Urolitiasis 2020 en Español

3.
GUÍAS DE UROLITIASIS
3.1.Prevalencia, etiología, riesgo de recurrencia
3.1.1. Introducción
La incidencia de piedras depende de factores geográficos, climáticos, étnicos, dietéticos y

genéticos. El riesgo de recurrencia está determinado básicamente por la enfermedad o
trastorno que causa la formación de la piedra. En consecuencia, las tasas de prevalencia de
las piedras urinarias varían del 1% al 20% [8]. En países con un alto nivel de vida como
Suecia, Canadá o Estados Unidos, la prevalencia de cálculos renales es notablemente alta
(> 10%). En algunas zonas se ha notificado un aumento de más del 37 % en los últimos 20
años [9-11]. Existe evidencia emergente que vincula la nefrolitiasis con el riesgo de
enfermedad renal crónica [12].
Las piedras pueden estratificarse en aquellas causadas por: infección o causas no

infecciosas, defectos genéticos [13]; o efectos adversos (piedras farmacológicas) (Tabla
3.1). Véase también la sección 3.2.
Tabla 3.1: Piedras clasificadas por etiología*
Piedras sin infección

Oxalato de calcio
Fosfato de calcio
Acido úrico
Piedras de infección
Fosfato de magnesio amonio
Apatita de carbonato
Urate de amonio
Causas genéticas
Cistina
Xantina
2,8-Dihidroxiadenina
Piedras de drogas
*Véase la Sección 4.4.2
3.1.2.Composición de piedra
La composición de la piedra es la base para nuevas decisiones de diagnóstico y gestión. Las

piedras a menudo se forman a partir de una mezcla de sustancias. En la Tabla 3.2 se
enumeran las sustancias más relevantes desde el punto de vista clínico y sus componentes
minerales.
Tabla 3.2: Composición de piedra
Nombre químico Nombre mineral Fórmula química

Oxalato de calcio monohidrato Whewellite CaC2O4.H2O
Oxalato de calcio dihidrato Weddelite CaC2O4.2H2O
Fosfato de calcio básico Apatita Ca10(PO4)6. (OH)2
Fosfato hidroxilo cálcico Apatita de carbonato Ca5(PO4)3(OH)
fosfato b-tricalcio Whitlockite Ca3(PO4)2
Fosfato de apatita de carbonato Dahllite Ca5(PO4)3OH
Fosfato de hidrógeno cálcico dihidrato Brushite CaHPO4.2H2O
Carbonato de calcio Aragonito CaCO3
Fosfato octacálcico Ca8H2(PO4)6.5H2O
Acido úrico Uricita C5H4N4O3
Acido úrico dihidrato Uricita C5H4O3.2H20
Urate de amonio NH4C5H3N4O3
El ácido sódico urate monohidrato NaC5H3N4O3.H2O
Fosfato de amonio de magnesio
Struvite MgNH4PO4.6H2O
hexahidrato
Fosfato de magnesio trihidrato Newberyite MgHPO4.3H2O
Fosfato de amonio de magnesio
Dittmarite MgNH4(PO4). H2o
monohidrato
Cistina [SCH2CH(NH2)COOH]2
Xantina
Proteínas
Colesterol
Calcita
Urate de potasio
Fosfato de trimagnesio
Melamina
Matriz
Piedras de drogas • Compuestos activos
cristalinos en orina
• Sustancias que
deterioran la
composición de la orina
(Sección 4.11)
Cálculo de cuerpo extraño
3.1.3.Grupos de riesgo para la formación de piedras
El estado de riesgo de los ex años de piedra es de particular interés porque define la

probabilidad de recurrencia o crecimiento, y es imperativo para el tratamiento
farmacológico.
Alrededor del 50% de los antiguos de piedra recurrentes tienen una sola recurrencia de por
vida [10,14]. La enfermedad altamente recurrente se observa en poco más del 10% de los
pacientes. El tipode piedra y la gravedad de la enfermedad determinan el riesgo bajo o alto
de recurrencia (Tabla 3.3) [15,16].
Cuadro 3.3: Primeros años de piedra de alto riesgo [15-31]
Factores generales
Inicio temprano de la urolitiasis (especialmente niños y adolescentes)
Formación de piedra familiar
Piedras que contienen brushita (CaHPO4.2H2O)
Acido úrico y piedras que contienen urato
Piedras de infección
Riñón solitario (el riñón en sí no aumenta particularmente el riesgo de formación de piedras,
pero la prevención de la recurrencia de la piedra es de más importante)
Enfermedades asociadas con la formación de piedras
Hiperparatiroidismo
Síndrome metabólico
Nefrocalcinosis
Enfermedad renal poliquística (PKD)
Enfermedades gastrointestinales (es decir, bypass jejuno-ileal, resección intestinal,
enfermedad de Crohn, condiciones malabsortivas, hiperoxaluria entérica después de la
desviación urinaria) y cirugía bariátrica
Aumento de los niveles de vitamina D
Sarcoidosis
Lesión de la médula espinal, vejiga neurogénica
Formación de piedra determinada genéticamente
Cistinuria (tipo A, B y AB)
Hiperoxaluria primaria (PH)
Acidosis tubular renal (RTA) tipo I
2,8-Dihidroxiadeninuria
Xanthinuria
Síndrome de Lesch-Nyhan
Fibrosis quística
Formación de piedras inducidas por fármacos
Anormalidades anatómicas asociadas con la formación de piedras
Riñón de esponja medular (ectasia tubular)
Obstrucción de la unión ureteropelvico (UPJ)
Divertículo caliceal, quiste caliceal
Estenosis uretral
Reflujo Vesico-uretero-renal
Riñón de herradura
Ureterocele
Factores ambientales
Altas temperaturas ambientales
Exposición crónica al plomo y al cadmio
3.2.Clasificación de piedras
Las piedras urinarias se pueden clasificar según el tamaño, la ubicación, las características
de rayos X, la etiología de la formación, la composición y el riesgo de recurrencia [10,32-
34].
3.2.1.Tamaño de piedra
El tamaño de la piedra se da generalmente en una o dos dimensiones, y se estratifica en

aquellos que miden hasta 5, 5-10, 10-20, y > 20 mm en diámetro más grande.
3.2.2.Ubicación de piedra
Las piedras se pueden clasificar según la posición anatómica: cáliz superior, medio o
inferior; pelvis renal; uréter superior, medio o distal; y vejiga urinaria. El tratamiento de los
cálculos vesicales no se discute en estas pautas.
3.2.3.Características de los rayos X
Las piedras se pueden clasificar según la apariencia simple de rayos X [radiografía de

riñón-uréter-vejiga (KUB)] (Tabla 3.4), que varía según la composición mineral [34]. La
tomografía computarizada no mejorada con contraste (NCCT) se puede utilizar para
clasificar las piedras según la densidad, la estructura interna y la composición, lo que puede
afectar a las decisiones de tratamiento (sección 3.3) [32,34].
Tabla 3.4: Características de los rayos X

Radiopaco Mala radiopacidad Radiolucente
Oxalato de calcio
Fosfato de magnesio amonio Acido úrico
deshidratado
Oxalato de calcio
Apatita Urate de amonio
monohidrato
Xantina
Fosfatos de calcio Cistina
Piedras farmacológicas
(Sección 4.11)
3.3.Evaluación diagnóstica
3.3.1.Diagnóstico por imágenes
La modalidad de diagnóstico por imágenes más adecuada se determinará por la situación

clínica, que variará dependiendo de si se sospecha de una piedra ureteral o renal.
La evaluación estándar incluye una historia clínica detallada y un examen físico. Los
pacientes con cálculos ureterales generalmente presentan dolor de flanco, vómitos y, a
veces, fiebre, pero también pueden ser asintomáticos [35]. La evaluación inmediata está
indicada en pacientes con riñón solitario, fiebre o cuando hay dudas sobre un diagnóstico
de cólico renal. El ultrasonido (EE.UU.) debe utilizarse como la herramienta de diagnóstico
por imágenes primaria, aunque el alivio del dolor, o cualquier otra medida de emergencia,
no debe retrasarse mediante evaluaciones de imágenes. El ultrasonido es seguro (sin riesgo
de radiación), reproducible y barato. Puede identificar cálculos localizados en los cálices, la
pelvis y las uniones pilouretéricas y vesicoureales (EE. UU. con vejiga llena), así como en
pacientes con dilatación del tracto urinario superior (UUT). El ultrasonido tiene una
sensibilidad del 45% y una especificidad del 94% para los cálculos ureterales y una
sensibilidad del 45% y una especificidad del 88% para los cálculos renales [36,37].
La sensibilidad y especificidad de KUB es 44-77% [38]. No se debe realizar la radiografía

de la vejiga-uréter de riñón si se está considerandoel NCCT [39]; sin embargo, es útil para
diferenciar entre piedras radiolúcidas y radiopacas y debe utilizarse para la comparación
durante el seguimiento.
3.3.1.1.Evaluación de pacientes con dolor agudo en el flanco/cálculos ureterales

sospechosos
La tomografía computarizada con contrastada se ha convertido en el estándar para el

diagnóstico del dolor agudo de flanco, y ha reemplazado la urografía intravenosa (IVU).
puede determinar el diámetro y la densidad de la piedra. Cuando las piedras están ausentes,
se debe identificar la causa del dolor abdominal. En la evaluación de pacientes con
sospecha de urolitiasis aguda, el NCCT es significativamente más preciso que la IVU [40].
La TC puede detectar ácido úrico y piedras de xantina, que son radiolúcidas en películas
lisas, pero no piedras indinavir [41]. LA TC puede determinar la densidad de la piedra, la
estructura interna de la piedra, la distancia piel a piedra y la anatomía circundante; todo lo
cual afecta ala selección de la modalidad de tratamiento [34,42-44]. La ventaja de las
imágenes sin contraste debe equilibrarse con la pérdida de información sobre la función
renal y la anatomía del sistema de recolección urinaria, así como una dosis de radiación
más alta [45-48].
El riesgo de radiación puede reducirse mediante una tomografía computarizada en dosis

bajas, que, sin embargo, puede ser difícil de introducir en la práctica clínica estándar [49-
51]. En pacientes con un índice de masa corporal (IMC) < 30, se ha demostrado que la TC
en dosis bajas tiene una sensibilidad del 86% para detectar cálculos ureterales < 3 mm y
100% para calculi > 3 mm [52]. Una maestría de estudios prospectivos [51] ha demostrado
que laURmatiasis en dosis bajas diagnosticó urolitiasis con una sensibilidad agrupada del
93,1% (IC del 95%: 91,5-94,4), y una especificidad del 96,6% (IC del 95%: 95,1-97,7%).
La TC de doble energía puede diferenciar los cálculos que contienen ácido úrico de las
piedras que contienen calcio [53].
3.3.1.2.Evaluación radiológica de pacientes con cálculos renales
La urografía intravenosa (IVU) puede proporcionar información sobre la función renal, la

anatomía del sistema de recolección y el nivel de una obstrucción, mientras que la TC
permite la adquisición rápida de datos 3D, incluida información sobre el tamaño y la
densidad de la piedra, la distancia piel a piedra y la anatomía circundante, pero a costa de
una mayor exposición a la radiación. Los protocolos de dosis baja y de dosis ultrabaja
parecen producir resultados comparables a los protocolos de dosis estándar, con la
excepción de la detección de piedras o piedras muy pequeñas en pacientes obesos
[51,52,54,55].
Un pequeño estudio aleatorizado mostró que en la ureteroscopia antegradal (PNL)

percutánea supina, la planificación preoperatoria con TC, en comparación con la IVU, dio
lugar a un acceso más fácil y tiempos de funcionamiento más cortos [56].
En caso de que se planifique la extracción de piedras y sea necesario evaluar el sistema de

recogida renal, se debe realizar un estudio de contraste [57].
3.3.1.3.Resumen de evidencias y directrices para la toma de imágenes diagnósticas
Resumen de las evidencias NE

La TC no mejorada con contraste se utiliza para confirmar el diagnóstico de piedra en
1a
pacientes con dolor agudo de flanco, ya que es superior a la IVU.
La TC mejorada permite la reconstrucción 3D del sistema de recolección, así como la
2a
medición de la densidad de piedra y la distancia piel a piedra.
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
La toma de imágenes inmediatas está indicada con fiebre o riñón
Fuerte
solitario, y cuando el diagnóstico es dudoso.
Utilice una tomografía computarizada no mejorada con contraste para
confirmar el diagnóstico de piedras en pacientes con dolor agudo en el Fuerte
flanco después de la evaluación inicial por ultrasonido.
Realizar un estudio de contraste si se planea la extracción de piedras y la
Fuerte
anatomía del sistema de recolección renal debe evaluarse.
3.3.2. Diagnóstico - relacionado con el metabolismo
Además de la toma de imágenes, cada paciente de urgencia con urolitiasis necesita un

análisis bioquímico sucinto de orina y sangre además de la toma de imágenes. En este
punto, no se hace distinción entre los pacientes de alto y bajo riesgo para la formación de
piedras.
3.3.2.1. Análisis de laboratorio básico - pacientes con urolitiasis no de emergencia
El trabajo bioquímico es similar para todos los pacientes con piedra. Sin embargo, si no se
planea ninguna intervención, se puede omitir el examen de sodio, potasio, proteína C
reactiva (CRP) y tiempo de coagulación de la sangre.
Sólo los pacientes con alto riesgo de recurrencia de la piedra deben someterse a un
programa analítico más específico [16]. La evaluación metabólica específica de la piedra se
describe en el capítulo 4.
El método más fácil para el diagnóstico de piedras es mediante el análisis de una piedra
pasada utilizando un método validado como se indica en la sección 3.3.2.3. Una vez que se
conoce la composición mineral, se puede identificar un trastorno metabólico potencial.
3.3.2.2. Análisis de la composición de la piedra
El análisis de piedra debe realizarse en todos los primeros en ser de piedra.
En la práctica clínica, se necesita un análisis de piedra repetida en el caso de:
 recurrencia en el marco de la prevención farmacológica;

 recurrencia temprana después de la terapia intervencionista con aclaramiento
completo de la piedra;
 tardía después de un período prolongado libre de piedras [58,59].
Se debe indicar a los pacientes que filtren su orina para recuperar un concremento para su
análisis. Debe confirmarse el paso de piedra y la restauración de la función renal normal.
Los procedimientos analíticos preferidos son espectroscopia infrarroja (IRS) o difracción de
rayos X (RDX) [60-62]. Los resultados equivalentes se pueden obtener mediante
microscopía de polarización. El análisis químico (química húmeda) se considera
generalmente obsoleto [60,63].
3.3.2.3.Directrices para exámenes de laboratorio y análisis de piedras [16,22,57,64]
Recomendaciones: análisis básico de laboratorio - pacientes con Clasificación

urolitiasis de emergencia de fuerza
Orina
Prueba de inmersión de la muestra de orina plana:
• glóbulos rojos;
• células blancas;
Débil
• nitritos;
• pH aproximado de la orina;
• microscopía de orina y/o cultivo.

