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-UNCPBA-
Diciembre, 2017
Tandil
Tratamiento integral de gastroenteritis hemorrágicas en pacientes críticos
pediátricos.
-Introducción 1
Etiologías 3
Infecciosas 3
No infecciosas 8
Diagnóstico
Clínico 11
Etiológico 11
Métodos complementarios 12
Tratamiento 13
Deshidratación 14
Signología digestiva 15
Analgesia 16
Nutrición 16
Apoyo vasomotor 18
Antibióticoterapia 18
Inmunomoduladores 19
-Discusión 28
-Conclusión 30
-Referencias bibliográficas 31
INTRODUCCIÓN
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REVISIÓN METÓDICA DE LA LITERATURA MÁS IMPORTANTE
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Las manifestaciones clínicas del shock surgen no solo de las malas
oxigenación y perfusión tisulares, sino de respuestas compensatorias
inadecuadas y de etiologías inespecíficas. Tales manifestaciones incluyen:
alteraciones del sensorio, disminución de la temperatura corporal, oliguria,
trastornos del pulso y la presión arterial. La disminución de la presión arterial
media (PAM) secundaria a la hipovolemia no comienza a ser significativa hasta
que se ha perdido más del 30% del volumen de sangre circulante. Inicialmente,
los mecanismos compensatorios de la descarga simpática preservan las
funciones de órganos vitales a expensas de una vasoconstricción periférica
moderada, también aumenta el gasto cardíaco y la contractilidad. Si el shock
no se corrige, comienza la fase irreversible con insuficiencia multiorgánica. La
hipotensión grave refractaria disminuye la perfusión coronaria y, finalmente, se
producen isquemia miocárdica y paro cardíaco (Jensen, 2017).
ETIOLOGÍAS
Dentro de las causas de gastroenteritis hemorrágicas más frecuentes en
cachorros se encuentran: infecciosas invasoras (virus, bacterias, protozoarios)
o productoras de citotoxinas (bacterias), parasitarias, presencia de cuerpo
extraño, entre otras.
INFECCIOSAS
VIRALES
Parvovirus, Coronavirus y Rotavirus se han definido como las causas
principales de gastroenteritis viral en perros. Además de ellos, existen otras
virosis polisistémicas que secundariamente cursan con diarrea y vómito, como
el Distemper canino (Simpson, 1992; Sherding y Burrows, 1999).
Moquillo canino: puede presentarse un cuadro febril con diarrea y vómitos, por
lo general, acompañados por otras manifestaciones como secreción óculo-
nasal, neumonía o signos neurológicos. Cuando la enteritis es la manifestación
predominante, se dificulta diferenciar esta enfermedad de un cuadro de
parvovirosis (Sherding y Burrows, 1999).
Los cachorros entre 3 y 6 meses son más susceptibles a la infección por este
virus y la tasa de mortalidad es mayor que en perros adultos.
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Algunos métodos diagnósticos para la detección del virus Distemper son:
prueba de inmunofluorescencia que detecta antígenos virales en células de la
conjuntiva, en mucosas y/o frotis sanguíneos y detección de cuerpos de
inclusión por citología (Mánquez Monsalve, 2004).
BACTERIANAS
Es mucho más probable que las bacterias jueguen un rol secundario en las
gastroenteritis caninas, actuando como patógenos oportunistas. En la práctica
clínica puede ser difícil demostrar que son agentes causales de enteropatías,
ya que muchas de estas bacterias son un componente normal de la flora
intestinal (Simpson, 1992).
Las bacterias enteropatógenas de importancia clínica incluyen Salmonella sp,
Campylobacter jejuni y Clostridium sp. Invaden intestino delgado distal y colon
y afectan la mucosa ya que provocan inflamación, exudación, aumento en la
secreción de mucus y hemorragia (Mánquez Monsalve, 2004).
Campylobacter jejuni: Los cachorros menores a 6 meses parecen ser los más
propensos a adquirir C. jejuni y presentar signología clínica, por falta de
exposición previa y desarrollo de anticuerpos protectores. También ha sido
aislado en animales sanos, por lo que es posible que el cuadro clínico aparezca
cuando se producen cambios en la microflora intestinal. El estrés es un factor
predisponente (enfermedad concurrente, transporte, preñez, cirugía).
La propagación es fecal-oral, con transmisión por agua y alimento, carne
contaminada y leche no pasteurizada.
