UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA

FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA

TRABAJO FIN DE GRADO DE MEDICINA

TÍTULO DEL TFG: Revisión clinicopatológica de las metástasis cutáneas

AUTOR: Villamarín Melio, Miguel
TUTOR: Suárez Peñaranda, José Manuel
COTUTOR: Ortiz Rey, José Antonio
DEPARTAMENTO: Ciencias Forenses, Anatomía Patológica, Ginecología y Obstetricia y Pediatría
CURSO ACADÉMICO: 2016/17
CONVOCATORIA: Julio 2017
Índice

Pág.
1. Resumen/Resumo/Abstract..................................................................................................5
2. Introducción.........................................................................................................................7
2.1. Metástasis: características generales..........................................................................7
2.1.1. Angiogénesis y linfangiogénesis......................................................................7
2.1.2. Pérdida de adherencia intercelular e incremento de la motilidad....................8
2.1.3. Permeación vascular y supervivencia intravascular.........................................8
2.1.4. Detención en el lecho capilar del órgano diana y extravasación.....................8
2.1.5. Colonización: estado quiescente y formación de macrometástasis.................9
2.2. Afectación cutánea en el cáncer. Patogenia de las metástasis cutáneas.....................9
2.3. Aspectos epidemiológicos de las metástasis cutáneas..............................................11
2.4. Aspectos clínicos y diagnósticos de las metástasis cutáneas...................................13
2.4.1. Introducción...................................................................................................13
2.4.2. Formas de presentación clínica......................................................................13
2.4.3. Localización...................................................................................................14
2.4.4. Relación temporal..........................................................................................14
2.4.5. Diagnóstico clínico........................................................................................15
2.4.6. Diagnóstico histológico.................................................................................15
2.5. Aspectos pronósticos de las metástasis cutáneas.....................................................16
3. Objetivos............................................................................................................................17
4. Material y métodos.............................................................................................................19
5. Resultados..........................................................................................................................21
5.1. Aspectos generales...................................................................................................21
5.2. Origen de las metástasis cutáneas y tipos histológicos............................................21
5.3. Estadios tumorales...................................................................................................22
5.4. Relación temporal entre tumor primario y metástasis cutáneas...............................23
5.5. Topografía de las metástasis cutáneas......................................................................25
5.6. Presentación clínica de las metástasis cutáneas.......................................................26
5.7. Pronóstico.................................................................................................................28
6. Discusión............................................................................................................................31
6.1. Aspectos generales y origen de las metástasis cutáneas..........................................31
6.2. Estadios tumorales...................................................................................................33
6.3. Relación temporal entre tumor primario y metástasis cutáneas...............................34

3
 Pág.
6.4. Topografía de las metástasis cutáneas......................................................................35
6.5. Presentación clínica de las metástasis cutáneas.......................................................36
6.6. Pronóstico.................................................................................................................37
7. Conclusiones......................................................................................................................41
8. Referencias bibliográficas..................................................................................................43

4
1. Resumen/ Resumo/ Abstract

La piel es una localización poco frecuente de metástasis, y éstas suelen producirse en

pacientes con una enfermedad neoplásica en estadios avanzados y con afectación de otros
órganos. Sin embargo, en ocasiones son la primera manifestación de un tumor maligno
subyacente. A menudo suponen un reto diagnóstico debido a la heterogeneidad de su
presentación clínica, que puede simular otras patologías, tanto tumorales como no tumorales.
En general, implican una supervivencia limitada. El propósito de este trabajo es identificar las
principales neoplasias que originan metástasis cutáneas en nuestro medio, describir las
características clínicas y patológicas fundamentales de las mismas y analizar su significado
pronóstico.
Se revisaron los casos de metástasis cutáneas con confirmación histológica
diagnosticados entre los años 2007 y 2016 en dos centros hospitalarios: Complejo
Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela y Complejo Hospitalario Universitario
de Vigo. Se hallaron 70 casos, de los cuales los orígenes tumorales más frecuentes fueron el
melanoma, la mama y el colon. En más de un tercio de los pacientes la metástasis cutánea
estaba presente en el momento del diagnóstico del tumor primario. La morfología nodular
resultó ser la más frecuente y la distribución anatómica más común fue a nivel locorregional.
En la mayoría de los casos, las lesiones se identificaron correctamente como metástasis
previamente a la biopsia. La supervivencia tras la aparición de las mismas fue corta, aunque
se observó una considerable variabilidad entre los distintos orígenes tumorales, siendo
superior en los casos de carcinoma de mama con respecto a los pacientes con carcinomas
viscerales.
Palabras clave: metástasis piel, metástasis cutánea, leucemia cutis, sarcoma granulocítico
cutáneo, sarcoma mieloide cutáneo.

A pel é unha localización pouco frecuente de metástases, e éstas adoitan producirse en

pacientes cunha enfermidade neoplásica en estadios avanzados e con afectación doutros
órganos. Sen embargo, en ocasións son a primeira manifestación dun tumor maligno
subxacente. A miúdo supoñen un reto diagnóstico debido a heteroxeneidade da súa
presentación clínica, que pode simular outras patoloxías, tanto tumorais como non tumorais.
En xeral, implican unha supervivencia limitada. O propósito deste traballo é identificar as
principais neoplasias que orixinan metástases cutáneas no noso medio, describir as súas
características clínicas e patolóxicas fundamentais e analizar o seu significado pronóstico.
Revisáronse os casos de metástases cutáneas con confirmación histolóxica diagnosticados
entre os anos 2007 e 2016 en dous centros hospitalarios: Complexo Hospitalario Universitario
de Santiago de Compostela e Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Acháronse 70
casos, dos cales as orixes tumorais máis frecuentes foron o melanoma, a mama e o colon. En

5
máis dun terzo dos pacientes a metástase cutánea estaba presente no momento do diagnóstico
do tumor primario. A morfoloxía nodular resultou ser a máis frecuente e a distribución
anatómica máis común foi a nivel locorrexional. Na maioría dos casos, as lesións
identificáronse correctamente como metástases previamente á biopsia. A supervivencia trala
aparición das mesmas foi curta, aínda que se observou una considerable variabilidade entre as
distintas orixes tumorais, sendo superior nos casos de carcinoma de mama con respecto aos
pacientes con carcinomas viscerais.
Palabras chave: metástases pel, metástases cutáneas, leucemia cutis, sarcoma granulocítico
cutáneo, sarcoma mieloide cutáneo.

Skin is an uncommon site for metastases, and they tend to occur in patients with
advanced stages of a neoplastic disease and other organ involvement. Nevertheless, in rare
occasions they are the first sign of an underlying tumour. They often represent a diagnostic
challenge because of their heterogeneous clinical appearance, so that they can mimic other
skin diseases, both benign and malignant. In general, they imply a limited survival. The aims
of this review are to identify the main malignancies causing cutaneous metastases in our
environment, to describe their essential clinical and pathological characteristics and to analyse
their prognostic implications.
We retrieved all the cases of cutaneous metastases with histological confirmation
diagnosed between 2007 and 2016 at two hospital centres: Complejo Hospitalario
Universitario de Santiago de Compostela and Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. In
total, 70 cases were found, the most frequent origin of which were melanoma, breast and
colon. Skin metastases were present at the time the primary tumour was diagnosed in more
than a third of patients. The morphology most frequently observed was nodular and
locoregional distribution was the most common spread pattern. Most cases were correctly
identified as skin metastases before biopsy. Survival after skin metastases occurrence was
short, but substantial variations were seen between different tumoral origins, with breast
carcinoma patients having longer survivals than those with visceral malignancies.
Keywords: skin metastases, cutaneous metastases, leukemia cutis, cutaneous granulocytic
sarcoma, cutaneous myeloid sarcoma.

6
2. Introducción

2.1. METÁSTASIS: CARACTERÍSTICAS GENERALES

El término metástasis, acuñado en 1829 por Jean Claude Recamier (1), puede definirse de
manera sencilla como la diseminación de las células neoplásicas desde un tumor primario a
otros órganos o tejidos (u otras localizaciones del mismo órgano o tejido) sin que exista
continuidad entre ambos focos tumorales.
La importancia del fenómeno metastásico en la historia natural de una neoplasia maligna,
así como su impacto clínico y pronóstico en el paciente es innegable, como se extrae del
hecho de que las metástasis representan la principal causa de mortalidad en el cáncer.
La capacidad de invasión y de producir metástasis es una de las características distintivas
que las células neoplásicas adquieren en su proceso de transformación maligna (2).
Actualmente, se postula que solo una minoría de las células del tumor primario son capaces
de dar lugar a un foco metastásico (1,3). El diferente grado de potencial metastásico de las
células dentro de una neoplasia se debe a la heterogeneidad geno y fenotípica de la misma,
generada por la inestabilidad genética y epigenética asociada a la progresión tumoral (1,3,4).
Por lo tanto, la generación de una metástasis es un proceso de selección de un clon celular
del tumor primario por medio de las distintas presiones y restricciones (físicas,
inmunológicas, metabólicas, tróficas, etc) que el organismo hospedador impone a lo largo de
todas las etapas por las que la célula se disemina y coloniza otro órgano (1,3). De este modo,
solo las células que han desarrollado los mecanismos moleculares necesarios para superar y
sobrevivir a todos estos obstáculos son capaces finalmente de producir una metástasis.
Otra de las características principales del proceso metastásico es que se desarrolla de
forma secuencial, a través de una serie de pasos denominados globalmente cascada
metastásica (1,3,4). Ésta comprende la angiogénesis, la modificación en la adherencia y la
motilidad celulares, la invasión del estroma, la permeación vascular, la circulación
intravascular, la extravasación y finalmente la colonización del tejido diana.

2.1.1. Angiogénesis y linfangiogénesis

La creación de una red vascular intra y peritumoral es crucial para proporcionar oxígeno
y metabolitos necesarios para la neoplasia en crecimiento. Este proceso está dirigido por la
producción de una serie de moléculas señalizadoras por parte de las propias células
neoplásicas o de células inflamatorias asociadas al tumor, de las cuales la principal es el factor
de crecimiento del endotelio vascular A (VEGF-A) (2). Las células endoteliales responden a
estos estímulos con un “cambio angiogénico” (2,4), abandonando el estado quiescente y
formando neovasos que pueden ser empleados por las células metastásicas para introducirse
en el sistema vascular sanguíneo y/o linfático.

7
 2.1.2. Pérdida de adherencia intercelular e incremento de la motilidad
En los carcinomas, las células con capacidad invasiva a menudo muestran una
disminución en la adhesión a las células adyacentes y a la matriz extracelular, así como
cambios en la forma, pérdida de la polaridad y aumento en la motilidad. De las alteraciones
moleculares responsables de estos eventos, la mejor caracterizada es la reducción en la
expresión de la E-cadherina (2,4). Se trata de una proteína transmembrana que participa en el
establecimiento de uniones adherentes intercelulares, en cuya pérdida se han descrito
múltiples mecanismos (4). Se ha propuesto que todos estos cambios podrían estar regulados
por un programa celular similar al que se observa de forma fisiológica en determinadas etapas
de la embriogénesis y en la cicatrización, denominado transición epitelio-mesénquima (TEM)
(1,2,4). En él se ha implicado a varios factores de transcripción, como Snail, Slug o Twist, que
ponen en marcha un cambio reversible en el fenotipo y el comportamiento celular basado en
la pérdida de características epiteliales y expresión de características mesenquimales que
favorecerían la capacidad invasiva. Sin embargo, la mayor parte de la evidencia sobre la TEM
proviene de cultivos celulares y estudios histológicos, y su papel en la producción de
metástasis in vivo no está completamente dilucidada (1).

2.1.3. Permeación vascular y supervivencia intravascular

El proceso de difusión metastásica puede realizarse por medio del sistema vascular
sanguíneo y/o linfático, y la tendencia a emplear una u otra vía es variable entre estirpes
tumorales (4). No está claro el mecanismo molecular que permite a las células tumorales
penetrar en los vasos, aunque parece que las vénulas postacpilares, los capilares linfáticos y
los neovasos aberrantes ofrecen menor resistencia a la permeación (1,4).
Dentro de los vasos, las células potencialmente metastásicas se enfrentan al estrés físico
de las fuerzas hemodinámicas y a la presión del sistema inmune, que es capaz de eliminar a la
mayoría de ellas. Por ello, el proceso de metástasis es muy ineficiente, y se ha comprobado
que menos del 0,01% de las células introducidas en el sistema vascular son capaces
finalmente de dar lugar a un nuevo tumor en otra localización (3,5).