Sangre
Muestra de sangre sérica:
• creatinina;
• ácido úrico;
• calcio (ionizado);
Débil
• sodio;
• potasio;
• recuento de células sanguíneas;
• Proteína C reactiva.
Realizar una prueba de coagulación (tiempo de tromboplastina parcial y
relación internacional normalizada) si la intervención es probable o Fuerte
planificada.
Realizar análisis de piedras en primeros años utilizando un
procedimiento válido (difracción de rayos X o espectroscopia Fuerte
infrarroja).
Repita el análisis de piedra en pacientes que presenten: Fuerte
• piedras recurrentes a pesar de la terapia farmacológica;
• recurrencia temprana después del aclaramiento completo de la piedra;
• recurrencia tardía después de un largo período libre de piedras porque la

composición de la piedra puede cambiar.
3.3.3. Diagnóstico y condiciones especiales
3.3.3.1. Diagnóstico por imágenes durante el embarazo
En mujeres embarazadas, la exposición a la radiación puede causar efectos no estocásticos

(teratogénesis) o estocástico (carcinogénesis, mutagénesis). Los efectos teratogénicos son
acumulativos con el aumento de la dosis, y requieren una dosis umbral (< 50 mGy se
consideran seguros) y dependen de la edad de gestación (riesgo mínimo antes de la 8a
semana y después de la semana 23). La carcinogénesis (dosis incluso < 10 mGy presentan
un riesgo) y la mutagénesis (se requieren dosis de 500-1000 mGy, muy por encima de las
dosis en estudios radiográficos comunes) empeoran con el aumento de la dosis, pero no
requieren un umbral de dosis y no dependen de la edad de gestación [65].].
No hay modalidad de diagnóstico por imágenes que deba repetirse rutinariamente en

mujeres embarazadas. Las sociedades y organizaciones científicas están de acuerdo en la
seguridad de la evaluación diagnóstica cuando se utilizan los usg [66], la simágenes de
rayos X [67,68] y la RMN [69,70] como y cuando se indica [71-77]. No se debe retener un
procedimiento radiográfico a una mujer embarazada si el procedimiento está claramente
indicado y hacerlo afectará a su atención médica.
Por lo general, se recomienda que una investigación que dé lugar a una dosis absorbida al
feto de más de 0,5 mGy requiera justificación.
El ultrasonido (cuando es necesario, utilizando cambios en el índice resistivo renal y en los

US transvaginal/transabdominal con vejiga llena) se ha convertido en la principal
herramienta de diagnóstico radiológico al evaluar a pacientes embarazadas sospechosos de
cólico renal. Sin embargo, los cambios fisiológicos normales en el embarazo pueden imitar
la obstrucción ureteral [73-75].
Las imágenes por resonancia magnética se pueden utilizar, como procedimiento de segunda
línea [71], para definir el nivel de obstrucción del tracto urinario, y para visualizar las
piedras como un defecto de llenado [69]. Como 3 La RMN de Tesla (T) no se ha evaluado
durante el embarazo, actualmente se recomienda el uso de 1.5T [72,77]. El uso de gadolinio
no se recomienda habitualmente en el embarazo para evitar efectos tóxicos en el embrión
[73].
Para la detección de urolitiasis durante el embarazo, la TC en dosis bajas se asocia con un
valor predictivo positivo más alto (95,8%), en comparación con la RMN (80%) y Estados
Unidos (77%). Según White et al. CT en dosis bajas ofrece una precisión de diagnóstico
mejorada que puede evitar intervenciones negativas como la ureteroscopía [78]. Aunque los
protocolos de TC en dosis bajas reducen la exposición a la radiación, actualmente se
recomienda un uso juicioso en mujeres embarazadas como opción de última línea [73].
3.3.3.1.1. Resumen de evidencias y pautas para la toma de imágenes diagnósticas

durante el embarazo

Sólo existen datos de bajo nivel para la toma de imágenes en mujeres embarazadas
3
que apoyan a los Estados Unidos y la RMN.
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
Utilice el ultrasonido como método preferido de toma de imágenes en
Fuerte
mujeres embarazadas.
En mujeres embarazadas, utilice imágenes por resonancia magnética como
Fuerte
una modalidad de imagen de segunda línea.
En mujeres embarazadas, utilice la tomografía computarizada en dosis bajas
Fuerte
como opción de última línea.
3.3.3.2. Diagnóstico por imágenes en niños
Los niños con cálculos urinarios tienen un alto riesgo de recurrencia; por lo tanto, se
aplican procedimientos de diagnóstico estándar para pacientes de alto riesgo, incluido un
análisis de piedra válido (Sección 3.1.3 y Capítulo 4). Los trastornos no metabólicos más
comunes que facilitan la formación de piedras son el reflujo vesico-ureteral (URV), la
obstrucción de la UPJ, la vejiga neurogénica y otras dificultades de anulación [79].
Al seleccionar procedimientos de diagnóstico para identificar la urolitiasis en niños, debe

recordarse que estos pacientes pueden no cooperar, requerir anestesia y pueden ser
sensibles a la radiación ionizante. Una vez más, debe observarse el principio de ALARA
(Tan bajo como razonablemente alcanzable) [80-82].
Ultrasonido
El ultrasonido es la técnica de imagen primaria [83] en niños. Sus ventajas son la ausencia
de radiación y la ausencia de anestesia. Las imágenes deben incluir tanto la vejiga llena de
líquido con porción contigua de los uréteres, como el uréter superior [84-88]. Color
Doppler US muestra diferencias en el chorro ureteral [85] y el índice resistivo de las
arterias arciformes de ambos riñones, que son indicativos del grado de obstrucción [86]. Sin
embargo, usg no identifica piedras en > 40% de los niños [87-90] y proporciona
información limitada sobre la función renal.
Películas sencillas (radiografía KUB)
La radiografía de la vejiga-uréter de riñón puede ayudar a identificar los cálculos y su

radiopacidad, y facilitar el seguimiento.
Urografía intravenosa
La dosis de radiación para IVU es comparable a la de la cisto-uretrografía (0,33 mSV) [91].

Sin embargo, la necesidad de inyección de medio de contraste es un inconveniente
importante.
Tomografía computarizada helicoidal
Se ha demostrado que los protocolos de TC de dosis baja recientes reducen

significativamente la exposición a la radiación [48,55,92]. En niños, sólo el 5% de las
piedras son detectadas por NCCT [85,92,93]. Rara vez se necesita sedación o anestesia con
equipos modernos de TC de alta velocidad.
Urografía por resonancia magnética
La urografía por resonancia magnética (MRU) no se puede utilizar para detectar cálculos
urinarios. Sin embargo, podría proporcionar información anatómica detallada sobre el
sistema de recolección urinaria, la ubicación de una obstrucción o estenosis en el uréter y
morfología parénquimas renales [94].
3.3.3.2.1. Resumen de evidencias y pautas para la toma de imágenes diagnósticas en

niños
Resumen de las pruebas NE

El ultrasonido es la modalidad de imagen de primera línea en niños cuando se
sospecha una piedra; debe incluir el riñón, la vejiga llena de líquido y el uréter junto 2b
al riñón y la vejiga (llena).
Una radiografía de la vejiga-uréter de riñón (o NCCT en dosis bajas) es una
2b
investigación alternativa si usg no proporcionará la información requerida.
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
Completar una evaluación metabólica basada en el análisis de piedras en
Fuerte
todos los niños.
Recoger material de piedra para su análisis para clasificar el tipo de piedra. Fuerte
Realizar ultrasonido como modalidad de imagen de primera línea en niños
cuando se sospecha una piedra; debe incluir el riñón, la vejiga llena de Fuerte
líquido y el uréter.
Realice una radiografía de la vejiga-uréter de riñón (o una tomografía Fuerte
computarizada no mejorada en dosis bajas) si el ultrasonido no proporcionará
la información requerida.
3.4. manejo de enfermedades
3.4.1. Cólico renal
Alivio del dolor
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (incluyendo metamizoledipirona) y el

paracetamol son eficaces en pacientes con cólicos de piedra aguda [95-97], y tienen mejor
eficacia analgésica quelos opioides [98]. La adición de antiespasmódicos a los AINE no da
lugar a un mejor control del dolor. Los pacientes que reciben AINE tienen menos
probabilidades de requerir más analgesia a corto plazo. Debe tenerse en cuenta que el uso
de diclofenaco e ibuprofeno aumentó los principales acontecimientos coronarios [99,100].
Diclofenaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (Clase
II-IV de la Asociación del Corazón de Nueva York), cardiopatía isquémica y enfermedad
arterial y cerebrovascular periférica. Los pacientes con factores de riesgo significativos para
eventos cardiovasculares deben ser tratados con diclofenaco sólo después de una cuidadosa
consideración. A medida que los riesgos aumentan con la dosis y la duración, se debe
utilizar la dosis efectiva más baja para la duración más corta [99,100].
Los opioides, en particular la petidina, están asociados con una alta tasa de vómitos en
comparación con los AINE, y tienen una mayor probabilidad de que se necesite más
analgesia [97,101] (véase más adelante). Si se utiliza un opioide, se recomienda que no sea
petidina. Los datos sobre otros tipos de medicamentos no opioides y no AINE están
aumentando. La ketamina en combinación con morfina, en comparación con la morfina
sola, conduce a la reducción del consumo de morfina, menos dolor, náuseas y vómitos
[102,103]. Los pacientes que recibieron ketamina y AINE lograron una mayor reducción en
las puntuaciones de dolor con menos efectos secundarios, y un mejor estado funcional, así
como menos requisitos de analgesia adicionales que los que se administran de petidina
[104]. Sin embargo, al comparar ketamina frente a AINE (ketolorac) solo, se observaron
igual eficacia pero tasas más altas de mareos, agitación e hipertensión con ketamina [105].
Se han notificado resultados contradictorios con respecto a la utilidad de la lidocaína
intravenosa. La acupuntura parece ser eficaz en cólicos renales solos o en combinación,
pero hay datos limitados [106,107].
Prevención de cólicos renales recurrentes
La facilitación del paso de piedras ureterales se examina en la Sección 3.4.9. Para los
pacientes con cálculos ureterales que se espera que pasen espontáneamente, los
comprimidos o supositorios de AINE (p. ej., diclofenaco sódico, 100-150 mg/día, 3-10
días) pueden ayudar a reducir la inflamación y el riesgo de dolor recurrente [108,109].
Aunque el diclofenaco puede afectar la función renal en pacientes con función ya reducida,
no tiene ningún efecto funcional en pacientes con función renal normal [110].
La revisión sistemática y MA por Hollingsworth et al. [111] abordaron la reducción del
dolor como un resultado secundario y concluyeron que laterapia expulsiva médica (MET)
parece eficaz en la reducción de los episodios de dolor de pacientes con cálculos ureterales.
Si la analgesia no se puede lograr médicamente, se indica el drenaje, utilizando stent,

nefrostomía percutánea o remoción de piedras, [112].
3.4.1.1. Resumen de evidencias y directrices para el tratamiento de cólicos renales

Los antiinflamatorios no esteroideos son muy eficaces en el tratamiento de cólicos
1b
renales y son superiores a los opioides.
Para los cálculos ureterales sintomáticos, la eliminación de piedras como tratamiento
1b
de primera línea es una opción factible en pacientes seleccionados.
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
Ofrecer un antiinflamatorio no esteroideo como el primer medicamento de
elección; por ejemplo, metamizol*** (dipirona); alternativamente
Fuerte
paracetamol o, dependiendo de los factores de riesgo cardiovascular,
diclofenaco*, indometacina o ibuprofeno**.
Ofrezca opiácicos (hidromorfina, pentazocina o tramadol) como segunda
Débil
opción.
Ofrecer descompresión renal o eliminación de piedra ureteroscópica en caso
Fuerte
de dolor de cólico refractario analgésico.
* Afecta a la tasa de filtración glomerular (GFR) en pacientes con función renal reducida.
** Recomendado para contrarrestar el dolor recurrente después del cólico ureteral.
***Dosis oral única máxima recomendada 1000 mg, dosis diaria total hasta 5000 mg, no
recomendada en los últimos tres meses de embarazo [113].
3.4.2. manejo de la sepsis y/o anuria en riñón obstruido
El riñón obstruido con todos los signos de infección del tracto urinario (UTI) y/o anuria es
una emergencia urológica. A menudo es necesaria una descompresión urgente para prevenir
más complicaciones en la hidronefrosis infectada secundaria a la obstrucción renal inducida
por piedras, unilateral o bilateral.
Descompresión
Actualmente, existen dos opciones para la descompresión urgente del sistema colector
obstruidos:
 colocación de cateter doble J
 colocación de nefrostomía.
Hay poca evidencia que respalde la superioridad de la nefrostomía percutánea sobre la

colocación de stents retrógrados para el tratamiento primario de la hidronefrosis infectada.
No hay evidencia de buena calidad que sugiera que el stent ureteral tenga más
complicaciones que la nefrostomía percutánea [114,115].
Sólo un RCT [116] comparó diferentes modalidades de descompresión de la hidronefrosis

infectada aguda. Las complicaciones de la inserción de nefrostomía percutánea se han
notificado consistentemente, pero las de inserción de stent ureteral están menos bien
descritas [114]. La eliminación definitiva de la piedra debe retrasarse hasta que se aclare la
infección después de un curso completo de tratamiento antimicrobiano. Un pequeño RCT
mostró la viabilidad de la eliminación inmediata de piedra ureteroscópica combinada con
un régimen antibiótico adecuado; sin embargo, a costa de una estancia hospitalaria más
larga y de requisitos analgésicos más elevados [117].
Otras medidas
Tras la descompresión urgente del sistema de colector urinaria obstruido e infectado, se

deben enviar muestras de orina y sangre para pruebas de sensibilidad al ensayo con
antibiograma y se deben iniciar los antibióticos inmediatamente después o continuar, si se
inician antes de la prueba. El régimen debe ser reevaluado a la luz de los resultados del
cultivo-antibiograma. Aunque clínicamente bien aceptado, el impacto de una segunda
prueba de antibiograma en el resultado del tratamiento aún no se ha evaluado. Los cuidados
intensivos podrían llegar a ser necesarios [118].
3.4.2.1. Resumen de pruebas y directrices para el manejo de la sepsis y la anuria