La diarrea asociada a Campylobacter tiene un amplio espectro clínico en perros
y también en personas, que varía desde materia fecal ligera hasta diarrea
acuosa a mucoide sanguinolenta. La campylobacteriosis aguda que se
presenta en cachorros y algunos perros adultos se manifiesta por diarrea
mucosa, acuosa o teñida con bilis, con sangre y leucocitos (o sin éstos) durante
5 a 15 días, anorexia parcial y vómitos. También puede haber hipertermia y
leucocitosis. En ciertos casos la diarrea puede ser crónica (2 semanas o más),
también puede ser intermitente y, a veces, presentarse durante varios meses.
En cuanto al diagnóstico, pueden examinarse muestras de materia fecal
frescas en busca de bacterias curvas de movilidad característica, mediante
microscopía de contraste de fase o de campo oscuro. También pueden
identificarse mediante cultivos a partir de muestras de materia fecal fresca o de
hisopados rectales. Las muestras obtenidas se colocan en placas de agar
sangre, en una atmósfera reducida en oxígeno, se incuban a 37º - 42º y se
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examinan 72- 96 horas después. Se observan colonias redondas, elevadas y
traslúcidas, a veces mucoides (Fox, 2008).
NO INFECCIOSAS
PARASITARIAS
En general los animales jóvenes están parasitados con mayor frecuencia y
gravedad. El endoparasitismo nunca debe ser pasado por alto como posible
causa de diarrea aguda o crónica de tipo intestino delgado o intestino grueso
en perros de todas las edades. Además, otras enfermedades intestinales como
enteritis virales o bacterianas, a menudo se ven complicadas por parasitosis.
Los signos clínicos más comunes incluyen diarrea y pérdida de peso, aunque
generalmente las infecciones son asintomáticas. Dentro de los nemátodes más
frecuentes en cachorros podemos encontrar Ancylostoma caninum y ascaris:
Toxocara canis y Toxocara leonina, mientras que dentro de los protozoarios de
importancia podemos mencionar coccidios: géneros Isospora (rivolta y
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bigémina) y Cryptosporidium sp y Giardia intestinalis. (Sherding y Burrows,
1999).
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En los perros de más de 6 semanas de edad la mayor parte de las larvas
infestantes atraviesan las paredes del intestino, y desplazándose por la
circulación sanguínea, llegan al hígado y a los pulmones.
Los signos digestivos que pueden observarse son diarrea, con abundante
mucosidad y a veces sangre, y dilatación abdominal a causa de la presencia de
gran cantidad de larvas en el abdomen, debido a esto el animal manifiesta
dolor a la palpación (Steiner, 2008).
Giardia intestinalis: es un protozoo que tiene una forma activa, el trofozoíto, que
parasita la región basal de las vellosidades del intestino delgado; y una forma
de resistencia y que no se alimenta, el quiste.
Su tasa de ocurrencia es más alta en animales jóvenes y en los que están
confinados en grupos. Su frecuencia es mayor en zonas tropicales y
subtropicales, donde la temperatura, la humedad y las malas condiciones
higiénicas, favorecen su transmisión.
La mayoría de la infecciones son asintomáticas. En cachorros muy jóvenes o
animales inmunosuprimidos suele manifestarse diarrea aguda poco después de
la infección. En perros adultos, la diarrea puede ser aguda intermitente o
crónica. Las heces pueden presentarse pálidas, esteatorréicas, con mucus,
sangre, de olor fétido. También hay pérdida de peso y de apetito. No producen
fiebre ni emesis.
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El método diagnóstico definitivo para la giardiasis es la detección de quistes y
trofozoítos en las heces o muestras tomadas del tracto intestinal, mediante
frotis directo (Barr, 2008).
CUERPO EXTRAÑO
Los objetos que avanzan más allá del esófago pueden convertirse en objetos
extraños gástricos o intestinales. La presentación de vómitos se debe a una
obstrucción de la salida gástrica, a la irritación o dilatación del estómago. Los
objetos extraños lineales cuyo extremo proximal queda alojado en el píloro
pueden provocar perforación intestinal con la consecuente peritonitis. El vómito
y la anorexia son signos frecuentes. La diarrea se observa si el cuerpo extraño
alcanza el intestino delgado, donde causa irritación y/u oclusión de la luz.
En cuanto al diagnóstico, la presentación aguda de vómitos en un animal sano,
sobre todo en cachorros, es sugestivo de la presencia de un cuerpo extraño.
Puede detectarse por palpación física, radiografía simple, de contraste o
endoscopía (Nelson y Couto, 2010).
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
Se basa en la anamnesis, signología y examen físico.
