Diabetes mellitus gestacional
Sin
La diabetes mellitus gestacional
(DMG) es una de las complicaciones
médicas más comunes del embarazo.
Sin embargo, el debate sigue
rodeando el diagnóstico y el
tratamiento de la DMG a pesar de
varios estudios recientes a gran
escala que abordan estos problemas.
Los propósitos de este documento
son los siguientes: 1) proporcionar
una breve descripción de la
comprensión de GDM, 2) revisar las
directrices de gestión que han sido
validadas por la investigación clínica
realizada adecuadamente, y 3)
identificar las brechas en el
conocimiento actual hacia las cuales
se puede dirigir la investigación
futura.
Fondo
Definición y prevalencia.
La diabetes mellitus gestacional es
una condición en la cual La
intolerancia a los carbohidratos se
desarrolla durante el embarazo. La
diabetes gestacional que se controla
adecuadamente sin medicamentos se
suele denominar DMG controlada con
dieta o clase A1GDM. Diabetes
mellitus gestacional que requiere
medicamento para lograr la
euglucemia a menudo se denomina
clase A2GDM. Porque muchas
mujeres no reciben tamizaje para la
diabetes mellitus antes del embarazo,
puede ser difícil distinguir la DMG de
la diabetes preexistente.
embargo, se ha estimado que en
2009, el 7% de los embarazos se
complicaron con cualquier tipo de
diabetes y que aproximadamente el
86% de estos casos representan
mujeres con GDM. Además, la
prevalencia de DMG varía en
proporción directa a la prevalencia de
diabetes tipo 2 en una determinada
población o grupo racial o étnico. Las
mujeres caucásicas generalmente
tienen las tasas más bajas de DMG.
Hay una mayor prevalencia de DMG
entre hispanos y afroamericanos,
nativo americano,y mujeres asiáticas
o de las islas del Pacífico. La
diabetes gestacional también
aumenta con los mismos factores de
riesgo observados para la diabetes
tipo 2, como la obesidad y mayor
edad. Con una mayor prevalencia de
obesidad y estilos de vida
sedentarios, la prevalencia de DMG
entre las mujeres en edad
reproductiva está aumentando a nivel
mundial.
Complicaciones maternas y fetales
Las mujeres con diabetes gestacional
tienen un mayor riesgo de desarrollar
preeclampsia (9.8% en aquellos con
glucosa en ayunas menos de 115
mg / dL y 18% en aquellos con una
glucosa en ayunas mayor o igual a
115 mg / dL) y sometidos a un parto
por cesárea (25% de las mujeres con
DMG que requieren medicación y el
17% de las mujeres con la DMG
controlada con dieta se sometió a un contribuye en los hijos al inicio de
parto por cesárea frente al 9,5% de obesidad infantil y de adulto y
los controles). Además, las mujeres diabetes la cual podría ser
con GDM tienen un mayor riesgo de independiente al riesgo asociado a la
desarrollar diabetes obesidad y predisposición genética.
(predominantemente diabetes tipo 2)
más adelante en la vida. Se estima Prácticas de detección, umbrales
que hasta el 70% de las mujeres con de diagnóstico y beneficios de
DMG se desarrollarán Diabetes tratamiento.
dentro de 22 a 28 años después del
Históricamente, la detección de DMG
embarazo. La progresión a la
consistió en obtener historial médico
diabetes también está influenciada
del paciente y se centró
por la raza, el origen étnico y la
principalmente en resultados
obesidad. Por ejemplo, el 60% de las
obstétricos anteriores y un historial
mujeres latinoamericanas con DMG
médico familiar de diabetes tipo 2. Un
pueden desarrollar diabetes tipo 2
estudio de 1973 propuso el uso de la
dentro de 5 años de su embarazo
OGTT de 1 hora y 50 g como
índice.
herramienta de detección para GDM.
Los descendientes de mujeres con Esta prueba ha sido ampliamente
DMG están en riesgo aumentado de aceptada, y el 95% de los obstetras
macrosomía, hipoglucemia neonatal, en los Estados Unidos lo utilizan
hiperbilirrubinemia, distocia de como la herramienta para cribado
hombros y traumatismo en el parto. universal de mujeres embarazadas.
Hay también un mayor riesgo de
El uso de factores históricos
muerte fetal, aunque cuánto se
(antecedentes familiares o personales
relaciona con el control glucémico se
de diabetes, resultados adversos
debate. Los resultados del estudio de
previos del embarazo, la glucosuria y
la hiperglucemia y resultados
la obesidad) para identificar la DMG
adversos del embarazo (HAPO), un
fallaron al identificar
estudio internacional y multicéntrico,
aproximadamente la mitad de las
demostró una relación continua entre
mujeres con DMG. Aunque ciertos
los niveles maternos de glucosa en
factores ponen a algunas mujeres en
cada uno de los tres valores de la
bajo riesgo de GDM, puede que no
prueba oral de tolerancia a la glucosa
sea rentable seleccionar ese grupo
de 75-g, de 2 horas (OGTT) y parto
específico de mujeres para realizarles
por cesárea, peso mayor al nacer que
pruebas de tolerancia a la glucosa.
el percentil 90, hipoglucemia neonatal
Sin embargo, las mujeres de bajo
clínica e hiperinsulinemia fetal. Otros
riesgo representan solo el 10% de las
estudios han demostrado que la
embarazadas e identificando aquellos
exposición fetal a la diabetes materna
que no deben ser examinados
pueden añadir complejidad
innecesaria al proceso de selección
de las que si deberían. Por lo tanto,
en 2014, El Grupo de trabajo de los
Servicios Preventivos de EE.UU. hizo
una recomendación para evaluar a
todas las mujeres embarazadas para
GDM a las 24 semanas de gestación
o después de esta.
Consideraciones clínicas y la disminución de la sensibilidad en
recomendaciones.
¿Cómo es diagnosticada la
diabetes mellitus gestacional?
Todas las mujeres embarazadas
deben ser examinadas para GDM con
una prueba de laboratorio que utiliza
detección de niveles de glucosa en la
sangre. La detección de GDM
generalmente se realiza entre las 24–
28 semanas de gestación. La
detección temprana para la diabetes
tipo 2 no diagnosticada, en el inicio
de la atención prenatal del embarazo
preferiblemente se sugiere en
mujeres obesas y con sobrepeso con
factores de riesgo diabéticos
adicionales, incluidos aquellas con
antecedentes de DMG. Sin embargo,
la mejor prueba para la detección
temprana de diabetes tipo 2 o DMG
no está clara. Las pruebas utilizadas
para diagnosticar la diabetes tipo 2 en
personas no embarazadas (es decir,
una glucemia en ayunas seguida de
75 g-carga de glucosa y una medición
de glucosa en plasma de 2 horas
podría ser utilizado para la detección
temprana del embarazo. Muchos
obstetras o proveedores de atención
obstétrica utilizan el proceso de
selección de dos pasos que se usa
para GDM y comienzan con una
OGTT de 50 g. La Asociación
Americana de Diabetes (ADA) ha
notado que la medición de la
hemoglobina A1C también se puede
usar, pero puede no ser adecuado
para su uso singularmente debido a
comparación con enfoques de
OGTT. Incluso si los resultados de las
primeras pruebas son negativos,
todavía se recomienda la detección
de GDM entre las 24-28 semanas de
gestación debido a la gran proporción
de las mujeres que tuvieron la prueba
temprana en el embarazo negativa,
pero que continúan en el desarrollo
de GDM. En mujeres que tuvieron
resultados positivos en la prueba de
detección de 50 g, pero resultados
negativos de la prueba de
seguimiento temprano en el
embarazo, es común utilizar la
prueba de seguimiento a las 24-28
semanas de gestación sin repetir la
prueba de detección de 50 g.
