Universidad Da Vinci de Guatemala

Campus Central Huehuetenango

Facultad de Ciencias Médicas y de la Vida.

Licenciatura en medicina. 

Microorganismos aislados en hemocultivo de pacientes en Unidad de

Cuidados Intensivos del departamento de medicina interna del Hospital
Regional de Huehuetenango Dr. Jorge Vides Molina, junio 2019 a junio de
2020.

Autores:

Gómez Santos, Esmeralda Noemy 201602580

Velásquez Fernández, Kenny Jason 201604684

Palacios Mérida, Jorge Bosbelí 201718182

López Sosa, Luis Armando 201718438

Santis González, Mariana del Carmen 201718837

Chávez Ochoa, Christian Addalid 201720402

Rivas Vásquez, Edwin Ovidio 201901409

Sutuc Galicia, Catalin Gabriela 201901424

 Huehuetenango, abril de 2020

 TÍTULO

Microorganismos aislados en hemocultivo de pacientes en Unidad de Cuidados

Intensivos del departamento de medicina interna del Hospital Regional de
Huehuetenango Dr. Jorge Vides Molina, junio 2019 a junio de 2020.

SUB-TÍTULO

Microorganismos aislados en hemocultivo de pacientes en Unidad de Cuidados

Intensivos del departamento de medicina interna del Hospital Regional de
Huehuetenango Dr. Jorge Vides Molina, junio 2019 a junio de 2020,
Huehuetenango, Huehuetenango, Guatemala, Universidad Da Vinci
RESUMEN

La invasión de parte de un microorganismo al torrente sanguíneo se produce

desde un foco primario, vía sistema linfático al sistema vascular. La entrada
directa por infecciones extravasculares o a través de dispositivos médicos
contaminados como catéteres o agujas puede producir dicha invasión. Siempre
que exista una razón para sospechar de una bacteriemia se debe practicar el
cultivo de la sangre. Por lo tanto, el objetivo de esta investigación es Identificar los
microorganismos aislados en hemocultivos según edad, sexo y procedencia de
pacientes tratados en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Regional
de Huehuetenango Dr. Jorge Vides Molina (HRJVM). La investigación tendrá un
enfoque cualitativo, descriptivo retrospectivo, debido a que se revisarán y
analizarán los expedientes clínicos para la obtención de información, los
resultados que se esperan en el análisis de los hemocultivos es encontrar
bacterias resistentes a los antibióticos más significativos y sensibilidad antibiótica
con el fin de Identificar y clasificar qué microorganismo aislado tiene mayor
prevalencia e incidencia dentro de los pacientes que estuvieron en la Unidad de
Cuidados intensivos en el adulto (UCIA), posteriormente, se espera realizar guías
de recomendaciones terapéuticas para los profesionales en salud para mejorar la
calidad de vida de los pacientes en UCIA.

Palabras Clave: Hemocultivo, Bacteria, Resistencia bacteriana, Sensibilidad

bacteriana, Antibiótico, Infección.

SUMARY

The invasion of part of a microorganism into the bloodstream occurs from a

primary focus, via the lymphatic system to the vascular system. Direct entry
through extravascular infections or through contaminated medical devices such as
catheters or needles can lead to such invasion. Whenever there is a reason to
suspect bacteremia, blood culture should be practiced. Therefore, the objective of
this investigation is to identify the isolated microorganisms in blood cultures
according to age, sex and origin of patients treated in the Department of Internal
Medicine of the Regional Hospital of Huehuetenango Dr. Jorge Vides Molina
(HRJVM). The research will have a qualitative, descriptive retrospective approach,
because the clinical records will be reviewed and analyzed to obtain information,
the expected results in the analysis of blood cultures are finding bacteria resistant
to the most significant antibiotics and antibiotic sensitivity with In order to identify
and classify which isolated microorganism has the highest prevalence and
incidence among patients who were in the Adult Intensive Care Unit (ICU), later, it
is expected to make guidelines for therapeutic recommendations for health
professionals to improve the quality of life of patients in UCIA.

Key Words: Blood culture, Bacteria, Bacterial resistance, Bacterial sensitivity,

Antibiotic, Infection.
 ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN 1
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2
2.1. Planteamiento del Problema 2
2.2. Descripción del Problema 3
2.3. Delimitación del Problema 3
2.3.1. Ámbito Geográfico 3
2.3.2. Ámbito Institucional 4
2.3.3. Ámbito Personal 4
2.3.4. Ámbito Temático 5
2.3.5. Ámbito Temporal 5
2.4. Viabilidad 5
2.5. Pregunta de Investigación 6
III. OBJETIVOS 7
3.1. Objetivo General 7
3.2. Objetivos Específicos 7
IV. JUSTIFICACIÓN 8
V. MARCO TEÓRICO 9
5.1. Hemocultivo 9
5.2. Bacteriemia 10
5.3. Factores Pronósticos de Bacteremia en Urgencias 11
5.4. Fungemia 12
5.4.3. Diagnóstico Basado en el Cultivo 15
5.5. Parasitemia 15
5.6. Sepsis 16
5.7. Shock Séptico y Síndrome De Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) 17
5.7.1. Fisiopatología del Shock Séptico 17
5.7.2. Hipoperfusión en Shock Séptico 18
5.7.3. Reanimación Inicial y Otras Medidas Urgentes 20
5.8. Administración de Fluidos 21
 5.9. Drogas Vasoactivas e Inótropos 22
5.9.1. Dopamina 22
5.9.2. Noradrenalina 23
5.9.3. Adrenalina 23
5.9.4. Corticoides 24
5.10. Criterios para Realización de Hemocultivos 24
5.11. Aislamiento de Bacterias con Requerimientos Especiales 26
5.11.1. Brucelosis 26
5.11.2. Tularemia 27
5.11.3. Leptospira spp 27
5.11.4. Bartonella spp 27
5.11.5. Bacterias Deficientes en Pared 28
5.11.6. Campylobacter spp. y Helicobacter spp 28
5.11.7. Rickettsia spp 29
5.11.8. Micobacterias 29
5.12. Aislamiento de Hongos 29
5.13. Diagnóstico Microbiológico 31
5.14. Principales Mecanismos de Resistencia Antibiótica 31
5.14.1. Resistencia Individual 31
5.14.2. Resistencia Poblacional 32
5.15. Tipos de Resistencia 32
5.16. Monitoreo Hemodinámico 33
VI. POBLACIÓN Y MUESTRA 38
6.1. Tipo y Diseño de Estudio de Investigación 38
6.2. Unidad de Análisis 38
6.2.1. Unidad Primaria de Muestreo 38
6.2.2. Unidad de Análisis 38
6.2.3. Unidad de Información 38
6.3. Población y Muestra 39
6.3.1. Población o Universo 39
6.3.2. Marco Muestral 39
6.3.3. Muestra 39
 6.3.4. Tamaño de la Muestra 39
6.4. Selección de los Sujetos de Estudio 39
6.4.1. Criterios de Inclusión 39
6.4.2. Criterios de Exclusión 39
6.5. Enfoque de Investigación y Diseño de Investigación 39
6.6. Medición de Variables 40
6.6.1. Tipo de Variables 40
a. Variable Independiente 40
b. Variable Dependiente 40
6.6.2. Indicadores 41
VII. TÉCNICAS, PROCESOS E INSTRUMENTOS A UTILIZAR EN LA RECOLECCIÓN
DE DATOS 42
7.1. Técnica de Recolección de Datos 42
7.2. Procesos 42
7.3. Productos, hallazgos, conocimientos o resultados esperados 43
7.4. Instrumentos de Medición 44
7.4.1. Confiabilidad 46
7.4.2. Validez 46
7.4.3. Objetividad 46
7.5. Límites de la Investigación 46
7.5.1. Obstáculos y Dificultades 46
7.5.2. Alcances 47
7.6. Aspectos Éticos de Investigación 47
7.7. Criterios de Riesgo 47
7.8. Recursos 48
7.9. Cronograma 48
7.10. Presupuesto 49
VIII. ESTADO DEL ARTE 50
IX. ANÁLISIS DE RESULTADOS 52
X. CONCLUSIONES/RECOMENDACIONES 52
XI. ANEXO 52
XII Referencias bibliográficas 53
 ÍNDICE TABLAS

Tabla 1: Factores Pronósticos.....................................................................................................11

Tabla 2 Operalización de Variables............................................................................................41
Tabla 3 Recursos..........................................................................................................................48
Tabla 4 Cronograma.....................................................................................................................48
Tabla 5 Presupuesto.....................................................................................................................49
Tabla 6 Estado del Arte................................................................................................................50

ÍNDICE ILUSTRACIÓN

Ilustración 1 Instrumento de Medición........................................................................................44

Ilustración 2 Base de Datos.........................................................................................................45
Ilustración 3 Base de Datos.........................................................................................................45
 1. INTRODUCCIÓN
El hemocultivo, o también llamado cultivo de sangre, es una prueba de laboratorio
que se realiza para detectar la presencia de microorganismos, fundamentalmente
bacterias y hongos, en una muestra de sangre. Se realiza ante la sospecha de que
la sintomatología del paciente obedece a la existencia de un proceso infeccioso en
curso o la necesidad de identificar el microorganismo que lo causa para instaurar
el tratamiento farmacológico más efectivo. Hay que tener en cuenta, que las
bacterias y los hongos presentan una mayor o menor sensibilidad a los diferentes
antibióticos o anti fúngicos disponibles, en función de la especie de que se trate.
En algunos casos, estos microorganismos son resistentes a medicamentos
concretos.

Las infecciones intrahospitalarias son responsables de una considerable

morbilidad y mortalidad, dan lugar a una prolongación del tiempo de
hospitalización y aumentan los costos directos e indirectos de la atención médica
de los pacientes. Los microorganismos pueden colonizar intravascular y la
subsecuente diseminación al torrente sanguíneo, causando bacteriemia.

Las fuentes de infección más importantes son el sitio de inserción de la piel y el

lumen del catéter se contamina con la micro biota endógena del paciente y por la
microbiota exógena llevada en las manos de los proveedores de salud. Los
hallazgos clínicos tienen baja sensibilidad y especificidad, pero se debe sospechar
infección asociada a catéter en caso de signos de infección local (eritema o
supuración en sitio de inserción), fiebre, leucocitosis y escalofríos en ausencia de
otro foco infeccioso.

El estudio es de tipo descriptivo, con la finalidad de determinar la incidencia y

prevalencia de bacteriemia relacionada según edad, sexo y procedencia de
pacientes tratados en el Departamento de Medicina Interna de la Unidad de
Cuidados Intensivos(UCIA) del Hospital Dr. Jorge Vides Molina (HJVM) en
pacientes jóvenes de 20 a 29 años, adultos de 30 a 59 años y adulto mayor de 60

1
años y así clasificar los microorganismos aislados según susceptibilidad y
resistencia a los diversos tratamientos antimicrobianos.

1I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1. Planteamiento del Problema

El hemocultivo es el estudio de primera línea en pacientes con sospecha de
infección; el objetivo principal de los hemocultivos consiste en confirmar
bacteriemia y tiene una gran importancia diagnóstica y pronóstico, debido a que
por medio de dicho estudio se puede determinar qué tipo de microorganismo
afecta al paciente con bacteriemia.

La problemática radica en la ausencia de clasificación de los distintos tipos de

microorganismos aislados en los hemocultivos realizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos, en pacientes jóvenes de 20 a 29 años, adultos de 30 a 59
años y adulto mayor de 60 años por lo cual este estudio se basará en obtener
datos de la unidad de epidemiología del Hospital Nacional de Huehuetenango,
registros de boletas que comúnmente son detectados en los pacientes, dicha
unidad de epidemiología aún no cuenta con datos clasificados y una estratificación
de los microorganismos más comunes, ya que dichos exámenes solo se utilizan
para determinar el tratamiento óptimo para el paciente y posterior a esto se
archivaba en el expediente del paciente, por lo cual no se tiene una base de datos
sobre esto ni tampoco una estadística descriptiva.

