04 Nefrología 2

EL INTERNISTA
MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS
Tomo 4
Editores
Manuel Ramiro H
Alberto Lifshitz G
José Halabe Cherem
Alberto C Frati Munari
Coeditores
María Guadalupe Castro Martínez

Ricardo Juárez Ocaña
Alberto F. Rubio Guerra
Olga Lidia Vera Lastra
Asisclo de Jesús Villagómez Ortíz
NOTA
Debido a que la medicina es una ciencia en desarrollo constante, a medida que surjan nuevos conocimientos se requerirán cambios
terapéuticos. Los autores y editores de esta obra se han esforzado para que los cuadros referentes a la dosificación medicamentosa
sean precisos y coincidan con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios
en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la elaboración de este libro garantizan que la in-
formación contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha información se obtengan. Por lo tanto, convendría recurrir a otras fuentes de información, sobre todo, deberá consultarse la
hoja informativa que se adjunta con cada medicamento. Lo anterior es particularmente importante con respecto a fármacos nuevos
o de prescripción no frecuente.
EL INTERNISTA. MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS
Cuarta edición, 2013
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio, sin autorización
escrita del editor.
Derechos reservados © 2013 Manuel Ramiro H.-Edición y Farmacia
José Martí 55, Col. Escandón, 11800 Miguel Hidalgo, Ciudad de México.
www.nietoeditores.com.mx
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
ISBN: 978-607-7548-33-1
Coordinación editorial y corrección ortotipográfica: Arturo A. Peña

Diseño y formación: Elidé Morales del Río
Este libro se terminó de imprimir en agosto del 2013 en ARTGRAPH. Av. Peñuelas No. 15-D,
Col. San Pedrito Peñuelas, C.P. 76148, Querétaro, Qro., México. Teléfono: (442) 220-8969.
EL INTERNISTA MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS
Tomo 4
Contenido
SeCCión Viii ......................................................................................... 649

enfermedades de los riñones
y de las vías urinarias
Director de área
José Halabe Cherem
Sección Viii
enfermedades de los riñones

y de las vías urinarias
Director de área
José Halabe Cherem
96. Hematuria 651 105. Nefritis intersticial y nefrotoxicidad

Guillermo Flores Padilla por fármacos 727
97. Proteinuria 657 jesús duarte,
maría euGenia Galván Plata, jorGe rubio Gutiérrez,
alejandra albarrán sánchez leonila y Fernández PolicarPio
98. Síndrome nefrótico 662 106. Poliquistosis renal 733
jesús duarte mote, enrique romero romero,
F. roGelio esPinosa lóPez alejandra méndez Pérez
99. Hidronefrosis 670 107. Infecciones de las vías urinarias 740
salvador díaz meza, suria loza jalil
víctor enrique lee enG castro, 108. Pielonefritis crónica 745
jesús duarte mote ismael ayala hernández,
100. Insuficiencia renal crónica 674 josé malaGón ranGel
julián macGreGor Gooch, 109. Prostatitis 750
lorenzo González Flores suria e. loza jalil
101. Insuficiencia renal aguda 699 110. Litiasis renal 752
julián macGreGor Gooch, alejandro luna reyes
enrique murcio 111. Nefropatía obstructiva 756
102. Glomerulonefritis primarias 711 alejandro luna reyes
ramón santiaGo santiaGo, 112. Carcinoma de próstata 759
alejandra méndez Pérez antonio azuara sánchez
103. Glomerulopatías secundarias 717 113. Carcinoma renal 769
adolFo chávez neGrete, antonio azuara sánchez
marco antonio alba Garibay, 114. Carcinoma de vejiga 775
luis enrique murGuía Favela lucero K. Kameyama Fernández,
104. Glomerulonefritis rápidamente serGio d. robles sandoval
progresiva 723
marco antonio alba Garibay
HEMATURIA < 651
96. Hematuria
GUILLERMO FLORES PADILLA
DEFINICIÓN
La hematuria es la presencia de más de tres eritrocitos, por campo de alto poder, en el se- La hematuria es la presencia
dimento urinario en dos de tres muestras de orina debidamente colectadas; puede ser una de más de tres eritrocitos, por
manifestación de enfermedad del aparato genitourinario o un signo de enfermedad sistémica. campo de alto poder, en el
La hematuria se clasifica en macroscópica, cuando la orina adquiere un color rojizo u os- sedimento urinario en dos de
curo, o microscópica si sólo se observa mediante microscopio de luz. De acuerdo con el patrón tres muestras de orina debida-
de presentación, puede ser persistente o intermitente. mente colectadas; puede ser una
manifestación de enfermedad
del aparato genitourinario o un
DIAGNÓSTICO signo de enfermedad sistémica.
La prueba de escrutinio inicial usada con más frecuencia es la tira reactiva que cambia de
color como resultado de la oxidación de ortotoluidina inducida por el peróxido. Esta prueba
no es específica para la detección de hematuria ya que puede ser positiva si la orina contiene
hemoglobina o mioglobina, por lo que toda prueba positiva se debe confirmar mediante el
análisis microscópico del sedimento urinario.
Es importante mencionar que algunos alimentos, medicamentos y otras sustancias endó-
genas pueden modificar el color de la orina, pero en dichos casos tanto la prueba de la tira
como el examen microscópico son negativos (cuadro 96.1).
ETIOLOGÍA
na vez establecido el diagnóstico de hematuria es necesario determinar el sitio y la causa del Una vez establecido el diagnós-
sangrado. La mayoría de los enfermos con hematuria presentan síntomas, alteraciones en el tico de hematuria es necesario
análisis general de orina o en otras pruebas de laboratorio que revelan el motivo del sangrado. determinar el sitio y la causa
Las causas de hematuria pueden clasificarse en renales y extrarrenales las primeras a su vez del sangrado. La mayoría de los
pueden dividirse en glomerulares y no glomerulares (cuadros 96.2, 96.3 y 96.4). enfermos con hematuria presentan
síntomas, alteraciones en el
Las causas de hematuria de origen extrarrenal representan 60% de los casos. En varones
análisis general de orina o en
mayores de 55 años el cáncer de próstata es el tumor maligno de las vías urinarias más com n,
otras pruebas de laboratorio que
seguido del tumor de vejiga, menos frecuente en varones jóvenes. revelan el motivo del sangrado.
La hematuria es originada por infecciones de las vías urinarias (como cistitis, uretritis y
prostatitis) en 5 a 25 de los casos y se estima que en 20 de los pacientes se debe a litiasis
ésta ltima contiene calcio en 90 de los casos, por lo que puede identificarse mediante placa
simple de abdomen. La hipercalciuria y la hiperuricosuria se han relacionado con hematuria,
aun sin litiasis urinaria demostrable, quizá por la acción de la cristaluria y las microlitiasis.
Cuadro 96.1. causas de pigmenturia
Causas endógenas
• Bilirrubina
• Melanina
• Porfirina
Causas exógenas
• Azatioprina
• Deferoxamina
• Doxorrubicina
• Laxantes
• Fenazopiridina
• Fenotiacina
• Fenitoína
• Riboflavina
• Rifampicina
• Warfarina
652 < ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES Y DE LAS VÍAS URINARIAS
Cuadro 96.2. causas extrarrenales de hematuria
Litiasis Uréter, vejiga o próstata

neoplasias carcinoma de células transicionales (pelvicilla renal, uréter o vejiga)
Adenocarcinoma o hiperplasia prostática benigna
infecciones cistitis aguda
Prostatitis
Uretritis
Tuberculosis
esquistosomiasis
Sangrado genital o anal Vulvovaginitis
cuerpo extraño en vagina
Fisura anal
Traumatismo contusión o laceración
Hematuria inducida por ejercicio
Medicamentos ciclofosfamida (cistitis hemorrágica),
Anticoagulantes
Cuadro 96.3. causas renales de hematuria de origen no glomerular
Neoplasias Familiares
carcinoma renal enfermedad poliquística renal
Tumor de Wilms enfermedad quística medular
Quistes benignos nefronoptisis familiar juvenil
Angiolipoma (esclerosis tuberosa) Riñón con médula en esponja
Vasculares Necrosis papilar
infarto renal Abuso de analgésicos
Trombosis de la vena renal enfermedad de células falciformes
Hipertensión maligna Tuberculosis renal
Malformación arteriovenosa Diabetes mellitus
Síndrome de dolor lumbar (loin pain) Uropatía obstructiva
Metabólicas Hidronefrosis
Hipercalciuria idiopática De cualquier origen
Hiperparatiroidismo Medicamentos
Hiperoxaluria nefritis inducida por medicamentos
Hiperuricosuria Traumatismo
cistinuria contusión o laceración renal
Hematuria inducida por ejercicio
Cuadro 96.4. causas renales de hematuria de origen glomerular
Glomerulonefritis proliferativa Crioglobulinemia mixta esencial

Primaria Glomerulopatías no proliferativas
nefropatía por igA Síndrome nefrótico de cambios mínimos
Glomerulonefritis posinfecciosa Glomeruloesclerosis focal
Glomerulonefritis membranoproliferativa nefropatía membranosa
Glomerulonefritis rápidamente progresiva Enfermedades glomerulares familiares
Glomerulonefritis fibrilar Síndrome de Alport
Secundaria (relacionada con enfermedades sistémicas) enfermedad de membrana basal delgada
nefritis de la púrpura anafilactoide enfermedad de Fabry
(Púrpura de Henoch-Schönlein) Síndrome de uña-rótula
Lupus eritematoso generalizado
Síndrome de Goodpasture
Vasculitis sistémicas
Bacteriemia crónica
El ejercicio puede dar lugar a hematuria microscópica. no de los mecanismos es el trau-

matismo directo con un objeto. Los corredores de larga distancia pueden desarrollar hematuria
por traumatismo continuo debido al movimiento ascendente y descendente de la vejiga. En
30 de estos sujetos aparecen eritrocitos malformados y cilindros eritrocitarios que sugieren
HEMATURIA < 653
hematuria de origen glomerular. En cualquier caso, el pronóstico de hematuria vinculada al Los datos que sugieren hematuria
ejercicio es bueno. de origen glomerular consisten en
La identificación de hematuria de origen glomerular es importante para el pronóstico y cilindros de eritrocitos, eritrocitos
dismórficos, proteinuria de más de
también para optimizar la evaluación subsecuente. Los datos que sugieren hematuria de ori-
500 mg/día e insuficiencia renal.
gen glomerular consisten en cilindros de eritrocitos, eritrocitos dismórficos, proteinuria de
más de 500 mg día e insuficiencia renal. La ausencia de estos factores no siempre descarta la
hematuria de origen glomerular pues en ciertos casos la nica manifestación de enfermedad
glomerular es la justamente la hematuria.
EVALUACIÓN
En la mayor parte de los casos la historia clínica y la exploración física aportan indicios impor-
tantes para el diagnóstico. Si hay historia familiar de nefropatía deben sospecharse enferme-
La hematuria al inicio de la
dad poliquística renal y nefritis hereditaria. tros antecedentes relevantes son ejercicio físico
micción sugiere enfermedad
intenso (ya que algunos sujetos pueden presentar hematuria transitoria 24 a 48 horas después
uretral y, al final de la micción,
del mismo), viajes recientes a zonas tropicales (posible infestación por Schistosoma haemato- enfermedad vesical; la hematuria
bium), enfermedades hematológicas hereditarias o adquiridas y uso de medicamentos. total suele indicar enfermedad
La hematuria al inicio de la micción sugiere enfermedad uretral y, al final de la micción, en- renal, ureteral o sangrado difuso.
fermedad vesical; la hematuria total suele indicar enfermedad renal, ureteral o sangrado difuso.
La dificultad para iniciar la micción y la disminución del calibre del chorro de la orina sugieren
obstrucción de la vejiga, ya sea por enfermedad prostática, tumores intravesicales o litiasis vesi-
cal. El cólico renal suele señalar litiasis urinaria o necrosis papilar. En sujetos de más de 50 años
de edad con dolor lumbar y hematuria debe sospecharse también carcinoma renal.
La hematuria microscópica persistente que alterna con episodios de hematuria macros-
cópica sugiere enfermedad glomerular. Después de infecciones de las vías respiratorias supe-
riores, en pacientes con enfermedades glomerulares, ocurren episodios frecuentes de hema-
La hematuria microscópica per-
turia macroscópica, sobre todo nefropatía por gA. En niños o jóvenes con hematuria que se sistente que alterna con episodios
acompaña de artralgias y p rpura palpable debe sospecharse nefritis anafilactoide (p rpura de de hematuria macroscópica
Henoch-Sch nlein), sobre todo si se acompaña de dolor abdominal y sangrado del tubo di- sugiere enfermedad glomerular.
gestivo bajo. Síntomas como fotosensibilidad, lesiones cutáneas, artralgias o artritis, p rpura
y fotosensibilidad deben orientar al médico al diagnóstico de lupus eritematoso generalizado,
aunque es necesario realizar diagnóstico diferencial respecto de otras vasculitis sistémicas.
Edema e hipertensión en un sujeto previamente sano sugieren glomerulonefritis aguda.
Es indispensable efectuar exploración física minuciosa del abdomen (sobre todo para bus-
car tumoraciones o masas renales) y de los genitales externos, así como tacto rectal en varones
mayores de 40 años.
La hematuria microscópica acompañada de proteinuria, eritrocituria, cilindros eritrocita-
La hematuria microscópica
rios, eritrocitos malformados en el sedimento urinario o la elevación de la creatinina en suero acompañada de proteinuria,
sugieren enfermedad renal. Los pacientes con eritrocituria microscópica aislada con factores eritrocituria, cilindros eritrocitarios,
de riesgo para enfermedad de las vías urinarias (cuadro 96.5) deben ser enviados a valoración eritrocitos malformados en el
por el urólogo. sedimento urinario o la eleva-
ción de la creatinina en suero
DIAGNÓSTICO sugieren enfermedad renal.
En el paciente asintomático con hematuria aislada no glomerular se recomienda el ultrasonido
renal como estudio inicial de imagen, ya que es de mayor utilidad que la urografía excretora
para descubrir quistes renales y tan sensible como ésta para localizar pequeños tumores re-
nales. La urografía excretora tiene mayor sensibilidad para detectar trastornos renales poco
comunes como la enfermedad de médula en esponja y la necrosis papilar.
Si el ultrasonido renal es normal el método diagnóstico subsecuente dependerá de la edad
del paciente. En sujetos menores de 35 años debe cuantificarse la excreción urinaria de calcio
y ácido rico en orina de 24 horas. En el paciente asintomático con
No está indicada la biopsia renal sistemática en pacientes con hematuria aislada, ya que hematuria aislada no glomerular
el pronóstico por lo general es bueno y no se requiere tratamiento medico no obstante, si se se recomienda el ultrasonido renal
considera necesaria, conviene realizar antes urografía excretora para descartar riñón con mé- como estudio inicial de imagen.
dula en esponja.
Si el paciente es mayor de 35 años y el ultrasonido renal es normal deben efectuarse

urografía excretora y tomografía axial para descartar tumores renales pequeños y de la vía
urinaria. Si los estudios anteriores son normales se sugiere practicar cistoscopia para descartar
enfermedad de la vejiga urinaria y enfermedad prostática.
En pacientes con urografía excretora y cistoscopia negativas conviene realizar citología
urinaria que tiene sensibilidad de 80 para diagnosticar tumores del sistema colector.
Las enfermedades metabólicas y glomerulares son raras en sujetos de edad avanzada, sin
embargo, deben descartarse.
En 10 de los pacientes con hematuria no se encuentra causa específica. El seguimiento
revela cáncer urinario en 1 a 3 de los sujetos con hematuria microscópica y en 18 de los
enfermos con hematuria macroscópica. Se recomienda repetir la citología y el análisis general de
orina cada seis meses, así como cistoscopia y urografía anuales durante tres años consecutivos.
La sensibilidad de la citología urinaria en el diagnóstico de cáncer de vejiga es de 40 a
76 y depende de una serie de factores entre los que se encuentran el n mero de muestras de
orina analizadas, la experiencia del citopatólogo, grado y estadio del cáncer. La positividad
de la citología urinaria confirma en la mayor parte de los pacientes el diagnóstico de cáncer
sin embargo, el porcentaje de resultados falsos negativos es elevado, por lo que la negatividad
de la prueba no descarta por completo al cáncer de vejiga, especialmente de los tumores de
bajo grado. Por lo tanto, se recomienda realizar citología urinaria en todos aquellos pacientes
con factores de riesgo para carcinoma de células transicionales con o sin síntomas irritativos
(cuadro 96.5). La citología está indicada en pacientes con hematuria microscópica sin factores
de riesgo para carcinoma de células transicionales y, en caso de resultar positiva con cambios
atípicos o sugestivos, deberá realizarse cistoscopia.
Se conocen una amplia variedad de marcadores urinarios para el diagnóstico de cáncer de
vejiga (cuadro 96.6). Los datos actuales son insuficientes para recomendar el uso rutinario de
marcadores de cáncer de vejiga en pacientes con hematuria microscópica asintomática.
Cuadro 96.5. Factores de riesgo para enfermedades de las vías urinarias en pacientes con hematuria
microscópica
Historia de tabaquismo
exposición ocupacional a químicos o tintes (bencenos o aminas aromáticas)
edad mayor de 40 años
enfermedad urológica previa
Historia de síntomas irritativos durante la micción
Historia de infección urinaria
Abuso de analgésicos (fenacetina)
Historia de radioterapia pélvica
ciclofosfamida
Cuadro 96.6. Marcadores de cáncer de vejiga
Marcador Sensibilidad Especificidad VPP VPN

(%) (%) (%) (%)
BTA 28-70 73-96 33-80 52-94

nMP22 48-100 61-99 29-65 60-100
BTA stat 57-83 33-95 20-56 70-95
BTA Trak 62-72 73-98 62 73
Antígeno de Lewis 80-97 73-86 72-81 83-98
Telomerasa 62-80 80-99 84 89
FDP 52-81 75-91 79 78
citoqueratina 20 91 85 95 76
cD44v 77 100 100 76
VPP: valor predictivo positivo; VPn: valor predictivo negativo.

HEMATURIA < 655
Figura 96.1. esquema de manejo del paciente con hematuria y bajo riesgo de enfermedad urinaria
Pacientes de bajo riesgo

Edad < 40 años
Sin historia de tabaquismo
Sin historia de exposición a químicos
Sin síntomas irritativos
Sin historia de hematuria macroscópica
Sin enfermedad urinaria previa
Estudio de imagen
(vía urinaria alta)
Citología Cistoscopia
Positiva, atípica o Positiva

sospechosa Negativa
Tratamiento
Cistoscopia Considerar
Positiva EGO, TC, citología a los 6, 12,

24 y 36 meses
Tratamiento Hematuria persistente, proteinuria,

eritrocitos malformados, cilindros
eritrocitarios
Negativo durante
Hematuria macroscópica, citología
tres años
anormal, síntomas urinarios
irritativos sin infección urinaria
No requiere mayor Descartar enfermedad

seguimiento renal primaria
Repetir estudio
Hematuria glomerular Hematuria aislada

y proteinuria
La biopsia renal es controvertida

Biopsia renal
eGO: examen general de orina; Tc: tomografía computada.

Figura 96.2. Método de estudio para los pacientes con hematuria y alto riesgo de enfermedad renal
Pacientes de alto riesgo
Estudio completo
(estudio de imagen de las vías
urinarias alta y baja,
citología, cistoscopia)
Negativo Positivo
EGO, TC, citología a los 6, 12, Tratamiento

24 y 36 meses
Hematuria persistente, proteinuria,

eritrocitos malformados, cilindros
eritrocitarios
Negativo durante
3 años
Hematuria macroscópica, citología
anormal, síntomas urinarios
No requiere otro irritativos sin infección urinaria
seguimiento Descartar enfermedad
renal primaria
Repetir estudio
Hematuria glomerular
y proteinuria
Hematuria aislada
Biopsia renal
La biopsia renal es controvertida
eGO: examen general de orina; Tc: tomografía computada.
Los estudios de imagen se utilizan para detectar carcinoma de células renales, carcinoma
de células transicionales en cálices, pelvis renal o uréter, litiasis urinaria e infecciones urina-
rias, por lo que están indicados en el estudio inicial de pacientes con hematuria microscópica
El ultrasonido es excelente para
asintomática.
detectar y caracterizar quistes
El ultrasonido es excelente para detectar y caracterizar quistes renales sin embargo, no es
renales; sin embargo, no es útil
en el diagnóstico de tumores
til en el diagnóstico de tumores sólidos de menos de 3 cm.
sólidos de menos de 3 cm. La pielografía endovenosa tiene sensibilidad limitada en la detección de tumores renales
de tamaño pequeño, no ayuda a distinguir tumores sólidos de masas quísticas pero es mejor
que el ultrasonido en la detección de carcinoma de células transicionales de riñón o uréter.
PROTEINURIA < 657
La tomografía computada es el método de elección para el diagnóstico de tumores rena- La tomografía computada es
les es el mejor método en el estudio de litiasis urinaria, infecciones renales y perirrenales, el método de elección para el
así como sus complicaciones. Tiene una sensibilidad de 94 a 98 en el diagnóstico de litiasis diagnóstico de tumores renales;
es el mejor método en el estudio
urinaria comparada con el 52 a 59 de la pielografía endovenosa y 19 del ultrasonido.
de litiasis urinaria, infeccio-
Se recomienda cistoscopia exible o rígida en el estudio de los pacientes con hematuria
nes renales y perirrenales, así
microscópica, en mayores de 40 años y en todos los pacientes con factores de riesgo para cán- como sus complicaciones.
cer de vejiga. Es de poca utilidad en personas menores de 40 años sin factores de riesgo para
cáncer vesical, puede diferirse en este grupo de pacientes y utilizar la citología urinaria como Se recomienda cistoscopia flexible
estudio primario. Sin embargo, la cistoscopia debe realizarse si aparecen hematuria macros- o rígida en el estudio de los pa-
cópica o síntomas urinarios irritativos en ausencia de infección urinaria (figuras 96.1 y 96.2). cientes con hematuria microscópi-
ca, en mayores de 40 años y en
LECTURAS RECOMENDADAS todos los pacientes con factores
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97. Proteinuria
MARÍA EUGENIA GALVÁN PLATA,
ALEJANDRA ALBARRÁN SÁNCHEZ
DEFINICIÓN
La proteinuria consiste en la excreción urinaria de proteínas en una cantidad mayor de 150 mg La proteinuria consiste en la excre-
al día (cuadro 97.1). ción urinaria de proteínas en una
cantidad mayor de 150 mg al día.
FISIOPATOLOGÍA
La proteinuria se identificó desde Hipócrates, quien la describió como las burbujas en la su-
perficie de la orina asociadas con enfermedad renal. A principios de 1800 ya se consideraba
a la proteinuria como signo de enfermedad renal.
Cuadro 97.1. Definiciones de albuminuria y proteinuria
Albuminuria Proteinuria
Proteinuria fisiológica < 20 mg/día < 150 mg/día
Microalbuminuria 30-300 mg/día
Macroalbuminuria > 300 mg/día
Proteinuria: rango nefrótico > 3.5 g/día
En condiciones normales 60% de las proteínas urinarias proceden de las proteínas plas-
máticas y 40 de las secreciones renales y urogenitales. En sujetos sanos se filtran proteí-
nas séricas de bajo peso molecular ( 60 000 Da) como cadenas ligeras de inmunoglobu-
linas, lisozimas, microglobulina b2 y pequeñas cantidades de alb mina con peso molecular
60 000 Da. Estas proteínas penetran en el t bulo proximal, donde son reabsorbidas casi
por completo y luego catabolizadas por las células tubulares proximales. El resultado es una
excreción diaria de 30 a 150 mg día de proteínas, de las cuales alrededor de 30 mg son de al-
b mina. La mucoproteína de Tamm-Horsfall (la proteína urinaria más abundante) se produce
La cantidad de proteínas excre- en las células de la rama ascendente del asa de Henle y se excreta a razón de 50 a 75 mg día.
tadas en la orina depende de La cantidad de proteínas excretadas en la orina depende de la filtración glomerular y de
la filtración glomerular y de la la reabsorción de proteínas en los t bulos proximales. Las propiedades de las proteínas plas-
reabsorción de proteínas en los máticas como peso molecular, forma y carga eléctrica, integridad de la pared capilar glomeru-
túbulos proximales. Las propieda- lar, carga electrostática de la pared capilar y factores hemodinámicos determinan la filtración
des de las proteínas plasmáticas glomerular.
como peso molecular, forma y En diversos procesos renales patológicos se puede observar proteinuria glomerular, sobre
carga eléctrica, integridad de la
todo glomerulonefritis y síndrome nefrótico, cuya característica más frecuente es la presencia
pared capilar glomerular, carga
de alb mina, aunque también aumenta la excreción de globulinas.
electrostática de la pared capilar
y factores hemodinámicos deter-
Cuando se altera la reabsorción en el t bulo proximal se observa proteinuria tubular, como
minan la filtración glomerular. en el síndrome de anconi, en procesos tubulointersticiales (como la pielonefritis crónica) o
cuando la producción y la posterior filtración de proteínas de bajo peso molecular aumenta
hasta cifras que superan la capacidad de reabsorción tubular. Esto ltimo ocurre en la leucemia
mielomonocítica aguda con lisozimuria o en el mieloma m ltiple, ya que en la orina se excre-
tan numerosas cadenas ligeras de inmunoglobulinas.
Los trastornos mencionados causan insuficiencia renal por diversos mecanismos como
obstrucción tubular (nefropatía por cilindros) y depósito de cadenas ligeras.
En la orina se pierden otras proteínas por alteraciones glomerulares y tubulares, lo que
origina diversos trastornos metabólicos. Entre estas proteínas se encuentran globulina trans-
portadora de T4, proteína transportadora de colecalciferol, transferrina y proteínas transporta-
doras de metales. En casos de síndrome nefrótico grave hay pérdidas urinarias de antitrombina
y proteínas S y C algunos pacientes experimentan déficit intenso de gG, con los defectos
inmunitarios consecuentes.
La proteinuria ortostática es de origen glomerular y ocurre cuando el paciente asume
la postura erecta es causa frecuente de proteinuria en niños mayores de seis años de edad y
desaparece en el segundo decenio de la vida. Sin embargo, puede ser un componente de en-
Las alteraciones que afectan fermedad renal o presentarse en etapas tempranas de enfermedad renal grave; por ello no debe
al glomérulo y que ocasionan considerarse benigna sino después de algunos años de vigilancia.
proteinuria persistente incluyen Las alteraciones que afectan al glomérulo y que ocasionan proteinuria persistente inclu-
hipertensión arterial, síndrome
yen hipertensión arterial, síndrome nefrótico idiopático, nefropatía diabética, insuficiencia
nefrótico idiopático, nefropatía
cardíaca congestiva, ejercicio excesivo, glomerulonefritis membranosa, amiloidosis y otras
diabética, insuficiencia cardíaca
congestiva, ejercicio excesivo,
más. La incidencia de proteinuria asintomática en pacientes con hipertensión arterial esencial
glomerulonefritis membrano- es de 3 a 18 , y la excreción urinaria de alb mina ha servido como indicador importante de
sa, amiloidosis y otras más. nefropatía diabética.
Los trastornos tubulares que producen proteinuria persistente incluyen anormalidades
congénitas, pielonefritis crónica, nefritis intersticial, síndrome de anconi y otros más (cua-
dro 97.2).
CLASIFICACIÓN
Glomerular
Su origen es una alteración en la barrera de filtración glomerular que permite la filtración de
macromoléculas, principalmente alb mina la importancia de ésta en particular es que de no
identificarse puede progresar a falla renal. Es posible detectarla en sus inicios con métodos
diagnósticos accesibles. Los rangos de proteinuria pueden ser tan elevados para considerarse
en rangos nefróticos ( 3.5 g por día): las causas son enfermedades propias del riñón y enfer-
medades sistémicas.
PROTEINURIA < 659
Cuadro 97.2. causas de proteinuria
Glomerular
° enfermedad renal
• enfermedad de cambios mínimos
• nefropatía membranosa
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
• Glomerulonefritis membranoproliferativa
• nefropatía por igA
° enfermedad sistémica
• enfermedad del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, vasculitis, crioglobulinemia)
• Malignidad (tumores sólidos, linfomas, mieloma múltiple)
• Medicamentos (antiinflamatorios no esteroides, penicilamina, metales pe-
sados, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina)
• infecciones (virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y c, sífilis, en-
docarditis bacteriana, malaria, glomerulonefritis posestreptocócica)
• Diabetes mellitus
• Sarcoidosis
• Amiloidosis
• Uso de heroína
Tubular
• Hereditaria: enfermedad renal poliquística, galactosemia, enfermedad de Wilson,
cistinosis, intolerancia a la fructosa
° nefropatía hipercalcémica
° nefropatía hipocalcémica
° nefropatía por reflujo, uropatía obstructiva
° Síndrome de Fanconi
° Pielonefritis crónica
° intoxicación por metales pesados (plomo, arsénico, mercurio, cadmio), nefritis por radiación
° nefritis intersticial alérgica
° necrosis tubular aguda
° Lupus eritematoso sistémico
Tubular
Todas las enfermedades que afectan al t bulo proximal limitan su capacidad de reabsorción,
que es su principal función, de tal manera que dicha alteración se manifiesta por la presencia
de proteinuria que raramente excede los 1.5 g de proteína por día. De las enfermedades cono-
cidas existen tanto hereditarias como adquiridas.
Exceso de producción
Las proteínas de bajo peso molecular son filtradas en el glomérulo y reabsorbidas en el t bulo
proximal. Cuando aumenta la producción de estas moléculas también lo hace su filtración
esto excede la capacidad de reabsorción a nivel tubular y origina proteinuria. Es el caso, prin-
cipalmente, de las discrasias de células plasmáticas y los linfomas. En el caso del mieloma
m ltiple el exceso de inmunoglobulinas de cadena ligera permite observarlas en la orina (por
la limitación en la capacidad de reabsorción).
Es importante no ignorar la proteinuria, puede ser un hallazgo benigno pero se debe des-
cartar enfermedad renal subyacente o enfermedad sistémica importante. na vez que se iden-
tifica la proteinuria mediante una tira reactiva es muy importante que pueda determinarse si
se trata de proteinuria aislada (es decir, con un sedimento urinario normal y sin evidencia de
enfermedad sistémica) o renal, por antecedentes, examen físico y pruebas de laboratorio. En
algunos casos podrá tratarse de proteinuria transitoria (cuadro 97.3) que es una condición
benigna que no requiere de más evaluación, generalmente remite a los siete días.
DIAGNÓSTICO
En muchos casos no existen signos de proteinuria. En algunos otros, particularmente cuando
la proteinuria es elevada, se puede observar la orina espumosa. Puede haber edema pero es
un hallazgo poco frecuente hasta que la proteinuria es severa como en el caso del síndrome
Cuadro 97.3. causas de proteinuria transitoria
• idiopática
• Fiebre
• ejercicio extremo
• insuficiencia cardíaca congestiva
• exposición al frío
• estrés emocional
• embarazo
• Apnea obstructiva del sueño
• crisis convulsivas
Por su disponibilidad la tira reac- nefrótico. Por lo tanto, generalmente la proteinuria es tomada en cuenta por el clínico cuando
tiva es generalmente la primera aparece en una prueba de laboratorio.
prueba de detección de proteinu- Por su disponibilidad la tira reactiva es generalmente la primera prueba de detección
ria. Los pacientes que al repetir la
de proteinuria. Los pacientes que al repetir la prueba de la tira reactiva urinaria permanecen
prueba de la tira reactiva urinaria
positivos tienen la denominada proteinuria persistente; en dichos casos es posible que exista
permanecen positivos tienen la de-
nominada proteinuria persistente.
enfermedad renal o sistémica subyacente y ameritan estudios complementarios.
Tira reactiva
Es una prueba accesible y económica que proporciona otros datos, además de la proteinuria:
sangre, glucosa o cetonas en orina, pH, densidad urinaria y nitritos.
La medición de la concentración de alb mina se realiza mediante una reacción colo-
rimétrica entre la albumina y el azul de tetrabermofenol: los cambios de color dependen de
la concentración de alb mina en la muestra. Los diferentes grados de verde cuantifican la
proteinuria en indicios (alrededor de 15 mg dL) 1+ (alrededor de 30 mg dL) 2+ (alrededor
La recolección de orina de 24
de 100 mg dL) 3+ (alrededor de 300 mg dL) y 4+ ( 2000 mg dL). Esta prueba tiene desven-
horas es la prueba más precisa
tajas ya que se puede sobrestimar la proteinuria si la orina está concentrada o proporcionar un
para cuantificar la proteinuria
e incluso se puede realizar
resultado negativo si la proteinuria es leve o a expensas de proteínas de bajo peso molecular.
un análisis cualitativo.
Recolección de orina de 24 horas
La recolección de orina de 24 horas es la prueba más precisa para cuantificar la proteinuria
e incluso se puede realizar un análisis cualitativo. Sin embargo, puede ser muy imprecisa si
existen dificultades para su realización, especialmente en la recolección de la orina. Para ello
el paciente debe recibir las instrucciones con detalle y una vez recolectada la muestra el clínico
deberá confirmar su adecuada recolección de acuerdo con la creatinina urinaria. Se calcula la
relación de la depuración de creatinina medida y la estimada. na relación de 0.9-1.1 sugiere
una recolección de orina de 24 horas completa.
El cálculo de la relación pro-
teína–creatinina se realiza en
una muestra de orina (ideal-
Excreción normal de creatinina
mente la primera del día). Hombre: 20-25 mg g
Mujer: 15-20 mg g
Análisis de orina
El cálculo de la relación proteína creatinina se realiza en una muestra de orina (idealmente
la primera del día). Se divide la proteína medida (mg dL) entre la creatinina medida (mg dL)
y el resultado de este cálculo corresponde a la cantidad de proteína excretada en un período
de 24 horas.
La prueba del ácido sulfosalicílico
Prueba del ácido sulfosalicílico
detecta todo tipo de proteínas.
Por lo tanto, es también útil en el
La prueba del ácido sulfosalicílico detecta todo tipo de proteínas. Por lo tanto, es también til
diagnóstico de mieloma múltiple. en el diagnóstico de mieloma m ltiple. Sin embargo para la detección de inmunoglobulinas es
más sensible la recolección de orina de 24 horas para electroforesis e inmunofijación.
PROTEINURIA < 661
Electroforesis de proteínas en orina

Cuando la proteinuria es 3 g 24 horas es difícil distinguir si es de origen glomerular, tubular Cuando la proteinuria es
o rebosamiento. En estos casos la electroforesis de proteínas urinarias es til ya que determina > 3 g/24 horas es difícil distinguir
si es de origen glomerular, tubular
la cantidad de albumina presente; cuando es > 70% la etiología más probable será glomerular,
o rebosamiento. En estos casos
pero si revela que la excreción de globulinas es superior a la de alb mina la causa será tubular
la electroforesis de proteínas
o por rebosamiento. urinarias es útil ya que determina
El interrogatorio y la exploración física proporcionan información valiosa e incluso pue- la cantidad de albumina presente.
den sugerir algunas causas. Primero deben considerarse las causas comunes de proteinuria a
menos que haya signos de glomerulonefritis o antecedentes familiares de enfermedad renal.
SÍNDROME NEFRÓTICO
Hay numerosas alteraciones que causan proteinuria en límite nefrótico (mayor de 3.5 g día).
Los pacientes muestran edema, hipoalbuminemia, proteinuria e hiperlipidemia. Debe realizar-
se diagnóstico diferencial con nefropatía diabética, lupus eritematoso generalizado, mieloma
m ltiple, neoplasias, tóxicos y otros trastornos.
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Hay numerosas alteraciones

Se solicitarán exámenes de laboratorio de acuerdo con los datos aportados por la historia clí- que causan proteinuria en
nica y las características de la proteinuria (persistente, ortostática o transitoria). Se sugiere el límite nefrótico (mayor de
siguiente orden: 3.5 g/día). Los pacientes mues-
Examen general de orina con el paciente en posición de pie y en dec bito tran edema, hipoalbuminemia,
proteinuria e hiperlipidemia.
Urocultivo
Cuantificación de proteínas en orina de 24 horas
iometría hemática completa, electrólitos séricos, urea y creatinina séricas
Alb mina sérica, proteínas totales, colesterol
Patrón inmunitario: complemento sérico (C3 y C4), anticuerpos antinucleares, anti-
ADN
Serología para determinar virus de hepatitis, sífilis, H
nmunoelectroforesis de proteínas séricas y urinarias
Derivados de proteínas purificados, cultivo de bacilos acidorresistentes al alcohol
Ultrasonido renal, urografía excretora, cistouretrografía La proteinuria, además de ser
iopsia renal un marcador temprano de daño
renal es un factor de riesgo
La proteinuria, además de ser un marcador temprano de daño renal es un factor de riesgo
para enfermedades cardiovas-
para enfermedades cardiovascular y vascular cerebral. Su identificación temprana y las me-
cular y vascular cerebral.
didas para su corrección son muy importantes para reducir riesgos de falla renal y cardiovas-
cular.
LECTURAS RECOMENDADAS
Amir Said Alizadeb Naderi , Robert . Reilly. Primary care. Approach to proteinuria. A M 2008 21:6:569-574.
auvel P, Laville M. Proteinuria. Nephrol Ther 2006 2(1):32-40.
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98. Síndrome nefrótico

JESÚS DUARTE MOTE,
F. ROGELIO ESPINOSA LÓPEZ
INTRODUCCIÓN
El síndrome nefrótico se ca- De entre los síndromes glomerulares el nefrótico es el de mayor frecuencia, no sólo en el
racteriza por el incremento en grupo de las glomerulopatías primarias sino, también, de manera secundaria en un n mero
la permeabilidad glomerular, indefinido de patologías sistémicas esto ltimo principalmente debido a la pandemia de dia-
una entidad clínica definida betes mellitus y la nefropatía diabética en etapa avanzada ésta ltima es la causa principal de
por cinco características: síndrome nefrótico.
1. Proteinuria ≥ 3.5 g/24 horas El síndrome nefrótico se caracteriza por el incremento en la permeabilidad glomerular,
2. Hipoalbuminemia < 3.5 g/dL
una entidad clínica definida por cinco características:
3. Edema
1. Proteinuria 3.5 g 24 horas
4. Hipercolesterolemia
5. Lipiduria
2. Hipoalbuminemia 3.5 g dL
3. Edema
4. Hipercolesterolemia
5. Lipiduria
La proteinuria mayor a 3.5 g 24 h es el principal componente de este síndrome sin em-
bargo, el concepto proteinuria nefrótica no es sinónimo de síndrome nefrótico ya que, depen-
diendo de factores diversos como el tiempo de evolución, estado nutricional, función hepática,
etc., la hipoalbuminemia y el edema pueden estar ausentes asimismo, no necesariamente tiene
que existir proteinuria mayor a 3.5 g dL en 24 horas para determinar la proteinuria nefrótica,
en la actualidad una proteinuria capaz de ocasionar hipoalbuminemia y alteraciones metabóli-
cas asociadas debe considerarse rango nefrótico.
Aproximadamente una tercera ETIOLOGÍA

parte de los pacientes adultos El síndrome nefrótico se calcula en una proporción de 2 100 000 habitantes. Aproximadamen-
tiene una enfermedad sistémica te una tercera parte de los pacientes adultos tiene una enfermedad sistémica como origen de la
como origen de la glomerulo- glomerulopatía las más frecuentes son la diabetes mellitus, amiloidosis y lupus eritematoso
patía; las más frecuentes son la sistémico. El resto de los pacientes tienen una afección glomerular primaria (cuadro 98.1). Los
diabetes mellitus, amiloidosis y hallazgos histopatológicos han permitido clasificarlas y actualmente es posible determinar una
lupus eritematoso sistémico.
terapia específica y esperar un determinado pronóstico seg n estos hallazgos.
Cuadro 98.1. causas de síndrome nefrótico en el adulto
Causas frecuentes de síndrome nefrótico en adultos
Glomerulopatías primarias enfermedad de cambios mínimos

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulopatía membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulopatías secundarias Diabetes mellitus, amiloidosis, crioglobulinemia (infección crónica por hepatitis viral b y c)
Otras causas de síndrome nefrótico en adultos

Fármacos Antiinflamatorios no esteroides, sales de mercurio, litio, bismuto, plata, penicilamina, probenecid,
captopril, pamidronato, rifampicina, heroína
enfermedades autoinmunitarias Lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, dermatomiositis, artritis reumatoide,
síndrome de Sjögren, púrpura de Henoch-Schönlein, vasculitis sistémica
enfermedad obstétrica Preeclampsia
infecciones Virus de la inmunodeficiencia humana, glomerulonefritis posestreptocócica
Síndromes hereditarios Síndrome de Alport, enfermedad de Fabry, glomeruloesclerosis focal y sistémica, anemia de células
falciformes, síndrome nefrótico congénito
Otras afecciones colitis ulcerativa crónica inespecífica, sarcoidosis, amiloidosis, reflujo vesicoureteral, necrosis papilar,
obesidad mórbida, nefropatía crónica del injerto renal
SÍNDROME NEFRÓTICO < 663
FISIOPATOLOGÍA
Hipoalbuminemia
Existe un incremento en la permeabilidad glomerular que provoca la filtración no selectiva de
proteínas, esto ocasiona disminución en la cantidad de proteínas séricas, sobre todo de alb mi-
na. La hipoalbuminemia es esencial para la aparición del resto de las alteraciones metabólicas
que definen a este síndrome.
En la actualidad se considera a la barrera de filtración glomerular como la membrana
biológica más compleja, con una impermeabilidad casi total a la alb mina y demás proteínas
de alto peso molecular ( 40 Da). Dicha impermeabilidad selectiva en función del tamaño,
carga y configuración molecular es el resultado de dos factores: a) la disposición de las fibras
de colágeno tipo que limita la filtración proteínica en relación con el tamaño y evita el
paso de proteínas de más de 4 nm y b) la capa de proteoaminoglucanos (que tiene carga ne-
gativa) presente en la membrana basal glomerular y que constituye otro de los mecanismos
encargados de evitar la proteinuria no selectiva la mayor parte de las proteínas tienen carga
negativa (especialmente la alb mina), lo cual provoca que sean repelidas. Así pues, el daño
o disfunción de alguno de estos componentes da como resultado proteinuria, a n cuando el
resto de la barrera de filtración se encuentre íntegra. Esto explica por qué diferentes mecanis-
mos de lesión glomerular (en afecciones muy distintas) se manifiestan como proteinuria: la
microangiopatía diabética o la endoteliosis de la preeclampsia, las podocitopatías que dañan
específicamente a las células epiteliales viscerales, los defectos genéticos del diafragma en la
hendidura de los podocitos como en el síndrome nefrótico congénito de la variedad finlandesa
o las enfermedades del colágeno que afectan la membrana basal glomerular (enfermedad de
Alport).
La hipoalbuminemia nefrótica depende de la combinación de varios factores: por un lado
la excreción renal aumentada y, por el otro, la incapacidad hepática para compensar dichas
pérdidas, así como del incremento en el catabolismo de la alb mina y la alteración en la dis-
tribución de la misma. El grado de proteinuria se correlaciona con la severidad de la hipoal-
buminemia (figura 98.1).
Figura 98.1. Síntesis hepática
Síntesis Contenido intravascular/concentración Catabolismo Filtración Catabolismo Excreción

hepática plasmática de albúmina extrarrenal glomerular tubular urinaria
150 g/4 g/dL 1-2 g 1-2 g 0
Normal
12 g
10-12 g
75 g/2 g/dL 20 g 5g 5g
Síndrome
excesion 14 g
4g 10 g regresan al
B
contenido intravascular
Fuente: Modificado de Falk R. Primary glomerular disease. en: Brenner BM (editor). Brenner and Rector´s the kidney. Octava edición.
Existe otro tipo de alteración proteínica como la disminución de las gammaglobulinas, con
aumento de las alfa2-globulinas y de las betaglobulinas. Existe disminución marcada de la gG
pero el resto de las inmunoglobulinas muestra menos afección ya que tienen un peso molecular
La fisiopatología de la formación mayor, lo anterior explica en parte la susceptibilidad de estos pacientes a las infecciones.
del edema aún es motivo de
controversia; existen dos teorías Edema
al respecto: a) la del bajo flujo y La fisiopatología de la formación del edema a n es motivo de controversia existen dos teo-
retención secundaria de líqui- rías al respecto: a) la del bajo ujo y retención secundaria de líquidos y b) la que condiciona
dos y b) la que condiciona una una retención renal primaria de sodio. En el primer caso la hipoalbuminemia condiciona un
retención renal primaria de sodio. descenso de la presión oncótica plasmática y la consecuente fuga de líquido al intersticio,
así como disminución del volumen circulante efectivo. Este infrallenado conduce a la reten-
ción de sodio y agua mediados por la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA) y de la hormona antidiurética. En vista de la baja presión oncótica del plasma san-
guíneo el agua retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo así un estado constante
de disminución del volumen y cerrando así el círculo vicioso. En el segundo mecanismo (de
sobrellenado) la proteinuria induce in amación tubulointersticial desencadenando un estado
de resistencia tubular al efecto de los péptidos natriuréticos, así como una estimulación de me-
diadores vasoconstrictores (angiotensina ) y una inhibición de mediadores vasodilatadores
(óxido nítrico). También en el glomérulo, la proteinuria causa una reducción del coeficiente
de ultrafiltración capilar glomerular ( f) y de la tasa de filtración glomerular por nefrona
(R GNS) consecuentemente, hay un incremento neto en la reabsorción tubular de Na desen-
cadenando la retención primaria de Na y el incremento de la presión hidrostática capilar (PC).
La disminución de la presión oncótica en el plasma (PC P) favorece la fuga capilar de líquido,
lo cual evidentemente desencadena la formación del edema y los cambios del volumen plas-
La hiperlipidemia es una de
las características centinela del
mático inducido por la retención de Na (figura 98.2).
síndrome nefrótico, que aparece
de forma muy frecuente y se Dislipidemia
correlaciona de manera inversa La hiperlipidemia es una de las características centinela del síndrome nefrótico, que aparece
con el grado de hipoalbuminemia. de forma muy frecuente y se correlaciona de manera inversa con el grado de hipoalbumi-
nemia. Los pacientes desarrollan numerosas alteraciones en el perfil de lípidos incluyendo
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, ésta ltima aparece sólo con cifras de alb mina
muy bajas, del orden de 1-2 g dL, con elevación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL),
lipoproteínas de muy baja densidad ( LDL), lipoproteínas de densidad intermedia ( DL) y
lipoproteína a (LP a ). Las concentraciones reducidas de lipoproteínas de alta densidad (HDL)
resultan en un incremento adverso en el riesgo cardiovascular y en la relación del colesterol
LDL HDL.
En el síndrome nefrótico existe una depuración excesiva de diferentes proteínas plasmá-
ticas como son las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y la lecitin-colesterol-aciltranferasa
(LCAT), ésta ltima involucrada en la síntesis de las primeras. Además, debido al efecto de la
baja presión oncótica del plasma la síntesis hepática de lipoproteínas de baja densidad (LDL)
se encuentra incrementada, lo mismo que la actividad de la 3-hidroxi,3-metilglutaril-CoA-
reductasa (HMGCoAr), enzima limitante en la síntesis de colesterol. Contrariamente, la acti-
vidad de la lipoproteína-lipasa (LPL) endotelial disminuye, por lo que la tasa de degradación
de LDL y de los quilomicrones es mucho menor, favoreciéndose la acumulación de triglicé-
Las trombosis son más frecuen-
ridos. En la actualidad existe evidencia sobre el impacto negativo de la dislipidemia resultante,
tes en pacientes con síndrome
no sólo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular sino también en la progresión de la
nefrótico que en la población
general. Éstas llegan a manifes-
enfermedad renal crónica. Así pues, hay evidencia que relaciona de manera independiente los
tarse hasta en 44% de los adultos niveles séricos de colesterol y triglicéridos con el desarrollo y progresión de la enfermedad
con síndrome nefrótico, sobre renal crónica.
todo en los primeros meses de
evolución, pudiendo ser tanto OTRAS ALTERACIONES AGREGADAS
arteriales como venosas; se pre- Trombosis
sentan con mayor frecuencia en Las trombosis son más frecuentes en pacientes con síndrome nefrótico que en la población
la glomerulopatía membranosa.
general. stas llegan a manifestarse hasta en 44 de los adultos con síndrome nefrótico, sobre
Figura 98.2. Formación de edema
Incremento de la permeabilidad
glomerular a la albúmina
Albuminuria
Hipoalbuminemia
Disminución de la presión oncótica
Fuga de líquido del espacio intravascular al intersticio
Hipovolemia
Liberación de alcohol Sistema nervioso simpático

deshidrogenasa
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Retención renal de sodio y agua
Edema
Fuente: Modificado de Falk R. Primary glomerular disease. en: Brenner BM (editor). Brenner and Rector´s the kidney. Octava edición.
todo en los primeros meses de evolución, pudiendo ser tanto arteriales como venosas; se pre-
sentan con mayor frecuencia en la glomerulopatía membranosa (hasta en 30 de los casos,
figura 98.3).
Al igual que el resto de las proteínas plasmáticas filtradas y eliminadas por vía renal,
aquéllas involucradas en la cascada de la coagulación se ven también afectadas. Conforme
evoluciona el síndrome nefrótico se establece el desequilibrio entre los factores procoagulan-
tes y anticoagulantes debido a la filtración de antitrombina y factor de von illebrand (en-
tre otros), así como niveles elevados de fibrinógeno (ya que éste, debido a su peso molecular,
no se filtra libremente). Además, existe una mayor tendencia a la agregación plaquetaria que
puede verse agravada por la hemoconcentración secundaria a la disminución de volumen. La
afección arterial es mucho más frecuente en los niños, a diferencia de los adultos en quienes
los problemas en el territorio venoso dominan el cuadro. La hipoalbuminemia importante
( 2 g dL), la proteinuria masiva ( 10 g en orina de 24 h), valores disminuidos de antitrom-
bina ( 75 ), junto con la hipovolemia, constituyen los factores de riesgo más importantes
de complicaciones trombóticas. No obstante, actualmente el nico marcador que habla de
un riesgo incrementado para desarrollar un evento trombótico que justifique anticoagulación
profiláctica es la alb mina sérica menor a 2 g dL.
Figura 98.3. Formación de edema
Proteinuria
Tubulointersticio Glomérulo Hipoalbuminemia
Infiltración de Kf
células T y RFGNS
macrófagos
SRAA ON
Reabsorción de Na Filtrado de Na
Retención
Retención primaria de Na U Na V secundaria
de Na
+ Volumen -
intravascular
PC Sobrepasando los mecanismos PCOP

de remoción de Na
Edema
Kf: coeficiente de ultrafiltración capilar glomerular; Pc: presión hidrostática capilar; PcOP:
presión oncótica en el plasma; RFGnS: filtración glomerular por nefrona; SRAA:
sistema renina-angiotensina-aldosterona;
Fuente: Modificado de Falk R. Primary glomerular disease. en: Bren-
ner BM (editor). Brenner and Rector´s the kidney. Octava edición.
na de las complicaciones trombóticas más graves, aunque afortunadamente rara, es la

trombosis de la vena renal que puede ser uni o bilateral predomina en adultos, sobre todo en
los que tienen una afección membranosa (hasta 48 ). tras afecciones que predisponen de
forma importante a la trombosis de la vena renal son la glomerulonefritis mesangiocapilar
y el lupus eritematoso sistémico. En niños es muy rara, y en general es más frecuente en las
nefropatías primarias que en las secundarias. Se caracteriza por dolor lumbar intenso, uni o
bilateral, hematuria que puede ser microscópica y aumento del tamaño renal.
La mayor susceptibilidad a infec-
ciones tiene diversas causas. La
alteración en la inmunidad humo- Infecciones
ral por la pérdida significativa de La mayor susceptibilidad a infecciones tiene diversas causas. La alteración en la inmunidad
inmunoglobulinas (principalmente humoral por la pérdida significativa de inmunoglobulinas (principalmente gG) y proteínas
IgG) y proteínas del complemen- del complemento (factores y D) secundaria a disminución en su síntesis e incremento en su
to (factores B y D) secundaria excreción renal, que limitan la opsonización y la capacidad fagocítica haciendo más frecuente
a disminución en su síntesis los procesos infecciosos por gérmenes encapsulados como es el caso de la peritonitis por
e incremento en su excreción neumococo, sobre todo en los que existe hipovolemia con ascitis, frecuente en la población in-
renal, que limitan la opsoniza- fantil. gualmente, la disminución de proteínas transportadoras de oligoelementos como el e
ción y la capacidad fagocítica.
y n condiciona disfunción linfocitaria. Las infecciones de tejidos blandos por estreptococo
betahemolítico son más frecuentes en adultos, principalmente en áreas con demasiado edema.
Hipovolemia
La hipovolemia es causa de deterioro agregado de la función renal si no se corrige de forma
rápida; la hipovolemia ocurre principalmente en situaciones de hipoalbuminemia grave o du-
rante el manejo con diuréticos de forma intensa. El volumen intravascular efectivo se reduce
y, por tanto, la perfusión renal también disminuye. En estas condiciones la administración de
expansores plasmáticos está bien justificada, especialmente con alb mina humana. La posibi-
lidad de insuficiencia renal aguda también depende del uso de antiin amatorios no esteroides, Entre las complicaciones crónicas
de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de la existencia de sepsis. figura el desarrollo de un balance
nitrogenado negativo debido a
Desnutrición la proteinuria y al catabolismo
Entre las complicaciones crónicas figura el desarrollo de un balance nitrogenado negativo proteínico en los riñones, lo que
debido a la proteinuria y al catabolismo proteínico en los riñones, lo que lleva al enfermo a un lleva al enfermo a un estado
estado de desnutrición importante. de desnutrición importante.
Algunos pacientes sufren alteraciones en el funcionamiento tubular proximal y tienen
glucosurias, hiperfosfaturia y síndrome de anconi, entre otros.
inalmente, al incrementarse la fracción libre de algunos fármacos puede verse alterada
su acción, por lo que es necesaria una vigilancia mucho más estrecha.
CUADRO CLÍNICO
La manifestación principal es el edema. nicialmente se presenta sólo en zonas de declive
como en las extremidades inferiores y se extiende de manera ascendente hasta el área genital,
la pared abdominal e incluso llega a ser periorbitario. En casos de edema significativo se pue-
den observar vesículas y ampollas por acumulación de líquido intradérmico. De igual forma,
La manifestación principal es el
el desarrollo de ascitis produce sensación de distensión abdominal y saciedad temprana en
edema. Inicialmente se presenta
situaciones extremas disnea. También puede haber derrame pleural y, en casos graves, edema sólo en zonas de declive como
de pulmón. Con hipoalbuminemia profunda hay compromiso del crecimiento de las uñas, lo en las extremidades inferiores y
cual se manifiesta como discretas bandas horizontales de color blanco que van de un extremo se extiende de manera ascen-
a otro de la uña (signo de Muehrc e). La dislipidemia grave del síndrome nefrótico favorece dente hasta el área genital,
el depósito de lípidos en el área periorbitaria, lo que se denomina xantelasma. la pared abdominal e incluso
llega a ser periorbitario.
DIAGNÓSTICO
La evaluación inicial del paciente con síndrome nefrótico incluye diferentes estudios de labo-
ratorio cuya finalidad es establecer una causa primaria o secundaria. Como se ha mencionado
ya la proteinuria es la manifestación cardinal del síndrome nefrótico y, por tanto, el primer
dato a investigar ante la sospecha diagnóstica. La recolección de orina de 24 horas es el mé-
todo de elección para la evaluación cuantitativa de la proteinuria; desafortunadamente, con
frecuencia la recolección de orina representa una molestia para el paciente o su cuidador y,
al no ser raro encontrar especímenes mal recolectados, el médico tratante debe determinar si
la muestra es adecuada o no mediante su contenido de creatinina. Es por esto que la determi-
nación de proteinuria y creatinuria en una muestra aislada, o el índice proteinuria creatinuria,
constituye un marcador til (pero no sustituto) para cuantificar la proteinuria con una confia-
bilidad cercana a la recolección de 24 horas. El análisis microscópico del sedimento urinario La evaluación inicial del paciente
con síndrome nefrótico incluye
de un paciente con síndrome nefrótico puro se caracteriza por cuerpos ovales o gotas de grasa
diferentes estudios de laboratorio
propios de la lipiduria. La intensidad de la hipoalbuminemia varía en función de la capacidad
cuya finalidad es establecer una
sintética del hígado y su estado nutricio, de tal forma que no es raro encontrar pacientes con causa primaria o secundaria.
alb mina sérica normal o ligeramente baja en etapas tempranas. A medida que la magnitud de
la proteinuria se incrementa, la dislipidemia tiende a empeorar. El perfil lipídico resultante se
caracteriza por un incremento de colesterol total, principalmente a expensas de LDL, hipertri-
gliceridemia con aumento de DL y LDL, y niveles reducidos de HDL.
Dependiendo de la presentación clínica y de los antecedentes médicos, deberán ser soli-
citados otros estudios complementarios como la determinación de anticuerpos antinucleares,
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), medición de niveles de complemento, se-
rología para hepatitis viral y H, electroforesis de proteínas, etcétera.
La biopsia renal se reserva La biopsia renal se reserva para pacientes con síndrome nefrótico de causa no precisada y
para pacientes con síndrome de inicio reciente. En la gran mayoría de los casos esto es suficiente para distinguir entre una
nefrótico de causa no preci- glomerulopatía primaria o secundaria y para definir el tratamiento adecuado. gualmente, de
sada y de inicio reciente.
acuerdo con los hallazgos histopatológicos, es posible establecer el pronóstico de la función
renal. Los especímenes obtenidos son procesados para su análisis por microscopia de luz e
inmuno uorescencia y, dependiendo de la sospecha diagnóstica, microscopia electrónica. La
realización de biopsia no es til en los casos de síndrome nefrótico secundario a procesos
sistémicos. La mayoría de estos casos tienen daño irreversible.
TRATAMIENTO
El manejo del síndrome nefrótico se enfoca en tratar de disminuir la morbilidad y la mortali-
dad.
Las medidas generales consis-
Tratamiento general
ten en recomendar reposo en
decúbito supino con el fin de
Las medidas generales consisten en recomendar reposo en dec bito supino con el fin de lograr
lograr una mejor redistribución del una mejor redistribución del edema, sobre todo en pacientes con anasarca la colocación de
edema, sobre todo en pacientes vendas elásticas puede ser de utilidad, además de que tiene una función profiláctica antitrom-
con anasarca; la colocación de bótica.
vendas elásticas puede ser de En la patogenia del edema no sólo hay hipoalbuminemia sino también retención de
utilidad, además de que tiene una sodio y agua por lo tanto, la restricción dietética de sal es un punto fundamental (menos de
función profiláctica antitrombótica. 3 g de NaCl en 24 h). El manejo del edema no es prioritario pero cuando se requiere, para el
edema de grado leve, el empleo de diuréticos leves como las tiacidas es más que suficiente
en casos de edema de moderado o grave (ascitis, anasarca) los diuréticos del asa (furose-
Figura 98.4. Alteraciones en el síndrome nefrótico
Permeabilidad glomerular incrementada
Pérdidas urinarias
de proteínas, incluye Incremento de la filtración Intercambio alterado
hormonas, metales de proteínas plasmáticas de inmunoglobulinas
y vitaminas
Alteración de
los factores
de coagulación Inmunidad celular
Incremento de
reducida
infecciones
Tromboembolia
Lipiduria
Incremento de la Albuminuria Malnutrición

reabsorción tubular
de proteínas
Hiperlipoproteinemia
Catabolismo
Daño tubular tubular de
albúmina Incremento hepático
de la síntesis
de lipoproteínas
Hipoalbuminemia
Disfunción tubular
Edema
Fuente: Modificado de Falk R. Primary glomerular disease. en: Brenner BM (editor).