2.1.4. Detención en el lecho capilar del órgano diana y extravasación

Existen dos hipótesis clásicas que tratan de explicar los factores que determinan las
localizaciones de las metástasis de un tumor primario. La teoría de “la semilla y el sustrato”,
formulada por Paget en 1889, propone que las células neoplásicas con potencial metastásico
(la “semilla”) solamente se asientan en aquellos órganos que poseen determinadas
características específicas (el “sustrato”), que permiten su crecimiento (1,3,5). Cuarenta años
más tarde, Ewing planteaba una teoría “anatómica o mecánica”, según la cual el patrón de
distribución de las metástasis depende de la disposición del drenaje vascular y/o linfático, de
modo que las células neoplásicas se establecen preferentemente y de modo inespecífico en los
órganos o tejidos que reciben mayor cantidad de flujo sanguíneo o linfático desde el tumor
(1,3,5).
Teniendo en cuenta el conocimiento actual, no se puede rechazar de forma rotunda
ninguna de las dos hipótesis. Los factores relacionados con la anatomía del drenaje tumoral
pueden ayudar a explicar la distribución de las metástasis en algunas neoplasias, como la
frecuente afectación hepática en los tumores del tubo digestivo, con el que se relacionan a

8
través de la circulación portal.
Sin embargo, los datos obtenidos tanto de la observación clínica como de diseños
experimentales revelan que, en un gran número de neoplasias, la tendencia a metastatizar en
determinados órganos no se explica por una conexión vascular directa, ni se corresponde con
la tasa de flujo sanguíneo que éste recibe, como cabría esperar si la diseminación ocurriese
por mecanismos puramente mecánicos y no órgano-específicos (1,3–5). Por lo tanto, parece
que son las interacciones entre las células neoplásicas y las células del estroma de los
diferentes órganos (células endoteliales, fibroblastos, células del sistema inmune, etc.) las que
determinan en qué lechos vasculares se adhieren y extravasan, y si estos nichos permiten
finalmente el desarrollo y crecimiento de una metástasis. La naturaleza a nivel molecular de
estas interacciones no está totalmente esclarecida, aunque han descrito algunos mecanismos
relevantes. Uno de ellos es la expresión de proteínas de adhesión en el endotelio vascular
específicas de cada tejido, que se unen a receptores de membrana de las células metastásicas.
Un ejemplo es la unión del antígeno sialil-Lewisx de las células del cáncer de próstata a la E-
selectina expresada por el endotelio en los sinusoides de la médula ósea, que explica la
elevada frecuencia de metástasis óseas en este tumor (5). También se ha comprobado la
liberación de sustancias quimioatrayentes por parte del estroma, como la quimiocina CXCL12
que parece jugar un papel clave en el asentamiento de las células del carcinoma de mama (que
expresan su receptor, CXCR4) en el hueso, entre otras localizaciones (1,4,5).

2.1.5. Colonización: estado quiescente y formación de macrometástasis

Una vez que la célula procedente del tumor primario ha salido del sistema vascular, el
último paso para la formación de una metástasis clínicamente evidente es la proliferación en
el órgano diana. Se trata de una etapa crucial, y existe evidencia de que muchas de estas
micrometástasis nunca llegan a desarrollarse hasta convertirse en un tumor macroscópico, o lo
hacen tras un período variable (en ocasiones de años) de latencia (2,4).
Entre los factores responsables del estado quiescente, se ha propuesto la incapacidad para
generar neovasos, la privación de nutrientes, la producción de factores que inhiben la
proliferación tumoral por parte de las células del estroma o la presión del sistema inmune (2).

2.2. AFECTACIÓN CUTÁNEA EN EL CÁNCER. PATOGENIA DE LA METÁSTASIS CUTÁNEAS

Las neoplasias malignas de origen no cutáneo pueden afectar a la piel de dos formas
principales. Por un lado, de manera indirecta, en forma de síndromes paraneoplásicos
cutáneos: un conjunto heterogéneo de cuadros clínicos asociados a un tumor maligno
subyacente, que en ocasiones pueden manifestarse antes de que éste sea clínicamente evidente
(6). En estas dermatosis no se encuentran células neoplásicas infiltrando la piel. Aunque su
patogenia no está clara, entre sus mecanismos podrían encontrarse la producción de
hormonas, citoquinas o factores de crecimiento, o una respuesta inmunológica inadecuada
inducida por el tumor (7).
La otra forma de afectación cutánea implica la presencia de células neoplásicas en la piel,
bien sea por extensión directa del tumor primario o por diseminación metástásica. La
extensión directa a la piel puede tener lugar en tumores originados en tejidos adyacentes a la

9
superficie cutánea, como la mama, la cavidad oral o los senos paranasales (8). También se han
descrito nódulos tumorales en la piel de la región cervical derivados de la extensión desde
adenopatías regionales en carcinomas orales, pulmonares y mamarios (9). La enfermedad de
Paget de la mama es un ejemplo de diseminación directa desde un carcinoma ductal, invasivo
o in situ, a la piel del pezón a través de los conductos galactóforos (10,11).
A su vez, las metástasis cutáneas pueden producirse por vía linfática, hematógena o por
causa iatrogénica, como los implantes tumorales localizados en las cicatrices de
procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos (12). Este último mecanismo es una
causa poco frecuente de metástasis cutáneas, aunque se han descrito casos relacionados con
múltiples técnicas quirúrgicas o percutáneas (toracocentesis, paracentesis y biopsias pleurales,
prostáticas o hepáticas) (12). Los tumores colorrectales, laríngeos, hepáticos y los
mesoteliomas pleurales parecen tener una especial capacidad para diseminarse a través de esta
vía (13).
Con respecto a la diseminación linfática o hematógena, ambos sistemas están
interconectados, y en la mayoría de las ocasiones no es posible establecer uno de ellos como
vía exclusiva de la producción metastásica. Sin embargo, en algunos casos existe una
correlación entre el cuadro clínico y los hallazgos histológicos de émbolos tumorales en los
vasos linfáticos (carcinoma inflamatorio) o sanguíneos (carcinoma telangiectásico de mama)
(10,11).
En cuanto a los mecanismos que determinan los patrones de distribución de las metástasis
cutáneas, han sido objeto de menor atención que aquellos implicados en otras metástasis más
comunes como la óseas, la pulmonares o las cerebrales.
De modo general, se propone que las metástasis localizadas en aquellas áreas cutáneas
próximas a tumores originados en órganos con conexiones linfáticas o vasculares con la piel
(región torácica en carcinomas de mama o región cráneo-cervical en tumores de cabeza y
cuello) podrían explicarse por los factores anatómico-vasculares postulados por Ewing
(10,14,15). En algunos casos especiales, la embolización de las células tumorales siguiendo el
patrón de drenaje venoso o linfático también podría estar implicado en las metástasis cutáneas
a distancia de tumores viscerales. Es el caso de las metástasis en la región umbilical de
neoplasias intraabdominales, que también reciben el nombre de nódulos de la hermana Mary
Joseph (15). Su origen más frecuente son los carcinomas gástricos y ováricos en fase de
diseminación peritoneal, y su patogenia podría explicarse por la conexión directa a través de
los vasos umbilicales (14). Un mecanismo similar puede establecerse a través del sistema
venoso vertebral descrito por Batson. Se trata de un conjunto de venas epidurales y
perivertebrales, avalvulares y de baja presión, que se sitúa en paralelo a los sistemas venosos
de la cava y la porta, aunque interconectado con ellos (15). Esta disposición puede
proporcionar un sistema de cortocircuito venoso entre la región pélvica y localizaciones
anatómicas alejadas, y ofrece una posible explicación a las metástasis cutáneas a distancia de
los tumores genitourinarios (15).
La mayoría de las neoplasias viscerales, sin embargo, no tienen conexiones vasculares
directas con la superficie cutánea. Además, casi todos los cánceres originados en órganos
torácicos o abdominales muestran un patrón de distribución de las metástasis no aleatorio, con
preferencia por localizaciones cutáneas próximas en algunos (pulmón, colon) o distantes en
otros (renal) (14,16). Por ello, en estos casos parece que interviene un proceso órgano-
específico en la producción de los focos metastásicos en la piel, acorde con la hipótesis de la

10
“semilla y el sustrato” de Paget. No obstante, las interacciones moleculares entre las células
tumorales y el endotelio de la dermis o su estroma, que permitirían su extravasación y
proliferación en la piel de forma específica, no son conocidos (14).
Debido a su origen y a su patogenia, los mecanismos implicados en las metástasis
cutáneas de los melanomas y las neoplasias hematológicas merecen un comentario particular.
Los melanomas son tumores de origen cutáneo en su mayoría, que con frecuencia producen
metástasis en la piel. En este proceso se ha implicado la expresión receptor de quimiocinas
CCR10 en la membrana plasmática de los melanocitos neoplásicos (14,17,18). Existe
evidencia de que la activación de dicho de receptor por parte de su ligando CCL27, producido
constitutivamente por los queratinocitos epidérmicos, promueve la evasión de la apoptosis
inducida por el sistema inmune del huésped y favorece el desarrollo de metástasis cutáneas en
modelos experimentales (18). Parece que los efectos antiapoptóticos de la activación de
CCR10 están mediados principalmente por la activación de la vía de señalización intracelular
dependiente de PI3K-Akt (18).
Por su parte, las leucemias son por naturaleza neoplasias sistémicas desde un inicio, por
lo que algunos autores no consideran su diseminación a la piel como auténticas metástasis
cutáneas (19,20). Se han descrito algunos posibles mecanismos moleculares responsables del
alojamiento específico de las células leucémicas en la piel, fundamentándose en el modelo de
migración cutánea de los linfocitos T de memoria normales (21,22). Ésta se basa en la
interacción de moléculas de adhesión y receptores de quimiocinas de los linfocitos T con sus
respectivos ligandos en la superficie de las células endoteliales de las vénulas postcapilares
dérmicas. Entre estas interacciones, las más destacadas son la unión de CLA (cutaneous
lymphocyte antigen) a la E-selectina, que media el rodamiento del linfocito sobre el endotelio
vascular, y la que se produce entre el receptor de quimiocinas CCR4 y su ligando CCL17
(22). Ésta última induce la unión de la integrina linfocitaria LFA-1 (lymphocyte function–
associated antigen-1) a la molécula de adhesión intercelular ICAM-1 endotelial, que
finalmente media la transmigración del linfocito T a la dermis (22). Aunque se desconoce si
este modelo biológico puede aplicarse universalmente a todos las subclases de sarcoma
mieloide cutáneo, sí se ha encontrado correlación clínica entre la expresión de CLA y la
afectación cutánea en la leucemia mielomonocítica aguda, o entre la expresión de CCR4 y la
tendencia a la infiltración de la piel en la leucemia de células T del adulto (22).

2.3. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LAS METÁSTASIS CUTÁNEAS

La frecuencia de las metástasis cutáneas es bastante variable entre las diferentes series
publicadas a lo largo de los últimos 80 años. Esta variabilidad se explica en parte por la
diferencia en el diseño de los estudios; las series más antiguas son mayoritariamente estudios
de autopsias, mientras que más recientemente se han publicado estudios retrospectivos de
casos (con o sin confirmación histológica) registrados en un período de tiempo determinado
(12,23). Ambos diseños están expuestos a errores intrínsecos que pueden sesgar sus
resultados: los primeros pueden omitir las metástasis que hayan respondido al tratamiento, y
los segundos aquellas clínicamente evidentes y que por lo tanto no llegan a biopsiarse (12).
Además, existe una gran heterogeneidad en los criterios de inclusión y/o exclusión de los
casos, sobre todo en lo que respecta a las metástasis de melanomas, neoplasias hematológicas

11
y la extensión directa desde el tumor primario. Por último, la variación a lo largo de las
décadas en la incidencia de distintas neoplasias malignas así como en la supervivencia de los
paciente oncológicos pueden influir también en las diferencias en la prevalencia de metástasis
cutáneas entre las diferentes series.
De este modo, la frecuencia de metástasis cutáneas en estudios de autopsias de pacientes
oncológicos varía desde el 0,9% observado por McWhorter y Cloud (24) en 1930 al 9%
reportado por Spencer y Helm (25) en 1987. Este último trabajo incluye autopsias de
pacientes con melanoma, sarcoma y neoplasias hematológicas, y los casos proceden de una
institución con un gran volumen de pacientes con enfermedad oncológica avanzada, lo que
puede explicar la alta frecuencia observada. Una serie de casos más reciente, publicada por
Lookingbill et al. (8) en 1990, refleja una frecuencia del 5% del total de pacientes con
carcinoma, aunque incluye casos de extensión directa y aquellos sin confirmación histológica
de las metástasis. Esta cifra es más acorde con la frecuencia del 5,3% aportada por Krathen et
al. (23) en un metaanálisis que incluye exclusivamente casos de neoplasias epiteliales
procedentes de seis estudios de autopsias (entre ellos los dos citados anteriormente) y la serie
de casos previamente mencionada.
Prácticamente cualquier tipo de neoplasia maligna puede producir afectación cutánea
secundaria (12). Sin embargo, la frecuencia con que las diferentes estirpes tumorales dan
lugar a metástasis en la piel es ampliamente variable. Los tumores con mayor tendencia son el
carcinoma de mama, en el que hasta el 24% del total de las pacientes desarrollan afectación
cutánea (23); el melanoma, con el 7,87-18,2% en estudios de recurrencias cutáneas en
localizaciones distintas de la cicatriz de resección (26,27) y hasta 38,6% en un estudio de
autopsias (25) y las neoplasias hematológicas. Entre estas últimas, las que poseen mayor
tropismo por la piel son la leucemia mieloide aguda (10-15%, especialmente aquellas con
componente monocítico) (22), la leucemia linfática crónica (8%) (28) y las leucemias
linfoides de linaje T, como la leucemia de células T del adulto (40-70%) (28). Con una
frecuencia relativamente elevada, aunque solamente una minoría de los casos desarrollan
metástasis cutáneas, se encuentran los carcinomas orales (5,2-17%) (8,25), pulmonares (1,7-
8,7%) (8,29), colorrectales (2,3-6%) (8,25), ováricos (3-5,1%) (8,25), laríngeos (3,9%) (8),
renales (3,4%) (30) y gástricos (4,5%) (25). Las neoplasias con una frecuencia baja de
afectación cutánea son el carcinoma de cérvix, de vejiga urinaria, el prostático, el pancreático,
el hepatocarcinoma, los tumores testiculares, los tumores tiroideos y los sarcomas (31,32).
Por sexos, el carcinoma de mama es indiscutiblemente la causa más frecuente de
metástasis cutáneas en la mujer, con hasta el 70,7% del total de los casos en una serie (32). Lo
siguen el melanoma, y los tumores de colon, pulmón, ovario y cabeza y cuello en distinto
orden de frecuencia según las publicaciones (9,19,20,32–35). En varones, la causa más
frecuente varía entre el carcinoma pulmonar y el melanoma en las distintas revisiones,
seguidos de las neoplasias colorrectales, de cabeza y cuello y gástricas (9,19,20,32–36). El
cáncer de próstata, a pesar de tener una elevada incidencia, causa un porcentaje muy bajo de
las metástasis cutáneas en el hombre (31–34). Las neoplasias hematológicas raramente se
incluyen en las revisiones de casos de metástasis cutáneas, pero un estudio que sí lo hace las
sitúa como la segunda causa más frecuente en el conjunto de ambos sexos y la primera en
varones (33).