Para la descompresión del sistema de recolección renal, los catéteres ureterales y los
1b
catéteres de nefrostomía percutánea son igualmente eficaces.
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
Descomprima urgentemente el sistema colector en caso de sepsis con litiasis
Fuerte
obstructivas, utilizando drenaje percutáneo o catéter ureteral.
Retrasar el tratamiento definitivo de la litiasis hasta que se resuelva la sepsis. Fuerte
Recoger (otra vez) la orina para la prueba de antibiograma después de la
Fuerte
descompresión.
Inicie los antibióticos inmediatamente (+ cuidados intensivos, si es
Fuerte
necesario).
Reevaluar el régimen de antibióticos después de los hallazgos de
Fuerte
antibiogramas.
3.4.3. Terapia expulsiva médica
El tratamiento con expulsiva médica solo debe utilizarse en pacientes informados si no se

indica la extracción activa de piedras. El tratamiento debe interrumpirse si se presentan
complicaciones (infección, dolor refractario, deterioro de la función renal). Varias clases de
medicamentos se utilizan para MET [119-122]. Cuando se utilizan bloqueadores de met, los
posibles efectos secundarios incluyen eyaculación retrógrada e hipotensión [109].
Los pacientes tratados con bloqueadores de calcio, inhibidores del canal de calcio
(nifedipino) e inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDEI-5) (tadalafilo) son más
propensos a pasar piedras con menos episodios de cólicos que los que no reciben este tipo
de tratamiento [109,123,124]. Según estudios con un número limitado de pacientes
[122,124-126], no se puede hacer ninguna recomendación para el uso de PDEI-5 o
corticosteroides en combinación con bloqueadores de la MET.
La tamsulosina mostró una superioridad general a la nifedipina para el cálculo ureteral

distal [127]. Se ha demostrado un efecto de clase delos bloqueadores de la clase en las MI
[126,128,129]. Sin embargo, hay evidencia contradictoria entre estos estudios y varios
estudios aleatorizados bien diseñados, multicéntricos, controlados con placebo y doble
ciego que muestran un beneficio limitado, o no, utilizando bloqueadores de los seres,
además de alguna ventaja para los cálculos ureterales distales > 5 mm [130-132]. Una
maestría publicada, que incluyó 55 ensayos con un corte de búsqueda de datos del 1 de
julio de 2015, incluidas las publicaciones mencionadas anteriormente, evaluó el paso de
piedra como resultado primario [111]. Sobre la base de los análisis de sensibilidad bien
diseñados de esta MA, los bloqueadores de la enfermedad promueven la expulsión
espontánea de piedras grandes ubicadas en cualquier parte del uréter. Existen pequeños
ensayos de calidad incierta que sugieren tadalafilo solo o en combinación con tamsulosina
puede ser beneficioso para el paso de piedra uretérica [124]. Un gran estudio doble ciego
controlado con placebo de 3.296 pacientes con cálculos ureterales distales, en 30 centros,
evaluó la eficacia y seguridad de la tamsulosina. Los participantes fueron asignados
aleatoriamente (1:1) a grupos de tamsulosina (0,4 mg) o placebo durante 4 semanas. La
tamsulosina se beneficia de una tasa de expulsión de piedra más alta que el placebo (86%
frente a 79%; p < 0.001) para piedras ureterales distales. El análisis de subgrupos identificó
un beneficio significativo de la tamsulosina para el tratamiento de grandes piedras
ureterales distales (> 5 mm) pero no se benefició de piedras más pequeñas (5 mm).
Teniendo en cuenta los puntos finales secundarios, los pacientes tratados con tamsulosina
notificaron un tiempo más corto para la expulsión (p < 0,001), requirieron un menor uso de
analgésicos en comparación con placebo (p < 0,001) y aliviaron significativamente los
cólicos renales (p < 0,001). No se identificaron diferencias en la incidencia de
acontecimientos adversos entre los dos grupos [133].].
El resultado principal de la mayoría de los ensayos que evaluaron el MET fue el paso de
piedra, o el seguimiento, hasta cuatro semanas. Actualmente no hay datos disponibles para
admitir otros intervalos de tiempo.
El Grupo concluye que el MET parece eficaz en el tratamiento de pacientes con cálculos
ureterales susceptibles de gestión conservadora. El mayor beneficio podría estar entre
aquellos con > 5 mm piedras distales [134].
La terapia de expulsiva médica en situaciones especiales se aborda en los capítulos

pertinentes.
3.4.3.1. Resumen de pruebas y directrices para el MET

La terapia de expulsión médica parece ser eficaz para el tratamiento de pacientes con
cálculos ureterales que son susceptibles de manejo conservador. El mayor beneficio 1a
podría estar entre aquellos con piedras ureterales > 5 mm (distales).
Existen datos insuficientes para apoyar el uso de PDEI-5 o corticosteroides en
2a
combinación con alfa bloqueadores de la lista como complemento acelerado.
Los alfa bloqueadores aumentan las tasas de expulsión de cálculos ureterales distales
1a
> 5 mm.
Se ha demostrado un efecto de clase de los bloqueadores de la clase. 1a
Clasificación
Recomendación
de fuerza
Ofrecer alfa bloqueadores como terapia expulsiva médica como una de las
Fuerte
opciones de tratamiento para cálculos ureterales (distales) > 5 mm.
3.4.4.Quimiólisis
Quimiolisis de riego percutánea
La quimiólisis percutánea rara vez se utiliza hoy en día, por razones prácticas. La
quimiolisis de riego percutánea puede ser una opción para las piedras de infección y
teóricamente también para los cálculos de ácido úrico. Para la disolución de piedras de
estruvita, se puede utilizar la solución G de Suby (10% hemiacidrina; pH 3.5-4). El método
ha sido descrito en series de casos y revisiones de literatura [135-137].
Quimiolisis oral
Las piedras compuestas de ácido úrico, pero no de sodio o piedras de urato de amonio, se
pueden disolver por quimiólisis oral. El análisis previo de piedras puede proporcionar
información sobre la composición de la piedra. La medición del pH urinario y las
características de rayos X pueden proporcionar información sobre el tipo de piedra.La
quemolitholysis oral se basa en la alcalinización de la orina mediante la aplicación de
citrato alcalino o bicarbonato de sodio. El pH debe ajustarse a 7.0-7.2. La quimiólisis es
más eficaz a un pH más alto, que, sin embargo, podría promover la formación de piedras de
fosfato cálcico. Los pacientes tendrán que ajustar la dosis de medicamentos alcalising
mediante la autosupervisión del pH de su orina. No hay RCT están disponibles para esta
terapia, que ha estado en uso durante décadas. [138] revisó los principios y proporcionó
orientación para su uso clínico, que fue apoyado por Becker, et al. en 2007 [139]. El
monitoreo de piedras radiolúcidas durante la terapia es el dominio de los usg; sin embargo,
podría ser necesario repetir el NCCT [138,139]. En el caso de obstrucción del ácido úrico
del sistema de recolección, se indica quimiólisis oral en combinación con drenaje urinario
[140]. Una combinación de alcalinización con tamsulosina puede aumentar la frecuencia de
paso espontáneo de cálculos de ácido úrico ureteral distal como se muestra en un RCT para
piedras > 5 mm [140].
3.4.4.1.Resumen de evidencias y directrices para la quimiólisis

La quimiólisis de riego ha estado en uso clínico limitado para disolver los cálculos de
3
estruvita.
Los cálculos con ácido úrico > 5 mm se pueden disolver basándose en la
3
alcalinización oral de la orina por encima de 7.0.
Para cálculos de ácido úrico obstructivos, una combinación de quimiólisis oral con
tamsulosina es más eficaz que cada sustancia sola, particularmente en piedras > 8 1b
mm.
Clasificación
Recomendaciones (quimiólisis oral de cálculos de ácido úrico)
de fuerza
Informar al paciente de cómo controlar el pH de la orina con dipstick y
modificar la dosis de medicamentos alcalinos según el pH de la orina, ya que
Fuerte
los cambios en el pH de la orina son una consecuencia directa de dicho
medicamento.
Controle cuidadosamente a los pacientes durante/después de la quimiólisis
Fuerte
oral de cálculos con ácido úrico.
Combinar la quimiólisis oral con la tamsulosina en caso de cálculos
Débil
ureterales (más grandes) (si no se indica la intervención activa).
3.4.5. Litotripsia de onda de choque extracorpórea (SWL)
El éxito de SWL depende de la eficacia del litotriptor y de los siguientes factores:
 tamaño, ubicación (ureteral, pélvica o caliceal) y composición (dureza) de las

piedras (Sección 3.4.9.3);
 habito del paciente (Sección 3.4.10.3);
 rendimiento de SWL (mejores prácticas, véase más adelante).
Cada uno de estos factores influye significativamente en la tasa de retratamiento y el

resultado final de SWL.
Mejor práctica clínica

cateterización
El uso rutinario de stents internos antes de SWL no mejora las tasas libres de piedra
(SFRs), ni disminuye el número de tratamientos auxiliares. Sin embargo, puede reducir la
formación de calle litiasica [141-144].
Marcapasos
Los pacientes con marcapasos pueden ser tratados con SWL, siempre que se tomen las
precauciones técnicas adecuadas. Los pacientes con desfibriladores cardioversores
implantados deben ser tratados con especial cuidado (modo de disparo reprogramado
temporalmente durante el tratamiento Con SWL). Sin embargo, esto podría no ser necesario
con los litotriptores de nueva generación [145].
Tasa de onda de choque
La reducción de la frecuencia de onda de choque de 120 a 60-90 ondas de choque/min

mejora los SFR [146-154]. El daño tisular aumenta con la frecuencia de onda de choque
[155-157].
Número de ondas de choque, ajuste de energía y sesiones de tratamiento repetidas
El número de ondas de choque que se pueden entregar en cada sesión depende del tipo de
lito y potencia de onda de choque. No hay consenso sobre el número máximo de ondas de
choque [158]. Iniciar SWL en un ajuste de energía más bajo con grado de potencia
escalonada (y secuencia SWL) puede lograr vasoconstricción durante el tratamiento [155],
lo que evita lesiones renales [159-161]. Estudios en animales [162] y un estudio
aleatorizado prospectivo [163] han demostrado mejores SFRs (96% vs. 72%) utilizando
grado de potencia escalonadas, pero no se ha encontrado ninguna diferencia para la
fragmentación o evidencia de complicaciones después de SWL, independientemente de si
se utilizó graduación [164].
No hay datos concluyentes sobre los intervalos requeridos entre sesiones SWL repetidas.
Sin embargo, la experiencia clínica indica que las sesiones de repetición son factibles
(dentro de 1 día para los cálculos ureterales).
Mejora del acoplamiento acústico
El acoplamiento acústico adecuado entre el cojín del cabezal de tratamiento y la piel del
paciente es importante. Los defectos (bolsas de aire) en el gel de acoplamiento desvían el
99% de las ondas de choque [165]. El gel de ultrasonido es probablemente el agente más
utilizado disponible como agente de acoplamiento de litotripsia [166].
Control procesal
Los resultados del tratamiento dependen del operador, y los médicos experimentados
obtienen mejores resultados. Durante el procedimiento, el control cuidadoso por imágenes
de la localización contribuye a la calidad de los resultados [167].
Control del dolor
El control cuidadoso del dolor durante el tratamiento es necesario para limitar los
movimientos inducidos por el dolor y las excursiones respiratorias excesivas [168-171].
Profilaxis antibiótica
No se recomienda una profilaxis antibiótica estándar antes de SWL. Sin embargo, se

recomienda la profilaxis en el caso de la colocación interna del stent antes de los
tratamientos previstos y en presencia de un aumento de la carga bacteriana (por ejemplo,
catéter, tubo de nefrostomía o piedras infecciosas) [64,172,173].
Terapia médica después de la litotripsia extracorpórea de onda de choque
A pesar de los resultados contradictorios, la mayoría de los RCT y varios MAs apoyan met
después de SWL para cálculos ureterales o renales como complemento para acelerar la
expulsión y aumentar los SAR. La terapia de expulsión médica también podría reducir los
requisitos analgésicos [174-182].
manejo del tratamiento posterior
La percusión mecánica y la terapia diurética pueden mejorar significativamente los SFR y

acelerar el paso de piedra después de SWL [183-185].
Complicaciones de la litotripsia extracorpórea de las ondas de choque
En comparación con PNL y ureteroscopía (URS), hay menos complicaciones generales con
SWL [186,187](Tabla 3.5).
Tabla 3.5: Complicaciones relacionadas con la litotripsia por onda de choque [188-202]
Complicaciones % Referencia
Calle litiásica 4–7 [200-202]
Relacionado con Recrecimiento de
fragmentos de fragmentos 21 – 59 [189,190]
piedra residuales
Cólico renal 2–4 [191]
Bacteriuria en
cálculos no 7.7 – 23 [189,192]
Infecciosas infecciosos
Sepsis 1 – 2.7 [189,192]
Hematoma, sintomático < 1 [193]
Renal
Hematoma, asintomática 4 – 19 [193]
disritmia 11 – 59 [189,194]
Cardiovascular Eventos cardíacos Informes de
Efecto tisular [189,194]
mórbidos casos
Informes de
Perforación intestinal [195-197]
casos
Gastrointestinal
Hígado, hematoma del Informes de [188,197-
bazo casos 199]
La relación entre El SWL y la hipertensión o la diabetes no está clara. Los datos publicados
son contradictorios; sin embargo, no existen pruebas que respalden la hipótesis de que el
SWL puede causar efectos adversos a largo plazo [203-209].
3.4.5.1. Resumen de evidencias y directrices para SWL

El aumento gradual de potencia previene la lesión renal. 1b
La experiencia clínica ha demostrado que las sesiones de repetición son factibles (dentro de
4
un día para los cálculos ureterales).
La frecuencia óptima de onda de choque es de 1,0 a 1,5 Hz. 1a
El acoplamiento acústico adecuado entre el cojín del cabezal de tratamiento y la piel del
2
paciente es importante.
El control cuidadoso por imágenes de la localización de la piedra contribuye al resultado del
2a
tratamiento.
El control cuidadoso del dolor durante el tratamiento es necesario para limitar los
1a
movimientos inducidos por el dolor y las excursiones respiratorias excesivas.
Se recomienda la profilaxis antibiótica en el caso de colocación interna de stents, piedras
1a
infectadas o bacteriuria.
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
Asegurar el uso correcto del agente de acoplamiento porque esto es crucial
Fuerte
para un transporte eficaz de ondas de choque.
Mantener una cuidadosa monitorización fluoroscópica y/o ultrasonográfica
Fuerte
durante la litotripsia de onda de choque (SWL).
Utilice la analgesia adecuada porque mejora los resultados del tratamiento
limitando los movimientos inducidos por el dolor y las excursiones Fuerte
respiratorias excesivas.
Prescribir antibióticos antes de SWL en el caso de piedras o bacteriurias
Fuerte
infectadas.
3.4.6. Ureteroscopía (URS) (retrógrada y antegrada, RIRS)
El estándar actual para los ureteroscopios rígidos es un diámetro de punta de < 8 fr. Los
URS rígidos se pueden utilizar para todo el uréter [203]. Sin embargo, las mejoras técnicas,
así como la disponibilidad de alcances digitales, también favorecen el uso de ureteroscopios
flexibles en el uréter [210].
La extirpación percutánea de las piedras ureterales es una consideración en casos

seleccionados, es decir, grande (> 15 mm), calculo ureteral proximal impactada en un
sistema de recolección renal dilatada [211-213], o cuando el uréter no es susceptible de
manipulación retrógrada [213-217].
Ureteroscopía para cálculos renales (RIRS)
Las mejoras técnicas, como la miniaturización de endoscopios, la mejora del mecanismo de

desviación, la mejora de la calidad óptica y las herramientas, y la introducción de
desechables han dado lugar a un mayor uso de la URS para las piedras renales y ureterales.
Se han logrado importantes avances tecnológicos para RIRS. Una revisión sistemática
reciente que aborde las piedras renales > 2 cm mostró un SFR acumulativo del 91% con
1,45 procedimientos/paciente; El 4,5% de las complicaciones fueron > Clavien 3
[210,218,219]. Los ámbitos digitales demuestran tiempos de funcionamiento más cortos
debido a la mejora de la calidad de imagen [218].
Las piedras que no se pueden extraer directamente deben desintegrarse. Si es difícil acceder
a piedras dentro del polo renal inferior que necesitan desintegración; puede ayudar a
desplazarlos a un cáliz más accesible [220].
Mejor práctica clínica en ureteroscopía
Acceso a las vías urinarias superiores
La mayoría de las intervenciones se realizan bajo anestesia general, aunque es posible la

anestesia local o espinal. La sedación intravenosa es adecuada para pacientes mujeres con
cálculos ureterales distales [221]. Anterógrado URS es una opción para cálculo ureteral
proximal grande, impactado y [211-213,222].
Aspectos de seguridad
El equipo fluoroscópico debe estar disponible en la relación de probabilidades (OR).

