BARTOLOME COLON 20,

SANTO DOMINGO, REPUBLICA DOMINICANA

TEL. : 809-333-6671

AUTORIZACION DE NO INTUBACION ENDOTRAQUEAL NI REANIMACION CARDIOPULMONAR

NOMBRE: EUSEBIA ALCANTARA MORETA EDAD: 70 AÑOS NHC:32887

ARS: PRIMERA HUMANO CAMA: 2 DIA: 1 FECHA: 14/01/2020 HORA: 6 PM
DIAGNOSTICOS: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA // NEUMONIA
BILATERAL//ENCEFALOPATIA HEPETICA GRADO III // CIRROSIS HEPATICA // DC CANCER
HEPATICO // HEPATOPATIA A VIRUS B Y C POR HISTORIA // HTA CONTROLADA //
INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA // TROMBOCITOSIS REACTIVA /SGIA X HIST

YO ____________________________________PORTADORA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD Y

ELECTORAL __________________________ LUEGO DE HABER CONOCIDO RIESGOS Y
BENEFICIOS, AUTORIZO AL DR. ____________ __________________________________ A NO
REALIZAR PROCEDIMIENTO DE MANEJO AVANZADO DE VIAS AREAS NI REANIMACION
CARDIOPULMONAR EN EL PACIENTE _______________________________.

FIRMA FAMILIAR RESPONSABLE__________________________CEDULA ________________

PARENTESCO_________

DRA EUSEBIO//DRA SUERO UCI

BARTOLOME COLON 20,
SANTO DOMINGO, REPUBLICA DOMINICANA
TEL. : 809-333-6671