Es por ello que esta investigación se enfocará en generar conocimiento sobre este
tema tan importante y aportar datos sobre el estado de salud respecto a
hemocultivos realizados en pacientes hospitalizados en el área de intensivo para
adultos del Hospital Regional Jorge Vides Molina. Principalmente debido a que los
hemocultivos realizados permitirán determinar los principales microorganismos y

2
así poder realizar un listado considerando las terapias farmacológicas con las que
se cuentan.

2.2. Descripción del Problema

El desarrollo de bacteriemia entre los pacientes hospitalizados persiste aún como
un problema frecuente y está asociado a numerosas consecuencias
desfavorables: aumento de la tasa de mortalidad, prolongación intrahospitalaria y
generación de costos extras sustanciales. (1)

Las infecciones en el torrente sanguíneo se pueden presentar a cualquier edad y

están especialmente expuestos a padecerla los pacientes con graves
enfermedades de base y los sometidos a maniobras que causan alteraciones de
los mecanismos generales y locales de defensa frente a la infección.

Muchos de estos microorganismos poseen resistencia antimicrobiana y esto ha

surgido como un importante determinante en la evolución de los pacientes
hospitalizados y se debe principalmente a la administración de antibióticos.

El hemocultivo sigue siendo el examen más útil para el diagnóstico de la

bacteriemia, aun cuando se ha desarrollado técnicas moleculares de laboratorio
para el ensayo de ácidos nucleicos, como la PCR. La realización de hemocultivos
ha facilitado el llevar a cabo estudios acerca de factores pronósticos de
mortalidad. (2)

2.3. Delimitación del Problema

2.3.1. Ámbito Geográfico

Guatemala, que en náhuatl “Quauhtlemallan”, significa lugar de muchos árboles,
se ubica en la región Centroamericana se limita al norte con México 956 km, al
oeste con Belice y al sur con el Salvador 203.38. La localización de Guatemala
entre el mar Caribe y el Océano Pacífico. Con una temperatura variante en cada

3
departamento, puede pasar de frío a calor dependiendo la ubicación de cada uno
de ellos, ya que afectan las montañas, mesetas, planicies y límites entre otros
países, Guatemala cuenta con 22 departamentos. (3)

El Departamento de Huehuetenango es un municipio y cabecera departamental

del departamento de Huehuetenango. Tiene una extensión territorial de 204
kilómetros cuadrados, cuenta con 33 municipios, localizado al occidente del país.
Cuenta con frontera a Comitán de Domínguez, Chiapas. Clima templado. (4)

Según el Instituto nacional de Estadística de Guatemala (INE) realizado un censo

poblacional en el 2018 se estima una población en Huehuetenango de 1,170,669
de habitantes (3)

Las colindancias del municipio de Huehuetenango son los siguientes municipios:

Norte: Chiantla y Aguacatán, Sur: Malacatancito San Pedro Jocopilas, municipio
del departamento de Quiché. Este: Aguacatán, Oeste Posteriormente
Huehuetenango es un departamento de Guatemala multilingüe y plurilingüe, por
tal motivo, su gastronomía también es muy variada. Entre sus diversos centros
hospitalarios se encuentra los más reconocidos que son las Hospitales de ente
privado y Hospital nacional Dr. Jorge Vides Molina. (4)

2.3.2. Ámbito Institucional

Universidad Da Vinci de Guatemala, Huehuetenango, ubicada 7ª. Calle 13-70
zona 4 Campus central, facultad de Ciencias Médicas y de la vida.

Hospital Regional Jorge Vides Molina del departamento de Huehuetenango,

ubicado en Las Lagunas, zona 10, Huehuetenango.

2.3.3. Ámbito Personal

Pacientes atendidos de medicina interna en el área de la Unidad de Cuidados
Intensivos en el Adulto (UCIA) en el Hospital Regional Jorge Vides Molina.

4
 2.3.4. Ámbito Temático
Microorganismos aislados en hemocultivo de pacientes del departamento de
medicina interna en el área de UCIA del Hospital Regional de Huehuetenango Dr.
Jorge Vides Molina en el año 2020.

2.3.5. Ámbito Temporal

La temporalidad del estudio se llevará a cabo entre los meses junio del año 2019 a
junio del 2020, debido a que se realizará un estudio retrospectivo de los
microorganismos aislados en el departamento de medicina interna en el área de
UCIA en el HJVM de Huehuetenango.

2.4. Viabilidad
La investigación es perfectamente realizable ya que se cuenta con la aprobación
de las autoridades universitarias, del titular del curso y asesor de investigación, así
como el consenso entre los 8 investigadores respecto a la metodología de trabajo.

El Hospital Regional Jorge Vides Molina de Huehuetenango, lugar donde se

realiza la investigación, dentro sus instalaciones, cuenta con un área archivo
donde se almacenan todos los expedientes clínicos, a la que se puede tener
acceso, solicitando formalmente por escrito al director y/o subdirector del HRJVM
y posteriormente al encargado del área de archivo.

La fase de recolección de datos será estratégicamente distribuida entre los 8

investigadores quienes, solicitarán de manera ordenada al personal del área de
registro los expedientes clínicos correspondientes a la fecha y patología de
interés. Posteriormente seleccionarán los expedientes que cumplan con los
criterios de inclusión del estudio y extraerán la información pertinente al estudio.

A pesar de que la emergencia sanitaria mundial ha consumido parte del tiempo

destinado a la investigación, aún se cuenta con suficiente tiempo para llevarla a
cabo, y con el total compromiso del equipo de investigadores para multiplicar

5
esfuerzos y dedicación al momento de volver a las actividades académicas con
normalidad.

El financiamiento de la investigación será en parte por los investigadores y se

tiene previsto solicitar apoyo financiero a empresarios Huehuetecos que en
investigaciones pasadas han colaborado gustosamente.

2.5. Pregunta de Investigación

¿Cuáles son los microorganismos aislados en hemocultivos en dependencia de la
edad, sexo y procedencia de pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Departamento de Medicina Interna del Hospital Regional de
Huehuetenango Dr. Jorge Vides Molina?

¿Cuál es la susceptibilidad y resistencia de los microorganismos de la Unidad De

Cuidados Intensivos a los diversos tratamientos antimicrobianos?

6
 1II. OBJETIVOS

3.1. Objetivo General

Identificar los microorganismos aislados en hemocultivos según edad, sexo y

procedencia de pacientes tratados en el Departamento de Medicina Interna del
Hospital Regional de Huehuetenango Dr. Jorge Vides Molina..

3.2. Objetivos Específicos

 Determinar qué microorganismo aislado tiene Mayor prevalencia e

incidencia dentro de los pacientes que estuvieron el UCIA durante el
periodo de tiempo planteado.

 Clasificar los microorganismos aislados según su susceptibilidad y

resistencia a los diversos tratamientos antimicrobianos.

 Realizar guía de sugerencias sobre tratamiento adecuado para

microorganismo identificados con mayor frecuencia en UCIA, basado en
resultados de antibiogramas.

7
 1V. JUSTIFICACIÓN
Una de las entidades más graves que ocurren en las enfermedades infecciosas es
la septicemia. Su frecuencia va en aumento y su mortalidad es alta; por ello,
además de la rápida detección e identificación del microorganismo causal, es
necesario conocer la susceptibilidad antimicrobiana para elegir el tratamiento
adecuado y mejorar el pronóstico. (5)

A lo largo de los años y a pesar de que se han desarrollado técnicas moleculares

de laboratorio para el ensayo de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de
la polimerasa y muchas otras técnicas para el diagnóstico microbiológico, el
hemocultivo continúa considerándose el examen más útil para el diagnóstico de la
bacteriemia. Aproximadamente el 10 % de los hemocultivos tomados se aíslan
microorganismos, en el 7 % de ellos se consideran gérmenes patógenos y en el 3
% restante, contaminantes. (5)

Una terapia antimicrobiana adecuada de primera línea tiene un impacto positivo en

el resultado de los pacientes bacteriémicos. Además, la terapia antimicrobiana
dirigida tempranamente también puede reducir los costos y puede prevenir el
desarrollo de resistencia bacteriana. Las pruebas directas de susceptibilidad
antimicrobiana de aislamientos bacterianos de hemocultivos positivos, son un
método bien establecido y recomendado en el diagnóstico de las bacteriemias. (6)

Es por ello que esta investigación se enfocó en generar conocimiento sobre este
tema y aportar datos sobre el estado de salud respecto a hemocultivos realizados
en pacientes hospitalizados en UCIA, del Hospital Regional Jorge Vides Molina.
Es así que la detección e identificación de los diferentes agentes microbianos nos
contribuirá desde el punto de vista clínico, aportando información necesaria para
establecer un tratamiento antimicrobiano adecuado mediante la sensibilidad del
antibiograma, así como el pronóstico de cada paciente y desde un punto
epidemiológico nos permitirá explorar la frecuencia y el tipo de población afectada
a estas infecciones a nivel local, logrando generar un listado estadístico de dichos
microorganismos.

8
 1. MARCO TEÓRICO

5.1. Hemocultivo
El Hemocultivo es un método diagnóstico utilizado para la detección de
microorganismos en la sangre, con el fin de identificar y determinar la sensibilidad
esos microorganismos. Son, pues, fundamentales para el diagnóstico de las
bacteriemias. (7)

Los focos más frecuentes de bacteriemia son el tracto genitourinario, los

abscesos, las heridas quirúrgicas, el tracto biliar y los catéteres intravasculares,
aunque hasta en un 25% de los casos su foco originario es desconocido. Un
hemocultivo en el que crece un microorganismo “posible contaminante” es la mejor
forma de no llegar a ninguna conclusión, confundirse y arruinar uno de los mejores
medios diagnósticos de que disponemos. Un hemocultivo contaminado puede
suponer un incremento de estancia hospitalaria de 4-5 días y por tanto del coste.
Es importante una correcta técnica de extracción manteniendo los mismos
cuidados de asepsia que para cualquier operación de cirugía menor. (7)

La invasión del torrente sanguíneo se produce desde: un foco primario, vía

sistema linfático al sistema vascular. (8)

Entrada directa por infecciones extravasculares (por ejemplo endocarditis), o a

través de dispositivos médicos contaminados como catéteres o agujas. Siempre
que exista una razón para sospechar una bacteriemia se debe practicar el cultivo
de la sangre. Ya que en muchas ocasiones solo se puede establecer el
diagnóstico por este procedimiento. El aislamiento de un microorganismo en los
hemocultivos es trascendente porque establece el diagnóstico etiológico de la
bacteriemia y permite elegir el tratamiento más eficaz. (8)

9
5.2. Bacteriemia
La bacteriemia es la presencia de bacterias en sangre que se pone de manifiesto
por el aislamiento de estos en los hemocultivos. La incidencia de la bacteriemia
depende del tipo de población estudiada. Es más frecuente en pacientes que
padezcan concomitantemente ciertas enfermedades y en los sometidos a
maniobras que alteran los mecanismos de defensa (procedimientos diagnósticos o
terapéuticos invasivos, vías de acceso central o tratamientos inmunosupresores).
(9)

La bacteriemia tiene implicaciones pronósticas importantes ya que se asocia a una

elevada mortalidad, que oscila desde el 20 hasta el 60% en algunas series de
shock séptico. Su reducción está relacionada con la administración de un
antimicrobiano adecuado lo más precozmente posible. Ante un paciente con
posible bacteriemia se debe valorar desde el inicio su gravedad, el posible lugar
de adquisición (comunitaria, área de hospitalización, relacionada con los cuidados
sanitarios), la comorbilidad del paciente y el posible origen del foco. Esto permite
realizar una mejor aproximación diagnóstica e iniciar un tratamiento de soporte y
antimicrobiano empírico adecuado. El resultado del hemocultivo es importante, ya
que constituye el diagnóstico definitivo de bacteriemia y la identificación del
microorganismo permite establecer un probable diagnóstico etiológico. (9)

Asimismo, puede dar información sobre su modo de adquisición o ser referente a

otros posibles diagnósticos asociados, estimar la duración del tratamiento y, con el
estudio de sensibilidad, elegir el antimicrobiano más apropiado o realizar las
modificaciones necesarias a la terapia empírica ya establecida. (9)

10
5.3. Factores Pronósticos de Bacteremia en Urgencias
Tabla 1: Factores Pronósticos

