Libro Traduccion Casos Clinicos

Caso 1
Una mujer de 32 años dio a luz a un bebé grande

(4,800 gr) por vía vaginal después de algunas
dificultades con su trabajo de parto. Su curso prenatal
fue complicado por la diabetes, que experimentó
durante el embarazo. En el momento del parto,
emergió la cabeza del bebé, pero los hombros
estaban "atascados" detrás de la sínfisis del pubis
materno, lo que requería que la obstetra aplicara un
poco de esfuerzo y maniobras para liberar los
hombros del bebé y completar el parto. Se observó
que el bebé tenía un buen llanto y un color rosado,
pero no movía su brazo derecho.
 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

 ¿Cuál es la etiología más probable para esta
afección?
 ¿Cuál es el mecanismo anatómico probable
para este trastorno?
RESPUESTAS AL CASO 1: LESIÓN DEL PLEXO

BRAQUIAL
Resumen: un bebé grande (4,800 gr) de una madre

diabética es dado a luz después de algunas
dificultades y no puede mover su brazo derecho. Hay
una distocia de hombro (los hombros del bebé están
atascados después del parto de la cabeza).
 Diagnóstico más probable: Lesión del plexo

braquial, probablemente parálisis de Erb
 La etiología más probable para esta
afección: Estiramiento del plexo braquial
superior durante el parto.
 Probable mecanismo anatómico para este
trastorno: Estiramiento de las raíces nerviosas
C5 y C6 por un aumento anormal en el ángulo
entre el cuello y el hombro
CORRELACIÓN CLÍNICA
Durante el parto, particularmente en un bebé grande,

puede ocurrir distocia de hombro. En esta situación,
emerge la cabeza del feto, pero los hombros se
acuñan detrás. La sínfisis materna del pubis. Un
obstetra usará maniobras como flexionesIon de las
caderas maternas contra el abdomen materno
(maniobra de McRobert) o maniobras fetales como
empujar los hombros fetales a una posición oblicua.
Estas acciones están diseñadas para permitir el parto
de los hombros fetales sin tracción excesiva en el
cuello fetal. A pesar de tales maniobras
cuidadosamente ejecutadas, los bebés pueden nacer
con lesiones por estiramiento del plexo braquial, lo
que resulta en parálisis nerviosas El más común es el
estiramiento del plexo braquial superior. Lesión en la
que las raíces nerviosas C5 y C6 se ven afectadas, lo
que resulta en el brazo del bebé estar flácido y a su
lado. La mayoría de estas lesiones se resuelven
espontáneamente.
ENFOQUE DEL PLEXO BRAQUIAL
Objetivos
1. Sea capaz de describir los segmentos de la
médula espinal, denominadas ramas
terminales y los déficits motores y sensores de
una lesión del plexo braquial superior.
2. Mar capaz de describir el mecanismo, los
segmentos de la médula espinal, las ramas
terminales denominadas y los déficits motores
y sensoriales de una lesión del plexo braquial
inferior.
3. Sea capaz de describir el mecanismo, los
segmentos de la médula espinal, las ramas
terminales denominadas y los déficits motores
y sensoriales con lesión medular del plexo
braquial.
Definiciones
Plexo braquial: Una red nerviosa periférica principal

formada por las ramas primarias anteriores del quinto
cervical hasta los primeros nervios espinales torácicos
Lesión del plexo braquial superior: Por lo general,

involucra las raíces nerviosas C5 y C6, lo que resulta
en la extremidad superior colgando a un lado, con
rotación media y la palma mirando hacia atrás.
Lesión del plexo braquial inferior: Lesión menos

común que involucra C8 a través de T1 y el nervio
cubital, lo que lleva a atrofia del músculo interóseo y
mano de garra
Distocia de hombros: Condición por la cual la

cabeza fetal da una luz por vía vaginal, pero los
hombros se ven afectados por detrás de la pelvis
ósea materna.
DISCUSIÓN
El plexo braquial surge de la porción inferior del

agrandamiento de la médula espinal cervical. Está
formado por las ramas ventrales primarias de los
nervios espinales C5 a C8 y la mayor parte de T1. La
red de nervios que forman el plexo braquial se divide
anatómicamente de proximal (medial) a distal (lateral)
en raíces, troncos, divisiones, cordones y ramas
terminales (mnemotécnico: Randy Travis Drinks Cold
Texas Beer). Las raíces del plexo emergen entre los
músculos escaleno anterior y medio junto con la
arteria subclavia. Surgen de las raíces las ramas de
los músculos largos del cuello, escaleno y los nervios
dorsal escapular y torácico largo. Las raíces se unen
para formar troncos superiores, medios e inferiores. El
nervio supraescapular y el nervio del músculo
subclavio surgen del tronco superior.
Las divisiones anteriores de los troncos superiores y

medio se unen para formar el cordón lateral. El cordón
lateral emite el nervio pectoral lateral. La división
anterior del tronco inferior continúa distalmente como
el cordón medial, nuestras ramas son el nervio medial
pectoral, medial braquial cutáneo y medial
antebraquial cutáneo. Las divisiones posteriores de
los tres troncos se unen para formar el cordón
posterior, y sus ramas son los nervios subescapulares
y toracodorsal superior e inferior. Los tres cordones
reciben su nombre por su relación con la arteria axilar,
que pasa a través del plexo a este nivel. Las ramas
terminales del plexo braquial son los nervios axilares,
musculocutáneo, mediano, cubital y radial.
El nervio axilar (C5 y C6) surge del cordón posterior y
se extiende posteriormente alrededor del cuello
quirúrgico del número, donde existe riesgo de lesión.
La arteria humeral circunfleja posterior acompañante
al nervio en este curso. El nervio axilar irriga los
músculos deltoides y del nervio menor, es sensible a
la piel sobre la porción inferior del deltoides y se
prueba de manera óptima en la porción del "parche de
hombro" de la parte superior del brazo. La lesión del
nervio axilar, como una fractura en el cuello quirúrgico
del número, resultante en una incapacidad para
abducir el brazo en el hombro a una posición
horizontal y una pérdida sensorial en el área del
parche del hombro (Figura 1-2).
El nervio musculocutáneo (C5-C7) es la continuación

del cordón lateral. Grabar distalmente a través del
músculo coracobraquial para inervarlo en
La división del plexo en divisiones anterior y

posterior es una de las características más
significativas en la redistribución de las fibras
nerviosas, porque es aquí donde se separan las
fibras que suministran los grupos de músculos
flexores y extensores de la extremidad superior. Se
observa una división similar en los plexos lumbar y
sacro para el suministro de músculos de la
extremidad inferior.
Figura 1-1.El plexo braquial. (Reproducido, con
autorización, de Waxman SG.Neuroanatomía clínica,
25ª ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2003: 348.)
CASO 2
Un hombre de 32 años está involucrado en un

accidente automovilístico. Él utilizó restricciones en
tres puntos y conducía un sedán. El conductor de una
camioneta se pasó una señal de alto mientras va a
aproximadamente 45 (mph) y golpeo con fuerza el
costado del vehículo del paciente en el lado del
conductor con la parte delantera de la camioneta. El
paciente tiene múltiples lesiones, que incluyen una
fractura desplazada del húmero izquierdo. Se queja
de una incapacidad para abrir su mano izquierda y
pérdida de sensibilidad en una parte de su mano
izquierda.
 ¿Cuál es el mecanismo probable de la lesión?
 ¿Qué porción de la mano izquierda es probable
que tenga déficit sensorial?
RESPUESTAS AL CASO 2: Lesión del Nervio
Radial
Resumen: Un hombre de 32 años se involucra en un
accidente automovilístico que le causa una fractura
desplazada del húmero izquierdo. Tiene pérdidas
motoras y sensoriales en su mano izquierda.
• Diagnóstico más probable: lesión del nervio radial
a medida que gira en espiral alrededor del húmero,
resultando en una incapacidad para extender la
muñeca o los dedos y pérdida de la sensación de la
mano.
• Mecanismo probable: lesión por estiramiento o
aplastamiento del nervio radial a medida que se
mueve en espiral alrededor del eje medio del húmero.
• Posible ubicación del déficit sensorial: Radial
(lateral) del dorso del mano y dorso del pulgar e índice
y medio dedo.
El nervio radial tiene un riesgo particular de lesión en
su curso, en el surco radial mientras gira en espiral
alrededor del eje medio del húmero. Las Fracturas
humerales que involucran la región del eje medio son
de particular preocupación. Hay pérdida de inervación
de los músculos extensores posteriores en el
antebrazo, resultando en la caída de la muñeca y una
incapacidad para extender los dígitos en las
articulaciones metacarpofalángicas. La pérdida
sensorial en el dorso de la mano y los dedos refleja la
distribución cutánea distal del nervio radial. El
músculo tríceps (extensor del codo) generalmente se
salva; sin embargo, debido al dolor de la fractura el
paciente generalmente no intentará mover la
extremidad. La arteria braquial profunda tiene el
mismo camino que el nervio radial en el surco radial y
tiene un riesgo similar de lesión.
Enfoque del: Nervio Radial
OBJETIVOS
1. Ser capaz de describir el origen, curso, músculos
inervados y regiones cutáneas distales suministradas
por el nervio radial
2. Ser capaz de describir el suministro de sangre
arterial a la extremidad superior.
3. Ser capaz de describir el origen, curso, músculos
inervados y regiones cutáneas distales suministradas
por las cinco ramas terminales principales del plexo
braquial (Casos 1, 2 y 4)
DEFINICIONES
FRACTURA: una ruptura en la integridad normal de
un hueso o cartílago
TRAUMATISMO CERRADO: Lesión debida a una
fuerza de aplastamiento en lugar de una fuerte fuerza
penetrante.
Discusión
El nervio radial es una continuación
del cordón posterior del plexo braquial , y alcanza
el compartimento posterior del brazo recorriendo
el surco radial del húmero con la arteria braquial
profunda (Figura 2-1). Emite múltiples ramas
musculares al músculo tríceps en el compartimento
posterior. El nervio luego perfora el tabique
intermuscular lateral para volver al compartimento
anterior del brazo y desciende al nivel del epicóndilo
lateral del húmero; a este nivel, se encuentra
profundamente en el músculo braquioradial, donde
se divide en sus dos ramas terminales. La rama
profunda del nervio radial es completamente
motora a los músculos del compartimento
posterior del antebrazo. La otra rama terminal,
la rama superficial del nervio radial, es sensorial al
dorso de la mano y al dorso del pulgar, dedo índice y
el lado radial del dedo medio. El nervio radial también
tiene ramas sensoriales cutáneas en el brazo
posterior y lateral y antebrazo posterior.
El suministro de sangre a la extremidad
superior se deriva de la arteria braquial, una
continuación directa de la arteria axilar. Comienza en
el borde inferior del músculo redondo mayor y
acompaña al nervio mediano en la cara medial del
húmero, donde se pueden palpar sus pulsaciones o
se puede ocluir la arteria para controlar la
hemorragia. En su descenso hacia el codo, se
ramifica en la arteria braquial profunda, que irriga el
compartimento posterior del brazo y pasa alrededor
del surco radial del húmero con el nervio
radial. También tiene ramas colaterales cubitales a
la articulación del codo. La arteria braquial
se desplaza anteriormente cuando entra al antebrazo,
acostado justo medial al tendón del músculo
bíceps braquial en la fosa cubital. A
aproximadamente al nivel del cuello del radio, se
divide en las arterias cubital y radial, las arterias
principales del antebrazo y la mano. Cerca de su
origen, cada uno envía ramas recurrentes arteriales
para abastecer la articulación del codo.
La arteria radial irriga los aspectos laterales
del antebrazo y en la muñeca pasa dorsalmente
(profundo) a través de la caja de rapé anatómica (ver
Caso 3) para convertirse en el Arco palmar
profundo. La arteria cubital es la rama más grande
de la braquial y se aplica el aspecto medial del
antebrazo. Una rama cercana a su origen, la arteria
interósea común, se divide en arterias interóseas
anteriores y posteriores. La última arteria es el
suministro principal de sangre al compartimento
posterior. En la muñeca, la arteria cubital ingresa a la
mano para formar el arco palmar
superficial. Los arcos palmar superficial y palmar
profundo forman una anastomosis arterial y dan
lugar a arterias para los dedos. (Ver también Caso
1.)
Figura 2-1. El nervio radial. (Reproducido con
autorización de Waxman SG. Clínical Neuro
Anatomía, 25a ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2003:
351.)
Preguntas de comprensión
2.1 Un paciente de 18 años no ha sido equipado
adecuadamente con muletas de tipo axilar que han
producido presión sobre el cordón posterior del plexo
braquial. ¿Cuál de los siguientes nervios terminales
probablemente se vería afectado?
A. Nervio Axilar
B. Nervio Musculocutáneo
C. Nervio Mediano
D. Nervio Radial
E. Nervio Cubital
2.2 Se observa que un hombre de 24 años tiene una
fractura humeral en el eje medio después de caerse
de un andamio. ¿Cuál de las siguientes pruebas
musculares realizarías para evaluar?
La integridad del nervio radial?
A. Flexión del antebrazo en el codo
B. Flexión de la mano en la muñeca.
C. Extensión de la mano en la muñeca.
D. Abducción de los dedos índice, medio, anular y
meñique
E. Aducción de los dedos índice, medio, anular y
meñique
2.3 Una mujer de 45 años tiene una exacerbación
asmática grave y requiere una prueba de gases en
sangre arterial para el manejo. Si planea sacar la
muestra de la arteria braquial, ¿dónde debe insertar la
aguja?
A. En la cara lateral del brazo, entre los músculos
bíceps y tríceps braquial.
B. Solo lateral al tendón del bíceps en la fosa cubital.
C. Solo medial al tendón del bíceps en la fosa cubital
D. Solo medial al tendón del músculo flexor radial del
carpo en la muñeca
E. Solo lateral al tendón del músculo flexor cubital del
carpo en la muñeca
RESPUESTAS
2.1 D. El nervio radial es una continuación directa del
cordón posterior y se ve afectado por lesiones en el
cordón posterior.
2.2 C. El nervio radial inerva los músculos del
compartimento posterior, que contiene los extensores
de la muñeca.
2.3 C. La arteria braquial se encuentra superficial y
solo medial al tendón del bíceps braquial en la fosa
cubital.
PERLAS DE ANATOMÍA
 El nervio radial irriga todos los músculos del
compartimento posterior del brazo y antebrazo. La
lesión del nervio radial provoca la caída de la
muñeca.
 La arteria braquial se encuentra inmediatamente
medial al tendón del bíceps músculo braquial en la
fosa cubital.
 Los arcos palmar superficiales y profundos están
formados por las arterias cubital y radial,
respectivamente.
REFERENCIAS
 Moore KL, Dalley AF. Anatomía orientada
clínicamente, 5ª ed. Baltimore, MD: Lippincott
Williams & Wilkins, 2006: 791–2, 832–4.
 Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4ª ed.
Filadelfia, Pensilvania: Saunders, 2006: placas 432,
477–8.
 Snell RS. Anatomía clínica por regiones, 8ª ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams y Wilkins, 2008:
450, 453, 457–9.
 CASO 3
Un varón de 23 años informa de que estaba jugando

al baloncesto con unos amigos de la universidad, se
tropezó mientras se dirigía a la canasta y cayó sobre
su mano derecha extendida con la palma hacia abajo.
Dos días después, llamó a su padre anatomista y le
dijo que le dolía la muñeca derecha. Más tarde ese
día, visitó a su padre quien notó que la muñeca
estaba ligeramente hinchada, sensible, pero sin
deformidad. Dio instrucciones a su hijo para que
extendiera el pulgar derecho, acentuando así la "caja
de rapé" anatómica, que es extremadamente sensible
a la palpación profunda. Su padre le dijo que se
necesitaba una radiografía.
◆ ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
◆ ¿Cuál es el defecto anatómico más probable?
RESPUESTAS AL CASO 3: FRACTURA DE

MUÑECA
Resumen: Un varón de 23 años tropieza mientras

juega al baloncesto y sufre un traumatismo en la
muñeca derecha. La muñeca está ligeramente
hinchada, sensible, pero no deformada. Sin embargo,
la palpación profunda de la caja de rapé anatómica
provoca una extrema sensibilidad.
◆ Diagnóstico más probable: Fractura de muñeca.
◆ Muy probablemente un defecto anatómico:

Fractura de la estrecha porción media del hueso
carpiano escafoides.
Este joven tropezó mientras jugaba al baloncesto y

extendió su mano derecha para protegerse. Su mano,
con la palma hacia abajo y probablemente desviada
hacia el lado del radio, se llevó la peor parte de la
caída, lo que resultó en una fuerza de impacto
significativa en la muñeca. Esto provoca dolor e
hinchazón de la muñeca, especialmente en el lado
radial, con una sensibilidad puntual en la parte
profunda de la caja de rapé anatómica. Este es el
mecanismo común para una fractura del hueso
carpiano escafoides, el hueso carpiano más
comúnmente fracturado. La sensibilidad puntual sobre
un hueso o proceso óseo es un sello distintivo de una
fractura en ese lugar. La confirmación radiológica de
una fractura es importante. El hueso escafoides tiene
un suministro de sangre único, y es necesario reducir
y alinear adecuadamente los segmentos para
disminuir el riesgo de necrosis avascular. Una caída
sobre una mano extendida de manera que produzca
una hiperextensión de la muñeca puede resultar en
una dislocación del hueso semilunar. El semilunar
suele estar desplazado anteriormente en el túnel
carpiano y puede afectar al nervio mediano. El
semilunar es el hueso carpiano más comúnmente
dislocado. Una caída sobre la palma de la mano
extendida también puede provocar una fractura
transversal del radio distal o una fractura de Colles.
Una fractura de Colles produce un desplazamiento
dorsal del fragmento distal, resultando en la
característica deformidad del "tenedor de cena".
En una fractura de Smith del radio en la misma
región de los individuos más jóvenes es menos
común. En una fractura de Smith, hay un traumatismo
en el aspecto dorsal de una muñeca flexionada, y la
muñeca se deforma con el fragmento de radio distal
desplazado ventralmente en una deformidad de
"tenedor".
ACERCAMIENTO A LA MUÑECA
Objetivos
1. Ser capaz de describir los huesos y las

articulaciones de la muñeca.
2. Ser capaz de describir la anatomía del radio y del

cúbito en lo que se refiere a la transmisión de fuerzas
en el miembro superior y su efecto en los huesos del
antebrazo.
3. Ser capaz de describir los límites de la caja de rapé

anatómica y su significado clínico.
Definiciones
Caja de rapé anatómica: Depresión en la cara lateral

de la muñeca formada por los tendones del extensor
largo del pulgar y el abductor largo del músculo
anterior y el extensor largo del músculo posterior.
Fractura: Una ruptura en la integridad normal de un

hueso o cartílago.
Necrosis avascular: Muerte de células, tejidos o un

órgano debido a un suministro insuficiente de sangre.
DISCUSIÓN
La unión del antebrazo y la mano, llamada la región
de la muñeca, es un complejo de varias
articulaciones. La articulación del radio distal con el
cúbito, llamada la articulación radiocubital distal, es
el sitio de movimiento del radio anteriormente
alrededor del cúbito durante la pronación. El radio y
el cúbito están unidos por un disco articular o
fibrocartílago triangular y los ligamentos asociados,
que interviene entre el cúbito y los huesos carpianos.
La articulación de la muñeca propiamente dicha se
forma entre el radio distal, el fibrocartílago
triangular y la fila proximal de los huesos del
carpo. Los ocho huesos del carpo están dispuestos
en filas proximales y distales de cuatro huesos cada
una. De lateral a medial, la fila proximal está
compuesta por el escafoides, el semilunar, el
piramidal, pisiforme, y la fila distal del trapecio,
trapezoide, hueso grande, ganchoso
(mnemotécnico: algunas damas prueban un
perfume que no pueden manejar).
Aproximadamente el 50 por ciento del movimiento en
la muñeca se produce en la articulación de la muñeca
propiamente dicha, y el 50 por ciento restante se
produce en la articulación intercarpiana, entre las dos
filas de huesos del carpo. Una cápsula, reforzada por
los ligamentos radiocarpianos palmares y dorsales,
rodea la articulación. El ligamento colateral radial
refuerza la cápsula lateralmente y limita la aducción
(desviación del cúbito). El ligamento colateral
cubital refuerza la cápsula medialmente y limita la
abducción (desviación radial) (Figura 3-1).
Además de la articulación radiocubital distal, la
articulación radiocubital proximal permite el
movimiento pivotante del radio con el húmero y el
cúbito durante la pronación y la supinación. El radio y
el cúbito también se unen por la membrana
interósea y sus fibras para formar una
sindesmosis. Las fibras individuales están unidas
proximalmente en el radio pero distalmente en el
cúbito. Las fuerzas de impacto en una mano
extendida se transmiten en la muñeca hacia el
radio, a través de la membrana interósea hasta el
cúbito, hacia el húmero y luego hacia el hombro,
que está unido al tronco principalmente por el
músculo. De esta manera, las fuerzas de impacto se
transfieren distalmente en la extremidad superior, con
la disipación de las fuerzas a medida que se mueven
proximalmente. Una caída sobre una mano extendida
puede causar fractura de la cabeza radial en las
circunstancias correctas. La fractura de un hueso del
antebrazo frecuentemente resulta en la dislocación
del otro hueso a través de las fuerzas transferidas por
la membrana interósea.
Muñeca → radio → membrana interósea → cúbito

→ húmero
Radio
Cubito
Articulación
radiocubital distal
Hueso semilunar Disco articular

Ligamento
El hueso escafoides (navicular)
colateral del cúbito
Ligamento Hueso Piramidal
colateral radial
Hueso grande
Hueso del trapecio
Hueso ganchoso
Hueso trapezoidal
Figura 3-1. Articulaciones de los huesos de la

muñeca. (Reproducido, con permiso, de Lindner HH.
Anatomía clínica. East Norwalk, CT: Appleton &
Lange, 1989:563.)
La caja anatómica de rapé está delimitada

anteriormente por los tendones del abductor largo
del pulgar y el extensor largo del pulgar, y
posteriormente por el tendón del extensor largo del
pulgar. El hueso escafoides y la arteria radial (una
rama de la cual irriga el escafoides) se encuentran en
el piso de la caja de rapé.
PREGUNTAS DE COMPRENSIÓN
[3.1] Un contador de 23 años tropieza con un maletín

y cae sobre su mano extendida. Se sospecha una
fractura del hueso carpiano. ¿Cuál de los siguientes
huesos es el más probable que se fracture?
A. Escafoides
B. Semilunar
C. Piramidal
D. Pisiforme
E. Hueso grande
[3.2] Está examinando una radiografía de la muñeca
de un paciente y observa una mala alineación
(dislocación) de uno de los huesos carpianos. ¿Cuál
de los siguientes es más probable que sea el hueso
carpiano dislocado?
A. Escafoides
B. Semilunar
C. Piramidal
D. Hueso grande
E. Ganchoso
[3.3] Un paciente con un desgarro grave del ligamento
colateral medial de la muñeca probablemente
mostraría ¿cuál de los siguientes movimientos
aumentados de la muñeca?
A. Flexión
B. Extensión
C. Abducción
D. Aducción
E. Pronación
[3.4] Un hombre de 24 años resbala sobre una
cáscara de plátano y cae sobre su mano extendida.
¿Cuál de las siguientes estructuras transmite la fuerza
del radio al cúbito?
A. Fibrocartílago triangular
B. Membrana interósea
C. El hueso escafoides
D. Ligamento colateral del cúbito
E. Ligamento colateral radial
RESPUESTAS
[3.1] A. El hueso escafoides es el hueso carpiano

que se fractura con más frecuencia.
[3.2] B. El hueso semilunar es el hueso carpiano

más frecuentemente dislocado.
[3.3] C. El ligamento colateral medial o cubital limita

la abducción o la desviación radial de la
muñeca, que aumentaría si el ligamento se
desgarrara gravemente.
[3.4] B. La membrana interósea conduce la fuerza

desde el radio hasta el cúbito cuando la fuerza se
origina en la muñeca.
PERLAS DE ANATOMÍA
 La unión en la articulación radiocubital distal

está formada por el fibrocartílago triangular.
 La principal articulación ósea de la muñeca está
entre la cabeza distal del radio y la hilera
proximal de los huesos del carpo.
 La membrana interósea forma una unión
fibrosa entre el radio y el cúbito, que es
importante para la transferencia y disipación de
las fuerzas de impacto.
 Los huesos carpianos más
REFERENCIAS
Moore KL, Dalley AF. Anatomía orientada a la clínica,

5ª ed. Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins, 2006:736-8. Netter FH.
Atlas de Anatomía Humana, 4ª ed. Philadelphia, PA:
Saunders, 2006: placas 455-7.
Snell RS. Anatomía clínica por regiones, 8ª ed.

Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins,
2008:480-1.
CASO 4
Una mujer embarazada de 34 años se queja de
hormigueo en su índice derecho y dedos medios con
una duración de más de 2 meses. Ella nota una
debilidad en su mano derecha y ha comenzado a
hacer caer artículos como su taza de café. Ella tiene
lo contrario a salud y niega algún trauma o dolor de
cuello.
 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

 ¿Cuál es el mecanismo anatómico para esta
afección?
RESPUESTAS AL CASO 4: SÍNDROME DEL

TÚNEL CARPIANO
Resumen: una mujer embarazada tiene hormigueo y

debilidad en su índice derecho y dedos del medio.
 Diagnóstico más probable: síndrome del

túnel carpiano
 Mecanismo anatómico: compresión del nervio
medial a medida que pasa a través del túnel
carpiano de la muñeca.
CORRELACIÓN CLINICA
La causa más probable de los síntomas de este

individuo es el síndrome del túnel carpiano. El túnel
carpiano es un espacio confinado y rígido en la
muñeca que contiene nueve tendones con sus vainas
sinoviales y el nervio mediano. Cualquier condición
que reduce aún más el espacio disponible dentro del
túnel puede comprimir el nervio mediano, produciendo
entumecimiento y dolor en las áreas de distribución
cutánea, debilidad muscular (especialmente en el
pulgar) y atrofia muscular después de una compresión
a largo plazo. Sin embargo, no se nos da la
distribución de la neuropatía de este caso. El nervio
mediano puede estar comprimido en varios sitios a lo
largo de su longitud entre el plexo braquial y la mano,
pero el túnel carpiano es el sitio más común. El
síndrome del túnel carpiano se ha asociado con
afecciones endocrinas como diabetes, hipotiroidismo,
hipertiroidismo, acromegalia y embarazo. Otras
causas incluyen enfermedad autoinmune, lipomas
dentro del canal, hematomas y anomalías del hueso
del carpo. Las mujeres son comúnmente más
afectadas que los hombres en una proporción de 3: 1.
El tratamiento inicial es una férula nocturna de la
muñeca y evitar la actividad excesiva con la mano. Si
los síntomas no disminuyen, división del retináculo
flexor (liberación del túnel carpiano) puede ser
necesario.
ENFOQUE ACERCA DEL TÚNEL CARPIANO
Objetivos
1. Ser capaz de describir las estructuras que se

forman y pasan a través del túnel carpiano.
2. Ser capaz de describir el curso, las ramas y los
músculos inervados por el nervio mediano en el
antebrazo y la mano.
3. Poder describir las áreas de la piel inervadas
por el nervio mediano en el mano.
4. Poder describir el curso del nervio cubital en la
muñeca según se relacione con el túnel
carpiano.
Definiciones
 Neuropatía: cualquier enfermedad o trastorno

del sistema nervioso periférico.
 Síndrome del túnel carpiano: atrapamiento
del nervio mediano dentro del túnel carpiano,
que produce dolor, parestesias sensoriales y
debilidad muscular.
 Atrofia muscular: desgaste del tejido
muscular, a menudo el resultado del desuso
secundario a la interferencia con su inervación
motora.
DISCUSIÓN
El túnel carpiano está formado posteriormente por las

superficies cóncavas del hueso del carpo (ver Caso 3
para su disposición anatómica). El anterior límite del
túnel está formado por un engrosamiento de la fascia
profunda, la retináculo flexor (ligamento transverso del
carpo). El retináculo flexor está unido lateralmente a
los tubérculos del escafoides y el trapecio y
medialmente al pisiforme y anzuelo del ganchoso. El
túnel carpiano es un pasadizo para los nueve
tendones y sus vainas sinoviales invertidas de los
músculos flexores del pulgar y los dedos: cuatro
tendones de cada uno de los flexores digitales
superficiales (FDS) y flexor profundo de los dedos
(FDP), el tendón del flexor largo del pulgar (FPL) y el
nervio mediano. El retináculo flexor (y el retináculo
extensor dorsalmente) evitan la "curvatura del arco"
de los tendones de los músculos extrínsecos de la
mano en la muñeca (Figura 4-1).
Figura 4-1. Huesos del carpo en sección transversal: 1 = pisiforme, 2 =
ganchoso, 3 = grande, 4 = trapezoide, 5 = trapecio, 6 = palmar largo, 7 = arteria
cubital y vena, 8 = flexor radial del carpo, 9 = nervio mediano, 10 = flexor largo
del pulgar, 11 = flexor superficial, 12 = flexor profundo, 13 = extensor cubital del
carpo, 14 = extensor mínimo de dígitos, 15 = extensor de los dedos, 16 =
extensor del indice, 17 = extensor radial largo del carpo, 18 = extensor radial
largo del carpo, 19 = extensor largo del pulgar, 20 = arteria radial, 21 = extensor
largo del recto, 22 = abductor largo del pulgar. (Reproducido con permiso de la
Universidad de Texas Centro de Ciencias de la Salud en la Escuela de Medicina
de Houston.)
El nervio mediano (C6 a T1) está formado por

contribuciones de cordones laterales mediales. Pasa
distalmente a lo largo del brazo con la arteria braquial
y entra en la fosa cubital medial con esa arteria. El
nervio está en algún riesgo en la región de la fosa
cubital. Entra en el antebrazo pasando entre las
cabezas del músculo pronador redondo y luego
descienden en el antebrazo entre el FDS y el FDP.
En el antebrazo, el nervio inerva todos los músculos
del compartimento anterior excepto el flexor cubital
del carpo y los vientres del FDP al anular y a los
meñiques. A medida que se acerca al túnel carpiano
en la muñeca, el nervio mediano se encuentra justo
medial al tendón del flexor carpiano del músculo
radial y ligeramente posterior al tendón del palmar
largo músculo, si está presente. El nervio mediano
entra en la mano a través del túnel carpiano junto con
los tendones del FDS, FDP y FPL y está en riesgo de
laceración en la muñeca y de compresión dentro del
túnel carpiano, profunda a el retináculo flexor
(ligamento transverso del carpo). Típicamente, lo
recurrente la rama del nervio mediano surge distal
al retináculo flexor y el túnel para inervar los tres
músculos tenares: flexor del pulgar corto,
abductor del pulgar corto y el adversario del
pulgar. Los músculos lumbricales de los dedos
índice y medio reciben sus ramas motoras de ramas
digitales palmar comunes adyacentes.
El resto del nervio mediano se divide en los nervios
digitales palmar comunes a la piel del pulgar y el
lado índice, medio y radial de los dedos anulares,
incluidos los lechos ungueales dorsales. La piel de
la palma de la mano y la eminencia tenar es
suministrada por la rama cutánea palmar del nervio
mediano, que generalmente surge del nervio mediano
en la zona distal antebrazo y no atraviesa el túnel
carpiano. Sensación de piel intacta en la palma de
la mano sugiere atrapamiento del túnel carpiano del
nervio mediano, mientras que la pérdida de la
sensación de la piel palmar sugiere una lesión
nerviosa mayor.
El daño al nervio mediano en la parte superior del
antebrazo provoca la pérdida de pronación,
debilidad en flexión en la muñeca y desviación
medial (cubital). También habrá pérdida de flexión
en la articulación interfalángica proximal de los
dedos índice, medio, anular y meñique, y pérdida
de flexión en las articulaciones interfalángicas
distales del dedo índice y medio. El daño al nervio
mediano en el antebrazo superior o en la muñeca
también dará como resultado la pérdida de flexión,
abducción y oposición del pulgar, y flexión en las
articulaciones de la falange metacarpiana de los
dedos índice y medio. La pérdida del nervio mediano
resulta en la "mano de predicador" cuando se le pide
al paciente que haga un puño y una "mano de simio"
debido a una lesión de larga data con atrofia de los
músculos tenares (Figura 4-2).
El nervio cubital, que inerva todos los demás
músculos intrínsecos de la mano no mencionados
anteriormente, ingresa a la mano anterior al
retináculo flexor y medial a la arteria cubital. La
arteria y el nervio están cubiertos anteriormente por
una condensación de la fascia del antebrazo, llamada
ligamento carpiano volar. Por lo tanto, el nervio
cubital y la arteria se encuentran en el canal de
Guyon, delimitados anteriormente por el ligamento
carpiano palmar, posteriormente por el retináculo
flexor, medialmente por el pisiforme y lateralmente por
el gancho del ganchoso.
Área de aislada
suministro Cordón lateral
Cordón medial
Distribución sensorial
Nervio mediano
Grupo de músculos flexores-pronadores
Ramo articular (2)

Pronador redondo
Palmar largo
Flexor radial del carpo Flexor digital

profundo
Flexor superficial (porción radial)
Flexor largo del pulgar
Músculos tenares Pronador

Abductor corto del pulgar cuadrado
Oponente del
Oponente del pulgar pulgar
Anastomosis
con nervio
Flexor corto del pulgar cubital
(cabeza superficial)
Primer y segundo
lumbricales
Atrofia tenar
Figura 4-2. El nervio mediano. (Reproducido con

autorización de Waxman SG. Clinical Neuroanatomy,
25th ed. New York: McGraw-Hill, 2003: 352.)
[4.1] Estás examinando una exploración de

resonancia magnética axial (corte transversal)
de la muñeca y has identificado el túnel
carpiano. ¿Cuál de las siguientes es la
estructura que forma la pared anterior del
túnel?
A. Aponeurosis palmar
B. Ligamento carpiano volar
C. Retináculo flexor
D. Retináculo extensor
E. Fascia profunda
[4.2] Mientras explica el síndrome del túnel carpiano

a una mujer que tiene la afección, se muestra
dónde se encuentra el nervio mediano justo
cuando está a punto de ingresar al túnel.
¿Dónde se encuentra el nervio mediano?
A. Justo al lado del tendón flexor radial del

carpo
B. Medial al tendón flexor radial del carpo
C. Solo medial al tendón flexor palmar largo
D. Justo al costado del tendón flexor cubital del

carpo
E. Solo medial al tendón flexor cubital del carpo
[4.3] Si el nervio mediano se cortara en un accidente

industrial en la muñeca, ¿cuál de los siguientes
músculos aún conservaría su función?
A. Flexor corto del pulgar
B. Abductor corto del pulgar

C. Oponente del pulgar
D. Lumbricales de los dedos índice y medio.
E. Lumbricales del anular y los dedos

meñiques.
REPUESTAS
[4.1] C. El retináculo flexor o ligamento transverso

del carpo forma el límite anterior del túnel
carpiano.
[4.2] B. El nervio mediano se encuentra justo medial

al tendón del flexor radial del carpo en la
muñeca.
[4.3] E. Los lumbricales del anillo y el dedo meñique

están inervados por el nervio de cúbito.
PERLAS DE ANATOMIA
 Todos los músculos del compartimento anterior del

antebrazo están suministrados por el nervio mediano,
excepto el flexor cubital del carpo y la mitad medial del
flexor profundo de los dedos, que son inervado por el
nervio cubital.
 La lesión del nervio mediano resulta en la mano del
predicador al intentar cerrar el puño.
 El túnel carpiano está formado por el retináculo flexor
y los ocho huesos del carpo.
 El túnel carpiano contiene nueve tendones (cuatro para
el FDS, cuatro para el FDP y uno para el FPL) y el
nervio mediano.
 El nervio mediano irriga cinco músculos de la mano
(flexor corto de los músculos; abductor largo de los
músculos; opositores de los músculos; lumbricales 1 y
2); la piel del pulgar; dedos anulares índice, medio y
lateral.
 La rama cutánea palmar del nervio mediano no
atraviesa el túnel carpiano.
 El nervio cubital no atraviesa el túnel carpiano; entra en
la mano anterior al retináculo flexor en el canal Guyon.
REFERENCIAS
Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 5th

ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins,
2006:819–22, 839–44.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4th ed.

Philadelphia, PA: Saunders, 2006, plates 460–1, 475.
Snell RS. Clinical Anatomy by Regions, 8th ed.

2008:451, 500, 540.
CASO 5
Mientras jugaba fútbol, un defensa de 17 años

intentaba atacar de “retroceso” con el brazo izquierdo
extendido. El brazo fue golpeado con una fuerza
sustancial, y ahora se queja de dolor severo en el
hombro y su brazo izquierdo está colgando hacia
abajo con algo de rotación externa. El dolor le impide
mover la extremidad. La radiografía dio negativa para
fractura, pero la cabeza del húmero se superpone al
cuello de la escápula.
 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

 ¿Cuál es la lesión nerviosa más probable?
RESPUESTA AL CASO 5:
Dislocación de Hombro
Resumen: El brazo izquierdo de un jugador de fútbol

de 17 años fue “estirado” y golpeado con algo de
fuerza. Le duele el hombro, y le cuelga el brazo por el
costado con rotación externa. No hay fractura y la
cabeza humeral se superpone al cuello escapular.
• Diagnóstico más probable: Dislocación de la

articulación glenohumeral (dislocación de
hombro)
• Probable lesión nerviosa: Nervio axilar
El hombro es la articulación grande más comúnmente
dislocada del cuerpo y, generalmente se disloca en
dirección anterior. Por lo general, la dislocación es
inferior, de modo que la cabeza humeral se encuentra
inferior y lateral al proceso coracoideo. La cabeza
humeral a menudo tendrá una posición infraglenoidea
e infraclavicular. El diagnóstico puede ser difícil de
hacer. El mecanismo típico consiste en una fuerza
violenta al húmero que es abducida y rotada
externamente, lo que resulta en la extensión de la
articulación; esta acción desplaza la cabeza del
húmero hacia abajo, desgarrando así la parte inferior
débil de la cápsula de la articulación del hombro. Esto
se ve facilitado por el efecto fulcro del acromion. Los
fuertes músculos flexores y aductores tiran de la
cabeza humeral anterior y medialmente a la posición
subcoracoidea habitual. Por lo general, el paciente no
moverá el brazo y sostendrá la extremidad flexionada
en el codo de la mano opuesta. El brazo será
ligeramente abducido y girado medialmente. La curva,
generalmente redondeada, del hombro se pierde y
hay una depresión evidente inferior al acromion. La
cabeza humeral es palpable, si no es visible, en el
triángulo deltopectoral. Las primeras prioridades son
la evaluación de la integridad neural y vascular de la
extremidad superior mediante la prueba de las
funciones motoras y sensoriales de los dedos y la
palpación del pulso radial. Existen diferentes métodos
para reducir la dislocación, incluido el modificado
Método Hipocrático, en el cuál un operador tira de
una sábana colocada alrededor del tórax del paciente,
mientras que un segundo operador aplica suavemente
la tracción en la muñeca del lado afectado. Otras
lesiones que pueden acompañar a una dislocación de
hombro incluyen tensión en los tendones del
subescapular y, los músculos supraespinosos,
desgarros del labrum glenoideo, fractura del tubérculo
mayor del húmero, traumatismo en el nervio axilar
(como lo demuestra la pérdida de sensibilidad en el
hombro región del parche sobre el músculo deltoides)
y traumatismo en la arteria axilar o sus ramas, como
las arterias circunflejas humerales o subescapulares
ENFOQUE A:
posteriores.
El Hombro
OBJETIVOS
1. Ser capaz de describir los huesos y las

articulaciones que conforman la cintura escapular.
2. Ser capaz de delinear la anatomía de la articulación

glenohumeral.
3. Ser capaz de enumerar los músculos extrínsecos

del hombro, su acción en el hombro y su
inervación.
4. Ser capaz de describir los componentes del

manguito rotador y su acción, inervación e
importancia funcional para el hombro.
DEFINICIONES
HOMBRO: Unión entre el brazo y el tronco.
CINTURA ESCAPULAR: La clavícula, la escápula y el

húmero proximal.
DISCUSIÓN
La cintura escapular y la articulación del hombro,
propiamente dicha, consiste en la clavícula, la
escápula y la porción proximal del húmero. La
única articulación ósea entre la cintura escapular y el
tronco, se encuentra en la articulación
esternoclavicular. Esta fuerte articulación tiene dos
espacios articulares creados por un disco articular de
cartílago. La articulación sinovial de la clavícula se
fortalece con el manubrio del esternón mediante una
cápsula articular, esternoclavicular anterior y
posterior, y ligamentos interclaviculares y
costoclaviculares. El extremo lateral de la clavícula
articula con el acromion de la escápula para formar
la articulación acromioclavicular. Un disco articular
incompleto está presente dentro de esta articulación
sinovial. Una cápsula delgada y suelta rodea la
articulación acromioclavicular, que está reforzada
superiormente por un ligamento acromioclavicular,
pero su principal refuerzo y apoyo se deriva del
ligamentos trapezoidales y conoides, juntos forman
el ligamento coracoclavicular.
La articulación de la cavidad glenoidea en el cuello

de la escápula con la cabeza del húmero, forma la
articulación glenohumeral. Esta articulación
sinovial de cavidad poco profunda, forma la
articulación del hombro propiamente dicha. La
anatomía de esta articulación permite un amplio
rango de movimiento, a pesar de que disminuye la
estabilidad. El diámetro de la cabeza humeral es
aproximadamente tres veces mayor que el diámetro
de la cavidad glenoidea, que aumenta por un borde
de fibrocartílago unido al margen de la glenoides, el
labrum glenoideo. La cápsula articular se une al
margen de la glenoides proximalmente y al cuello
anatómico del húmero, distalmente. La cápsula tiene
aberturas para el tendón de la cabeza larga del
músculo bíceps y para la bolsa subescapular, que
se comunica con la cavidad articular. Tres
ligamentos glenohumerales, engrosamientos en
forma de banda de la cápsula anterior, son
identificables solo internamente (Figura 5-1). El
ligamento coracohumeral refuerza la cápsula
superiormente, y el ligamento humeral transversal
une el surco intertubercular con el tendón y la vaina
sinovial
Músculo Deltoides Tendón Supraespinoso

(corte)
Ligamento Coracoacromial
Acromion
Clavícula
Ligamento Coracoclavicular
Tendón Infraespinoso
Coracoides
Ligamento Glenohumeral Superior Ligamento Coracohumeral
Tendón de la cabeza larga del bíceps

Cavidad Glenoidea
Redondo Menor Músculo Subescapular
Labrum Glenoideo
Cápsula Articular
Cabeza Larga del Tríceps
Figura 5-1. Anatomía de la articulación del hombro.
(Reproducido, con autorización, de Lindner HH. Anatomía Clínica
East Norwalk, CT: Appleton y Lange, 1989: 528.)
de la cabeza larga del músculo bíceps braquial. El

techo de la articulación glenohumeral está formado
por la superficie inferior del acromion y el ligamento
coracoacromial.
La extremidad superior está unida al tronco
principalmente por los músculos. Este grupo de
músculos, los músculos extrínsecos del hombro, se
originan en el tronco y se insertan en la escápula en la
mayoría de los casos o en el húmero directamente. La
acción de los músculos que se unen a la escápula
produce el movimiento de la escápula, lo que
aumenta en gran medida el rango de movimiento en
el hombro. Los músculos extrínsecos y la acción e
inervación de cada uno se enumeran en la Tabla 5-1.
Tabla 5-1. MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DEL

HOMBRO
Músculo Acción Inervación
Trapecio Retrae, eleva, Nervio Espinal

deprime, gira la Accesorio
escápula
Dorsal Ancho Extiende, aduce, gira Nervio Toraco

el brazo dorsal
medialmente
Elevador de la Retrae y gira la Nervio Escapular

Escápula escápula Dorsal
Romboide Protruye y rota la Nervio Escapular
Mayor y Menor escápula Dorsal
Serrato Anterior Protruye y rota la Nervio Torácico

escápula Largo
Pectoral Mayor Aduce y gira el brazo Nervio Pectoral

medialmente Lateral y Medial
Pectoral Menor Estabiliza la Nervio Pectoral

escápula Medial
Tabla 5-2. MÚSCULOS INTRÍNSECOS DEL

HOMBRO
Músculo Acción Inervación
Deltoides Abduce, flexiona y Nervio Axilar

extiende el brazo
Redondo Mayor Aduce y gira el Nervio

brazo medialmente subescapular
inferior
Supraespinoso* Inicia abducción Nervio

del brazo Subescapular
Infraespinoso* Gira lateralmente Nervio

el brazo Subescapular
Redondo Menor* Gira lateralmente Nervio Axilar

el brazo
Subescapular* Aduce y gira el Nervio

brazo medialmente subescapular
superior e inferior
*Manguito Rotador
Los músculos intrínsecos del hombro se originan
en la escápula y se insertan en el húmero. Incluyen el
deltoides, el redondo mayor, y los músculos del
manguito rotador. Los tendones del manguito
rotador rodean y se mezclan con la cápsula de la
articulación glenohumeral y proporcionan mayor
resistencia y estabilidad a la articulación. Los
músculos intrínsecos del hombro y sus acciones e
inervaciones se presentan en la Tabla 5-2. El tendón
del músculo supraespinoso pasa superior a la
cápsula, entre esta y el acromion y el músculo
deltoides para insertarse en el tubérculo mayor. La
bolsa subacromial (subdeltoidea), interviene entre
el tendón y la superficie inferior del acromion y el
músculo deltoides. Sin embargo, el tendón
supraespinoso, normalmente, se daña con roturas
del manguito rotador.
5.1 Está evaluando una radiografía de la única

articulación ósea entre la extremidad superior y el
tronco. ¿Cuál de las siguientes articulaciones está
evaluando?
A. Glenohumeral
B. Acromioclavicular
C. Humeroclavicular
D. Coracoclavicular
E. Esternoclavicular
5.2 Está explicando la anatomía del hombro a un
atleta joven que ha sufrido una lesión en uno de
sus hombros. Le dice que la principal estabilidad
de esta articulación es de ¿cuál de las siguientes?
A. Ligamentos glenohumerales
B. Ligamento acromioclavicular
C. Músculos del manguito rotador
D. Ligamentos coracoclaviculares.
E. Ligamento coracohumeral
5.3 Un lanzador de beisbol universitario tiene

molestias en el hombro, y sospechas de un
desgarro del manguito rotador. Lo más probable
es que veas daño en el tendón, ¿de cuál de los
siguientes músculos?
A. Supraespinoso
B. Infraespinoso
C. Subescapular
D. Redondo mayor
E. Redondo menor
RESPUESTAS
5.1 E. La extremidad superior está unida al tronco
solo en la articulación esternoclavicular. El
apego primario es muscular.
5.2 C. La estabilidad primaria de la articulación

glenohumeral es proporcionada por los
tendones del manguito rotador.
5.3 A. El tendón del supraespinoso generalmente

está dañado en una rotura del manguito rotador
debido al espacio estrecho entre la cabeza del
húmero y el acromion.
PUNTOS ANATÓMICOS
 Las dislocaciones de hombro son comunes, casi

siempre son anteriores, y ponen en riesgo el
Nervio Axilar.
 La única articulación ósea entre la extremidad
superior y el tronco está en la articulación
esternoclavicular. La fijación principal de la
extremidad al tronco, es por musculatura.
 La articulación glenohumeral de cavidad poco
profunda permite un amplio rango de movimiento,
pero con una estabilidad disminuida
 Los tendones de los músculos del
manguito rotador proporcionan
fuerza primaria y estabilidad a la
articulación glenohumeral.
 El tendón del músculo supraespinoso se combina
con la cápsula superior. Aunque está protegido de
la superficie inferior del acromion por la bolsa
subacromial (subdeltoidea), su tendón
generalmente se lesiona en las roturas del
manguito rotador.
REFERENCIAS
Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of

Anatomy, 2nd ed. New York, NY: Thieme Medical
Publishers; 2012:282−287.
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented

Anatomy, 7th ed. Baltimore, MD: Lippincott
Williams & Wilkins, 2014:704−707, 712, 796−800,

814−815.

Philadelphia, PA: Saunders, 2014: plates
405−408.
CASO 6
Un contador masculino de 37 años es recogido por su

esposa en su oficina. Se sube al asiento del pasajero
de su automóvil y se da vuelta para tomar el cinturón
de seguridad cuando su esposa comienza a salir del
estacionamiento. Otro vehículo que ingresa al lote
golpea su vehículo de frente, y la repentina
desaceleración lo arroja hacia adelante. Su rodilla
izquierda golpea el tablero violentamente y siente un
doloroso estallido en la cadera izquierda. Después del
transporte en ambulancia al departamento de
emergencias del hospital, se nota que tiene un gran
dolor en la región de la cadera izquierda. En
comparación con su pierna derecha, se observa que
tiene una extremidad inferior izquierda acortada que
se aduce y gira medialmente. Hay una masa dolorosa
en la región glútea lateral.
 ¿Cuáles son las estructuras involucradas

en esta lesión?
 ¿Qué estructuras clínicamente importantes

están en riesgo potencial?
RESPUESTAS AL CASO 6: DESPLAZAMIENTO
POSTERIOR DE LA CADERA
Resumen: Un pasajero de automóvil masculino de 37

años giraba a su derecha durante un choque frontal,
en el cual su rodilla izquierda golpeó el tablero.
Experimenta un pop doloroso en su cadera izquierda.
Su cadera izquierda es muy dolorosa, y su miembro
inferior izquierdo está acortado, aducido y girado
medialmente. Una gran masa dolorosa está presente
en el área glútea lateral.
 Diagnóstico más probable: Luxación

posterior de la cadera, con o sin fractura
acetabular.
 Estructuras involucradas: Articulación de la
cadera, incluida la cabeza femoral, articulación
cápsula y ligamentos, y acetábulo.
 Estructuras en riesgo: Nervio ciático.
Este pasajero masculino del automóvil sufrió una

lesión por desaceleración en la cual su rodilla
izquierda impactó con fuerza el tablero del vehículo,
forzando la cabeza femoral hacia atrás sobre el borde
del acetábulo. Cuando se giró para alcanzar el
cinturón de seguridad, su cadera estaba flexionada
por su posición sentada, aducida y rotada
medialmente, la posición clásica de la cadera para
este tipo de lesión. El estallido doloroso fue la cabeza
femoral desgarrando la cápsula articular posterior y
los ligamentos. La masa glútea lateral dolorosa es la
cabeza femoral en la cara lateral del ilion, y la
extremidad parece corta debido a la posición anormal
de la cabeza femoral. El primer paso sería la
confirmación radiográfica de la luxación o fractura por
luxación. A esto le seguiría una reducción urgente de
la dislocación para disminuir el riesgo de necrosis
avascular de la cabeza femoral y otras
complicaciones como la artritis postraumática. La
reparación de fracturas, si está presente, se puede
realizar en un momento posterior.
ENFOQUE DE LA CONJUNTA DE LA CADERA
Objetivos
1. Poder describir la anatomía de la articulación

de la cadera, incluido el fémur proximal, la
cápsula articular y los ligamentos y el
acetábulo.
2. Poder dibujar el nervio ciático en relación con
la articulación de la cadera.
Definiciones
 Hueso de la cadera: Os coxae, hueso plano

irregular formado por la fusión del pubis, ilium e
ischium.
 Articulación de cadera: Articulación formada
por el acetábulo y la cabeza del fémur.
 Nervio ciático: El nervio más grande del
cuerpo, formado a partir del plexo sacro por las
ramas ventrales de L4 a S3, y une
anatómicamente los nervios fibulares y tibiales
comunes.
DISCUSIÓN
La articulación de cadera es una articulación esférica

única formada por el fémur y el hueso de la cadera
que combina la estabilidad para la transferencia de
peso a las extremidades inferiores y permite una
postura erguida, con un amplio rango de movimiento.
la porción de bola de la articulación está formada por
la cabeza del fémur y está en ángulo supero
medialmente al eje por el cuello. El gran adyacente
trocánter mayor y menor sirven como puntos de unión
para los músculos que actúan a través de la
articulación de la cadera. La porción del zócalo de la
articulación está formada por el acetábulo en forma de
copa en la superficie lateral del hueso de la cadera
(os coxae). El hueso de la cadera está formado por la
fusión del ilion, isquion y pubis, todos los cuales
participan en la formación de acetábulo. La
profundidad del acetábulo se incrementa en un riñón
en forma de C de fibrocartílago llamado labrum
acetabular. La porción inferior incompleta del labrum,
la muesca acetabular, se completa con ligamento
acetabular transversal, y el débil, ligamento
intraarticular de la cabeza femoral pasa de la cabeza
al acetábulo adyacente a la muesca. La cabeza
femoral y el acetábulo están cubiertos con cartílago
articular.
La articulación de la cadera está rodeada por una

cápsula, forrado con una membrana sinovial, y
fortalecida por tres engrosamientos ligamentosos,
llamados así por sus uniones proximales. La cápsula
está reforzada anterior y superiormente por el fuerte,
ligamento iliofemoral en forma de Y invertido. Los
engrosamientos capsulares inferiores y posteriores
son los ligamentos pubofemorales e isquiofemorales,
respectivamente. El suministro de sangre a la
articulación de la cadera proviene de las arterias
circunflejas laterales y mediales, típicamente ramas
de la arteria femoral profunda, con la arteria
circunfleja medial siendo la más importante. Estos
vasos alcanzan la cabeza femoral a lo largo del
cuello, donde ellos están en riesgo con fracturas de
cuello femoral. Una pequeña arteria de la cabeza (una
rama de la arteria obturadora) corre dentro del
ligamento de la cabeza.
Además de producir movimiento en la articulación de

la cadera, los músculos que cruzan la articulación
imparten mucho de la estabilidad de las articulaciones
mientras se está de pie erguido. Los movimientos en
la articulación de la cadera y los músculos (con su
inervación) que producen estos movimientos se
enumeran en la Tabla 6-1.
El gran nervio ciático (Figura 6-1) sale de la pelvis a

través del agujero ciático mayor y entra a la región
glútea profunda inmediatamente inferior al músculo
piriforme. El nervio ciático es en realidad el nervio
fibular común combinado (porción lateral) y el nervio
tibial (porción medial). El nervio fibular común inerva
los músculos del compartimento lateral (rama fibular
superficial) y los músculos del compartimento anterior
(rama fibular profunda) de la pierna. La porción tibial
inerva los músculos de los compartimentos
posteriores del muslo y la pierna (pantorrilla) y la
planta del pie. El nervio ciático se encuentra posterior
a la articulación de la cadera.
Tabla 6-1
MÚSCULOS QUE ACTUAN EN LA ARTICULACIÓN

DE LA CADERA
MÚSCULOS INERVACIÓN
FLEXIÓN Iliopsoas (psoas) Ramas
Iliopsoas (iliaco), recto anteriores L1–3
femoral, pectíneo, nervios
sartorio Nervio femoral
Aductor largo, brevis,
y mayor, gracilis Nervio obturador
Tensor de la fascia
lata Nervio glúteo
superior
EXTENSIÓN Isquiotibiales: Porción tibial del
semitendinoso, nervio ciático
semimembranoso,
cabeza larga del Nervio glúteo
bíceps femoral, inferior
aductor mayor
(porción de los
isquiotibiales)
Glúteo mayor
ABDUCCIÓN Glúteo medio y Nervio glúteo
mínimo, tensor de la superior
fascia lata
ADUCCIÓN Aductor largo, brevis y Nervio obturador
mayor, gracilis,
obturador externo Nervio femoral
Pectíneos
ROTACIÓN Glúteo medio y Nervio glúteo
MEDIAL mínimo, tensor de la inferior
fascia lata
ROTACIÓN Obturador interno, Dirige los nervios
LATERAL piriforme, gemelo a los músculos
superior e inferior, que surgen de
cuadrado femoral L5, S1–2
Obturador externo
Glúteo mayor Nervio obturador
Nervio glúteo
inferior
Nervio glúteo superior
Nervio ciático
Nervio femoral
cutáneo posterior
Figura 6-1. El nervio ciático. (Reproducido, con autorización, de Lindner

HH. Anatomía Clínica East Norwalk, CT: Appleton y Lange, 1989: 591.)
[6.1] En un paciente que tiene una luxación posterior

de la cadera, ¿cuál de las siguientes estructuras
ligamentosas se rasgaría?
A. Ligamento pubofemoral
B. Ligamento iliofemoral
C. Ligamento isquiofemoral
D. Ligamento lacunar
E. Ligamento sacrotuberoso
[6.2] Un hombre de 54 años acaba de dislocarse la
cadera derecha. El medico está preocupado por la
integridad del suministro de sangre de la articulación.
¿Qué arteria es el suministro principal de sangre a la
articulación de la cadera?
A. Circunflejo femoral lateral
B. Circunflejo medial femoral
C. Circunflejo ilíaco superficial
D. Circunflejo profundo ilíaco
E. Perforación
[6.3] Un paciente con luxación de cadera también

exhibe debilidad de extensión del muslo en la cadera.
¿Esto indicaría posible daño a cuál de los siguientes?
A. Nervio femoral
B. Nervio obturador
C. Porción fibular común del nervio ciático
D. Porción tibial del nervio ciático
E. Nervio safeno
Respuestas
[6.1] C. La dislocación posterior de la cadera rasgaría

el ligamento isquiofemoral, que refuerza la cápsula de
la cadera posterior.
[6.2] B. El principal suministro de sangre a la cadera

es la arteria femoral circunfleja medial.
[6.3] D. La mayoría de los músculos extensores de la
cadera (los isquiotibiales) están inervados por la
porción tibial del nervio ciático. El músculo glúteo
mayor, inervado por el nervio glúteo inferior, todavía
podría extender débilmente el muslo por la cadera.
PERLAS DE ANATOMIA
 Los huesos que forman el hueso de la cadera, el ilion, el
isquion y el pubis convergen para formar el acetábulo.
 El ligamento más fuerte que refuerza la cápsula de la
cadera es el iliofemoral o ligamento Y.
 La arteria más importante que irriga la articulación de la
cadera es la arteria femoral circunfleja medial.
Referencias

Williams & Wilkins, 2006: 619–23, 675–83.
 Netter FH. Atlas de Anatomía Humana, 4ª ed.
Filadelfia, Pensilvania: Saunders, 2006: paginas 486–
7. 503.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2008,
587–92.
CASO 7
Una mujer de 25 años realiza su primer viaje de esquí

a Colorado. Ella ha recorrido la "pista para
principiantes" y, durante la última carrera del día, cae
y se tuerce la pierna derecha. Ella no puede pararse
sobre su pierna derecha debido al dolor y es bajada
de la colina en una motonieve. En el examen, la
rodilla derecha está hinchada y adolorida. Con la
paciente sentada en la camilla y con la rodilla
flexionada, la parte inferior de la pierna parece tener
varios centímetros de un exceso de movilidad
anterior.
 ¿Cuál es el mecanismo de la lesión?
RESPUESTAS AL CASO 7: ROTURA DEL

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Resumen: Una mujer de 25 años se tuerce la
extremidad inferior derecha en un accidente de esquí.
Tiene hinchazón de la rodilla derecha, dolor y una
excesiva movilidad anterior con la rodilla flexionada.
 Diagnóstico más probable: Rotura del

ligamento cruzado anterior (LCA)
 Mecanismo de lesión: Una excesiva fuerza de
rotación tensa o rompe el ligamento
Las lesiones en la rodilla son muy comunes porque

soportan el peso, combinan movimientos de flexión y
extensión y permiten cierta rotación. La estabilidad de
la rodilla depende enteramente de sus ligamentos y
músculos. Las lesiones deportivas en la rodilla son
comúnmente causadas por la gran velocidad y las
fuerzas de rotación aplicadas a la pierna a través de
la articulación de la rodilla. Además, ciertos
ligamentos están anatómicamente relacionados con
los meniscos, en los que se articula la parte distal del
fémur. Esta mujer de 25 años estuvo involucrada en
una lesión al realizar esquí, un escenario común para
lesiones de LCA. La fuerza de torsión en la
extremidad inferior cuando un esquí se aloja en la
nieve y el cuerpo continúa girando puede producir un
trauma significativo en la rodilla. El LCA pasa de la
cara posterior de la parte distal del fémur a la región
intercondílea de la cara anterior de la región proximal
de la tibia; limita el movimiento anterior de la tibia en
relación con el fémur. Así, en el examen, el paciente
exhibe el "signo del cajón anterior", o excesiva
movilidad anterior de la tibia con la rodilla flexionada.
Esta lesión por lo general requerirá reparación
quirúrgica.
ENFOQUE EN LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA

