FORMATO ENCUESTA DE SÍNTOMAS VERSIÓN: 1

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE____LUZ ADRIANA AYALA
C.C. ____1101683199_______________ CARGO____ADMINISTRADORA_____________________
ARDILA_________________________________________
ENCUESTA DE SÍNTOMAS
Seleccione los síntomas que esta sintiendo en estos momentos

Dificultad para respirar

diagnosticado Covid19
Alguna persona con la
Control de temperatura
FIRMA DEL TRABAJADOR

Dolor de músculos

que conviva le han

Dolor de garganta

Congestión nasal
ACEPTANDO LOS
No. FECHA EJECUCIÓN
RESULTADOS DE LA
OBSERVACIONES
ENCUESTA

Escalofrio

Fiebre
Fatiga

Otro
Tos
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1 4/22/2020 X X X X X X X X X

2 4/23/2020 x x x x x x x x x

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