Criterios Mayores Criterios Menores Riesgo

Temperatura >39,4C Temperatura 38,3- 39,3 C Alto: >5 puntos

(1 punto) (hemocultivos positivos 15-
(3 puntos) 25%)

Edad >65años

(1 punto)

Tiritona

Sospecha clínica de
endocarditis
(1 punto)
Moderado: 2- 5 puntos
(hemocultivos positivos 7-
9%)
Vómitos (1 punto)

(3 puntos)

Hipotensión (sistólica
<90mmHg) (1 punto)

Neutrofilia > 80%

(1 punto)

Leucocitosis >18.000/mm3 Bajo: 0-1 punto

(1 punto) (hemocultivos positivos
Portador de catéter vascular <1%)

(2 puntos) Trombocitopenia <150.000

plaq/mm3

(1 punto)

Creatinina >2mg/dl

(1 punto)

11
5.4. Fungemia
La fungemia es la enfermedad fúngica invasiva (IFI) más frecuente y las levaduras
del género Cándida son sus principales agentes etiológicos. Se trata de
comensales humanos ubicuos, potencialmente causantes de IFI (candidiasis
invasiva) en cualquier localización del organismo. La candidiasis invasiva engloba
dos entidades distintas, la candidemia (limitada al torrente circulatorio) y la
candidiasis invasora profunda en la que se encuentran afectadas diferentes
vísceras. La candidemia constituye la tercera causa de infección del torrente
circulatorio en el paciente hospitalizado, siendo la IFI más frecuente en el paciente
crítico sin neutropenia; se trata de una entidad cuya incidencia se ha incrementado
notablemente durante los últimos 20 años. (10)

La incidencia de candidemia en España ha sido recientemente publicada y supone

un total de 8,1 casos por cada 100.000 habitantes, presenta una mortalidad
atribuible del 15-35% en adultos y del 10-15% en neonatos, y los costes por
hospitalización por paciente infectado ascienden a 40.000 dólares americanos.
Las tasas de mortalidad temprana y tardía (7 días y 30 días) son de 13% y 30%;
respectivamente; mientras que la mortalidad temprana se asocia con factores
relacionados con el manejo del paciente (terapia antifúngica apropiada y retirada
temprana del catéter venoso central), la mortalidad tardía se asocia más con las
condiciones de base del paciente. Entre los principales factores predisponentes
para el desarrollo de candidemia destacan las alteraciones en las barreras
mucosas o cutáneas, defectos en la inmunidad celular, edades extremas, y el uso
de dispositivos extravasculares. (10)

El uso de antibióticos de amplio espectro, quimioterapia y los trasplantes

aumentan también el riesgo de candidemia. Los pacientes con candidemia
frecuentemente presentan diferentes factores predisponentes simultáneamente.
La distribución de especies causantes de candidemia varía según el área
geográfica estudiada. (10)

Las infecciones micóticas (micosis) suelen clasificarse como:

12
Oportunistas son las que aparecen principalmente en huéspedes
inmunocomprometidos, mientras que las infecciones primarias pueden
desarrollarse en huéspedes inmunocompetentes.

Las infecciones micóticas pueden ser: sistémicas y locales

Las micosis localizadas comprometen típicamente la piel, la boca (donde provocan

estomatitis) y/o la vagina y pueden aparecer en huéspedes inmunocompetentes o
inmunocomprometidos. (11)

5.4.1. Micosis oportunistas

Muchos hongos son oportunistas y no producen infecciones salvo que penetren en

un individuo inmunodeficiente. Las causas del inmunocompromiso abarcan
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), uremia, diabetes mellitus, linfoma,
leucemia, otros cánceres hematológicos, quemaduras y tratamientos con
corticoides, inmunosupresores o antimetabolitos. Los pacientes internados durante
numerosos días en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) pueden infectarse a
través de procedimientos médicos, debido a enfermedades subyacentes y/o
desnutrición. (11)

Las micosis oportunistas sistémicas típicas son las siguientes: Candidiasis,

aspergilosis, mucormicosis (cigomicosis), fusariosis

Las micosis sistémicas que afectan a pacientes inmunodeficientes suelen producir

manifestaciones agudas como neumonía progresiva, fungemia o signos y
síntomas de diseminación extrapulmonar. (11)

5.4.2. Micosis primarias

Las micosis primarias suelen ser el resultado de la inhalación de esporas, que

pueden causar una neumonía localizada como manifestación principal de la
infección. (11)

En los pacientes inmunocompetentes, las micosis sistémicas típicas evolucionan

crónicamente y las micosis diseminadas con neumonía y septicemia son

13
infrecuentes; en caso de aparecer lesiones pulmonares, suelen avanzar con
lentitud. En general, los pacientes tardan varios meses en consultar, lo que retrasa
el diagnóstico. En estas micosis crónicas, los síntomas rara vez son intensos, pero
los pacientes también pueden presentar fiebre, escalofríos, sudoración nocturna,
anorexia, pérdida de peso, malestar general y depresión. Pueden comprometerse
varios órganos, lo que provoca diversos síntomas y disfunciones. (11)

Las micosis primarias pueden presentar una distribución geográfica característica,

sobre todo en las micosis endémicas causadas por algunos hongos dimorfos. Por
ejemplo,

 Coccidioidomicosis: limitada principalmente al sudoeste de los Estados

Unidos, Washington, norte de México y América Central y del Sur
 Histoplasmosis: aparece principalmente en el este y el medio oeste de los
Estados Unidos y en partes de SUdamérica, África, Asia y Australia
 Blastomicosis: limitada a América del Norte y África
 Paracoccidioidomicosis (en el pasado se denominaba blastomicosis
sudamericana): limitada a ese subcontinente; No obstante, los viajeros
pueden manifestar la enfermedad en cualquier momento después de
regresar de un área endémica. (11)

Cuando los hongos se diseminan desde un foco primario al pulmón, las

manifestaciones pueden ser características:

 Criptococosis: en general, meningitis crónica

 Histoplasmosis diseminada progresiva: compromiso generalizado del
sistema reticuloendotelial (hígado, bazo, médula ósea)
 Blastomicosis: una o varias lesiones cutáneas o compromiso de la próstata
 Coccidioidomicosis: infecciones óseas y articulares, lesiones en la piel y
meningitis (11)

Diagnóstico

 Cultivos y tinciones

14
  Histopatología
 Pruebas serológicas (sobre todo para detectar Aspergillus, Blastomyces,
Candida, Coccidioides, Cryptococcus, e Histoplasma). (11)

5.4.3. Diagnóstico Basado en el Cultivo

El diagnóstico de la candidemia se basa fundamentalmente en el aislamiento de
Candida spp. En botellas de hemocultivos, aunque este procedimiento adolece de
una baja sensibilidad y se estima que el 50% de los casos de candidiasis invasora
no cursan con hemocultivos positivos. A pesar de ello, es un procedimiento
ampliamente utilizado en la práctica clínica porque permite realizar la identificación
de la especie causante y estudiar su sensibilidad antifúngica. El catéter es uno de
los principales focos y la candidemia relacionada con el catéter, se define como el
aislado de la misma especie de Cándida tanto en el cultivo de la punta de 16
catéter (≥15 UFC) como en el hemocultivo extraído de sangre periférica. (10)

5.5. Parasitemia
Se refiere a la presencia de parásitos en el torrente sanguíneo, Algunos parásitos
se transmiten por la sangre. Esto significa que, el parásito puede hallarse en el
torrente sanguíneo de las personas infectadas, el parásito se puede contagiar a
otras personas por la exposición a la sangre de la persona infectada (por ejemplo,
por una transfusión de sangre o por compartir agujas o jeringas contaminadas con
sangre). (12)

Algunos ejemplos de enfermedades parasitarias transmitidas por la sangre son

tripanosomiasis africana, babesiosis, mal de Chagas, leishmaniasis, malaria y
toxoplasmosis. En la naturaleza, muchos parásitos transmitidos por la sangre son
diseminados por insectos (vectores), por lo que también se las conoce como
enfermedades transmitidas por vectores. Toxoplasma gondii no es transmitido por
un insecto (vector). (12)

15
5.6. Sepsis
La sepsis o septicemia es una afección médica grave, causada por una respuesta
inmunitaria fulminante a una infección. El cuerpo libera sustancias químicas
inmunitarias en la sangre para combatir la infección. Estas sustancias químicas
desencadenan una inflamación generalizada, la cual produce coágulos de sangre
y fugas en los vasos sanguíneos. Como resultado, se altera la circulación
sanguínea lo que, a su vez, priva a los órganos de nutrientes y oxígeno, y causa
daños en los órganos. (13)

En casos graves, se presenta insuficiencia de uno o varios órganos. En los peores

casos, la presión sanguínea disminuye, el corazón se debilita y el paciente se
precipita a un choque septicémico. Una vez que esto sucede, varios órganos (los
pulmones, los riñones, el hígado) pueden dejar de funcionar rápidamente y el
paciente puede morir. (13)

La sepsis es uno de los mayores desafíos en los hospitales, en donde es una de

las principales causas de muerte. También es uno de los principales motivos por
los que las personas deben reingresar en el hospital. La sepsis se presenta de
modo imprevisible y puede avanzar rápidamente. (13)

Hay muchos tipos de microbios que pueden causar sepsis, entre ellos, bacterias,
hongos y virus. Sin embargo, las bacterias son la causa más frecuente. A menudo,
los casos graves de sepsis son el resultado de una infección generalizada que se
propaga por todo el cuerpo a través del torrente sanguíneo. En algunos casos, no
se puede detectar la infección en el torrente sanguíneo y los médicos recurren a
otra información, como la temperatura corporal y el estado mental, para
diagnosticar la sepsis. (13)

Con frecuencia, la sepsis es el resultado de infecciones en los pulmones, el

estómago, los riñones o la vejiga. Es posible que la sepsis comience con un
pequeño corte en la piel que se infecta o de una infección después de una cirugía.
A veces, la sepsis puede ocurrir en personas que no sabían que tenían una
infección. (13)

16
5.7. Shock Séptico y Síndrome De Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)
El shock séptico es la manifestación más grave de una infección. Esta se produce
como consecuencia de una respuesta inflamatoria sistémica severa que lleva a un
colapso cardiovascular y/o micro circulatorio, y a hipoperfusión tisular. La
hipoperfusión constituye el elemento central que define la condición de shock y
esta debe ser detectada y revertida en forma urgente desde la atención inicial. La
evaluación de la perfusión periférica, la diuresis, y la medición del lactato y de la
saturación venosa central, son las principales herramientas para evaluar la
perfusión sistémica. (14)

La reanimación debe comenzar en forma inmediata con la administración agresiva

de fluidos, la cual puede ser guiada por parámetros dinámicos de respuesta a
fluidos, y continuada hasta normalizar u optimizar las metas de perfusión. En
forma paralela se debe iniciar vasopresores en caso de hipotensión marcada,
siendo el agente de elección noradrenalina, y conectar precozmente al paciente a
ventilación mecánica frente a hipoperfusión severa que no responde a fluidos, o
frente a un aumento del trabajo respiratorio. Adicionalmente, el foco infeccioso
debe ser tratado agresivamente iniciando antibióticos lo antes posible. (14)

La sepsis es una importante causa de mortalidad y morbilidad especialmente

cuando evoluciona a shock séptico y disfunción multiorgánica. La sepsis determina
altos costos hospitalarios, estadías prolongadas tanto en la Unidad de Terapia
Intensiva (UTI) como en el hospital, y una disminución en la calidad de vida de los
sobrevivientes. (14)

5.7.1. Fisiopatología del Shock Séptico

Sepsis es la respuesta inflamatoria sistémica ante una injuria infecciosa. El
proceso se inicia cuando los microorganismos o sus componentes son
reconocidos por células inmunológicamente activas, principalmente macrófagos y
células endoteliales. Estas células tienen unos receptores que eficientemente
reconocen los productos microbacterianos. Entre estos receptores el grupo de los
Toll-like receptor (TLR) desempeñan un papel importante en la activación de la
respuesta inflamatoria. (15)