Brenner and Rector´s the kidney. Octava edición.
mida o bumetanida), cada 8 12 horas, son considerados como de primera elección. Para
casos refractarios se puede lograr una inhibición completa de la reabsorción tubular distal
de sodio mediante la combinación de tiacidas y diuréticos del asa, también en estos casos
de resistencia o con hipoalbuminemia severa puede ser eficaz la alb mina en infusión junto
con una dosis de 40 a 80 mg de furosemida con el fin de redistribuir el volumen y disminuir
el edema. na vez iniciado el tratamiento es importante evaluar las concentraciones de
electrólitos séricos y evitar la disminución abrupta de volumen que condicione daño renal
agudo, en cuyo caso la suspensión del diurético y la reposición del volumen generalmente
es suficiente. A pesar de la hipoalbuminemia y la evidencia de desnutrición proteínica no
se recomienda la administración exógena de alb mina, salvo en las indicaciones precisas
ya comentadas incluso la dieta no debe ser hiperproteínica, está demostrado que la carga
exógena de proteínas (en infusión o por dieta) incrementa la lesión glomerular e induce
hiperfiltración glomerular.
Debido al incremento en el riesgo cardiovascular la dislipidemia siempre deberá ser tra-
tada de acuerdo con los lineamientos ya conocidos, incluyendo modificación de la dieta y
tratamiento farmacológico con estatinas, fibratos o resinas (colestiramina o colestipol).
Actualmente no se recomienda la anticoagulación profiláctica de rutina en el síndrome
nefrótico en su lugar se deberá realizar una evaluación individualizada, principalmente en
casos de hipoalbuminemia grave ( 2.0-2.5 g dL) en pacientes que presentan diagnóstico de
glomerulopatía membranosa o cuentan con factores de riesgo (inmovilidad) para la anticoagu-
lación, siempre y cuando no exista contraindicación para la administración de anticoagulantes
orales o heparinas.
El grado de proteinuria correlaciona de manera directa con el ritmo de progresión del daño
renal, es por ello que una de las principales metas del tratamiento es la reducción sintomática
de aquella, lo que comienza con la restricción dietética de proteínas, a razón de 1-0.6 g g
día, dependiendo de la función renal. En la actualidad existen diferentes ensayos clínicos que
respaldan el tratamiento farmacológico con inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina ( ECA) o con antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA ). Esto ha dado
origen al concepto de bloqueo dual del SRAA pues la combinación de ambos grupos de fár-
macos produce mejores resultados que la monoterapia. Sin embargo, se recomienda su empleo
con precaución e incluso su suspensión en caso de que la concentración sérica de potasio sea
mayor de 5.3-5.5 mEq L, principalmente por el riesgo de desarrollar o agravar la hiperpota-
semia. gualmente, se recomienda su suspensión en caso de que se presente una elevación de
la creatinina sérica mayor a 30 ya que ambos grupos de fármacos disminuyen la resistencia
de la arteriola eferente, la presión hidrostática y la tasa de filtración glomerular. En todo caso,
estas alteraciones tienden a ser transitorias y desaparecen una vez suspendido el fármaco en
cuestión. La respuesta terapéutica (reducción de la proteinuria) se observa en promedio a los 2 Los procesos infecciosos deben
meses de iniciado el tratamiento, aunque puede retrasarse hasta 6 u 8 meses. manejarse de forma agresiva; en
niños se recomienda la adminis-
Los procesos infecciosos deben manejarse de forma agresiva en niños se recomienda
tración profiláctica de penicilina,
la administración profiláctica de penicilina, sobre todo cuando existe edema evidente otras
sobre todo cuando existe edema
medidas utilizadas en los extremos de la vida son la vacunación contra el neumococo y la ad- evidente; otras medidas utilizadas
ministración de gammaglobulina hiperinmune. El tratamiento deberá continuarse hasta lograr en los extremos de la vida son
la remisión del síndrome nefrótico. la vacunación contra el neu-
mococo y la administración de
Tratamiento específico gammaglobulina hiperinmune.
Como ha quedado en claro existen diversas causas de síndrome nefrótico que requieren trata-
mientos diferentes. En el caso de las glomerulopatías primarias, por ejemplo, se requiere del
empleo de una combinación de esteroides (prednisona o metilprednisolona) e inmunodepresores
(azatioprina, micofenolato de mofetilo, inhibidores de calcineurina, etc.) por períodos largos.
Cuando la causa es la exposición a fármacos (sales de oro, probenecid, pamidronato, etc.)
parte del tratamiento consiste en su retiro. En todo caso, el abordaje del síndrome nefrótico de
reciente inicio requiere de la intervención pronta de un equipo médico especializado (medi-
cina interna, nefrología, nutrición) para un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno que
evite el desarrollo de complicaciones crónicas y de enfermedad renal crónica.
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99. Hidronefrosis
SALVADOR DÍAZ MEZA,
VÍCTOR ENRIQUE LEE ENG CASTRO,
JESÚS DUARTE MOTE
INTRODUCCIÓN
La hidronefrosis es la dilatación La hidronefrosis es la dilatación del riñón causada por la presión de retorno de la orina sobre
del riñón causada por la presión el riñón cuando se obstruye su ujo. La orina sale a una presión extremadamente baja. Si se
de retorno de la orina sobre el obstruye el ujo ésta re uye a los pequeños tubos del riñón y a la zona central de recolección
riñón cuando se obstruye su flujo. (pelvis renal) dilatando el riñón y ejerciendo presión sobre sus delicados tejidos. La presión
causada por una hidronefrosis prolongada y grave lesiona finalmente los riñones de forma que
se pierde gradualmente su funcionamiento. Puede ser uni o bilateral, su incidencia mundial
varía entre 3 y 4 aunque en centros pediátricos y ginecoobstétricos puede ser mayor.
CAUSAS
La hidronefrosis puede ser el resultado de un bloqueo mecánico intrínseco o extrínseco, así
como de defectos funcionales no asociados con una oclusión fija del sistema de drenaje de la
orina. El bloqueo mecánico se puede producir a cualquier nivel de la vía urinaria, desde los
cálices renales hasta el meato uretral externo. Los puntos normales de estrechamiento, como
La hidronefrosis puede ser el las uniones ureteropélvica y ureterovesical, el cuello de la vejiga y el meato uretral son lo-
resultado de un bloqueo mecánico calizaciones frecuentes de la obstrucción. Cuando el bloqueo está por encima del nivel de la
intrínseco o extrínseco, así como
vejiga se produce una dilatación unilateral del uréter (hidrouréter) y del sistema pielocalicial
de defectos funcionales no aso-
renal (hidronefrosis) cuando la lesión se localiza en la vejiga o por debajo de ésta la afección
ciados con una oclusión fija del
sistema de drenaje de la orina.
bilateral es la regla. Entre las causas observadas durante la infancia están malformaciones
congénitas como estrechamiento de la unión uteropélvica y localización anómala (retrocava)
del uréter. Las válvulas uretrales posteriores son las causas más frecuentes de hidronefrosis
bilateral en varones. La disfunción vesical puede ser secundaria a estrechez uretral congénita,
estenosis del meato uretral u obstrucción del cuello vesical. En adultos la obstrucción de las
vías urinarias se debe principalmente a defectos adquiridos. Predominan tumores pélvicos,
cálculos y estrecheces uretrales. La ligadura del uréter durante las cirugías de la región pélvica
o el colon puede causar hidronefrosis que, si es unilateral, a menudo persiste relativamente
silenciosa y sin identificar. La esquistosomiasis y la tuberculosis genitourinaria son causas
infecciosas de obstrucción ureteral y consecuentemente de hidronefrosis. La uropatía obs-
tructiva por trastornos neoplásicos (carcinoma de cuello uterino o de colon) o in amatorios
La uropatía obstructiva por
extrínsecos son también causas de hidronefrosis (cuadro 99.1).
trastornos neoplásicos (carcino- El trastorno funcional del ujo de orina suele ser resultado de afecciones que abarcan tan-
ma de cuello uterino o de colon) to al uréter como a la vejiga. Entre las causas están la vejiga neurógena, a menudo con uréter
o inflamatorios extrínsecos son adinámico y re ujo vesicoureteral. El re ujo de orina desde la vejiga hacia uno o ambos uréte-
también causas de hidronefrosis res es más frecuente en niños y puede provocar hidrouréter e hidronefrosis uni o bilaterales. La
HIDRONEFROSIS < 671
Cuadro 99.1. causas de hidronefrosis
Uréter Salida de la vejiga Uretra
Congénitas
estrechamiento u obstrucción de la unión ureteropélvica Obstrucción del cuello vesical Válvulas uretrales posteriores
estrechamiento u obstrucción de la unión ureterovesical Ureterocele Válvulas uretrales anteriores
Ureterocele constricción
Uréter retrocavo estenosis del meato
Fimosis
Defectos intrínsecos adquiridos
cálculos Hipertrofia prostática benigna constricción
inflamación cáncer de próstata Tumor
Traumatismo cáncer de vejiga cálculos
Papilas desprendidas cálculos Traumatismos
Tumor neuropatía diabética Fimosis
coágulos enfermedad de la médula espinal
cristales de ácido úrico Fármacos anticolinérgicos y antagonistas
alfaadrenérgicos
causa más com n es la inserción anormal del uréter en la vejiga. Está indicada la reinserción
del uréter en la vejiga si el re ujo es grave y tiene pocas probabilidades de mejorar de manera
espontánea, si se deteriora la función renal o si recurren las infecciones de las vías urinarias a
pesar del tratamiento antimicrobiano crónico.
Es frecuente la hidronefrosis durante el embarazo, tanto a causa de compresión ureteral
por el tero aumentado de tamaño como por los efectos funcionales de la progesterona estas
alteraciones hormonales durante el embarazo pueden agravar el problema por la reducción de
las contracciones de los uréteres que normalmente hacen pasar la orina a la vejiga. Este tipo
de hidronefrosis generalmente termina al finalizar el embarazo, aunque la pelvis renal y los
uréteres pueden quedar, posteriormente, algo dilatados.
La distensión de la pelvis renal durante largo tiempo puede inhibir las contracciones mus-
culares rítmicas que normalmente hacen pasar la orina desde los uréteres hacia la vejiga. El
tejido fibroso no funcional puede reemplazar al tejido muscular normal de las paredes del La obstrucción de la unión
uréter provocando una lesión permanente. pieloureteral, ya sea de causa
intrínseca (la de mayor fre-
FISIOPATOLOGÍA cuencia), extrínseca o funcional
La obstrucción de la unión pieloureteral, ya sea de causa intrínseca (la de mayor frecuencia), ocasiona un aumento de presión
extrínseca o funcional ocasiona un aumento de presión a nivel piélico que se transmite de a nivel piélico que se transmi-
forma retrógrada dando origen al re ujo pielotubular, causa final de las alteraciones anató- te de forma retrógrada dando
origen al reflujo pielotubular.
micas e histológicas subsiguientes, fundamentalmente a expensas del desarrollo de fibrosis
intersticial. Esta fibrosis dará origen a cicatrices y atrofia de las papilas y de la médula renal
originando nefritis intersticial. La persistencia de la obstrucción y la evolución de estos cam-
bios desembocará en la destrucción de la corteza renal hasta llegar a la atrofia hidronefrótica,
caracterizada por aumento del tamaño del riñón con grandes cavidades pielocaliciales y pérdi-
da del parénquima renal. En cuanto a la función renal, el aumento sostenido de presión origina
la disminución del filtrado glomerular y los cambios intersticiales implican una afectación
t bulointersticial que ocasiona alteraciones en la capacidad de concentración urinaria y del
mecanismo de transporte tubular. Esto se manifiesta clínicamente en forma de acidosis tubular
distal y pérdida renal de sal. Todas estas alteraciones histológicas y funcionales se encuentran
en la génesis de la formación de cálculos, del desarrollo de hipertensión y de mayor suscepti- Los síntomas dependen de la cau-
sa de la obstrucción, de su ubica-
bilidad a infecciones locales (cuadro 99.2).
ción y duración. El dolor, síntoma
que lleva con más frecuencia al
SÍNTOMAS paciente a buscar asistencia médi-
Los síntomas dependen de la causa de la obstrucción, de su ubicación y duración. El dolor, ca, se debe a distensión del siste-
síntoma que lleva con más frecuencia al paciente a buscar asistencia médica, se debe a dis- ma colector o de la cápsula renal.
Cuadro 99.2. Fisiopatología de la hidronefrosis
Efectos hemodinámicos Efectos tubulares Características clínicas

Aguda
↑ Flujo sanguíneo renal ↑ Presiones ureteral y tubular Dolor (distensión de la cápsula)
↓ Índice de filtrado glomerular ↑ Reabsorción de na, urea y agua Hiperazoemia
↓ Flujo sanguíneo medular Oliguria o anuria
↑ Prostaglandinas vasodilatadoras
Crónica
↓ Flujo sanguíneo renal ↓Osmolaridad medular Hiperazoemia
↓ ↓ Índice de filtrado glomerular ↓capacidad de concentración Hipertensión
↑ Prostaglandinas vasoconstrictoras Daño estructural; atrofia parenquimatosa Poliuria insensible a hormona antidiurética
↑ Producción de renina-angiotensina ↓ Función de transporte de na, K y H natriuresis
Acidosis hiperpotasémica e hiperclorémica
Alivio de la obstrucción
↓ del índice de filtrado glomerular lento (variable) ↓ Presión tubular Diuresis posobstructiva
↓ carga de solutos por nefrona Riesgo de disminución de volumen
(urea, nacl) y desequilibrio electrolítico por pér-
dida de na, K, PO4, Mg y agua
Factores natriuréticos
tensión del sistema colector o de la cápsula renal. La importancia del dolor depende más de la
velocidad con que aparece la distensión que del grado de ésta, cuando la obstrucción comien-
za rápidamente (hidronefrosis aguda), produce por lo general un cólico renal (dolor agudo
intermitente y muy fuerte en el anco, sobre el lado afectado) cuando progresa lentamente
(hidronefrosis crónica) puede no producir síntomas, o bien ataques de dolor sordo en el anco
del lado afectado. La obstrucción supravesical aguda, como la producida por un cálculo aloja-
do en un uréter, se asocia con dolor atroz al que se suele llamar cólico nefrítico. Este dolor es
relativamente firme y continuo, con escasa uctuación de su intensidad y, a menudo, irradia a
hipogastrio, testículos o labios vulvares. Por el contrario, otras causas más insidiosas de obs-
trucción, como el estrechamiento crónico de la unión ureteropélvica, pueden producir escaso
o ning n dolor y a pesar de ello motivar la destrucción completa del riñón afectado. n dolor
en la fosa renal que sólo ocurre al orinar es patognomónico de re ujo vesicoureteral.
Al tacto se puede notar una protuberancia en el anco, especialmente cuando el riñón
está muy agrandado. La hidronefrosis puede ser un proceso que cursa con un dolor terrible de
forma intermitente, resultado de un excesivo tiempo de acumulación de la orina en la pelvis
renal o de la obstrucción transitoria del uréter causada por un riñón que se ha desplazado hacia
Alrededor de 10% de las abajo.
personas con hidronefrosis Alrededor de 10% de las personas con hidronefrosis tiene sangre en la orina. Las infec-
tiene sangre en la orina. ciones de las vías urinarias, con pus en la orina (identificado generalmente en un análisis
complementario), fiebre y molestias en la zona de la vejiga o el riñón son bastante frecuentes.
Cuando se obstruye el ujo de la orina se pueden formar cálculos. También puede haber sín-
tomas intestinales leves como náuseas, vómitos y dolores abdominales.
La hiperazoemia aparece en la hidronefrosis cuando se altera la función excretora general.
La hiperazoemia aparece en la
Esto puede ocurrir en circunstancias como la obstrucción de la salida de la vejiga, la obstruc-
hidronefrosis cuando se altera
ción bilateral de la pelvis renal o del uréter o en la enfermedad unilateral en un paciente con
la función excretora general.
un solo riñón funcional. Hay que sospechar obstrucción bilateral completa cuando la insufi-
ciencia renal aguda se acompaña de anuria.
DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar la hidronefrosis se utilizan varios procedimientos. En la radiografía simple
de abdomen es posible identificar nefrocalcinosis o cálculo radiopaco, así como apreciar el
contorno y tamaño de la silueta renal. También se puede realizar una urografía excretora, sobre
todo si se sospecha obstrucción de las vías urinarias, en cuyo caso hay que colocar una sonda
HIDRONEFROSIS < 673
vesical, si no se produce diuresis se debe realizar una ecografía abdominal para evaluar los La hidronefrosis no se detecta
tamaños renal y vesical, así como el contorno pielocalicial. En la detección de hidronefrosis la en la ecografía si la obstrucción
ecografía tiene especificidad y sensibilidad de 90 . La hidronefrosis no se detecta en la eco- se acompaña de contracción de
volumen, cálculos en asta de
grafía si la obstrucción se acompaña de contracción de volumen, cálculos en asta de venado,
venado, fibrosis retroperitoneal
fibrosis retroperitoneal o enfermedad renal infiltrativa.
o enfermedad renal infiltrativa.
En ocasiones, la pielografía intravenosa indica el lugar de una obstrucción. Si ésta existe,
el tiempo de aparición de la renografía suele prolongarse. inalmente, la imagen renal se torna
más densa de lo normal, debido al ujo lento del líquido tubular que aumenta la reabsorción
de sodio en las nefronas y ocasiona una mayor concentración del medio de contraste en los
t bulos. El riñón afectado por un proceso obstructivo agudo suele estar ligeramente aumen-
tado de tamaño y hay dilatación de los cálices, de la pelvis renal y del uréter por encima de
la obstrucción. Sin embargo, el uréter no es tortuoso, como ocurre cuando la obstrucción es
crónica. Se debe continuar el estudio radiográfico hasta que se determine el sitio de la obstruc-
ción o hasta que se elimine el medio de contraste. Las gammagrafías definen menos detalles
anatómicos que la pielografía intravenosa y, como la urografía, son de escaso valor cuando
la función renal es deficiente. Tienen utilidad en los pacientes que están en riesgo grave de
experimentar reacción al material de contraste intravenoso. Para facilitar la visualización de
una posible lesión en el uréter o en la pelvis renal se puede efectuar una pielografía retrógrada
o anterógrada. Estos estudios diagnósticos son preferibles a la pielografía intravenosa en el
enfermo con hiperazoemia, en el cual la disfunción excretoria impide la visualización adecua-
da del sistema colector. Además, en los enfermos con proteinuria, insuficiencia renal, diabetes
mellitus o mieloma m ltiple, sobre todo si se encuentran deshidratados, la pielografía intra-
venosa conlleva un riesgo de insuficiencia renal aguda inducida por el medio de contraste. La
vía retrógrada consiste en cateterizar el uréter afectado bajo control cistoscópico, y la vía an-
terógrada exige la colocación de un catéter en la pelvis renal a través de una aguja introducida
por vía percutánea bajo control ecográfico o radioscópico.
Mientras que la vía anterógrada tiene la ventaja añadida de que permite descomprimir de
inmediato la lesión obstructiva unilateral, muchos urólogos intentan la pielografía retrógrada
al principio y recurren a la anterógrada sólo cuando las tentativas de sondaje retrógrado no
dan resultado o cuando están contraindicadas la cistoscopia o la anestesia general. La cistou-
retrografía miccional es til para diagnosticar el re ujo vesicoureteral y las obstrucciones en
el cuello vesical y uretral. Los enfermos con obstrucción en la vejiga o por debajo de ésta pre-
sentan trabéculas y divertículos en la pared vesical. Las imágenes posmiccionales muestran
la orina residual. Si el estudio radiológico no aporta información adecuada para establecer el
diagnóstico a menudo la visualización endoscópica revela claramente las lesiones que afectan La tomografía computada es
uretra, próstata, vejiga y orificios ureterales. útil para establecer el diag-
nóstico de causas específicas
La tomografía computada es til para establecer el diagnóstico de causas específicas in-
intraabdominales y retrope-
traabdominales y retroperitoneales de obstrucción, pero resulta menos práctica como prueba
ritoneales de obstrucción.
inicial para establecer la presencia de obstrucción. La resonancia magnética también puede ser
til para identificar causas obstructivas específicas.
TRATAMIENTO
Las infecciones de las vías urinarias y la insuficiencia renal deben ser rápidamente tratadas
para prevenir el desarrollo de sepsis generalizada y lesión renal progresiva. Las infecciones
crónicas o recurrentes en un riñón obstruido con funcionamiento intrínseco deficiente pueden En la hidronefrosis aguda la orina
que se ha acumulado en el riñón,
obligar a realizar nefrectomía.
por encima de la obstrucción,
En la hidronefrosis aguda la orina que se ha acumulado en el riñón, por encima de la obs-
debe drenarse lo más pronto
trucción, debe drenarse lo más pronto posible cuando la función renal ha disminuido, cuando la posible cuando la función renal ha
infección persiste o el dolor es fuerte. Cuando la obstrucción es completa, la infección grave o disminuido, cuando la infección
hay cálculos, desde un punto de vista temporal suele lograrse un drenaje satisfactorio mediante persiste o el dolor es fuerte.
nefrostomía, ureterostomía o sondaje ureteral, uretral o suprap bico. La hidronefrosis crónica se
corrige mediante el tratamiento de la causa y la eliminación de la obstrucción urinaria.
Si existe una porción estrecha o anormal de un uréter, ésta se puede extirpar quir rgica-
mente y luego unir los extremos cortados. A veces es necesaria la cirugía para liberar los uré-
teres del tejido fibroso. Cuando la unión de los uréteres con la vejiga está obstruida se pueden
desprender quir rgicamente los uréteres y luego adherirlos a otra zona de la vejiga.
Cuando se obstruye la uretra, el tratamiento puede incluir fármacos (como una terapia
hormonal contra el cáncer de próstata), la cirugía o la dilatación de la uretra mediante dilatado-
Liberada la obstrucción, el res. Se pueden necesitar otros tratamientos para los cálculos que obstruyen el paso de la orina.
pronóstico del funcionamiento La cirugía para corregir la hidronefrosis aguda en uno o en ambos riñones, generalmente
renal depende fundamental-
es efectiva siempre y cuando la infección pueda ser controlada y los riñones funcionen ade-
mente de si se ha producido
cuadamente. El pronóstico es menos optimista para la hidronefrosis crónica.
una lesión renal irreversible.
PRONÓSTICO
Liberada la obstrucción, el pronóstico del funcionamiento renal depende fundamentalmente
de si se ha producido una lesión renal irreversible. Cuando no se alivia la obstrucción, la evo-
lución dependerá fundamentalmente de si aquélla es completa o incompleta, bilateral o unila-
teral, y de si hay también infección de la vía urinaria. La obstrucción completa acompañada
de un proceso infeccioso puede provocar la destrucción total del riñón en días. Es posible el
retorno parcial de la filtración glomerular después del alivio de la obstrucción completa de una
La gammagrafía renal prac-
a dos semanas de duración, pero cuando han transcurrido ocho semanas con este problema
ticada después de un largo
período de descompresión
es poco probable la recuperación. En ausencia de pruebas definitivas de irreversibilidad es
ayuda a predecir la reversibi- preciso esforzarse al máximo para lograr la descompresión con la esperanza de restablecer
lidad de la disfunción renal. el funcionamiento renal al menos parcialmente. La gammagrafía renal practicada después de
un largo período de descompresión ayuda a predecir la reversibilidad de la disfunción renal.
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100. insuficiencia renal crónica

JULIÁN MACGREGOR GOOCH,
LORENZO GONZÁLEZ FLORES
La insuficiencia renal crónica INTRODUCCIÓN

se define como daño renal La insuficiencia renal crónica se define como daño renal o filtrado glomerular menor a 60 mL min
o filtrado glomerular menor por un período de tres meses o más. El daño renal se define por anormalidades estructurales
a 60 mL/min por un perío-
o funcionales del riñón, con o sin disminución del filtrado glomerular, que se manifiesta con
do de tres meses o más.
afecciones patológicas o mediante marcadores de daño renal, esto incluye alteraciones en las
pruebas sanguíneas, urinarias y de imagen. Es un síndrome con etiología variada que incluye
Es un síndrome con etiolo- tanto padecimientos primarios renales como padecimientos sistémicos; el primer grupo inclu-
gía variada que incluye tanto ye las glomerulopatías y nefropatías tubulointersticiales mientras que el segundo comprende
padecimientos primarios renales a la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, las infecciones, las alteraciones inmunológicas
como padecimientos sistémicos. y las vasculares, entre otras cualquiera de dichas entidades clínicas o su combinación pueden
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA < 675
causar daño glomerular progresivo hasta disminuir la función renal prácticamente a cero. Ge-
neralmente la insuficiencia renal crónica cursa asintomática en sus etapas iniciales, hasta que
el filtrado glomerular desciende por debajo de los 15 mL min.
En una encuesta nacional realizada en 1992 por el nstituto Mexicano del Seguro Social
( MSS) se detectó una prevalencia de 200 pacientes, tratados con diálisis peritoneal, por mi-
llón de habitantes. En cambio, otra encuesta realizada en la misma institución sobre la pobla-
ción abierta arrojó una prevalencia mayor a 1 000 casos por millón de habitantes. Se estima La historia natural de la insufi-
que existen, aproximadamente, 102 000 pacientes con insuficiencia renal crónica en nuestro ciencia renal crónica se caracte-
país, de los cuales sólo 40 tiene oportunidad de ser atendido en una institución del sistema riza por el deterioro progresivo e
de salud. La mortalidad es extremadamente alta, incluso comparada con las neoplasias más irreversible de la función renal,
agresivas como el cáncer pulmonar. con una lesión inicial que conduce
Las principales causas de insuficiencia renal en el adulto en México son: diabetes melli- hasta la pérdida total (o casi total)
tus, hipertensión arterial sistémica, nefropatía gotosa, enfermedad renal poliquística, nefro- del índice de filtrado glomerular.
patía secundaria a enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico), glomerulopatías e
infección crónica de las vías urinarias.
MECANISMOS DE PROGRESIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL

La historia natural de la insuficiencia renal crónica se caracteriza por el deterioro progresivo e
irreversible de la función renal, con una lesión inicial que conduce hasta la pérdida total (o casi
total) del índice de filtrado glomerular. na vez que el daño se ha establecido en deterioro es
inexorable, aun si se corrige la causa primaria. La progresión de la insuficiencia renal crónica
a daño parenquimatoso y enfermedad renal en estadio terminal es la vía com n final de las
nefropatías crónicas, independientemente de la causa primaria.
Se afirma que este deterioro es debido a diversos factores que act an inicialmente como
mecanismos adaptativos que pretenden mantener la función renal en un nivel basal, pero que
en cierto punto del proceso se vuelven nocivos y producen una lesión distinta a la inicial. Son
considerados como mediadores de daño porque perpet an la disfunción renal después de la le-
sión inicial. Entre ellos destacan: factores hemodinámicos, hipoxia, proteinuria y la activación
de sustancias vasoactivas y factores de crecimiento.
Cuando la masa de nefronas disminuye por cualquier causa las nefronas restantes sufren una
hipertrofia repentina, con disminución concomitante de la resistencia arteriolar e incremento del
ujo plasmático glomerular. El tono de la arteria aferente disminuye más que el tono de la arte-
riola eferente, por lo tanto, la presión hidrostática en los capilares glomerulares se incrementa
y también la cantidad de filtrado en cada nefrona. Estos cambios incrementan la capacidad de
filtración de las nefronas restantes minimizando las consecuencias funcionales de la pérdida de
nefronas estos mecanismos son, en ltima instancia, dañinos, como se mencionó previamente.
Se propone que una presión capilar glomerular alta incrementa el radio de los poros en la mem-
brana basal glomerular por mecanismos que son mediados, en parte, por la angiotensina .
Las alteraciones en la permeabilidad de la membrana basal glomerular favorecen la fil-
tración de proteínas. En respuesta a este incremento en la carga de proteínas en el filtrado Las alteraciones en la per-
glomerular las células del t bulo contorneado proximal captan, mediante endocitosis, a las meabilidad de la membrana
proteínas filtradas y pueden cambiar su fenotipo induciendo la producción de endotelina 1, basal glomerular favorecen
factor quimiotáctico de monocitos, enzima convertidora de angiotensina intrarrenal, factor la filtración de proteínas.
transformante de crecimiento y otros mediadores. También se ha demostrado que la acumu-
lación de proteínas en el citoplasma de las células del t bulo contorneado proximal ocasiona
ruptura de la membrana basal y extravasación de su contenido al intersticio favoreciendo la
producción de citocinas in amatorias y lesión t bulointersticial y glomerular.
Se ha destacado el papel de la hipoxia crónica que favorece la liberación de citocinas
proin amatorias y profibróticas e incrementa la expresión de endotelina 1, de colágeno alfa
1 ( ) y la disminución en la transcripción de colagenasas. La hipoxia en la nefrona también
favorece la apoptosis por estimulación del ligando Fas.
Muchas de estas características son comunes de la insuficiencia renal en varias etiologías,
y la apariencia histológica final es una pérdida de células renales nativas principalmente por
apoptosis, infiltración por monocitos, macrófagos y fibrosis.
En los pacientes que tienen Con base en el papel de las proteínas dentro de los mecanismos involucrados en la pro-
proteinuria dentro de rangos gresión de la insuficiencia renal crónica, la proteinuria es un factor de predicción fuerte de
nefróticos, la reducción del filtrado la progresión de la enfermedad renal. El rápido deterioro del índice de filtrado glomerular es
glomerular es de aproximada-
proporcional a la severidad de la proteinuria.
mente 10 mL/min/1.73 m2 de
En los pacientes que tienen proteinuria dentro de rangos nefróticos, la reducción del fil-
superficie corporal por año.
trado glomerular es de aproximadamente 10 mL min 1.73 m2 de superficie corporal por año.
El índice de proteinuria creatinina urinaria en una muestra de orina matutina mayor de 1.0
también predice de manera confiable la progresión a enfermedad renal terminal y la necesidad
de tratamiento dialítico de reemplazo.
Además de los mecanismos mencionados hay factores inherentes al huésped que se han
asociado con incremento en la progresión de la insuficiencia renal, los más importantes son:
predisposición genética, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, sexo
masculino, hiperlipidemia y uso de drogas.
FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

A medida que la tasa de filtrado glomerular declina, las alteraciones en el manejo de los
solutos por parte del riñón se ajustan, generalmente, a uno de tres patrones. Así, tenemos
sustancias que dependen casi exclusivamente del filtrado glomerular para poder ser excreta-
das y no están in uidas prácticamente por la secreción tubular, tal es el caso de la urea y de
la creatinina, de manera que a medida que disminuye el filtrado glomerular la concentración
plasmática de éstas aumenta de forma progresiva, habitualmente se observa con una pérdida
de 50 de la función renal otro grupo de solutos como fosfato, urato, potasio e hidrógeno no
suelen aumentar de manera significativa hasta que el filtrado glomerular desciende a niveles
de 25 , esto re eja la participación de los mecanismos de transporte tubular que permiten la
secreción de estas sustancias, es decir a medida que el filtrado glomerular disminuye la excre-
No es raro encontrar pacientes
con enfermedad renal avanzada
ción de mayores cantidades de estos solutos se logra mediante aumento en la secreción tubu-
prácticamente asintomáticos. lar o disminución en su absorción. Por ltimo, para solutos como el cloruro de sodio (NaCl)
las concentraciones plasmáticas se mantienen prácticamente normales hasta estadios finales
de la insuficiencia renal como consecuencia de mecanismos de adaptación que permiten la
excreción de fracciones cada vez mayores de la carga filtrada en el glomérulo, a pesar de una
ingesta normal, una situación similar ocurre con el manejo tubular del agua, esto permite que
la concentración de sodio y el volumen extracelular se mantengan constantes.
Es sorprendente que se pueda perder hasta 90 de la filtración glomerular sin que exis-
ta una amenaza vital. En la insuficiencia renal crónica de ese grado el enfermo es capaz de
mantener el balance de agua y solutos a condición de que la dieta permanezca sin grandes
oscilaciones. Por consiguiente, no es raro encontrar pacientes con enfermedad renal avanzada
prácticamente asintomáticos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El curso de la enfermedad renal crónica progresiva se caracteriza por el desarrollo de una
constelación de alteraciones clínicas y bioquímicas. Sus manifestaciones son m ltiples, secun-
darias a disminución de la filtración glomerular, acumulación de productos tóxicos, así como
al deterioro o pérdida de otras funciones renales (metabólicas y hormonales) que repercuten
prácticamente en todo el organismo.
El síndrome urémico constituye
una asociación de alteraciones
bioquímicas y fisiológicas que,
Síndrome urémico
en conjunto con la progresión de El término uremia es usado para describir las manifestaciones clínicas que acompañan a la
la enfermedad renal, resultan en insuficiencia renal y que se relacionan con la acumulación de productos tóxicos de desecho
una sintomatología compleja y a n no bien identificados.
variable en la que están involucra- El síndrome urémico constituye una asociación de alteraciones bioquímicas y fisiológicas
dos varios compuestos conocidos que, en conjunto con la progresión de la enfermedad renal, resultan en una sintomatología
como productos de retención compleja y variable en la que están involucrados varios compuestos conocidos como produc-
urémica y toxinas urémicas. tos de retención urémica y toxinas urémicas. Algunos compuestos son pequeños y solubles
en agua: urea, guanidinas, fosfatos, oxalatos algunos lipofílicos como p-cresol, ácidos grasos
urofuránicos, otros unidos a proteínas como la homocisteína e indoles, muchos de ellos rela-
cionados con el metabolismo de la arginina.
Las guanidinas son un grupo de metabolitos estructurales de la arginina, entre las más
conocidas están la creatinina y la metilguanidina. Aun cuando sus niveles son elevados en
insuficiencia renal crónica no guardan relación semejante con las manifestaciones clínicas se
ha observado que pueden estar involucradas en la génesis de crisis convulsivas y disfunción
plaquetaria.
Así pues, el síndrome urémico es el resultado de la acumulación de varias sustancias y
no de una en particular, de manera que la urea y la creatinina que a menudo son consideradas
como marcadores de daño renal no son las más representativas.
Los efectos tóxicos de la uremia se manifiestan como anorexia, náuseas, vómito, prurito,
alteraciones de las funciones cognitivas, fatiga, somnolencia, neuropatía sensitiva y motora,
asterixis, pericarditis, alteraciones de la contractilidad miocárdica y crisis convulsivas.
Hiperpotasemia A diferencia de lo que sucede en

la insuficiencia renal aguda, en la
A diferencia de lo que sucede en la insuficiencia renal aguda, en la que la hiperpotasemia
que la hiperpotasemia representa
representa una urgencia médica, en la insuficiencia renal crónica los mecanismos que regulan
una urgencia médica, en la insufi-
la eliminación de potasio son muy eficaces. Salvo que exista diabetes mellitus o hipoaldos- ciencia renal crónica los mecanis-
teronismo hiporreninémico, la concentración de potasio puede ser normal hasta la fase de mos que regulan la eliminación
insuficiencia renal crónica terminal (filtrado glomerular inferior a 15 mL 1.73 m2 de superficie de potasio son muy eficaces.
corporal) se tolera con mayor facilidad por su establecimiento gradual (incluso en cifras ma-
yores de 6.5 mEq L) y se controla mediante restricción cuidadosa de potasio en la dieta (2 g
día) así como de los fármacos que afectan su hemostasia (por ejemplo, penicilina potásica
oral, espironolactona o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina).
En pacientes con insuficiencia renal crónica puede ocurrir hiperpotasemia aguda derivada
de factores como transgresión dietética, acidosis, infecciones, hiperglucemia, hemotransfusio-
nes, hemólisis, intervenciones quir rgicas, traumatismos, etcétera, la cual, por su gravedad,
puede amenazar la vida del paciente. El diagnóstico se realiza mediante determinación sérica
de las concentraciones del ion o, de manera indirecta, por cambios electrocardiográficos como
ondas T acuminadas, prolongación del complejo QRS o intervalo P-R con onda T negativa,
principalmente en derivaciones precordiales.
Acidosis
Habitualmente los riñones eliminan de 50 a 100 mEq día de ácidos orgánicos producidos por
el metabolismo de las proteínas de la dieta. Esta excreción se mantiene hasta que el filtrado
glomerular se reduce a menos de 30 mL min después de este punto hay retención de amonio El factor que contribuye a la
y fosfatos, además de acumulación de ácidos orgánicos que provocan acidosis metabólica. El aparición de acidosis es la
alteración en la génesis de
factor que contribuye a la aparición de acidosis es la alteración en la génesis de amonio por
amonio por parte del riñón.
parte del riñón.
Por otro lado, la retención de iones de hidrógeno se acompaña de bicarbunaturia secun-
daria a la expansión de volumen característica del estado urémico, al aumento de la hormona
paratiroidea (que reduce la reabsorción de bicarbonato) y a la diuresis osmótica (que también
arrastra al bicarbonato). Como mecanismo compensador los amortiguadores óseos (carbona-
to) se movilizan hacia la circulación e impiden que el bicarbonato disminuya a cifras menores
de 15 mEq L.
Las consecuencias clínicas de la acidosis metabólica son náusea, vómito, anorexia, fatiga,
alteraciones del estado mental, intolerancia a la glucosa porque favorece la resistencia a la
insulina, pérdida mineral ósea acelerada, balance nitrogenado negativo por incremento en el
catabolismo de las proteínas musculares.
Sodio
La concentración plasmática de sodio se mantiene constante durante prácticamente todo el
curso de la insuficiencia renal crónica. A medida que disminuye la filtración glomerular au-
Los principales trastornos de la menta, en proporción directa, la excreción fraccional de sodio. Así, con una dieta de 120 mmol
enfermedad ósea, también llama- de NaCl la excreción fraccional de sodio en un individuo normal es de 0.5 y en un enfermo
da osteodistrofia renal, pueden con reducción extrema del filtrado glomerular es de aproximadamente 17 cuando el aporte
clasificarse en relacionados con
es invariable. Esto se logra mediante natriuria favorecida por los péptidos natriuréticos; sin
recambio óseo elevado y concen-
embargo, en fases avanzadas de la enfermedad o en situaciones de descompensación de la in-
traciones excesivas de hormona
paratiroidea (entre ellos osteítis
suficiencia renal, estos mecanismos claudican y entonces se observa hiperaldosteronismo que
quística, que se encuentra de favorece la retención de sodio que desde el punto de vista clínico se manifiesta como edema,
manera frecuente en los pacientes hipertensión, insuficiencia cardíaca y congestión vascular pulmonar.
previo al inicio de diálisis) y los Hay casos de insuficiencia renal crónica relacionada con nefropatía por pérdida de sodio
asociados con recambio óseo de que puede generar hipotensión importante para evitar ésta ltima es necesario agregar suple-
poca intensidad con concentracio- mentos de sal a la dieta. Los trastornos vinculados con la pérdida de sal son: pielonefritis, en-
nes bajas o normales de hormona fermedad medular quística, hidronefrosis, nefritis intersticial y síndrome de leche y alcalinos.
paratiroidea (osteomalacia y
enfermedad ósea adinámica). Enfermedad ósea y trastornos del metabolismo de calcio y fósforo
Los principales trastornos de la enfermedad ósea, también llamada osteodistrofia renal, pue-
den clasificarse en relacionados con recambio óseo elevado y concentraciones excesivas de
hormona paratiroidea (entre ellos osteítis quística, que se encuentra de manera frecuente en
los pacientes previo al inicio de diálisis) y los asociados con recambio óseo de poca intensidad
con concentraciones bajas o normales de hormona paratiroidea (osteomalacia y enfermedad
ósea adinámica) en los pacientes que ya reciben terapia sustitutiva con diálisis.
En la enfermedad ósea con recambio elevado la disminución de la filtración glomerular
incrementa las concentraciones séricas de fosfato, que se acompaña de menor concentración
de calcio esto activa la secreción de hormona paratiroidea y produce liberación de calcio
debida a reabsorción ósea. Por otro lado, la disminución de la masa renal y la hiperfosfatemia
impiden la hidroxilación de 1,25- dihidroxivitamina D a su forma activa. Esto provoca hipo-
calcemia por reducción de la absorción intestinal de calcio la mineralización ósea disminuye
y aumenta el estímulo de liberación de la hormona paratiroidea.
El incremento de las concentraciones de fósforo se observa casi universalmente en pacientes
con insuficiencia renal en estadio 3 sin embargo, el hiperparatiroidismo secundario inicia antes
de que las concentraciones séricas de fósforo se incrementen, indicando que la terapia con que-
lantes de fosfatos debe ser iniciada cuando el filtrado glomerular alcanza los 50 mL min.
En los estudios radiológicos se observa desmineralización acentuada, con reabsorción en
clavícula, lesiones en sal y pimienta en el cráneo y reabsorción subperióstica, sobre todo en
las falanges de los dedos índice y medio.
La enfermedad de recambio óseo bajo se relaciona con la disminución en las concentra-
ciones de vitamina D, acidosis metabólica y depósito de aluminio. En ésta ocurre depósito de
matriz ósea no mineralizada.
El metabolismo anormal del producto de calcio y fosfato puede dar por resultado calci-
filaxia, es decir, calcificación extraósea o metastásica de tejidos blandos y vasos sanguíneos.
Hiperfosfatemia, hipercalcemia y la elevación de la hormona paratiroidea se consideran fac-
tores que contribuyen a este proceso.
Las consecuencias clínicas de la enfermedad ósea renal suelen consistir en dolor, aumento
en la incidencia de fracturas e incapacidad grave. Además se ha identificado a la hiperfos-
fatemia, al hiperparatiroidismo y a la calcificación de los vasos como factores de riesgo no
La anemia suele ser normocítica tradicionales para mortalidad cardiovascular.
normocrómica, secundaria a la
disminución en la producción Alteraciones hematológicas
de eritropoyetina por fibrosis
Anemia
tubulointersticial; se inicia en
atiga, debilidad y escasa tolerancia al ejercicio son los síntomas que acompañan al síndrome
la etapa tres de la insuficiencia
renal crónica, cuando la filtración
urémico, por lo general secundarios a la anemia característica del paciente con insuficiencia
glomerular desciende a 30 o renal crónica. La anemia suele ser normocítica normocrómica, secundaria a la disminución
35 mL/min y prácticamente la en la producción de eritropoyetina por fibrosis tubulointersticial se inicia en la etapa tres de
tienen todos los pacientes cuando la insuficiencia renal crónica, cuando la filtración glomerular desciende a 30 o 35 mL min
se encuentran en la etapa cuatro. y prácticamente la tienen todos los pacientes cuando se encuentran en la etapa cuatro. Los
valores de hierro, transferrina y ferritina son normales, excepto en casos de sangrado de tubo La fórmula blanca por lo
digestivo. Por otra parte, disminuye la vida media de los eritrocitos, quizá por la acción de las general es normal, pero hay
toxinas presentes en la uremia. Además, la osteítis fibrosa, secundaria a exceso de hormona pacientes con tendencia a la
granulocitopenia y linfopenia.
paratiroidea, disminuye la masa de la médula ósea, lo que también contribuye a la génesis de
la anemia.
Se ha demostrado que la anemia es un factor independiente para el desarrollo de compli-
caciones cardiovasculares, en particular hipertrofia ventricular izquierda, además acelera la
progresión de la insuficiencia renal al favorecer hipoxia tisular.
Disfunción leucocitaria y plaquetaria

La fórmula blanca por lo general es normal, pero hay pacientes con tendencia a la granulocito-
penia y linfopenia. Además, la respuesta quimiotáctica de los granulocitos es anormal, lo cual
produce reacción in amatoria aguda y reacción de hipersensibilidad tardía, alteraciones que
predisponen al paciente urémico a infecciones. Se han mencionado trastornos semejantes para
Los pacientes urémicos tienen
las plaquetas en cuanto a n mero y función.
más tendencia a las hemorra-
Los pacientes urémicos tienen más tendencia a las hemorragias que la población normal
gias que la población normal
debido a prolongación en el tiempo de sangrado esto se atribuye a diversos factores relacio- debido a prolongación en el
nados con la gravedad de la uremia como producción deficiente de factor plaquetario, de- tiempo de sangrado; esto se
fectos de la agregación plaquetaria por inhibición de la unión de fibrinógeno a la glucoproteína atribuye a diversos factores.
b- a, de la adhesión plaquetaria por anormalidades del complejo del factor y el factor
de von illebrand, mayor producción de prostaciclinas.
Las hemorragias pueden ser nasales, pericárdicas o subdurales pero las más frecuentes
son las gastrointestinales.
Alteraciones neurológicas
Estas manifestaciones pueden ser m ltiples y presentarse en forma temprana en la evolución de
la insuficiencia renal. Gran parte de los síntomas neurológicos son reversibles mediante trata-
miento sustitutivo renal, por lo que su aparición es indicativa de que la diálisis debe iniciarse.
La encefalopatía urémica es una afección al sistema nervioso central de origen metabóli-
co muy com n en los pacientes con insuficiencia renal crónica. Puede presentarse de manera
aguda o subaguda cuando la filtración glomerular cae por debajo de los 10 mL min. Sus mani- La encefalopatía urémica es una
festaciones son m ltiples pero las más frecuentes son anorexia, insomnio, irritabilidad, dismi- afección al sistema nervioso
nución de las capacidades cognitivas, desorientación, confusión, asterixis, crisis convulsivas, central de origen metabólico
estupor y coma. No se conoce con exactitud la fisiopatología de la encefalopatía urémica, sin muy común en los pacientes
embargo, a la anemia que tienen estos pacientes se le ha involucrado con la hipoxia secunda- con insuficiencia renal crónica.
ria, así como con las toxinas urémicas y en algunos estudios con las altas concentraciones de Puede presentarse de manera
aguda o subaguda cuando la
hormona paratiroidea.
filtración glomerular cae por
La segunda complicación más frecuente es la neuropatía periférica es probable que se
debajo de los 10 mL/min.
presente hasta en 65 de los pacientes con enfermedad renal en estadio terminal. Puede pre-
sentarse como polineuropatía distal, simétrica y mixta, o como mononeuropatía y mononeuro-
patía m ltiple. También presenta datos de neuropatía autonómica.
Alteraciones cardiovasculares
La prevalencia, incidencia y pronóstico de la enfermedad cardiovascular en los pacientes con
insuficiencia renal crónica no se conoce con precisión. Tanto los factores de riesgo tradiciona-
les como los factores de riesgo asociados con la uremia (anemia, hiperfosfatemia, hiperparati-
roidismo, activación de citocinas proin amatorias y estrés oxidativo) contribuyen a incremen-
tar la prevalencia de la enfermedad cardiovascular. El incremento en el riesgo de enfermedad
cardiovascular varía desde 10 hasta 200 veces, dependiendo de la etapa de la enfermedad y de
otros factores de riesgo asociados. La insuficiencia renal crónica re-
La insuficiencia renal crónica representa, en todas sus etapas, un factor mayor de riesgo presenta, en todas sus etapas, un
para enfermedad cardiovascular isquémica (síndromes coronarios, enfermedad vascular cere- factor mayor de riesgo para enfer-
bral, enfermedad vascular periférica) y se relaciona con procesos de ateroesclerosis acelerada medad cardiovascular isquémica.
e in amación crónica.
El metabolismo de los carbohidra- La función cardíaca anormal secundaria a cardiopatía isquémica, hipertrofia ventricular iz-
tos se altera durante la enfer- quierda, disfunción diastólica y sistólica, en conjunto con la retención de sodio y agua en caso
medad renal crónica y algunos de uremia, suele culminar en insuficiencia cardíaca congestiva con edema pulmonar o sin éste.
pacientes desarrollan intolerancia
La activación de sistemas neurohumorales, en particular el sistema renina-angiotensina-
a los carbohidratos por resistencia
aldosterona, y la hiperactividad del sistema nervioso simpático pueden verse involucrados en
a la insulina; se ha sugerido que
la uremia altera las vías de segun-
la génesis de arritmias.
dos mensajeros una vez que la En la uremia pueden ocurrir complicaciones pericárdicas como pericarditis urémica, que
insulina se ha unido a su receptor. se manifiesta por dolor torácico retroesternal, frote y arritmia con elevación del segmento S-T
en el electrocardiograma ( onda en bandera ). En casos graves, derrames mayores de 500 mL,
puede disminuir la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo y en casos extremos llegarse
a taponamiento cardíaco.
La hipertensión arterial sistémica es una situación frecuente en los pacientes con insufi-
ciencia renal crónica. Las alteraciones en el metabolismo del sodio, el exceso de volumen, la
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la activación del sistema nervioso
simpático, son todos factores involucrados en la elevación de la presión arterial y contribuyen
a la progresión de la insuficiencia renal.
Alteraciones metabólicas
Carbohidratos
El metabolismo de los carbohidratos se altera durante la enfermedad renal crónica y algunos
pacientes desarrollan intolerancia a los carbohidratos por resistencia a la insulina; se ha suge-
rido que la uremia altera las vías de segundos mensajeros una vez que la insulina se ha unido
a su receptor; también se ha observado incremento en los niveles de glucagón. Esta alteración
contribuye a acelerar la enfermedad vascular, que es la principal causa de muerte en estos
pacientes, y ocurre cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50 mL min.
Por otra parte, la filtración y el metabolismo de la insulina, que por lo com n se efect an
La insuficiencia renal promueve la
por vía renal, disminuyen en pacientes urémicos, lo cual aumenta los niveles circulantes de
hiperlipidemia al inducir regu-
lación a la baja en la expresión
insulina. Esto explica la disminución de requerimientos de insulina en pacientes diabéticos,
de la enzima lecitina-colesterol que incluso puede llegar al llamado autocontrol (estado de normoglucemia sin aplicación
aciltransferasa y disminución de de insulina).
su actividad en hígado y plasma. En los pacientes diabéticos con insuficiencia renal los hipoglucemiantes orales están con-
traindicados y las dosis de insulina deben ser ajustadas ya que pueden sufrir episodios graves
de hipoglucemia.
Lípidos
Las anormalidades en los lípidos pueden ser evidentes incluso con daño renal leve, contribu-
yen a la progresión de la enfermedad renal crónica e incrementan la morbilidad y la mortalidad
cardiovasculares. Se manifiestan, habitualmente, en forma de elevación en la concentración
de lipoproteínas de muy baja densidad, lipoproteínas de baja densidad y disminución en la
concentración de lipoproteínas de alta densidad. Se ha observado que la insuficiencia renal
promueve la hiperlipidemia al inducir regulación a la baja en la expresión de la enzima leciti-
na-colesterol aciltransferasa y disminución de su actividad en hígado y plasma.
Experimentalmente, la hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia pueden producir pro-
teinuria y daño tubulointersticial. El mecanismo por el cual se puede afectar la función renal
a n no es claro sin embargo, se propone que induce proliferación de las células mesangiales,
expresión de citocinas in amatorias y factores de crecimiento, formación de especies reacti-
vas de oxígeno e inhibición en la síntesis de óxido nítrico.
Proteínas
La mayoría de los pacientes con
insuficiencia renal crónica pade-
La mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica padecen hipoproteinemia, sobre
cen hipoproteinemia, sobre todo todo a expensas de la alb mina los valores de transferrina y globulinas por lo general son nor-
a expensas de la albúmina; los males. La combinación de desnutrición por náuseas, vómitos e hiporexia, sumada a la restric-
valores de transferrina y globulinas ción estricta de proteínas a la que se someten estos pacientes puede originar hipoalbuminemia,
por lo general son normales. a la que también contribuye la proteinuria, aunque en menor proporción.
Hipotermia
Los pacientes con insuficiencia renal crónica a menudo padecen hipotermia (35.5oC) secun-
daria a reducción del metabolismo basal relacionada con alteración en el metabolismo de las
hormonas tiroideas. Este dato tiene relevancia clínica en el paciente urémico infectado ya
que una temperatura de 37.5oC puede indicar un proceso infeccioso grave que suele requerir
tratamiento antimicrobiano.
Trastornos endocrinos
La uremia se acompaña de varios desórdenes endocrinos. Las concentraciones de T4 total,
T3 y T3 libre están disminuidas, mientras que las concentraciones de TSH y T4L son norma-
les. Las concentraciones de prolactina y de la hormona del crecimiento están elevadas. Hay
resistencia a la insulina y su depuración por el riñón disminuida. curre disfunción gonadal
en hombres y mujeres, que se manifiesta por atrofia testicular, amenorrea, disfunción sexual
e infertilidad.
Las principales alteraciones
Alteraciones respiratorias pulmonares de la insuficien-
Las principales alteraciones pulmonares de la insuficiencia renal crónica son: edema pulmo- cia renal crónica son: edema
pulmonar, derrame pleural y
nar, derrame pleural y calcificaciones pulmonares. El edema es causado por insuficiencia car-
calcificaciones pulmonares.
díaca y sobrecarga de agua y sodio. La intensidad de las manifestaciones clínicas a menudo
no correlaciona con las imágenes radiológicas (neumonitis urémica). En caso de uremia los
capilares pulmonares son más permeables al agua y al sodio, lo que se acent a en presencia de
hipoalbuminemia. Además, la acidosis metabólica produce hiperventilación, dilata los alvéo-
los y tiende a acumular líquidos en zonas parahiliares.
Alteraciones gastrointestinales
En la uremia todos los segmentos del tracto gastrointestinal están comprometidos. A nivel
oral se puede presentar estomatitis y parotiditis el hedor urémico es un hallazgo caracterís-
tico que el paciente refiere como sensación de orina en la boca, se produce por conversión
de la urea en amoníaco en la saliva y se acompaña con frecuencia de un sabor metálico
desagradable.
Se produce gastritis, enfermedad péptica y ulceraciones de las mucosas en cualquier ni-
vel del tubo digestivo que pueden producir dolor abdominal, náusea, vómitos y hemorragias
digestivas. Hasta 65 de las gastroduodenitis erosivas se han relacionado con aumento en los
niveles de gastrina por su lenta degradación renal, quizá como un efecto más del hiperparati-
roidismo. Las lesiones varían desde edema hasta zonas de necrosis. tras complicaciones son
el incremento en la incidencia de enfermedad diverticular, en particular en los pacientes con
enfermedad renal poliquística y mayor incidencia de pancreatitis.
Alteraciones cutáneas El prurito es el síntoma cutáneo

más común en la uremia; se
Algunos estudios demuestran que prácticamente todos los pacientes con insuficiencia renal pa-
presenta en entre 50 y 90% de
decen, por lo menos, un desorden dermatológico. El prurito es el síntoma cutáneo más com n
los pacientes en algún mo-
en la uremia se presenta en entre 50 y 90 de los pacientes en alg n momento de su enferme- mento de su enfermedad.
dad. Cuando es intenso puede ocasionar trastornos del sueño y excoriaciones importantes en
la piel. Aunque sus causas no se conocen se han implicado a la xerosis, al hiperparatiroidismo
secundario, a la atrofia de las glándulas sebáceas, a alteraciones de los iones divalentes (pro-
ducto calcio-fósforo) y al depósito de toxinas urémicas en la piel. Se ha postulado también
como una alteración del sistema inmunológico provocada por un estado proin amatorio en
concordancia con esta teoría se ha logrado mejoría de este síntoma con la administración de
algunos inmunomoduladores.
Durante la uremia están aumentados los urocromos y la urea, así como los valores de
las hormonas melanotropina y melanina estos trastornos, además de la anemia de estos
pacientes, dan a la piel una coloración amarilla terrosa con algunas áreas hiperpigmentadas.
Además, puede haber lesiones equimóticas y petequiales secundarias a las alteraciones en
la coagulación.
La uremia se puede vincular con Puede ocurrir necrosis cutánea como parte del síndrome de calcifilaxia que incluye cal-
desprendimiento de retina por cificaciones subcutáneas, vasculares articulares y viscerales en pacientes que experimentan
edema; también puede ocasionar control deficiente del producto calcio × fósforo.
amaurosis urémica y neuropa-
tía urémica que afecta nervios
Alteraciones oculares
craneales y se manifiestan como
nistagmo, miosis y otros trastornos.
La retina es un órgano blanco de padecimientos como la hipertensión arterial y la diabetes
mellitus que, en casos de retinopatía avanzada, pueden causar ceguera. Además, la uremia se
puede vincular con desprendimiento de retina por edema; también puede ocasionar amaurosis
urémica y neuropatía urémica que afecta nervios craneales y se manifiestan como nistagmo,
miosis y otros trastornos. El hiperparatiroidismo puede provocar depósitos de calcio en la
córnea, con queratopatía en banda y conjuntivitis (síndrome de ojo rojo ).
En el estudio del paciente con