El enfoque de dos pasos para la
prueba de GDM que es de uso
general en los Estados Unidos se
basa en el primer cribado con la
administración de una solución de
glucosa oral de 50 g, seguida de una
determinación de glucosa venosa en
1 hora. Las mujeres cuyos niveles de
glucosa alcanzan o exceden un
umbral de selección de la institución
luego de someterse a un diagnóstico
de 3 horas OGTT de 100 g de
diabetes mellitus gestacional se
diagnostica con mayor frecuencia en
mujeres que tienen dos o más valores
anormales en el OGTT de 3 horas.
Umbrales institucionales de cribado
para la prueba de 1 hora el desafío
de glucosa varía de 130 mg / dL a
140 mg / dL, con una gama de
sensibilidades y especificidades
reportadas. Sin embargo, no hay
ensayos aleatorios que tengan
examinado si un punto de corte es
más efectivo que otros. Los datos
relativos al valor umbral ideal al cribar
para la diabetes gestacional con el fin
de mejorar el embarazo dan
resultados también insuficientes,
aunque la estandarización de un
umbral de cribado se ha
recomendado. Por ejemplo, un
estudio de cohorte mostró que un
valor de 140 mg / dL tuvieron
menores tasas de falsos positivos y
mejoraron valores predictivos
positivos a través de diversas razas y
grupos étnicos. Este análisis también
mostró que las sensibilidades solo
mejoraron ligeramente cuando se usó
umbrales (es decir, 130 mg / dL y 135
mg / dL). Utilizando un umbral
estandarizado más alto de 140 mg /
dL puede disminuir la tasa de
detección de falsos positivos de los
resultados de las pruebas y la
administración innecesaria de los
OGTT de 3 horas, que se ha
demostrado que está asociado con
un mayor estrés materno e mostró que las mujeres en las que
insatisfacción con respecto al proceso
de detección y diagnóstico de DMG.
Sin embargo, en ausencia de pruebas
claras que respalden el valor de
ejecución sobre otro (es decir, 130
mg / dL, 135 mg / dL, o 140 mg / dL)
para la prueba de detección de
glucosa de 1 hora, los obstetras y los
proveedores de atención obstétrica
pueden seleccionar uno de estos
como un único corte consistente para
su práctica, utilizando factores tales
como las tasas de prevalencia de la
comunidad de GDM a la hora de
tomar su decisión.
Diferentes puntos de corte para el
OGTT de 3 horas también tienen han
sido propuestos. La tabla 1 enumera
los umbrales de diagnóstico
establecidos para el OGTT de 3
horas por el Grupo Nacional de Datos
de Diabetes y por Carpenter y
Coustan, con este último utilizando
umbrales más bajos que,
posteriormente se traducirá en
mayores tasas de diagnóstico de
DMG. En ausencia de pruebas
comparativas claras, una serie de los
criterios de diagnóstico para el OGTT
de 3 horas no puede ser claramente
recomendada sobre el otro. Por
ejemplo, en un estudio transversal
que comparó los dos conjuntos de
criterios en más de 26,000 mujeres
encontró que el diagnóstico de GDM
aumentó en promedio en un 50% con
el uso de los umbrales de Carpintero
y Coustan. Sin embargo, un estudio
que examinó los resultados clínicos
GDM habría sido diagnosticada de
forma incremental según los criterios
de Carpenter y Coustan solo tuvo
mayores tasas de complicaciones
perinatales que las mujeres con
valores por debajo de estos umbrales
diagnósticos. Las mujeres que tienen
incluso un valor anormal en el Los
OGTT de 100 g-3 horas tienen un
riesgo significativamente mayor de
resultados perinatales adversos
comparados con mujeres sin GDM.
Aunque un mayor nivel de escrutinio
puede estar enfocado en este
subconjunto de mujeres,
investigación adicional es necesaria
para aclarar el riesgo de resultados
adversos en pacientes con un valor
anormal en los 100 g, 3 horas OGTT
y si se beneficiarían del tratamiento.
Dados los beneficios de la
estandarización, los practicantes y las
instituciones deben seleccionar un
único conjunto de diagnóstico los
niveles de glucosa en plasma o suero
designados por los criterios de
Carpenter y Coustan o los niveles
plasmáticos establecidos por la
National Diabetes Data Grup, para
uso consistente dentro de sus
poblaciones de pacientes. Las
consideraciones para la selección de
un conjunto de criterios diagnósticos
sobre el otro podrían incluir, pero no
son limitado a, la prevalencia basal
de diabetes en sus comunidades
específicas y la disponibilidad de
recursos para gestionar
adecuadamente las mujeres en las
que GDM hará de ser diagnosticado
por cualquier protocolo dado.
Este enfoque, aunque imperfecto,
evita el establecimiento de un único
conjunto de criterios diagnósticos en
todas las poblaciones en base solo a
una
opinión experta.
Recuadro 1. Estrategia de selección para
detectar Diabetes Pregestacional o
Diabetes mellitus gestacional temprana.