12
2.4. ASPECTOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICOS DE LAS METÁSTASIS CUTÁNEAS

2.4.1. Introducción
La edad de presentación de las metástasis cutáneas es acorde con la edad en la que con
mayor frecuencia aparecen las neoplasias malignas, produciéndose habitualmente en adultos.
La edad media al diagnóstico es de entre 60 y 65 en la mayoría de series publicadas
(16,19,20,33–36). Son infrecuentes en la infancia, aunque se han reportado varios casos
procedentes principalmente de neuroblastoma (15), rabdomiosarcoma (11) y leucemia (hasta
el 30% de los neonatos con leucemia congénita desarrollan lesiones en la piel) (22).

2.4.2. Formas de presentación clínica

La apariencia clínica que pueden mostrar las metástasis cutáneas es muy variable, y no
existe ninguna lesión patognomónica. Clásicamente, Brownstein y Helwig (37) definieron tres
patrones principales: nodular, inflamatorio y esclerodermoide. Aunque sin duda un gran
número de casos se pueden encuadrar en uno de estos tres grupos morfológicos, existe aún
una mayor variedad de aspectos clínicos posibles.
La forma más frecuente de presentación son las pápulas o nódulos (19,20,32,34,36,37).
Estos pueden ser únicos o múltiples, habitualmente de crecimiento rápido y con un tamaño
que varía entre pocos milímetros y varios centímetros. Pueden no presentar cambios de
pigmentación o ser eritematosos, violáceos o con coloración parduzca. Estos últimos son más
frecuentemente metástasis de melanoma (32), aunque en esta neoplasia también pueden
presentarse como nódulos amelanóticos, máculas pigmentadas u otros aspectos (38). Se ha
reportado que las metástasis de carcinomas de células renales tienden a aparecer cono nódulos
de aspecto vascular o hermorrágicos, quizás debido a la gran vascularización que poseen estos
tumores (11,15). En general, los nódulos son descritos como firmes, móviles y asintomáticos
(12). Una minoría aparecen como ulcerados (32,34).
Otra imagen clínica menos frecuente es la de una placa cutánea de aspecto inflamatorio,
imitando a una erisipela o celulitis (37). Esta forma es más común en el carcinoma de mama,
aunque muchos otros tipos pueden, en raras ocasiones, presentarse de manera similar, como
los de pulmón, estómago, ovario, colon, páncreas e incluso el melanoma (12,32,38). Se cree
que este aspecto traduce una obstrucción de los vasos linfáticos dérmicos por émbolos
tumorales (11). Aparece como una placa edematosa, caliente y eritematosa. Sin embargo, el
mayor tiempo de evolución y la ausencia de fiebre y síntomas sistémicos permiten
habitualmente diferenciarla de un cuadro de erisipela (37).
La esclerodermoide es una forma rara de presentación de las metástasis cutáneas, como
placas infiltradas de aspecto cicatricial, habitualmente no pruriginosas ni dolorosas (37).
Pueden confundirse con lesiones de lupus discoide, queloides o placas de morfea. Si se sitúan
en el cuero cabelludo, originan zonas de alopecia conocidas como alopecia neoplásica, cuyo
origen más frecuente es el carcinoma de mama, y que deben ser distinguidas del lupus, la
pseudopelada, el liquen plano pilaris y otras causas de alopecia cicatricial (32).
Otras variantes clínicas son el carcinoma en coraza (placas violáceas intensamente
fibróticas con infiltración de tejidos subyacentes, asociados a carcinoma lobulillar de mama)
(11), vesículas arracimadas de aspecto zosteriforme (33,34,36), patrones similar a eczema
(enfermedad de Paget de la mama) (10), máculas telangiectásicas (carcinoma de mama

13
telangiectásico) (11,15) o úlceras , entre otros.
En cuanto a los síntomas, una revisión que recoge específicamente este aspecto revela
que más de la mitad de las lesiones son asintomáticas (20). El síntoma más común es el
prurito, mientas que el dolor, el sangrado o la supuración son infrecuentes.

2.4.3. Localización
Globalmente, la localización más frecuente de las metástasis cutáneas en la mayor parte
de las series publicadas es la región anterior del tórax y el abdomen, seguida del cuero
cabelludo, la cara, el cuello y la región posterior del tronco (19,20,31–36). Las extremidades
son el lugar menos común de las metástasis, a pesar del gran porcentaje de superficie corporal
que representan en su conjunto. Una excepción a este hallazgo es el melanoma, que en varios
estudios es señalado como la principal causa de metástasis en esta región anatómica (31,32).
La mayoría de las neoplasias tienden a producir metástasis con mayor frecuencia en
regiones cutáneas próximas. Así, el carcinoma de mama y el pulmonar metastatizan más
comúnmente en la piel del tórax, y los tumores intraabdominales en la piel del abdomen y la
pelvis (14,31,32). Sin embargo, el carcinoma de células renales posee un comportamiento
diferente, ya que tiene una gran tendencia a producir metástasis a distancia en el cuero
cabelludo y la región facial (14,16,31,32). La razón de este fenómeno es desconocida. Otras
causas habituales de metástasis en la piel de la cabeza y cuello son los tumores pulmonares,
mamarios, orales y el melanoma (9,32).
Un estudio que recoge la localización de las metástasis de carcinomas viscerales con
respecto al plano coronal y sagital muestra que son mucho más frecuentes las situadas en la
parte anterior del tronco (ventrales) que en la parte posterior (dorsales), hallazgo compatible
con otros previamente reportados (16). Además, no se encuentran diferencias significativas
entre las frecuencias de metástasis homo y contralaterales de órganos pares (pulmón y riñón)
y colon.
En el melanoma, parece que la localización del tumor primario tiene influencia sobre el
patrón de metástasis cutánea. Los situados en las extremidades inferiores producen con mayor
frecuencia metástasis locorregionales, mientras que la diseminación a distancia se observa
predominantemente en los melanomas originados en el tronco (26,27).
En relación a la vía iatrogénica de diseminación anteriormente comentada, las metástasis
cutáneas también pueden localizarse en cicatrices de cirugías de exéresis del tumor primario,
traqueostomías, toracocentesis, biopsias y otros procedimientos invasivos (12,13,32,37).

2.4.4. Relación temporal

En la mayoría de los casos, las metástasis cutáneas representan un evento tardío en el
curso clínico de una neoplasia previamente conocida (8,16,19,20,31,33–36). El período de
tiempo entre el diagnóstico del tumor primario y la aparición de las metástasis cutáneas varía
enormemente entre un mes y varios años, con una media entre 23,6 meses (16) y 55,2 meses
(20) según las diferentes series publicadas.
Sin embargo, pueden ser la primera manifestación de un tumor oculto y preceder al
diagnóstico del mismo, o bien ser un indicador de recidiva tumoral. La presencia de
metástasis cutáneas previas a la identificación de la neoplasia primaria es más frecuente en
algunos tumores, como los pulmonares (31,32,34). En algunas series, la mayoría de las

14
metástasis cutáneas de carcinoma pulmonar se diagnostican anteriormente al tumor primario
(9,34). Este hecho pone de relevancia la importancia de poseer una elevada sospecha clínica
de metástasis ante la aparición reciente de lesiones cutáneas (especialmente nodulares) en
pacientes que, aún sin historia previa de cáncer, posean factores de riesgo para el mismo.

2.4.5. Diagnóstico clínico

La morfología inespecífica de las lesiones cutáneas metastásicas, unido a que en
ocasiones se presentan en pacientes sin historia conocida de cáncer, hace que el diagnóstico
clínico de las mismas no sea sencillo. A pesar de ello, varios estudios revelan un alto grado de
acierto en la sospecha clínica previa al diagnóstico histológico de confirmación (19,20,35,36).
El diagnóstico diferencial en esos casos se planteó con un gran número de patologías, entre
ellas dermatosis benignas (granuloma piogénico, quistes epidermoides, hidradenitis
supurativa, exantema); cuadros infecciosos (erisipela, herpes zóster, herpes circinado) y
tumores cutáneos primarios (queratoacantoma, carcinoma basocelular o epidermoide,
hemangioma, angiosarcoma, melanoma primario o carcinoma anexial) (19,20,33,35,36).

2.4.6. Diagnóstico histológico

El diagnóstico de certeza de las metástasis cutáneas es histológico. Por ello, una lesión de
aparición reciente sugestiva de malignidad en un paciente con historia de cáncer o con
sospecha clínica de enfermedad neoplásica debe biopsiarse.
El tipo histológico más frecuentemente observado en biopsias de lesiones cutáneas
metastásicas de origen epitelial es el adenocarcinoma, seguido del carcinoma epidermoide.
Otros menos frecuentes son el carcinoma transicional, el carcinoma microcítico, el de células
grandes y los indiferenciados (9,20,32). El aspecto microscópico de la lesión secundaria
puede ser similar a la del tumor primario, aunque en ocasiones son más indiferenciadas, lo
que dificulta el diagnóstico. Algunos tumores tienen característica histopatológicas
distintivas, que permiten la identificación del origen de las metástasis más fácilmente. Entre
ellos están el coriocarcinoma, los tumores testiculares de células de Leydig o seminomatosos,
los hepatocarcinomas, los carcinomas de células renales y los tumores carcinoides (39). Sin
embargo, son una causa infrecuente de metástasis cutáneas.
En una revisión de casos reciente, Fernández-Flores (33) identifica seis patrones
histológicos diferentes reconocibles en las biopsias de metástasis cutáneas: nodular, difuso,
infiltrativo (hileras de células neoplásicas infiltrando el estroma dérmico), intravascular,
“bottom-heavy” (con predominio en la dermis profunda e hipodermis) y “top-heavy” (con
predominio en la dermis superficial).
El estudio histológico muestra que las células neoplásicas se sitúan principalmente en la
dermis, con o sin extensión a la hipodermis (33,35,36). La epidermis suele estar respetada,
existiendo habitualmente una zona dérmica libre de células tumorales. El epidermotropismo
es poco frecuente, aunque puede encontrarse en casos de carcinomas pulmonares,
colorrectales, mamarios y melanoma principalmente (33,35). Un hallazgo común es la
permeación linfovascular (33,35,36). Aunque se ha señalado la necrosis y el infiltrado
inflamatorio como datos sugestivos de neoplasia metastásica (36), en otra serie no son
hallazgos frecuentes (33).
La imnumohistoquímica es útil para identificar el origen tumoral en las metástasis con

15
características más indiferenciadas, aunque en ocasiones éstas dejan de expresar los
marcadores típicos.
El principal diagnóstico diferencial a nivel histológico se establece entre los
adenocarcinomas metastásicos y los tumores anexiales cutáneos malignos (35,36). Algunos
hallazgos microscópicos apoyan el diagnóstico de metástasis sobre el de carcinoma primario
cutáneo: componente principal en la dermis profunda o hipodermis, ausencia de continuidad
con la epidermis, invasión linfática o vascular. Por el contrario, los adenocarcinomas
anexiales suelen tener un componente epidérmico más prominente, y en ocasiones muestran
focos asociados de su equivalente benigno (36). La inmunohistoquímica también tiene un
papel relevante en este diagnóstico diferencial (35). Aunque no hay ningún marcador
diagnóstico por sí mismo, algunos como p63 y D2-40 sí han demostrado una relativa
sensibilidad y especificidad (40,41).

2.5. ASPECTOS PRONÓSTICOS DE LAS METÁSTASIS CUTÁNEAS

En general, las metástasis cutáneas se producen tardíamente en el curso de la enfermedad

y la mayoría de los pacientes ya tienen afectación secundaria de otros órganos cuando éstas se
diagnostican. En una serie de casos de cáncer metastásico, las metástasis cutáneas fueron el
primer signo de enfermedad diseminada extraganglionar solamente en el 7,6% (32). En otro
estudio de 141 casos de carcinoma, solo el 26,2% tenían metástasis exclusivamente cutáneas
(19). En ambos se refleja que en los tumores de mama la proporción de casos con metástasis
limitadas a la piel es superior, y representa alrededor de un tercio del total. Por el contrario,
las metástasis cutáneas del melanoma son en la mayoría de los casos el primer signo de
recidiva tumoral (26,27).
Teniendo en cuenta lo anterior, el pronóstico de los pacientes con metástasis cutáneas es
desfavorable. La mediana de supervivencia tras el diagnóstico de las mismas varía entre 6,5
meses (42) y 7,98 meses (19) según lo reportado en dos series con un número elevado de
casos. La tasa de supervivencia al año observada en ambos estudios fue menor del 37% y a
los 5 años menor del 20% (19,42). Se han encontrado diferencias significativas en el
pronóstico entre los distintos tumores primarios. La supervivencia en las metástasis cutáneas
del cáncer de mama es bastante superior a los casos procedentes de cáncer de pulmón, con
una mediana de 13,8 meses en los primeros y de 2,9 meses en los segundos, según
Schoenlaub et al. (42). La supervivencia de pacientes con otros carcinomas distintos también
es reflejada como inferior a los mamarios, pero el menor número de casos hace que los
hallazgos no sean estadísticamente significativos. Hu et al. (19) también han reportado un
mejor pronóstico en los casos de carcinoma de mama con metástasis cutáneas exclusivamente
que en aquellos con metástasis cutáneas y en otros órganos.
A pesar de todo ello, se han descrito casos poco frecuentes con supervivencias largas tras
el diagnóstico de metástasis cutáneas, procedentes de carcinomas de mama, próstata o
melanoma (35,36,42). En el caso del melanoma, la localización cutánea de la recidiva tumoral
parece que tiene impacto pronóstico. De este modo, las metástasis locorregionales tienden a
aparecer más precozmente, pero su supervivencia es mayor, mientras que las metástasis a
distancia aparecen tardíamente y tienen un peor pronóstico (26,27).