17
El resultado final es la producción de mediadores pro inflamatorios. En una fase
temprana el factor de necrosis tumoral (TNF), la IL-6 y la IL-1B son los principales
mediadores y alcanzan su máxima producción en pocas horas. Por otro lado
existe una respuesta anti-inflamatoria en la que participan varias citoquinas como
la IL-10, el TGF- B y el sistema nervioso parasimpático con el nervio vago
regulando la respuesta inflamatoria a través de la producción y acción de la
acetilcolina sobre receptores nicotínicos presentes en los macrófagos. (15)

Destaca la función de un órgano que en la fisiopatología de la sepsis es de crítica

importancia, el endotelio. En condiciones normales, la célula endotelial tiene
cuatro funciones básicas:

 Control de la coagulación manteniendo un balance entre la coagulación y la

fibrinólisis
 Regulación del tono vascular
 Control de la permeabilidad vascular
 Regulación de la adhesión y migración de los leucocitos y macrófagos.
Durante la sepsis estas funciones reguladoras del endotelio se afectan
significativamente, lo cual puede traducirse en grados variables de
coagulación intravascular, así como en disfunción vascular y un tráfico
anómalo de leucocitos a diversos tejidos alejados del foco infeccioso. (15)

Desde un punto de vista clínico, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

(SIRS) se define por la presencia de fiebre o hipotermia, taquicardia, polipnea y
alteración de los leucocitos circulantes (leucocitosis, leucopenia o desviación
izquierda). Cuando esta respuesta es producida por una infección se plantea el
diagnóstico de sepsis, y si ésta se asocia a disfunción de órganos, el cuadro se
cataloga como una sepsis severa, la cual conlleva una elevada morbimortalidad.
(15)

5.7.2. Hipoperfusión en Shock Séptico

El shock se define por la presencia de hipoperfusión e hipoxia tisular. En la sepsis
normalmente existe un aumento en el consumo y por ende, en la demanda de

18
oxígeno (VO2). El estado de shock se produce cuando el sistema circulatorio no
es capaz de satisfacer esta mayor demanda con un aumento proporcional del
transporte de oxígeno (DO2). Este desbalance DO2 / VO2 determina disoxia
tisular, la cual puede ocurrir a nivel global o regional. (14)

Diversos mecanismos contribuyen a la hipotensión e hipoperfusión asociadas al

shock séptico: hipovolemia, hiporeactividad vascular, disfunción miocárdica, y
disfunción microcirculatoria. La hipovolemia se produce tanto por pérdida absoluta
de fluidos hacia el extravascular, como por una hipovolemia relativa producto de
un aumento en la capacitancia venosa, lo cual determina una disminución del
volumen circulante efectivo. (14)

Clínicamente, el shock séptico puede tener presentaciones muy variables:

típicamente se observa un estado hiperdinámico, con aumento del gasto cardiaco
y de la frecuencia cardiaca, mientras que la resistencia vascular sistémica está
disminuida. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes puede presentarse con
estados hipo dinámicos, definidos como un índice cardiaco <2,5 Lts/min/m 2. (14)

La hipoperfusión tisular puede manifestarse como hiperlactatemia, oliguria,

alteración del sensorio, o como hipoperfusión periférica. Sin embargo, ninguna de
estas manifestaciones es específica para indicar hipoperfusión. Posiblemente este
factor determina que no exista una definición única para el diagnóstico de shock
séptico, y que por lo mismo las mortalidades reportadas sean altamente variables
con cifras que van de 30 a 70% dependiendo de la serie y de la definición
empleada. Algunos mecanismos de hipoperfusión tales como la vasoconstricción
periférica y esplácnica, constituyen mecanismos de compensación simpática para
preservar el volumen circulante efectivo y el transporte de oxígeno, frente a
reducciones de la volemia. Estos mecanismos compensatorios se pueden
monitorear mediante la evaluación de la perfusión cutánea y la tonometría
gástrica. Por lo tanto, el monitoreo de estos parámetros permite detectar
manifestaciones precoces de hipoperfusión que están estrechamente relacionados
con la volemia y la respuesta hiperadrenérgica, y que por lo mismo tienden a

19
revertir cuando se corrige la hipovolemia, o bien cuando se reduce la
hiperadrenergia. (14)

A pesar de estas limitaciones, el reconocimiento y la corrección oportuna de la

hipoperfusión tisular constituyen la primera prioridad en el manejo del shock
séptico. Actualmente existe consenso en que la medición del lactato es un
elemento esencial en el manejo inicial del shock séptico. Recientemente
demostramos que la presencia de hiperlactatemia en pacientes con shock séptico
se asocia a una mortalidad en torno al 40%, mientras que su ausencia predice una
sobrevida >90%. (14)

5.7.3. Reanimación Inicial y Otras Medidas Urgentes

El manejo inicial de la sepsis incluye maniobras básicas de reanimación, con el
objetivo de restablecer una entrega adecuada de oxígeno a los tejidos, así como la
administración de antibióticos y el control del foco infeccioso. Las maniobras de
reanimación inicial comprenden la administración de fluidos intravenosos, uso de
vasoactivos / inotrópicos, transfusión de glóbulos rojos, y el soporte ventilatorio.
Todas estas medidas deben estar dirigidas no sólo a la estabilización macro
hemodinámica, sino que muy especialmente a la normalización de la perfusión.
Este conjunto de medidas administrada en forma protocolizada y guiada por
objetivos claros se conoce como terapia temprana dirigida por metas (Early Goal-
Directed Therapy, [EGDT]), y en ella se basan las recomendaciones para el
paquete (bundle) de reanimación inicial (primeras 6 horas) de la Campaña
Sobreviviendo a la Sepsis.

 Medir lactato arterial.

 Tomar hemocultivos antes de iniciar la administración de antibióticos.
 Administrar antibióticos de amplio-espectro dentro de las primeras 3 horas
de ingreso al servicio de urgencia o dentro de 1 hora de ingreso a la Unidad
de Pacientes Críticos, cuando no viene desde la urgencia.

En presencia de hipotensión y/o lactato ≥ 4mmol/L:

 Administrar 2 litros de cristaloide (o coloide equivalente).

20
Administrar noradrenalina cuando la hipotensión no responda a la reanimación
inicial con fluidos, con la finalidad de mantener una presión arterial media (PAM)
entre 65 a 75mm Hg.

 Si la hipotensión persiste a pesar de la resucitación con fluidos, y/o lactato

es ≥ 4mmol/L:

Obtener una medición de presión venosa central (PVC) y asegurarse de llevarla

sobre 8mmHg y por último medir y llevar la SvcO2 a un valor ≥ 70%. (14)

5.8. Administración de Fluidos

La administración de fluidos intravenosos ha sido siempre un pilar fundamental del
manejo de pacientes críticos de distintas etiologías. Sin embargo, existe poca
claridad sobre la mejor estrategia de volemización, incluyendo el tipo de fluido, el
momento, cantidad de fluido administrado, metas y límites de seguridad en los
distintos escenarios clínicos. En las secciones previas discutimos acerca de la
fisiopatología de la hipovolemia de la sepsis, así como sobre las metas de
administración de fluidos. En esta sección abordaremos algunos conceptos
referentes a la estrategia de administración de fluidos. (14)

En la actualidad no existe evidencia clínica que demuestre la superioridad de un

fluido en particular. Sin embargo, existe evidencia indirecta que sugiere que los
balances hídricos excesivos se asocian a mayor mortalidad en el contexto de la
sepsis. (14)

Desde el punto de vista de la temporalidad de la administración de fluidos la

estrategia más racional desde el punto de vista fisiopatológico y también de
acuerdo a la evidencia reciente es focalizar la administración de fluidos en las
primeras horas de reanimación y restringir su uso una vez que se ha logrado
revertir la hipoperfusión. (14)

21
5.9. Drogas Vasoactivas e Inótropos
Las catecolaminas vasopresores más empleadas son dopamina, noradrenalina, y
adrenalina. Todas estas drogas tienen un efecto alfa adrenérgico en grado
variable. (15)

5.9.1. Dopamina
Parece efectiva en aumentar la presión arterial media (PAM) en pacientes que
permanecen hipotensos, pese a una expansión óptima de volumen. Este aumento
de PAM está asociado a un aumento del gasto cardíaco. Debido a que para lograr
aumentar la PAM se debe pasar necesariamente por una estimulación cardíaca, y
que la droga sólo ejerce efectos vasoconstrictores en altas dosis asociadas
inevitablemente a taquicardia, se le podría considerar como una droga alternativa
en el shock séptico hiperdinámico. Las mayores desventajas de dopamina son sus
potenciales efectos negativos a nivel cardíaco (taquicardia, isquemia o arritmias).
Por otra parte, el tiempo se ha encargado de demostrar el carácter mítico del
supuesto efecto protector esplácnico y renal de dopamina. El consenso es que
actúa fundamentalmente como diurético, y que su eventual efecto protector renal
no existe. (15)

Los receptores dopaminérgicos se reparten en dos categorías funcionales: los

receptores postsinápticos, cuya activación por la dopamina transmite el impulso
nervioso, y los autorreceptores situados en los cuerpos celulares de las dendritas
o las terminaciones presinápticas. Estas últimas contribuyen a la regulación de la
síntesis y de la liberación de dopamina. La nomenclatura actual define cuatro tipos
principales de receptores (D1, D2, D3, D4). D1: están ampliamente distribuidos en
las zonas del sistema nervioso central con sinapsis dopaminérgicas: sustancia
negra, cuerpo estriado, amígdala, núcleo caudado, putamen, tubérculo olfatorio,
hipotálamo y ganglio cervical superior. También se encuentra en las arterias
renales, mesentéricas, coronarias y cerebrales. (16)

Se ha establecido una curva de dosis-respuesta: De 1-3 μ/kg/min: la acción se

ejerce preferentemente en los receptores dopaminérgicos: D1, D2, con efecto
vasodilatador. De 2-4 μ/kg/min: estimula los receptores α2 venosos y aumenta el

22
retorno venoso por vasoconstricción. De 5 μ/kg/min: inicia la estimulación de
receptores α y anula de forma progresiva los efectos de la estimulación de D2. 3-
10 μ/kg/min: acción sobre los receptores β1-β2. >10 μ/kg/min: acción es mixta,
efecto vasopresor marcado β1-β2 y α. Indicada en los estados de shock con bajo
gasto cardíaco y/o resistencias vasculares sistémicas disminuidas. También con
tratamiento adyuvante de la expansión de la volemia en la fase inicial del shock
hipovolémico. (16)

5.9.2. Noradrenalina
Tiene sólo moderada actividad beta 1 e intensa actividad alfa adrenérgica. La
experiencia clínica sugiere fuertemente que puede aumentar la PAM sin deteriorar
el gasto cardiaco ni las funciones orgánicas. Se ha empleado la noradrenalina en
dosis desde 0,01 hasta 3,3μg/kg/mm. En general, la droga aumenta el gasto
cardiaco entre 10 a 20%, y el volumen sistólico en 10 a 15%. (14)

Catecolamina natural metabolizada por la MAO y la COMT, se elimina

rápidamente por recaptación. Se recomienda su uso en perfusión intravenosa
continua. El aumento de las dosis de 0.1 a 5 μ/kg/min se acompaña de una
estimulación preferente de los receptores α. Esta catecolamina es el estimulante
más potente de los receptores α. La noradrenalina ejerce efecto directo sobre los
receptores α. Aumenta el retorno venoso por medio de una vasoconstricción.
Aumenta de manera duradera la presión arterial, redistribuye el gasto cardíaco
hacia el corazón y el cerebro. Provoca una taquicardia moderada en los pacientes
en estado de shock. (16)

5.9.3. Adrenalina
Esta droga puede aumentar la PAM en pacientes que no responden a agentes
tradicionales, especialmente por su intenso estímulo inotrópico y vasoconstrictor.
Por ello, en diversos protocolos tradicionales se emplea como droga de rescate.
Sin embargo, debido a sus efectos negativos en el consumo de oxígeno
miocárdico, su arritmogenicidad, su potencial impacto negativo en flujo esplácnico,
y su tendencia a aumentar las concentraciones de lactato, su uso como rescate
tiene poco sustento. En cambio, datos recientes sugieren que podría emplearse

