Cuestionario Terapia Sacrocraneal

Nombre:……………………………………………………………………. 

Tel……………………………………………….

Correo………………………………………………………………………..

Fecha nacimiento.……………………………………………………..

Estado Civil……………………………………………………………………..

Profesió n……………………………………………………………………….

Altura y peso…………………………………………………………………….

Causa por lo que consulta…………………………………………………………………………………………………………

Alimentació n
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…………………………………………………………………………………………………………………………………

¿Cuantos vasos de agua toma diariamnte?..............................................................................................

¿Cuá ntas veces por día va de cuerpo?

Antecedentes Personales (alguna enfermedad, alergia. Operaciones)

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Antecedentes familiares (Padre, Madre, Hermanos)

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¿Padece alguna enfermedad?

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¿Quién lo está tratando? DR……………………………………………………………………

Te………………………………………

¿Toma algú n medicamento?......................................

Describir
medicamentos…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tratamientos anteriores
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Describa si tiene alguna molestia en la zona de la cabeza, el cuello, como es su olfato, vista, si tiene
algú n zumbido, bruxismo, etc

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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¿Tuvo algú n accidente? Caídas,

fracturas………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Va al psicó logo? ……………………………………………….

¿Tiene alguna mascota?...........................................................

¿Como es su dormir?.............................................................

¿Como se levanta?..................................................................

¿Recuerda los sueñ os?.......................................................................

¿El clima afecta su estado de á nimo?..............................................

¿Qué actividad es la que le da placer?

Gracias por tus respuestas, nos encontramos el día acordado.

Por favor, el día de la Terapia sea Puntal.

Hasta Pronto

Atte., Claudia Castiñ eiras – te.549118862111 -

Pá gina 2