Municipalidad de San Martin de Porres

Gerencia de Desarrollo Económico y Fiscalización

Sub Gerencia de Promoción Empresarial y Comercialización

FORMULARIO N° 6

SOLICITUD - DECLARACION JURADA

LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE (Letra legible, sin borrones ni enmendaduras)

1. DATOS DEL SOLICITANTE

RUC N°
Apellidos y Nombres o Razón Social Régimen Tributario: RUS / R. General
E-mail:
DNI / CE Telefono Solicito me notifique al CORREO ELECTRONICO según Art 20° 1.2 Ley 27444

(DOMICILIO) Av., Jr., Calle, Pasaje Nº Dpto. Int. Mz. Lt. Block

Urb./ AA. HH./ Coop. De Vivienda/ Asoc./Otros Distrito

REPRESENTANTE LEGAL

Apellidos y Nombres DNI / CE Teléfono

2. PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

AUTORIZACIÓN TEMPORAL PARA USO DE RETIRO MUNICIPAL CON FINES COMERCIALES PARA ESTABLECIMIENTOS CON LICENCIA
DE FUNCIONAMIENTO
3. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

(UBICACIÓN) Av., Jr., Calle, Pasaje Nº Dpto. Int. Mz. Lt. Block

San Martín de Porres Nº de Trabajadores

Urb./ AA. HH./ Coop. De Vivienda/ Asoc./Otros Distrito Mujeres

Hombres
Área del Retiro Municipal N° Licencia de Funcionamiento

4. DECLARACION JURADA SOBRE LEGITIMA POSESION:

Declaro bajo juramento que sobre el local o inmueble descrito en el numeral IV, ejerzo legitima y pacífica posesión del mismo basado en:

Bien Propio Sub Arriendo Cesión de Uso Condominio Otros

5. ACTIVIDAD ECONÓMICA ( Describa los giros que desarrollará en el el establecimiento de conformidad con el Indice de Uso)

Giro de Actividad Industria

1.- Actividad del
Comercio
Local
2.-
Servicio

6. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Poder Vigente del representante legal en el caso de personas jurídicas u otros entes colectivos
Carta Poder con firma legalizada en caso de persona natural
Autorización de la Junta de Propietarios del predio en que se encuentra el local comercial para el giro solicitado si se encuentra bajo régimen de
propiedad exclusiva y propiedad común
Autorización del propietario, de ser el caso
Plano de distribución incluyendo mobiliario a escala 1.50 con ubicación de mobiliario

Pago por derecho de trámite Recibo N° Fecha: / /

DECLARACION JURADA
Declaro bajo juramento: Que el establecimiento que conduzco se encuentra debidamente acondicionado para el giro que desarrollo, conforme a la
Ordenanza Nº 227-MDSMP y cumple con las normas del Reglamento Nacional de Edificaciones y Construciones. Que tengo conocimiento y cumplo lo
establecido en las Ordenanzas Nº 045, 214 y Decreto de Alcaldia Nº 12-2007/MDSMP según me corresponda. Asimismo, brindaré las facilidades
necesarias para las acciones de fiscalización y control de las autoridades municipales competentes y asumo la responsabilidad sobre la veracidad y
exactitud de la información y documentación que presento, consciente de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad, de
conformidad con lo establecido en la Ley Nº 27444 y de ser el caso me revocaran la Licencia otorgada.
Solicitante
FECHA
DIA MES AÑO

FIRMA
DNI /CE: