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Epitelio ectocervical.
- La capa basal está constituida por una sola hilera de células cilíndricas, de
poca altura y su base está en intimo contacto con la membrana basal. Son
células pequeñas, con un diámetro de entre 15 y 20 micrometros, nucleo
voluminoso y muy cromático, citoplasmatico escaso.
- Capa parabasal: está constituido por tres o cuatro hileras de células
mayores que las anteriores, de forma poliédrica y con puentes intercelulares.
Se la ha denominado también zona oscura y estrato espinoso profundo.
- Zona intermedia: también denominada zona de células claras, de células
naviculares o estrato superficial espinoso. Esta constituida por células
mayores que las de la capa parabasal, aplanadas, con vacuolas ricas en
glucógeno e inclusiones granulares.
- Zona de condensación: está constituida por muy pocas hileras de las células
grandes y planas cuyos citoplasmas tienen numerosos granos de queratina
- Zona superficial: está formada por grandes células aplanadas, con núcleos
muy pequeños y muy cromáticos (cariopicnosis). Es la capa funcional, que
se descansa fácilmente.
Epitelio endocervical.
El canal cervical está recubierto por un epitelio cilíndrico que asienta sobre una
membrana basal. Las células son alargadas, con diámetro longitudinal de 20 a 35
micras y transverso de 5 a 9 micras, que se disponen en una sola hilera y con el
diámetro longitudinal perpendicular a la membrana basal. El núcleo es oval, se
localiza en el polo basal y alcanza la zona media en el momento de la ovulación y
durante el embarazo. El citoplasma es muy rico en mucina PAS-positiva que
constituye el moco cervical.
Sobre el OCE suele situarse la zona de tránsito del epitelio poliestratificado del
ectocervix. Esta zona no es fija y va cambiando a lo largo de la vida de la mujer;
en la niña se sitúa por debajo del OCE y en la posmenopáusica por encima, de tal
forma que el epitelio poliestratificado se insinua en el interior del canal cervical.
Durante la gestación es muy frecuente que el epitelio endocervical recubra parte
del ectocervix.
Se sabe que lo más frecuente es que exista una zona de transición con una
extensión que va desde menos de 1mm hasta 13mm. En esta zona y en sus
proximidades es donde se producen frecuentes fenómenos de transformación del
epitelio cilíndrico en epitelio pavimentoso, que hoy conocemos habitualmente
como metaplasia escamosa. Este fenómeno debe ser considerado como normal y
se produce en casi todas las mujeres varias veces a lo largo de la vida.
Efectivamente, con frecuencia parte del ectocervix está recubierto por epitelio
cilíndrico, viéndose estas zonas, en la observación a ojo desnudo, como una
lesión roja que normalmente se ha denominado eritroplasia. Excepcionalmente las
zonas de eritroplasia corresponden a verdaderas erosiones, es decía, a zonas con
pérdida del epitelio. Este tipo de modificaciones cervicales se ha atribuido a tres
posibles causas: infecciosas, hormonal o traumática.
Las displasias han sido clasificadas según su variedad en tres grados: leve,
moderado y grave. El carcinoma intraepitelial, también llamado carcinoma in situ,
carcinoma preinvasivo o carcinoma superficial, entre otras muchas
denominaciones, es una lesión cualitativamente igual a las displasias, pero con
alteraciones cuantitativamente mas graves.
Richart, en 1967, acuño la expresión “neoplasia cervical intra epitelial” (NIC). Esta
denominación incluye todas las lesiones, displasias y carcinoma in situ,
admitiéndose que no son sino etapas del espectro de una misma lesión. Cuando
el proceso de reparación se aparta de la normalidad, el epitelio ha emprendido un
camino que puede llevar hasta un cáncer invasor. Según su gravedad se admiten
tres tipos de CIN:
Epidemiologia.
Para el año 2019, los cálculos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer para
este cáncer en los Estados Unidos son:
Factores de riesgo.
- Factores genéticos: según estudio se podría llegar a pensar que las hijas de
madres que han padecido cáncer de cuello uterino son propensas a
padecerlo también.
- Factores socioeconómicos: se ha visto que en los países de menor renta per
cápita y peores condiciones socioeconómicas el cáncer de cuello uterino
puede ser el más frecuente padecido por la mujer.
- Hábitos nocivos: por consumo de alcohol y tabaco. El alcoholismo no esta
claro que este directamente relacionado con el cáncer de cérvix, aunque es
posible que las mujeres alcohólicas presenten además otros factores de
riesgo. En cuanto al tabaquismo, se ha descrito un riesgo relativo para una
fumadora de mas de 40 cigarrillos al dia es de 2.4; cuando la duración del
hábito es de mas de 30 a 39 años el riesgo relativo es de 1.5 y si supera los
40 años es de 2.2. aunque no se conoce el mecanismo por el cual pueda
inducir la atipia celular.