La exploración general incluye: color de las mucosas, tiempo de llenado capilar,
pulso, auscultación y frecuencia cardiaca, pliegue cutáneo, auscultación y
frecuencia respiratoria y temperatura rectal.
Mediante dicha exploración se puede detectar la presencia de deshidratación,
signos de hipoperfusión derivada de la deshidratación (mucosas pálidas,
tiempo de relleno capilar prolongado), dolor abdominal, hipertermia, etc. Los
signos que pueden observarse en caso de shock hipovolémico son: depresión
del sensorio, taquicardia, hipotensión, extremidades frías e hipotermia.
ETIOLÓGICO
Exámen coproparasitario: se indica en todos los animales con patologías
del aparato digestivo o con pérdida de peso, sobre todo en cachorros.
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Es esencial para el diagnóstico y manejo de enfermedad intestinal e incluyen
inspección macroscópica de las heces para detectar la presencia de
segmentos de cestodes o nematodes adultos, flotación fecal para la detección
de huevos de parásitos, extendidos fecales para observar trofozoitos móviles,
recolección y análisis fecal cuantitativo, determinaciones químicas y cultivos.
El examen microscópico de materia fecal debe incluir un frotis directo y
técnicas de flotación para buscar parásitos y huevos de los mismos.
Se pueden observar: parásitos adultos de áscaris, huevos de Ancylostoma
caninum, ooquistes de coccidios y trofozoítos o quistes de giardia. Estos
últimos son los más difíciles de detectar (Mánquez Monsalve, 2004).
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MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
Perfil de bioquímica sérica: debe incluir ALT, AST, fosfatasa alcalina, urea,
creatinina, proteínas totales, albúmina, sodio, potasio, cloro, bilirrubina,
glucosa, colesterol, calcio, fósforo, magnesio. Dichas mediciones son
importantes en animales con intensos vómitos, diarrea, ascitis, pérdida de peso
o anorexia sin causa aparente, para llegar a un diagnóstico y tratar
adecuadamente el problema (Nelson y Couto, 2010).
Ecografía del aparato digestivo: es útil en animales con dolor abdominal agudo,
vómitos, diarrea, pérdida de peso, distensión abdominal o anorexia de etiología
desconocida. Puede valorarse: tamaño, grosor, ecogenicidad, homogeneidad y
estructura de los órganos. Además permite detectar si existe presencia de
líquido libre, reacción peritoneal, etc. (Nelson y Couto, 2010).
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La determinación seriada del lactato permite valorar el comportamiento en el
tiempo y es un indicador de pronóstico. El valor normal de lactatemia en
caninos es <2,5 mmol/L, por encima de dicho valor, el pronóstico es malo.
Al existir hiperlactatemia, siempre debe excluirse primero la hipoxia tisular, ya
que si ésta persiste, puede llevar a falla multiorgánica y muerte del paciente.
Cualquiera sea su origen la acidosis láctica afecta la supervivencia (Jensen,
2017).
TRATAMIENTO
DESHIDRATACIÓN
SIGNOLOGÍA DIGESTIVA
Antieméticos
Metoclopramida: antiemético central y periférico; procinético. En dosis
bajas inhibe la transmisión dopaminérgica en el SNC. En dosis altas
bloquea receptores de serotonina. Debe usarse con precaución, ya que
los pacientes con diarreas severas tienen una elevada susceptibilidad a
padecer invaginaciones.
Ondansetrón: antiemético muy eficaz, antagonista de los receptores
serotoninérgicos en la zona quimiorreceptora desencadenante del
vómito. No tiene las desventajas de los fármacos anteriores, por lo que
se presenta como la mejor alternativa en el tratamiento de estos
pacientes.
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Citrato de maropitant: antiemético que actúa inhibiendo la sustancia P
dentro del centro emético, brinda efectividad de amplio espectro contra
las causas neurales (centrales) y humorales (periféricas) del vómito. Se
indica para prevenir y tratar el vómito agudo (Louzao, 2002).
Protectores gástricos
Omeprazol: es un inhibidor irreversible específico de la bomba de
protones, da como resultado la supresión de la secreción ácida.
Ranitidina: son congéneres de la histamina que bloquean los receptores
H2, inhibiendo la secreción de ácido desencadenada por la histamina.
Reducen tanto el volumen de jugo gástrico secretado como su
concentración de hidrógeno.
Sucralfato: crea un efecto protector uniéndose a la mucosa ulcerada.