Recomendamos la colocación de una guia de seguridad, aunque algunos grupos han
demostrado que el URS se puede realizar sin él [223-225]. Si es necesario, deben estar
disponibles los dilatadores de globo y plástico.
Los URS rígidos pueden ser útiles para la dilatación óptica seguida de UN URS flexible, si
es necesario. Si el acceso ureteral no es posible, la inserción de un stent JJ seguido de URS
después de siete a catorce días ofrece una alternativa [226]. Los urs bilaterales durante la
misma sesión son factibles, lo que resulta en sfR equivalentes a menores, pero tasas de
complicación globales ligeramente más altas (principalmente menores, Clavien I y II)
[227,228].
Vaina de acceso ureteral
Las vainas de acceso ureteral recubiertas de hidrófilo, que están disponibles en diferentes
calibres (diámetro interno desde 9 F hacia arriba), se pueden insertar (a través de un
alambre guía) con la punta colocada en el uréter proximal.
Las fundas de acceso ureteral permiten un acceso fácil y múltiple, por lo tanto, facilitan
significativamente el URS. El uso de vainas de acceso ureteral mejora la visión mediante el
establecimiento de una salida continua, disminuye la presión intrarrenal y potencialmente
reduce el tiempo de funcionamiento [229,230].
La inserción de vainas de acceso ureteral puede conducir a daño ureteral, el riesgo es más
bajo en casos ya manejados con stent previo[231]. No se dispone de datos sobre efectos
secundarios a largo plazo [231,232]. Si bien las series de cohortes más grandes no
mostraron ninguna diferencia en los SFR y el daño ureteral, sí mostraron complicaciones
infecciosas postoperatorias más bajas [233]. El uso de vainas de acceso ureteral depende de
la preferencia del cirujano.
Extracción de piedra
El objetivo de URS es la eliminación completa de piedras. Las estrategias de "pulveriza y

vete" deben limitarse al tratamiento de piedras grandes (renales) [234]. Las piedras se
pueden extraer mediante fórceps endoscópicos o cestas. Sólo las cestas de nitinol pueden
utilizarse para URS flexibles [235].
Litotripsia intracorpórea
El sistema de litotripsia más eficaz es el láser holmium:yttrium-aluminium-garnet

(Ho:YAG), que actualmente es el estándar óptimo para URS y nefroscopia flexible
(Sección 3.4.6), ya que es eficaz en todos los tipos de piedra [236,237]. Los sistemas
neumáticos y ultrasónicos se pueden utilizar con alta eficacia de desintegración en URS
rígidos [238,239]. Sin embargo, la migración de piedras al riñón es un problema común,
que puede prevenirse mediante la colocación de herramientas especiales antimigración
proximal de la piedra [240]. La terapia de expulsión médica después de la litotripsia láser
Ho:YAG aumenta los ESFR y reducelos episodios de cólicos [241].
Stenting antes y después de URS
El stent de rutina no es necesario antes de URS. Sin embargo, la colocación previa de

cateter facilita el manejo ureteroscópico de las piedras, mejora el SFR y reduce las
complicaciones intraoperatorias [242,243].
Ensayos prospectivos aleatorizados han encontrado que el stent de rutina después de un

URS sin complicaciones (eliminación completa de piedra) no es necesario; stent podría
estar asociado con una mayor morbilidad postoperatoria y costos [244-247]. También se
puede utilizar un catéter ureteral con un tiempo más corto (un día), con resultados similares
[248].
Se deben insertar stents en pacientes con mayor riesgo de complicaciones (por ejemplo,
traumaureles ureterales, fragmentos residuales, sangrado, perforación, infecciones urinarias
o embarazo), y en todos los casos dudosos, para evitar emergencias estresantes. Se
desconoce la duración ideal del stent. La mayoría de los urólogos favorecen 1-2 semanas
después de la URS. Los alfabloqueantes reducen la morbilidad de los stents ureterales y
aumentan la tolerabilidad [249,250].
Terapia de expulsiva médica después de la ureteroscopía
La terapia de expulsión médica después de la litotripsia láser Ho:YAG acelera el paso

espontáneo de fragmentos y reduce los episodios de cólicos [241].
Complicaciones de la ureteroscopía
La tasa global de complicación después de la URS es del 9-25% [203,251,252]. La mayoría

de las complicaciones son menores y no requieren intervención. La avulsión uretral y las
estenosis son raras (< 1%). Las perforaciones previas son el factor de riesgo más importante
para las complicaciones.
3.4.6.1. Resumen de evidencias y directrices para URS retrógrada, RIRS y

ureteroscopía antegrada

En URS sin complicaciones, no es necesario insertar un stent. 1a
En la URS (en particular para las piedras renales), se ha demostrado que el pre-
1b
stenting mejora los resultados.
Un alfa bloqueador puede reducir los síntomas relacionados con el stent y los
1a
episodios de cólicos.
La terapia de expulsión médica después de la litotripsia láser Ho:YAG acelera el paso
1b
espontáneo de fragmentos y reduce los episodios de cólicos.
El sistema de litotripsia más eficaz para la ureteroscopia flexible es el láser Ho:YAG. 2a
Los sistemas neumáticos y ultrasonicos se pueden utilizar con alta eficacia de
2a
desintegración en URS rígidos.
La terapia de expulsión médica después de la litotripsia láser Ho:YAG aumenta la
1b
tasa libre de litiasis y reduce los episodios de cólicos.
La extracción percutánea anterograda de cálculos de uréter proximales, o la
ureterolithototomía laparoscópica son alternativas factibles a la ureteroscopia 1a
retrógrada, en casos seleccionados.
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
Utilice laser holmium:granate de itrio y aluminio (Ho:YAG) para Fuerte
ureteroscopía (URS) flexible.
Realizar la extracción de litiasis sólo bajo la visualización endoscópica
Fuerte
directa del cálculo.
No inserte un stent en casos sin complicaciones. Fuerte
El pre-stent facilita la URS y mejora los resultados de la URS (en particular
Fuerte
para las litiasis renales).
Ofrecer terapia de expulsiva médica para pacientes que sufren de síntomas
relacionados con el stent y después de la litotripsia láser Ho:YAG para Fuerte
facilitar el paso de fragmentos.
Utilice la eliminación percutánea de cálculos ureterales como alternativa
cuando la litotripsia por ondas de choque (SWL) no esté indicada o haya
Fuerte
fallado, y cuando el tracto urinario superior no sea favorable para URS
retrógrado.
Utilice URS flexible según los casos en que la nefrolitotomía percutánea o
SWL no sean una opción (incluso para piedras > 2 cm). Sin embargo, en este
Fuerte
caso existe un mayor riesgo de que se necesite un procedimiento de
seguimiento y la colocación de un stent ureteral.
3.4.7. Nefrolitotomía percutánea
La nefrolitotomía percutánea sigue siendo el procedimiento estándar para el cálculo renal

grande. Hay diferentes endoscopios rígidos y flexibles disponibles y la selección se basa
principalmente en la propia preferencia del cirujano. Los trayectos de acceso estándar son
24-30 F. Las vainas de acceso más pequeñas, < 18 F, se introdujeron inicialmente para uso
pediátrico, pero ahora se utilizan cada vez más en la población adulta [253].
Contraindicaciones
Los pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes deben ser controlados
cuidadosamente antes y después de la operación. El tratamiento con anticoagulantes debe
interrumpirse antes de la PNL [254].
Otras contraindicaciones importantes incluyen:
 ITU no tratada;
 tumor en el área del tracto de acceso presunto;
 tumor renal maligno potencial;
 embarazo (Sección 3.4.14.1).
Mejor práctica clínica
Litotripsia intracorpórea
Varios métodos para la litotripsia intracorpórea durante la PNL están disponibles. Los
sistemas ultrasónicos y neumáticos se utilizan más comúnmente para la nefroscopia rígida,
mientras que el láser se utiliza cada vez más para instrumentos miniaturizados [255]. Los
endoscopios flexibles también requieren litotripsia láser para mantener la desviación de la
punta, con el láser Ho:YAG habiéndose convertido en el estándar.
Imágenes preoperatorias
Las evaluaciones pre-procedimientos de imágenes se resumen en la Sección 3.3.1. En

particular, los ultrasonidos o la TC del riñón y las estructuras circundantes pueden
proporcionar información sobre los órganos interposicionados dentro de la trayectoria
percutánea planificada (por ejemplo, bazo, hígado, intestino grueso, pleura y pulmón).
Posicionamiento del paciente
Tanto las posiciones pronas como las supinas son igualmente seguras, aunque la posición
supina confiere algunas ventajas, depende de que el equipo esté disponible para posicionar
al paciente correctamente, por ejemplo, dispositivos de rayos X y una mesa de operaciones.
La mayoría de los estudios no pueden demostrar una ventaja de la PNL supina en términos
de tiempo OR. La posición prona ofrece más opciones para la punción y, por lo tanto, se
prefiere para el polo superior o accesos múltiples [256,257]. Por otro lado, la posición
supina permite el acceso retrógrado simultáneo al sistema de recogida, utilizando
ureteroscopio flexible [258,259].
Punción
Aunque la fluoroscopia es el método de imagen intraoperatorio más común, el uso

(adicional) de ultasonidos reduce la exposición a la radiación [260,261].
La TOMOGRAFÍA computarizada preoperatoria o el usg intraoperatoria permite

identificar el tejido entre la piel y el riñón y disminuye la incidencia de lesiones viscerales.
La punción calinal puede realizarse bajo visualización directa utilizando URS flexibles
simultáneamente [259,261,262].
Dilatación
La dilatación del tracto de acceso percutáneo se puede lograr utilizando un telescopio

metálico, dilatadores individuales (seriales) o un dilatador de globos. Aunque hay
documentos que demuestran que la dilatación de un solo paso es igual de eficaz que otros
métodos, lo más probable es que la diferencia en los resultados esté relacionada con la
experiencia del cirujano y no con la tecnología utilizada [263].
Elección de instrumentos
El Grupo de Urolitiasis realizó un examen sistemático en el que se evaluaron los resultados

de la PNL utilizando tamaños de tracto más pequeños (< 22 F, mini-PNL) para eliminar el
cálculo renal [253]. Las tasas libres de piedras fueron comparables en los procedimientos
de PNL miniaturizados y estándar. Los procedimientos realizados con instrumentos
pequeños tienden a estar asociados con una pérdida de sangre significativamente menor,
pero la duración del procedimiento tiende a ser significativamente más larga. No hubo
diferencias significativas en ninguna otra complicación. Sin embargo, la calidad de la
evidencia era pobre con sólo dos TRC y la mayoría de los estudios restantes eran series de
casos de un solo brazo solamente. Además, los tamaños de los tratados utilizados, y los
tipos de piedras tratadas, eran heterogéneos; por lo tanto, el riesgo de sesgo y confunción
era alto.
Nefrostomía y stents
La decisión sobre si, o no, colocar un tubo de nefrostomía en la conclusión del

procedimiento PNL depende de varios factores, entre ellos:
 presencia de piedras residuales;

 probabilidad de un procedimiento de segunda mirada;
 pérdida significativa de sangre intraoperatoria;
 extravasación de orina;
 obstrucción ureteral;
 bacteriuria persistente potencial debido a piedras infectadas;
 riñón solitario;
 diátesis sangrante;
 quemolisis percutánea planificada.
Las nefrostomías de pequeño calibre parecen tener ventajas en términos de dolor

postoperatorio [253,264,265]. Tubeless PNL se realiza sin un tubo de nefrostomía. Cuando
no se introduce ni un tubo de nefrostomía ni un stent ureteral, el procedimiento se conoce
como PNL totalmente tubeless [266]. En los casos sin complicaciones, este último
procedimiento da lugar a una estancia hospitalaria más corta, sin perjuicios [267].
Complicaciones de la nefrolitotomía percutánea
Una revisión sistemática de casi 12.000 pacientes muestra la incidencia de complicaciones

asociadas con la PNL; fiebre 10,8%, transfusión 7%, complicación torácica 1,5%, sepsis
0,5%, lesión de órganos 0,4%, embolización 0,4%, urinoma 0,2% y muerte 0,05% [268].].
La fiebre perioperatoria puede ocurrir, incluso con un cultivo urinario preoperatorio estéril
y profilaxis antibiótica perioperatoria, porque los cálculos renales en sí mismos pueden ser
una fuente de infección. Por lo tanto, el cultivo intraoperatorio de piedra renal puede ayudar
a seleccionar antibióticos postoperatorios [269]. La presión de riego intraoperatoria < 30
mmHg y el drenaje urinario postoperatorio sin obstrucciones pueden ser factores
importantes para prevenir la sepsis postoperatoria [270]. El sangrado después de la PNL
puede tratarse mediante la sujeción breve del tubo de nefrostomía. La oclusión embólica
superselectiva de la rama arterial puede llegar a ser necesaria en caso de sangrado grave.
3.4.7.1. Resumen de evidencias y directrices para técnicas de Endourología para la