Objetivos
1: Ser capaz de describir la anatomía de la
articulación de la rodilla, incluyendo los huesos,
ligamentos, posibles movimientos y los músculos
responsables de estos movimientos.
2. Ser capaz de describir el mecanismo de lesión de
los cuatro ligamentos principales de la rodilla.
Definiciones
Rodilla: Articulación en bisagra entre el fémur y la

tibia en su porción proximal.
Rótula: Un hueso triangular de aproximadamente 5
cm de diámetro situado en la parte delantera de la
rodilla en la inserción de los tendones del cuádriceps.
Menisco: Cartílago intraarticular en forma de media
luna.
DISCUSIÓN
La articulación de la rodilla es una articulación sinovial

en bisagra, formada por el fémur en su porción distal,
la tibia en la porción proximal y la rótula. Es una
articulación relativamente estable; sus movimientos
principales son la flexión y extensión, un poco de
deslizamiento, estiramiento y rotación. La parte distal
del fémur tiene dos grandes cóndilos: laterales y
mediales similares a los nudillos, que se articulan con
los cóndilos laterales y mediales de la tibia. Las
superficies superiores de los cóndilos de la tibia se
aplanan para formar la meseta tibial. Una eminencia
intercondílea encaja entre los cóndilos femorales, y el
extremo proximal del peroné se articula con el cóndilo
lateral de la tibia, pero no forma parte de la
articulación de la rodilla. La rótula se articula con el
fémur anteriormente. Las superficies condilares
planas de la tibia se modifican para acomodar los
cóndilos femorales por los meniscos laterales y
mediales que tienen forma de C. Estas estructuras
fibrocartilaginosas tienen forma de cuña en corte
transversal, son gruesas por fuera, pero delgadas por
dentro, están firmemente unidas a los cóndilos de la
tibia y sirven como amortiguadores. El menisco lateral
es el más pequeño de los dos, siendo algo circular,
mientras que el menisco medial tiene forma de C. Las
porciones femorales y restantes de los cóndilos de la
tibia están cubiertas con cartílago articular (Figura 7-
1).
La articulación de la rodilla está rodeada por una
cápsula, revestida por una membrana sinovial y
reforzada por varios ligamentos engrosados.
Anteriormente, el tendón del grupo muscular
cuádriceps femoral tiene la rótula incrustada dentro de
él. Inferior a la rótula, el tendón se convierte en el
ligamento rotuliano, que se inserta en la tuberosidad
tibial. Lateralmente, la cápsula se engrosa para formar
el ligamento colateral fibular (lateral) que va desde el
epicóndilo lateral del fémur hasta la cabeza del
peroné. El ligamento colateral fibular permanece
separado del menisco lateral por el tendón del
músculo poplíteo. Evita el aumento del ángulo lateral
o la aducción de la pierna en relación a la rodilla. El
ligamento colateral tibial (medial o MCL) se extiende
desde el epicóndilo medial del fémur hasta el cóndilo
medial de la tibia. La cara profunda de este ligamento
está firmemente unida al margen del menisco medial.
Impide aumentar el ángulo medial o la abducción de
la pierna en relación a la rodilla. Posteriormente, la
cápsula está reforzada por ligamentos poplíteos
oblicuos y arqueados. La rodilla es única debido a la
presencia de dos ligamentos intraarticulares, el LCA y
el ligamento cruzado posterior (LCP). Los ligamentos
cruzados están cubiertos por la membrana sinovial y
por lo tanto son externos a la cavidad sinovial y son
nombrados por su fijación al tibial. El LCA se extiende
desde la meseta tibial anterior cerca de la eminencia
intercondílea hasta la cara posteromedial del cóndilo
lateral del fémur. Limita el desplazamiento anterior de
la tibia en relación con el fémur y limita la
hiperextensión. El LCP se extiende desde la cara
posterior de la meseta tibial hasta la cara anterolateral
del cóndilo medial del fémur. En su trayecto, cruza el
LCA en su lado medial y es más grande y más fuerte
que el LCA. El LCP limita el desplazamiento posterior
de la tibia con relación al fémur y limita la hiperflexión.
Una docena de bursas están asociadas con la
articulación de la rodilla, y cuatro de ellas se
comunican con la cavidad sinovial de la articulación:
suprapatelar, poplítea, anserina y del gastrocnemio.
Por lo tanto, la inflamación de cualquiera de estas
bolsas (bursitis) probablemente provocará inflamación
de toda la articulación de la rodilla.
La articulación de la rodilla es irrigada por varias
arterias geniculares y recurrentes de las arterias
femorales, poplíteas y tibiales anteriores.
Los músculos que se encuentran y producen
movimiento en la articulación, proporcionan fuerza y
estabilidad adicionales a la articulación de la rodilla.
La acción y la inervación de estos músculos se
enumeran en la Tabla 7-1.
Menisco lateral
Figura 7-1. Articulación de la rodilla. Ligamentos de la rodilla en
extensión completa (A). Cara superior de la rodilla mostrando los
meniscos (B). (Reproducido, con permiso, de Lindner HH. Anatomía
clínica. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:615.)
TABLA 7-1
MÚSCULOS QUE ACTÚAN EN LA ARTICULACIÓN

DE LA RODILLA
MÚSCULOS INERVACIÓN
Grupo de cuádriceps: Nervio femoral
Extensión recto femoral, vasto
lateral, intermedio y
medial
Grupo de Porción tibial del

Flexión isquiotibiales: nervio ciático
semitendinoso,
semimembranoso y
bíceps femoral
Rotación Bíceps femoral Porción tibial del

lateral nervio ciático
Poplíteo,
Rotación semitendinoso, Nervio tibial
medial Semimembranoso
Una fuerza anormal aplicada a la cara lateral de

la rodilla con el pie plantado estira el ligamento
colateral tibial (LCM), causando un desgarro o si es lo
suficientemente fuerte, la ruptura de este ligamento.
La parte lateral de la rodilla expuesta hace que esta
lesión sea más frecuente. Debido a que el menisco
medial está firmemente unido a la superficie profunda
del ligamento colateral tibial, también se daña con
frecuencia. Las fuerzas aplicadas a la cara medial de
la rodilla pueden dañar el ligamento colateral lateral
de una manera similar. Sin embargo, debido a que el
menisco lateral no está unido al ligamento, por lo
general no se daña. Una fuerza excesiva sobre la
cara anterior de la tibia lo moverá hacia atrás,
estirando o desgarrando el LCP. El LCA se daña más
a menudo cuando las fuerzas o actividades producen
hiperextensión de la rodilla.
[7.1] Su paciente ha sufrido una fuerza de tracción

externa en la rodilla. ¿Cuál de los
siguientes ligamentos ha impedido la
abducción de la pierna en la rodilla?
A. Poplíteo oblicuo
B. Cruzado anterior
C. Cruzado posterior
D. Colateral lateral
E. Colateral medial
[7.2] En el mismo paciente, ¿cuál de los siguientes

ligamentos impidió el desplazamiento
posterior de la tibia en relación con el fémur?
A. Poplíteo oblicuo
B. Cruzado anterior
C. Cruzado posterior
D. Colateral lateral
E. Colateral medial
[7.3] Usted ha examinado a un paciente y encuentra

que hay debilidad en la capacidad de
flexionar la rodilla. Esto indica un problema con
¿cuál de los siguientes nervios?
A. Nervio femoral
B. Nervio tibial
C. Nervio peroneo común
D. Nervio peroneo profundo
E. Nervio peroneo superficial
Respuestas
[7.1] E. La abducción de la pierna en relación con

la rodilla está limitada por el ligamento
colateral medial o tibial.
[7.2] C. El desplazamiento posterior de la tibia en
relación con el fémur está limitado por el
LCP
[7.3] B. Los músculos que flexionan la rodilla están
inervados por la porción tibial del
nervio ciático.
PERLAS DE ANATOMÍA
 El ligamento cruzado anterior se llama así porque

está unido a la cara anterior de la tibia y evita el
desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur.
 El ligamento colateral tibial está unido al menisco
medial; por lo tanto, ambos a menudo se lesionan
por una fuerza anormal en la parte lateral de la
rodilla
 El LCA se lesiona con mayor frecuencia por
hiperextensión de la rodilla.
REFERENCIAS
Moore KL, Dalley AF. Anatomía con orientación

clínica, 5ª ed. Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins, 2006: 684–701.
Netter FH. Atlas de Anatomía Humana, 4ª ed.
Filadelfia, Pensilvania: Saunders, 2006:
lámina 507-10.
Baltimore, MD: Lippincott
Williams y Wilkins, 2008: 629–33.
CASO 8:
Una mujer de 23 años es vista en el piso de postparto

el día después del parto de un bebé de 9 libras. Está
preocupada por su pie derecho, que se ha vuelto
insensible y débil desde que dio a luz al bebé.
Caminar ha sido difícil para ella porque su pie derecho
tiende a caer y sus dedos se arrastran. Cuando se le
preguntó sobre su curso de trabajo de parto, informa
que tuvo una epidural con alivio satisfactorio del dolor,
pero una etapa de trabajo de parto difícil y prolongada
(3 horas) en los estribos. Ella niega cualquier dolor de
espalda o problemas con la otra pierna. En el
examen, tiene una disminución de la sensibilidad en la
parte superior del pie derecho y el lado lateral de la
parte inferior de la pierna, junto con la incapacidad de
dorsiflexionar el pie derecho, lo que resulta en una
caída del pie. Se observa edema periférico mínimo en
ambas extremidades inferiores.
 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

 ¿Qué factores probablemente llevaron a esta
condición?
RESPUESTAS AL CASO 8: LESIÓN DEL NERVIO

FIBULAR COMÚN
Resumen: Una mujer de 23 años posparto día 1 con

debilidad del pie derecho, entumecimiento y caída del
pie después de un parto vaginal difícil.
 Diagnóstico más probable: Lesión del nervio

fibular común (compresión).
 Factores que conducen a la lesión: Compresión
prolongada del nervio fibular común por
estribos y flexión de la rodilla.
La compresión del nervio fibular común durante el

trabajo de parto es la lesión nerviosa postparto más
común de la extremidad inferior. La compresión del
nervio fibular común se produce tanto por la flexión de
las rodillas como por la compresión del estribo en la
cara lateral de la rodilla. El nervio fibular común
también puede lesionarse durante la cirugía de rodilla,
traumatismo o prolongar los períodos de compresión
(coma, sueño profundo, yeso de las extremidades
inferiores). Debido a la anestesia epidural, el paciente
probablemente no sintió dolor por la compresión
prolongada. La lesión del nervio fibular común causa
entumecimiento, debilidad en la parte inferior de la
pierna / pie y caída del pie (incapacidad para flexionar
el pie). La mayoría de las lesiones por compresión
después del parto son autolimitadas y mejoran con
cuidados de apoyo. El posicionamiento adecuado del
paciente requiere una buena comprensión de la
anatomía para evitar períodos de compresión
nerviosa prolongada.
ACERCA DEL MIEMBRO INFERIOR
Objetivos
1. Poder describir el origen, el curso, los

músculos inervados y las regiones cutáneas
distales suministradas por el nervio ciático y
sus ramas fibulares, tibiales y comunes.
2. Poder describir el origen, el curso, los
músculos inervados y las regiones cutáneas
distales suministradas por los nervios femoral y
obturador.
Definiciones
- Epidural: El espacio externo a la médula

espinal es la duramadre; se inyectan agentes
anestésicos en este espacio para anestesia
epidural
- Compresión nerviosa: Presión sobre un
nervio de modo que la transmisión neural se
bloquea temporalmente.
- Dorsiflexión: Disminución del ángulo entre la
parte inferior de la pierna y el pie, como al
caminar sobre los talones; lo opuesto a la
flexión plantar, como pararse de puntillas.
DISCUSIÓN
El nervio ciático (L4-S3) es el nervio más grande del

cuerpo, que surge del plexo lumbosacro. Sale de la
pelvis a través del agujero ciático mayor, inferior al
músculo piriforme (figura 8-1). El nervio ciático es en
realidad dos nervios, el nervio tibial (medial) y el
peroneo común (lateral), unidos entre sí por tejido
conectivo, el nervio tibial se deriva de la división
anterior de las ramas anteriores, mientras que el
peroneo común se deriva de la división posterior de
las ramas anteriores. Ningún músculo de la región
glútea está inervado por el nervio ciático. Desciende
en el compartimento posterior del muslo, donde su
nervio tibial inerva todos los músculos (extensores de
la cadera y flexores de la rodilla) del muslo posterior,
excepto la cabeza corta del bíceps femoral (inervado
por el nervio fibular común). A un ángulo
aproximadamente superior de la fosa poplítea, las
porciones tibial y fibular común se separan.
El nervio fibular común pasa lateralmente,

superficialmente, y se extiende alrededor del cuello
del peroné por vía subcutánea, donde tiene riesgo de
lesión o compresión (figura 8-2). Luego se divide en
su nervio fibular superficial, que inerva los músculos
fibulares (eversores) del compartimento lateral de la
pierna, y la piel de la pierna lateral y el dorso del pie.
El nervio fibular profundo ingresa al compartimento
anterior de la pierna e inerva los músculos de este
compartimento (dorsiflexores), los músculos
intrínsecos del pie dorsal y la piel entre el dedo gordo
y el segundo dedo del pie. Cortar el nervio fibular
profundo da como resultado una caída del pie.
El nervio tibial desciende a través de la fosa poplítea y

entra en el compartimento posterior de la pierna para
inervar los músculos del compartimento posterior
(flexores plantares e inversores). También emite una
rama sural medial que se une a la rama sural
comunicante del peroné común para formar el nervio
sural que es sensorial a la cara posterior de la pierna
y el pie lateral. Al nivel del maléolo posterior, el nervio
tibial se divide en los nervios plantares lateral y medial
que inervan los músculos intrínsecos y la piel de la
planta del pie. Cortar el nervio tibial en la pierna
resulta en una incapacidad para pararse de puntillas.
El nervio femoral (L2-4) surge del plexo lumbar. Sale

del abdomen posterior al ligamento inguinal y se
encuentra lateral y fuera de la vaina femoral y su
contenido. Inerva los músculos (flexores de la cadera
y extensores de la rodilla) del compartimento anterior
del muslo y la piel del muslo anterior y la pierna
medial. El nervio obturador (L2-4) sale del abdomen a
través del canal obturador y entra en el
compartimento medial del muslo para inervar estos
músculos (aductores) y un parche de piel en el lado
medial del muslo.
Figura 8-1. Inervación del muslo. (Reproducido con permiso de

Lindner HH. Clinical Anatomy. Norwalk, CT: Appleton & Lange,
1989: 606.)
Figura 8-2. Inervación de la parte inferior de la pierna.
(Reproducido con permiso de Lindner HH. Clinical Anatomy.
Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989: 50).
[8.1] Durante una histerectomía abdominal para un

útero canceroso, el nervio obturador se cortó
accidentalmente. Esto resultó en que el
paciente perdiera ¿cuál de las siguientes
acciones?
A. Extensión de la pierna en la rodilla.
B. Extensión del muslo en la cadera.
C. Aducción del muslo en la cadera.
D. Flexión de la pierna en la rodilla.
E. Dorsiflexión del pie en el tobillo.
[8.2] Un paciente acude a usted quejándose de su

incapacidad para ponerse de puntillas. ¿Cuál
de las siguientes lesiones nerviosas es más
probable que esté involucrada?
A. Nervio femoral
B. Nervio tibial
C. Nervio fibular común
D. Nervio fibular profundo
E. Nervio fibular superficial
[8.3] Una mujer de 32 años es llevada al

departamento de emergencias porque no
puede voltear el pie por el tobillo. ¿Cuál de las
siguientes lesiones nerviosas es más probable
que esté involucrada?
A. Nervio femoral
B. Nervio obturador
C. Nervio tibial
D. Nervio fibular profundo
E. Nervio fibular superficial
Respuestas
[8.1] C. El nervio obturador inerva los músculos del

compartimento medial del muslo que aducen el
muslo en la cadera.
[8.2] B. Los flexores plantares se encuentran en el

compartimento posterior de la pierna y están
inervados por el nervio tibial.
[8.3] E. Los músculos del compartimento lateral de

la pierna evierten el pie y están inervados por el
nervio fibular superficial.
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ Los músculos del muslo posterior, la pierna y la

planta del pie están inervados por el nervio tibial
(excepto la cabeza corta del bíceps femoral).
❖ Los músculos dorsiflexores están inervados por el

nervio fibular profundo.
REFERENCIAS
- Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented

Williams & Wilkins, 2006:597, 602, 621, 635,
642, 645, 655.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4th ed.
Philadelphia, PA: Saunders, 2006: plates 538–
42.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions, 8th ed.
2008:582, 586–7, 604, 614–5, 618.
CASO 9
Una mujer de 42 años de edad, la cual es diabética,
se queja de dolor en la pierna izquierda. Ella es
moderadamente obesa y tuvo una recepción
quirúrgica de la vesícula biliar (Colecistectomía)
realizada hace dos semanas. En la examinación, ella
tiene una obvia hinchazón en la parte baja de la
pierna izquierda y alguna sensibilidad en la pantorrilla,
que incrementa cuando esta es apretada suavemente.
No hay enrojecimiento en la pierna, y ella es afebril
(sin fiebre)
❖ ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

❖ ¿Cuál es la estructura probablemente más
afectada?
RESPUESTA DEL CASO 9: TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA
Resumen: Una mujer de 42 años de edad, la cual es

diabética, se queja de dolor en la pierna izquierda.
Ella tuvo cirugía en la vesícula biliar dos semanas
antes. Su pantorrilla izquierda tiene sensibilidad, pero
sin eritema. Ella está febril.
❖ Lo que más se puede inferir del diagnóstico:

Trombosis venosa profunda
❖ Estructura que está más afectada: Venas
tibiales anteriores y posteriores, y la vena
fibular.
La trombosis venosa o los coágulos sanguíneos
patológicos dentro de una vena, son una causa
común de morbilidad y mortalidad. La triada de
Virchow de estasis venosa, hipercoagulación, y el
daño de la pared del vaso comprende factores de
riesgo notables. Este paciente tiene varios factores
severos de riesgo para TVP. Ella es obesa, diabética,
y estuvo inactiva debido al reposo en cama
postoperatorio, con esta última produce estasis
venosa. Las cirugías ginecológicas y ortopédicas
especialmente predisponen a TVP, cualquier cirugía
aumenta el riesgo. La prevención de TVP incluye usar
dispositivos de compresión de miembro inferior
durante y después de la cirugía. Estos dispositivos
aprietan la pierna, de este modo simulan la
contracción muscular de la actividad física. La Terapia
anticoagulante, se da con dosis pequeñas de
heparina, también es dada a veces antes de la
cirugía, y 1 - 2 días post quirúrgico. Si TVP es
confirmado con ultrasonido o radiología con contraste
de venas (venograma), terapia anti coagulatoria, es
importante que disminuya por el riesgo de
embolización de trombosis, la cual puede viajar
directamente a los pulmones, por lo que produciría
severamente un embolismo pulmonar.
ENFOQUE DEL SUMINISTRO VASCULAR DE LA
EXTREMIDAD INFERIOR
Objetivos
1. Poder extraer el suministro de sangre arterial
del miembro inferior
2. Poder describir el drenaje venoso profundo y
superficial del miembro inferior.
Definición
Afebril: sin fiebre
Émbolo: masa que es parte del coágulo de sangre
(trombo), aire o grasa que viaja a través de un vaso,
se aloja y obstruye el flujo sanguíneo.
Trombosis: proceso por el cual se forma un coágulo
de sangre dentro de un vaso sanguíneo
DISCUSIÓN
La irrigación principal de sangre a la extremidad
inferior, proviene de la arteria femoral, la cual es
continuación de la arteria iliaca externa inferior al
ligamento inguinal dentro del triángulo femoral. El
triángulo femoral está ligado por el ligamento
inguinal superior, el músculo sartorio lateral, y el
músculo abductor largo medial. Esto contiene el
nervio femoral, la vaina femoral y su contenido. La
arteria femoral se encuentra en el compartimiento
lateral de la vaina femoral con la vena femoral
medial de esta; el canal femoral es asociado con
ganglios linfáticos inguinales mediales a la vena. El
nervio femoral se encuentra lateral y afuera de la
vaina femoral. Está en el inferior del ligamento
inguinal; la superficie epigástrica, circunflejo iliaco
superficial y dos arterias pudendas, surgen de la
arteria femoral. Dentro del triángulo femoral la
arteria femoral profunda surge y desciende
posteriormente a los vasos femorales y al músculo
aductor largo. Las arterias circunflejas laterales y
mediales usualmente surgen de la arteria femoral
profunda, al igual que las ramas musculares y varias
ramas perforantes para la irrigación posterior del
muslo. Como la arteria femoral desciende hacia el
apéndice del triángulo femoral, entra en el canal
aductor y vuelve a la arteria poplítea, pues asume
una posición posterior del fémur. Este es el que
desciende inferiormente mediante la fosa poplítea,
dando lugar a cinco arterias geniculares a la rodilla y
termina dividiendo dentro de la arteria tibial anterior
y posterior, cerca del borde inferior del músculo
poplíteo.
La arteria tibial anterior perfora la membrana
interósea la cual desciende a través del
compartimiento anterior, irrigando la estructura en
este compartimiento, y termina anterior al tobillo para
volverse en la arteria dorsal del tobillo. La arteria
dorsal y su rama tarsal lateral(arteria lateral del tarzo)
forma un arco en el dorso del pie y es la principal
irrigación de sangre a los dedos de los pies. La
arteria tibial posterior, desciende en el
compartimiento posterior e irriga esta, y el
compartimiento lateral por las ramas perforadas
además de su rama fibular. Esta pasa posteriormente
del maléolo medial, entra en la planta del pie, y se
divide dentro de las arterias plantares laterales y
mediales, que irrigan la planta del pie.
Otras arterias que irrigan las porciones de la

extremidad inferior incluye la arteria aductora, la cual
irriga el compartimiento medial del muslo. El glúteo
superior e inferior, y la arteria pudenda interna,
proporcionan la irrigación de sangre a la región glútea.
El miembro inferior tiene sistemas superficiales y

profundos de venas, ambos terminan en la vena
femoral, la cual continua superior al ligamento
inguinal en la vena iliaca externa. El sistema profundo
de las venas generalmente consiste en venas
comitantes o venas satélites emparejadas, las
cuales acompañan a las arterias, por las que reciben
su nombre. Así las venas tibiales anterior y posterior
son formadas desde el dorso y la planta del pie. Las
venas fibulares, surgen en el compartimiento posterior
y drenan la sangre de la vena tibial posterior, la cual
asciende y se une por la vena tibial anterior desde la
vena poplítea. La vena poplítea se convierte en la
vena femoral a medida que atraviesa el canal
aductor, recibe la vena femoral profunda en la vaina
femoral, y entra en el abdomen debajo del canal
inguinal, la cual se convierte en la vena iliaca externa.
La vena profunda del muslo acompaña esta arteria y
drena dentro del femoral. El sistema superficial de las
venas está compuesto por pequeñas y grandes
venas safenas, y se encuentran en la superficie facial
del miembro. Las pequeñas safenas son formadas
posterior del maléolo lateral, y asciende en el medio
de la rodilla para terminar en la vena poplítea en la
fosa poplítea. El gran safeno es formada desde el
arco de la vena dorsal del pie anterior del maléolo
medial. Este asciende a lo largo del aspecto medial
de la pierna y el muslo. Este perfora la safena,
abriendo la fascia lata (fascia profunda del muslo)
para vaciar en la vena femoral dentro de la vaina
femoral. Existen numerosas comunicaciones entre las
venas safenas. De mayor importancia clínica, las
comunicaciones entre los sistemas superficiales y
profundos existen como ramas perforantes, cuyas
válvulas son arregladas para permitir el flujo venoso
de superficial a profundo, pero no en la dirección
opuesta. Esta importante derivación, permite
contracciones musculares que producen retorno
venoso en contra de los efectos de gravedad.
[9.1] Un cirujano ortopédico está operando en el

compartimiento posterior del muslo, se tiene cuidado
de preservar el suministro de sangre arterial a los
músculos de esa región ¿Estas son ramas de cuál de
siguientes arterias?
A. Arteria femoral profunda
B. Arteria femoral
C. Arteria Glútea superior
D. Arteria glútea inferior
E. Arteria aductor
[9.2] Un paciente ha sufrido un traumatismo en la

extremidad inferior que ha dañado la arteria tibial
posterior. Por lo tanto ¿Por cuál de las siguientes se
preocupará en el suministro de sangre?
A. Solo muslo posterior
B. Compartimiento lateral solamente de la pierna
C. compartimiento posterior solamente de la
pierna
D. Solamente planta del pie
E. Compartimiento posterior de la pierna y solo
del pie
[9.3] ¿Cuáles son las principales venas profundas de

la pierna que se preocupa por TVP?
A. Vena safena pequeña
B. Vena safena grande
C. Vena femoral profunda
D. Vena tibial posterior y anterior
E. Vena obturador
RESPUESTAS
[9.1] A. La irrigación de sangre al compartimiento

posterior del muslo es de las ramas perforantes de la
arteria femoral.
[9.2] E. La arteria tibial posterior proporciona irrigación
de sangre a la pantorrilla y solo al pie.
[9.3] D. Las venas profundas de la pierna son venas

tibiales anterior y posterior que acompaña las arterias
de mismo nombre.
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ La relación lateral de la estructura medial dentro del

triángulo femoral es definido por el NAVeL
mnemotecnia (nervio femoral, arteria, vena,
espacio vacío, ganglios linfáticos).
❖ La irrigación de sangre principal del muslo y la
cadera surge de la arteria femoral profunda.
❖ La arteria tibial posterior ingresa al pie a través del
canal tarsal, posterior al maléolo medial.
❖ El flujo sanguíneo venoso, es de sistemas venosos
superficiales a profundos.
REFERENCIA
2006:580–4. 603–6, 655–6.
Philadelphia, PA: Saunders, 2006: plates 500, 512,
518.
2008:570–2, 580–2, 617–8.
CASO 10
Un hombre de 42 años es llevado a la sala de

emergencias quejándose de intenso dolor en la
pantorrilla y el tobillo izquierdos. Había entrado en un
torneo de tenis con su Hijo de 15 años y afirma que,
cuando se lanzó después de un servicio muy duro,
escuchó un "Chasquido", cayó a la cancha con un
dolor tremendo, y no podía caminar. En el examen, la
pantorrilla izquierda está sensible e indurada, con una
masa irregular notada en el parte posterior del área de
la pantorrilla
◆ ¿Qué tipo de movimiento anormal excesivo del

tobillo estaría presente?
RESPUESTAS AL CASO 10: RUPTURA DEL

TENDÓN DE AQUILLES
Resumen: Un hombre de 42 años escuchó un
"chasquido" mientras jugaba al tenis y experimentó
dolor en la pantorrilla izquierda después de lanzar una
pelota. La pantorrilla izquierda está tierna e indurada y
tiene un bulto.
◆ Diagnóstico más probable: ruptura del tendón de
Aquiles
◆ Probable movimiento anormal del tobillo

presente: dorsiflexión
CORRELACION CLINICA
Los músculos gastrocnemio y sóleo forman un grupo
muscular de tres cabezas (tríceps sural) que se une
para formar un solo tendón, el calcáneo o el tendón
de Aquiles, que se inserta en el hueso calcáneo.
Estos músculos producen flexión plantar del pie en el
tobillo y limitar la dorsiflexión. Correr o actividad
deportiva de inicio rápido, como se describe en este
caso, puede provocar tensión o ruptura del tendón. El
chasquido escuchado por este paciente es bastante
común en la avulsión del tendón calcáneo. La masa
observada en la pantorrilla izquierda se debe al
acortamiento del tríceps sural. En comparación con el
lado opuesto, el pie afectado tendrá mayor rango de
movimiento en dorsiflexión y pérdida de flexión
plantar. El tratamiento suele ser Reparación quirúrgica
del tendón. Debido al suministro de sangre limitado a
este tendón, Generalmente se requiere una
inmovilización prolongada. Terapia física
postoperatoria para prevenir la contractura del tendón
es crítico.
ENFOQUE DE LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO
Objetivos
1. Poder describir la anatomía de la articulación
del tobillo.
2. Ser capaz de describir los músculos que
cruzan la articulación del tobillo, los
movimientos que producen y los ligamentos
que limitan estos movimientos.
Definiciones
Indurada: proceso en el que generalmente el tejido
blando se vuelve extremadamente duro.
Cepa: Lesión que resulta del uso excesivo o uso
inapropiado.
Avulsión: separación violenta o desgarro
DISCUSIÓN
Los movimientos del pie en el tobillo se producen en
dos articulaciones: la articulación del tobillo
propiamente dicha o la articulación talo crural, que
está formada por los extremos distales o maléolos del
peroné y la tibia, y la tróclea del hueso astrágalo. Se
forma una articulación en forma de mortaja en la que
se producen los movimientos articulados de la flexión
dorsal y plantar.
Figura 10-1. Los ligamentos mediales de la articulación del

tobillo. (Reproducido con autorización de Lindner HH. Clinical
Anatomy. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989: 638.)
La articulación del tobillo es más estable en la flexión

dorsal porque la cara anterior de la tróclea está
firmemente apretada entre los maléolos lateral y
medial. Los movimientos de inversión y eversión del
pie se producen principalmente en la articulación sub
talar (entre los huesos astrágalo y calcáneo), pero
también en la articulación tarsal transversal con
articulación de los huesos astrágalo y calcáneo con
los huesos navicular y cuboides (Figuras 10-1 y 10-2)
Figura 10-2. Los ligamentos laterales de la articulación del

tobillo. (Reproducido, con autorización, de Lindner HH.
Anatomía clínica. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:
639.)
Cuadro 10-1
MÚSCULOS ACTUANDO EN EL PIE
MÚSCULO INERVACION
Dorsiflexión Tibial anterior, extensor de los dedos

largos, extensor largo del dedo gordo,
tercer peroneo Nervio fibular profundo
Flexión plantar Tríceps sural: gastrocnemio, soleo,Nervio tibial

plantar,
flexor largo del dedo gordo, flexor largo de
los dedos, tibial posterior
Inversión Tibial anterior Nervio fibular profundo
Tibial posterior Latibial

Nervio
Eversión Peroneo largo y cortoNervio fibular superficial

Nervio fibular superficial
cápsula de la articulación del tobillo es delgada en

sentido anterior y posterior, pero los ligamentos
refuerzan la cápsula lateral y medialmente para
proporcionar gran parte de la estabilidad. Un
ligamento lateral relativamente débil está formado por
tres ligamentos individuales, todos los cuales se unen
al maléolo lateral del peroné: ligamentos talofibulares
anteriores y posteriores y ligamentos calcaneofibular.
El ligamento lateral limita la inversión excesiva. El
ligamento medial (deltoides) es un ligamento muy
fuerte compuesto por cuatro ligamentos individuales
que se unen a la tibia: ligamentos tibionavicular,
tibiotalar anterior y posterior, y tibiocalcaneal. El
ligamento medial limita la eversión. Los músculos que
producen dorsiflexión en el tobillo se encuentran en el
compartimento anterior de la pierna, mientras que los
músculos que causan flexión plantar y eversión se
encuentran en los compartimientos posterior y lateral,
respectivamente. Los músculos que producen
movimientos del pie en el tobillo se enumeran en la
tabla 10-1.
[10.1] ¿Cuándo tendrá la articulación del tobillo del

paciente la mayor estabilidad?
A. Cuando la rodilla está flexionada

B. Cuando el pie está dorsiflexionado
C. Cuando el pie está flexionado en planta
D. Cuando el pie está evertido
E. Cuando el pie está invertido
[10.2] Le preocupa que el ligamento deltoides medial

de su paciente se haya desprendido de su unión
proximal. ¿Cuál de las siguientes opciones palparías
para tener sensibilidad?
A. El aspecto medial del eje tibial

B. La cara lateral del eje fibular.
C. El maléolo lateral
D. El maléolo medial
E. El calcáneo
[10.3] Su paciente no puede caminar de puntillas.

Inmediatamente sospecha daño a cuál de los
siguientes órganos
A. nervio sural
B. nervio tibial
C. nervio fibular común
D. nervio peroneo superficial
E. nervio fibular profundo
Respuestas
[10.1] B. La articulación talocrural o del tobillo
propiamente dicha tiene la mayor estabilidad en
dorsiflexión
[10.2] D. Los cuatro componentes del ligamento
deltoides surgen del maléolo medial.
[10.3] B. La flexión plantar del pie en el tobillo es
producida por los músculos. en la pantorrilla, que está
inervada por el nervio tibial.
PERLAS DE ANATOMÍA
 La dorsiflexión y la flexión plantar ocurren en la

articulación del tobillo propiamente dicha, mientras
que la inversión y la eversión ocurren principalmente
en la articulación subtalar.
 Un paciente con una lesión del nervio tibial por
encima de la rodilla sería incapaz de pararse de
puntillas (flexión plantar del pie en el tobillo).
 Un paciente con caída del pie e incapacidad
para evertir el pie (caminar sobre el empeine) tiene
una lesión del nervio fibular común (que está en
riesgo a medida que pasa alrededor del cuello del
peroné).
REFERENCIAS
Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 5th ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:647–52,
702–7.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4th ed. Philadelphia,
PA: Saunders, 2006: plates 517, 521, 527.
Snell RS. Clinical Anatomy by Regions, 8th ed. Baltimore,
MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2008:615–7, 634–6.
CASE 11
Un hombre de 48 años se queja de hinchazón del
cuello y falta de aliento de 1 semana de duración. Ha
notado cierta congestión nasal con voz ronca durante
aproximadamente 3 semanas y ha atribuido estos
síntomas a una infección de las vías respiratorias
superiores. Niega el uso de alcohol, pero ha fumado
dos paquetes de cigarrillos por día durante 30 años.
Últimamente, siente que algo está presionando contra
su garganta. En el examen físico, la cara del paciente
aparece rojiza e hinchada. Las venas yugulares están
distendidas.

 ¿Cuál es la causa más probable?
 ¿Cuáles son las estructuras anatómicas
involucradas?
RESPUESTAS AL CASO 11: SÍNDROME

SUPERIOR DE CAVA VENA
Resumen: Un fumador empedernido de 48 años tiene

una historia de 1 semana de hinchazón en el cuello,
disnea y la sensación de algo presionando su
garganta. Hace tres semanas, desarrolló congestión
nasal y ronquera. Tiene plétora facial, edema y
distensión venosa yugular.
 Diagnóstico más probable: síndrome de vena

cava superior (SVC)
 Causa más probable: cáncer de pulmón
broncogénico
 Estructuras anatómicas probablemente
involucradas: SVC, tráquea y bronquio principal
derecho
CORRELACION CLINICA
El SVC recibe drenaje venoso de la cabeza, el cuello,

la extremidad superior y el tórax. Ubicado en el
mediastino superior, este vaso de paredes delgadas
es susceptible a la presión de fuentes externas. La
causa más común de dicha compresión externa es la
malignidad, generalmente de un carcinoma
broncogénico del lado derecho. Dichos tumores
también pueden comprimir la tráquea, produciendo
disnea, y pueden involucrar el nervio laríngeo
recurrente, produciendo ronquera, como en este
paciente. El ganglio simpático estrellado puede
comprimirse, lo que conduce a un síndrome de
Horner, la tríada clínica de miosis unilateral (pupila
constreñida), anhidrosis facial (sequedad) y ptosis
(párpado caído). El desarrollo del síndrome SVC a
menudo es una emergencia porque la tráquea puede
estar obstruida, lo que lleva a un compromiso
respiratorio. La prioridad en el tratamiento se dirige
hacia la vía aérea, con oxígeno y posiblemente
agentes diuréticos, y agentes corticosteroides para
aliviar el edema. Los siguientes pasos diagnósticos
serían una radiografía de tórax, una tomografía
computarizada (TC) y una biopsia de tejido, en ese
orden. La mayoría de los pacientes con cáncer de
pulmón son tratados con radioterapia. Aunque los
pacientes con síndrome de SVC a menudo responden
bien al tratamiento de radiación, el pronóstico general
es casi siempre pobre debido a la extensión avanzada
del cáncer.
ENFOQUE AL MEDIASTINO
Objetivos
 Poder describir las divisiones del mediastino y

el contenido de cada uno.
 Poder describir el drenaje linfático de los
órganos torácicos
Definiciones
Síndrome de la vena cava superior: congestión de

los vasos de la cabeza, el cuello y las extremidades
superiores acompañada de tos y dificultad respiratoria
debido a la compresión del SVC o sus principales
tributarios por una masa benigna o maligna.
Carcinoma broncogénico: un tumor maligno que
surge del epitelio de la mucosa de los bronquios
grandes.
Mediastino: la región central del tórax entre las dos
cavidades pleurales.
DISCUSIÓN
El mediastino es la porción central de la cavidad

torácica, y se encuentra entre las dos cavidades
pulmonares. Está limitado lateralmente por la pleura
mediastínica. Contiene todas las vísceras torácicas,
excepto los dos pulmones. Se describen las
divisiones superior e inferior, y esta última se divide
en divisiones anterior, media y posterior.
El mediastino superior se extiende desde la abertura

torácica superior limitada por el borde superior del
manubrio, la primera costilla y el cuerpo vertebral T1.
El límite inferior es una línea horizontal desde el
ángulo esternal posterior al disco intervertebral entre
T4 y T5. El mediastino superior contiene las
siguientes estructuras, de anterior a posterior: tejido
adiposo con restos de la glándula timo, vena
braquiocefálica derecha e izquierda, SVC, aorta con
su tronco braquiocefálico, carótida común izquierda y
ramas arteriales subclavias izquierdas, tráquea,
esófago y ducto torácico. Relacionado con estas
estructuras están los nervios frénico, vago, laríngeo
recurrente izquierdo y cardíaco, y el grupo de ganglios
linfáticos mediastínicos anteriores (figura 11-1).
El mediastino inferior está limitado anteriormente

por el esternón, posteriormente por los cuerpos
vertebrales T5 a T12, y el diafragma por debajo. La
porción mediastínica anterior se encuentra entre el
esternón y el saco pericárdico y contiene pequeñas
ramas de la arteria torácica interna y algunos ganglios
del grupo de ganglios linfáticos paraesternal. La
glándula del timo está presente durante la infancia. El
mediastino medio contiene el saco pericárdico con el
corazón, las terminaciones de la VCS, la vena cava
inferior (VCI) y las venas pulmonares, la aorta
ascendente, el tronco pulmonar y sus bifurcaciones en
las arterias pulmonares derecha e izquierda, raíces
pulmonares, nervio frénico. y ganglios linfáticos
bronquiales. El mediastino posterior se encuentra
entre el saco pericárdico y los cuerpos vertebrales T5
a T12. Contiene el esófago, la aorta torácica
descendente y las arterias esofágicas e intercostales
derechas, el sistema venoso azigoto, el conducto
torácico, los nervios vago y esplácnico y los ganglios
linfáticos mediastínicos posteriores.
El principal vaso linfático del cuerpo, el conducto

torácico, se origina en el abdomen a nivel de L1
como una dilatación altamente variable llamada chile
cisterna. Entra en el mediastino posterior a través del
hiato aórtico y se encuentra en la superficie anterior
derecha de los cuerpos vertebrales torácicos,
posterior al esófago entre el sistema venoso azigoto y
la aorta torácica. Por el nivel del ángulo esternal, el
conducto completa un desplazamiento hacia el lado
izquierdo, atraviesa el mediastino superior y termina
vaciando en el sistema venoso cerca de la unión de
las venas yugular interna y subclavia izquierda. El
conducto torácico recibe drenaje linfático de las
extremidades inferiores, el abdomen y el
hemitórax izquierdo, la extremidad superior y la
cabeza y el cuello. Un pequeño conducto linfático
derecho recibe drenaje linfático del hemitórax
derecho, la extremidad superior y la cabeza y el
cuello. Los conductos linfáticos torácico y derecho se
describen como receptores de linfa de los troncos
yugular, subclavio y broncomediastinal, aunque estos
troncos pueden unirse o vaciarse de forma variable en
las venas de forma independiente.
Los grupos de ganglios linfáticos que drenan la linfa
de la pared torácica incluyen los grupos paraesternal,
intercostales y varios diafragmáticos. Los ganglios
linfáticos que drenan las vísceras torácicas incluyen
los ganglios mediastínicos anteriores en la región
anterior del mediastino superior y los ubicados en las
superficies anteriores de las venas braquiocefálicas,
SVC y el arco aórtico y sus ramas. Estos ganglios
reciben linfa del timo, la parte inferior de la glándula
tiroides, el corazón, el pericardio, la pleura
mediastínica, el hilio pulmonar y los ganglios
paraesternal y diafragmático. Los vasos del
mediastino anterior ayudan a formar los troncos
broncomediastinales derecho e izquierdo. Los
ganglios mediastínicos posteriores se encuentran a lo
largo del esófago y la aorta torácica y drenan la linfa
del esófago, el pericardio, el diafragma y la superficie
superior del hígado. Los vasos de este grupo se
vacían en el conducto torácico o en los ganglios
traqueobronquiales (figura 11-2).
El mayor número de ganglios viscerales está asociado

con los pulmones y las vías respiratorias. Los
pulmones tienen plexos linfáticos superficiales y
profundos que drenan en el ganglio linfático
broncopulmonar (hiliar). Sin embargo, los plexos
profundos primero drenan a través de los ganglios
pulmonares a lo largo de los bronquios dentro del
pulmón, desde donde la linfa pasa a los ganglios
broncopulmonares. La linfa luego drena a los
ganglios traqueobronquiales inferiores y
superiores (debajo y por encima de la bifurcación
traqueal) y los ganglios traqueales ubicados a lo
largo de los lados de la tráquea. Los ganglios
traqueobronquiales en el lado derecho están
estrechamente relacionados con el SVC y reciben
linfa del pulmón derecho y la parte inferior del pulmón
izquierdo. Los vasos de estos grupos de nodos
forman los troncos broncomediastinales derecho e
izquierdo.
[11.1] Un cirujano torácico ingresó a la cavidad pleural

derecha y extirpó dos ganglios linfáticos
sospechosos en el hilio del pulmón derecho para
un estudio patológico de sección congelada. ¿A
cuál de los siguientes grupos de ganglios
linfáticos pertenecen estos nodos?
A. Parasternal
B. Paratraqueal
C. Traqueobronquial superior
D. Traqueobronquial inferior
E. Broncopulmonar
[11.2] Durante un procedimiento quirúrgico, un

cirujano ha reflejado la almohadilla de grasa que
contiene los restos tímicos y observa una gran
estructura venosa que cruza la línea media
desde la izquierda y aparentemente se vacía en
el SVC. Este recipiente es más probable ¿cuál
de los siguientes?
A. Vena braquiocefálica derecha
B. Vena braquiocefálica izquierda
C. Vena yugular interna izquierda
D. Vena subclavia izquierda
E. Vena azigosa
[11.3] Un cirujano cardíaco pediátrico acaba de dividir

el esternón en un niño para reparar una
malformación cardíaca. Se ve una estructura
lobulada similar a una glándula que oscurece
inmediatamente el corazón. ¿Cuál de las
siguientes opciones es más probable?
A. Pulmón
B. Glándula tiroides
C. Timo
D. Ganglios linfáticos
E. Hígado
Respuestas
[11.1] E. El grupo de ganglios linfáticos

broncopulmonares está ubicado en el hilio de
cada pulmón y recibe linfa de los plexos
linfáticos superficiales y profundos.
[11.2] B. La vena braquiocefálica izquierda cruza la

línea media para unirse con la línea casi vertical.
[11.3] C. El mediastino anterior se encuentra

inmediatamente posterior al esternón y contiene
el timo en los niños.
Referencias
Clemente CD, ed. Gray’s Anatomy of the Human

Body, 30a edición estadounidense. Filadelfia,
Pensilvania: Lea y Febiger, 1985: 890–6. Moore KL,
Dalley AF. Anatomía orientada clínicamente, 5ª ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:
130–2, 135–7, 169–75. Netter FH. Atlas of Human
Anatomy, 4ª ed. Filadelfia, Pensilvania: Saunders,
2006: placas 206, 208.
 CASO 12
Se observa que una mujer de 60 años tiene una masa

de 2 cm en la mama izquierda. El médico del paciente
recomienda que se realice una biopsia con aguja
gruesa. El análisis del tejido por el patólogo bajo el
microscopio revela carcinoma intraductal. El cirujano
aconseja a la paciente que se someta a una cirugía
para extirpar la masa mamaria primaria además de
algunos ganglios linfáticos. La paciente se somete a
una amplia escisión de la masa mamaria y a la
extirpación de los ganglios linfáticos.
 ¿Qué ganglios linfáticos tienen más

probabilidades de verse afectados?
 ¿Qué estructura anatómica define los "niveles"

de los ganglios linfáticos?
RESPUESTAS AL CASO 12: CÁNCER DE MAMA
Resumen: Una mujer de 60 años se somete a una

lumpectomía y disección de ganglios linfáticos por un
carcinoma intraductal de mama de 2 cm.
◆ Ganglios linfáticos afectados más probables:

Ganglios axilares.
◆Estructura anatómica que define los "niveles" de

los ganglios linfáticos: El músculo pectoral menor
se utiliza para definir los niveles de los ganglios
linfáticos. Los niveles 1, 2 y 3 son laterales, profundos
y mediales al pectoral menor, respectivamente.
CORRELACION CLINICA
Esta mujer de 60 años tenía una masa mamaria

palpable. El examen patológico reveló carcinoma
intraductal en la biopsia con aguja gruesa. Los
factores de riesgo incluyen la edad del paciente, y el
carcinoma intraductal es el tipo histológico más
común. El plan de tratamiento más común sería un
procedimiento de conservación de la mama, como
una tumorectomía (extirpación de la masa maligna
con algunos márgenes) y disección de los ganglios
linfáticos axilares. La presencia o ausencia de células
malignas en los ganglios linfáticos axilares es el factor
pronóstico más importante para la supervivencia. Las
opciones para la estadificación ganglionar
incluyen disección de ganglios axilares de nivel 1
y 2 versus biopsia de ganglio centinela. Los
ganglios centinelas representan los ganglios a los que
se produce el drenaje linfático primario de un tumor o
sitio anatómico. Se identifica mediante la inyección de
radiotrazadores y un tinte azul en el sitio del tumor
primario. La biopsia del (de los) ganglio (s) centinela
(s) produce una incisión más pequeña y disminuye el
trauma en la axila. Sin embargo, si los ganglios
centinela son positivos para la enfermedad
metastásica, se debe realizar una disección axilar
completa de nivel 1 y 2. Otros signos físicos de cáncer
de mama, que este paciente no tenía, incluyen
hoyuelos o retracción de la piel, que se forma por el
cáncer subyacente adherido a los tabiques fibrosos
del seno, o la apariencia roja y espesa de la piel de
naranja, que es causada por las células malignas que
proliferan dentro de los linfáticos subyacentes a la
piel. Un seno rojo cálido en una mujer que no está
amamantando también puede representar cáncer de
seno inflamatorio debido a malignidad dentro de los
canales linfáticos de la piel.
ENFOQUE DE LOS GANGLIOS LINFATICOS
AXILARES
Objetivos
1. Ser capaz de describir la anatomía de la mama
femenina adulta, incluidos los suministros de
sangre y nervios.
2. Ser capaz de enumerar la ruta primaria para el
drenaje linfático de la mama y los diversos
subgrupos de los ganglios axilares.
3. Poder describir las vías secundarias para el
drenaje linfático.
Definiciones
Axila: Pequeño espacio piramidal entre el tórax lateral
superior y el brazo medial, incluidos los vasos
sanguíneos, los nervios y los ganglios linfáticos.
Cola de Spence: Una protuberancia de tejido
mamario en la axila que a veces se agranda
premenstrualmente.
Disección de los ganglios linfáticos axilares:
Escisión quirúrgica de los ganglios linfáticos de la
axila generalmente relacionada con el cáncer de
mama por razones diagnósticas y terapéuticas.
Peau d’orange: Aspecto de piel de naranja de la piel
de la mama con edema y poros prominentes
secundarios a la obstrucción de los vasos
linfáticos por un tumor con inflamación asociada.
DISCUSIÓN
La mama femenina adulta consiste en tejido glandular
mamario y grasa subcutánea, dispuesto radialmente,
que típicamente se extienden desde las costillas 2 a la
6 de arriba a abajo y desde el borde esternal a la línea
midaxilar (figura 12-1).
El nervio torácico largo se encuentra cerca de la
línea midaxilar. Para fines descriptivos, se divide en
cuadrantes. Cada mama está centrada por el pezón
elevado, que contiene las aberturas de los conductos
lactíferos y está compuesto de músculo liso circular.
Alrededor del pezón está la piel pigmentada o la
areola, que contiene la abertura de las glándulas
sebáceas lubricantes. El tejido de la glándula mamaria
radialmente dispuesto forma de 15 a 20 lóbulos, cada
uno drenado por un conducto lactífero que tiene una
dilatación llamada seno lactífero justo antes de su
apertura en el pezón. Los lóbulos están separados
irregularmente por tabiques densos incompletos de
tejido conectivo que se unen a la dermis de la piel
suprayacente.
Estos septos, llamados ligamentos suspensorios
(de Cooper), están especialmente bien desarrollados
en la mitad superior de la mama. Una capa de tejido
conectivo laxo, el espacio retromamario, separa los
componentes de la mama y la fascia pectoral, lo que
permite cierto movimiento. La mama se superpone al
pectoral mayor y la porción anterior de los músculos
serrato anteriores. Una porción de tejido mamario
generalmente se extiende hacia la axila como la cola
axilar (de Spence). La irrigación de la mama es
suministrada por ramas de las arterias torácica
interna, torácica lateral y anterior y posterior
intercostales. La mama está inervada por las
ramas cutáneas anterior y lateral de los nervios
intercostales.
El drenaje linfático de la mama comienza como un
plexo subareolar. La mayoría de la linfa drenada de
la mama (generalmente cuantificada al 75%) drena a
los ganglios linfáticos axilares. El grupo de ganglios
axilares a menudo se describe como una pirámide,
como la axila, y generalmente se subdivide en cinco
subgrupos: pectoral (anterior), lateral (humeral),
posterior (subescapular), central (medial) y apical.
La linfa de los ganglios axilares generalmente drena a
los ganglios linfáticos cervicales profundos
inferiores. Sin embargo, la linfa del grupo de ganglios
axilares puede drenar a otros ganglios, como los
ganglios interpectorales y deltopectorales.
(Figura 12-2). Esto es especialmente cierto en casos
de metástasis porque las vías "normales" quedan
bloqueadas por la neoplasia maligna y se deben
establecer rutas alternativas. Los ganglios pectoral,
humeral y subescapular son ganglios de nivel 1,
mientras que los ganglios central y apical son
ganglios de nivel 2 y 3, respectivamente.
Los cuadrantes mediales de la mama tendrán
drenaje linfático hacia los ganglios linfáticos
paraesternal a lo largo de los vasos torácicos
internos. Parte de la linfa de los cuadrantes inferiores
puede drenar a los ganglios frénicos inferiores.
Figura 12-1. Sección sagital de la mama. (Reproducido, con

autorización, de Lindner HH. Clinical Anatomy. East Norwalk,
CT: Appleton & Lange, 1989: 202.)
Figura 12-2. Linfáticos de la mama. (Reproducido con
autorización de Lindner HH. Clinical Anatomy. East Norwalk, CT:
Appleton & Lange, 1989: 205).
[12.1] Se observa que una mujer de 45 años tiene un
cáncer de mama de 1.5 cm ubicado en el
cuadrante superior interno del seno derecho.
¿Cuál de los siguientes ganglios linfáticos
tienen más probabilidades de verse afectados?
A. Ganglio axilar de nivel 1
B. Ganglio axilar de nivel 2
C. Ganglio axilar de nivel 3
D. Ganglio paraesternal
Ganglios
esternales
E. Ganglio frénico inferior
[12.2] Un médico está realizando un examen de
mamas. Además de tejido mamario en el pecho,
¿Qué otra región es crítica para completar el
palpación de tejido mamario?
A. Región supraclavicular
B. Región subclavicular
C. Región axilar
D. Región paraesternal
[12.3] Una mujer de 24 años dio a luz por vía vaginal
a un bebé hace 2 días. Se queja de congestión
mamaria e hinchazón en regiones
aproximadamente al nivel del ombligo y en el
abdomen lateral. Parece que hay algunas fugas
de estas áreas de hinchazón. ¿Cuál de los
siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Lipoma bilateral
B. Tejido mamario accesorio
C. Ascitis
D. Malignidad cutánea
Respuestas
[12.1] D. Los cánceres localizados en el seno medial
generalmente drenan a los ganglios
paraesternal.
[12.2] C. La cola de Spence se encuentra en el área
axilar y contiene tejido mamario.
[12.3] B. Estas áreas probablemente son tejido
mamario accesorio. La "línea de leche" se
extiende desde la axila hasta el área de la
ingle, y el tejido mamario accesorio puede estar
presente en cualquier lugar a lo largo de esta
línea.
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ La mama es una estructura subcutánea compuesta

de 15 a 20 lóbulos de tejido glandular mamario y
grasa, típicamente se extiende hacia la axila como la
cola axilar.
❖La mama se extiende desde las costillas 2 a la 6 y

desde el borde esternal hasta la línea midaxilar. Esto
pone en riesgo el nervio torácico lateral durante la
cirugía.
❖ Los ligamentos suspensorios de la mama están

unidos a la dermis de la piel.
❖ La mayoría de la linfa de la mama drena a los

ganglios linfáticos axilares, con drenaje.
REFEERENCIAS
2006:147–50, 152–5, 162–3.
Philadelphia, PA: Saunders, 2006: plates 222–3, 225.
2008:105–13.
CASO 13
Una mujer hispana de 35 años llega a su oficina
cansada y quejándose de falta de aliento y fatiga. Su
historia no es notable, excepto por una vaga historia
de fiebre y dolor en las articulaciones cuando era niña
en México. Ella observa algo de fatiga reciente y
dificultad para dormir que atribuye al estrés laboral.
En el examen, su frecuencia cardíaca es de 120
latidos / min, y el ritmo no tiene un patrón discernible
(irregularmente irregular). La auscultación del corazón
indica un soplo sistólico (durante la expulsión de
sangre del ventrículo izquierdo) de carácter áspero.
 ¿Cuál es la etiología subyacente?
RESPUESTAS AL CASO 13: FIBRILACIÓN

AURICULAR / ESTENOSIS MITRAL
Resumen: una mujer hispana de 35 años se queja de

fatiga. Ella tuvo fiebre y dolor en las articulaciones
cuando era niña en México. En el examen, su
frecuencia cardíaca es de 120 latidos / min e
irregularmente irregular. El examen cardíaco muestra
un soplo sistólico fuerte.
 Diagnóstico más probable: fibrilación
auricular debido al agrandamiento de la
aurícula izquierda
 Etiología subyacente: estenosis mitral debido
a cardiopatía reumática
CORRELACION CLINICA
Es probable que esta mujer de 35 años tenga
fibrilación auricular con taquicardia que es
irregularmente irregular. En lugar del impulso eléctrico
que se origina en el nodo sinoauricular (SA) de la
aurícula derecha y despolariza ambas aurículas de
manera regular y ordenada, las aurículas de este
paciente tienen estimulación eléctrica constante, lo
que lleva a una contracción auricular casi continua
que se asemeja visualmente a una "bolsa de
gusanos". El carácter irregular del pulso es el
resultado de una transmisión inconsistente del
impulso eléctrico hacia y a través del nodo
auriculoventricular (AV) y luego hacia los dos
ventrículos. Una causa común de fibrilación auricular
es el agrandamiento auricular izquierdo. En este
paciente, la historia de fiebre infantil y dolor en las
articulaciones probablemente sea el resultado de
fiebre reumática causada por estreptococos. Si no se
trata, el microorganismo puede causar inflamación de
la válvula mitral, dando lugar a estenosis mitral. Con
el paso de los años, es probable que la estenosis
mitral empeore, lo que lleva a un agrandamiento
auricular, fibrilación y edema pulmonar con
intolerancia al esfuerzo físico. El tratamiento en esta
paciente se centraría en disminuir su frecuencia
cardíaca con un agente que actúa en el nodo AV
como la digoxina. El oxígeno y los diuréticos aliviarían
sus síntomas pulmonares. Un objetivo final será la
conversión de sus contracciones cardíacas a un ritmo
sinusal normal. La anticoagulación a menudo se
justifica frente a la fibrilación auricular a largo plazo
debido a la probabilidad de trombo intracardíaco y la
posibilidad de embolia después de la conversión al
ritmo sinusal, llamado efecto de "aturdimiento
auricular". La corrección quirúrgica de la estenosis
mitral también es importante.
ENFOQUE DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN
CARDIACA
Objetivos
1. Poder describir el tipo de tejido que forma el
sistema de conducción cardíaca.
2. Poder describir las ubicaciones y funciones del
nodo SA, el nodo AV, el paquete y las ramas
derecha e izquierda del paquete.
3. Ser capaz de describir la naturaleza del ritmo
sinusal y la influencia de las divisiones del
sistema nervioso autónomo en este ritmo.
4. Poder describir la anatomía de las cuatro
válvulas cardíacas.
Descripciones
Murmullos: sonidos cardíacos anormales suaves o
severos, a menudo causados por el flujo sanguíneo
turbulento, y se describen en relación con la fase del
ciclo cardíaco en el que se escuchan.
Fibrilación auricular: espasmos musculares rápidos
y descoordinados de la pared auricular.
Taquicardia: una frecuencia cardíaca de al menos
100 latidos / min.
DISCUSION
Sistema de conducción cardíaca
El sistema de conducción del corazón está compuesto
por células musculares cardíacas especialmente
modificadas. Inicia y conduce rápidamente impulsos
cardíacos en todo el corazón para producir
contracción del músculo cardíaco. El sistema asegura
la contracción simultánea de ambas aurículas,
seguida de una contracción coordinada similar de
ambos ventrículos.
El nodo SA, compuesto por estas células musculares
cardíacas modificadas, se encuentra dentro de la
pared auricular en el lado derecho de su unión con el
SVC. Esto puede ubicarse en el extremo superior del
hito externo, el surco terminal.
El nodo SA se despolariza espontáneamente para
iniciar el impulso de conducción cardíaca y, por lo
tanto, a menudo se lo denomina marcapasos del
corazón. El impulso generado por el nodo SA se
propaga a través de la pared auricular para converger
en el nodo AV y produce una contracción auricular
simultánea. Se describen las vías internodales
anterior, media y posterior de conducción muy rápida
(figura 13-1).
El nodo AV es una masa algo más pequeña de
células musculares cardíacas modificadas ubicadas
en el tabique interauricular, justo superior a la
abertura del seno coronario. El haz AV (de His) surge
de este nodo y se encuentra dentro de la porción
membranosa del tabique interventricular. Se dirige
hacia el ápice del corazón, y en la parte superior de la
porción muscular de este tabique, se divide en ramas
de haz derecho e izquierdo. Las ramas del haz se
encuentran en sus respectivos lados del tabique, justo
debajo del endocardio. Los paquetes luego se dividen
para formar un plexo subendocárdico de fibras de
Purkinje. El haz derecho se describe como el
suministro del tabique interventricular, el músculo
papilar anterior (alcanzado por la banda
septomarginal o moderadora) y la pared del ventrículo
derecho. El haz izquierdo suministra el tabique
interventricular, los músculos papilares anterior y
posterior y la pared del ventrículo izquierdo.
El nodo SA o marcapasos típicamente se
despolarizará a una velocidad de aproximadamente
70 veces por minuto. Esta frecuencia se conoce como
ritmo sinusal. El nodo SA está inervado por fibras de
las divisiones simpática y parasimpática del sistema
nervioso autónomo. La estimulación del nodo SA por
impulsos nerviosos simpáticos aumenta la tasa de
despolarización del nodo SA, y la estimulación por
fibras parasimpáticas la disminuyen.
Figura 13-1. Sistema de conducción cardíaca: 1 = ganglio sinoauricular, 2 = vía

internodal anterior, 3 = vía internodal media (haz de Wenckebach), 4 = vía internodal
posterior, 5 = nodo auriculoventricular, 6 = haz auriculoventricular de His, 7 = banda
moderadora, 8 = rama derecha, 9 = fibras conductoras terminales de Purkinje, 10 =
rama izquierda. (Reproducido, con autorización, del Centro de Ciencias de la Salud de
la Universidad de Texas, Escuela de Medicina de Houston).
Válvulas cardiacas
El flujo de salida de las dos aurículas y los dos
ventrículos está protegido por las válvulas AV y
semilunares, respectivamente. Las valvas de estas
válvulas cardíacas y las fibras musculares del
miocardio están unidas al esqueleto cardíaco fibroso.
Esta estructura consta de cuatro anillos fibrosos a los
que se unen las valvas, el trígono fibroso derecho e
izquierdo y la porción membranosa del tabique
interventricular. La válvula AV o tricúspide derecha
entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho
consta de valvas o cúspides anterior, posterior y
septal. Cordones tendinosos se adhieren a los
márgenes de las cúspides valvulares adyacentes y
evitan la separación e inversión (prolapso) de las
valvas hacia la aurícula durante la contracción
ventricular. La unión proximal de los cordones
tendinosos es a las proyecciones cónicas del músculo
cardíaco llamadas músculos papilares; Hay tres
músculos papilares, llamados anterior, posterior y
septal, como las cúspides. Las cuerdas tendinosas del
músculo papilar anterior se unen a las cúspides
anterior y posterior. Los del músculo papilar posterior
se unen a las cúspides septales y posteriores, y los
cordones del músculo papilar septal se unen a las
cúspides septales y anteriores.
La válvula AV izquierda o bicúspide (mitral) entre la
aurícula izquierda y el ventrículo consta de cúspides
anterior y posterior. Los músculos papilares anterior y
posterior, aunque más grandes debido a la mayor
demanda de presión, tienen sus cordones tendinosos
unidos a las cúspides adyacentes y funcionan de una
manera similar a la descrita para la válvula tricúspide.
El flujo de salida de los ventrículos derecho e
izquierdo está protegido por las válvulas semilunares
pulmonar y aórtica, respectivamente. Ambas válvulas
semilunares son similares en su estructura, son de
forma circular y consisten en tres cúspides en forma
de copa, con la apertura hacia estas copas dirigida
superiormente. El espacio formado se llama seno
pulmonar o aórtico y se llama así por la cúspide que lo
crea. A medida que se expulsa sangre de los
ventrículos, las cúspides se encuentran cerca de la
pared pulmonar o aórtica. Al final de la contracción, la
elasticidad de las paredes de los vasos produce un
flujo de sangre que llena los senos paranasales, lo
que resulta en la aposición de las tres cúspides y el
cierre de las válvulas. Las cúspides de la válvula
semilunar pulmonar son las cúspides anterior,
derecha e izquierda, y la válvula aórtica tiene
cúspides derecha, izquierda y posterior. Las arterias
coronarias derecha e izquierda surgen de la aorta en
los senos aórticos derecho e izquierdo,
respectivamente.
13.1. Como patólogo, está examinando el corazón de
una víctima de trauma mortal y nota una rotura en la
unión de la VCS y la aurícula derecha. ¿Este desgarro
probablemente dañaría cuál de las siguientes?
a. Nodo SA
b. Nodo AV
c. Paquete AV
d. Rama derecha
e. Rama izquierda
13.2. Como patólogo, debe examinar el paquete AV
histológicamente. ¿En cuál de las siguientes muestras
de tejido encontrará el paquete AV?
a. Aurícula derecha
b. Aurícula izquierda
c. Tabique interauricular
d. Tabique interventricular membranoso
e. Tabique interventricular muscular
13.3. Un hombre de 57 años desarrolla un infarto de
miocardio y se observa que tiene una frecuencia
cardíaca de 40 latidos / min. El cardiólogo diagnostica
una oclusión de la arteria coronaria derecha. ¿Cuál de
las siguientes estructuras tiene más probabilidades de
verse afectada?
a. Nodo AV
b. Haz de His
c. fibras de Purkinje
d. La válvula mitral
Respuestas
13.1. A. El nodo SA o marcapasos se encuentra
dentro de la pared auricular derecha, donde se une el
SVC.
13.2. D. El haz AV está ubicado en la porción
membranosa del tabique interventricular.
13.3. A. Un infarto de miocardio de pared inferior que
afecta la arteria coronaria derecha puede afectar el
nódulo AV y provocar bradicardia.
PERLAS DE ANATOMÍA
 El sistema de conducción cardíaca está compuesto por

células musculares cardíacas especialmente modificadas
(no tejido nervioso).
 El nodo SA es el marcapasos que produce
espontáneamente un ritmo sinusal de 70 latidos / min.
Se encuentra en la unión del SVC y la aurícula derecha.
 El nodo AV se encuentra en el tabique interauricular, y el
haz AV y las ramas derecha e izquierda se encuentran en
las porciones membranosa y muscular del tabique
interventricular, respectivamente.
 La estimulación del nodo SA por impulsos nerviosos
simpáticos aumenta su tasa de despolarización, mientras
que los impulsos parasimpáticos disminuyen su tasa.
REFEERENCIAS
2006:147–50, 152–5, 162–3.
2008:105–13.
CASO 14
Una mujer de 65 años se sometió a una cirugía para

extirpar su útero (histerectomía abdominal total)
debido a un cáncer uterino 2 días antes. Le iba bien
hasta hoy, cuando desarrolló dificultad para respirar
y describe un dolor agudo en el lado derecho de su
pecho en la inspiración. En el examen físico, su
frecuencia respiratoria es de 28 respiraciones / min y
una frecuencia cardíaca de 110 latidos / min. La
auscultación de los pulmones no muestra sibilancias
ni crepitantes. Ella parece ansiosa.
 ¿Cuál es la ubicación más probable de la

enfermedad primaria?
RESPUESTAS AL CASO 14: EMBOLISMO
PULMONAR
Resumen: Hace dos días, una mujer de 65 años se

sometió a una histerectomía abdominal total debido
a un cáncer de endometrio. Desarrolló disnea de
inicio agudo con dolor torácico pleurítico. Tiene
taquipnea y taquicardia y parece ansiosa. Rales
(crepitaciones) no están presentes por examen
pulmonar.
 Diagnóstico más probable: Embolia pulmonar