DIAGNÓSTICO
insuficiencia renal es necesario
En el estudio del paciente con insuficiencia renal es necesario considerar varios factores:
considerar varios factores:
• Determinar la causa de la
Determinar la causa de la insuficiencia renal (glomerulonefritis, nefropatía diabética,
insuficiencia renal (glomeru- hipertensión arterial sistémica, lupus eritematoso sistémico, enfermedad poliquística,
lonefritis, nefropatía diabé- etcétera).
tica, hipertensión arterial Establecer el grado de daño renal y su agudización o cronicidad.
sistémica, lupus eritematoso Determinar si el sujeto tiene alguna complicación que requiera tratamiento urgente,
sistémico, enfermedad como acidosis metabólica, hiperpotasemia severa, edema pulmonar, etcétera.
poliquística, etcétera). Riesgo para enfermedad cardiovascular (factores de riesgo relacionados con altera-
• Establecer el grado de ciones hemodinámicas y metabólicas de la enfermedad renal crónica).
daño renal y su agudi- Considerar edad, sexo, raza e historia familiar ya que estos datos pueden modificar la
zación o cronicidad.
evolución de la insuficiencia renal de ciertas causas.
• Determinar si el sujeto tiene
Este análisis permite determinar si se requiere tratamiento urgente, así como establecer un
alguna complicación que
requiera tratamiento urgente,
pronóstico inicial, un plan de cuidados a corto y largo plazos, y medidas preventivas contra
como acidosis metabólica, la progresión de la nefropatía, contra el síndrome urémico y sus complicaciones.
hiperpotasemia severa, Para determinar la causa de la insuficiencia renal crónica revisten especial importancia los
edema pulmonar, etcétera. antecedentes de hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, enfermedades infecciosas,
• Riesgo para enfermedad in amatorias, exposición a drogas, toxinas, antecedentes familiares de enfermedad urológica,
cardiovascular (factores de autoinmunitaria, etcétera.
riesgo relacionados con Los análisis de laboratorio se concentrarán en la b squeda de enfermedad subyacente y en
alteraciones hemodiná- identificar la etapa, la cronicidad y las complicaciones del síndrome urémico. La estimación
micas y metabólicas de la del filtrado glomerular es til a fin de dirigir las estrategias de tratamiento a limitar la progre-
enfermedad renal crónica).
sión de la enfermedad.
• Considerar edad, sexo, raza
Desde el punto de vista clínico, la función renal se puede evaluar mediante cuantifica-
e historia familiar ya que
estos datos pueden modificar
ción de urea y creatinina séricas, proteinuria de 24 horas y filtración glomerular, ya sea con
la evolución de la insuficien- medicina nuclear (gammagrafía renal) o análisis de orina y sangre (depuración de creatinina).
cia renal de ciertas causas. La estadificación de la función renal es de particular importancia pues con base en ésta se ri-
gen las directrices del tratamiento recomendadas por la N - D Q (The Nacional Kidney
Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) (cuadro 100.1).
No se recomienda la utilización de la creatinina sérica como nico parámetro para deter-
minar la tasa de filtrado glomerular. Los estudios han demostrado que se deben tomar en cuen-
ta otros factores que afectan la concentración de creatinina tales como edad, sexo, raza y peso
corporal. Existen dos ecuaciones para estimar la función renal, la de Coc croft-Gault y la del
estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). La principal limitación de estas esti-
maciones es que son menos confiables en pacientes que no tienen enfermedad renal crónica.
Los estudios de gabinete, como la radiografía de tórax, la ecocardiografía y el electro-
cardiograma son tiles para valorar la función cardíaca y la repercusión de la uremia sobre el
corazón, e incluso para determinar la necesidad de tratamiento urgente como la corrección de
hiperpotasemia o de derrame pericárdico. El ultrasonido renal puede ayudar de manera indi-
recta a descubrir las causas de la nefropatía (hidronefrosis, uropatía obstructiva, enfermedad
poliquística, etc.) o su cronicidad (disminución de tamaño y ecogenicidad de los riñones) ade-
más, es de gran utilidad para guiar la biopsia renal percutánea, necesaria para el diagnóstico
Cuadro 100.1. Fases de la insuficiencia renal crónica y objetivos del tratamiento
Fase Definición Filtrado Plan terapéutico

glomerular
(mL/min/1.73 m2)
1 Daño renal con > 90 Diagnosticar y tratar la enfermedad

filtrado glomeru- renal primaria
lar normal o alto Tratar la comorbilidad y disminuir el
riesgo cardiovascular
Reducir el ritmo de progresión
2 iRc incipiente 60 a 89 Reducir el ritmo de progresión

3 iRc moderada 30 a 59 evaluar y tratar complicaciones
4 iRc grave 15 a 29 Preparar para tratamiento sustitutivo

de la función renal
5 iRc terminal ≤ 15 iniciar tratamiento sustitutivo
iRc: insuficiencia renal crónica.
histológico de la nefropatía, procedimiento que por lo general se limita a las fases tempranas
de la enfermedad, seg n el tamaño de los riñones.
La serie esofagogastroduodenal o los estudios endoscópicos del tubo digestivo son exce-
Los exámenes “sistemáticos”
lentes recursos para diagnosticar complicaciones a este nivel en pacientes urémicos. La serie
de laboratorio del paciente con
ósea metabólica es til para evaluar la osteodistrofia renal.
nefropatía deben incluir biometría
Los exámenes sistemáticos de laboratorio del paciente con nefropatía deben incluir hemática completa, pruebas de
biometría hemática completa, pruebas de coagulación, glucemia, perfil de lípidos, electrólitos coagulación, glucemia, perfil de
séricos, calcio y fósforo. Estos análisis permitirán evaluar la gravedad de trastornos como lípidos, electrólitos séricos, calcio
anemia, coagulopatía, hiperpotasemia e hiperparatiroidismo, entre otras complicaciones. y fósforo. Estos análisis permitirán
evaluar la gravedad de trastornos
TRATAMIENTO como anemia, coagulopatía,
El grupo de trabajo sobre la enfermedad renal crónica de la National Kidney Foundation hiperpotasemia e hiperparatiroidis-
mo, entre otras complicaciones.
(N ) y de la Kidney Disease Outcome Quality Initiative ( D Q ) de Estados nidos esta-
bleció cinco fases evolutivas de la insuficiencia renal crónica con planes de actuación específi-
cos para cada una de ellas (cuadro 100.1). El tratamiento conservador de la insuficiencia renal
crónica se puede resumir en cuatro objetivos:
Disminuir el ritmo de progresión de la nefropatía.
Tratar las complicaciones propias de la insuficiencia renal crónica como hipertensión
arterial, anemia, alteraciones del metabolismo de calcio y fósforo, hiperpotasemia y
acidosis metabólica. Los factores más importantes
Prevenir las complicaciones cardiovasculares. que permiten predecir el avance
Evitar los efectos secundarios de los fármacos mediante normas de farmacoterapia. de la insuficiencia renal son un
A este respecto cabe mencionar que los factores más importantes que permiten predecir el pobre control de la hiperten-
sión arterial y de los niveles de
avance de la insuficiencia renal son un pobre control de la hipertensión arterial y de los niveles
excreción urinaria de proteínas.
de excreción urinaria de proteínas.
Disminución del ritmo de progresión de la insuficiencia renal

En la actualidad se recomienda iniciar el tratamiento en las fases tempranas de la insuficiencia
renal es decir, cuando el filtrado glomerular es todavía normal. Las intervenciones que dis-
minuyen la progresión de la insuficiencia renal deben ser consideradas en todos los pacientes
independientemente de la causa de la afección; algunas, como el estricto control de la presión El estricto control de la pre-
arterial, disminución de la proteinuria y un adecuado control de la glucosa, han mostrado su sión arterial, disminución de
efectividad en la mayoría de los estudios realizados. tras, como la restricción de proteínas la proteinuria y un adecuado
en la dieta, la administración de agentes hipolipemiantes y la corrección de la anemia han sido control de la glucosa, han
mostrado su efectividad.
estudiadas pero su efectividad a n no se precisa.
El uso de inhibidores de la enzima Hipertensión arterial

convertidora de angiotensina y Durante los pasados treinta años una gran variedad de estudios han confirmado la impor-
de bloqueadores del receptor de tancia de la hipertensión en la progresión de la insuficiencia renal. Hoy en día se acepta que
angiotensina II debe ser parte del
la hipertensión arterial es uno de los factores más importantes asociados con la progresión
régimen terapéutico pues confiere
de la insuficiencia renal crónica y que la disminución de la presión puede hacer más lenta o
beneficios tanto en el control de
la presión arterial sistémica como
incluso prevenir la progresión de la insuficiencia renal tanto en la nefropatía diabética como
en la disminución de la presión en la no diabética. El objetivo del tratamiento es conseguir una presión arterial inferior a
capilar glomerular al reducir la 130 85 mm Hg en todos los pacientes con nefropatía o incluso menor de 125 75 mm Hg para
resistencia en la arteriola eferente. pacientes que tienen más de un gramo de proteínas en orina de 24 horas.
Se ha demostrado que la hipertensión arterial sistémica se traduce en hipertensión capilar
glomerular pero estudios experimentales han demostrado que la reducción de la primera no
necesariamente disminuye la segunda.
El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y de bloqueadores del
receptor de angiotensina debe ser parte del régimen terapéutico, pues confiere beneficios
tanto en el control de la presión arterial sistémica como en la disminución de la presión capilar
glomerular al reducir la resistencia en la arteriola eferente.
Estudios con otros fármacos que incluyen bloqueadores de los canales de calcio (diltiazem
y verapamilo), vasodilatadores, betabloqueadores y diuréticos tuvieron resultados variables e
inconsistentes en cuanto a este efecto protector, tanto hemodinámica como estructuralmente,
a nivel glomerular. Sin embargo, pueden ser usados solos o en combinación para alcanzar los
objetivos en las cifras de presión arterial. Por el contrario, los bloqueadores de los canales de
calcio del tipo dihidropiridinas (nifedipino) se han asociado con incremento en la progresión
de la insuficiencia renal por lo que deben ser evitados.
Aun cuando los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores
del receptor de angiotensina II son considerados de primera línea en el tratamiento de la hiper-
tensión arterial asociada con insuficiencia renal crónica, deben tenerse en cuenta sus efectos
La asociación entre proteinu-
secundarios y sus contraindicaciones. La estenosis de la arteria renal bilateral, la hiperpotase-
ria y daño renal irreversible se
conoce desde hace mucho tiempo,
mia y la enfermedad renal avanzada obligan a un manejo cuidadoso de estos medicamentos.
pero sólo en las últimas dos Se recomienda cuantificar los valores séricos de creatinina y potasio antes de iniciar la terapia
décadas se le ha dado impor- y varios días después de su instauración. Si aumentan las cifras de creatinina puede requerirse
tancia como factor de predic- la suspensión del tratamiento. El incremento de las cifras de potasio indica la necesidad de
ción de la insuficiencia renal. establecer terapia conjunta con diuréticos del asa si el aumento es importante también existe
la necesidad de suspender el tratamiento en forma definitiva o transitoria.
Proteinuria
La asociación entre proteinuria y daño renal irreversible se conoce desde hace mucho tiempo,
pero sólo en las ltimas dos décadas se le ha dado importancia como factor de predicción de la
insuficiencia renal. La hipertensión glomerular y el daño a la barrera glomerular causa protei-
nuria no selectiva este exceso de proteínas en el filtrado glomerular es tomado por las células
del t bulo contorneado proximal vía endocitosis que, después, activa una serie de respuestas
in amatorias y la producción de citocinas que en ltima instancia provocan fibrosis renal y
progresión a insuficiencia.
En estudios de nefropatía diabética y no diabética se ha demostrado que la reducción en la
intensidad de la proteinuria se asocia con disminución en la progresión de la insuficiencia re-
nal crónica. El objetivo a seguir en el control de la proteinuria se ha establecido en 0.5 g día.
inalmente, la evidencia de la proteinuria como factor de riesgo cardiovascular ha aumentado.
Aunque la proteinuria disminuye con la dieta y con la reducción de la presión arterial, los
Aunque la proteinuria dis-
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de an-
minuye con la dieta y con la
giotensina son los agentes antiprotein ricos por excelencia. Su uso está indicado en nefro-
reducción de la presión arterial,
los inhibidores de la enzima
patías que cursan con proteinuria igual o superior a 1 g día. Algunos estudios han demostrado
convertidora de angiotensina y que la asociación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina con bloqueadores
los bloqueadores del receptor de del receptor de angiotensina , o de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
angiotensina II son los agentes con un diurético o un calcioantagonista del tipo verapamilo o diltiazem, tienen un efecto sinér-
antiproteinúricos por excelencia. gico sobre la reducción de la proteinuria.
La disminución de la proteinuria en ausencia de reducción importante de la filtración

glomerular indica descenso de la presión de los capilares glomerulares. Para obtener el efecto
máximo de estos fármacos es necesario un tratamiento prolongado; se ha observado reducción
de la proteinuria dentro de los dos primeros meses reduciendo la ingesta de sodio; se ha infor-
mado que una dieta alta en sodio reduce de manera sustancial el efecto de los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina contra este trastorno.
Dieta hipoproteica
El incremento de proteínas en la dieta aumenta el ujo renal, el filtrado glomerular (hiper-
filtración) y la presión capilar glomerular en modelos animales se ha demostrado que su
restricción limita la progresión de la enfermedad renal. Además, la reducción de proteínas dis- La dieta hipoproteica en la insufi-
ciencia renal crónica es un tema
minuye la concentración de colesterol, mejora el control de la hiperfosfatemia, de la acidosis
controvertido. La evidencia sugiere
metabólica y reduce la proteinuria.
que la restricción de proteínas
La dieta hipoproteica en la insuficiencia renal crónica es un tema controvertido. La evi- (0.6-0.8 g/kg/día) está justificada
dencia sugiere que la restricción de proteínas (0.6-0.8 g g día) está justificada como parte de como parte de un tratamiento
un tratamiento integral es segura aunque debe ser instaurada con precaución para prevenir la integral; es segura aunque debe
desnutrición y asegurar su cumplimiento. ser instaurada con precaución
para prevenir la desnutrición
Dislipidemia y asegurar su cumplimiento.
Experimentalmente, la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia promueven la proteinuria y
el daño tubulointersticial. Los mecanismos por los cuales la dislipidemia afecta la progresión de
la insuficiencia renal no son completamente conocidos. Se ha postulado alteración en la prolife-
ración mesangial, expresión de citocinas, factores de crecimiento, formación de especies reacti-
vas de oxígeno, infiltración por monocitos e inhibición de la síntesis de óxido nítrico.
Además de la reducción en los niveles de colesterol se ha observado que las estatinas
disminuyen la expresión del factor de crecimiento transformante y que tiene efectos antio-
xidantes.
La meta de tratamiento en el manejo de la dislipidemia en estos pacientes incluye: con-
centraciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL) menores a 100 mg dL y concentraciones
de colesterol no-HDL 130 mg dL.
a) En pacientes con colesterol LDL entre 100 y 129 mg dL iniciar con modificaciones en
el estilo de vida. Si el objetivo se alcanza está indicada la terapia con estatinas.
b) A los pacientes con LDL 130 mg dL solicitarles modificaciones en el estilo de vida y
proporcionar terapia con estatinas ajustando la dosis para alcanzar los objetivos.
c) Las estatinas también están indicadas en pacientes con concentraciones de triglicéridos
superiores a 200 mg dL aquí el objetivo es la reducción del llamado colesterol no-
HDL a cifras inferiores a los 130 mg dL.
Estas recomendaciones se basan en la evidencia de que el colesterol LDL y no-HDL in-
crementan el riesgo de mortalidad cardiovascular.
Anemia
La disminución de la hipoxia mediante la corrección de la anemia puede ser benéfica para re-
tardar la progresión del daño renal. Además, se han observado regresión completa de la hiper-
trofia ventricular y disminución en la morbilidad y hospitalización por insuficiencia cardíaca
en los pacientes con insuficiencia renal previa a la diálisis y en aquellos que se encuentran con
La National Kidney Foundation
tratamiento sustitutivo cuando reciben tratamiento para la anemia.
y las European Best Practi-
La National Kidney Foundation y las European Best Practice Guidelines recomiendan ce Guidelines recomiendan
tratamiento de la anemia cuando la hemoglobina es inferior a 11 g dL y consideran el tra- tratamiento de la anemia cuando
tamiento con eritropoyetina recombinante humana, en dosis de 50-100 g de peso cada la hemoglobina es inferior a
semana, que puede ajustarse con base en la respuesta clínica y administrarse hasta tres veces 11 g/dL y consideran el tratamien-
por semana; su principal efecto adverso es la hipertensión arterial. Los niveles de ferritina to con eritropoyetina recombi-
deben mantenerse arriba de 100 ng dL para asegurar una respuesta adecuada, para lograr este nante humana, en dosis de
objetivo se recomienda también el uso de suplementos de hierro por vía oral o parenteral. Se 50-100 UI/kg de peso
recomienda mantener la hemoglobina 11 g dL. cada semana.
Otros
tros factores que se han asociado con la hipertensión glomerular y la proteinuria son el
tabaquismo y la obesidad en algunos estudios se ha encontrado mejoría y prevención del
daño renal con el control del peso y la interrupción del tabaquismo los resultados son a n
contradictorios.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Alteraciones del metabolismo calcio-fósforo
El objetivo fundamental del tratamiento es prevenir la aparición de hiperparatiroidismo se-
cundario y el control de la enfermedad ósea, en cuya génesis intervienen la hipocalcemia,
la hiperfosfatemia y el déficit de calcitriol. El tratamiento debe iniciarse cuando el filtrado
glomerular descienda por debajo de 60 mL min 1.73 m2 la estrategia a seguir es la siguiente:
Administración de suplementos orales de calcio

El complemento utilizado es una sal alcalina, carbonato de calcio, que aparte de corregir el
Si falla la terapia conservado- balance negativo de calcio y prevenir la aparición de hipocalcemia, tiene un efecto quelante
ra del hiperparatiroidismo y la del fósforo que impide su absorción intestinal, además proporciona álcali que contribuye a
hipercalcemia persiste (mayor a controlar la acidosis metabólica. La dosis inicial es de 1 g de calcio administrado junto con los
10 mg/dL) incluso después de alimentos para potenciar su acción quelante del fósforo. La dosis se ajustará para mantener las
suspender el calcio y la vitamina
concentraciones de calcio entre 9 y 10.5 mg dL, fósforo entre 2.7 y 4.6 mg dL para pacientes
D y si la biopsia de hueso no
con estadios 3 y 4 y entre 3.5 a 5.5 mg dL en estadio 5 de insuficiencia renal seg n las guías
muestra datos de toxicidad por
aluminio se debe considerar la
D Q y producto calcio-fósforo 60.
intervención quirúrgica (paratiroi-
dectomía) para tratar la osteítis Complementos de vitamina D
fibrosa, las lesiones metastási- Si la hipocalcemia es resistente a la administración de calcio o si la hormona paratiroidea
cas o el prurito incontrolable. fuera superior a lo considerado adecuado para el grado de insuficiencia renal con concentra-
ción de fósforo en el rango normal, habría que asociar metabolitos de la vitamina D por vía
oral. El más usado es el 1,25 dihidroxicolecalciferol (calcitriol) pero también puede usarse
el 1-alfa-hidroxicolecalciferol (alfa-calcidiol). Los metabolitos de la vitamina D producen
con gran frecuencia hipercalcemia e hiperfosforemia, por lo que es necesario realizar con-
troles frecuentes y ajustar la dosis de calcio oral y de quelantes del fósforo. Se aconseja
administrar la vitamina D dos horas después de la cena para disminuir su efecto sobre la
absorción de fósforo.
Si falla la terapia conservadora del hiperparatiroidismo y la hipercalcemia persiste (mayor
a 10 mg dL) incluso después de suspender el calcio y la vitamina D y si la biopsia de hueso no
muestra datos de toxicidad por aluminio se debe considerar la intervención quir rgica (parati-
roidectomía) para tratar la osteítis fibrosa, las lesiones metastásicas o el prurito incontrolable.
Tratamiento de la hiperpotasemia
La concentración plasmática de potasio suele ser normal hasta la fase de insuficiencia renal en
etapa terminal (filtración glomerular inferior a 15 mL min 1.73 m2). La mayoría de los episo-
La mayoría de los episodios de
dios de hiperpotasemia son yatrógenos y están provocados por la administración de medica-
hiperpotasemia son yatrógenos y
mentos que interfieren con la eliminación de potasio. Hay que disminuir la ingesta de potasio
están provocados por la admi-
nistración de medicamentos que
en la dieta suele ser suficiente con limitar la ingesta de fruta a dos piezas al día y prohibir
interfieren con la eliminación de los frutos secos y los jugos naturales de frutas. La asociación de diuréticos del asa también
potasio. Hay que disminuir la contribuye al control de las concentraciones de potasio en pacientes que reciben terapia con
ingesta de potasio en la dieta; inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
suele ser suficiente con limitar
la ingesta de fruta a dos piezas Control de la acidosis metabólica
al día y prohibir los frutos secos La acidosis metabólica es un hallazgo frecuente en la insuficiencia renal crónica cuando el
y los jugos naturales de frutas. filtrado glomerular desciende por debajo de 30 mL min 1.73 m2. Esta acidosis crónica es com-
pensada en gran parte mediante la liberación de sales alcalinas del hueso. Para prevenir la
desmineralización ósea se recomienda administrar suplementos orales de bicarbonato sódico
cuando la concentración de bicarbonato plasmático descienda de 20 mEq L. La dosis inicial
puede ser de 0.5 mEq g día (unos 3 g de bicarbonato de sodio 1 g de bicarbonato sódico
tiene 12 mEq de bicarbonato).
Prevención de complicaciones cardiovasculares

La insuficiencia renal crónica debe ser considerada per se un factor de riesgo de enferme-
dad cardiovascular al añadirse a los factores de riesgo tradicionales (edad, sexo masculino,
hipertrofia ventricular izquierda, disminución de la concentración de HDL, aumento de la En los enfermos con nefropatía
concentración de colesterol total, hipertensión arterial, diabetes mellitus y tabaquismo). Es de crónica la utilización descontrola-
suponer que el control temprano de las complicaciones propias de la insuficiencia renal, tales da de medicamentos nefrotóxicos
como la anemia, las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo y la proteinuria contribuyan y de contrastes yodados puede
a la disminución de la mortalidad cardiovascular de estos pacientes. producir deterioro de la función
renal, a menudo irreversible.
Normas de farmacoterapia
En los enfermos con nefropatía crónica la utilización descontrolada de medicamentos ne-
frotóxicos y de contrastes yodados puede producir deterioro de la función renal, a menudo
irreversible.
La pauta de administración (dosis e intervalos) de los medicamentos que son eliminados
por vía renal debe ser ajustada en los enfermos con insuficiencia renal. La dosis inicial es
siempre la habitual. A continuación hay dos procedimientos a seguir: disminución de la dosis
con mantenimiento del mismo intervalo de administración o mantenimiento de la dosis con
prolongación del intervalo de administración.
Si asumimos que el filtrado glomerular normal es de 100 mL min la forma más sencilla
de calcular el factor de reducción de dosis o de prolongación del intervalo es la siguiente: a)
dosis ajustada: dosis habitual × (filtrado glomerular 100) y b) intervalo entre dosis: intervalo
La evidencia clínica de nefropa-
habitual × (100 filtrado glomerular).
tía diabética es la aparición de
La reducción de la dosis mientras se conserva el intervalo de tiempo entre las aplicaciones
niveles bajos (pero anormales)
mantiene las concentraciones del fármaco más constantes (antiarrítmicos, antiin amatorios, de proteínas en orina (≥ 30 mg/
quimioterápicos, psicotrópicos) sin embargo, se asocia con alto grado de toxicidad si el in- día o 20 μg/min) referidos
tervalo entre las dosis es inadecuado. La prolongación del intervalo entre las aplicaciones como microalbuminuria.
conservando la dosis habitual del fármaco se asocia con un menor índice de toxicidad, pero se
corre el riesgo de mantener niveles subterapéuticos del medicamento (antimicrobianos). Ante
tal situación se recomienda hacer uso de guías impresas para la prescripción de fármacos en
pacientes con insuficiencia renal.
NEFROPATÍA DIABÉTICA
La diabetes es la causa más com n de enfermedad renal en estadio terminal estudios recientes
han demostrado que el inicio y curso de la nefropatía diabética puede ser retrasado en un grado
significativo mediante varias intervenciones.
De acuerdo con sus características, la nefropatía diabética en los pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 se ha dividido en cinco etapas: 1) hipertrofia e hiperfiltración 2) lesión glo-
merular sin evidencia clínica de nefropatía 3) nefropatía incipiente 4) nefropatía establecida
y 5) enfermedad renal en estadio terminal. La enfermedad renal en estadio
La evidencia clínica de nefropatía diabética es la aparición de niveles bajos (pero anorma- terminal se desarrolla en 50% de
les) de proteínas en orina ( 30 mg día o 20 g min) referidos como microalbuminuria estos los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 en un período de 10 años,
pacientes son referidos como portadores de nefropatía incipiente. Sin intervenciones específi-
y en más de 75% a los 20 años
cas 80 de dichos pacientes desarrollará albuminuria sostenida ( 300 mg día o 200 g min)
de evolución de la enfermedad.
o nefropatía establecida en un período de entre 10 y 15 años a partir de entonces la filtración
glomerular disminuye de manera progresiva y variable (2-20 mL min año) dependiendo de
los factores de riesgo asociados (inadecuado control de la glucosa, descontrol hipertensivo,
dislipidemia, albuminuria persistente).
La enfermedad renal en estadio terminal se desarrolla en 50 de los pacientes con diabe-
tes mellitus tipo 1 en un período de 10 años, y en más de 75 a los 20 años de evolución de
la enfermedad.
Existe microalbuminuria si se deter- En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, sin embargo, esta evolución no ha sido bien
mina una excreción urinaria mayor establecida. na alta proporción de estos pacientes ya son portadores de microalbuminuria y ne-
o igual de 30 mg/día de albúmina fropatía al momento del diagnóstico, porque las alteraciones metabólicas están presentes muchos
o 30 mg de albúmina/g de
años antes de que se determine que el individuo padece diabetes mellitus 2. Sin intervenciones
creatinina en una muestra al azar.
específicas 20 de los pacientes con microalbuminuria progresarán a nefropatía, y después de
20 años del inicio de la nefropatía sólo 20 no desarrollarán enfermedad renal en etapa terminal.
Estrategias para prevenir la aparición de nefropatía diabética

Cribado para albuminuria
Debe realizarse al momento del diagnóstico de diabetes mellitus 2 y a los 5 años de evolución
de la diabetes mellitus 1. Puede ser realizado por varios métodos, los más utilizados son: 1)
medición del índice alb mina creatinina urinaria en una muestra de orina tomada al azar 2)
determinación de creatinina y proteínas en orina de 24 horas.
Existe microalbuminuria si se determina una excreción urinaria mayor o igual de 30 mg
día de alb mina o 30 mg de alb mina g de creatinina en una muestra al azar. La hipergluce-
mia, el ejercicio, infecciones de las vías urinarias, la insuficiencia cardíaca y las enfermedades
febriles pueden causar elevaciones transitorias de la excreción urinaria de alb mina.
Puesto que la excreción urinaria de alb mina varía día a día, se deben realizar al menos
dos o tres determinaciones en un período de tres a seis meses antes de determinar que el indivi-
duo tiene microalbuminuria. Después del cribado inicial (y en ausencia de microalbuminuria)
las pruebas deben repetirse anualmente.
Control de la glucosa
Puesto que la excreción urinaria Se recomienda mantener la glucosa lo más cercana al valor normal (90-130 mg dL) y la he-
de albúmina varía día a día, moglobina glucosilada (HbA1c) 7 la reducción de este parámetro de laboratorio se ha
se deben realizar al menos dos
asociado con disminución en la incidencia de complicaciones microvasculares. En algunos
o tres determinaciones en un
pacientes se recomiendan incluso cifras menores a 6.5 sin embargo, esto incrementa la
período de tres a seis meses
antes de determinar que el
frecuencia de cuadros de hipoglucemia.
individuo tiene microalbuminuria.
Control de la presión arterial
Se recomienda iniciar tratamiento para mantener una presión arterial menor a 130 80 mm Hg.
La terapia debe iniciarse con fármacos que han demostrado disminución de las complicacio-
nes cardiovasculares de la diabetes mellitus (inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina, bloqueadores del receptor de angiotensina , betabloqueadores, calcioantagonistas
no dihidropiridínicos). En pacientes diabéticos tipo 1, con hipertensión arterial sistémica y
cualquier grado de albuminuria, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía por otro lado, en diabéticos tipo 2, los
antagonistas del receptor de angiotensina son los que han mostrado mayores beneficios en
retrasar la progresión del daño renal.
Restricción de proteínas
Desde hace un siglo se considera a la restricción de proteínas en la dieta como adyuvante en
el tratamiento de la uremia. Existen muchos estudios que abordan esta cuestión, sin embargo,
los resultados son controvertidos y algunas preguntas no han sido aclaradas por completo: la
restricción de proteínas en la dieta evita la progresión de daño renal qué grado de restricción
proteínica protege a los riñones sin ocasionar desnutrición o abandono del tratamiento cuál
es el momento ideal para iniciar la dieta baja en proteínas
Hoy se acepta que una dieta baja en proteínas retrasa la progresión del daño renal pero no
Se recomienda iniciar tratamiento
existe evidencia de que la evite; por otra parte, en el síndrome urémico la dieta hipoproteínica
para mantener una presión arterial
menor a 130/80 mm Hg. La tera-
disminuye la concentración sérica de urea, además de inhibir síntomas como náusea, vómito
pia debe iniciarse con fármacos y debilidad.
que han demostrado disminución Se recomienda iniciar la restricción de proteínas cuando la filtración glomerular sea
de las complicaciones cardiovas- 60 mL min 1.73 m2 a razón de 0.6 g g día para todas las nefropatías, con ajuste seg n la
culares de la diabetes mellitus. gravedad de la proteinuria. arios estudios pequeños, en pacientes con nefropatía diabética,
han demostrado que la prescripción de una dieta restringida en proteínas (0.6-0.8 g g día)
retarda modestamente la reducción del filtrado glomerular.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME URÉMICO

Cuando hay cambios electrocar-
Existen situaciones en las que se requiere tratamiento de urgencia y, en el caso de no obtener
diográficos o concentraciones
respuesta a las medidas farmacológicas, debe iniciarse la terapia sustitutiva con diálisis.
séricas de potasio mayores a
6.5 mEq/L se recomienda iniciar
TRATAMIENTO DE LA HIPERPOTASEMIA tratamiento para contrarrestar
Cuando hay cambios electrocardiográficos o concentraciones séricas de potasio mayores a los efectos de la hiperpotasemia
6.5 mEq L se recomienda iniciar tratamiento para contrarrestar los efectos de la hiperpotase- a nivel cardíaco administrando
mia a nivel cardíaco administrando gluconato de calcio intravenoso, además de disminuir la gluconato de calcio intravenoso,
concentración sérica del ion favoreciendo su entrada al líquido intracelular con preparados de además de disminuir la concentra-
solución glucosada, insulina de acción rápida y bicarbonato de sodio por la misma vía. Estas ción sérica del ion favoreciendo
su entrada al líquido intracelular
medidas son rápidas pero su acción pasajera, por lo que se requiere de medidas que eliminen
con preparados de solución
el exceso de potasio del cuerpo. Esto se logra con resinas de intercambio iónico como el sulfo-
glucosada, insulina de acción
nato de sodio de poliestireno que, en dosis de 25 a 50 g por vía oral o por enema, junto con el rápida y bicarbonato de sodio.
sorbitol producen diarrea y eliminación de potasio a través del tubo digestivo. Por cada gramo
de resina se remueve 1 mEq de potasio, pero también se absorbe 1 mEq de sodio por lo que se
puede ocasionar sobrecarga salina.
Los diuréticos, en particular los del asa, también son tiles para el control de la hiperpo-
tasemia, pero la gravedad de la insuficiencia renal limita su uso. La hiperpotasemia resistente
al tratamiento es indicación para el inicio de diálisis.
CONTROL DE LA ACIDOSIS
La acidosis metabólica (pH menor de 7.3) constituye, en ocasiones, una situación de urgencia
en la que debe administrarse bicarbonato de sodio por vía intravenosa para corregir el déficit
en un lapso de 24 horas. Se inicia con una dosis equivalente a 33 del déficit calculado y La acidosis metabólica (pH menor
después se administra cada seis a ocho horas, seg n la gravedad de la acidosis y otros factores de 7.3) constituye, en ocasio-
que in uyen en ésta, como sepsis y estado de hidratación. nes, una situación de urgencia
Es importante recordar que la acidosis disminuye la irritabilidad muscular y esto tiene en la que debe administrarse
un efecto protector contra las concentraciones bajas de calcio sérico. Si la corrección de la bicarbonato de sodio por vía
acidosis es muy rápida, se pierde este efecto y, si hay hipocalcemia, puede precipitarse tetania intravenosa para corregir el
e incluso crisis convulsivas. na acidosis que no se alivia con las medidas antes señaladas es déficit en un lapso de 24 horas.
indicación para tratamiento dialítico.
TRATAMIENTO CON DIÁLISIS

Si el paciente no logra mantener un adecuado control ácido-base, excretar productos tóxicos
del organismo ni mantener el equilibrio de sodio y líquidos corporales, está indicado el trata-
miento con diálisis.
Desde el punto de vista clínico existen cinco indicaciones para el inicio de diálisis: a) ure-
mia (nitrógeno de la urea sanguínea mayor de 125 mg 100 mL) b) hiperpotasemia refractaria
a tratamiento médico c) acidosis metabólica que no responde a tratamiento farmacológico d)
sobrecarga hídrica y e) pericarditis urémica. Existen otras indicaciones relativas como creati-
Si el paciente no logra mantener
nina mayor a 8 mg dL (mayor a 6 mg dL en pacientes diabéticos) y filtrado glomerular menor
un adecuado control ácido-
a 15 mL min, urea mayor de 200 mg 100 mL y otros más los síntomas y signos de la uremia base, excretar productos tóxicos
deben marcar la pauta para iniciar tratamiento de sustitución renal. del organismo ni mantener el
Los objetivos del tratamiento sustitutivo con diálisis, en cualquiera de sus modalidades, equilibrio de sodio y líquidos
es revertir los síntomas de uremia, mejorar la calidad de vida reintegrando al paciente a sus corporales, está indicado el
actividades diarias y mantener un balance nitrogenado positivo. tratamiento con diálisis.
Hemodiálisis
Durante la hemodiálisis, la difusión de solutos entre la sangre y la solución de diálisis da como
resultado la remoción de productos de desecho del metabolismo y la restauración de las con-
centraciones de amortiguación corporales. La sangre heparinizada es bombeada a través de un

dializador, en ujos de 300 a 500 mL por minuto, mientras que el ujo de la solución de diá-
lisis en dirección contraria es de 500 a 800 mL por minuto. La depuración de urea resultante
es en promedio de 65 a 70 de reducción en las concentraciones de nitrógeno de urea durante
una sesión de tres a cuatro horas. La cantidad total de potasio que puede ser removido en una
sesión de hemodiálisis es de aproximadamente 70 a 90 mmol.
El aclaramiento de cada soluto depende de varios factores: a) superficie de la membrana
de dializado b) gradiente de concentración entre la sangre y el líquido de diálisis c) permeabi-
lidad de la membrana al soluto d) velocidad de ujos (sangre dializado) y e) tamaño molecu-
lar del soluto. La hemodiálisis se compone de dos etapas, por lo general simultáneas: diálisis
y ultrafiltración se ha observado que mediante la separación de estas etapas (ultrafiltración
secuencial y después diálisis) se logra mayor remoción de líquidos y rapidez en el control de
solutos.
El riñón artificial consiste en una bomba de sangre, el sistema de suministro de solución
En la mayoría de los pacientes con de diálisis y diversos monitores de seguridad. La bomba de sangre, que emplea un mecanismo
insuficiencia renal crónica son ne- rotatorio, mueve la sangre desde el lugar del acceso, a través del dializador, y de nuevo al
cesarias entre 9 y 12 horas de diá- paciente. El sistema de suministro de solución de diálisis diluye el líquido de diálisis concen-
lisis cada semana, habitualmente
trado con agua y regula la temperatura, conductividad y ujo del líquido de diálisis.
repartidas en tres sesiones iguales.
En la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica son necesarias entre 9 y 12
horas de diálisis cada semana, habitualmente repartidas en tres sesiones iguales. Sin embargo,
es preciso individualizar la dosis de diálisis con la finalidad de mantener una razón de reduc-
ción de urea de 65 y un T (un índice basado en la depuración de urea, el volumen de
la distribución de la urea, y el tiempo de diálisis, T) de 1.2, lo cual se ha correlacionado con
descensos en la morbilidad y mortalidad de estos pacientes.
Acceso vascular
La fístula, injerto o catéter a través del cual se obtiene la sangre para la hemodiálisis se deno-
mina a menudo acceso vascular. El tipo de hemodiálisis y el tiempo de utilización determinan
el tipo de acceso vascular. Cuando se requiere hemodiálisis urgente o durante períodos más o
menos breves (hasta seis meses) está indicado el uso de catéteres percutáneos de doble luz que
pueden instalarse a nivel femoral, subclavio o de preferencia yugular. Estos accesos permiten
ujos hasta de 200 mL min los riesgos son laceración, neumotórax, hemorragia, estenosis y
sepsis, entre otros.
Cuando lo que se requiere es un acceso vascular a largo plazo lo idóneo es emplear la
fístula arteriovenosa interna, la más utilizada por su vida til, mayor de dos años, es la Ci-
Cuando lo que se requiere es un mino- rescia que consiste en la anastomosis de la arteria radial con la vena cefálica, con la
acceso vascular a largo plazo lo subsecuente arterialización de la vena del antebrazo. Este procedimiento evita riesgos de trau-
idóneo es emplear la fístula arte- matismo, infección y hemorragia, pero tarda alrededor de ocho semanas para madurar , por
riovenosa interna, la más utilizada lo que se recomienda efectuarlo antes del inicio del tratamiento con diálisis o practicar diálisis
por su vida útil, mayor de dos
por otra vía, hasta que la fístula sea til. En pacientes ancianos y diabéticos a menudo es nece-
años, es la Cimino-Brescia que
sario instalar injertos sintéticos para los accesos vasculares, pues con frecuencia los vasos son
consiste en la anastomosis de la
arteria radial con la vena cefálica.
demasiado pequeños para la fístula. Las complicaciones asociadas son trombosis, hiperplasia
de la íntima con estenosis proximal, formación de aneurismas e isquemia del brazo.
De todas las fístulas arteriovenosas 80 son tiles después de tres años de su realización
en cambio, sólo 50 de los injertos permanece til en el mismo período.
Hemodializador
La unidad básica del riñón artificial es el dializador, una membrana semipermeable formada
por varios miles de fibras dispuestas en paralelo que permiten la separación de la sangre del
paciente con el líquido de diálisis, las áreas varían de 0.5 hasta 2 m2. En la actualidad existen
dos configuraciones geométricas de los dializadores: capilar y en placas. tros componentes
esenciales son el sistema de ujo de sangre y la composición y el ujo del dializado.
Idealmente, la membrana de hemodiálisis no debe inducir reacciones adversas cuando
entra en contacto con la sangre, esto es, debe ser biocompatible. Los dializadores conven-
cionales están hechos de materiales a base de celulosa que inducen reacciones adversas en
el organismo por ejemplo, inducen la activación del complemento por liberación de C3a
y C5a, producción de L-1, factor de necrosis tumoral alfa ( NT ) e L-6. La liberación
de estos mediadores in amatorios induce consecuencias adversas como vasodilatación, hi-
potensión, fiebre y activación de plaquetas y leucocitos polimorfonucleares (síndrome del
primer uso).
Las membranas de poliacrilonitrilo y polimetilmetacrilato tienen más capacidad para
aclarar moléculas mayores y límites más altos de ultrafiltración, inducen menor reacción in-
munitaria y trombógena. Estas membranas reducen el tiempo de diálisis y aumentan su efica-
cia, pero su costo es mucho mayor y requieren control más estricto. Aproximadamente 80 de
las membranas de diálisis son reutilizadas. Los agentes más empleados en el reprocesamiento
son formaldehído, ácido peracético-peróxido de hidrógeno y glutaraldehído, de los cuales el
más utilizado es el segundo.
Las membranas de diálisis perito-
Heparinización
neal pueden inducir la formación
Las membranas de diálisis peritoneal pueden inducir la formación de trombos y para evitar de trombos y para evitar esta
esta complicación se requiere de heparinización durante la hemodiálisis. Por lo general se complicación se requiere de hepa-
aplica heparina por la línea arterial, en tanto que para disminuir el riesgo de hemorragia se usa rinización durante la hemodiálisis.
protamina por vía venosa; la vida media más corta de la protamina favorece el llamado rebote
heparínico, que se manifiesta por efecto de la heparina horas después de la hemodiálisis. Las
complicaciones de sangrado en sujetos de alto riesgo son de hasta 19 . Por ello se han inten-
tado procedimientos de hemodiálisis sin heparinización en estos pacientes, 8 de los cuales
han presentado complicaciones de trombos en la membrana de diálisis no obstante, se prefiere
este riesgo a la posibilidad de hemorragia.
Solución de diálisis
La concentración de sodio en el líquido de diálisis es de aproximadamente 140 mmol L y se
utiliza para minimizar hipotensión, calambres, fatiga, náuseas, vómito y mareos asociados con
las soluciones de diálisis con baja concentración de sodio. En algunas ocasiones, para evitar
los cambios bruscos de volumen entre el espacio intra y extracelular, que se asocia con edema
celular y disminución de volumen intravascular, se utilizan soluciones con concentraciones
mayores de sodio (148-160 mmol L) sin embargo, esta técnica se ha asociado con incremento
de la sed y ganancia de peso entre las sesiones de hemodiálisis.
La concentración de glucosa de 200 mg dL previene la reducción de las concentraciones
séricas de este carbohidrato, que ocurren cuando se utilizan soluciones sin glucosa.
La concentración de potasio es de 2 mmol L la remoción del potasio del espacio extrace-
lular ocurre rápidamente y su salida desde el espacio intracelular ocurre de manera lenta. Su
extracción rápida puede favorecer arritmias por lo que, en pacientes de alto riesgo (digitaliza-
dos), es necesaria la vigilancia electrocardiográfica.
La concentración de calcio es de 1.25 mmol L (2.5 mEq L) y se recomienda para evitar la
hipercalcemia asociada con la administración de sales de calcio y análogos de la vitamina D. Para corregir la acidosis me-
Para corregir la acidosis metabólica en la uremia se añade acetato o bicarbonato a la so- tabólica en la uremia se
lución de diálisis. El acetato se metaboliza a bicarbonato a través del ciclo de rebs y se le añade acetato o bicarbonato
ha asociado con complicaciones en pacientes graves (sepsis, diabetes, insuficiencia hepática) a la solución de diálisis.
como el empeoramiento de la acidosis por alteraciones en el metabolismo del acetato. En
pacientes con cardiopatía isquémica o neumopatía se asocia con hipoxemia y agravamiento
de estas afecciones. Por estos inconvenientes, las soluciones con bicarbonato son ahora las
más recomendadas para la corrección de la acidosis metabólica, además de que disminuyen la
incidencia de alteraciones hemodinámicas.
El agua utilizada en el proceso de diálisis debe recibir un tratamiento especial para evitar
complicaciones relacionadas con contaminantes ambientales es sometida a filtración, des-
calcificación, desionización y ósmosis inversa que elimina más de 90 de los iones sueltos y
contaminantes microbianos.
Complicaciones de la hemodiálisis
Hipotensión
La hipotensión es la complicación más frecuente de la hemodiálisis y las causas son diversas:
filtración excesiva con llenado vascular compensatorio insuficiente, neuropatía autonómica,
cambios osmolares, enfermedad cardíaca, solución con acetato, remoción de mediadores va-
soactivos como epinefrina y norepinefrina, reacciones de biocompatibilidad, uso de antihiper-
La hipotensión es la complicación tensivos y temperatura de la solución.
más frecuente de la hemodiálisis y El tratamiento consiste en ajustar del índice de ultrafiltración, administración de 100 a
las causas son diversas: filtración 250 mL de solución salina a 0.9 o 10 mL de solución salina hipertónica a 23 , disminuir
excesiva con llenado vascular la temperatura del líquido dializante, valorar la ingesta de antihipertensivos antes de la hemo-
compensatorio insuficiente, diálisis.
neuropatía autonómica, cambios Si la hipotensión arterial no responde a estas maniobras será necesario descartar otras
osmolares, enfermedad cardíaca, causas como hemorragia, isquemia miocárdica aguda, arritmias, sepsis, derrame pericárdico
solución con acetato, remoción
o taponamiento cardíaco.
de mediadores vasoactivos
como epinefrina y norepinefrina,
reacciones de biocompatibili-
Desequilibrio por diálisis
dad, uso de antihipertensivos y Los pacientes con uremia grave que inician tratamiento con diálisis tienen riesgo de des-
temperatura de la solución. equilibrio que se manifiesta con náusea, vómito, cefalea, letargo, mioclonía, confusión y en
ocasiones crisis convulsivas. La causa es el edema cerebral favorecido cuando la osmola-
ridad sérica baja de manera brusca a consecuencia de la diálisis esto produce un gradiente
con el tejido cerebral que ocasiona mayor paso de agua hacia las células y, por ltimo,
edema cerebral.
Para evitar esta complicación se han utilizado varias estrategias como: inicio gradual del
programa de diálisis con sesiones breves, no intensivas y continuas hasta llegar a eventos de
diálisis de intensidad y duración adecuados para cada caso. El uso de soluciones con alta con-
centración de sodio y la administración de manitol (1 mg g) también han demostrado utilidad
en la prevención del edema cerebral.
Embolia gaseosa
La embolia gaseosa es una de las complicaciones más graves de la hemodiálisis; ocurre a pesar
de los adelantos en los equipos de diálisis sobre todo cuando se utilizan catéteres percutáneos
para hemodiálisis y se aprovechan para la administración de medicamentos. El cuadro clínico
depende de la posición del paciente y de la localización del émbolo. Si el individuo se encuen-
tra sentado el émbolo viajará por la vena yugular hasta el cerebro y originará manifestaciones
neurológicas que pueden llegar hasta la pérdida del estado de alerta si está acostado, el ém-
La embolia gaseosa es una de las
bolo se localizará en el ventrículo derecho y provocará arritmias y disfunción miocárdica sus
complicaciones más graves de la
manifestaciones clínicas serán agitación, disnea grave, tos y dolor torácico.
hemodiálisis; ocurre a pesar de los
adelantos en los equipos de diáli-
El tratamiento debe ser inmediato y consiste en colocar al paciente sobre su costado iz-
sis; sobre todo cuando se utilizan quierdo, con la cabeza y el tórax por debajo del nivel del abdomen para mantener el émbolo
catéteres percutáneos para hemo- en el ventrículo derecho, alejado de la válvula pulmonar y administrar oxígeno a 100 con
diálisis y se aprovechan para la mascarilla o tubo endotraqueal.
administración de medicamentos.
Hemólisis aguda
Esta complicación grave es consecuencia de una solución dializante hipotónica. Se manifiesta
por hemólisis, intoxicación aguda por agua, edema cerebral e hiperpotasemia transitoria grave
que puede ocasionar paro cardíaco. Sus manifestaciones clínicas son dolor quemante en el
sitio del retorno venoso, cefalea, disnea, dolor torácico, dolor lumbar agudo, confusión, con-
vulsiones, coma y arritmias cardíacas.
El tratamiento debe ser inmediato y consiste en suspender la sesión de hemodiálisis, admi-
nistrar oxígeno, mantener vigilancia electrocardiográfica, realizar pruebas cruzadas de sangre
y, de ser necesario, llevar a cabo una transfusión. El uso de soluciones dializantes calentadas
a temperaturas mayores de 51 C puede ocasionar episodios semejantes de hemólisis, hiperpo-
tasemia e hipertermia. Cuando la temperatura de la solución está entre 47 y 51 C se pueden
presentar complicaciones hasta 48 horas después de la hemodiálisis.
Anemia La anemia es una de las compli-

La anemia es una de las complicaciones frecuentes en pacientes urémicos y la hemodiálisis caciones frecuentes en pacien-
puede acentuarla por diversos mecanismos como eliminación de folatos, contaminación de tes urémicos y la hemodiálisis
puede acentuarla por diversos
solución dializante con cobre, aluminio, cloramina o formaldehído, que producen hemólisis y
mecanismos como eliminación de
más anemia. Estos factores provocan mayores requerimientos de transfusión en pacientes bajo
folatos, contaminación de solución
hemodiálisis, lo que incrementa el riesgo de hemosiderosis con afección hepática, cutánea y dializante con cobre, aluminio,
miocárdica. Además, los depósitos de hierro pueden aumentar el riesgo de infecciones por di- cloramina o formaldehído, que
ferentes agentes, como Candida, Pseudomonas y Listeria. En la actualidad, el tratamiento con producen hemólisis y más anemia.
eritropoyetina ha disminuido los riesgos, aunque sus efectos secundarios como hipertensión
arterial incrementan los requerimientos de fármacos antihipertensivos.
Otras complicaciones
Los pacientes que reciben tratamiento de diálisis durante períodos largos (más de siete años)
presentan síndromes musculoesqueléticos específicos, como el síndrome del t nel del carpo,
artropatía y fracturas patológicas, que al parecer no tienen relación con las alteraciones de la
osteodistrofia renal. También se ha observado amiloidosis relacionada con la hemodiálisis,
que se distingue de la amiloidosis primaria y secundaria por las características específicas
del amiloide depositado. Estudios preliminares sugieren que el uso de membranas sintéticas
durante la hemodiálisis (poliacrilonitrilo y polimetilmetacrilato) puede prevenir el desarrollo
de estas complicaciones.
Mortalidad en los pacientes con diálisis

En promedio, la mortalidad anual entre los pacientes tratados con diálisis es de 25 de estas
muertes 50 son atribuidas a enfermedades cardiovasculares y 15 a infecciones. La hiper- En promedio, la mortalidad anual
tensión contin a siendo el principal factor de riesgo cardiovascular. entre los pacientes tratados con
diálisis es de 25%; de estas
Se estima que 50 de los pacientes con enfermedad renal en estadio terminal están desnu-
muertes 50% son atribuidas
tridos y esto se asocia con incrementos en los índices de morbilidad y de mortalidad.
a enfermedades cardiovascu-
lares y 15% a infecciones.
Diálisis peritoneal
La otra variante del tratamiento con diálisis es la que se realiza por vía peritoneal en cualquie-
ra de sus modalidades. Desde el decenio de 1970 se ha utilizado como tratamiento agudo y,
con el advenimiento de los catéteres blandos de larga vida y programas de diálisis peritoneal
continua ambulatoria, ha demostrado ser una buena opción terapéutica de largo plazo para la
uremia.
En México 91 de los pacientes con enfermedad renal que requieren de terapia con diá-
lisis están incluidos en alg n programa de diálisis peritoneal.
n catéter de plástico es introducido a la cavidad peritoneal y fijado en el tejido celular
subcutáneo. A través de éste se infunde una solución de diálisis en la cavidad peritoneal; la so-
lución contiene cantidades fisiológicas de sodio, calcio, magnesio y usualmente lactato como
amortiguador la concentración de glucosa en el líquido de diálisis, 1.5 a 4.25 , provee un
gradiente osmolar que permite la ultrafiltración de líquidos. El líquido permanece en la cavi-
dad peritoneal por varias horas durante este tiempo la difusión de solutos se realiza a través de
la membrana peritoneal. Este efecto es transitorio y con el tiempo se equilibra la concentración
de glucosa en la circulación y la solución. Aproximadamente 1 mL de líquido peritoneal se
absorbe por los linfáticos del diafragma por minuto, lo que limita la ultrafiltración.
Por sus características, la diálisis peritoneal tiene ventajas sobre la hemodiálisis, pero
también tiene algunas limitaciones:
Permite el paso de moléculas mayores de 1 300 daltons (que es el límite máximo en
la hemodiálisis) por lo que puede eliminar mayor n mero de sustancias tóxicas, pero
se corre el riesgo de perder cantidades importantes de proteína.
Evita desventajas y posibles complicaciones de los accesos vasculares.
No requiere anticoagulación.
El proceso de diálisis es gradual, lo que evita cambios bioquímicos bruscos y des-
equilibrios, aunque esta característica es limitante en episodios graves que requieren
tratamiento agresivo, como algunos casos de insuficiencia cardíaca o derrame peri-

cárdico.
Los cambios hemodinámicos son de escasa importancia, lo que permite mejor tole-
rancia al procedimiento por pacientes ancianos o con cardiopatía isquémica.
Mejora la calidad de vida de los pacientes al permitir una dieta más liberal en cuanto
a la ingestión de proteínas, potasio, sodio y líquidos.
El enfermo obtiene mayor independencia de acuerdo con su programa de diálisis
peritoneal pues no requiere manejo hospitalario con la capacitación adecuada esto
permite mayor movilidad en el hogar, laboral, académica y social, seg n los requeri-
mientos de diálisis y su distribución horaria.
Por lo general, en la diálisis peritoneal continua ambulatoria el requerimiento es de tres
a cuatro recambios diarios, seg n la dieta y la retención hídrica de cada paciente. Algunos
individuos reducen el n mero de recambios utilizando mayor concentración de dextrosa en
alguna de sus diálisis para así lograr un equilibrio hídrico negativo otros realizan la mayor
parte de los recambios durante la noche, logrando así mayor libertad durante el día (incluso
hay máquinas cicladoras que efect an los recambios de diálisis mientras el sujeto duerme).
Hay programas de diálisis peritoneal que se realizan de manera intermitente, en los cuales
el tratamiento es realizado por personal médico y paramédico con el paciente hospitalizado y
cubre de manera intensiva el requerimiento de diálisis semanal (25 a 30 recambios en un lapso
de 24 a 48 horas). Esta modalidad no brinda las ventajas de dieta, hematócrito y crecimiento
en los pacientes pediátricos que sí ofrecen las otras modalidades de diálisis peritoneal.
La diálisis peritoneal requiere una adecuada cavidad abdominal pues la pérdida impor-
tante de superficie peritoneal es una contraindicación absoluta para este procedimiento. Las
causas de pérdida de superficie peritoneal til son, por ejemplo: esclerosis, intervenciones qui-
r rgicas m ltiples y adherencias. Colostomía, ileostomía, nefrostomía, intervención quir r-
gica o traumatismo abdominal reciente, peritonitis tuberculosa o micótica, obesidad extrema
y riñones poliquísticos de gran tamaño pueden ser contraindicaciones relativas para efectuar
diálisis peritoneal.
Las alteraciones que se agravan con el aumento de la presión intraperitoneal son contra-
indicación de diálisis peritoneal continua ambulatoria: hernias de la pared abdominal, hemo-
rroides, comunicación pleuroperitoneal, dolor lumbar, incisión quir rgica en la línea media
abdominal (que puede producir hernia), entre otras.
La diálisis ambulatoria requiere de capacitación del enfermo para el manejo de las solu-
ciones dializantes y del catéter de diálisis, a fin de que sea autosuficiente y se reduzcan al míni-
mo las complicaciones, sobre todo las infecciosas. Por ello, se requiere cierta integridad física
y funcional del paciente: cuadriplejía, ceguera, artritis severa, psicosis o falta de motivación
contraindican relativamente este tratamiento.
Complicaciones asociadas con la diálisis peritoneal