eliminación de piedras renales
Las imágenes del riñón con US o TC pueden proporcionar información sobre los
órganos interposicionados dentro de la trayectoria percutánea planificada (por 1a
ejemplo, bazo, hígado, intestino grueso, pleura y pulmón).
Tanto las posiciones prona como las supinas son igualmente seguras, pero ninguna
1a
tiene una ventaja probada en el tiempo de operación o SFR.
La nefrolitotomía percutánea realizada con instrumentos pequeños tiende a estar
asociada con una pérdida de sangre significativamente menor, pero la duración del
1a
procedimiento tendía a ser significativamente más larga. No hay diferencias
significativas en el SFR ni en ninguna otra complicación.
En casos sin complicaciones, una PNL totalmente tubeless resulta en una estancia
1a
hospitalaria más corta, sin aumento en la tasa de complicaciones.
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
Realizar imágenes previas al procedimiento, incluyendo las de medio de
contraste o el estudio retrógrado al iniciar el procedimiento siempre que sea
Fuerte
posible, para evaluar la piedra y la anatomía del sistema de recolección para
garantizar un acceso seguro.
Realizar un procedimiento de nefrolitotomia percutánea sin tubo (sin tubo de
nefrostomía) o totalmente sin tubo (sin tubo de nefrostomía y stent ureteral), Fuerte
en casos sin complicaciones.
3.4.8. Recomendaciones generales y precauciones para la remoción de piedras
3.4.8.1.Terapia antibiótica
Las infecciones del tracto urinario siempre deben tratarse si se planea la extracción de
piedras. En pacientes con infección y obstrucción clínicamente significativas, se debe
realizar el drenaje durante varios días antes de iniciar la extracción de piedras. Se debe
realizar un cultivo de orina o una microscopía urinaria antes del tratamiento [271].
Profilaxis antibiótica perioperatoria
Para la prevención de la infección después de la URS y la eliminación percutánea de

piedras, no existen pruebas claras [272]. En una revisión de una gran base de datos de
pacientes sometidos a PNL, se encontró que en pacientes con cultivo de orina basal
negativo, la profilaxis antibiótica redujo significativamente la tasa de fiebre postoperatoria
y otras complicaciones [273]. Se constató quela administración de dosis única era suficiente
[274].].
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
Obtenga un cultivo de orina o realice una microscopía urinaria antes de
Fuerte
planificar cualquier tratamiento.
Excluir o tratar las infecciones del tracto urinario antes de la eliminación de
Fuerte
piedras.
Ofrecer profilaxis antibiótica perioperatoria a todos los pacientes sometidos a
Fuerte
tratamiento endourológico.
3.4.8.2.Terapia antitrombótica y tratamiento de piedra
Los pacientes con una diátesis hemorrágica, o que reciban tratamiento antitrombótico,
deben ser referidos a un internista para las medidas terapéuticas adecuadas antes de decidir
sobre el manejo de la piedra [275-279]. En pacientes con una diátesis hemorrágica no
corregida, los siguientes tienen un riesgo elevado de hemorragia o hematoma pereférico
(PNH) (procedimientos de alto riesgo):
 SWL (relación de peligro de PNH hasta 4,2 durante la medicación

anticoagulante/antiplaquetaria [280-282]);
 PNL;
 nefrostomía percutánea;
 cirugía laparoscópica;
 cirugía abierta [275].
La litotricia por onda de choque es factible y segura después de la corrección de la

coagulopatía subyacente [283-287]. En el caso de un trastorno hemorrágico no corregido o
de una terapia antitrombótica continua, la URS, a diferencia de SWL y PNL, podría ofrecer
un enfoque alternativo, ya que está asociada con menos morbilidad [288-290]. A pesar del
cese adecuado de los agentes antiplaquetarios, siguiendo protocolos estandarizados,se ha
prolongado la hematuria en el drenaje de tubos después de que se haya notificado la PNL
[291]. Sólo se dispone de datos sobre URS flexibles que respaldan la superioridad de la
URS en el tratamiento de las piedras ureterales proximales [292,293].
Cuadro 3.6: Estratificación del riesgo para el sangrado [277-279,294]
Cistoscopia
Cistoscopia flexible
Procedimientos de sangrado de bajo riesgo Cateterismo ureteral
Extracción de stent ureteral
Ureteroscopia
Litotripsia de onda de choque
Procedimientos de sangrado de alto riesgo Nefrostomía percutánea
Nefrolitotomía percutánea
Tabla 3.7: Estrategia sugerida para la terapia antitrombótica en la eliminación de piedras
[277-279]
(En colaboración con un cardiólogo/internista sopesar los riesgos y beneficios de la

interrupción del tratamiento, frente al retraso de los procedimientos quirúrgicos electivos).
Riesgo de Riesgo de tromboembolismo

sangrado del
procedimiento Bajo riesgo Riesgo
Alto riesgo
planificado intermedio
Procedimiento de
Puede continuar Terapia puente Terapia puente
bajo riesgo
Warfarina Puede
interrumpirse
Dabigatrán temporalmente a
intervalos
Procedimiento de adecuados.
Rivaroxabán Terapia puente Terapia puente
alto riesgo
Se recomienda
Apixaban
encarecidamente
la terapia de
puente.
Cirugía electiva:
posponer.
Procedimiento de
Continuar Continuar
bajo riesgo Cirugía no
aplazable:
continuar.
Aspirina Cirugía electiva:
Cirugía electiva:
posponer.
posponer.
Procedimiento de
Interrumpir Cirugía no
alto riesgo Cirugía no
aplazable:
aplazable:
continuar, si es
continuar.
posible.
Agentes de Interrumpir cinco
tienopiridina días antes de la Cirugía electiva:
(inhibidores del intervención. posponer.
receptor P2Y12) Procedimiento de
Continuar
bajo riesgo Reanudar en un Cirugía no
plazo de 24-72 aplazable:
horas con una continuar.
dosis de carga.
Procedimiento de Interrumpir cinco Cirugía electiva: Cirugía electiva:
alto riesgo días antes de la posponer.
posponer.
Cirugía no
aplazable:
Cirugía no
interrumpir cinco
aplazable:
días antes del
interrumpir cinco
procedimiento y
días antes del
intervención y reanudar dentro
procedimiento y
reanudar dentro de 24-72 horas
reanudar dentro
de 24-72 horas con una dosis de
de 24-72 horas,
con una dosis de carga.
con una dosis de
carga.
carga.
Terapia de puente
-inhibidores de la
Terapia de puente
glicoproteína
-inhibidores de la
IIb/IIIa si se
glicoproteína
interrumpe la
IIb/IIIa.
aspirina.
3.4.8.2.1. Resumen de la evidencia y directrices para la terapia antitrombótica y el

tratamiento con piedras

La vigilancia activa está indicada en pacientes con alto riesgo de complicaciones
4
trombóticas en presencia de una piedra caliceal asintomática.
La interrupción temporal, o puente de la terapia antitrombótica en pacientes de alto
3
riesgo, debe discutirse con el internista.
La eliminación de piedra URS retrógrada (flexible) se asocia con menos morbilidad
2a
en pacientes cuando no se puede interrumpir el tratamiento antitrombótico.
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
Ofrecer vigilancia activa a pacientes con alto riesgo de complicaciones
Débil
trombóticas en presencia de una piedra caliceal asintomática.
Decidir la interrupción temporal, o puente de la terapia antitrombótica en
Fuerte
pacientes de alto riesgo, en consulta con el internista.
El URS retrógrado (flexible) es la intervención preferida si la eliminación de
piedras es esencial y la terapia antitrombótica no se puede interrumpir, ya Fuerte
que está asociada con menos morbilidad.
3.4.8.3. Obesidad
Un IMC alto puede representar un mayor riesgo anestésico y una menor tasa de éxito
después de SWL [295] y PNL, y puede influir en la elección del tratamiento.
3.4.8.4. Composición de piedra

Las piedras compuestas de brushita, oxalato de calcio monohidrato o cistina son
particularmente duras, así como piedras homogéneas con una alta densidad en NCCT
[42,296]. La nefrolitotomía percutánea o RIRS y URS son alternativas para la eliminación
de grandes piedras resistentes al SWL.
3.4.8.4.1. Directrices para la composición de piedras
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
Considere la composición de la piedra antes de decidir sobre el método de
extracción, basado en la historia del paciente, el análisis de piedra anterior
Fuerte
del paciente o la unidad de Hounsfield en la tomografía computarizada no
mejorada.
Intenta disolver piedras radiolúcidas. Fuerte
3.4.8.5. Contraindicaciones de procedimientos
Contraindicaciones de SWL extracorpórea
Hay varias contraindicaciones para el uso de SWL extracorpórea, incluyendo:
 embarazo, debido a los posibles efectos sobre el feto [297];

 diátesis sangrantes, que deben ser compensadas por al menos 24 horas antes y 48
horas después del tratamiento [298];
 infecciones urinarias incontroladas;
 malformaciones esqueléticas graves y obesidad grave, que impiden la focalización
de la piedra;
 aneurisma arterial en las proximidades de la piedra [299];
 obstrucción anatómica distal a la piedra.
Contraindicaciones de URS
Aparte de problemas generales, por ejemplo con anestesia general o infecciones urinarias
no tratadas, la URS se puede realizar en todos los pacientes sin contraindicaciones
específicas.
Contraindicaciones de PNL
Los pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes deben ser controlados
cuidadosamente antes y después de la operación. El tratamiento con anticoagulantes debe
interrumpirse antes de la PNL [290]. Otras contraindicaciones importantes incluyen:
 ITU no tratada;
 tumor en el área del tracto de acceso presunto;
 tumor renal maligno potencial;
 embarazo (Sección 3.4.14.1).
3.4.9.manejo específica de la piedra de las piedras ureterales
3.4.9.1. Tratamiento/observación conservadora
Sólo hay datos limitados sobre el paso espontáneo de la piedra según el tamaño de la piedra
[300]. Se estima que el 95% de las piedras de hasta 4 mm pasan en un plazo de 40 días
[203].
Sobre la base de un análisis de la evidencia disponible, no se puede proporcionar un tamaño

de corte exacto para las piedras que probablemente pasen espontáneamente; < 10 mm
puede considerarse una mejor estimación [203]. Por consiguiente, el Grupo Especial
decidió no incluir el tamaño de la piedra, sino recomendar "pequeño", sugiriendo < 6 mm.
El Grupo Especial es consciente del hecho de que la expulsión espontánea de piedras
disminuye con el aumento del tamaño de la piedra y de que hay diferencias entre los
pacientes individuales.
Se ha informado de que las relaciones sexuales son beneficiosas para facilitar la expulsión
de piedras en hombres con piedras ureterales, en un metanálisis que consta de tres RCT
[301].
3.4.9.2.Tratamiento farmacológico, terapia de expulsiva médica
El tratamiento con expulsiva médica solo debe utilizarse en pacientes informados si no se

indica la extracción activa de piedras. El tratamiento debe interrumpirse si se presentan
complicaciones (infección, dolor refractario, deterioro de la función renal). En el caso de
cálculos conocidos de ácido úrico en el uréter distal, una combinación de alcalinización con
tamsulosina puede aumentar la frecuencia de paso espontáneo. Para obtener más
información, consulte las Secciones 3.4.3 y 3.4.4.
3.4.9.3.Indicaciones para la eliminación activa de piedras ureterales
Las indicaciones para la eliminación activa de las piedras ureterales son [203,300,302]:
 piedras con una baja probabilidad de paso espontáneo;

 dolor persistente a pesar de la medicación analgésica adecuada;
 obstrucción persistente;
 insuficiencia renal (insuficiencia renal, obstrucción bilateral o riñón único).
3.4.9.4.Selección del procedimiento de eliminación activa de piedras ureterales
En general, los SFR después de URS o SWL para piedras ureterales son comparables. Sin
embargo, las piedras más grandes logran un estatus anterior libre de piedras con URS.
Aunque el URS es eficaz para el cálculo ureteral, tiene un mayor potencial de
complicaciones. Sin embargo, en la era endourológica actual, la tasa de complicaciones y la
morbilidad de la URS se han reducido significativamente [303]. Se ha demostrado que el
URS es una opción segura en pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) con SFRs comparables y
tasas de complicaciones. Sin embargo, en pacientes con obesidad mórbida (IMC > 35
kg/m2) las tasas globales de complicación se duplican [304].
El Grupo Especial realizó un examen sistemático para evaluar los beneficios y perjuicios de
la URS en comparación con el SWL [305]. En comparación con SWL, URS se asoció con
un SFR significativamente mayor de hasta cuatro semanas, pero la diferencia no fue
significativa a los tres meses en los estudios incluidos. La ureteroscopia se asoció con
menos retratamientos y necesidad de procedimientos secundarios, pero con una mayor
necesidad de procedimientos adyuvantes, mayores tasas de complicaciones y mayor
estancia en el hospital. Contrapeso para los SFR más altos de URS, SWL se asocia con una
menor morbilidad. Las complicaciones del grado Clavien-Dindo fueron, si se notificaron,
menos frecuentes en pacientes tratados con SWL.
Trastorno de sangrado
La ureteroscopía se puede realizar en pacientes con trastornos hemorrágicos, con un

aumento moderado de complicaciones (ver también Sección 3.4.8.2) [290].
3.4.9.4.1.Resumen de evidencias y directrices para la selección del procedimiento de

eliminación activa de piedras ureterales

La observación es factible en pacientes informados que no desarrollan
1a
complicaciones (infección, dolor refractario, deterioro de la función renal).
La terapia de expulsión médica parece ser eficaz tratar a pacientes con cálculos
ureterales que son susceptibles de un manejo conservador. El mayor beneficio podría 1a
estar entre aquellos con piedras > 5 mm (distal).
En comparación con SWL, URS se asoció con SFR significativamente mayores hasta
cuatro semanas, pero la diferencia no fue significativa en tres meses en los estudios 1a
incluidos.
La ureteroscopía se asoció con menos retratamientos y necesidad de procedimientos
secundarios, pero con una mayor necesidad de procedimientos adyuvantes, mayores 1a
tasas de complicaciones y mayor estancia en el hospital.
En el caso de la obesidad grave, el URS es una opción terapéutica más prometedora
2b
que El SWL.
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
En pacientes con pequeños cálculos ureterales* recién diagnosticados, si no
se indica la extracción activa (Sección 3.4.9.3), observe al paciente Fuerte
inicialmente con una evaluación periódica.
Ofrecer bloqueadores como terapia expulsiva médica como una de las Fuerte
opciones de tratamiento para cálculos ureterales (distales) > 5 mm.
Informe a los pacientes que la ureteroscopia (URS) tiene más posibilidades
Fuerte
de lograr un estado libre de piedras con un solo procedimiento.
Informe a los pacientes que el URS tiene tasas de complicación más altas en
Fuerte
comparación con la litotripsia por onda de choque.
En casos de obesidad grave, utilice el URS como terapia de primera línea
Fuerte
para cálculos ureterales (y renales).
*Véanse los datos de estratificación [203].
Figura 3.1: Algoritmo de tratamiento para piedras ureterales (si se indica la eliminación
activa de piedras)
SWL - litotripsia de onda de choque; URS- Ureteroscopía.
3.4.10.Manejo específico de la piedra de las piedras renales

