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NOMBRE: _________________________________________________________
FECHA: ____________________
1. ANSIEDAD
0. No está ni más ni menos inseguro ni irritable de lo usual.
1. Es dudoso si es más inseguro o irritable de lo usual.
2. Claramente está en un estado de ansiedad, aprehensión o irritabilidad, y le resulta muy
difícil concretarlo. Esto no tiene influencia en su vida diaria porque las preocupaciones son
menores.
3. La ansiedad o inseguridad es más difícil de controlar porque la preocupación es sobre
daños mayores que pueden ocurrir en el futuro. Ocasionalmente interfiere con la vida
diaria.
4. El sentimiento de peligro está presente tan seguido que interfiere marcadamente con la
vida diaria.
2. TENSION
0. No está ni más ni menos tenso de lo usual.
1. Está algo más nervioso y tenso de lo usual.
2. Claramente es incapaz de relajarse, lleno de tensión interna que encuentra difícil de
controlar, pero todavía sin influir en la vida diaria.
3. La tensión interna y el nerviosismo es tan intenso o tan frecuente que ocasionalmente
interfiere con el trabajo diario.
4. Tensiones e intranquilidad que interfieren con el trabajo todo el tiempo.
3. MIEDOS
0. No están presentes.
1. Dudoso si está presente.
2. Experimentó ansiedad fóbica, pero lo pudo dominar.
3. Es difícil dominar o sobreponerse a su ansiedad fóbica que interfiere con su vida diaria y el
trabajo.
4. La ansiedad fóbica interfieren con el trabajo todo el tiempo.
4. INSOMNIO
0. Sueño de duración y profundidad usual.
1. La duración del sueño es apenas reducida (ej. Debido a dificultades para dormirse), pero
no hay cambios en la profundidad del sueño.
2. La profundidad del sueño está también algo reducida, el sueño es más superficial. El
sueño está generalmente un poco estorbado.
3. La duración del sueño así como la profundidad del sueño están marcadamente cambiados.
La suma de los periodos de sueño totaliza unas pocas horas por cada 24 hs.
4. Es difícil determinar la duración del sueño, ya que este es tan superficial que habla de
periodos cortos de “dormitar”.
6. DEPRESION
0. Animo normal
1. Es dudoso si está más triste de lo usual.
2. Está claramente preocupado por experiencias desagradables, aunque todavía no está
desesperanzado.
3. Muestra signos claros no verbales de depresión y/o desesperanza.
4. Permanente depresión (verbal y no verbal).
9. SINTOMAS CARDIOVASCULARES
0. No están presentes (palpitaciones, dolor en el pecho).
1. Es dudoso si están presentes.
2. Síntomas cardiovasculares presentes, pero todavía puede controlar los síntomas.
3. Tiene bastante seguido dificultades para controlar los síntomas cardiovasculares y a veces
interfieren con la vida diaria y el trabajo.
4. Los síntomas cardiovasculares están presentes la mayoría del tiempo e interfieren
claramente en la vida diaria y el trabajo.
0 – 14 NORMAL
14 – 28 LEVE
29 – 42 MODERADO
43 – 56 SEVERO