 Ubicación más probable de la enfermedad
primaria: Trombosis venosa profunda (TVP)
de la pelvis o miembro inferior
CORRELACION CLINICA
Esta mujer tiene múltiples factores de riesgo para
TVP o formación de coágulos sanguíneos dentro de
las venas grandes. Estos factores incluyen la edad
del paciente, el ejercicio físico disnea, y los
pacientes a menudo están ansiosos, con taquicardia
y dolor mínimo probable y el reposo en cama
después de un procedimiento ginecológico
quirúrgico importante para una lesión cancerosa.
embolia pulmonar es la torácico pleurítico en la
inspiración. El siguiente paso sería un estudio de
gases en sangre arterial para evaluar el estado del
oxígeno. Se realiza una radiografía de tórax y una
exploración de perfusión de ventilación para
determinar directamente si hay un émbolo presente.
Si están presentes, los anticoagulantes
intravenosos como la heparina son beneficiosos.
Los émbolos grandes o no tratados pueden causar
la muerte. Un tipo particularmente devastador se
llama émbolo de silla de montar. Los pacientes
ortopédicos postoperatorios tienen un riesgo similar.
Los trombos venosos profundos suelen ser
asintomáticos, pero pueden causar hinchazón y
dolor en las extremidades inferiores. Cuando están
involucradas las venas pélvicas o de las
extremidades inferiores, el material del coágulo
puede liberarse (embolizarse) y viajar a través de la
VCI hacia y a través del lado derecho del corazón,
de donde son bombeados a los pulmones, donde se
alojarán en las ramas de las arterias pulmonares. .
Estos émbolos bloquean efectivamente el flujo
sanguíneo más allá de este punto y evitan que esta
sangre no oxigenada llegue a los alvéolos, donde
debe ser oxigenada. El tamaño y la cantidad de
émbolos producidos determinarán la cantidad de
tejido pulmonar que se infartará debido a la falta de
oxígeno. El síntoma más común de Este tipo se
aloja en el tronco pulmonar en la bifurcación de las
arterias pulmonares derecha e izquierda,
bloqueando así el flujo sanguíneo a ambos
pulmones, lo que lleva al colapso cardiovascular y la
muerte.
ENFOQUE DE LA VASCULATURA PULMONAR
OBJETIVOS
1. Poder describir el origen, el patrón de

ramificación y las relaciones anatómicas de las
arterias pulmonares y las venas pulmonares.
2. Poder describir el origen de las arterias
bronquiales, las estructuras suministradas y los
sitios de anastomosis con la circulación pulmo
DEFINICIONES
Histerectomía total: Eliminación quirúrgica completa
del útero, es decir, el cuerpo y el cuello uterino. Una
histerectomía subtotal consiste en la extracción del
cuerpo uterino (cuerpo) pero no del cuello uterino.
Embolia pulmonar: La obstrucción u oclusión de las

arterias pulmonares por émbolos típicamente surge
de trombos de venas en las extremidades inferiores o
la pelvis.
Infarto: Necrosis tisular debido a la disminución

repentina en el suministro de sangre como resultado
de una embolia, trombo o presión externa.
Rales: Se escuchan "crujidos" cuando se escuchan

los campos pulmonares con un estetoscopio,
generalmente indicativo de exceso de líquido en los
pulmones como con neumonía o edema pulmonar.
DISCUSIÓN
El tronco pulmonar, que transporta sangre no
oxigenada, surge de la porción del cono arterioso del
ventrículo derecho. Al nivel del ángulo esternal, el
tronco se divide en arterias pulmonares derecha e
izquierda (ver Figura 14-1). La arteria pulmonar
derecha pasa lateralmente, posterior a la aorta
ascendente y SVC, para alcanzar el hilio del pulmón
derecho.
Figura 14-1. Mediastino superior y relaciones de los vasos
pulmonares. (Reproducido con autorización de Way LW, ed.
Current Surgical Diagnosis and Treatment, 7ª ed. East Norwalk,
CT: Appleton & Lange, 1985.)
La arteria pulmonar izquierda pasa anterior a la aorta

torácica descendente para alcanzar el hilio del pulmón
izquierdo. Las arterias pulmonares son los vasos más
superiores en el hilio de cada pulmón, y la rama hacia
el lóbulo superior de cada pulmón generalmente surge
fuera del hilio pulmonar. Cada arteria recorre el tejido
pulmonar adyacente a las estructuras de las vías
respiratorias bronquiales y bronquiolares, donde se
ramifican y reciben el nombre de estas estructuras de
las vías respiratorias. Así, cada arteria se dividirá en
ramas lobulares y segmentarias a los lóbulos
pulmonares y sus segmentos broncopulmonares,
respectivamente. La ramificación adicional de los
bronquiolos y las arterias adyacentes se produce
hasta el nivel del bronquiolo terminal, que suministra
un lóbulo, la unidad anatómica más pequeña de tejido
pulmonar.
A medida que las pequeñas ramas de la arteria
pulmonar alcanzan los bronquiolos respiratorios,
forman la extensa red capilar alrededor y entre los
alvéolos. El endotelio capilar delgado, la lámina basal
y los neumocitos tipo I forman la barrera de gases en
sangre a través de la cual se produce el intercambio
gaseoso.
La sangre oxigenada drena del lecho capilar a las

venas pulmonares dentro de los finos tabiques de
tejido conectivo entre los lobulillos. En esta ubicación,
reciben sangre de lóbulos adyacentes. A medida que
las venas pulmonares se unen para formar venas
cada vez más grandes, permanecen separadas de la
arteria pulmonar y las estructuras de las vías
respiratorias, y se encuentran en la periferia de las
subdivisiones del tejido pulmonar, como los
segmentos broncopulmonares y los lóbulos. Estas
venas más grandes drenarán segmentos o lóbulos
adyacentes. Finalmente, dos venas pulmonares salen
del hilio de cada pulmón anterior e inferiormente a las
arterias pulmonares entrantes. Así, cuatro venas
pulmonares drenan la sangre oxigenada en la aurícula
izquierda.
Los bronquios, los bronquiolos y las estructuras

relacionadas, el estroma del tejido conectivo y la
pleura visceral, reciben su suministro de sangre de las
arterias bronquiales. Estas son típicamente ramas de
la aorta torácica, pero pueden surgir de las arterias
intercostales. Las anastomosis entre las arterias
pulmonar y bronquial ocurren dentro de las paredes
bronquiales y la pleura visceral. Las venas bronquiales
de los pulmones derecho e izquierdo generalmente
drenan a las venas hemiacigos y ácigos accesoria,
respectivamente, pero transportan solo pequeñas
cantidades de sangre. La vena pulmonar transporta la
mayor parte de la sangre suministrada por las arterias
bronquiales.
1. Como cirujano que explora el tórax, ¿podrá
identificar la arteria pulmonar derecha en cuál de
las siguientes ubicaciones?
A. Anterior a la aorta ascendente y al SVC
B. Anterior a la aorta ascendente y posterior a la
VCS
C. Posterior a la aorta descendente y al SVC
D. Posterior a la aorta ascendente y al SVC
E. Posterior a la aorta ascendente y anterior a la
VCS
2. Como radiólogo que examina un estudio de
contraste de los vasos pulmonares, ¿observará
cuántas venas pulmonares ingresan a la aurícula
izquierda?
A. Dos
B. Tres
C. Cuatro
D. Cinco
E. Seis
3. Una mujer de 44 años que tiene una TVP de la
extremidad inferior de repente jadea y colapsa. Se
la encuentra hipotensa. Las medidas de
reanimación se intentan sin éxito. ¿Cuál de los
siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Infarto de miocardio
B. Embolia de silla de montar
C. Embolia pulmonar periférica derecha
D. Accidente cerebrovascular embólico
RESPUESTAS
[14.1] D. El pulmón derecho pasa posteriormente a la
aorta ascendente y al SVC.
[14.2] C. Cuatro venas pulmonares que llevan sangre
oxigenada drenan hacia la aurícula izquierda.
[14.3] B. El paciente probablemente desarrolló una
embolia en silla de montar que ocluyó el flujo
sanguíneo a ambas arterias pulmonares y, en efecto,
detuvo el sistema circulatorio.
PERLAS DE ANATOMÍA
 Las arterias pulmonares transportan sangre no
oxigenada, acompañan las vías respiratorias y
siguen sus patrones de ramificación, venas
pulmonares, que transportan sangre oxigenada,
curso por separado de las arterias y vías aéreas
en la periferia de las subdivisiones de tejido
pulmonar
 La barrera de gases en sangre está compuesta
por el endotelio capilar, lámina basal y
neumocitos tipo I.
 Las arterias bronquiales generalmente surgen de
la aorta torácica e irrigan las estructuras de las
vías respiratorias y el tejido estromal.
REFERENCIAS

Williams & Wilkins, 2006: 129–31.
 Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4ª ed.
Filadelfia, Pensilvania: Saunders, 2006: placas
205–7.
2008: 126.
CASO 15
Un hombre de 54 años que había fumado dos paquetes de cigarrillos por día durante
20 años se queja de la aparición aguda de falta de aliento y dolor severo en el pecho
con movimiento respiratorio. En el examen físico, tiene un cofre de barril o torax en
tonel compatible con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hay ruidos
pulmonares disminuidos en el lado derecho. Cuando el médico toca el pecho
derecho (percusión), se produce un sonido hiperresonante o timpánico
(inusualmente hueco).
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
¿Qué es el trastorno anatómico?
RESPUESTAS AL CASO 15: NEUMOTORAX
Resumen: un fumador de 54 años se queja de un inicio agudo de dificultad para

respirar y dolor severo en el pecho al respirar. Tiene hallazgos físicos para la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica con un cofre de barril. Hay sonidos de
respiración disminuidos e hiperresonancia a la percusión en el lado derecho.
 Diagnóstico más probable: neumotórax

 Trastorno anatómico: entrada de aire en el espacio pleural, lo que resulta en
colapso pulmonar
CORRELACION CLINICA
El aire ingresa a los pulmones a través de la tráquea y los bronquios por la creciente
presión torácica negativa producida por el movimiento descendente del diafragma. Si
el aire ingresa al espacio pleural a través de la pared torácica o la superficie del
pulmón, la presión negativa del espacio pleural se equilibra con la presión
atmosférica y cesa el movimiento del aire. El defecto que permitió que el aire
ingresara al espacio pleural actúa como una válvula al evitar que el aire salga del
espacio. La presión aumenta por encima de la presión atmosférica y se produce un
neumotórax a tensión, que se caracteriza por colapso pulmonar, con desplazamiento
hacia el mediastino. Si es lo suficientemente grave, el mediastino y su contenido
pueden desplazarse hacia el pulmón intacto y producir una compresión parcial de
este pulmón. La consecuencia más grave de estos cambios anatómicos es la
disminución del retorno venoso al corazón. Este paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica está en riesgo de neumotórax espontáneo por la ruptura de una
ampolla enfisematosa en la superficie del pulmón. El neumotórax espontáneo
también puede ocurrir por ampollas en la superficie pulmonar en hombres jóvenes.
La presentación clínica típica del neumotórax es dolor torácico con disnea,
disminución de los sonidos respiratorios e hiperresonancia en el lado afectado. El
diagnóstico se confirma mediante radiografía de tórax. El tratamiento se dirige hacia
la extracción del aire del espacio pleural con una aguja en situaciones de
emergencia o mediante un tubo torácico colocado en el espacio pleural y dirigido a
un sello subacuático.
ENFOQUE DE LAS CAVIDADES PLEURALES
Objetivos
1. Ser capaz de describir el contenido de las cavidades pulmonares: pulmones y las

divisiones pleurales.
2. Poder describir los límites superior e inferior de la cavidad pleural y los límites
inferiores de cada pulmón.
3. Poder describir la importancia funcional de la cavidad pleural y el líquido y la
presión dentro de la cavidad.
Definiciones
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: término general aplicado a

enfermedades permanentes o temporales que causan estrechamiento de los
bronquios para obstruir el flujo espiratorio forzado e incluye bronquitis, enfisema,
asma, entre otros.
Enfisema: una afección pulmonar en la que los espacios aéreos distales a los
bronquiolos terminales son más grandes de lo normal.
Neumotórax: aire o gas dentro de la cavidad pleural.
Tubo torácico: tubo insertado a través de la pared torácica en la cavidad pleural con
el fin de drenar aire o líquido de esa cavidad.
DISCUSIÓN
Los componentes esqueléticos de la pared torácica son la vértebra torácica, los 12

pares de costillas y el esternón unidos. El intervalo entre las costillas está cerrado
por tres capas de músculos, los músculos intercostales externo, interno e interno.
Los músculos transverso, torácico y subcostal son músculos discontinuos de la
pared torácica que se encuentran en la parte anterior y posterior, respectivamente.
Externamente, varios músculos asociados con la extremidad superior o los músculos

respiratorios accesorios se unen a la pared torácica. Estos incluyen los músculos
pectoral mayor y menor, serrato anterior y posterior, escaleno y elevador costarum.
Internamente, la cavidad torácica se divide en dos cavidades pulmonares separadas
por el mediastino central. La cavidad torácica está cerrada inferiormente por el
diafragma.
Cada una de las dos cavidades pulmonares colocadas lateralmente contiene un

pulmón cubierto con pleura visceral, y cada una está revestida con pleura parietal.
Las dos pleuras son continuas entre sí en la raíz del pulmón, donde las estructuras
neurovascular y de las vías respiratorias entran y salen del pulmón. La pleura es una
membrana serosa compuesta de mesotelio y una pequeña cantidad de tejido
conectivo, y produce el líquido pleural lubricante. La pleura parietal se divide con
fines descriptivos en cuatro partes según la estructura a la que está unida. Las
porciones costal, diafragmática, mediastínica y cervical están unidas,
respectivamente, a la cara interna de la pared torácica, la superficie superior del
diafragma, la cara lateral del mediastino, especialmente el saco pericárdico, y la raíz
del cuello superior a la apertura torácica superior.
Se crean líneas de reflexión pleurales constantes relativas a medida que una porción
de la pleura parietal cambia de dirección para unirse a otra estructura (figura 15-1).
La línea de reflexión esternal se crea cuando la pleura mediastínica cambia de

dirección (se refleja) en la pared torácica interna y se convierte en la pleura costal.
En la cavidad pulmonar derecha, esta línea de reflexión está cerca de la línea media
desde el ángulo esternal al proceso xifoides. En el lado izquierdo, la línea de
reflexión se extiende desde el ángulo esternal hasta el nivel de la cuarta costilla, y
luego se arquea hacia la izquierda hasta la sexta costilla en la línea medioclavicular,
creando así la muesca cardíaca. Debido a la curvatura de la superficie mediastínica
en esta región, un poco profundo se crea un receso costomediastinal de la cavidad
pleural.
Figura 15-1. Los pulmones (delimitados por una línea continua) y la pleura
(denotada por la línea de puntos gruesos). (Reproducido, con autorización, del
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, Escuela de Medicina de
Houston).
Inferiormente a medida que la pleura costal se refleja en la superficie del diafragma,
se crea la línea de reflexión costal. Los puntos de referencia de la superficie para
esta línea de reflexión en los lados derecho e izquierdo son la octava costilla en la
línea medioclavicular (MCL), la décima costilla en el línea midaxilar (MAL), y la 12a
costilla en el borde vertebral. Estos puntos de referencia también marcan los límites
inferiores de la cavidad pleural. La forma curva de la pleura diafragmática en la
cúpula del diafragma y la pleura costal vertical forman un receso de la cavidad
pleural en forma de cuña llamado receso costodiafragmático, en el que se
acumularán fluidos anormales de la cavidad pleural, como sangre o pus. El nivel
más bajo de cada pulmón al final de la espiración es el 6ta costilla en el MCL, 8va
costilla en la MAL y 10ma costilla en el borde vertebral. La pleura cervical y, por lo
tanto, la cavidad pleural se extienden hacia la raíz del cuello, de 2 a 3 cm por encima
del extremo medial de la clavícula. La cavidad pleural entre las capas visceral y
parietal de la pleura es un espacio potencial en el que hay una pequeña cantidad de
líquido pleural lubricante. Este fluido humedece la superficie de los pulmones, lo que
resulta en la adherencia de la pleura visceral del pulmón a la pleura parietal costal y
diafragmática por las fuerzas de tensión superficial. A medida que el diafragma
desciende y la pared torácica se expande con inspiración, los pulmones adherentes
también se expanden. Las cavidades pleurales son espacios completamente
cerrados y están a 756 mm Hg de presión, o a –4 mm Hg con respecto a la presión
atmosférica (760 mm Hg). Si la pleura visceral que cubre el pulmón se rompe o la
pleura parietal costal se ve interrumpida por un trauma, el aire ingresará a la cavidad
pleural, causando un neumotórax y al menos igualando la presión pleural con la
presión atmosférica. Esto producirá al menos un colapso pulmonar parcial e
interferirá con la ventilación y el intercambio gaseoso.
[15.1] Debe extraer líquido de la cavidad pleural de su paciente (toracocentesis).

Decide insertar la aguja de aspiración sobre la parte superior de una costilla, en un
espacio intercostal inferior al borde inferior del pulmón en el MAL al final de una
espiración normal. ¿Cuál de los siguientes es el nivel más alto en el que este
procedimiento podría realizarse de manera segura sin dañar el pulmón?
A. Cuarto espacio intercostal

B. Quinto espacio intercostal
C. Sexto espacio intercostal
D. Séptimo espacio intercostal
E. Octavo espacio intercostal
[15.2] Al realizar este procedimiento de toracocentesis, ¿el nivel más bajo de la

cavidad pleural se ubicará al nivel de qué costilla al final de la espiración en la MAL?
A. Séptimo
B. octavo
C. Noveno
D. Décimo
E. Undécimo
[15.3] Al realizar este procedimiento, ¿el borde inferior del pulmón se ubicará al nivel
de qué costilla en el MCL?
A. Un quinto
B. Sexto
C. Séptimo
D. octavo
E. Noveno
Respuestas
[15.1] E. El borde inferior del pulmón se ubicará al nivel de la octava costilla en la

MAL, por lo que la aguja se puede insertar de manera segura en el octavo espacio
intercostal.
[15.2] D. El nivel más bajo de la cavidad pleural en la MAL se encuentra al nivel de la
décima costilla.
[15.3] B. El borde inferior del pulmón en el MCL a nivel de la sexta costilla.
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ La pleura visceral y parietal son continúas entre sí en la raíz del pulmón.

❖ La extensión inferior de la cavidad pleural es la sexta costilla en la línea
MCL, la octava costilla en la MAL y la décima costilla en el borde vertebral.
❖ El borde inferior de cada pulmón al final de la espiración es la octava
costilla en la línea medioclavicular, la décima costilla en el LAM y la
duodécima costilla en el borde vertebral.
❖ La cavidad pleural está a −4 mm Hg con respecto a la presión atmosférica
REFERENCIAS
- Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott
Williams & Wilkins, 2006:112–23.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2006:
plates 196–8.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions, 8th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams
& Wilkins, 2008:80–5, 89–96.
CASO 16:
Un hombre fumador hipertenso de 59 años de edad tiene un historial de 2 horas de

fuerte presión en el pecho, dificultad para respirar y palpitaciones después del
esfuerzo. Su frecuencia cardíaca es de 55 latidos / min y regular. El
electrocardiograma (ECG) muestra bradicardia, bloqueo cardíaco de primer grado y
elevación del segmento ST en las derivaciones V1 y V2.
 Diagnóstico más probable: Infarto de miocardio.
 Estructuras anatómicas probablemente afectadas: Arteria coronaria

derecha y arteria descendiente anterior izquierda.
El historial de 2 horas de este paciente de empeoramiento del dolor torácico, disnea

y palpitaciones después del esfuerzo físico es clásico para un infarto de miocardio.
El dolor de angina debido a la isquemia miocárdica es típicamente profundo, visceral
y oprimente naturalmente, como un "elefante que pisa el pecho". Con frecuencia se
irradia al cuello o al brazo izquierdo. Los factores de riesgo de este paciente incluyen
hipertensión y el consumo de tabaco. El ECG (elevación del segmento ST) es muy
sospechoso de infarto de miocardio. Las derivaciones V1 y V2 son utilizadas para
evalúa la porción anterior del corazón que es irrigada por la arteria anterior
descendente izquierda. La bradicardia y el bloqueo de primer grado (aumento de
intervalo PR) indican patología de arteria coronaria derecha.
ABORDAJE DE LA CIRCULACIÓN ARTERIAL CORONARIA
OBJETIVOS
1. Ser capaz de describir el trayecto y áreas del corazón irrigadas por la arteria
coronaria derecha e izquierda, respectivamente.
2. Ser capaz de describir el drenaje venoso del corazón
3. Ser capaz de describir la irrigación arterial y el drenaje venoso del saco
pericardico
DEFINICIONES
Angina: Dolor torácico clásicamente describo como presión u “opresión” indicativo

de insuficiencia arterial coronaria e isquemia cardiaca.
Isquemia: Inadecuado suministro de sangre y suministro de oxígeno al los tejidos.
Palpitaciones: Pulsaciones del corazón perceptibles por el paciente que
usualmente son irregulares y fuertes.
Bradicardia: El ritmo del corazón no es más rápido a 60 lpm.
DISCUSIÓN
El corazón recibe suministro de sangre arterial a partir de las primeras ramas de la
aorta ascendente, las arterias coronarias derecha e izquierda. La arteria derecha e
izquierda surgen de la aorta en los senos aórticos, las bolsas formadas por las
cúspides derecha e izquierda de la válvula aortica, respectivamente. Cada arteria
suministrará a las aurículas y ventrículos.
La arteria coronaria derecha (RCA) surge en el seno aórtico derecho y se desarrolla

en el surco coronario (AV) entre la aurícula derecha y el ventrículo. Al nivel del
apéndice auricular derecho, emite la rama nodal SA, que asciende a la unión del
SVC con la aurícula derecha, donde se encuentra el nodo SA. A medida que alcanza
el margen inferior del corazón en el surco coronario, generalmente emite una rama
marginal derecha que irriga el ventrículo derecho a lo largo del borde inferior. Luego,
la RCA se curva alrededor del margen inferior del corazón en el surco coronario
hacia las superficies inferior y posterior del corazón, pasando algo hacia la izquierda
hacia la unión con el surco interventricular posterior, también llamado punto crucial
del corazón. En el punto crucial, la rama nodal AV pasa profundamente al tabique
interauricular para suministrar el nodo AV. La RCA se divide en una arteria
interventricular posterior más grande, que desciende en el surco o surco del mismo
nombre. Pasa hacia, pero típicamente no alcanza el ápice del corazón. Suministra
los ventrículos derecho e izquierdo y las porciones posteriores del tabique
interventricular. Una pequeña rama continúa hacia el lado izquierdo del corazón para
suplir porciones de la aurícula y el ventrículo izquierdos y se anastomosa con la
rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda (LCA; Figuras 16-1 y 16-2).
Figura 16-1. vista anterior del corazón: 1= arco aórtico, 2= vena cava superior, 3= tronco pulmonar,
4= aurícula derecha, 5= atrio derecho, 6= vasos y surcos coronarios, 7= grasa epicardica, 8= vena
cava inferior, 9= ventrículo derecho, 10= ligamento arterioso, 11= aurícula izquierda, 12= ventrículo
izquierdo, 13= vasos y surcos interventriculares anteriores. (Reproducido, con el permiso del Centro
de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas Escuela de Medicina de Houston).
Fig
ura 16-2. Vista posterior del corazón: 1= arco aórtico, 2= arterias pulmonares, 3= venas pulmonares,
4= atrio izquierdo, 5= vena cava superior, 6= atrio derecho, 7= vena cava inferior, 8= seno coronario,
9= vasos y surcos interventriculares posteriores, 10= ventrículo izquierdo. (Reproducido, con el
permiso del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas Escuela de Medicina de
Houston).
La LCA surge del seno aórtico izquierdo y se bifurca rápidamente en una arteria
interventricular anterior y circunfleja. La arteria interventricular anterior o
descendente anterior izquierda (LAD) desciende hacia el ápice del corazón en el
surco interventricular anterior, donde se curva alrededor del ápice sobre la superficie
diafragmática del corazón para anastomosarse con la rama interventricular posterior
(descendente) de la RCA. La arteria interventricular anterior irriga la porción anterior
de los ventrículos derecho e izquierdo y los dos tercios anteriores del tabique
interventricular y, por lo tanto, es el principal suministro de sangre al sistema AV y a
los haces derecho e izquierdo del sistema de conducción del corazón. La otra rama
más pequeña de la LCA es la rama circunfleja, que viaja en el surco coronario
hacia el margen izquierdo del corazón, en cuyo punto generalmente emite una rama
marginal izquierda que suministra la porción del borde izquierdo del corazón del
ventrículo izquierdo. La arteria circunfleja se curva alrededor del borde izquierdo del
corazón para anastomosa con el RCA en los aspectos posteriores de la aurícula y el
ventrículo izquierdos. El patrón de suministro de sangre arterial en este punto a
menudo se describe como un suministro de sangre equilibrado porque la RCA y la
LCA suministran cantidades aproximadamente iguales al corazón. En
aproximadamente el 15 por ciento de la población, la LCA proporcionará una
proporción mayor que el RCA.
La mayoría de la sangre venosa ingresará a la aurícula derecha a través del seno
coronario, que se encuentra en el surco coronario en la superficie posterior del
corazón. Su apertura interna es adyacente a la apertura de la IVC. Las venas
cardíacas grandes, medias y pequeñas y varias venas con nombre más pequeñas
drenan en el seno coronario. Un número variable de pequeñas venas cardíacas
anteriores drenan directamente en la aurícula derecha. Las venas cardíacas más
pequeñas drenan pequeñas cantidades de sangre del plexo capilar miocárdico
directamente a las aurículas y los ventrículos.
El saco pericárdico del corazón recibe su suministro de sangre arterial
principalmente de la arteria pericardiacofrénica (una rama de la arteria torácica
interna) que acompaña al nervio frénico. Las ramas de las arterias musculofrénica,
frénica superior, bronquial y esofágica también proporcionan pequeñas cantidades
de sangre arterial. Las venas pericardiacofrénicas drenan la sangre hacia las venas
torácicas o braquiocefálicas internas.
PREGUNTAS DE COMPRENSION
[16.1] Como un cardiólogo, usted está preocupado por un bloqueo del corazón en el
nodo SA en un paciente. ¿De cuál de los siguientes generalmente surge esta
arteria?
A. RCA
B. arteria marginal derecha
C. arteria interventricular posterior
D. arteria interventricular anterior
E. arteria circunfleja
[16.2] En un patrón de arteria coronaria equilibrado, el suministro de sangre a la

mayoría
del tabique interventricular se deriva de cuál de los siguientes:
A. RCA
B. Arteria AV
C. Arteria interventricular posterior
D. Arteria interventricular anterior
E. Arteria circunfleja
[16.3] Como el nodo AV en un paciente. ¿Esta arteria generalmente surge de cuál

de los siguientes?
A. RCA
B. Arteria marginal derecha
C. Arteria interventricular posterior
D. Arteria interventricular anterior
E. Arteria circunfleja
RESPUESTAS
[16.1] A. El nodo SA generalmente es suministrado por la RCA.
[16.2] D. Por lo general, los dos tercios anteriores del tabique interventricular son
suministrados por la arteria AV, y las ramas derecha e izquierda del sistema de
conducción generalmente son suministradas por la arteria interventricular anterior.
[16.3] A. El nodo AV también es suministrado por la RCA.
PERLAS DE ANATOMÍA
 En una circulación coronaria equilibrada como se describió anteriormente, los

nodos del sistema de conducción del corazón (nodos SA y AV) son
típicamente suministrados por la RCA.
 En una circulación coronaria equilibrada, las anastomosis entre las ramas de
RCA y LCA se producen en las ranuras coronarias posteriores y posteriores
interventriculares.
 La mayoría de las venas cardíacas drenan hacia el seno coronario, que se
abre hacia la aurícula derecha adyacente a la abertura de la VCI.
REFERENCIAS
Moore KL, Dalley AF. Anatomía orientada clínicamente, 5ª ed. Baltimore, MD:

Lippincott Williams y Wilkins, 2006: 196–213.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4ª ed. Filadelfia, Pensilvania: Saunders,
2006:
placas 251, 255.
Snell, RS. Anatomía clínica por regiones, 8ª ed. Baltimore, MD: Lippincott
Williams
& Wilkins, 2008: 146–52, 159–62.
CASO 17
Una mujer de 31 años con un niño sano presenta incapacidad para concebir como
desde hace 2 años. Ella dice que sus períodos menstruales comenzaron a los 12
años y ocurren a intervalos regulares de 28 días. Se registra una tabla de
temperatura corporal basal bifásica. Ella niega tener alguna enfermedad de
transmisión sexual, y un histerosalpingograma muestra trompas uterinas patentes y
una cavidad uterina normal. Su esposo tiene 34 años y su análisis de semen es
normal. En presencia de varios resultados normales de prueba de infertilidad, se
programa un examen laparoscópico de la cavidad pélvica. El médico que realiza el
procedimiento coloca cuidadosamente el trocar lateral al músculo recto abdominal y
su vaina para evitar lesiones en la arteria principal.
◆ ¿Qué arteria se está evitando?
◆ ¿Cuál es la ubicación anatómica de esta estructura?
RESPUESTAS AL CASO 17: ARTERÍA EPIGASTRIA INFERIOR

Resumen: Se está evaluando una pareja infértil y varias pruebas de infertilidad.
Han mostrado resultados normales. Se realiza un examen laparoscópico de la
cavidad pélvica, formado para descartar la presencia de endometriosis. El trocar se
coloca específicamente lateral al músculo recto abdominal y su vaina para evitar
lesiones en la arteria principal.
◆ Arteria que se evita: Arteria epigástrica inferior

◆ Ubicación anatómica de esta arteria: Posterior al recto abdominal dentro de la
vaina del recto
CORRELACION CLINICA
La presencia de varios resultados de pruebas normales indica la necesidad de

descartar la endometriosis en esta pareja infértil. La endometriosis se define como
tejido endometrial ectópico fuera del útero, típicamente adherente al peritoneo
pélvico. Este tejido responde a los ciclos hormonales de una mujer de la misma
manera que el revestimiento del útero responde. Aunque el mecanismo no se
entiende completamente, la endometriosis puede causar infertilidad al inhibir la
ovulación, producir adherencias o interferir con fertilización. El examen
laparoscópico de la cavidad pélvica está indicado y, si es posible en este momento,
la ablación del tejido endometrial.
ENFOQUE DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR
Objetivos
1. Poder describir el suministro de sangre arterial de la pared abdominal anterior.

2. Ser capaz de describir la relación de estos vasos con la musculatura de la pared
abdominal anterior, incluida la vaina del recto.
Definiciones
Gráfico de temperatura corporal basal bifásico: Elevación de la temperatura oral

durante la segunda mitad del ciclo menstrual, lo que indica que la paciente ha
ovulado.
Histerosalpingografía: Estudio radiológico en el que se inyecta tinte radiopaco en
la luz uterina a través de un catéter transcervical para evaluar la cavidad uterina o la
permeabilidad de las trompas uterinas.
Laparoscopia: Técnica quirúrgica para visualizar la cavidad peritoneal a través de
un instrumento telescópico rígido llamado laparoscopio.
Endometriosis: Condición en la cual el tejido de revestimiento del útero, el
endometrio, está lejos del útero, típicamente en la cavidad pélvica o en la pared
abdominal
DISCUSIÓN
La pared abdominal anterior está compuesta por tres músculos planos

emparejados que, en general, surgen de estructuras óseas posteriormente y cuyas
aponeurosis fibrosas forman la vaina del recto y se unen para formar la línea
alba. Estos músculos son de superficial a profundo: abdominal oblicuo externo,
abdominal oblicuo interno y transverso del abdomen (figura 17-1). Estos
músculos son irrigados por ramas segmentarias de la aorta torácica y abdominal: las
arterias intercostales 10, 11 y 12 (subcostales) y las arterias lumbares primera o
segunda. Estas arterias, sus venas acompañantes y los nervios que irrigan los
músculos se encuentran entre el musculo abdominal oblicuo interno y los músculos
transversales del abdomen, conocido como el plano neurovascular. Las arterias
ilíacas circunflejas superficiales y profundas surgen del femoral y arterias
ilíacas externas, respectivamente, paralelamente al ligamento inguinal, y abastecer
la pared abdominal inferior en la región inguinal. Las arterias epigástricas
superficiales se encuentran en la fascia superficial entre el ombligo y el hueso
púbico. Las arterias torácicas internas se dividen en dos ramas terminales: las
arterias epigástricas y musculo frénicas superiores (figura 17-2).
Figura 17-1. Músculos de la pared abdominal anterior. ( Reproducido, con permiso,
de Lindner HH. Anatomía Clínica East Norwalk, CT: Appleton y Lange, 1989: 291. )
Figura 17-2. Arterias de la pared abdominal anterior. ( Reproducido con permiso, de
Lindner HH. Anatomía Clínica East Norwalk, CT: Appleton y Lange, 1989: 299. )
La región central anterior de la pared abdominal está formada por los músculos
rectos abdominales emparejados, que se unen al hueso púbico en la parte inferior y
los cartílagos de las costillas en la parte superior, y se encuentran justo lateralmente
a la línea alba. Cada músculo se subdivide en segmentos cortos del abdomen
mediante tres o más inscripciones tendinosas. Cada músculo está contenido en un
compartimento fibroso, la vaina del recto, que está formado por las aponeurosis de
los tres músculos abdominales planos.
Encerrando las tres cuartas partes superiores de cada músculo recto hay una capa
anterior y una posterior a la vaina. En esta región, la aponeurosis del músculo
abdominal interno se divide, y las porciones pasarán anterior y posterior al músculo
recto. En esta región, la aponeurosis del músculo abdominal interno se divide, y las
porciones pasarán anterior y posterior al músculo recto. De ello se deduce que las
aponeurosis del músculo oblicuo externo y los músculos transversos del abdomen
deben pasar anterior y posterior al recto, respectivamente. Aproximadamente en el
punto medio entre el ombligo y el hueso púbico, las aponeurosis de los tres
músculos abdominales planos pasan por delante de la vaina del recto; por lo tanto,
la cuarta parte inferior del músculo recto tiene solo una vaina anterior del recto. El
margen inferior de la vaina posterior del recto es la región de transición que puede
identificarse como la línea arqueada. La vaina del recto también contiene los
músculos piramidales, los vasos epigástricos superiores e inferiores y las
terminaciones de los nervios intercostales que inervan el músculo abdominal. El
tercio superior del músculo recto es irrigado por la rama terminal media de la arteria
torácica interna, la arteria epigástrica superior. La arteria epigástrica
inferior nace de la arteria ilíaca externa justo antes de su salida del abdomen para
convertirse en la arteria femoral. Cada arteria se desplaza medialmente,
externamente al peritoneo, a lo largo de la superficie posterior de los músculos
rectos. Las arterias epigástricas superior e inferior se anastomosan a medio camino
entre el ombligo y el proceso xifoides.
[17.1] Un cirujano que ingresa a la cavidad abdominal a través de la pared

abdominal se encargará de evitar lesiones en los vasos y nervios dentro de la
pared. ¿La porción principal de estos vasos y nervios se encontrará de
inmediato, en cuál de las siguientes?
A. Piel
B. Fascia superficial
C. Músculo oblicuo abdominal externo
D. Músculo oblicuo abdominal interno
E. Músculo transverso del abdomen
[17.2] Un cirujano que realiza una apendicectomía, se encuentra con una arteria y
vena en la fascia superficial de la pared abdominal inferior. ¿Cuál de los
siguientes vasos son los más probables?
A. arteria y vena epigástricas superficiales
B. arteria y vena ilíaca circunfleja superficial
C. arteria y vena intercostales
D. arteria y vena epigástricas inferiores
E. arteria y vena epigástricas superiores
[17.3] Durante una cirugía, se debe hacer una incisión en la vaina del recto anterior
entre
proceso xifoides y el ombligo. ¿De cuál de las siguientes aponeurosis se deriva
la región de la vaina?
A. Oblicuo abdominal externo solamente
B. oblicuo abdominal interno solamente
C. Oblicuo abdominal externo e interno
D. Oblicuo interno y transverso del abdomen.
E. Transversus abdominis solamente
[17.4] Durante un procedimiento laparoscópico, se observa que los vasos

epigástricos inferiores ascienden en la superficie posterior del músculo recto
abdominal. Si desaparece de repente. ¿A cuál de las siguientes áreas pasa
superior?
A. Falx inguinalis
B. Linea semilunaris
C. Ligamento falciforme
D. Línea arqueada
E. fascia transversal
Respuestas
[17.1] D El curso principal de los vasos y nervios intercostales es profundo al
músculo oblicuo abdominal interno en el plano neurovascular.
[17.2] A. Los vasos epigástricos superficiales se encuentran dentro de la fascia
superficial.
[17.3] C. Los tres cuartos superiores de la vaina anterior del recto se derivan de las
aponeurosis de los músculos oblicuos abdominales externos e internos.
[17.4] D. A medida que los vasos epigástricos inferiores ascienden en la superficie
posterior del músculo recto abdominal, pasarán superiormente a la línea
arqueada, anteriormente a la vaina posterior del recto.
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ El plano neurovascular de la pared abdominal anterolateral se encuentra
profundo al músculo oblicuo abdominal interno.
❖ A lo largo de las tres cuartas partes superiores de los músculos rectos, la aponeurosis
oblicua interna se divide para contribuir a las capas de la vaina del recto anterior y
posterior.
❖ La arteria epigástrica inferior surge de la arteria ilíaca externa, esta se encuentra en
la superficie posterior del músculo recto y es su principal suministro de sangre.
REFERENCIAS
Moore KL, Dalley AF. Anatomía orientada clínicamente, 5ª ed. Baltimore, MD:

Lippincott Williams y Wilkins, 2006: 196–213.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4ª ed. Filadelfia, Pensilvania: Saunders,
2006:
placas 251, 255.
Snell, RS. Anatomía clínica por regiones, 8ª ed. Baltimore, MD: Lippincott
Williams
& Wilkins, 2008: 146–52, 159–62.
 CASO 18
Un hombre de 44 años se queja de malestar en su muslo derecho durante los
últimos 6 meses. Trabaja en el departamento de jardinería de una tienda de
bricolaje. Al examinarlo, hay sensibilidad en la región inguinal derecha. Cuando se
realiza la maniobra de Valsalva (presionando para aumentar la presión
intraabdominal), aparece un bulto superior al pliegue inguinal cerca del hueso
púbico.
 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

 ¿Cuál es el defecto anatómico relacionado con esta condición?
RESPUESTAS AL CASO 18: HERNIA INGUINAL
Resumen: Un hombre de 44 años que trabaja en el

departamento de jardinería de una tienda de bricolaje
tiene 6 meses de dolor inguinal derecho. Existe
sensibilidad inguinal y un bulto con la ejecución de la
maniobra de Valsalva.
 Diagnóstico más probable: Hernia inguinal

 Defecto anatómico relacionado: Protrusión de un
órgano abdominal a través del canal inguinal
Una hernia se define como una protrusión anormal de
una estructura a través de los tejidos que normalmente
la contienen. Las hernias inguinales son el tipo de hernia
más común, ocurren en hombres y en mujeres, pero
ocurren con mayor frecuencia en los hombres. La edad
de este paciente y su ocupación, que requiere una
frecuente actividad de levantamiento de objetos, sugiere
una hernia inguinal directa o adquirida. La pérdida de
tono muscular de la región inguinal predispone al
estiramiento progresivo del peritoneo parietal a través
del canal inguinal posterior con repetitivo aumento de la
presión intraabdominal asociado con la actividad de
levantamiento de objetos. Si el paciente fuera un hombre
joven o un niño, una hernia inguinal indirecta o congénita
sería un diagnóstico más probable. Con una hernia
indirecta, el peritoneo parietal en el anillo inguinal
profundo existe como una protrusión en forma de dedo
en el canal inguinal. Este es el resultado del cierre
defectuoso de la protrusión embrionaria del peritoneo a
través del escroto, llamado el proceso vaginalis. Las
hernias inguinales indirectas ingresan en el anillo
inguinal profundo, estiran el tejido peritoneal con
repetitivos aumentos de la presión intraabdominal,
atraviesan la longitud del canal inguinal y entran en el
escroto. La reparación quirúrgica del defecto tisular está
indicada para prevenir el encarcelamiento, el infarto y la
necrosis del tejido herniado, típicamente un asa del
intestino delgado.
ENFOQUE DE LA REGIÓN INGUINAL
Objetivos
1. Poder describir la anatomía de la región inguinal.

2. Poder distinguir las bases anatómicas para
clasificar una hernia inguinal indirecta frente a una
directa.
Definiciones
Maniobra de Valsalva: Aumentar la presión

intraabdominal al intentar exhalar con la glotis cerrada.
DISCUSIÓN
La región inguinal es la unión entre el abdomen

anteroinferior y el muslo anterosuperior. Es el sitio
por donde varias estructuras entran y salen del abdomen
y por lo tanto es una potencial área de debilidad en
hombres y mujeres. El ligamento inguinal (de Poupart)
es una importante estructura anatómica y punto de
referencia clave para esta región. Es el borde inferior
enrollado y engrosado de la porción inferior de la
aponeurosis oblicua abdominal externa. Se extiende
desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el
tubérculo púbico y se fusiona inferiormente con la
fascia lata (fascia profunda) del muslo anterior. En el
tubérculo púbico, el ligamento inguinal continúa
posterolateralmente sobre la rama púbica superior
(pectina del hueso púbico) como el ligamento pectíneo
(de Cooper). En el punto donde estos dos ligamentos
son continuos y cambian de dirección, una reflexión
ligamentosa llena ese intervalo, formando el ligamento
lacunar (de Gimbernat).
El ligamento lacunar forma un borde medio rígido
para el anillo femoral, que conduce al canal femoral, el
sitio para las hernias femorales (Figura 18-1).
Aunque el músculo oblicuo abdominal externo y su
aponeurosis comprenden una estructura musculo
tendinosa esencialmente completa (excepto el anillo
inguinal superficial), los músculos oblicuo abdominal
interno y transverso del abdomen son deficientes
porque se originan de la fascia iliopsoas y se arquean
medialmente hacia sus inserciones tendinosas (falx
inguinalis) sobre el tubérculo púbico (Figura 18-2).
Las estructuras entran y salen del abdomen superior
al ligamento inguinal a través de un pasaje oblicuo
conocido como canal inguinal. El canal se describe con
frecuencia como un túnel, con aberturas, paredes, suelo,
Arteria y vena epigástrica

inferior
Músculo Recto del

Abdomen
Área de Hesselbach
Anillo Femoral
Ligamento Lacunar
Línea Pectínea del Pubis Ligamento Pectíneo
Arteria Obturatriz Accesoria Conducto Deferente
etc. Estos límites se enumeran en la Tabla 18-1.

Figura 18-1. Superficie interior del triángulo de
Hesselbach. (Reproducido, con permiso, de Lindner HH.
Clinical Anatomy. East Norwalk, CT:Appleton & Lange,
1989:288.)
Figura 18-2. La región ilioinguinal. (Reproducido, con

permiso, de Lindner HH. Clinical Anatomy. East Norwalk,
CT:Appleton & Lange, 1989:291.)
Tabla 18-1
LÍMITES DEL CANAL INGUINAL
Musculo Transverso
PARED PARED APERTURA APERTURA
del Abdomen
ANTERIOR POSTERIOR
SUELO TECHO
EXTERNA INTERNA
Fibras
Anillo Lugar de
arqueada
inguinal protrusión de
Aponeurosis Ligamento s del
Fascia superficial: la fascia
del músculo Inguinal y inguinal y músculo
Anillo transversal abertura transversalis
oblicuo ligamento oblicuo
peritoneo triangular en : cubierto
abdominal Profundo lacunar interno y
parietal aponeurosis con
externo
Arteria Epigástrica medialmente transverso
oblicua peritoneo
del
externa parietal
Inferior abdomen
Dos puntos en la Tabla 18-1 son de importancia
anatómica yCordón
clínica. Primero, debido al arqueamiento de
Espermático
los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen,
la pared posterior del canal es deficiente y débil, está
formada solo por la fascia transversalis y el peritoneo
parietal. Sin embargo, con el aumento de la presión
intraabdominal (como en el levantamiento de objetos,
deposición, etc.), estos músculos se contraen y
descienden en forma de obturador, reforzando así la
pared posterior. Segundo, la protrusión de la fascia
transversalis para formar el anillo inguinal profundo se
produce inmediatamente lateralmente a los vasos
epigástricos inferiores (véase el caso 17 para una
discusión de su curso). Además, en la porción media del
ligamento inguinal en el interior de la pared abdominal,
algunas de estas estructuras forman un triángulo
inguinal (de Hesselbach) clínicamente importante. Este
triángulo está formado por el ligamento inguinal, los
vasos epigástricos inferiores y el borde lateral del
músculo recto abdominal y corresponde al área donde
la pared posterior del canal es deficiente debido al
arqueamiento de los músculos de la pared abdominal
descritos anteriormente.
En las mujeres, el canal inguinal está atravesado por el

ligamento redondo del útero; en los hombres, el cordón
espermático (conducto deferente y vasos y nervios
asociados) pasa a través del canal. El nervio ilioinguinal
se encuentra en el canal en ambos sexos.
La región y el canal inguinal comprenden el sitio para las
hernias inguinales. Aunque las hernias ocurren en
ambos sexos, son mucho más comunes en los hombres.
Hay dos tipos de hernias inguinales, indirectas y
directas. Las hernias inguinales indirectas o
congénitas tienden a ocurrir en los hombres
jóvenes. Durante el descenso embrionario de los
testículos, una protrusión del peritoneo parietal, la
túnica vaginalis, empuja a través de la pared abdominal
inferior, encontrando primero la fascia transversalis
(formando así el anillo inguinal profundo), deslizándose
inferior al músculo transverso del abdomen, pero
atrapando el borde inferior del músculo oblicuo
abdominal interno, y luego empujando a través del
músculo oblicuo abdominal externo (formando el anillo
inguinal superficial). Los testículos descienden al
escroto a lo largo del camino creado por la túnica
vaginalis (y el gubernaculum). En el desarrollo normal,
esta protrusión se fusiona y se cierra. Si no se fusiona ni
se cierra, se establece una ruta predisponente completa
o parcial para la migración anormal de un órgano
abdominal (generalmente intestino delgado). El asa del
intestino delgado pasaría a través del anillo inguinal
profundo, el canal inguinal y posiblemente a través del
anillo superficial hacia el escroto. Por definición, las
hernias inguinales indirectas salen de la cavidad
abdominal lateral a los vasos epigástricos inferiores
(a través del anillo inguinal profundo).
Las hernias inguinales directas también se

denominan hernias inguinales adquiridas porque se
observan en hombres mayores y están relacionadas
con una actividad intensa que aumenta la presión
intraabdominal. Se cree que con el envejecimiento hay
una pérdida de tono en la musculatura abdominal y las
acciones similares a un obturador descritas
anteriormente para el oblicuo abdominal interno y el
transverso del abdomen disminuyen o se pierden. Esto
predispone a los órganos abdominales a empujar
directamente hacia delante a través del peritoneo
parietal y la fascia transversalis en el área del triángulo
inguinal y hacia la pared posterior del canal. Debido a la
herniación más grande, estas hernias tienden a no
ingresar al escroto. Las hernias inguinales directas
por definición dejan el abdomen medial a los vasos
epigástricos inferiores porque estos vasos forman el
límite lateral del triángulo.
[18.1] Como médico que examina la región inguinal de
un paciente, el ligamento inguinal será un punto
de referencia clave. ¿Esta estructura es una
característica derivada de cuál de los siguientes?
A. Fascia superficial
B. Fascia lata del muslo
C. Aponeurosis del oblicuo abdominal externo
D. Aponeurosis del oblicuo abdominal interno
E. Aponeurosis del transverso del abdomen
[18.2] A medida que continúa su examen para

comprobar la presencia de una hernia inguinal,
se inserta la punta del dedo en el anillo inguinal
superficial. ¿Esta es una apertura en cuál de los
siguientes?
A. Fascia superficial
B. Fascia lata del muslo
C. Aponeurosis del oblicuo abdominal externo
D. Aponeurosis del oblicuo abdominal interno
E. Aponeurosis del transverso del abdomen
[18.3] Usted está en el proceso de reparación de una

hernia inguinal directa. ¿Cuál de las siguientes
relaciones anatómicas encontrará durante la
cirugía?
A. La hernia entrará en el anillo inguinal
profundo
B. La hernia entrará en el anillo femoral
C. La hernia se encuentra lateral a los vasos
epigástricos inferiores
D. La hernia se encuentra medial a los vasos
epigástricos inferiores
E. La hernia se encuentra inferior del
ligamento inguinal
RESPUESTAS
[18.1] C. El ligamento inguinal es el borde inferior de

la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal
externo.
[18.2] C. El anillo inguinal superficial es una apertura
en la aponeurosis del músculo oblicuo
abdominal externo.
[18.3] D. Las hernias inguinales directas ocurren a
través del triángulo inguinal, y los vasos
epigástricos inferiores forman el límite lateral de
este triángulo. Por lo tanto, estos vasos son
laterales a la hernia.
PERLAS DE LA ANATOMIA
 La aponeurosis oblicua abdominal externa forma la

pared anterior y el suelo del canal inguinal (ligamento
inguinal) y el anillo inguinal superficial.
 El anillo inguinal profundo se encuentra
inmediatamente lateral a los vasos epigástricos
inferiores.
 Las hernias inguinales indirectas entran en el anillo
inguinal profundo (lateral a los vasos epigástricos).
 Las hernias inguinales directas entran en el triángulo
inguinal (medial a los vasos epigástricos).
REFERENCIAS
Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 5ta

2006:214–20, 223–5.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4ta ed.
Philadelphia, PA: Saunders, 2006: láminas 249,
259–60.
Snell RS. Clinical Anatomy by Regions, 8va ed.
2008:163–4, 183–5
 CASO 19
Una mujer de 42 años es vista por su médico de

atención primaria quejándose de dolor intermitente tipo
cólico. Ella describe el dolor en el cuadrante superior
derecho (CSD), comenzando poco después de comer, y
durando aproximadamente 30 minutos. Durante estos
episodios, ella dice que se siente hinchada y con
náuseas. El paciente también afirma que en los últimos 2
días, sus heces se han vuelto de color muy claro, como
el color de la arena, y su piel se ha vuelto amarilla.
¿Cuál es la base anatómica de la condición clínica?
RESPUESTAS AL CASO 19: CALCULOS BILIARES

Resumen: Una mujer de 42 años se presenta con
dolor abdominal intermitente CSD tipo cólico poco
después de comer, que dura unos 30 minutos. Se
asocia con hinchazón, náuseas y una historia de
2 días de heces acólicas e ictericia.
 Diagnóstico más probable: Cálculos biliares
 Base anatómica para la condición:

Obstrucción del conducto biliar,
probablemente por cálculos biliares.
CORRELACION CLINICA
Esta mujer de mediana edad tiene los
síntomas típicos de cólico biliar, que es dolor
abdominal intermitente y con calambres en la
región epigástrica del CSD, a veces irradiando
al hombro derecho. Estos síntomas
generalmente aparecen después de las
comidas, particularmente las comidas grasas.
Los signos más preocupantes son las heces
de color claro (acólicas) y la ictericia
(ictericia). Los cálculos biliares (colelitiasis)
son sales biliares precipitadas en la vesícula
biliar, que puede producir inflamación de la
vesícula biliar (colecistitis). Las piedras pueden
pasar al conducto cístico y al conducto biliar
común. Dado que el conducto biliar común
está formado por la unión de los conductos
hepáticos quístico y común, la obstrucción del
conducto biliar común impide que la bilirrubina
producida en el hígado llegue al intestino
delgado. Por lo tanto, las heces carecen de
este pigmento. Como resultado secundario
de la obstrucción, la bilirrubina sérica se
eleva, precipita en la piel y produce el tinte
amarillo. El ultrasonido a menudo puede hacer
el diagnóstico inicial. La extirpación de un
cálculo del conducto biliar común puede
realizarse mediante endoscopia digestiva alta
a través de la ampolla de Vater o
quirúrgicamente.
ACERCA DE LA VESÍCULA BILIAR

Objetivos
1. Poder describir la anatomía de la
vesícula biliar y el sistema de conductos
hepatobiliares.
2. Ser capaz de describir las relaciones
anatómicas clínicamente importantes
de los conductos biliares y quísticos.
Definiciones
Colecistitis: inflamación de la vesícula
biliar a menudo asociada con cálculos
biliares.
DISCUSIÓN
La vesícula biliar es un saco fibromuscular
invertido en forma de pera para el
almacenamiento temporal y la liberación
intermitente de bilis, producida en el hígado.
La posición de su superficie se puede
aproximar en la intersección del margen
derecho de la vaina del recto (línea
semilunar) y el margen costal derecho. Su
superficie anterior está fusionada con el
hígado entre los lóbulos derecho y cuadrado,
y sus superficies fondo, lateral y posterior
están cubiertas con peritoneo visceral. Se
divide anatómicamente en fondo, cuerpo y
cuello, que es continuo con el conducto
cístico. La mucosa del cuello y el conducto
cístico son pliegues en espiral que actúan
como una válvula para mantener la luz del
conducto y el cuello abiertos para recibir bilis.
La vesícula biliar y el conducto cístico son
suministrados por la arteria quística,
típicamente una rama de la arteria hepática
derecha (figura 19-1)
El sistema de conductos biliares comienza
como canalículos biliares entre hepatocitos
dentro del hígado. Los canalículos se vacían
en conductos biliares interlobulares
microscópicos, que se unen para formar
conductos cada vez más grandes, formando
finalmente conductos segmentarios y
lobulares que drenan subdivisiones
anatómicas del hígado del mismo nombre.
Finalmente, los conductos hepáticos derecho e
izquierdo emergen de la porta hepático del
hígado y se unen para formar el conducto
hepático común dentro del ligamento
hepatoduadenal (una porción del epiplón
menor). El conducto cístico se une al
conducto hepático común desde la derecha
para formar el conducto biliar común. El
conducto biliar común pasa por debajo del
ligamento hepatoduodenal, para luego pasar
por detrás de la primera parte del duodeno.
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Figura 19-1. Relaciones de la vesícula biliar.