16
3. Objetivos

Los objetivos que se plantean en este trabajo son:

1. Identificar las neoplasias que originan metástasis cutáneas con mayor frecuencia en
nuestro medio.
2. Determinar la relación temporal entre el diagnóstico del tumor primario y de la metástasis
cutánea, así como la frecuencia con la que estas últimas constituyen la primera
manifestación de la enfermedad neoplásica.
3. Establecer las localizaciones anatómicas más comunes de las metástasis cutáneas en
función de la neoplasia de origen.
4. Determinar las formas más habituales de presentación clínica de las metástasis cutáneas y
precisar las patologías cutáneas con las que pueden ser confundidas.
5. Determinar el significado pronóstico de las metástasis cutáneas y analizar las diferencias
en la supervivencia entre los diferentes orígenes tumorales.

17
4. Material y métodos

La recogida de casos se realizó mediante la búsqueda en los archivos digitales de los

servicios de Anatomía Patológica de dos centros hospitalarios: Complejo Hospitalario
Universitario de Santiago de Compostela (CHUS) y Complejo Hospitalario Universitario de
Vigo (CHUVI).
La búsqueda y selección de los casos se llevó a cabo a través del sistema informático
EOS. Como estrategia de búsqueda, se estableció “biopsia” como tipo de muestra y se
emplearon determinados términos clave en el campo “diagnóstico”. Con el objetivo de
obtener los casos de metástasis cutáneas procedentes de tumores sólidos se emplearon
secuencialmente los términos de búsqueda “metástasis piel”, “metástasis cutánea”,
“metástasis dérmica” y “metástasis dermis”. Para la búsqueda de los casos de afectación
cutánea en neoplasias hematológicas se usaron los términos “sarcoma mieloide”, “sarcoma
granulocítico” y “leucemia cutis”.
Se revisaron los informes de las biopsias obtenidas mediante el procedimiento
anteriormente descrito para seleccionar aquellos casos que se ajustasen a los criterios de
inclusión. Dichos criterios consistieron en: diagnóstico de metástasis cutánea confirmado
histológicamente, y diagnóstico realizado entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de
2016. Se excluyeron aquellos casos en los que la afectación de la piel era el resultado de la
infiltración directa no metastásica desde un tumor localizado próximo a la superficie cutánea,
esto es, en los que existía una continuidad entre la neoplasia primaria y la lesión en la piel.
También se excluyeron las biopsias que, aún con diagnóstico de metástasis cutánea, procedían
de pacientes cuyos datos clínicos no estaban disponibles.
De todos los casos que cumplieron los criterios de inclusión se consultó la historia clínica
electrónica mediante el sistema IANUS, con el objetivo de obtener una serie de datos clínicos
correspondientes a cada paciente. Los datos recogidos se detallan en la TABLA I.
El estadiaje de todos los tumores fue realizada siguiendo el sistema TNM recogido en la
8ª edición de “Cancer Staging Manual” de la American Joint Comittee on Cancer (AJCC)
(43). Los datos fueron tomados de la historia clínica o del informe de Anatomía Patológica
correspondiente a la pieza quirúrgica del tumor primario. En los casos en que el estadio no
constaba como tal en estos documentos, se realizó el estadiaje empleando los datos
anatomopatológicos y/o radiológicos del momento del diagnóstico disponibles en la historia
clínica.
El diagnóstico clínico de sospecha recogido fue el que constaba como tal en la solicitud
de estudio anatomopatológico de la biopsia cutánea.
Todos los datos fueron recogidos respetando la confidencialidad de los pacientes y los
principios éticos de la investigación en el campo de la medicina, así como conforme a la
legislación vigente en materia de protección de datos personales.

19
 TABLA I. Datos clinicopatológicos obtenidos de los pacientes con metástasis cutáneas
Sexo
Fecha de nacimiento
Localización y tipo histológico del tumor primario
Fecha de diagnóstico del tumor primario *
Estadio tumoral al diagnóstico
Fecha de diagnóstico de la metástasis cutánea *
Localización de la metástasis cutánea
Aspecto clínico de las lesiones cutáneas
Diagnóstico clínico de sospecha
†‡
Seguimiento: fallecimiento y fecha del mismo
* Las fechas son las reflejadas en los informes de Anatomía Patológica correspondientes a las
biopsias/piezas quirúrgicas del tumor primario y la metástasis.
†
En los casos en los que la fecha de fallecimiento no constaba en la historia clínica, se tomó como
aproximación la fecha de la última actividad clínica del paciente registrada en la historia.
‡
Para los pacientes no fallecidos, como fecha de fin de seguimiento se estableció el 23 de febrero
de 2017.

20
5. Resultados

5.1. ASPECTOS GENERALES

En total, se obtuvieron 70 casos que se ajustasen a los criterios de inclusión. De éstos, 48

fueron diagnosticados en el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS) y 22 en
el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI).
De los 70 casos, 39 (55,7%) eran mujeres y 31 (44,3%) varones. La mediana de edad al
diagnóstico de la metástasis cutánea fue de 72,5 años (media de 70,1 años), con un rango
entre 29 y 95 años. La mediana edad al diagnóstico de las mujeres fue superior a la de los
varones (77 y 70 años, respectivamente).

5.2. ORIGEN DE LAS METÁSTASIS CUTÁNEAS Y TIPOS HISTOLÓGICOS

Los resultados detallados se recogen en la TABLA II. En síntesis, 24 casos (34,3%) de

metástasis procedían de tumores primarios cutáneos (22 melanomas y 2 carcinomas
epidermoides), 39 casos (55,7%) de tumores sólidos no cutáneos y 7 casos (10%) eran de
origen hematológico.
El tipo tumoral más frecuente fue el melanoma con 23 casos (22 melanomas cutáneos y
un melanoma de mucosas), lo que corresponde a un 32,9% del total. A continuación se
situaron el carcinoma mamario con 11 casos (15,7%), el carcinoma colorrectal con 9 casos
(12,9%), las neoplasias mieloides con 7 casos (10%), el carcinoma pulmonar con 4 casos
(5,7%) y el carcinoma de cavidad oral con 3 casos (4,3%). Por último, encontramos dos casos
de hepatocarcinoma, carcinoma gástrico, carcinoma de células renales y carcinoma
epidermoide cutáneo y un solo caso de colangiocarcinoma, carcinoma de glándula salival,
carcinoma de ovario, carcinoma neuroendocrino pancreático y de liposarcoma.
En las mujeres, el melanoma fue el tumor primario más frecuente con 12 casos (30,8%),
seguido del carcinoma de mama con 10 casos (25,6%), el colorrectal con 5 casos (12,8%), las
neoplasias mieloides con 5 casos (12,8%), y el carcinoma oral con 2 casos (5,1%). En los
varones, el melanoma fue igualmente la neoplasia más frecuente como origen de las
metástasis con 11 casos (35,5%). Tras éste se situaron el carcinoma de pulmón y el colorrectal
con 4 casos cada uno (12,9%), y a continuación el hepatocarcinoma y las neoplasias mieloides
con 2 casos cada uno (6,5%).
Con respecto a la localización anatómica de los melanomas, la región de origen más
frecuente fueron las extremidades superiores con 7 casos (30,5%). Le siguieron las
extremidades inferiores y el área de cabeza y cuello con 6 casos (26,1%) cada una. Por detrás,
se situaron la región dorsal del tronco con 2 casos (8,7%) y la mucosa del canal anal con un
caso (4,4%). Finalmente, la localización del melanoma primario en un caso (4,4%) no se pudo

21
descubrir.
En cuanto a los diagnósticos de las neoplasias de origen mieloide que originaron
afectación cutánea, estos fueron: leucemia mieloide aguda mielomonocítica (2 casos),
síndrome mielodisplásico subtipo anemia refractaria con exceso de blastos tipo 2 (AREB-2)
(2 casos), síndrome mielodisplásico AREB-1 (un caso) y neoplasia de células dendríticas
plasmocitoides blástica (un caso). En un último caso la leucemia no fue filiada debido a la
corta supervivencia de la paciente tras el debut de la enfermedad.
En los carcinomas, el tipo histológico predominante fue el adenocarcinoma, con 27 casos
(11 de origen mamario, 9 de origen colorrectal, 2 de origen renal, 1 de origen pulmonar, 1 de
origen biliar y 1 de origen ovárico). El segundo fue el carcinoma epidermoide, con 7 casos (3
de cavidad oral, 2 cutáneos y 2 pulmonares). Tras éste se situaron el carcinoma
neuroendocrino (un caso de carcinoma microcítico de pulmón y un caso de origen
pancreático), el hepatocarcinoma (2 casos) y finalmente el mucoepidermoide (1 caso
originado en la glándula submaxilar).

TABLA II. Frecuencias relativas de las neoplasias que causaron metástasis cutáneas
Origen tumoral Mujeres Varones Total
n.º casos (%) n.º casos (%) n.º casos (%)
Melanoma 12 (30,8) 11 (35,5) 23 (32,9)
Mama 10 (25,6) 1 (3,2) 11 (15,7)
Colorrecto 5 (12,8) 4 (12,9) 9 (12,9)
Mieloide 5 (12,8) 2 (6,5) 7 (10)
Pulmón ― 4 (12,9) 4 (5,7)
Cavidad oral 2 (5,1) 1 (3,2) 3 (4,3)
Cutáneo (no melanocítico) 1 (2,6) 1 (3,2) 2 (2,9)
Estómago 1 (2,6) 1 (3,2) 2 (2,9)
Hígado ― 2 (6,5) 2 (2,9)
Riñón 1 (2,6) 1 (3,2) 2 (2,9)
Glándula salival ― 1 (3,2) 1 (1,4)
Ovario 1 (2,6) ― 1 (1,4)
Páncreas ― 1 (3,2) 1 (1,4)
Sarcoma 1 (2,6) ― 1 (1,4)
Vía biliar ― 1 (3,2) 1 (1,4)
Total 39 (100) 31 (100) 70 (100)

5.3. ESTADIOS TUMORALES

El estadio tumoral pudo determinarse en 61 los 63 de origen no hematológico. En el

momento del diagnóstico, 6 casos (9,5%) se encontraban en estadio I, 11 casos (17,5%) en
estadio II , 27 casos (42,9%) en estadio III y 17 casos (27%) en estadio IV. Los dos pacientes
en los que no se pudo establecer el estadio correspondían a un melanoma cuyo diagnóstico

22
inicial se había realizado en otro centro hospitalario y un carcinoma epidermoide de pulmón
en el que se tomó la decisión de limitar los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos debido a la
situación clínica del paciente.
En conjunto, 44 tumores estaban en estadios III o IV. Sólo 17 se encontraban en estadio I
o II. Por tipos tumorales, el melanoma fue diagnosticado en 10 casos en estadio III, en 6 casos
en estadio II, en 3 casos en estadio I, en otros 3 casos en estadio IV y en un caso
anteriormente mencionado no se pudo conocer el estadio al diagnóstico De los 11 casos de
carcinoma de mama, 6 se presentaron en estadio III, 2 en estadio I, otros 2 en estadio IV y 1
en estadio II. En los carcinomas de origen colorrectal, 6 casos se diagnosticaron en estadio III
y otros 3 casos en estadio IV. Los demás tipos se detallan en la TABLA III.