- Fármacos: el dietilestilbestrol del que el 60% de las afectadas, la madre
había sido tratada con este durante su embarazo.
- Factores inmunitarios: situaciones de inmunodepresión, bien sean
producidas por la medicación utilizada en los transplantes de órganos,
enfermedad autoinmunitaria, tratamiento inmunodepresor o
inmunideficiencia de origen genético, favorecen la aparición de cáncer en
general. Pacientes con trasplantes de riñon y con SIDA son mas propensas
a sufrir de cáncer de cuello uterino.
- Factores sexuales: se encontró mayor frecuencia de cáncer de cérvix en las
mujeres casadas que en las solteras. Luego de varios estudios se piensa
que la mayoría de los casos de cáncer de cérvix están relaciones con la
actividad sexual. Los factores que se ven aquí relacionados son la
precocidad en el comienzo de las relaciones sexuales, multiples
compañeros sexuales, asi como también infecciones de transmisión sexual
como en el caso de la sífilis, tricomoniasis, clamidias, VHS-2, VPH.
En más del 85%, de los casos, los carcinomas infiltrantes del cuello uterino son
carcinomas epidermoides que se originan en la zona de transición. Desde el punto
de vista histológico se consideran varios tipos:
1. Adenocarcinoma in situ
2. Adenocarcinoma infiltrante
CLÍNICA:
DIAGNOSTICO:
Diagnóstico precoz:
Grado 0: Normal
Grado 1: epitelio distrófico
Grado 2: Anomalías nucleares intensas
ESTADIO
Estadio II: el cáncer se ha diseminado más allá del útero hacia áreas
cercanas, como la vagina o el tejido cercano al cuello uterino, pero todavía está
dentro del área pélvica.
Estadio IIA: el tumor está limitado a los dos tercios superiores de la
vagina. No se ha diseminado al tejido próximo al cuello uterino, que se
denomina región parametrial.
o Estadio IIA1: el tumor mide menos de 4 cm de ancho.
o Estadio IIA2: el tumor mide 4 cm o más de ancho.
Estadio IIB: el tumor se ha diseminado a la región parametrial. El tumor
no llega a la pared pélvica.
- Electrodiatermia
- Criocoagulacion
- Laser de CO2
- Conizacion
Tratamiento quirúrgico:
Consiste en la extirpación del útero, cuello y parte de la vagina, y una porción más
o menos extensa de los parámetros. Puede hacerse por vía abdominal o vagina.
- Linfadenectomía
- Radioterapia
La dosis total depende del tamaño del tumor y suele oscilar entre 400 y 800 cGy.
Generalmente se utiliza después de la radioterapia externa, pudiéndose hacer una
o dos secciones.
o Radiaciones externas:
o Quimioterapia:
CRITERIOS DE TRATAMIENTO
- Según estadio IA
Cuando los parámetros están afectados hasta la pared pelviana, cuando está
afectada su parte proximal, la cirugía como primera opción no está indicada. El
tratamiento debe ser radioterapia externa seguida de braquiterapia. Algunos han
asociado a la radioterapia la quimioterapia, a pesar de que los canceres
epidermoides son muy poco sensibles. Con la poliquimioterapia se han
conseguido resultados un poco mejores, con respuestas entre el 13 y 45% de los
caos. La cirugía puede tener alguna indicación en casos de estadio IIB, en los que
la radioterapia no logra la eliminación total del tumor. Esta cirugía de rescate
puede aumentar la tasa de supervivencia.
- Según estadio IV
En las pacientes con CIN, la conducta debe ser expectante, con control citológico
y colposcopico cada 12 semanas en CIN I y II, y cada 6 semanas en CIN III. Se
esperara el parto vaginal a término y se hará una nueva evolución a las 6 u 8
semanas del parto. En las pacientes con microinvasion igual o inferior a 3mm
diagnosticada por conizacion, se esperara el parto vaginal a término. El
tratamiento se completara con histerectomía total a las 6 semanas del parto.
En todos los otros casos de estadio IA 2, con o sin afectación de vasos linfáticos
en el examen de la pieza de conizacion, puede esperarse el parto vaginal a
término. Se complementará el tratamiento a las 6 semanas del parto con una
histerectomía ampliada tipo Wertheim-Meigs. En los estadios IB al III, en el primer
trimestre el tratamiento se hará sin demora. La pauta recomendada es: comenzar
con radiación externa 4000 cGy durante 4 semanas; el aborto suele producirse
espontáneamente y si no, se procede a la evacuación del útero; a continuación se
procede a complementar tratamiento como fuera del embarazo.
Pronostico
Referencias.