Peritonitis
La peritonitis es la complicación más com n de la diálisis peritoneal. Puede relacionarse con
infecciones del t nel de implantación del catéter o colonización del mismo.
La incidencia de peritonitis relacionada con diálisis depende de varios factores inherentes
al paciente, a la técnica para realizar el procedimiento o a la modalidad de diálisis. En México
La peritonitis es la complica- no existen datos estadísticos publicados con respecto a la incidencia de esta complicación.
ción más común de la diálisis Se estima que aproximadamente 60 de los pacientes tienen cuando menos un episodio de
peritoneal. Puede relacionarse peritonitis en el primer año de tratamiento aquellos que se encuentran en un programa de
con infecciones del túnel de
diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) presentan un episodio de infección peritoneal
implantación del catéter
por cada 18.6 meses. En casos de peritonitis reiteradas es necesario que el personal especia-
o colonización del mismo.
lizado verifique la técnica de diálisis del paciente para corregir posibles fallas que ocasionen
infecciones frecuentes.
El diagnóstico se establece con dos de los siguientes criterios: a) fiebre y datos clínicos de in a-
mación peritoneal b) solución de diálisis turbia al salir, con más de 100 leucocitos mL y predominio
de neutrófilos ( 50 ) c) identificación del microorganismo mediante tinción de Gram o cultivo.
En más de 70% de los casos el agente es un microorganismo grampositivo, sobre todo S. En más de 70% de los casos el
epidermidis y S. aureus 25 de los casos se relaciona con microorganismos gramnegativos agente es un microorganismo
y alrededor de 5 con hongos y anaerobios. La peritonitis polimicrobiana se estima en 6 de grampositivo, sobre todo S. epi-
dermidis y S. aureus; 25% de los
todos los episodios.
casos se relaciona con microorga-
Se recomienda iniciar tratamiento empírico con cefalosporinas de primera generación si
nismos gramnegativos y alrededor
en la tinción se identifican grampositivos. En caso de documentar microorganismos gramne- de 5% con hongos y anaerobios.
gativos la recomendación es una cefalosporina de tercera generación asociada con un amino-
glucósido en pacientes con gasto urinario 100 mL en 24 horas. No se recomienda el uso ru-
tinario de vancomicina ante el riesgo de favorecer el desarrollo de resistencia del enterococo,
sin embargo se reserva para S. aureus resistente a la meticilina. Los esquemas antimicrobianos
deben modificarse con base en la respuesta clínica del paciente y en los reportes de los cultivos
del líquido de diálisis. El tratamiento por lo general se prolonga de 10 a 14 días y se administra
por vía peritoneal, intravenosa o incluso oral, seg n las características de cada caso.
Durante los episodios de peritonitis, quizá por el mayor ujo sanguíneo, se incrementa
tanto la permeabilidad de moléculas mayores como la absorción de glucosa, lo que puede
causar hipofosfatemia, hipopotasemia o incluso hipoproteinemia (pérdida de 5 a 15 g de pro-
teínas al día). Cuando la peritonitis provoca adherencias importantes el peritoneo pierde sus
propiedades de ultrafiltración. Estas circunstancias obligan a suspender la diálisis de forma
transitoria o definitiva y se requerirá iniciar tratamiento con hemodiálisis.
La peritonitis esclerosante se relaciona con episodios repetitivos de peritonitis o con se-
cuelas de perforación intestinal. Los agentes infecciosos que intervienen en este trastorno son
S. aureus y P. aeruginosa. Se afirma que el uso frecuente de soluciones hipertónicas, algunas
soluciones antisépticas y betabloqueadores pueden contribuir al desarrollo de este tipo de
peritonitis. La alta mortalidad de estos casos se vincula con desnutrición grave, sepsis y com-
plicaciones quir rgicas.
Las infecciones peritoneales por hongos casi siempre son provocadas por Candida. Su
manejo es difícil (anfotericina ) y son indicación de cambio de catéter de diálisis para su
erradicación. tras indicaciones para cambiar el catéter de diálisis (el tipo Tenc hoff es en
la actualidad el más utilizado) son: peritonitis recurrente sin causa identificable, peritonitis
secundaria a colonización del catéter o infección del sitio de salida, infección o absceso del
t nel, peritonitis tuberculosa, perforación intestinal con peritonitis polimicrobiana, dolor ab-
dominal intenso durante el procedimiento de diálisis, pérdida de la continuidad del catéter,
obstrucción del catéter o migración de éste cuando se acompaña de mal funcionamiento ( ujos
de entrada y salida lentos o escasos).
Otras complicaciones
La alta permeabilidad de la membrana peritoneal se puede traducir en pérdida importante de
proteínas y desnutrición. La absorción de glucosa resulta en incremento de sus concentracio-
La diálisis peritoneal es el trata-
nes séricas haciendo difícil el control metabólico en pacientes diabéticos; favorece, además, miento de elección para pacientes
hipertrigliceridemia y ganancia de peso. con uremia en ambos extremos de
Por ltimo, se considera que la diálisis peritoneal es el tratamiento de elección para pa- la vida, diabéticos, cardiópatas,
cientes con uremia en ambos extremos de la vida, diabéticos, cardiópatas, con coagulopatía y con coagulopatía y limitaciones
limitaciones para el acceso vascular o por la distancia al centro hospitalario, así como en casos para el acceso vascular o por la
de insuficiencia renal posiblemente reversible. distancia al centro hospitalario,
así como en casos de insuficiencia
renal posiblemente reversible.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y UREMIA
El paciente urémico debe someterse, eventualmente, a intervención quir rgica para instala-
ción de una fístula arteriovenosa, de un catéter de diálisis peritoneal o para cualquier otro tipo
de intervención. La insuficiencia renal crónica aumenta el riesgo de complicaciones periopera-
torias relacionadas con distintos factores de riesgo. El incremento del riesgo de enfermedades
cardiovasculares (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca) es uno de ellos la cardiopatía
es responsable de casi 50 de las muertes entre los pacientes con nefropatía terminal. Debe
realizarse radiografía de tórax, electrocardiograma y, en caso de requerirlo, ecocardiograma o
pruebas invasivas para determinar el riesgo quir rgico y el manejo perioperatorio.
La concentración de hemoglobina Los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base son otra causa frecuente de
ideal en los pacientes con insufi- complicaciones en el paciente con insuficiencia renal crónica que será sometido a cirugía por
ciencia renal crónica sigue siendo lo tanto, es importante definir si se debe o no realizar tratamiento con diálisis previo al acto
un tema controvertido; sin embar-
quir rgico en el paciente con uremia las indicaciones para realizar diálisis preoperatoria son:
go, la NKF-K/DOQI recomienda
acidosis metabólica con pH menor de 7.2, hiperpotasemia mayor a 6.5 mEq L, hipervolemia
mantener la concentración de
hemoglobina entre 11 y 12 g/dL.
(anasarca, insuficiencia cardíaca o hipertensión arterial severa), síndrome urémico y creatinina
mayor a 10 mg dL.
La concentración de hemoglobina ideal en los pacientes con insuficiencia renal crónica
sigue siendo un tema controvertido sin embargo, la N - D Q recomienda mantener la
concentración de hemoglobina entre 11 y 12 g dL. Por consenso, se considera que la transfu-
sión es apropiada en personas con concentraciones de hemoglobina entre 8 y 10 g dL cuando
está previsto realizar una intervención extensa o existe la posibilidad de que se produzca una
pérdida de sangre excesiva. Los antecedentes de hemorragia urémica deben recibir tratamien-
to previo a la cirugía la administración de desmopresina y crioprecipitados suele corregir
Se considera que la transfusión
estas anormalidades.
es apropiada en personas con
Conservar la función renal residual y evitar agudización de la insuficiencia renal cróni-
concentraciones de hemoglobina
entre 8 y 10 g/dL cuando está
ca deben ser las prioridades en los cuidados perioperatorios de estos pacientes, dada la alta
previsto realizar una interven- mortalidad asociada con la insuficiencia renal aguda tras la cirugía (14 aproximadamente).
ción extensa o existe la posibi- Antes de las intervenciones quir rgicas, sobre todo aquellas que pueden inducir isquemia
lidad de que se produzca una renal, se deben identificar posibles factores de riesgo como hipovolemia, hipotensión, sepsis,
pérdida de sangre excesiva. exposición a nefrotoxinas, ictericia obstructiva, entre otros, y tratar de corregirlos.
Trasplante renal
En los ltimos tres a cuatro decenios el trasplante renal se ha transformado de tratamiento
experimental en una alternativa bien establecida para los pacientes con insuficiencia renal
terminal. El trasplante renal exitoso ofrece al paciente las mejores posibilidades de rehabili-
tación y de reasumir una vida normal pues restituye por completo las funciones del riñón y
desaparecen la uremia y casi todas sus complicaciones.
Los índices de supervivencia de los injertos de donador cadavérico son alrededor de 88
Los índices de supervivencia de y 60 al año y a los 10 años después del trasplante, respectivamente para los injertos de
los injertos de donador cada- donadores vivos los índices son de 95 y 70 , respectivamente. La vida media del injerto de
vérico son alrededor de 88% donadores vivos se ha incrementado de 13 a 21 años y la de donadores cadavéricos de 8 a 14
y 60% al año y a los 10 años años. La supervivencia de los pacientes sometidos a trasplante renal es de 95 al año y de
después del trasplante, respec- 87 a los cinco años. Los índices de rechazo del injerto han disminuido en los ltimos años y
tivamente; para los injertos de el rechazo agudo es ahora una causa infrecuente de pérdida temprana del injerto.
donadores vivos los índices son El receptor potencial de trasplante renal debe reunir ciertos requisitos: tener enfermedad
de 95 y 70%, respectivamente.
renal en estadio terminal, sin enfermedades infecciosas o malignas activas que puedan ser
exacerbadas con la inmunodepresión. Además de una historia clínica cuidadosa y un examen
físico exhaustivo la evaluación debe dirigirse a detectar situaciones que incidan de manera
negativa en el cumplimiento del tratamiento, como psicosis, adicción a sustancias de abuso
y alcohol. La edad del receptor puede ser una condicionante relativa para incluirlo o no en el
protocolo de trasplante. Los límites en este sentido varían de acuerdo a los distintos protocolos
en cada hospital, pero el límite en promedio es de 50 a 60 años.
Es importante conocer la causa de la insuficiencia renal pues ayuda a guiar el momento
idóneo para realizar el trasplante e informar al paciente del riesgo de recurrencia de la enfer-
medad en el nuevo riñón. Se recomienda que los pacientes con síndrome de Goodpasture, lu-
pus eritematoso sistémico y vasculitis con anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos
sean trasplantados una vez que se encuentren clínica y serológicamente sin datos de actividad
de la enfermedad. Ciertas enfermedades glomerulares primarias como la glomerulonefritis
membranoproliferativa, la nefropatía por gA y otras secundarias como la nefropatía diabética
tienen altos índices de recurrencia posterior al trasplante. En términos generales se sugiere
una espera de seis a doce meses con tratamiento de diálisis antes de realizar el trasplante si se
sospecha que el origen de la nefropatía es autoinmunitario.
Como parte de la evaluación de receptor se deben descartar ciertas enfermedades infec-

ciosas, entre ellas: infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, virus de las he-
patitis y C, tuberculosis, citomegalovirus. a que estas infecciones pueden complicar o
contraindicar el procedimiento. También se deben determinar serológicamente en los posibles
donadores por el riesgo de transmisión de la enfermedad.
n elemento clave en la evaluación del trasplante renal es la tipificación tisular. El recep-
tor debe recibir un trasplante de un donador con grupo sanguíneo compatible. Antes del tras-
plante debe establecerse la histocompatibilidad del antígeno de leucocitos humanos (HLA),
la prueba cruzada compatible entre el donador y el receptor mejora el pronóstico p es se ha
relacionado con menor incidencia de rechazo hiperagudo del injerto.
Complicaciones
Las principales complicaciones del trasplante renal son el rechazo del injerto y las infecciones
sin embargo, desde el advenimiento de la terapia inmunodepresora han disminuido. Por el
contrario, el incremento en los índices de supervivencia, los factores de riesgo cardiovascular
previos al trasplante (diabetes mellitus, hipertensión arterial), junto con las complicaciones
postrasplante (alteraciones metabólicas de los agentes inmunodepresores) han elevado las ta-
sas de morbilidad y de mortalidad por causa cardiovascular en estos pacientes.
El rechazo del injerto se inicia
Rechazo del injerto con el reconocimiento de los
antígenos del complejo mayor de
El rechazo del injerto se inicia con el reconocimiento de los antígenos del complejo mayor
histocompatibilidad del donador,
de histocompatibilidad del donador, conduciendo a activación de las inmunidades humoral y
conduciendo a activación de las
celular. Los anticuerpos dirigidos contra antígenos de grupo sanguíneo A y los antígenos inmunidades humoral y celular.
HLA y pueden producir rechazo del injerto en minutos u horas.
Los mecanismos implicados son los siguientes: presentación del antígeno a las células
CD4 que promueven activación de señales de transducción de la vía calcio-calcioneurina,
factor nuclear , que a su vez activan señales de transcripción para la síntesis de varias molé-
culas, entre ellas interleucina-2 ( L-2) que, unida a su receptor en la célula T, activa el blanco
de rapamicina que promueve la proliferación celular. La proliferación linfocitaria requiere
síntesis de novo de purinas y pirimidinas, la proliferación y la diferenciación darán lugar a un
gran n mero de células T efectoras. Por su parte, las células , activadas por la unión del antí-
geno con el receptor celular específico, promueven la producción de aloanticuerpos en contra
de los antígenos HLA del donante.
Con base en estos mecanismos patogénicos, el tratamiento inmunodepresor (cua-
dro 100.2), encaminado a evitar el rechazo del injerto, puede clasificarse en los siguientes
cinco grupos de fármacos:
nhibidores de calcineurina (ciclosporina y tacrolim s)
nhibidores del blanco de rapamicina en mamíferos (sirolim s, everolim s)
Agentes antiproliferativos (azatioprina, micofenolato de mofetilo)
Anticuerpos monoclonales policlonales (globulinas antitimocítica y anticlinfocítica, El rechazo agudo es el factor de
basiliximab, daclizumab) predicción más importante de
Corticoesteroides rechazo crónico y de pérdida
del injerto. Las manifestaciones
El rechazo agudo es el factor de predicción más importante de rechazo crónico y de pérdi-
clínicas de rechazo pueden ser
da del injerto. Las manifestaciones clínicas de rechazo pueden ser fiebre, dolor del injerto,
fiebre, dolor del injerto, disminu-
disminución de volumen urinario, edema, hipertensión y aumento de la creatinina pero en ción de volumen urinario, edema,
ocasiones son mínimas y es necesario descartar otras causas de insuficiencia renal como ne- hipertensión y aumento de la
frotoxicidad por medicamentos (ciclosporina) se puede requerir de biopsia del injerto para creatinina; pero en ocasiones son
apoyar el diagnóstico de rechazo. mínimas y es necesario descartar
Algunos autores recomiendan el siguiente procedimiento cuando se detecta disfunción otras causas de insuficiencia renal.
del injerto renal:
Si hay datos clínicos francos de rechazo, concentraciones séricas bajas de ciclospori-
na, o ambos, se debe iniciar tratamiento antirrechazo si no hay reacción adecuada se
realizará biopsia del injerto.
Cuadro 100.2. Agentes inmunodepresores para receptores de trasplante renal
Agente Mecanismo de acción Efectos secundarios
Ciclosporina Se liga a la proteína ciclofilina inhibiendo a la calcineurina. Hipertensión, intolerancia a la glucosa,

Bloquea al factor nuclear activador de linfocitos, evita la hiperplasia gingival, nefrotoxicidad,
transcripción de genes de iL-2, promueve la producción hirsutismo
de factor de crecimiento transformante beta
Tacrolimús Se liga a la proteína de unión FK-12, inhibe a la calcineurina neurotoxicidad, incrementa la incidencia
de diabetes mellitus (20%)
Sirolimús Se liga a la proteína de unión FK-25, inhibe el blan- Hiperlipidemia, leucopenia, trombocitopenia
co de rapamicina y la proliferación linfocitaria
Azatioprina Análogo de purinas, inhibe la síntesis de ADn Mielotoxicidad, hepatotoxicidad
Micofenolato inhibe la inosina monofosfato deshidrogenasa, Diarrea, anemia, leucopenia
de mofetilo interfiere en la síntesis de purinas
Daclizumab Antagonistas del receptor de interleucina-2 Reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia
Basiliximab
Corticoesteroides inhiben la proliferación de linfocitos T; inhiben la transcripción infección, hipertensión arterial sistémica,
de varias citocinas: interleucina-1, interlecuina-2, interleuci- intolerancia a la glucosa,
na- 6, interferón gamma, factor de necrosis tumoral alfa hiperlipidemia, osteoporosis, supresión
adrenal, síndrome de cushing
Si el paciente no presenta datos clínicos de rechazo y las concentraciones séricas de ci-

closporina son altas se recomienda disminuir la dosis si no hay respuesta será necesario rea-
La principal causa de pérdida
del injerto renal es el rechazo
lizar biopsia renal y valorar tratamiento antirrechazo.
crónico, fenómeno aún no bien Por ltimo, la principal causa de pérdida del injerto renal es el rechazo crónico, fenómeno
comprendido que en la actualidad a n no bien comprendido que en la actualidad carece de tratamiento específico. La recidiva
carece de tratamiento específico. de la enfermedad original y con menor frecuencia las glomerulopatías de novo dan lugar a
pérdida del injerto.
Infecciones
En los inicios de la era de los trasplantes el tratamiento inmunodepresor era limitado a unos
cuantos fármacos (esteroides, azatioprina e inhibidores de la calcineurina) por lo tanto, los
patrones en la presentación de las infecciones eran predecibles. En la actualidad, con el ad-
venimiento de nuevos esquemas de inmunodepresión se han observado variantes en la pre-
El origen de las infecciones en los
pacientes sometidos a trasplante
sentación de los procesos infecciosos. El origen de las infecciones en los pacientes sometidos
provienen básicamente de cuatro a trasplante provienen básicamente de cuatro fuentes: derivadas del donador, nosocomiales,
fuentes: derivadas del donador, adquiridas en la comunidad y derivadas del receptor. La incidencia de algunas infecciones ha
nosocomiales, adquiridas en la co- disminuido gracias a la prevención por medio de vacunación y tratamiento profiláctico.
munidad y derivadas del receptor.
Primer período
Abarca el primer mes posterior al trasplante. Las infecciones pueden ser básicamente de dos
tipos: relacionadas con la intervención quir rgica (infecciones de la herida, urinarias, neumo-
nías, etc.) e infecciones secundarias a transfusiones previas a la cirugía (hepatitis y C). En
este período está indicada la prevención de infecciones de las vías urinarias; en los países en-
démicos para tuberculosis también se puede iniciar el tratamiento antituberculoso. Las infec-
ciones oportunistas generalmente están ausentes, dado que el efecto de los inmunodepresores
no es máximo.
Segundo período
Abarca del primer a los seis meses del posoperatorio. Es el período con mayor riesgo de infec-
ción oportunista ya que el paciente se encuentra en el nivel máximo de inmunodepresión (este
estado de inmunodepresión intensa se repite después de los episodios de rechazo agudo que se
tratan con dosis altas de esteroides, anticuerpos monoclonales, o ambos). Pueden ocurrir in-
fecciones por citomegalovirus, virus del Epstein- arr, que agravan el estado de inmunodepre-
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA < 699
sión. También son típicas la infecciones por Pneumocystis jirovecii, Listeria monocytogenes,
Cryptococcus, Nocardia, Toxoplasma y otros microorganismos. También pueden desarrollar-
se infecciones urinarias.
Las medidas preventivas incluyen profilaxis antiviral (por tres a seis meses después del
trasplante) y profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol (por seis a doce meses después del
trasplante).
Tercer período La reducción gradual de la

Abarca de los seis meses después del trasplante en adelante. La reducción gradual de la inmu- inmunodepresión se acompaña,
nodepresión se acompaña, por lo general, de disminución en la incidencia de infecciones. Los por lo general, de disminución
pacientes pueden ser divididos en dos grupos durante este período: uno, aquellos con buena en la incidencia de infecciones.
función del injerto que no requieren altas dosis de inmunodepresores y que tienen menos inci-
dencia de infecciones oportunistas aunque su riesgo contin e siendo mayor al de la población
general. dos: pacientes con función del injerto comprometida permanecen con alto riesgo
de infección probablemente asociado tanto con la insuficiencia renal como con que muchos
La incidencia de enfermedades
de estos pacientes deben continuar con altas dosis de agentes inmunodepresores. Este ltimo
malignas en pacientes sometidos
grupo debe mantenerse con profilaxis antimicrobiana, con trimetoprima y antimicóticos.
a tratamiento inmunodepresor es
100 veces mayor que la observa-
NEOPLASIAS da en la población general. Las
La incidencia de enfermedades malignas en pacientes sometidos a tratamiento inmunodepre- más frecuentes incluyen cáncer
sor es 100 veces mayor que la observada en la población general. Las más frecuentes incluyen de piel, labios y linfomas.
cáncer de piel, labios y linfomas.
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101. insuficiencia renal aguda

JULIÁN MACGREGOR GOOCH,
ENRIQUE MURCIO
DEFINICIÓN
La insuficiencia renal aguda es la entidad clínica caracterizada por disminución s bita del
filtrado glomerular acompañada de retención de los productos de degradación del nitrógeno e
insuficiencia para mantener la homeostasis de líquidos y electrólitos.
La insuficiencia renal aguda es El grupo Acute Dialysis Quality Initiative propuso el sistema RIFLE para clasificar la insu-
la entidad clínica caracteriza- ficiencia renal aguda dentro de tres categorías de severidad (riesgo, daño e insuficiencia renal)
da por disminución súbita del y dos categorías clínicas (pérdida e insuficiencia renal en estadio terminal) (cuadro 101.1).
filtrado glomerular acompañada
de retención de los productos
de degradación del nitrógeno e EPIDEMIOLOGÍA
insuficiencia para mantener la ho- La insuficiencia renal aguda se presenta en 5 de los pacientes hospitalizados y en entre 20
meostasis de líquidos y electrólitos. y 50 de los pacientes en unidades de cuidados intensivos. Su prevalencia es muy alta en
pacientes con sepsis: 19 en sepsis moderada, 23 en sepsis severa y 51 en pacientes con
choque séptico. nicamente 10 de los pacientes con un episodio de insuficiencia renal agu-
da padecerán daño renal terminal.
Cuadro 101.1. clasificación de RiFLe. Propuesta para clasificar la insuficiencia renal aguda
Criterios Índice de filtración glomerular Gasto urinario
Riesgo elevación de creatinina sérica 1.5 veces del nivel basal ≤ 0.5 mL/kg/h por 6 horas
Daño elevación de creatinina sérica 2.0 veces del nivel basal ≤ 0.5 mL/kg/h por 12 horas
insuficiencia elevación de creatinina sérica 3.0 veces del nivel basal o ≤ 0.3 mL/kg/h por 24 horas o
creatinina = 355 mmol/L cuando hubo una elevación aguda anuria por 12 horas
≥ 44 mmol/L
Pérdida de fun- insuficiencia renal aguda persistente, pérdida completa de la
ción renal función renal durante más de cuatro semanas
enfermedad renal enfermedad renal en estadio terminal durante más de tres meses
en estadio terminal
La insuficiencia renal aguda se divide en: prerrenal (55 de los casos) intrarrenal o pa-
renquimatosa (40 de los casos) y posrenal u obstructiva (5 de los casos). En la figura 101.1
se enumeran las causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda.
FISIOPATOLOGÍA
Para una mejor compresión de los mecanismos que ocasionan insuficiencia renal, así como las
estrategias diagnósticas y las complicaciones asociadas, se ha dividido a la insuficiencia renal
aguda en tres categorías: 1) prerrenal, 2) intrarrenal y 3) posrenal.
La azoemia prerrenal es secundaria a la disminución de la perfusión renal la intrarrenal
La insuficiencia renal aguda se puede deberse a afección de maculatura renal, glomérulos, t bulos o intersticio finalmente,
presenta en 5% de los pacientes la azoemia posrenal se producirá por una lesión estructural o funcional del ujo urinario (fi-
hospitalizados y en entre 20 y 50% gura 101.1).
de los pacientes en unidades de A continuación se mencionan aspectos fisiopatológicos clave en función de su participa-
cuidados intensivos. Su prevalen- ción en la afección renal.
cia es muy alta en pacientes con
sepsis: 19% en sepsis moderada,
Azoemia prerrenal
23% en sepsis severa y 51% en
pacientes con choque séptico.
El riñón recibe 25 del gasto cardíaco. La mayor parte de este ujo sanguíneo irriga la corteza
renal, que es donde se encuentran los glomérulos y t bulos contorneados que realizan las fun-
ciones de filtración y reabsorción. En la zona externa de la médula renal el ujo sanguíneo va
disminuyendo al avanzar por los capilares glomerulares, perdiéndose a n más oxígeno poste-
riormente por el intercambio a contracorriente con el sistema venoso (vasos rectos). Estas ca-
racterísticas son esenciales para mantener los gradientes osmóticos en la médula renal y tener
la capacidad de concentración urinaria. La zona externa de la médula contiene un segmento
del t bulo contorneado proximal (S3) y la porción gruesa del asa ascendente, ambas estructu-
ras demandan un gran aporte de oxígeno. Es fácil, entonces, entender por qué las estructuras
menormente irrigadas son las primeras en sufrir.
Figura 101.1. clasificación de las causas principales de insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal aguda
Prerrenal Renal intrínseca Posrenal
Disminución absoluta del Vascular Glomerular Intersticial Tubular

volumen efectivo sanguíneo - Vasculitis - Posinfecciosa - Asociada
- Hemorragia - Hipertensión - Glomerulonefritis con drogas
- Disminución de volumen maligna causada por o fármacos
- Fiebre anticuerpos
- Vómito antimembrana
- Diarrea basal glomerular
- Diuréticos
Disminución relativa del volumen

sanguíneo (volumen arterial
inefectivo) Obstrucción de los
- Insuficiencia cardíaca Isquémico Nefrotóxico sistemas colectores o
congestiva - Necrosis del drenaje extrarrenal
- Cirrosis hepática tubular aguda - Obstrucción del flujo
descompensada (síndrome de salida de la vejiga
hepatorrenal) - Obstrucción ureteral
bilateral
Oclusión arterial o estenosis
de la arteria renal
- Trombosis Exógeno Endógeno
- Émbolos - Antibióticos - Pigmentos intratubulares
- Medios de (hemoglobinuria, mioglobinuria)
Forma hemodinámica contraste - Proteínas intratubulares (mieloma)
- AINE - Cisplatino - Cristales intratubulares (ácido
- IECA úrico, oxalato)
- Antagonistas de los receptores
de angiotensina II en la
estenosis de la arteria renal o
en insuficiencia cardíaca
congestiva
Aine: antiinflamatorios no esteroides, iecA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Modificada de: Lancet 2005;365:417-430.
El riñón responde a los cambios de presión de perfusión autorregulando el ujo sanguíneo

y el índice de filtración glomerular dentro de límites muy estrechos. La presión de perfusión
renal depende del volumen sistólico, del gasto cardíaco y de las resistencias sistémicas y lo-
cales intrarrenales.
Cuando la presión sanguínea disminuye s bitamente las arteriolas aferentes glomerulares
se dilatan gradualmente (dilatación mediada por la generación intrarrenal de angiotensina o
productos vasodilatadores del ácido araquidónico, prostaglandina y óxido nítrico) con va-
soconstricción concomitante de las arteriolas glomerulares eferentes (bajo la in uencia de la
angiotensina ) y se mantiene constante la presión hidrostática de los capilares glomerulares.
Los mecanismos compensadores tratan de proteger a estas zonas de la nefrona aunque a costa
de una disminución en el filtrado glomerular, lo que se manifiesta clínicamente como oliguria.
Por ello, cuando la perfusión renal se reduce por disminución del volumen aumentan las reab-
sorciones tubulares de agua y de sodio. La disminución de la filtración glomerular relacionada
Hay algunos fármacos que inter- produce reducción de la filtración de los derivados nitrogenados y se produce la elevación de
fieren en la autorregulación del las concentraciones séricas de urea y creatinina.
flujo sanguíneo renal y en el índice Hay algunos fármacos que interfieren en la autorregulación del ujo sanguíneo renal y
de filtración glomerular por lo que
en el índice de filtración glomerular por lo que pueden provocar insuficiencia renal aguda
pueden provocar insuficiencia
prerrenal (antiin amatorios no esteroides A NE , inhibidores de la enzima convertidora de
renal aguda prerrenal (antiinfla-
matorios no esteroides [AINE],
angiotensina ECA , antagonistas de los receptores de la angiotensina ARA ). La in-
inhibidores de la enzima conver- suficiencia renal aguda causada por los ECA o por los ARA es más frecuente en pacientes
tidora de angiotensina [IECA], con estenosis de la arteria renal. Por esto se recomienda evitar el uso de estos fármacos en
antagonistas de los receptores pacientes con insuficiencia renal aguda.
de la angiotensina II [ARA II]). Si persiste la hipoperfusión renal o los mecanismos de compensación son insuficientes
ocurre isquemia en las células del endotelio de los capilares peritubulares provocando ede-
ma celular, así como activación y agregación de leucocitos. Esto impide a n más el ujo
sanguíneo, además de la producción de citocinas que dañan al endotelio y a la región tubular
renal. Los t bulos se edematizan, pierden su borde en cepillo y desarrollan anomalías en
el citoesqueleto con cambios en la polaridad celular, pérdida de las uniones célula-célula y
célula-membrana basal. Las células tubulares con edema se desprenden y obstruyen la luz
tubular (necrosis tubular aguda) disminuyendo a n más el filtrado glomerular y produciendo
cilindros urinarios.
Cuando la lesión tubular ha sido extensa la función de concentración urinaria tardará a n
más en recuperarse, lo cual clínicamente se traduce en poliuria. En ocasiones puede quedar
daño permanente pero afortunadamente el riñón es un órgano capaz de recuperar su estructura
normal después de una lesión. Este proceso de recuperación toma de 7 a 21 días.
Azoemia intrarrenal
El concepto de insuficiencia El concepto de insuficiencia intrarrenal se usa para definir al síndrome en el que el daño renal
intrarrenal se usa para definir al
es parenquimatoso y puede darse a nivel vascular, glomerular, tubular o intersticial. na de
síndrome en el que el daño renal
las causas más comunes es la nefropatía inducida por el medio de contraste, aunque m ltiples
es parenquimatoso y puede darse
a nivel vascular, glomerular, tubu-
agentes antibacterianos, antif ngicos, antivirales y antineoplásicos son nefrotóxicos.
lar o intersticial. Una de las causas La insuficiencia renal aguda, ya sea isquémica o nefrotóxica, pasa por tres etapas dis-
más comunes es la nefropatía in- tintas: la fase de inicio abarca desde el principio de la agresión isquémica o tóxica hasta el
ducida por el medio de contraste, establecimiento de la alteración una fase de mantenimiento en donde el filtrado glomerular
aunque múltiples agentes antibac- está reducido y pueden aparecer las manifestaciones metabólicas y que tiene una duración de
terianos, antifúngicos, antivirales y una a dos semanas en promedio y, por ltimo, la fase de recuperación en la que se regeneran
antineoplásicos son nefrotóxicos. las células tubulares y se recupera el filtrado glomerular. En esta ltima fase se puede presentar
la fase poli rica y se debe a la retención de sodio, solutos y agua durante las fases previas,
así como al uso de diuréticos y al retraso en la recuperación de la reabsorción a nivel tubular
en relación con la recuperación del filtrado glomerular. La fase olig rica no es com n en la
insuficiencia renal nefrotóxica, por lo que de presentarse se deberán investigar otras causas
concomitantes de insuficiencia renal aguda.
La presencia de cilindros granulosos pigmentados en el sedimento urinario, además de
cilindros con células epiteliales, sugiere necrosis tubular aguda ésta se puede acompañar de
hematuria y proteinuria leves (menos de 1 g día) proteinuria mayor sugiere daño glomerular
que también se puede acompañar de cilindros hemáticos y granulosos no pigmentados.
La necrosis tubular aguda isquémica es la causa más frecuente de insuficiencia renal in-
trarrenal y sucede en 70 de los casos. Los pacientes con daño renal preexistente, cirugía car-
díaca, enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus, ictericia, edad avanzada y trasplante
cardíaco están en mayor riesgo de presentarla.
El epitelio tubular necrótico permite la fuga de solutos aunada a la obstrucción tubular
por las células necróticas que hacen menos eficaz el filtrado glomerular. Las alteraciones en el
aporte distal de sal estimulan a su vez la constricción de la arteriola aferente y comprometen
a n más la perfusión glomerular.
Histológicamente la necrosis tubular aguda se caracteriza por vacuolas de inclusión, pér-
dida del borde en cepillo de las células tubulares proximales y denudación de las células tubu-
lares al lumen. Hay edema intersticial con infiltración leucocitaria de leve a moderada. Con el
daño avanzado las células tubulares epiteliales se separan de la membrana basal y contribuyen
a la agregación intraluminal de células y proteínas, lo que resulta en obstrucción tubular.
Las células dañadas mueren por necrosis y apoptosis. Los cambios típicos de la apoptosis
incluyen condensación de las células y de su n cleo, fragmentación del ADN en unidades nu-
cleosomales, condensación de la cromatina, generación de vacuolas envueltas de membrana
(zeiosis), formación de cuerpos apoptóticos, disminución celular y disgregación mitocondrial.
Las células corticales tubulares muestran reparación celular una vez que retorna el sumi-
nistro sanguíneo casi hasta su nivel normal los t bulos proximales pueden repararse, regene-
rarse y proliferar después del daño. Los riñones son particularmente sensibles a la agresión de
tóxicos dado su alto ujo sanguíneo y su gran capacidad de concentrar toxinas en la médula y
en las células epiteliales tubulares.
La insuficiencia renal aguda por nefrotóxicos habitualmente es reversible y no es olig -
rica, aun cuando las concentraciones séricas de creatinina se mantienen elevadas por meses.
La extensión del daño renal se relaciona con la concentración sérica y con la dosis acumulada Los riñones son particularmente
sensibles a la agresión de tóxicos
del fármaco, aunque también depende de otros factores como la disminución de volumen,
dado su alto flujo sanguíneo y
nefropatía previa, hipopotasemia, uso concomitante de otros nefrotóxicos, edad avanzada y
su gran capacidad de concentrar
enfermedad hepática, entre otros. Los fármacos nefrotóxicos más comunes son aciclovir, ami- toxinas en la médula y en las
noglucósidos, anfotericina , ECA, antineoplásicos (cisplatino, ifosfamida), ciclosporina, células epiteliales tubulares.
foscarnet, A NE, ácido oxálico, pentamidina, medios de contraste y otros factores tales como
altas concentraciones séricas de ácido rico y pigmentos (mioglobina).
La nefritis intersticial aguda es una alteración resultado de una reacción alérgica a los
fármacos. Es producida con mayor frecuencia por alopurinol, cefalosporinas, quinolonas, diu-
réticos del asa, tiacídicos, A NE, penicilinas, fenitoína, rifampicina, sulfonamidas. Clínica-
mente se manifiesta con fiebre y exantema. En los estudios de laboratorio se puede encontrar
eosinofilia y eosinofiluria.
La hemólisis y la rabdomiólisis pueden causar insuficiencia renal aguda en los casos de le-
siones traumáticas por aplastamiento, isquemia tisular, convulsiones, ejercicio excesivo, golpe
de calor, sepsis, reacciones transfusionales, etcétera.
Azoemia posrenal
Se caracteriza por la obstrucción urinaria (anatómica o funcional) que provoca anuria, oliguria
o poliuria. Las causas de anuria pueden ser obstrucción ureteral bilateral completa, necrosis
cortical bilateral y oclusión bilateral de arterias renales otras causas de obstrucción no an rica
son obstrucción del cuello de la vejiga, obstrucción ureteral por tumores pélvicos o fibrosis La obstrucción ureteral bilateral
retroperitoneal, necrosis papilar o cálculos renales gigantes. parcial (o unilateral en alotras-
La obstrucción ureteral bilateral parcial (o unilateral en alotrasplante renal) genera afec- plante renal) genera afección
sobre todo del epitelio tubular
ción sobre todo del epitelio tubular distal y del sistema colector. Clínicamente se manifiesta
distal y del sistema colector.
por azoemia y poliuria u oliguria poliuria. Las manifestaciones clínicas al resolver la obstruc-
ción serán diuresis posobstructiva y acidosis tubular renal hiperpotasémica o tipo .
La poliuria ( 3L día) puede ocurrir después de que se libera la obstrucción. El desarrollo
de acidosis tubular hiperpotasémica e hiperclorémica es asintomática en la mayoría de los
casos y tiende a persistir después de la corrección de la obstrucción. En los pacientes en los
que la hiperpotasemia no se corrija después de resolver la obstrucción deberán ser estudiados
para descartar acidosis tubular renal.
Los antecedentes de poliuria, hematuria, cólico renal o disminución en la fuerza del ca-
libre de la micción pueden ser indicativos de azoemia posrenal. Es posible que la corrección
temprana de la obstrucción evite el daño renal, pero si se retrasa, el daño es variable e incluye
daño tubular o hidronefrosis con daño irreversible.
MEDICIÓN Y MONITORIZACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

Tradicionalmente se utilizan el nitrógeno ureico sanguíneo ( N) y la creatinina sérica como
marcadores de función renal sin embargo, no son lo suficientemente sensibles para detectar
tempranamente a pacientes que comienzan con afección de la función renal. Son más sensi-
bles el gasto urinario ( g hora o diario) así como la cistatina.
La creatinina es más específica para evaluar la función renal que el N, pero corres-
ponde sólo aproximadamente al índice de filtración glomerular. El cambio en la creatinina es
clínica y fisiológicamente til para determinar insuficiencia renal aguda. Los niveles estima-
dos de índice de filtración glomerular no re ejan la tasa de filtración glomerular en pacientes
inestables que se encuentran con insuficiencia renal aguda de hecho, la creatinina sérica sub-
estimará el grado de disfunción renal.
La creatinina sérica se forma de la deshidratación no enzimática de la creatina en el híga-
do 98 de la reserva de creatina se encuentra en el m sculo. La creatinina es secretada por
las células tubulares, por lo que algunos medicamentos pueden inhibir la secreción tubular y
elevar falsamente las concentraciones séricas de creatinina.
El índice de filtración glomerular en pacientes estables se puede cuantificar con la depu-
ración de creatinina de 24 horas. El gasto urinario es un parámetro de función renal utilizado
en las unidades de cuidados intensivos; es más sensible para valorar cambios en la hemodi-
námica renal que los marcadores bioquímicos o la depuración de solutos sin embargo, es
menos específica, excepto cuando el gasto urinario se reduce severamente o está ausente. La
insuficiencia renal aguda severa puede existir a pesar de un gasto urinario normal, pero los
cambios en el gasto urinario frecuentemente ocurren antes que los cambios bioquímicos sean
aparentes. La oliguria se define como un gasto urinario menor de 5 mL g día o 0.5 mL g h
o 400 mL día.
tro marcador de función renal potencialmente importante es la cistatina C, un inhibidor
Los criterios para diagnosti-
car insuficiencia renal aguda
de bajo peso molecular de la proteinasa de cisteína producido constantemente por las células
sobrepuesta a enfermedad renal nucleadas y excretado por el glomérulo.
crónica previa son: incremen- Los criterios para diagnosticar insuficiencia renal aguda sobrepuesta a enfermedad renal
to de tres veces el valor de la crónica previa son: incremento de tres veces el valor de la creatinina sérica con respecto a la
creatinina sérica con respecto basal y un valor de corte absoluto en 4 mg dL cuando la creatinina sérica basal es normal.
a la basal y un valor de corte La insuficiencia renal aguda persistente es definida como la necesidad de terapia de reem-
absoluto en 4 mg/dL cuando la plazo renal por más de cuatro semanas, mientras que la enfermedad renal crónica en estadio
creatinina sérica basal es normal. terminal es definida como la necesidad de diálisis por más de tres meses.
Se han propuesto algunos biomarcadores para el diagnóstico temprano de la insuficiencia
renal aguda pero a n se encuentran en investigación. ncluyen interleucina 18 urinaria, enzi-
mas tubulares, fosfatasa alcalina (intestinal), N-acetil-ß-glucosaminidasa, alanino aminopep-
tidasa, molécula de daño renal tipo 1, proteína transmembrana tipo 1.
No existen características patognomónicas de insuficiencia renal aguda. Las manifestaciones
clínicas dependen en gran medida de la rapidez y severidad con que se desarrolle. Por ejemplo,
los pacientes con uremia pueden presentar malestar general, debilidad, náusea, vómito, pruri-
to, encefalopatía e incluso convulsiones. También con frecuencia se encuentran alteraciones
hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base.
El interrogatorio y la exploración física tienen un papel fundamental para el estudio de
la insuficiencia renal. Se debe interrogar sobre el uso de fármacos o drogas, enfermedades
preexistentes, realización de estudios radiológicos contrastados, etc. Los signos vitales nos
pueden orientar con respecto a la causa. Por ejemplo, la elevación de la temperatura nos
puede alertar sobre una infección, la hipertensión sobre síndrome nefrótico, nefrítico o hi-
pertensión maligna la hipotensión sobre disminución de volumen o estado de choque. Los
vol menes urinarios nos pueden proporcionar información, por ejemplo la anuria nos puede
orientar hacia uropatía obstructiva y necrosis tubular aguda la pérdida o ganancia de peso
puede relacionarse con deshidratación y retención de líquidos, respectivamente. tros hallaz-
gos son sequedad de mucosas, plétora yugular, soplos cardíacos, galope y frote pericárdico
en el abdomen hay que buscar distensión vesical, tumores pélvicos y es necesario realizar un
tacto rectal. También en la piel se pueden encontrar algunas alteraciones como el exantema
por nefritis intersticial aguda, p rpura en enfermedades vasculares, la livedo reticular sugiere
enfermedades ateroembólicas o vasculitis, hemorragias en astilla o nódulos de sler en endo-
carditis, entre otras.
Es tarea del clínico obtener la mejor y mayor cantidad de información del paciente para Es tarea del clínico obtener
que pueda ser analizada posteriormente y determinar la o las causas que contribuyen al desa- la mejor y mayor cantidad
rrollo de la insuficiencia renal. de información del paciente
para que pueda ser analizada
posteriormente y determinar la
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA VS. CRÓNICA o las causas que contribuyen al
Antes de iniciar la b squeda de las causas de una insuficiencia renal es importante determinar desarrollo de la insuficiencia renal.
si se trata de una insuficiencia aguda o crónica. En el cuadro 101.2 se mencionan algunos datos
de utilidad para establecer esta diferencia, sin embargo hay que tener en cuenta que estos datos
son solamente orientadores y distan mucho de ser una regla.
La importancia de esta división con base cronológica (en aguda y crónica) radica en que
esto permitirá un tratamiento médico adecuado y oportuno, pues si bien la mayoría de los pa-
cientes requieren de tratamiento general de sostén habrá algunos casos donde la intervención
médica cambie radicalmente el grado de afección y por ende el pronóstico.
Cuadro 101.2. criterios de diferenciación entre insuficiencia renal aguda y crónica
Historia Tamaño renal por ultrasonografía Hemoglobina Rayos X

Aguda Función renal previa normal normal normal normal
crónica nitrógeno ureico sanguíneo y de creatinina Pequeños de manera bilateral Disminuida Osteodistrofia
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Para evitar errores en el

Para evitar errores en el diagnóstico es importante llevar a cabo una estrategia sistematizada diagnóstico es importante
de abordaje. Primero se recomienda la colocación de una sonda urinaria. n ujo urinario llevar a cabo una estrategia
sistematizada de abordaje.
mayor de 100 mL sugerirá una causa posrenal y, si es menor de 100 mL, se deberá practicar
un ultrasonido renal para descartar una obstrucción más alta u otra enfermedad. Cuando la
insuficiencia renal es posrenal se observará en el ultrasonido dilatación de las vías urinarias
este estudio tiene una sensibilidad de 80 a 90 y puede dar un resultado falso negativo en los
pacientes con fibrosis retroperitoneal o con obstrucción reciente ( 24 horas) que no a n no
genera dilatación.
Generalmente en las causas prerrenales la función tubular está preservada por lo que la
capacidad de concentración de sodio y orina se conservan. Se mencionan algunos índices uri-
narios para facilitar esta distinción (cuadro 101.3). Si bien estos índices son de gran utilidad
habrá que tener en cuenta que ninguno es suficientemente sensible y específico para establecer
la diferencia entre las insuficiencias renales aguda prerrenal e intrarrenal. na herramienta
diagnóstica de gran utilidad es el análisis urinario. En las causas prerrenales y posrenales será
prácticamente normal excepto por posibles cilindros hialinos en la prerrenal y hematuria en la
posrenal (cuadro 101.4).
Cuadro 101.3. Índices urinarios
Prerrenal Intrarrenal
Relación nitrógeno ureico sanguíneo/creatinina > 20 10-15
Densidad > 1 020 < 1 010
Osmolaridad > 500 mosm/L < 350 mosm/L
Sodio < 20 meq/L > 40 meq/L
Fracción excretada de sodio* (%) <1 >2
creatinina urinaria/creatinina plasmática > 40 < 20
Fracción excretada de ácido úrico (%) ≤7 ≥ 15
Análisis urinario microscópico Habitualmente normal Anormal
*Sodio urinario × creatinina sérica/sodio sérico × creatinina urinaria) × 100.

Cuadro 101.4. Hallazgos microscópicos en la orina y su significado clínico
Hallazgo Significado
normal causa prerrenal o posrenal
Tira reactiva positiva a sangre sin eritrocitos causa intrarrenal (hemoglobinuria, mioglobinuria)
Tira reactiva positiva a sangre con eritrocitos causa intrarrenal (vascular, glomerular, tubular, intersticial) o causa
posrenal (tumor, lito, coágulo sanguíneo)
cilindro eritrocitario causa intrarrenal (vascular, glomerular, tubular, intersticial)
eritrocitos malformados causa intrarrenal (glomerular)
estearasa de leucocitos positiva con cilindros leucocitarios causa intrarrenal (tubular, intersticial)
células epiteliales tubulares, cilindros pigmentados causa intrarrenal (necrosis tubular aguda, mioglobinuria, hemoglobinuria)
Proteinuria causa intrarrenal (vascular, glomerular, tubular, intersticial)
Si la orientación diagnóstica sugiere una causa intrarrenal es necesario realizar mayor

investigación. Los estudios deberán orientarse a la causa de la insuficiencia renal. Entre los
más comunes están: biometría hemática con frotis de sangre periférica y reticulocito, crea-
tinina cinasa, inmunológicos (antiestreptolisina , ANA, ANCA, niveles de complemento,
antiGM , prueba de C M S), reactantes de fase aguda ( SG, PCR), LDH, pruebas de
función hepática, serología para hepatitis y C, ultrasonido Doppler renal, electroforesis de
proteínas en sangre y en orina, electrocardiograma, ecocardiograma. Cuando estos estudios
no sugieran una causa específica puede estar indicada la realización de una biopsia renal. En
general se recomienda consultar con el nefrólogo siempre que sea posible.
La nefropatía inducida por
contraste se define como la
NEFROPATÍA INDUCIDA POR MEDIOS DE CONTRASTE
elevación de la creatinina sérica
La nefropatía inducida por contraste se define como la elevación de la creatinina sérica en
en 0.5 mg/dL o un 25% sobre el
valor basal después de la expo-
0.5 mg dL o un 25 sobre el valor basal después de la exposición a un medio de contraste.
sición a un medio de contraste. Se presenta con mayor frecuencia en personas con los siguientes factores de riesgo: edad 75
años, diabetes, cirrosis, hipertensión, proteinuria, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal
preexistente, uso de A NE (cuadro 101.5).
Cuadro 101.5. Medidas preventivas de nefropatía inducida por medios de contraste
1. Prehidratación
- Solución salina 0.9%: 1 mL/kg/h dos a doce horas antes del procedimiento y durante 24 horas
- Bicarbonato de sodio: solución 154 mmol de bicarbonato a 3 mL/kg/h antes de la administración del medio de contraste y
1 mL/kg/h durante las 6 horas siguientes al procedimiento.
2. Uso de medios de contraste hipo o isoosmolares
3. emplear dosis mínima de contraste
4. Administración de n-acetil-cisteína: 600 mg cada 12 horas vía oral desde un día antes y el día del procedimiento
TRATAMIENTO
El tratamiento debe enfocarse primeramente en las condiciones clínicas que ponen en peligro
la vida de manera inmediata (hiperpotasemia, acidosis, edema agudo pulmonar). Posterior-
mente procurar medidas que detengan o reviertan la insuficiencia renal y, finalmente, en caso
de ser necesario, terapia sustitutiva de la función renal.
Medidas generales
Los objetivos iniciales son corregir la disminución de volumen o la uropatía obstructiva una
vez hecho esto el tratamiento se debe dirigir a restaurar la perfusión renal, el ujo urinario
y a preservar la integridad del epitelio tubular. n adecuado tratamiento de soporte incluye:

balance hidroelectrolítico, aporte nutricional y prevención y tratamiento de complicaciones
infecciosas.
Balance de agua
Para equilibrar la diferencia entre las pérdidas insensibles de agua y la producción endógena
de agua en un paciente de 70 g, afebril, la ingestión diaria de agua se debe limitar a 400 mL El requerimiento calórico en
más el equivalente del volumen urinario del día previo, a menos que haya signos físicos de la insuficiencia renal aguda es
disminución o sobrecarga de volumen. alto, especialmente en pacientes
El agua se pierde por la orina y por difusión y evaporación a través de la piel y la respira- con estados hipercatabólicos.
ción. stas ltimas se llaman pérdidas insensibles y son de 0.5 a 0.6 mL g h o aproximada- La ingesta calórica deberá ser
mente 850 a 1000 mL día en un adulto de 70 g afebril. Con fiebre las pérdidas aumentan 13 principalmente de carbohidratos
por cada aumento en un grado centígrado. La generación de agua endógena proviene de la dando más de 100 g/día para
evitar el metabolismo de proteínas
oxidación de proteínas (14 mL 100 g), grasas (107 mL 100 g) y carbohidratos (55 mL 100 g).
endógenas para la formación de
El peso corporal deberá ser medido diariamente y la ingesta y los egresos de líquido re-
glucosa. Es importante también
gistrados. mantener un control estricto de
las concentraciones de glucosa.
Apoyo nutricional
El requerimiento calórico en la insuficiencia renal aguda es alto, especialmente en pacientes
con estados hipercatabólicos. La ingesta calórica deberá ser principalmente de carbohidratos
dando más de 100 g día para evitar el metabolismo de proteínas endógenas para la formación
de glucosa. Es importante también mantener un control estricto de las concentraciones de
glucosa.
El requerimiento de proteínas depende del estado clínico inicialmente será de 40 g día de
proteínas de alto valor biológico y se deben incrementar si se considera necesario.
El uso de aminoácidos esenciales no ha probado mejorar la evolución de la insuficiencia
renal aguda.
Manejo de las complicaciones

Las infecciones son frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal aguda y, a pesar de su
detección y tratamiento oportunos, contin an siendo causa directa o indirecta de muerte. Se Las infecciones son frecuentes en
presentan con mayor frecuencia en los pacientes con insuficiencia renal aguda posoperatoria los pacientes con insuficiencia
sobre todo aquellos con cirugía abdominal y traumatismos. Las infecciones de las vías urina- renal aguda y, a pesar de su
rias son de las más peligrosas por la dificultad para lograr concentraciones terapéuticas de an- detección y tratamiento opor-
timicrobianos en dicha región facilitándose el desarrollo de septicemia. La infección pulmonar tunos, continúan siendo causa
directa o indirecta de muerte.
puede ser enmascarada con edema pulmonar agudo.
Las dosis de algunos antimicrobianos se deben ajustar de acuerdo con la función renal.
Se deben evitar fármacos nefrotóxicos como los aminoglucósidos. Las formas lipídicas de la
anfotericina causan menos nefrotoxicidad, así como los medios de contraste de baja osmo-
laridad.
La hemorragia del tubo digestivo es causa de morbilidad y mortalidad altas en pacientes
con insuficiencia renal aguda es más frecuente en pacientes posquir rgicos y politraumatiza-
dos. Se debe sospechar hemorragia digestiva cuando los pacientes en diálisis tienen aumento
en las concentraciones séricas de urea y potasio.
En los pacientes con sobrecarga hídrica es frecuente encontrar hipertensión e insuficiencia
cardíaca y pueden ser concomitantes arritmias cardíacas, acidosis metabólica y desequilibrio
hidroelectrolítico. En pacientes con factores de riesgo cardiovascular hay que descartar infarto
de miocardio. La pericarditis y el derrame pleural ocurren con menor frecuencia pero también
pueden ser causa de inestabilidad hemodinámica.
Edema pulmonar agudo

El edema pulmonar agudo es el grado máximo de insuficiencia cardíaca izquierda. De manera
inicial hay que evaluar la oxigenación tisular y si hay necesidad de intubación orotraqueal. En
caso de no ser necesaria la intubación se recomienda la administración de oxígeno suplemen-
tario y de vasodilatadores sistémicos para reducir la precarga y disminuir la congestión pul-

monar. La dosis recomendada de dinitrato de isosorbida es 50 mg en 50 mL de solución salina
0.9 a pasar en infusión de 2 a 10 mL por hora manteniendo siempre presión arterial sistólica
mayor de 90 mm Hg. También se deben utilizar diuréticos del asa. En los pacientes con in-
suficiencia renal aguda serán necesarias dosis mucho más altas de diuréticos. Se recomienda
iniciar con 250 mg de furosemida en 50 mL de solución salina 0.9 en infusión para una hora.
Si estas medidas no tienen éxito está indicada la terapia sustitutiva de la función renal.
Acidosis metabólica
La acidosis metabólica es com n en la insuficiencia renal aguda se deben administrar pe-
queñas cantidades de bicarbonato de sodio si el pH es menor de 7.2 y el bicarbonato de sodio
sérico menor de 15-18 mmol L. El bicarbonato de sodio puede empeorar la sobrecarga de
volumen.
Es importante restringir el
potasio en la dieta y de las Alteraciones hidroelectrolíticas
infusiones intravenosas, también Potasio. Es importante restringir el potasio en la dieta y de las infusiones intravenosas, tam-
hay que evitar los fármacos bién hay que evitar los fármacos que aumentan las concentraciones séricas de potasio. La
que aumentan las concentra- concentración de potasio sérico puede incrementarse rápidamente en pacientes con oliguria,
ciones séricas de potasio. anuria, hipercatabolismo o rabdomiólisis. La hiperpotasemia se considera severa cuando es
6.5 mEq L debido a que hay un incremento en la incidencia de arritmias fatales. Los cambios
electrocardiográficos varían de acuerdo con la severidad de la hiperpotasemia y se resumen
en cuadro 101.6.
Cuadro 101.6. Hallazgos electrocardiográficos en pacientes con insuficiencia renal aguda de acuerdo
con el grado de hiperpotasemia
Potasio sérico (mEq/L) Hallazgo electrocardiográfico
> 6.5 Ondas T acuminadas

7-8 Aplanamiento de onda P y ensanchamiento QRS
8-9 Bloqueo auriculoventricular
>9 Fibrilación ventricular y asistolia
El tratamiento de la hiperpotasemia se divide en medidas de estabilización cardíaca, me-

didas de redistribución y medidas de eliminación.
Medidas de estabilización cardíaca:
a) Gluconato de calcio 10 : esta medida logra estabilizar la membrana de las células
cardíacas revirtiendo las arritmias asociadas con la hiperpotasemia; sin embargo, no
disminuye el potasio sérico. Se recomienda el uso de bolos de 10 a 20 mL de gluconato
de calcio 10 intravenoso cada 2 o 5 minutos hasta revertir la arritmia. La hipercalce-
mia secundaria a su administración potencia los efectos tóxicos de la digoxina por lo
que para estos pacientes se recomienda infusión de 10 mL de gluconato de calcio 10
en 100 mL de glucosa 5 en infusión para 30 minutos.
Medidas de redistribución de potasio:
a) nsulina glucosa: favorece la disminución del potasio sérico mediante la introduc-
ción del potasio extracelular al espacio intracelular. Se recomienda utilizar 50 mL de
dextrosa 50 agregándose 10 unidades de insulina rápida al frasco de esta solución.
La reducción se observa en 20 30 minutos. En caso de pacientes con hiperglicemia
( 250 mg dL) se puede utilizar insulina rápida sin necesidad de la carga con dextrosa
50 . Deberá vigilarse la glucosa capilar durante al menos seis horas a partir del inicio
de esta infusión.
b) Agonistas adrenérgicos: el salbutamol activa la bomba Na ATPasa y permite la
entrada de potasio a la célula. Se utilizan dosis de 10 a 20 mg mediante nebulizador
o 0.5 mg vía intravenosa. Es de esperar que los pacientes presenten taquicardia como
efecto adverso. Su uso está contraindicado en pacientes que toman betabloqueadores o
que tienen alguna cardiopatía.
c) icarbonato de sodio: tiene un efecto muy discreto y tardío en pacientes con hiperpota-
semia; en general, su uso se recomienda más en caso de acidosis metabólica severa con
hiperpotasemia concomitante.
Medidas para la eliminación de potasio: en general suele ser suficiente restablecer el ujo
sanguíneo renal para que la excreción de potasio se lleve a cabo.
Sin embargo en ocasiones se requieren medidas de eliminación de potasio:
a) Resinas de intercambio iónico: son resinas de calcio o sodio y act an gastrointestinal-
mente intercambiando el potasio por sodio o calcio. Se administran vía oral 10 a 15 g
dos a tres veces al día junto con un laxante osmótico (10 mL de lactulosa) para evitar
estreñimiento. El efecto puede ser obtenido también vía rectal. Los efectos secundarios
son hipercalcemia, hipernatremia con sobrecarga de volumen e hipomagnesemia. Su
uso está reservado para aquellos pacientes con potasio 6.5, en quienes se espera re-
cuperen la función renal o en caso de que no haya disponible el tratamiento dialítico en
ese momento.
b) Diuréticos del asa: uno de los mitos más difundidos en la medicina es el uso del furo-
semida en el manejo de hiperpotasemia en insuficiencia renal aguda. La furosemida es
un diurético que inhibe la bomba Na 2Cl en el asa de Henle y, si bien favorece la
diuresis, no incrementa la excreción tubular de potasio.
Sodio. Las anormalidades en el metabolismo del sodio necesitan un manejo cuidadoso. La
ingesta de sodio diaria debe ser restringida a 2 g (87 mmol día). Si un paciente con necrosis
tubular aguda no recibe hiperalimentación tiene una pérdida esperada de 0.3-0.5 g de peso
corporal total por día. Si esta pérdida no ocurre o si hay ganancia de peso podría necesitar
restricción estricta de agua libre.
Medidas farmacológicas Ningún tratamiento farmacológico

Ning n tratamiento farmacológico a la fecha ha mostrado disminuir la progresión o una mayor a la fecha ha mostrado disminuir
rapidez en la recuperación del daño renal. La furosemida es un medicamento com nmente la progresión o una mayor rapidez
en la recuperación del daño renal.
utilizado y ha demostrado de manera consistente ser inefectivo e incluso dañino en el manejo
de la insuficiencia renal aguda. El manitol previene la insuficiencia renal aguda sólo en rabdo-
miólisis y en el período posterior al trasplante renal.
Se han utilizado dosis bajas de dopamina (1 a 3 mg g min endovenosos) sola o en com-
binación con furosemida. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados controlados no han
mostrado reducción en la mortalidad ni recuperación de la función renal. Tampoco los anta-
gonistas de los receptores de dopamina, como el fenoldopam, han demostrado un efecto bené-
fico en la insuficiencia renal aguda. Este medicamento puede causar hipotensión y empeorar
la insuficiencia renal al disminuir la presión de perfusión. La administración profiláctica de
bloqueadores de canales de calcio para prevenir la insuficiencia renal (por necrosis tubular
aguda) en el rechazo tardío en un paciente postrasplantado o posterior a cirugía cardíaca no
ha sido bien establecida.
Se han investigado otros agentes terapéuticos por su potencial efecto profiláctico en la
necrosis tubular aguda. Entre otros: péptido natriurético auricular, factor de crecimiento epi-
dérmico similar a la insulina, anticuerpos contra las moléculas de adhesión, antioxidantes,
infusiones de aminoácidos y prostaglandinas, administración de eritropoyetina profiláctica
para prevenir el daño renal por isquemia-reperfusión sin embargo, sus resultados son incon-
sistentes en estudios multicéntricos y algunos de estos a n se encuentran en fase experimental
y su uso no ha sido aprobado en humanos con insuficiencia renal aguda.
Tratamiento sustitutivo (diálisis)

La función renal provee equilibrio homeostático de líquidos electrólitos, ácido-base y de ba-
lance nitrogenado. Las indicaciones para terapia sustitutiva de la función renal son:
Hiperpotasemia severa persistente ( 6.5 mEq L)
Sobrecarga de volumen con edema agudo pulmonar

remia (80 140 mg dL)
Complicaciones severas de la uremia (encefalopatía, pericarditis, neuropatía, miopa-
tía)
Acidosis severa (pH 7.1)
Sobredosis farmacológica con toxinas
Las modalidades de tratamiento Anuria 50 mL en 12 horas
más utilizadas son diálisis pe- liguria 200 mL en 12 horas
ritoneal, hemodiálisis, y hemo- Las modalidades de tratamiento más utilizadas son diálisis peritoneal, hemodiálisis, y
filtración venovenosa continua hemofiltración venovenosa continua (ultrafiltración) o hemidiafiltración venovenosa continua.
(ultrafiltración) o hemidiafiltra- En esta ltima hay retiro de solutos por difusión (hemodiálisis) y además retiro de líquidos y
ción venovenosa continua. solutos por convección (hemofiltración).
Cuando la insuficiencia renal se prolonga por más de ocho semanas, se debe considerar
la posibilidad de que el daño sea irreversible y se deben tomar medidas apropiadas para un
tratamiento dialítico crónico (colocación de catéter blando permanente para diálisis perito-
neal o construcción de fístula arteriovenosa interna). La evidencia de daño cerebral intenso
e irreversible o insuficiencia irreversible de alg n otro órgano vital puede ser tomada como
parámetro para suspender el tratamiento dialítico de acuerdo con el estado general del paciente
(cuadro 101.7).
Cuadro 101.7. Medidas de utilidad clínica en el tratamiento de la insuficiencia renal
1. identificar y corregir los factores pre y posrenales.