Considere realizar pruebas en todas las mujeres
con sobrepeso o
obesos (es decir, tienen un índice de masa
corporal superior a 25 o
mayor de 23 en los asiáticos americanos) y
tienen uno
o más de los siguientes factores de riesgo
adicionales:
• La inactividad física
• Pariente de primer grado con diabetes
• Raza u origen étnico de alto riesgo (por
ejemplo, afroamericanos,Latino, nativo
americano, asiático americano, pacífico Isleño)
• Haber dado a luz previamente a un infante que
pesa 4,000 g (aproximadamente 9 lb) o más
• Diabetes mellitus gestacional previa
• Hipertensión (140/90 mm Hg o en terapia para
hipertensión)
• Nivel de colesterol de lipoproteínas de alta
densidad inferior a 35 mg / dL (0.90 mmol / L), un
nivel de triglicéridos mayor de 250 mg / dL (2.82
mmol / L)
• Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
• A1C mayor o igual a 5.7%, glucosa alterada
tolerancia, o alteración de la glucosa en ayunas
en anteriores pruebas

• Otras afecciones clínicas asociadas a la insulina
resistencia (por ejemplo, mayor índice de masa
corporal antes del embarazo) de 40 kg / m2,
acantosis nigricans)
• Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
Un enfoque de un solo paso para
establecer el diagnóstico de GDM
utilizando un OGTT de 75 g, 2 horas
se ha utilizado y promovido por otras
organizaciones. Por ejemplo, en
2010, la Asociación Internacional de
Diabetes y el Grupo de Estudio de
Embarazo (IADPSG) recomendó que
se realizará un OGTT universal de 75
g, 2 horas durante el embarazo y que
se establezca el diagnóstico de DMG
cuando se alcanzara o se superara
cualquier valor de umbral único (valor
de ayuno, 92 mg / dL; valor de 1 hora,
180 mg / dL; o valor de 2 horas, 153
mg / dL). En general, utilizando los
criterios propuestos por IADPSG se
identificarían aproximadamente el
18% de las mujeres embarazadas en
los Estados Unidos como tenientes
de GDM; en algunas subpoblaciones,
la proporción de mujeres en quienes
se diagnostica la DMG sería más alta
aún. En 2011, la ADA avaló estos
criterios reconociendo que la
adopción de estos puntos de corte
sería aumentar significativamente la
prevalencia de DMG. Las mujeres
adicionales en las que se
diagnosticaría la DMG pueden tener
un riesgo menor de resultados
adversos el diagnóstico y el
tratamiento pueden y no pueden
derivar beneficios similares a los de
las mujeres en las que la DMG fue
diagnosticado por criterios
tradicionales.
A partir de 2017, la ADA sigue
reconociendo que hay una ausencia
de evidencia clara que apoya la
recomendación del enfoque IADPSG
frente al enfoque más tradicional de
detección de dos pasos.
En 2013, el Instituto Nacional Eunice
Kennedy Shrive Consenso de Salud
Infantil y Desarrollo Humano
Parlamento de Desarrollo en
Diagnóstico Gestacional de diabetes
recomienda que los obstetras y los
proveedores de atención médica
obstétrica siguieran utilizando un
enfoque de dos pasos para detectar y
diagnosticar GDM. El informe subrayó
la falta de evidencia de que el uso de
un paso 75-g, El OGTT de 2 horas
para diagnosticar la GDM conduce
clínicamente mejoras significativas en
los resultados maternos o neonatales
y destacó el aumento significativo en
la salud-costos de cuidado que
resultaría. Además, en 2015 Revisión
Cochrane apoyó que no hay
detección específica, la estrategia ha
demostrado ser óptima. Debido a la
luz de esto, el Colegio Americano de
Obstetras y ginecólogos (ACOG)
apoyan el proceso de dos pasos y
recomienda que se estudien las
implicaciones de los cambios
sugeridos antes de que se propongan
a nivel nacional. Sin embargo, las
prácticas e instituciones individuales
pueden optar por utilizar la resultados secundarios se observaron
recomendación del IADPSG, si con tratamiento, incluyendo una
corresponde, para la población a la menor frecuencia de lactantes LGA,
que sirven. una menor frecuencia de peso al
nacer que excede los 4,000 g, y una
¿Cuáles son los beneficios del reducción masa grasa neonatal. Por
tratamiento de la diabetes mellitus otra parte, las tasas de parto por
gestacional? cesárea, distocia de hombros y
trastornos hipertensivos, se redujeron
El estudio australiano de 2005 de
significativamente en las mujeres que
intolerancia a los carbohidratos en
fueron tratadas para GDM. Una
mujeres embarazadas, el primer
revisión sistemática del Grupo de
ensayo de gran escala (1.000
Trabajo de Servicios Preventivos de
mujeres), el ensayo aleatorio de
los Estados Unidos subrayó los
tratamiento para GDM encontró que
beneficios demostrados de tratar la
el tratamiento se asoció con una
DMG y resaltó los riesgos reducidos
reducción significativa en la tasa del
de preeclampsia, distocia de hombros
resultado primario, un compuesto de
y macrosomía. El tratamiento en tales
complicaciones neonatales graves
estudios ha consistido en dietética,
(muerte perinatal, distocia de
asesoramiento con enfoques
hombros y traumatismo al nacer,
nutricionales específicos y ejercicio.
incluida la fractura o parálisis
Con base en esta evidencia, las
nerviosa). El tratamiento también
mujeres en a quien se diagnostica la
reduce la preeclampsia. (del 18% al
DMG debe recibir nutrición y
12%), así como la reducción de la
asesoramiento de ejercicio, y cuando
frecuencia de bebés que eran
esto no logra adecuadamente
grandes para la edad gestacional
controlar los niveles de glucosa, la
(LGA) (desde 22% a 13%) y que
medicación debe ser utilizada para
tenían un peso al nacer mayor que
beneficio materno y fetal. Es
4.000 g (del 21% al 10%). Un ensayo
importante tener en cuenta que en los
de tratamiento multicéntrico
dos ensayos descritos anteriormente,
aleatorizado posterior de 958 mujeres
las mujeres con los valores de
con DMG leve realizado en los
glucosa fueron tratadas con insulina,
Estados Unidos encontró que,
no con agentes orales, Cuando el
aunque no hubo diferencias en la
tratamiento de nutrición médica no
frecuencia de el resultado compuesto
controló los valores de glucosa.
primario (muerte perinatal,
hipoglucemia neonatal, péptido C del ¿Cómo debe ser monitoreado la
cordón umbilical elevado) nivel y glucosa en sangre en una mujer
trauma de nacimiento), varias con diabetes mellitus gestacional?
diferencias significativas en los
Una vez que una mujer con DMG
comienza la terapia nutricional
(asesoramiento dietético), se requiere
la vigilancia de los niveles de glucosa
en sangre para confirmar que se ha
establecido el control glucémico. Sin
embargo, no hay pruebas suficientes
para definir la frecuencia óptima de
las pruebas de glucosa en sangre en
mujeres con DMG. Según los datos
disponibles, la recomendación
general es por el monitoreo diario de
la glucosa cuatro veces al día, una
vez en ayunas y otra vez después de
cada comida.
Los valores medios de glucosa en
ayunas pueden ser útiles para el
manejo de la diabetes en mujeres
embarazadas porque son predictivo
del aumento de la masa de grasa
neonatal en las descendencia de las
mujeres. Se ha demostrado que la
masa grasa neonatal esta asociado al
desarrollo de la obesidad infantil y la
diabetes. Otro estudio, un ensayo
controlado aleatorizado que comparó
el valor de las mediciones
preprandiales versus posprandiales
para el monitoreo de la glucosa en
sangre de mujeres con DMG, mostró
que el uso de la medición
postprandial de 1 hora se asoció con
mejor control glucémico, menor
incidencia de lactantes LGA, y
menores tasas de cesárea por
desproporción cefalopélvica. Ante
esta evidencia, el ayuno y los valores
posprandiales deben usarse para
controlar la glucosa en sangre en
mujeres con DMG. Evaluación de
glucosa en la sangre postprandial
puede llevarse a cabo de 1 hora o 2
horas después de cualquiera de las
comidas. Ningún estudio hasta la
fecha ha demostrado la superioridad
de cualquiera de los dos enfoques, y
esto puede ser porque los picos
posprandiales de glucosa en
aproximadamente 90 minutos, entre
los dos puntos tiempos.