(Reproducido, con autorización, de Lindner HH.
Anatomía clínica. East Norwalk, CT: Appleton & Lange,
1989.)
Gira ligeramente hacia la derecha sobre o dentro de
la superficie posterior del páncreas. A medida que
se acerca a la pared posteromedial del duodeno,
normalmente se une con el conducto pancreático
principal para formar la ampolla hepatopancreática,
que se abre en la papila duodenal mayor.
En el porta hepático, los conductos hepáticos
derecho e izquierdo son las estructuras más
anteriores. Las arterias hepáticas (derecha e
izquierda) se encuentran posteriores a los conductos
hepáticos, y las ramas de la vena porta se
encuentran más posteriores. El conducto hepático
común (a la izquierda), el conducto quístico (a la
derecha) y el borde inferior del hígado (superior)
forman el triángulo cistohepático de Calot, que
contiene la arteria hepática derecha y su rama de la
arteria cística. Dentro del ligamento
hepatoduodenal, el límite anterior del agujero
epiploico (de Winslow), el conducto biliar común se
encuentra a la derecha, la arteria hepática común se
encuentra a la izquierda, y la vena porta se
encuentra en la parte posterior y entre el conducto y
La arteria.
[19.1] ¿Cuál de los siguientes es el punto de
referencia correcto para localizar la
posición normal de la vesícula biliar
durante un examen físico?
A. El punto más bajo del margen subcostal
izquierdo
B. La unión de la línea semilunar izquierda
con el margen subcostal
C. El punto más bajo del margen subcostal
derecho
D. La unión de la línea semilunar derecha
con el margen subcostal
E. La unión de la línea semilunar derecha
con el plano subcostal
[19.2] Durante un procedimiento quirúrgico en el
que extraerá la vesícula biliar, esperará que
surja el suministro de sangre, la arteria quística,
¿de cuál de las siguientes arterias?
A. Arteria hepática derecha
B. Arteria hepática izquierda
C. Arteria hepática propia
D. Arteria hepática común
E. Arteria gástrica derecha
[19.3] Durante el procedimiento quirúrgico en la
pregunta anterior, su dedo índice se
coloca en el agujero epiploico. ¿Cuál de
las siguientes estructuras sería inferior a tu
dedo?
A. Lóbulo caudado del hígado
B. Primera parte del duodeno
C. Vena cava inferior
D. Vena porta
E. Arteria hepática
Respuestas
[19.1] D. La vesícula biliar normalmente se
encuentra en la unión de la línea
semilunar derecha con el margen
subcostal derecho.
[19.2] A. La arteria cística típicamente es una
rama de la arteria hepática derecha.
[19.3] B. La primera parte del duodeno estará
debajo de un dedo dentro
el agujero epiploico.
PERLAS DE ANATOMÍA
 La fosa de la vesícula biliar se encuentra entre los

lóbulos derecho y cuadrado del hígado

La arteria quística suele ser una rama de la arteria
hepática derecha.

Los conductos hepáticos son las estructuras más

anteriores en el porta
Hepático.

Los conductos biliares se encuentran a la derecha
dentro del ligamento hepatoduodenal.
REFERENCIAS
Moore, K.L., Dalley, A.F. Clinically Oriented

Anatomy, 5th ed. Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins, 2006:301–
5.
Netter, F.H. Atlas of Human Anatomy, 4th
ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2006:
294–5.
Snell, R.S. Clinical Anatomy by Regions, 8th
ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams &
Wilkins, 2008:250–3.
CASO 20
Una mujer de 62 años, se queja del inicio repentino de

dolor que ha estado aumentando en las últimas 3 horas.
Ella tiene una historia de isquemia miocárdica y
enfermedad vascular periférica. El paciente indica que ha
tenido náuseas y vómitos. En el examen, ella se retuerce
de dolor.
Su abdomen tiene sonidos intestinales normales y mínima

sensibilidad. Una pequeña cantidad de sangre está
presente en el espécimen de heces. Los electrolitos
muestran un bajo nivel de bicarbonato a 15 mEq/L, y el
nivel de lactato sérico es alto, que son indicativos de tejido
que recibe oxigenación insuficiente que conduce a una
lesión tisular.
Por la preocupación que denota una isquemia intestinal se

llamo a un cirujano para evaluar al paciente.
o ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

o ¿Qué estructura anatómica es probable que esté
involucrada?
RESPUESTAS AL CASO 20: INTESTINO PEQUEÑO
ANGINA MESERICA
Resumen: Una mujer de 62 años con enfermedad

vascular aterosclerótica generalizada se queja de un
historial de 3 horas de dolor abdominal medio severo
acompañado de náuseas y vómitos. Aunque
retorciéndose en el dolor, los sonidos intestinales son
normales y hay una ternura mínima. La sangre está
presente en las heces, y los electrolitos muestran bajos
niveles de bicarbonato 15 mEq/L y altos niveles de
lactato. Los resultados se sospechan como consecuencia
de la falta de oxígeno a nivel intestinal, lo que lleva al
metabolismo anaeróbico. Al cirujano le preocupa la
isquemia.
Diagnóstico más probable: Isquemia mesentérica.
Estructuras anatómicas probablemente involucradas:

Arterias que suministran el intestino, probablemente
ramas de la arteria mesentérica superior (SMA).
Esta anciana se queja de la aparición repentina de dolor

abdominal medio severo que es desproporcionada a los
hallazgos físicos. Tiene antecedentes de enfermedad
vascular aterosclerótica generalizada que afecta las
arterias coronarias y vasculatura periférica.
La presencia de sangre en las heces sugiere lesión, y el

bajo nivel de bicarbonato sérico es consistente con una
acidemia.
La isquemia intestinal o necrosis es casual, la oclusión

arterial puede que se produzca por la ruptura de la placa
aterosclerótica o embolización de otro coágulo. Los
síntomas abdominales medios de este paciente sugieren
la arteriografía de la SMA y la arteria celíaca puede servir
para el diagnóstico. Tras la confirmación, la embolectomía
suele ser útil. La tasa de mortalidad es alta en estos
pacientes.
Aunque la primera parte del duodeno es suministrada por

la arteria pancreaticoduodenal superior, que recibe su
sangre de la arteria celíaca, el resto del del intestino
delgado es suministrado por las ramas del SMA.
ACERCAMIENTO AL SUMINISTRO VASCULAR DEL
INTESTINO
OBJETIVOS
o Ser capaz de describir el sistema para el suministro

de sangre arterial a las vísceras abdominales.
o Ser capaz de describir la anatomía y distribución de
la SMA.
DEFINICIONES
Enfermedad vascular aterosclerótica: Enfermedad en la

que depósitos de placas de colesterol y lípidos se forman
dentro de las arterias pequeñas y medianas.
Angina: Dolor, a menudo intenso, debido a la disminución

del flujo sanguíneo a un órgano como el corazón o los
intestinos.
Arteria mesentérica superior: Rama arterial no

emparejada de la aorta abdominal que suministra
porciones del duodeno, el yeyuno, el íleon, el ciego,
apéndice, el colon ascendente y la mayor parte del colon
transversal.
Las vísceras gastrointestinales abdominales son

suministradas por las tres ramas no emparejadas de la
aorta abdominal: arteria celíaca (tronco), SMA y la arteria
mesentérica inferior (IMA). Estas tres arterias suministran
órganos embrionariamente derivada de la parte delantera,
media y posterior, respectivamente.
El duodeno proximal a la entrada del conducto biliar

común recibe su suministro de sangre de la arteria
pancreaticoduodenal superior, una rama de la arteria
gastroduodenal de la arteria celíaca. El resto de los
pequeños intestinos es suministrado por el SMA (Figura
20-1). El SMA surge de la aorta abdominal a nivel del
borde inferior de L1, posterior al cuello del páncreas.
A medida que emerge de detrás del páncreas, pasa antes

de la apófisis uncinada del páncreas y la tercera parte del
duodeno y entra en la raíz de la mesentérica. Al entrar en
la raíz mesentérica, desprende sus arterias
pancreaticoduodenal inferior y cólica media, esta última al
colon transversal dentro de su mesenterio, el mesocolon
transversal.
Aorta
Duodeno
Arteria pancreatoduodenal inferior Arteria mesentérica superior
Arteria cólica media
Arteria cólica derecha
Arteria ileocolica
Arteria cecal anterior y

posterior
Arteria apendicular
A medida que el SMA desciende hacia la unión ileocólica,

surgen de 15 a 18 ramas intestinales, que pasan entre las
capas de la mesentérica, y se unen por cada vez más
complejas arcadas anatómicas. Las arcadas más
cercanas al apego mesentérico al yeyuno y al íleon
desprenden arterias rectas cada vez más cortas (vasa
recta) que entran en el intestino delgado. Otras ramas de
la SMA incluyen el cólico derecho al colon ascendente y el
ileocólico al ciego, el apéndice y el colon ascendente.
1.- Durante un procedimiento quirúrgico, usted ha elevado

el colon transversal y nota una arteria en el mesocolon
transversal. ¿Qué arteria es?
A. Arteria gastro-omental derecha
B. Arteria cólico media
C. Arteria pancreaticoduodenal inferior
D. Arteria cólico derecha
E. Arteria cólico izquierda
2.- Durante la cirugía se observa una arteria

retroperitoneal que cruza el lado derecho de la pared
abdominal posterior y suministrando el colon ascendente.
¿Qué arteria es?
A. Arteria cólico media
B. Arteria cólico izquierda
C. Arteria ileocólica
E. Arteria sigmoidal
3.- Durante la cirugía se observa una arteria

retroperitoneal que cruza el lado derecho de la pared
abdominal posterior y suministrando el colon ascendente.
¿Qué arteria es?
A. Arteria cólico media
B. Arteria cólico izquierda

C. Arteria ileocólica
E. Arteria sigmoidal
RESPUESTAS
1.- B. La arteria cólica media recorre el mesocolon

transversal para suministrar el colon transversal.
2.- D. La arteria cólico derecha suministra el colon

ascendente y es retroperitoneal
3.- A. La arteria pancreaticoduodenal superior es una

rama terminal que surge de la arteria celíaca.
PERLAS ANATOMICAS
• La SMA surge de la aorta opuesta a L1 posterior al

cuello del páncreas, pero cruza anterior a la tercera parte
del duodeno
• La arteria celíaca y la SMA se anastomosan entre sí a

través de las arterias pancreaticoduodenales.
• Las arcadas intestinales de SMA aumentan en

complejidad, pero los vasos rectos disminuyen en longitud
de proximal a distal.
REFERENCIAS
1. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented

Williams & Wilkins, 2006:241–4, 265–7.
2. Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4th ed.
Philadelphia, PA: Saunders, 2006: plates 306–
7.
3. Snell RS. Clinical Anatomy by Regions, 8th ed.
2008:227–9, 243–4.
CASO 21
Un estudiante universitario masculino de 18 años se queja

de dolor abdominal de 12 horas que comenzó alrededor
de su ombligo pero luego se desplazó al cuadrante inferior
derecho (RLQ) y lado derecho. Indica que ha tenido
náuseas en las últimas horas. Su temperatura es de 99.4
° F. En el examen físico, hay leve sensibilidad abdominal,
particularmente en el RLQ, pero también en el lado
derecho. Los análisis de laboratorio de la orina es normal.
◆ ¿Qué explica el cambio en la ubicación del dolor?
RESPUESTAS AL CASO 21: APENDICITIS AGUDA
Resumen: Un hombre de 18 años se queja de dolor

abdominal de 12 horas que es inicialmente periumbilical y
luego migra al RLQ. Tiene algunas náuseas y fiebre baja.
El abdomen está sensible en el RLQ y la región lateral
derecha. El análisis de orina es normal.
◆ Diagnóstico más probable: Apendicitis, posiblemente
retrocecal.
◆ Causa del cambio en la ubicación del dolor: El dolor

irrita inicialmente el peritoneo visceral, se refiere al área
periumbilical, y luego se localiza en RLQ a medida que la
apendicitis empeora e inflama el peritoneo parietal.
CORRELACION CLINICA
Las quejas de este estudiante universitario son

sospechosas de apendicitis. El apéndice es un pequeño
divertículo que surge del ciego y generalmente es libre en
la cavidad peritoneal. No es infrecuente, sin embargo, es
retrocecal en ubicación y causa sensibilidad en el lado
derecho o en el costado y muy pocos signos peritoneales.
Inicialmente, el dolor abdominal es vago y generalmente
está localizado en la región periumbilical, pero con el
tiempo, se vuelve más nítida y precisa ubicada en el RLQ.
Las náuseas son comunes, pero se presentan después

del inicio del dolor. Hombres y mujeres son igualmente
afectados por la apendicitis, pero el diagnóstico suele ser
más directo en los hombres. Un recuento de leucocitos en
suero puede ser útil. En última instancia, la sospecha es
clínica y se realiza una laparoscopia diagnóstica para
visualizar el apéndice. Si se confirma la apendicitis, está
indicada la cirugía.
ENFOQUE AL GRAN BOWEL

Objetivos
1. Poder describir la anatomía del apéndice y el intestino

grueso.
2. Ser capaz de describir el mecanismo para el dolor

referido.
3. Ser capaz de describir el patrón anatómico general

para el dolor abdominal.
Definiciones
Apendicitis: Inflamación del apéndice que a menudo se

asocia con un fecalito, un pequeño pedazo de heces que
ocluye el apéndice proximal.
Dolor referido: Dolor que se origina en una estructura

profunda que se percibe en la superficie del cuerpo a
menudo en una ubicación diferente.
DISCUSIÓN
La posición típica del apéndice se puede aproximar en un

punto (McBurney) un tercio del camino a lo largo de una
línea trazada desde la cresta ilíaca superior derecha
anterior al ombligo. El apéndice es un divertículo alargado
que surge del ciego inferior a la unión ileocecal (figura 21-
1). Las tres bandas longitudinales de músculo liso son
características del ciego y el colon, la tenia coli, puede
rastrearse inferiormente al origen posteromedial del
apéndice desde el ciego. El apéndice se encuentra en el
margen de un pequeño mesenterio triangular, el
mesoapéndice, dentro del cual se encuentra la arteria
apendicular (una rama de la arteria ileocólica). También
se encontró que la superficie posterior del ciego a
menudo está cubierta con peritoneo visceral, creando un
receso retrocecal. En cerca del 66% de las personas, el
apéndice tiene una posición retrocecal y se encuentra en
este receso. En casi el 33% de individuos, el apéndice es
libre y se extiende inferiormente hacia o sobre el borde de
la pelvis. El ciego y el apéndice pueden estar en
posiciones más altas o más bajas en relación con el punto
de McBurney debido a una rotación intestinal embrionaria
defectuosa.
El intestino grueso se caracteriza por la presencia de la

tenia coli, haustra, apéndices omentales y su gran
diámetro. El ciego es la primera parte en forma de bolsa
del intestino grueso en el que se abre el íleon y el surge el
apéndice. Es continuo superiormente con el colon
ascendente. El colon ascendente es el segmento más
corto del colon, es retroperitoneal (carece de mesenterio),
es continuo con el colon transverso en el cólico derecho
(hepático) flexión, y es suministrado por las ramas cólicos
ileocólicas y derechas de la arteria mesentérica superior
(AME). El colon transverso es el segmento más largo de
colon, comienza en la flexión del cólico derecho y es
continua con el descenso en la flexión del cólico izquierdo
(esplénica) de posición más superior. Es intraperitoneal,
está
suspendido por su mesenterio, el mesocolon transversal.
La rama de la arteria cólica media de la AME se
encuentra dentro del mesenterio. El colon descendente es
retroperitoneal, continua con el colon sigmoide cerca la
cresta ilíaca izquierda, y es suministrada por la arteria
cólica izquierda, una rama de la arteria mesentérica
inferior (IMA). El colon sigmoide está suspendido por su
mesenterio, el mesocolon sigmoide en el cual su
suministro de sangre, los varios sigmoidales, se
encuentran arterias. El colon sigmoide termina en la unión
rectosigmoidea, que se encuentra en el nivel vertebral S3.
Las arterias que irrigan el colon están conectadas por
anastomosis arteriales continuas llamadas arterias
marginales.
El dolor vago inicial y poco localizado de la apendicitis

resulta del estiramiento del peritoneo visceral secundario
a la inflamación del órgano. Las fibras nerviosas aferentes
viscerales del apéndice tienen sus cuerpos celulares en
los ganglios de la raíz dorsal y entran en la médula
espinal en los niveles T8 a T10. Las fibras sensoriales del
ombligo ingresan a la médula espinal en T10. El cerebro
malinterpreta (se refiere) el dolor del apéndice que surge
del cordón umbilical y pared abdominal cercana. Esto se
llama dolor referido. Como el proceso inflamatorio
progresa, el peritoneo parietal adyacente suele estar
irritado y el dolor cambia a la ubicación real del apéndice
en el RLQ. El peritoneo parietal está inervado por las
fibras nerviosas sensoriales somáticas y, cuando está
irritado, produce una sensación de dolor aguda y bien
localizada. Si el apéndice es retrocecal, el peritoneo
parietal de la pared abdominal posterior está irritado, lo
que resulta en sensibilidad en el flanco lateral.
El dolor procedente de órganos derivados del intestino

anterior generalmente se percibe en la región epigástrica
y es suministrado por la arteria celíaca. El dolor de los
órganos se percibe en la región periumblical y son
suministrado por la AME, y el dolor en la región
infraumbilical surge de los órganos intestinales posteriores
(IMA).
[21.1] Estás en una cirugía para extirpar una sospecha de

apendicitis, pero el apéndice no es visible. Es probable
que el apéndice sea cuál de los siguientes.
A. Anticecal
B. Paracecal
C. Paracólico
D. Retrocecal
E. retrocólico
[21.2] ¿Cuál de las siguientes técnicas podría utilizar para

localizar con precisión el apéndice?
A. Localice una región desprovista de haustra
B. Trazar la arteria colectora derecha
C. Trazar la arteria ileocólica
D. Traza la tenia coli en el ciego
E. Examinar la cavidad pélvica.
[21.3] Un paciente que experimenta dolor infraumbilical es

probable que tenga un trastorno ¿de qué órgano?
A. Apéndice
B. Colon ascendente
C. Ileum
D. Estómago
E. colon sigmoide
Respuestas
[21.1] D. El apéndice tiene una posición retrocecal en

casi el 66% de la población.
[21.2] D. Las tres tenias coli convergen en la base del
apéndice en el ciego
[21.3] E. El dolor infraumbilical generalmente surge de

estructuras derivadas del intestino posterior, como
el colon sigmoide.
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ El apéndice generalmente se encuentra en el punto de McBurney y es

retrocecal en alrededor del 66% de la población.
❖ El SMA y el IMA se anastomosan entre sí a través de la arteria marginal.
❖ El dolor inicial referido de apendicitis es la región periumbilical.
REFERENCIAS

Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:271–5.

PA: Saunders, 2006: plates 281–2, 324.

MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2008:229–32.
 CASO 22
Un hombre de 30 años es ingresado en el hospital por

constante dolor abdominal severo con náuseas y vómitos
desde el día anterior. El afirma que el dolor se irradia
directamente a su espalda y siente "como si me estuviera
perforando un agujero desde adelante hacia atrás." El no
reporta otros problemas médicos, pero bebe uno o dos
(six-packs) de cerveza cada fin de semana. Niega diarrea
o fiebre. Los niveles séricos de amilasa y lipasa están
marcadamente elevados.
 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

 ¿Cuál es la ubicación anatómica de la
estructura involucrada?
RESPUESTAS AL CASO 22: PANCREATITIS
Resumen: Un hombre de 30 años que bebe alcohol

ingresa en el hospital por dolor abdominal severo con
náuseas y vómitos durante 24 horas. Él afirma que el
dolor se irradia directamente a su espalda. Los niveles
séricos de amilasa y lipasa están marcadamente
elevados.
 Diagnóstico más probable: pancreatitis aguda

 Localización anatómica de la estructura
afectada: retroperitoneal, posterior al estómago y
al saco peritoneal menor (bolsa omental)
CORRELACION CLINICA
El páncreas es un órgano retroperitoneal, posterior al

estómago y saco menor, en parte rodeado por el
duodeno. Es una glándula exocrina que secreta enzimas
digestivas y una glándula endocrina que produce insulina
y glucagón para regular los niveles de glucosa en sangre.
La inflamación no infecciosa del páncreas es causada
más comúnmente por abuso de alcohol o cálculos biliares.
La inflamación es secundaria a la autodigestión del tejido
pancreático por las secreciones exocrinas. El vómito
marcado es típico, y los niveles séricos de amilasa o
lipasa están elevados. El manejo inmediato incluye
restringir la ingesta oral, controlar el líquido y equilibrio
electrolítico, control del dolor. La pancreatitis a veces
puede ser tan grave como para producir hemorragia en el
páncreas o lesión pulmonar. Estas Las complicaciones
están asociadas a tasas de mortalidad más altas.
ENFOQUE AL PANCREAS
Objetivos
1. Poder describir la anatomía del páncreas y sus

relaciones con el duodeno y bazo.
2. Poder describir las relaciones retroperitoneales del
páncreas.
Definiciones
• Pancreatitis: inflamación del páncreas.

• Retroperitoneal: posterior o externo a la cavidad
peritoneal.
• Bursa omental: subdivisión de la cavidad
peritoneal posterior al estómago y epiplón menor.
DISCUSIÓN
El páncreas es una glándula retroperitoneal exocrina

(segrega enzimas digestivas liberadas en el duodeno) y
endocrinas (fuente de insulina y glucagón liberado en el
torrente sanguíneo). Se encuentra posterior a la bolsa
omental. (Saco menor). La glándula se divide
anatómicamente en cabeza, cuello, cuerpo y regiones
de la cola y se coloca diagonalmente a través de la pared
abdominal posterior (Figura 22-1). La cabeza del
páncreas se encuentra dentro de la curva de la segunda y
tercera parte del duodeno, y su porción inferior forma un
proceso uncinado en forma de gancho que se encuentra
posterior a los vasos mesentéricos superiores. El cuello
se encuentra a nivel de la vértebra L1, con el píloro del
estómago inmediatamente superior. La vena porta se
forma posteriormente por la unión de la vena esplénica y
vena mesentérica superior (VMS). El cuerpo de la
glándula pasa superiormente a la izquierda, con la
tortuosa arteria esplénica a lo largo de su borde superior.
La cola corta del páncreas se encuentra dentro del
ligamento esplenorrenal y puede entrar en contacto con el
hilio del bazo (cuadro 22-1).
El páncreas exocrino es drenado por un conducto
pancreático principal, que comienza en la cola y pasa a
la derecha a través del cuerpo, el cuello y la porción
inferior de la cabeza. El conducto perfora la pared de la
segunda parte del duodeno en estrecha asociación con
el conducto biliar común, con el que generalmente se
une para formar la ampolla hepatopancreática, que a su
vez se abre a través de la papila duodenal mayor. Varios
esfínteres de músculo liso rodean estos conductos, que
pueden ingresar al duodeno por separado en la papila.
La porción superior de la cabeza es drenada por un
conducto pancreático accesorio que generalmente se une

al conducto principal pero puede drenar por separado el
duodeno y la papila duodenal menor. La cabeza del
páncreas recibe suministro de sangre arterial
principalmente de arterias pancreatoduodenales
superiores e inferiores de la celiaca y arteria mesentérica
Figura 22-1. El páncreas y su suministro de sangre.

(Reproducido con autorización de Lindner HH. Clinical
Anatomy. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:
346.)
Cuadro 22-1
ESTRUCTURAS POSTERIORES AL PANCREAS
CABEZA CUELLO CUERPO COLA

IVC AMS y VMS Aorta Vena
esplénica
Vasos Vena AMS
renales esplénica
derechos
Vena renal Vena porta Vena
izquierda (formada) esplénica
Riñón
izquierdo y
glándula
suprarrenal
Vasos
renales
izquierdos
Superior (AMS), respectivamente, mientras que el cuello,

cuerpo y cola reciben ramas de la arteria esplénica.
El duodeno es la primera porción más corta, ancha y

menos móvil del intestino delgado. Está subdividido
anatómicamente en cuatro partes, y su forma de C está
íntimamente relacionada con el páncreas. La superior o
primera parte es la continuación dirigida hacia atrás del
píloro del estómago, y se encuentra a nivel de la vértebra
L1. Su primera porción o ampolla (clínicamente, la
capsula duodenal) es intraperitoneal, dentro del ligamento
hepatoduodenal. El resto es retroperitoneal. La parte
descendente o segunda es retroperitoneal, se encuentra
opuesta a L1, L2 y L3, y recibe los conductos
pancreáticos y biliares (ampolla hepatopancreática) en la
papila duodenal mayor en su pared posteromedial. La
parte horizontal o tercera también es retroperitoneal, pasa
a la izquierda y cruza L3.La AMS y la VMS cruzan esta
parte del duodeno anteriormente. El ascendente o la
cuarta parte se encuentra en el lado izquierdo de las
vértebras L3 y L2 y es retroperitoneal, excepto quizás por
los últimos milímetros a medida que se vuelve continua
con el yeyuno en la unión duodeno- yeyunal, indicado
anatómicamente por el ligamento suspensorio de
Treitz. Las relaciones clínicamente importantes del
duodeno se enumeran en la tabla 22-2. El duodeno es
suministrado por arterias pancreatoduodenales
superiores e inferiores de la arteria celíaca y la SMA,
respectivamente.
El bazo es el órgano linfático más grande del cuerpo y

funciona como si fuera un ganglio linfático para el sistema
circulatorio. Es intraperitoneal, se suspende en el
cuadrante superior izquierdo por los ligamentos
gastroesplénico y esplenorrenal (subdivisiones del
epiplón mayor). Se encuentra paralela a la 10ª costilla y
se superpone a las costillas 9ª y 11ª. Tiene una superficie
diafragmática convexa e hilio cóncavo, donde se unen los
ligamentos. La arteria esplénica (una rama importante de
la arteria celíaca), y la vena esplénica salen del bazo a
través del hilio y está dentro del ligamento esplenorrenal
además de la cola del páncreas.
Cuadro 22-2
RELACIONES ANATOMICAS DEL DUODENO
ANTERI POSTERIO MEDIAL SUPERI

OR R OR
Vesícula Conducto Foramen
biliar biliar epiploico
Superior o
primera Lóbulo Arteria
parte cuadrad gastroduod
o del enal
hígado
Vena porta
IVC
Mesocol Hilio del Cabeza
on riñón del
Descendi transver derecho páncreas
ente o so
segunda Vasos
parte Colon renales y Conducto
transver pelvis s biliares
so y
Uréter pancreáti
Intestino derecho cos
delgado
Musculo
psoas
derecho
AMS y IVC y aorta Cabeza
Horizontal VMS y
o tercera Uréter proceso
parte Intestino derecho uncinad
delgado o del
Musculo páncrea
psoas s
derecho
AMS y
VMS
Raíz del Aorta, lado Cabeza Cuerpo
Ascenden mesente izquierdo del del
te o rio páncreas páncrea
cuarta Musculo s
parte Intestino psoas
delgado izquierdo
[22.1] Estás en cirugía y estás a punto de remover la
segunda porción del duodeno y la cabeza del páncreas.
Usted nota una arteria y una vena pasando anteriormente
al proceso uncinado del páncreas y la tercera porción del
duodeno. ¿Qué vasos son estos?
A. AMS y VMS
B. arteria y vena mesentéricas inferiores
C. arteria y vena gastroduodenal
D. arteria y vena pancreatoduodenal superior
E. arteria cólica media y vena
[22.2] Al proceder a elevar el duodeno y el páncreas, se
observan dos venas posteriores al cuello del páncreas
que se unen para formar una vena grande que pasa
superiormente. ¿Qué vena grande se ha formado?
A. vena esplénica
B. IVC
C. vena portal
D. vena gástrica derecha
E. vena cólica media
[22.3] A medida que continúas, también observas una
arteria grande y tortuosa que pasa al izquierda a lo largo
del borde superior del páncreas. ¿De los siguientes es
probable que esto sea?
A. arteria renal izquierda

B. IMA
C. arteria esplénica
D. arteria gastroomental izquierda
E. arteria cólica izquierda
Respuestas
[22.1] A. La AMS y VMS emergen de entre la cabeza y el
proceso uncinado del páncreas para cruzar el proceso
uncinado y la tercera porción del duodeno.
[22.2] C. La vena porta está formada por la unión del

mesenterio superior y venas esplénicas posteriores del
cuello del páncreas.
[22.3] C. Se localiza la arteria esplénica, la arteria más

tortuosa del cuerpo a lo largo del borde superior del
páncreas a medida que pasa a la izquierda hacia el bazo.
IMPORTANCIA ANATOMICA
 El páncreas es retroperitoneal, posterior a la bolsa

omental.
 La arteria esplénica pasa a lo largo del borde
superior del páncreas, mientras que la vena
esplénica se encuentra posterior.
 La vena porta se forma posterior al cuello del
páncreas.
 La papila hepatoduodenal (bilis y conductos
pancreáticos) se abre la papila duodenal mayor en
la pared posteromedial de la segunda parte del
duodeno.
 La segunda parte del duodeno está relacionada
con el riñón derecho, hilio, pelvis y uréter, y vasos
renales posteriormente.
 La tercera parte del duodeno es cruzada
anteriormente por la AME y SMV.
REFERENCIAS
• Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy,

5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams &
Wilkins, 2006:286–9.
• Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4th ed.
Philadelphia, PA: Saunders, 2006: plates 298, 301.
• Snell RS. Clinical Anatomy by Regions, 8th ed.
2008:256–8.
CASO 23
Un hombre de 38 años llega a urgencias con fatiga e
hinchazón abdominal. Durante varios meses, ha notado
que su abdomen se ha agrandado y que su piel se ha
vuelto amarilla. Él niega cualquier problema médico pero
admite que bebe alcohol casi todos los días. Al
examinarlo, su piel tiene claramente un tono amarillo
indicativo de ictericia. Sus palmas tienen algo de
enrojecimiento. Su abdomen está marcadamente
distendido y tenso, y una onda de fluido está presente. En
la superficie del abdomen hay marcas vasculares
prominentes.
◆ ¿Qué órganos pueden verse afectados?
RESPUESTAS AL CASO 23: CIRROSIS
Resumen: Un hombre ictérico de 38 años que abusa del

alcohol entra en urgencias por fatiga e "hinchazón"
abdominal. Tiene eritema palmar y distensión abdominal
con una onda de fluido positiva y marcas vasculares
prominentes. Tiene eritema palmar y distensión abdominal
con una onda de fluido positiva y marcas vasculares
prominentes.
◆ Diagnóstico más probable: cirrosis alcohólica con

hipertensión portal.
◆ Órganos probablemente afectados: hígado y

aquellos drenados por el sistema venoso portal.
Este paciente abusa del alcohol y tiene manifestaciones

de enfermedad hepática terminal (cirrosis). La cirrosis
resulta en una severa cicatrización fibrótica del hígado, lo
que disminuye el flujo de sangre a través del órgano. El
resultado es la hipertensión en el sistema venoso portal,
con flujo venoso colateral, especialmente en los órganos
que tienen drenaje venoso por el sistema portal y la vena
cava, como la superficie abdominal y el esófago. El bazo
se agranda con frecuencia y la ascitis, líquido dentro de la
cavidad peritoneal, se debe a insuficiencia hepática. La
muerte puede sobrevenir debido a la hemorragia de las
várices esofágicas o a la peritonitis bacteriana del líquido
ascítico. La insuficiencia hepática marcada es otra
complicación.
ACERCAMIENTO AL HÍGADO
Objetivos
1. Ser capaz de describir la anatomía del hígado y su

suministro de sangre único.
2. Ser capaz de dibujar la anatomía del sistema venoso

portal y los sitios clínicamente importantes de
anastomosis con el sistema de vena cava.
Definiciones
Cirrosis: enfermedad de degeneración progresiva del

hígado en la que el daño a las células del hígado produce
regeneración nodular, fibrosis e impedancia.
Anastomosis portocava: Comunicación entre los

afluentes del sistema venoso portal y el sistema venoso
sistémico.
Hipertensión portal: aumento de la presión en el sistema

venoso portal con el flujo inverso resultante, generalmente
debido al flujo venoso obstruido a través del hígado, como
en la cirrosis.
Onda de fluidos: Maniobra durante el examen físico en la

que al dar golpecitos en un lado del abdomen se produce
la sensación de que la fuerza viaja al otro lado del
abdomen, lo que sugiere la presencia de líquido
intraabdominal.
DISCUSIÓN
El hígado, el órgano interno más grande, tiene una

superficie diafragmática convexa que se ajusta a la
curvatura del diafragma y una superficie visceral
cóncava irregular. El hígado está cubierto de peritoneo
visceral en la mayor parte de su superficie y está
suspendido por varias estructuras mesentéricas llamadas
ligamentos. El ligamento falciforme (con el ligamento
redondo del hígado, el remanente adulto de la vena
umbilical, en su margen libre) se refleja en la pared
abdominal anterior y divide el hígado en lóbulos
anatómicos aparentes derecho e izquierdo. A medida que
el ligamento falciforme pasa a la superficie superior del
hígado, las dos capas del peritoneo divergen a la derecha
y a la izquierda, creando las capas anteriores de los
ligamentos coronarios. Estos pasan a la derecha y a la
izquierda a los extremos de la superficie superior del
Lóbulo cuadrado
hígado, se vuelven sobre sí mismos (creando los
ligamentos triangulares) y giran posteriormente para
formar las capas posteriores de los ligamentos coronarios.
De esta manera, se crea un área desprovista de peritoneo
visceral, el área desnuda del hígado. Las capas
posteriores de los ligamentos coronarios convergen para
formar el epiplón menor, que pasa de la superficie
visceral del hígado a la curvatura menor del estómago
(ligamento hepatogástrico) y la primera parte del
duodeno (ligamento hepatoduodenal). El hígado está
dividido anatómicamente en cuatro lóbulos por puntos
de referencia externos y está delineado en la superficie
visceral por fisuras y fosas, que forman una "H". (Ver
Figura 23-1.) El lado derecho de la H está formado por
fosas para la vesícula biliar y la VCI, y el lóbulo
Apéndice fibroso Vena cava inferior
Área desnuda
Impresión esofágica
del hígado.
Lóbulo caudado
Ligamento coronario
Impresión gástrica
Vena porta
Impresión suprarrenal
Arteria hepática
Impresión renal
Porta hepática
Conducto hepático común
Borde de epiplón menor

Impresión duodenal
derecho se encuentra a la derecha de estas estructuras.

El lado izquierdo de la H está formado por la fisura del
ligamento redondo
Ligamento redondoy el ligamento venoso (remanente
adulto del conducto venoso); el lóbulo izquierdo está a
la izquierda de esta fisura. El travesaño Impresión
Vesículade la H es
biliar de cólico
la
porta hepática a través de la cual la arteria hepática, la
vena porta y los nervios
Figura 23-1. La superficie
visceral del hígado entran en el hígado y los
conductos biliares y
(Reproducido, con
permiso, de Lindner HH. linfáticos salen. El travesaño
subdivide la porción central
Anatomía Clínica. East
Norwalk, CT: Appleton & en lóbulos Conducto cuadrados y
cístico
caudales. Funcionalmente, el
Lange, 1989:399.)
lóbulo portal derecho se
encuentra a la derecha de las fosas de la vesícula biliar, la
VCI y una porción del lóbulo caudado. El lóbulo portal
izquierdo es el lóbulo anatómico izquierdo, el lóbulo
cuadrangular y el resto del lóbulo caudado. Los lóbulos
portales son suministrados por ramas lobulares de la
arteria hepática, la vena porta y los conductos biliares.
Aunque carecen de puntos de referencia externos, los
lóbulos portal se dividen funcionalmente en segmentos
hepáticos.
El hígado recibe un doble suministro de sangre;

aproximadamente el 30 por ciento de la sangre que
entra en el órgano proviene de la arteria hepática y el
70 por ciento de la vena porta. La arteria hepática
propia es una rama de la arteria hepática común, una de
las tres principales ramas de la arteria celíaca. A medida
que se acerca al hígado, se divide en ramas hepáticas
derecha e izquierda que ingresan al hígado y se dividen
en ramas lobulares, segmentarias y más pequeñas.
Finalmente, la sangre llega a las arteriolas en las zonas
portales de la periferia de los lóbulos hepáticos y después
de proporcionar oxígeno y nutrientes al parénquima,
drena hacia los sinusoides hepáticos. La mayoría de la
sangre que ingresa al hígado es sangre venosa rica en
nutrientes y moléculas absorbidas por los órganos
gastrointestinales. Las ramas intrahepáticas de la vena
porta siguen las arterias hasta las áreas portales, donde
las vénulas portales se vacían en los sinusoides de los
que se extraen y añaden moléculas. La sangre sinusoidal
fluye a la vena central de cada lóbulo, a partir de la cual
se forman venas cada vez más grandes hasta que
típicamente tres venas hepáticas salen del hígado para
unirse a la VCI (Figura 23-2).
El sistema venoso portal surge de los lechos capilares

dentro de los órganos abdominales abastecidos por la
arteria celíaca, la arteria mesentérica superior (AMS) y
la arteria mesentérica inferior (AMI) y la sangre fluirá
hacia y a través del hígado para el metabolismo de sus
moléculas contenidas. Las venas de estos órganos, en su
mayoría, acompañan a las arterias del mismo nombre. La
propia vena porta está formada por la unión de la
vena esplénica y el SMV posterior al cuello del
páncreas. Esta corta y ancha vena asciende dentro del
ligamento hepatoduodenal, posterior al conducto biliar y la
arteria hepática, y entra en el hígado a través de la porta
hepática. Típicamente, la VMI drena su sangre en la vena
esplénica.
La anastomosis venosa portacava (sistémica) se

produce en sitios donde la sangre puede finalmente
drenar hacia el sistema portal y/o el sistema de vena
cava. Si el flujo venoso a través del sistema portal se ve
impedido por una enfermedad hepática, por ejemplo, la
ausencia de válvulas dentro de las venas del sistema
portal permite el flujo inverso. Esto dilata las venas más
pequeñas y la sangre es drenada por las venas que se
vacían en la vena cava. Esto ocurre en varios sitios y
puede producir signos o síntomas clínicos (Tabla 23-1).
Figura 23-2. El sistema portal: 1 = vena portal, 2 = vena
mesentérica superior, 3 = vena esplénica, 4 = vena
mesentérica inferior, 5 = vena rectal superior, 6 = vena
gastroepiploica derecha, 7 = vena gástrica izquierda, 8 =
vena esofágica, 9 = venas hepáticas. (Reproducido, con
permiso, del Centro de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Texas en la Escuela de Medicina de
Houston).
Tabla 23-1
SITIOS DE ANASTOMOSIS VENOSA PORTAL-CAVA
DRENAJE DRENAJE
VENOSO VENOSO SIGNO/SÍNTOM
PORTAL DE LA A
VENA
CAVA
Vena Vena Várices
Esófago gástrica hemiazygo esofágicas,
izquierda s hemorragias
Vena rectal Vena rectal Hemorroides
Recto superior inferior
pared Vena Vena Caput medusa
abdominal paraumbilica intercostal
anterior l
Venas Vena Hemorragia
Retroperitonea cólicas lumbar intestinal
l duodenales,
pancreáticas
, derechas e
izquierdas
[23.1] Está examinando el hígado durante un

procedimiento quirúrgico. La vesícula biliar se encontrará
en su fosa, ¿entre qué dos lóbulos anatómicos?
A. Cuadrados y lóbulos izquierdos.
B. Lóbulos cuadrados y caudados.
C. Lóbulos derechos y cuadrados.
D. Caudado y lóbulos derechos.
E. Caudado y lóbulos izquierdos.

[23.2] Si ligara la arteria hepática derecha, ¿cuál de las
siguientes porciones del hígado permanecería intacta el
suministro arterial?
A. Solo lóbulo derecho.

B. Lóbulos derecho y cuadrado.
C. Solo lóbulo izquierdo.
D. Solo lóbulos izquierdo y cuadrado.
E. Izquierda, cuadrada y una porción del lóbulo
caudado.
[23.3] Su paciente que tuvo cirrosis tiene síntomas de
varices esofágicas. Esto se debe a la dilatación de la
anastomosis, ¿entre cuál de los siguientes pares de
venas?
A. Gástrico izquierdo y las venas azigos.

B. Gástrico derecho y las venas azígos.
C. Gástrico derecho y hemiazigos.
D. gástrica izquierda y hemiazigós.
E. Azigos y hemiazigos.
Respuestas
[23.1] C. La vesícula biliar se encuentra entre el lóbulo

derecho y el lóbulo cuadrado.
[23.2] E. La arteria hepática izquierda irriga los lóbulos

izquierdo y cuadrado y una porción del lóbulo caudado.
[23.3] D. Las venas esofágicas drenan hacia las venas

gástricas izquierdas y hemiazigos.
PERLAS DE ANATOMÍA
 ElReferencias
lóbulo anatómico izquierdo, el lóbulo cuadrado y una porción del lóbulo
caudado constituyen el lóbulo portal izquierdo.
Moore KL, Dalley AF. Anatomía orientada clínicamente, 5ª
 La hemorragia del hígado se puede controlar sujetando el ligamento
ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:
hepatoduodenal (maniobra de Pringle), que contiene la arteria hepática y
la289–300.
vena porta.
 La vena porta drena la sangre de los órganos suministrados por la arteria
Netter FH. Atlas de Anatomía Humana, 4ª ed. Filadelfia,
celíaca, AMS e AMI.
PA: Saunders, 2006: placas 287-8, 311-12.
 Las várices esofágicas con sangrado son el síntoma más clínicamente
Snell RS. Anatomía clínica por regiones, 8ª ed. Baltimore,
MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2008:246-9.
 CASO 24
Un ejecutivo masculino de 42 años se queja de dolor

abdominal que comenzó hace unos 6 meses, es de
naturaleza constante, especialmente después de las
comidas, y se encuentra en el abdomen medio superior al
ombligo. También informa sobre "acidez estomacal" que
ha estado ocurriendo durante el año anterior. Ha estado
bajo mucho estrés relacionado con el trabajo y se ha
automedicado con antiácidos de venta libre, con cierto
alivio. Afirma que sus heces han cambiado de color en los
últimos 2 meses y ahora son intermitentemente oscuras y
de consistencia alquitranada. El médico analiza las heces
del paciente y encuentra sangre oculta
 ¿Qué órganos pueden verse afectados?

RESPUESTAS AL CASO 24: ENFERMEDAD DE
ÚLCERA PÉPTICA
Resumen: Un ejecutivo masculino estresado de 42 años

tiene una historia de 6 meses de constante dolor
abdominal superior y acidez estomacal durante el año
pasado que se alivió con los antiácidos de venta libre. Sus
heces se han vuelto oscuras y alquitranadas, en el
examen se observa sangre oculta
 Diagnóstico más probable: La enfermedad de

úlcera péptica
 Órganos probablemente afectados: Estómago o

duodeno
CORRELACION CLINICA
Este paciente tiene un historial típico de úlcera péptica, es

decir, dolor en la parte media del epigástrico constante
después de las comidas. El paciente también tiene
síntomas consistentes con enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Las heces oscuras y alquitranadas
reflejan sangre en las heces, es decir, la hemoglobina se
ha convertido en melena. Esto sugiere un trastorno
hemorrágico gastrointestinal superior. El siguiente paso
sería una endoscopia superior para visualizar la posible
úlcera. Si el estómago es el sitio, generalmente se realiza
una biopsia para evaluar la malignidad concurrente. El
tratamiento incluye un agente bloqueador de histamina,
un inhibidor de la bomba de protones y una terapia con
antibióticos. La bacteria Helicobacter pylori ha sido
implicada en la mayoría de los casos de enfermedad de
úlcera péptica. Si se produce una úlcera en el duodeno, la
pared posterior de la ampolla del duodeno (cubierta
duodenal) es el sitio habitual. La arteria gastroduodenal se
encuentra posterior al duodeno en este punto y está en
riesgo en caso de perforación de la úlcera.
ENFOQUE DEL ESTÓMAGO
Objetivos
1. Poder describir la anatomía del estómago.

2. Poder describir la anatomía de la arteria celíaca
(tronco)
Definiciones
Enfermedad por reflujo gastroesofágico: Condición

en la que el contenido gástrico se regurgita hacia el
esófago
La enfermedad de úlcera péptica: Una lesión de la
mucosa gástrica o duodenal con inflamación.
Helicobacter pylori: Bacteria encontrada en la
mucosa de los humanos y también asociado con
enfermedad de úlcera péptica.
Endoscopia: Procedimiento mediante el cual se
examinan los interiores de los órganos huecos con
un instrumento flexible llamado endoscopio.
DISCUSIÓN
El estómago, el primer órgano gastrointestinal principal en

el que ocurre la digestión, produce enzimas digestivas y
ácido clorhídrico (HCl). Esta continuación del esófago es
un órgano sacular intraperitoneal grande que está
suspendido por el omento mayor y menor similar al
mesenterio. El estómago se divide anatómicamente en
cardias, fondo, cuerpo y píloro (antro pilórico y canal con
esfínter) y tiene curvaturas mayores y menores. El epiplón
mayor se adhiere a la curvatura mayor y se extiende hacia
abajo para formar un delantal de doble capa anterior al
contenido de la cavidad abdominal. Se fusiona
superiormente con el mesocolon transverso. El epiplón
mayor se subdivide en porciones de ligamentos
gastrocólico, gastroesplénico, esplenorenal y
gastrofrénico. El epiplón menor se une a la curvatura
menor y la primera parte del duodeno y se extiende a la
superficie visceral del hígado. Con el estómago, forma el
límite anterior de la bolsa omental (saco menor). El
epiplón menor se divide en ligamentos hepatogástricos y
hepatoduodenales, y este último, forma el límite anterior
del agujero epiploico (de Winslow; figura 24-1).
Arteria gástrica Arteria esplénica

izquierda
Arteria frénica Arteria gástrica corta
inferior
Arteria celíaca Bazo
Arteria hepática
ascendente
Arteria hepática común

Arteria gastroepiploica
Arteria gástrica derecha izquierda
Arteria gastroduodenal
Arteria pancreatoduodenal
posterosupeior
Arteria pancreatoduodenal Ramas pancreáticas

anterosuperior
Arteria gastroepiploica
derecha
Arteria pancreatoduodenal
inferior
Arterias epiploicas
Arteria mesentérica
(ramas omentales)
superior
Figura 24-1. Suministro arterial del estómago.
(Reproducido, con autorización, de Lindner HH.
Clinical Anatomy. East Norwalk, CT: Appleton &
Lange, 1989: 334.
El estómago es irrigado por cinco conjuntos de arterias,

todas las cuales son ramas de la arteria celíaca (tronco).
La arteria celíaca surge de la aorta abdominal opuesta a
la porción superior de L1. Esta arteria muy corta se divide
rápidamente en tres ramas. La más pequeña es la arteria
gástrica izquierda, que asciende hacia la unión
gastroesofágica en la curvatura menor. Después de enviar
pequeñas ramas al esófago, se curva en sentido inferior
dentro del epiplón menor, paralelo a la curvatura menor, a
la que se proporcionan numerosas ramas gástricas. La
arteria esplénica es una rama grande y tortuosa del tronco
celíaco que pasa a la izquierda, a lo largo del margen
superior del páncreas, para llegar al bazo. Envía varias
ramas al páncreas y a medida que se acerca al bazo,
emite dos conjuntos de arterias al estómago. Al pasar
superiormente, cuatro a cinco pequeñas arterias gástricas
cortas ascienden dentro del ligamento gastroesplénico
para irrigar el fondo. También cerca del bazo, la arteria
gastro-omental (epiploica) izquierda surge de la arteria
esplénica y pasa por debajo de los ligamentos
gastroesplénico y gastrocólico. Recorre paralelamente a
la curvatura mayor, a la que envía numerosas ramas. La
última rama del tronco celíaco es la arteria hepática
común, que pasa a la derecha para ingresar al ligamento
hepatoduodenal. La arteria hepática común se divide en
dos ramas. La arteria hepática propia que asciende hacia
el hígado dentro del ligamento hepatoduodenal para
suministrar el hígado y la vesícula biliar. La arteria
gástrica derecha generalmente surge de la arteria
hepática propia, desciende a la unión gastroduodenal, se
curva de manera superior y paralela a la curvatura menor,
envía ramas gástricas al estómago y se anastomosa con
la arteria gástrica izquierda. La otra rama de la arteria
hepática común es la arteria gastroduodenal, que
desciende por detrás de la primera parte del duodeno y
luego se divide en las arterias pancreatoduodenal y
gastro-omental derecha. Este último vaso se encuentra
dentro del ligamento gastrocólico y se dirige hacia la
izquierda, paralela a la curvatura mayor, a la que se
envían las ramas gástricas. Se anastomosa con la arteria
gastro-omental izquierda a lo largo de la curvatura mayor.
[24.1] El contenido gástrico que sale de una perforación

posterior de la pared del estómago se acumulará
en cuál de los siguientes?
A. Al canal paracólico izquierdo

B. Al canal paravertebral izquierdo
C. Al canal paravertebral derecho
D. A la bolsa omental
E. Al receso hepatorrenal
[24.2] La ligadura de la arteria hepática común eliminará
el suministro de sangre gástrica a través de cuál de
las siguientes arterias?
A. Arterias gástrica izquierda y gástricas cortas

B. Arterias gástricas cortas y gastro-omental
derecha
C. Arterias gastro-omental derecha y gástrica
derecha
D. Arterias gástricas derecha e izquierda
E. Arterias gástrica izquierda y gastro-omental
izquierda
[24.3] Una incisión quirúrgica a través del fondo del
estómago requeriría que sujete cuál de los
siguientes?
A. Arteria gástrica derecha
B. Arteria gástrica izquierda
C. Arteria gastro-omental derecha
D. Arteria gastro-omental izquierda
E. Arterias gástricas cortas
Respuestas
[24.1] D. La bolsa omental se encuentra inmediatamente

posterior al estómago
[24.2] C. El flujo sanguíneo a través de las arterias

gástrica y gastro-omental derecha se perdería
con la ligadura de la arteria hepática común.
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ Los puntos relativamente fijos del estómago son la unión
que se encuentran en los niveles vertebrales T11 y L1, re
❖ El estómago es abastecido por las tres ramas de la arteri
❖ Las cortas arterias gástricas y gastro-omentales izquierd
ligamento gastroesplénico y están en riesgo en una esple
[24.3] E. Las arterias gástricas cortas, estas irrigan el

fondo del estómago.
REFERENCIAS

2006:248–59.
PA: Saunders, 2006: plates 272, 275, 300.
MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2008:219–24.
CASO 25
Un hombre de 55 años ingresa en el hospital por
sospecha de infección renal. Lo colocan en terapia con
antibióticos por vía intravenosa, pero continúa teniendo
una temperatura de 103 ° F después de 3 días de terapia.
El cultivo de orina salió positivo para Escherichia coli, que
es sensible a los antibióticos que se usan. En el examen,
parece enfermo y tiene una marcada sensibilidad en el
flanco izquierdo. La ecografía muestra una acumulación
anormal de líquido alrededor del riñón izquierdo.

 ¿Qué estructura anatómica está involucrada?
RESPUESTAS AL CASO 25: ABSCESO PERINÉFRICO
Resumen: Un hombre de 55 años continúa con fiebre alta

y dolor en el flanco a pesar de 3 días de terapia antibiótica
intravenosa de amplio espectro. El aislado de orina de E.
coli demuestra sensibilidad in vitro a los antibióticos
utilizados. La ecografía renal muestra líquido alrededor
del riñón izquierdo.
 Diagnóstico más probable: absceso perinéfrico

 Estructura anatómica involucrada: riñón y
estructuras relacionadas anatómicamente
CORRELACION CLINICA
Este hombre de 55 años, sospechoso de tener
pielonefritis, no mejora a pesar de la terapia antibiótica
adecuada. La pielonefritis es una infección del
parénquima renal generalmente causada por una
infección ascendente de bacterias que avanza desde la
uretra hasta la vejiga y los uréteres y luego al riñón. La
infección renal generalmente se manifiesta como fiebre,
sensibilidad en el flanco, glóbulos blancos en la orina y
leucocitosis sérica. Después de 48 a 72 horas, uno
esperaría disminuciones en la fiebre y sensibilidad en el
flanco. Se aísla E. coli, que es la bacteria que con mayor
frecuencia causa infección del tracto urinario. El examen
de ultrasonido se realiza para descartar complicaciones
de la pielonefritis. Las dos complicaciones más comunes
serían una nefrolitiasis o ureterolitiasis (cálculo renal) y un
absceso perinéfrico. Se requiere intervención antes de ver
la mejora. El absceso debe drenarse, generalmente
mediante la colocación de un catéter percutáneo bajo guía
radiológica.
ENFOQUE DE LOS RIÑONES
Objetivos
1. Poder describir la anatomía de los riñones, sus

cubiertas faciales y el suministro de sangre.
2. Tenga en cuenta las estructuras al lado de los riñones y

sus relaciones.
Definiciones
 Absceso perinéfrico: acumulación de pus en los

tejidos que rodean el riñón.
 Pielonefritis: por lo general, una inflamación
bacteriana del tejido renal, los cálices o la pelvis
renal.
 Nefrolitiasis: presencia de cálculos renales.
DISCUSIÓN
Los riñones son órganos retroperitoneales emparejados

que se encuentran en los canales paravertebrales. El
riñón izquierdo se encuentra ligeramente más alto que el
derecho, su hilio está en el nivel de L1, y sus polos
superior e inferior están en la undécima costilla y L3,
respectivamente. El hilio del riñón derecho se encuentra al
nivel del disco entre L1 y L2, y su polo inferior es casi 1 a
2 cm superior a la cresta ilíaca. Cada riñón es un órgano
sólido encapsulado, con una corteza externa y una
médula interna, esta última dispuesta en pirámides
renales. El hilio de cada riñón conduce a un espacio, el
seno renal, que contiene grasa, las ramas de los vasos
renales y las estructuras colectoras de orina (cálices
menores y mayores y pelvis renal). Dentro del seno, el
ápice de las 6 a 12 pirámides renales está ahuecado por
un cáliz menor, que recoge la orina producida.
Típicamente, dos a tres cálices menores se unen para
formar un cáliz mayor, y dos a tres cálices mayores
forman la pelvis renal. La pelvis renal es continua con el
uréter en el margen inferior del hilio. Cuatro músculos
están relacionados con cada riñón posteriormente: el
diafragma superior y los transversos del abdomen, el
cuadrado lumbar y los músculos psoas iliaco, de lateral a
medial. Las glándulas suprarrenales y el colon contactan
ambos riñones anteriormente. El duodeno y el hígado
también contactan el riñón derecho anteriormente, y el
estómago, el páncreas y el bazo están relacionados con
el riñón izquierdo anteriormente. Cada riñón y glándula
suprarrenal está encerrado en una fascia renal (Gerota)
(Figura 25-1), que ayuda a mantener la posición del riñón.
La fascia renal se fusiona con la fascia del músculo psoas
posteriormente y con la adventicia de los vasos renales
anteriormente.
Vena cava inferior Glándula suprarrenal
Aorta
Arteria renal izquierda Separar la
Vena renal izquierda fascia
Fusión de
Cápsula renal verdadera
fascia renal
Peritoneo Espacio de Gerota
Colon descendente
Grasa
Fascia prerenal
Peritoneo
Grasa Colon
Grasa
Fascia
retrorenal
Pelvis renal
Figura 25-1. El riñón izquierdo y la fascia circundante.

(Reproducido, con autorización, de Lindner HH. Clinical
Anatomy. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989: 444.)
Dentro de la fascia renal hay una acumulación de grasa

conocida como grasa perirrenal, que es continua con la
grasa dentro del seno renal. La grasa pararenal rodea
cada riñón externo a la fascia renal. La grasa pararenal es
gruesa posterior al riñón, pero delgada anteriormente
entre la fascia renal y el peritoneo parietal. Cada riñón es
irrigado por una arteria renal que surge de la aorta cerca
del nivel vertebral L2. A medida que cada arteria se
acerca a la pelvis renal, generalmente se divide en cinco
arterias segmentarias que ingresan al hilio para irrigar
segmentos de tejido renal. La arteria renal derecha es la
arteria más larga, y ambas arterias renales yacen
posteriores a las venas renales cuando ingresan al hilio.
Las venas renales salen del hilio anterior a las arterias, y
la vena izquierda es más larga y cruza la línea media.
Ambas venas renales drenan en la vena cava inferior. La
vena renal izquierda es única en el sentido de que las
venas frénica, suprarrenal y gonadal inferiores drenan en
ella (la vena cava inferior recibe estas venas en el lado
derecho).
[25.1] Durante la extracción del riñón de un paciente,

¿observaría cuál de los siguientes es el más anterior
dentro del seno renal?
A. Arterias renales
B. Vena renal
C. Cáliz mayor
D. Cáliz menor
E. Pelvis renal
[25.2] Desea examinar el hilio del riñón derecho durante la

cirugía. ¿Cuál de las siguientes estructuras debe elevarse
y reflejarse para hacerlo?
A. Estómago
B. Glándula suprarrenal
C. Colon ascendente
D. Duodeno
E. Hígado
[25.3] Para elevar el riñón dentro de la fascia renal y la
grasa perirrenal, ¿la fascia renal debe reflejarse o
incidirse desde la fascia de cuál de los siguientes
músculos?
A. Diafragma
B. Músculo psoas
C. Músculo cuadrado lumbar
D. Músculo transverso del abdomen
E. Músculo ilíaco
Respuestas
[25.1] B. Las venas renales se encuentran más anteriores

dentro del seno renal.
[25.2] D. El duodeno se encuentra inmediatamente

anterior al hilio del riñón derecho.
[25.3] B. La fascia renal se fusiona posteriormente a la

fascia del músculo psoas.
PERLAS ANATÓMICAS
 El hilio del riñón izquierdo se encuentra en el nivel

de L1.
 En el seno renal, los vasos renales se encuentran
anteriores a la pelvis renal, siendo la vena renal la
más anterior.
 La vena renal izquierda recibe los vasos frénico,
suprarrenal y gonadal inferiores.
Referencias
Moore KL, Dalley AF. Anatomía orientada clínicamente, 5ª

ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:
311–17.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4ª ed. Filadelfia, PA:

Saunders, 2006: placas 329, 332, 342.
Snell RS. Anatomía clínica por regiones, 8ª ed. Baltimore,

MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 260–5.
❖ CASO 26
Una joven de 18 años se presenta con un

crecimiento de pelo en la cara y el pecho, con una
voz más grave y con acné en el último año. No tiene
antecedentes de otros problemas médicos. Al
examinarla, tiene acné, calvicie masculina anormal
y agrandamiento del clítoris. El examen pélvico es
normal, incluyendo los ovarios. Los análisis de
sangre muestran que los niveles de testosterona en
suero son normales, pero que el nivel de sulfato de
dehidroepiandrosterona, un andrógeno suprarrenal,
es marcadamente elevado.