TABLA III. Estadios tumorales en el momento del diagnóstico

Origen tumoral Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Desconocido
n.º casos n.º casos n.º casos n.º casos n.º casos
Melanoma 3 6 10 3 1
Mama 2 1 6 2 ―
Colon y recto ― ― 6 3 ―
Pulmón ― ― ― 3 1
Cavidad oral 1 1 1 ― ―
Cutáneo (no melanocítico) ― 1 1 ― ―
Estómago ― 1 1 ― ―
Hígado ― 1 1 ― ―
Riñón ― ― ― 2 ―
Glándula salival ― ― ― 1 ―
Ovario ― ― ― 1 ―
Páncreas ― ― ― 1 ―
Sarcoma ― ― 1 ― ―
Vía biliar ― ― ― 1 ―
Total (%) 6 (9,5) 11 (17,5) 27 (42,9) 17 (27) 2 (3,2)

5.4. RELACIÓN TEMPORAL ENTRE TUMOR PRIMARIO Y METÁSTASIS CUTÁNEAS

En 44 casos (62,9%), el diagnóstico de la metástasis cutánea se realizó con posterioridad

al diagnóstico del tumor que la originó. En 26 casos (37,1%), el diagnóstico de ambos se
realizó simultáneamente. En esta categoría se incluyen dos situaciones clínicas: una en la que
el paciente consultó por síntomas derivados del tumor primario, aunque la lesión cutánea ya
estaba presente en ese momento, y otra en la que la lesión cutánea fue el motivo de consulta
principal y ésto llevó al diagnóstico de una neoplasia subyacente que permanecía oculta.
Los tipos tumorales en los que el diagnóstico de la neoplasia primaria y la metástasis
cutánea se realizó de forma simultánea con mayor frecuencia fueron los carcinomas
pulmonares (3 de 4, un 75%), los sarcomas mieloides (5 de 7, un 71,4%) y los melanomas (9

23
de 23, un 39,1%). Los 2 casos de carcinoma de células renales, así como los únicos casos
encontrados de carcinoma de ovario y tumor neuroendocrino de páncreas fueron también
diagnosticados al mismo tiempo que las lesiones metastásicas cutáneas. Con respecto a los
carcinomas de mama, solamente en 2 de 11 casos (18,2%) la lesión cutánea ya estaba presente
cuando se diagnosticó el tumor primario.
En aquellos casos en los que la metástasis apareció en un paciente con historia previa de
neoplasia maligna, el intervalo de tiempo entre el diagnóstico de ambos varió entre 1 mes y
177 meses, con una mediana de 20 meses y una media de 34,6 meses. El intervalo más corto
corresponde a un caso de carcinoma epidermoide cutáneo, en el que aparecieron lesiones
metastásicas en el mes siguiente a la exéresis del tumor primario. El periodo más prolongado
se observó en un caso de melanoma localizado en la mano, el cual presentó casi 15 años
después varios nódulos metastásicos en el miembro superior homolateral. Otros ejemplos en
los que la metástasis cutánea apareció de forma llamativamente tardía fueron: un nuevo caso
de melanoma (128 meses), un caso de carcinoma de colon (123 meses), un caso de
hepatocarcinoma (119 meses) y un caso de liposarcoma mamario (113 meses).
En la TABLA IV se detalla el número de casos de cada neoplasia en los que el
diagnóstico de la metástasis se realizó simultánea y posteriormente al tumor primario, así
como la mediana de tiempo entre ambos diagnósticos.

TABLA IV. Relación temporal entre tumor primario y metástasis cutánea

Origen tumoral Diagnóstico simultáneo Diagnóstico posterior
n.º casos n.º casos (meses*)
Melanoma 9 14 (26,0)
Mama 2 9 (22,0)
Colorrecto 3 6 (23,5)
Mieloide 5 2 (13,5)
Pulmón 3 1 (9,0)
Cavidad oral ― 3 (17,0)
Cutáneo (no melanocítico) ― 2 (5,0)
Estómago ― 2 (11,0)
Hígado ― 2 (63,5)
Riñón 2 ―
Glándula salival ― 1 (2,0)
Ovario 1 ―
Páncreas 1 ―
Sarcoma ― 1 (113,0)
Vía biliar ― 1 (6,0)
Total 26 44 (20,0)
* Mediana de tiempo entre ambos diagnósticos.

24
5.5. TOPOGRAFÍA DE LAS METÁSTASIS CUTÁNEAS

La localización anatómica más frecuente de las metástasis cutáneas fue la región de

cabeza y cuello, con 19 casos (27,1%). A ésta le siguieron la superficie anterior del tórax, con
13 casos (18,6%), y las extremidades inferiores, donde se localizaron las lesiones cutáneas en
12 casos (17,1%). Tras ellas se situaron la región anterior del abdomen y las extremidades
superiores, ambas con 8 casos (11,4% cada una), y la región dorsal del tronco, con 2 casos
(2,9%). En un solo caso (1,4%), la metástasis se situó en la piel del área perineal. En 5
pacientes (7,1%), las lesiones se encontraban distribuidas por más de una región anatómica de
las previamente citadas. Por último, en 2 de los casos (2,9%) no fue posible obtener la
localización de las metástasis, al no constar esta información en la historia clínica de los
pacientes.
En los casos de melanoma, la mayor parte de las metástasis se localizaron en áreas
cutáneas próximas al tumor primario, lo que se conoce como metástasis satélite o en tránsito.
Este tipo de distribución se observó en 19 de los 23 casos (82,6%). En 3 pacientes (13%), las
metástasis se situaron en regiones distantes del melanoma primario: 2 casos de melanoma
originados en la piel del área cráneo-facial cuyas metástasis se situaron en la extremidad
superior e inferior respectivamente, y un caso en el que el tumor primario se localizó en la
región posterior del tórax y la lesión metastásica en la cabeza. Finalmente, en un caso el
melanoma debutó como un nódulo metastásico en la extremidad inferior, y no se logró
descubrir la localización del melanoma primario.
En los tumores de origen hematológico se observó la mayor proporción de casos con
metástasis diseminadas por varias regiones anatómicas con respecto al total (3 de 7, un
42,9%): en 1 de ellos las lesiones se distribuyeron en la cabeza, el tórax y el abdomen, en otro
se localizaron en el tronco y la región proximal de los miembros y en el último en la espalda y
las extremidades superiores. De los 4 casos restantes, en 2 de ellos las lesiones cutáneas se
limitaron al área de cabeza y cuello y en otros 2 a las extremidades inferiores.
De los 40 tumores sólidos no melanocíticos, en 26 casos (65%) las metástasis cutáneas
fueron a nivel local, en 12 casos (30%) a distancia y en 2 casos (5%) no fue posible obtener la
localización de éstas. Como metástasis locales se definen aquellas situadas en la superficie
cutánea suprayacente a la región anatómica donde se origina el tumor primario, es decir, la
piel del tórax para las neoplasias mamarias, pulmonares y mediastínicas, la piel del abdomen
para las neoplasias de órganos intrabdominales y la piel de la cabeza y el cuello para los
carcinomas orales y cutáneos originados en dicha zona (los 2 casos encontrados se originan en
esta localización). Como metástasis a distancia se definen las situadas en la superficie cutánea
de regiones anatómicas alejadas del origen del tumor primario.
Los tumores con predominio de metástasis cutáneas a nivel local fueron el carcinoma de
mama (10 de 11 casos, 9 con metástasis en la región anterior y 1 en la región posterior del
tórax), y todos los casos de carcinoma gástrico (2 de 2 casos), el carcinoma de ovario (1 de 1),
el sarcoma de mama (1 de 1), el carcinoma epidermoide de cavidad oral (3 de 3), el carcinoma
epidermoide cutáneo (2 de 2) y el carcinoma mucoepidermoide de glándula salival (1 de 1).
Por el contrario, en otros tumores las metástasis cutáneas a distancia fueron más frecuentes
que las locales. Este fue el caso del carcinoma colorrectal, en el que en 5 de los 9 pacientes
las lesiones cutáneas se situaron en otras localizaciones distintas del abdomen (2 en la
extremidad inferior, 2 en el cuero cabelludo y 1 en el tórax), y el carcinoma pulmonar, en el

25
que 3 de los 4 casos presentaron metástasis a distancia (2 de ellas en el área de cabeza y cuello
y 1 en la extremidad superior). En el único caso de metástasis cutánea de colangiocarcinoma,
ésta se localizó en el tórax. En el carcinoma de células renales, 1 de los casos presentó una
metástasis a distancia en el párpado, mientras que en el otro la localización no constaba en la
historia clínica. En el paciente con carcinoma neuroendocrino de páncreas, las lesiones
cutáneas se distribuyeron por la superficie anterior del tronco y la parte proximal de las
extremidades. Por último, en el hepatocarcinoma las metástasis fueron en un caso a nivel local
(en la piel del abdomen) y en el otro caso a distancia (en el cuello y el cuero cabelludo).
Las localizaciones de las metástasis cutáneas de los distintos orígenes tumorales se
muestran en la TABLA V.

†
TABLA V. Localizaciones de las metástasis cutáneas*
Origen tumoral Cabeza y Tórax Abdomen Dorso Miembro Miembro Varias
cuello superior inferior loc.
n.º casos n.º casos n.º casos n.º casos n.º casos n.º casos n.º casos
Melanoma 5 ― ― 1 7 8 1
Mama ― 9 ― 1 ― ― ―
Colorrecto 2 1 4 ― ― 2 ―
Mieloide 2 ― ― ― ― 2 3
Pulmón 2 1 ― ― 1 ― ―
Cavidad oral 3 ― ― ― ― ― ―
Cutáneo (no mel.) 2 ― ― ― ― ― ―
Estómago ― ― 2 ― ― ― ―
Hígado 1 ― 1 ― ― ― ―
Riñón 1 ― ― ― ― ― ―
Glándula salival 1 ― ― ― ― ― ―
Ovario ― ― 1 ― ― ― ―
Páncreas ― ― ― ― ― ― 1
Sarcoma ― 1 ― ― ― ― ―
Vía biliar ― 1 ― ― ― ― ―
Total 19 13 8 2 8 12 5
(%) (27,1) (18,6) (11,4) (2,9) (11,4) (17,1) (7,1)
No mel., no melanocítico; varias loc., varias localizaciones.
* En 2 casos (2,9%) no constaba la localización. Corresponden a un caso de carcinoma de mama y un caso de
carcinoma de células renales.
†
En un caso (1,4%) la metástasis se localizó en la región perineal. Corresponde a un caso de melanoma
originado en la mucosa rectal.

5.6. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LAS METÁSTASIS CUTÁNEAS

La morfología más frecuente de las lesiones cutáneas metastásicas fue la de

pápulas/nódulos, con 63 de los 70 casos (90%) presentándose de esta forma. El tamaño de
éstos varió desde pocos milímetros a varios centímetros de diámetro. Las otras formas de

26
presentación clínica fueron las placas, con 6 casos (8,6%) y las lesiones ampollosas con un
caso (1,4%).
Todos los casos de melanoma originaron metástasis con morfología pápulo-nodular. En
12 de los 23 casos (52,2%), éstas eran descritas como hiperpigmentadas, en un caso (4,4%)
estaban ulceradas, en 2 casos (8,7%) poseían ambas características y en los 8 casos restantes
(34,8%) no se describía ninguna otra particularidad. En los carcinomas de mama se observó
un importante polimorfismo: 5 casos se presentaron como nódulos cutáneos no ulcerados
sobre piel de aspecto normal, 1 como un nódulo ulcerado, 2 como elementos pápulo-
nodulares sobre áreas cutáneas eritematosas o eritematovioláceas y 3 como placas infiltradas.
Las neoplasias mieloides también presentaron una amplia variedad de morfologías, y sus
manifestaciones cutáneas fueron en forma de nódulos sobre una base de piel de aspecto
normal (2 casos), un nódulo ulcerado (un caso), múltiples pápulas sobre un área eritematosa
(un caso), placas infiltradas y eritemato-edematosas (2 casos) y elementos ampollosos (un
caso). En la mayor parte de los casos procedentes de otras neoplasias, la apariencia clínica fue
de nódulos sin características clínicas particulares. La excepción fue un caso de carcinoma
gástrico cuyo aspecto era el de una placa infiltrada.
Las lesiones fueron únicas en 41 casos (58,6%), 8 casos (11,4%) presentaban 2 lesiones,
4 casos (5,7%) tenían 3 lesiones y en los restantes 17 (24,3%) había más de 3. Los tumores
primarios que originaron más de una lesión metastásica con mayor frecuencia fueron las
neoplasias mieloides (5 de 7 se presentaron como múltiples elementos diseminados), los
melanomas (11 de 23), los carcinomas de mama (5 de 11) y los colorrectales (3 de 6). En el
único caso del tumor neuroendocrino de páncreas también se observaron múltiples nódulos
metastásicos, en esta ocasión diseminados por el tronco y la parte proximal de las
extremidades.
La sospecha diagnóstica de metástasis era frecuente y fue la única hipótesis planteada en
46 casos (65,7%); en 4 casos (5,7%) se planteó el diagnóstico diferencial entre metástasis
cutánea y tumor primario cutáneo o sarcoma de partes blandas subcutáneo y en 3 casos
(4,3%) el diagnóstico diferencial se estableció entre metástasis cutáneas y patologías benignas
de la piel. Los casos en los que la metástasis no fue una de las posibilidades diagnósticas
correspondían a 6 casos (8,6%) con sospecha de tumor cutáneo primario, 3 casos (4,3%) de
dermatosis benigna y 7 casos (10%) en los que no constaba ninguna hipótesis diagnóstica en
la historia clínica. Finalmente, en un caso de metástasis cutánea de carcinoma pulmonar, la
sospecha era de lesión metastásica de un cáncer de próstata previamente diagnosticado, ya
que hasta ese momento la neoplasia de pulmón permanecía oculta.
Los tumores primarios en los que existieron dudas diagnósticas, o bien la sospecha
clínica no resultó acertada, fueron: el melanoma, el carcinoma de mama, el carcinoma
colorrectal, el hepatocarcinoma, el carcinoma de células renales y las neoplasias
hematológicas.
En el melanoma, en un caso se planteó el diagnóstico diferencial entre melanoma
amelanótico con nódulos satélite y sarcoma de Kaposi, y en otro entre metástasis cutánea y
queratosis seborreica. En un caso de melanoma con lesiones cutáneas y nódulos pulmonares
en la radiografía simple de tórax, la sospecha inicial se orientó hacia diferentes etiologías
neoplásicas: linfoma, carcinoma de células de Merkel/carcinoma epidermoide cutáneo con
metástasis pulmonares o neoplasia de pulmón con afectación cutánea secundaria. En el
carcinoma mamario, en un caso que se presentó en forma de lesiones pápulo-nodulares sobre