La historia natural de un calculo asintomático pequeño y no obstructivo no está bien
definida, y el riesgo de progresión no está claro. Todavía no hay consenso sobre la duración
del seguimiento, la frecuencia y el tipo de intervención. Las opciones de tratamiento son la
quimiólisis o la eliminación activa de piedras.
3.4.10.1.Tratamiento conservador (observación)
La observación de cálculos renales, especialmente en cálices, depende de su historia natural

(Sección 3.4.10.3). Las recomendaciones proporcionadas no están respaldadas por literatura
de alto nivel. Hay un ensayo prospectivo que apoya la observación anual de piedras
caliceales inferiores asintomáticas, < 10 mm. En caso de que se detecte un crecimiento de
la piedra, se debe reducir el intervalo de seguimiento. Se recomienda la intervención para
crecimiento de piedras > 5 mm [306].
3.4.10.2.Tratamiento farmacológico de cálculos renales
La disolución de piedras a través del tratamiento farmacológico es una opción sólo para las
piedras de ácido úrico, pero la información sobre la composición de la piedra tendrá que
guiar el tipo de tratamiento seleccionado. Véanse las secciones 3.4.4. y 3.4.8.4.
3.4.10.3.Indicaciones para la eliminación activa de piedras renales
Las indicaciones para la eliminación de cálculos renales, incluyen:
 crecimiento de la piedra;
 piedras en pacientes de alto riesgo para la formación de piedras;
 obstrucción causada por piedras;
 infección;
 piedras sintomáticas (p. ej., dolor o hematuria) [307];
 piedras > 15 mm;
 piedras < 15 mm si la observación no es la opción de elección;
 preferencia del paciente;
 comorbilidad;
 situación social del paciente (por ejemplo, profesión o viaje);
 elección del tratamiento.
El riesgo de un episodio sintomático, o la necesidad de intervención en pacientes con

cálculos renales asintomáticos parece ser de 10-25% por año, con una probabilidad de
evento acumulada de cinco años de 48,5% [306,308,309]. Un RCT prospectivo con más de
2 años de seguimiento clínico no notificó ninguna diferencia significativa entre SWL y
observación al comparar piedras calicémicas asintomáticas < 15 mm en términos de SFR,
síntomas, requisito de tratamiento adicional, calidad de vida (QoL), función renal, o ingreso
hospitalario [310]. Aunque algunos han recomendado profilaxis para estas piedras para
prevenir cólicos renales, hematuria, infección o crecimiento de piedras, se han notificado
datos contradictorios [309,311,312]. En un período de seguimiento de casi cinco años
después de SWL, dos series han demostrado que hasta el 25% de los pacientes con
pequeños fragmentos residuales necesitaban tratamiento [190,313]. Aunque la cuestión de
si las piedras calicéreas deben tratarse sigue sin respuesta,el crecimiento de piedras, la
obstrucción de novo, la infección asociada y el dolor agudo y/o crónico son indicaciones
para el tratamiento [307,314,315].
3.4.10.4.Selección del procedimiento de extracción activa de cálculos renales
Para obtener recomendaciones y precauciones generales, consulte la Sección 3.4.8.
3.4.10.4.1.Litiasis en la pelvis renal o en cálices superiores/medios
La litotripsia por onda de choque, PNL y RIRS están disponibles en las modalidades de
tratamiento para el cálculo renal. Mientras que la eficacia de PNL apenas se ve afectada por
el tamaño de la piedra, los SFR después de SWL o URS son inversamente proporcionales al
tamaño de la piedra [316-319]. La litotripsia de onda de choque logra buenos SFRs para
piedras de hasta 20 mm, excepto para aquellos en el polo inferior [318,320,321]. La
endourología se considera una alternativa debido a la menor necesidad de procedimientos
repetidos y, por lo tanto, un tiempo más corto hasta que se alcanza un estado libre de
piedras. Las piedras > 20 mm deben ser tratadas principalmente por PNL, ya que SWL a
menudo requiere múltiples tratamientos, y se asocia con un mayor riesgo de obstrucción
ureteral (cólico o calle litiasica) con la necesidad de procedimientos adyuvantes (Figura
3.2) [186]. La cirugía renal retrógrada no se puede recomendar como tratamiento de
primera línea para piedras > 20 mm en casos sin complicaciones, ya que los SFR
disminuyen, y se requerirán procedimientos por etapas [322-324]. Sin embargo, puede ser
una opción de primera línea en pacientes donde la PNL no es una opción o está
contraindicada.
3.4.10.4.2.Cálculos en el polo renal inferior
La tasa de aclaramiento de piedra después de SWL parece ser menor para las piedras en el
cáliz inferior que para otros lugares intrarrenales. Aunque la eficacia de desintegración de
SWL no está limitada en comparación con otros lugares, los fragmentos a menudo
permanecen en el cáliz y causan la formación de piedra recurrente. El SFR reportado de
SWL para el cálculo del polo inferior es del 25-95%. El uso preferencial de procedimientos
endoscópicos está respaldado por algunos informes actuales, incluso para piedras < 1 cm
[186,316,317,319,320,324-332].
Lo siguiente puede perjudicar el tratamiento con éxito de la piedra por Parte de SWL
[327,333-337]:
 ángulo infundibular-pélvico empinado;

 cáliz largo;
 larga distancia piel a piedra;
 infundibulo estrecho;
 Piedras resistentes a las ondas de choque (oxalato de calcio monohidrato, brushita o
cistina).
Todavía no se pueden establecer otros parámetros anatómicos. Las medidas de apoyo como
la inversión, la vibración o la hidratación pueden facilitar el aclaramiento de la piedra
(véase 3.4.5 Litotripia de onda de choque extracorpórea (SWL)) [184,338].
Si hay predictores negativos para SWL, PNL y RIRS podrían ser alternativas razonables,
incluso para el cálculo más pequeño [325]. La cirugía renal retrógrada parece tener una
eficacia comparable a la de SWL [186,317,320,339]. La experiencia clínica reciente ha
sugerido un SFR más alto de RIRS en comparación con SWL, pero a expensas de una
mayor invasividad. Dependiendode las habilidades del operador, las piedras de hasta 3 cm
pueden ser tratadas por RIRS [219,340-342]. Sin embargo, con frecuencia se requieren
procedimientos por etapas.
En casos de piedra complejos, los enfoques abiertos o laparoscópicos son posibles

alternativas.
3.4.10.5.Resumen de evidencias y directrices para el tratamiento de cálculos renales
Resumen de las evidencias LE

Todavía es discutible si los cálculos renales deben ser tratados, o si el seguimiento
anual es suficiente para los cálculos caliceales asintomáticos que se han mantenido 4
estables durante seis meses.
Aunque la cuestión de si los cálculos caliceales asintomáticos deben tratarse sigue sin
respuesta, el crecimiento de litiasis, la obstrucción de novo, la infección asociada y el 3
dolor agudo y/o crónico son indicaciones para el tratamiento.
La nefrolitotomía percutánea está indicada en cálculos renales > 2 cm como opción
1a
primaria.
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
Seguimiento periódico en casos en los que no se tratan cálculos renales
(inicialmente después de seis meses y luego anualmente, evaluando los
Fuerte
síntomas y el estado de la piedra [ya sea por ultrasonido, radiografía de la
vejiga del riñón-uréter o tomografía computarizada]).
Ofrecer tratamiento activo para cálculos renales en caso de crecimiento de
Débil
litiasis, obstrucción de novo, infección asociada y dolor agudo y/o crónico.
Evaluar la composición de la piedra antes de decidir sobre el método de
extracción, basado en la historia del paciente, análisis de cálculo anterior del
paciente o unidad de Hounsfield (HU) en la tomografía computarizada Fuerte
simple. Las piedras con densidad > 1.000 HU (y con alta homogeneidad) son
menos propensas a ser desintegradas por la litotricia de onda de choque.
Realizar PNL como tratamiento de primera línea de piedras más grandes > 2
Fuerte
cm.
Tratar piedras más grandes (> 2 cm) con ureteroscopia flexible o SWL, en Fuerte
los casos en que PNL no es una opción. Sin embargo, en tales casos existe un
mayor riesgo de que se necesite un procedimiento de seguimiento y la
colocación de un stent ureteral.
Realizar PNL o RIRS para el polo inferior, incluso para piedras > 1 cm, ya
que la eficacia de SWL es limitada (dependiendo de factores favorables y Fuerte
desfavorables para SWL).
Figura 3.2: Algoritmo de tratamiento de cálculos renales (si/cuando se indica el tratamiento

activo)
*El término "Endourología" abarca todas las intervenciones de PNL y URS.

PNL - nerolitotomía percutánea; RIRS - cirugía renal retrógrada; SWL - litotripsia de onda
de choque; URS: ureteroscopia.
3.4.11.Laparoscopia y cirugía abierta
Los avances en SWL y cirugía endourológica (URS y PNL) han disminuido

significativamente las indicaciones para la cirugía de piedra abierta o laparoscópica [343-
348]. Existe el consenso de que la mayoría de las piedras complejas, i parciales y incluidos
lo cálculos coraliformes parciales o completos, deben abordarse principalmente con PNL.
Además, un enfoque combinado con PNL y RIRS también puede ser una alternativa
adecuada. Sin embargo, si no es probable que los enfoques percutáneos tengan éxito, o si se
han realizado sin éxito múltiples enfoques endourológicos; cirugía abierta o laparoscópica
puede ser una opción de tratamiento válida [349-355].
Pocos estudios han reportado la eliminación de piedra laparoscópica. Estos procedimientos

suelen reservarse para casos especiales. Cuando se dispone de experiencia, se puede
realizar ureterolitotomía laparoscópica para grandes piedras ureterales proximales como
alternativa a URS o SWL [356,357]. Estos procedimientos más invasivos han dado lugar a
altos SFR y menores tasas de procedimientos auxiliares [211,212,222,358]. Una revisión
sistemática reciente no mostró ninguna diferencia en la fase postoperatoria de la
ureteroltototomía laparoscópica stent o sin tensión [358]. Algunos estudios con un número
limitado de pacientes han reportado el uso de cirugía robótica en el tratamiento de cálculos
urinarios [359]. La cirugía abierta debe considerarse como la última opción de tratamiento,
después de que se hayan explorado todas las demás posibilidades.
3.4.11.1.Resumen de evidencias y directrices para laparoscopia y cirugía abierta
Clasificación
Recomendación
de fuerza
Ofrezca la eliminación de piedras quirúrgicas laparoscópicas o abiertas en
casos raros en los que la litotripsia por onda de choque, la ureteroscopia
Fuerte
retrógrada o antegrada y la nefrolitotomia percutánea fallen o es poco
probable que tengan éxito.
3.4.12. calle litiásica
calle litiásica es una acumulación de fragmentos de piedra en el uréter y puede interferir

con el paso de la orina [360]. calle litiásica se encuentra en 4-7% casos de SWL [200], y el
factor principal en el desarrollo de la formación de calle litiásica es el tamaño de piedra
[361].
Un problema importante de la calle litiásica es la obstrucción ureteral, que puede

permanecer en silencio en hasta el 23% de los casos. Una MA que incluya ocho RCT (n.o
876) sugiere un beneficio de stent antes de SWL en términos de formación de calle litiásica,
pero no da lugar a un beneficio en los SFR o menos tratamientos auxiliares [142].
Cuando calle litiásica es asintomática, el tratamiento conservador es una opción inicial. La
terapia de expulsión médica aumenta la expulsión de piedras y reduce la necesidad de
intervención endoscópica [362,363]. La ureteroscopia y el SWL son eficaces en el
tratamiento de la calle litiásica [202,364]. En caso de infección urinaria o fiebre, el sistema
urinario debe descomprimirse, preferiblemente por nefrostomía percutánea [115,117].
3.4.12.1.Resumen de evidencias y directrices para calle litiásica

La terapia de expulsión médica aumenta la tasa de expulsión de la calle litiásica 1b
La ureteroscopía es eficaz para el tratamiento de la calle litiásica. 3
Sólo se dispone de evidencia de bajo nivel; apoyando SWL o URS para el
4
tratamiento de calle litiásica.
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
Tratar la calle litiásica asociada con la infección del tracto urinario
Débil
(UTI)/fiebre preferiblemente con nefrostomía percutánea.
Tratar calle litiásica cuando grandes fragmentos de piedra están presentes
con litotripsia de onda de choque o ureteroscopia (en ausencia de signos de Débil
ITU).
3.4.13.manejo de pacientes con piedras residuales
Después del tratamiento inicial con fragmentos residuales SWL, URS o PNL pueden
permanecer y requieren una intervención adicional [313,365,366]. La mayoría de los
estudios indican que la toma de imágenes iniciales se realiza el primer día o la primera
semana después del tratamiento. Sin embargo, los falsos resultados positivos del polvo o
fragmentos residuales, que pasarán espontáneamente sin causar ningún evento relacionado
con la piedra, podrían conducir a un tratamiento excesivo. Como consecuencia, la toma de
imágenesa las cuatro semanas parece más apropiada [367-369]. En comparación con los
US, el KUB y la IVU, la exploración NCCT tiene una mayor sensibilidad para detectar
pequeños fragmentos residuales después del tratamiento definitivo de los cálculos
ureterales o renales [370,371]. Sin embargo, es posible que más de la mitad de los pacientes
con un fragmento residual en imágenes NCCT no experimenten un evento relacionado
conla piedra [372].
Está claro que el NCCT tiene la sensibilidad más alta para detectar fragmentos residuales;
sin embargo, esto debe equilibrarse con el aumento de la detección de fragmentos
clínicamente insignificantes y la exposición a la radiación ionizante en comparación con
KUB y US. En ausencia de evidencia de apoyo de alto nivel, el momento de los estudios
por imágenes de seguimiento y la necesidad de intervención secundaria se deja a discreción
del médico tratante. El riesgo de recurrencia en pacientes con fragmentos residuales
después del tratamiento de los cálculos de infección es mayor que en otras piedras [373].
Para todas las composiciones de piedra, 21-59% de los pacientes con cálculos residuales
requirieron tratamiento dentro de cinco años. Los fragmentos > 5 mm son más propensos
que los más pequeños a requerir intervención [190,374,375]. Hay pruebas de que los
fragmentos > 2 mm son más propensos a crecer, aunque esto no está asociado con un
aumento de las tasas de reintervención en un año de seguimiento [365].
3.4.13.1.Resumen de la evidencia y directriz para el tratamiento de pacientes con

cálculos residuales

Para detectar fragmentos residuales después de SWL, URS o PNL, las imágenes
3
diferidas son más apropiadas que las imágenes inmediatas después de la intervención.
Clasificación
Recomendación
de fuerza
Realizar imágenes después de la litotripsia por onda de choque, ureteroscopia
o ureteroscopia antegradal percutánea para determinar la presencia de Fuerte
fragmentos residuales.
3.4.14.manejo de grupos de pacientes específicos
3.4.14.1.manejo de las piedras urinarias y problemas durante el embarazo
El manejo clínico de una paciente embarazada con urolitiasis es complejo y exige una
estrecha colaboración entre paciente, radiólogo, obstetra y urólogo. Para imágenes de
diagnóstico, consulte la Sección 3.3.1.
Si no se produce un paso espontáneo, o si se presentan complicaciones (p. ej., síntomas

intratables, hidronefrosis grave o inducción de parto prematuro), colocación de un stent
ureteral o un tubo de nefrostomía percutánea, ya que es más eficaz que el tratamiento
conservador para el alivio de los síntomas [376,377].
Desafortunadamente, estas terapias de tempoización a menudo se asocian con una

tolerancia deficiente, y requieren múltiples intercambios durante el embarazo, debido al
potencial de rápida incrustación [378].
La ureteroscopia se ha convertido en una alternativa razonable en estas situaciones