178 ARCHIVOS DE CASOS: ANATOMIA
RESPUESTA AL CASO 26: TUMOR EN LA

GLÁNDULA
SUPRARRENAL
Resumen: Una mujer de 18 años es vista por el

aumento del hirsutismo, la profundización de la
voz y el acné en el último año. No tiene ningún
otro problema médico. En el examen muestra
acné, hirsutismo, calvicie temporal y toromegalia.
El examen pélvico, incluyendo los ovarios, es
normal. El nivel de testosterona es normal, y el
nivel de dehidroepiandrosterona sobre el destino
es marcadamente elevado.
◆ Lo más probable es que el
diagnóstico: Tumor de la glándula
suprarrenal (adrenal)
Esta joven femenina tiene algo más que
hirsutismo, que es el aumento del crecimiento del
vello. También tiene virilismo, o los efectos de los
andrógenos en la piel, la voz y el clítoris. El
hiperandrogenismo parece ser de inicio agudo, lo
que es consistente con un tumor secretor de
andrógenos. Las dos posibilidades incluyen un
tumor ovárico, generalmente un tumor de células
de Sertoli-Leydig, o un tumor suprarrenal. Debido
a que el examen pélvico y los niveles de
testosterona son normales, una etiología ovárica
es menos probable. Además, el alto nivel de
sulfato de dehidroepiandrosterona casi establece
la glándula suprarrenal (adrenal) como la causa.
El siguiente paso sería una tomografía o
resonancia magnética de las glándulas
suprarrenales para determinar la ubicación exacta
178 ARCHIVOS DE CASOS: ANATOMIA
del tumor. Por lo general, se indica la cirugía. Otra

causa del hirsutismo es el síndrome de ovarios
poliquísticos, que incluye hirsutismo, obesidad,
anovulación y menstruación irregular. El síndrome
o enfermedad de Cushing presenta fuertes efectos
de cortisol, como joroba de búfalo, estrías
abdominales, fácil aparición de moretones y
obesidad central.
ACERCAMIENTO A LAS GLÁNDULAS

SUPRARRENALES
Objetivos
1. Ser capaz de describir la anatomía de las

glándulas suprarrenales.
2. Ser capaz de describir el patrón general del
drenaje linfático del
abdomen.
CASOS CLINICOS 179
Definiciones
Virilismo: Presencia de características masculinas

maduras en una mujer o
en un varón.
Clitoromegalia: Ampliación del clítoris.
Dehidroepiandrosterona (DHEA):
Hormona esteroide masculina secretada
por los testículos, los ovarios o la corteza
suprarrenal.
DISCUSIÓN
Las glándulas suprarrenales apareadas son
glándulas endocrinas retroperitoneales
compuestas de una corteza externa que segrega
hormonas corticoides y andrógenas esteroides
y una médula interna (derivada de las células de
la cresta neural) que segrega las
catecolaminas, la epinefrina y la norepinefrina.
Cada glándula se asienta en el polo superior de
cada riñón, encerrada dentro de la fascia renal,
y, por lo tanto, incrustada en la grasa perirrenal. La
glándula suprarrenal derecha es algo triangular y
está estrechamente relacionada con la VCI, el
hígado y el diafragma. La glándula izquierda tiene
forma de coma y está relacionada con el bazo, el
páncreas, el estómago y el diafragma. Las
glándulas suprarrenales reciben su suministro de
sangre de múltiples pequeñas ramas que surgen de
las arterias frénicas, aorta y renales inferiores.
Cada glándula es drenada por una sola vena
suprarenal que termina en la VCI a la derecha, y la
vena renal a la izquierda.
El drenaje linfático del abdomen se resume en un

diagrama en la figura 26-
1. En general, el drenaje linfático de los órganos

CASOS CLINICOS 180
abdominales sigue de forma inversa su suministro de
sangre arterial. Así, el drenaje linfático de los
órganos suministrados por la AME llegará a los
ganglios mesentéricos superiores por medio de
vasos y otros grupos de ganglios situados a lo largo
de las ramas de la AME. Si se pudiera nombrar una
"última vía común" para el drenaje linfático en el
abdomen, sería la de los ganglios linfáticos
lumbares (aórticos), y la linfa de estos ganglios
drena hacia la cisterna de chile y el conducto
torácico. La linfa de las glándulas suprarrenales
drena hacia los nódulos linfáticos lumbares. En la
figura 26-1 se muestra que los linfáticos de las
gónadas también drenan a los nódulos lumbares
superiores, ya que los vasos gonadales surgen en la
parte superior del abdomen (reflejando el lugar de su
origen embriológico). Obsérvese también que la línea
de pectinato en el canal anal es una línea
divisoria con respecto al drenaje linfático. El
canal anal y el recto superior a esta línea tienen su
linfa drenada a los ganglios ilíacos; inferior a esta
línea, la linfa drena a los ganglios inguinales.
Drenaje linfático del abdomen

CASOS CLINICOS 181
Figura 26-1. Drenaje de los nódulos linfáticos del

abdomen
26.1] Como cirujano a punto de extirpar la

glándula suprarrenal derecha, examinas el
suministro de sangre de la glándula
suprarrenal derecha y observas cuál de los
folículos está bajando.
A. Recibe su suministro de sangre arterial sólo
de la aorta
B. Su vena central drena hacia la VCI
C. Su vena central drena en la vena renal
izquierda
D. Está en contacto con la cabeza del páncreas
E. Se encuentra fuera de la fascia renal
26.2] Después de la extirpación de una gran
parte del estómago de un paciente con
cáncer, ahora estás examinando los
ganglios linfáticos que reciben la linfa del
estómago. ¿Cuál de las siguientes
estructuras recibe la linfa directamente del
estómago?
A. Chili cisterna
B. Nodos aórticos
C. Nodos celíacos
D. Nodos mesentéricos superiores
E. Nodos mesentéricos inferiores
26.3] En un paciente con cáncer de testículo que
ha hecho metástasis (se ha extendido) a los
ganglios linfáticos, ¿cuál de los siguientes
esperaría que se involucrara primero?
A. Nodos lumbares (aórticos)
B. Nodos aórticos
C. Nodos mesentéricos inferiores
D. Nodos ilíacos comunes
E. Nodos ilíacos internos
Respuestas
[26.1]
B. La vena central de la glándula
suprarrenal derecha drena hacia la
VCI, mientras que la de la glándula
[26 derecha drena en la vena renal
.2] izquierda.
C. Los ganglios linfáticos situados a lo
largo de las diversas arterias que
abastecen el estómago tendrán su linfa
[26
drenada hacia los ganglios celíacos.
.3]
Recuerden que las arterias que
alimentan el estómago son todas ramas
de la arteria celíaca.
A. Las células tumorales de cualquiera
de las gónadas que hacen metástasis a
través de los linfáticos harán metástasis
en el grupo linfático lumbar (aórtico).
Recuerde que el origen de las arterias
gonadales es la aorta abdominal.
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ La glándula suprarrenal derecha está estrechamente
relacionada con la
CVI, en la que su vena se abrirá.
❖ La vena suprarenal izquierda drena hacia la vena
renal izquierda.
❖
Múltiples arterias a las glándulas suprarrenales
❖
surgen de la parte inferior la arteria frénica, la aorta
y la arteria renal.
La linfa de las gónadas drena a los nódulos lumbares

superiores.
❖ La linfa por encima de la línea pectina del canal anal
drena hacia el ilíaco mientras que la linfa por debajo
de la línea pectínea drena hacia los nódulos
inguinales.
REFERENCIAS
Foster RS, Hunter JG, Spivak H, Smith CD.

Adrenalectomía abierta. Dentro: Wood WC,
Skandalakis JE, eds. Anatomic Basis of Tumor
Surgery. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing,
1999:786-94.
Moore KL, Dalley AF. Anatomía orientada a la

clínica, 5ª ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams &
Wilkins, 2006:317-8, 341-3.

PA: Saunders, 2006; placas 266, 314, 317, 332.
CASO 27
Una mujer de 27 años nota un bulto suave en el área de

la ingle que apareció aproximadamente hace 3
semanas. Ella relata que tenía una masa similar
alrededor de un año atrás que requirió cirugía menor. En
el examen físico, ella esta afebríl, y la inspección del
perineo muestra una masa fluctuante de 3 × 2 cm a las 5
en punto en referencia a la posición del vestíbulo. Es
levemente suave, rojo y ligeramente cálido al tacto.
◆ ¿Qué estructuras están causando el

agrandamiento de la ingle?
ABSCESO DE LA GLÁNDULA VESTIBULAR MAYOR
(BARTHOLINI)
Resumen: Una mujer de 27 años nota un bulto suave en

la ingle que apareció hace 3 semanas. Se sometió a una
cirugía por una masa similar hace un año. La paciente
es afebril y tiene una masa inflamada fluctuante de 3 × 2
cm en la posición de las 5 en punto del vestíbulo.
◆ Diagnóstico más probable: Absceso de la glándula

vestibular mayor (Bartholini)
◆ Causa del bulto en la ingle: Ganglios linfáticos

inguinales
Esta joven nota la aparición de un inflamado, perineal, o

masa vulvar en la región posterolateral del vestíbulo.
Aparentemente ella tenía una lesión similar 1 año antes.
Esto es consistente con una infección de la glándula
vestibular mayor (Bartholini). Las glándulas vestibulares
mayores están ubicadas en el 5 y a las 7 en punto en
referencia a la vulva. Si los conductos de las glándulas
se obstruyen, las glándulas pueden agrandarse e
infectarse, generalmente con múltiples organismos
distintos de los responsables de las enfermedades de
transmisión sexual. El drenaje linfático de la vulva da
inicio a los ganglios linfáticos inguinales. El tratamiento
para esta paciente es crear una fistula para disminuir la
incidencia de recurrencia; Los dos métodos más
comunes son la incisión y el drenaje dejando un catéter
colocado durante varias semanas y una
marsupialización de la pared del quiste, que sutura el
revestimiento interno de la pared del quiste al epitelio
alrededor de la periferia del quiste. La biopsia
generalmente no se requiere en un paciente joven, pero
para masas vulvares o anormalidades en mujeres
mayores de 40 años se requiere para descartar
malignidad.
ENFOQUE A LA VULVA
Objetivos
1. Poder definir los límites del perineo.

2. Describir el triángulo urogenital.
3. Describir el drenaje linfático del perineo.
Definiciones
Vulva: la región de los genitales externos de la

hembra.
Glándulas vestibulares mayores: glándulas de

Bartholini; dos pequeños cuerpos rojizos en los lados
posterolaterales del vestíbulo.
Marsupialización: procedimiento quirúrgico en el que

el revestimiento interno del quiste se sutura al epitelio
alrededor de la periferia del quiste para promover el
drenaje del quiste.
DISCUSIÓN
El perineo se define como la región del tronco, entre los

muslos y glúteos, inferior al diafragma pélvico. Está
limitado bilateralmente por la sínfisis púbica
(anterior), rama isquiopúbica (anterolateral),
tuberosidad isquiática (lateral), ligamento
sacrotuberoso (posterolateral) y coxis (posterior).
Una línea entre las tuberosidades isquiáticas divide el
perineo en triángulos urogenital y anal anterior y
posterior, respectivamente. Profundo a la piel está la
capa grasa de la fascia superficial, una continuación de
una capa similar en el abdomen (fascia de Camper). En
el abdomen, profundo a la capa de grasa está la capa
membranosa de fascia superficial (fascia de Scarpa)
que continúa hacia el perineo donde se llama fascia de
Colles. En el perineo, la fascia de Colles está unida
lateralmente a la fascia lata del muslo y al borde
posterior de la membrana perineal y el cuerpo perineal.
La membrana perineal es una lámina delgada pero
fuerte unida a la rama isquiopúbica, que se extiende a
través del triángulo urogenital. El espacio entre la capa
profunda de la fascia superficial (Colles) y la
membrana perineal es la bolsa perineal superficial
(espacio). Unidos a la superficie superior de la
membrana perineal están los músculos perineales
transversales profundos y de músculos del esfínter
uretral dentro de la bolsa perineal profunda (espacio).
El cuerpo perineal se adhiere al borde posterior de la
membrana en su punto medio (Figuras 27-1 y 27-2).
Superficial a la membrana perineal, el pudendo o la

vulva (genitales externos) incluye el pubis y los
labios mayores, los labios menores, vestíbulo
vaginal, bulbos del vestíbulo, glándulas vestibulares
mayores (Bartholini), clítoris y los músculos
isquiocavernoso y bulbo esponjoso asociados.
El monte de pubis es una elevación redondeada,
cubierta de pelo, anterior a la sínfisis púbica formada por
una masa de la capa grasa de la fascia superficial.
Extensiones posteriores llenas de grasa forman los
labios mayores cubiertos de pelo, unidos por comisuras
anteriores y posteriores. El espacio entre los dos labios
es la comisura pudenda. Medial a cada uno de los
labios mayores están los delgados labios menores, sin
grasa y sin pelo que están llenos de tejido eréctil y
rodean el vestíbulo de la vagina, que contiene los
orificios uretral y vaginal. Los labios menores están
unidos posteriormente por el frenillo de los labios
menores o Fourchette. Anteriormente, los dos labios
menores están unidos por extensiones que pasan
anterior y posterior al glande del clítoris como el
prepucio y el frenillo del clítoris, respectivamente. El
clítoris está compuesto por cilindros emparejados
de tejido eréctil o cuerpos cavernosos unidos a las
ramas isquiopúbicas y están rodeadas por los
músculos isquiocavernosos. Los cuerpos
cavernosos convergen hacia la sínfisis púbica para
formar el cuerpo, que está direccionado hacia abajo y
termina anterior al orificio uretral. Superior (profundo) a
los labios mayores y menores, en los bordes del
vestíbulo, están los bulbos del vestíbulo. En los
extremos posteriores de los bulbos y parcialmente
incrustados en ellos están las glándulas vestibulares
(Bartholini). Los bulbos y las glándulas están cubiertos
por el músculo bulbo esponjoso. Un músculo perineal
transversal superficial se encuentra a lo largo del borde
posterior de la membrana perineal y se une lateralmente
a la tuberosidad isquiática y medialmente al cuerpo
perineal. Los componentes del clítoris, bulbo del
vestíbulo, glándula vestibular mayor y músculos bulbo
esponjoso e isquiocavernoso están encerrados en la
fascia perineal profunda o de inversión (Gallaudet). Los
músculos bulbo esponjoso, perineal transverso
superficial y profundo, y esfínter anal externo se unen al
cuerpo perineal.
El drenaje linfático del perineo inicia los ganglios

linfáticos inguinales, que se encuentran inferiores y
paralelos al ligamento inguinal. Los vasos eferentes de
este grupo drenan la linfa a los ganglios ilíacos
externos, pero algo de linfa drena a los ganglios
inguinales profundos, que luego drenan a ganglios
ilíacos externos. Pequeñas cantidades de linfa de
estructuras perineales profundas drenan a los ganglios
ilíacos internos.
[27.1] Una mujer de 34 años que tiene diabetes

desarrolla un "hervor" a la derecha de los labios
mayores. ¿Cuál de los siguientes ganglios linfáticos es
más probable que sea agrandado en respuesta a la
infección?
A. ilíaco interno
B. ilíaca externa
C. Inguinal superficial
D. obturador
[27.2] ¿Cuál de las siguientes estructuras divide el

perineo en los triángulos genitourinario y anal?
A. Músculos elevadores del ano
B. Músculo perineal transverso superficial
C. Línea de las tuberosidades isquiáticas.
D. Borde anal
[27.3] Una mujer de 24 años se somete a un parto

vaginal. Se realiza una episiotomía en la línea media que
incide en el cuerpo perineal. ¿Cuáles músculos son más
probable de cortarse durante este proceso?
A. Músculo perineal transverso superficial
B. músculo elevador del ano
C. Músculo puborrectal
D. Músculo pubococcígeo
Respuestas
[27.1] C. El drenaje primario de la vulva es el nodo

PERLAS DE ANATOMÍA
inguinal superficial
❖ Las estructuras del clítoris, el bulbo vestibular, la glándula vestibular
mayor y los músculos asociados se encuentran en la bolsa perineal
[27.2] C. Una línea entre las dos tuberosidades
superficial (espacio).
isquiáticas divide el perineo en el triángulo genitourinario
(anterior) bulbo
❖ Los músculos y el triángulo analisquiocavernoso,
esponjoso, (posterior). perineal transverso
superficial y profundo y esfínter uretral están inervados por el nervio
[27.3] A. Los músculos que se unen al cuerpo perineal
pudendo.
son el bulbo esponjoso, los músculos perineales
❖ El drenaje linfático primario del perineo va hacia superficie a ganglios
linfáticos inguinales.
transversales superficiales y profundos, y el esfínter anal
externo.
REFERENCIAS

2006:433-41, 461–7.

Philadelphia, PA: Saunders, 2006: plates 377, 379, 406.

Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2008:400–
2, 408–9
CASO 28
Un hombre de 20 años informa que ha tenido una

sensación pesada y no sensible
área escrotal durante 2 meses. Trota varias millas todos

los días, pero niega levantar objetos.
objetos pesados No recuerda traumas en el área, no

tiene quejas urinarias,
no fuma, y de lo contrario parece saludable. Su presión

arterial es
110/70 mm Hg, la frecuencia cardíaca es de 80 latidos /
min, y no tiene fiebre. Corazón y
Los exámenes de los pulmones son normales. Su

espalda y abdomen no son sensibles, y no
se detectan masas abdominales. El examen externo de

los genitales revela un tamaño de 2 cm
masa no distendida en el testículo derecho que no

muestra penetración de luz con transiluminación.
El examen rectal no es notable.
RESPUESTA AL CASO 28: CÁNCER TESTICULAR
Resumen: se observa que un hombre de 20 años tiene

una sensación de pesadez no sensible en
el área escrotal de 2 meses de duración. Trota varias

millas cada día y
niega levantar objetos pesados, trauma escrotal y

problemas urinarios. A 2 cm,
se observa una masa no suprayacente no transiluminosa

en el testículo derecho. El rectal
El examen no es notable.
◆ Diagnóstico más probable: cáncer testicular
CORRELACION CLINICA
El carcinoma testicular afecta a hombres jóvenes,

generalmente entre las edades de 15 y 40
años, y la presencia de una masa escrotal indolora es la

presentación más común.
Una historia de trauma escrotal trivial no es infrecuente,
que a menudo
Trae la masa escrotal a la atención del paciente.

Carcinoma testicular debe
descartarse antes de considerar otras condiciones, como

varicocele, espermatocele,
hidrocele, epididimitis o torsión testicular. Examen

escrotal regular
se recomienda pero rara vez se realiza, y la vergüenza

personal a menudo
Retrasa la consulta médica.
ENFOQUE DE LOS GENITALES MASCULINOS
Objetivos
1. Poder describir la anatomía de los genitales

masculinos externos.
2. Ser capaz de extraer el suministro de sangre y el

drenaje linfático de los testículos.
Definiciones
Transiluminación: paso de luz a través de un tejido

específico durante el examen
con el objeto entre la fuente de luz y el examinador.
Circuncisión: extracción de todo o parte del prepucio o

prepucio.
Hidrocele: acumulación de líquido en la túnica vaginal

del testículo o a lo largo del cordón espermático.
DISCUSIÓN
Los genitales externos masculinos consisten en el pene
y el escroto, que contiene
los testículos, la gónada masculina. Todas estas

estructuras se encuentran dentro de los límites.
del triángulo urogenital del perineo. Las relaciones de lo

perineal la fascia y los espacios (bolsas) del perineo
masculino son similares a los
descrito para el perineo femenino (ver Caso 27). Por

ejemplo, el membranoso capa de la fascia superficial se
une al margen posterior del perineal membrana, los
mismos tres músculos perineales superficiales están
rodeados por la fascia perineal profunda y los espacios
superficiales y profundos están presentes. sin embargo
en el perineo masculino, la capa grasa de la fascia
superficial está prácticamente ausente en el pene y es
reemplazado por músculos lisos (dartos) en el escroto.
Los la capa membranosa de la fascia superficial es
continua en el pene y el escroto como la fascia de los
dartos (Figuras 28-1 y 28-2).
El pene es evolutivamente homólogo al clítoris en la

mujer y Tiene muchas similitudes anatómicas. Sin
embargo, la uretra atraviesa el cuerpo
Esponjoso, El pene consta de raíz, cuerpo y glande, que

se forman de tres cuerpos cilíndricos de tejido eréctil,
cada uno rodeado por un grueso cápsula fibrosa llamada
túnica albugínea. Emparejamiento de cuerpos
cavernosos emparejados a la porción posterior del rami
isquiopúbico (la crura del pene) y convergen
anteriormente en la sínfisis púbica. Los cuerpos
emparejados se fusionan con cada otro y se flexionan
hacia abajo. El cuerpo esponjoso único comienza como
un región expandida llamada bulbo del pene, que está
unido a la parte inferior superficie de la membrana
perineal, y dentro de la cual pasa la uretra. La crura y
bulbo forman la raíz del pene. El cuerpo esponjoso con
la uretra. dentro de él se dirige anteriormente para
encontrarse y fusionarse con los cuerpos cavernosos
emparejados y formar el cuerpo del pene. La porción
distal del cuerpo esponjoso es expandido como el
glande, que cubre los extremos distales de los cuerpos
cavernosos emparejados.
El orificio uretral externo está en la punta del glande. Los

tres fusionados los cuerpos eréctiles están rodeados por
una fascia profunda (Buck), conectivo delgado y suelto
tejido y piel delgada, algo pigmentada. El glande está
cubierto por un pliegue redundante de piel llamado
prepucio (prepucio) y se extrae si un niño
Está circuncidado. La porción crural posterior de los

cuerpos cavernosos son
Glande
Frenillo
Corona del
Prepucio (retraído) glande
Cuerpo esponjoso
Comienzo de la Cuerpos cavernosos

uretra pendular
Uretra bulbosa
Diafragma urogenital
Figura 28-1. Vista ventral del pene. (Reproducido, con

CT: Appleton & Lange, 1989:498.)
Piel
Fascia de Colle
Fascia de Buck
Túnica albugínea
Cuerpo cavernoso
Cuerpo esponjoso
Uretra
Figura 28-2. Sección transversal del pene. (Reproducido,
con permiso, de Lindner HH. Clinical Anatomy. East
Norwalk, CT:Appleton & Lange,1989:500.)
cubierto con músculos isquiocavernosos, y el cuerpo

esponjoso está cubierto por los músculos
bulbospongiosus emparejados. Perineal transversal
superficial los músculos también están presentes en el
margen posterior del perineal membrana y se unen al
cuerpo perineal.
El escroto es un saco de piel pigmentada y la capa

fascial de los dartos, que contiene fibras musculares
lisas que producen las arrugas características del piel. El
escroto es posteroinferior al pene y se divide en dos
compartimentos.
por un tabique interno. Cada compartimento contiene un

testículo, epidídimo, y el cordón espermático. Cada
testículo es ovoide con un grueso fibroso cápsula, la
túnica albugínea, a partir de la cual los tabiques
incompletos del tejido conectivo divide el interior en
lobulillos. Los lóbulos contienen testosterona que
produce células intersticiales (de Leydig) y túbulos
seminíferos en espiral donde los espermatozoides
(esperma) se producen. Los túbulos seminíferos
convergen hacia el mediastino ubicado posteriormente
para formar túbulos (túbulos rectos, rete testículos y
túbulos eferentes), que transportan esperma al
epidídimo. El epidídimo es la estructura en forma de
coma unida a la superficie posterior del testículo y está
compuesto por el ductus epidídimo altamente
contorneado. los
Los testículos y el epidídimo están rodeados por un
peritoneal cerrado de doble capa.
saco embriológicamente derivado del proceso vaginalis.

La porción interna o
La capa visceral de la túnica vaginal se aplica a la

superficie de los testículos.
y epidídimo y es continua posterior con una capa externa

parietal de
La túnica vaginal. Una pequeña cavidad con fluido

lubricante separa los dos
capas (Figura 28-3).
El epidídimo es continuo inferiormente con el conducto

(conducto) deferente,
que se dirige superiormente para ingresar al anillo

inguinal superficial. El ductus
deferentes además de las arterias testiculares,

deferentes y creméricas,
Piel
Túnica dartos
Fascia externa espermática
Musculo cremaster
Fascia interna espermática

espermatica
Testículos cubiertos por

la túnica vaginalis
Figura 28-3. Capas del escroto. (Reproducido, con

CT: Appleton & Lange, 1989:501.)
plexo venoso pampiniforme, rama genital del nervio

genitofemoral,
Las fibras nerviosas autónomas y los vasos linfáticos

son componentes del espermático.
cable. Los testículos, el epidídimo y el cordón

espermático están encerrados en tres
capas fasciales derivadas de las capas de la pared

abdominal anterior (cuadro 28-1).
Los testículos son suministrados por las arterias

testiculares que surgen de la
aorta abdominal, justo inferior a las arterias renales. Por
supuesto retroperitonealmente para alcanzar el anillo
inguinal profundo, cruzando anteriormente a los uréteres
y vasos iliacos externos. Atraviesan el canal inguinal
para ingresar al escroto a través del anillo inguinal
superficial. El drenaje venoso de los testículos es por
plexo venoso pampiniforme, que sigue un curso inverso
a través del
Tabla 28-1.
ORIGENES DE LAS CUBIERTAS DE CORDONES

ESPERMÁTICOS
FASCIA ORIGEN DE LAS CAPAS

(ABDOMEN)
Fascia espermática Fascia transversalis
interna
Fascia y músculo Músculo oblicuo
cremasterico abdominal interno
Fascia espermática Músculo oblicuo
externa abdominal externo
anillos inguinales y canal, para convertirse en pares

de venas testiculares cerca de su entrada en el
abdomen Finalmente, se forma una sola vena
testicular que drena en IVC en el lado derecho, pero
entra en la vena renal izquierda en el lado izquierdo.
Los vasos linfáticos ascienden a lo largo de los

caminos de los vasos testiculares, para drenar linfa
en ganglios linfáticos lumbares y preaórticos en el
nivel de origen de la
arterias Esta posición abdominal alta de origen
arterial y linfático el drenaje refleja el sitio
embriológico donde se formaron los testículos.
[28.1] ¿Cuál de los siguientes es el homólogo

masculino del clítoris femenino?
A. Epidídimo
B. Vasos deferentes
C. pene
D. escroto
[28.2] El escroto parece tener un poco pigmentado y

arrugado apariencia. ¿Cuál es la explicación de esta
aparición?
A. Epitelio escamoso hiperqueratinizado
B. La tunica albuginea
C. La fascia de los dartos
D. El plexo pampiniforme
[28.3] Se observa que un hombre de 18 años tiene

cáncer testicular probable. Él se somete a cirugía.
Después de hacer una incisión en el escroto, el
cirujano contempla El acercamiento al parénquima
de los testículos. A través del cual
¿Qué incisión debe hacer el cirujano para alcanzar el

parénquima testicular?
A. Buck fascia
B. Tunica albuginea
C. Dartos fascia
D. Scarpa fascia
Respuestas
[28.1] C. El pene en el hombre es el homólogo del

clítoris en la mujer.
[28.2] C. La fascia de los dartos, que consiste en

músculo liso, le da al escroto su característico
aspecto ligeramente pigmentado y arrugado.
[28.3] B. Cada testículo está rodeado por una

cápsula gruesa, la túnica albugínea
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ La raíz del pene se define como la crura y el
bulbo.
❖ El músculo cremasterico, que causa la
elevación de los testículos en el
reflejo cremasterico, es inervado por la rama
❖ genital del genitofemoral
nervio.
La arteria testicular surge de la aorta justo por

❖ debajo de la renal.
Arterias
La vena testicular derecha drena en la VCI,

mientras que la izquierda drena
en la vena renal izquierda.
REFERENCIAS

2006:451–61, 220–3, 227–30.

8.
CASO 29
Una mujer de 50 años que ha tenido cinco hijos se queja

de que ha notado manchas de sangre en la vagina
después del coito durante aproximadamente los últimos
6 meses. Más recientemente, ha tenido un flujo vaginal
con mal olor e indica que su pierna izquierda parece más
grande que la derecha. Ella previamente tuvo sífilis. Ella
ha fumado un paquete de cigarrillos por día durante 20
años. El examen de su espalda muestra sensibilidad en
el flanco izquierdo. Las circunferencias de su muslo y
pantorrilla izquierdos son más grandes que las de la
derecha. El examen pélvico muestra genitales externos
femeninos normales y un crecimiento de 3 cm en la
superficie del labio izquierdo del cuello uterino.
◆ ¿Cuál es la anatomía clínica aplicada para esta

afección?
RESPUESTAS AL CASO 29: CERVICAL
METASTATICO
CÁNCER CON OBSTRUCCIÓN DE URETER
Resumen: una mujer de 50 años que ha tenido cinco

hijos se queja de un historial de 6 meses de manchado
después del coito y flujo vaginal maloliente. Ella ha
tenido sífilis y es fumadora. La sensibilidad
costovertebral izquierda está presente, y la extremidad
inferior izquierda está hinchada. El examen con espéculo
del cuello uterino muestra un crecimiento de 3 cm del
labio izquierdo del cuello uterino.
◆ Diagnóstico más probable: cáncer cervical

metastásico
◆ Anatomía aplicada para esta afección: extensión

del tumor al obstruir el uréter izquierdo y metástasis a los
ganglios linfáticos ilíacos
CONSIDERACIONES CLINICAS
La edad de esta paciente, los embarazos múltiples y los

antecedentes de tabaquismo y una enfermedad de
transmisión sexual son factores de riesgo para el cáncer
cervical. El manchado vaginal después de la relación
sexual es un signo de presentación común para el
cáncer de cuello uterino en una mujer sexualmente
activa. El cáncer de cuello uterino generalmente surge
en la unión epitelial escamocolumnar, y la secreción
maloliente sugiere necrosis de una porción de ese gran
tumor. Tal tumor puede extenderse hacia abajo para
involucrar a la vagina o lateralmente en la región del
ligamento cervical (cardinal) transversal y puede obstruir
el uréter, que pasa a través del ligamento. Un mayor
crecimiento puede llegar a la pared lateral de la pelvis.
Comprometiendo los ganglios linfáticos ilíacos, en
particular los ganglios ilíacos externos pueden inhibir el
drenaje linfático de la extremidad inferior con edema
resultante. La obstrucción ureteral bilateral puede
conducir a uremia, la mayor causa común de muerte en
esta enfermedad. La radioterapia es el tratamiento
primario para el cáncer de cuello uterino avanzado.
ENFOQUE DEL SISTEMA GENITAL FEMENINO

INTERNO
Objetivos
1. Poder describir la anatomía de los ovarios, los tubos

uterinos, el útero y la parte superior de la vagina,
incluidos los cambios en su revestimiento epitelial.
2. Poder describir la anatomía de las estructuras

laterales de soporte uterino y los órganos relacionados.
3. Poder extraer el drenaje linfático del útero y la parte

superior de la vagina.
Definiciones
Manchado postcoital: sangrado vaginal después de las

relaciones sexuales, generalmente debido a tejido
cervical friable, y puede ser un signo de inflamación
cervical o cáncer.
Displasia cervical: afección premaligna del epitelio

cervical generalmente inducida por el virus del papiloma
humano, que con el tiempo puede evolucionar a cáncer
cervical.
Citología cervical: método de estudio de células

obtenidas por raspado del cuello uterino.
Examen colposcópico: método para examinar

visualmente el cuello uterino con un dispositivo de
aumento binocular, generalmente con la adición de ácido
acético para localizar áreas de displasia cervical.
DISCUSIÓN
El útero o matriz es un órgano pélvico de paredes

gruesas, huecas, con forma de pera. Sus partes
principales son el cuerpo y el cuello uterino. El fondo
es la porción superior del cuerpo entre las aberturas de
los tubos uterinos, y el istmo es la porción inferior
estrecha del cuerpo en su unión con el cuello uterino. El
cuello uterino estrecho sobresale en la pared anterior
de la vagina superior. La luz del cuello uterino es el
canal cervical, y su parte superior se abre hacia la
cavidad uterina como el orificio interno, y su parte inferior
se abre hacia la vagina como el orificio externo. El útero
generalmente está en ángulo anterior en relación con la
vagina, o antevertido, y el cuerpo y el cuello uterino del
útero están flexionados anteriormente entre sí, o
anteflexados. Esto coloca el cuerpo del útero superior a
la vejiga urinaria, a menudo deformándolo en
cistogramas. Posterior al cuello uterino se encuentra el
recto. La vagina, una estructura tubular que se cierra
anteroposteriormente, comienza en el vestíbulo y se
dirige posterosuperiormente al nivel del cuello uterino. La
protuberancia del cuello uterino en la pared anterior de la
vagina crea una canal circunferencial alrededor del
cuello uterino, que, aunque es un espacio continuo,
generalmente se denomina fornix anterior, posterior o
lateral. La uretra está incrustada en la pared anterior
de la vagina. El epitelio columnar, que recubre la
cavidad uterina y el canal cervical, cambia a un epitelio
escamoso estratificado no queratinizado en los
márgenes del orificio externo. Este tipo de epitelio cubre
la superficie externa del cuello uterino y recubre la
vagina (figura 29-1).
Las trompas uterinas (Falopio) se extienden

posterolateralmente desde la región superolateral del
útero, los cuernos uterinos. Los tubos uterinos se
dividen, de medial a lateral, en cuatro regiones: una
porción uterina o intramural dentro de la pared del
útero, la porción más estrecha o istmo, la porción más
ancha o ampolla, y el infundíbulo en forma de embudo.
La luz del infundíbulo se abre hacia la cavidad
abdominal, y su margen está dispuesto en una serie de
estructuras en forma de dedos llamadas fimbrias, una
de las cuales generalmente está unida al ovario. Las
gónadas femeninas, los ovarios, se encuentran cerca
de la pared pélvica lateral, justo debajo del borde
pélvico. Cada ovario en forma de almendra está
soportado por un ligamento suspensorio
(infundibulopélvico), que consiste en los vasos
ováricos cubiertos peritonealmente, un ligamento
ovárico, un derivado de la porción proximal del
bubernaculum embrionario y la porción mesovarial del
ligamento ancho.
Figure 29-1. Sección frontal del útero y la vagina.
(Reproducido, con permiso, de Lindner HH. Clinical
Anatomy. East Norwalk, CT:Appleton & Lange,
1989:514.)
El útero, las trompas uterinas y el ovario están cubiertos

por un mesenterio, el ligamento ancho, que pasa de los
lados del útero a la pared pélvica lateral para dividir la
cavidad pélvica en los compartimentos anterior y
posterior. El ligamento ancho tiene tres subdivisiones:
una porción en forma de estante derivada de la capa
posterior del ligamento ancho que se une al ovario,
llamado mesovario, la porción del ligamento ancho
superior al mesovario que se une al tubo uterino,
llamado mesosalpinx, y la porción desde el útero hasta
la pared pélvica lateral, llamada mesometrio. La
continuación del peritoneo desde la superficie anterior
del útero hacia la vejiga urinaria colocada anteriormente
crea la bolsa uterovesicular. De manera similar, la
continuación del peritoneo desde la superficie uterina
posterior hacia la superficie anterior del recto crea la
bolsa rectouterina (de Douglas), el receso más bajo de
la cavidad abdominopélvica en la mujer. El útero y los
tubos uterinos están cubiertos con una capa de
peritoneo visceral, pero el ovario no lo está, sino que
está cubierto por un epitelio germinal cuboidal. El
ligamento ovárico es una estructura en forma de cordón
entre las capas del mesovario que se extiende desde el
polo uterino del ovario hasta el asta uterina. Su
continuación anterior a través del anillo inguinal profundo
y el canal inguinal hacia los labios mayores es el
ligamento redondo del útero (también derivado del
gubernaculum). Debajo del peritoneo del piso pélvico,
las condensaciones emparejadas de tejido conectivo, los
ligamentos uterosacros, pasan del cuello uterino al
sacro. Un par adicional de condensación pasa del cuello
uterino a la pared pélvica lateral, los ligamentos
cervicales transversales (cardinales).
Los ligamentos cervicales transversales se encuentran

en la base del mesometrio, y los vasos uterinos se
encuentran dentro o muy cerca de estos ligamentos. Los
uréteres que cursan anteromedialmente en su camino
hacia la vejiga urinaria pasan por debajo de los vasos
uterinos (mnemotécnicos: agua debajo del puente) y
continúan en sentido anterior, aproximadamente 2 cm
lateralmente al cuello uterino.
El suministro de sangre al útero consiste

principalmente en las arterias uterinas emparejadas y
las arterias ováricas. Las arterias uterinas surgen de
las arterias ilíacas internas y atraviesan los ligamentos
cervicales transversales (cardinales). El fondo (parte
superior) del útero es suplido principalmente por las
arterias ováricas, que surgen de la aorta abdominal. El
drenaje linfático del fondo y el cuerpo del útero se
dirige a los ganglios abdominales lumbares y a los
ganglios ilíacos externos. El drenaje linfático cervical
es principalmente a los ganglios ilíacos externos, pero
algunos drenajes linfáticos a los ganglios ilíacos y
sacros internos. El drenaje de la vagina superior es
similar al del cuello uterino, a los ganglios linfáticos
ilíacos externos e internos.
[29.1] Una mujer de 31 años está en el consultorio

médico para un ajuste de su dispositivo anticonceptivo
intrauterino. El médico realiza un examen pélvico para
asegurarse de que el dispositivo se coloca en la
dirección correcta. El examen físico muestra que el
cuerpo uterino se inclina hacia el recto y que el fondo
uterino se inclina hacia delante. ¿Cuál de los siguientes
describe la posición del útero?
A. Antevertido, anteflexado
B. Antevertido, retroflexado
C. Retrovertido, anteflexado
D. Retrovertido, retroflexado
[29.2] Una mujer de 45 años tiene sangrado uterino

significativo debido a fibromas uterinos. El radiólogo
realiza un procedimiento de embolización de las arterias
uterinas. ¿A través de cuál de las siguientes estructuras
atraviesan las arterias uterinas?
A. Ligamentos cervicales transversales (cardinales)
B. ligamentos uterosacros
C. Pliegue vesicouterino
D. Fornix vaginal anterior
[29.3] Se coloca una aguja espinal de calibre 20 a través

de la vagina para evaluar si hay sangre en la cavidad
peritoneal. ¿Cuál de los siguientes describe la parte más
dependiente del peritoneo o la pelvis?
A. Pliegue vesicouterino
B. espacio pararectal
C. espacio paravesical
D. Bolsa de rectouterina (de Douglas)
Respuestas
[29.1] C. "Versión" se refiere a la relación entre el útero y

la vagina, mientras que "flexión" denota la
relación entre el cuerpo y el cuello uterino. Por lo tanto,
este útero está retrovertido y anteflexionado.
[29.2] A. Las arterias uterinas viajan a través de los

ligamentos cervicales transversales.
[29.3] D. La región más dependiente de la pelvis es la

bolsa rectouterina de Douglas. El procedimiento descrito
se llama culdocentesis, en el cual la aguja espinal se
coloca a través del fórnix vaginal posterior.
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ El fórnix vaginal posterior está en estrecha relación

con la bolsa rectouterina (de Douglas), la porción más
inferior del abdomen.cavidad en la mujer.
❖ El ligamento suspensorio del ovario contiene los

vasos ováricos.
❖ Después de pasar por debajo de los vasos uterinos,

los uréteres se desplazan medialmente y se encuentran
aproximadamente 2 cm lateralmente al cuello uterino.
❖ La linfa del cuello uterino y la vagina superior drenan
principalmente al grupo de ganglios ilíacos externos.
REFERENCES

ed. Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins, 2006:410–24.
Philadelphia, PA: Saunders, 2006:plates 360, 362, 371.
7.
 Caso 30
A 19 años de edad, mujer que ha dado a luz a un niño

sano está siendo visto en la gestación de 7 semanas
basado en su último período menstrual y sus quejas de
sangrado vaginal y dolor abdominal bajo. Ella niega el
paso de cualquier tejido a través de la vagina, el trauma,
o el coito reciente. Su historial médico es importante
para una infección pélvica aproximadamente 3 años
antes. En el examen, su presión arterial es 90/60 mm
Hg, la frecuencia cardíaca es de 110 latidos / min, y la
temperatura está dentro de límites normales. El
abdomen es normal, y ruidos intestinales están
presentes y normal. En el examen pélvico, los genitales
externos y el útero palpan como normal. No es
moderada sensibilidad anaxial derecha con la palpación.
humana cuantitativa β- gonadotropina corticotropina es
2.300 mU /ml, y ecografía transvaginal muestra un útero
vacío y algo de líquido libre en el cul-de-sac.

 ¿Cuál es la causa de la hipotensión?
RESPUESTAS A CASO 30:
Embarazo ectópico Resumen: A 19 años de edad, mujer

que ha dado a luz a un niño se ve en la gestación 7
semanas por último periodo menstrual y sangrado
vaginal. Ella tiene una historia de una infección pélvica.
Su presión sanguínea es 90/60 mm Hg, la frecuencia
cardíaca es de 110 latidos / min, y el abdomen es
ligeramente sensible. El examen pélvico muestra un
útero normal y algo de sensibilidad anexial moderado.
humana cuantitativa β- gonadotropina corticotropina es
2.300 mUI / ml, y ecografía transvaginal muestra un
útero vacío y algo de líquido libre en el cul-de-sac.
 Diagnóstico más probable: Embarazo ectópico

 Causa de la hipotensión: Embarazo ectópico
roto en el útero tubo con hemorragia en la cavidad
abdominal
CORRELACION CLINICA
Un embarazo ectópico se produce cuando un blastocisto

se implanta fuera del lumen del útero. La gran mayoría
de los embarazos ectópicos se produce en la trompa
uterina (95 a 97 por ciento), en la ampolla, el sitio
habitual de la fecundación, o el istmo, la parte más
estrecha. Cualquier condición que pueda impedir o
retrasar el transporte del cigoto en el útero puede causar
un embarazo ectópico tubárico, y la historia de una
infección pélvica (enfermedad inflamatoria pélvica) de
este paciente es un factor de riesgo. embarazos
ectópicos trompas suelen romperse durante las primeras
8 semanas de embarazo, por lo general resulta en
aborto del embrión y hemorragia intraabdominal, con
hipotensión y taquicardia resultante. embarazo Tubal en
el istmo estrecho tiende a romperse antes que aquellos
en la ampolla y producir una mayor hemorragia de
implantación en la ampolla. Los blastocistos implantados
en la ampolla pueden ser expulsados en la cavidad
abdominal, donde pueden reimplantar en la superficie
del ovario, del peritoneo de la bolsa rectouterino (de
Douglas), mesenterio, o superficie del órgano.
hemorragia grave típicamente resulta de un embarazo
ectópico abdominal, y la hipotensión resultante puede
ser emergente. El líquido libre en la ecografía es la
sangre que ha resultado de la ruptura de embarazo
ectópico.
APROXIMACIÓN INTERNA AL GENITAL FEMENINO

Objetivos
1. Ser capaz de describir la anatomía de las trompas

uterinas.
2. Ser capaz de diseñar el suministro de sangre a
los ovarios, las trompas de Falopio y el útero.
Definiciones
Embarazo ectópico: Embarazo exterior de la implan-

normal del endometrio tación sitio que generalmente
afectan a las trompas de Falopio.
Hemoperitoneo: Recogida de sangre dentro de la

cavidad peritoneal, por lo general dando lugar a dolor
abdominal y la irritación de los intestinos.
Gonadotropina coriónica humana: La glicoproteína

molécula producida por la las células trofoblásticas de la
gestación.
DISCUSIÓN
los uterinas (de Falopio) tubos (véase la sentencia de

29) se extienden posterolateral de los cuernos uterinos y
se dividen, de medial a lateral, en cuatro regiones. los
uterino o porción intramural se encuentra dentro de la
pared del útero. la porción más estrecha, o istmo, se
encuentra justo lateralmente a los cuernos uterinos. Más
lateralmente, la porción más ancha y más larga del tubo
es la ampolla. Este es el lugar habitual de la
fecundación. la mayor parte porción lateral o infundíbulo
es en forma de embudo. El lumen del infundíbulo
enfrenta posteriormente en la cavidad abdominal, inferior
a la que es la bolsa rectouterino (de Douglas). El margen
del infundíbulo está dispuesto en una serie de
estructuras similares a dedos llamado fimbrias, uno de
los cuales está normalmente unido al ovario. Este
accesorio ayuda a mantener el infundíbulo en estrecha
relación anatómica con el ovario, que a su vez ayuda a
asegurar que un huevo ovulado entrará en el lumen del
tubo. La trompa uterina se apoya en el mesosálpinx
porción del ligamento ancho (Figura 30-1). Los ovarios,
las trompas uterinas, y fondo del útero son suministrados
por las arterias ováricas, que surgen de la aorta
abdominal justo por debajo de las arterias renales (de
una manera similar a las arterias testiculares). Las
arterias descienden, cruzar los uréteres en sentido
anterior, y también cruzar los vasos ilíacos anterior en el
borde de la pelvis. Los uréteres se encuentran justo
medial al borde de la pelvis. Las arterias entran en el
poste lateral de cada ovario, suministro, y continúan en
sentido medial entre las capas de la mesosalpinx, cerca
de su unión a la trompa uterina. Suministra el tubo,
continúa para suministrar el fondo del útero, y
anastomosa con la arteria desde el lado opuesto. los
porciones istmo y uterinas del tubo también reciben
sangre de ascendente ramas de las arterias uterinas,
cual anastomosis con la arteria ovárica. Esto explica el
aumento de la hemorragia con un embarazo ectópico
roto del istmo. El drenaje venoso de estas estructuras es
principalmente a través de las venas ováricas, que
desembocan en la vena cava inferior en el lado derecho
y la vena renal izquierda en el lado izquierdo.
La Figura 30-1. La pelvis femenina y los órganos

internos (vista superior). (Reproducido, con autorización,
de DeCherney AH, Nathan L. Obstetricia y Ginecología
actual Diagnóstico y Tratamiento, 9ª ed. Nueva York:
McGraw-Hill, 2003: 33.)
 Una mujer de 22 años de edad, se observó durante

la cirugía para tener a 3 cm ectópico embarazo que
implica la ampolla de la trompa de Falopio. ¿Cuál de
las siguientes opciones describe mejor esta ubicación
del tubo?
a) Porción dentro del músculo del útero
b) porción que es más estrecho y móviles
c) porción que comienza a ensancharse
distalmente y es la porción más larga del tubo
d) Porción con proyecciones similares a dedos
 La oforectomía bilateral se lleva a cabo en una mujer
que tenía cáncer ovario Para llevar a cabo este
procedimiento, se ligaron las arterias ováricas. ¿Cuál
de las siguientes opciones describe la anatomía de
los vasos ováricos?
a) Arteria ovárica derecho surge de la arteria
renal derecha
b) Derecho de ovario vena drena en la vena cava
c) Arteria ovárica izquierda surge de la arteria
ilíaca interna izquierda
d) La vena ovárica en la vena cava
 Un embarazo ectópico 3-cm del istmo de la trompa
izquierda se observa para se han roto, lo que lleva a
la hemorragia. ¿La sangre señalada surge
principalmente a partir de cuál de las siguientes?
a) Arteria uterina.
b) Arteria ovárica
c) Uterino y arterias ováricas
d) Ni el útero ni las arterias ováricas
Respuestas
 C. La ampolla de la trompa, que es el lugar más

común de embarazos ectópicos, es la parte del tubo
que comienza a ensancharse en el extremo distal del
tubo.
 B. Ambas arterias ováricas surgen de la aorta
abdominal. El derecho ováricos vena drena hacia la
vena cava, mientras que la izquierda drena vena
ovárica en la vena renal izquierda.
 C. La arteria uterina (rama ascendente) y la arteria
ovárica.
Perlas Anatómicas
 El sitio usual de la fertilización es la ampolla de la

trompa uterina.
 El ostium frente posterior del tubo representa
abdominales embarazos ectópicos suelen estar
en la bolsa recto uterino.
 La arteria ovárica suministra el ovario, trompa
uterina, y el fondo del útero. Anastomosis con la
arteria uterina se produce en la región del istmo
Referencias
1. Moore KL, Dalley AF. Anatomía con orientación

clínica, quinta ed. Baltimore, MD: Lippincott
Williams & Wilkins, 2006: 424-7.
2. Netter FH. Atlas de Anatomía Humana, 4ª ed.
Philadelphia, PA: Saunders, 2006: placas 360,
369, 371, 375. RS Snell.
3. Anatomía Clínica por Regiones, octava ed.
2008: 363-4.
CASO 31
Un hombre de 63 años se queja durante 6 meses de

dificultad para evacuar y sintiendo que no puede vaciar
su vejiga por completo. Después de evacuar, él a
menudo siente que necesita orinar nuevamente. El niega
descarga uretral o ardor al orinar. Tuvo hipertensión leve
y toma diuréticos tiazídicos. Su único otro medicamento
ha sido Ampicilina para las infecciones de las dos vías
urinarias durante el año anterior. En el examen, su
presión arterial es de 130/84 mm Hg, la frecuencia del
pulso es de 80 latidos/min, y no tiene fiebre (afebril). Los
exámenes de corazón y pulmones son normales, y el
examen abdominal. no muestra masas
 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

 ¿Cuál es la explicación anatómica de los
síntomas del paciente?
RESPUESTAS AL CASO 31: HIPERPLASIA

PROSTÁTICA BENIGNA
Resumen: Un hombre de 63 años que tiene hipertensión
se queja durante 6 meses por dificultad para evacuar y
la sensación de que no puede vaciar su vejiga por
completo. Ha tenido dos episodios de infecciones del
tracto urinario, pero niega disuria (ardor al orinar) o
secreción uretral.
◆ Diagnóstico más probable: hiperplasia prostática

benigna
◆ Bases anatómicas para la sintomatología:
compresión del cuello de la vejiga o de la uretra
prostática
La glándula prostática es la glándula sexual
accesoria masculinas más grande, y sus secreciones
contribuyen al semen. Esta glándula encapsulada se
localiza en la pelvis, entre el cuello de la vejiga y el
músculo del esfínter de la uretra, y rodea la primera
parte de la uretra masculina, llamada uretra
prostática. El agrandamiento de la próstata, la
hiperplasia prostática benigna (HPB), es una condición
común en hombres mayores de 50 años y parece
depender de la edad y el nivel hormonal. Un análisis de
sangre de antígeno prostático específico y un examen
rectal digital (DRE) se haría para evaluar el tamaño de la
glándula y la presencia de nodularidad que pueda
sugerir carcinoma. El tratamiento inicial después de un
diagnóstico confirmado de HPB es a menudo médico,
con un medicamento como los inhibidores de la 5-alfa-
reductasa, que relaja el músculo liso dentro del estroma
de la glándula y, por lo tanto, aumenta el diámetro de la
uretra. Otros medicamentos bloquean los efectos de los
metabolitos de testosterona en el tejido de la glándula, lo
que resulta en la involución del tejido de la glándula. En
casos avanzados, puede ser necesaria una resección
transuretral quirúrgica de la próstata. Aunque no se ha
demostrado una relación directa entre la HPB y la
neoplasia maligna de próstata, ambas condiciones
ocurren en el mismo grupo de edad.
ENFOQUE DE LOS GENITALES INTERNOS
MASCULINOS
Objetivos
1. Poder describir la anatomía de los órganos genitales
internos masculinos: Conducto deferente, vesículas
seminales, conducto eyaculador, próstata y glándulas
bulbouretrales.
2. Poder describir la anatomía del tracto uretral
masculino.
Definiciones
Hiperplasia prostática: Agrandamiento benigno de la
glándula prostática que, debido a la cápsula que la
rodea, incide en la uretra.
Vacilación urinaria: Se requiere un período
anormalmente largo para iniciar una corriente de orina.
Resección transuretral de la próstata: Procedimiento
en el que el cirujano extirpa el tejido prostático de la
uretra prostática en un esfuerzo por aliviar obstrucción.
DISCUSIÓN
Los conductos deferentes emparejados atraviesan el
canal inguinal y entran al abdomen a través de los
anillos inguinales profundos, donde retienen una
posición retroperitoneal. Estos cruzan los vasos ilíacos
externos, la superficie superolateral de la vejiga y, de
manera superior, a los uréteres que ingresan a la vejiga
(mnemónicos: agua debajo del puente) y alcanzan la
superficie posterior de la vejiga, justo anterior a la bolsa
vesicular rectal. La porción terminal del ductus se dilata
para formar una ampolla de la próstata. Lateral a las
dos ampollas se encuentran las vesículas seminales
emparejadas en posición diagonal. Estas glándulas
sexuales accesorias producen un componente alcalino
del semen, que neutraliza el ambiente ácido habitual en
la vagina. El conducto de cada vesícula seminal se une
con el conducto deferente a cada lado para formar
los conductos eyaculadores emparejados, que se
extienden anteroinferiormente a través de la glándula
prostática para abrirse en el colículo seminal elevado en
la pared posterior de la uretra prostática (Figura 31-1).
La glándula prostática es la más grande de las
glándulas sexuales accesorias, una pirámide invertida
del tamaño de una nuez. La base está ubicada debajo
del cuello de la vejiga y el ápice descansa sobre el
músculo del esfínter de la uretra. La próstata tiene una
cápsula fibrosa gruesa rodeada por una vaina fibrosa
que es continua con los ligamentos puboprostáticos. El
músculo elevador del ano sostiene la glándula
inferolateralmente, y la superficie anterior está cubierta
por fibras del músculo de la uretra del esfínter. La
próstata es anatómicamente divisible en cuatro lóbulos.
El lóbulo anterior se encuentra anteriormente a la
uretra y es una continuación fibromuscular superior del
músculo de la uretra del esfínter. El lóbulo posterior es
la línea media, posterior a la uretra y palpable mediante
examen rectal digital (ERD). Los lóbulos laterales a
cada lado del lóbulo posterior forman la parte más
grande de la glándula y también son palpables por un
ERD. El lóbulo medio es la porción superior de la
glándula en forma de cuña entre la uretra y la
orientación oblicua de los Conductos eyaculadores y
está estrechamente relacionado con el cuello de la
vejiga. El agrandamiento del lóbulo medio (como en
la HPB) provoca presión en el cuello de la vejiga. Los
múltiples conductos de la próstata se abren en la pared
posterior de la uretra prostática y comprenden un
componente principal del semen. Las glándulas
bulbouretrales emparejadas son glándulas del tamaño
de un guisante incrustadas en el músculo del esfínter de
la uretra, posterolateral a la uretra membranosa. Los
conductos de cada glándula se vacían en la parte
proximal de la uretra esponjosa (pene), en el bulbo del
pene. Sus secreciones mucosas lubrican la uretra
durante la erección. La uretra masculina se divide en
cuatro partes. La uretra preprostática es una corta
continuación del cuello de la vejiga. La uretra prostática,
la parte más ancha, pasa a través de la glándula
prostática, algo más cerca de su superficie anterior.
La pared posterior se eleva como una cresta fusiforme
llamada colículo seminal, en el que se encuentran las
aberturas del utrículo prostático (un remanente
embrionario) y los conductos eyaculadores emparejados.
Las partes ranuradas de la uretra a cada lado del
colículo son el seno prostático en el que se encuentran
las aberturas de los conductos de la glándula prostática.
La tercera parte se llama uretra membranosa y está
rodeada por el músculo del esfínter de la uretra o el
esfínter uretral externo (voluntario). La cuarta y más
larga parte es la uretra esponjosa (pene), que atraviesa
el cuerpo esponjoso y termina en el orificio uretral
externo en la punta del glande. A medida que la uretra
ingresa al bulbo del pene, se ensancha para formar la
fosa bulbar en la que se abren los conductos de las
glándulas bulbouretrales. La uretra se ensancha
nuevamente justo proximal al orificio externo como la
fosa navicular.
[31.1] Un hombre de 66 años se queja de dificultad para

evacuar y se observa que tiene probable HPB. ¿Cuál de
los siguientes lóbulos prostáticos es probable que sea
responsable de estos síntomas?
A. Lóbulo anterior
B. Lóbulo posterior
C. Lóbulo lateral
D. Lóbulo medio
[31.2] Un hombre de 48 años se somete a un examen

cistoscópico. A medida que el cistoscopio se coloca en
la uretra a través de la porción del pene, ¿cuál de los
siguientes tejidos rodea la uretra?
A. Próstata
B. Cuerpo Esponjoso
C. Colículo seminal
D. Músculos del esfínter de la uretra
[31.3] Un detective de la policía toma un raspado de

algunas manchas para examinarlas en busca de
fosfatasa alcalina para evaluar si pueden ser
eyaculadas. ¿Cuál es la fuente de fosfatasa alcalina en
el semen?
A. Glándula prostática
B. Glándulas bulbouretrales
C. Vesículas seminales
D. Aparato de colículo seminal
Respuestas
[31.1] D. El lóbulo medio de la próstata es la parte a

través de la cual atraviesa la uretra y puede ser
obstruida por la HPB.
[31.2] B. La porción más larga de la uretra es la uretra

del pene, que atraviesa el cuerpo esponjoso.
[31.3] C. Las vesículas seminales son la fuente de la

fosfatasa alcalina en el semen. La alcalinidad ayuda a
neutralizar la acidez de la vagina.
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ Los lóbulos posterior y lateral de la próstata son
palpables por DRE.
❖ El lóbulo medio puede presionar el cuello de la vejiga
en la HPB.
❖ El músculo de la uretra del esfínter se extiende
superiormente para cubrir la superficie anterior de la
próstata.
❖ Las glándulas bulbouretrales se encuentran
adyacentes a la uretra membranosa, pero sus conductos
se abren hacia la uretra esponjosa proximal.
REFERENCIAS
Moore KL, Dalley AF. Anatomía Orientada a la Clínica,
5ª ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins,
2006: 405–9.
Pensilvania: Saunders, 2006: láminas 361, 384–5.
Snell RS. Anatomía Clínica por Regiones, 8ª ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 352–
6.
Caso N° 32
Una mujer de 45 años, se sometió a una extirpación

quirúrgica del útero (histerectomía total) por una
endometriosis sintomática 2 días antes. Ella se queja de
un dolor en la parte derecha de la espalda y el flanco
derecho. En el examen físico, su temperatura es de 102
°F (38.8 °C), su frecuencia cardiaca es de 100
latidos/min, y la presión arterial es de 130/90 mmHg. Los
exámenes del corazón y pulmones son normales. Su
abdomen es levemente sensible, pero los ruidos
intestinales son normales. La incisión quirúrgica aparece
dentro de los límites normales. Hay una exquisita
sensibilidad en el ángulo costovertebral derecho a la
palpación. La ecografía de los riñones muestra una
marcada dilatación del sistema colector renal derecho y
dilatación del uréter derecho.