Una vez que los niveles de glucosa
del paciente están bien controlados
por la dieta, la frecuencia de
monitorización de la glucosa puede
ser modificada según la edad
gestacional, preocupaciones
generales, para la adhesión, y la
probable necesidad de futuros ajustes
al cuidado. Es inusual recomendar
obtener menos de dos medidas por
día.
Además, no se han realizado
ensayos controlados para identificar
objetivos glucémicos óptimos. La
ADA y ACOG recomiendan que en
ayuno, los valores de glucosa en
sangre deben estar por debajo de 95
mg / dL y los valores de glucosa en
sangre postprandiales están por
debajo de 140 mg / dL a 1 hora o 120
mg / dL a las 2 horas para reducir el
riesgo de macrosomia. En general,
estos valores son revisados
semanalmente; sin embargo, cuando
hay muchos valores anormales, es
común una revisión más frecuente.
Alternativamente, con valores
estables y normales, la revisión es
menos frecuente es aceptable.
¿Qué tratamientos no
farmacológicos son efectivo en el
manejo de la diabetes mellitus
gestacional?
Más comúnmente, el manejo de GDM
comienza con los enfoques no
farmacológicos de modificaciones
dietarías, ejercicio y monitorización
de la glucosa. Un metaanálisis
reciente de los ensayos de
modificación del estilo de vida en
mujeres con DMG demostraron una
reducción en la relacion grande para
la edad gestacional en neonatos,
macrosomía (definida como 4,000 go
más), y masa grasa neonatal en
neonatos nacidos de mujeres
sometidas aleatorizadamente a calorías, con las calorías restantes
intervenciones al de estilo de vida.
Además, las mujeres sometidas al
azar para las intervenciones de estilo
de vida fueron más probables a
cumplir con los objetivos de peso
después del parto 1 año después del
embarazo. A pesar de estos
hallazgos prometedores, Los
enfoques específicos dietéticos y de
ejercicio están menos estudiados.
El objetivo de la terapia nutricional
médica en mujeres con GDM es
lograr niveles normales de glucosa en
sangre, prevenir la cetosis,
proporcionar un adecuado aumento
de peso, y contribuir al adecuado
crecimiento y desarrollo fetal. La ADA
recomienda asesoramiento nutricional
por un dietista registrado y desarrollo
de un personalizado plan de nutrición
basado en la masa corporal del
individuo, referenciado para todos los
pacientes con DMG. En algunos
entornos clínicos en los que un
dietista no está fácilmente disponible,
un médico debe ser capaz de
proporcionar recomendaciones al
paciente, que se basan en tres
componentes nutricionales
principales: 1) asignación calórica, 2)
ingesta de carbohidratos, y 3)
distribución calórica.
Una dieta compuesta de 50 a 60% de
carbohidratos a menudo resultará en
un aumento de peso excesivo y
hiperglucemia postprandial. Por ello,
se ha sugerido que la ingesta de
carbohidratos se limite al 33-40% de
divididas entre proteína (20%) y grasa
(40%); sin embargo, la actual
composición dietética que optimiza
los resultados perinatales es
desconocida. Por ejemplo, un ensayo
aleatorio de 99 mujeres con DMG que
compararon un indice glucemico bajo
con de plan de nutrición con una dieta
convencional alta en fibra encontró
que ambos produjeron resultados
similares de embarazo. Un pequeño y
reciente ensayo aleatorio demostró
que las mujeres con DMG
aleatorizadas a una dieta de
carbohidratos complejos tenía valores
más bajos de glucosa en ayunas en
comparación con los de una dieta
convencional. Dados estos hallazgos
y los resultados de otros ensayos de
tratamiento, se recomiendan
carbohidratos complejos en lugar de
carbohidratos simples porque se
digieren más lentamente, y tienen
menos probabilidades de producir
hiperglucemia posprandial
significativa, y potencialmente reducir
la resistencia a la insulina. Hay poca
evidencia evaluando o apoyando
diferentes enfoques dietéticos para el
tratamiento de la DMG. En la
práctica, tres comidas y dos o tres
meriendas son recomendadas para
distribuir la ingesta de carbohidratos y
para reducir las fluctuaciones
posprandiales de la glucosa.
Aunque hay múltiples ensayos
aleatorios que han examinado las
intervenciones de ejercicio y estilo de
vida en adultos con diabetes que no
están embarazadas, hay pocas
pruebas de ejercicio publicadas en
mujeres con DMG. A pesar de que la
mayoría de estos ensayos publicados
tienen pequeños tamaños de
muestra, parecen mostrar mejoría en
los niveles de glucosa. En los adultos
con diabetes que no están
embarazadas, el ejercicio,
especialmente el entrenamiento con
pesas, aumenta la masa muscular
magra y mejora la sensibilidad del
tejido a la insulina. En mujeres
obesas o con sobrepeso con GDM, el
ejercicio también puede mejorar el
control de la glucemia. Por lo tanto,
un programa de ejercicio moderado
es recomendado como parte del plan
de tratamiento para mujeres con
GDM. Tal plan debería reflejar la
atención en general de las mujeres
con diabetes, y las mujeres con DMG
deben aspirar a 30 minutos de
ejercicio aeróbico de intensidad
moderada en al menos 5 días a la
semana o un mínimo de 150 minutos
por semana. Ejercicio simple como
caminar por 10–15 minutos después
de cada comida puede llevar a una
mejoría del control glucémico y es
comúnmente recomendado.
¿Qué tratamientos farmacológicos
son efectivos en el manejo de la
diabetes mellitus gestacional?
El tratamiento farmacológico se
recomienda cuando se trata de
niveles de glucosa que no se pueden
lograr de manera consistente a través
de terapia de nutrición y ejercicio. Sin
embargo, una sistemática revisión no
encontró evidencia concluyente para
un específico valor umbral en el que
la terapia médica debe ser iniciado.
La insulina ha sido históricamente
considerada la terapia estándar para
el manejo de DMG en casos
refractario a la terapia nutricional y al
ejercicio y esto está continuamente
siendo reforzado por la ADA.
