HISTORIA CLÍNICA: FECHA:25/6/2020

TELEFONO: 809-478-1636

RELIGIÓN: Católica

NOMBRE DEL PACIENTE: Grissely Peralta Lantigua EDAD: 18 años

RESIDANCIA: La Vija OCUPACION: Ama de CÉDULA: 4021163823-0

Casa
Motivo de Consulta: Chequeo Prenatal

INSPECCIÓN GENERAL: PACIENTE EN DECUBITO SUPINO, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS,

COOPERADORA, AFEBRIL AL TACTO, MANEJANDO LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES:

P.A. 100/60 F.R. 23 F.C. 91 PESO: 112L GLASGOW: 8/9 TEM: 37

ANTESEDENTES:
Personales: __
Alergias: A.I.N.E.S: NEGADO PENICILINA: NEGADO OTROS: _______________________
Tóxicos: FUMA: NEGADO ALCHOL: NEGADO CAFÉ: NEGADO DROGAS: NEGADO
G P C A E
1 0 0 0 0

Ginecología: MENARQUIA___________ MENOPAUSIA: ___________ F.U.M.__________

Quirúrgicos: ________________________________________________________________________________
Familiares: Madre: Negado Padre: hipertension
Esquema vacunas:
Abuelo materno: Negado Abuelo paterno: Negado
Completa.
x Abuela materna: Negado Abuela paterno: Negado
Incompleta.
 EXAMEN FISICO:

CABEZA: NORMOCEFÁLICA, BUENA IMPLANTACIÓN DEL FOLÍCULO PILOSO EN EL

CUERO CABELLUDO, NO MASAS PALPABLES, NO CICATRIZ.
OJOS: SIMETRICOS, MOVILES, CONJUNTIVAS NORMALES, PUPILAS ISOCORICAS,
FOTOREACTIVAS, ESCLRAS ANICTERICAS.
CUELLO: CILÍNDRICO, MÓVIL, PULSOS YUGULARES Y CAROTIDEOS PRESENTES,
NO INGURGITACIÓN YUGULAR, SIN ADENOPATIAS PALBABLES.
NARIZ: TABIQUE NASAL CENTRAL, NO RINORRAGIA, NO RINORREA, VIBRISAS
PRESENTES.
BOCA: MUCOSA ORAL HIDRATADA, LABIOS SIMETICOS, LENGUA NORMOGLOSA
DE COLOR ROSADO, ARCADA DENTAL INCOMPLETA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, HIPERDINÁMICO, NORMOEXPANSIVO, NO CICATRICES NI
MASAS PALPABLES.
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS REGULARES, NO SOPLOS AUDIBLES, SIN
RETRACCION SUB E INTER COSTAL
PULMONES: VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR PRSENTE, SIN RUIDOS
PATOLOGICOS AGREGADOS
ABDOMEN: SEMIGLOBOSO A EXPENSA DE UTERO GESTANTE, NO DOLOROSO A
LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA, PERISTALSIS PRESENTE.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, MOVILES, SIN PRESENCIA DE EDEMA, PULSOS
PRESENTES.
GENITALES: FENOTIPICAMENTE FEMENINA ADECUADA PARA EDAD Y SEXO.

DIAGNOSTICOS: EMB DE 12.4 SEMANAS X FUM