 ¿Cuál es la explicación anatómica de esta
afección?
RESPUESTA AL CASO 32: LESIONES URETRALES
EN LA CIRUGÍA
Resumen: Una mujer de 45 años que se sometió a una

histerectomía abdominal total por endometriosis
sintomática 2 días antes tiene fiebre de 102 °F y una
exquisita sensibilidad en el flanco derecho en el ángulo
costovertebral. La incisión parece normal.
 Diagnóstico más probable: lesión del uréter

derecho
 Explicación anatómica de esta afección:
ligadura probable del uréter derecho cuando pasa
por debajo de la arteria uterina dentro del
ligamento cervical (cardinal) transversal del útero.
Aproximadamente la mitad de la longitud del uréter se

encuentra en la pelvis. Está en riesgo de lesiones en tres
sitios pélvicos durante una histerectomía. Si también se
extirpan los ovarios de la paciente (ooforectomía) en el
momento de histerectomía, el uréter está en riesgo
cuando cruza los vasos iliacos comunes o externos para
ingresar a la pelvis, justo medial a los vasos ováricos. El
uréter está especialmente en riesgo más profundo en la
pelvis, ya que se dirige hacia la vejiga urinaria inferior a
los vasos uterinos. La extensión de la patología uterina
hacia el ligamento cervical transversal aumenta el
riesgo. El tercer sitio en el que el uréter está en riesgo es
cuando es cuando pasa lateralmente al cuello uterino
antes de su entrada en la vejiga urinaria. La
hidronefrosis y / o el hidroureter son el resultado de una
lesión ureteral, y el paso del estent cistoscópico a
menudo se intenta primero para aliviar la obstrucción, si
es posible.
ENFOQUE EN LOS URÉTERES
Objetivos
1. Ser capaz de dibujar los cursos abdominales y
pélvicos del uréter.
2. Poder describir los sitios en los que el uréter se
estrecha anatómicamente y está en riesgo durante la
cirugía.
3. Poder describir el suministro de sangre al uréter.
Definiciones
Histerectomía: extirpación quirúrgica del útero.
Lesión ureteral: ligadura, laceración o despojo del
uréter que conduce a isquemia. La obstrucción ureteral
también puede ocurrir por "torcedura" del uréter.
Pielograma intravenoso: se inyecta un tinte
intravenoso y se toman una serie de radiografías que
incorporan los riñones, el uréter y la vejiga. Este
procedimiento permite delinear las estructuras
anatómicas y la función de los riñones.
DISCUSIÓN
Cada uréter es una continuación inferior de la pelvis
renal, y la unión ureteropélvica está en el margen inferior
del hilio del riñón. La mitad de la longitud total del uréter
es abdominal, y la mitad restante se encuentra en la
pelvis. El uréter abdominal desciende
retroperitonealmente en la superficie anterior del
músculo psoas y en su punto medio es atravesado
anteriormente por las arterias gónadas (testicular /
ovárica). El uréter izquierdo se encuentra en el vértice
del mesosigmoide. Entra en la pelvis cruzando anterior a
la arteria ilíaca externa (puede cruzar la bifurcación ilíaca
común algo medialmente). En las mujeres, los vasos
ováricos se encuentran justo al lado de los uréteres
cuando entran en la pelvis. Después de ingresar a la
pelvis, cada uréter pasa inferoposteriormente, anterior a
los vasos ilíacos internos, por encima de las espinas
isquiáticas. Luego se dirigen anteromedialmente a la
pared posterior de la vejiga. En este curso en una mujer,
los uréteres pasan por debajo de los vasos uterinos,
alcanzando el útero desde la pared pélvica lateral
(mnemotécnica: agua debajo del puente), y se
encuentran aproximadamente 1 cm lateral al cuello
uterino. Externamente, los uréteres ingresan a la vejiga
con una separación de aproximadamente 5 cm, pero se
extienden oblicuamente a través de la pared de la vejiga,
de modo que sus aberturas internas están separadas
solo por 2.5 cm (Figura 32-1).
Cada uréter se estrecha anatómicamente en tres
ubicaciones: la unión uteropélvica, donde los uréteres
cruzan los vasos ilíacos externos, y como los uréteres
atraviesa oblicuamente la pared de la vejiga. Los
cálculos renales pueden alojarse en estos estrechos
puntos. La porción pélvica de los uréteres está en
riesgo quirúrgico, especialmente en mujeres durante los
procedimientos de histerectomía.
Fascia renal
1 Unión
Ureteropélvica
Vena Iliaca
2 Cruce del uréter
por la arteria iliaca
Arteria Iliaca
Vejiga
Zona 3
ureterovesical
Figura 32-1. Curso del uréter. (Reproducido con

autorización de Tanagh EA, McAninch JW, eds. Smith’s
General Urology, 12ª ed. East Norwalk, CT: Appleton y
Lange, 1988.)
Si se realiza una ooforectomía con la histerectomía, los

vasos ováricos deben estar ligados y cada uréter se
encuentra justo medial a estos vasos dentro del
ligamento suspensorio del ovario. Se pueden sujetar,
ligar o dividir inadvertidamente en este sitio. Los uréteres
están en riesgo al pasar por debajo de los vasos
uterinos, en o adyacentes al ligamento cervical
transversal (cardinal), donde también pueden estar
inadvertidamente sujetado, ligado o dividido. Los
uréteres están en riesgo en una histerectomía vaginal. a
medida que avanzan lateralmente hacia el cuello uterino.
Es probable que el suministro de sangre arterial de los

uréteres provenga de cualquier lugar cercano arteria, y
su suministro principal se deriva de las ramas
ureterales del riñón, gonadal, aorta, ilíaca común e
interna, y arterias vesicales y uterinas. Las ramas
ureterales alcanzan los uréteres desde su lado medial y
se dividen en ramas ascendentes y descendentes.
PREGUNTAS DE COMPRESIÓN
[32.1] Una mujer de 39 años se queja de hematuria y

sensibilidad significativa en el flanco. Ella tiene
antecedentes de cálculos renales. Una tomografía
computarizada representa la porción abdominal del
uréter que yace anterior a un músculo. ¿Cuál de los
siguientes es el nombre probable del músculo?
A. Psoas
B. Serrato músculo anterior
C. Músculo obturador
D. Músculo recto
E. Músculo oblicuo externo
[32.2] Se realiza una disección del uréter para excavar
una gran masa retroperitoneal. Al aislar el uréter, el
cirujano intenta asegurar que el suministro de sangre al
uréter no se interrumpe. ¿Cuál de los siguientes
describe mejor el suministro arterial al uréter?
A. Arteria ureteral que surge de la aorta abdominal.
B. Arteria ureteral que surge de la arteria ilíaca externa.
C. arteria ureteral que surge de la arteria ilíaca interna
D. Ninguna arteria específica, sino ramas pequeñas de
las arterias cercanas.
[32.3] Se observa que una mujer de 30 años tiene un
riñón ausente. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es
probable que también tenga?
A. Ausencia de ovario unilateral
B. útero unicornuado
C. himen imperforado
D. hernia inguinal
Respuestas
[32.1] A. El uréter abdominal se encuentra anterior al
músculo psoas.
[32.2] D. El uréter no tiene ninguna arteria específica que
lo suministre, sino más bien tiene pequeñas ramas de
las arterias cercanas, como la renal, gonadal, aorta,
ilíaca común e interna, y vesical y uterina arterias.
[32.3] B. Los conductos urinarios y paramesonéfrico
están muy cerca anatómica y relacionalmente durante el
desarrollo embriológico. Por lo tanto, a menudo se
asocia una anomalía congénita en el riñón o el uréter
con una anormalidad del tubo ipsilateral, el cuerno
uterino o cuello uterino. La vagina distal, la vulva y el
ovario son de diferentes tipos de origen embrionarios
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ Los uréteres son retroperitoneales en toda su
longitud.
❖ Los uréteres se estrechan en tres sitios: unión
ureteropélvica, cruce la arteria ilíaca externa, y a medida
que pasa a través de la pared vesical.
❖ Los uréteres están en riesgo en tres sitios pélvicos:
donde están los vasos ováricos al acostarse solo
lateralmente, pasando por debajo de los vasos uterinos,
y justo lateral al cuello uterino.
❖ Las ramas arteriales ureterales alcanzan el uréter
desde su lado medial.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Moore KL, Dalley AF. Anatomía con Orientación Clínica,
5ta ed. Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins, 2006:313, 391–4.
Netter FH. Atlas de Anatomía Humana, 4ta ed.
Philadelphia, PA: Saunders, 2006: plates 340–1.
Snell RS. Anatomía Clínica por Regiones, 8th ed.
7, 347–8, 356.
CASO 33
Un hombre de 54 años se queja de dolor de espalda
baja que se irradia por la parte posterior de su pierna
derecha. Afirma que el dolor empeora al toser o levantar
objetos, pero se alivia al acostarse. Niega trauma en su
espalda. En el examen, la fuerza y la sensibilidad de sus
extremidades inferiores son normales. Durante el
examen, mientras el paciente está acostado boca arriba
(en decúbito supino), se queja de dolor severo cuando la
pierna derecha es levantada por el médico.
◆ ¿Cuál es el mecanismo anatómico para esta

afección?
NÚCLEO PULPOSO LUMBAR PROLAPSADO
Resumen: Un hombre de 54 años tiene dolor en la parte

baja de la espalda que se irradia hasta la parte trasera
de su pierna derecha, se exacerba por la presión intra-
abdominal (Valsalva), y se alivia por el descanso. Él
niega trauma. La evaluación neurológica es normal, pero
su dolor se produce al levantar la pierna derecha
enderezada.
◆ Diagnóstico más probable: Hernia de disco

lumbar (núcleo pulposo lumbar prolapsado)
◆ Mecanismo anatómico para esta condición: El

disco intervertebral roto incide en la raíz nerviosa
cuando sale del canal vertebral.
Este paciente experimenta dolor que se irradia por la

parte posterior de su pierna en la distribución dada por el
nervio ciático. Por lo tanto, el síndrome se conoce como
ciática. El dolor es causado por el choque de las raíces
nerviosas que contribuyen al nervio ciático (L4 a S3). No
tiene antecedentes de trauma, y no se tienen detalles de
su ocupación. Levantar objetos pesados es a menudo un
factor asociado. El dolor empeora por el aumento de la
presión intra-abdominal (maniobra de Valsalva); así, la
tos y el esfuerzo a menudo exacerban los síntomas. La
maniobra de elevación de la pierna enderezada provoca
dolor. Debido a que este paciente no tiene déficits
neurológicos, la terapia conservativa incluiría reposo,
fisioterapia y agentes antiinflamatorios no esteroideos.
La mayoría de los pacientes mejoran con este
tratamiento. La falta de mejoría, los déficits neurológicos
o los antecedentes de trauma o malignidad
generalmente requieren imágenes de la columna
vertebral. La resonancia magnética se considera el
medio más preciso para examinar esta región.
ENFOQUE A LA ESPINA
Objetivos
4. Ser capaz de identificar las características de una

vértebra típica y las articulaciones
intervertebrales.
5. Ser capaz de nombrar los componentes del nervio
espinal desde las raíces espinales hasta la raíz
primaria.
6. Ser capaz de localizar sitios donde los
componentes del nervio espinal puedan estar
comprimidos.
7. Familiarícese con los dermatomas y los puntos de
referencia de la extremidad inferior.
Definiciones
Supino versus prono: supino es la posición de
acostarse boca arriba, mientras que pronar es acostarse
sobre el estómago.
Herniar: Empujar contenido a través de una membrana

o tejido.
Ciática: Síndrome causado por irritación de las raíces

(radiculopatía) del nervio ciático.
Sínfisis: Articulación cartilaginosa secundaria, en la cual

dos superficies cartilaginosas se mantienen en su lugar
por un tejido conectivo fibroso, como el disco
intervertebral.
DISCUSIÓN
La columna vertebral es una serie de huesos

individuales apilados verticalmente unidos por
ligamentos y músculos. Hay 32 a 34 vértebras (7
cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 3 a 5
coccígeas). Las articulaciones entre cada vértebra les
proporcionan flexibilidad, se mantienen firmemente
apretadas por numerosos ligamentos de soporte que
proporcionan fuerza y estabilidad (Figura 33-1). Las
características principales de una vértebra típica son
el cuerpo tubular y el arco posterior que rodea y
protege la médula espinal. El arco está compuesto de
pedículos que surgen del cuerpo vertebral y la lámina
que se unen en la línea media. Cada vértebra tiene
siete procesos: tres sirven como sitios de conexión
para músculos y cuatro sirven como superficies
articulares para vértebras adyacentes. Los dos
procesos transversales surgen del arco, donde se
unen los pedículos y las láminas. Un proceso espinoso
emerge de la mitad del arco posterior. Dos tipos de
articulaciones apoyan la articulación de las vértebras
adyacentes. Las superficies planas de los cuerpos
vertebrales se unen a través de una articulación
cartilaginosa secundaria, o sínfisis. Los mismos huesos
están separados por el disco intervertebral, que tiene
una capa fibrosa externa, el anillo fibroso, que rodea
una suave capa interna, el núcleo pulposo. El disco
proporciona soporte para la articulación, pero también
proporciona flexibilidad y un cojín contra el peso de la
parte superior del cuerpo. El apoyo secundario es
proporcionado por los cuatro procesos articulares. Estos
procesos también emergen del arco posterior. Dos se
dirigen hacia arriba y dos hacia abajo. Los procesos
superior e inferior de las vértebras adyacentes se unen
para formar una articulación sinovial. Esta articulación
sinovial proporciona fuerza con una limitada cantidad de
flexibilidad.
El pedículo y el proceso articular superior forman una

escotadura complementada por otra formada por el
pedículo y proceso inferior. Dos vértebras contiguas
forman las escotaduras superior e inferior del agujero
intervertebral. Este espacio es de donde emergen los
nervios espinales para suministrar estructuras
periféricas.
Las fibras nerviosas periféricas que surgen de la
médula espinal anteriormente (ventrales) son
principalmente motoras, mientras que las raíces
posteriores (dorsales) son principalmente sensoriales.
Estas raíces se unen para formar el nervio espinal. En la
columna cervical, las raíces viajan lateralmente para salir
de la columna vertebral. El nervio espinal se divide para
formar dos ramas de función mixta, una pequeña rama
primaria posterior y una anterior rama primaria anterior
más larga. Los nervios que emergen de los niveles
inferiores del curso de la médula espinal van
inferiormente antes de salir. Esto se debe a que el
cordón en sí termina aproximadamente a nivel
vertebral L1. Por lo tanto, las raíces deben viajar
directamente hacia abajo antes de formar los nervios
espinales de las regiones lumbar, sacra y coccígea.
Como estas numerosas raíces fluyen hacia abajo,
forman la cola de caballo.
La sínfisis entre los cuerpos vertebrales es normalmente

muy fuerte porque el disco intervertebral está reforzado
por los ligamentos longitudinales anterior y posterior.
Sin embargo, en algunas personas, estos ligamentos se
debilitan y el disco intervertebral se abre paso. Si es así,
las raíces pueden estar comprimidas por el núcleo
pulposo a través del anillo debilitado. El resultado
más común es la estimulación de las fibras del dolor en
las raíces posteriores. Los casos más graves pueden
provocar parestesia (área de entumecimiento
localizada), pero rara vez se altera la función motora.
Aunque el sitio real de la lesión es proximal, el cerebro

percibe que la información proviene de la región del
cuerpo inervada por la raíz comprimida. Por lo tanto, con
las hernias lumbares, la distribución de este tipo de dolor
(dolor radicular) tiende a seguir a los dermatomas de la
extremidad inferior. Estas áreas van desde la
superficie anterior, desde L1 en la región inguinal
hasta L4 en la rodilla y la pierna (medial) y a L5 a lo
largo de la pierna (lateral). En la superficie posterior,
S1 es lateral en el muslo y la pierna, y S2 es medial.
S3 a S5 son región perianal. Las fibras sensoriales de
un nivel espinal dado se propagan a dermatomas
adyacentes. Por lo tanto, para lograr el entumecimiento
completo de un solo dermatoma, se deben anestesiar
tres nervios espinales adyacentes.
En este caso, el paciente experimentó dolor cuando, en

posición supina, levantó la pierna enderezada. Este
signo indica que un ligero estiramiento mecánico del
nervio ciático es suficiente para aumentar el efecto de la
hernia del disco. La dorsiflexión del pie exacerba el
dolor. En algunos pacientes, enderezar la pierna
contralateral también puede causar dolor en la pierna
afectada, lo que confirma radiculopatía.
Las imágenes radiográficas se pueden usar para

confirmar la hernia. Actualmente, la mejor modalidad es
la resonancia magnética porque la hernia se puede
observar directamente y es un procedimiento no
invasivo. Con el uso generalizado de la resonancia
magnética, se ha probado que muchas hernias discales
son asintomáticas. Una técnica más antigua, la
mielografía, también se usa en ocasiones. Esta técnica
aprovecha el hecho que la duramadre cubre las raíces
espinales y el nervio espinal proximal. La inyección de
medio de contraste en el líquido cefalorraquídeo (LCR)
se infiltrará en los nervios espinales. Por lo tanto, las
vainas nerviosas comprimidas no serán rellenadas por
colorante, y el disco herniado se puede observar
indirectamente.
[33.1] Una mujer de 34 años se somete a un examen

cistoscópico bajo anestesia espinal. A medida que el
anestesiólogo coloca la aguja en el espacio
subaracnoideo para inyectar el agente anestésico, pasa
por varias capas. ¿Cuál de los siguientes describe la
secuencia precisa de capas de la piel al espacio
subaracnoideo?
A. Piel, ligamento supraespinoso, ligamento

interespinoso, ligamento longitudinal posterior,
duramadre, espacio subaracnoideo.
B. Piel, ligamento supraespinoso, ligamento
interespinoso, duramadre, espacio
subaracnoideo.
C. Piel, ligamento supraespinoso, ligamento
intertransverso, espacio aracnoideo, espacio
subaracnoideo
D. Piel, ligamento interespinoso, ligamento
longitudinal anterior, duramadre, espacio
subaracnoideo.
[33.2] Un hombre de 45 años se queja de un dolor
punzante en la pierna derecha que empeora al sentarse
y toser. También tiene algo de entumecimiento en la
zona. El médico prueba la sensibilidad en la región
lateral del muslo. ¿Cuáles de las siguientes raíces
nerviosas se está probando?
A. L1 y L2
B. L2 y L3
C. L4 y L5
D. S1 y S2
E. S3 y S4
[33.3] Un hombre de 50 años que tiene diabetes tiene
dificultades para orinar. En el examen, ha disminuido la
sensación de la región perineal. ¿Cuál de los siguientes
reflejos tiene más probabilidades de verse afectado?
A. Tendón rotuliano
B. Tendón de Aquiles
C. Cremáster
D. Región anal
Respuestas
[33.1]
B. La secuencia de estructuras es piel, ligamento

supraespinoso, ligamento interespinoso, duramadre y
espacio subaracnoideo.
[33.2]
C. El muslo lateral está inervado por la raíz nerviosa L5.
[33.3]
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ La columna vertebral consta de 34 vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas,

D. Las fibras sensoriales afectadas son de S2 a S4, que
5 lumbares, 5 sacras
inervan y 3 a 5 coccígeas.
la región perineal y suministran la extremidad
aferente de la región anal.
❖ Fibras nerviosas periféricas que emergen de la médula espinal
anteriormente (ventrales) son principalmente motoras, mientras que las
posteriores (dorsales) son principalmente sensoriales.
❖ Los dermatomas de las extremidades inferiores son L1 en la región
inguinal a L4 en la rodilla y la pierna medial y L5 a lo largo la pierna lateral.
En la superficie posterior, S1 es lateral en el muslo y la pierna, y S2 es
medial. S3 a S5 son perianales.

CASOS CLINICOS 228
RESPUESTAS AL CASO 34: HERPES ZOSTER
Resumen: Un hombre de 68 años tiene

disestesia severa en su cintura derecha durante
2 días y, más recientemente, una erupción
vesicular eritematosa (tipo ampolla).
◆ Diagnóstico más probable: Infección de herpes
◆ Explicación anatómica de esta
condición: Reactivación del virus de la
varicela e infección de la piel después de la
distribución del dermatoma, en este caso,
probablemente T11 o T12
CORRELACION CLINICA
Este hombre de 68 años tiene síntomas clínicos
consistentes con el herpes zoster, también
conocido como herpes. El virus de la varicela
permanece latente y puede reactivarse años
más tarde debido a una enfermedad, estrés o
edad. El virus de la varicela se reactiva desde
los ganglios de la raíz dorsal e inicialmente
causa un dolor ardiente que sigue la distribución
de un dermatoma, más comúnmente T3 a L3.
Por lo general, 2 a 3 días después del dolor,
aparece una erupción que es eritematosa y
vesicular, y tiene una apariencia rojiza similar a
una ampolla. El tratamiento de esta afección
puede incluir la terapia con corticosteroides, que
puede ayudar a disminuir la inflamación y el
dolor. Incluso después de que las lesiones
cutáneas hayan sanado, el paciente puede tener
un dolor significativo, llamado neuralgia
posherpética. El dolor puede persistir durante
meses o incluso años. El tratamiento de la
neuralgia posherpética es difícil, y las terapias
incluyen tópica gel de lidocaína, crema de
capsaicina, agentes anticonvulsivantes o incluso
bloqueos nerviosos.
CASOS CLINICOS 229
ENFOQUE DE LOS NERVIOS ESPINALES
Objetivos
1. Poder dibujar los componentes de un nervio espinal.

2. Poder dibujar los dermatomas del tórax y el abdomen.
Definiciones
Disestesia: Una anormalidad de la sensación
somática, por ejemplo, sensación disminuida
que se aproxima al entumecimiento, una
respuesta incómoda o dolorosa a un estímulo
normal (como en este caso), o una sensación
percibida en ausencia de estimulación.
Erupción vesicular eritematosa: Trastorno de la
piel caracterizado por enrojecimiento y pústulas.
DISCUSIÓN
Fibras nerviosas periféricas surgen de la médula
espinal como raíces anteriores (ventrales), que son
principalmente motoras, y raíces posteriores
(dorsales), que son principalmente sensoriales.
Estas raíces se unen para formar el nervio espinal. El
nervio espinal se divide para formar dos ramas de
función mixta, una rama primaria posterior pequeña
y una rama primaria anterior más grande. En el
abdomen, la rama primaria posterior inerva los
músculos intrínsecos de la espalda y la piel
suprayacente. La rama primaria anterior se proyecta
hacia delante y hacia abajo para inervar los músculos
de la pared abdominal y la piel suprayacente (figura 34-
1). Para una descripción de la distribución periférica de
los nervios espinales, ver el Caso 33.
Después de infectar la piel, el virus de la varicela

se transporta dentro de los axones de las neuronas
sensoriales de regreso a los cuerpos celulares, que se
encuentran en los ganglios de la raíz posterior. El
virus se reactiva periódicamente y se transporta de
regreso a lo largo de la distribución del nervio espinal
que transporta los axones sensoriales. Por lo tanto, las
erupciones cutáneas se producen a lo largo de la
distribución dermatómica del nervio espinal. En el
tórax, los principales hitos dermatomales son la
clavícula (L5) y el pezón (T4). En el abdomen, los
principales puntos de referencia dermatomales son el
proceso xifoides del esternón (T7), el ombligo (T10)
y la región inguinal/suprapúbica (L1).
Rama cutánea
posterior
Raíz anterior Medula

Ganglio de la espinal
Rama espina dorsal
primaria
posterior
Raiz
Rama
posterior
primaria
anterior Tronco
Simpatico
Rama
cutánea
lateral
Rama cutánea
lateral
Figura 34-1. Componentes de un nervio espinal típico.

VI
VII
Ramas VIII
Abdominales IX
de nervios X
intercostales XI
nervio
Iliohipogástrico
Nervio
Ilioinguinal
Figura 34-2. Distribución de nervios cutáneos

sobre el abdomen. (Reproducido, con
autorización, de Lindner HH. Clinical Anatomy.
East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989: 302.)
[34.1–34.4] Haga coincidir las siguientes raíces nerviosas
(A – F) con sus ubicaciones en el cuerpo.
A. C5
B. C7
C. T1
D. T4
E. T7
F. T10
[34.1] Umbilicus [34.2] Pezón
[34.3] Proceso xifoides
[34.4] Clavícula
Respuestas
[34.1] F. T10 inerva la piel alrededor del ombligo.

[34.2] D. T4 inerva el área del pezón.
[34.3] E. T7 inerva el proceso xifoides del esternón.
[34.4] A. C5 inerva la piel sobre la clavícula.
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ Las fibras nerviosas periféricas surgen de la médula

espinal. las raíces anteriores (ventrales) son
principalmente motoras, mientras que las raíces
❖ posteriores (dorsales) son principalmente
sensoriales.
En el abdomen, los principales puntos de referencia

❖ dermatomales son el proceso xifoides del
esternón (T7), ombligo (T10), y regiones
inguinales y suprapubicas (L1)
En el tórax, los principales puntos de referencia
dermatomales son la clavícula (C5) y el pezón
(T4).
REFERENCIAS
Moore KL, Dalley AF. Anatomía orientada clínicamente, 5ª ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2006: 206-10.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4ª ed. Filadelfia,

Pensilvania: Saunders / Elsevier, 2006, láminas 164, 177.
Snell RS. Anatomía clínica por regiones, 8ª ed. Baltimore, MD:

Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 21–8, 157–61.
CASO 35
Un niño de 7 años es llevado a la sala de emergencias por

dolor de cabeza intenso, náuseas y fiebre. Sus padres
afirman que el paciente había tenido buena salud hasta 2
días antes. Las luces brillantes parecen molestarlo. En el
examen, parece letárgico y enfermo. Su temperatura es de
102 ° F. El movimiento del cuello parece causar algo de
dolor. Los exámenes de corazón y pulmón son normales. El
paciente se niega a flexionar la cabeza para que la barbilla
toque su pecho porque el esfuerzo es demasiado doloroso.

 ¿Cuál es el mecanismo anatómico más probable
para esta afección?
RESPUESTAS AL CASO 35: MENINGITIS
Resumen: Un niño de 7 años tiene una historia de 2 días

de dolor de cabeza intenso, náuseas, fiebre y fotofobia.
Parece letárgico y enfermo. Su temperatura es de 102 ° F y
tiene cierta rigidez nucal.
 Diagnóstico más probable: Meningitis

 Mecanismo anatómico más probable: Migración de
bacterias a través de la nasofaringe o el plexo
coroideo.
CORRELACION CLINICA
Este niño pequeño tiene una historia de 2 días de fiebre,

dolor de cabeza, náuseas y fotofobia. Su aspecto general
es el de la sepsis. La rigidez nucal sugiere la meningitis.
Estos síntomas son causados por inflamación cerebral,
isquemia y edema. El aumento de la presión intracraneal
puede causar letargo e incluso convulsiones. Los
organismos causantes más comunes son Streptococcus
pneu-moniae y Neisseria meningitidis. Anteriormente,
Haemophilus influenzae era el organismo aislado más
comúnmente, pero, con el advenimiento de la vacuna H.
influen-zae, este patógeno ha sido un factor menos
importante. El diagnóstico se realiza mediante punción
lumbar. Los hallazgos positivos serían leucocitos (en
particular neutrófilos) aislados del líquido cefalorraquídeo
(LCR) y organismos grampositivos. Una erupción
maculopapular eritematosa difusa que se vuelve petequial
sugiere meningococo. El inicio rápido de la terapia
antibiótica empírica es fundamental; El medicamento está
dirigido a los organismos causantes más comunes y debe
penetrar a través de la barrera hematoencefálica.
ENFOQUE DE MENINGES Y CSF
Objetivos
1. Ser capaz de identificar las capas meníngeas.
2. Ser capaz de extraer el flujo de LCR desde el plexo

coroideo hacia el espacio subaracnoideo.
3. Ser capaz de identificar sitios donde la infección

puede extenderse a la cavidad craneal.
4. Ser capaz de describir la inervación de las meninges

y la patología del dolor de cabeza.
Definiciones
Isquemia: Disminución del flujo sanguíneo a un tejido,

generalmente debido al bloqueo de las arterias
nutrientes.
Edema: Hinchazón debido a la acumulación de agua en

el tejido.
Petequias: Pequeñas manchas en la piel generalmente

debido a capilares rotos
Plexo coroideo: Un tejido que recubre los ventrículos

del cerebro que produce el LCR que llena los
ventrículos y el espacio subaracnoideo.
Meningitis: Una infección muy grave que afecta a las

meninges, que puede ser causada por virus o bacterias,
y puede provocar consecuencias a largo plazo o la
muerte
DISCUSIÓN
Dentro de la cavidad craneal, el cerebro está protegido por

tres capas meníngeas. La duramadre, una membrana
fibrosa gruesa, es la más superficial. Apunta a la superficie
profunda de la duramadre está la aracnoides, que es una
membrana delgada delicada que es casi transparente. La
piamadre es la capa más delgada y está directamente
adherida a la superficie del cerebro. Tres espacios se
relacionan con las tres capas. El espacio epidural se
encuentra entre el periostio y la duramadre. Normalmente,
la duramadre está muy cerca del hueso, por lo que este es
un espacio potencial que puede expandirse con sangre o
pus. Del mismo modo, la aracnoides está muy cerca de la
duramadre. El espacio subdural entre las dos capas
también es un espacio potencial. El espacio subaracnoideo
se encuentra entre la aracnoides y la piamadre. Este
espacio normalmente está lleno de LCR, que es el fluido
extracelular del sistema nervioso central. El LCR agrupado
en el espacio subaracnoideo también cumple una función
protectora al ayudar a aislar el cerebro y la médula espinal
de los golpes mecánicos.
LCR en el espacio subaracnoideo es producido por el

plexo coroideo, en el epéndimo de los ventrículos laterales,
tercero y cuarto. El LCR producido en los ventrículos
laterales fluye a través de los agujeros interventriculares de
Monro hacia el tercer ventrículo. El acueducto cerebral de
Silvio luego conduce el LCR al cuarto ventrículo. Desde allí,
el líquido fluye a través de los agujeros de Magendie y
Luschka hacia el espacio subaracnoideo, donde rodea el
cerebro y la médula espinal. La vía circulatoria termina en
las granulaciones aracnoideas, donde el LCR se reabsorbe
en el sistema venoso. La mayoría de las granulaciones
aracnoideas se encuentran que recubren los senos
venosos grandes, pero las vellosidades aracnoideas
también pueden estar presentes en las raíces de los
nervios espinales.
Meningitis es una inflamación de las meninges, pero en la
práctica el término se refiere a infecciones de las capas pia
y aracnoidea, que generalmente involucran el LCR (figura
35-1). Las infecciones llegan a las meninges por varias
rutas. La mayoría de las infecciones parecen transferirse a
través de la vasculatura (transmisión hematógena). En el
lado arterial, las bacterias pueden infiltrarse a través del
plexo coroideo en el LCR. En el lado venoso, hay varias
rutas desde la cara hacia el cráneo. Normalmente, las
venas drenan superficial e inferiormente a través del plexo
venoso pterigoideo y las venas faciales y retro
mandibulares. Sin embargo, también hay anastomosis con
las venas oftálmicas superiores e inferiores. Estas venas
transportan sangre desde la órbita al seno cavernoso, que
se encuentra en la fosa craneal anterior. Debido a que las
venas en la cara no tienen válvulas, Algunas infecciones
pueden revertir el flujo normal de sangre, de modo que los
patógenos se transportan al seno cavernoso. Luego
pueden infiltrarse a través de las paredes.
Figura 35-1. Vista transversal de meninges. (Reproducido,

con permiso, de Waxman SG. Neuroanatomía clínica de
Lange, 25ª edición. Nueva York: McGraw-Hill, 2003: 158.)
Del seno en el LCR. Una segunda ruta es a través de la

nasofaringe. Las infecciones de la mucosa pueden rastrear
a través de la placa cribiforme hasta la fosa craneal
anterior.
Los dolores de cabeza severos asociados con la meningitis

se deben al aumento de la presión intracraneal, que estira
la duramadre y estimula las fibras del dolor del nervio
craneal V3 (rama mandibular del nervio trigémino) que viaja
con ramas de la arteria meníngea media.
[35.1–35.4] Relacione los siguientes espacios anatómicos
(A – D) con las descripciones de ubicación.
A. Epidural
B. Subdural
C. Subaracnoideo
D. Intraaracnoideo
[35.1] Entre la duramadre y la calvaría
[35.2] Entre los aracnoides y piamadre
[35.3] Entre la duramadre y la aracnoides
[35.4] Se observa que un bebé de 2 meses tiene

macrocefalia (cabeza grande) y retraso en el
desarrollo. En la ecografía, el bebé tiene hidrocefalia
significativa. El pediatra sospecha de estenosis
congénita del acueducto de Silvio. ¿Cuáles de los
siguientes son los hallazgos más probables en este
bebé?
VENTRICULO VENTRICULO TERCER CUART

LATERAL LATERAL VENTRICULO VENTRIC
DERECHO IZQUIERDO
Dilatado Normal Normal Norma
Dilatado Dilatado Normal Norm

Dilatado Dilatado Dilatado Norm
Dilatado Dilatado Dilatado Norma
Normal Normal Dilatado Dilata
Normal Normal Normal Dilata
Respuestas
[35,1] A. El espacio epidural se encuentra entre la

duramadre fibrosa y el periostio de la calvaría.
[35,2] C. El espacio subaracnoideo está entre la
aracnoides y la piamadre
[35,3] B. El espacio subdural está entre la duramadre y las

aracnoides.
[35,4] C. El acueducto de Silvio está entre los ventrículos

tercero y cuarto; así, la dilatación de los ventrículos
laterales y el tercer ventrículo se ve con estenosis
acueductal.
PERLAS DE ANATOMIA
❖ Las tres capas meníngeas que protegen el cerebro son

la duramadre (cerca del cráneo), la aracnoides y la
piamadre (adherida al cerebro).
❖ El espacio epidural está ubicado entre la duramadre

fibrosa y el periostio de la calvaría, el espacio subdural está
entre la duramadre y la piamadre, y el espacio
subaracnoideo está entre la aracnoides y piamadre.
❖ El LCR es producido por el plexo coroideo, que se

encuentra en el cuarto ventrículo laterales.
❖Los ventrículos laterales se conectan al tercer ventrículo

a través de los agujeros interventriculares de Monro. El
LCR fluye a través del acueducto cerebral de Silvio hacia el
cuarto ventrículo y luego fluye a través de los agujeros de
Magendie y Luschka hacia el sub-espacio aracnoideo.
❖ La meningitis es una infección de las capas pia y

aracnoidea, que generalmente afecta al LCR.
CASO 36
Una mujer de 35 años con tiempo de enfermedad
de 2 meses de ronquera en su voz y asfixia
mientras bebe líquidos, La mujer niega de
enfermedades virales, Como antecedentes se
sometió a cirugía de nódulo frio de glándula
tiroides hace 9 semanas, estuvo tomando
únicamente acetaminofén con codeína
 ¿Cuál es la explicación anatómica de sus

síntomas?
RESPUESTAS AL CASO 36: LESIÓN DEL

NERVIO LARINGEO RECURRENTE
Resumen: Una mujer de 35 años con tiempo de
enfermedad de 2 meses de ronquera en su voz y
asfixia después de ingerir líquidos, Después de
someterse a una cirugía por un nódulo frio
tiroideo (que no funciona).
 Diagnóstico más probable: Lesión del nervio
laríngeo recurrente
 Explicación anatómica de sus síntomas: Parálisis
de las cuerdas vocales
CORRELACION CLINICA
Esta mujer fue operada por un nódulo frio
tiroideo. Un nódulo frío se define como una masa
que no absorbe el isótopo de yodo radioactivo (es
decir, "caliente"). La cirugía de la glándula
tiroides a veces puede dañar el nervio laríngeo
recurrente, que atraviesa el ligamento
suspensorio superior y posterior de la glándula
tiroides. El nervio laríngeo recurrente proporciona
inervación motora a la laringe e inervación
sensorial a la mucosa laríngea.
Una lesión por tracción o un corte inadvertido del
nervio conduce a una parálisis de las cuerdas
vocales. Con una lesión en el nervio, la cuerda
vocal en el mismo lado se inclina en una posición
paramediana en lugar de cerrarse directamente a
la línea media, lo que conduce a la voz ronca.
Al beber, el paciente puede ahogarse si el líquido
se aspira a la tráquea. Cuando la función de las
cuerdas vocales no regresa después de 6 meses
a 1 año, la inyección de la cuerda vocal afectada
con teflón puede ser útil.
Hay cuatro pequeñas glándulas paratiroides dentro del
tejido tiroideo, generalmente dos en el lóbulo izquierdo y
dos en el lóbulo derecho de la glándula tiroides. Estas
pequeñas glándulas paratiroides secretan hormonas
paratiroideas para mantener el equilibrio de calcio.
La lesión inadvertida debido a la escisión de las
glándulas paratiroides puede provocar hipocalcemia,
que se manifiesta por fatiga, disnea (falta de aliento),
piel y uñas quebradizas, contracciones musculares
tetánicas, convulsiones o dificultad para comer.
ENFOQUE DEL CUELLO: GLÁNDULA TIROIDES

Objetivos
1. Ser capaz de identificar las partes de la glándula

tiroides.
2. Poder dibujar ramas de las arterias y venas que
irrigan la glándula tiroides.
3. Identificar las características principales de la
laringe y enumerar las características que ayudan
en la respiración (fonación) y los que protegen la
entrada laríngea durante la deglución.
4. Ser capaz de identificar la trayectoria de las

diferentes ramas del nervio vago (nervio craneal
[CN] X) que inervan la laringe.
5. Poder describir las consecuencias de la lesión del
nervio laríngeo recurrente y contrastar con las
consecuencias de la lesión del nervio laríngeo
superior.
Definiciones
Nódulo frío: Una región de la glándula tiroides que no
absorbe el radioisótopo de yodo caliente (como se
visualiza con la gammagrafía tiroidea) porque el
tejido no contiene células foliculares de la tiroides.
Ectópico: Tejido que reside en una ubicación
inesperada o anormal.
Aspirar: Al succionar alimentos o líquidos en el árbol

bronquial de los pulmones, lo que puede provocar
inflamación o neumonía.
DISCUSIÓN
La glándula tiroides se encuentra en la base del cuello.
Se compone de lóbulos izquierdo y derecho conectados
por un istmo estrecho. Durante el desarrollo, la glándula
se forma en la base de la lengua en el agujero ciego y
desciende hacia el cuello a lo largo del conducto
tirogloso, alcanzando su posición final inferior al
cartílago cricoides (niveles vertebrales C5 a T1).
Ocasionalmente, el tejido tiroideo ectópico se depositará
a lo largo del conducto. Esto a veces se manifiesta
como un lóbulo piramidal que surge de la línea media a
lo largo de los restos del conducto.
Como glándula endocrina, la tiroides recibe un rico

suministro vascular. La arteria tiroidea superior es la
primera rama anterior de la arteria carótida externa.
Desciende lateralmente al hueso hioides, liberando la
arteria laríngea superior, que perfora la membrana
tirohioidea. La arteria tiroidea superior continúa
lateralmente hacia la glándula tiroides y los cartílagos
cricoides. Cruza a lo largo del borde superior de la
tiroides y generalmente se anastomosis con la arteria
tiroidea superior contralateral.
La arteria tiroidea inferior es una rama del tronco

tirocervical, que surge de la primera parte de la arteria
subclavia. La arteria asciende, emitiendo una arteria
cervical ascendente, y luego se curva hacia abajo para
ingresar a la glándula tiroides desde la superficie
posterior. Hay muchas anastomosis entre las ramas de
las arterias tiroideas superior e inferior.
En raras ocasiones, una arteria que surge directamente

del tronco braquiocefálico o el arco aórtico, llamada
tiroidea ima, ascenderá para irrigar la tiroides. La
glándula es drenada por tres pares de venas. Las venas
tiroideas superiores y medias drenan a las yugulares
internas, y las venas tiroideas inferiores drenan a los
braquiocefálicos.
La tiroides se encuentra anterior a la tráquea

(figura 36-1), un tubo hueco que conduce el aire
a los pulmones. Se forma desde la faringe inferior
y anterior al esófago. La pared de la tráquea está
sostenida por una serie de anillos cartilaginosos.
Todos los anillos sin nombre tienen forma de C,
dejando la pared posterior flexible para acomodar
la expansión del esófago durante la deglución.
Superior a la glándula tiroides son los cartílagos
cricoides y tiroideos. Estas son estructuras
especializadas que protegen las estructuras
subyacentes de la laringe.
Las estructuras de la laringe cumplen dos

funciones: modular el aire expulsado para
producir sonidos utilizados en la producción del
habla y proteger la vía aérea de la comida y la
bebida que pasan al esófago. La laringe se forma
a partir de los cartílagos tiroides y cricoides, y de
varias estructuras asociadas, incluidas la epiglotis
y los cartílagos aritenoides. El cartílago tiroideo
Nervio hipogloso
Nervio espinal accesorio

Rama interna
Rama externa
Arteria carótida
Nervio laríngeo
recurrente derecho
Nervio frénico
Nervio vago
Figura 36-1. Nervios relacionados con la glándula

tiroides. (Presentado, con autorización, de Lindner HH.
Clinical Anatomy. East Norwalk, CT: Appleton & Lange,
1989: 138.)
Es el primer y más grande anillo traqueal. Es

una placa grande en forma de C que forma la
prominencia laríngea ("manzana de Adán")
anteriormente. Inferior al cartílago tiroideo se
encuentra el cartílago cricoides, que es el único
anillo traqueal que se cierra posteriormente.
Posterior al cartílago tiroideo se encuentra la
epiglotis, una estructura cartilaginosa que está
unida al cartílago tiroides por el ligamento
tiroepiglótico. Los cartílagos aritenoideos
descansan en el margen superior del cartílago
cricoides y se mantienen en su lugar mediante
cápsulas que rodean la articulación
cricoaritenoidea. La epiglotis se adhiere a los
cartílagos aritenoideos a través de la membrana
cuadrangular. El borde superior libre forma el
pliegue aritenoepiglotico, y el borde inferior libre
forma el ligamento vestibular (falso pliegue
vocal).
La otra estructura principal de la laringe es el

cono elástico, otro ligamento ancho inferior a
la membrana cuadrangular. Este ligamento
es la fusión de los ligamentos cricotiroideos
laterales y medianos. El borde superior libre
también se une al cartílago aritenoideo y
forma el ligamento vocal (verdadero pliegue
vocal). El espacio entre los dos pliegues
vocales es la rima glótica. Cuando la rima
glótica es ancha (es decir, los pliegues están
abducidos), se permite el flujo de aire
máximo a través de la tráquea. Cuando la
rima glótica está cerrada (es decir, los
pliegues se aducen), no fluye aire. Cuando la
rima glótica es estrecha, el aire expulsado
hará vibrar las cuerdas vocales y producirá
un sonido.
La musculatura intrínseca de la laringe está

dedicada en su mayor parte al control fino de
las cuerdas vocales para modular el tono y la
entonación durante el habla. Quizás los
músculos más importantes son los
cricoaritenoides posteriores, que son los
únicos músculos que abducen las cuerdas
vocales, y son necesarios para ensanchar la
rima glotica para respirar. Todos los otros
músculos funcionan para aducir la rima
glotica o modular la tensión de las cuerdas
vocales.
El lateral cricoaritenoides tiene como

función aducir las cuerdas vocales. Los
músculos aritenoideos transversales y
oblicuos unen los dos cartílagos aritenoideos,
lo que tiene una acción indirecta para cerrar
la porción posterior de la rima glotidis. Los
cricotiroideos alargan y tensan el pliegue
vocal, mientras que el tiroaritenoideo lo
relaja.
El músculo vocal se extiende por debajo

del pliegue vocal y produce modulaciones
locales en la tensión (p. Ej., Relajación
posterior mientras se aprieta anteriormente;
Figura 36-2).
Varias estructuras protegen la tráquea de

los alimentos o líquidos que viajan al
esófago. La primera de ellas es la epiglotis,
que desvía los alimentos lateralmente
alrededor de la membrana cuadrangular
hacia el receso piriforme y hacia el esófago.
La epiglotis en sí misma no es suficiente para
cerrar completamente la entrada laríngea.
Durante la deglución, los músculos

suprahioideos se contraen y, a través de la
membrana tirohioidea, levantan la laringe
contra la epiglotis. Los músculos
infrahioideos unidos a la cara externa del
cartílago tiroides ayudan a devolver la laringe
a su posición de reposo.
La mayoría de estos músculos laríngeos

intrínsecos están inervados por el nervio
laríngeo recurrente, una rama del nervio vago
(CN X). La única excepción es el
cricotiroideo, es que está inervado por la
rama externa del nervio laríngeo superior,
también una rama del vago. Por lo tanto, el
daño al nervio laríngeo superior afectará la
calidad de la voz, particularmente la
capacidad de alcanzar tonos altos. Más
significativamente, el daño al nervio laríngeo
recurrente perjudicará la capacidad de
secuestrar las cuerdas vocales, lo que
posiblemente ocasione dificultades
respiratorias si la lesión es bilateral. El daño
unilateral a la laringe recurrente resultará en
la incapacidad de aducir fuertemente los dos
pliegues vocales, lo que resulta
CASOS CLINICOS 294
Músculo aritenoideo
transversal y oblicuo
Musculo cricoaritenoideo posterior
Musculo
cricoaritenoideo lateral
Musculo Cono elástico

cricoaritenoideo
Musculo vocalis
Ligamento vocal
Musculo tiroaritenoideo
Figura
36-2.
Laringe
mostran
do
cuerdas
vocales.
CASOS CLINICOS 295
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PERLAS DE ANATOMÍA
 El nervio recurrente derecho se encuentra más

lateralmente que el nervio recurrente izquierdo.
Nervio de alquiler debido al curso de la arteria
 subclavia derecha.
Los cricoaritenoides posteriores son los únicos
músculos que secuestran
cuerdas vocales y son necesarias para ensanchar
la rima glottidis para
Respiración.

La mayoría de los músculos laríngeos intrínsecos
están inervados por la recurrencia.
Nervio laríngeo, una rama del nervio vago (CN
 X).
La lesión bilateral de los nervios laríngeos
recurrentes puede conducir a la respiración.
Angustia causal, mientras que la lesión unilateral
 produce ronquera.
La lesión del nervio laríngeo recurrente puede
afectar la protección
función de la rima glottidis, aumentando la
CASOS CLINICOS 345
oportunidad para un
Respuesta de asfixia.
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CASO 37
Un hombre
de 59 años
se queja de
entumecimi
ento de su
brazo
derecho y
dificultad
para hablar
por una
duración de
4 horas. En
CASOS CLINICOS 353
el examen,
tiene una
presión
arterial de
150/90 mm
Hg y una
temperatur
a corporal
normal. Su
corazón
tiene un
ritmo y
ritmo
regulares.
La
auscultació
n del cuello
revela un
sonido de
soplado
bilateral.
Resumen:
un hombre
de 59 años
que tiene
hipertensió
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CASOS CLINICOS 354
de
entumecimi
ento de su
brazo
derecho y
dificultad
para hablar
durante 4
horas.
Tiene
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CASOS CLINICOS 356
izqui
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CORRELA
CION
CLINICA
Este
hombre de
59 años
tiene un
historial de
4 horas de
entumecimi
ento del
brazo
derecho y
arrastrado
habla. Esto
sugiere
isquemia
del
hemisferio
cerebral
izquierdo,
incluido el
área de
habla. Si
los déficits
CASOS CLINICOS 357
se
resolvieran
antes de
las 24
horas, se
llamaría un
ataque
isquémico
transitorio.
Si los
déficits
continuaran
más allá de
las 24
horas, se
llamaría
accidente
cerebrovas
cular o
accidente
cerebrovas
cular.
Los dos
tipos
principales
de los
accidentes
cerebrovas
CASOS CLINICOS 358
culares son
isquémicos
y
hemorrágic
os.
Diferenciar
entre los
dos es
importante
porque la
terapia
fibrinolítica
(medicame
nto que
disuelve los
coágulos
de sangre)
estaría
contraindic
ado con
accidentes
cerebrovas
culares
hemorrágic
os. Los
accidentes
cerebrovas
culares
CASOS CLINICOS 359
isquémicos
pueden ser
causado
por
aterosclero
sis o
émbolos.
En este
paciente,
los soplos
identificado
s en el es
probable
que las
arterias
carótidas
se deban al
aumento de
la velocidad
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turbulencia
del flujo
sanguíneo
a través de
los vasos
estenóticos.
CASOS CLINICOS 360
El manejo
inmediato
de este
paciente
incluir la
administraci
ón de un
medicamen
to
antiplaquet
ario como
aspirina y /
o
clopidogrel.
Una
tomografía
computariz
ada de
emergencia
(TC) de la
cabeza
puede
ayudar a
diferenciar
entre
accidente
cerebrovas
cular
CASOS CLINICOS 361
isquémico y
hemorrágic
o, y
fibrinolítico
Se puede
considerar
la terapia si
no se
encuentra
una
hemorragia
cerebral.
Después
estabilizaci
ón del
paciente,
puede estar
indicada la
cirugía de
endarterect
omía
carotidea.
ENFOQUE
DEL
CUELLO:
VASCULA
TURA
CASOS CLINICOS 362
Objetivos:
1. Ser
capa
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atotó
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CASOS CLINICOS 363
2. Ser
capa
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eptib
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form
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3. Ser
capa
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que
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Definicion
es
Auscultaci
ón:
procedimie
nto para
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cuerpo
durante el
examen
físico,
generalmen
te a través
CASOS CLINICOS 366
de un
estetoscopi
o.
Somatotóp
ico: un
mapeo
ordenado
de la
superficie
del cuerpo
en un
interior
órgano,
generalmen
te una
región del
cerebro.
Ansa
cervicalis:
un asa
formada
superficialm
ente en la
vaina
carótida por
ramas de
los nervios
CASOS CLINICOS 367
espinales
cervicales
que inervan
los
músculos
de la
correa.
DISCUSIÓ
N
Las
principales
característi
cas
estructurale
s del
cerebro
incluyen el
cerebro y el
cerebelo. El
cerebro
está
involucrado
en las
funciones
principales
de la
percepción
CASOS CLINICOS 368
sensorial,
control
motor y el
procesamie
nto
asociativo
que integra
los dos. El
cerebelo
participa
principalme
nte en el
control
motor. La
superficie o
corteza del
cerebro se
pliega en
varias
crestas
(circunvoluc
iones)
separadas
por valles
de
diferentes
profundidad
es. El
CASOS CLINICOS 369
cerebro
está
dividido en
lóbulos
llamados
así por los
suprayacen
tes. Huesos
craneales:
frontal,
temporal,
parietal y
occipital. El
central el
surco
separa los
lóbulos
frontales de
los lóbulos
parietales.
Los
controles
de giro
precentral
movimiento
voluntario,
mientras
que el giro
CASOS CLINICOS 370
poscentral
es el sitio
de
percepción
somatosen
sorial.
Las áreas
sensoriales
y motoras
están
dispuestas
según una
organizació
n
somatotópi
ca. La
extremidad
inferior está
representa
da
medialment
e a lo largo
de la
circunvoluci
ón, el
extremidad
superior
más
CASOS CLINICOS 371
lateralment
e, y la
cabeza y el
cuello están
representa
dos más
lateralment
e. Los
tractos que
van hacia y
desde las
áreas
sensoriales
y motoras
se cruzan
en la parte
inferior del
cerebro y la
médula
espinal
para
controlar el
lado
opuesto del
cuerpo.
Otra región
importante
es el área
CASOS CLINICOS 372
del habla
motora
(área de
Broca), que
es una
pequeña
circunvoluci
ón en la
corteza
parietal
anterior del
cerebro
izquierdo,
llamada
opérculo,
simplement
e superior
al lóbulo
temporal.
Estas
característi
cas básicas
son
importantes
porque
ayudan a
los médicos
a identificar
CASOS CLINICOS 373
la región
del cerebro
dañado por
un derrame
cerebral o
hemorragia.
Por lo
tanto,
entumecimi
ento o
parálisis de
la
extremidad
superior
derecha
indica daño
en el lado
izquierdo
del cerebro.
El daño en
el lado
izquierdo
del cerebro
con
frecuencia
involucrará
el área del
CASOS CLINICOS 374
habla
motora.
El
suministro
de sangre
al cerebro
proviene de
las arterias
carótida
común y la
vertebral
(figura 37-
1). Los dos
ascienden
por
separado a
través del
cuello. La
arteria
vertebral
asciende a
través de
los
agujeros
transversal
es del
cuello sin
emitir
CASOS CLINICOS 375
ninguna
rama
principal.
Luego se
curva
medialment
e y
asciende
por el
agujero
magno. Las
arterias
vertebrales
emparejada
s se
fusionan
para
forman la
arteria
basilar. La
carótida
común se
bifurca
aproximada
mente al
nivel del
hueso
hioides
CASOS CLINICOS 376
(vértebras
C3 y C4).
La carótida
externa
asciende y
proporciona
ramas para
las
estructuras
fuera del
cráneo. La
carótida
interna
asciende
sin ramas
principales
para
ingresar al
cráneo a
través del
canal
carotídeo.
Después de
un
relativamen
te curso
tortuoso a
través del
CASOS CLINICOS 377
hueso
esfenoides
y el seno
cavernoso,
la carótida
interna
emerge en
la fosa
craneal
media. En
la región de
la silla turca
y alrededor
del tallo
pituitario.
CASOS CLINICOS 378
Figura 37-
1. Ramas
de la arteria
carótida
externa: 1 =
tiroideea
CASOS CLINICOS 379
superior, 2
= lingual,
3= facial, 4
= faríngea
ascendente
, 5 =
occipital, 6
= auricular
posterior, 7
= maxilar, 8
= temporal
superficial,
9 = carótida
interna.
(Reproduci
do con
permiso del
Centro de
Ciencias de
la Salud de
la
Universidad
de Texas,
Houston
Escuela de
Medicina.)
CASOS CLINICOS 380
Las
circulacione
s se
anastomos
an a través
de una
estructura
compleja
llamada
círculo de
Willis. El
círculo de
Willis se
forma
posteriorme
nte por la
bifurcación
del basilar
en arterias
cerebrales
posteriores
izquierda y
derecha.
Se forma
anteriormen
te con la
carótida
interna, que
CASOS CLINICOS 381
se bifurcan
en las
arterias
cerebrales
anteriores y
media. Los
cerebros
anteriores
izquierdo y
derecho se
anastomos
an a través
de la
comunicaci
ón de la
rama
anterior.
Las arterias
cerebrales
medias y
cerebrales
posteriores
se
anastomos
an a través
de la rama
comunicant
e posterior.
CASOS CLINICOS 382
Las
carótidas
son
susceptible
s a la
oclusión
como
resultado
de la
enfermeda
d
aterosclerót
ica. Los
sitios más
comunes
de oclusión
son la
bifurcación
interna y
carótidas
externas y
la
bifurcación
de las
arterias
cerebrales
anterior y
medio.
CASOS CLINICOS 383
Ocasionalm
ente,
pequeñas
piezas de
una placa
aterosclerót
ica se
desprender
án
(émbolos) y
obstruyen
una arteria
más
pequeña.
La arteria
cerebral
media y sus
ramas son
las más
comúnment
e afectadas
por este
proceso.
Esta arteria
asciende a
través de la
fisura de
Sylvian a lo
CASOS CLINICOS 384
largo del
borde
superior del
lóbulo
temporal.
Una rama
principal
corre lateral
a medial en
el surco
central.
Como
consecuenc
ia, muchos
golpes
producen
déficits en
el
movimiento
y la
sensación
de la cara y
extremidad
es
superiores
y en
lenguaje.
Un daño
CASOS CLINICOS 385
más severo
también
puede
afectar la
extremidad
baja.
Las arterias
carótidas
se palpan
en el
triángulo
anterior del
cuello. Los
músculos
esternoclei
domastoide
o (SCM)
separa el
cuello
superficial
en
triángulos
anterior y
posterior. El
triángulo
anterior
está más
dividido por
CASOS CLINICOS 386
los
músculos
omohioideo
y digástrico
en cuatro
triángulos
adicionales:
submentoni
ano,
submandib
ular,
muscular y
carotídeo.
La arteria
carótida
común
asciende
en el cuello
hasta el
contenido
del
triángulo
muscular.
Estos
músculos
son el
esternotiroi
deo, el
CASOS CLINICOS 387
esternohioi
deo y el
abdomen
superior del
omohioideo
. Luego
pasa por el
triángulo
carotídeo,
que está
bordeado
por el
vientre
superior del
omohioideo
, vientre
posterior
del
digástrico y
esternoclei
domastoide
o.
La carótida
común se
bifurca a
nivel del
hueso
hioides
CASOS CLINICOS 388
(C3), y la
carótida
interna
continúa
posteriorme
nte. Las
carótidas
están
contenidas
dentro de la
vaina
carotídea
Esta
membrana
fascial se
forma a
partir de las
otras tres
capas de
fascia
profunda
que se
encuentra
en el cuello:
fascia
profunda
capa
superficial
CASOS CLINICOS 389
de, fascia
prevertebral
y fascia
pretraqueal
o
bucofarínge
a. También
contenido
en la vaina
carotidea
es la vena
yugular
interna y el
nervio vago
(X). La
vena es
más grande
que la
arteria y se
encuentra
más
superficialm
ente. Varios
nervios
craneales
tienen una
relación
estructural
CASOS CLINICOS 390
con la vaina
carotídea.
Estos
incluyen el
glosofaríng
eo (IX) y
nervios
accesorios
espinales
(XI), que
salen con el
vago a
través del
agujero
yugular. El
nervio
hipogloso
(XII) pasa
profundam
ente a la
vaina
carotídea a
medida que
se proyecta
anteriormen
te en el
triángulo
submandib
CASOS CLINICOS 391
ular. El
tronco
simpático
yace
profundam
ente la
vaina
carotídea
en la
superficie
de los
músculos
prevertebral
es. El
superior y
las raíces
inferiores
de la asa
cervical,
desde los
nervios
espinales
C2 a C4,
típicamente
forman el
asa dentro
de la
superficie
CASOS CLINICOS 392
anterior de
la vaina
carotídea
se ramifica
a los
músculos
infrahioideo
s.
PREGUNT
AS DE
COMPREN
SIÓN
1. Un
hombre
de 47
años se
queja de
debilidad
en el
brazo
derecho
y
dificultad
para
hablar
(afasia
expresiv
CASOS CLINICOS 393
a). ¿Cuál
de las
siguiente
s arterias
es el
más
afectado
probable
mente?
A. Vert
ebral
B. Cere
bral
post
erior
C. Cere
bral
medi
o
D. Cere
bral
anter
ior
2. Un
cirujano
está
realizan
do una
CASOS CLINICOS 394
endarte
rectomí
a
carotíd
ea en
un
hombre
de 55
años
quien
tiene
oclusió
n de la
arteria
carótida
. Al
acercar
se a la
arteria
carótida
interna,
el
cirujano
corta
un
nervio
incrusta
do en la
CASOS CLINICOS 395
vaina
carotide
a.
¿Qué
nervio
fue
cortado
?
A. Larín
gea
supe
rior
B. Vago
C. Tron
co
simp
ático
D. Asa
cervi
calis
E. Larín
gea
recur
rente
3. Un
hombre
de 44
años se
CASOS CLINICOS 396
cae de
un
árbol y
desarro
lla un
severo
hemato
ma en
el cuero
cabellu
do. La
arteria
tempor
al
superfic
ial
continú
a
sangra
ndo
interna
mente
porque
el
hombre
toma
warfarin
a
CASOS CLINICOS 397
sódica
para un
tratami
ento de
la
válvula
del
corazón
. ¿Cuál
de las
siguient
es
arterias
puede
estar
ligada a
controla
r el
sangra
do?
A. Caró
tida
inter
na
B. Caró
tida
exter
na
CASOS CLINICOS 398
C. Occi
pital
D. Maxil
ar
Respuesta
s
1. C.
La
arteri
a
cere
bral
medi
a
irriga
el
temp
oral
y el
parie
tal,
regio
nes
que
conti
enen
el
CASOS CLINICOS 399
área
de
Broc
a (el
centr
o del
habl
a).
2. D.
La
asa
cervi
calis
es
una
rama
del
plex
o
cervi
cal
que
inerv
a los
mús
culos
de la
corre
CASOS CLINICOS 400
a
infra
hioid
ea.
La
raíz
supe
rior
en
gene
ral
desci
ende
dentr
o de
la
vain
a
carot
idea
supe
rficial
ment
e a
la
vena
yugu
lar
CASOS CLINICOS 401
inter
na.
Por
lo
tanto
,
este
nervi
o
está
en
riesg
o
dura
nte
los
abor
daje
s
quirú
rgico
s por
la
arteri
a
carót
ida
CASOS CLINICOS 402
inter
na.
3. B.
La
arteri
a
carót
ida
exter
na
se
divid
e en
dos
rama
s: la
arteri
a
maxil
ar y
la
arteri
a
temp
oral
supe
rficial
.
CASOS CLINICOS 403
BIBLIOGR
AFÍA
 Moor
e KL,
Dalle
y AF.
Clini
cally
Orie
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CASOS CLINICOS 404
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:750
–1.
CASOS CLINICOS 406
Caso 38
El pediatra
observa
que una
niña de 3
meses
tiene
rigidez en
el cuello
hace 2
meses. La
madre
afirma que
el cuello
parece
estar tirado
hacia la
derecha. Al
examinarla,
la oreja
derecha del
bebé se
CASOS CLINICOS 407
inclina
hacia su
lado
derecho,
pero la cara
del bebé se
gira hacia
la
izquierda.
La
palpación
del cuello
revela una
masa no
blanda en
la región
anterior
derecha del
cuello.
 ¿Cu
ál es
el
diag
nósti
co
más
prob
able
?
 ¿Cu
ál es
la
estru
ctura
anat
ómic
a
CASOS CLINICOS 408
afect
ada?
Respuesta
al caso 38:
Torticolis
Resumen:
La cabeza
de una niña
de 3 meses
de edad
parece
estar
flexionada
hacia la
derecha y
su oreja
rota hacia
la
izquierda.
La
palpación
del cuello
revela una
masa no
blanda en
la región
anterior del
cuello
 Diag
nósti
co
más
prob
able:
CASOS CLINICOS 409
Torti
colis
 Estru
ctura
anat
ómic
a
afect
ada:
Mús
culo
ester
nocl
eido
mast
oide
o
Correlació
n clínica
La torticolis
es una
deformidad
usualmente
observada
en niños
como una
flexión
lateral y
una
rotación de
la cabeza y
el cuello. La
torticolis
congénita
tiene una
incidencia
CASOS CLINICOS 410
de 3 a 5
casos por
1000
nacidos. Se
cree que se
debe a una
fibrosis del
esternoclei
domastoide
o que se
desarrolla
durante lo
infancia y
causa el
acortamient
o de este
músculo.
Una masa
puede
palparse
(del tamaño
de una
aceituna
aproximada
mente)
alrededor
del 66% del
tiempo en
el
esternoclei
domastoide
o. La
etiología no
es clara,
aunque
puede estar
asociado a
CASOS CLINICOS 411
bebes
nacidos de
nalgas o en
partos
difíciles. El
resultado
es que la
cabeza del
bebé se
flexiona
lateralment
e hacia el
lado
afectado y
girado
contra
lateralment
e. Puede
notarse una
asimetría
facial. La
terapia
física
puede
ayudar en
muchos
casos, pero
se necesita
cirugía en
algunos
casos.
Enfoque
del
triángulo
del cuello:
Anterior
CASOS CLINICOS 412
Objetivos
1. Ser
capa
z de
ident
ificar
los
punt
os
de
refer
enci
a de
supe
rficie
del
cuell
o
anter
ior
2. Ser
capa
z de
desc
ribir
las
accio
nes
del
ester
nocl
eido
mast
oide
o
Definicion
es
CASOS CLINICOS 413
Fibrosis:
Crecimiento
anormal del
tejido
conectivo
fibrosos en
respuesta a
un trauma o
infección
Región
anterior
del cuello:
Parte del
cuello
anterior al
músculo
trapecio.
Dentro del
cuello
anterior hay
dos
triángulos.
El triángulo
anterior
contiene
estructuras
anteriores
al
esternoclei
domastoide
o, y el
triángulo
posterior
contiene
estructuras
posteriores
CASOS CLINICOS 414
al
esternoclei
domastoide
o.
Discusión
Un hito
importante
en la
superficie
anterior del
cuello es el
esternoclei
domastoide
o, que
divide la
región
anterior del
cuello en
triángulos
anterior y
posterior.
La cabeza
superior del
músculo se
une al
proceso
mastoideo
del hueso
temporal.
Inferiorment
e, el
músculo se
CASOS CLINICOS 415
divide para
unirse por
separado al
manubrio
del
esternón y
la clavícula
(figura 38-
1).
Figura 38-
1. El
músculo
esternoclei
domastoide
o y región
CASOS CLINICOS 416
anterior del
cuello:
1=músculo
esternoclei
domastoide
o,
2=músculo
trapecio,
8=splenius
capitis,
9=elevador
de la
escapula,
10=escalen
o medio,
11=escalen
o anterior,
12=múscul
o
omohioideo
(Reproduci
do con
permiso de
Centro de
Ciencias de
la Salud de
la
Universidad
de Texas,
Escuela
Médica de
Houston).
La
contracción
CASOS CLINICOS 417
de la SCM
tiene dos
acciones.
La primera
es la
rotación de
la cabeza al
lado
opuesto.
Por lo
tanto, la
contracción
del
esternoclei
domastoide
o derecho
rotará la
nariz hacia
la
izquierda.
La segunda
es la flexión
lateral. La
contracción
constante
de solo un
esternoclei
domastoide
o
frecuentem
ente
resultará en
flexión
lateral
hacia el
lado
afectado y
CASOS CLINICOS 418
rotación
hacia el
lado
opuesto, a
veces
llamado
"cuello
torcido".
Co-
contracción
de ambos
músculos
esternoclei
dosmastoid
eos pueden
contribuir a
la flexión
recta del
cuello
debido a
que los
movimiento
s de
rotación se
cancelan
entre sí. Sin
embargo,
esta no es
una acción
fuerte a
menos que
el cuello
está
flexionado
contra la
resistencia.
El
CASOS CLINICOS 419
esternoclei
domastoide
o está
inervado
por el
nervio
espinal
accesorio
(NC XI),
que
también
inerva el
músculo
trapecio.
Otros
puntos de
referencia
del cuello
incluyen la
prominenci
a laríngea
(Manzana
de Adán)
en la línea
media. Esta
está
formada
por el
borde
superior
del
cartílago
tiroides. La
vena
yugular
externa es
CASOS CLINICOS 420
prominente
en algunas
personas.
La vena
yugular
externa se
forma de la
vena
auricular
posterior y
de la vena
retromandib
ular justo
debajo de
la oreja y
cruza sobre
el
esternoclei
domastoide
o en el
triángulo
posterior.
Aunque
variable, su
curso
habitual es
drenar en
la yugular
interna
antes de
unirse con
la vena
subclavia.
La vena
yugular
externa
CASOS CLINICOS 421
también es
un punto de
referencia
para el
gran
nervio
auricular,
que cruza
el
esternoclei
domastoide
o a medida
que
asciende
desde el
borde
posterior
del
músculo.
Los
pliegues
del músculo
platisma se
observan
cuando la
piel sobre
el cuello
está tensa
(como en el
afeitado).
Este
músculo de
expresión
facial es el
músculo
más
superficial
CASOS CLINICOS 422
del cuello y
se extiende
justo
debajo de
la fascia
superficial
subyacente
a la piel.
PREGUNT
AS DE
COMPREN
SIÓN
[38.1] Una
niña de 2
años de
edad es
diagnostica
da con
torticolis
que
involucra el
esternoclei
domastoide
o derecho.
¿Cuál de
los
siguientes
describe el
cambio
anatómico
más
probable?
CASOS CLINICOS 423
A. Cab
eza
flexio
nada
haci
a
adel
ante
en la
línea
medi
a.
B. Cab
eza
con
rotac
ión
haci
a la
dere
cha.
C. Cab
eza
con
rotac
ión
haci
a la
izqui
erda.
D. Cab
eza
exte
ndid
a en
el
plan
o de
la
CASOS CLINICOS 424
línea
medi
a.
[38.2] Un
jugador de
fútbol
americano
de 24 años
recibe un
golpe en el
cráneo del
lado
izquierdo, y
el médico
del equipo
encuentra
debilidad
en el
esternoclei
domastoide
o izquierdo.
¿Cuál de
los
siguientes
hallazgos
asociados
es más
probable
que se vea
en este
paciente?
A. Debil
idad
del
mús
culo
CASOS CLINICOS 425
mas
etero
.
B. Dism
inuci
ón
de la
sens
ació
n de
la
cara
ipsila
teral.
C. Dism
inuci
ón
de
lagri
meo
del
ojo
ipsila
teral
D. Debil
idad
del
mús
culo
trape
cio.
[38.3] Un
médico
está
palpando la
región
anterior del
cuello de
CASOS CLINICOS 426
un paciente
involucrado
en un
accidente
automovilíst
ico y
observa la
prominenci
a laríngea.
¿Cuál de
los
siguientes
describe la
estructura
anatómica
que
correspond
e a esta
prominenci
a?
A. Cartí
lago
tiroid
eo
B. cartíl
ago
cricoi
des
C. Hioid
es
D. Prim
er
anillo
traqu
eal
CASOS CLINICOS 427
RESPUES
TAS
[38.1] C. En
la torticolis,
el músculo
esternoclei
domastoide
o se acorta,
lo que
conlleva a
que la
cabeza gire
hacia el
lado
contralatera
l.
[38.2] D. El
esternoclei
domastoide
o y el
trapecio
están
inervados
por el
nervio
espinal
accesorio
(PC XI),
que se
encuentra
en riesgo
en el
triángulo
posterior
del cuello.
CASOS CLINICOS 428
[38.3] A. La
prominenci
a laríngea
es
producida
por el
borde
superior del
cartílago
tiroideo.
PERLAS
DE
ANATOMÍ
A
 El
cuell
o
anter
ior
conti
ene
estru
ctura
s
que
yace
n
anter
iores
al
mús
culo
trape
cio.
CASOS CLINICOS 429
 El
SCM
divid
e el
cuell
o
anter
ior
en
trián
gulo
s
anter
ior y
post
erior.
 La
contr
acció
n del
ester
nocl
eido
mast
oide
o
prov
oca
la
rotac
ión
de la
cabe
za
haci
a el
lado
opue
sto y
CASOS CLINICOS 430
la
flexió
n
later
al.
 La
prom
inen
cia
larín
gea
en la
línea
medi
a
está
form
ada
por
el
bord
e
supe
rior
del
cartíl
ago
tiroid
eo
REFEREN
CIAS
Moore KL,
Dalley AF.
Clinically
Oriented
Anatomy,
CASOS CLINICOS 431
5th ed.
Baltimore,
MD:
Lippincott
Williams &
Wilkins,
2006:1052–
8.
Netter FH.
Atlas of
Human
Anatomy,
4th ed.
Philadelphi
a, PA:
Saunders/E
lsevier,
2006:plates
28, 127.
Snell RS.
Clinical
Anatomy by
Regions,
8th ed.
Baltimore,
MD:
Lippincott
Williams &
Wilkins,
2008:735–
42.
CASOS CLINICOS 432
 CASO
39
Se nota
que un
hombre de
67 años
tose sangre
roja
brillante por
un período
de 1
semana. El
niega
exposición
a
tuberculosis
, pero ha
fumado un
paquete de
cigarrillos
diario
durante 30
años. En el
examen,
sus
pulmones
están
limpios. La
palpación
de las
regiones
supraclavic
ulares
muestra
una masa
CASOS CLINICOS 433
irregular
dura no
dolorosa en
el lado
izquierdo.
◆ ¿Cuál es
el
diagnóstic
o más
probable?
◆ ¿Cuál es
la
explicació
n
anatómica
de esta
masa en
particular?
RESPUES
TAS AL
CASO 39:
MESTAST
ASIS DEL
NODULO
DEL
ESCALEN
O
Resumen:
Un hombre
de 67 años
que ha
fumado
cigarrillos
durante 30
CASOS CLINICOS 434
años tiene
un historial
de
hemoptisis
de 1
semana. La
palpación
de las
regiones
supraclavic
ulares
muestra
una masa
irregular
dura no
dolorosa en
el lado
izquierdo.
◆
Diagnóstic
o más
probable:
Cáncer de
pulmón con
un ganglio
metastásico
supraclavic
ular
izquierdo.
◆
Explicació
n
anatómica
de esta
masa en
CASOS CLINICOS 435
particular:
Drenaje
linfático a
través del
conducto
torácico
hacia la
vena
braquiocefá
lica
izquierda.
CORRELA
CIÓN
CLÍNICA
Este
fumador se
queja de
hemoptisis,
tos con
sangre roja
brillante de
1 semana
de
duración.
Esto es
muy
sospechoso
para el
cáncer de
pulmón.
Además,
tiene una
masa dura
e irregular
en la región
CASOS CLINICOS 436
supraclavic
ular
izquierda.
Esta es
probableme
nte una
metástasis
maligna a
los ganglios
linfáticos en
esta área.
Debido a
que el
drenaje
linfático del
abdomen,
el tórax y
las
extremidad
es
inferiores
se dirige a
través del
conducto
torácico
hacia la
vena
subclavia
izquierda,
la ubicación
más común
de
afectación
de los
ganglios
supraclavic
ulares es el
CASOS CLINICOS 437
lado
izquierdo.
ENFOQUE
DEL
CUELLO:
LINFÁTICO
S
Objetivos
1. Ser
capaz de
describir
patrones
generale
s de
drenaje
linfático
en el
cuerpo.
2. Ser
capaz de
distinguir
el flujo
linfático
a través
de los
ganglios
supracla
viculares
, del flujo
a través
de los
otros
ganglios
CASOS CLINICOS 438
en el
cuello.
Definicion
es
Hemopti
sis: Tos
con
sangre.
Palpació
n:
Técnica
de
exploraci
ón física
que
utiliza las
manos.
Metásta
sis:
Propaga
ción de
la
enferme
dad de
una
parte del
cuerpo a
otra,
general
mente
utilizada
para
describir
la
CASOS CLINICOS 439
propaga
ción de
las
células
canceros
as.
DISCUSIÓ
N
El sistema
linfático
complemen
ta el
sistema
venoso
como una
vía para el
retorno de
los
component
es séricos
al corazón.
La sangre
fluye desde
los
pulmones
hacia la
periferia por
la acción de
bombeo del
corazón. En
el sistema
vascular
cerrado, el
sistema
CASOS CLINICOS 440
venoso se
forma a
partir de los
capilares,
los vasos
con el
diámetro
más
pequeño.
La sangre
se drena en
venas cada
vez más
grandes a
medida que
se
transporta
de regreso
al corazón
y los
pulmones.
Sin
embargo,
no todos
los
component
es del
líquido
extracelular
se capturan
en el
sistema
venoso.
Una vía
secundaria
es a través
del sistema
CASOS CLINICOS 441
linfático.
Estos
vasos finos
se forman a
partir de
plexos en
los tejidos
y, como las
venas,
forman
vasos de
diámetro
creciente.
Sin
embargo, a
diferencia
de las
venas, los
vasos
linfáticos no
son canales
continuos.
En cambio,
son
interrumpid
os por los
ganglios
linfáticos,
que
contienen
densas
agregacion
es de
glóbulos
blancos.
CASOS CLINICOS 442
En general,
los vasos
linfáticos
desde
debajo del
diafragma
a ambos
lados del
cuerpo
drenan
hacia la
cisterna
del quilo y
luego hacia
el
conducto
torácico.
Esta es una
vía
particularm
ente
importante
para las
gotas de
grasa que
se
absorben
del tracto
gastrointest
inal
después de
una
comida. El
conducto
torácico
asciende
en el
CASOS CLINICOS 443
mediastino
posterior
para drenar
hacia el
sistema
venoso en
la unión
entre las
venas
subclavia
izquierda y
yugular
interna.
Por encima
del
diafragma,
incluida la
cabeza y el
cuello, los
linfáticos
del lado
izquierdo
también
drenan en
el conducto
torácico. En
el lado
derecho,
los vasos
drenan en
el conducto
linfático
derecho
más
pequeño,
que drena
de forma
CASOS CLINICOS 444
variable en
la vena
subclavia
derecha.
En el
cuello, los
vasos
linfáticos
fluyen de
superficial
a
profundo,
en paralelo
a las
venas
principales
. Varios
grupos de
ganglios
linfáticos se
han
distinguido
y dividido
en grupos
superficiale
s y
profundos.
En general,
el flujo es
de superior
a inferior y
de
superficial a
profundo.
Sin
embargo, el
CASOS CLINICOS 445
grupo
profundo
inferior, que
se
encuentra a
lo largo de
la porción
inferior de
las venas
yugulares
internas y
subclavias,
también
drena la
extremidad
superior, el
tórax y el
abdomen.
El sistema
linfático es
importante
para
comprend
er la
propagaci
ón del
cáncer
(figura 39-
1). A
diferencia
de las
venas, la
fuerza
contráctil
del corazón
no ejerce
CASOS CLINICOS 446
presión
hidrostática
en los
vasos
linfáticos.
La linfa se
mueve por
compresió
n de los
tejidos
circundant
es. Pocos
vasos
linfáticos
tienen
válvulas,
por lo que
el flujo es
muy
variable.
Las células
transformad
as de un
tejido
pueden
migrar a
través de
los vasos
linfáticos a
los tejidos
adyacentes
. Las
células
tumorales
proliferarán
frecuentem
ente dentro
CASOS CLINICOS 447
de los
ganglios
linfáticos y
harán que
los ganglios
se
agranden.
En el
cuello, los
ganglios
supraclavic
ulares se
denominan
frecuentem
ente
ganglios
centinelas
porque su
agrandamie
nto puede
ser el
primer
signo de
cáncer que
se origina
en el tórax
o el
abdomen.
CASOS CLINICOS 448
Figura 39-
1. Linfáticos
del cuello.
(Reproduci
do con
autorizació
n de
Lindner HH.
Anatomia
Clinica.
East
Norwalk,
CT:
Appleton &
Lange,
1989: 156).
CASOS CLINICOS 449
PREGUNT
AS DE
COMPREN
SIÓN
[39.1] Un
hombre de
57 años es
diagnostica
do con
cáncer de
colon. Se
observa
que tiene
una
probable
masa
metastásica
en el cuello
en el
conducto
torácico.
¿Dónde es
probable
que se
ubique la
metástasis?
A.
Regi
ón
supr
aclav
icula
r
dere
cha
CASOS CLINICOS 450
B.
Regi
ón
subcl
avicu
lar
dere
cha.
C.
Regi
ón
supr
aclav
icula
r
izqui
erda
D.
Área
subcl
avicu
lar
izqui
erda.
[39.2] Se
observa
que una
mujer de 65
años tiene
cáncer de
vulva. Se
observa
que el
cáncer se
ha
CASOS CLINICOS 451
diseminado
a los
ganglios
linfáticos en
el triángulo
femoral.
¿Cuál de
las
siguientes
opciones
describe
mejor la
ubicación
de los
ganglios
linfáticos?
A.
Inme
diata
ment
e
later
al al
nervi
o
femo
ral.
B.
Inme
diata
ment
e
medi
al al
nervi
CASOS CLINICOS 452
o
femo
ral
C.
Inme
diata
ment
e
medi
al a
la
arteri
a
femo
ral
D.
Inme
diata
ment
e
medi
al a
la
vena
femo
ral
E.
Inme
diata
ment
e
later
al a
la
vena
CASOS CLINICOS 453
femo
ral.
[39.3]
¿Cuál es el
mecanismo
que
impulsa la
linfa a
través de
los vasos
linfáticos?
A.
Cont
ractili
dad
cardí
aca
B.
Grav
edad
C.
Peris
talsis
D.
Com
presi
ón
Respuesta
s
[39.1] C. El
conducto
torácico
CASOS CLINICOS 454
drena en la
vena
subclavia
izquierda.
La
metástasis
maligna a
menudo se
desvía a los
ganglios
supraclavic
ulares,
donde
prolifera.
[39.2] D.
Las
relaciones
de las
estructuras
en la ingle
pueden
recordarse
por el
ombligo
mnemónico
: nervio,
arteria,
vena,
espacio
vacío,
ganglio
linfático.
[39.3] D. La
compresión
es la forma
CASOS CLINICOS 455
principal en
que la linfa
se mueve a
través de
los vasos
linfáticos.
PERLAS DE ANATOMÍA
 Los vasos linfáticos no son canales continuos, sino que están