Protege la mucosa evitando el retorno de iones de hidrógeno, inactiva a
la pepsina y adsorbe el ácido biliar. Se absorbe mínimamente tras su
administración oral (Louzao, 2002).
ANALGESIA
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de la COX-3, ocurre una disminución de la síntesis de la prostaglandina
E2 (PGE2), la receptividad a mediadores del dolor en los nociceptores
se reduce, resultando en efecto analgésico. Es conocido el importante
papel que juega el sistema endocanabinoide en la regulación de la
sensación del dolor. Los metabolitos de la dipirona son agonistas de
receptores canabinoides de tipo 1 (CB1), presentes en las vías anti
nociceptivas descendentes. La activación de los receptores CB1
disminuye tanto la transmisión GABAérgica como la activación de
neuronas glutamatérgicas, produciendo efectos anti nociceptivos. El
tercer mecanismo de acción más probablemente involucrado en la
acción analgésica es a través de la activación del sistema opioidérgico
endógeno (Bayarri Diniz, 2017).
NUTRICIÓN
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Parenteral: en los pacientes en los que no es posible la nutrición
entérica, debe considerarse la parenteral como apoyo nutricional, cuyas
indicaciones incluyen: vómitos o diarrea prolongados, pancreatitis, íleo
intestinal, pacientes comatosos, etc. La solución prototípica para la
nutrición parenteral total (NPT) consiste en dextrosa al 50%, 8,5 a 10%
de aminoácidos combinados con electrolitos, 20% de lípidos y vitaminas
y minerales. La cantidad de cada componente seleccionado depende de
la enfermedad y el estado nutricional del paciente. Cuando se preparan
soluciones para NPT es esencial la asepsia. La emulsión de lípidos no
debe mezclarse con la de dextrosa porque puede precipitarse. Todas
las soluciones para NPT que contienen dextrosa son hipertónicas y
deben administrarse a través de un catéter venoso central. No se
aconseja administrarla a través de catéteres periféricos por el riesgo a
producir flebitis y trombosis. Cuando las soluciones para NPT no
satisfacen las necesidades de líquidos del paciente, deben
complementarse con líquidos parenterales (Sanderson y Bartges, 2001).
APOYO VASOMOTOR
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Inotrópicos: aún con una reposición adecuada y valores de presión
arterial aceptables, algunos pacientes pueden continuar con signos de
shock. La Dobutamina es un agonista beta adrenérgico con efectos
inotrópicos. Se emplea en pacientes con presión arterial normal (PAM
>65 mmHg) que tienen hipoperfusión y bajo gasto cardíaco, a pesar de la
correcta reexpansión de volumen y precarga (Arsanios, 2017; Jensen,
2017).
ANTIBIÓTICOTERAPIA
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INMUNOMODULADORES
Interferón omega:
La eficacia clínica del interferón ω felino en el tratamiento etiológico de la
parvovirosis canina fue demostrada en un estudio en el que se observó una
reducción importante de la mortalidad en perros infectados naturalmente y
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tratados con rFelIFN – ω (2,5 10 uds/kg/24h IV) durante 3 días consecutivos.
Sin embargo, este producto está recomendado únicamente en las fases
tempranas de la enfermedad. Esto sumado al elevado costo del producto hace
que no se utilice rutinariamente (García Segovia, 2007).
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DESCRIPCIÓN DEL CASO:
-Evaluación inicial:
Examen clínico general:
o Estado del sensorio: deprimido.
o Estado nutricional: bueno.
o Tiempo de llenado capilar: 2 segundos.
o Pulso: fuerte y sincrónico.
o Mucosas: rosadas pálidas.
o Frecuencia cardíaca: 180 lpm
o Frecuencia respiratoria: 40 rpm (Tipo: tóraco-abdominal).
o Linfonódulos: normales.
o Temperatura: 39, 4 ºC.
o Deshidratación: moderada (6%).
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-Estudios complementarios:
Hematología Química
Observación: Leucopenia/linfopenia.
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INFORME ECOGRÁFICO:
Estómago: Intestino:
Distensión: moderada Distensión: moderada
Contenido: gas y líquido Contenido: anecóico (líquido)
Pared: 0.54 cm engrosada Pared: engrosada
Motilidad: normal Motilidad: disminuída
Riñones: Bazo:
Tamaño: normal Tamaño: normal
Ecogenicidad cortical: disminuída Ecogenicidad: normal
Relación corteza-médula: conservada Ecoestructura: normal
Cálices: anecóicos Vasculatura: normal
RI: 5.05 x 2.83 cm Cápsula: lisa y regular
RD: 5.99 x 3.22 cm
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-Imagen 1: Ambos riñones conservan su estructura, pero tienen aspecto
inflamatorio.