23
más precozmente como primer vasopresor, en dosis más bajas y alternativamente
a noradrenalina. Un estudio multicéntrico francés comparó el efecto de adrenalina
versus una combinación de noradrenalina y dobutamina en pacientes con shock
séptico. Si bien no hubo diferencias estadísticamente significativas, se observó un
6% de aumento absoluto de mortalidad con el uso de adrenalina. (14)

5.9.4. Corticoides
Su uso en el manejo del shock séptico tiene una larga y controversial historia.
Desde un punto de vista práctico es necesario mencionar que actualmente no
existe evidencia clara que justifique su uso rutinario en pacientes con shock
séptico. Está bien establecido que dosis moderadas de hidrocortisona entre 200 a
300mg/día aumentan la reactividad vascular y permiten disminuir los
requerimientos de vasopresores. Asimismo, estas dosis tienen un importante
efecto antiinflamatorio que puede evidenciarse por una disminución de los
marcadores clínicos de respuesta inflamatoria. Sin embargo, la evidencia actual no
indica que disminuya la mortalidad ni la morbilidad. (14)

5.10. Criterios para Realización de Hemocultivos

No existe una recomendación universal sobre cuáles son las indicaciones de la
toma de hemocultivos aunque generalmente se recomienda su extracción ante la
presencia de escalofríos, fiebre (temperatura corporal ≥38ºC) o hipotermia en
neonatos y pacientes ancianos. También ante leucopenia, leucocitosis o
trombocitopenia no relacionada con procesos hematológicos, otros signos de
infección focal o sepsis, así como en el caso de sospecha de endocarditis.
Además, siempre se deben extraer cuando se envía a cultivar un catéter por
sospecha de bacteriemia originada en el mismo. (17)

En relación con la sospecha de infección, se deben extraer hemocultivos en

pacientes susceptibles de padecer meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infección
intraabdominal, artritis, infecciones graves de la piel y tejidos blandos, neumonía,
endocarditis y fiebre de origen desconocido (absceso oculto, fiebre tifoidea,

24
brucelosis, tularemia, etc.). La extracción de hemocultivos está indicada,
asimismo, en niños pequeños o ancianos con un decaimiento súbito, ya que en
estas poblaciones pueden no presentarse los signos y síntomas típicos de la
bacteriemia. El cultivo de la sangre debe complementarse con el de muestras de
otras localizaciones para tratar de determinar el foco del proceso. (17)

No están definidas todas las situaciones en las que está recomendado extraer
hemocultivos y aún en menor medida en el área de urgencias. Una herramienta
útil es clasificar la gravedad clínica inicial del paciente con sospecha de
bacteriemia de acuerdo con los criterios de sepsis, sepsis grave y shock séptico y
considerar que la frecuencia de bacteriemia aumenta en relación a la gravedad del
cuadro (17–31% en pacientes con sepsis y 25–35% si sepsis grave o shock
séptico). Se recomienda extraer hemocultivos en todo paciente con sepsis e
infección de órgano o sistema, con sepsis grave o shock séptico, con sospecha de
endocarditis, brucelosis o fiebre tifoidea, con sepsis y neutropenia o con
inmunosupresión relevante (receptores de trasplante, infección por VIH con
linfocitos CD4 200 cel/ml, tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores y
pacientes con hemopatías malignas o asplenia) o con senilidad (por lo inespecífico
en su presentación). (9)

En los pacientes con sospecha de infección de catéter también debieran tomarse

hemocultivos (se recomienda extraer un hemocultivo por punción de vena
periférica y otra a través del catéter para realización de estudios cuantitativos o
cualitativos). Son numerosas las situaciones no reflejadas en las que
consideramos que también hay que valorar la extracción de hemocultivos en
urgencias: fiebre prolongada de origen desconocido, shock o deterioro
hemodinámico no filiado, síndrome confusional agudo, niños con disminución de la
vitalidad. Asimismo, existen poblaciones de riesgo en las que la sola presencia de
fiebre puede constituir una indicación de realizar hemocultivos (cirrosis hepática,
hemodiálisis, lesión medular, adictos a drogas vía parenteral, diabetes mellitus,
pruebas invasivas, hospitalización reciente. (9)

25
5.11. Aislamiento de Bacterias con Requerimientos Especiales
Si la colaboración entre el profesional clínico y el microbiólogo es siempre
necesaria, mucho más lo debe ser ante la sospecha de una infección cuyo agente
etiológico es de difícil aislamiento y crecimiento. La mayoría de estas bacterias
necesitan medios de cultivo especiales por sus requerimientos nutritivos y, en
algunos casos, su incubación debe ser prolongada debido a su lento crecimiento.
En alguno de estos procesos infecciosos el estudio serológico y las técnicas de
microbiología molecular son procedimientos indispensables para el diagnóstico.
(17)

5.11.1. Brucelosis
La incidencia de esta patología ha descendido de forma sustancial en los últimos
años por las medidas de control veterinario y de alimentos que se han ido
poniendo en práctica. No obstante, se debe tener en cuenta su posible aislamiento
a la hora de procesar un hemocultivo positivo, especialmente si el paciente tiene
anticuerpos frente a este patógeno, dato que debe ser incluido siempre en la
petición si la información es conocida por el médico responsable del paciente. Se
considera un potencial agente de bioterrorismo y debido al riesgo que representa
para el personal del laboratorio, se exige un nivel 2 de seguridad para procesar
muestras con sospecha de contener este patógeno y un nivel 3 para manipular los
cultivos que puedan contenerlo (sospecha clínica y visualización en la tinción de
Gram de cocobacilos gramnegativos/variables, oxidasa positivos). Esta tinción
puede mejorarse utilizando fucsina como colorante de contraste en lugar de
safranina. Para el aislamiento de Brucella spp. Se ha utilizado clásicamente el
medio de cultivo de Ruiz Castañeda pero actualmente los frascos aerobios de los
sistemas automáticos detectan correctamente el patógeno si se inocula un
volumen de sangre adecuado en un tiempo comprendido entre 3 y 5 días (95% de
los casos de infección aguda). Sin embargo, cuando existe sospecha de
brucelosis, antes de considerar el hemocultivo como negativo se recomienda
prolongar el período de incubación hasta 21 días e incluso realizar un subcultivo
ciego del frasco negativo en medios sólidos adecuados para el aislamiento de este
patógeno. (17)

26
 5.11.2. Tularemia
El aislamiento de Francisella tularensis en el hemocultivo es muy poco frecuente
ya que la bacteria sólo está en la sangre en la fase aguda de la enfermedad, por lo
que generalmente el diagnóstico de tularemia se suele realizar a través del estudio
serológico. Este microorganismo puede crecer en los sistemas comerciales pero
los frascos deben incubarse al menos 14 días, realizando un subcultivo cada 4
días y al final del período de incubación en agar sangre suplementada con glucosa
y cisteína. También se pueden utilizar agar chocolate enriquecido con IsoVitalex o
agar charcoal con extracto de levadura. Los niveles de seguridad requeridos son
los mismos que los descritos para Brucella spp. Es un potencial agente de
bioterrorismo y se debe manipular con un nivel 3 de bioseguridad. (17)

5.11.3. Leptospira spp

Ante la sospecha clínica, las muestras de sangre deberían obtenerse durante la
primera semana de la enfermedad, puesto que la bacteriemia no perdura más de 7
días tras la infección aguda producida por espiroquetas del género Leptospira spp.
Durante este periodo, la carga bacteriana puede ser muy elevada, de hasta 106
bacterias/ml de sangre, no detectándose todavía la presencia de anticuerpos
específicos. Este microorganismo no sobrevive a 35ºC, por lo que debe incubarse
a 28º-30ºC, en oscuridad, durante un máximo de 13 semanas. No se recomienda
el examen directo de la sangre en campo oscuro. Lo ideal es inocular dos gotas de
sangre en 10 ml de un medio semisólido que contenga albúmina y ácido oleico
como el medio de Ellinghausen-McCullough, el caldo Johnson-Harris o el caldo
PLM-5 en la misma cabecera del enfermo y examinar una vez a la semana
mediante microscopía de campo oscuro con objeto de detectar la presencia de
formas espiroquetales móviles. (17)

5.11.4. Bartonella spp

Son bacilos gramnegativos muy pequeños, ligeramente curvados y de difícil
aislamiento. B. henselae y B. quintana se han descrito como agentes
responsables de EI sobre todo en vagabundos, en pacientes con enfermedad
granulomatosa, peliosis, enfermedad por arañazo de gato y síndromes

27
neurológicos en pacientes portadores del VIH. Existen zonas endémicas por lo
que constituyen una amenaza para los viajeros. Se ha obtenido crecimiento de
Bartonella spp. en líneas de cultivo celular HeLa, células endoteliales y/o en cultivo
primario de monocitos humanos aunque generalmente el diagnóstico de la
infección por Bartonella spp. Se realiza mediante una técnica de detección de
anticuerpos. (17)

5.11.5. Bacterias Deficientes en Pared

Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum se han relacionado con sepsis
posparto, postaborto o tras cirugía ginecológica; suelen ser bacteriemias
transitorias y autolimitadas que evolucionan bien, incluso sin tratamiento
específico. Los sistemas estandarizados de hemocultivos pueden no ser, en
ocasiones, capaces de favorecer por sí solos el aislamiento de este tipo de
microorganismos sin la adición de arginina y gelatina que neutralice el efecto del
SPS. Estos microorganismos crecen mejor en el frasco anaerobio y es
característico que el sistema detecte positividad y no se observen
microorganismos en la tinción de Gram. En estos casos hay que realizar un
subcultivo en medio específico como el Shepard A-7 o SP4 bifásico e incubar
durante 7 días a 35°C en atmósfera anaerobia para características de estos
géneros; también se puede realizar la tinción de Dienes. (17)

Mycoplasma pneumoniae también se ha asociado a cuadros de bacteriemia en

diferentes tipos de pacientes pero no se recupera a partir del hemocultivo sino de
alguna de las líneas de cultivo celular usadas en virología. De todas formas, en
estos momentos su diagnóstico se realiza a expensas de la combinación de
técnicas serológicas y de biología molecular. (17)

5.11.6. Campylobacter spp. y Helicobacter spp

Varias especies de Campylobacter spp, incluyendo C. jejuni, C. lari y C. fetus, se
pueden aislar ocasionalmente a partir de hemocultivos mediante el protocolo
habitual de incubación de 5 días. El subcultivo a partir de estos frascos se debe
hacer en placas de agar sangre o medios específicos para Campylobacter spp.,
incubando las placas en una atmósfera microaerofílica a 35-37°C durante 2-3 días.