interrumpidos por ganglios linfáticos, que contienen densas agregaciones
de glóbulos blancos (linfocitos).
 En general, los vasos linfáticos desde debajo del diafragma a ambos lados
del cuerpo drenan hacia la cisterna del quilo y luego hacia el conducto
torácico.
 La linfa asciende en el mediastino posterior para drenar hacia el sistema
venoso en la unión entre las venas braquiocefálicas internas y yugulares
internas.
REFEREN
CIAS
Moore KL,
Dalley AF.
Anatomía
con
orientación
clínica, 5ª
ed.
Baltimore,
MD:
Lippincott
Williams &
Wilkins,
2006: 181,
1108–14.
CASOS CLINICOS 456
Netter FH.
Atlas de
Anatomía
Humana, 4ª
ed.
Filadelfia,
Pensilvania
:
Saunders /
Elsevier,
2006: placa
72. Snell
RS.
Anatomía
clínica por
regiones, 8ª
ed.
Baltimore,
MD:
Lippincott
Williams &
Wilkins,
2008: 754–
7.
CASOS CLINICOS 457
CASO 40
Mujer de 28
años de
edad y con
19
semanas
de
embarazo
presenta
entumecimi
ento de la
mejilla y la
mitad de la
cara
derecha
que ocurrió
sobre 1
hora. Ella
niega
golpes en
la cabeza.
En la
examinació
n la
paciente
CASOS CLINICOS 458
tiene
dificultad
para cerrar
su ojo
derecho, su
pliegue
nasolabial
derecho es
más liso
que el
izquierdo,
también
babea por
el lado
derecho de
su boca. El
resto del
examen
neurológico
es normal.
◆ ¿Cuál es
el
diagnóstic
o más
probable?
◆ ¿Cuál es
el
mecanism
o
anatómico
para esta
condición?
Resumen:
Mujer de 28
años de
edad con
19 meses
de
embarazo
que se
queja de
entumecimi
CASOS CLINICOS 459
ento de la
parte
derecha de
su cara.
Niega
trauma de
cabeza. En
la
examinació
n el
paciente
presenta
dificultad
para cerrar
su ojo
derecho y
tiene el
pliegue
nasolabial
derecho
liso. El
resto del
examen
neurológico
es normal.
◆
Diagnostic
o más
probable:
Parálisis de
Bell
(parálisis
idiopática
del séptimo
par craneal)
◆
Mecanism
o
anatómico
para esta
afección:
Disfunción
CASOS CLINICOS 460
de la
porción
periférica
del séptimo
par craneal
CORRELA
CION
CLINICA
La parálisis
de Bell es
una forma
idiopática
de la
parálisis del
nervio facial
que
generalmen
te se
manifiesta
como un
inicio
repentino
de
debilidad
facial
unilateral.
La porción
periférica
del nervio
facial (Par
Craneal VII)
se ve
afectada, lo
que puede
conducir a
la pérdida
del gusto a
un lado de
la lengua,
debilidad
del músculo
CASOS CLINICOS 461
orbicular
del ojo
(incapacida
d para
cerrar los
ojos) y
debilidad
del músculo
orbicular
del
labio( incap
acidad para
fruncir los
labios).
Las partes
superior e
inferior de
la cara se
ven
afectadas,
lo que es
consistente
con una
neuropatía
periférica.
Por el
contrario, la
debilidad
facial
inferior sola
puede
indicar una
lesión de la
neurona
motora
superior. La
debilidad
máxima
generalmen
te
evoluciona
durante
CASOS CLINICOS 462
varias
horas y se
resuelve en
1 semana.
Aunque los
pacientes
pueden
experiment
ar una
sensación
de
entumecimi
ento facial,
generalmen
te no hay
pérdida
sensorial.
El
embarazo
parece
aumentar la
incidencia
de la
parálisis de
Bell.
Mantener el
ojo húmedo
y protegido
es una
parte
importante
de la
terapia. El
ojo es
vulnerable
a la
sequedad
debido al
parpadeo
deteriorado
. El daño de
las fibras
CASOS CLINICOS 463
parasimpáti
cas en el
nervio
petroso
mayor
también
puede
contribuir a
la
disminución
de la
estimulació
n de la
glándula
lagrimal. La
terapia con
corticostero
ides orales
puede
ayudar a
acelerar la
recuperació
n. La
recuperació
n completa
casi
siempre
ocurre.
ENFOQUE
DEL
NERVIO
FACIAL
Objetivos
1. Ser
capaz de
describir el
trayecto del
nervio facial
(Par
Craneal VII)
CASOS CLINICOS 464
2. Ser
capaz de
enumerar
los
component
es
funcionales
del nervio
facial.
Definicion
es
Parálisis
de Bell:
Parálisis
idiopática
del Par
Craneal VII
en su parte
periférica
que
conduce a
debilidad
facial
ipsilateral.
CASOS CLINICOS 465
Cuerda
timpánica:
pequeña
rama del
nervio facial
que
suministra
receptores
gustativos
en los dos
tercios
anteriores
de la
lengua.
Neurona
motora
superior:
Neuronas
que
conducen
información
desde las
áreas
motoras del
cerebro
hasta la
médula
espinal. Las
neuronas
motoras
inferiores
se
proyectan
desde la
materia gris
en la
médula
espinal
hasta el
músculo
periférico.
CASOS CLINICOS 466
Nervio
Vidiano:
Nervio del
canal
pterigoideo
. Músculos
faríngeos:
Músculo
esquelético
derivado de
uno de los
arcos
faríngeos.
En general,
este
músculo
está
inervado
por nervios
craneales.
DISCUCIO
N
El nervio
facial (Par
Craneal VII)
se origina
en la
superficie
lateral de
las
protuberan
cias
caudales,
en el
ángulo
pontocereb
eloso. Hay
dos raíces
en el
nervio, la
raíz motora
CASOS CLINICOS 467
branquiomé
rica grande
y el nervio
intermedio
pequeño,
que
contiene
fibras
motoras
sensoriales
y
viscerales.
El nervio
facial corre
lateralment
e con el
nervio
vestibuloco
clear (Par
Craneal
VIII) para
ingresar al
meato
acústico
interno
(figura 40-
1). El
meato a
veces se
describe
como que
tiene cuatro
cuadrantes.
El nervio
facial
atraviesa el
cuadrante
anterosupe
rior,
mientras
que las
divisiones
CASOS CLINICOS 468
del nervio
vestibuloco
clear
atraviesan
los otros
tres.
El nervio
facial
continúa
lateralment
e hasta
llegar al
laberinto
óseo del
oído
interno. En
este punto,
el tronco
principal se
dobla
bruscament
e en una
dirección
posterior
para
ingresar al
canal facial
del hueso
temporal.
CASOS CLINICOS 469
Figure 40-
1. El nervio
facial.
(Reproduci
do con
autorizació
n de
Lindner
HH. Clinical
Anatomy.
East
Norwalk,
CT:
Appleton &
Lange,
1989: 49).
CASOS CLINICOS 470
Las fibras
que
comprende
n el nervio
petroso
mayor
surgen de
la genu y el
curso
anterior (se
describe
más
adelante).
También se
encuentra
en el genu
el ganglio
geniculado,
el grupo de
cuerpos
celulares
sensoriales
que se
extienden
en el nervio
facial.
El nervio
facial pasa
a través del
canal facial.
Cuando el
canal llega
a la pared
posterior de
la cavidad
timpánica,
gira hacia
abajo,
emitiendo
dos ramas
notables,
que se
CASOS CLINICOS 471
describen a
continuació
n. El nervio
sale del
cráneo a
través del
agujero
estilomastoi
deo,
ubicado
entre los
procesos
estiloides y
mastoides.
El nervio
facial luego
se dirige
anteriormen
te a través
de la
glándula
parótida y
divide la
glándula en
lóbulos
superficiale
sy
profundos.
El nervio
diverge en
patrones
variables
para formar
cinco
ramas
principales
que irrigan
los
músculos
de la
expresión
facial.
CASOS CLINICOS 472
Estas son
las ramas
temporales,
cigomáticas
, bucales,
mandibular
es y
cervicales.
También
hay una
rama
auricular
posterior
más
pequeña
que irriga
los
músculos
externos de
la oreja.
Los nervios
sensoriales
pueden
inervar un
pequeño
parte de
piel en la
superficie
posterior de
la oreja. El
nervio
petroso
mayor
emerge del
ganglio
geniculado
y se dirige
hacia
delante a
través de
un pequeño
canal.
CASOS CLINICOS 473
Emerge a
través de
un pequeño
hiato hacia
la fosa
craneal
media y
continúa
anteriormen
te en un
surco
dirigido
hacia el
foramen
lacerum. El
nervio
luego pasa
a través de
un túnel en
el cartílago
o a través
de un canal
en el hueso
cercano.
Después de
pasar de la
superficie
basal del
cráneo
posterior a
la apófisis
pterigoidea
medial del
hueso
esfenoides,
el nervio se
dirige hacia
delante a
través del
canal
pterigoideo
(Vidiano).
CASOS CLINICOS 474
El canal
pterigoideo
atraviesa el
hueso
esfenoides
en la base
de la
apófisis
pterigoidea
medial.
Antes de
ingresar al
canal, el
nervio se
fusiona con
el nervio
petroso
profundo.
El nervio
recién
formado del
canal
pterigoideo
(nervio
vidiano)
sale
anteriormen
te hacia la
fosa
pterigopalat
ina. El
nervio se
fusiona con
el ganglio
pterigopalat
ino, que
está
asociado
con ramas
del nervio
maxilar
(Par
CASOS CLINICOS 475
Craneal
V2). Las
fibras
sensoriales
y
simpáticas
pasan a
través del
ganglio y
siguen las
ramas del
nervio
maxilar a
través de
las
cavidades
nasales y
orales.
Sinapsis
presináptic
a de fibras
parasimpáti
cas en el
ganglio.
Las fibras
postsináptic
as se
proyectan a
través de
los mismos
nervios
para inervar
las
glándulas
de la
mucosa
oral y
nasal. Las
fibras
motoras
viscerales
que inervan
CASOS CLINICOS 476
la glándula
lagrimal
también se
originan en
el ganglio
pterigopalat
ino. Estas
fibras se
extienden
desde el
ganglio
hasta el
nervio
infraorbitari
o (Par
Craneal V2)
y siguen al
nervio
cigomático-
temporal a
lo largo de
la pared
lateral de la
órbita.
Luego
siguen el
nervio
lagrimal
(V1) hasta
la glándula.
El nervio
lagrimal en
sí mismo es
principalme
nte
sensorial e
inerva la
piel
periorbitaria
. A medida
que el
nervio facial
CASOS CLINICOS 477
desciende
posteriorme
nte a la
cavidad
timpánica,
emergen
dos ramas
pequeñas
pero
importantes
. El primero
es la rama
motora del
músculo
estapedio.
El vientre
del
estapedio
está
contenido
dentro de la
pirámide.
Su tendón
emerge a
través del
vértice de
la pirámide
para unirse
al cuerpo
del estribo.
La
contracción
del
estapedio
amortigua
la vibración
de los
huesecillos,
protegiendo
así contra
los sonidos
fuertes. La
CASOS CLINICOS 478
segunda
rama en
esta región
es la rama
del
tímpano.
Se ramifica
desde el
tronco
motor antes
de salir del
agujero
estilomastoi
deo y entra
en la
cavidad
timpánica a
través de
un pequeño
canal en la
pared
posterior.
Luego
corre
anterolater
almente,
profundo a
la
membrana
timpánica.
Mientras lo
hace, corre
entre los
procesos
verticales
del yunque
y el martillo.
La rama
timpánica
se dirige
hacia
delante y
CASOS CLINICOS 479
hacia abajo
a través del
hueso
temporal y
emerge de
la superficie
basal del
cráneo a
través de la
fisura
petrotimpán
ica. El
nervio
luego pasa
a través de
la fosa
infratempor
al a lo largo
de la
superficie
superficial
del músculo
pterigoideo
medial
antes de
unirse con
el nervio
lingual.
Fibras
sensoriales
en el curso
del nervio
timpánico
con ramas
del nervio
lingual para
inervar
receptores
gustativos
en los dos
tercios
anteriores
CASOS CLINICOS 480
de la
lengua.
Sinapsis
presináptic
a de fibras
parasimpáti
cas en el
ganglio
submandib
ular. Las
fibras
postsináptic
as irrigan
las
glándulas
salivales
submandib
ulares y
sublinguale
s.
Además de
su complejo
patrón de
ramificación
, el nervio
facial tiene
muchos
component
es
funcionales.
Para
resumir, el
nervio facial
es
principalme
nte un
nervio
motor que
suministra
músculos
branquiomé
ricos. Estos
CASOS CLINICOS 481
son
principalme
nte los
músculos
de la
expresión
facial, pero
también
incluyen el
estapedio,
el
estilohioide
o y el
vientre
posterior
del músculo
digástrico.
Otra
función
importante
del nervio
facial es
suministrar
fibras
motoras
viscerales
que
abastecen
la glándula
lagrimal, las
glándulas
salivales
submandib
ulares y
sublinguale
s y las
glándulas
secretoras
de moco de
las
cavidades
nasal y
CASOS CLINICOS 482
oral. El
nervio facial
tiene un
component
e sensorial
importante.
El
component
e sensorial
especial
que soporta
el gusto en
los dos
tercios
anteriores
de la
lengua es
finalmente
transportad
o por el
nervio
lingual. Hay
un
component
e menor de
la
sensación
general de
la
inervación
de una
pequeña
parte de
piel en la
superficie
posterior de
la oreja.
CASOS CLINICOS 483
PREGUNT
AS DE
COMPREN
SION
1. [40.1] Un
hombre de
44 años se
queja de
dificultad
para
escuchar
del oído
derecho y
dolores de
cabeza.
También
tiene
debilidad
de los
músculos
faciales.
¿Cuál de
las
siguientes
es la
explicación
más
probable?
A. Parálisis
del nervio
craneal VII
B. Parálisis
del nervio
craneal VIII
C. Lesión
del ángulo
pontinocere
beloso.
Lesión del
ganglio
trigémino
CASOS CLINICOS 484
2. [40.2]
Una lesión
en el nervio
facial (Par
Craneal VII)
cuando
sale del
agujero
estilomastoi
deo
interrumpirí
a qué
función 1.
Gusto en la
lengua
posterior
2.
Sensibilida
d de la
cáncer
3.
Sensibilida
d en la
mejilla
4.
Sensibilida
d en la
parte
anterior del
cuero
cabelludo
5. Arrugar
la frente
3.
[40.3]
Una
mujer
de 33
años
sufrió
una
CASOS CLINICOS 485
fractura
de
cráneo
que
condujo
a una
parálisis
unilatera
l del
nervio
facial.
¿Cuál
de las
siguient
es
fractura
s fue la
más
probabl
e
respons
able? A.
Parte
frontal
de la
bóveda
cranean
a
B.
Fractura
del
hueso
tempora
l que
afecta la
parte
escamo
sa.
Fractura
Occipital
C.
Fractura
CASOS CLINICOS 486
basilar
que
afecta el
área
mastoid
ea
Respuesta
s
1. [40.1] C.
Cuando se
ven
afectados
múltiples
nervios, es
poco
probable
que sea un
trastorno
periférico.
Los nervios
craneales
VII y VIII
salen cerca
de las
protuberan
cias. Un
schwannom
a que
involucra el
ángulo
pontinocere
boloso
puede
afectar
ambos
nervios
craneales.
2. [40.2] E.
Las arrugas
de la frente
CASOS CLINICOS 487
se
producen
por la
contracción
del músculo
frontal, que
está
inervado
por el
nervio
facial. El
nervio facial
es
responsabl
e del gusto
en los dos
tercios
anteriores
de la
lengua,
pero la
cuerda
timpánica
emerge
antes de
que el
tronco
principal
salga a
través del
agujero
estilomastoi
deo. La
sensación
de la
córnea y la
sensación
en la mejilla
son inerva
por el
nervio
trigémino.
CASOS CLINICOS 488
3. [40.3] D.
La fractura
basilar que
involucra la
región
mastoidea
del hueso
temporal
puede
afectar el
nervio facial
al salir del
agujero
estilomastoi
deo
PERLAS
ANATOMIC
AS
 Fibras
sensoria
les en el
curso de
la
cuerda
timpánic
a de
ramas
del
nervio
lingual
para
suminist
rar
receptor
gustativ
o en los
dos
tercios
anteriore
CASOS CLINICOS 489
s de
lengua.
 El
nervio
facial
irriga la
mayorí
a de los
múscul
os
involucr
ados en
la
expresi
ón
facial,
pero
también
irriga el
estaped
io, el
estilohi
oideo y
el
vientre
posterio
r del
múscul
o
digástri
co.
 Par
Craneal
VII
transpo
rta
neuron
as
motora
s
visceral
es que
CASOS CLINICOS 490
irrigan
la
glándul
a
lagrimal
, las
glándul
as
salivale
s
subman
dibulare
s y
subling
uales y
las
glándul
as
secreto
ras de
moco
de las
cavidad
es
nasal y
oral
CASOS CLINICOS 491
 CASO
41
Una mujer
de 35 años
se queja de
espasmos
de dolor
insoportabl
e en la
mejilla y el
mentón
derechos.
Estos
episodios
de dolor
duran unos
segundos y
son
intensos.
Ella había
sido
diagnostica
da con
esclerosis
múltiple 2
años antes.
CASOS CLINICOS 492
Actualment
e no está
tomando
medicamen
tos, aunque
anteriormen
te recibió
terapia con
corticostero
ides
intravenoso
s. Su
médico dice
que su
problema
está
relacionado
con el
nervio que
inerva la
piel del
área de las
mejillas.
 ¿Cuál
es el
diagnós
tico más
CASOS CLINICOS 493
probabl
e?
 ¿Cuál
es la
explicac
ión
anatómi
ca de
esta
afección
?
CASOS CLINICOS 494
RESPUES
TAS AL
CASO 41:
NEURALGI
A DEL
TRIGÉMIN
O
Resumen:
Una mujer
de 35 años
que tiene
esclerosis
múltiple se
queja de
espasmos
insoportabl
es de dolor
que afectan
su mejilla y
mentón
derechos y
duran unos
segundos.
 Diagnós
tico más
probabl
e:
CASOS CLINICOS 495
Neuralgi
a del
trigémino
 Explicac
ión
anatómi
ca de
esta
condició
n: El
dolor
sigue la
distribuci
ón de
NC V,
que
inerva
los ojos,
las
mejillas y
el
mentón.
CORRELA
CIÓN
CLÍNICA
CASOS CLINICOS 496
La
neuralgia
del
trigémino
(tic
doloroso)
se
encuentra
entre los
tipos de
dolor más
insoportabl
es vistos
por los
médicos,
tan intenso
que hará
que el
paciente se
contraiga
de dolor.
Esta joven
se queja de
varios
segundos
de intenso
dolor
espasmódic
CASOS CLINICOS 497
o en la
mejilla y el
mentón
derechos.
Su historial
de
esclerosis
múltiple es
importante
porque la
neuralgia
del
trigémino
es
relativamen
te común
en este
grupo de
pacientes.
El carácter
del dolor
excluye
algunas de
las otras
etiologías
comunes
de la
cabeza o el
CASOS CLINICOS 498
dolor facial,
como la
migraña
(generalme
nte dolor
punzante
unilateral
con
afectación
orbitaria) o
la cefalea
tensional
(dolor
restrictivo
como una
banda
desde las
sienes
hasta el
occipucio
bilateralme
nte). No
tiene
antecedent
es de virus
del herpes
simple, que
también
CASOS CLINICOS 499
puede
afectar el
NC V. El
NC V tiene
tres ramas
de
distribución
sensorial.
El
tratamiento
incluye
carbamaze
pina o
baclofeno
y, en casos
graves,
ablación
del nervio
trigémino.
ENFOQUE
DEL
NERVIO
TRIGEMIN
AL
Objetivos
CASOS CLINICOS 500
1. Pode
r
relac
ionar
los
derm
atom
as
de la
cara
con
las
rama
s del
nervi
o
trigé
mino
(NC
V).
2. Ser
capa
z de
enu
mera
r las
funci
ones
CASOS CLINICOS 501
del
nervi
o
trigé
mino
.
Definicion
es
Esclero
sis
múlti
ple:
Enfer
meda
d en
la que
surge
n
placas
en el
sistem
a
nervio
so
debid
o a la
prolife
CASOS CLINICOS 502
ración
de
tejido
conect
ivo
fibros
o o
célula
s
gliales
. La
escler
osis
en
gener
al se
refiere
al
endur
ecimie
nto
del
tejido,
como
en la
ateros
clerosi
s, o el
CASOS CLINICOS 503
endur
ecimie
nto de
las
arteria
s.
Baclofe
no:
Medic
ament
o
relaja
nte
muscu
lar
que
actúa
a
través
del
tipo b
γ-
amino
butíric
o
ácido
(GAB
Ab)
CASOS CLINICOS 504
recept
ores.
Carbam
azepina:
Fármaco
anticonvulsi
vo de
acción
central de
acción
desconocid
a.
DISCUSIÓ
N
El nervio
trigémino
sale del
cerebro por
la
superficie
lateral de
la
protuberan
cia. Las
fibras
CASOS CLINICOS 505
sensoriales
surgen
como una
gran raíz.
Las fibras
motoras
para los
músculos
de la
masticació
n por lo
general,
surgen
como una
raíz más
pequeña
separada.
El nervio se
extiende en
la superficie
lateral del
hueso
esfenoides
hasta el
seno
cavernoso.
Los
cuerpos
CASOS CLINICOS 506
celulares
de los
nervios
sensoriales
forman el
ganglio
trigeminal
a lo largo
de la pared
medial de
la fosa
craneal
media. Tres
nervios
grandes
emergen
del ganglio:
las
divisiones
oftálmicas,
maxilares
y
mandibula
res del
nervio
trigémino
(figura 41-
1).
CASOS CLINICOS 507
Las ramas
de estos
nervios
proporciona
n sensación
general a la
cara y al
cuero
cabelludo
anterior. El
cuero
cabelludo
posterior es
inervado
por los
nervios
espinales
cervicales.
El nervio
oftálmico
inerva el
dermatoma
que se
dirige
superiorme
nte a la
línea media
horizontal
CASOS CLINICOS 508
de la órbita.
También
inerva la
región de la
línea media
de la nariz.
El nervio
maxilar
irriga la
región
sobre el
maxilar,
inferior a la
órbita,
incluida la
superficie
lateral de la
nariz y el
labio
superior.
Una
pequeña
rama se
extiende
superiorme
nte sobre el
arco
cigomático
CASOS CLINICOS 509
y el
músculo
temporal.
La división
mandibular
inerva una
zona de
piel que se
extiende
superiorme
nte sobre el
músculo
temporal.
Las ramas
principales
del nervio
oftálmico
que irrigan
la piel son
los nervios
supraorbital
y
supratrocle
ar, que
irrigan la
piel de la
frente y el
cuero
CASOS CLINICOS 510
cabelludo
anterior. El
nervio
nasociliar
irriga la piel
sobre la
nariz media
a través de
la rama
nasal
externa del
nervio
etmoidal
anterior. El
nervio
maxilar
inerva la
piel
principalme
nte a través
del nervio
infraorbitari
o. Más
lateralment
e, los
nervios
cigomático
-facial y
CASOS CLINICOS 511
cigomático
-temporal
también
contribuyen
. Las ramas
del nervio
mandibular
que inervan
la piel son
el
auriculotem
poral
superiorme
nte y el
nervio
mental (una
rama del
alveolar
inferior)
inferiorment
e. El nervio
bucal irriga
la piel
sobre la
mejilla.
Este nervio
también
inerva la
CASOS CLINICOS 512
mucosa
bucal en la
cavidad
oral.
Aunque sus
ramas
pasan a
través del
buccinador,
no
proporciona
n
inervación
motora. El
buccinado
r es irrigado
por la rama
bucal del
nervio
facial (NC
VII).
CASOS CLINICOS 513
Figura 41-
1. El nervio
trigémino.
(Reproduci
do, con
permiso, de
Waxman
SG.
Neuroanato
mía clínica,
25ª ed.
Nueva
York:
McGraw-
Hill, 2003:
112.)
CASOS CLINICOS 514
PREGUNT
AS DE
COMPREN
SIÓN
[41.1] Un
hom
bre
de
56
años
sufri
ó un
derra
me
cere
bral.
Entre
otros
sínto
mas,
se
obse
rvó
un
marc
ado
défici
t en
CASOS CLINICOS 515
la
fuerz
a de
la
mord
ida
en el
lado
afect
ado,
lo
que
indic
a
debili
dad
en
los
músc
ulos
de la
masti
cació
n.
¿Cu
ál de
los
sigui
CASOS CLINICOS 516
ente
s
músc
ulos
tamb
ién
está
inerv
ado
por
el
mism
o
nervi
o?
A.
Orbic
ular
de
los
ojos
B.
Plati
sma
C.
Vient
re
CASOS CLINICOS 517
anter
ior
del
digás
trico
D.
Estil
ohioi
deo
E.
Vient
re
supe
rior
del
omo
hioid
eo
[41.2] Una
muje
r de
45
años
que
tiene
diab
etes
CASOS CLINICOS 518
ha
desa
rrolla
do
herp
es
zóste
r que
invol
ucra
la
córn
ea
dere
cha.
¿A
travé
s de
qué
nervi
o es
más
prob
able
que
viajó
el
virus
CASOS CLINICOS 519
de la
varic
ela a
la
córn
ea?
A.
NC II
B.
NC
III
C.
NC V
D.
NC
VII
[41.3–41.6]
Haga
coincidir las
siguientes
divisiones
(A – C) con
las ramas
[41.3–41.6].
CASOS CLINICOS 520
A.
NC
V1
B.
NC
V2
C.
NC
V3
[41.3]
Nervio
auriculotem
poral
[41.4]
Nervio
lagrimal
[41.5]
Nervio
supraorbitar
io
[41.6]
Nervio
CASOS CLINICOS 521
infraorbitari
o
Respuesta
s
[41.1] C. El
vient
re
anter
ior
del
digás
trico
está
inerv
ado
por
NC
V3,
al
igual
que
los
músc
ulos
de la
masti
cació
CASOS CLINICOS 522
n.
Los
músc
ulos
platis
ma y
orbic
ular
de
los
ojos
son
inerv
ados
por
NC
VII.
[41.2] C. El
nervi
o
trigé
mino
sumi
nistr
a
inerv
ación
sens
CASOS CLINICOS 523
orial
a la
córn
ea.
Las
infec
cione
s por
herp
es
simpl
e o
las
infec
cione
s por
el
virus
de la
varic
ela
que
afect
an la
cara
pued
en
viajar
CASOS CLINICOS 524
a
travé
s de
NC V
a la
córn
ea y
pone
r en
pelig
ro la
visió
n.
[41.3] C.
NC V3
inerva los
nervios
auriculotem
poral, bucal
y mental.
[41.4] A.
NC V1
inerva los
nervios
lagrimal,
supraorbital
y supra e
CASOS CLINICOS 525
infratroclear
es.
[41.5] A.
NC V1
inerva los
nervios
lagrimal,
supraorbital
y supra e
infratroclear
es.
[41.6] B.
NC V2
inerva los
nervios
infraorbital
y
cigomático-
temporal.
PERLA
S
ANATÓMI
CAS
❖ El
nervio
CASOS CLINICOS 526
trigémin
o sale
del
cerebro
desde
la
superfic
ie
lateral
del
puente
de
Varolio.
❖ El
nervio
trigémin
o se
compon
e de
tres
division
es:
oftálmic
a,
maxilar
y
mandib
ular.
CASOS CLINICOS 527
❖ Las
ramas
de
estos
nervios
proporc
ionan
una
sensaci
ón
general
a la
cara y
al cuero
cabellu
do
anterior
. El
cuero
cabellu
do
posterio
r es
inervad
o por
los
nervios
espinal
CASOS CLINICOS 528
es
cervical
es.
REFEREN
CIAS
Moore
KL,
Dalley
AF.
Anato
mía
con
orient
ación
clínica
, 5ª
ed.
Baltim
ore,
MD:
Lippin
cott
Willia
ms &
Wilkin
s,
2006:
CASOS CLINICOS 529
939–
45,
1139–
42.
Netter
FH.
Atlas
de
Anato
mía
Huma
na, 4ª
ed.
Filadel
fia,
Pensil
vania:
Saund
ers /
Elsevi
er,
2006:
lámina
s 24,
122.
Snell
RS.
CASOS CLINICOS 530
Anato
mía
clínica
por
region
es, 8ª
ed.
Baltim
ore,
MD:
Lippin
cott
Willia
ms y
Wilkin
s,
2008:
727–
9,
759–
62.
 CAS
O 42
Un varón
de 38 años
se presenta
en la sala
CASOS CLINICOS 531
de
emergencia
s con
quejas de
un
persistente
dolor de
cabeza y
problemas
con su ojo
izquierdo.
No tiene
ningún
conocimient
o médico, y
su dolor de
cabeza
mejora
ligeramente
con el
ibuprofeno.
Él niega
tener algún
problema
previo con
su visión.
En el
examen, se
le nota que
tiene un ojo
izquierdo
con ptosis,
pupila
dilatada y
desplazami
ento "hacia
abajo y
CASOS CLINICOS 532
hacia
fuera”. El
resto del
examen es
normal.
Una
resonancia
magnética
muestra un
aneurisma
del círculo
de Willis.
 ¿Dad
o el
exam
en
físico
, que
músc
ulos
ocula
res
prob
able
ment
e no
teng
a
afect
ado?
 ¿Qué
nervi
o es
CASOS CLINICOS 533
prob
able
que
haya
sido
afect
ado?
RESPUES
TAS AL
CASO 42:
PARÁLISIS
DEL
NERVIO
OCULOMO
TOR
CASOS CLINICOS 534
Resumen:
Un hombre
de 38 años
de edad,
sano, con
nuevos
hallazgos
en el ojo
izquierdo
de ptosis,
pupila
dilatada y
desplazami
ento del ojo
"hacia
abajo y
afuera".
 Mús
culos
ocul
ares
no
invol
ucra
dos:
Oblic
uo
supe
rior y
recto
later
al
 Nervi
o
afect
ado:
Nervi
CASOS CLINICOS 535
o
ocul
omot
or
(PC
III)
CORRELA
CIÓN
CLÍNICA
Un paciente
con el
hallazgo de
ptosis,
pupila
dilatada y
desplazami
ento del ojo
"hacia
abajo y
hacia fuera"
es más
consistente
con la
parálisis del
nervio
oculomotor.
El nervio
oculomotor
es el
tercero de
12 pares de
nervios
craneales y
se origina
CASOS CLINICOS 536
en el
cerebro
medio.
Controla la
mayoría de
los
movimiento
s del ojo, la
constricción
de la pupila
y el
mantenimie
nto del
párpado
arriba. El
desplazami
ento "hacia
abajo y
hacia fuera"
del ojo se
produce
por la
acción sin
oposición
del recto
lateral y el
oblicuo
superior. El
musculo
oblicuo
superior es
inervado
por el
nervio
troclear (PC
IV), y el
músculo
CASOS CLINICOS 537
recto lateral
es inervado
por el
nervio
abducens
(PC VI).
Una
parálisis del
nervio
oculomotor
puede ser
causado
por un
aneurisma,
compresión
, infección,
infarto o
tumor.
ACERCAM
IENTO A
LOS
MÚSCULO
S
EXTRAOC
ULARES
DE LA
ÓRBITA
Objetivos
1. Ser
capa
z de
nom
brar
CASOS CLINICOS 538
los
siete
mús
culos
extra
ocul
ares
de
cada
órbit
a,
sus
cone
xion
es,
accio
nes
e
inerv
ació
n.
2. Ser
capa
z de
desc
ribir
cóm
o
cada
uno
de
esto
s
mús
culos
es
prob
ado
de
CASOS CLINICOS 539
man
era
ópti
ma
en
un
entor
no
clínic
o.
3. Ser
capa
z de
desc
ribir
la
pres
enta
ción
de
un
paci
ente
con
una
lesió
n en
cada
uno
de
los
nervi
os
que
inerv
an
esto
s
mús
CASOS CLINICOS 540
culos
.
Definicion
es
Ptosis:
Caída o
cierre
parcial del
párpado
superior.
Parálisis
nerviosa:
Parálisis
parcial o
incompleta.
Aneurisma
: Dilatación
de la pared
de una
arteria
debido a
una
condición
adquirida o
congénita.
DISCUSIÓ
N
Los
músculos
extra
oculares de
CASOS CLINICOS 541
la órbita
son el
elevador
palpebral
superior,
cuatro
rectos
(superior,
inferior,
lateral y
medial), y
dos
músculos
oblicuos
(superior e
inferior).
Todos los
músculos
extra
oculares se
originan en
el ápice de
la órbita
piramidal
cerca del
canal
óptico,
excepto el
músculo
oblicuo
inferior, que
surge del
piso orbital
anterior.
Todos,
excepto el
elevador
CASOS CLINICOS 542
palpebral
superior
que se
unen
directament
e al globo
ocular, y se
preocupan
por su
movimiento
.
Rara vez
alguno de
los seis
músculos
que se
unen
directament
e al globo
ocular
mueven el
globo
ocular
independie
ntemente
de los otros
músculos,
aunque sus
acciones
individuales
se
describen
típicamente
. Se
enumeran
sus
CASOS CLINICOS 543
apegos,
acciones e
inervación
en la tabla
42-1 e
ilustrado en
la figura 42-
1.
El músculo
elevador
palpebral
superior se
origina en
la órbita
posterior y
se adhiere
a la piel y a
la placa
tarsal del
párpado
superior,
que la
eleva. Se le
opone la
porción
superior del
músculo
orbicular
del ojo. Eso
contiene
fibras
musculares
lisas que
forman el
músculo
tarsal
CASOS CLINICOS 544
superior
que es
inervado
por las
fibras del
nervio
simpático
durante las
respuestas
al miedo o
al
sobresalto.
Tabla 42-1
LOS
MÚSCULO
S
EXTRAOC
ULARES
DE LA
ÓRBITA
M O I A
I
U R N C
N
S I S C
E
C G E I
R
U E R O
V
L N C N
A
O I C
O I
N O
N
O O E D P
b r s e C
l b c p
i i l r I
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u a r s
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CASOS CLINICOS 545
p ó
s o p n
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CASOS CLINICOS 546
r e
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R E L E P
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R E L D P
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CASOS CLINICOS 547
l r s I
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n e
CASOS CLINICOS 548
o r
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R E L a P
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m
ú l
n a
CASOS CLINICOS 549
e
s
c
l
e
r
a
Figura 42-
1.
Diagrama
de los
músculos
del ojo
CASOS CLINICOS 550
El músculo
oblicuo
superior se
origina
anatómica
mente
desde la
parte
posterior en
el ápice de
la órbita, y
pasa
anterior a la
tróclea, un
anillo
fibroso en
forma de
polea en el
margen
medial
superior en
la órbita. La
tróclea es
el origen
funcional
de este
músculo.
Este tendón
pasa a
través de la
tróclea para
insertarse
en la
porción
posterosup
erior de la
esclera. En
CASOS CLINICOS 551
la
contracción
, tira de la
porción
posterior
del globo
ocular
anterior y
medialment
e. Así, la
pupila ira
abajo y
fuera. El
músculo
oblicuo
inferior se
origina en
el suelo
anteromedi
al de la
órbita,
simulando
así la
porción del
oblicuo
superior
entre la
tróclea e
inserción.
Se inserta
en la
esclera
posteroinfer
ior, y, por lo
tanto, se
opone a la
acción del
CASOS CLINICOS 552
oblicuo
superior. La
pupila del
ojo ira
arriba y
fuera. Los
dos
músculos
oblicuos
también
producen la
extorsión o
rotación
lateral del
globo
ocular.
Los cuatro
músculos
rectos
(superior,
inferior,
lateral y
medial) se
originan
todos de un
anillo
tendinoso
común que
rodea el
canal óptico
y una
porción de
la fisura
orbital
superior en
la órbita
CASOS CLINICOS 553
posterior.
Cada uno
se inserta
en la mitad
anterior de
la esclera
en esa
porción del
globo
ocular
según su
nombre.
Por lo
tanto, el
recto lateral
se inserta
en la
esclera
anterolater
al. Note
que el recto
superior e
inferior
también
girará el
globo
ocular o
aducirá la
pupila. El
músculo
recto
superior e
inferior
también
produce
una
intorsión o
CASOS CLINICOS 554
rotación
medial del
globo
ocular.
Por el bien
de la
claridad, las
siguientes
descripcion
es para la
prueba
muscular
son sólo
para el ojo
derecho.
Para una
prueba
óptima de
los
músculos
extraocular
es, el eje
del músculo
se inserta
paralelo
con el eje
de la
contracción
muscular.
Con el
globo
ocular
(pupila)
abducida,
los rectos
superiores
CASOS CLINICOS 555
e inferiores
están en
línea con
su
contracción
, y su
acción
sobre el
globo
ocular es
casi
puramente
elevación y
depresión
respectiva
mente.
Para los
músculos
oblicuos
superiores
e inferiores,
la aducción
del globo
ocular
(pupila)
coloca el
eje del
músculo en
línea con
su
contracción
(recuerde
que el
origen
funcional
del oblicuo
CASOS CLINICOS 556
superior es
la tróclea).
Así, el
globo
ocular (la
pupila) es
deprimido y
elevado
para estos
dos
músculos
respectiva
mente. Los
rectos
laterales y
mediales se
prueban
simplement
e
aduciendo
o
abduciendo
el globo
ocular
(pupila)
respectiva
mente.
(véase la
figura 42-
2).
Si el nervio
oculomoto
r (PC III) se
lesiona
como en
este caso,
CASOS CLINICOS 557
la pupila
del ojo
afectado ira
abajo y
afuera
(debido a la
acción sin
oposición
del músculo
oblicuo
superior y
musculo
recto
lateral. La
pupila
también se
dilatará
debido a la
pérdida de
la
inervación
parasimpáti
ca del
músculo
constrictor
de la pupila
La pérdida
del nervio
troclear,
aunque
rara, resulta
en una
ligera
aducción
del ojo
afectado,
debilidad
CASOS CLINICOS 558
de la
mirada
hacia abajo
debido a la
parálisis del
oblicuo
superior, y
la
inclinación
de la
cabeza
para
eliminar la
diplopía
(visión
doble). La
pérdida de
la función
del nervio
abducens
(PC VI)
resulta en
la parálisis
del músculo
recto
lateral, y
por lo tanto
el ojo
afectado
del
paciente
será girado
o aducido.
CASOS CLINICOS 559
Figura 42-
2.
Diagrama
de acción
del músculo
ocular
PREGUNT
AS DE
COMPREN
SIÓN
[42.1]
Durante el
examen
físico de un
paciente,
se nota la
ptosis de la
el
ojo
izqui
erdo
CASOS CLINICOS 560
del
paci
ente.
¿De
cuál
Mús
culo
esto
indic
aría
que
hay
una
parál
isis?
A. E
l
m
ú
s
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o
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B. M
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CASOS CLINICOS 561
o
s
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CASOS CLINICOS 562
E. M
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a
d
o
r
d
el
p
á
r
p
a
d
o
[42.2]
Mientras se
realiza un
examen
físico, se
comprueba
la función
de los
mús
culos
unid
os al
glob
o
ocul
CASOS CLINICOS 563
ar, y
por
lo
tanto
la
integ
ridad
de
su
inerv
ació
n.
¿Se
prob
aría
la
funci
ón
del
mús
culo
oblic
uo
supe
rior
haci
endo
que
el
paci
ente
haga
cuál
de
las
sigui
ente
CASOS CLINICOS 564
s
cosa
s?
A. M
ir
a
r
h
a
ci
a
la
n
a
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z
B. M
ir
a
la
te
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al
m
e
nt
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C. M
ir
a
h
a
ci
a
la
n
a
ri
z
CASOS CLINICOS 565
y
lu
e
g
o
h
a
ci
a
a
rr
ib
a
D. M
ir
a
h
a
ci
a
la
n
a
ri
z
y
lu
e
g
o
h
a
ci
a
a
b
aj
o
CASOS CLINICOS 566
E. M
ir
a
la
te
r
al
m
e
nt
e
y
lu
e
g
o
h
a
ci
a
a
b
aj
o
[42.3]
Durante
este mismo
examen
físico, le
pides al
paciente
que mire
later
alme
nte
con
su
CASOS CLINICOS 567
ojo
dere
cho,
y
lueg
o
haci
a
arrib
a.
¿De
qué
mus
culo
acab
as
de
prob
ar la
funci
ón?
A. E
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CASOS CLINICOS 568
o
r
B. M
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CASOS CLINICOS 569
c
ul
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r
E. M
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s
c
ul
o
r
e
ct
o
m
e
di
al
Respuesta
s
[42.1] E. La
ptosis o
caída del
párpado se
debe a la
parálisis del
músculo
elev
ador
CASOS CLINICOS 570
del
párp
ado.
El
mús
culo
orbic
ular
cierr
a el
párp
ado.
[42.2] D. Al
girar el
globo
ocular
hacia
dentro se
coloca la
porción del
oblic
uo
supe
rior
entre
la
trócl
ea y
su
inser
ción
coloc
a el
eje
del
mús
culo
CASOS CLINICOS 571
en
línea
con
su
eje
de
contr
acció
n
mus
cular
.
Debi
do a
que
la
inser
ción
del
mús
culo
está
en la
parte
post
erior
de la
escle
ra,
ento
nces
girar
á el
ojo
(la
pupil
a)
CASOS CLINICOS 572
haci
a
abaj
o (se
depri
me).
[42.3] A. Al
girar el
globo
ocular
hacia fuera
el eje del
músculo
recto
superior
se
coloc
a
paral
elo a
su
contr
acció
n y
el
mús
culo
girar
á
ento
nces
el
glob
o
ocul
ar
haci
CASOS CLINICOS 573
a
arrib
a (se
elev
a).
PE
RLAS DE
ANATOMÍ
A
 LR6
SO4
AO3:
recto
later
al,
PC
VI;
oblic
uo
supe
rior,
PC
IV;
to
d
o
s
ot
r
o
s,
P
C
CASOS CLINICOS 574
III
.
 La
porci
ón
funci
onal
del
mús
culo
oblic
uo
supe
rior
está
entre
la
tr
o
cl
e
a
y
la
in
s
e
rc
ió
n
d
el
te
n
d
ó
n.
CASOS CLINICOS 575
 El
nervi
o
ocul
omot
or
(PC
III)
inerv
a la
may
oría
de
los
m
ú
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xt
r
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s,
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s
c
CASOS CLINICOS 576
ul
o
d
el
e
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la
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y
la
s
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b
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CASOS CLINICOS 577
s
d
el
m
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s
c
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o
ta
rs
al
s
u
p
e
ri
o
r.
REFEREN
CIAS
Moore KL,
Dalley, AF.
Clinically
Oriented
Anatomy,
5th ed.
Baltimore,
MD:
Lippi
ncott
Willi
ams
&
CASOS CLINICOS 578
Wilki
ns,
2006
:968
–72.
Netter FH.
Atlas of
Human
Anatomy,
4th ed.
Philadelphi
a, PA:
Saunders,
2006
:
plate
s 84,
86.
Snell RS.
Clinical
Anatomy by
Regions,
8th ed.
Baltimore,
MD:
Lippincott
Willi
ams
&
Wilki
ns,
2008
:691,
699–
701.
CASOS CLINICOS 579
CASO 43
Un bebé
varón que
pesa 3500
g parece
ictérico en
el examen.
El día
anterior, el
bebé fue
entregado
por vía
vaginal
mediante
extracción
asistida por
vacío
porque
hubo
desacelera
CASOS CLINICOS 580
ciones
graves de
la
frecuencia
cardíaca
fetal. El
cuero
cabelludo
del bebé
tiene una
hinchazón
de tejido
blando
descolorido
de 5 cm
que parece
estar
contenido y
no
atraviesa
las suturas
sagitales o
lambdoidal
es. La
madre no
tenía
problemas
prenatales
o médicos.
No hay
antecedent
es
familiares
de
trastornos
hemorrágic
os.
CASOS CLINICOS 581
 ¿Cu
ál es
el
diag
nósti
co
más
prob
able
?
 ¿Cu
ál es
el
mec
anis
mo
anat
ómic
o
para
la
afec
ción
?
RESPUES
TAS AL
CASO 43:
CEFALOH
EMATOMA
Resumen:
El día
anterior, un
bebé varón
que pesa
3500 g
nació
vaginalmen
CASOS CLINICOS 582
te por
extracción
asistida por
vacío. El
bebé
parece
ictérico y su
cuero
cabelludo
tiene un
hematoma
de 5 cm
que está
contenido y
no cruza
las suturas
sagital o
lambdoidal.
 Diag
nóst
ico
más
prob
able:
cefal
ohe
mato
ma
 Mec
anis
mo
anat
ómic
o de
la
afec
ción
CASOS CLINICOS 583
:
lesió
n de
las
rama
s de
las
arteri
as
que
irriga
n el
crán
eo
later
al.
CORRELA
CIÓN
CLÍNICA
Este bebé
de 1 día
nació con la
ayuda de
una
extracción
al vacío y
ahora tiene
ictericia y
una masa
de tejido
blando
descolorida
contenida
dentro de
las suturas.
Esto casi
CASOS CLINICOS 584
segurament
e
representa
un
cefalohema
toma. El
caput
sucedáneo
más
común, que
es la
inflamación
del tejido
blando del
cuero
cabelludo,
es una
respuesta
normal de
la cabeza
fetal al
proceso de
nacimiento.
En esta
situación, la
sangre
cruzará las
líneas de
sutura.
Cuando
una masa
de tejido
blando
parece
estar
contenida
por líneas
CASOS CLINICOS 585
de sutura,
se
sospecha
cefalohema
toma
subgaleal.
La
hemoglobin
a
depositada
en el
hematoma
se
convierte
en
bilirrubina,
que es la
razón de la
ictericia del
bebé. Por
lo general,
se obtiene
una
radiografía
de cráneo o
una
tomografía
computariz
ada para
evaluar la
fractura de
cráneo. La
mayoría de
estos
hematomas
se
resolverán
CASOS CLINICOS 586
con
observació
n.
ENFOQUE
AL
ESCALPO
Y CRÁNEO
Objetivos
1. Pode
r
defin
ir las
capa
s del
cuer
o
cabe
lludo
.
2. Pod
er
desc
ribir
la
estru
ctura
de
las
sutur
as
cran
eale
s.
Definicion
es
CASOS CLINICOS 587
Suturas
principales
del cráneo:
la sutura
sagital se
extiende a
lo largo de
la línea
media del
cráneo
entre los
dos huesos
parietales.
La sutura
lambdoidal
se extiende
de
izquierda a
derecha en
la parte
posterior y
separa los
dos huesos
parietales
del hueso
occipital. La
sutura
coronal
tiene el
mismo
curso
anterior y
separa el
hueso
frontal de
los dos
CASOS CLINICOS 588
huesos
parietales.
Hematoma
: charco de
sangre que
se acumula
en un tejido
o espacio,
generalmen
te
coagulado.
Bilirrubina:
sal biliar
que se
forma a
partir de la
descomposi
ción de la
hemoglobin
a por el
hígado. Por
lo general,
se acumula
en la
vesícula
biliar y se
excreta en
él.
Icterico:
aspecto
amarillento
de ictericia,
en este
caso
debido a la
CASOS CLINICOS 589
descomposi
ción local
de la
bilirrubina
en la
sangre que
se ha
acumulado
en el
hematoma.
Caput
succedane
um:
hinchazón
edematosa
del cuero
cabelludo
superficial
debido al
trauma
normal del
proceso de
nacimiento
que se
resuelve en
2 a 3 días.
DISCUSIÓ
N
El cuero
cabelludo
es la
unidad de
tejido que
cubre la
calvaria. El
CASOS CLINICOS 590
tejido está
compuesto
por cinco
capas y
puede ser
recordado
por el
acrónimo
SCALP
(Figura 43-
1). La más
superficial
es la piel,
que incluye
la dermis y
la fascia
superficial.
En lo
profundo
hay una
capa de
tejido
conectivo
denso que
se une
fuertemente
a la piel. La
siguiente
Figura 43-
1. Las
capas del
cuero
cabelludo:
1 = piel, 2 =
tejido
conectivo, 3
=
CASOS CLINICOS 591
aponeurosi
s, 4 = tejido
conectivo
laxo, 5 =
periostio, 8
= tabla
externa de
calvaria, 9
= diploe, 10
= tabla
interna de
calvaria, 11
=
endocráneo
.
( Reproduci
do, con
autorizació
n, del
Centro de
Ciencias de
la Salud de
la
Universidad
de Texas,
Escuela de
Medicina
de Houston
)
CASOS CLINICOS 592
La capa es
la
aponeurosi
s del
músculo
occipitofron
tal (galea
aponeurótic
a). Estas
tres capas
se adhieren
firmemente
y se
mueven
juntas
como una
unidad. La
cuarta capa
es una de
tejido
conectivo
laxo. La
quinta capa
es el
periostio,
que cubre
el hueso
mismo. El
CASOS CLINICOS 593
periostio se
adhiere
firmemente
al hueso,
especialme
nte en la
región de
las suturas
craneales.
La
flexibilidad
del tejido
conectivo
laxo
permite que
las capas
más
superficiale
s se
muevan
sobre el
periostio.
En los
lactantes, el
periostio se
adhiere a
las suturas.
Los vasos
sanguíneos
que irrigan
el cuero
cabelludo
provienen
de ramas
de las
arterias
CASOS CLINICOS 594
carótidas
internas y
externas.
Anteriorme
nte, estos
son los
supraorbital
es y
arterias
supratrocle
ares que se
derivan de
la carótida
interna.
Más lateral
y posterior,
el cuero
cabelludo
es
suministrad
o por ramas
de las
arterias
carótidas
externas.
Estas
incluyen las
arterias
temporales
superficiale
s, que
ascienden
delante de
la aurícula,
y las
arterias
auricular
CASOS CLINICOS 595
occipital y
posterior,
que
ascienden
por detrás
de la
aurícula.
Las arterias
del cuero
cabelludo
son
altamente
anastomóti
cas. Por lo
tanto,
después de
una
laceración,
la sangre
puede latir
desde
ambos
extremos
de la arteria
cortada.
Los nervios
del cuero
cabelludo
anteriormen
te son de la
primera y
tercera
división del
nervio
trigémino.
Medialment
CASOS CLINICOS 596
e, los
nervios
supraorbital
es y
supratrocle
ares
suministran
inervación
sensorial.
Lateralment
e, el nervio
auriculotem
poral
proporciona
inervación
sensorial.
El cuero
cabelludo
posterior es
suministrad
o
medialment
e por las
ramas
primarias
posteriores
de los
nervios
espinales
cervicales
(C2, como
el nervio
occipital
mayor, y
C3).
Lateralment
e, la piel es
CASOS CLINICOS 597
suministrad
a por ramas
primarias
anteriores
que forman
el plexo
cervical, en
particular el
occipital
menor y el
auricular
posterior
nervios.
El trauma
en el cuero
cabelludo
puede
dañar los
vasos
sanguíneos
y, por lo
tanto,
causar un
hematoma.
El
hematoma
puede
extenderse
dentro de la
misma
capa. La
sangre en
la fascia
superficial
migrará un
poco más
CASOS CLINICOS 598
lentamente
debido a
los tabiques
dentro de la
fascia
subcutánea
. En los
recién
nacidos, los
hematomas
en esta
capa
generalmen
te resultan
del trauma
del
movimiento
a través del
canal del
parto. Del
mismo
modo, el
traumatism
o del cuero
cabelludo,
como el
inducido
por un
parto
asistido por
succión,
ocasionalm
ente puede
dañar las
arterias
dentro del
periostio, lo
CASOS CLINICOS 599
que lleva a
la
acumulació
n de sangre
entre el
periostio y
el hueso.
Debido a
que el
periostio en
los bebés
se adhiere
a las
suturas, se
impide la
propagació
n. Un
hematoma
subcutáneo
atravesará
suturas,
pero no un
hematoma
subperióstic
o. En los
adultos, la
capa
conectiva
suelta se
denomina
espacio de
peligro
porque la
infección
puede
migrar
fácilmente
CASOS CLINICOS 600
al espacio
periorbital
Esta es una
condición
peligrosa.
PREGUNT
AS DE
COMPREN
SIÓN
[43.1]
¿Cuál de
las
siguientes
opciones
describe
mejor las
capas del
cuero
cabelludo?
A. Piel,
apon
euro
sis,
tejid
o
cone
ctivo
dens
o,
perio
stio.
B. Piel,
tejid
o
cone
ctivo
CASOS CLINICOS 601
laxo,
apon
euro
sis,
perio
stio.
C. Piel,
tejid
o
cone
ctivo
dens
o,
apon
euro
sis,
tejid
o
cone
ctivo
laxo,
perio
stio.
D. Piel,
apon
euro
sis,
tejid
o
cone
ctivo
laxo,
mús
culo,
perio
stio.
[43.2] Una
mujer de 65
CASOS CLINICOS 602
años se
queja de
dolor
severo en
el lado
derecho de
la cabeza.
Un cirujano
vascular
toma una
biopsia de
la arteria
profunda
hasta el
músculo
temporal.
¿Cuál de
los
siguientes
vasos hizo
la biopsia
más
probable
para el
cirujano?
A. arteri
a
mení
ngea
medi
a
B. arteri
a
carót
ida
exter
na
CASOS CLINICOS 603
C. arteri
a
oftál
mica
D. arteri
a
temp
oral
profu
nda
[43.3] Un
neurólogo
usa un
alfiler para
evaluar la
sensación
en el cuero
cabelludo
de un
hombre de
26 años
justo cerca
de la línea
del cabello
anteriormen
te. ¿Cuál
de los
siguientes
nervios
proporciona
la
inervación
al cuero
cabelludo
en esta
región?
CASOS CLINICOS 604
A. CN
V
B. CN
VII
C. CN
X
D. Nervi
o
espi
nal
C2
Respuesta
s
[43.1] C.
Las capas
del cuero
cabelludo
pueden ser
recordadas
por el
SCALP
mnemónico
: piel, tejido
conectivo,
aponeurosi
s, tejido
conectivo
suelto,
periostio.
[43.2] D. La
arteria
temporal es
profunda al
músculo
temporal y
CASOS CLINICOS 605
algunas
veces se
asocia con
inflamación
(arteritis
temporal).
La arteritis
temporal o
la arteritis
de células
gigantes se
asocia con
dolor de
cabeza y
dolor
articular
múltiple.
[43.3] A. El
cuero
cabelludo
anterior
está
inervado
por CN V,
mientras
que el
cuero
cabelludo
posterior
está
inervado
por el
nervio
espinal C2.
CASOS CLINICOS 606
A OTAN
MYPEARL
S
 Las
capa
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cuer
o
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pued
en
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dado
s por
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mne
móni
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CAB
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pone
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provi
enen
de
rama
s de
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arteri
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nas
y
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nas.
 La
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ació
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n
sens
orial
del
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o
cabe
lludo
es
por
el
nervi
o
trigé
mino
:
ante
s por
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aorbi
tal y
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por
el
nervi
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ulote
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al. El
cuer
CASOS CLINICOS 609
o
cabe
lludo
post
erior
está
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ado
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los
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espi
nale
s C2
y C3.
El
nervi
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 Los
bebé
s
que
sufre
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trau
mas,
com
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indu
cido
por
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parto
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desa
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eriós
tico.
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CAS
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[44.1] Un hombre de 35 años desarrolló
una hemorragia intracraneal
cuando se rompió una de las
arterias meníngeas.
Anatómicamente, ¿dónde se
encuentra el hematoma?
A. Inmediatamente superficial a la
duramadre
B. Inmediatamente profundo a la
duramadre
C. Dentro el espacio subaracnoideo
D. Dentro el parénquima cerebral
[44.2] Un bebé de 1 mes de edad es
visto en el departamento de
emergencias debido a letargo y
convulsiones. Después de un
cuidadoso interrogatorio, se
descubrió que el bebé fue
sacudido antes del cambio de
estado mental. ¿Qué vasos tienen
más probabilidades de lesionarse?
A. Arterias meníngeas
B. Venas meníngeas
C. Venas emisoras
D. Arterias cerebrales medias
[44.3] Un hombre de 21 años es llevado
a la sala de emergencias después
de ser golpeado en la cabeza con
un bate de béisbol. El
neurocirujano observa que la
fractura del cráneo y el hematoma
subyacente parecen haber
ocurrido en la unión de los cuatro
huesos principales del cráneo.
¿Cuál de los siguientes describe
esta región?
A. Bregma
B. Lambda
C. Pterion
D. Nasion
Respuestas
[44.1] A. Las lesiones en las arterias
meníngeas conducen a hematomas
epidurales. [44.2] C. Los bebés que son
sacudidos son vulnerables a la
laceración del emisario
venas que se encuentran debajo
de la duramadre. Por lo tanto, a
menudo desarrollan hematomas
subdurales.
[44.3] C. El pterion es un hito del cráneo
donde se unen los cuatro huesos
principales del cráneo (frontal,
parietal, temporal y esfenoidal).
También es la parte más delgada
del cráneo.
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ La duramadre, que cubre la superficie externa del