2. Optimizar el flujo sanguíneo renal.
3. evaluar los medicamentos prescritos: suspender nefrotóxicos, ajustar la dosis ponderal de los antibióticos de acuerdo con el
funcionamiento renal y vigilar concentraciones cuando sea necesario.
4. identificar y tratar oportunamente las complicaciones agudas (hiperpotasemia, acidosis, edema pulmonar).
5. Ajustar el soporte nutricional: calorías adecuadas, aporte mínimo de compuestos que produzcan desechos nitrogenados, restricción
de potasio.
6. identificar y tratar infecciones. Uso estrictamente necesario de angioacceso central.
7. inicio oportuno de diálisis (antes de que ocurran complicaciones urémicas).
RECUPERACIÓN
La recuperación se inicia con la capacidad de concentrar la orina y con el incremento en la
fracción de reabsorción de sodio. Cuando el filtrado glomerular se incrementa a 7 mL min la
concentración sérica de creatinina se estabiliza, mientras que los niveles de urea sérica segui-
rán incrementándose hasta que el filtrado glomerular llegue de 10 a 12 mL min, debido a que
la depuración de urea es de 40 a 60 con respecto a la de la creatinina.
En ocasiones, la recuperación del filtrado glomerular evoluciona más lentamente de lo
previsto; esto puede deberse a la disminución del volumen intravascular por una reposición
inadecuada durante la fase poli rica. Por esto es conveniente calcular la fracción excretada de
sodio para reponer adecuadamente las pérdidas diarias de éste.
Cuando la insuficiencia renal
aguda necesita terapia sus- PRONÓSTICO
titutiva de la función renal la Cuando la insuficiencia renal aguda necesita terapia sustitutiva de la función renal la morta-
mortalidad hospitalaria es alta lidad hospitalaria es alta (mayor de 50 ) más a n en pacientes críticamente enfermos con
(mayor de 50%); más aún en
insuficiencia multiorgánica. Hasta 17 de los pacientes no recuperan la función renal y re-
pacientes críticamente enfermos
quieren terapia renal sustitutiva crónica. Es fundamental que el médico prevenga, reconozca
con insuficiencia multiorgánica.
y trate oportunamente la insuficiencia renal aguda. La piedra angular del tratamiento sigue
siendo la evaluación continua del estado clínico y bioquímico del paciente para reconocer
tempranamente la necesidad de intervenciones adicionales entre las que se cuenta la terapia
sustitutiva de la función renal.
GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS < 711
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102. Glomerulonefritis primarias

RAMÓN SANTIAGO SANTIAGO,
ALEJANDRA MÉNDEZ PÉREZ
INTRODUCCIÓN Se prefiere el término glomeru-

Las enfermedades glomerulares son de las principales afecciones en nefrología pues tienen el lopatía (a glomerulonefritis)
potencial de causar alta morbilidad. Los datos del United States Renal Data System ( SRDS) debido que no todas estas
afecciones cursan con compo-
indican que las glomerulopatías contribuyen con 10 a las enfermedades renales terminales.
nente celular inflamatorio.
El glomérulo puede dañarse por una gran cantidad de factores en el curso de enfermedades
sistémicas, inmunológicas, metabólicas o hereditarias constituyendo enfermedad glomerular
secundaria, a diferencia de las glomerulopatías primarias en las cuales el riñón es el nico
órgano afectado. Se prefiere el término glomerulopatía (a glomerulonefritis) debido que no
todas estas afecciones cursan con componente celular in amatorio. Cabe señalar que las ma-
nifestaciones clínicas y los cambios histológicos en ambas formas de glomerulopatía pueden
ser similares.
DEFINICIÓN
Las glomerulopatías primarias son aquellas alteraciones que afectan al glomérulo en su estruc-
tura, función, o en ambas cosas, en ausencia de enfermedad sistémica.
CLASIFICACIÓN
Diversas escuelas nefrológicas han pretendido, durante mucho tiempo, realizar una clasifica-
ción que permitiera diferenciar a las glomerulopatías en grupos homogéneos. Clínicamente Las glomerulopatías primarias son
estas enfermedades se dividen en primarias, secundarias, agudas, rápidamente progresivas y aquellas alteraciones que afectan
crónicas (cuadro 102.1). El advenimiento y estandarización de la biopsia renal percutánea ha al glomérulo en su estructura,
función, o en ambas cosas, en au-
permitido establecer diversos tipos morfológicos para estas enfermedades. La clasificación
sencia de enfermedad sistémica.
histológica es la más utilizada hoy en día.
Cuadro 102.1. Glomerulopatías primarias: formas más comunes
Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda

Posestreptocócica
no posestreptocócica
Glomerulonefritis rápidamente progresiva (semilunas)
Glomerulonefritis membranosa
enfermedad de cambios mínimos
Glomerulonefritis focal y segmentaria
nefropatía por igA
Glomerulopatía colagenofibrótica
Glomerulonefritis fibrilar inmunotactoide
Glomerulopatía lipoproteínica
Glomerulonefritis crónica
ETIOLOGÍA
En la gran mayoría de las En la gran mayoría de las glomerulopatías primarias no se identifica la causa. Han sido im-
glomerulopatías primarias no plicados agentes infecciosos, autoinmunidad, fármacos, enfermedades hereditarias y factores
se identifica la causa. Han sido ambientales. La glomerulonefritis aguda posinfecciosa aparece dos a tres semanas después
implicados agentes infeccio- de la infección faríngea, o de cuatro a seis semanas después de una infección cutánea por es-
sos, autoinmunidad, fármacos,
treptococo hemolítico beta del grupo A. Los síndromes nefríticos agudos por infección activa
enfermedades hereditarias
(bacterias, virus o parásitos) son de gran importancia. Algunos casos de nefropatía membra-
y factores ambientales.
nosa se atribuyen a fármacos, como es el caso de las sales de oro, la penicilamina, el captopril
y los antiin amatorios no esteroides (cuadro 102.2). Por el momento, y mientras las causas
exactas y la patogénesis de las enfermedades glomerulares permanezca poco clara, se sugiere
continuar estudiando la relación entre los signos clínicos, patológicos y de laboratorio, con los
síntomas de la enfermedad (método de Richard right).
Se pueden determinar cinco síndromes relacionados con la afección glomerular:
Síndrome nefrítico que se manifiesta con hematuria, cilindros eritrocitarios, proteinu-
ria, disminución de la función renal y, en algunos casos, con hipertensión y edema.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva caracterizada por deterioro de la función
renal de forma rápida, proteinuria, insuficiencia renal aguda, o ambas.
Glomerulonefritis crónica manifestada por proteinuria en rangos no nefróticos, alte-
raciones del sedimento urinario, hipertensión arterial sistémica e insuficiencia renal
con evolución crónica.
Síndrome nefrótico definido como proteinuria de 3.5 g día 1.73m2 de superficie cor-
poral, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria.
Hematuria asintomática con o sin proteinuria; tal es el caso de la nefropatía por IgA
que se presenta de forma s bita con hematuria, en algunas ocasiones acompañada con
Cuadro 102.2. Fármacos y procesos infecciosos asociados con glomerulopatías
Enfermedades infecciosas Fármacos
estreptococo betahemolítico grupo A Sales de oro

endocarditis infecciosa D penicilamina
estafilococcemia captopril
Hepatitis B y c Antiinflamatorio no esteroide (diclofenaco, sulindaco, etc.)
infección por ViH Rifampicina
dolor costolumbar, proteinuria en rangos no nefróticos después de 24 a 48 horas del Aunque sabemos poco acerca de
cuadro viral gastrointestinal o de vías respiratorias altas. los agentes etiológicos y de los
eventos desencadenantes, está
claro que los mecanismos inmu-
PATOGÉNESIS DE LA LESIÓN GLOMERULAR nológicos fundamentan la mayoría
Aunque sabemos poco acerca de los agentes etiológicos y de los eventos desencadenantes, de las glomerulopatías primarias.
está claro que los mecanismos inmunológicos fundamentan la mayoría de las glomerulopatías
primarias; muchas de ellas se pueden inducir experimentalmente por medio de una reacción
antígeno-anticuerpo. El depósito glomerular de inmunoglobulinas, frecuentemente acompa-
ñado de varios componentes del complemento, se encuentra en la mayoría de los pacientes con
glomerulonefritis. Asimismo, la respuesta inmunitaria celular juega un papel muy importante
ligado a los eventos mediados por anticuerpos.
Los mecanismos de daño identificados son los siguientes:

- Anticuerpos. Se han identificado dos formas: 1) anticuerpos in situ contra el glomérulo
que pueden reaccionar con antígenos intrínsecos locales como sucede en la nefropatía
membranosa con el antígeno megalina , también llamado antígeno de Heymann, y
en estudios recientes con el receptor tipo M de la fosfolipasa A2, el antígeno G M
(dominio no colágeno de la cadena alfa 3 del colágeno tipo ) que condiciona nefritis
rápidamente progresiva y síndrome de Goodpasture o bien antígenos depositados de
la circulación como moléculas catiónicas, ADN, nucleosomas o residuos bacterianos.
2) Complejos inmunitarios circulantes que se depositan en el glomérulo como en las
glomerulopatías membranoproliferativas. El depósito glomerular de
- Existen otros mecanismos patogénicos involucrados, entre ellos hipersensibilidad me- inmunoglobulinas, frecuente-
mente acompañado de varios
diada por células y estimulación directa por anticuerpos contra antígenos de las células
componentes del complemento,
glomerulares, sobre todo a nivel del mesangio, lo que condiciona mesangiolisis seguida
se encuentra en la mayoría de los
de proliferación celular mesangial como sucede en las nefropatías por IgA (enfermedad pacientes con glomerulonefritis.
de erger), gM o C1q. Los anticuerpos contra antígenos de las células endoteliales
causan daño y trombosis intravascular.
- nmunidad mediada por células: las células T sensibilizadas causan algunas formas de
lesión glomerular y están involucradas en la progresión de muchas glomerulonefritis.
Se ha observado la presencia de macrófagos activados, fibroblastos y fibrina en el es-
pacio de o man causante de las estructuras llamadas medialunas o crecientes, muy
características de las lesiones activas y de rápida progresión.
- Activación de la vía alternativa del complemento como sucede en la glomerulonefritis
membranoproliferativa.
DIAGNÓSTICO
El abordaje debe ser metódico, comenzando con el examen general de orina y con especial
atención al sedimento urinario. En el examen microscópico se aprecian cilindros granulosos y
eritrocitarios que indican afección glomerular en más de 90 de los casos la observación de
eritrocitos malformados es un equivalente a glomerulonefritis. El diagnóstico definitivo se es-
tablece por medio de biopsia renal, la muestra debe someterse a examen de microscopia de luz,
inmuno uorescencia y en algunos casos a microscopia electrónica, la cual nos proporcionará
las características histológicas de cada una de las glomerulopatías; pero también datos como la
El abordaje debe ser metódico, co-
actividad, cronicidad y el potencial de reversibilidad de la enfermedad. Hasta el momento los
menzando con el examen general
mejores factores pronóstico de una potencial reversibilidad son el tamaño y la función renal de orina y con especial atención al
si el tamaño de los riñones es menor de 9 cm (al ultrasonido) y la función renal está reducida sedimento urinario. En el examen
el beneficio con la terapia es pobre sin embargo, un tamaño renal normal y función normal o microscópico se aprecian cilindros
reducida durante la fase crónica se recupera o preserva con el uso de inhibidores de la enzima granulosos y eritrocitarios que in-
convertidora de angiotensina ( ECA) o con antagonistas de los receptores de angiotensina dican afección glomerular en más
(ARA ), restricción de proteínas y control adecuado de la presión arterial sistémica. de 90% de los casos; la observa-
No existe ninguna prueba de laboratorio para determinar de manera concluyente entre las ción de eritrocitos malformados es
variedades histológicas de la glomerulonefritis se utilizan algunos marcadores séricos como un equivalente a glomerulonefritis.
auxiliares en el diagnóstico; tal es el caso de glomerulonefritis posestreptocócicas tomando

cultivos de exudado faríngeo o de las lesiones dérmicas y determinando anticuerpos como
antiestreptolisinas, antidesoxirribonucleasa , antiestreptocinasa y antihialuronidasa. En la
fase inicial existe disminución del complemento total para después normalizarse. En el caso
de la glomerulonefritis membranoproliferativa existen, de manera persistente, concentracio-
nes bajas de complemento, por lo cual también se ha denominado glomerulonefritis hipo-
complementémica. En la variedad histológica tipo , caracterizada por depósitos granulares
subendoteliales, existe disminución del complemento total, C3 y C4. En cambio, en la tipo ,
el complemento total y C3 están bajos, pero los niveles de C4 y C1q son normales. En el sín-
drome de Goodpasture se detectan, en 80 a 90 de los casos, anticuerpos contra la membrana
basal glomerular mediante inmuno uorescencia indirecta (cuadros 102.3-5). La detección de
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) está asociada con vasculitis de vasos peque-
ños, tal es el caso de la poliangeítis microscópica.
La glomerulonefritis rápidamente
progresiva se caracteriza por
pérdida rápida y progresiva de
CARACTERÍSTICAS DE LAS GLOMERULOPATÍAS
la función renal, se acompaña Glomerulonefritis rápidamente progresiva
de oliguria y no se le conoce una La glomerulonefritis rápidamente progresiva se caracteriza por pérdida rápida y progresiva de
causa específica. Histológicamente la función renal, se acompaña de oliguria y no se le conoce una causa específica. Histológi-
se caracteriza por “semilunas” en camente se caracteriza por semilunas en más de 50 de los glomérulos. Se clasifica en tres
más de 50% de los glomérulos. tipos: tipo (anticuerpos anti-M G) que es la de peor pronóstico (50 desarrolla insuficiencia
Cuadro 102.3. Glomerulopatías primarias
Afección glomerular
Enfermedad Presentación clíni- Patogénesis Microscopia de luz Inmunofluo- Microscopia
ca más frecuente rescencia electrónica
Glomerulonefritis nefritis aguda Mediada por anticuer- Proliferación difusa; in- igG granular y c3 Gibas sube-
posestreeptocócica pos, antígenos circu- filtración por leucocitos en MBG y mesangio piteliales
lantes o sembrados
Síndrome de Glomerulonefritis rá- AntiMBG, antíge- Proliferación de Lineal igG y c3; no hay depó-
Goodpasture pidamente progresiva no cOL4-A3 semilunas fibrina de semilunas sitos; rotura de
MBG; fibrina
Glomerulonefritis Glomerulonefritis rá- Anticuerpos AntiMBG Proliferación; necrosis Lineal igG y c3 no hay depósitos.
rápidamente pro- pidamente progresiva focal; semilunas Rotura de MBG
gresiva idiopática
Glomerulopatía Síndrome nefrótico Mediado por anticuer- engrosamiento difuso igG granular Depósitos
membranosa pos in situ; R-PL A2 de la pared capilar y c3 difuso subepiteliales
nefropatía de Síndrome nefrótico Desconocido; pérdida normal; lípidos negativo Pérdida de los
cambios mínimos de polianiones glo- en túbulos pedicelos de las
merulares; lesiones células epiteliales;
en podocitos no hay depósitos
Glomeruloesclerosis Síndrome nefró- Factor plasmático; Hialinosis focal y seg- Focal: igM y c3 Pérdida de los
focal y segmentaria tico; proteinuria lesión de podocitos mentaria y esclerosis pedicelos; denu-
no nefrótica dación epitelial
Glomerulonefritis Síndrome nefrótico complejos inmunitarios Proliferación mesan- igG + c3; Depósitos
membranoprolifera- gial. engrosamiento de c1q + c4 subendoteliales
tiva (GnMP) tipo i la membrana basal
enfermedad por Hematuria. insufi- Autoanticuerpos. c3 ± igG; no Depósitos densos
depósitos densos ciencia renal crónica complemento c1q o c4
(GnMP tipo ii) vía alternativa
nefropatía por igA Hematuria o protei- Desconocido Glomerulonefritis pro- igA ± igG, igM y Depósitos densos:
nuria recurrentes liferativa focal; ensan- c3 en el mesangio mesangial y
chamiento mesangial paramesangial
Glomerulone- insuficiencia Variable Glomérulos hia- Granular o negativa
fritis crónica renal crónica linizados
MBG: membrana basal glomerular.

Cuadro 102.4. características de las enfermedades glomerulares
Glomerulonefritis Síndrome Síndrome Hematuria Insuficiencia renal Hipertensión Complemento

nefrótico nefrítico recidivante arterial
cambios mínimos ++++ --- -- Rara rara no o >

Membranosa +++ --- -- común común no o >
Focal y segmentaria ++ --- -- común común no
Mesangiocapilar ++ ++ + común común <
Depósito igA --- ++ +++ común común no
Rápidamente progresiva ++ +++ -- Siempre común no
Proliferativa endocapilar + ++++ -- Muy frecuente común < o no
Cuadro 102.5. Marcadores serológicos y tipos de glomerulonefritis
Glomerulonefritis primarias Marcadores séricos

Glomerulonefritis posinfecciosa Anticuerpos antiestreptococos, complemento disminuido
Glomerulonefritis antimembrana basal Anticuerpos antimembrana basal AncA 30% positivos
Glomerulonefritis membranoproliferativa complemento bajo
Tipo i complemento total bajo, c3 y c4 bajos
Tipo ii complemento total y c3 bajos; c4 y c1q normales
Síndrome de Goodpasture Anticuerpos antimembrana basal igG 80-90%
AncA en 20-30%
Glomerulonefritis membranoproliferativa Anticuerpos hepatitis c
AncA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos.
renal crónica tipo (complejos inmunitarios) y tipo (pauciinmune). De las glomerulone-

fritis rápidamente progresivas 50 son idiopáticas. El tratamiento es con esteroides en pulsos
seguidos de dosis de mantenimiento oral. nmunodepresores como la ciclofosfamida o la aza-
tioprina. Algunos recomiendan el uso de micofenolato de mofetilo, plasmaféresis o diálisis.
La glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis membranosa es la causa más común de síndro-
La glomerulonefritis membranosa es la causa más com n de síndrome nefrótico en adultos. me nefrótico en adultos. En 15%
En 15 de los casos se manifiesta por proteinuria en rangos no nefróticos. Son en su mayo- de los casos se manifiesta por
proteinuria en rangos no nefróti-
ría idiopáticas (85 ) y usualmente responden poco al tratamiento con esteroides. De forma
cos. Son en su mayoría idiopáticas
inicial, aquellos pacientes con función renal normal pueden ser tratados con ECA o ARA,
(85%) y usualmente responden
diuréticos, estatinas y restricción de sal. El 20-40 alcanzan remisión espontánea. Menos de poco al tratamiento con esteroides.
20 evolucionan a insuficiencia renal terminal. En los pacientes con proteinuria en rangos ne-
fróticos después de seis meses o elevación en las concentraciones de creatinina debe iniciarse
terapia mediante inmunodepresores aunque los resultados son controvertidos.
Enfermedad de cambios mínimos

Es responsable de entre 15 y 20 de los síndromes nefróticos idiopáticos en el adulto y se
puede observar incluso en población geriátrica. La biopsia es normal por microscopia de luz e
inmuno uorescencia, el nico hallazgo por microscopia electrónica es la pérdida de los pedi-
celos de las células endoteliales. Alcanza remisión completa en pocos meses 90 pero más de
la mitad tendrá una recaída. Su tratamiento es con esteroides y sólo los pacientes con recaídas
frecuentes o dependencia se tratan con inmunodepresores.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Se caracteriza por esclerosis de algunos glomérulos y, en aquellos afectados, la lesión es sola-
mente en una porción del capilar. Explican de 10 a 35 de los síndromes nefróticos del adulto.
Tiene una alta incidencia de hematuria, disminución en el índice de filtración glomerular e
hipertensión pobre respuesta a corticoterapia y frecuente progresión a glomeruloesclerosis
crónica. Aproximadamente 50 desarrolla enfermedad renal terminal a 10 años. La inmu-
no uorescencia puede mostrar depósitos no específicos atrapados de gM y C3 en segmen-
tos escleróticos.
Se caracteriza principalmente por alteraciones en la membrana basal, proliferación de células
glomerulares e infiltración por leucocitos. Como la proliferación es principalmente a nivel del
mesangio se le conoce también como glomerulonefritis mesangiocapilar. Es responsable de
La nefropatía por IgA fue descrita
entre 10 y 20 de los síndromes nefróticos del adulto. Se divide en dos variantes: tipos y
por Berger y Hinglais en 1968 (enfermedad de depósitos densos).
y es la causa más común de
glomerulonefritis en el mundo; Nefropatía por IgA
se manifiesta como hematuria La nefropatía por gA fue descrita por erger y Hinglais en 1968 y es la causa más com n de
micro o macroscópica. Durante glomerulonefritis en el mundo se manifiesta como hematuria micro o macroscópica. Durante
mucho tiempo se le consideró mucho tiempo se le consideró una patología benigna pero actualmente se sabe que es la prime-
una patología benigna pero ra causa de insuficiencia renal terminal dentro del grupo de pacientes con glomerulopatías pri-
actualmente se sabe que es la marias (15-40 a 20 años). Son muy característicos los depósitos de gA polimérica en el me-
primera causa de insuficiencia
sangio y esto es atribuido a una -glucosilación aberrante de gA1. La relación hombre:mujer
renal terminal dentro del grupo
varía de 2:1 a 6:1 veces por lo que es más frecuente entre los hombres. El tratamiento es con
de pacientes con glomerulopatías
primarias (15-40% a 20 años).
ECA, ácidos grasos omega 3 y esteroides, aunque en los distintos estudios los resultados son
variables.
Glomerulopatía colagenofibrótica
Es una enfermedad muy rara (con unos 40 casos publicados) descrita en 1979 por Ara a a.
Es idiopática, se caracteriza por una acumulación masiva de fibras de colágeno tipo atípico
en la matriz mesangial y en el espacio subendotelial. Se acompaña de incremento en las con-
centraciones séricas de péptidos de procolágeno tipo III.
Glomerulopatía lipoproteínica
Es una rara enfermedad hereditaria en la que se observan trombos de lipoproteínas en los capi-
lares glomerulares. ue descrita por Saito et al. en 1989. Estos pacientes tienen una mutación
en el gen de la lipoproteína Apo E.
Glomerulopatía inmunotactoide
Descrita en 1980 por Sch artz, se caracteriza por depósitos glomerulares que parecen mi-
crot bulos paralelos en la microscopia electrónica, además de gG y complemento C3 por
inmuno uorescencia.
La evolución natural de las

PRONÓSTICO
glomerulopatías primarias es
diversa. Más de 95% de los
La evolución natural de las glomerulopatías primarias es diversa. Más de 95 de los pacientes
pacientes evoluciona hacía evoluciona hacía una resolución completa en un período de tres a cuatro semanas sin condi-
una resolución completa en un cionar secuelas. En la nefropatía por IgA el pronóstico es variable; en algunos pacientes se
período de tres a cuatro sema- presenta como nico cuadro y en otros existen exacerbaciones 50 desarrolla insuficiencia
nas sin condicionar secuelas. renal. Existen factores predisponentes de la progresión de la enfermedad como son las concen-
traciones séricas de creatinina al momento del diagnóstico, proteinuria mayor de 2 g día, sexo
masculino, hipertensión y esclerosis glomerular o enfermedad t bulointersticial difusa deter-
minadas por biopsia renal. tras glomerulopatías evolucionan de una forma más insidiosa, en
especial las que se manifiestan como síndrome nefrótico o hematuria. La glomerulonefritis de
cambios mínimos casi nunca evoluciona a insuficiencia renal. En la glomerulonefritis mem-
GLOMERULOPATÍAS SECUNDARIAS < 717
branosa existe pérdida gradual de la función renal y 30 de los pacientes llega a presentar
enfermedad renal terminal en un lapso de 10 años. En el caso de deterioro rápido y progresivo
de la función renal (GNRP) el tratamiento constituye una emergencia médica, un gran n mero
de casos evoluciona a insuficiencia renal terminal.
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103. Glomerulopatías secundarias

ADOLFO CHÁVEZ NEGRETE,
MARCO ANTONIO ALBA GARIBAY,
LUIS ENRIQUE MURGUÍA FAVELA
DEFINICIÓN Se denominan glomerulopatías

Se denominan glomerulopatías secundarias aquellas enfermedades glomerulares que son parte secundarias a aquellas enferme-
de enfermedades multisistémicas o consecuencia de un acontecimiento identificable (infeccio- dades glomerulares que son parte
de enfermedades multisistémicas
nes, fármacos, neoplasias). Aunque los términos glomerulonefritis y glomerulopatía general-
o consecuencia de un aconte-
mente se utilizan como sinónimos, el primero se refiere a la lesión glomerular con evidencia
cimiento identificable (infeccio-
de in amación. nes, fármacos, neoplasias).
GENERALIDADES
Debe sospecharse una afección glomerular ante los hallazgos de hematuria (particularmente
si hay eritrocitos malformados), cilindros eritrocitarios o granulosos, lipiduria y proteinuria.
En el cuadro 103.1 se muestran las principales glomerulopatías asociadas con enfermedades
sistémicas.
MECANISMO DE DAÑO GLOMERULAR

Existe evidencia de que todas las formas de glomerulonefritis humanas son mediadas por me-
canismos inmunológicos, siendo éste es el principal mecanismo identificado de lesión.
Cuadro 103.1. Glomerulopatías secundarias
A. Glomerulopatía relacionada con enfermedades inmunitarias

• Lupus eritematoso sistémico
• Síndrome de Goodpasture
• Púrpura de Henoch-Schönlein
• Vasculitis sistémica necrosante
• Artritis reumatoide
B. Enfermedades sistémicas relacionadas con paraproteinemias y neoplasias
• crioglobulinemias
• Gammapatías monoclonales
• Amiloidosis
• neoplasias
C. Glomerulopatías relacionadas con infecciones, enfermedades metabólicas, bioquímicas y hereditarias
Existen dos formas de lesión Afección glomerular inmunológica

inmunológica: la respuesta Existen dos formas de lesión inmunológica: la respuesta humoral que provoca la formación
humoral que provoca la forma- de depósitos inmunitarios y activación de complemento y la respuesta celular que provoca
ción de depósitos inmunitarios
la infiltración glomerular de células in amatorias. La consecuencia final de este proceso
y activación de complemento y
son alteraciones funcionales (aumento en el filtrado de proteínas y disminución del filtrado
la respuesta celular que pro-
voca la infiltración glomerular
glomerular) y estructurales (hipercelularidad, necrosis, trombosis, esclerosis y formación
de células inflamatorias. de semilunas).
Inmunidad humoral. Existen anticuerpos que inducen depósitos inmunitarios dirigidos
contra constituyentes normales del glomérulo (colágeno), contra antígenos no glomerulares
(ADN-nucleosomas) o contra antígenos exógenos.
Se ha desarrollado la teoría de que la exposición a antígenos externos (por ejemplo una
infección) es un factor generador de autoanticuerpos, provocándolos ya sea por mimetismo
molecular, por expresión aberrante del complejo mayor de histocompatibilidad tipo en las
células glomerulares, o bien por activación policlonal de linfocitos , algunos de los cuales
generarían anticuerpos nefrógenos.
Cuatro factores relacionados con los anticuerpos son fundamentales en fisiopatología de
la enfermedad glomerular:
1. Sitio de formación.
2. Propiedades biológicas de la inmunoglobulina que forma los complejos.
3. Mecanismo de formación.
4. Cantidad de complejo formado.
Al parecer, las inmunoglobulinas no provocan daño significativo por sí mismas, sino
como consecuencia de la liberación y activación de mediadores in amatorios (complemento
y complejo de ataque a la membrana, especies reactivas de oxígeno, proteasas, citocinas, fac-
tores de crecimiento y agentes vasoactivos).
Inmunidad celular. Principalmente linfocitos, neutrófilos y macrófagos que, se postula,
secretarían factores de permeabilidad glomerular, especies reactivas de oxígeno (peróxido
de hidrógeno, principalmente), elastasa, catepsina G, factor tisular y factor de crecimiento
transformante beta.
Afección glomerular no inmunológica

Puede deberse a alteraciones metabólicas como la hiperglucemia o bien a factores hemodiná-
micos como hipertensión sistémica.
GLOMERULOPATÍAS RELACIONADAS CON ENFERMEDADES INMUNITARIAS

Lupus eritematoso sistémico
La prevalencia de enfermedad
renal evidente en pacientes con
La prevalencia de enfermedad renal evidente en pacientes con lupus es de entre 40 y 75 .
lupus es de entre 40 y 75%. La mayoría de las anormalidades renales son evidentes poco después del diagnóstico (en los
primeros 6 a 36 meses).
Fisiopatología. El patrón de lesión glomerular está relacionado con el sitio de formación

de los depósitos inmunitarios. Estos se componen de ADN-antiADN pero también pueden
incluir agregados de nucleosoma, cromatina, C1q, laminina, Sm, La (SS- ), Ro (SS-A), ubi-
cuitina y ribosomas.
Los depósitos mesangiales y en el espacio subendotelial son proximales a la membra-
na basal glomerular y por ello tienen acceso al espacio vascular, como resultado hay una
intensa actividad in amatoria por activación del complemento con generación de proteínas
quimiotácticas (C3a y C5a) y el reclutamiento de neutrófilos y macrófagos. Estos cambios se
manifiestan histológicamente como glomerulonefritis mesangial, focal o proliferativa difusa,
y clínicamente como un sedimento urinario activo y generalmente disminución aguda de la
función renal.
Los depósitos subepiteliales no presentan el componente in amatorio ya que los quimio-
tácticos están separados de la circulación por la membrana basal glomerular. La lesión está li-
mitada a las células epiteliales y la manifestación clínica primaria es proteinuria, generalmente
en rango nefrótico. Histológicamente, estos pacientes presentan nefropatía membranosa. Desde el 2004 la clasifica-
Clasificación. Desde el 2004 la clasificación de las nefritis l picas incluye 6 categorías. ción de las nefritis lúpicas
Es importante mencionar que un porcentaje importante de los pacientes progresa de una clase incluye 6 categorías.
a otra de manera espontánea o después de tratamiento.
Clase I. Nefritis l pica mesangial mínima. Hay depósitos inmunitarios en el mesangio
(inmuno uorescencia) pero el glomérulo es normal (microscopia de luz). Es la forma más
temprana y leve de afección glomerular.
Clase II. Nefritis l pica mesangioproliferativa. Existe hipercelularidad mesangial o ex-
pansión de matriz mesangial en la microscopía de luz. Clínicamente hay hematuria microscó-
pica y proteinuria. El pronóstico es excelente.
Clase III. Nefritis l pica proliferativa focal. Menos de 50 de los glomérulos muestran
afección endocapilar o extracapilar, así como involucramiento mesangial. curre en entre
10 y 20 de los pacientes y la mayoría presenta hematuria y proteinuria. Algunos pacientes
tienen proteinuria en rango nefrótico, hipertensión y concentraciones elevadas de creatinina
sérica. El pronóstico es variable.
Clase IV. Nefritis l pica proliferativa difusa (segmental o global). Más de 50 de los glo-
mérulos tienen glomerulonefritis endocapilar o extracapilar, así como involucramiento mesan-
gial. Es la forma más com n y severa de afección renal l pica. Clínicamente existe hematuria
y proteinuria y se evidencian hipertensión, síndrome nefrótico e insuficiencia renal. A pesar
de un tratamiento adecuado puede existir cicatrización progresiva. Los pacientes afectados
típicamente tienen altas concentraciones de anticuerpos antiADN, especialmente durante la
fase activa. Las afecciones clases y se subclasifican de acuerdo con la evidencia de
lesión activa o crónica.
Clase V. Nefritis l pica membranosa. Existe evidencia de depósitos inmunitarios sube-
piteliales. Afecta a entre 10 y 20 de los pacientes. Com nmente se presenta con síndrome
nefrótico. También puede haber hematuria e hipertensión y la concentración de creatinina
sérica es generalmente normal.
Clase VI. Nefritis l pica esclerosante avanzada. Más de 90 de los glomérulos está com-
pletamente esclerosado. Representa la fase de curación de una in amación previa.
Tratamiento. En general el tratamiento debe incluir medidas antihipertensivas y antipro-
teinuria con un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de recep-
tores de angiotensina. La meta en la presión arterial será de 130 80 mm Hg y la excreción
de proteínas de entre 500 mg a 1 g al día. Las clases y no requieren tratamiento y tienen
un excelente pronóstico. El pronóstico renal es variable en la clase y es malo en la nefritis
asociada con clases y . El uso de inmunodepresores depende de la severidad de la enfer-
medad por ejemplo, en la nefritis l pica focal o difusa se requiere inmunodepresión agresiva.
A pesar del tratamiento, las recurrencias se observan en 50 de los pacientes y hasta un tercio
progresa a insuficiencia renal crónica.
Artritis reumatoide
Las formas más comunes de afección renal son la nefropatía membranosa, amiloidosis secun-
daria, glomerulonefritis mesangioproliferativa focal, vasculitis reumatoide y nefropatía por
analgésicos.
Nefropatía membranosa. Es generalmente inducida por la terapia con oro o penicilamina.
La incidencia es de 7 con penicilamina y de 3 con oro (con un riesgo menor con el uso de
oro vía oral). Se presenta como síndrome nefrótico. La suspensión del medicamento lleva a la
resolución de la proteinuria virtualmente en todos los casos.
Amiloidosis secundaria. La in amación crónica en la artritis reumatoide se asocia con un
aumento en la producción de la proteína amiloide sérica A. La presentación es con proteinuria
en rangos nefróticos. La incidencia de este problema entre los pacientes con artritis reumatoi-
de es de 5 a 10 .
Otros. Se han reportado casos de glomerulonefritis mesangioproliferativa focal y nefropa-
tía por IgA relacionados con artritis reumatoide.
Otros
Espondilitis anquilosante. Además de la nefropatía por analgésicos, que se debe a la terapia
de esta enfermedad, existen dos tipos más de enfermedad renal asociada a espondilitis anqui-
losante: nefropatía por gA y amiloidosis secundaria. Ambas son raras.
Enfermedad de Behçet. La afección renal es menos frecuente y menos severa en la en-
fermedad de eh et que en el resto de las vasculitis. El espectro de afección renal incluye
amiloidosis secundaria, enfermedad vascular y nefritis intersticial. Entre los pacientes que
desarrollan glomerulonefritis se han documentado casos de nefropatía por gA y glomerulo-
nefritis con semilunas.
Las vasculitis sistémicas primarias y la enfermedad antimembrana basal glomerular se
describen en el capítulo de glomerulonefritis rápidamente progresiva.
GLOMERULOPATÍAS RELACIONADAS CON PARAPROTEINEMIAS

La amiloidosis representa un Amiloidosis
grupo de enfermedades causadas La amiloidosis representa un grupo de enfermedades causadas por el desdoblamiento anormal
por el desdoblamiento anormal de diferentes proteínas con el subsecuente depósito de fibrillas. Estas proteínas son las cadenas
de diferentes proteínas con el ligeras de inmunoglobulinas en la amiloidosis primaria, amiloide A en amiloidosis secundaria,
subsecuente depósito de fibrillas. beta 2 microglobulina en artropatía asociada a diálisis y proteína beta de amiloide en enferme-
dad de Alzheimer y síndrome de Do n.
Las fibrillas se identifican en las biopsias por su apariencia característica en la micros-
copia electrónica y por su habilidad de unirse al rojo Congo (produciendo birrefringencia
verde en luz polarizada) y a la tio avina-T (produciendo uorescencia amarilloverdosa in-
tensa).
La microscopía de luz en la amiloidosis renal revela el depósito glomerular difuso de material
hialino amorfo, inicialmente en el mesangio y después en los capilares. Los depósitos de amiloide
también se pueden encontrar en arterias pequeñas, arteriolas y membranas basales tubulares. La
inmuno uorescencia es negativa para inmunoglobulinas y complemento en la amiloidosis secun-
daria pero es típicamente positiva para cadenas ligeras lambda y appa en la forma primaria.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad renal varían seg n el sitio de depósito.
Generalmente la proteinuria, el síndrome nefrótico y la insuficiencia renal son las manifesta-
ciones más comunes en las amiloidosis primaria y secundaria.
Amiloidosis primaria. Es un trastorno proliferativo clonal de células plasmáticas en el
que se depositan fibrillas de cadenas ligeras monoclonales en el riñón y otros tejidos (hígado,
corazón, sistema nervioso periférico). El diagnóstico se sospecha inicialmente por los hallaz-
gos clínicos (macroglosia, proteinuria de rango nefrótico, cardiomiopatía restrictiva, proteína
monoclonal sérica o urinaria) y se confirma al demostrar depósitos de amiloide en biopsia de
cualquier otro órgano involucrado y la evidencia de un trastorno proliferativo clonal de células
plasmáticas. El tratamiento actualmente incluye trasplante autógeno de células hematopoyéti-
cas para administrar dosis mayores de quimioterapia mieloablativa con melfalán.
Amiloidosis secundaria. También conocida como reactiva o AA, ocurre en pacientes con La enfermedad renal es un
enfermedades in amatorias crónicas. La artritis reumatoide es responsable de cerca de 40 problema común en el mieloma
de los casos. Se ha utilizado colchicina en algunos tipos de amiloidosis secundaria bajo la pre- múltiple, presentándose como
nefropatía por cilindros de
misa de que este fármaco tiene la habilidad de disminuir la formación de amiloide en estudios
mieloma (o riñón de mieloma),
experimentales.
amiloidosis primaria y enfermedad
por depósito de cadenas ligeras.
Mieloma múltiple
La enfermedad renal es un problema com n en el mieloma m ltiple, presentándose como
nefropatía por cilindros de mieloma (o riñón de mieloma), amiloidosis primaria y enfermedad
por depósito de cadenas ligeras. De estos, la nefropatía por cilindros de mieloma es el diag-
nóstico más com n (40 a 60 de los casos).
recuentemente, la enfermedad renal es la primera manifestación en el mieloma m ltiple
con detección de cadenas ligeras monoclonales en orina que llevan a la detección de la discra-
sia de células plasmáticas. Se manifiesta por insuficiencia renal aguda o crónica que resulta de
la filtración de cadenas ligeras tóxicas (proteínas de ence ones) conduciendo tanto a daño
tubular como a la formación de cilindros intratubulares y obstrucción subsecuente.
Crioglobulinemia Las crioglobulinas son inmu-

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que se precipitan en el frío y que se disuelven al noglobulinas que se precipitan
recalentarse. Existen tres diferentes tipos de crioglobulinemia: tipo I, en el que existe una en el frío y que se disuelven al
inmunoglobulina monoclonal originada por un mieloma m ltiple o macroglobulinema de recalentarse. Existen tres diferentes
aldenstrom. tipo II o crioglobulinemia mixta esencial, en la que la crioglobulina contiene tipos de crioglobulinemia.
tanto gG policlonal como factor reumatoide monoclonal, y tipo III, en la que también existen
crioglobulinas mixtas, pero donde tanto la gG como el factor reumatoide gM son policlona-
les. Esta condición se observa frecuentemente en trastornos autoinmunitarios o in amatorios
crónicos, neoplasias linfoproliferativas y en infección por hepatitis C.
Las manifestaciones clínicas incluyen p rpura, artralgias, linfadenopatías, hepatoespleno-
megalia, neuropatía periférica e hipocomplementemia.
La enfermedad renal en la crioglobulinemia mixta se presenta en aproximadamente 20
de los pacientes al momento del diagnóstico y ocurre, eventualmente, en entre 35 y 60 de
los pacientes con la enfermedad tipo . El examen histológico del riñón revela tanto engro-
samiento de la membrana basal glomerular como proliferación celular. La biopsia renal se
reserva para los pacientes con enfermedad progresiva o para aquéllos en los que el diagnóstico
está en duda.
Entre las neoplasias asociadas
con glomerulopatías están los
GLOMERULOPATÍAS RELACIONADAS CON NEOPLASIAS
carcinomas de pulmón, estómago,
Entre las neoplasias asociadas con glomerulopatías están los carcinomas de pulmón, estó- mama, colon, ovario, próstata, lin-
mago, mama, colon, ovario, próstata, linfoma de Hodg in y mesotelioma. El hallazgo en la foma de Hodgkin y mesotelioma.
biopsia renal es la glomerulonefritis membranosa con depósitos granulares de IgG.
GLOMERULOPATÍAS RELACIONADAS CON INFECCIONES

Glomerulonefritis posestreptocócica
Es una enfermedad típicamente aguda y con recuperación espontánea en la mayoría de los
pacientes. La insuficiencia renal irreversible ocurre en menos de 1 de los niños. El cuadro
clínico inicial corresponde a síndrome nefrítico. La resolución de las manifestaciones clínicas
es rápida: la diuresis se restablece en una semana y la concentración de creatinina plasmática
regresa a valores normales para la tercera o cuarta semanas. Paralelamente con el curso clíni-
co, los cambios histológicos son favorables, disminuyendo notablemente el n mero de células
in amatorias en el glomérulo y el n mero de depósitos inmunitarios. La hematuria se resuelve
en entre tres y seis meses y la proteinuria va disminuyendo también de forma paulatina. La enfermedad renal es una
complicación relativamente
Glomerulopatía por virus de inmunodeficiencia humana común en pacientes infectados
La enfermedad renal es una complicación relativamente com n en pacientes infectados por el virus de la inmunode-
por el virus de la inmunodeficiencia humana ( H). Se ha considerado una forma colap- ficiencia humana (VIH).
sante de glomeruloesclerosis focal a la nefropatía primaria por H, con más de 60

de las biopsias renales mostrando esta lesión. tras causas de enfermedad renal son:
insuficiencia renal aguda com nmente reversible que resulta de la infección, hipotensión,
administración de nefrotoxinas para tratar las infecciones oportunistas y uso de terapia
La infección por el virus de la he- antirretroviral. Se ha descrito también una glomerulonefritis por complejos inmunitarios
patitis B (VHB) puede estar directa- con depósitos por IgA.
mente asociada con una variedad
de enfermedades renales incluyen-
Glomerulopatía por virus de la hepatitis B
do poliarteritis nudosa, glomeru-
lonefritis membranosa y glomeru-
La infección por el virus de la hepatitis ( H ) puede estar directamente asociada con una
lonefritis membranoproliferativa. variedad de enfermedades renales incluyendo poliarteritis nudosa, glomerulonefritis membra-
nosa y glomerulonefritis membranoproliferativa. Esto ocurre com nmente en áreas endémi-
cas, particularmente en niños.
Algunos pacientes afectados tienen historia de hepatitis activa sin embargo, la mayoría
de los pacientes son asintomáticos sin elevación de transaminasas séricas. Los pacientes gene-
ralmente presentan positividad para el antígeno de superficie de la hepatitis , anticuerpo de
la cápside y, en pacientes con nefropatía membranosa, para el antígeno e.
El diagnóstico se establece basándose en el estado de replicación viral, la biopsia renal
y los datos clínicos. Establecer el diagnóstico es importante pues la terapia con esteroides y
agentes citotóxicos puede no ser benéfica e incluso ser potencialmente peligrosa en la enfer-
medad inducida por H . La biopsia renal se requiere para confirmar un proceso glomerular
subyacente.
Existe información limitada para el tratamiento de enfermedades renales asociadas con
H . La terapia antiviral (interferón alfa y lamivudina) puede ser benéfica en pacientes con
enfermedad glomerular o vasculitis debida a H .
Existe una fuerte asociación Glomerulopatía por virus de la hepatitis C

entre la infección crónica por Existe una fuerte asociación entre la infección crónica por virus de la hepatitis C ( HC) y la
virus de la hepatitis C (VHC) y enfermedad glomerular. Se han reconocido tres tipos de enfermedad renal: crioglobulinemia
la enfermedad glomerular.
mixta, glomerulonefritis membranoproliferativa y nefropatía membranosa. En algunos pa-
cientes la enfermedad glomerular puede ser clínicamente imperceptible. La microangiopatía
trombótica renal y una variante de rechazo celular agudo también se han asociado con infec-
ción por HC en receptores de trasplante renal.
Todos los pacientes con crioglobulinemia mixta, con glomerulonefritis membranoproli-
ferativa tipo 1 y nefropatía membranosa deben ser evaluados serológicamente para descartar
una posible infección subyacente por HC. Las indicaciones para terapia antiviral son: en-
fermedad moderada a grave (síndrome nefrótico, concentración elevada de creatinina sérica,
hipertensión, fibrosis o enfermedad tubulointersticial en la biopsia) o enfermedad progresiva.
El tratamiento para la infección crónica por HC involucra el uso de interferón alfa solo o
preferentemente en combinación con ribavirina.
Glomerulopatía por endocarditis infecciosa

Los pacientes con endocarditis infecciosa pueden desarrollar tres formas diferentes de enfer-
medad renal: una glomerulonefritis posinfecciosa mediada por complejos inmunitarios una
nefritis intersticial aguda inducida por fármacos o necrosis tubular aguda con aminoglucósi-
dos y enfermedad embólica.
De los pacientes que desarrollan insuficiencia renal la mayoría padece una endocarditis
infecciosa ocasionada por Staphylococcus aureus. El resto están infectados por Streptococcus
viridans y Staphylococcus epidermidis. El cuadro clínico y la histología son muy similares a la
glomerulonefritis posestreptocócica aunque existe mayor depósito de complejos inmunitarios.
De los pacientes que desarrollan La gravedad del cuadro se relaciona con la duración de la infección previa a la institución de la
insuficiencia renal, la mayoría pa-
terapia antimicrobiana. El control de la infección generalmente lleva a una rápida resolución
dece una endocarditis infecciosa.
con retorno a una función renal normal o casi normal.
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA < 723
GLOMERULOPATÍAS RELACIONADAS CON ENFERMEDADES METABÓLICAS,

BIOQUÍMICAS Y HEREDITARIAS
La glomerulopatía secundaria más frecuente es la debida a diabetes mellitus. Las manifes-
taciones clínicas van desde microalbuminuria hasta síndrome nefrótico e insuficiencia renal
crónica. Entre las glomerulopatías hereditarias se encuentra el síndrome de Alport, la enfer-
medad de abry, el síndrome de uña-rota y la enfermedad de células falciformes. Los fárma-
cos relacionados con afección glomerular son, principalmente, oro orgánico, D-penicilamina,
anfetamina, captopril, sulfonamidas, rifampicina y antiin amatorios no esteroides.
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104. Glomerulonefritis rápidamente progresiva

MARCO ANTONIO ALBA GARIBAY
DEFINICIÓN
La glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) es la más seria de todas las glomeru- La glomerulonefritis rápidamente
lopatías. Clínicamente se caracteriza por la pérdida rápida y progresiva de la función renal progresiva (GNRP) es la más seria
(semanas o meses) en la mayoría de pacientes que no reciben tratamiento. Morfológicamente de todas las glomerulopatías.
Clínicamente se caracteriza por la
es típica la formación extensa de semilunas en 50 o más de los glomérulos.
pérdida rápida y progresiva de la
función renal (semanas o meses).
FISIOPATOLOGÍA
Las semilunas son dos o más capas de células en el espacio de o man y representan una
respuesta no específica a lesiones severas.
El evento inicial es la formación de orificios en la pared capilar del glomérulo, lo que
provoca el ingreso hacia el espacio de o man de gran cantidad de células in amatorias. El
desarrollo posterior de las semilunas es resultado de la participación de factores de coagula-
ción (particularmente fibrina), factor tisular, interleucina 1, factor de necrosis tumoral alfa y
Las semilunas son dos o más
diferentes tipos celulares incluyendo macrófagos, células epiteliales parietales glomerulares,
capas de células en el espa-
fibroblastos y linfocitos T. Muy recientemente, los podocitos se han involucrado en la patogé-
cio de Bowman y representan
nesis de la lesión descrita. una respuesta no específi-
La etapa de in amación activa es generalmente seguida de una fase de desarrollo fibroce- ca a lesiones severas.
lular con proliferación de fibroblastos que depositan colágeno. La fase de semilunas fibrosas
representa una etapa de la enfermedad que no responde a terapia inmunodepresora. Por lo
tanto, la duración y la potencial reversibilidad de la enfermedad se correlacionan con el pre-

dominio relativo del componente celular o fibroso de las semilunas.
CLASIFICACIÓN
Se identifican tres principales grupos que difieren en presentación clínica, tratamiento y pro-
nóstico (cuadro 104.1).
Cuadro 104. 1. Factores de riesgo para infección de vías urinarias
Mujeres Hombres
Todas las edades infección previa Falta de circuncisión

instrumentación urológica o cirugía instrumentación urológica
cateterización uretral cateterización uretral
Obstrucción urinaria (cálculos) Obstrucción urinaria (cálculos)
Vejiga neurógena Vejiga neurógena
Adultos Trasplante renal Trasplante renal
Relaciones sexuales Relaciones sexuales anales
no orinar después del sexo
Uso de espermicidas
Uso de diafragma
embarazo
Diabetes
Adultos mayores infección por ViH
Alteraciones mentales Alteraciones mentales
Deficiencia de estrógenos Hipertrofia prostática
Prolapso vesical
Adaptado de: Mandell GL, Bennet Je. Principles and Practice of infectious Diseases. 6° ed. elsevier. 2005, p. 883.
Tipo 1. Enfermedad antimembrana basal glomerular

La enfermedad antimembrana La enfermedad antimembrana basal glomerular representa entre 10 y 20 de los casos de
basal glomerular representa entre GNRP. Tiene una frecuencia de 0.5 casos por millón por año. Existen dos picos de distri-
10 y 20% de los casos de GNRP. bución, el primero en la tercera década de la vida afectando predominantemente al género
masculino y el segundo en la sexta década afectando por igual a ambos géneros. En esta en-
fermedad existen anticuerpos (típicamente una IgG, raras veces una IgA) dirigidos contra el
dominio NC1 de la cadena 3-alfa del colágeno tipo .
La presentación clínica es generalmente un síndrome nefrítico además, entre 60 y 70 de
los pacientes presenta hemorragia alveolar (síndrome de Goodpasture). tras manifestaciones
incluyen disnea, tos crónica y anemia por sangrado pulmonar prolongado. Los pacientes con y
sin hemoptisis presentan el mismo anticuerpo contra el colágeno tipo sin embargo, aquellos
que desarrollan esta manifestación tienen lesión pulmonar previa por tabaquismo, infecciones,
uso de cocaína o exposición a hidrocarburos. El involucramiento pulmonar es más com n en
hombres jóvenes, mientras que la afección renal aislada es más com n entre los ancianos.
El diagnóstico se basa en la demostración de anticuerpos antimembrana basal glomerular
en suero o riñón. La biopsia renal es til para el diagnóstico y el pronóstico. En la microscopía
de luz se observa glomerulonefritis por semilunas y la inmuno uorescencia demuestra los
depósitos lineares de IgG (patognomónicos).
El diagnóstico se basa en la
El tratamiento de elección es plasmaféresis diariamente por tres o cuatro semanas combi-
demostración de anticuerpos nado con metilprednisolona inicialmente y prednisona de manera posterior.
antimembrana basal glo-
merular en suero o riñón. La Tipo 2. Mediada por complejos inmunitarios
biopsia renal es útil para el Representa entre 30 y 40 de las GNRP. En este grupo la naturaleza de los depósitos inmuni-
diagnóstico y el pronóstico. tarios no es diagnóstica de una enfermedad específica. Sin embargo, los hallazgos histológicos
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA < 725
y serológicos harán pensar en una enfermedad sistémica, como nefropatía por gA, glomeru- El término pauciinmune se
lonefritis posestreptocócica o nefritis l pica. El pronóstico depende de la causa finalmente refiere a que existe una glomeru-
determinada. lonefritis necrosante pero sin
evidencia de depósitos inmuni-
tarios por inmunofluorescencia
Tipo 3. Glomerulonefritis pauciinmune
o microscopia electrónica.
Aproximadamente 50 de las GNRP corresponde a este tipo de patología. La incidencia
anual es de 2 casos por cada 100 000 habitantes. Se presenta com nmente en la sexta década
de la vida con igual distribución entre ambos géneros.
La enfermedad puede estar limitada al riñón o asociarse con in amación sistémica como
parte de una vasculitis de vasos pequeños (granulomatosis de egener, poliangitis microscó-
pica y síndrome de Churg Strauss). Las características clínicas corresponden a la presentación
de cada enfermedad, por ejemplo p rpura palpable, mononeuritis m ltiple o afección pulmo-
nar en el caso de la granulomatosis de egener.
El diagnóstico se basa en el análisis de tejido afectado (biopsia renal, biopsia cutánea
o de nervio). Un auxiliar importante es la determinación de anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA). El término pauciinmune se refiere a que existe una glomerulonefritis ne-
Este tipo de glomerulonefritis
crosante pero sin evidencia de depósitos inmunitarios por inmuno uorescencia o microscopia es como un síndrome nefrítico
electrónica sin embargo, algunos pacientes tienen depósitos inmunitarios en el mesangio y con hematuria macroscópica,
en la pared capilar glomerular. En el escenario clínico apropiado con ANCA positivos estos disminución del volumen urinario y
hallazgos no excluyen el diagnóstico de GNRP tipo 3. edema. En la mayoría de los casos
la concentración de creatinina
Glomerulonefritis rápidamente progresiva idiopática sérica excede los 3 mg/dL.
Este término se aplica en dos instancias, enfermedad de complejos inmunitarios (tipo 2) que
no puede agruparse en ninguna categoría identificable y glomerulonefritis pauciinmune con
determinación negativa de ANCA.
Este tipo de glomerulonefritis es como un síndrome nefrítico con hematuria macroscópica,
disminución del volumen urinario y edema. En la mayoría de los casos la concentración de
creatinina sérica excede los 3 mg dL. El examen general de orina evidencia cilindros eritro-
citarios, eritrocitos malformados y proteinuria de grado variable. El resto del cuadro clínico
varía seg n la causa específica que da origen a este síndrome. Un diagnóstico rápido es esencial.
Datos de mal pronóstico son: edad mayor de 60 años, oliguria ( 400 mL 24 h), medias- Los pacientes deben someterse a
lunas en 70 o más de los glomérulos y creatinina sérica mayor de 6 mg 100 mililitros al evaluación serológica apropiada
que incluye anticuerpos contra
momento del diagnóstico riñones disminuidos de tamaño en el ultrasonido así como grado de
membrana basal glomerular,
afección tubular e intersticial.
anticitoplasma de neutrófilos y an-
tinucleares, anticuerpos antiADN,
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO crioglobulinas y concentraciones
Un diagnóstico rápido es esencial. Los pacientes deben someterse a evaluación serológica de complemento dependiendo
apropiada que incluye anticuerpos contra membrana basal glomerular, anticitoplasma de neu- de la sospecha diagnóstica.
trófilos y antinucleares, anticuerpos antiADN, crioglobulinas y concentraciones de comple-
mento dependiendo de la sospecha diagnóstica. La biopsia renal es til para evidenciar la
existencia de mediaslunas, el tipo de depósitos inmunitarios y el grado y la extensión del daño
glomerular (figura 104.1).
TRATAMIENTO
Sin tratamiento este tipo de afecciones com nmente progresa a insuficiencia renal crónica en
pocas semanas o meses. El tratamiento empírico debe in-
El tratamiento empírico debe incluir dosis de metilprednisolona de 500 a 1 000 mg día cluir dosis de metilprednisolona de
(tres dosis) seguida de prednisona vía oral, ciclofosfamida oral o intravenosa y, en algunos 500 a 1 000 mg/día (tres dosis)
casos, plasmaféresis (especialmente ante la presencia de hemoptisis). Cabe señalar que este seguida de prednisona vía oral,
régimen no altera las anormalidades histológicas observadas en la biopsia renal que se realiza ciclofosfamida oral o intravenosa
y, en algunos casos, plasmaféresis.
poco después de iniciado el tratamiento.
Figura 104.1. Abordaje diagnóstico
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Anticuerpos antimem- Anticuerpos anticitoplasma

brana basal glomerular Complejos inmunitarios
de neutrófilos
Sin vasculitis Vasculitis sin Granulomas Eosinofília

Hemorragia Sin hemorragia granulomas
alveolar alveolar sistémica sin asma y asma
o asma
Síndrome de GN GN por Poliangitis Enfermedad Síndrome

Goodpasture antiGBM ANCA microscópica de Wegener Churg-Strauss
IgA con Infección Otras

IgA Cambios Fibrillas Depósitos
vasculitis LES aguda características
mesangiocapilares 20 nm subepiteliales
Strep/Staf
Nefropatía Púrpura Nefritis GN pos- MPGN GN GN

fibrilar Otros
por IgA HS lúpica infecciosa tipo I membranosa
AncA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos; Gn: glomerulonefritis; HS: Henoch–Schönlein; MPGn: glomerulonefritis
mesangioproliferativa
na vez que se ha establecido el diagnóstico definitivo se puede emplear una terapia más
dirigida (cuadro 104.2).
Cuadro 104.2. Tratamiento
Glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal esteroides, ciclofosfamida y plasmaféresis

glomerular
Glomerulonefritis por inmunocomplejos esteroides, ocasionalmente ciclofosfamida y plasmaféresis cuyo uso
es controvertido
Glomerulonefritis pauciinmune esteroides, ciclofosfamida, plasmaféresis y micofenolato de mofetilo
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NEFRITIS INTERSTICIAL Y NEFROTOXICIDAD POR FÁRMACOS < 727
105. nefritis intersticial y nefrotoxicidad por fármacos