28
Helicobacter cinaedi y otras especies como H. westmeadii se han podido
recuperar de hemocultivos de pacientes generalmente inmunocomprometidos tras
7 días de incubación, siendo necesaria para su visualización microscópica la
tinción con naranja de acridina o la utilización de fucsina como colorante de
contraste de la tinción de Gram en lugar de safranina. (17)

5.11.7. Rickettsia spp

También pueden encontrarse estos organismos en sangre durante la fase aguda
de la enfermedad y su detección debe realizarse por técnicas moleculares y
serológicas. (17)

5.11.8. Micobacterias
La infección diseminada por estos microorganismos adquirió importancia con el
aumento de la prevalencia del SIDA, de modo paralelo a las mejoras en los
métodos de detección y al aumento de la sensibilidad de los sistemas de cultivo,
que incrementan la capacidad de detección de estos microorganismos
(Mycobacterium tuberculosis complex o micobacterias no tuberculosas) en sangre.
(17)

5.12. Aislamiento de Hongos

Las levaduras del género Candida son las responsables de la mayoría de las
fungemias. Clásicamente, C. albicans era la especie con más importancia clínica
pero cada día se aíslan con mayor frecuencia otras especies de este género. Las
levaduras crecen bien en los frascos de hemocultivo habituales a pesar de lo cual
esta prueba sólo es positiva en aproximadamente la mitad de los pacientes en los
que se sospecha fungemia debido a que los monocitos y otras células del sistema
inmunológico lisan las células fúngicas, puede haber un inóculo muy bajo o las
fungemias pueden ser transitorias o intermitentes. Para mejorar la sensibilidad de
la técnica, el volumen de sangre cultivado es un factor crucial. (17)

Un aspecto controvertido es la utilidad de realizar una extracción adicional de un

frasco específico para hongos, aunque algunos autores han comunicado que

29
mejoran los porcentajes de recuperación especialmente para infecciones
asociadas a C. glabrata. En relación con el tiempo de incubación de los frascos de
hemocultivos con sospecha de infección fúngica por levaduras, la gran mayoría de
estos microorganismos se aíslan en los primeros tres días de incubación siendo C.
glabrata y Cryptococcus neoformans los patógenos que tienen crecimiento más
lento, debido a la baja rentabilidad de este método diagnóstico en este proceso, se
aconseja ampliar el tiempo de incubación de estos frascos si tras 5 días
permanecen negativos y la sospecha clínica de fungemia es elevada. (17)

Mientras que la temperatura óptima de crecimiento de la mayoría de las levaduras

es 37ºC, los hongos filamentosos crecen mejor a temperaturas más bajas (27-
30ºC), y si se añade que en la sangre hay pocas células fúngicas en infecciones
invasoras producidas por hongos filamentosos, raramente se van a aislar éstos en
los frascos aerobios de hemocultivo convencional. Además, su aislamiento
muchas veces es cuestionable clínicamente por la posibilidad de que sea una
contaminación ambiental del frasco. Si se sospecha que el agente causal es un
hongo dimórfico o filamentoso es recomendable prolongar la incubación del
hemocultivo hasta 30 días a 22-30ºC y realizar un subcultivo final antes de
descartarlo como negativo. (17)

En estos casos se deben emplear sistemas alternativos como la lisis-

centrifugación, que ha demostrado una gran eficacia para recuperar hongos,
especialmente Histoplasma capsulatum. En el caso de especies muy lipofílicas
como Malassezia furfur puede ser necesario suplementar el medio con aceite de
oliva. Debido a la dificultad diagnóstica de estas infecciones a través del cultivo de
la sangre y otras muestras, se han desarrollado sistemas alternativos como la
detección de antígenos de la pared fúngica como el galactomanano y el (1→3)-
beta-glucano o la detección de una glucoproteina extracelular de Aspergillus spp.
mediante la técnica del lateral flow device (LFD). Como hay muy poco ADN
fúngico circulante en la sangre de pacientes con micosis por hongos filamentosos,
los sistemas de detección del genoma de estos patógenos tienen utilidad limitada
y además es difícil su validación por la dificultad de tener un patrón de referencia

30
adecuado. Recientemente se ha desarrollado un protocolo validado
internacionalmente para la detección de Aspergillus spp. (17)

5.13. Diagnóstico Microbiológico

Se debe tener en cuenta la escasa cantidad de microorganismos presentes en la
sangre durante un episodio de bacteriemia, que suele oscilar entre 10 unidades
formadoras de colonias (UFC)/ml y 104 UFC/ml pudiendo ser incluso inferior a 0,1
UFC/ml en un 20% de los casos. Esta característica hace que sólo las técnicas
muy sensibles puedan ser utilizadas en el diagnóstico rápido de este proceso y
que no sea posible utilizar el examen directo de la sangre mediante tinciones para
el diagnóstico de la bacteriemia. (18)

Otro factor limitante clave es la elevada proporción de hemocultivos contaminados

por microorganismos pertenecientes a la microbiota de la piel; este proceso
genera errores diagnósticos, tratamientos inadecuados y ocasiona un elevado
gasto económico para el sistema sanitario. La sensibilidad de los hemocultivos
está en gran medida relacionada con el volumen de la muestra, el momento de la
extracción y la ausencia de tratamientos antibióticos previos. Tras la positividad
del hemocultivo sigue siendo obligado realizar una tinción de Gram a partir de una
alícuota de dicho hemocultivo para confirmar la presencia de bacterias u hongos
en el frasco, orientar los procedimientos a seguir y realizar un informe preliminar,
muy útil en la práctica clínica ya que dicha información aporta una primera
aproximación sobre la etiología de la infección y por lo tanto debe ser comunicada
de forma inmediata al médico responsable del paciente. (18)

5.14. Principales Mecanismos de Resistencia Antibiótica

5.14.1. Resistencia Individual

Se refiere a la interacción molecular entre una célula bacteriana con todo su
arsenal genético y metabólico, y un antibiótico determinado. Se estudian aquí las

31
distintas herramientas con que cuenta una bacteria para evitar la acción del
antibiótico en cuestión. (19)

Al referirnos a arsenal genético y metabólico queremos señalar que no siempre es

suficiente con que el microorganismo posea un gen que codifica un mecanismo de
resistencia en particular. Ese gen o esos genes deben ser expresados en cantidad
y calidad suficiente, y muchas veces deben interactuar distintos mecanismos de
resistencia para alcanzar la sobrevida bacteriana. (19)

5.14.2. Resistencia Poblacional

Representa el comportamiento in vitro de un inóculo bacteriano preestablecido
(una población bacteriana) enfrentado a determinada concentración de un
antibiótico, por un período de tiempo determinado. Estos son los tipos de estudios
que en general se realizan en el laboratorio clínico. Los resultados finales de estos
estudios darán un informe de sensibilidad o resistencia, que son muy importantes
para la orientación terapéutica del paciente, pero que no siempre coinciden con el
éxito terapéutico. Así, en un paciente que presenta una infección urinaria baja
(cistitis) producida por una cepa de E. coli, en ocasiones puede obtenerse un
tratamiento eficaz con ampicilina, pese a que los estudios in vitro muestran que es
resistente a la misma. Esto es debido a que los betalactámicos se concentran más
de 100 veces en la vejiga que en el plasma, por lo que alcanzan niveles que
exceden las posibilidades de resistencia bacteriana. En el otro extremo, un coco
grampositivo como S. aureus o S. pneumoniae, que in vitro es sensible a
eritromicina, no puede ser combatido con este antibiótico si se encuentra
produciendo una bacteriemia, debido a que los macrólidos alcanzan una
concentración plasmática insuficiente. (19)

5.15. Tipos de Resistencia

La resistencia antibiótica puede ser natural (intrínseca) o adquirida. La resistencia
natural es propia de cada familia, especie o grupo bacteriano. Por ejemplo, todos
los gérmenes gramnegativos son resistentes a la vancomicina, y esta situación no

32
es variable. La resistencia adquirida es variable y es adquirida por una cepa de
una especie bacteriana. Así, existen cepas de neumococo que han adquirido
resistencia a la penicilina, cepas de Escherichia coli resistentes a la ampicilina,
cepas de estafilococos resistentes a la meticilina. Esta resistencia adquirida es la
que estudiamos en el laboratorio e informamos al clínico. La resistencia adquirida
es la que puede llevar a un fracaso terapéutico cuando se utiliza un antibiótico
supuestamente activo sobre el germen que produce la infección. (19)

5.16. Monitoreo Hemodinámico

El estado de choque en un diagnóstico frecuente en las áreas críticas, prehospital,
urgencias, quirófano y la unidad de cuidados intensivos, el monitoreo
hemodinámico clínico es imprescindible para realizar el diagnóstico de
hipoperfusión tisular y sus causas, además de guiar la terapéutica, el reto consiste
en, realizar un adecuado monitoreo con las herramientas disponibles en nuestro
servicio, estudios recientes demuestran que los datos encontrados con la clínica
presentan buena confiabilidad al compararse con otro tipo de monitoreo como el
invasivo y semi invasivo. (20)

La monitorización hemodinámica es una práctica normal y necesaria dentro de las

Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ya que el monitoreo permite una valiosa
información y facilita al equipo de salud la evaluación exacta y fidedigna de la
situación hemodinámica del paciente, los cuales deben ser atendidos con la mayor
rapidez, y más importante aún deben ser manejados tomando en consideración
las bases científicas que conllevan a restablecer el organismo afectado. Por lo
tanto, el conocimiento de la monitorización hemodinámica, referida a la Presión
Arterial Invasiva, Gasto Cardiaco, Presión Venosa Central. (20)

Se considera que el sistema cardiovascular perfunde los órganos para mantener

su función y viabilidad, el objetivo de la monitorización hemodinámica
cardiovascular es: “mantener una perfusión adecuada de los órganos la
estabilidad del sistema”. Asimismo, señalan que dicho monitoreo hemodinámico

33
representa el estudio de la circulación sanguínea y de sus fuerzas impulsoras, que
tienden a mantener la homeostasis del aparato circulatorio, por lo que su mejor
comprensión y manejo obliga a estudiar el control y función del gasto cardiaco.
(20)

La monitorización hemodinámica puede ser de dos tipos la invasiva y la no

invasiva, en la primera se utilizan medios agresivos para el paciente y riesgos
potenciales para él, sin embargo, tiene como principal cualidad el reproducir con
gran precisión y rapidez la situación hemodinámica existente, y como limitación
más importante, la propia agresividad de la técnica. La invasividad de la
monitorización debe contemplar la relación riesgo/beneficio, alcanzando su grado
máximo cuando la gravedad de la situación hemodinámica lo considere necesario.
Por el contrario, las técnicas no invasivas recogen la información de forma no
lesiva, por lo que disminuyen ostensiblemente sus riesgos asociados; como
contrapartida, en determinadas circunstancias puede dar una información menos
exacta o puntual. (20)

El mejor manejo y cuidado de los catéteres que proporcionan la información

acerca del estado hemodinámico del paciente contribuyendo de esta manera a
una calidad de atención con un mínimo margen de error y a la recuperación
satisfactoria del paciente. (20)

La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un área en la cual se requiere la

vigilancia constante y minuciosa de los pacientes para así realizar un tratamiento
inmediato si la situación se deteriora. Es importante destacar que los beneficios
que otorga la UCI deberían ser reservados para aquellos pacientes que poseen
condiciones fisiopatológicas reversibles, es decir, que tienen una perspectiva
razonable de recuperación. (20)

las UCIs cuentan con una variedad de equipos que permite una valoración
continua de las funciones corporales vitales, como la Presión Arterial (PA), Presión
Venosa Central (PVC), la Frecuencia Cardiaca (FC), Presiones Pulmonares (PP),

34
Gasto urinario (GU), Frecuencia Respiratoria (FR), Saturación de Oxígeno (Sp02),
Temperatura, entre otros. (20)

El examen físico y la observación repetida continúan siendo importantes en el

monitoreo invasivo y en los cuidados intensivos en general al paciente crítico. (20)

El Monitoreo Hemodinámico Invasivo es la práctica habitual y necesaria dentro de

las Unidades de Cuidados Intensivos, el monitoreo directo consigue una valiosa
información y permite al equipo de trabajo la evaluación exacta y fidedigna de la
situación del paciente. (20)

En relación con los objetivos del monitoreo hemodinámico, menciona los

siguientes:

 Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del

paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables
usadas.
 Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y
mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio
potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro.
 Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a
las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin de
mantener o modificar el manejo. -Determinar la probabilidad de
supervivencia y pronóstico, según las determinadas variables y la tendencia
de las mismas. (20)
5.16.1. Monitoreo hemodinámico invasivo

La monitorización hemodinámica se centra en el control de los componentes

implicados en el mantenimiento del gasto cardiaco, es decir, el volumen latido
ventricular y la frecuencia cardiaca. (20)

La monitorización con técnicas invasivas se debe establecer cuando la no invasiva

no sea fidedigna o exprese muy tardíamente las alteraciones hemodinámicas del

35
paciente crítico, así como cuando constituya un elemento esencial para el
tratamiento. (20)

5.16.2. Catéter de Swan Ganz

Se considera que la colocación de un catéter en la arteria pulmonar permite

valorar las presiones en la aurícula y ventrículo derechos, las presiones en arteria
pulmonar, la presión capilar pulmonar (demostrativa de la función ventricular
izquierda) y la medición repetitiva del gasto cardiaco. Además, permite calcular las
resistencias vasculares sistémicas y pulmonares y el aporte de oxígeno a los
tejidos. En este sentido, señalan que la cateterización y monitorización de la
arteria pulmonar persigue 4 objetivos principales: “ a) valorar la función del
ventrículo izquierdo o derecho, b) monitorizar la situación hemodinámica, c) guiar
el tratamiento y d) proporcionar información pronostica. (20)