[369,379]. En comparación con el stent temporal de JJ ureteral hasta después del parto, la
ureteroscopia resultó en menos necesidades de intercambios de stent, menos LUTS
irritativo y mejor satisfacción del paciente [380].
La ureteroscopia no urgente en mujeres embarazadas se realiza mejor durante el segundo

trimestre, por un urólogo experimentado. El asesoramiento del paciente debe incluir el
acceso a los servicios neonatales y obstétricos [73].
Aunque es factible, la extracción percutánea de cálculos renales durante el embarazo sigue
siendo una decisión individual y debe realizarse únicamente en centros experimentados. El
embarazo sigue siendo una contraindicación absoluta para SWL.
3.4.14.1.1.Resumen de pruebas y directrices para el tratamiento de las piedras

urinarias y problemas conexos durante el embarazo

La inserción de stent parece ser más eficaz que el tratamiento conservador en el
1b
tratamiento de la hidronefrosis sintomática de moderada a grave durante el embarazo.
La ureteroscopia es una alternativa razonable para evitar el stent/drenaje a largo
1a
plazo.
Hay una mayor tendencia a la incrustación de stent durante el embarazo. 3
Clasificación
Recomendación
de fuerza
Tratar todos los casos sin complicaciones de urolitiasis en el embarazo de
manera conservadora (excepto cuando hay indicaciones clínicas para la Fuerte
intervención).
3.4.14.2. manejo de cálculos en pacientes con derivación urinaria
Etiología
Los pacientes con desviación urinaria tienen un alto riesgo de formación de piedras en el
sistema de recolección renal y uréter o en el conducto o embalse del continente [381,382].
Los factores metabólicos (hipercalciuria, hiperoxaluria e hipocitraturia), la infección por
bacterias productoras de ureasa, cuerpos extraños, secreción de moco y estasis urinaria son
responsables de la formación de piedras [383] (sección 3.1.3). Un estudio ha demostrado
que el riesgo de cálculos recurrentes del tracto superior en pacientes con derivación urinaria
sometidos a PNL fue del 63% a los cinco años [384].].
Administración
Las piedras más pequeñas del tracto superior se pueden tratar eficazmente con SWL
[217,385]. En la mayoría de los casos, las técnicas endourológicas son necesarias para
alcanzar un estatuto libre de piedras [214]. En individuos con conductos largos y tortuosos
o con orificios de uréter invisibles, un enfoque endoscópico retrógrado podría ser difícil o
imposible.
Para las piedras en el conducto, se puede utilizar un enfoque trans-estomal para eliminar
todo el material de piedra (junto con el cuerpo extraño) utilizando técnicas estándar,
incluyendo litotripsia intracorpórea y endoscopios flexibles. Las manipulaciones
transestomales en la derivación urinaria continente deben realizarse cuidadosamente para
evitar la perturbación del mecanismo de continencia [386].
Antes de considerar cualquier enfoque percutáneo en estos casos, se debe llevar a cabo una
TC para evaluar la presencia del intestino excesivo, lo que podría hacer que este enfoque
sea inseguro [387], y si está presente, se debe considerar un enfoque quirúrgico abierto.
Prevención
El riesgo de recurrencia es alto en estos pacientes [384]. La evaluación metabólica y el

seguimiento estrecho son necesarios para obtener los parámetros de riesgo para una
prevención eficaz a largo plazo. Las medidas preventivas incluyen el manejo médico de las
anomalías metabólicas, el tratamiento adecuado de las infecciones urinarias y la
hiperdiuresis o irrigación regular de los reservorios continentes [388].
3.4.14.2.1.Resumen de la evidencia y directriz para el tratamiento de las piedras en

pacientes con derivación urinaria

La elección del acceso depende de la viabilidad de la identificación del orificio en el
conducto o reservorio intestinal. Siempre que un enfoque retrógrado es imposible, el 4
acceso percutáneo con ureteroscopía anterograda es la alternativa.
Clasificación
Recomendación
de fuerza
Realizar litotomía percutánea para extraer cálculos renales grandes en
pacientes con derivación urinaria, así como para cálculos ureterales a los que
Fuerte
no se puede acceder a través de un enfoque retrógrado, o que no son
susceptibles a la litotripsia por onda de choque.
3.4.14.3. manejo de los cálculos en pacientes con vejiga neurogénica
Etiología, presentación clínica y diagnóstico
Los pacientes con vejiga neurogénica desarrollan cálculo urinario debido a factores de
riesgo adicionales como bacteriuria, hidronefrosis, URV, cicatrización renal, reconstrucción
del tracto urinario inferior y defecto espinal torácico [389]. Las causas más comunes son la
estasis urinaria y la infección (Sección 3.1.3). Los catéteres permanentes y la interposición
quirúrgica de los segmentos intestinales para el tratamiento de la disfunción vesical
facilitan la infección urinaria. Aunque los cálculos puede formarse a cualquier nivel del
tracto urinario, ocurren con mayor frecuencia en la vejiga; especialmente si se ha realizado
un aumento de la vejiga [390,391].
El diagnóstico de cálculos puede ser difícil y retrasarse en ausencia de síntomas clínicos

debido a un deterioro sensorial y disfunción vesico-uretral. Las dificultades en el
autocateterismo deben llevar a sospechas de cálculo vesical. Se necesitan estudios por
imágenes (US, TC) para confirmar el diagnóstico clínico antes de la intervención
quirúrgica.
Administración
El tratamiento del cálculo en pacientes con vejiga neurogénica es similar al descrito en la

Sección 3.3.3. En pacientes con mielomeningocele, la alergia al látex es frecuente; por lo
tanto, es necesario adoptar las medidas adecuadas independientemente del tratamiento
[392]. Cualquier cirugía en estos pacientes debe realizarse bajo anestesia general debido a
la imposibilidad de usar anestesia espinal. Las deformidades óseas a menudo complican el
posicionamiento en la mesa de operación [393]. El riesgo de formación de piedras después
de la cistoplastia en pacientes inmóviles con deterioro sensorial puede reducirse
significativamente mediante protocolos de irrigación [388].
Para la prevención eficiente de la piedra a largo plazo en pacientes con vejiga neurogénica,
se necesita la corrección del trastorno metabólico, el control adecuado de la infección, y la
restauración de la función normal de almacenamiento / vaciado de la vejiga.
3.4.14.3.1.Resumen de la evidencia y directriz para el tratamiento de piedras en

pacientes con vejiga neurogénica

Los pacientes sometidos a derivación urinaria y/o que sufren de disfunción
3
neurogénica de la vejiga están en riesgo de formación de litiasis recurrentes.
Clasificación
Recomendación
de fuerza
Tomar las medidas adecuadas independientemente del tratamiento
proporcionado, ya que en los pacientes con mielomeningocele la alergia al Fuerte
látex es frecuente.
3.4.14.4.manejo de cálculos en pacientes con riñones trasplantados
Las piedras en los riñones trasplantados pueden ser trasplantadas o presentar cálculos de
aloinjerto de novo. Por lo general, se detectan mediante un examen rutinario de los USG
seguido de NCCT en casos de diagnóstico poco claro [394].
Etiología
Los pacientes trasplantados dependen de su riñón solitario para la función renal. Por lo
tanto, el deterioro que causa la estasis/obstrucción urinaria requiere una intervención
inmediata o el drenaje del riñón trasplantado. Los factores de riesgo para la formación de
piedras de novo en estos pacientes son múltiples:
 La inmunosupresión aumenta el riesgo de infección, lo que resulta en infecciones

urinarias recurrentes.
 La hiperfiltración, la orina excesivamente alcalina, la acidosis tubular renal (RTA) y
el aumento del calcio sérico causado por el hiperparatiroidismo terciario persistente
[395] son factores de riesgo bioquímicos.
Las piedras en aloinjertos renales tienen una incidencia del 1% [396].].
Administración
La selección de la técnica adecuada para la extracción de piedras en un riñón trasplantado

es difícil, aunque los principios de manejo son similares a los aplicados en otras unidades
renales individuales [397-399]. Factores adicionales como la función del trasplante, el
estado coagulativo y los obstáculos anatómicos debidos a la posición ilíaca del órgano,
influyen directamente en la estrategia quirúrgica.
Para cálculos grandes o ureterales, el acceso percutáneo cuidadoso y la posterior

endoscopia anterógrada son más favorables. La introducción de pequeños ureteroscopios
flexibles y el láser ha hecho de la URS una opción de tratamiento válida para el cálculo de
trasplantes; sin embargo, uno debe ser consciente de posibles lesiones a órganos adyacentes
[399-401]. El acceso retrógrado a los riñones trasplantados es difícil debido a la ubicación
anterior de la anastomosis ureteral y a la tortuosidad ureteral [402-404]. El tratamiento de
las piedras de los donantes puede ser necesario antes del trasplante y aumenta el campo de
disponibilidad para trasplantes renales. La enfermedad de piedra post-trasplante también
puede necesitar tratamiento para mantener la función de aloinjerto. Una revisión sistemática
que evaluó los resultados de la URS antes del trasplante demostró un SFR del 100% con
una tasa global de complicaciones del 7,5%, en comparación con el SFR del 60-100% con
una tasa global de complicaciones del 12,9% para la URS posterior al trasplante; la mayoría
de las complicaciones fueron Clavien 1 [405].
3.4.14.4.1.Resumen de la evidencia y directriz para el manejo de piedras en pacientes

con riñones trasplantados

El tratamiento conservador para pequeños cálculos asintomáticos sólo es posible bajo
3
estrecha vigilancia y en pacientes absolutamente conformes.
La litotripsia de onda de choque para pequeñas cálculos caliceales es una opción con
un riesgo mínimo de complicación, pero la localización de la piedra puede ser un 4
desafío y los ESFR son pobres.
Clasificación
Recomendación
de fuerza
Ofrezca a los pacientes con riñones trasplantados, cualquiera de las opciones
de manejo contemporáneo, incluyendo litotripsia por onda de choque, Débil
ureteroscopia flexible y nefrolitotomía percutánea.
3.4.14.5.Problemas especiales en la remoción de piedras
Cuadro 3.8: Problemas especiales en la remoción de litiasis
Cálculos de divertículo • SWL, PNL [406] (si es posible) o RIRS [406,407].

caliceal
También se puede extraer mediante cirugía retroperitoneal
laparoscópica [408,409].
•
Los pacientes pueden llegar a ser asintomáticos debido a la
• desintegración de la litiasis (SWL), mientras que el material
desintegrado permanece en la posición original debido al
cuello caliceal estrecho.
Se puede tratar de acuerdo con las opciones descritas
• anteriormente [410].
Riñón en herradura • El paso de fragmentos después de SWL podría ser pobre.
• Los SFR aceptables se pueden lograr con ureteroscopía

flexible.
SWL, RIRS, PNL o cirugía laparoscópica.
•
Cálculos en riñones
pélvicos En pacientes obesos, las opciones son RIRS, PNL o cirugía
•
abierta.
Litiasis formadas en un
• Cada piedra debe ser considerada y tratada individualmente.
reservorio continente
Cuando la anormalidad de salida requiere corrección, las
piedras pueden ser removidas por PNL junto con
endopielotomía percutánea o cirugía reconstructiva
abierta/laparoscópica.
•
URS junto con endopielotomía con láser Ho:YAG.
Pacientes con •
obstrucción de la Unión
Se puede considerar una incisión con un catéter de balón
ureteropiélica •
acucise®, siempre que se pueda evitar que los cálculos caigan
en la incisión pélvica-ureteral [411-414].
•
La cirugía abierta con corrección de la obstrucción de la UPJ
(pieloplastia) y la extracción de piedras es una opción factible
[415].
3.4.15. manejo de litiasis en niños
La verdadera incidencia de nefrolitiasis en niños sigue sin estar clara debido a la falta
mundial de grandes estudios epidemiológicos. Los datos derivados de estudios
epidemiológicos a nivel nacional, estudios realizados en diferentes regiones de todo el
mundo [416,417], y bases de datos a gran escala [418,419] indican que la incidencia y
prevalencia de la enfermedad urinaria pediátrica ha aumentado en las últimas décadas.
Aunque los niños son más afectados en la primera década de vida [420] el mayor aumento
de la incidencia se ha observado en las adolescentas mayores [416,417,421].
La composición de piedra es similar en niños como en adultos, con predominio de piedras
de oxalato de calcio. En comparación con los datos históricos, las anomalías metabólicas
responsables de la formación de piedras se identifican menos comúnmente en los niños hoy
en día [422-424]. Predominan la hipocitraturia, el bajo volumen de orina y la hipercalciuria
[82,422-424]. La edad puede afectar a la anomalía metabólica predominante, siendo la
hipercalciuria y la hipocitraturia el trastorno más común presente en niños < 10 y > 10 años
de edad, respectivamente [424]. Las enfermedades genéticas o sistémicas (por ejemplo,
cistinuria o nefrocalcinosis) que contribuyen a la formación de piedras son poco frecuentes
en niños y que representan menos del 17% de las causas identificativas [422,425]. El papel
de la dieta sigue sin estar claro en los niños, aunque hay algunas pruebas de que los niños
beben menos agua y toman mayores cantidades diarias de sodio que las que se recomienda
[426-428].
Para los procedimientos de diagnóstico, véase la Sección 3.3.3.2, para la descompresión