La insulina, que no atraviesa la
placenta, puede lograr un control
metabólico estricto y tradicionalmente
ha ha sido añadido a la terapia de
nutrición si los niveles de la glucemia
en ayunas consistentemente son
mayores o iguales a 95 mg / dL, si los
niveles de 1 hora son
consistentemente mayores o iguales
a 140 mg / dL, o si los niveles de 2
horas son consistentemente mayores
igual o igual a 120 mg / dL. Estos
umbrales en gran parte han sido
extrapolados de las recomendaciones
para la gestión en mujeres en
embarazo con diabetes preexistente.
Si la insulina se utiliza durante todo el
día en mujeres en las la
hiperglucemia en ayuna y han utilizado en el embarazo, y estos
posprandial están presentes después
de la mayoría de las comidas, una
dosis total inicial típica es 0.7–1.0
unidades / kg.diario. Esta dosis debe
dividirse con un régimen de
inyecciones múltiples de insulina con
acción prolongada o de acción
intermedia en combinación con la
insulina de acción corta. Sin
embargo, si solo hay valores
anormales aislados a una hora
específica del día, enfocando el
régimen de insulina para corregir la
hiperglucemia específica se prefiere
por ejemplo, en mujeres con solo
valores elevados en ayuno, la
administración nocturna de insulina
de acción intermedia, tal como la
insulina NPH, puede ser adecuada.
Del mismo modo, en mujeres con
valores elevados solo para niveles
postprandiales de desayunos,
insulina de acción corta antes del
desayuno puede ser sólo lo que se
necesita de insulina.
Independientemente de la dosis
inicial, los ajustes de dosis
posteriores deben ser
individualizados de acuerdo con los
niveles glucemicos en momentos
particulares controlados del día para
cada mujer. Para la insulina de acción
prolongada y de acción intermedia, la
insulina NPH ha sido el pilar, pero
más recientemente la insulina
glargina y la insulina Detemir han sido
descritas para uso prolongado. Para
la insulina de acción corta, los
análogos de insulina, incluidos
insulina lispro e insulina aspart: se
análogos de insulina no cruzan la
placenta. La insulina lispro y la
insulina aspart deben ser usados
preferentemente sobre la insulina
regular porque ambos tienen un inicio
de acción más rápido, permitiendo al
paciente administrar su insulina en el
momento de una comida en lugar de
anticipada 10-15 minutos antes de
una comida, esto proporciona un
mejor control glucémico y ayuda a
evitar episodios hipoglucemiantes por
errores en el tiempo.
Medicamentos Antidiabéticos
Orales.
Medicamentos antidiabéticos orales
(p. Ej., Metformina y gliburida) cada
vez más se utilizan entre las mujeres
con GDM, a pesar de que no han sido
aprobadas por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos para esta indicación  
y aunque la insulina sigue siendo la
terapia de primera línea
recomendada por ADA. La
metformina es una biguanida que
inhibe la gluconeogénesis hepática y
la absorción de glucosa y estimula
captación de glucosa en tejidos
periféricos. Históricamente, la
metformina se ha utilizado
principalmente en mujeres en
embarazo con diabetes o personas
con síndrome de ovario poliquístico e
infertilidad. En mujeres con síndrome
ovario poliquístico, la metformina a
menudo se continúa hasta el final del
primer trimestre, a pesar de las
limitadas pruebas que sugieren que
dicho uso disminuye los riesgos de
efectos adversos en el embarazo,
incluida la pérdida en el primer
trimestre. La metformina atraviesa la
placenta con niveles que pueden ser
tan altos como las concentraciones
maternas. Se desconoce a largo
plazo la influencia metabólica sobre la
descendencia; Sin embargo, un
estudio reciente encontró resultados
de desarrollo similar a los 2 años de
edad. Esta preocupación por la
exposición fetal a la metformina y la
ausencia de seguimiento neonatal a
largo plazo después de la exposición
intrauterina a la metformina es una de
las razones por las cuales la ADA
continúa recomendando que cuando
está indicado el tratamiento
farmacológico de la DMG, la insulina
sea considerada el tratamiento
preferido para la diabetes en el
embarazo.
En un ensayo grande, 751 mujeres
con DMG fueron asignado aleatorias
a recibir terapia de insulina o
metformina. (Más insulina si es
necesario). Ambos grupos
experimentaron similares tasas de
resultado compuesto de morbilidad
perinatal, consistente en
hipoglucemia neonatal, dificultad
respiratoria, necesidad de fototerapia,
trauma de nacimiento, prematuridad,
y bajos puntajes de Apgar. En otro
ensayo prospectivo, las mujeres
asignadas al azar a metformina
tuvieron una media de niveles de
glucosa, menos aumento de peso
gestacional, y neonatos con menores
tasas de hipoglucemia que las
aleatorizadas con la insulina.
Los metanálisis que comparan
metformina con insulina han sido
conflictivos dependiendo de si no se
han publicado estudios o que si
mujeres con diabetes mellitus tipo II
son incluidas. En un metaanálisis
inicial que incluía solo datos
publicados, las diferencias entre
neonatos entregados a mujeres
asignadas al azar a metformina
versus insulina fueron mínimas. Sin
embargo, las mujeres asignadas al
azar a la metformina experimentado
una mayor tasa de parto prematuro
(riesgo relación [RR], 1.5), pero una
tasa más baja de hipertensión
gestacional (RR, 0,53).
En un reciente metaanálisis que
incluyó ensayos inéditos, se realizó
un metanálisis de red. Este método
combina información a través de
múltiples tratamientos
simultáneamente con el análisis de la
evidencia directa (que proviene de
estudios de tratamientos
directamente al azar de interés) y la
evidencia indirecta (que viene de
estudios que comparan tratamientos
de interés con un comparador
común). El tamaño del efecto no
demostró superioridad cuando se
comparó la metformina con la insulina
en los resultados de nacidos grandes
para la edad gestacional,
macrosomía, hipoglucemia neonatal o
parto por cesárea. Curiosamente, en
el meta-análisis dicotómico realizado,
no se demostró diferencia en el parto
prematuro (RR 1,37, 95%; IC 0,62-
3,01). Metanálisis posterior con
ensayos que incluyeron mujeres con
tipo.
La diabetes II y la DMG tampoco
observaron ningún aumento en la
entrega de prematuros. Por lo tanto,
aunque la metformina puede ser un
razonable enfoque alternativo para
tratar la diabetes gestacional, es
importante aconsejar a las mujeres
sobre la falta de superioridad cuando
se compara con la insulina, la
transferencia placentaria de la droga,
y la ausencia de datos a largo plazo
en descendencia expuesta.
Adicionalmente, en la mencionada
prospectiva en ensayos clínicos,
entre el 26% y el 46% de las mujeres
que tomaron solo la metformina
finalmente requirió insulina. La dosis
de metformina por lo general
comienza a 500 mg. todas las noches
durante 1 semana al inicio, luego
aumenta a 500 mg dos veces al día.