cerebro, consta de dos capas, una capa perióstica
externa unida al hueso y una capa meníngea interna
Un punto de referencia externo para la arteria

❖ meníngea media es el pterion, dóndelos huesos
frontal, parietal, temporal y esfenoides convergen.
Los vasos que abastecen la duramadre son ramas

❖ del medio. arteria meníngea, y las lesiones de estos
vasos conducen a un hematoma epidural
Sangre de las arterias cerebrales rotas debido, por

❖ ejemplo, a una ruptura aneurisma cerebral, se
acumulará en el espacio subaracnoideo.
Referencias
Moore KL, Dalley AF. Anatomía

orientada clínicamente, 5ª ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams
& Wilkins, 2006: 908–21.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4ª ed.
Filadelfia, Pensilvania: Saunders /
Elsevier, 2006: placas 100–2. Snell RS.
Anatomía clínica por regiones, 8ª ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams &
Wilkins, 2008: 681–7
CASO 45
Una mujer de 36 años se queja de dolor e hinchazón

debajo de la mandíbula, particularmente después de
comer. En la examinación se observa que tiene
edema y sensibilidad en la región sub mandibular
izquierda. La palpación de su boca revela una masa
dura, irregular, inmóvil de 4 mm en la mucosa bucal.
Niega traumatismo en la región y trastorno
alimentario.

¿Cuál es el recorrido anatómico de la
estructura afectada?
RESPUESTA AL CASO 45: CALCULO SALIVAL
Una mujer de 36 años se queja de dolor e hinchazón

debajo de la mandíbula, particularmente después de
comer. En la examinación se observa que tiene
edema y sensibilidad en la región sub mandibular
izquierda. La palpación de su boca revela una masa
dura, irregular, inmóvil de 4 mm en la mucosa bucal.
Niega traumatismo en la región y trastorno
alimentario.

Calculo en el ducto sub mandibular
(sialolitiasis)
¿Cuál es el recorrido anatómico de la
estructura afectada?
El conducto salival sub mandibular drena
desde el lóbulo profundo de la glándula sub
mandibular y se extiende antero lateralmente a
lo largo de la base de la lengua. La oclusión
del conducto por un cálculo hará que se
acumule saliva secretada próxima al cálculo,
provocando distensión y dolor.
CORRELACION CLINICA
Esta mujer de 36 años presenta dolor repentino en el
área submandibular izquierdo. El dolor se intensifica
después de una comida. También se queja de una
"arena" o sensación "arenosa" en su boca. La
glándula submandibular izquierda aparece hinchada.
Esto se relaciona con un cálculo en el conducto
submandibular. Dolor después de una comida es por
la acumulación de saliva proximal al conducto ocluido,
que estira el conducto o la cápsula de la glándula. La
hinchazón generalizada puede ser debido a una
infección secundaria. La patogenia de la sialolitiasis
es desconocida pero parece deberse al alojamiento
de una pequeña partícula en el conducto, que sirve
como núcleo para la deposición de material orgánico
e inorgánico. La partícula podría ser comida, bacterias
o un componente inorgánico del humo del tabaco. El
siguiente de la examinación sería el examen con
sialoendoscopia. En el tratamiento se realiza la
escisión del cálculo bajo endoscopia y la
administración de antibióticos. Si es necesario, la
glándula se extirpará quirúrgicamente.
ENFOQUE DE LAS GLANDULAS SALIVALES
Objetivos
1. Describir las glándulas salivales y el

recorrido de sus conductos a la
cavidad oral.
2. Identificar las estructuras en el piso de la
boca relacionado con la glándula sub
mandibular
Definiciones
- Carúncula: Pequeña protuberancia o papila.
- Frenillo: Pliegue mucoso que se extiende a lo
largo de la línea media desde el piso de la boca
a la superficie inferior de la lengua.
DISCUSION
Tres gandulas salivales forman un anillo irregular

que llena el espacio alrededor de la boca cavidad
(figura 45-1). La glándula parótida se encuentra
superficial y posterior a la rama de la mandíbula e
inferior a la oreja. La glándula submandibular se
encuentra debajo del ángulo y el cuerpo de la
mandíbula superficial hacia el musculo milohioideo.
La glándula sublingual se encuentra en el piso de la
boca, entre la mandíbula y el músculo geniogloso.
Todas las glándulas secretan saliva en la cavidad oral
a través de conductos característicos. El conducto
parotídeo emerge del borde anterior de la glándula
parótida. El conducto parotídeo cruza sobre el
músculo masetero y perfora a través del músculo
buccinador para abrirse en la cavidad oral,
generalmente en el nivel del segundo molar superior.
El conducto submandibular se forma a partir de
lóbulo profundo de la glándula submandibular,
profundo al músculo milohioideo. El conducto corre
anteriormente en la superficie del músculo hiogloso y
se abre en la boca cavidad a través de las carúnculas
submandibulares, lateral al frenillo lingual. Las
glándulas sublinguales dan lugar a numerosos
pequeños conductos que se vacían en la base de la
lengua.
El conducto submandibular tiene una estrecha
relación con varias estructuras importantes en el piso
de la boca. La glándula submandibular se pliega
alrededor del borde libre del musculo milohiodeo, y el
conducto surge de la profundidad lóbulo de la
glándula. Se desplaza anteriormente entre los
músculos milohioideo y el hipogloso y luego en la
superficie profunda de la glándula sublingual. El
hipogloso nervio (CN XII) cursa inferior al
conducto submandibular para entrar a la superficie
inferior del músculo geniogloso. El nervio lingual
desciende sobre la superficie del músculo pterigoideo
medial y se curva debajo del conducto antes de
inervar la porción anterior de la lengua.

PREGUNTAS DE COMPRENSION
[45.1] Un hombre de 22 años está involucrado en una

pelea con cuchillos después de un partido de fútbol.
Lo llevan al departamento de emergencias. Se
observa una laceración de 8 cm que involucra la
mejilla derecha, desde la oreja derecha hasta cerca
de la esquina de su boca. ¿Cuál de las siguientes
estructuras es más probable que resulte lesionada?
A. Conducto parotídeo
B. Conducto submandibular
C. Arteria temporal superficial
D. Arteria lingual
E. Rama mandibular del nervio facial
[45.2] Una mujer de 45 años se somete a una

resección quirúrgica de la glándula salivar por un
probable cáncer. Después de la cirugía, ella nota que
no puede mover bien la lengua. ¿Cuál de las
siguientes glándulas salivales es más probablemente
involucrada en la cirugía?
A. Parótida
B. Sublingual
C. Submandibular
D. Maxilar
[45.3] Una niña de 16 años es llevada al consultorio

del médico porque su madre sospecha de un
trastorno alimenticio. La paciente tiene hinchazón
bilateral de las mejillas sin sensibilidad. Hay múltiples
caries dentales. Parece ser de peso normal. ¿Cuál de
los siguientes es el más diagnóstico probable?
A. Anorexia nerviosa
B. Bulimia
C. Síndrome del intestino irritable
D. Hiperfagia paradójica
RESPUESTAS
[45.1] A. La rama vestibular del nervio facial y el

conducto parotídeo viajan en el área de la mejilla y
puede ubicarse por una línea trazada desde el trago
del oído (o el externo meato auditivo) a la esquina de
la boca.
[45.2] C. El nervio hipogloso se extiende hasta la

glándula submandibular, y la lesión de este nervio
debilita o paraliza los músculos de la lengua.
[45.3] B. La ampliación de las glándulas parótidas y la

caries dental múltiple son común en personas que
tienen bulimia. Los pacientes afectados pueden ser de
peso normal o incluso con sobrepeso leve, y su
comportamiento es caracterizado por atracones de
comida e inducir el vómito o el uso de laxantes.
REFERENCIAS
Marchal F, Dulguerov P. Sialolithiasis management:

the state of the art. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2003; 129:951–6.

ed. Baltimore, MD:Lippincott Williams & Wilkins,
2006:953–5, 1008–10.

Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier, 2006: plates 46,
53, 60–1.

2008:787–9.
 CASO 46
Un hombre de 43 años estaba lavando su coche

cuando de repente se quejó de un fuerte dolor de
cabeza y luego cayó al suelo. Su hijo, quién había
presenciado el episodio, declaró que su padre agarró
su cabeza con ambas manos y gritó de dolor
mientras se caía. El hijo dijo que su padre no tenía
problemas médicos y hacía ejercicio regularmente. Al
ser examinado en el departamento de emergencias,
el paciente estaba letárgico, pero respondía a
estímulos de dolor profundo. Sus pupilas estaban
dilatadas bilateralmente y lentamente reactivas a la
luz. La tomografía computarizada de la cabeza
mostró una hemorragia intracraneal significativa. Un
angiograma demostró fuga de tinte de la unión de la
arteria carótida interna derecha y el círculo de Willis.
 Cuál es el diagnóstico más probable?

 Cuál es la anatomía clínica de este evento?
306
ARCHIVOS DE CASO: ANATOMÍA
RESPUESTAS AL CASO 46: ANEURISMA EN

BAYA
Resumen: Un hombre de 43 años sano de repente se

quejó de un fuerte dolor de cabeza y perdió el
conocimiento. Está letárgico, sensible al dolor
profundo, y tiene pupilas bilateralmente dilatadas y
lentamente reactivas. La tomografía computarizada
mostró una hemorragia intracraneal significativa, y un
angiograma demostró una fuga de tinte de la unión de
la arteria carótida interna derecha y el círculo de
Willis.
 Diagnóstico más probable: Ruptura de

aneurisma en baya
 Anatomía clínica para este evento: Debilidad de
la unión arterial intracraneal
Este hombre de 43 años sano tuvo un evento cerebral

agudo y significativo. Tuvo un fuerte dolor de cabeza
seguido rápidamente de la pérdida de conciencia. No
hubo actividad motora que sugiera un ataque
epiléptico. Además, su estado de coma descartó
etiologías autolimitadas como el síncope debido a una
reacción vasovagal. La toma de imágenes cerebrales
confirma hemorragia intracraneal. Las posibilidades
incluyen una malformación arteriovenosa (una maraña
de vasos que a veces se rompen) o un accidente
cerebrovascular hemorrágico. El arteriograma
muestra la fuga de tinte de la unión de la arteria
carótida interna y el círculo de Willis, lo que sugiere
firmemente un aneurisma en baya. El suministro de
sangre al cerebro se deriva de la carótida interna y las
arterias vertebrales. La oclusión incluso de uno de
estos vasos causaría graves daños si no fuera por la
anastomosis entre estos cuatro vasos conocidos
como el círculo de Willis. Sin embargo, existe una
debilidad inherente en la unión de las arterias, y
puede producirse una dilatación anormal de la pared
arterial, a un aneurisma en baya, y en última instancia
306
la ruptura. El mejor tratamiento para un aneurisma
roto es la ligadura de clip quirúrgico. Los
medicamentos como los bloqueadores de los canales
de calcio son útiles para prevenir el vasoespasmo
arterial coexistente.
ENFOQUE PARA EL SUMINISTRO VASCULAR

DEL CEREBRO
Objetivos
1. Ser capaz de describir el curso de la carótida

interna y las arterias vertebrales.
2. Ser capaz de enumerar las principales ramas
intracraneales de la carótida interna y las
arterias basilares.
3. Ser capaz de identificar los componentes del
círculo de Willis.
Definiciones
Angiografía: Técnica radiográfica en la que se

inyecta un medio de contraste en el sistema
arterial. Las imágenes de rayos X se pueden
tomar a intervalos regulares para seguir el tinte
desde el suministro arterial hasta el drenaje
venoso. Los recientes avances en la resonancia
magnética han hecho posible examinar el flujo
sanguíneo sin la inyección de un medio de
contraste.
CASOS CLINICOS
307
Aneurisma: Interrupción dentro de la pared de una

arteria que se llena de sangre e infla la capa
muscular. La dilatación resultante puede ejercer
presión sobre las estructuras circundantes y, en
última instancia, puede romperse, lo que conduce
a una rápida pérdida de la presión arterial.
Síncope: Episodio de desmayo; una pérdida de

conciencia no relacionada con el sueño.
DISCUSIÓN
El suministro de sangre arterial al cerebro se deriva

de las arterias carótidas internas y las arterias
vertebrales emparejadas. Las arterias carótidas
internas surgen de la bifurcación de las arterias
carótidas comunes aproximadamente al nivel del
borde superior del cartílago tiroideo. Se describen
como la continuación directa de las carótidas
comunes, no tienen ramas en el cuello, y ascienden a
la base del cráneo, donde entran en el conducto
carotideo. Las arterias carótidas internas pasan
anterior y medialmente a través del seno cavernoso
para entrar en la cavidad craneal y dividirse en sus
ramas terminales, la arteria cerebral anterior y la
arteria cerebral media. Las dos arterias cerebrales
CASOS CLINICOS
307
anteriores se unen a través de la rama comunicante
anterior. La rama comunicante posterior une el
cerebro medio con las arterias cerebrales posteriores.
Las arterias vertebrales son las primeras ramas de las
arterias subclavias en la raíz del cuello. Ascienden a
través del foramen transverso de las vértebras C6 a
C1, entran en la cavidad craneal a través del agujero
magno, y se unen para formar la arteria basilar cerca
de la unión de la protuberancia y la médula (Figura
46-1). En el borde superior de la protuberancia, se
divide en las arterias cerebrales posteriores.
Figura 46-1. El círculo de Willis. (Reproducido, con

permiso, de Chusid JG Neuroanatomía Correlativa y
Neurología Funcional, 19a ed. Este de Norwalk, CT:
Appleton y Lange, 1985.)
308
Las principales ramas intracraneales de las arterias

vertebrales son las arterias cerebelosas posteriores
inferiores. Antes de su bifurcación terminal, las
principales ramas de la arteria basilar son las arterias
cerebelosas inferiores anteriores, las arterias
cerebelosas superiores y varias ramas pontinas. El
círculo arterial cerebral (de Willis) es la mayor
anastomosis de la vasculatura cerebral. Esto permite
la perfusión del cerebro incluso con la oclusión arterial
de una o más arterias principales (como la
insuficiencia carotídea). Si la oclusión se desarrolla
lentamente, los vasos anastomóticos se expandirán
para compensar. Sin embargo, la anastomosis puede
no ser capaz de compensar si la oclusión se
desarrolla rápidamente, como ocurre con el trauma.
La obstrucción de una arteria cerebral tendrá efectos
característicos basados en la región del cerebro
suministrada por el vaso (Figura 46-2). La arteria
cerebral anterior irriga la superficie medial del cerebro.
308
Figura 46-2. Suministro arterial de la corteza cerebral.

(Reproducido con autorización de Lindner HH.
Anatomía Clínica. Este de Norwalk, CT: Appleton &
Lange, 1989: 32.)
CASOS CLINICOS
309
La arteria cerebral media irriga las superficies

laterales y la arteria cerebral posterior irriga la
superficie inferior. La arteria cerebral media se ocluye
con mayor frecuencia, presumiblemente porque sigue
la misma trayectoria que la carótida interna.
[46.1] Un hombre de 53 años está siendo examinado

por soplos carotideos. El médico quisiera
auscultar la arteria carótida interna. A qué nivel
la arteria carótida generalmente se bifurca en la
carótida interna y externa arterias?
A. A nivel del cartílago cricoides.

B. A nivel del cartílago tiroides.
C. Al nivel de la muesca esternal
D. A nivel de la vértebra C8
[46.2] Un hombre de 64 años es diagnosticado con
un derrame cerebral agudo. Su principal déficit
es una pérdida parcial de su campo visual. El
neurólogo diagnostica una lesión del lóbulo
occipital. ¿Cuál de las siguientes arterias es
probable que esté involucrada?
A. Carótida interna
B. Carótida externa
C. Cerebral media
D. Cerebral posterior
[46.3] Un hombre de 35 años se queja del peor dolor
de cabeza de su vida, se agarra la nuca, y
luego cae al suelo. En el hospital, sus hallazgos
en la TC son consistentes con una hemorragia
subaracnoidea. ¿Cuál de las siguientes es la
etiología más probable?
A. Oclusión de la arteria carótida

B. Oclusión de la arteria vertebrobasilar
CASOS CLINICOS
309
C. Laceración de la arteria meníngea media
D. Ruptura de un aneurisma en baya.
RESPUESTAS
[46.1] B. La arteria carótida se bifurca al nivel del

cartílago tiroides.
[46.2] D. Los lóbulos occipitales son suministrados
por las arterias cerebrales posteriores, que son
ramas terminales de la arteria basilar.
[46.3] D. Las causas más comunes de hemorragia

subaracnoidea son la ruptura de un
aneurisma en bayas en el círculo de Willis y
sangrado de una malformación arteriovenosa.
CASOS CLINICOS
309
PERLAS DE ANATOMÍA
 Las arterias carótidas internas no tienen ramas en el cuello.

 Las ramas terminales de las arterias carótidas internas son las arterias cerebrales anterior
y media.
 El suministro de sangre al cerebelo se deriva del sistema arterial vertebrobasilar.
 El círculo de Willis permite la anastomosis del suministro de sangre arterial del cerebro.
 El mayor suministro de sangre arterial del cerebro proviene de las arterias carótidas
internas y vertebrales.
REFERENCIAS
Moore KL, Dalley AF. Anatomía orientada

Williams y Wilkins, 2006: 927-32.
Filadelfia, Pensilvania: Saunders / Elsevier,
2006: láminas 139–143.
Baltimore, MD: Lippincott Williams y Wilkins,
2008: 689–90, 750–1.
CASO 47
CASOS CLINICOS
309
Un niño de 12 años se queja de dificultad
para oír con su oído izquierdo durante las
últimas 2 semanas. Afirma que la música
y las voces parecen "lejanas". Sus
problemas médicos incluyen rinitis
alérgica y asma. En el examen, no tiene
fiebre, pero su tímpano izquierdo muestra
una decoloración amarillenta. El tambor
izquierdo se mueve muy poco con una
bocanada de aire. La membrana
timpánica derecha parece normal.
◆¿Cuál es el diagnóstico más probable?
◆¿Cuál es la anatomía clínica para esta

afección?
CASOS CLÍNICOS 312
RESPUESTAS AL CASO 47: DERRAME DEL

OÍDO MEDIO
Resumen: Un niño de 12 años con rinitis

alérgica y asma tiene un historial de 2
semanas de dificultad para oír con el
oído izquierdo. Es afebril, pero tiene
decoloración amarillenta de su
membrana timpánica izquierda, que no
se mueve bien con la insuflación.
◆ Diagnóstico más probable: Derrame del oído
medio.
◆ Anatomía clínica de la condición: El
fluido del oído medio impide el sonido
transmisión por los huesecillos del oído
medio.
CORRELACION CLINICA
Las ondas sonoras recogidas por la

aurícula y el meato acústico externo
(canal) producen vibración de la
membrana timpánica. Estas vibraciones
se transfieren a su vez a los huesecillos
del oído, el martillo, el yunque y el estribo.
Las vibraciones del estribo producen
movimientos de la endolinfa dentro de la
cóclea, que se convierten en el impulso
nervioso responsable de la sensación
auditiva. El líquido dentro de la cavidad
del oído medio (derrame) disminuye las
vibraciones de la membrana timpánica y
los huesecillos del oído. Se desarrollan
efusiones en el oído medio secundarias a
la obstrucción del tubo faringotimpánico
(auditivo), como ocurre con las
infecciones de las vías respiratorias
superiores o las reacciones alérgicas. La
insuflación de aire a través del otoscopio
en este paciente no induce el aleteo
normal del tímpano, lo que sugiere un
derrame adicional. Un proceso infeccioso
es poco probable en este caso debido a la
ausencia de fiebre o un tímpano rojo. El
tratamiento de los derrames incluye
antihistamínicos, descongestionantes y,
en casos graves, incisión quirúrgica de la
membrana timpánica para drenaje
(miringotomía) e inserción de tubos de
drenaje.
ENFOQUE DE LA OREJA
Objetivos
CASOS CLÍNICOS 313
1. Ser capaz de describir la anatomía del

meato acústico externo (canal).
2. Ser capaz de describir la anatomía de
la membrana timpánica y los tres
huesecillos del oído.
3. Ser capaz de identificar las
estructuras de la cavidad del oído
medio y las que se comunican con
ella.
Definiciones
Insuflación: Acto de soplar un polvo o

gas en una cavidad corporal, en
este caso a través del otoscopio,
para evaluar si hay líquido en el oído
medio.
Perilinfa/endolinfa: El laberinto óseo

del oído interno contiene el laberinto
membranoso. Dentro de la luz de los
conductos membranosos se
encuentra la endolinfa, un líquido de
composición similar al líquido
intracelular (bajo en sodio, alto en
potasio). El espacio entre los
conductos y las paredes óseas está
lleno de perilinfa, un líquido de
composición similar al líquido
extracelular normal (alto contenido
de sodio, bajo contenido de potasio).
Los compartimentos que están llenos de
perilinfa y endolinfa no se comunican.
Efusión: Propagación de un líquido en un
espacio. En este caso, el fluido es la
respuesta inflamatoria a la alergia.
Miringotomía: Procedimiento en el que se
perfora la membrana timpánica y se
insertan tubos en la abertura para
drenar el exudado.
DISCUSIÓN
El oído externo está compuesto por la

aurícula, una estructura de cartílago elástica
cubierta con piel y con varias partes con
nombre, una de las cuales es la concha,
que canaliza ondas de sonido por el meato
o canal acústico externo (Figura 47-1). El
meato está forrado de piel y la pared del
tercio lateral es cartilaginoso, mientras que
los dos tercios mediales son óseos. Tiene un
anteromedial en forma de S en el
transcurso, que se puede enderezar
mediante una tracción posterosuperior en la
aurícula.
El extremo medial del meato está cerrado
por la membrana timpánica, una membrana
de 1 cm en forma de cono compuesta de
colágeno y fibras elásticas que está cubierto
externamente por una piel delgada y forrado
internamente por la membrana mucosa del
oído medio. El ápice del cono de la
membrana se llama umbo. La luz reflejada
de un otoscopio, el cono de luz, se origina
en el umbo y se dirige anteroinferiormente.
Un proceso del martillo, llamado mango, es
aplicado a la superficie medial de la
membrana, y su punta también está unida
en el umbo. El martillo tiene un proceso
lateral que abulta la porción superior de la
membrana lateralmente.
Canales
semicirculares:
Martillo
Lateral PosteriorSuperior
Yunque Nervio vestibular Vestíbulo

Nervio facial
Nervio coclear
Cóclea
Tubo Auditivo
Ventan
Estribo Nasofaringe
a
Tímpano Arteria redond
Canal auditivo
externo carótida a
interna
Figure 47-1. El oído medio.
(Reproducido, con autorización, de
Lindner HH. Anatomía Clínica . East
Norwalk, CT: Appleton & Lange,
1989:76.)
La porción superior al proceso lateral son
los pars flaccida, y el resto de la
membrana se llama pars tensa.Los tres
huesecillos del oído son el martillo,
yunque y estribo, lateral a medial, a
través de la cavidad timpánica o del oído
medio. Cada hueso tiene características
distintivas. Con una membrana timpánica
normal, el mango del martillo es
claramente visible, y el largo proceso del
yunque es a menudo visible posterior al
martillo.El estribo tiene la forma de un
estribo, y su plataforma de pie encaja en
la ventana ovalada en la pared medial de
la cavidad timpánica. Su movimiento de
entrada y salida transmite ondas de
presión a través de la endolinfa dentro de
la cóclea, donde se generan impulsos
nerviosos para la audición.Los
movimientos excesivos de los huesecillos
del oído con un ruido fuerte son
amortiguados por el músculo tensor del
tímpano unido al martillo y el músculo
estapedio unido al estribo. Estos
músculos están inervados por CN V y
CN VII, respectivamente.
La cavidad timpánica está contenida
dentro de la porción petrosa del hueso
temporal. Sus características
generalmente se describen como
contenidas dentro de una caja con techo,
4 paredes y un piso. La Tabla 47-1
enumera las características óseas, las
estructuras relacionadas y las aberturas
para cada una de las paredes. La cavidad
timpánica está revestida con una
membrana mucosa y contiene la rama del
tímpano de la cuerda del CN VII y el
plexo timpánico (CN IX) además de los
huesecillos del oído y sus músculos
asociados. La presión del aire dentro de
la cavidad se iguala con la nasofaringe a
través del tubo faringotimpánico o
auditivo.
T
a
b
l
a
4
7
-
1
P
A
R
E
D
E
S
D
E
L
A
C
A
V
I
D
A
D
T
I
P
Á
N
I
C
A
TECHO SUEL PARED PARED PARED PARED

O LATER MEDIAL ANTERI POSTERI
AL OR OR
Característic Tegme Promonto Pirámide,
a ósea n rio, del
timpáni prominen proceso
co del cia del mastoide
hueso canal o
tempor facial,
al prominen
cia del
canal
semicircul
ar
lateral
Estructura Fos Vena Meato Aparato Arteria Células
relacionada a yugul acústico vestibular carótid aéreas
cran ar externo CN VII a, mastoides,C
eal intern múscu N VII
med a lo musculo
ia tensor estapedio
del
tímpan
o
Apertura Tubo Aditus
Auditiv mastoide
o o
[47.1] Se observó que un niño de 4 años

tenía infecciones de oído
recurrentes.Se sometio a la colocacion
de tubos en las membranas timpánicas
3 días antes y actualmente se queja de
cierta dificultad para degustar dulces.
¿Cuál de las siguientes es la
explicación más probable?
A. Interrupción de CN VIII
B. Interrupción de la cuerda del tímpano.
C. Efectos de la anestesia.
D. Efectos del tubo endotraqueal.
[47.2] Una niña de 5 años se queja de dolor
severo en la oreja derecha debido a
una otitis media aguda. ¿Cuál de los
siguientes nervios es más probable que
sea responsable de llevar la sensación
de dolor de la membrana timpánica?
A. CN VII
B. CN VIII
C. CN IX
D. CN X
[47.3] Un niño de 3 años tuvo tres episodios
de otitis media durante el año pasado.
Su madre le pregunta al médico por
qué los niños tienden a desarrollar más
infecciones de oído que los adultos.
¿Cuál de las siguientes es la
explicación anatómica más probable?
A. Cambios en la trompa de Eustaquio.
B. Cambios en el pabellón de la oreja
externa.
C. Cambios en el canal auditivo externo.
D. Cambios en el osículo estapedio.
Respuestas
[47,1] B. La cuerda del tímpano, que es una

rama del CN VII, recorre detrás la
membrana timpánica y ocasionalmente
pueden lesionarse durante la cirugía para
tubos auditivos. La cuerda del tímpano
inerva los dos tercios anteriores de la
lengua.
[47,2] C. El nervio glosofaríngeo (CN IX) es
el nervio aferente para la entrada sensorial
desde la superficie interna de la membrana
timpánica y la cavidad timpánica.
[47,3] A. La trompa de Eustaquio conecta el
oído medio con la cavidad oral. La trompa
de Eustaquio es más corta y más horizontal
en un niño que en un adulto.
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ El tercio externo del meato acústico

externo es cartilaginoso, facilitando así el
enderezamiento de su curvatura en forma
de S.
❖ El cono de luz se ve en el cuadrante antero

inferior de la membrana timpánica.
❖ Los músculos tensores del tímpano y

estapedio del oído medio son inervado
por CN V y CN VII, respectivamente.
❖ La cavidad timpánica se comunica con

la nasofaringe a través del tubo
faringotimpánico (auditivo).
REFERENCIAS
Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented
Williams & Wilkins, 2006:1022–36.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4th
ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier,
2006: plates 93–4, 97–8.
Snell RS. Clinical Anatomy by Regions, 8th
ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams &
Wilkins, 2008:706–15.
 CASO 48
Una niña de 10 años es llevada al consultorio de su

pediatra quejándose de dolor de cabeza durante las
últimas 2 semanas. Su madre había llevado a la niña
a un optometrista, y su visión era normal. La paciente
afirma que ha estado en buen estado de salud y que
recibió un gato como regalo de cumpleaños 1 mes
antes. En el examen, ella tiene una temperatura
normal, las membranas timpánicas parecen normales,
y su garganta es clara. Hay algo de sensibilidad en la
mejilla derecha y sobre la órbita derecha.
 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

 ¿Cuál es la explicación anatómica de esta
afección?
RESPUESTAS AL CASO 48: SINUSITIS
Resumen: Una niña de 10 años que había adquirido

recientemente un gato ha tenido un dolor de cabeza
durante 2 semanas de duración. Es afebril, con
membranas timpánicas de apariencia normal y
garganta. Tiene sensibilidad maxilar y frontal derecha.
 Diagnóstico más probable: Sinusitis maxilar y

frontal
 Explicación anatómica de esta afección:
Drenaje bloqueado de los senos paranasales
secundario a una reacción alérgica de la
mucosa nasal
La sinusitis, una afección común en los

estadounidenses, es una inflamación de uno o más de
los seis conjuntos de senos paranasales, la mayoría
de los cuales están relacionados con las órbitas .La
inflamación puede ser causada por virus, alergias y
bacterias patógenos. Los senos paranasales suelen
ser cavidades estériles revestidas de cilios, mucosa
rica en células mucosas, y el moco drena
directamente en las cavidades nasales a través de
pequeñas aberturas. El edema de la mucosa nasal
puede fácilmente ocluir estas aberturas y conducir a
una infección secundaria. El seno maxilar es más
comúnmente involucrado, y la sensación de presión o
dolor sinusal es típica. La transiluminación de los
senos que demuestra opacidad puede ser útil, en
examen físico. Las radiografías también pueden ser
útiles, a tomografía computarizada es generalmente
reservada para casos complicados. La reciente
adquisición de un gato por el paciente sugiere
sinusitis maxilar y frontal causada por una alergia más
que un agente infeccioso. Descongestionantes orales
o tópicos (spray), antihistamínicos y/o los esteroides
nasales a menudo son útiles. Los antibióticos no
están indicados en este tiempo, pero se debe indicar
al paciente que vigile el desarrollo de fiebre o un
aumento de la ternura. Las complicaciones incluyen
osteomielitis, celulitis ocular, y tromboflebitis del seno
cavernoso.
ENFOQUE A LOS SENOS
Objetivos
1. Poder describir la ubicación de los senos

paranasales en lel esqueleto de la cara
2. Poder enumerar las aberturas en la cavidad

nasal a través de las cuales los senos
paranasales drenan.
Definiciones
Osteomielitis: afección en la cual el hueso y la

médula ósea se vuelven infectado.
Tromboflebitis: afección en la que una vena
se inflama en respuesta a un coágulo de
sangre
DISCUSIÓN
Los senos paranasales son extensiones de las

cavidades nasales en los huesos del cráneo y llevan
el nombre de los huesos en los que se encuentran
(figura 48-1). Estos espacios están revestidos de
mucosa respiratoria, disminuyen el peso del cráneo, y
probablemente ayude a humedecer el aire inspirado.
Ver Caso 51 para la anatomía de la cavidad nasal.
Los senos esfenoides se encuentran dentro del hueso
esfenoides, son variables en tamaño y número, y se
abren en el receso esfenoetmoidal. Los senos
etmoidales consisten en una serie de senos
colocados entre la pared medial de la órbita y la
cavidad nasal (a nivel del puente de la nariz). Para
fines descriptivos, se dividen en anterior, medio y
células etmoidales posteriores, y cada una tiene una
abertura separada. El etmoidal posterior las células
tienen su apertura en el meato nasal superior. La
mitad de las células etmoidales elevan el hueso
etmoidal en el meato medio, creando así la bulla
etmoidal en cuya superficie estas células tienen su
apertura. Inferior a la bulla etmoidal es un surco, el
hiato semilunar. El etmoidal anterior las células se
abren en la porción anterior del hiato, llamada
infundíbulo. Los senos más grandes son los senos
maxilares y frontales, y sus relativamente grande las
aberturas también drenan en el meato
El gran seno maxilar, ahueca el hueso maxilar. El

techo del seno, que también forma el piso de la órbita,
es muy delgado y en riesgo de trauma directo a la
órbita que causa aumentos repentinos en la presión.
Tal trauma puede causar fracturas de "blow-outh" del
suelo orbital. La apertura del seno maxilar se
encuentra en el hiato semilunar. Los senos frontales
se encuentran en el hueso frontal entre las mesas
internas y externas y en la porción que forma el techo
de la órbita. El cual es drenado por el conducto
frontonasal, que se abre hacia el infundíbulo, la
porción anterior del hiato semilunar.
Turbina superior
Receso esfenoetmoidal Orbita
Meato superior Celda de aire etmoidal
Meato medio Turbina media
Seno maxilar
Turbina inferior
Meato inferior
Figura 48.1.- Senos en la vista coronal. (Reproducido,
con permiso, de Lindner HH. Anatomía Clínica East
Norwalk, CT: Appleton y Lange, 1989: 68.)
PREGUNTAS DE COMPRENDION
[48.1] Un estudiante de medicina de 24 años ha sido

diagnosticado con sinusitis y le pregunta a su médico
por qué hay drenaje nasal durante la noche pero no
durante el día. ¿Cuál de las siguientes es la mejor
explicación?
A. Ubicación de la vía dentro del seno.
B. Ubicación de las vías dentro del conducto

nasal.
C. Interrupción del drenaje debido a la

masticación.
D. La producción de moco diurno aumenta por

la noche.
[48.2] Un estudiante universitario de 22 años está

siendo atendido por una posible sinusitis. El médico
ve un drenaje purulento que surge del meato nasal
superior. Cuáles de los siguientes es probable que los
senos paranasales ¿estar infectado?
A. frontal
B. maxilar
C. esfenoidal
D. etmoidal
[48.3] Un estudiante graduado de neuroanatomía de

28 años notó dolor en el puente de su nariz y le
habían dicho que tenía infecciones "sinusales". Él
estaba especulando sobre el suministro nervioso
aferente de esta área. Cuál de las siguientes es la
descripción más precisa del nervio sensorial de
inervación?
A. Ramas de nervio craneal III
B. Ramas de nervio craneal V
C. Ramas de nervio craneal VII
D. Ramas de nervio craneal IX
RESPUESTAS
[48.1] A. El seno más probablemente afectado es el

seno maxilar. La vía dentro del seno se ubica
superiormente en una ubicación ineficiente para
drenaje por gravedad. Durante el sueño por la noche,
el moco fluye a través de la vía.
[48.2] D. El seno etmoidal posterior drena hacia el

meato nasal superior.
[48.3] B. Los senos paranasales están inervados por

ramas de nervio craneal V.
PERLAS DE ANATOMÍA
❖ Los senos paranasales llevan el nombre de los huesos en los que están encontrado (frontal,
etmoidal, esfenoidal y maxilar).
❖ Los senos etmoidales maxilar, frontal, anterior y posterior discurren en el meato nasal medio.
❖ El seno maxilar es el más grande de los senos paranasales y es el seno infectado más
comúnmente porque sus vías se localizan arriba.
❖ El trauma en la órbita puede provocar una fractura por “blow-outh” y, por lo tanto, las estructuras
orbitales (como los músculos extraoculares) pueden ser empujadas inferiormente en el seno
maxilar.
REFERENCIAS

2006:1016–22.
Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier, 2006: plates 48–
50.
2008:799–802.
 CASE 49
Un niño de 7 años fue referido a un especialista

en otorrinolaringología después de tener
episodios recurrentes de amigdalitis con
abscesos periamigdalinos. Su madre notó
cerca de siete infecciones en los últimos 8
meses, todas tratadas con antibióticos.
Después de discutir las opciones de
tratamiento con la familia, el otorrino
recomendó una amigdalectomía. La
amigdalectomía del paciente se complicó por
sangrando en la cama quirúrgica y tuvo una
pérdida temporal de la sensación del gusto en
la parte posterior de la lengua. Actualmente se
encuentra bien y sin quejas.
 ¿La hemorragia intraoperatoria fue más

probable de qué vaso sanguíneo?
 ¿Por qué hubo una pérdida temporal de la

sensación del gusto?
324
CASOS CLINICOS: ANATOMIA
RESPUESTAS AL CASO 49: AMIGDALITIS
RECURRENTE
Resumen: Estado del niño de 7 años de edad

después de la amigdalectomía para la amigdalitis
recurrente complicada por el aumento de la
hemorragia intraoperatoria y la pérdida temporal de la
sensación del gusto tercio posterior de la lengua.
◆ Vaso involucrado en una hemorragia

intraoperatoria: Vena palatina externa
◆ Pérdida de la sensación gustativa: Compresión

del nervio glosofaríngeo (CN IX)
En el caso de los pacientes con episodios recurrentes

de amigdalitis o abscesos periamigdalinos (>4
episodios por año), puede indicarse la
amigdalectomía. Aunque se considera que la
amigdalectomía es un procedimiento de rutina, no
está exento de sus complicaciones/riesgos. Es
necesario conocer a fondo la anatomía de la faringe
para limitar las complicaciones. El lecho amigdalino es
extremadamente vascular y la fuente más común de
hemorragia intraoperatoria de la vena palatina externa
que surge del aspecto lateral del lecho amigdalino.
Incluso si una lesión directa no tiene lugar, la
compresión del edema puede causar una lesión
temporal como en este caso. La compresión de las
ramas del nervio glosofaríngeo causa una pérdida
temporal de la sensación gustativa en la parte
posterior de la lengua. A medida que la hinchazón
disminuye, también lo hace el deterioro del nervio.
Muchos otros vasos, nervios y estructuras vitales
están adyacentes a las amígdalas y hay que tener
cuidado para evitar lesiones.
ENFOQUE DE LAS AMIGDALAS
Objetivos
1. Ser capaz de describir las divisiones de la faringe.

2. Ser capaz de enumerar los músculos que forman la
faringe.
3. Ser capaz de describir los componentes del anillo

amigdalino.
4. Ser capaz de identificar los vasos que alimentan la

faringe, especialmente las ramas que pasan por el
lecho amigdalino.
5. Ser capaz de identificar los nervios craneales que

proporcionan inervación sensorial y motora a la
faringe.
DISCUSION
La faringe es un espacio dentro de la cabeza que

conecta las cavidades orales y nasales a la tráquea y
al esófago. Los espacios llenos de aire en el hueso
temporal (es decir, en la cavidad timpánica y las
células aéreas de la mastoides) se conectan con la
faringe a través de la trompa faringotimpánica (de
Eustaquio). Las paredes de la faringe están cubiertas
con la mucosa. En lo profundo de la mucosa hay
varias agregaciones de tejido linfático que forman un
anillo alrededor de la faringe, preparando el sistema
inmunológico para la defensa contra los patógenos
(véase la figura 49-1).
CASOS CLINICOS
325
Seno frontal
Cavidad
nasal
Nasofaringe
Amígdala
palatina Orofaringe
Cuerpo de la
lengua
Laringofaringe
Epiglotis
Cricotiroides
Figura 49.1 Sección media a través de la faringe
El límite superior de la faringe es la base del cráneo.

Los músculos de las paredes faríngeas forman un
cono que se estrecha hasta el esófago. La parte
media de las placas pterigoideas sostienen las
paredes laterales de la parte superior de la faringe.
Los cuerpos de las vértebras cervicales soportan la
pared posterior. La pared anterior es interrumpida por
tres aperturas. Una se abre a la cavidad nasal, otra a
la cavidad oral, y otro a un tercio de la laringe. Por lo
tanto, la faringe se divide en tres regiones
correspondientes, la nasofaringe, la orofaringe y la
laringofaringe. La naso y la orofaringe son continuas,
pero están separadas por elevación del paladar
blando durante la deglución para evitar el reflujo de
alimentos y líquidos hacia la nasofaringe. La oro y la
laringofaringe también son continuas. La depresión de
la epiglotis durante la deglución separa la laringe de la
laringofaringe, impidiendo la aspiración en la tráquea
y los pulmones.
La pared faríngea está compuesta por tres músculos,
los constrictores faríngeos superior, medio e inferior.
La parte inferior del músculo constrictor inferior se
engrosa al fusionarse con el esófago, formando un
esfínter llamado músculo cricofaríngeo. Los tres
músculos constrictores están apilados como conos de
helado. Entre los pares de músculos hay huecos que
transmiten estructuras importantes. El hueco entre la
constrictora superior y el hueso occipital transmite el
tubo faringotimpánico, el músculo elevador del velo
del paladar, y la arteria palatina ascendente. Entre el
constrictor superior y medio están el nervio
glosofaríngeo y el músculo estilofaríngeo. Entre las
constrictoras media e inferior se encuentra el nervio
laríngeo interno y en el superior la arteria laríngea. El
nervio laríngeo recurrente y la laringea inferior la
arteria asciende profundamente hasta la constrictora
inferior. El tejido linfoide que rodea la faringe se llama
comúnmente como el anillo de Waldeyer, que está
compuesto por tres masas de tejido linfático: el de las
amígdalas faríngeas (también llamadas "adenoides"
cuando se agrandan), las amígdalas palatinas y las
amígdalas linguales. Las amígdalas faríngeas están
situadas en el techo
326
CASOS CLINICOS: ANATOMIA
y pared posterior de la nasofaringe. La apertura del

tubo faringotimpánico en la nasofaringe está protegida
por una amígdala. Las amígdalas del paladar están
localizadas en la pared anterior de la orofaringe entre
el palatogloso y los pliegues palatofaríngeos. La
amígdala lingual está situada bajo la mucosa de la un
tercio posterior de la lengua.
La faringe se abastece de arterias de varias fuentes,

la mayoría de las cuales son ramas de la arteria
carótida externa, específicamente las arterias maxilar,
facial, lingual y superior de la tiroides. Los músculos
constrictores también son alimentados por las ramas
de las arterias cervicales profundas y la tiroides
inferior. Con respecto a este caso, los vasos más
importantes son el paladar ascendente y las ramas
amigdalinas de la arteria facial. La cirugía para
extirpar la amígdala del paladar puede dañar la rama
amigdalina, resultando en un sangrado excesivo. El
drenaje venoso de la faringe es paralelo al suministro
arterial. Además, hay un plexo venoso faríngeo
extenso en la superficie posterior de los músculos
constrictores. La vena palatina externa desciende a lo
largo de la superficie lateral de la amígdala palatina
para drenar hacia el plexo venoso. Por lo tanto, este
vaso puede que se dañe durante la cirugía para
extirpar una amígdala del paladar, lo que también
provocaría un sangrado excesivo.
El suministro nervioso a la faringe proviene de los

nervios craneales IX y X. El nervio glosofaríngeo (NC
IX) suministra fibras sensoriales generales a la
mucosa de la faringe. Estas fibras contribuyen al
miembro aferente del reflejo nauseoso. El NC IX
también suministra fibras sensoriales especiales que
median el sabor al tercio posterior de la lengua. Este
nervio sale del cráneo a través del foramen yugular, y
desciende con el músculo estiofaríngeo para pasar a
través de la brecha entre los músculos constrictores
de la faringe superior y media. El nervio vago (NC X)
suministra fibras motoras generales a los músculos
constrictores. Estas fibras contribuyen al miembro
eferente del reflejo nauseoso. Este nervio también
sale el cráneo a través del foramen yugular, pero
desciende dentro de la vaina carotidea. A medida que
desciende, desprende ramas que forman el plexo
faríngeo en la superficie posterior de la faringe. En
este caso, el edema de la amigdalectomía comprimió
las ramas del CN IX, bloqueando la sensación del
gusto de la parte posterior de un tercio de la lengua.
CASOS CLINICOS
327
[49.1] Durante un procedimiento para extraer una

amígdala del paladar, el campo de operación se llenó
de repente de sangre roja y brillante. ¿Qué arteria fue
inadvertidamente dañada?
A. La rama amigdalina de la cara

B. Ascenso de la faringe
C. Palatino ascendente
D. Palatino descendente
E. Lingual
[49.2] Un paciente tiene una tos crónica leve, pero
tiene los pulmones despejados y no hay pruebas de la
bronquitis. Su médico cree que los síntomas se deben
a goteo postnasal provocado por la alergia. ¿Qué
nervio es responsable de la miembro aferente del
reflejo de la tos?
A. CN V2
B. CN V3
C. CN VII
D. CN IX
E. CN X
[49.3] ¿Qué estructura pasa por el hueco entre los
músculos constrictores superiores y medios?
A. La arteria laríngea recurrente
B. Nervio laríngeo interno
C. Arteria laríngea superior
D. Nervio glosofaríngeo
E. Tubo faringotimpánico
RESPUESTAS
[49.1] A. La rama amigdalina de la arteria facial se

encuentra en el lecho de la amígdala palatina y es
susceptible de sufrir daños. Aunque la arteria palatina
ascendente envía ramas a la amígdala, no es
probable que se vea afectada en un procedimiento de
rutina.
[49.1]D. El reflejo de la tos es estimulado por la

irritación de la laringofaringe, que está inervado por el
CN IX. El nervio trigémino (CN V1 y V2) inervan las
cavidades orales y nasales.
[49.1]D. El nervio glosofaríngeo (CN IX) pasa a través

de la brecha entre las constrictoras superior y media,
junto con el músculo estiofaríngeo y el ligamento
estilohioideo.
PERLAS DE ANATOMÍA
 Los tres músculos constrictores de la faringe

están apilados como un cono de helado. Las
estructuras pasan a la faringe a través de los
huecos entre los músculos.
 El anillo amigdalino (Waldeyer) es una masa
discontinua de linfoide tejido localizado donde
el cuerpo se abre al medio ambiente,
exponiendo el sistema inmunológico a los
patógenos.
 En la base de la amígdala del paladar, la rama
amigdalina de la cara y el nervio glosofaríngeo
(CN IX) puede ser identificado.
 El reflejo nauseoso es provocado por la
estimulación mecánica de la orofaringe. El
miembro aferente del reflejo es mediado por el
nervio glosofaríngeo (CN IX), y el miembro
eferente es mediado por el nervio vago (CN X).
REFERENCIAS
Moore KL, Dalley AF. Anatomía orientada a la

clínica, 5ª ed. Baltimore, MD: Lippincott
Williams & Wilkins, 2006:1101-10.
Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier, 2006:
placas 63-4.
2008:789-95.

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Caso 1

Una mujer de 32 años dio a luz a un bebé grande

 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

RESPUESTAS AL CASO 1: LESIÓN DEL PLEXO

Resumen: un bebé grande (4,800 gr) de una madre

 Diagnóstico más probable: Lesión del plexo

Durante el parto, particularmente en un bebé grande,

ENFOQUE DEL PLEXO BRAQUIAL

Plexo braquial: Una red nerviosa periférica principal

Lesión del plexo braquial superior: Por lo general,

Lesión del plexo braquial inferior: Lesión menos

Distocia de hombros: Condición por la cual la

El plexo braquial surge de la porción inferior del

Las divisiones anteriores de los troncos superiores y

El nervio musculocutáneo (C5-C7) es la continuación

La división del plexo en divisiones anterior y

Un hombre de 32 años está involucrado en un

Un varón de 23 años informa de que estaba jugando

◆ ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

◆ ¿Cuál es el defecto anatómico más probable?

RESPUESTAS AL CASO 3: FRACTURA DE

Resumen: Un varón de 23 años tropieza mientras

◆ Diagnóstico más probable: Fractura de muñeca.

◆ Muy probablemente un defecto anatómico:

Este joven tropezó mientras jugaba al baloncesto y

1. Ser capaz de describir los huesos y las

2. Ser capaz de describir la anatomía del radio y del

3. Ser capaz de describir los límites de la caja de rapé

Caja de rapé anatómica: Depresión en la cara lateral

Fractura: Una ruptura en la integridad normal de un

Necrosis avascular: Muerte de células, tejidos o un

Muñeca → radio → membrana interósea → cúbito

Hueso semilunar Disco articular

Figura 3-1. Articulaciones de los huesos de la

La caja anatómica de rapé está delimitada

[3.1] Un contador de 23 años tropieza con un maletín

[3.1] A. El hueso escafoides es el hueso carpiano

[3.2] B. El hueso semilunar es el hueso carpiano

[3.3] C. El ligamento colateral medial o cubital limita

[3.4] B. La membrana interósea conduce la fuerza

 La unión en la articulación radiocubital distal

Moore KL, Dalley AF. Anatomía orientada a la clínica,

Snell RS. Anatomía clínica por regiones, 8ª ed.

 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

RESPUESTAS AL CASO 4: SÍNDROME DEL

Resumen: una mujer embarazada tiene hormigueo y

 Diagnóstico más probable: síndrome del

La causa más probable de los síntomas de este

ENFOQUE ACERCA DEL TÚNEL CARPIANO

1. Ser capaz de describir las estructuras que se

 Neuropatía: cualquier enfermedad o trastorno

El túnel carpiano está formado posteriormente por las

El nervio mediano (C6 a T1) está formado por

Ramo articular (2)

Flexor radial del carpo Flexor digital

Músculos tenares Pronador

Figura 4-2. El nervio mediano. (Reproducido con

[4.1] Estás examinando una exploración de

B. Ligamento carpiano volar

[4.2] Mientras explica el síndrome del túnel carpiano

A. Justo al lado del tendón flexor radial del

B. Medial al tendón flexor radial del carpo

C. Solo medial al tendón flexor palmar largo