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Observaciones
-Tratamiento
Si bien no se realizaron pruebas diagnósticas para confirmar el agente
etiológico involucrado, se sospecha de una parvovirosis, debido a los datos de
anamnesis, los signos clínicos y los resultados obtenidos de los métodos
complementarios, principalmente la linfopenia observada en el hemograma. Se
procede así, con un protocolo de tratamiento integral para pacientes críticos
con gastroenteritis hemorrágica.
Apoyo vasomotor:
-Goteo de dopamina:
5ug x kg peso vivo x ml de sc.fisiológica /concentración de dopamina
16,67 x velocidad de infusión
Antieméticos:
-Ondansetrón (0,25mg/kg): 1,3 ml/12 hs.
Protectores gástricos:
- Ranitidina (2mg/kg): 2ml/12 hs.
- Omeprazol (0,5 mg/kg): 1,3 ml/12 hs.
- Sucralfato: 5ml/24 hs.
En un principio se emplea ranitidina y luego se decide optar por
omeprazol, con mejores resultados. El sucralfato se utilizó en todo
momento, inclusive una vez dado de alta de internación.
Antibioticoterapia:
-Ceftriaxona (22mg/kg): 13,3 ml/12 hs.
-Enrofloxacina (5mg/kg): 1,05 ml/12 hs.
-Metronidazol (5mg/kg): 10,5 ml/12 hs.
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Nutrición:
-Parenteral: Una vez hidratado el paciente, se coloca un catéter central
en la vena yugular, por donde se procede a realizar dicha nutrición. Se
emplea un tercio de cada componente: dextrosa, aminoácidos-
electrolitos y lípidos, 10 ml de cada uno, preparados en un Baxter de 500
ml de Ringer Lactato.
-Microentérica: Glicopan: cada 8 hs.
-Evaluaciones de seguimiento:
Referencias:
-TLLC: tiempo de llenado capilar.
-Hto: hematocrito.
-FC: frecuencia cardíaca.
-FR: frecuencia respiratoria.
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-Evolución y resultados terapéuticos:
Una vez que el paciente tolera tanto el agua como la dieta blanda, se decide
darle el alta de internación. A la ecografía continúa con pared gástrica algo
engrosada, pero mejora el aspecto de las asas intestinales. Se indica continuar
con sucralfato, enrofloxacina y ceftiofur y realizar control en 24 hs.
Al día siguiente continúa animado, tolerando el agua y la dieta blanda,
parámetros fisiológicos dentro del rango, pero mencionan que tuvo un vómito
en la mañana, por lo que se indica metoclopramida, seguir con la dieta, el
sucralfato y la antibioticoterapia. Se deriva a su clínico.
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DISCUSIÓN
Jensen (2017), postula las bases del tratamiento integral del shock
hipovolémico, que se aplican también en gastroenteritis hemorrágicas debido a
la pérdida de sangre que se genera en estos cuadros. Su protocolo coincide al
aplicado en el caso clínico expuesto, tanto en la fluidoterapia, como en las
medidas de sostén generales: antibioticoterapia, analgesia, apoyo vasomotor y
nutrición.
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Otro aporte innovador en el tratamiento de gastroenteritis hemorrágicas es el
uso de dipirona como analgésico, fármaco que ha demostrado tener muy
buena eficacia en dichos cuadros, brindándole al cachorro alivio frente al dolor
(Bayarri Diniz, 2017).
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CONCLUSIÓN
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
-Arsanios, D.M., Barragan, A.F., Garzón, D.A., Cuervo Millan, F., Pinzón, J…
(2017). Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y
evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo.
-Devey, J.J. y Crowe, D.T. (2001). Nutrición microentérica. Pp: 144-147. En:
Terapéutica veterinaria de pequeños animales. 13ª ed. Kirk, R.W. Elsevier.
- Gelberg, H.B. (2007). Alimentary System, pp: 301-390. En: Pathologic Basis
of Veterinary Disease. Ed. 4th. McGavyn, M. y Zachary, J. Mosby Elsevier. USA.
32
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Enfermedades infecciosas del perro y el gato, 3era edición., Ed. Greene, C.
Intermédica, Buenos Aires.
33
-Seim, H. (1999). Cuerpos extraños en el sistema digestivo. Pp: 373-379. En:
Wingfield, W. Secretos de la medicina de urgencias en veterinaria. Ed:
Interamericana. México.
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