5.16.3. Monitorización invasiva de la Presión Arterial (PA)

“Durante la monitorización hemodinámica se asume que el radio del ventrículo

izquierdo (indicativo del volumen) se mantiene relativamente constante; por tanto,
la presión arterial sistólica se transforma en el parámetro que mejor expresa la
postcarga”. Por lo que, para medir la Presión Arterial de forma invasiva se
introduce una cánula en una arteria (generalmente y preferiblemente en la arteria
radial). La arteria canalizada se conecta a un circuito de tubos o conexiones
rígidas (poco compliantes), que trasmiten fielmente los cambios habidos en la
presión arterial a un transductor electrónico que transforma la energía mecánica
en Localización Valores normales en mmHg Aurícula derecha Aurícula derecha
(PAD) Media (PMAD) -1 a +7 4 Ventrículo Derecho Sistólica (PSVD) Diastólica
(PDVD) 15 a 25 0 a 8 Arteria Pulmonar Sistólica (PSAP) Diastólica (PDAP) Media
(PMAP) Enclavamiento (PEAP) 15 a 25 8 a 15 10 a 20 6 a 12 Aurícula Izquierda
(PAI) 6 a 12 42 eléctrica. (20)

En el monitor se puede observar las curvas de presión, así como sus valores
sistólicos, diastólicos y medio. La presión arterial media (PAM) es el parámetro
clínico más utilizado para valorar la perfusión porque representa la presión de

36
perfusión durante el ciclo cardiaco. Dado a que un tercio del ciclo cardíaco
corresponde a la sístole y dos tercios a la diástole, el cálculo de la PAM debe
reflejar esa mayor parte de tiempo en diástole. Por lo que la fórmula para su
cálculo es la siguiente: PAM= (diastólex2) + sístole / 3. Se considera necesaria
una PAM mayor de 60 mmHg para la perfusión de las coronarias, el cerebro y los
riñones. Las presiones sistólica y diastólica se monitorizan en conjunto con la
PAM, como una guía más para precisar el estado de perfusión. Si el gasto
cardiaco se reduce, el organismo lo compensa mediante una vasoconstricción
periférica para mantener la presión arterial. En esta situación, la PAM puede
permanecer constante, pero la presión del pulso (diferencia entre sistólica y
diastólica) se estrecha. (20)

5.16.4. Monitorización de la Presión Venosa Central (PVC)

La Presión Venosa Central (PVC) está indicada cuando existe una alteración
significativa de la volemia. Puede utilizarse para corregir la hipovolemia y para
valorar el impacto de la diuresis tras la administración de diuréticos en el exceso
de volumen. Adicionalmente, cuando se necesita una buena vía para reponer la
volemia, la vía venosa central es una buena elección, dado que pueden
suministrarse fácilmente grandes cantidades de líquido. Se considera que la vía
central se utiliza para medir las presiones de llenado del corazón derecho. Durante
la diástole, cuando la válvula tricúspide esta abierta y la sangre fluyen de la
aurícula al ventrículo, la PVC refleja de un modo preciso la presión telediastólica
del ventrículo derecho. La PVC normal es de 2 a 5 mm Hg (3-8 cm de H2O)
Métodos para medir la PVC: al respecto existen 2 métodos para medir la PVC: un
sistema de mercurio (mmHg) utilizando un transductor y un monitor, o bien un
manómetro de agua (cm de H2O). Si se varía de sistema de medida, también
cambiará el valor de la PVC, ya que el mercurio es más pesado que el agua y
1mm Hg es equivalente a 1,36 cm H2O. Por lo que, para transformar el agua en
mercurio, el valor se divide entre 1,36, y para hacer lo contrario se multiplica el
valor mercurio por 1,36. En relación a los catéteres utilizados para medir la PVC,
las mencionadas autoras refieren que, estos catéteres pueden tener uno, dos o

37
tres luces, el número de las luces va a depender de las necesidades específicas
del paciente. Los catéteres para medir la PVC están elaborados con cloruro de
polivinilo y son muy suaves y flexibles. (20)

1I. POBLACIÓN Y MUESTRA

6.1. Tipo y Diseño de Estudio de Investigación

Según las características de estudio, la investigación es de tipo descriptivo, con
enfoque cualitativo, una secuencia temporal de tipo transversal, debido a que se
revisaran y analizaran los expedientes clínicos para la obtención de información.

6.2. Unidad de Análisis

6.2.1. Unidad Primaria de Muestreo

Pacientes atendidos en la unidad de medicina interna, en el área de UCIA del
Hospital Nacional Jorge Vides Molina del departamento de Huehuetenango.

6.2.2. Unidad de Análisis

Resultados de Hemocultivos realizados en los expedientes clínicos de los
pacientes de UCIA entre junio 2019 a junio 2020 del Hospital Nacional Jorge Vides
Molina, de pacientes originarios del departamento de Huehuetenango.

6.2.3. Unidad de Información

Hospital Nacional Jorge Vides Molina del departamento de Huehuetenango, Las
Lagunas, zona 10.

38
6.3. Población y Muestra

6.3.1. Población o Universo

Pacientes ingresados UCIA del HJVM entre los meses junio 2019 a junio 2020, por
lo tanto no se abarcará una selección de muestra específica ya que se trabajará
con la población completa.

6.3.2. Marco Muestral

6.3.3. Muestra

6.3.4. Tamaño de la Muestra

6.4. Selección de los Sujetos de Estudio

6.4.1. Criterios de Inclusión

Todo cultivo en sangre con resultado positivo, realizado a pacientes ingresados en
la Unidad de Cuidados Intensivos que comprendan las edades de 18 a 75 años
del Hospital Regional Jorge Vides Molina, en el departamento de Medicina Interna.

6.4.2. Criterios de Exclusión

 Todo cultivo positivo para bacterias que no se le realizó antibiograma
 Hemocultivo de tipo control para verificación de presencia de bacteriemia
 Expedientes clínicos incompletos e ilegibles

6.5. Enfoque de Investigación y Diseño de Investigación

Enfoque exploratorio cualitativo ya que se describirán los resultados de los
hemocultivos en pacientes ingresados a UCIA. Con un diseño no experimental
transversal exploratorio.

39
6.6. Medición de Variables

6.6.1. Tipo de Variables

a. Variable Independiente
 Género
 Grupo etario
 Procedencia
 Hemocultivo
 Microorganismo

b. Variable Dependiente
 Antibiótico
 Sensibilidad bacteriana
 Resistencia bacteriana

6.6.2. Indicadores
Tabla 2 Operalización de Variables
40
 Escala
Definición Definición Tipo de Criterios de
Variable de
Conceptual Operacional Variable Clasificación
Medición
Distinción entre
hombre o mujer Masculino
Condición orgánica
según historia
Género que distingue entre Cualitativa Nominal
clínica recopilada en
hombre y mujer. Femenino
el Hospital Regional
Jorge Vides Molina.
Número de años
que ha vivido una Juventud: 20- 29
Tiempo que ha persona según ficha
Grupo Etario Cualitativa Ordinal Adultos: 30-59
vivido una persona. clínica recopilada en
el Hospital Regional Adulto mayor: 60
Jorge Vides Molina.
Lugar específico
donde nacieron los
pacientes atendidos
Todos los
Lugar de nacimiento en el Hospital
municipios del
Procedencia u origen de los Regional Jorge Cualitativo Nominal
departamento de
pacientes. Vides Molina en
Huehuetenango
base a los 22
departamentos de
Huehuetenango.
Distinción entre los Virus
diferentes
Organismo
microorganismos y a
Microorganismo microscópico animal Mixta Ordinal Bacterias
que familia
o vegetal
pertenecer cada
uno. Hongos
Betalactamicos
Macrolidos
Tetraciclinas
Sustancia química
Distinción entre Licosaminas
que destruyen
antibióticos Aminoglucosidos
Antibiótico microorganismos Mixta Ordinal
multirresistentes y Afenicoles
que afectan al
poca resistencia Quinolonas
cuerpo humano
Nitroderivados
Fosfonatos
Quinolonas
Resultado en la Dependencia de
Capacidad para que
prueba de resultado del
un microorganismo
antibiograma que se antibiograma para
Sensibilidad sea inhibido por una
le realizan a los Cualitativa Nominal medir la cepa
Bacteriana concentración del
microorganismos bacteriana de uno
agente luego de una
identificados en los o varios
dosis terapéutica.
cultivos. antibióticos.
Capacidad de un Reporte de
Antibióticos
microorganismo laboratorio con
Resistencia resistentes según
para resistir los resultado resistente Cualitativa Nominal
bacteriana resultado de
efectos inhibitorios
hemocultivo
de antimicrobiano.
Se utilizan para Resultado de
detectar infecciones laboratorio con o sin Positivo 
por bacterias o por presencia de
Hemocultivo Cualitativa Nominal
hongos en la sangre microorganismo
identificar los infectante Negativo.
microorganismos.

41
 1II. TÉCNICAS, PROCESOS E INSTRUMENTOS A UTILIZAR EN LA
RECOLECCIÓN DE DATOS

7.1. Técnica de Recolección de Datos

Se realizará, implementando una carta de autorización que nos permita el ingreso
al área de registro del Hospital Regional Jorge Vides Molina, posteriormente al
permiso en el área de registro, seleccionaremos las boletas clínicas que
pertenezcan al departamento de medicina interna de ellas se tomarán los
pacientes que se encontraron en la unidad de cuidados intensivos, luego
revisaremos el apartado de laboratorios realizados a los pacientes en los cuales
tomaremos los datos de los pacientes que se realizaron hemocultivos positivos
para transcribir los datos necesarios al instrumento de investigación.

7.1.1. Técnica

Dado que esta investigación es de tipo cualitativa se utilizara una boleta de

recolección de datos (anexo 5) la cual llenaremos con la información presente en
las papeletas de los pacientes elegidos según los criterios de inclusión y exclusión,
dichas papeletas serán brindadas por la Unidad de registro de HJVM, posterior a
la recopilación de los datos en la boleta, la información será trasladada al
programa Microsoft Excel (anexo 6), en el cual se interpretaran y analizaran los
datos.

7.1.2. Instrumento

El instrumento implementado en esta investigación es una boleta de recolección

de datos en la cual se toman en cuenta las variables a investigar en este estudio

7.2. Procesos
En esta investigación se utilizará estadística de tipo descriptiva en la cual
utilizaremos una hoja electrónica del programa Excel para tabular los datos que
solicitamos en la boleta de recolección de datos

42
 7.2.1. Plan de análisis de datos

El estudio se realizará con un análisis de procesos ya que se puede analizar

conjunto de actividades. Con los resultados del cultivo se realizará reporte gráfico
que indiquen cual es el tipo de microorganismo más presente, con los resultados
obtenidos de las historias clínicas podremos identificar las sepsis más frecuentes.

En base a estos datos podemos establecer una relación causal si la bacteria más
presente está orientada adecuadamente al tratamiento farmacológico

7.3. Productos, hallazgos, conocimientos o resultados esperados  

Se espera obtener una base de datos amplia de resultados de hemocultivo que
incluyan tanto la información del microorganismo infectante y también información
sobre el antibiograma correspondiente a dicho microorganismo, a estos resultados
se les hará un proceso de análisis donde se espera identificar al microorganismo
que tenga mayor prevalencia e incidencia, así como la susceptibilidad y resistencia
que tenga cada microorganismo a los distintos fármacos a utilizar en el tratamiento
del paciente.

Esto generará una base de datos que contendrá información específica del
microorganismo, su susceptibilidad y su frecuencia relativa, y en dependencia del
lugar de origen, el sexo y la edad del paciente, se podrá utilizar dicha base de
datos como una guía que se utilice al momento de valorar algún diagnóstico
diferencial y así mismo el posible tratamiento que tenga mayor factibilidad,
también se espera que dicho estudio se utilice como modelo para generar bases
de datos en otros hospitales del sistema de salud nacional con el fin de realizar
una correcta vigilancia epidemiológica y se tenga conocimiento de los
microorganismo que afectan con mayor frecuencia a la población Guatemalteca.