Debido a que la metformina
generalmente no se usa en pacientes
con enfermedad renal crónica, la
creatinina a menudo se revisa al
inicio del estudio para asegurar una
función renal adecuada. Los efectos
adversos más comunes de la
metformina son el dolor abdominal y
la diarrea, que se minimizan con poco
a poco aumentar la dosis. Tales
efectos adversos fueron informaron
en 2,5 a 45,7% de los pacientes
incluidos en estudios de metformina
en el embarazo, y es común
recomendar tomar la medicación con
las comidas para reducir los
síntomas. Si se necesitan dosis más
altas, el máximo de dosis es
generalmente de 2,500 a 3,000 mg
por día en dos a tres dosis divididas
En mujeres que rechazan la terapia
con insulina o en quiénes creen los
obstetras o proveedores de atención
obstétrica no podrá administrar
insulina de forma segura, y para
mujeres quien no puede pagar la
insulina, la metformina es una
razonable opción alternativa.
La gliburida es una sulfonilurea que
se une receptores del canal de
potasio trifosfato de adenosina beta
del páncreas para aumentar la
secreción de insulina y la sensibilidad
de los tejidos periféricos a la insulina.
No debería ser usado en pacientes
que reportan una alergia a las sulfas.
Metaanálisis anteriores han notado
mayores riesgos de macrosomía y
hipoglucemia con glyburide en
comparación con la insulina en el
tratamiento de la DMG; mientras que
una más reciente metanálisis solo
demostró tasas más altas de
hipoglucemia neonatal. Estos peores
resultados son a pesar del hecho de
que los ensayos individuales que
comparan glyburide con la insulina no
se pudo mostrar ninguna diferencia
significativa en el grado de control
glucémico (73-75). En estudios de
observación han reportado mayores
tasas de preeclampsia,
Hiperbilirrubinemia y muerte fetal con
el uso de glyburide en comparación
con la insulina, pero muchos otros
resultados no han sido
estadísticamente significativamente
diferentes. La dosis común de
glyburide es de 2.5 a 20 mg diarios
en dosis divididas, aunque estudios
farmacocinéticos durante el
embarazo indica que pueden ser
necesarias dosis diarias de hasta 30
mg. para lograr un control adecuado.
Además, 4-16% (o más) mujeres
requirieron la adición de insulina para
mantener un buen control glucémico
cuando se utilizó glyburide utilizado
como tratamiento inicial. A pesar del
mayor uso de gliburida en la última
década, la evidencia indica que el
tratamiento con gliburida no debe ser
recomendado como tratamiento
farmacológico de primera elección,
porque, en la mayoría de los
estudios, no produce resultados
equivalentes a la insulina o
metformina.
También se han planteado
preocupaciones sobre la seguridad
de agentes antidiabéticos orales
durante el embarazo. Por ejemplo,
aunque se realizó un estudio inicial
que analizó la sangre del cordón
umbilical no reveló gliburida
detectable en la exposición en
embarazos, un estudio posterior
demostró que gliburida cruza la
placenta. Como se mencionó
anteriormente, la metformina también
se ha encontrado que puede cruzar
libremente la placenta y que el feto
está expuesto a concentraciones
similares a los niveles maternos. Las
preocupaciones teóricas incluyen los
posibles efectos de la exposición de
metformina in utero en la
homeostasis de la glucosa a largo
plazo de las crías en desarrollo.
Tampoco se sabe aún si los
medicamentos antidiabéticos orales
podrian afectar la progresión a
diabetes tipo 2 más tarde en la vida
en mujeres que fueron tratadas
durante el embarazo. Un reciente
metaanálisis de Cochrane, que
informa datos sobre 7,381 mujeres,
que compararon insulina versus
cualquier tipo de terapias orales
farmacológicas antidiabéticas
observaron similares efectos en los
resultados de salud. Esta
investigacion combinada de mujeres
que toman metformina, gliburida o
ambas, y acarbosa. Individualmente
estos medicamentos antidiabéticos
orales se ha observado que tienen
diferentes eficacias clínicas en
perfiles de resultados maternos y
neonatales con diversa seguridad,
por lo tanto, la combinación de estos
ensayos puede tener una confusión
del efecto que limita las conclusiones
extraídas de este metaanálisis.
Aunque los datos actuales no
demuestran efectos adversos a corto
plazo en la salud materna o neonatal
de la terapia antidiabética oral
durante el embarazo, a largo plazo
los resultados aún no están
disponibles. Así, los proveedores de
salud deben asesorar a las mujeres
de las limitaciones en los datos de
seguridad al prescribir agentes orales
a mujeres con DMG.
Teniendo en cuenta que los
medicamentos antidiabéticos orales
no están aprobados por los EE.UU.
para la administración para el
tratamiento de la DMG, al cruzar la
placenta, y carecer de datos
neonatales de seguridad a largo
plazo; y teniendo en cuenta que los
resúmenes de la literatura médica
actual no poseen pruebas de calidad
es deficiente mientras no se está
diseñando para evaluar la
equivalencia o no de inferioridad al
comparar agentes orales a la insulina;
la insulina es considerada tratamiento
preferido cuando el tratamiento
farmacológico de la DMG es indicado.
Aunque esta recomendación se
alinea con la recomendación de la
ADA, ACOG reconoce que en las
clínicas pueden ocurrir situaciones en
las que requieran el uso de métodos
de agentes orales. Como se
mencionó anteriormente, en mujeres
que rechazan la insulina o que los
obstetras o los proveedores de
atención obstétrica cree que será
incapaz de administrar insulina de
forma segura, o para las mujeres que
no pueden pagar la insulina,
metformina (y raramente gliburida) es
una opción alternativa razonable en el
contexto de discutir con el paciente
las limitaciones de los datos de
seguridad y una alta tasa de fracaso
del tratamiento que requiere
suplementos de insulina.
¿Está indicada la valoración fetal
por complicaciones en embarazos
por la diabetes mellitus
gestacional?
La prueba fetal anteparto se
recomienda para pacientes con
diabetes pregestacional porque el
aumento del riesgo de muerte fetal en
pacientes con diabetes
pregestacional está relacionado con
el control glucémico subóptimo, se
espera que las mujeres con DMG que
tienen pobre control glucemico
también estaría en mayor riesgo. Por
lo tanto, la vigilancia fetal puede ser
beneficiosa para mujeres con DMG
con control glucémico deficiente.
Además, porque aquellas mujeres
que son tratadas médicamente con
insulina o con los agentes orales
tenían control glucémico subóptimo
en algunos casos, a veces se
recomienda la vigilancia fetal para
estos pacientes también. Pruebas
fetales prenatales en mujeres con mal
control o que requieren medicación la
DMG sin otras morbilidades suele
iniciarse a las 32 semanas de
gestación. Si otros factores asociados
con un mayor riesgo de resultados
adversos del embarazo están
presentes, puede ser razonable
comenzar la vigilancia más temprano
en el embarazo.