aguda, véase la Sección 3.4.2. y para la evaluación metabólica véase el capítulo 4.
3.4.15.1.Presentación clínica
Los niños con cálculos urinarios pueden ser asintomáticos o presentar síntomas no
específicos que requieren un alto índice de sospecha para un diagnóstico adecuado. Los
síntomas dependen de la edad, y los que presentan llanto, irritabilidad y vómitos en el 40%
de los casos [429], mientras que en niños mayores el dolor en flancos, la hematuria micro o
macro y las infecciones urinarias recurrentes son más frecuentes [430].
3.4.15.2.manejo conservador
Hay una falta de evidencia sobre el manejo conservador de cálculos en pediátricas con
evidencia de cálculo ureterales, procedente de los brazos placebo de ensayos expulsivos
médicos, mientras que la evidencia de cálculos renales proviene de pequeños estudios de
cohortes, ya sea en piedras primarias [431,432] o fragmentos residuales permanecieron
después de SWL, RIRS o PNL [433]. El manejo esperado de cálculos renales de polo
inferior único y asintomático podría ser el enfoque inicial con mayores probabilidades de
paso de piedra, especialmente en pacientes con piedras no estruvitas y no cistinas < 7 mm,
sin anomalías anatómicas [431]. Puede ser necesaria la intervención de las piedras situadas
en otros lugares independientemente de su tamaño [431-433].
3.4.15.3.Terapia de expulsiva médica en niños
Hay estudios limitados sobre manejo médico expulsivo (MME) como terapia fuera de
etiqueta para niños con piedras que muestran resultados contradictorios. Una MA reciente
de cinco ensayos demostró que los antagonistas adrenérgicos (tamsulosina 0,2-0,4 mg/día y
doxazosina 0,03 mg/kg/día) son eficaces para el MME y el aumento de SFR en
comparación con el control (OR 2,7, p a 0,001) sin aumentar significativamente los eventos
adversos de tratamiento-emergente (OR 2,01, p - 0,17) [434]. Del mismo modo, una
revisión sistemática actualizada de seis estudios controlados con placebo mostró que los
alfa bloqueadores podrían aumentar el SFR de los cálculos ureterales distales (RR: 1,34, IC
del 95%: 1,16 - 1,54) [435]. Debido a las limitaciones del estudio y a la imprecisión muy
grave, no se pudo llegar a ninguna conclusión sobre el efecto del MME en la estancia
hospitalaria, los episodios de dolor o los procedimientos secundarios para los fragmentos
residuales después del tratamiento definitivo con piedras [435].
3.4.15.4.Litotripsia extracorpórea de onda de choque
La litotripsia por onda de choque sigue siendo el tratamiento de primera línea para la
mayoría de las piedras ureterales en niños. Sin embargo, es menos probable que tenga éxito
para las piedras > 10 mm de diámetro, piedras impactadas, oxalato de calcio monohidrato o
piedras de cistina, o para piedras en niños con anatomía desfavorable y en los que la
localización es difícil [436].
Los estudios sobre SWL extracorpóreo en niños sugieren un SFR global del 70-90%, tasa
de retratamiento de 4-50% y necesidad de procedimientos auxiliares en 4-12.5% de los
casos [437-441]. Una maestría de 14 estudios que informaron sobre 1.842 pacientes
pediátricos tratados con SWL encontró un SFR significativamente mayor para las piedras <
10 mm que para las piedras > 10 mm y tasas de retratamiento más altas a medida que
aumentaba el tamaño de la piedra [436]. Para la mejor práctica clínica, ver Sección 3.4.5.
Una MA reciente sobre SWL lento frente a SWL rápida para cálculos renales reveló
evidencia de muy baja calidad sobre los efectos de SWL en los SFR, eventos adversos
graves o complicaciones del tratamiento y procedimientos secundarios para fragmentos
residuales [435]. La litotripsia de onda de choque es bien tolerada; sin embargo, es más
probable que los buenos resultados del tratamiento requieran la administración de anestesia
general a los niños. Con mejoras en los litotriptores modernos (segunda y tercera
generación), el tratamiento exitoso con sedación intravenosa, analgesia controlada por el
paciente o ningún medicamento en absoluto se ha realizado cada vez más en una población
selecta de niños mayores y cooperativos [442].
Sobre la base de los resultados de una MA reciente que comparó SWL con el tratamiento
de disolución para cálculos intrarrenales, y SWL a la ureteroscopía con láser o litotricia
neumática para cálculos ureterales renales y distales, no se pueden extraer conclusiones
firmes sobre los efectos de SWL en SFR, eventos adversos graves o complicaciones del
tratamiento y procedimientos secundarios para fragmentos residuales [435].
Cuando se comparó SWL con la nefrolitotomía minipercutánea para piedras renales de polo
inferior de 1-2 cm de tamaño SWL dio lugar a SFR más bajos (RR: 0.88, 95% IC: 0.80 -
0.97; evidencia de calidad moderada) y mayores tasas de procedimientos secundarios (RR:
2.50, IC 95%: 1.01 - 6.20; evidencia de baja calidad); sin embargo, el SWL mostró
acontecimientos adversos menos graves (RR: 0,13, IC del 95%: 0,02 - 0,98; evidencia de
baja calidad) [443].
3.4.15.5. Procedimientos endourológicos
Ureteroscopía rígida/semirrígida
En los últimos años, la ureteroscopía se utiliza cada vez más en niños con cálculos
ureterales [444]. La ureteroscopía demostró ser efectiva con SFR de 81-98% [445-447],
tasas de retratamiento de 6.3%-10% [448] y tasas de complicaciones de 1.9-23% [445-
447,449]. Al igual que los adultos, el stent de rutina no es necesario antes de la URS. Sin
embargo, el pre-stenting puede facilitar la URS, aumentar el SFR y disminuir las tasas de
complicaciones [450]. El stent después de la URS es un fuerte indicador para el
retratamiento que requiere anestesia en niños [451].
Ureteroscopía flexible/cirugía intrarrenal retrógrada
La cirugía intrarrenal retrógrada con ureteroscopios flexibles (FURS) se ha convertido en

una modalidad de tratamiento eficaz para cálculos renales pediátricos. Estudios recientes
reportan SFRs de 76-100%, tasas de retratamiento de 0-19% y tasas de complicaciones de
0-28% [452-455]. Edad más joven, composición de cistina [456], gran diámetro de piedra
[455] y falta de pre-stenting predisponen a la falla FURS en niños [450].
Aunque faltan pruebas de alto nivel que respalden una fuerte recomendación [435], FURS
puede ser una opción de tratamiento particularmente eficaz para las piedras de calices
inferiores en presencia de factores desfavorables para SWL [447,453,457].
Para cálculos renales grandes y complejos, RIRS tiene un SFR significativamente menor en
comparación con PNL (71% frente a 95%), pero se asocia con menos exposición a la
radiación, menores tasas de complicaciones y una estancia hospitalaria más corta [458]. Del
mismo modo, los datos retrospectivamente indican que los RIRS pueden lograr menores
SFR en comparación con la cirugía micropercutánea menor en favor de un tiempo de
funcionamiento más corto, un tiempo de fluoroscopia más corto y menos tiempo de
hospitalización [459,460]. Un estudio publicado recientemente confirmó los resultados
antes mencionados [461].
Nefrolitotomía percutánea
Las indicaciones para la PNL en niños son similares a las de los adultos, e incluyen
cálculos renales > 2 cm, o piedras más pequeñas resistentes al SWL y al tratamiento de
ureteroscopía. El SFR notificado con PNL pediátrico son del 71,4-95% después de una sola
sesión [458-460,462,463] con una tasa global de complicaciones de 20% [464]. Alto grado
de hidronefrosis, aumento del número de vías y tiempo de funcionamiento [465] y gran
tamaño del tracto [463,466-468] se asocian con una mayor pérdida de sangre. La edad del
niño [467] y la carga litiasica[463] predisponen al uso de instrumentos más grandes durante
el PNL en niños. La miniaturización de los equipos aumenta la oportunidad de realizar PNL
tubeless en niños seleccionados adecuadamente, lo que puede reducir la duración de la
estancia hospitalaria y el dolor postoperatorio [469,470].
Se han planteado preocupaciones con respecto a los posibles efectos adversos de la PNL en
el parénquima renal del niño en desarrollo. Sin embargo, el daño focal sólo se notifica en el
5% de los casos [471]. Utilizando exploraciones de ácido dmercaptosuccinico (DMSA) pre
y posterior al PNL, Cicekbilek et al. demostraron que los tractos de PNL entre 12-24
Charriére en tamaño no causaron un daño significativo a los riñones pediátricos [462].
3.4.15.6.Cirugía de piedra abierta y laparoscópica/asistida por robot

Con los avances en ESWL, PNL y RIRS, muy pocos casos de urolitiasis pediátrica
requieren cirugía abierta. Los datos extraídos de las bases de datos de la Muestra Nacional
de Pacientes Hospitalizados (NIS) para 2001-2014 mostraron que en los EE.UU. se
realizaron procedimientos incisionales (principalmente nefrolitotomía, pielolithotomía y
ureterotomía) en el 2,6% de los pacientes hospitalizados (52% de 15 a 17 años) que
requirieron intervención quirúrgica para las piedras urinarias [472]. La laparoscopia para el
tratamiento de cálculos renales y uretéricos pediátricos es un procedimiento seguro y eficaz
cuando se siguen indicaciones específicas. Se notificaron tasas libres de piedra del 100%
cuando se aplicó pielotilotomía laparoscópica para una piedra única de 1 cm situada en una
pelvis extrarrenal [473], o cuando se aplicó ureterolitotomía laparoscópica a piedras
ureterales impactadas de 1,5 cm, o a piedras ureterales que eran refractarias a SWL o URS
[474]. Hay datos extremadamente limitados disponibles sobre la eficacia y las
complicaciones del manejo laparoscópico asistido por robot de urolitiasis pediátrica [475].
3.4.15.7. Consideraciones especiales sobre la prevención de la recurrencia
Todos los formadores de piedra pediatricos necesitan evaluación metabólica y prevención

de recurrencia con respecto al tipo de piedra detectado. Los niños están en el grupo de alto
riesgo para la recurrencia de piedras (ver Capítulo 4).
3.4.15.8.Resumen de pruebas y directrices para el manejo de piedras en niños

En los niños, las indicaciones para SWL, URS y PNL son similares a las de los
1b
adultos.
Clasificación
Recomendaciones
de fuerza
Ofrezca a los niños con piedras ureterales individuales de menos de 10 mm
la litotricia por onda de choque (SWL) si la localización es posible como Fuerte
primera opción.
La ureteroscopía es una alternativa factible para las piedras ureterales que no
Fuerte
son susceptibles de SWL.
Ofrezca a los niños con piedras renales con un diámetro de hasta 20 mm (300
Fuerte
mm2) SWL.
Ofrezca a los niños con cálculos renales pélvicos o caliceales con un
Fuerte
diámetro > 20 mm (300 mm2) nefrolitotomía percutánea.
La cirugía renal retrógrada es una alternativa factible para cálculos renales de
Débil
menos de 20 mm en todas las ubicaciones.

Urolitiasis 2020 en Español

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3.

3.1.Prevalencia, etiología, riesgo de recurrencia

La incidencia de piedras depende de factores geográficos, climáticos, étnicos, dietéticos y

Las piedras pueden estratificarse en aquellas causadas por: infección o causas no

Tabla 3.1: Piedras clasificadas por etiología*

Piedras sin infección

*Véase la Sección 4.4.2

La composición de la piedra es la base para nuevas decisiones de diagnóstico y gestión. Las

Nombre químico Nombre mineral Fórmula química

3.1.3.Grupos de riesgo para la formación de piedras

El estado de riesgo de los ex años de piedra es de particular interés porque define la

Cuadro 3.3: Primeros años de piedra de alto riesgo [15-31]

El tamaño de la piedra se da generalmente en una o dos dimensiones, y se estratifica en

3.2.3.Características de los rayos X

Las piedras se pueden clasificar según la apariencia simple de rayos X [radiografía de

Tabla 3.4: Características de los rayos X

3.3.1.Diagnóstico por imágenes

La modalidad de diagnóstico por imágenes más adecuada se determinará por la situación

La sensibilidad y especificidad de KUB es 44-77% [38]. No se debe realizar la radiografía

3.3.1.1.Evaluación de pacientes con dolor agudo en el flanco/cálculos ureterales

La tomografía computarizada con contrastada se ha convertido en el estándar para el

El riesgo de radiación puede reducirse mediante una tomografía computarizada en dosis

3.3.1.2.Evaluación radiológica de pacientes con cálculos renales

La urografía intravenosa (IVU) puede proporcionar información sobre la función renal, la

Un pequeño estudio aleatorizado mostró que en la ureteroscopia antegradal (PNL)

En caso de que se planifique la extracción de piedras y sea necesario evaluar el sistema de

3.3.1.3.Resumen de evidencias y directrices para la toma de imágenes diagnósticas

Resumen de las evidencias NE

3.3.2. Diagnóstico - relacionado con el metabolismo

Además de la toma de imágenes, cada paciente de urgencia con urolitiasis necesita un

3.3.2.1. Análisis de laboratorio básico - pacientes con urolitiasis no de emergencia

3.3.2.2. Análisis de la composición de la piedra

El análisis de piedra debe realizarse en todos los primeros en ser de piedra.

En la práctica clínica, se necesita un análisis de piedra repetida en el caso de:

 recurrencia en el marco de la prevención farmacológica;

3.3.2.3.Directrices para exámenes de laboratorio y análisis de piedras [16,22,57,64]

Recomendaciones: análisis básico de laboratorio - pacientes con Clasificación

• microscopía de orina y/o cultivo.

• recuento de células sanguíneas;

• recurrencia temprana después del aclaramiento completo de la piedra;

• recurrencia tardía después de un largo período libre de piedras porque la

3.3.3. Diagnóstico y condiciones especiales

3.3.3.1. Diagnóstico por imágenes durante el embarazo

En mujeres embarazadas, la exposición a la radiación puede causar efectos no estocásticos

No hay modalidad de diagnóstico por imágenes que deba repetirse rutinariamente en

El ultrasonido (cuando es necesario, utilizando cambios en el índice resistivo renal y en los

3.3.3.1.1. Resumen de evidencias y pautas para la toma de imágenes diagnósticas

Resumen de las evidencias NE

3.3.3.2. Diagnóstico por imágenes en niños

Al seleccionar procedimientos de diagnóstico para identificar la urolitiasis en niños, debe

La radiografía de la vejiga-uréter de riñón puede ayudar a identificar los cálculos y su

La dosis de radiación para IVU es comparable a la de la cisto-uretrografía (0,33 mSV) [91].

Tomografía computarizada helicoidal

Se ha demostrado que los protocolos de TC de dosis baja recientes reducen

Urografía por resonancia magnética

3.3.3.2.1. Resumen de evidencias y pautas para la toma de imágenes diagnósticas en

Resumen de las pruebas NE

3.4. manejo de enfermedades

3.4.1. Cólico renal

Alivio del dolor

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (incluyendo metamizoledipirona) y el

Prevención de cólicos renales recurrentes

Si la analgesia no se puede lograr médicamente, se indica el drenaje, utilizando stent,