43
7.4. Instrumentos de Medición
Ilustración 1 Instrumento de Medición

44
Ilustración 2 Base de Datos

El procesamiento y análisis de datos se realizara a través del programa Excel la

hoja electrónica presenta en su barra horizontal la variante género en la que
designamos el número 1 para género femenino y número 2 para género
masculino, la variante edad la clasificamos en tres categorías; en la categoría A se
encuentran los pacientes con edades de 20 a 29 años, categoría B pacientes de
30 a 59 años y en la categoría C se incluye a todo paciente que se encuentra por
arriba de los 60 años, también se presenta la variante procedencia la cual hace
referencia al anexo 3 del protocolo de esta investigación donde se encuentra una
codificación para cada municipio del departamento de Huehuetenango,
microorganismo, sensibilidad y resistencia.

Ilustración 3 Base de Datos

En la tabulación de datos se Incluye la manera en que clasificaremos la

sensibilidad y resistencia de los microorganismos aislados, asignamos tres
categorías para cada variable de las cuales la categoría A corresponde a
pacientes que presentaron resistencia de 1 a 2 fármacos, categoría B para
pacientes que presentaron resistencia de 3 a 4 fármacos y categoría C para

45
pacientes que presentaron resistencia a más de 5 fármacos, las mismas
categorías se asignaron para la variable resistencia de fármacos.

7.4.1. Confiabilidad
La hoja de recolección de Datos está orientada a la obtención de
todos los datos necesarios para la realización de la investigación,
en la cual se toma en consideración todas las variables necesarias
para poder registrar los datos obtenidos de las papeletas de HJVM
y poder así realizar un análisis de los datos recolectados

7.4.2. Validez
Con el instrumento de medición podrá registrarse tanto el nombre
de los microorganismos como la resistencia y sensibilidad obtenida
en el antibiograma y los datos propios del paciente (edad sexo y
procedencia) por lo tanto si es válido para el uso de medición de
variables

7.4.3. Objetividad
Se considera que el instrumento de medición tiene objetividad ya
que al momento de interpretarse la información obtenida en este
muestre que los resultados son verdaderos y confiables para el
análisis de las variables.

7.5. Límites de la Investigación

7.5.1. Obstáculos y Dificultades

Que las enfermeras y estudiantes no tengan el tiempo y la disponibilidad para
someterse a la investigación, se nieguen a aceptar la veracidad de los resultados y
que el Hospital nos impida en algún momento la continuidad de esta.

46
 7.5.2. Alcances
Con estos resultados se podrá establecer un perfil bacteriológico de infecciones de
UCIA y será de relevancia conocer cuáles son los microorganismos, su incidencia
y prevalencia para la instauración de tratamientos empíricos y para poder tomar
medidas de prevención.

7.6. Aspectos Éticos de Investigación

Respeto al secreto profesional tanto del expediente clínico de cada paciente,
proporcionado por el Hospital Regional Jorge Vides Molina, como a los resultados
obtenidos de los antibiogramas

Responsabilidad de utilizar de manera adecuada los datos obtenidos por el

laboratorio Hospital Regional, sin alterar la información

El estudio no involucra ninguna intervención o modificación en variables

fisiológicas de los pacientes que participaran en dicho estudio, únicamente la toma
de muestra del material biológico, además de ello se centrará en la revisión de la
papeleta médica, respetando la confidencialidad del paciente y manteniendo en
total anonimato al mismo. Todo ello con la autorización y lineamientos de las
autoridades correspondientes del Hospital Regional y los resultados adquiridos
serán presentados a autoridades educativas, administrativas y compañeros.

7.7. Criterios de Riesgo

Categoría I: (sin riesgo) el riesgo está en esta categoría debido a que solo se
trabaja con boletas en el área de registro del Hospital Regional Jorge Vides
Molina.

47
7.8. Recursos
Tabla 3 Recursos

▪ Área de Archivo, Hospital Regional Jorge Vides Molina,

Huehuetenango.
Infraestructur
a y mobiliarios ▪ Cardex

▪ Expedientes clínicos

▪ Casa de habitación de cada investigador

▪ 8 estudiantes de 4to. año de medicina de Universidad

Da Vinci campus Huehuetenango (rotación de medicina
interna).

▪ Personal encargado del área de registro del HRJVM

Humanos ▪ Titular del curso de investigación IV (asesor de
investigación)

▪ Otros colaboradores intelectuales y/o financieros

▪ Equipo de cómputo

▪ Programas Word, Excel y Minitab

▪ Material didáctico electrónico

▪ Equipo de multimedia
Materiales
▪ Impresora

▪ Hojas de papel bond tamaño carta

▪ Folders tamaño carta

7.9. Cronograma
Tabla 4 Cronograma

ACTIVIDADES Meses

Abril Mayo Junio Julio Agosto

48
 Elaboración
del Protocolo

Presentación
del Protocolo

Fase de
Campo

Análisis de
Datos

Presentación
de Resultados

7.10. Presupuesto
Tabla 5 Presupuesto

Rubros Cantidad Precio Unitario Total

Resmas de papel 2 Q30.00 Q60.00

Folders tamaño
6 Q1.50 Q9.00
carta con gancho

Impresiones de
3 Q66.66 Q200.00
protocolo

Impresiones de
3 Q83.33 Q250.00
protocolo final.

Diseño e Q50.00
Impresión manta 1 Q140.00
vinílica Q90.00

Combustible 3 Q31.25 Q250.00

Alimentos 8 Q37.50 Q300.00

Total Q1,209.00

49
1III. ESTADO DEL ARTE
Tabla 6 Estado del Arte

Variables/ Hospital Universitario de tercer nivel del Servicio de Salud Castilla La Mancha, del 1
de enero del 2018 al 1 de julio del 2018.
Resultados
Variables: edad, sexo, institucionalización, toma de antibióticos, hospitalización 3
meses previos, comorbilidades.

Se incluyeron 1.425 episodios de hemocultivos extraídos. De ellos se consideraron

como bacteriemias verdaderas 179 (12,6 %) y como HC negativos 1.246 (87,4 %).
Entre los negativos, 1.130 (79,3%) no tuvieron crecimiento y 116 (8,1%) se
consideraron contaminados

Identificación Iqbal-Mirza SZ, Estévez-González R, Serrano-Romero de Ávila V, de Rafael

González E, Heredero-Gálvez E, Julián-Jiménez A. Factores predictores de
bacteriemia en los pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias por infección.
Rev Española de Quimioterapia. España. [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 May
31];33(1):32–43. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?
direct=true&db=lth&AN=141508274&lang=es&site=ehost-live.

Objetivo Analizar los factores predictivos de bacteriemia en los pacientes atendidos en el

servicio de urgencias por su episodio de infección

Metodología Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y analítico de todos los

hemocultivos extraídos en un servicio de urgencias de los pacientes adultos (≥18
años) atendidos por algún proceso infeccioso y que tras un seguimiento durante 30
días mantuvieron el diagnóstico de infección. La extracción de los hemocultivos se
realizó por la técnica estándar por venopunción percutánea. En cada paciente se
realizaron dos extracciones separadas entre sí en el tiempo.

Para la asociación entre la confirmación de bacteriemia verdadera y las variables

independientes se utilizaron medias y sus desviaciones estándar para las
cuantitativas y porcentajes para las cualitativas. Se utilizaron las pruebas de ji al
cuadrado o exacta de Fisher, la t de Student y la U de Mann-Whitney, según fueran
aplicables, para investigar la relación entre la existencia de bacteriemias verdaderas

50
 frente a hemocultivos negativos y las variables independientes. Se consideró
significativo un valor de p<0,05, los contrastes fueron bilaterales. Se realizó un
análisis descriptivo de ambos grupos  en relación al tipo de patógeno encontrado
globalmente y un análisis diferenciado según fuera el aislamiento de bacterias
grampositivas, gramnegativas o anaerobias. Así como en función del foco o
diagnóstico clínico realizado en el servicio de urgencias.

Conclusione Existen varios factores disponibles tras una primera valoración en el servicio de
s urgencias, entre ellos la procalcitonina sérica, la temperatura, la hipotensión con/sin
criterios de shock séptico y la existencia de neoplasia, que predicen la existencia de
bacteriemia verdadera.

Variables/ Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

durante los meses de marzo y abril de 2011
Resultados
Se estudiaron 267 cultivos que reportaron 335 cepas bacterianas aisladas con sus
respectivos antibiogramas, pertenecientes a 156 pacientes ingresados en los
diferentes servicios de pediatría y adultos

Variables: Sitio de toma de muestra, tipo de cultivo, bacterias aisladas,

microorganismos resistentes y susceptibles a antimicrobianos  

De los 267 reportes de cultivos realizados a 156 pacientes se identificaron un total

de 335 cepas bacterianas de 32 tipos de bacterias diferentes. Los microorganismos
aislados con mayor frecuencia: Acinetobacter calcoaceticus baumannii complex
(21%), P. aeruginosa (20%), K. pneumoniae (13%), E. coli (12%) y S. aureus (7%).
Más del 50% de cepas correspondientes presentaron resistencia a las penicilinas,
betalactámicos, macrólidos y cefalosporinas: 80% a penicilina G, 75% a ampicilina
y ampicilina sulbactam, 74% a eritromicina, 71% a cefalotina y a cefotaxima;
mientras que la resistencia fue menor del 20% a las oxazolidinonas, glucopéptidos
y nitrofuranos.

Identificación Salazar Varela, B., Esteban Ramos, E., Díaz Rascón, G., Serapio Escobedo, J.,
Morales Chajón, I. Susceptibilidad y resistencia a antimicrobianos de los
microorganismos que infectan a los pacientes ingresados en los servicios del
Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
Guatemala. 2011. [Internet]. Biblioteca.usac.edu.gt. 2020 [cited 27 May 2020].
Available from: http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_8765.pdf

Objetivo Determinar la susceptibilidad y resistencia a antimicrobianos de los

microorganismos que infectan a los pacientes ingresados en los servicios del
Hospital General de Enfermedades del IGSS durante los meses de marzo y abril
del año 2011.

51
Metodología Estudio descriptivo, prospectivo, transversal; se recolectaron los resultados de los
cultivos y antibiogramas realizados a pacientes ingresados en los encamamientos
del hospital, además de caracterizarlos durante el período de estudio. Se tomó en
cuenta toda la población, no se hizo muestreo de la misma. Se revisaron los
expedientes clínicos y reportes de cultivos, Se procedió a recolectar diariamente
las copias impresas que correspondían a los reportes de cultivos con sus
respectivos antibiogramas en el laboratorio clínico del hospital en estudio y se
realizó una clasificación según el servicio de donde provenían las muestras y se
diseñó una base de datos en el programa Epi-Info versión 3.5.3, se ingresaron
todos los datos y se procedió a obtener las estadísticas descriptivas necesarias.

Conclusione Los diagnósticos clínicos más comunes de los pacientes fueron sepsis, choque
s séptico, infección del tracto urinario e infección de herida operatoria. Los
medicamentos utilizados con mayor frecuencia en el hospital fueron ofloxacina,
vancomicina, imipenem y cefepime.

Los microorganismos aislados en la anterior investigación (Tabla 1) son

oportunistas, beneficiándose de inmunodepresión del huésped debido a factores
nosocomiales; siendo encontrados con mayor frecuencia Acinetobacter
calcoaceticus baumannii complex y P. aeruginosa. La administración del
tratamiento antimicrobiano no debe basarse en forma empírica sino en patrones
de sensibilidad, esto para no generar la utilización inadecuada y resistencia por
parte de los mismos.

1X. ANÁLISIS DE RESULTADOS

1. CONCLUSIONES/RECOMENDACIONES

1I. ANEXO

52
XII Referencias bibliográficas
1. Cisneros-Herreros JM, Sánchez-González M, Prados-Blanco MT, Llanos-Rodríguez C, Vigil-
Martín E, Soto-Espinosa de los Monteros B, et al. Hemocultivos en el servicio de urgencias.
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