Los estudios no han demostrado
específicamente un aumento de la
muerte fetal con A1GDM bien
controlado antes 40 semanas de
gestación. Por lo tanto, la prueba fetal
anteparto puede ser necesario en
estas mujeres. No hay consenso en
cuanto a las pruebas fetales
anteparto en mujeres con DMG bien
controlada que no recibe tratamiento
médico (A1GDM). Si la prueba
anteparto se va a utilizar en tales
pacientes, generalmente se inicia
más tarde que en mujeres con
A2GDM. La prueba específica y la
frecuencia anteparto de las pruebas
se pueden elegir de acuerdo con la
práctica local; sin embargo, debido a
que los polihidramnios pueden
resultar hiperglucemia del feto, es
común que los clínicos utilicen
pruebas que incorporan medidas
seriadas de líquido amniótico.
¿Cuáles son las consideraciones
de parto en embarazos
complicados por diabetes mellitus
gestacional?
Mujeres con DMG con buen control
glucémico y sin otras complicaciones
son comúnmente manejadas con
expectación hasta término. En la
mayoría de los casos, las mujeres
con buen control glucémico que están
recibiendo terapia médica no es
necesario el parto antes de las 39
semanas de gestación. El reciente
ensayo GINEXMAL de pacientes con
DMG mujeres solo, asignadas al azar
a la inducción del parto a las 38
semanas de gestación versus manejo
expectante hasta 41 semanas de
gestación. Aunque el estudio no lo
alcanzo el tamaño de muestra
deseado, no hubo diferencia en tasas
de parto por cesárea (12.6% versus
11.8%, p = 0.81) o muchos otros
resultados. Hubo, sin embargo, una
mayor tasa de hiperbilirrubinemia en
el grupo inducido (10,0% versus
4.1%, p = .03). En un ensayo
aleatorio en mujeres con DMG
tratada con insulina y sus fetos
parecieron resultar con peso
apropiado para la edad gestacional
fueron apropiadas las 38 semanas de
gestación hasta la inducción del parto
dentro de 1 semana o manejo
expectante, no hubo diferencia en las
tasas de parto por cesárea. Sin
embargo, hubo una menor proporción
de lactantes LGA en el grupo de
inducción. Además, un estudio de
cohorte de serie de tiempo múltiple
mostró que no hubo diferencias
significativas, diferencias en tasas de
macrosomía o el parto por cesárea
entre las mujeres con DMG tratada
con insulina que se sometieron a
inducción del parto a las 38–39
semanas de gestación en
comparación con los controles
históricos esperados. La distocia del
hombro se experimentó en un 10%.
del grupo de gestión expectante
después de más de 40 semanas de
gestación versus 1,4% en el grupo
con Inducción del parto a las 38-39
semanas de gestación. Una
sistemática revisión posterior
confirmó estos resultados. Sin
embargo, un estudio reciente que
comparó la inducción del parto antes
de 40 semanas de gestación con
manejo expectante demostro una
reducción en el parto por cesárea
entre las mujeres con DMG que
fueron inducidos. Análisis de
decisión han demostrado que los
partos de mujeres con DMG en 38
semanas o 39 semanas de gestación
reducirían en general mortalidad
perinatal sin aumento de las tarifas de
cesárea.Aunque persuasivos, estos
datos no han sido confirmado por
grandes ensayos aleatorios. Por lo
tanto, el momento del parto en
mujeres con DMG que es controlado
solo con dieta y ejercicio (A1GDM)
debe no ser antes de las 39 semanas
de gestación, salvo que se indique lo
contrario. En tales mujeres, la gestión
expectante hasta 40 6/7 semanas de
gestación es el marco indicado. La
prueba anteparto es generalmente
apropiada para mujeres con DMG
que está bien controlada por
medicamentos (A2GDM), se
recomienda el parto a partir de 39 0/7
semanas a las 39 6/7 semanas de
gestación.
En contraste, la opinión de expertos
ha apoyado la entrega anterior o
prematura para mujeres con DMG
mal controlada. Pero clara orientación
sobre el grado de glucemia falta un
control que requiera una entrega más
temprana, y la consideración de
orientación de recomendaciones
sobre el tiempo de entrega específica
faltan,. En vista de esto, el tiempo
debe incorporar compensaciones
entre los riesgos de la prematuridad y
los riesgos actuales de muerte fetal.
Un ajuste, entrega entre 37 0/7
semanas y 38 6/7 semanas de
gestación pueden estar justificadas,
pero el parto en el período prematuro
tardío de 34 0/7 semanas a 36 6/7
semanas de la gestación debe estar
reservada para aquellas mujeres que
fracasan en intentos en el hospital
para mejorar el control glucémico o
que tuvieron pruebas fetales
anteparto anormales.
Porque la macrosomía es claramente
más común en mujeres con DMG y la
distocia de hombros es más probable
en cualquier peso fetal dado en
embarazos complicados por la
diabetes que en los embarazos no
complicados por la diabetes, es
razonable para los clínicos, para
evaluar el crecimiento fetal por
ecografía o por examen clínico al final
del tercer trimestre para intentar
identificar macrosomía entre mujeres
con DMG. Sin embargo,los datos son
insuficientes para determinar si el
parto por cesárea debe realizarse
para reducir el riesgo de
Traumatismos al nacimiento en casos
de sospecha de macrosomía. A tendrán diabetes o metabolismo de
pesar de que el uso de la ecografía
para estimar el peso fetal es común,
un estudio reciente encontró que
entre los casos de los niños LGA
diagnosticados con ecografía, solo el
2% eran LGA al nacer. Además, en
mujeres cuyos fetos recibieron un
diagnóstico de LGA, el riesgo de
parto por cesárea se incrementó
independientemente peso real al
nacimiento. Se ha estimado que
hasta 588 cesáreas serían necesarias
para prevenir un solo caso de
parálisis permanente del plexo
braquial para un estimado peso fetal
de 4.500 g, y hasta 962 partos por
cesárea, sería necesario para un
peso fetal estimado de 4,000 g.
Basándonos en los datos
disponibles, no es posible determinar
si los beneficios potenciales de partos
planeados por cesárea en un peso
fetal estimado dado son similar para
las mujeres con DMG y las mujeres
con diabetes preexistentes. Por lo
tanto, parece razonable recomendar
que las mujeres con DMG sean
aconsejadas respecto a los riesgos y
beneficios de una cesárea
programada cuando el peso fetal
estimado es de 4.500 g o mayor.
¿Cómo deben las mujeres con
antecedentes de diabetes mellitus
gestacional ser examinadas y
aconsejadas postparto?
Aunque la intolerancia a los
carbohidratos de GDM con frecuencia
se resuelve después del parto, hasta
un tercio de las mujeres afectadas
glucosa alterada en el cribado
postparto. Ha sido estimado que
entre el 15% y el 70% desarrollará
diabetes, (predominantemente tipo 2)
más adelante en la vida. Otro estudio
mostró que las mujeres con una
historia de GDM tienen un riesgo
siete veces mayor de desarrollar
diabetes tipo 2 en comparación con
mujeres sin antecedentes de GDM.