JESÚS DUARTE,
JORGE RUBIO GUTIÉRREZ,
LEONILA Y. FERNÁNDEZ POLICARPIO
NEFRITIS INTERSTICIAL
La nefritis intersticial es la infla-
ue descrita por primera vez en 1898 por Councilman. La nefritis intersticial es la in ama-
mación, difusa, generalizada y
ción, difusa, generalizada y bilateral del tejido intersticial renal. Es con frecuencia inducida
bilateral del tejido intersticial renal.
por fármacos y se le asocia con enfermedades como la sarcoidosis o infecciones por Legione- Es con frecuencia inducida por fár-
lla, Leptospira, estreptococos e infecciones virales (cuadro 105.1). macos y se le asocia con enferme-
En la nefritis intersticial aguda causada por drogas se describen dos formas: la de tipo dades como la sarcoidosis o infec-
alérgico, con manifestaciones clínicas de hipersensibilidad: (fiebre, artralgias, eritema cutá- ciones por Legionella, Leptospira,
neo, angeítis, eosinofilia) con aparición rápida del cuadro renal después de la administración estreptococos e infecciones virales.
del fármaco. Esta forma de nefritis frecuentemente la causan la penicilina y los diuréticos, se
presenta como una insuficiencia renal aguda o como un síndrome nefrítico y el daño no se
relaciona con la dosis. La otra forma se debe generalmente a antiin amatorios no esteroides
(A NE) y se presenta meses después de la ingesta con: proteinuria, hematuria o síndrome
nefrótico. El comienzo es insidioso y, por lo general, no tiene manifestaciones de hipersensi-
bilidad.
Nefritis intersticial crónica

La nefritis intersticial aguda evoluciona a crónica en 20 de los casos o bien puede ser descu-
bierta como una forma crónica sin causa aparente. Son más frecuentes las formas secundarias,
como la debida a sarcoidosis, síndrome de Sj gren, lupus eritematoso generalizado, rechazo
crónico a trasplante renal y uso prolongado de fármacos.
La nefritis intersticial agu-
da evoluciona a crónica
CUADRO CLÍNICO
en 20% de los casos.
Para el diagnóstico se requiere de un alto índice de sospecha. En la forma crónica la mayoría
de los pacientes no refiere o niega el uso crónico de analgésicos. Se presenta fiebre asociada
con exantema cutáneo, dolor en ancos, edema, artralgias y oliguria en 30 de los pacientes
en el examen de orina se presenta eosinofiluria (presencia de eosinófilos en orina mayor a 1
de los leucocitos totales), piuria aséptica, proteinuria no nefrótica, hematuria. Excreción frac-
cionada de sodio ( ENa) 1 y elevación de azoados. La triada clásica de: fiebre, exantema Para el diagnóstico se requiere
y eosinofilia se presenta sólo en 40 de los pacientes y ocurre más frecuentemente con el uso de un alto índice de sospecha. En
de antibióticos (figura 105.1). la forma crónica la mayoría de
La ecografía renal muestra riñones de tamaño normal o discretamente aumentados de los pacientes no refiere o niega
volumen. El procedimiento estándar para efectuar el diagnóstico es la biopsia renal. el uso crónico de analgésicos.
Cuadro 105.1. causas de nefritis intersticial aguda
Fármacos Inmunológicas Infecciones

Betalactámicos: penicilinas Sarcoidosis Protozoo: toxoplasmosis
cefalosporinas Lupus, síndrome de Sjögren Bacterias: difteria, Brucella, leptospira, Legionella,
Quinolonas: ciprofloxacina Vasculitis Mycoplasma
Otros antibióticos: rifampicina Linfoma Otras: estreptococo, rickettsia, campilobacteria
Sulfonamidas Otras: síndrome de uveítis nefritis, Virus: de epstein-Barr, citomegalovirus,
Antiinflamatorios no esteroides enfermedad antimembrana basal ViH, hantavirus; ecHO, coxsackie, adenovirus,
Diuréticos: tiacidas, furosemida influenza
Anticonvulsivantes
Metales pesados
Figura 105.1. características histológicas de la nefritis intersticial
Los cambios histológicos más relevantes son edema e infiltrado intersticial por linfocitos y monocitos;
se observan eosinófilos, células plasmáticas, neutrófilos y granulomas característicos de la sarcoidosis.
TRATAMIENTO
En la nefritis intersticial causada En la nefritis intersticial causada por fármacos deberá suspenderse la administración del me-
por fármacos deberá suspenderse dicamento. Los corticosteroides pueden tener un papel en la recuperación de la función renal.
la administración del medicamen- Se ha sugerido usar prednisona a una dosis de 1 mg g día por dos a cuatro semanas sin
to. Los corticosteroides pueden embargo, su uso es controvertido.
tener un papel en la recupera-
ción de la función renal. Se ha
NECROSIS TUBULAR AGUDA
sugerido usar prednisona a una
dosis de 1 mg/kg/día por dos
El daño a los riñones ocasionado por fármacos es una situación que ha venido ocurriendo
a cuatro semanas; sin embar- con mayor frecuencia en los centros hospitalarios existe un gran n mero de fármacos que
go, su uso es controvertido. por diversos mecanismos condiciona lesión renal. Incluso, varios de estos fármacos no tienen
uno sino varios mecanismos para producir daños a los riñones. Hace 30 a 40 años la principal
causan eran los metales pesados y solventes orgánicos, a ltimas fechas los principales agentes
son los antibióticos, los medios de contraste y la quimioterapia. El estudio de Hou reporto que
de los casos con nefrosis tubular aguda 12 se debían a medios de contraste y 7 a amino-
glucósidos en el estudio de Cor in 19 fue por fármacos y 15 por medios de contraste.
La nefrotoxicidad también se observa frecuentemente en las unidades de cuidados in-
tensivos debido al empleo de múltiples fármacos que son potencialmente nefrotóxicos; esto,
aunado a las comorbilidades de cada paciente. En el estudio de Taher se reportan cifras de
14%; en cuidados intensivos se reportan 22% en pacientes adultos y 25.2% en los niños; sin
embargo, diversas series han reportado que los niños presentan menor riesgo de sufrir daño
renal con base en la llamada “reserva renal” que tienen estos pacientes, también debido a las
pocas comorbilidades en ese rango etario.
El cuadro 105.2 muestra los diversos tipos de daño que pueden ocasionar las diferentes
clases de fármacos y en el cuadro 105.3 los medicamentos que pueden ocasionar insuficiencia
renal aguda.
La insuficiencia renal inducida por fármacos puede ser de tipo prerrenal, condicionada
básicamente por ciclosporina, antiinflamtorios no esteroides (AINE), inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y por alfa adrenérgicos. Estos últimos producen vaso-
constricción de las arteriolas renales con disminución del flujo sanguíneo. La ciclosporina
condiciona vasoconstricción de la arteriola aferente con disminución del flujo glomerular; el
El daño a los riñones ocasionado daño es dependiente de la dosis y es reversible en cuanto se disminuye la dosis. Los IECA
por fármacos es una situación que provocan daño renal porque la angiotensina II produce vasoconstricción de las arterias afe-
ha venido ocurriendo con mayor rente y eferente, pero debido a que la arteriola eferente tiene menor diámetro que la aferente
frecuencia en los centros hospita- el efecto de la angiotensina II en la primera es mucho mayor; esto condiciona aumento de la
larios; existe un gran número de presión hidrostática intraglomerular e incrementa la filtración glomerular; así, los IECA pro-
fármacos que por diversos meca- ducen disminución de la presión hidrostática del glomérulo. Treinta por ciento de incremento
nismos condiciona lesión renal. de la creatinina es aceptable cuando se inicia el tratamiento con IECA; si las concentraciones
Cuadro 105.2. Sitios y mecanismos de daño renal por fármacos
Mecanismos:
M1 Reducción en la perfusión renal por alteraciones hemodinámicas intrarrenales
M2 Toxicidad tubular
M3 Hemopigmentos, producción de rabdomiólisis
M4 Obstrucción intratubular por precipitación de los agentes, sus metabolitos o sus productos
M5 nefritis alérgica intersticial
M6 Síndrome urémico hemolítico
M1 M2 M3 M4 M5 M6 Fármacos o drogas
X X X ciclosporina, tacrolimus
X X Amfotericina B, medios de contraste
X X Aine
X iecA, interleucina 2
X X X Metotrexato
X Aminoglucósido, pentamidina, cisplatino, foscarnet, metales pesados,
inmunoglobulinas, solventes orgánicos
X X cocaína
X Lovastatina, etanol
X X Sulfonamidas
X Aciclovir, indinavir, agentes quimioterapéuticos, etilenglicol
X Alopurinol, cefalosporina, cimetidina, ciprofloxacina, furosemida, penicilina,
fenitoína, rifampicina, diuréticos tiacídicos
X estrógenos conjugados, mitomicina, quinina
de creatinina continúan aumentando se debe descontinuar la administración del IECA. La in-

suficiencia renal inicia entre los 3 y 5 días a partir del inicio del tratamiento para establecerse a
los 7 días; se observa un incremento de 30% en las concentraciones de creatinina y de urea. Se
ha sugerido que estos fármacos son nefroprotectores debido a la disminución de la proteinu- En pacientes geriátricos se
ria, sobre todo en pacientes con diabetes, sin embargo, en condiciones de hipovolemia y mala recomienda la suspensión, en el
perfusión este grupo de fármacos es deletéreo para la función renal. preoperatorio, de los IECA y de
En pacientes geriátricos se recomienda la suspensión, en el preoperatorio, de los IECA los antagonistas de los receptores
y de los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) debido a que aumentan el de angiotensina II (ARA II) debido
riesgo de disfunción renal por pérdida de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldos- a que aumentan el riesgo de
terona para ajustarse a la disminución de flujo durante la cirugía. Los nuevos inhibidores de disfunción renal por pérdida de
la actividad del sistema renina-
renina aún están en estudio.
angiotensina-aldosterona.
La angiotensina II es un potente estímulo para la producción renal de prostaglandina E2,
que a su vez aumenta la perfusión renal por su efecto vasodilatador de la arteriola eferente;
si bien en condiciones normales el efecto no es tan significativo, en estados de hipoperfusión
tiene una relevancia importante; además de su efecto vasodilatador colabora en situaciones de
estrés contrarrestando la acción de las catecolaminas sobre el riñón. Los AINE bloquean la
síntesis de prostaglandinas y, por lo tanto, el efecto de las prostaglandinas E2.
Algunos medicamentos como sulfamidas, aciclovir e indinavir, pueden cristalizarse en el
túbulo y condicionar insuficiencia renal aguda oligúrica. El aciclovir es insoluble en la orina
y se puede precipitar, particularmente en el túbulos distales; dosis altas condicionan cristales
intratubulares en entre 12 y 48% de los casos, generalmente cursan asintomáticos y la dis-
función se inicia a las 24 a 48 horas. Algunos pacientes pueden manifestar náusea, vómito o
dolor abdominal; presentan también cristaluria, hematuria y piuria. La adecuada hidratación
del paciente puede prevenir el daño, sobre todo en los casos con daño renal crónico; se reco-
mienda ajustar la dosis de las sulfamidas en pacientes con insuficiencia renal; sin embargo,
esto no disminuye el riesgo. En el cuadro 105.3 se muestran los fármacos que condicionan
insuficiencia renal aguda.
Cuadro 105.3. Fármacos que condicionan insuficiencia renal aguda
Antibióticos Agentes quimioterapéuticos inmunosupresores

Aminoglucósidos cisplatino
cefalosporinas carboplatino
Sulfamidas ifosfamida
Tetraciclinas Metotrexato sódico
Amfotericina B Mitomicina
Polimixina 5 azacitidina
Bacitracina nitrosurea
Pentamidina Plicamicina
Vancomicina ciclosporina A
Aciclovir Tacrolimús
Foscarnet sódico D-penicilamina
inhibidores de proteasa interleucina 2 recombinante
indinavir interferón alfa o gamma-1
Ritonavir Solventes orgánicos
Glicoles
Agentes anestésicos Hidrocarburos halogenados
Metoxifluorano Hidrocarburos aromáticos
enflurane Hidrocarburos aromáticos-alifáticos
Medios de contraste Químicos

Diatrizoato Anilinas
iotalamato Hexoles
Bunamiodil cresoles
Ácido iopanoico cloratos
Bromato potásico
Regímenes antiulcerosos Drogas de recreación
cimetidina Heroína
exceso de leches alcalinizadas Anfetaminas
Diurético Misceláneos
Mercuriales Dextranos
Ticrinafén Ácido etilendiaminotetracético
Otros Ácido epsilonaminocaproico
iecA
Al litio se le ha relacionado con una gran variedad de anormalidades renales, entre otras:
diabetes mellitus nefrogénica, nefritis intersticial crónica y glomerulopatía por cambios mí-
nimos. No se tiene bien precisado el mecanismo de daño renal. Este fármaco, utilizado en el
tratamiento de los trastornos bipolares, debe administrarse bajo supervisión de un experto para
La anestesia con agentes volátiles evitar complicaciones y para realizar los ajustes pertinentes tras su suspensión.
produce vasodilatación periférica La anestesia con agentes volátiles produce vasodilatación periférica y depresión miocár-
y depresión miocárdica; disminuye
dica; disminuye la presión de perfusión condicionando isquemia y disfunción renal.
la presión de perfusión condicio-
nando isquemia y disfunción renal.
NEFROTOXICIDAD INDUCIDA POR FÁRMACOS
Aminoglucósidos
Entre los factores de riesgo de insuficiencia renal por aminoglucósidos algunos autores han
identificado los siguientes: enfermedad hepática preexistente (albumina < 3 g/dL, bilirrubinas
totales > 2.5 mg, AST > 38 UI, ALT > 34 UI, antecedentes de ascitis o insuficiencia hepática
aguda) que se relaciona con concentraciones elevadas de aminoglucósidos tras la administra-
ción de la primera dosis (7.2 ± 0.4 g/mL frente a 5.3 ± 0.1 g/mL), estado de choque (tensión
arterial sistólica < 80 mm Hg, uresis < 500 mL/24 h, caída de la TAS de 50 mm Hg de la
previa), edad, antecedentes de insuficiencia renal, tratamiento actual o previo con otros ami-
noglucósidos o algunos otros agentes nefrotóxicos. Un estudio mostró nefrotoxicidad de 5 vs.
24% de la monodosis contra las dosis dividas; pero el mismo estudio no mostró diferencias
para la ototoxicidad.
El daño aparece entre 5 y 7 días después por efecto acumulativo; la incidencia varía de 8 a
26%; el estado catiónico de los aminoglucósidos facilita su entrada celular, los aminoglucósidos
se filtran en el glomérulo para después ser reabsorbidos por lo túbulos proximales; estos se unen
a los fosforecidos del ribete en cepillo en la cara luminal por pinocitosis, se introducen al interior
de las células y se unen a los lisosomas de la pared tubular condicionando su efecto tóxico sobre
los túbulos. Se afecta la reabsorción de proteínas, la síntesis proteínica, la función mitocondrial,
así como la función de la bomba sodio-potasio-ATPasa. La captación de aminoglucósidos en el
riñón es saturable en cantidades pequeñas si se administran en monodosis o en dosis divididas.
Por lo general, no hay oliguria en estos pacientes, salvo en los casos en que existan factores de
riesgo agregados. El principal indicador temprano del daño por aminoglucósidos es la enzimuria
(enzimas de los bordes en cepillo), así como otras enzimas intracelulares.
Después de suspender los aminoglucósidos la afectación puede permanecer durante cinco
a siete días más, esto por la acumulación de los aminoglucósidos, sobre todo de la gentamici-
na, en la corteza renal.
Se dice que 80% de los pacien-
Anfotericina B
tes que utilizan anfotericina B
Se dice que 80 de los pacientes que utilizan anfotericina presenta alg n tipo de disfunción
presenta algún tipo de disfunción
renal. casiona disfunción en el t bulo distal puede ocasionar diabetes insípida nefrogénica renal. Ocasiona disfunción en el
así como acidosis tubular tipo 4 dosis mayores a 2 a 3 g diarios se consideran nefrotóxicos túbulo distal; puede ocasionar
con dosis de 56 g al día 88 de los pacientes desarrolla nefrosis tubular aguda. Hay aumento diabetes insípida nefrogénica
de la permeabilidad celular al sodio y potasio condicionando daño a las células epiteliales así como acidosis tubular tipo 4;
tubulares aumentan los requerimientos de oxígeno con la necrosis subsecuente. Hay hipona- dosis mayores a 2 a 3 g diarios
tremia, hipopotasemia e hipomagnesemia así como oliguria e incremento de la urea y de la se consideran nefrotóxicos.
creatinina. Estudios controlados y con asignación aleatoria muestran evidencia limitada de la
nefroprotección de las fórmulas de base lipídica contra las estándar, además de que no se ha
mostrado evidencia de seguridad a largo plazo por parte de dichas fórmulas con base lipídica.
Por otro lado, la buena hidratación y la corrección del sodio han mostrado cierto efecto nefro-
protector. El daño renal permanente por anfotericina es raro.
Cisplatino
Con su uso 25 de los casos muestra daño renal leve a moderado, el cual es reversible, sobre todo
después de la primera dosis en dosis subsecuentes el riesgo de daño renal permanente aumenta de
manera progresiva. El daño es dependiente de la dosis, sobre todo a dosis mayores de 50 mg m2.
Puede haber hipomagnesemia en casi 50 de los pacientes por aumento de las pérdidas a nivel
urinario. Para prevenir el daño renal se sugiere la hidratación adecuada del paciente utilizando de
200 a 500 mL h forzar la micción no ha mostrado disminución de la nefrotoxicidad.
Los AINE se cuentan entre los fár-
Antiinflamatorios no esteroides
macos más prescritos; la prevalen-
Los A NE se cuentan entre los fármacos más prescritos la prevalencia de daño e insuficiencia
cia de daño e insuficiencia renal
renal aguda inducida por estos a n se desconoce: un estudio de Pérez Gutthann mostró, en aguda inducida por estos aún se
un grupo de 228 392 pacientes, una incidencia de 2 por cada 100 mil pacientes la razón de desconoce: un estudio de Pérez
momios ( R) fue de 4.1 ( C 95 : 1.5 a 10.8). Gutthann mostró, en un grupo de
El daño renal intersticial y la insuficiencia renal aguda condicionada por analgésicos es- 228 392 pacientes, una incidencia
tán in uidos por factores sociales, culturales y personales, así como por el tipo y la dosis del de 2 por cada 100 mil pacientes;
agente y el tiempo de administración. La incidencia varía entre países pero también entre las la razón de momios (OR) fue
regiones de un solo país. de 4.1 (IC 95%: 1.5 a 10.8).
Los A NE bloquean la producción de prostaglandinas vasodilatadoras y condicionan
isquemia además, pueden producir nefritis tubulointersticial. Los pacientes susceptibles de
daño renal son aquellos con insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, diabetes mellitus, in-
suficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, choque séptico, edad avanzada o que reciben
diuréticos. Estos pacientes pueden sufrir acidosis metabólica hiperclorémica asociada con hi-
perpotasemia, particularmente quienes tienen enfermedad renal intersticial crónica. Algunos
pacientes pueden padecer hiperaldosteronismo hiporreninémico durante las fases de inhibi-
ción de prostaglandinas en el riñón.
La aspirina es neurotóxica dependiendo de la dosis y de la duración de su administración.

La indometacina es de los A NE que más frecuentemente desarrollan disfunción renal ibupro-
feno, diclofenaco y naproxeno condicionan daño en mediana proporción. El etorolaco, ya sea
vía oral o intravenosa, puede condicionar falla renal aguda en pacientes con factores de riesgo.
Los C 2 prometían ser una alternativa para evitar el daño renal sin embargo, se ha
observado también disfunción renal en pacientes con alto riesgo.
La incidencia de afectación renal
debida a medios de contraste Medios de contraste
en Estados Unidos es menor de La incidencia de afectación renal debida a medios de contraste en Estados Unidos es menor
1% para pacientes sin facto- de 1% para pacientes sin factores de riesgo; la incidencia de nefropatía inducida por medios
res de riesgo; la incidencia de de contraste en Estado nidos es de 150 mil casos al año. La nefropatía inducida por medios
nefropatía inducida por medios de contraste se define como la insuficiencia renal aguda que ocurre rápidamente después de
de contraste en Estado Unidos la aplicación de medios de contraste cuando no existe otra causa de la insuficiencia renal
es de 150 mil casos al año.
típicamente se manifiesta en un término de 48 horas, sobre todo en los pacientes con factores
de riesgo. Los fármacos que condicionan vasoconstricción renal, así como obstrucción a nivel
tubular, tienen efecto tóxico directo sobre los t bulos.
Entre los principales factores de riesgo de nefrotoxicidad inducida por medios de contras-
te se encuentran: depuración de creatinina por debajo de 47 mL min ( R 1.20, C 95 : 1.12
a 1.30), diabetes mellitus ( R 5.5, C 95 : 1.4 a 21.03), administración de dosis mayores a
100 cm3 de medio de contraste ( R 1.101, C 95 : 1.00 a 1.01).
orzar la micción con hidratación adecuada previa, así como emplear medios de contraste
no ionizados y de baja osmolaridad, disminuye el riesgo de nefrotoxicidad.
La administración de furosemida y manitol no ha mostrado protección comparada con la
hidratación sola incluso algunos autores han mostrado que los diuréticos empeoran los resul-
Los pacientes con diabetes
tados clínicos en la necrosis tubular aguda provocada por los medios de contraste.
mellitus o con creatinina previa
Los pacientes con diabetes mellitus o con creatinina previa mayor de 1.5 mg tienen mayor
mayor de 1.5 mg tienen mayor
riesgo de afectación renal.
riesgo de afectación renal. Algunos autores recomienda tratamiento previo con acetilcisteína
en dosis de 600 mg dos veces al día como medida de nefroprotección; sobre todo en pacien-
tes con alto riesgo. En varios estudios controlados con distribución aleatoria la evidencia de
nefroprotección es limitada para disminución del riesgo de nefrotoxicidad con un NNT de 6
( C 95 : 3 a 21). Se ha estudiado a la teofilina como medida de protección aunque algunos
estudios controlados aleatorizados entre la teofilina y placebo no han comprobado una modi-
ficación del riesgo al utilizar medios de contraste.
La administración de fenoldopam, un agonista de la dopamina D1 que condiciona va-
sodilatación sistémica en la arteriola renal, en estudios aleatorizados metacéntricos, no ha
demostrado cambios en la prevención de la nefrotoxicidad.
La hidratación adecuada del paciente sí ha mostrado disminución de la nefrotoxicidad. Se
recomienda la administración de 1 mL g h 12 horas antes y después de la intervención. La
administración con bicarbonato de sodio antes de la administración de medios de contraste pa-
rece ser más efectiva que la hidratación con cloruro de sodio. En un estudio aleatorio la nefro-
toxicidad afecto a 13.6 de los pacientes con hidratación con cloruro de sodio y sólo a 1.7
de los pacientes tratados con bicarbonato de sodio éste se administro en dosis de 154 mEq de
bicarbonato de sodio en dextrosa 5 a razón de 3 mL g h antes del estudio y, posteriormente,
1 mL g h durante 6 horas después del procedimiento.
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POLIQUISTOSIS RENAL < 733
106. Poliquistosis renal

ENRIQUE ROMERO ROMERO,
ALEJANDRA MÉNDEZ PÉREZ
DEFINICIÓN
La poliquistosis renal comprende un amplio espectro de condiciones hereditarias y adquiridas La poliquistosis renal comprende
que causan morbilidad y mortalidad significativas. Cuando se asocia con manifestaciones ex- un amplio espectro de condicio-
trarrenales generalmente forma parte de un síndrome bien definido. nes hereditarias y adquiridas que
causan morbilidad y mortalidad
Se dice, de una forma un tanto cuanto arbitraria, que un riñón poliquístico es aquel con
significativas. Cuando se asocia
3 o más quistes. n quiste renal es un saco dilatado anormal lleno de líquido, delineado con
con manifestaciones extrarrena-
epitelio, que se forma en el parénquima renal de un t bulo. les generalmente forma parte
Las poliquistosis renales se clasifican, de acuerdo con su patrón de herencia, en autosómi- de un síndrome bien definido.
cas dominantes y autosómicas recesivas. En este capítulo haremos un breve comentario sobre
la poliquistosis renal autosómica recesiva aunque ésta se presenta principalmente en niños y,
en algunos casos, en adolescentes por lo que nos enfocaremos en la poliquistosis renal auto-
sómica dominante, que se presenta predominante en adultos.
POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA RECESIVA

La enfermedad poliquística neonatal más com n es la autosómica recesiva y se la considera
como la forma infantil de la poliquistosis renal. Esta enfermedad pertenece a un grupo de
síndromes congénitos hepatorrenales fibroquísticos caracterizados por alteraciones ductales
renales y hepáticas con varios grados de severidad. La poliquistosis renal autosómica recesiva
(PRAR) es una alteración causada por mutación del gen P HD1 (gen de enfermedad poli-
quística renal y hepática 1) localizado en el cromosoma 6p21.1-12. Tiene una incidencia de
1 20 000 nacidos vivos y una mortalidad neonatal de 25 a 35 .
Aproximadamente 50 de los pacientes que sobreviven al período neonatal progresan La enfermedad poliquística
a insuficiencia renal terminal en la primera década de la vida y pueden desarrollar varias neonatal más común es la
morbilidades asociadas como hipertensión arterial sistémica, hipertensión portal y fibrosis autosómica recesiva y se la
considera como la forma infantil
hepática y renal. Las manifestaciones hepáticas pueden ser las principales complicaciones de
de la poliquistosis renal.
la enfermedad en pacientes mayores bajo tratamiento con diálisis o trasplante renal y estas
son: hipertensión portal con várices gastroesofágicas, hepatoesplenomegalia, hiperesplenismo
y ataques recurrentes de colangitis bacteriana ascendente. tras complicaciones son diabetes
insípida nefrógena, falla para mejorar e hiponatremia. La enfermedad se puede detectar hasta
en 85 de los pacientes con ultrasonido prenatal cuando hay oligohidramnios y riñones gran-
des, homogéneos e hiperecogénicos este diagnóstico se puede confirmar mediante tomografía
axial computada. Se han utilizado exitosamente para detectar las mutaciones la cromatografía
de líquido desnaturalizante de alto rendimiento y la reacción en cadena de la polimerasa. En
general el análisis secuencial combinado con análisis de haplotipos en familias afectadas ha
demostrado los resultados más confiables.
No existe tratamiento para esta enfermedad y debido a la morbilidad y a la mortalidad
tan significativas de esta variante muchos padres buscan diagnóstico prenatal para guiar la
planeación familiar futura.
POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA DOMINANTE La poliquistosis renal autosó-

La poliquistosis renal autosómica dominante (PRAD), antes conocida como enfermedad po- mica dominante (PRAD), antes
liquística renal del adulto, es una de las alteraciones genéticas más comunes en humanos y conocida como enfermedad
una causa mayor de insuficiencia renal terminal en adultos. Se presenta en 1 de 400 a 1 000 poliquística renal del adulto, es
individuos y actualmente se calcula que existen aproximadamente 12.5 millones de casos en una de las alteraciones genéticas
más comunes en humanos y una
el mundo. Com nmente estos pacientes tienen historia familiar de PRAD, excepto de 5 a 10
causa mayor de insuficiencia
que se presentan con mutaciones de novo. Casi 40 de los pacientes se diagnostican a los 45
renal terminal en adultos.
años de edad y representan 3 de los casos de insuficiencia renal terminal. Debido al carácter
Existen dos formas genéticas autosómico dominante de herencia esta enfermedad se presenta en 50 de los hermanos del
principales de PRAD, dependiendo paciente.
si hay mutación del gen PKD1 Existen dos formas genéticas principales de PRAD, dependiendo si hay mutación del gen
o PKD2. Hasta la actualidad
P D1 o P D2. Hasta la actualidad se han encontrado al menos 270 mutaciones diferentes en
se han encontrado al menos
el gen P D1 y 70 en el P D2. Aproximadamente la mitad de los casos de esta enfermedad
270 mutaciones diferentes en
el gen PKD1 y 70 en el PKD2.
alcanzan la insuficiencia renal terminal en la cuarta o quinta décadas de la vida en la tipo 1
o una década después en los casos tipo 2. Esta enfermedad es bilateral en 95 de los casos.
El gen P D1 se encuentra en el cromosoma 16p12.11-16 y su producto es la policisti-
na 1. La policistina 1 es una glucoproteína transmembrana muy larga (4 300 aminoácidos)
expresada ampliamente en las células epiteliales, en las uniones estrechas, uniones adherentes,
desmosomas, uniones apicales y cilios primarios. Se cree que la policistina 1 es un receptor
de membrana con un dominio extracelular grande que media la unión célula-célula y célula-
matriz extracelular y que tiene una región multifuncional carboxiterminal capaz de unirse e
interactuar con muchas proteínas produciendo respuestas intracelulares. Las mutaciones del
gen P D1 corresponden a 85 de los casos de poliquistosis renal.
El gen P D2 se localiza en el brazo largo del cromosoma 4 y su producto es la policisti-
na 2. La policistina 2 es una proteína de 968 aminoácidos presente en la membrana del retícu-
lo endoplásmico y en la membrana plasmática de las células. Se cree que act a como un canal
de calcio y juega un papel integral en la localización y función de la policistina 1. Las muta-
Los quistes generalmente se desa- ciones de P D2 corresponden a 15 de los casos de PRAD y la enfermedad tiene un curso
rrollan en los túbulos colectores, más lento desarrollando insuficiencia renal terminal aproximadamente a los 70 años de edad.
aumentan de tamaño y número a Los quistes generalmente se desarrollan en los t bulos colectores, aumentan de tamaño y
través de la vida causando infiltra- n mero a través de la vida causando infiltración de macrófagos, neovascularización y fibrosis
ción de macrófagos, neovascula- progresiva con deterioro lento de la función renal. riginalmente los t bulos están conectados
rización y fibrosis progresiva con al t bulo madre, pero eventualmente la conexión se cierra y el quiste crece por aumento de la
deterioro lento de la función renal.
proliferación de las células epiteliales y secreción tubular. En esta enfermedad las células tie-
nen un cambio fenotípico muy importante que va de células no proliferativas y reabsorbentes a
un fenotipo segregante y proliferativo. Las células involucradas son las células principales de
los t bulos colectores corticales. En la membrana basolateral se localizan la ATPasa de Na+- +
y el cotransportador de Na+-2Cl- + (N CC2). El N CC2 es el transportador luminal de Na+,
+
y Cl del asa ascendente gruesa de Henle y no es constitutivamente activa en las células del
t bulo colector. Los iones de cloro entran a las células epiteliales por vía del N CC2 en la
membrana basolateral y son después transportados de la membrana luminal al quiste por me-
dio de canales de cloro. Esta secreción de cloro crea un potencial negativo en la luz del quiste
permitiendo un ujo pasivo de sodio. La secreción de cloruro de sodio causa un ujo de agua
producido osmóticamente. La vasopresina y el AMP cíclico aumentan el tamaño de los quistes
y estimulan la secreción de líquido transepitelial.
Las policistinas 1 y 2 se unen en la porción carboxilo de la policistina 1 y parecen actuar de
forma conjunta cuando funcionan adecuadamente inhiben la proliferación celular por varios
mecanismos. Aunque la función exacta de estas proteínas no se ha dilucidado completamente
parecen tener al menos 4 efectos principales. Primero, la activación de la policistina 1 causa la
activación de la policistina 2 que libera Ca2 del retículo endoplásmico al citoplasma. Segun-
do, la policistina 1 también causa la entrada de Ca2 extracelular a través de la policisitina 2
localizada en la membrana. Tercero, la policistina 1 activa proteínas G heterotriméricas, que
afectan la actividad de la adenilatociclasa, cinasa MAP y otros efectores que puede afectar la
secreción de liquido, proliferación y diferenciación. Por ltimo, la policistina 1 puede inducir
el ciclo celular por activación de la vía de señalización A -STAT. Recientemente se ha en-
contrado que la policisitina 1 reacciona con la tuberina. La tuberina inactiva la cinasa Ser Thr
mT R (blanco mamífero de la rapamicina) cuya actividad se ha relacionado con aumento en
el crecimiento celular, apoptosis y alteraciones en la diferenciación. En condiciones normales
la policisitina 1 suprime la actividad de mT R por vía de la tuberina, por lo que mutaciones
en esta puede producir activación anormal de mT R dando como resultado crecimiento anor-
mal, proliferación y desdiferenciación de las células epiteliales tubulares formando quistes.
Las células de los quistes en la PRAD tienen una gran actividad de mT R. tra conexión
entre las policistinas 1 y 2 son los cilios primarios. Todas las células epiteliales renales, con El adenosina 3×,5×-monofosfato
excepción de las células intercaladas del t bulo colector, poseen un cilio nico primario. Los cíclico (AMPc) es antimitótico
cilios primarios contienen proteínas críticas para el funcionamiento normal de estos organelos, en los riñones normales pero
estimula la proliferación de
incluyendo las proteínas polaris, cinesina, dineina, cistina y policistinas 1 y 2. La alteración de
células epiteliales de la pared
estas proteínas produce anomalías en la estructura o función de los cilios y varias formas de
de los quistes en la PRAD.
enfermedades quísticas. Parece que los cilios primarios act an como mecanosensores ya que
su inclinación inducida por el ujo urinario conlleva a un aumento en las concentraciones de
calcio intracelular.
El otro proceso vital en la expansión de los quistes es la proliferación celular aumentada.
El adenosina 3×,5×-monofosfato cíclico (AMPc) es antimitótico en los riñones normales pero
estimula la proliferación de células epiteliales de la pared de los quistes en la PRAD. El factor
de crecimiento epidérmico mitógeno activa esta vía por medio del receptor de tirosina-cinasa,
RA -1, la cinasa activada mitógena (ME -1) y la proteína cinasa con regulación extracelular
(ER ). El AMPc activa a -Raf, una cinasa normalmente quiescente en el epitelio tubular, y
esto aumenta la activación de ER provocando aumento en la división celular. Aparentemen-
te, el efecto mitógeno del AMPc en PRAD está mediado por el calcio2 intracelular. Por lo tan-
Otros factores que pueden contri-
to el AMPc causa crecimiento de los quistes por dos mecanismos: estimulación de la secreción buir al desarrollo de hipertensión
de líquido dentro de la luz del quiste y estimulando el crecimiento de las células epiteliales en son hiperactividad simpática, con-
el quiste. no de los principales promotores de proliferación celular, a través de la adenilato centraciones elevadas de vasopre-
ciclasa y el AMPc es la vasopresina. En animales con m ltiples quistes renales inducidos sina plasmática y de endotelina 1
genéticamente dos antagonistas de los receptores 2 de vasopresina (CP 2R), PC31260 y y disminución de la actividad de la
PC 41061 (tolvaptan) disminuyen AMPc, ER y previenen o reducen los quistes renales sintasa de óxido nítrico endotelial.
mientras se preserva la función renal.
Los cambios renales estructurales juegan un papel primordial en la patogénesis de hi-
pertensión en pacientes con PRAD. Se ha encontrado hiperplasia de las células secretoras de
renina en el aparato yuxtaglomerular que sugiere estimulación crónica del sistema renina-
angiotensina-aldosterona. tros factores que pueden contribuir al desarrollo de hipertensión
son hiperactividad simpática, concentraciones elevadas de vasopresina plasmática y de endo-
telina 1 y disminución de la actividad de la sintasa de óxido nítrico endotelial. También se ha
encontrado síntesis ectópica de renina en el epitelio de los t bulos dilatados y de los quistes.
La poliquistosis renal autosómica dominante (PRAD) se presenta tardíamente, por lo general. La poliquistosis renal autosómica
Muchos de los pacientes son completamente asintomáticos y se les diagnostica por el ante- dominante (PRAD) se presenta
tardíamente, por lo general.
cedente familiar positivo o por desarrollar hipertensión. Los quistes renales van aumentando
Muchos de los pacientes son
con el tiempo en n mero y en tamaño hasta que destruyen el tejido renal normal. Sin embar-
completamente asintomáticos y
go, la función renal permanece estable por muchos años hasta que el volumen renal alcanza se les diagnostica por el an-
aproximadamente 1 500 cm3 (lo normal son 250 a 400 cm3) y el paciente requiere, finalmente, tecedente familiar positivo o
de diálisis o trasplante renal. Habitualmente se detectan, antes de los 30 años de edad, sólo por desarrollar hipertensión.
algunos quistes en la mayoría de las personas afectadas. Sin embargo, para la quinta década de
la vida se encontrarán cientos a miles. La edad de presentación promedio para los que tienen
mutación en el gen P D1 es de 57 años y 69 para los que la tienen en el P D2.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se pueden clasificar en manifestaciones
renales, del sistema urinario y extrarrenales. En los riñones los quistes producen malestar y
dolor localizado en la pared abdominal, ancos o dorso se produce por desplazamiento de
órganos vecinos, sangrado dentro de los quistes, por litos renales o quistes infectados. El dolor
puede ser tan severo que requiera tratamiento.
Las infecciones de las vías urinarias se presentan en aproximadamente un tercio de los pa-
cientes con PRAD (durante toda su vida) y son mas comunes en mujeres. La instrumentación
de las vías urinarias es un factor de riesgo por lo que se recomiendan antibióticos profilácticos. Las infecciones de las vías urina-
Las infecciones renales se pueden clasificar como pionefrosis (infección del sistema colector rias se presentan en aproximada-
superior), infección intersticial bacteriana aguda (infección del parénquima renal) o pioquiste mente un tercio de los pacientes
(infección de un quiste). Los pioquistes son las infecciones más graves y generalmente se con PRAD (durante toda su vida)
diagnostican por la falla de curación después de un curso corto de antibióticos. Los organis- y son mas comunes en mujeres.
mos responsables con mayor frecuencia son gramnegativos entéricos. La complicación más
temida de estas infecciones es la extensión perirrenal pues se asocia con una mortalidad de
hasta 60%.
La hematuria macroscópica acompañada de dolor abdominal agudo puede ser secundaria
a la rotura de alg n quiste. Generalmente estos se tratan de forma conservadora pero en casos
recurrentes se pueden realizar procedimientos por radiología intervencionista.
De estos pacientes entre 15 y 20 puede desarrollar litiasis renal. Los litos se componen
principalmente de urato y oxalato de calcio y se asocian con pH urinario bajo, reducción en la
excreción urinaria de citrato y excreción elevada de ácido rico.
Se estima que la filtración glomerular en aquellos pacientes que ya tienen diagnóstico de
insuficiencia renal crónica disminuye 4 a 5 mL min año y para aquellos pacientes sin hiper-
La manifestación extrarrenal tensión ni insuficiencia renal crónica disminuye de 2 a 3 mL min año.
más frecuente es la poliquistosis La manifestación extrarrenal más frecuente es la poliquistosis hepática su prevalencia
hepática; su prevalencia es de
es de 20 en la tercera década de la vida y 75 después de la sexta. Los quistes hepáticos
20% en la tercera década de la
se originan del epitelio biliar y aparecen aproximadamente 10 años después que los quistes
vida y 75% después de la sexta.
renales. Estos quistes pueden producir síntomas si son muy grandes pero generalmente no pro-
ducen consecuencias. La presencia de quistes hepáticos está asociada con una función renal
relativamente pobre. Estos quistes son dependientes de estrógenos y por ello pueden ser más
problemáticos para las mujeres. También se pueden desarrollar quistes en otras localizacio-
nes. Aproximadamente 10 de los pacientes tienen quistes en el páncreas, bazo, membranas
aracnoides y vesículas seminales en los hombres.
La hipertensión es un hallazgo com n y puede ser el síntoma que conduzca al diagnóstico.
El diagnóstico temprano de la hipertensión es muy importante para prevenir complicaciones
cardiovasculares. La hipertensión se presenta en 50 a 70 de los pacientes antes de que ocurra
una reducción sustancial de la velocidad de filtración glomerular y a una edad menor que en
la población general. La edad media de presentación es 32 años de edad para hombres y 34
Con la disponibilidad de
tratamiento de remplazo renal
para mujeres.
para pacientes con enfermedad Con la disponibilidad de tratamiento de remplazo renal para pacientes con enfermedad
renal terminal las complicaciones renal terminal las complicaciones cardiovasculares se han convertido en una de las causas
cardiovasculares se han convertido principales de muerte en estos pacientes. Las alteraciones cardiovasculares se enumeran a
en una de las causas principales continuación:
de muerte en estos pacientes. Hipertrofia del ventrículo izquierdo en 48 de los pacientes y desarrollo temprano de
ateroesclerosis.
Aneurismas intracraneales. Presentes en aproximadamente 10 de los pacientes.
La prevalencia es mayor en los que cuentan con antecedentes familiares de aneu-
rismas o hemorragia subaracnoidea (22 ) que en aquellos sin antecedentes (6 ).
El principal síntoma de alarma es cefalea centinela o en trueno con intensidad
referida por los pacientes de 10 en una escala de severidad de 1 a 10. En estos
pacientes este tipo de cefalea puede señalar fuga de un aneurisma con irritación y
edema del tejido circundante que temporalmente taponea la hemorragia antes de
que el aneurisma se rompa. Este es un período crítico y el paciente debe acudir
inmediatamente a un servicio de urgencias. La rotura de los aneurismas depende
de su tamaño y la mayoría de estos son mayores de 10 mm de tamaño tienen una
mortalidad de 50 . Se deben realizar estudios de imagen en aquellas personas
con síntomas neurológicos, antecedentes familiares de aneurismas intracraneales
o de hemorragia subaracnoidea. Puede haber aneurismas en virtualmente todas
las arterias. Se les ha encontrado en las arterias coronarias, en la aorta abdominal,
arteria renal y esplénica.
tras manifestaciones vasculares que se han reportado son dolicoectasias (elonga-
ciones y distensiones de la arterias causados por debilidad de la pared de los vasos) y
disecciones. Por ejemplo, se han encontrado dilatación de la raíz de la aorta y disec-
ción de la aorta torácica.
El prolapso de la válvula mitral es la anomalía valvular más com n y se ha encontra-
do en 25 de los individuos afectados, aunque puede haber otras anomalías valvulares.
Si el tamaño de los riñones es muy grande puede comprimir la vena ilíaca y la vena Otras manifestaciones extrarre-
cava inferior con formación de trombos y embolia pulmonar. nales son hernias de la pared
tras manifestaciones extrarrenales son hernias de la pared abdominal y hernia hiatal. La abdominal y hernia hiatal. La
enfermedad diverticular de colon
enfermedad diverticular de colon se ha reportado hasta en 80 de los pacientes y sus com-
se ha reportado hasta en 80% de
plicaciones se presentan con frecuencia. Las pacientes embarazadas con PRAD tienen más
los pacientes y sus complicaciones
frecuentemente hipertensión, edema y preeclampsia. se presentan con frecuencia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de poliquistosis renal autosómica dominante (PRAD) generalmente se esta- El diagnóstico de poliquistosis re-
blece por antecedentes familiares, evaluación clínica y estudios de imagen renal. Las pruebas nal autosómica dominante (PRAD)
moleculares generalmente se usan cuando se requiere el diagnóstico presintomático. generalmente se establece por an-
El ultrasonido renal es el método diagnóstico más importante. Es muy sensible y especi- tecedentes familiares, evaluación
clínica y estudios de imagen renal.
fico en pacientes mayores de 30 años de edad. No hay un límite de edad inferior para realizar
Las pruebas moleculares general-
un ultrasonido sin embargo, se sabe que en los primeros años de vida es de poca utilidad. El
mente se usan cuando se requiere
primer ultrasonido realizado debe tenerse como una medida estándar para la evolución de la el diagnóstico presintomático.
enfermedad. Los criterios de Ravine (cuadro 106.1), con una sensibilidad de 100 , son tiles
para personas con PRAD tipo 1, pero para la tipo 2 es de sólo 67 (cuadro 106.2).
Cuadro 106.1. criterios ultrasonográficos de Ravine para el diagnóstico de PRAD* tipo 1
Edad Con antecedentes familiares Sin antecedentes familiares

< 30 años 2 quistes bilaterales o unilaterales 5 quistes bilaterales
30-60 años 4 quistes bilaterales 5 quistes bilaterales
> 60 años 8 quistes bilaterales 8 quistes bilaterales
*PRAD: poliquistosis renal autosómica dominante
Cuadro 106.2. criterios ultrasonográficos para el diagnóstico de PRAD* tipo 2
Edad (años) Número de quistes
15-19 1 en cada riñón o 2 unilaterales

20-29 > 3 todos juntos, al menos uno en cada riñón
30-59 Al menos 2 en cada riñón
> 60 Al menos 4 en cada riñón
En los individuos en riesgo, con entre 15 y 29 años de edad, la presencia de al menos dos En los individuos en riesgo, con
quistes renales (unilateral o bilateral) es suficiente para establecer el diagnóstico dado que los entre 15 y 29 años de edad, la
quistes en este grupo de edad son raros (cuadro 106.3). presencia de al menos dos quistes
También se pueden realizar tomografía computada y resonancia magnética sin embargo, renales (unilateral o bilateral)
dada la alta sensibilidad del ultrasonido para el diagnóstico estos estudios no se recomiendan es suficiente para establecer el
de forma rutinaria. diagnóstico dado que los quistes
Los hijos de padres con PRAD tienen 50 de riesgo de tener la enfermedad por lo que en este grupo de edad son raros.
se sugiere consulta genética. La historia familiar sirve para determinar la existencia o no de
riesgo aunque en raras ocasiones puede ocurrir una mutación de novo. En la práctica clínica
el análisis genético no es un procedimiento estándar. Se puede utilizar para el diagnóstico
presintomático cuando los estudios de imagen no son concluyentes o cuando se requiera un
diagnóstico definitivo en una persona menor como un donador vivo relacionado. Las técnicas
de detección directa de la mutación tienen una sensibilidad mayor de 60 . Se puede realizar
el análisis de acoplamiento de ADN y b squeda de mutación basada en genes (figura 106.1).
De acuerdo con datos recientes la prueba más objetiva para evaluar y vigilar la progre-
sión de la enfermedad es la estimación del volumen renal total por resonancia magnética. Se
Cuadro 106.3. enfermedades quísticas renales
Enfermedad quística renal Prevalencia Hallazgos clínicos ausentes en PRAD*
Síndrome de esclerosis tuberosa 1:10 000 Herencia autosómica dominante. Deleción continua de PKD1 y TSc2 que resulta
en poliquistosis renal severa en la infancia con insuficiencia renal terminal
que se presenta en los primeros dos decenios de vida. Lesiones cutáneas
(angiofibromas faciales, fibroma periungueal, máculas hipomelanocíticas,
parches de Shagree) hamartomas retinianos, convulsiones, retraso men-
tal, tuber cortical, astrocitoma de células gigantes subependimario, rab-
domioma cardíaco, linfangioleiomiomatosis, angiomiolipoma renal.
Síndrome de von Hippel Lindau 1:50 000 Herencia autosómica dominante. Hemangioblastomas en sistema nervioso cen-
tral y en retina, quistes pancreáticos, feocromocitoma, carcinoma de células
renales en 25 a 45% de los pacientes, cistoadenoma papilar del epidídimo
Riñón esponjoso medular 1:5 000 Agrupación familiar poco común. nefrocalcinosis medular, aparien-
cia a pinceladas de las papilas renales en pielografía intravenosa
Síndrome orofaciodigital Muy raro Herencia dominante ligada a X, mortal en hombres; anomalías bucales (frenillo
hiperplásico, fisura labial o palatina, mala posición de los dientes); anomalías
faciales (nariz ancha por hipoplasia de alas nasales y huesos malares)
y anomalías digitales
Quistes renales simples común Raro antes de los 30 años pero aumentan en número con la edad
enfermedad renal quística adquirida común insuficiencia renal crónica o enfermedad renal terminal con múltiples quistes
asociados con riñones de tamaño normal
Figura 106.1. Algoritmo diagnóstico de poliquistosis renal autosómica dominante
Quistes renales
Historia familiar confirmada de PRAD*
Sí No
Manifestaciones clínicas atípicas Manifestaciones clínicas atípicas
No Sí
No
Sí
Cumple criterios Considerar otras

ultrasonográficos ¿Riñones pequeños? enfermedades
quísticas renales
Sí No No Sí
Diagnóstico de PRAD Considerar pruebas

genéticas
Enfermedad quística
renal adquirida
*PRAD: poliquistosis renal autosómica dominante.

ha demostrado que un volumen renal mayor de 1 500 mL está asociado con disminución en El tratamiento es conservador. Se
la filtración glomerular y progresión rápida de la enfermedad. Se sabe que el volumen renal debe tener un control cuidadoso
aumenta aproximadamente 50 a 70 mL por año. Los estudios de ujo renal, los parámetros de la presión arterial y de otros
factores de riesgo cardiovascular
de ujo renal, los índices de resistencia y de pulsación obtenidos por ultrasonido Doppler
como tabaquismo, hiperlipide-
correlacionan con insuficiencia renal, el riesgo de desarrollo de hipertensión y su magnitud
mia, obesidad y control agre-
pero son de poca utilidad en la práctica clínica. Los marcadores séricos de daño renal son poco sivo de la diabetes. Y cuando
significativos para evaluar la progresión de la enfermedad renal en PRAD. La estimación del ya existe la insuficiencia renal
volumen renal no requiere de la administración de medio de contraste. terminal se deberá dar trata-
miento sustitutivo de la función
TRATAMIENTO renal o realizar trasplante renal.
El tratamiento es conservador. Se debe tener un control cuidadoso de la presión arterial y de
otros factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad y control
agresivo de la diabetes. cuando ya existe la insuficiencia renal terminal se deberá dar trata-
miento sustitutivo de la función renal o realizar trasplante renal.
No existe un rango de presión arterial óptimo pero se recomienda tener cifras menores
de 120 80 mm Hg y se recomienda iniciar tratamiento con alg n inhibidor del sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona, sobre todo si hay microalbuminuria o hipertrofia del ventrículo
izquierdo. En los pacientes con tratamiento antihipertensivo con diuréticos se ha observado
una mayor pérdida de la función renal por lo que se recomienda evitarlos. La dislipidemia es
com n en enfermedad renal crónica y es un factor de riesgo para progresión de la enfermedad
y complicaciones cardiovasculares. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa parecen ser
protectores.
Se recomienda indicar al paciente ingesta de aproximadamente 3 L de agua al día para
suprimir la secreción de vasopresina y la estimulación de AMPc. Seguir una dieta hiposódica
con menos de 2 300 mg de sodio al día. Evitar la cafeína y los productos de las metilxantinas
como la teofilina ya que estos interfieren con la actividad de las fosfodiesterasas, aumentan el
AMPc en células epiteliales cultivadas de pacientes con PRAD y aumentan la formación de
quistes. Por sus efectos renales se recomienda evitar el uso de A NE.
tros tratamientos en experimentación son: tratamiento con oligonucleótidos C-myc an- Otros tratamientos en experi-
tisentido que se pueden utilizar para inhibir la sobreexpresión de ARNm. Los inhibidores de mentación son: tratamiento con
la tirosina-cinasa EG R se encuentran actualmente en estudio. El sistema mT R se puede oligonucleótidos C-myc anti-
bloquear con la rapamicina (sirolim s). Este fármaco es un potente inmunodepresor y an- sentido que se pueden utilizar
tiproliferativo. La inhibición de mT R con rapamicina en ratas enlentece la progresión de para inhibir la sobreexpresión
la poliquistosis renal. En un estudio prospectivo con rapamicina en humanos se redujo el de ARNm. Los inhibidores de la
tirosina-cinasa EGFR se encuen-
volumen de los quistes hepáticos en pacientes con trasplante renal por PRAD. Sin embargo,
tran actualmente en estudio. El
la rapamicina puede tener efectos adversos importantes que incluyen hipertrigliceridemia,
sistema mTOR se puede bloquear
hipercolesterolemia, trombocitopenia, anemia, leucopenia, lceras orales, alteraciones en la con la rapamicina (sirolimús).
cicatrización de heridas, proteinuria, p rpura trombocitopénica trombótica, neumonía intersti-
cial, infección y trombosis venosa. La mayoría de estos están relacionados con la dosis y son
reversibles al suspender el fármaco. Este fármaco no está aprobado para su uso en PRAD por
la Food and Drug Administration de Estados nidos. En un estudio se encontró que la soma-
tostatina disminuyó significativamente el volumen renal sin embargo, faltan estudios a largo
plazo. a que la vasopresina es el estimulador principal de la adenilato ciclasa y, por lo tanto,
de la producción de AMPc es razonable bloquear la vasopresina usando el antagonista del
receptor 2 de vasopresina. Actualmente se encuentra en estudio en humanos el PC-41061.
Para las infecciones renales es necesario administrar fármacos que penetren al interior de
los quistes. Se puede dar tratamiento con uoroquinolonas, trimetoprima sulfametoxasol o clo-
ranfenicol por un período de 4 a 8 semanas. Los pioquistes que no respondan a antibióticos se
pueden drenar de forma percutánea y, como ltimo recurso, se puede realizar una nefrectomía.
PRONÓSTICO
Los factores que más contribuyen al pronóstico son: pacientes con ADP D tipo 1 con muta-
ciones en la región 5 del P D1 diagnóstico de hipertensión antes de los 35 años de edad, an-
tecedentes familiares de hipertensión arterial esencial, hematuria macroscópica antes de los 30

años en hombres y en mujeres tener tres o más embarazos. El tiempo de inicio y la velocidad
de progresión de la PRAD varían de paciente a paciente, aun en la misma familia.
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107. infecciones de las vías urinarias