27
un área eritematosa se planteó el diagnóstico diferencial entre metástasis y lifangiosarcoma.
En otra metástasis de origen mamario, el aspecto clínico de lesión sobre elevada y con
características inflamatorias llevó a la sospecha de erisipela o hemangioma complicado. En
uno de los casos de cáncer colorrectal con metástasis en forma de dos nódulos subcutáneos de
gran tamaño existió una duda diagnóstica inicial entre lesiones metastásicas y un tumor
desmoide. En un segundo caso con nódulos en el cuero cabelludo, la sospecha clínica fue de
carcinoma epidermoide cutáneo. Uno de los casos de metástasis procedentes de un
hepatocarcinoma planteó dudas con un carcinoma de células de Merkel. En un caso de
carcinoma de células renales cuya primera manifestación fue un nódulo localizado en el
párpado, la sospecha previa a la biopsia también fue de carcinoma cutáneo primario.
Las neoplasias de estirpe mieloide presentaron en todos los casos dudas diagnósticas o
sospecha de entidades diferentes, tanto malignas como benignas. Entre las primeras, en 2
casos la sospecha inicial fue de linfoma y en otro de carcinoma epidermoide cutáneo. Entre
las segundas, las patologías fueron variadas: en un caso se dudó entre infiltración leucémica y
toxicodermia, en otro entre infiltración leucémica y sarcoidosis cutánea, en un tercer caso con
morfología similar a un pénfigo la sospecha inicial era de enfermedad ampollosa
mucocutánea y en un último caso que se presentó con placas eritemato-edematosas el
diagnostico diferencial incluía el síndrome de Sweet y la pitiriasis liquenoide.
En el 75% de los casos en los que el diagnóstico de la metástasis cutánea se realizó en
pacientes con historia ya conocida de una neoplasia maligna (33 de un total de 44 casos), la
única hipótesis diagnóstica era de lesión metastásica. Solo en 5 casos (11,4%) se plantearon
dudas con otras patologías benignas o malignas, y únicamente en 2 (4,5%) en la sospecha
clínica inicial no se incluía la metástasis cutánea. En 4 de estos casos (9,1%) no constaba
ningún diagnóstico clínico previo a la biopsia. En cambio, en los casos en los que la neoplasia
primaria y la metástasis cutánea se diagnosticaron simultáneamente, solo el 50% (13 de 26
casos) presentaban como única sospecha diagnóstica la afectación metastásica.
Los diagnósticos clínicos, detallados según el origen tumoral, se muestran en la TABLA
VI.

5.7. PRONÓSTICO

En la fecha establecida como fin de seguimiento, 56 pacientes (80%) habían fallecido por
causas derivadas de la neoplasia que originó la metástasis cutánea, un paciente (1,4%) había
fallecido por causas no relacionadas con la misma y 13 pacientes (18,6%) seguían vivos.
La mediana de seguimiento de los pacientes no fallecidos desde el momento del
diagnóstico de la metástasis cutánea fue de 35,8 meses y la media de 41,6 meses. El mayor
número de casos de pacientes con vida se observó en el melanoma, en el que 8 de 23
pacientes (34,8%) no habían fallecido en el momento del fin de seguimiento, con una mediana
de seguimiento de 40,6 meses (media 44,3 meses). De los 11 pacientes con carcinoma de
mama, una paciente seguía viva y un paciente había fallecido por otra causa. La paciente con
cáncer de mama que seguía viva presentó la mayor supervivencia de toda la serie, con 117
meses desde el diagnóstico de la metástasis cutánea. La segunda supervivencia más
prolongada pertenece a un varón con melanoma (111,1 meses) que también continuaba vivo
en el momento del cierre del seguimiento. Los restantes casos no fallecidos fueron una

28
paciente con carcinoma de colon (seguimiento de 35,8 meses), un paciente con carcinoma
epidermoide cutáneo (18,4 meses), y 2 pacientes con sarcoma mieloide (seguimiento de 12,4
y 2,1 meses).

TABLA VI. Diagnóstico clínico de sospecha de las metástasis cutáneas *

Origen Metástasis Metástasis/ Metástasis/ Tumores Patologías no No consta
tumoral cutánea tumores patologías no cutáneos † tumorales
cutáneos † tumorales
n.º casos n.º casos n.º casos n.º casos n.º casos n.º casos
(diagnósticos) (diagnósticos) (diagnósticos) (diagnósticos)
Melanoma 19 1 (SK) 1 (QS) 1 (CCM/ ― 1
L/CEC)
Mama 9 1 (L) ― ― 1 (C/HC) ―
Colorrecto 5 1 (TD) ― 1 (CEC) ― 2
‡
Mieloide ― ― 2 (T, SC) 3 (L , 2 (EAM/ ―
CEC) PL/SS)
Pulmón 2 ― ― ― ― 1
C. Oral 3 ― ― ― ― ―
Cutáneo
2 ― ― ― ― ―
(no mel.)
Estómago 1 ― ― ― ― 1
Hígado 1 1 (CCM) ― ― ― ―
Riñón ― ― ― 1 (CEC) ― 1
Gl. salival 1 ― ― ― ― ―
Ovario 1 ― ― ― ― ―
Páncreas 1 ― ― ― ― ―
Sarcoma 1 ― ― ― ― ―
Vía biliar ― ― ― ― ― 1
Total (%) 46 (65,7) 4 (5,7) 3 (4,3) 6 (8,6) 3 (4,3) 7 (10)
C. oral, cavidad oral; gl. salival, glándula salival; no mel., no melanocítico.
C, celulitis; CEC, carcinoma epidermoide cutáneo; CCM, carcinoma de células de Merkel; EAM, enfermedad
ampollosa mucocutánea; HC, hemangioma complicado; L, linfoma; PL, pitiriasis liquenoide; QS, queratosis
seborreica; SC, sarcoidosis cutánea; SK, sarcoma de Kaposi; SS, síndrome de Sweet; T, toxicodermia; TD, tumor
desmoide.
* En un caso (1,4%) de carcinoma pulmonar el diagnóstico clínico era de metástasis cutánea de carcinoma
prostático.
†
Dentro de los tumores cutáneos se incluyen los sarcomas originados en el tejido celular subcutáneo.
‡
Dos de los tres casos presentaban el diagnóstico de linfoma.

De los 56 pacientes fallecidos hasta la fecha de fin de seguimiento, la mediana de

supervivencia desde el diagnóstico de la metástasis cutánea fue de 7,2 meses y la media de
17,3 meses. La supervivencia más larga entre los pacientes fallecidos, y la tercera más larga
del total de la serie, correspondió a una paciente con carcinoma de mama (108 meses tras el
diagnóstico de la metástasis cutánea). La supervivencia más corta fue la de una mujer con
sarcoma mieloide, que falleció tan solo 2 días después del descubrimiento de la lesión
cutánea.

29
 En el análisis por tipos tumorales, las supervivencias mostraron una considerable
variabilidad. La mediana de supervivencia del melanoma (15 casos) fue de 13,3 meses, y la
media de 20,7 meses. En el carcinoma de mama (9 casos), la mediana fue de 51,2 meses y la
media de 51,1 meses. Las neoplasias mieloides (5 casos) presentaron una mediana de
supervivencia de tan solo 1,9 meses y una media de 4 meses. Finalmente, en los carcinomas
viscerales (22 casos), donde se incluyen los tumores malignos de estirpe epitelial excepto los
mamarios, cutáneos y de la cavidad oral, se observó una supervivencia mediana de 5,1 meses
(media 7,1 meses) desde el momento de diagnóstico de la metástasis cutánea.
Los datos relativos a la supervivencia se detallan en la TABLA VII.

TABLA VII. Supervivencia tras el diagnóstico de la metástasis cutánea

Origen tumoral Mediana Media Mínimo Máximo
(meses) (meses) (meses) (meses)
Mama (n=9) 51,2 51,1 1,5 108,2
Melanoma (n=15) 13,3 20,7 0,2 66,2
Carcinoma visceral (n= 22) 5,1 7,1 0,4 24,9
Mieloide (n=5) 1,9 4 0,1 12,4
Global (n=56) 7,2 17,3 0,1 108,2

30
6. Discusión

6.1. ASPECTOS GENERALES Y ORIGEN DE LAS METÁSTASIS CUTÁNEAS

Los pacientes de nuestra serie presentaron una edad media de 70,5 años, sensiblemente
superior a la de los casos previamente publicados, en los que ésta se sitúa entre los 60,8 (19) y
los 65,5 años (43).
En nuestra revisión, el melanoma fue el tumor que con mayor frecuencia causó metástasis
cutáneas, tanto en varones como en mujeres, seguido del carcinoma de mama (segundo en
mujeres) y el colorrectal (segundo en varones).
La gran disparidad en los criterios de inclusión de los diferentes estudios publicados hace
compleja la comparación de las frecuencias relativas de cada neoplasia. En muchas series, la
mama es el origen más común de afectación cutánea, tanto en las mujeres como en el global
de casos (25,31,33,34). Es probable que este hallazgo esté sesgado por la inclusión de los
casos con invasión directa, relativamente frecuente en los carcinomas mamarios al tratarse de
tumores con origen próximo a la superficie cutánea. No obstante, otras revisiones más
recientes en las que solo se tienen en cuenta las metástasis vía linfática o hematógena también
sitúan a la mama como origen más frecuente de las metástasis cutáneas (19,20).
El carcinoma colorrectal es asimismo una causa frecuente de afectación metastásica de la
piel en la mayor parte de las revisiones previas (19,20,31,33), lo que es acorde a los hallazgos
de este estudio. En nuestra serie, el pulmón es el segundo origen más frecuente en varones
(con el mismo número de casos que el colorrectal), aunque solamente el quinto en el global
(con un 5% de los casos). La mayoría de los estudios previos lo sitúan entre las tres neoplasias
principales (19,20,31,32,36), aún con excepciones llamativas, como la revisión realizada por
Fernández-Flores (33), en la que representó la séptima causa más frecuente de metástasis
cutáneas y el 3% de los casos, hallazgo que coincide en mayor medida con el de este trabajo.
De neoplasias como el carcinoma de glándula salival, el renal, el gástrico o el ovárico se
encontraron un número reducido de casos. Todas ellas han sido descritas en la literatura como
orígenes poco frecuentes de metástasis cutáneas (19,31,32,34,43). Lo mismo sucede con el
hepatocarcinoma y el colangiocarcinoma (8,31,34). Con respecto al carcinoma de la cavidad
oral, aunque en nuestro estudio solo se encontraron 3 casos (4,3%), varias series muestran que
las metástasis de este origen representan una proporción considerable del total. Aunque en
algunos trabajos esto puede deberse a que también tienen en cuenta la extensión directa a la
piel (25,31), otros estudios que excluyen estos casos reportan hallazgos similares (17,32).
Analizando la proporción de casos de cada neoplasia que presentaron metástasis cutáneas, Hu
et al. (17) hallaron que los carcinomas orales se situaban en tercer lugar, solo por detrás de la
mama y el pulmón. Esto podría sugerir que los tumores de la mucosa oral poseen una
particular tendencia a la extensión metastásica a la piel.
Del resto de neoplasias sólidas no cutáneas halladas en nuestra revisión, dos son
reseñables por ser causas excepcionales de extensión tumoral a la piel: el liposarcoma

31
pleomórfico de mama y el tumor neuroendocrino pancreático.
El primero de los casos se trataba de una mujer de 92 años de edad que 9 años antes había
sido intervenida de un liposarcoma pleomórfico mamario en estadio IIIB, sin recibir
tratamiento adyuvante posterior. Se presentó con un gran nódulo cutáneo situado a nivel axilar
izquierdo que fue extirpado, y cuyo estudio histológico reveló que correspondía a una
metástasis del tumor previo. La paciente falleció 8 meses después. Los liposarcomas
representan <1% del total de neoplasias de la mama, y pueden originarse directamente en el
estroma de la glándula mamaria o, más raramente, surgir a partir de un tumor phyllodes (44).
Dentro de los liposarcomas, el pleomórfico es el subtipo que tiene un comportamiento más
agresivo (44). A su vez, las metástasis cutáneas de sarcoma son raras, produciéndose en
<0,25% de los pacientes con tumores mesenquimales (45). El subtipo que más frecuentemente
metastatiza en la piel es el leiomiosarcoma, seguido del angiosarcoma y del sarcoma
epiteliode (45). De este modo, las metástasis cutáneas de liposarcoma son extremadamente
infrecuentes, aunque el liposarcoma originado en el tejido celular subcutáneo parece
ligeramente más común (46). Recientemente, se ha descrito un caso de liposarcoma
pleomórfico originado en el muslo, que presentó varios años después una lesión papular
metastásica en el cuero cabelludo (46). Sin embargo, no hemos encontrado en la literatura
ningún caso de metástasis cutánea procedente de un liposarcoma pleomórfico mamario.
El caso de carcinoma neuroendocrino de páncreas corresponde a un paciente de 74 años,
sin historia previa de neoplasia, que debutó con múltiples nódulos cutáneos diseminados por
el tronco y la región proximal de las extremidades. El aspecto histológico y las tinciones
inmunohistoquímicas fueron sugestivos de metástasis de carcinoma con diferenciación
neuroendocrina de origen extrapulmonar. Estudios diagnósticos posteriores determinaron el
origen pancreático de la misma. La supervivencia del paciente tras el diagnóstico fue menor
de dos meses. Los tumores neuroendocrinos representan un grupo de neoplasias muy
heterogéneo en cuanto a su localización anatómica y comportamiento clínico (47). En
ocasiones sintetizan y secretan péptidos o aminas (serotonina, glucagón, insulina, etc.), que
pueden causar diferentes síndromes clínicos y constituir la primera manifestación de la
neoplasia. La extensión cutánea de este tipo de neoplasias es excepcional, y el número de
casos descritos es aún más limitado si se trata de tumores neuroendocrinos de origen
pancreático (48). Recientemente, Shin et al. (49) reportaron un caso similar al encontrado en
nuestra revisión, en el que la lesión cutánea fue también la forma de presentación de un
carcinoma neuroendocrino de páncreas no secretor.
En lo que respecta a los carcinomas, las neoplasias más frecuentes en la población son
asimismo las causas más comunes de metástasis cutáneas. A esta afirmación podrían hacerse
algunas matizaciones. Una de ellas la representa el carcinoma prostático que, aún siendo muy
prevalente, tiene escasa tendencia a la diseminación a la piel (31,36). Otra excepción, aunque
en sentido opuesto, podría ser el carcinoma oral, como ya se ha comentado. En un estudio
reciente, Kóvacs et al. (16) trataron de establecer la tendencia de cada tumor primario de
órgano sólido abdominopélvico o torácico de producir metástasis cutáneas. Para ello,
corrigieron la prevalencia de las metástasis cutáneas por la incidencia relativa de cada
neoplasia de origen, basándose en datos de autopsias. Así, concluyeron que los tumores
renales, pulmonares y colorrectales presentaban la mayor preferencia por la piel, mientras que
en los pancreáticos, gástricos y hepáticos se observaba lo contrario. Se desconocen los
factores que influyen en el mayor o menor tropismo de las distintas estirpes tumorales por la
piel. Es posible que el tipo histológico pueda condicionar en alguna medida la capacidad de