Por lo tanto, la detección a las 4-12
semanas después del parto se
recomienda para todas las mujeres
que tuvieron DMG. Identificar mujeres
con diabetes, alteración de niveles
de glucosa en ayunas o tolerancia a
la glucosa (IGT) (Fig. 1). Una prueba
de glucosa en plasma en ayunas y la
prueba de 75 g, 2 horas OGTT se
han utilizado para diagnosticar la
diabetes manifiesta posparto. Aunque
la prueba de glucosa en plasma en
ayunas es más fácil de realizar,
carece de sensibilidad para detectar
otras formas de metabolismo anormal
de la glucosa. Los resultados del
OGTT pueden confirmar un nivel de
glucosa en ayuno deteriorado y
tolerancia a la glucosa alterada. Por
lo tanto, el Quinto Taller Internacional
de Diabetes Mellitus Gestacional
recomienda que las mujeres con
DMG se sometan a una 75 g, OGTT
de 2 horas en el posparto (109). Esta,
por lo general, debe incluir una
glucosa en plasma en ayunas
también.
Todas las mujeres que tuvieron DMG
deben seguir con un médico de
atención primaria. Además, las
mujeres con la glucosa en ayunas
alterada, IGT o diabetes deben ser
referido para terapia preventiva o
médica, mujeres con la glucosa en
ayunas o IGT alterada puede
responder a modificaciones al estilo
de vida e intervenciones
farmacológicas para disminuir la
diabetes incidente. Las mujeres con
diabetes franca se benefician de la
terapia médica intensiva en curso. La
ADA y el ACOG recomiendan repetir
las pruebas cada 1 a 3 años para las
mujeres que tuvieron un embarazo
afectado por GDM y los resultados
normales de las pruebas de detección
posparto.
Para las mujeres que puedan tener
embarazos posteriores, detección
más frecuente entre embarazos
puede detectar el metabolismo
anormal de la glucosa antes de la
fertilización y proporciona una
oportunidad para garantizar el previo
control de la glucosa en el embarazo.
Las mujeres deben ser alentadas a
discutir su historia de GDM y
necesidad de cribado con sus
obstetras o proveedores de atención
obstétrica.
Resumen de
recomendaciones y
conclusiones.
Las siguientes recomendaciones y
conclusiones se basan en una
buena y consistente científica
evidencia (nivel A):
 Las mujeres en las que se
diagnostica GDM deben recibir
asesoramiento sobre nutrición y
ejercicio, y cuando esto no logra
controlar adecuadamente los
niveles de glucosa, medicación
debe ser utilizado para beneficio
materno y fetal.
 Cuando está indicado el
tratamiento farmacológico de la
DMG, la insulina es considerada
el tratamiento preferido para
diabetes en el embarazo.
Las siguientes
recomendaciones y
conclusiones se basan en
datos científicos limitados o
evidencias inconsistentes
(Nivel B):
 Todas las mujeres embarazadas
deben ser examinadas para GDM
con una prueba de detección de
laboratorio utilizando niveles de
glucosa en sangre.
 En mujeres que rechazan la
terapia de insulina o que los
obstetras u otros proveedores de
atención obstétrica creen será
incapaz de administrar insulina de
forma segura,o para las mujeres
que no pueden pagar la insulina,
la metformina es una opción
alternativa razonable.
 El tratamiento con gliburida no
debe recomendarse como un
tratamiento farmacológico de
 primera elección porque, en la
mayoría de los estudios no
produce resultados equivalentes a
la insulina
 Los profesionales de la salud
deben asesorar a las mujeres de
las limitaciones en los datos de
seguridad al prescribir agentes
orales para mujeres con DMG.
 Las mujeres con DMG deben ser
asesoradas con respecto a los
riesgos y beneficios de una
cesárea programada cuando el
peso fetal estimado es de 4.500 g
Más.
Las siguientes recomendaciones y
conclusiones se basan
principalmente en el consenso y
opinión experta (Nivel C):
 En ausencia de evidencia clara
que la respalde valor de corte
sobre otro (es decir, 130 mg / dL,
135 mg / dL, o 140 mg / dL) para
el pruebas examen de glucosa de
1 hora, obstetras y proveedores
de atención obstétrica pueden
seleccionar uno de estos como un
solo corte consistente para su
práctica, utilizando factores como
la prevalencia comunitaria de
tasas de GDM al momento de
tomar su decisión.
 En ausencia de pruebas
comparativas claras, una serie de
criterios de diagnóstico para el
OGTT de 3 horas no pueden ser
claramente recomendado sobre el
otro. Dados los beneficios de
estandarización, profesionales e
instituciones debe seleccionar un
único conjunto de criterios de
diagnóstico,niveles de glucosa en
plasma o suero designados por
los criterios de Carpinte y Coustan
o niveles de plasma establecidos
por el grupo de datos nacionales
de diabetes, para uso consistente
dentro de sus poblaciones de
pacientes.
 Una vez que una mujer con DMG
comienza la terapia nutricional
(Asesoramiento dietético),
vigilancia de glucemia se
requieren verificar niveles para
confirmar que el control glucémico
ha sido establecido.
 En la práctica, tres comidas y dos
o tres meriendas son
recomendado para distribuir la
ingesta de carbohidratos y para
reducir las fluctuaciones
posprandiales de la glucosa.
 Las mujeres con DMG deben
aspirar a 30 minutos de ejercicio
aeróbico de intensidad moderada
al menos 5 días a la semana o un
mínimo de 150 minutos por
semana.
 El momento del parto en mujeres
con DMG que es controlado solo
con dieta y ejercicio (A1GDM) no
debe ser antes de las 39 semanas
de gestación, a menos que este
indicado de otra manera. En tales
mujeres, expectante manejo hasta
40 6/7 semanas de gestación en
el establecimiento de la prueba
anteparto indicada es
generalmente apropiado.
 Para las mujeres con DMG que
está bien controlada por
medicamentos (A2GDM), el parto
se recomienda en 39 0/7 a 39 6/7
semanas de gestación.
 Se recomienda la detección a las
4–12 semanas después del parto
para todas las mujeres que
tuvieron DMG para identificar a las
mujeres con diabetes, alteración
de los niveles de glucosa en
ayunas, o intolerancia a la
glucosa. Mujeres con incapacidad
glucosa ayuno, IGT, o diabetes
deben ser referidos para terapia
preventiva o médica. La ADA y
ACOG recomienda repetir las
pruebas cada 1–3 años para
mujeres que tuvieron un
embarazo afectado por DMG y los
resultados normales de la prueba
de detección posparto.
 Las mujeres con DMG deben ser
asesoradas con respecto a los
riesgos y beneficios de una
cesárea programada cuando el
peso fetal estimado es de 4.500 g
o mayor.