SURIA LOZA JALIL
Las infecciones de las vías urina- Las infecciones de las vías urinarias son las infecciones bacterianas más comunes. Son causa
rias son las infecciones bacterianas de más de 8 millones de visitas al médico y de más de 100 mil admisiones hospitalarias al año
más comunes. Son causa de más en servicios de urgencias en Estados Unidos.
de 8 millones de visitas al médico
La infección se puede generar en cualquier sitio del sistema urinario: uretra, vejiga, uré-
y de más de 100 mil admisiones
teres y riñones.
hospitalarias al año en servicios
de urgencias en Estados Unidos.
DEFINICIONES
• Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina.
• Bacteriuria significativa: cuando el número de bacterias en la orina excede al núme-
ro que se esperaría por contaminación de la uretra anterior (≥ 105 bacterias/mL).
• Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa en un paciente sin síntomas.
• Cistitis: síndrome que incluye los síntomas de disuria, urgencia urinaria y dolor su-
prap bico.
• Pielonefritis aguda: síndrome caracterizado por dolor en ancos y fiebre, asociado
con disuria y urgencia urinaria acompañadas de bacteriuria significativa.
• Pielonefritis crónica: cambios patológicos en el riñón por un proceso infeccioso.
Cambios que también pueden deberse a otras causas.
• Absceso perirrenal: ocurre cuando un microorganismo, desde el parénquima renal o
la sangre, se deposita en los tejidos blandos que rodean al riñón.
• Urosepsis: síndrome de sepsis debido a una infección de las vías urinarias. Inclu-
ye evidencia clínica de infección urinaria y dos o más de los siguientes requisitos:
1) temperatura 38 C o 36 C 2) frecuencia cardíaca 90 latidos minuto 3) fre-
cuencia respiratoria 20 por minuto o PaC 2 32 mm Hg 4) leucocitos 12 000
mm3 o 4 000 mm3 o más de 10% de bandas.
• Infección urinaria no complicada: infección que se presenta en vías urinarias es-
tructuralmente normales.
• Infección urinaria complicada: infección en las vías urinarias con alteraciones es-
tructurales o funcionales (incluyendo uso de sondas y cálculos). En general, las in-
fecciones en hombres, embarazadas, niños y pacientes hospitalizados se consideran
complicadas.
INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS < 741
• Recaída: recurrencia de la bacteriuria con idéntico microorganismo después de tera-

pia con antibiótico.
• Reinfección: recurrencia de la bacteriuria con un microorganismo diferente al de una
infección anterior.
PATOGÉNESIS
En el vías urinarias existen mecanismos antibacterianos de defensa como la osmolaridad, Las infecciones de vías urinarias
pH y ácidos orgánicos en la orina, el ujo urinario, la mucosa de las vías urinarias (que tiene ocurren como resultado de la
citocinas con actividad bactericida), inhibidores de la adherencia bacteriana como la proteína interacción entre la patogeni-
de Tamm-Horsfall, mucopolisacáridos vesicales, oligosacáridos de bajo peso molecular, IgA cidad bacteriana y los factores
y lactoferrina neutrófilos polimorfonucleares, inmunidades humoral y celular. biológicos del huésped.
Las infecciones de vías urinarias ocurren como resultado de la interacción entre la patoge-
nicidad bacteriana y los factores biológicos del huésped. Existen tres posibles rutas en que las
bacterias pueden invadir y diseminarse en el vías urinarias: la vía ascendente, la hematógena
y la linfática (cuadro 107.1).
Cuadro 107.1. Factores de riesgo para infecciones de las vías urinarias
Mujeres Hombres
Todas las infección previa Falta de circuncisión

edades instrumentación urológica o cirugía instrumentación urológica
cateterización uretral cateterización uretral
Obstrucción urinaria (cálculos) Obstrucción urinaria (cálculos)
Vejiga neurogénica Vejiga neurogénica
Trasplante renal Trasplante renal
Adultos Relaciones sexuales Relaciones sexuales anales
no orinar después del acto sexual
Uso de espermicidas
Uso de diafragma
embarazo
Diabetes
infección por ViH
Adultos Alteraciones mentales Alteraciones mentales
mayores Deficiencia de estrógenos Hipertrofia prostática
Prolapso vesical
Adaptado de: Mandell GL, Bennet Je. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6° ed.
elsevier. 2005. p.883.
Vía ascendente
La uretra usualmente está colonizada por bacterias. Algunos estudios usando punción supra-
p bica han revelado microorganismos en la orina de personas no infectadas. En las mujeres,
el masaje de la uretra, la actividad sexual y el uso de condón pueden hacer que las bacterias
entren en la vejiga. Además, la cateterización de la vejiga causa infección en 1 de los pa-
cientes ambulatorios y en los pacientes con catéteres con sistema de drenaje abierto se produce
infección a los 3-4 días de la colocación.
El hecho de que las infecciones de las vías urinarias sean más comunes en mujeres que en
hombres aumenta la importancia de la vía ascendente. La uretra femenina es más corta y está
cerca del área vulvar y de la región perineal haciendo más fácil la contaminación. na vez
que las bacterias llegan a la vejiga, se multiplican y pueden ascender a uréteres, pelvis renal
y parénquima.
El riñón es un sitio frecuen-
Vía hematógena te de abscesos en pacien-
El riñón es un sitio frecuente de abscesos en pacientes con bacteriemia por S. Aureus o en- tes con bacteriemia por
docarditis. Se puede producir una pielonefritis experimental por la inyección intravenosa de S. Aureus o endocarditis.
Más de 95% de las infecciones en bacterias o Candida pero no se produce por inyección de bacilos gramnegativos (los más
las vías urinarias son causadas por comunes en estas infecciones). Por lo que se ha visto que las infecciones de los riñones por
una especie bacteriana: Escheri- bacilos gramnegativos raramente ocurre por la vía hematógena.
chia coli que es el organismo más
frecuente en una infección aguda.
Vía linfática
Se han demostrado conexiones linfáticas entre los uréteres y los riñones en animales y el he-
cho de que el aumento de la presión en la vejiga puede causar un ujo linfático directo hacia
el riñón.
EPIDEMIOLOGÍA
Más de 95 de las infecciones en las vías urinarias son causadas por una especie bacteriana:
Escherichia coli que es el organismo más frecuente en una infección aguda. En infecciones
urinarias recurrentes, sobre todo en presencia de alteraciones estructurales, y en los pacientes
hospitalizados se incrementa la frecuencia de otros organismos como Proteus, Pseudomonas,
Klebsiella, Enterobacter y enterococo también es más frecuente aislar m ltiples organismos
de la orina con diversos patrones de resistencia por el uso repetido de antibióticos. Los mi-
croorganismos anaerobios son microorganismos raros en las vías urinarias. Los hongos (par-
ticularmente especies de Candida) ocurren en pacientes con catéteres que están recibiendo
antibióticos. El S. Saprophyticus causa infección en mujeres jóvenes sexualmente activas y se
presenta en entre 5 y 15 de todos los episodios de cistitis aguda en Estados nidos.
CUADRO CLÍNICO
Síntomas
Uretritis y cistitis
Los síntomas de las vías urinarias Las manifestaciones son fáciles de reconocer. Los síntomas de las vías urinarias bajas resultan
bajas resultan de la irritación de la irritación producida por las bacterias en las mucosas uretral y vesical, causando micción
producida por las bacterias en dolorosa, frecuente y dolor suprap bico. La orina puede ser turbia o hemática. La fiebre está
las mucosas uretral y vesical, ausente si sólo es infección baja. En caso de antecedente de relaciones sexuales en la mujer se
causando micción dolorosa, debe descartar vaginitis o cervicitis, sobre todo si hay descarga vaginal.
frecuente y dolor suprapúbico.
Pielonefritis aguda
Las manifestaciones clínicas de la infección del tracto superior son fiebre, escalofríos y dolor
en ancos acompañado de síntomas bajos (disuria, urgencia). Los síntomas bajos aparecen
1 o 2 días antes de la fiebre. También puede haber ataque al estado general, náusea, vómito y
cefalea.
La mayoría de los adultos mayores con infección urinaria son asintomáticos o tienen
manifestaciones atípicas. Los síntomas, cuando existen, generalmente no son diagnósticos.
DIAGNÓSTICO
El primer paso para detectar una infección de las vías urinarias es el análisis microscópico de la
orina. La mayoría de los pacientes, con síntomas o no, presentan piuria ( 10 leucocitos mm3
en orina de chorro medio) por lo que no se debe considerar infección sólo por su presencia.
La prueba de tira de esterasa leucocitaria es una prueba rápida de cribado para detectar piuria
con sensibilidad de 75 a 96 y especificidad de 94 a 98 . A pesar de su alta sensibilidad y
especificidad para detectar 10 leucocitos en orina, a los pacientes con esta prueba negativa
pero síntomas de infección se les debe realizar un urocultivo.
El examen microscópico para detectar bacterias es de gran utilidad. La habilidad para
detectar bacterias en la orina depende de si la muestra ha sido centrifugada o no. La presencia
de por lo menos una bacteria por campo de inmersión en aceite en orina de chorro medio, no
centrifugada, correlaciona con 105 o más bacterias por mililitro de orina.
El primer paso para detectar una La orina dentro de la vejiga es estéril pero se puede contaminar al salir por la uretra. Para
infección de las vías urinarias es el diferenciar entre contaminación e infección se toman como referencia 105 bacterias mL para
análisis microscópico de la orina.
infección en una muestra de orina de chorro medio. Los métodos para recolección de orina
INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS < 743
incluyen 1) orina de chorro medio, 2) cateterización y 3) aspiración suprap bica. na vez

recolectada la orina debe ser procesada de manera inmediata o refrigerarse a 4 C y cultivarse
durante las 24 horas siguientes.
La Sociedad Americana de Enfermedades nfecciosas ( DSA por sus siglas en inglés)
ha propuesto que para cistitis se consideren 103 unidades formadoras de colonias ( C) mL
de un uropatógeno y de 104 C mL para pielonefritis en el urocultivo. Este criterio sólo se
aplica en los casos de enterobacterias. Para organismos grampositivos, hongos y bacterias
fastidiosas se utiliza para infección un rango de 104 a 105 C mL.
Todas las infecciones sintomáticas
TRATAMIENTO de las vías urinarias deben ser
Todas las infecciones sintomáticas de las vías urinarias deben ser tratadas. Si el paciente es tratadas. Si el paciente es asinto-
asintomático se requieren dos cultivos positivos para iniciar tratamiento y sólo se ha visto be- mático se requieren dos cultivos
neficio al tratar a mujeres embarazadas, niños, ancianos y pacientes hospitalizados ya que en positivos para iniciar tratamiento.
esos grupos si hay disminución de las complicaciones y en la mortalidad.
El tratamiento, además de los antimicrobianos, incluye hidratación, acidificación de la
orina y analgésicos urinarios (fenazopiridina) y sistémicos. Si no se prescribe tratamiento
antibiótico entre 50 y 70 de las infecciones se resuelve espontáneamente pero en ocasiones
los síntomas pueden persistir por varios meses.
En la mayoría de los casos todos los agentes antimicrobianos disponibles son adecuados
para tratar las infecciones de las vías urinarias. El agente usado debe ser el menos tóxico y el
que menos afecte las oras gastrointestinal y vaginal. No hay evidencia que apoye la superio-
ridad de un agente bactericida sobre uno bacteriostático en el tratamiento de estas infecciones.
En los pacientes con insuficiencia renal se deben ajustar las dosis y se deben considerar las
penicilinas y cefalosporinas como los agentes más seguros de primera elección.
Pielonefritis
Los pacientes con pielonefritis deben ser hospitalizados. Algunos pacientes se presentan con Los pacientes con pielonefritis
náusea y vómito lo que hace difícil el tratamiento oral, por lo que se prefiere el tratamiento deben ser hospitalizados.
parenteral. El tratamiento inicial para una infección comunitaria es empírico y se recomienda
utilizar trimetoprima, trimetoprima-sulfametoxazol y quinolonas. El inconveniente es que la
resistencia de la E. Coli a la trimetoprima ha incrementado hasta 20 en algunos lugares, por
lo que se prefiere el uso de quinolonas. En infecciones comunitarias graves (choque séptico,
sepsis grave) y en infecciones hospitalarias se recomienda el uso de aztreonam 3-6 g día
piperacilina-tazobactam (18 g día de piperacilina) ampicilina-sulbactam (12 g día de ampici-
lina) ceftazidima 3-6 g día, imipenem 2 g día y meropenem 1.5-3 g día en combinación con
un aminoglucósido (i. e. gentamicina 3-5 mg g día).
Si en 48 horas no hay mejoría del cuadro y no hay respuesta bacteriológica se debe pensar
que existe resistencia antimicrobiana, obstrucción urinaria o formación de abscesos intra o
perirrenales y se deben solicitar estudios complementarios como ultrasonido renal, tomografía
computada o resonancia magnética. En el caso de una pielonefritis no complicada en cuanto
haya defervescencia del cuadro se puede cambiar a tratamiento oral y se debe completar por
14 días. Se debe solicitar cultivo entre 1-2 semanas después de terminado el tratamiento en
niños, mujeres embarazadas y en infecciones recurrentes.
Cistitis y uretritis
El tratamiento para una infección no complicada de las vías urinarias bajas puede ser corto
(3 días o menos) o convencional (7-10 días). Las ventajas del tratamiento acortado son: me-
nos costo, menos efectos secundarios, mejor adherencia. Existen tratamientos de dosis nica
(3 g de amoxicilina o 2 tabletas de trimetoprima-sulfametoxazol) pero m ltiples estudios han
mostrado que es superior la tasa de curación y menor la de recaída con los esquemas de 3
días. Se recomienda el uso de cipro oxacina 250 mg dos veces al día, trimetoprima 100 mg
dos veces al día y trimetoprima-sulfametoxazol 160 800 mg dos veces al día. tros agentes
que se pueden usar son nitrofurantoína, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas, tetraciclinas
y fosfomicinas.
La mayoría de las infecciones de Casos especiales

las vías urinarias son por especies Infecciones fúngicas
de Candida y ocurren en pacientes La mayoría de las infecciones de las vías urinarias son por especies de Candida y ocurren en
con catéteres vesicales. De todas
pacientes con catéteres vesicales. De todas las candidurias entre 30 y 40 se curan con el reti-
las candidurias entre 30 y 40%
ro del catéter. El tratamiento con anfotericina en irrigación vesical continua o con uconazol
se curan con el retiro del catéter.
200 mg vía oral por 7 días asociado con el retiro del catéter urinario elimina la candiduria en
la mayoría de los pacientes. No se ha demostrado ning n beneficio en el tratamiento de las in-
fecciones asintomáticas, por lo que el tratamiento no se recomienda, excepto en los pacientes
con insuficiencia renal candidatos a trasplante renal, diabetes mellitus u obstrucción urinaria.
Embarazo
La prevalencia de la bacteriuria asintomática en el embarazo es de 4 a 7 . De 20 a 40 de
las pacientes con bacteriuria no tratada desarrollan pielonefritis, por lo que se deben solici-
tar cultivos de orina a todas las mujeres embarazadas en las visitas iniciales y deben recibir
tratamiento todas aquellas con bacteriuria asintomática. El tratamiento consiste de fármacos
relativamente seguros (ampicilina, amoxicilina, cefalexina, sulfonamidas y nitrofurantoína)
durante 3 días.
Infecciones recurrentes
Los pacientes con reinfección se pueden dividir en dos grupos: 1) los que tienen de 2-3 episo-
dios al año y 2) los que tienen infecciones frecuentes. En algunas mujeres las reinfecciones
se relacionan con la actividad sexual. Se aconseja vaciar la vejiga inmediatamente después del
coito y administrar tratamiento profiláctico con nitrofurantoína, trimetoprima-sulfametoxazol
o cipro oxacina en dosis nica.
De 20 a 40% de las pacientes con
bacteriuria no tratada desarrollan
pielonefritis, por lo que se deben
COMPLICACIONES
solicitar cultivos de orina a todas Absceso perirrenal
las mujeres embarazadas. El absceso perirrenal es una complicación poco com n de las infecciones de las vías urina-
rias. Los factores predisponentes incluyen diabetes mellitus y cálculos urinarios. General-
mente ocurre por obstrucción de un riñón infectado o secundario a bacteriemia. Las bacterias
implicadas son bacilos gramnegativos y, si es por vía hematógena, cocos grampositivos. El
absceso generalmente está confinado al espacio perinéfrico por la fascia de Gerota pero se
puede extender hacia el retroperitoneo afectando otras estructuras. El diagnóstico se realiza
con ultrasonografía, tomografía computada, resonancia magnética o gammagrafía con galio
67. El tratamiento es drenaje percutáneo o abierto.
Absceso intrarrenal
El absceso intrarrenal generalmente ocurre como consecuencia de bacteriemia (ocasionalmen-
te por S. aureus). Las lesiones hematógenas se localizan en la corteza, son nicas y unilatera-
les. La tomografía con contraste detecta intensa in amación parenquimatosa y necrosis en un
lóbulo del riñón (nefronía lobar o nefritis focal aguda bacteriana).
Pielonefritis enfisematosa
La pielonefritis enfisematosa es una forma severa necrosante de una nefritis bacteriana aguda
multifocal en la que el gas extraluminal retroperitoneal se observa en el parénquima renal y
en el espacio perirrenal en una radiografía de abdomen. Los microorganismos encontrados
son E. Coli, Klebsiella spp., P. mirabilis y Citrobacter spp. La tasa de mortalidad es de 70 y
La pielonefritis enfisematosa es
una forma severa necrosante de
siempre el tratamiento incluye la nefrectomía.
una nefritis bacteriana aguda
multifocal en la que el gas Pielonefritis xantogranulomatosa
extraluminal retroperitoneal se Es una infección crónica severa focal o difusa del parénquima renal. El tejido destruido es
observa en el parénquima renal sustituido por tejido granulomatoso que contiene macrófagos con inclusiones lipídicas (célu-
y en el espacio perirrenal en las espumosas). Los factores predisponentes incluyen cálculos renales, obstrucción urinaria,
una radiografía de abdomen. obstrucción linfática, isquemia renal y diabetes mellitus.
PIELONEFRITIS CRÓNICA < 745
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108. Pielonefritis crónica

ISMAEL AYALA HERNÁNDEZ,
JOSÉ MALAGÓN RANGEL
INTRODUCCIÓN
El concepto pielonefritis crónica es difícil de precisar ya que se ha utilizado como sinónimo El fundamento del diagnóstico de
de una gran variedad de lesiones renales crónicas como la nefritis intersticial, la nefropatía por la pielonefritis crónica se establece
re ujo, la pielonefritis crónica atrófica, la cicatrización renal focal gruesa, la pielonefritis cró- con base en hallazgos morfo-
nica infecciosa y otras la característica fundamental de todas estas afecciones es que afectan lógicos, mediante estudios de
más al intersticio y a los t bulos que a los vasos y a los glomérulos. imagen y en ocasiones hallazgos
En contraste con lo que sucede en pacientes con pielonefritis aguda, en la que el diag- anatomopatológicos de cicatri-
zación asimétrica cortical difusa,
nóstico se sustenta en datos clínicos y en algunas ocasiones en auxiliares paraclínicos, el
daño tubulointersticial, deformidad
fundamento del diagnóstico de la pielonefritis crónica se establece con base en los hallazgos
del cáliz subyacente y grados
morfológicos, mediante estudios de imagen y en ocasiones datos anatomopatológicos de cica- diversos de atrofia renal provo-
trización asimétrica cortical difusa, daño tubulointersticial, deformidad del cáliz subyacente y cados más frecuentemente por
grados diversos de atrofia renal provocados más frecuentemente por infecciones bacterianas infecciones bacterianas crónicas.
crónicas.
Para poder implicar con bases suficientes a la infección bacteriana como causa de la pielo-
nefritis crónica se necesita documentar una infección pasada o actual, lo cual con frecuencia es
muy difícil de realizar se deben descartar de manera razonable algunas enfermedades como la
nefropatía por analgésicos, el daño renal por ácido rico, la hipopotasemia, además de algunas
enfermedades vasculares renales, ya que los cambios morfológicos encontrados son similares
a los de la pielonefritis crónica infecciosa e incluso las descripciones anatomopatológicas
obtenidas por biopsia en ocasiones no se pueden diferenciar.
Desde el punto de vista epidemio- Aunque los datos no son concluyentes, se ha propuesto una teoría de autoinmunidad sub-
lógico la pielonefritis crónica es la yacente en la perpetuación del daño crónico, en respuesta a antígenos bacterianos no viables y
causa de entre 5 y 15% de la en-
por la detección en biopsia renal de anticuerpos contra ciertas fracciones de antígenos bacte-
fermedad renal terminal en adultos
rianos por inmuno uorescencia en un tejido renal antigénicamente alterado.
menores de 40 años, y es la
razón del 15% de las consultas de
Las infecciones recurrentes de las vías urinarias pueden dividirse en recaídas y en reinfec-
adultos en clínicas de nefrología. ciones. La recaída se refiere a la recurrencia de la bacteriuria por el mismo microorganismo
presente antes del tratamiento; la reinfección es la recurrencia de la bacteriuria por un microor-
ganismo diferente (es una nueva infección); de manera ocasional puede haber reinfección con
el mismo microorganismo que pudo haber persistido en heces o en vagina y se confunde con
una recaída. El término infección crónica de las vías urinarias implica la persistencia de meses
o años con recaídas luego de tratamientos óptimos las reinfecciones no significan cronicidad.
Desde el punto de vista epidemiológico la pielonefritis crónica es la causa de entre 5 y
15 de la enfermedad renal terminal en adultos menores de 40 años de edad, y es la razón del
15 de las consultas de adultos en clínicas de nefrología.
La conceptualización de esta enfermedad como un síndrome, es decir, un conjunto de
signos y de síntomas que son comunes a diversos tipos de agresión renal (diferentes causas), y
de que el riñón tiene un patrón de respuesta similar ante dichas agresiones, mejora la compren-
sión del abordaje diagnóstico, tratamiento y pronóstico diferentes de cada una de las causas
de la pielonefritis crónica.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Las enterobacterias son la causa El origen infeccioso explica la mayor parte de casos de pielonefritis crónica el clínico está
más frecuente de pielonefritis obligado a descartar las enfermedades no infecciosas ya mencionadas que pueden producir
crónica; en este grupo, el agente daño intersticial, porque a pesar de que los pacientes tengan datos radiológicos y clínicos de
aislado en la mayor parte de pielonefritis crónica e incluso el antecedente de infecciones, en muchos pacientes no será po-
los casos es Escherichia coli, sible el aislamiento de una bacteria causal.
después, Proteus, Enterobac- Las enterobacterias son la causa más frecuente de pielonefritis crónica; en este grupo, el
ter, Pseudomonas, Klebsiella, agente aislado en la mayor parte de los casos es Escherichia coli, después, Proteus, Entero-
estafilococo y, de los hongos, bacter, Pseudomonas, Klebsiella, estafilococo y, de los hongos, los del género Candida. Se
los del género Candida.
sabe que sólo algunos serogrupos de Escherichia coli ( , y H) tienen capacidad de infectar a
la vía urinaria, esto se debe a que tienen una serie de factores de virulencia que incrementan su
capacidad para invadir y colonizar, con mayor posibilidad de producir enfermedad. Estos fac-
tores son genes de virulencia, la mayor adherencia al urotelio por medio de la interacción entre
las adhesinas y sus correspondientes receptores en el urotelio, la producción de hemolisina, la
resistencia a la actividad bactericida, la mayor cantidad de antígeno y la aerobactina. De los
anteriores, las adhesinas parecen tener un papel fundamental en el desarrollo de infección. E.
coli puede expresar varios tipos de adhesinas que reconocen distintos receptores y estructuras.
E. coli y Proteus disponen de fimbrias, que son apéndices en forma de pelo y facilitan su unión
a receptores específicos en células del urotelio. En un modelo experimental de pielonefritis
crónica recientemente propuesto, la fimbria Dr, mediante su unión a los receptores del factor
que acelera descomposición ( AD) al colágeno tipo , explica el tropismo hacia las membra-
nas basales, evita que la bacteria sea eliminada del riñón y resulta en in amación intersticial y
finalmente en nefritis intersticial.
En la pielonefritis se ha demostrado una respuesta humoral alterada que se distingue por
anticuerpos de tipo gG, gM e gA contra enterobacterias sin embargo, ello no ha permitido
En la pielonefritis se ha demostra- estratificar a los pacientes con mayor riesgo de enfermedad renal terminal. No obstante, los
do una respuesta humoral alterada modelos animales sí han demostrado una importante respuesta celular, que en sus primeras
que se distingue por anticuerpos fases cursa con un infiltrado de polimorfonucleares que posteriormente son reemplazados por
de tipo IgG, IgM, e IgA contra células mononucleares a medida que el proceso in amatorio progresa condicionan, finalmen-
enterobacterias; sin embargo, te, la destrucción del parénquima renal y la fibrosis. Al regular la intensidad de esta respuesta
ello no ha permitido estratificar in amatoria se ha logrado interferir con el proceso cicatricial, lo que apoya, por ende, el papel
a los pacientes con mayor riesgo
de estas células en el desarrollo de fibrosis y la destrucción tisular característica de la pielone-
de enfermedad renal terminal.
fritis crónica. Se ha propuesto una teoría de autoinmunidad subyacente en la perpetuación del
daño crónico, debido a que a pesar del antecedente de infección, con frecuencia no es posible
el aislamiento de bacterias en estudios microbiológicos, pero sí de anticuerpos en respuesta
a antígenos bacterianos no viables y a la detección en biopsias renales de anticuerpos contra
ciertas fracciones de antígenos bacterianos por inmuno uorescencia en un tejido renal antigé-
nicamente alterado. Por ltimo, otros estudios también demostraron que la actividad bacteri-
cida de los polimorfonucleares a través de sustancias, como el ión superóxido, causaba daño a
las células tubulares, y que al regular la actividad de estas sustancias se reducía la intensidad
del proceso in amatorio.
En el abordaje de un paciente con infecciones de repetición de las vías urinarias se deben
descartar alteraciones estructurales como causa de las mismas; de éstas las más importantes
La pielonefritis crónica se manifies-
son: el re ujo vesicouretral y la obstrucción urinaria secundaria a cálculos, prostatitis crónica, ta como un proceso inflamatorio
riñones atróficos, fístula vesicoentérica o vesicovaginal, duplicación ureteral, uréteres ectó- crónico tubulointersticial que
picos, estenosis, tumores, cuerpos extraños en las vías urinarias, divertículo uretral, absceso condiciona la cicatrización renal
renal y necrosis papilar. dejando, como consecuencia,
alteraciones patológicas de cálices
FISIOPATOLOGÍA y pelvis renal, y al final grados
La pielonefritis crónica se manifiesta como un proceso in amatorio crónico tubulointersti- diversos de disfunción renal.
cial que condiciona cicatrización renal dejando, como consecuencia, alteraciones patológicas
de cálices y pelvis renal y, al final, grados diversos de disfunción renal. Existen dos formas
principales: la ocasionada por una obstrucción crónica y la relacionada con el re ujo crónico.
Cuando existe una obstrucción al ujo urinario se produce aumento retrógrado en las presio-
nes en el sistema colector, dicho evento ocasiona estasis urinaria, además de permitir la coloni-
zación bacteriana esto conlleva al desarrollo del proceso in amatorio antes mencionado y así se
desencadena el círculo vicioso de cicatrización con la invariable distorsión de las características
anatómicas normales, de esta manera se llega al adelgazamiento final del parénquima renal.
Como ejemplo de esto podemos mencionar a los cálculos renales que pueden ocasionar afección
unilateral y a las valvas uretrales posteriores que dañan de manera bilateral.
La nefropatía por re ujo es la forma más com n de daño cicatricial crónico, implica el
regreso de la orina desde la vejiga hasta los uréteres y en ocasiones hasta la pelvis renal esto
se produce durante la micción o cuando se eleva la presión de la vejiga urinaria. Comparte el
mecanismo fisiopatológico antes mencionado, desde el punto de vista del aumento de la pre-
sión de forma retrógrada en el sistema de conducción. El re ujo puede ser unilateral o bilateral
y puede condicionar daño sin que exista infección, pero sólo cuando la afección es severa.
El dato morfológico característico de la pielonefritis crónica que se detecta en el examen
microscópico es la cicatrización corticomedular notable, sobrepuesta a un cáliz dilatado, romo
o deforme. Se ha propuesto que, en efecto, existe un tipo de cáliz que por sus características
morfológicas predispone al daño por re ujo. En el microscopio se observan atrofia focal de La pielonefritis crónica no tiene
los t bulos en ciertas áreas, e hipertrofia con dilatación en otras. Los t bulos dilatados pueden síntomas urológicos en la mayoría
sufrir alteración tiroidea, lo que se denomina tiroidización debido a que los t bulos se encuen- de los pacientes, y la enfermedad
se descubre de forma incidental
tran dilatados y llenos de cilindros coloidales. Puede existir in amación intersticial crónica
por piuria o bacteriuria en el
con fibrosis de corteza y médula, y en el caso de infección activa, neutrófilos en el intersticio
examen sistemático. En otros
y pus en los t bulos. inalmente puede haber datos de endarteritis obliterante con fibrosis casos, el diagnóstico se establece
periglomerular y cambios glomerulares, como la glomeruloesclerosis focal y segmentaria. al estudiar a los individuos con
manifestaciones relacionadas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS con azoemia e hipertensión.
La pielonefritis crónica no tiene síntomas urológicos en la mayoría de los pacientes, y la en-
fermedad se descubre de forma incidental por piuria o bacteriuria en el examen sistemático.
En otros casos, el diagnóstico se establece al estudiar a los individuos con manifestaciones re-
lacionadas con azoemia e hipertensión. La pielonefritis crónica relacionada con la obstrucción
de las vías urinarias puede iniciarse de manera insidiosa o con síntomas de pielonefritis aguda
recurrente que se manifiesta con dolor dorsolumbar, fiebre, piuria o bacteriuria. La pérdida
de la función tubular, en especial de la capacidad de concentración, puede causar poliuria y
nicturia.
La urografía excretora es el AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

estudio radiográfico de mayor En el examen general de orina el sedimento urinario suele mostrar leucocitos, proteinuria,
utilidad para el diagnóstico de cilindros leucocitarios o los tres. La capacidad de concentración urinaria puede estar alterada;
esta enfermedad; puede mostrar
la tasa de filtración glomerular puede estar disminuida con aumento de las concentraciones
riñones pequeños y atróficos;
de azoados. Los urocultivos suelen identificar microorganismos sólo en casos de agudización.
es característico el daño focal
grueso y la amputación del cáliz.
La pielonefritis crónica provoca cambios radiológicos debido a la cicatrización focal
gruesa y extensa sobre un cáliz, y de manera invariable se relaciona con distorsión del mismo.
Las áreas intermedias de tejido renal normal pueden sufrir hipertrofia presentando aspecto de
masa o seudotumor.
La urografía excretora es el estudio radiográfico de mayor utilidad para el diagnóstico de
esta enfermedad puede mostrar riñones pequeños y atróficos es característico el daño focal
grueso y la amputación del cáliz. Debido a que el daño cicatricial y la atrofia suelen afectar los
polos renales, el parénquima se adelgaza, sobre todo en esas zonas. El riñón sano a menudo se
hipertrofia cuando existe enfermedad unilateral. Se debe tener cuidado con el uso de medios
de contraste potencialmente nefrotóxicos en pacientes con diversos grados de insuficiencia
renal.
A pesar de ser menos sensible
que la urografía en los casos
A pesar de ser menos sensible que la urografía, en los casos de enfermedad no avanzada,
de enfermedad no avanzada, la ultrasonografía debe ser el estudio inicial a elegir por ser un método no invasior, de fácil ac-
la ultrasonografía debe ser el cesibilidad, de bajo costo, sin riesgo y alto rendimiento en manos expertas. La nefrotomogra-
estudio inicial a elegir por ser fía tiene indicación en los casos de pequeñas lesiones cicatriciales y fundamentalmente bajo
un método no invasor, de fácil la sospecha de lesiones tumorales. La resonancia magnética nuclear contrastada con gadolinio
accesibilidad, de bajo costo, sin ha demostrado utilidad en poder diferenciar entre un proceso agudo y uno crónico, por lo que
riesgo y alto rendimiento. se ha propuesto como una herramienta til en el diagnóstico de las recurrencias del proceso
in amatorio. La cistouretrografía miccional ayuda a identificar el re ujo vesicoureteral. La
cistoscopia puede mostrar datos de cistitis en caso de infección activa, así como de re ujo
vesicoureteral.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se deben descartar de manera razonable algunas enfermedades como la nefropatía por analgé-
sicos, el daño renal por ácido rico, la hipopotasemia, la tuberculosis renal, además de algunas
enfermedades vasculares renales, ya que los cambios morfológicos encontrados son similares
a los de la pielonefritis crónica infecciosa.
En el adulto es poco probable
que ocurra insuficiencia renal SECUELAS
crónica después de una pielone- La historia natural de esta enfermedad es parcialmente comprendida se sabe que sólo un
fritis aguda; durante la infancia, grupo pequeño de pacientes con pielonefritis crónica llegará a la insuficiencia renal terminal.
quizá por mayor sensibilidad En el adulto es poco probable que ocurra insuficiencia renal crónica después de una pielo-
de los riñones en crecimiento a nefritis aguda durante la infancia, quizá por mayor sensibilidad de los riñones en crecimiento
la cicatrización, puede ocu- a la cicatrización, puede ocurrir con mayor frecuencia.
rrir con mayor frecuencia. Cuando el daño es muy importante, el otro riñón es capaz de mantener la función renal por
años, excepto que el daño persista o se asocie con otros factores de deterioro de la función re-
nal entonces ocurre hiperfiltración glomerular, hipertensión de las nefronas remanentes y des-
trucción de éstas con glomeruloesclerosis focal y segmentaria y enfermedad tubulointersticial
posterior. n estudio prospectivo efectuado en el Reino nido, con 15 años de seguimiento a
pacientes con pielonefritis crónica, determinó que los factores que predicen quién terminará
con enfermedad renal terminal son: daño bilateral, hipertensión, proteinuria persistente y ele-
vación de creatinina. tros estudios postulan como factores adversos: el embarazo, factores
genéticos, factores de virulencia de las bacterias y vejiga neurógena.
En el paciente con pielone-
fritis crónica también debe
identificarse la infección activa PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
y tratar las recurrencias con Es importante el tratamiento oportuno de las alteraciones estructurales, así como de las infec-
terapia guiada por cultivo, no se ciones urinarias en la niñez para evitar el daño renal. En el paciente con pielonefritis crónica
recomienda la terapia empírica. también debe identificarse la infección activa y tratar las recurrencias con terapia guiada por
cultivo no se recomienda la terapia empírica. Se deben corregir quir rgicamente los defectos
anatómicos que han condicionado esta enfermedad. Se ha visto que el uso de inhibidores
de enzima convertidora de angiotensina disminuye la progresión del daño renal, además de
mejorar el estado hemodinámico general del paciente, motivo por el cual algunos autores
recomiendan su administración. También se ha propuesto el uso de una vacuna contra E. coli,
que en este momento a n amerita mayor estudio. inalmente, en algunos casos, como en la
hipertensión resistente secundaria a atrofia unilateral, deberá considerarse la nefrectomía.
La pielonefritis xantogranuloma-
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
tosa, descrita inicialmente en
La pielonefritis xantogranulomatosa, descrita inicialmente en 1916 por Schlagenhaufer, es
1916 por Schlagenhaufer, es una
una infección crónica atípica caracterizada por una masa secundaria a un emón renal que infección crónica atípica caracte-
comparte características clinicopatológicas con neoplasias renales malignas. Los síntomas rizada por una masa secundaria
principales son: dolor lateral, fiebre, escalofríos, hematuria y bacteriuria persistente. Afecta a un flemón renal que comparte
con mayor frecuencia a pacientes con inmunocompromiso y mujeres. La mayor parte de las características clínico-patológicas
veces su diagnóstico se realiza en la etapa posoperatoria. con neoplasias renales malignas.
En el examen histológico se observa un infiltrado in amatorio compuesto por macrófagos Los síntomas principales son:
espumosos mezclados con células plasmáticas, linfocitos, polimorfonucleares y células gigan- dolor lateral, fiebre, escalofríos,
tes. Microscópicamente se aprecian lesiones nodulares grandes de color amarillento naranja hematuria y bacteriuria persistente.
que pueden confundirse con una neoplasia renal. Habitualmente ocurre de forma unilateral y
rara vez evoluciona hacia la azoemia sin embargo, cuando sobreviene de forma bilateral casi
siempre es fatal. Esta condición se ha asociado con infección por enterobacterias como Pro-
teus, E. coli y Pseudomonas, así como con obstrucción.
La mayor parte de los estudios radiológicos muestran destrucción del parénquima renal
con anormalidades en el sistema colector y obstrucción por litiasis. La urografía excretora
suele mostrar cálculos renales, ausencia de excreción, masa renal y deformidad caliceal. El
ultrasonido habitualmente muestra un riñón incrementado de tamaño, masas bien circunscritas
con tamaño promedio de 3.8 cm de características sólidas e hiperecoicas. La tomografía com-
putada es el estudio más til en el diagnóstico es habitual observar una masa reniforme con
calcificación central rodeada por la pelvis renal sin dilatación de la misma, y el parénquima
renal puede observarse reemplazado por cálices dilatados y abscesos cuyas paredes se refuer-
zan con el medio de contraste.
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109. Prostatitis
SURIA E. LOZA JALIL
INTRODUCCIÓN
La prostatitis es una infección o La prostatitis es una infección o in amación de la glándula prostática. Alrededor de 30 a 50
inflamación de la glándula prostá- de los individuos en edad adulta tienen síntomas de in amación prostática en alg n momento
tica. Alrededor de 30 a 50% de los de su vida. La prostatitis bacteriana se puede manifestar como aguda o crónica. La manera
individuos en edad adulta tienen exacta de cómo las bacterias llegan al tejido prostático no se conoce bien, pero las posibilida-
síntomas de inflamación prostática
des incluyen la vía hematógena, linfática a través del recto y ascendente a través de la uretra.
en algún momento de su vida.
La instrumentación uretral y la cirugía prostática son causas de prostatitis.
Los síndromes de prostatitis aguda y crónica son diferentes. na prostatitis crónica no
siempre es precedida por una aguda. na prostatitis aguda causa dolor local, in amación y fie-
bre y una crónica bacteriana produce pocos o ning n síntoma y se considera una infección de
bajo grado. Después de una prostatitis aguda bacteriana se genera una respuesta inmunológica
y se producen inmunoglobulinas gA e gG específicas.
Los Institutos Nacionales de Salud (NIH por sus siglas en inglés) propusieron una nueva
clasificación para los síndromes de prostatitis (cuadro 109.1) que enfatiza la importancia del
dolor (prostatodinia) en los pacientes con prostatitis crónica bacteriana.
Cuadro 109.1. clasificación de las prostatitis de los institutos nacionales de Salud (estados Unidos)
Categoría Tipo de inflamación

i Prostatitis aguda bacteriana
ii Prostatitis crónica bacteriana
iii Síndrome de dolor pélvico crónico (prostatitis crónica no bacteriana)
iiiA inflamatoria
iiiB no inflamatoria
iV Prostatitis inflamatoria asintomática
PROSTATITIS TIPO I (AGUDA BACTERIANA)

La mayoría de las prostatitis agudas en la era preantibiótica estaban causadas por N. gonorr-
hoeae. Actualmente son causadas por organismos entéricos gramnegativos, principalmente
Escherichia coli. La prostatitis aguda bacteriana se caracteriza por in amación de toda la
glándula con un infiltrado de polimorfonucleares (PMN), edema difuso e hiperemia del estro-
ma. Se pueden producir microabscesos. El ultrasonido transrectal es el estudio de elección,
también son tiles la tomografía axial y la resonancia magnética.
La prostatitis aguda bacteriana se
La prostatitis aguda bacteriana se caracteriza por fiebre, escalofríos, dolor perineal y sín-
caracteriza por fiebre, escalo-
fríos, dolor perineal y síntomas
tomas de infección de las vías urinarias como urgencia y disuria. Al tacto rectal, la próstata
de infección de las vías urina- se palpa caliente, edematizada y dolorosa. Las secreciones prostáticas contienen abundantes
rias como urgencia y disuria. PMN y microorganismos infectantes. No se debe hacer masaje prostático ya que puede preci-
pitar bacteriemia y choque séptico, pero como muchos pacientes tienen bacteriuria se puede
aislar el microorganismo de la orina de chorro medio. Las complicaciones de una prostatitis
aguda pueden ser bacteriemia, absceso prostático, epididimitis, vesiculitis seminal y pielone-
fritis.
La prostatitis aguda bacteriana responde muy bien al tratamiento antibiótico ya que la
próstata in amada permite el paso de los antibióticos del plasma a la próstata. El tratamiento
incluye trimetoprima-sulfametoxazol, cefalosporinas, amoxicilina o quinolonas. El tratamien-
to se debe continuar por cuatro semanas. Si hay absceso prostático se debe realizar drenaje
quir rgico abierto o guiado por ultrasonido.
PROSTATITIS < 751
PROSTATITIS TIPO II (CRÓNICA BACTERIANA) La mayoría de los hombres con

La prostatitis crónica bacteriana es causada por E. coli (80 ), Klebsiella, Enterobacter spp., una infección crónica de la
P. mirabilis y enterococos. También se han aislado S. epidermidis, S. aureus y difteroides próstata se encuentran asin-
tomáticos. Algunos presentan
menos frecuentemente Candida spp., Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum,
dolor perineal, dolor lumbar
Mycobacterium tuberculosis y micobacterias no tuberculosas. El hallazgo histopatológico es
bajo, urgencia y disuria.
in amación focal no aguda.
La mayoría de los hombres con una infección crónica de la próstata se encuentran asin-
tomáticos. Algunos presentan dolor perineal, dolor lumbar bajo, urgencia y disuria. Pueden
aparecer síntomas de infección urinaria baja de manera periódica y puede ser una causa de
infección de vías urinarias de repetición.
El tacto rectal y los estudios de imagen son normales a menos de que exista hiperplasia
prostática benigna o cáncer. La pauta para establecer el diagnóstico de prostatitis crónica es
la persistencia de la misma bacteria en repetidos cultivos de orina. La biopsia por punción no
es til para hacer el diagnóstico. La demostración de leucocitos en el líquido prostático no es
específica para prostatitis bacteriana sin embargo, más de 15 leucocitos por campo represen-
tan una alteración en la próstata. Para hacer el diagnóstico se requieren cultivos cuantitativos
simultáneos de orina uretral, orina de chorro medio, secreciones prostáticas obtenidas por ma-
saje y orina posterior al masaje prostático. Si existe prostatitis crónica el n mero de bacterias
de las secreciones prostáticas debe ser 10 veces mayor que las obtenidas por orina uretral y
orina de chorro medio.
La prostatitis crónica es difícil de erradicar debido a que pocos antibióticos penetran en
la próstata no in amada. En el abordaje primario se puede iniciar un curso de antibióticos con La prostatitis crónica es difí-
trimetoprima-sulfametoxazol más rifampicina o cipro oxacina 500 mg dos veces al día por 30 cil de erradicar debido a que
días. La tasa de curación varía de 60 a 70 con un tratamiento por 6 a 12 semanas con estos pocos antibióticos penetran en
esquemas antibióticos. Algunos urólogos recomiendan realizar prostatectomía transuretral ra- la próstata no inflamada.
dical ya que un alto porcentaje de pacientes se curan con este procedimiento.
PROSTATITIS TIPO III: SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

La prostatitis no bacteriana es la causa más com n de malestares prostáticos (90 ) y repre-
senta una condición in amatoria o no in amatoria de causa no conocida. Es más frecuente
en hombres entre 35 y 50 años. Los síntomas son presión perineal, disuria, urgencia y dolor
de espalda baja que se pueden confundir con una prostatitis crónica sin embargo, en este
tipo de prostatitis no se demuestran patógenos bacterianos en cultivos seriados. Los pacientes
no padecen de infección de vías urinarias. Las secreciones prostáticas contienen un elevado
n mero de leucocitos y macrófagos con inclusiones lipídicas. Se ha implicado a especies de
Chlamydia y Ureaplasma como causa de prostatitis no bacteriana pero no hay evidencia sufi-
ciente que lo soporte.
La prostatitis no bacteriana, in amatoria y no in amatoria, se puede tratar de manera
empírica con un macrólido o tetraciclina ya que hasta 40 de los pacientes presenta mejoría. El término prostatosis se refiere a
tros tratamientos incluyen antiin amatorios no esteroides, -bloqueadores, fisioterapia del un síndrome clínico similar pero
piso pélvico y amitriptilina. en ausencia de signos objetivos de
El término prostatosis se refiere a un síndrome clínico similar pero en ausencia de signos inflamación prostática. Se han atri-
objetivos de in amación prostática. Se han atribuido estos síntomas a espasmos de los m s- buido estos síntomas a espasmos
culos del piso pélvico. de los músculos del piso pélvico.
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110. Litiasis renal

ALEJANDRO LUNA REYES
INTRODUCCIÓN
La hipercalciuria idiopática es La evaluación clínica y de laboratorio de los pacientes con litiasis renal debe proporcionar la
el trastorno metabólico más información necesaria tanto para el tratamiento del cólico agudo o la sepsis como para preve-
común entre los pacientes con nir la formación ulterior de cálculos.
nefrolitiasis de calcio, afecta La hipercalciuria idiopática es el trastorno metabólico más com n entre los pacientes con
a 40% de los pacientes. nefrolitiasis de calcio, afecta a 40 de los pacientes. Se ha documentado que después del pri-
mer evento de litiasis renal, la recurrencia de litiasis varía de 30 a 40 en 5 años. Entre 40 y
70% de los pacientes con litiasis e hipercalciuria idiopática tiene un familiar con nefrolitiasis.
La litiasis renal ocurre en una sola ocasión en 15 de los pacientes de raza blanca, tiene
una incidencia de 12 en hombres y de 6 en mujeres el cuadro se repite sólo en la mitad de
los casos. En la raza negra esta enfermedad se ha informado en menos de 1 de la población.
Sin embargo, aparentemente se ha incrementado la prevalencia en el ltimo cuarto de siglo
quizá debido al aumento real en el n mero de enfermos o a una mayor detección en pacientes
asintomáticos por el uso ampliado de estudios de imagen con mayor sensibilidad.
La incidencia de la litiasis renal varía de acuerdo con edad, sexo y raza. Las tasas de in-
La litiasis renal ocurre en una sola cidencia más altas se dan entre hombres de raza blanca entre los 20 y 40 años, con otro pico
ocasión en 15% de los pacientes de incidencia alrededor de los 60 años. En las mujeres la tasa de incidencia es más alta en la
de raza blanca, tiene una inciden-
segunda década de la vida.
cia de 12% en hombres y de 6%
Actualmente se han documentado factores no dietéticos de riesgo para la formación de
en mujeres; el cuadro se repite
sólo en la mitad de los casos.
litos: historia familiar, antecedente de enfermedades sistémicas, hiperparatiroidismo primario,
acidosis tubular renal, enfermedad de Crohn, gota y obesidad con índice de masa corporal
( MC) mayor de 30 recientemente se ha documentado que la diabetes mellitus tipo 2 incre-
menta el riesgo de litiasis en 30 y también están asociados factores ambientales. Entre los
factores dietéticos se ha documentado que la ingesta incrementada de calcio, proteínas de
origen animal, oxalato, sodio, sacarosa, magnesio, potasio y vitamina C aumenta el riesgo de
litiasis también está implicada la ingesta de líquidos.
En 75 de los casos los litos son de oxalato de calcio, de estruvita (fosfato amónico
magnésico) 10-20 y de ácido rico 5 . Sólo 5 contiene más de 50 de brushia (fosfato
monohidrogeno de calcio) o hidroxiapatita. Menos de 1 está compuesto de cistina.
En 75% de los casos los litos son
de oxalato de calcio, de estruvita
(fosfato amónico magnésico) PATOGENIA
10-20% y de ácido úrico 5%. Los mecanismos de cristalización deben ser entendidos para perfilar la formación de los litos.
Sólo 5% contiene más de 50% de El estado de saturación de los iones en una solución depende de sus concentraciones. Por
brushia (fosfato monohidrogeno ejemplo, cuando las concentraciones de calcio y de oxalato alcanzan la saturación, la for-
de calcio) o hidroxiapatita. Menos mación del lito inicia con la asociación de cantidades pequeñas de cristales para formar sus
de 1% está compuesto de cistina. n cleos (nucleación). Estos n cleos normalmente crecen y paulatinamente se agregan en las
LITIASIS RENAL < 753
superficies de los conductos colectores y a las papilas renales. Las células epiteliales renales
tienen un papel importante en la unión e internalización de los cristales de oxalato de calcio
monohidratado. La cristalización en la orina humana sólo empezará en una solución que se
encuentra sobresaturada de calcio y de oxalato.
Las estimaciones de la saturación de orina con sales para formar litos como calcio, fosfato,
urato y oxalato, son importantes para calcular la probabilidad de la formación de cálculos. La
saturación urinaria con el oxalato de calcio es com n en la población general siendo así, el
papel de otras sustancias en la formación de los cálculos debe ser crucial. El pH urinario tiene
un papel esencial en muchas otras reacciones inhibidoras o promotoras de litiasis. Dentro de
los promotores de litiasis se encuentran: calcio, sodio, oxalato, urato, cistina, pH urinario bajo,
proteínas de Tamm-Horsfall, ujo urinario bajo y productos bacterianos. Entre los inhibidores se
cuentan: los inorgánicos (magnesio, pirofosfato y citrato) y los orgánicos (nefrocalcina, proteína
de Tamm-Horsfall, fragmento urinario de protrombina 1 inhibidor de proteasa, glicosaminogli-
canos y el ujo urinario bajo). La mayoría de los inhibidores son aniones y parecen ejercer sus
efectos ligando el oxalato de calcio sin embargo, estos mecanismos son a n desconocidos. Las
m ltiples proteínas encontradas en los cálculos podrían ser causa, resultado, o no tener ning n
papel en la formación de los mismos. La nefrocalcina es una proteína ácida de origen tubular
renal y en algunas personas formadoras de cálculos renales falta un aminoácido en esta proteína
(el ácido gamma carboxiglutámico) que reduce la habilidad para inhibir la nucleación. Adicio-
nalmente, la nefrocalcina inhibe la agregación del oxalato de calcio, lo cual es un paso crucial
en la formación de los cálculos. La nefrocalcina tiene también un efecto sobre la cristalización
del fosfato de calcio. La proteína de Tamm-Horsfall es la proteína más abundante en la orina
urinaria y es sintetizada y secretada por las células epiteliales del asa ascendente de Henle y en
los t bulos contorneados dístales. La proteína de Tamm Horsfall permanece en la superficie de
los cristales y así afecta la agregación de los cristales preformados. Existe controversia sobre si Los cálculos de calcio son el tipo
esta proteína es un promotor o inhibidor de la cristalización. De considerable interés es la impor- más común de litiasis ya que
entre 75 y 85% están formados
tancia de proteínas que se incorporan en los litos renales. La proteína de la matriz del cristal o
por oxalato y fosfato de calcio.
fragmento de protrombina 1 es un péptido generado por la hendidura secuencial de la trombina
y de la protrombina por el factor a. Este péptido se encuentra presente en las células epiteliales
de la porción ascendente del asa de Henle y en el t bulo contorneado distal en las personas for-
madoras de litos, a diferencia de las personas sanas. Por ltimo, los glicosaminoglicanos, y los
polianiones urinarios son inhibidores potentes del crecimiento del oxalato de calcio en la orina y
bloquean la adherencia de cristales de ácido rico.
n estudio realizado en México, en 317 pacientes con nefrolitiasis, reveló que 30.8 no
tenia anormalidades en el metabolismo del calcio, 57 presentaba hipercalciuria idiopática y
11.7% hiperparatiroidismo.
TIPOS DE CÁLCULO
Cálculos de calcio
Los cálculos de calcio son el tipo más com n de litiasis ya que entre 75 y 85 están formados
por oxalato y fosfato de calcio. Son más frecuentes en varones, la edad promedio de inicio es
a los 30 años la litiasis cálcica a menudo es familiar. Este tipo de cálculo puede originarse
por hipercalciuria idiopática, hiperuricosuria, hiperparatiroidismo primario, acidosis tubular
distal, hiperoxaluria, litiasis cálcica idiopática, malignidades, enfermedades granulomatosas,
sarcoidosis, tirotoxicosis e inmovilización. Las comidas ricas en oxalato como
Las comidas ricas en oxalato como el té, nueces, frijoles, espinacas, café y chocolates pue- el té, nueces, frijoles, espina-
cas, café y chocolates pueden
den aumentar la concentraciones urinarias a 670 mmol día (el valor normal es de 440 mmol
aumentar la concentraciones
día). Se piensa que las alteraciones de las enzimas citosólicas provocan hiperoxaluria mode-
urinarias a 670 mmol/día (el valor
rada y recurrencia de los cálculos de calcio, pero los mecanismos exactos a n no están escla- normal es de 440 mmol/día).
recidos. inalmente, la hipocitraturia se encuentra también asociada a la litogénesis renal. El
citrato forma un complejo muy soluble con el calcio y así act a como un inhibidor inorgánico
en la formación del cálculo. La hipocitraturia puede ser el resultado de las mismas causas de
la acidosis intracelular como el fracaso renal, el déficit de potasio, acidosis tubular renal y
diarrea crónica.
La hipercalciuria idiopática, al parecer hereditaria, se manifiesta de dos formas: absortiva

y renal. Alrededor de 20 de los sujetos formadores de cálculos de oxalato de calcio son hi-
peruricos ricos. La acidosis tubular renal distal, la hipercalciuria, la orina alcalina y un nivel
de citrato urinario bajo causan sobresaturación de fosfato de calcio. Hay diferentes causas de
hiperoxaluria, pero la más com n es la oxaluria intestinal que resulta de la malabsorción de
grasa.
Litos de ácido úrico

Los cálculos de ácido rico se presentan en entre 5 y 8 de los casos de nefrolitiasis son
radiol cidos y ocurren con mayor frecuencia en varones. De los pacientes con cálculos de
ácido rico 50 tienen gota. Las dietas altas en purinas provocan hiperuricosuria, así como la
Los cálculos de ácido úrico se combinación de vol menes urinarios bajos y pH urinario bajo, mecanismos que contribuyen a
presentan en entre 5 y 8% de la formación de cálculos. Ciertos fármacos pueden incrementar la formación de cálculos. En
los casos de nefrolitiasis; son el caso de los cálculos de ácido rico los agentes hiperuricos ricos incluyen a los salicilatos,
radiolúcidos y ocurren con
al probenecid y a las tiacidas.
mayor frecuencia en varones.
De los pacientes con cálculos de
ácido úrico 50% tienen gota.
Cálculos de estruvita o de fosfato triple
Abarcan entre 10 y 15 de los casos de litiasis renal. curren principalmente en mujeres y
resultan de la infección de las vías urinarias por bacterias productoras de ureasa, com nmente
Proteus, estafilococos, Pseudomonas y Klebsiella en un pH mayor de 7.
Las radiografías muestran los cálculos de estruvita como grandes, nudosos y laminados.
Habitualmente se les asocia con sangrado y al crecer pueden volverse coraliformes.
Cálculos de cistina
Estos cálculos son de color verdoso-amarillo, moteados, brillantes, ligeramente radiopacos
y de apariencia redondeada. En los casos de cistinuria más de la mitad de los litos son de
composición mixta y muchos de quienes los padecen tiene afecciones concomitantes como
hipercalciuria (19 de los pacientes), hiperuricosuria (22 ) e hipocitraturia (44 ). Estos cál-
culos deben sospecharse en pacientes con historia de litiasis en la infancia o con antecedente
familiar fuerte.
Los cálculos renales pueden ser asintomáticos o identificarse durante estudios radiográficos
indicados por otras causas. La nefrolitiasis es uno de los motivos frecuentes de hematuria
aislada cuando los cálculos se fragmentan y entran al uréter o se localizan en la unión pieloca-
liceal pueden causar obstrucción y dolor acompañados de náusea y vómito. n cálculo puede
pasar a través del uréter sin producir síntomas pero, de ordinario, ocasiona dolor y hemorragia.
La nefrolitiasis es uno de los Aunque la infección de vías urinarias no es consecuencia de la litiasis renal puede ocurrir des-
motivos frecuentes de hematuria pués de una exploración instrumental o de una intervención quir rgica.
aislada; cuando los cálculos se
fragmentan y entran al uréter o se DIAGNÓSTICO
localizan en la unión pielocaliceal El diagnóstico de los cálculos renales debe realizarse mediante estudios de laboratorio y de ga-
pueden causar obstrucción y dolor binete. Son tiles la radiografía simple de abdomen, la urografía excretora y el ultrasonido. La
acompañados de náusea y vómito.
urografía excretora ha sido establecida como el método diagnóstico de elección; sin embargo,
en años recientes la tomografía helicoidal simple ha sido introducida como un método rápido
sin el concurso de medios de contraste. Tiene, además, sensibilidad y especificidad iguales o
superiores a la urografía excretora.
Entre los estudios de laboratorio deberán incluirse: biometría hemática completa, urea,
creatinina y electrólitos, calcio, fósforo, bicarbonato de sodio, ácido rico, hormona paratiroi-
dea, fosfatasa alcalina y determinación de colesterol medición del pH urinario, densidad es-
pecifica, cultivos, recolección de orina de 24 horas (volumen, calcio, sodio, urato, creatinina,
fosfato, citrato y oxalato), calcio urinario y espectrofotometría (cuadro 110.1).
LITIASIS RENAL < 755
Cuadro 110.1. Valores normales en la orina de 24 horas
Volumen > 2/2.5 L

pH > 5.5 y < 7.0
calcio < 0.1 µmol/k o < 7.5 µmol en hombres, < 6.3 µmol en mujeres
Oxalato 180-350 µmol
Ácido úrico 1.5-4.4 mg/L
citrato 2.4-5.1 mg/L
Sodio < 200 µmol
Fosfato < 35.2 µmol
TRATAMIENTO
Medidas generales
El tratamiento de la nefrolitiasis implica un enfoque médico y uno quir rgico. Los procedi-
mientos quir rgicos se enfocan al cálculo existente mientras que los procedimientos médicos
son primordialmente profilácticos.
En general, las indicaciones para la remoción de un cálculo consisten en obstrucción gra-
ve, infección, dolor intratable y hematuria intensa. En la actualidad existen tres alternativas
de tratamiento quir rgico para la remoción de cálculos renales: a) litotricia extracorpórea por
onda de choque b) litotricia percutánea guiada por ultrasonido y c) litotricia endoscópica
transuretral.
El tratamiento médico conservador incluye, en el cuadro agudo, hidratación y control del
dolor, aumento de la ingestión de líquidos para mantener un gasto urinario mayor de 2 litros al
día. Los cálculos pequeños, de menos de 5 mm, se eliminan de manera espontanea en 90 de
los casos. Estudios recientes han sugerido que el uso de bloqueadores alfa-1 como la tamsulo-
sina puede incrementar la eliminación espontánea del lito. Además, se debe aconsejar a todos
los pacientes que eviten la ingestión excesiva de sodio y oxalato. De acuerdo con las caracte-
rísticas del trastorno también debe limitarse el consumo de productos lácteos y de proteínas
animales. En la medida de lo posible, hay que prescindir de fármacos que suelen promover la
formación de cálculos renales como las vitaminas A, C y D, la acetazolamida, el cloruro de
amonio y los suplementos proteínicos y de calcio, álcalis y antiácidos.
Tratamiento especifico
Las medidas terapéuticas específicas proporcionan un control casi total sobre la formación
de cálculos en pacientes con enfermedad leve o moderada (95 de los casos). En la hiper-
calciuria absortiva se emplean tiacidas, fosfato de celulosa sódico y ortofosfato las tiacidas
se usan también en la hipercalciuria renal. En todas las formas de hipercalciuria idiopática se
recomienda tratamiento con citrato de potasio; asimismo, este fármaco es una alternativa al
alopurinol en pacientes con hiperuricosuria de leve a moderada, sobre todo si coexisten con
hipocitraturia; además se emplea en la acidosis tubular renal distal. El tratamiento de la hipe-
roxaluria entérica incluye colestiramina, corrección de la malabsorción de grasa y dieta baja
en grasas; en forma alterna se usan citrato de calcio, suplementos orales de magnesio o citrato
de potasio.
En la litiasis cálcica hiperuricos rica y en la litiasis por acido rico se aconseja dieta baja
en purinas, administración de alopurinol y citrato de potasio. En la cistinuria se administra ci-
trato de potasio otras opciones son D-penicilamina o alfa-mercaptopropionilglicina. Estudios
recientes indican que el captopril puede ser til en la cistinuria. En el tratamiento de cálculos
de estruvita la terapia antimicrobiana se reserva para la infección aguda y para mantener la
orina estéril después de la intervención quir rgica. Recientemente se demostró que el acido
acetohidroxámico (un inhibidor de la ureasa) disminuye el crecimiento de los cálculos y pre-
viene los cálculos recurrentes.
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111. nefropatía obstructiva

ALEJANDRO LUNA REYES
La obstrucción del flujo urinario es DEFINICIÓN

causa importante de hidronefrosis La nefropatía obstructiva consiste en cambios funcionales y patológicos del riñón por obstruc-
pero no deben ser considera- ción del ujo de orina es la responsable de la insuficiencia renal crónica en aproximadamente
das como sinónimos ya que las
4 de los casos. Esta obstrucción puede causar alteración temporal o permanente de la fun-
dilataciones de la pelvis renal
ción renal y es causa com n de insuficiencias renales aguda y crónica.
y de los cálices pueden ocurrir
aún sin obstrucción y viceversa.
La obstrucción del ujo urinario es causa importante de hidronefrosis pero no deben ser
consideradas como sinónimos ya que las dilataciones de la pelvis renal y de los cálices pueden
ocurrir a n sin obstrucción y viceversa.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La incidencia varía de acuerdo con la población, las condiciones médicas coexistentes, el
sexo y la edad. En un estudio de 59 064 necropsias de neonatos hasta personas de 80 años
se documentó hidronefrosis en 3.1 , de los sujetos menores de 10 años de edad y las causas
principales fueron estenosis ureteral y uretral o anormalidades neurológicas. En el rango de 10
a 20 años no se documentaron alteraciones significativas pero entre los 20 y 60 años de edad
la obstrucción fue más com n en las mujeres y eso se asoció con cáncer cervicouterino y con
los efectos del embarazo. Después de los 60 años fue más com n entre los hombres y se asoció
con afecciones prostáticas. Debido a que un alto porcentaje de las causas de obstrucción no
son documentadas durante la vida la prevalencia varía entre los diferentes estudios.
ETIOLOGÍA
La obstrucción del ujo urinario puede resultar del bloqueo mecánico intrínseco o extrínse-
La obstrucción del flujo urina-
co, así como de defectos funcionales. Puede ocurrir en cualquier punto de las vías urinarias
rio puede resultar del bloqueo
mecánico intrínseco o extrínseco,
desde los cálices renales hasta el meato uretral externo. En el adulto la obstrucción de las vías
así como de defectos funciona- urinarias se atribuye sobre todo a defectos adquiridos predominan los tumores pélvicos, los
les. Puede ocurrir en cualquier cálculos y la estenosis uretral. Quizá la causa más com n de obstrucción parcial o completa
punto de las vías urinarias sea la alteración del tamaño prostático. Las lesiones funcionales comunes incluyen vejiga
desde los cálices renales hasta neurógena y re ujo vesicoureteral. En el cuadro 111.1 se mencionan las causas principales de
el meato uretral externo. la nefropatía obstructiva.
NEFROPATÍA OBSTRUCTIVA < 757
Cuadro 111.1. Principales causas de nefropatía obstructiva
Intraluminales Intrínsecas Extrínsecas
Cálculos Congénitas Congénitas