32
las células neoplásicas para establecerse y proliferar en el tejido cutáneo, como reflejo
morfológico de las distintas características genéticas y moleculares de las mismas. Dentro de
los tumores de origen epitelial, el adenocarcinoma fue el tipo histológico más frecuente en
nuestra serie, seguido del epidermoide, hallazgos acordes con otras series de la literatura que
analizan este aspecto (17,20,32).
La afectación cutánea en el contexto de neoplasias mieloides es poco común, aunque la
frecuencia varía en función de los subtipos. Este hallazgo es más frecuente en las leucemias
mieloides agudas, especialmente en los tipos mielomonocítico y monocítico, en las que se han
descrito lesiones cutáneas hasta en un tercio de los pacientes (28). En cambio, es poco
habitual en los síndromes mieloproliferativos crónicos (22). No existen muchos trabajos que
analicen la frecuencia de la infiltración blástica de la piel en los síndromes mielodisplásicos.
Aún así, en una revisión de 40 biopsias de pacientes con neoplasias hematológicas y
afectación cutánea, Longacre y Smoller (50) hallaron 19 casos de síndrome mielodisplásico y
13 de leucemia mieloide aguda, aunque tan solo 4 de síndrome mieloproliferativo crónico y 3
de leucemia linfática crónica, además de 1 con diagnóstico no establecido.
En nuestra serie encontramos 7 casos de neoplasias mieloides, lo que representa un 10%
del total y el cuarto origen más frecuente. De estos, 4 fueron en el contexto de leucemia
mieloide aguda y 3 de síndrome mielodisplásico. Los subtipos de leucemia asociados a
infiltración de la piel fueron la leucemia aguda mielomonocítica y la leucemia de células
dendríticas plasmocitoides blástica. Esta última es una entidad poco común, que suele
presentarse en forma de lesiones cutáneas acompañadas de afectación ganglionar y que
progresa rápidamente con infiltración de médula ósea y citopenias en sangre periférica (51).
El melanoma se sitúa entre las tres causas más frecuentes de metástasis cutáneas en la
mayoría de las fuentes revisadas (32,33,36), aunque en ninguna de ellas es la primera, a
diferencia de nuestra serie. Aún así, la evidencia indica que el melanoma tiene una gran
tendencia a la diseminación a otras localizaciones de la superficie cutánea, tanto locorregional
como a distancia. Estudios retrospectivos basados en biopsias que excluyen los melanomas en
estadio IV muestran una proporción de metástasis cutánea del 7,87% (26) o el 18,2% (27) (en
este último también se excluye el estadio III). En otra serie que emplea casos de autopsia, la
frecuencia encontrada es del 38.6% (25).

6.2. ESTADIOS TUMORALES

La mayoría de los pacientes de nuestra serie con neoplasias no hematológicas fueron

diagnosticados en estadios III o IV. Este es un hallazgo esperable, pues resulta lógico que
cuanto más avanzado se encuentre un tumor en el momento del diagnóstico, mayores serán las
dificultades para realizar un tratamiento con intención curativa y por lo tanto existirá también
mayor probabilidad de progresión de la enfermedad y de diseminación metastásica. No
obstante, en el melanoma no parece existir una correlación tan clara entre estadio y metástasis
cutáneas, ya que hasta el 39% de los casos se encontraban en estadios I o II (en los que no
existen afectación de ganglios linfáticos ni de otros órganos) (52). Es posible que, al tratarse
de una neoplasia primaria de la piel, los mecanismos y vías de diseminación dentro de la
superficie cutánea sean diferentes a los empleados para la diseminación ganglionar y a otros
tejidos. De hecho, en la serie de Savoia et al. (27), que solo incluye casos de melanoma en

33
estadios I y II, un 18,2% desarrollaron metástasis cutáneas, y en un 56,3% de los pacientes
ésta se produjo antes de la extensión ganglionar o visceral.

6.3. RELACIÓN TEMPORAL ENTRE TUMOR PRIMARIO Y METÁSTASIS CUTÁNEAS

En nuestro trabajo, en un 63% de los casos la metástasis cutánea fue diagnosticada

posteriormente al tumor primario, mientras que en el 37% el diagnóstico se realizó de forma
simultánea (siendo la lesión cutánea el motivo de consulta o un hallazgo casual en un paciente
con síntomas derivados de la neoplasia). Todas las series similares coinciden en señalar que la
mayoría de las metástasis cutáneas se producen en pacientes con una enfermedad neoplásica
ya conocida (8,16,19,20,31,33–36). Sin embargo, hay más variabilidad en cuanto a la
proporción de casos en los que la metástasis está ya presente en el momento del diagnóstico
del tumor primario, desde el 13% reportado por Hu et al. (19) hasta el 43% encontrado por
Kóvacs et al.(16). Nuestros hallazgos se sitúan más próximos al límite superior de ese
intervalo, y son similares a los de Fernández-Flores (33), que incluye casos de melanoma y
neoplasias hematológicas y reporta un 40% de metástasis cutáneas en el momento en que se
descubre la enfermedad maligna.
Se ha descrito que, en algunas neoplasias, las metástasis cutáneas tienden a presentarse de
forma simultánea o incluso como la primera manifestación de la misma. Entre ellas, destaca el
carcinoma pulmonar (16,31,34), que en nuestra serie se presentó con metástasis cutáneas al
diagnóstico en 3 de los 4 casos, en consonancia con trabajos anteriores. El carcinoma de
células renales también podría incluirse en este grupo (16,31,36,53), y aunque solo hemos
encontrado 2 casos de neoplasias renales, en ambos la metástasis fue la primera manifestación
del tumor. Con respecto a los carcinomas de mama las proporciones reportadas muestran
mayor variablidad, aunque en general es menor el porcentaje de casos que se presentan con
metástasis cutáneas de inicio (8,31,34).
En el melanoma, el porcentaje de casos que presentan lesiones metastásicas cutáneas de
inicio es ligeramente menor al 15% (33,34,36). Esto contrasta con nuestros hallazgos, ya que
hasta un 39% de los melanomas metastásicos de nuestra serie debutaron de este modo. No
están claras las razones de esta diferencia, aunque podrían explicarse, al menos parcialmente,
por los distintos criterios de selección de los casos. En nuestra revisión se incluyen como
metástasis cutáneas las lesiones satélite localizadas alrededor del tumor primario y que son
resecadas en bloque con éste, mientras que en otros trabajos este tipo de metástasis podrían no
ser consideradas como tales, y solo se tendrían en cuenta aquellas claramente distanciadas del
melanoma primario.
Llamativamente, 5 de los 7 pacientes (71,4%) con lesiones cutáneas de origen mieloide
no tenía historia previa de enfermedad hematológica maligna. En la revisión anteriormente
citada (50) que incluye 40 casos infiltración cutánea en pacientes con diferentes subtipos de
leucemias y síndromes mielodisplásicos, un 27,5% presentaron lesiones en la piel
previamente a que se encontrasen células blásticas en médula ósea, en un 32,5% ambas se
diagnosticaron a la vez y en un 7,5% la enfermedad cutánea no llegó a progresar a leucemia
aguda. En otro trabajo similar, la proporción de diagnóstico previo o simultáneo de las
lesiones cutáneas fue del 45% (28). Así, parece relativamente frecuente que en las neoplasias
mieloides que producen infiltración de la piel ésta tenga lugar precozmente en el curso de la

34
enfermedad.
En los casos de nuestra serie en los que el diagnóstico de metástasis cutánea fue posterior
al del tumor primario, la media de tiempo entre ambos fue de 34,6 meses (mediana de 20
meses). Aunque con excepciones (20), la mayoría de las series de la literatura presentan un
intervalo medio de tiempo similar (19,34–36). En algunas revisiones, se describe que las
metástasis cutáneas en el carcinoma de mama se producen de forma significativamente más
tardía que en los carcinomas viscerales (pulmonares o colorrectales) (19,34). Sin embargo, en
nuestra serie no hemos encontrado ninguna diferencia entre los periodos de tiempo
correspondientes al cáncer de mama (mediana 22 meses) y a los carcinomas de vísceras
abdominales o torácicas (mediana 18,5 meses).

6.4. TOPOGRAFÍA DE LAS METÁSTASIS CUTÁNEAS

Existe una considerable coincidencia en la literatura en reflejar que las localizaciones más
frecuentes de las metástasis cutáneas son la superficie anterior de tórax y abdomen, seguidas
de la región cráneo-facial (16,19,31,34,43). Por el contrario, las extremidades y la región
dorsal son localizaciones inusuales (16,19,43). Además, con algunas excepciones, las
metástasis tienden a producirse en áreas cutáneas próximas al origen del tumor primario (16).
Esto es, en la piel del abdomen en neoplasias de órganos abdominopélvicas, en el tórax en
tumores originados en la cavidad torácica o la mama y en la piel de la región cráneo-facial en
tumores de cabeza y cuello. No obstante, el carcinoma de células renales parece tener un
comportamiento diferente, ya que las metástasis cutáneas se producen con mucha frecuencia
en localizaciones distantes, como la cara o el cuero cabelludo (16).
Nuestros hallazgos muestran diferencias notables con lo anteriormente expuesto, ya que
globalmente, las localizaciones más frecuentes fueron las extremidades (29% entre miembros
superiores e inferiores), seguidas de la región cráneo-facial (27%), el tórax (19%) y el
abdomen (11%). Sin embargo, esta predominancia de las extremidades se debe
fundamentalmente al melanoma y, en mucha menor medida, a las neoplasias mieloides. Si
solo se tienen en cuenta los tumores sólidos no cutáneos, las metástasis se localizaron con
mayor frecuencia en el tórax, región cráneo-facial y abdomen, en ese orden. Además, en la
mayoría de estos pacientes las metástasis fueron locorregionales, excepto en los casos de
carcinoma colorrectal y pulmonar, que presentaron un mayor número de lesiones cutáneas a
distancia. Aunque este hecho resulta llamativo, el número reducido de casos de ambos
tumores impide extraer conclusiones.
No se conocen con exactitud los factores que determinan la localización anatómica de las
metástasis cutáneas de una neoplasia originada fuera de la piel. La preferencia por la
distribución locorregional podría apuntar a la influencia de factores anatómicos, relacionados
con la disposición del drenaje venoso o linfático del lecho tumoral. Aún así, solamente en el
caso de las neoplasias de tejidos superficiales, como la mama o la mucosa oral, existe una
conexión directa entre el lecho neovascular tumoral y los vasos de la piel. Esto no ocurre en
las neoplasias originadas en los órganos toracoabdominales, con la excepción de los vasos
umbilicales, que podrían justificar las metástasis en esa región (nódulo de la hermana Mary
Joseph) (15). Por lo tanto, si solo dependiese de factores anatómico-vasculares, una vez en la
circulación sistémica las células tumorales metastásicas tenderían a distribuirse

35
uniformemente por toda la superficie cutánea. Sin embargo, la evidencia muestra que regiones
que representan una pequeña proporción de la superficie cutánea total, como la cara y el cuero
cabelludo, son localizaciones más comunes de metástasis que otras con mayor extensión,
como las extremidades. Por otra parte, esta hipótesis tampoco permite explicar la propensión
de ciertos tumores a producir metástasis en regiones anatómicas distantes, como el caso del
carcinoma de células renales y la presencia de un número desproporcionalmente elevado de
metástasis cutáneas en la cabeza y la cara. Se ha sugerido la existencia de mecanismos
moleculares de interacción entre las células tumorales y el estroma o los queratinocitos
cutáneos, que podrían determinar la especificidad de éstas por la piel, e incluso por
determinadas localizaciones dentro la superficie cutánea (17).
En el melanoma, la mayoría de los casos de nuestra serie originaron metástasis en la
misma zona corporal que el tumor primario. Solamente en 3 de los 23 casos (13,04%) las
lesiones metastásicas fueron a distancia. Esto coincide con los hallazgos de estudios previos
(26,27). Ademas, Savoia et al. (27) encuentran que las metástasis locorregionales proceden
mayoritariamente de melanomas originados en las extremidades, mientras que las situadas a
distancia se producen con mayor frecuencia en melanomas del tronco. Aunque el número de
casos de melanoma de nuestra serie es pequeño, todos los pacientes con neoplasias primarias
en las extremidades presentaron metástasis locorregionales, mientras que un tercio (2/6) de los
tumores originados en la región cráneo-facial y la mitad (1/2) de las originadas la región
dorsal presentaron metástasis a distancia.

