NOMBRE: Walter Enrique Zambrano Benitez

GRUPO: 11
FECHA: lunes, 18 de noviembre del 2019
CIRUGÍA 1
RESUMEN CLASE 9: HEMORRAGIA, HEMOSTASIA Y TRANSFUSIÓN
HEMORRAGIA

La cirugía es una causa importante de hemorragia mayor, pero también de trombosis si no

se administra la profilaxis antitrombótica adecuada a los pacientes, una vez estratificado
su riesgo trombo/hemorrágico. Por ello, una adecuada valoración preoperatoria es
esencial para minimizar las complicaciones quirúrgicas. En casos de sangrado incoercible
es posible la administración de agentes farmacológicos tipo desmopresina,
antifibrinolíticos sintéticos o factor VII recombinante. Para prevenir la trombosis
postoperatoria, las heparinas de bajo peso molecular o el pentasacárido han demostrado
una reducción significativa en la incidencia de tromboembolismo.

BALANCE ENTRE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS

La cirugía supone un doble reto para el sistema hemostático. Por una parte, la lesión
vascular conlleva la pérdida de
integridad del endotelio vascular, que
en ocasiones sobrepasa los
mecanismos de defensa
antihemorrágicos del organismo,
principalmente la hemostasia primaria,
responsable de la formación del tapón
hemostático plaquetario local, y el
mecanismo de coagulación, encargado
de la formación de un coágulo estable
para prevenir la hemorragia. Por otra
parte, la cirugía induce una activación
del mecanismo hemostático, con la
generación de grandes cantidades de
trombina que convierte el fibrinógeno en fibrina, cuya consecuencia será la formación de
un trombo oclusivo en la circulación.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE LA HEMOSTASIA

En cada paciente quirúrgico debe estratificarse su riesgo hemorrágico o trombótico
durante la valoración preoperatoria, para lo cual es clave una cuidadosa historia clínica
que, a menudo, revela la ingesta previa de antiplaquetarios, anticoagulantes, antibióticos
o la coexistencia de procesos médicos, como patología hepática o renal, que pueden
alterar la hemostasia. El estudio básico de coagulación incluye la determinación del
tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) y el tiempo de protrombina (TP), así
como una estimación de la concentración de fibrinógeno. Sólo la prolongación de los
tiempos tiene trascendencia clínica. Para evaluar las alteraciones cualitativas de las
plaquetas, como trombocitopatías congénitas o adquiridas (p. ej., aspirina), se pueden
emplear técnicas de agregación plaquetaria o analizadores de la función plaquetaria,
como el PFA-100.
CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS
Se refiere esta clasificación al lugar donde se acumula la sangre vertida desde el vaso
dañado. En general, caben dos posibilidades:
que permanezca dentro de nuestro
organismo (internas) o que se vierta al
exterior (externas). A su vez, en las
hemorragias internas la sangre puede ir a
parar a una víscera comunicada con el
exterior (exteriorizables) o acumularse de
manera definitiva dentro de nuestro cuerpo
(no exteriorizables) en el seno de los tejidos
(intersticiales) o en una cavidad natural
(cavitarias). Las hemorragias externas
suponen la rotura de piel o mucosas; es decir, heridas.

VALORACIÓN DEL RIESGO HEMORRÁGICO

Es verdad que no se requiere una valoración igualmente meticulosa o exacta para una
extracción de un cordal que para una cirugía de colon, pero hay cuestiones que no
debieran omitirse nunca.
Cuestionar sobre antecedentes personales y familiares de propensión a padecer
hematomas (signo de fragilidad capilar) así como sobre el consumo de anticoagulantes o
antiagregantes, es obligado en toda circunstancia en que prevemos practicar una incisión.
Tampoco debemos, en estos casos, obviar la observación del paciente en busca de signos
cutáneos de hemorragias o de hepatopatía crónica (que suele acompañarse de una
reducción de los factores de coagulación, entre otros problemas). Por último, para cirugías
más agresivas (como realización de implantes) habrá que considerar solicitar al paciente
que aporte un estudio de coagulación realizado por un hematólogo si ha estado en
tratamientos anticoagulantes.
TRANSFUSIONES EN CIRUGÍA
La transfusión de hemoderivados y sus técnicas de ahorro son la base de la medicina
transfusional, que se fundamenta en el trabajo multidisciplinario de anestesiólogos,
cirujanos, hematólogos, internistas, entre otros. Su objetivo esencial es disminuir o evitar
las denominadas transfusiones innecesarias. No cabe duda de que el conocimiento de las
indicaciones de administración de cada uno de los hemoderivados, con la aplicación de los
triggers fisiológicos cuando se hace referencia a los concentrados de hematíes, o de la
monitorización con pruebas de viscoelasticidad cuando se habla de la transfusión de
hemostáticos, hacen que debamos ser conocedores de las nuevas tendencias decisionales
en este campo. La sangre que se transfunde en el momento actual es la más segura que
hemos tenido nunca, pero es imposible llegar al “riesgo cero”, por lo que siempre es
necesario tener en cuenta, como parte de la medicina transfusional, el equilibrio entre
riesgo y beneficio en la indicación de cada uno de los hemoderivados que administramos.
A partir de la premisa de transfundir con mejor criterio, tratando de emplear todos los
recursos para minimizar la transfusión de sangre alogénica sin entrar en la
infratransfusión, se desarrolla el concepto de “patient blood management”, cuya esencia
es la óptima preparación del paciente, la minimización del sangrado y las pérdidas
hemáticas durante la cirugía y el aprovechamiento y la optimización de la reserva
fisiológica de cada paciente en el posoperatorio.