6.5. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LAS METÁSTASIS CUTÁNEAS

La apariencia clínica que pueden adoptar las metástasis cutáneas es muy variable, aunque
la presentación más frecuente, según lo descrito en la literatura, es en forma de nódulos únicos
o múltiples (19,20,32,34,36,43). En nuestra serie, un 90% de los pacientes presentaron este
tipo de lesiones cutáneas. De éstos, alrededor de un 60% fueron nódulos únicos.
Otras posibles formas clínicas menos frecuentes son las placas infiltradas, lesiones de tipo
inflamatorio que simulan una erisipela, placas de alopecia cicatricial, lesiones de aspecto
zosteriforme, pápulas vasculares que simulan un granuloma piogénico o úlceras, entre otras
(9,32,34,43). No existe una asociación claramente definida entre el el tipo tumoral que origina
la metástasis y el número o el aspecto clínico de las lesiones.
En esta revisión, las metástasis cutáneas en los casos de carcinoma de mama presentaron
una considerable variedad de formas clínicas: placas infiltradas, nódulos con y sin ulceración
y, en una paciente, se describió una lesión nodular sobre una base eritematosa con el
diagnóstico clínico de celulitis/hemangioma complicado. Alcaraz et al. (11) describen hasta
cinco morfologías diferentes en las metástasis cutáneas del carcinoma de mama: nodular,
inflamatoria, en coraza o carcinoma escirro, telangiectásica y alopecia neoplásica. Algunas de
ellas se asocian a características histológicas específicas que pueden orientar sobre la vía de
diseminación de las células neoplásicas. Por ejemplo, en el carcinoma inflamatorio se
describen agregados de células tumorales en los vasos linfáticos dérmicos, mientras en que la
forma telangiectásica las células metastásicas se sitúan en el interior de los vasos sanguíneos
(11).

36
 En los casos de melanoma, es interesante señalar que, aunque todas las lesiones
metastásicas de nuestra serie presentaron morfología nodular, hasta un 40% de las mismas no
eran hiperpigmentadas. Se han señalado otras muchas formas clínicas: úlceras, pápulas
semejantes a un queratoacantoma, lesiones esclerodermoides e incluso exantemas vesiculosos
(38). Así, ni el grado de pigmentación ni la morfología de las lesiones permiten establecer o
descartar el diagnóstico de melanoma metastásico previamente a la biopsia.
A pesar de la ausencia de una morfología específica, el grado de acierto en la sospecha
clínica previo a la biopsia es elevado. En nuestra serie, un 80% de los casos fueron
correctamente identificados como metástasis cutáneas, o al menos esta opción estaba incluida
dentro del diagnóstico diferencial. En otras revisiones, la proporción de pacientes con un
diagnóstico clínico correcto de metástasis cutáneas varía entre el 55% (35) y el 81,8% (36),
aunque en la mayoría de ellas supera el 70% (19,20,33). Además, en nuestro trabajo el
porcentaje de acierto en el diagnóstico clínico es superior en los casos en los que existe
antecedentes de neoplasia maligna con respecto a aquellos en los que el tumor primario y la
metástasis cutánea se presentan simultáneamente. Esto sugiere que la historia previa de tumor
maligno es especialmente relevante a la hora de establecer la metástasis como posibilidad
diagnóstica ante una determinada lesión cutánea de reciente aparición, quizás incluso en
mayor medida que la morfología de la misma.
El número de patología cutáneas con las que pueden ser confundidas las metástasis es
muy amplio, e incluye tanto dermatosis benignas, infecciosas o inflamatorias, como tumores
primarios de la piel (19,20,33,35,36). En nuestro estudio, el carcinoma epidermoide primario
cutáneo fue el que con mayor frecuencia formó parte del diagnóstico diferencial clínico de las
lesiones metastásicas. Otros tumores cutáneos o subcutáneos con los que también surgieron
dudas diagnósticas fueron el carcinoma de células de Merkel, el sarcoma de Kaposi, el tumor
desmoide y el linfangiosarcoma. Entre las patologías benignas se encuentran la queratosis
seborreica y la celulitis.
La infiltración cutánea por neoplasias mieloides resultó especialmente difícil de
diagnosticar clínicamente en nuestro estudio. Esto puede deberse a dos causas: en la mayoría
(5/7) de los casos la enfermedad hematológica no había sido detectada previamente, y con
mucha frecuencia se presentaron como lesiones múltiples y con morfologías distintas de la
nodular, como placas eritemato-edematosas o ampollas. Estos factores se reflejan en los
diagnósticos clínicos propuestos en estos pacientes: toxicodermia, sarcoidosis cutánea,
linfomas cutáneos, enfermedades ampollosas o síndrome de Sweet. Todas estas entidades se
incluyen dentro del diagnóstico diferencial del sarcoma granulocítico cutáneo, según lo
descrito en algunas revisiones (21,54). Por otra parte, las toxicodermias, las enfermedades
ampollosas y el síndrome de Sweet pueden aparecer asociadas a leucemia como síndromes
paraneoplásicos (54).

6.6. PRONÓSTICO
En general, la metástasis cutáneas suponen un evento tardío en el curso clínico de una
enfermedad neoplásica avanzada, y su pronóstico es desfavorable. Los resultados de los
trabajos que se centran este aspecto no son totalmente comparables, ya que los criterios de
inclusión son heterogéneos y las medidas empleadas para resumir los datos de supervivencia
(media o mediana) varían entre estudios. En dos series que incluyen un número elevado de

37
casos de melanoma y carcinoma, Schoenlaub et al. (42) reportan una media de supervivencia
tras el diagnóstico de la metástasis cutánea de 22,8 meses (mediana 6,5 meses) y Lookingbill
et al. (32) una media de 20,8 meses. Más recientemente, Hu et al. (19) observaron una
mediana de supervivencia de 7,98 meses, aunque su trabajo excluye los casos de melanoma.
Con un diseño similar, Gómez et al. (43) hallaron una supervivencia media de 22,16 meses.
Nuestros resultados son similares a los citados, ya que en el global de los casos la mediana de
supervivencia fue de 7,2 meses (media 17,3 meses). Si se excluyen las neoplasias mieloides,
la supervivencia fue ligeramente superior, con una mediana de 7,8 meses y una media de 18,6
meses.
El hecho de que la media sea superior a la mediana en todos los trabajos se debe con toda
probabilidad a que un porcentaje reducido de pacientes tienen supervivencias
excepcionalmente prolongadas, lo que incrementa la media de forma sesgada. Por ello,
seguramente la mediana resulte un parámetro más fidedigno a la hora de reflejar la
supervivencia en estos estudios. En nuestra serie, se observaron supervivencias superiores a 5
años en 8 casos: 5 pacientes con carcinoma de mama y 3 pacientes con melanoma. Tanto el
melanoma como la mama son, junto con la próstata, los orígenes tumorales de los que se han
descrito más casos de supervivencias prolongadas tras la aparición de metástasis cutáneas
(35,42,43).
Por otra parte, parece que la implicación pronóstica de las metástasis cutáneas es
diferente en función del tumor primario que las origina. En varios trabajos se ha observado
una mayor supervivencia tras el diagnóstico de las lesiones cutáneas metastásicas en los casos
de carcinoma de mama con respecto a otras neoplasias, especialmente carcinomas viscerales.
En esta línea, Schoenlaub et al. (42) hallaron una supervivencia media en las pacientes con
metástasis de neoplasias mamarias de 36,2 meses (mediana 13,8 meses), mientras que en los
pacientes con neoplasias pulmonares la media fue de tan solo 8,6 meses (mediana 2,9 meses).
Para Lookingbill et al., (32) las supervivencias medias de mama y pulmón fueron de 31 y 5
meses, respectivamente. Nuestros hallazgos son concordantes con lo descrito en la literatura.
La supervivencia en el carcinoma de mama de las pacientes de nuestra serie es incluso
superior a las fuentes revisadas, con una media de 51,2 meses (mediana 51,1), aunque se trata
de únicamente 9 casos. En contraposición, si tomamos los 22 pacientes fallecidos con
carcinomas viscerales, la supervivencia fue muy inferior, con una media de 7,1 meses y una
mediana de 5,1 meses.
Esta diferencia en el pronóstico podría deberse a que en el caso de los carcinomas de
mama es más frecuente que las metástasis se limiten a la piel, mientras que en los carcinomas
viscerales la afectación cutánea implica prácticamente siempre metástasis también en otros
órganos. En relación a este hecho, Hu et al. (19) analizaron la supervivencia por grupos de
pacientes y observaron que los casos de carcinoma de mama con metástasis exclusivamente
cutáneas tenían una supervivencia llamativamente superior a aquellos que presentaban
metástasis en la piel y en otras localizaciones simultáneamente (medianas de 42,15 meses y
12,08 meses, respectivamente). Esto apunta a que el mal pronóstico asociado a las metástasis
cutáneas podría deberse a que son un indicador de enfermedad tumoral avanzada con
afectación de otros órganos, más que a la morbilidad generada por las lesiones cutáneas en sí
mismas.
Los pacientes con infiltración cutánea por neoplasias mieloides de nuestra serie, a pesar
de ser un número limitado de casos, presentaron un pronóstico muy pobre. La mediana de

38
supervivencia fue de 1,9 meses, y en solo dos pacientes ésta fue superior un año: uno con
diagnóstico de síndrome mielodisplásico AREB I y otro con diagnóstico de neoplasia de
células dendríticas plasmocitoides, que seguía con vida en el fin de seguimiento. El
significado pronóstico de la invasión cutánea en el contexto de las neoplasias mieloide no está
claro. Varios estudios muestran supervivencias limitadas tras la aparición de las lesiones en
piel, tanto en pacientes con diagnóstico de leucemia mieloide aguda como de síndrome
mielodisplásico (28,50). Sin embargo, otro trabajo más reciente no encuentra diferencias en la
tasa de remisiones completas tras quimioterapia en pacientes diagnosticados de leucemia
mieloide aguda sin y con infiltración cutánea, aunque sí una tendencia de éstas últimas a
presentar períodos de remisión menos prolongados (55). En los síndromes mielodisplásicos, la
aparición de lesiones blásticas en la piel implica su transformación en una leucemia aguda, lo
que empeora notablemente el pronóstico (50).
La mediana supervivencia en los casos de melanoma de nuestro estudio fue de 13,3
meses, muy similar a los hallazgos de Schoenlaub et al. (42) (13,5 meses) y Lookingbill et
al. (32) (16 meses). Según esto, el pronóstico de las metástasis cutáneas en esta neoplasia se
situaría en una posición intermedia entre el observado en los casos de carcinoma de mama y
el de los pacientes con carcinomas viscerales. Se ha descrito también que la localización de
las metástasis cutáneas posee importancia pronóstica (26,27). Varios estudios sugieren que las
metástasis a nivel locorregional tienden a producirse más precozmente en el tiempo en
relación al momento del diagnóstico del melanoma primario, y la supervivencia tras su
aparición es relativamente prolongada. En cambio, las metástasis a distancia se producen de
forma tardía, y tanto el tiempo de progresión hacia la afectación metastásica de otros órganos
como la supervivencia son menores. El número reducido de casos de melanoma impide
comprobar si nuestros hallazgos se ajustan a estas observaciones en relación al pronóstico.

39
40
7. Conclusiones

1. La piel es una localización infrecuente de metástasis, y la mayoría de ellas se producen en

sujetos de edad avanzada.
2. El origen de las metástasis cutáneas son los tumores más habituales en la población.
Podrían considerarse excepciones el carcinoma de próstata, que tiene poca tendencia a la
afectación de la piel, y el melanoma, muy frecuente a pesar que que no se encuentra entre
las neoplasias con mayor incidencia.
3. La mayoría de las neoplasias que producen metástasis cutáneas se encuentran en estadios
avanzados (III o IV) en el momento de su diagnóstico salvo en el melanoma, en el que
no parece existir una clara relación entre estadio inicial y extensión cutánea metastásica.
4. Las metástasis tienden a localizarse en áreas próximas al tumor que las origina y, con
la excepción del melanoma, son más frecuentes en la regiones cráneo-facial y anterior
del tronco y raras en las extremidades y el dorso.
5. En la mayor parte de los casos las metástasis cutáneas tienen lugar en pacientes con una
neoplasia previamente diagnosticada. Sin embargo, no resulta excepcional que sea la
primera manifestación de una enfermedad maligna, especialmente en determinados
tumores como el carcinoma de pulmón o las neoplasias mieloides.
6. La presentación clínica más habitual es en forma de pápulas o nódulos, aunque se
puede observar cualquier otra morfología. Las neoplasias mieloides muestran una
llamativa variabilidad en cuanto a apariencia clínica, presentando habitualmente
lesiones múltiples y diseminadas por varias localizaciones.
7. El pronóstico de los pacientes tras el diagnóstico de la metástasis cutánea es, en términos
generales, poco favorable, pero el rango de supervivencia es bastante amplio en función
de la neoplasia. Ésta es relativamente prolongada en los tumores mamarios y corta en los
tumores viscerales, mientras que en el melanoma el pronóstico es intermedio.

41
42
8. Referencias bibliográficas

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