Coágulos Obstrucción Vasos aberrantes
Fúngicas calicial Hidrocalicosis congénita
infundibular Obstrucción de la unión ureteropélvica
Unión ureteropélvica Uréter retrocaval
Válvulas ureterales Neoplasias
Anteriores Tumores benignos
Posteriores Hipertrofia prostática benigna
estenosis del meato Lipomatosis pélvica
Síndrome de Plune-Belly Quistes
Neoplásicas Tumores retroperitoneales
carcinoma de pelvis renal Origen mesodérmico (sarcomas)
carcinoma de uréter Origen neurogénico (neurofibroma)
Pólipos Remanentes embriogénicos (teratoma)
extensión retroperitoneal de tumores
pélvicos o abdominales:
Útero
cuello uterino
Próstata
Recto sigmoide
Inflamatorias
enfermedad inflamatoria intestinal
Fibrosis retroperitoneal
Diverticulitis
Abscesos
Medicamentos
Anticolinérgicos
calcioantagonistas
Antidepresivos
FISIOPATOLOGÍA Los mecanismos celulares y

La obstrucción bilateral produce aumento agudo transitorio del ujo sanguíneo renal y des- moleculares son responsables
pués aparece vasoconstricción renal. Los mecanismos celulares y moleculares son responsa- de la progresión de la atrofia
bles de la progresión de la atrofia y de la fibrosis intersticial. Estas alteraciones pueden resultar y de la fibrosis intersticial.
de la liberación intrarrenal de sustancias vasoactivas (sistema renina-angiotensina, histamina,
tromboxano A2), apoptosis tubular e infiltración de macrófagos en el intersticio. En fases más
avanzadas se produce infiltrado de células in amatorias en el que interviene leucotrienos 4
y bradicinina. ajo la in uencia de citocinas, quimiocinas y otras moléculas de señalización
producidas por células tubulares e intersticiales los fibroblastos se transforman en miofibro-
Los síntomas de la nefropatía obs-
bastos que inducen expansión de la matriz extracelular. También hay reducción de la filtración
tructiva pueden variar desde el do-
glomerular, que ocurre cuando la presión intratubular alcanza la presión de filtración glomeru-
lor intenso en la obstrucción agu-
lar neta. Los cambios fisiopatológicos son similares tanto en la obstrucción bilateral como en da de vías urinarias hasta ausencia
la unilateral. total de síntomas en la insuficien-
cia renal por obstrucción crónica.
Los síntomas de la nefropatía obstructiva pueden variar desde el dolor intenso en la obstruc-
ción aguda de vías urinarias hasta ausencia total de síntomas en la insuficiencia renal por
obstrucción crónica. La intensidad del dolor por obstrucción urinaria tiene mayor correlación
con la velocidad que con el grado de distensión de las vías urinarias. Son comunes los antece-
dentes de dificultad para la micción, la infección o los cambios en el volumen urinario.
Las fluctuaciones amplias del
La poliuria y la nicturia, que resultan de la capacidad disminuida de concentración re- gasto urinario en pacientes con
nal, acompañan com nmente a la obstrucción parcial de las vías urinarias. Las uctuaciones azoemia deben alertar siempre
amplias del gasto urinario en pacientes con azoemia deben alertar siempre sobre la posibili- sobre la posibilidad de obstrucción
dad de obstrucción intermitente o parcial de estas vías. La azoemia se desarrolla cuando hay intermitente o parcial de estas vías.
La osmolaridad urinaria eleva- obstrucción y la función excretora total está alterada esto puede ocurrir en la obstrucción del
da (> 750 mOsm/kg), el flujo cuello de la vejiga, la obstrucción bilateral de los uréteres o cálices renales, o la enfermedad
urinario bajo, creatinina sérica alta unilateral en pacientes con riñón funcional nico. Debe sospecharse de obstrucción completa
y relación alta de nitrógeno de la
cuando la insuficiencia renal aguda se acompaña de anuria.
urea sanguínea/creatinina (> 15)
Es frecuente la hipertensión en todas las formas de nefropatía obstructiva, y es conse-
sugieren obstrucción aguda.
cuencia de la liberación aumentada de renina y de la expansión del volumen extracelular.
Con frecuencia se pueden obtener datos de distensión del riñón o la vejiga urinaria mediante
palpación y percusión del abdomen. El examen rectal, el vaginal o del pene pueden revelar las
causas de nefropatía obstructiva.
AUXILIARES PARA EL DIAGNÓSTICO

El examen de orina puede revelar hematuria, piuria y bacteriuria. Sin embargo, con frecuencia
el sedimento urinario es normal. La osmolaridad urinaria elevada ( 750 m sm g), el ujo
urinario bajo, creatinina sérica alta y relación alta de nitrógeno de la urea sanguínea creatinina
( 15) sugieren obstrucción aguda. La fracción excretada de sodio suele ser baja.
La obstrucción de las vías urinarias por nefrocalcinosis o cálculos es la forma más com n
de insuficiencia renal. Para determinar esta causa de forma inicial se deben realizar estudios
no invasivos como la radiografía simple de abdomen, por medio de la cual se pueden evaluar
las sombras renales, así como posibles cálculos ureterales. El ultrasonido permite evaluar los
tamaños de los riñones y de la vejiga, el contorno pielocaliceal y tumor pélvico obstructivo.
En la obstrucción renal crónica el ultrasonido tiene sensibilidad de 98 sin embargo, el n -
mero de falsos positivos generados en algunas series es tan alto como 26 . En la nefropatía
obstructiva aguda, sobre todo en la secundaria a cálculos, el ultrasonido puede ser negativo
La obstrucción urinaria no litiásica
hasta en 50 de los pacientes la sensibilidad mejora a alrededor de 80 cuando se combina
puede ser de causa extramural
con una placa simple de abdomen.
(linfoceles o por fibrosis retro-
peritoneal), puede tener cau-
La urografía excretora está indicada cuando el ultrasonido revela anormalidad obstructi-
sas murales (estenosis) o bien va, o bien cuando hay sospecha de obstrucción aguda, incluso sin alteraciones evidentes en el
causas intramurales (tumores). ultrasonido. no de los principales inconvenientes de esta técnica es que no pude realizarse en
pacientes alérgicos a los medios de contraste; asimismo, no deberá usarse en pacientes embara-
zadas. Deberá tenerse mucha precaución en los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus.
Sin embargo, aunque las pruebas mencionadas son tiles en el diagnóstico de la obstruc-
ción ninguna de ellas es sensible ni específica. Recientemente se ha introducido la tomografía
computada no contrastada que ofrece un diagnóstico más exacto en las causas de uropatía
obstructiva por litiasis renal; sin embargo, no es ideal en el diagnóstico de las causas de uro-
patía obstructiva no litiásica. Detectándose, solamente por esta técnica, 42 de las causas de
obstrucción urinaria de causas no litiásicas. La obstrucción urinaria no litiásica puede ser de
causa extramural (linfoceles o por fibrosis retroperitoneal), puede tener causas murales (este-
nosis) o bien causas intramurales (tumores).
La resonancia magnética y la tomografía no contrastada son técnicas para realizar el diag-
nóstico exacto de las causas de una obstrucción extramural. Además, la resonancia proporcio-
na una buena visualización de la uretra y, por consiguiente, es más exacta en la diferenciación
entre las causas murales y extramurales. Esta técnica es muy til en el diagnóstico del sitio y
de la magnitud de las estenosis del uréter sin necesidad de ureterografía retrograda o anteró-
grada. Más a n, si la obstrucción del uréter es causada por una neoplasia, no sólo la identifica
sino que también proporciona información sobre su estadio. Además, la técnica puede utili-
zarse en pacientes alérgicos a los medios de contraste y en pacientes diabéticos con filtración
renal deteriorada, misma que podría agudizarse con el uso de medios de contraste.
De acuerdo con el sitio de la TRATAMIENTO

obstrucción se puede establecer Los pacientes con nefropatía obstructiva complicada con infección requieren el alivio de la
el drenaje temporal satisfactorio obstrucción tan pronto como sea posible. De acuerdo con el sitio de la obstrucción se puede
por nefrostomía, por urostomía, establecer el drenaje temporal satisfactorio por nefrostomía, por urostomía, o bien mediante
o bien mediante cateteriza- cateterización ureteral o suprap bica. La nefrostomía percutánea es un método efectivo y se-
ción ureteral o suprapúbica. guro para realizar derivación temporal o prolongada.
CARCINOMA DE PRÓSTATA < 759
El paciente con infección aguda de las vías urinarias y obstrucción debe recibir antibió-
ticos adecuados. Cuando hay infecciones crónicas o recurrentes de un riñón obstruido y con
función intrínseca deficiente puede requerirse nefrectomía. En ausencia de infección no suele La liberación electiva de la obs-
requerirse intervención quir rgica inmediata sin embargo, es importante determinar el sitio trucción suele recomendarse en
de obstrucción lo más pronto posible. La liberación electiva de la obstrucción suele recomen- pacientes con retención urinaria,
darse en pacientes con retención urinaria, infecciones recurrentes en las vías urinarias, dolor infecciones recurrentes en las vías
persistente o pérdida progresiva de la función renal. urinarias, dolor persistente o pérdi-
El alivio de la obstrucción completa bilateral de las vías urinarias con frecuencia conduce da progresiva de la función renal.
a diuresis posobstructiva, que se caracteriza por poliuria, en ocasiones masiva. En la mayoría
de estos pacientes la diuresis es fisiológica y se abate de manera espontánea en dos o tres días.
tros sujetos pueden tener disfunción tubular, con la consiguiente excreción de cantidades
muy grandes de sodio y agua se recomienda no remplazar más de dos tercios del volumen de
pérdidas urinarias por día, o no exceder los 50 mL h del remplazo de líquidos.
PRONÓSTICO
na vez eliminada la obstrucción el pronóstico sobre el entorno de la función renal depende,
en gran medida, de la presencia o ausencia de daño renal irreversible. Los factores relacio-
nados con el deterioro renal permanente incluyen: larga duración de los síntomas (más de un
año), infección de las vías urinarias, vol menes urinarios residuales bajos y ecogenicidad en
el ultrasonido renal.
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112. carcinoma de próstata

ANTONIO AZUARA SÁNCHEZ
EPIDEMIOLOGÍA
El carcinoma de próstata es el cáncer urogenital más frecuente y el quinto por incidencia en El carcinoma de próstata es el
varones en todo el mundo. Entre los adultos mayores que consultan por disuria entre 5 y 15 cáncer urogenital más frecuente
es portador de cáncer prostático. Representa en muchos países la segunda localización más y el quinto por incidencia en
frecuente de las enfermedades neoplásicas después del cáncer del pulmón. Mundialmente se varones en todo el mundo.
acepta que esta afección ha evidenciado un incremento en los ltimos diez años.
En diversas series de autopsias entre 30 y 40 de los hombres mayores de 50 años presenta

incidencia histológica de la enfermedad y aproximadamente 70 de los hombres mayores
de 70 años sólo 25 de ellos desarrollará la enfermedad clínica y 7.8 morirá por su causa.
Es una de las neoplasias com nmente diagnosticadas en Norteamérica y una de las prin-
cipales causas de muerte en Estados nidos. Se estima que para el 2003 hubo 220 900 nuevos
casos y 28 900 muertes relacionadas con casos nuevos diagnosticados. La incidencia en Es-
tados nidos es de 95.1 por cada 100 000 habitantes, con incremento de 1.7 por año en los
ltimos 15 años.
La incidencia en la nión Europea es de 78.9 100 000 hombres años, y la mortalidad es
de 30.6 100 000 hombres años. Es la neoplasia más com n en los hombres de Europa del Este
y los países nórdicos. La edad promedio al momento del diagnóstico, en esta región, es de 71
años. La enfermedad latente o subclínica es muy com n en hombres mayores de 80 años. Sólo
en cerca de 10% de los cánceres latentes habrá síntomas clínicos.
En México, de acuerdo con los datos de NEG SSA del año 2000, el cáncer de próstata
representa la decimocuarta causa de mortalidad general en hombres y la segunda causa de
muerte por cáncer en hombres.
FACTORES DE RIESGO
M ltiples estudios epidemiológicos han demostrado la importancia de los factores ambien-
tales, el estilo de vida, el tabaquismo, entre otros, en relación con el cáncer de próstata. no
de los más importantes es la dieta. El alto consumo de grasa de origen animal y de carne
roja se asocia con incremento del riesgo. A n no se han identificado los componentes en las
carnes rojas que predisponen a su desarrollo, pero la carne que se cocina a altas temperaturas
o es cocinada en parrilla y carbón produce aminas aromáticas heterocíclicas e hidrocarbonos
aromáticos heterocíclicos carcinogénicos. Se ha demostrado que la administración de 2-ami-
no-1-metil-6-fenilimidazol (4, 5-b) piridina, un hidrocarbono aromático heterocíclico, causa
Entre los factores de riesgo cáncer de próstata en ratas.
relacionados con el cáncer de La obesidad es otro factor de riesgo de cáncer de próstata de alto grado de diferen-
próstata, múltiples estudios ciación y responsable de una mayor probabilidad de recaída bioquímica después de trata-
epidemiológicos han demostrado miento definitivo debido al incremento de factor de crecimiento semejante a la insulina-
la importancia de los factores 1 y compuestos estrogénicos, así como a la disminución de globulina transportadora de
ambientales, el estilo de vida, hormonas sexuales, además de que es posible que el tejido adiposo sea fuente de factores
el tabaquismo, entre otros.
angiogénicos y reservorio de esteroides de donde se derivan metabolitos androgénicos.
Estudios ambientales y ocupacionales sugieren una potencial participación del cad-
mio en el origen del cáncer de próstata.
Se ha observado que los vegetales pueden proteger contra el cáncer de próstata. Con-
centraciones plasmáticas altas del antioxidante carotenoide licopeno, que se obtienen con
la alta ingestión de jitomates, se han vinculado con disminución del riesgo de cáncer de
próstata. Su ingestión reduce los niveles de daño oxidativo genómico en leucocitos y célu-
las prostáticas, así como las concentraciones del antígeno prostático específico (APE).
tros antioxidantes, como la vitamina E, selenio y vegetales crucíferos (brócoli, calaba-
zas, col, col de ruselas, coli or, etc.) que contienen isotiocianatos sulforafanos, que inducen
expresión de enzimas anticarcinogénicas, también previenen esta neoplasia. Se ha sugerido
que cuando el cinc está elevado en la glándula prostática, inhibe el crecimiento celular del
cáncer de próstata.
Existen algunas diferencias raciales se ha demostrado mayor incidencia y mortalidad
entre la población negra, mientras que en la población de origen asiático es menor sin em-
bargo, cuando emigran a Norteamérica su riesgo se incrementa, lo que implica, además, la
participación de los estilos de vida y ambientales en el desarrollo de esta neoplasia.
Se ha analizado una gran variedad de genes en b squeda de una relación hereditaria
del cáncer de próstata. Se ha observado que en sujetos con cáncer de próstata de inicio
temprano (definido como aparición antes de los 55 años de edad), se asocia con un patrón
hereditario autosómico dominante. Mientras que en sujetos con datos clínicos en edades
avanzadas, se ha sugerido un patrón hereditario ligado a .
De los genes implicados en la predisposición y génesis del cáncer de próstata está el gen
del cáncer de próstata hereditario (HPC1) que se codifica en el gen 1q24-25, el cual se ha
encontrado como factor de predicción de riesgo de cáncer de próstata en algunas familias con
alta frecuencia de esta enfermedad; el gen RNASEL se ha asociado con su mutación al gen
HPC1 y con incremento del riesgo de cáncer de próstata. A los genes RCA1 y el RCA2, en
los hombres con mutaciones germinales del RCA1, se les ha asignado un riesgo incremen-
tado de 3 a 33 de producir esta neoplasia. El gen MRS1 (gen limpiador del receptor de ma-
crófagos 1), localizado en el gen 8p22, ha surgido como candidato de gen con susceptibilidad
La historia natural del adenocarci-
para cáncer de próstata.
noma de próstata es impredecible,
Al momento del diagnóstico, las células cancerígenas muestran una gran variedad de aunque no hay estudios formales
mutaciones somáticas, eliminaciones genéticas, amplificación de genes, rearreglos cromo- que comparen el valor pronóstico
somales y cambios en la metilación del ADN. Entre las anormalidades cromosomales más de sus índices clínicos o morfológi-
reportadas se encuentra la ganancia en el cromosoma 7p, 7q, 8, y q, y pérdidas en el 8p, cos con los de los otros cánceres.
10q, 13q, y 16q. La identificación de alteraciones moleculares clave en las células del cáncer
de próstata, como la mutación de los genes GSTP1, alteración en factores de crecimiento de
algunas vías de señalización como los genes N 3.1, PTEN y el receptor de andrógenos
AR, es determinante crítica del fenotipo de las células cancerosas y define los objetivos
específicos para la detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata.
La prostatitis crónica ocurre en 9 de los pacientes entre 40 y 79 años de edad principal-
mente con las infecciones de transmisión sexual que favorecen la carcinogénesis cuando no se
recibe un tratamiento adecuado.
HISTORIA NATURAL
Desde la introducción de la prueba del antígeno prostático específico (APE) durante la década
de 1980, la incidencia del cáncer de próstata y la mortalidad han disminuido significativamente.
arias investigaciones se han realizado para entender la evolución natural del cáncer de
próstata. arnes, en 1969, realizó una revisión de casos (86) de 1930 a 1958, donde los pacien-
tes recibieron tratamiento conservador, y entre quienes creían tener enfermedad clínicamente
localizada, sólo 50 sobrevivió a los 10 años, y sólo 30 a los 15 años. Además se observó
que por lo menos dos terceras partes de los pacientes morían de otras causas y no por el cáncer
de próstata.
La historia natural del adenocarcinoma de próstata es impredecible, aunque no hay estu-
dios formales que comparen el valor pronóstico de sus índices clínicos o morfológicos con el
de los otros cánceres.
La progresión depende de la inestabilidad genética inherente de las células malignas que
acumulan de manera espontánea y al azar fenómenos de mutación directamente proporciona-
les a la cantidad de divisiones celulares del tumor. Por lo anterior, los tumores más pequeños El incremento de la relación del
(quizá menores de 50 ), salvo raras excepciones, requieren tiempo muy prolongado para cáncer de próstata con enfermeda-
des de trasmisión sexual, más allá
adquirir un comportamiento agresivo. La consideración de que sólo los cánceres más grandes
del agente causal, sugiere que la
(mayores de 0.3 cm) tienen probabilidades de progresar hacia la fase clínica metastásica au-
inflamación, más que el proceso
menta la discrepancia entre cánceres clínicos e histológicos. infeccioso, inicia el proceso de
carcinogénesis prostática. Las célu-
PATOGENIA las inflamatorias generan una gran
La regulación endocrina de la función prostática tiene como base los andrógenos, que proce- cantidad de oxidantes microbicidas
den de dos fuentes principales: los testículos y la corteza suprarrenal. que pueden causar daño a nivel
La fuente más importante son los testículos, que aportan a la producción de andrógenos 5 celular o genómico en la próstata.
a 10 mg diarios de testosterona ésta es liberada en las células de Leydig tras recibir estimula-
ción de la hormona luteinizante (LH), la cual, a su vez, es regulada por la liberación en forma
de pulsos de la hormona liberadora de la LH en el hipotálamo. La testosterona se convierte
en dihidrotestosterona en tejidos periféricos sin embargo, en la próstata se realiza a través
de la 5b-reductasa. La dihidrotestosterona, un andrógeno más activo, se une a los receptores
nucleares específicos. La corteza suprarrenal aporta 0.4 mg de andrógenos mediante la estimu-
lación de la hormona adrenocorticotrópica, principalmente a partir de dihidroepiandrosterona
y androstenodiona, que se convierten en testosterona y dihidrotestosterona.
La in amación crónica o recurrente probablemente participa en la progresión de muchos

tipos de cáncer en los humanos, incluido el cáncer de próstata. El incremento de la relación
del cáncer de próstata con enfermedades de trasmisión sexual, más allá del agente causal,
sugiere que la in amación, más que el proceso infeccioso, inicia el proceso de carcinogénesis
prostática. Las células in amatorias generan una gran cantidad de oxidantes microbicidas que
pueden causar daño celular o genómico en la próstata.
Se ha observado que la atrofia proliferativa in amatoria es un precursor de la neopla-
sia intraepitelial prostática y del cáncer de próstata. mplica lesiones focales atróficas que se
asocian con in amación crónica y en ocasiones con lesiones directas a zonas adyacentes a la
neoplasia intraepitelial prostática, al cáncer de próstata, o a ambos. Las células epiteliales en
las lesiones de la atrofia in amatoria proliferativa muestran una gran cantidad de señaliza-
ciones de estrés molecular, como altas concentraciones de GSTP1, glutatión s-transferasa A1
(GSTA1) y ciclooxigenasa-2 (C -2). La pérdida del GSTP1, como resultado probablemente
de la hipermetilación de las secuencias aisladas de CpG, puede definir la transición entre la
atrofia in amatoria proliferativa y la neoplasia intraepitelial prostática o el cáncer de próstata.
La neoplasia intraepitelial prostática es una afección histopatológica independiente y se
considera un precursor del cáncer de próstata o marcador de la vulnerabilidad del epitelio
prostático para la transformación neoplásica.
Actualmente, la mayoría de los pacientes son diagnosticados cuando a n están asintomáticos.
Actualmente la mayoría de los pa- Los síntomas más frecuentes de este trastorno resultan del crecimiento de la glándula pros-
cientes son diagnosticados cuando tática que provoca la obstrucción de las vías urinarias (urgencia, nicturia, polaquiuria) o, por
aún se encuentran asintomáticos. el contrario, incontinencia urinaria, disuria, hematuria, frecuencia, disminución de la fuerza
Los síntomas más frecuentes de del chorro de la orina; sin embargo, puede manifestarse como impotencia o disminución de
este trastorno resultan del creci- la firmeza eréctil del pene, hematospermia o eyaculación dolorosa. Las lesiones metastásicas
miento de la glándula prostática, pueden manifestarse como dolor óseo, pélvico o lumbar por lesión vertebral. En un pequeño
que provoca la obstrucción de las porcentaje de casos puede haber, al inicio, retención aguda de orina, hidronefrosis bilate-
vías urinarias (urgencia, nicturia, ral secundaria a crecimiento de ganglios periaórticos o compresión de la médula espinal por
polaquiuria) o, por el contrario,
extensión epidural. Rara vez se aprecia adenomegalia supraclavicular, anormalidades de la
incontinencia urinaria, disuria,
función hepática, mieloptisis o trombosis venosa profunda. Así mismo puede haber pérdida
hematuria, frecuencia, disminución
de la fuerza del chorro de la orina;
de peso y linfadenopatía.
sin embargo, puede manifestarse El cáncer de próstata se asocia, en ocasiones, con incremento en la incidencia de coagu-
como impotencia o disminución de lación intravascular diseminada, la cual puede resultar en aumento del riesgo de equimosis y
la firmeza eréctil del pene, hema- sangrado. Por otra parte, se incrementa el riesgo de trombosis venosa profunda, la cual puede
tospermia o eyaculación dolorosa. resultar en aumento de la sensibilidad y edema de las extremidades inferiores.
La enfermedad epidural puede manifestarse con déficit neurológico, incluyendo hipe-
rre exia, hiporre exia, debilidad de las extremidades inferiores (más com n) y superiores,
retención urinaria, estreñimiento urinario o fecal, incontinencia y parestesias (particularmente
en el periné y en las extremidades inferiores).
DIAGNÓSTICO
En las etapas tempranas la mayoría de los hombres no muestra síntomas que puedan atribuirse
a la enfermedad y que orienten al diagnóstico. Generalmente la sospecha de cáncer de próstata
se produce al identificar una elevación del antígeno prostático específico (APE), anormalidad
en el tacto rectal o ambas.
Actualmente, la Asociación Americana de rología y la Sociedad Americana de Cáncer
recomiendan el escrutinio anual a todos los hombres de 50 años o mayores con determinación
de APE y tacto rectal. Aquellos de origen afroamericano, con familiares con antecedentes de
cáncer de próstata o ambos deben iniciar su evaluación anual a partir de los 40 años de edad.
En hombres mayores de 70 años de edad la determinación del antígeno prostático espe-
cífico es poco til y se debe evitar, principalmente en los sujetos en quienes la esperanza de
vida es menor a 10 años.
De forma adicional a las recomendaciones mencionadas debe realizarse determinación de

antígeno prostático específico y tacto rectal al paciente con: 1) síntomas urinarios obstructi-
vos, nicturia, incontinencia urinaria, urgencia urinaria, frecuencia, goteo intermitente o rebo-
samiento 2) impotencia 3) hematospermia 4) dolor pélvico 5) pérdida de peso inexplicable
6) dolor óseo 7) debilidad en las extremidades inferiores, y 8) trombocitopenia o anemia
inexplicables.
Un resultado positivo en la prueba de escrutinio (elevación del antígeno prostático espe-
cífico mayor de 4.0 ng mL o anormalidad en la exploración rectal) generalmente es indicación
de realización de una biopsia, la cual debe ser de seis a doce muestras de tejido. Si la biopsia
revela cáncer en el tejido obtenido se deben evaluar las opciones terapéuticas.
Si el paciente recientemente tuvo un episodio de prostatitis o se le han realizado biopsias Un resultado positivo en la prueba
de escrutinio (una elevación del
prostáticas, deberán pasar cuatro a ocho semanas antes de realizar una nueva medición del
antígeno prostático específico
antígeno prostático específico, así mismo, si está cursando con una infección de vías urinarias
mayor de 4.0 ng/mL o anorma-
se debe esperar a que se resuelva el proceso infeccioso. Se recomienda tomar la muestra para lidad en la exploración rectal)
antígeno prostático específico antes o dos a tres días después de realizado un tacto rectal, y generalmente es indicación de
recomendar abstenerse de tener relaciones sexuales 48 horas antes de la toma de la muestra. realización de una biopsia, la cual
En los pacientes con antecedentes de prostatitis en quienes se inicio terapia con antibióti- debe ser de seis a doce muestras
cos las cifras de APE disminuyeron, pero en sólo 28 disminuyeron al rango normal seg n su de tejido. Si la biopsia revela cán-
edad esto significa que 72 requirieron nueva serie de biopsias ecodirigidas. No obstante, se cer en el tejido obtenido se deben
considera muy til el manejo con antibióticos que penetren ampliamente en el tejido prostático evaluar las opciones terapéuticas.
pues en muchos pacientes hay componente in amatorio como la prostatitis crónica. El uso de
antibióticos y la subsecuente disminución del APE no excluyen la posibilidad de un compo-
nente maligno, se debe vigilar estrechamente a este grupo de pacientes. En la bibliografía se
reporta el uso de varios agentes antibióticos como sulfonamidas, trimetoprima, cefalospori-
nas y quinolonas. Los mejores resultados se han obtenido con quinolonas, especialmente con
o oxacina ya que está comprobado que atraviesa el tejido prostático mucho mejor que otros
medicamentos.
En ninguno de los pacientes con diagnóstico final de adenocarcinoma de próstata dismi-
nuyeron los valores del APE a los rangos normales por edad. Sin embargo, un valor normal de
APE no descarta la presencia de un carcinoma.
Sin embargo, no se ha demostrado que el diagnóstico temprano (escrutinio) en hombres
asintomáticos, con la prueba del antígeno prostático específico, el examen rectal digital y el
ultrasonido transrectal prolonguen la supervivencia.
El antígeno prostático específico es una serin-proteasa de 33 Da perteneciente a la
familia de las calicreínas, también conocido como calicreína 3 humana fue identificado
en extractos prostáticos en 1970. Se produce principalmente en el epitelio prostático de las
glándulas periuretrales, aunque también se ha identificado en endometrio, tejido mamario,
cáncer de mama, leche materna y en suero femenino. Su función fisiológica es degradar el
inhibidor de la motilidad precursor-semenogelin 1 plasmático seminal, la principal proteí-
na que el humano eyacula. El antígeno prostático específico es órgano-específico pero no
cáncer-específico, ya que las células normales prostáticas, hiperplásicas o neoplásicas lo
producen.
La producción del antígeno prostático específico está in uida por las concentraciones
de testosterona y la variación natural de la relación epitelio-estroma prostáticos además,
la concentración del antígeno prostático específico es proporcional al volumen prostático y
también varía de acuerdo con el grado de Gleason, disminuyendo su expresión al aumentar
el grado.
En un paciente con antígeno prostático específico con concentraciones entre 4 y
10 ng mL, un título alto de antígeno prostático específico, se reduce la posibilidad de encon-
trar un cáncer de próstata en una biopsia y se incrementa la posibilidad de que la elevación
del antígeno prostático específico total se deba a hipertrofia prostática benigna. Esto se
explica porque la pérdida de la estructura glandular por las células neoplásicas, como re-
sultado de su crecimiento desorganizado, permite la liberación de formas enzimáticamente
activas del antígeno prostático específico en el torrente circulatorio.
El antígeno prostático específico debe medirse cuando existan síntomas urinarios. Si es

de 0-2 ng mL la probabilidad de cáncer de próstata es de 1 . Si el APE es 10 ng mL la pro-
babilidad de cáncer de próstata es casi del 50 . Tiene un valor pronóstico positivo cuando la
concentración sérica es 4 ng mL, de 30 a 37 .
Aproximadamente 20 de los tumores pueden ser obviados al utilizar el límite superior
tradicional de 4 ng mL. Se ha sugerido disminuir el nivel de corte en algunas poblaciones,
como los hombres blancos menores de 50 años (2.5 ng mL), afroamericanos y asiáticos
(2 ng mL).
tras situaciones, como la hipertrofia prostática benigna, la prostatitis, las infecciones de
las vías urinarias, los cálculos prostáticos, la manipulación de la próstata o del tracto urinario
inferior y la eyaculación pueden generar una elevación de las concentraciones séricas del
antígeno prostático específico, las cuales, al momento de realizarse el diagnóstico de cáncer
de próstata, proporcionan información pronóstica muy importante. alores muy altos en un
hombre con enfermedad metastásica de primario desconocido sugiere fuertemente un origen
prostático del primario. Las concentraciones mayores de 50 ng mL tienen un nivel pronóstico
positivo de cáncer de próstata de 98 a 99 .
na estrategia para mejorar la sensibilidad es la realización de biopsias en los pacientes
con incremento rápido del antígeno prostático específico. n incremento mayor de 0.75 ng
mL año es altamente sugestivo de cáncer.
Las concentraciones séricas del Para aumentar su sensibilidad y especificidad se ha utilizado la fracción libre de antígeno
antígeno prostático específico,
prostático específico hombres con antígeno prostático específico libre con índices mayores a 20
al momento de realizarse el
a 25 tienen un riesgo significativamente bajo de cáncer de próstata en una biopsia subsecuen-
diagnóstico de cáncer de próstata,
proporciona información pronós-
te. La velocidad de antígeno prostático específico, el ajustado a la edad, DenAPE (densidad del
tica muy importante. Concentra- APE) y Den T (densidad de la zona de transición) también son tiles.
ciones muy altas en un hombre Para la detección de cáncer de próstata se ha utilizado la DenAPE, que valora la relación
con enfermedad metastásica de entre la cantidad de antígeno prostático específico y tejido prostático, mediante la correlación
primario desconocido sugiere de los datos de un ultrasonido transrectal, tiene sensibilidad de 91 y especificidad de 63
fuertemente un origen prostático en un punto de corte de 0.15. Con respecto a la Den T, en la que también se utiliza el ultra-
del primario. Las concentraciones sonido transrectal, se ha descrito sensibilidad de 90 a 94 y especificidad de 89 a 93 en un
mayores de 50 ng/mL tienen un punto de corte de 0.35 y sensibilidad de 88 a 99 y especificidad de 51 a 76 en un punto
nivel de predicción positivo para de corte de 0.30. En los pacientes que se encuentran en la zona gris , es decir, con antígeno
cáncer de próstata de 98 a 99%.
prostático específico de 4 a 10 ng mL, se demostró relación entre la densidad y el diagnóstico
de cáncer de próstata, y se ha sugerido como uno de los parámetros para decidir si tomar o no
una biopsia de próstata.
En cuanto al tacto rectal, éste tiene un valor pronóstico positivo de 20 a 43 , su sensibili-
dad y especificidad varían de acuerdo con lo que se considere sólido o firme para ser positivo
o si sólo se considera la nodularidad o la severidad de la induración para ser considerado un
hallazgo positivo.
El diagnóstico patológico se realiza mediante la biopsia guiada por ultrasonido y aguja
fina. La toma de biopsias prostáticas tiene sensibilidad de 65 a 94 y especificidad de 100 .
La evaluación histopatológica del tejido estudiado, que muestra un adenocarcinoma de prós-
tata, es la nica forma de realizar el diagnóstico definitivo.
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
El primer marcador utilizado de forma rutinaria fue la fosfatasa alcalina prostática ( AP). Esta
enzima hidroliza ésteres en condiciones ácidas (pH de 5) para producir fosfatos inorgánicos.
En la próstata se encuentran grandes concentraciones expresadas en las células epiteliales,
aunque también se ha identificado en el hígado, el cerebro, el pulmón, los testículos, el cora-
zón, el m sculo, el bazo, la piel y las células hematopoyéticas. Puede ser medida por inmu-
noensayo o por ensayo enzimático. Anteriormente se empleaba como marcador diagnóstico,
sobre todo en estadios avanzados, con enfermedad metastásica en la actualidad el antígeno
prostático específico la ha desplazado poco a poco.
La fosfatasa ácida prostática no es til como prueba de escrutinio diagnóstico o indicador

pronóstico. Sin embargo, su evaluación mediante técnicas de inmunohistoquímica puede ser
til para establecer el origen prostático de la enfermedad metastásica.
La fosfatasa alcalina ósea tampoco es til en el diagnóstico del cáncer de próstata, pero su
elevación en esta neoplasia previamente diagnosticada puede aumentar la sospecha de metás-
tasis óseas. Altas concentraciones de fosfatasa alcalina en pacientes con enfermedad metastá-
sica antes de iniciar tratamiento son un indicador de mal pronóstico.
El tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial y las concentraciones de
fibrinógeno pueden encontrarse alterados ya que el cáncer de próstata puede vincularse con in-
cremento en la incidencia de coagulación intravascular diseminada, la cual puede manifestarse
El examen radiológico debe
por trombocitopenia, esquistocitos, prolongación de los tiempos de coagulación y de protrom- incluir ultrasonido transrectal y
bina, aumento del dímero D y otros productos de degradación de fibrina y concentraciones radiografía de tórax. El ultrasonido
disminuidas de fibrinógeno. La afección de la médula ósea por la enfermedad metastásica transrectal tiene sensibilidad de
puede causar anemia. 50 a 86% y especificidad de 28
El examen radiológico debe incluir ultrasonido transrectal y radiografía de tórax. El ultra- a 31%, un valor de predicción
sonido transrectal tiene sensibilidad de 50 a 86 y especificidad de 28 a 31 , un valor posi- positivo de 7 a 34% y un valor
tivo de 7 a 34 y un valor de predicción negativo de 85 . Generalmente se utiliza para guiar de predicción negativo de 85%.
la toma de biopsias. No está indicado como prueba de escrutinio o estadificación. Cuando se Generalmente se emplea para
logran visualizar lesiones, generalmente se aprecian como regiones hipoecoicas, pero también guiar la toma de biopsias.
pueden ser hiperecoicas.
La gammagrafía ósea es til en la b squeda de metástasis cuando la sospecha clínica es
alta, si el tumor es pobremente diferenciado o si el antígeno prostático específico es de 4 a
10 ng mL. El rastreo óseo tiene sensibilidad de 92 y es til para detectar el cáncer metastá-
sico, ya que el hueso es el sitio más com n de metástasis.
La evaluación de la tomografía computada de abdomen y pelvis tiene sensibilidad de 55 a
75 cuando existe una invasión extravascular y de 32 a 38 cuando se involucran las vesículas
seminales. La tomografía computada no proporciona una ayuda significativa en la evaluación de
la localización o tamaño del cáncer en la próstata, pero puede ser til en la evaluación de gan-
glios linfáticos metastáticos o metástasis óseas de la pelvis o la columna espinal. Su identifica-
ción es rara en los pacientes con concentraciones menores de 20 ng mL y especialmente cuando
la suma de Gleason es menor a 8. Está indicada sólo en los siguientes casos: 1) APE mayor de
15 ng mL 2) escala de Gleason alta (8 a 10) 3) estadio clínico de T3 o T4, y 4) dolor óseo.
Hasta el momento se ha desarrollado una gran variedad de marcadores para evaluar la
progresión y el pronóstico de la enfermedad. Entre los más importantes se encuentran la ex-
presión local del factor de crecimiento similar a la insulina 1 ( G -1), proteínas fijadoras
del G -1 y receptores del G -1, el factor transformante de crecimiento 1, la interleucina
6 ( L-6) y su receptor soluble ( L-6rs), la calicreína humana 2 ( H2) y la relación de
H2 APE-L se han utilizado con éxito prometedor.
La reacción en cadena de la polimerasa de la transcriptasa reversa (TR-PCR) se ha uti-
lizado para predecir el estadio clínico y la recurrencia después de una prostatectomía y ha
mostrado gran sensibilidad y especificidad principalmente como marcador de la enfermedad
El rastreo óseo tiene sensibi-
metastásica. Esta prueba puede realizarse utilizando ARNm obtenido de ganglios linfáticos,
lidad de 92% y es útil para
medula ósea o sangre periférica. na prueba positiva de la TR-PCR seis semanas después de
detectar el cáncer metastáti-
realizada la prostatectomía es altamente predictiva de recurrencia de la enfermedad, aun en co, ya que el hueso es el sitio
pacientes con antígeno prostático específico indetectable. más común de metástasis.
Recientemente se ha estudiado una proteína denominada sarcosina a la que le asocia con
la diseminación del carcinoma y la metástasis se logra su determinación en orina de pacientes
asintomáticos y en el futuro podría ser til como marcador de carcinoma prostático agresivo.
De las guías americana y europea se puede concluir el siguiente algoritmo diagnóstico
para el carcinoma de próstata. A todo paciente mayor de 50 años que concurra a la consulta se
le realizará tacto rectal y se determinará el antígeno prostático específico (APE). Si al tacto se
sospecha de neoplasia se debe realizar biopsia prostática transrectal ecodirigida (recomendán-
dose no realizar menos de 12 tomas aleatorias) cualquiera que sean los valores del APE. Si al
tacto rectal no hay sospecha de neoplasia el procedimiento a seguir depende del valor del APE
ajustado por edad, método, velocidad y volumen. Si el APE es menor de 4 ng mL el paciente

deberá ser controlado anualmente mediante tacto rectal y concentración de APE. Si el APE
tiene un valor entre los 4 y los 10 ng mL se deberá obtener el índice de APE (APE libre entre
APE total × 100). Si el índice es igual o mayor a 18 se controlará al paciente cada 6 meses
con tacto rectal y APE. Si el índice es menor a 18 se realizará biopsia ecodirigida con no
menos de 12 tomas aleatorias. Si el valor del APE es mayor a 10 ng mL se realizará biopsia
ecodirigida con no menos de 12 tomas aleatorias. inalmente, si el resultado de la biopsia es
positivo se estadifica al paciente pero, si el resultado de la biopsia es negativo, el paciente
deberá seguir siendo controlado cada 6 meses con tacto rectal y APE.
Los tumores con puntuación Gleason 6 son agresivos y existe una buena correlación
con el porcentaje de invasión de los ganglios linfáticos pélvicos, así como con las metástasis
a distancia y con la supervivencia pero no con la incidencia del fracaso.
CLASIFICACIÓN
Se debe utilizar la clasificación tumor, node, metastasis (TNM) (cuadro 112.1).
Cuadro 112.1. clasificación tumor, node, metastasis (TnM) del cáncer de próstata
T1 enfermedad no palpable al tacto rectal

T1a cáncer descubierto incidentalmente en menos de 5% del tejido resecado durante una resección transureteral prostática
T1b cáncer descubierto en más de 5% del tejido resecado durante una resección transureteral prostática P
T1c cáncer detectado en una biopsia transrectal prostática realizada por una elevación del APe
T2 enfermedad palpable pero sin evidencia de extensión extracapsular
T2a cáncer palpable en menos de la mitad de un lado de la glándula
T2b cáncer palpable en un lado de la glándula pero que involucra más de la mitad de este lado
T2c cáncer palpable en ambos lados
T3 extensión extracapsular o participación de las glándulas seminales
T3a extensión extracapsular
T3b invasión a la vesícula seminal
T4 invasión a la vejiga, recto o pared pélvica
n0 no hay lesión de los ganglios linfáticos
n1 Ganglios linfáticos metastásicos
M0 Sin metástasis
M1 Metástasis viscerales o ganglios a distancia
La escala de Gleason, creada en 1974, es de gran utilidad como factor de predicción del
Tradicionalmente se ha utilizado estadio y del cáncer de próstata. Se fundamenta en los cambios de la arquitectura glandular,
el tacto rectal, la ultrasonografía ignorando las características histológicas de las células comprende cinco patrones, el 1 y el 2
transrectal, la escala de biopsia indican adenocarcinoma de próstata bien diferenciado el 3, cáncer con diferenciación mode-
de Gleason y las concentraciones rada el 4 y el 5 se refieren a cáncer con escasa diferenciación o anaplásico. Así, un Gleason
séricas del antígeno prostático 10 será en términos simples el más grave de todos.
específico para la estadifica- Tradicionalmente se ha utilizado el tacto rectal, la ultrasonografía transrectal, la escala
ción del cáncer de próstata. El
de biopsia de Gleason y las concentraciones séricas del antígeno prostático específico para la
desarrollo de nuevos marcadores
estadificación del cáncer de próstata. El desarrollo de nuevos marcadores ha permitido una
ha permitido una mejor estadi-
ficación del paciente e, incluso,
mejor estadificación del paciente e, incluso, un diagnóstico más temprano.
un diagnóstico más temprano.
Existe una gran variedad de enfermedades que se deben considerar en la evaluación de un
paciente con un probable cáncer prostático, tales como procesos in amatorios, infecciosos,
locales, sistémicos, degenerativos, neoplásicos, entre otros, como parte del diagnóstico dife-
rencial.
La hiperplasia prostática benigna, com n en el adulto mayor, se caracteriza por síntomas En la hiperplasia prostática
obstructivos urinarios y elevaciones del antígeno prostático específico. En ocasiones, este pa- benigna, en la que el crecimiento
decimiento puede coexistir con el cáncer de próstata. Hasta el momento no se ha establecido de la próstata es común en el
hombre de edad, se caracteriza
una relación causal entre estas enfermedades. Ambas cursan con crecimiento de la próstata;
por síntomas obstructivos urinarios
sin embargo, en la hiperplasia prostática benigna generalmente es simétrico y poco indurado.
y elevaciones del antígeno
Sólo la biopsia puede distinguirlas. En la prostatitis, el paciente cursa con disuria, puede en- prostático específico. En ocasio-
contrarse elevación del antígeno prostático específico, pero difiere del cáncer de próstata en nes, esta afección puede coexistir
que en ocasiones la prostatitis se asocia con dolor pélvico o hipersensibilidad en la explora- con el cáncer de próstata.
ción por tacto rectal.
Afecciones como la artrosis y otros cambios degenerativos, traumatismo o fracturas, os-
teomielitis y la enfermedad de Paget pueden incrementar la captura del radiofármaco cuando
se eval a con rastreo óseo la enfermedad metastásica ósea, por lo que se debe tener en cuenta
cuando se eval a este estudio.
Cuando existe participación de ganglios linfáticos pélvicos o viscerales, que pueden si-
mular enfermedad metastásica, se debe considerar la sarcoidosis, otras neoplasias pélvicas,
infecciones como tuberculosis, histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis, donde la
biopsia de las lesiones es importante para distinguirlas, además de que estas enfermedades no
cursan con elevación del antígeno prostático específico.
TRATAMIENTO
El paciente con diagnóstico de cáncer de próstata requiere un abordaje multidisciplinario.
La Asociación Americana de Urología ha publicado recientemente unas guías clínicas
en las que se trata exclusivamente al carcinoma de próstata localizado, sin valorar el trata-
miento en los estadios siguientes y dejando el tratamiento a la decisión del paciente esto
Actualmente la prostatectomía
a diferencia de las guías europeas que aportan técnicas de seguimiento para cada opción
radical se considera la mejor op-
terapéutica, tratamientos de segunda línea y de rescate, alternativas en cuidados paliativos ción en los pacientes jóvenes con
y valoración de las técnicas invasivas, así como criterios para la aplicación de braquiterapia estadios iniciales de la enferme-
y crioterapia. dad y con una buena esperanza
Hasta el momento no existe evidencia suficiente que demuestre cuál es la mejor terapia de vida, es decir, aquellos en
para el paciente con cáncer de próstata con riesgo bajo, el abanico abarca desde la conducta estadios T1 y T2, menores de 70
expectante, pasando por la radioterapia y finalizando con la prostatectomía radical. años de edad y con esperanza
Actualmente la prostatectomía radical se considera la mejor opción en los pacientes jóve- de vida mayor a 10 años.
nes con estadios iniciales de la enfermedad y con una buena esperanza de vida, es decir, aque-
llos en estadios T1 y T2, menores de 70 años de edad y con esperanza de vida mayor a 10 años.
La supervivencia a 10 años posterior a una prostatectomía radical es de 90 a 94 , la per-
manencia libre de metástasis a 10 años es de 82 a 87 . La principal forma de abordaje para
prostatectomía actualmente es mediante la técnica retrop bica.
Posterior a la prostatectomía radical, las mediciones séricas del antígeno prostático espe-
cífico deben realizarse cada dos meses.
En los pacientes con estadios T3 y T4 la cirugía sola no es la mejor opción y requiere la
combinación de la radioterapia para su manejo, siempre deben tenerse en mente los efectos
adversos de ambas terapias.
La braquiterapia y la radioterapia externa son opciones frecuentemente utilizadas en el
manejo del cáncer de próstata localizado. Por lo general, están indicadas en pacientes con
enfermedad localizada sin evidencia de metástasis cuya esperanza de vida es, al menos, de 10
años, en el caso de la radioterapia externa mientras que la braquiterapia se recomienda en los
Otras técnicas quirúrgicas que se
pacientes con enfermedad localizada, con bajo riesgo y sin síntomas urinarios obstructivos.
encuentran en evaluación son la
En el caso de la braquiterapia externa curativa las concentraciones séricas de antígeno prostatectomía radical retropúbica
prostático específico deben alcanzar 1 ng mL durante de los siguientes 16 meses. laparoscópica, la combinación
La ablación de tejido mediante criocirugía es una opción más de tratamiento. de criocirugía con braquiterapia
tras técnicas quir rgicas que se encuentran en evaluación son la prostatectomía ra- y el desarrollo de técnicas con
dical retrop bica laparoscópica, la combinación de criocirugía con braquiterapia y el desa- ultrasonido de alta intensidad
rrollo de técnicas con ultrasonido de alta intensidad enfocada y la ablación tumoral inters- enfocada y la ablación tumoral
ticial con radiofrecuencia. intersticial con radiofrecuencia.
La primera visita de evaluación después de un tratamiento radical debe realizarse a los

tres meses, y posteriormente llevar a cabo visitas anuales. En cada evaluación se debe realizar
determinación de antígeno prostático específico, tacto rectal y revisión de todos los síntomas
que pudiera referir el paciente.
Entre los efectos secundarios más importantes se encuentra la disfunción eréctil, con
una frecuencia para la prostatectomía de 50 a 90 , para la radioterapia externa de 30 a
85 y para la braquiterapia menor de 20 , en dos a seis años, respectivamente, y sínto-
mas urinarios (cistitis, hematuria, estenosis uretral), con una frecuencia de 15 a 60 en
la prostatectomía, 2 a 30 en la radiación externa y 12 a 30 en la braquiterapia. tro
efecto secundario importante es la disfunción intestinal (diarrea, proctitis, hemorragia
La terapia de privación androgé- rectal, estenosis del esfínter anal, lceras rectales, obstrucción intestinal), la cual ocurre
nica es el tratamiento principal en 0 a 30 en el caso de la radioterapia externa de 0 a 10 para la braquiterapia, y en 2
en el cáncer de próstata avan- a 17% para la prostatectomía.
zado. Dentro de esta terapia El tratamiento conservador del cáncer de próstata es razonable para hombres mayores con
se puede considerar la parte
una esperanza de vida menor a 10 años, porque generalmente reciben pocos beneficios de las
médica y la parte quirúrgica. La
terapias agresivas. La terapia conservadora con o sin ablación androgénica, reservada para la
orquiectomía es relativamente
sencilla, con riesgos quirúrgicos
enfermedad sintomática, es una opción en el cáncer de próstata.
menores, aunque con efectos La terapia de privación androgénica es el tratamiento principal en el cáncer de próstata
psicológicos muy importantes. avanzado. Dentro de esta terapia se puede considerar la parte médica y la parte quir rgica. La
orquiectomía es relativamente sencilla, con riesgos quir rgicos menores, aunque con efectos
psicológicos importantes. Es posible alcanzar concentraciones de testosterona 20 ng dL.
La castración médica mediante agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas es otra
opción. Leuprolida y goserelina son dos fármacos com nmente prescritos se administran vía
intramuscular al primero, tercer y sexto mes y mediante implantes subcutáneos. Es posible
alcanzar niveles de castración de testosterona en tres semanas ( 50 ng dL). tra opción son
los antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, los cuales no causan elevaciones
transitorias de testosterona como los agonistas sin embargo, llegan a causar anafilaxis hasta
en 3.7 . Estos ltimos están indicados generalmente como parte de la terapia paliativa para
pacientes con cáncer de próstata avanzado, en quienes no está indicada la monoterapia con
agonistas por el incremento inicial de la testosterona, en quienes reh san el manejo quir rgico
y en quienes tienen una o más de las siguientes situaciones: 1) riesgo de afectación neuroló-
gica debido a metástasis 2) obstrucción externa ureteral o vesical debido al crecimiento local
o a enfermedad metastásica, o 3) dolor óseo severo por metástasis óseas que persisten a pesar
del uso de analgésicos narcóticos.
Los antagonistas de los receptores Los antagonistas de los receptores de andrógenos, como la utamida, bicalutamida y ni-
de andrógenos, como la flutami- lutamida, se administran solos o en combinación con la castración para bloquear los efectos
da, bicalutamida y nilutamida, se
de los andrógenos. El etoconazol y otros fármacos ablativos adrenales se prescriben para in-
prescriben solos o en combinación
hibir el citocromo P450, el cual es requerido para la síntesis de andrógenos y otros esteroides.
con la castración para bloquear
los efectos de los andrógenos.
inalmente, otra opción terapéutica es la finasterida, un inhibidor de la 5a-reductasa, enzima
responsable de la conversión de la testosterona en dihidrotestosterona, un potente activador de
los receptores de los andrógenos. A n no está definido claramente el papel de la finasterida en
el tratamiento estándar de los pacientes con cáncer de próstata, aunque puede tener un papel
importante en la prevención.
Entre los efectos adversos más frecuentes de la terapia de privación androgénica se en-
cuentran los bochornos, disminución en la densidad mineral ósea, riesgo incrementado de
fracturas, disfunción sexual, alteraciones metabólicas como incremento del índice de masa
corporal, en el perfil lipídico, en las concentraciones de glucosa y, por consecuencia, incre-
mento en el riesgo cardiovascular cambios en el estado de ánimo y cognición anemia normo-
cítica normocrómica ginecomastia, ojo seco, pérdida de vello corporal y vértigo.
La vacuna CG inyectada en el tejido prostático de pacientes con cáncer prostático pro-
duce estimulación inmunológica, especialmente de linfocitos T citotóxicos activados y células
asesinas naturales, éstas tienen acción antitumoral y pueden ser tiles para algunos casos, aun-
que a n hace falta mayor evidencia para poder recomendar su uso en el carcinoma localizado
o refractario al tratamiento.
CARCINOMA RENAL < 769
inalmente, las recomendaciones preventivas que hasta el momento han demostrado uti-
lidad clínica son la ingesta de jitomates y sus productos derivados, selenio, 200 g al día y
-tocoferol 50 mg diarios el tratamiento de infecciones prostáticas con antibioticoterapia y
antiin amatorios no esteroides ha demostrado una disminución de la carcinogénesis.
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113. carcinoma renal

ANTONIO AZUARA SÁNCHEZ
DEFINICIÓN El carcinoma de células renales es

El carcinoma de células renales es un tumor raro que representa 3 de todas las neoplasias un tumor raro que representa 3%
malignas del adulto y de 85 a 95 de todas las neoplasias renales. Predomina en hombres de todas las neoplasias malignas
del adulto y de 85 a 95% de todas
sobre mujeres con una relación de 2:1 se presenta principalmente entre los quinto y séptimo
las neoplasias renales. Predomina
decenios de la vida. Se asocia con síndromes hereditarios. Tiene una gran variedad de presen-
en hombres sobre mujeres con
taciones clínicas, por lo que se le denomina tumor del internista . una relación de 2:1; se presenta
principalmente entre los quinto
EPIDEMIOLOGÍA y séptimo decenios de la vida.
En Estados nidos es la sexta causa de muerte por cáncer, la séptima en hombres y la doceava
en mujeres. En 2005 se diagnosticaron 36 160 casos nuevos y más de 126 600 de los indivi- En México, de acuerdo con el
duos afectados murieron. registro histopatológico de neo-
En México, de acuerdo con el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, el cán- plasias, el cáncer renal ocupa el
decimoquinto lugar; es decir, 1.6%
cer renal ocupa el decimoquinto lugar es decir, 1.6 de todas las neoplasias malignas. En el
de todas las neoplasias malignas.
momento del diagnóstico de 25 a 33 de los pacientes presentan metástasis en más de 95 de
La realización de pruebas de los casos m ltiples. En México se diagnosticaron 1 577 casos en el 2001, con una incidencia
escrutinio no está justificada en la de 1.6 100 000 habitantes, lo que representó 1.5 de todas las neoplasias de ese año. Se asocia
población general, únicamente en con elevada mortalidad (11 000 muertes al año en Estados nidos y 1 289 casos en México).
grupos muy específicos considera-
Se ha observado un incremento en su incidencia desde 1975, quizás porque la tomografía
dos como poblaciones de riesgo.
computada ha permitido identificar, en forma incidental, tumores pequeños.
La realización de pruebas de escrutinio no está justificada en la población general, ni-
camente en grupos muy específicos considerados como poblaciones de riesgo, por ejemplo
pacientes con enfermedad de von-Hippel-Lindau, con manejo dialítico por largo tiempo (es-
pecialmente aquellos con poliquistosis renal adquirida) o receptores de trasplante se efect a
mediante estudios de imagen como el ultrasonido o la tomografía axial computada.
ETIOLOGÍA
La causa todavía se desconoce pero se origina en las células del epitelio renal y en las tubu-
lares proximales, que también producen adenomas renales. Se han identificado factores de
riesgo como tabaquismo, índice de masa corporal elevado, sexo masculino, uso de betablo-
queadores, antecedente familiar, poliquistosis renal adquirida asociada con enfermedad renal
terminal, abuso de analgésicos, exposición al cadmio, dióxido de torio coloidal (medio de
contraste radiográfico), hormonas, mujeres multíparas, consumo bajo de frutas y vegetales y
otros factores laborales,
Los cambios cromosómicos más comunes en el carcinoma de células claras renales son
las deleciones y las translocaciones en el brazo corto del cromosoma 3 (3p) y el largo de los
cromosomas 6 y 8. Se ha planteado que la pérdida de un gen supresor tumoral, el gen HL,
inicia el desarrollo de la neoplasia. Se sabe que estos tumores se asocian con la producción
de factores involucrados en la angiogénesis como el factor de crecimiento endotelial vascular
( CE ), el factor de crecimiento transformante alfa ( CT-a) y péptidos como las proteínas
transportadoras de glucosa (GL T-1) y la anhidrasa carbónica (CA9), las cuales, al per-
derse la expresión del gen HL se sobreexpresan creando un microambiente favorable para
la proliferación de las células epiteliales. Se ha observado que las células deficientes del gen
HL padecen hipoxia aun con concentraciones normales de oxígeno. Se ha postulado que la
proteína HL es la encargada de inhibir la expresión de los factores de inducción de hipoxia
1 y 2 (H 1 a y H 2 a).
CLASIFICACIÓN
De acuerdo con la clasificación de Heidelberg, descrita en 1997, los tumores renales se pueden
clasificar en carcinomas renales esporádicos, en los que se incluye al carcinoma de células
claras que se asocia con alteraciones del gen HL en 60 de los casos el papilar asociado
Varios síndromes hereditarios con alteraciones en el gen MET en 13 de los casos y el T E3 en menos de 1 , el cromófo-
están asociados con el carcinoma bo y el carcinoma de los t bulos colectores menores, y carcinomas asociados con síndromes
renal: el síndrome de von Hippel- hereditarios.
Lindau (hasta en 40% de los casos arios síndromes hereditarios están asociados con el carcinoma renal: el síndrome de
y el carcinoma renal que es la von Hippel-Lindau (hasta en 40 de los casos y el carcinoma renal que es la principal causa
principal causa de muerte de este de muerte de este grupo de pacientes), carcinoma papilar renal hereditario, oncocitoma renal
grupo de pacientes), carcinoma familiar (asociado con el síndrome de irt-Hogg-Dubé) y el carcinoma renal hereditario.
papilar renal hereditario, oncoci-
toma renal familiar (asociado con
el síndrome de Birt-Hogg-Dubé) ANATOMÍA PATOLÓGICA
y el carcinoma renal hereditario. El carcinoma renal típico es redondo y su tamaño puede variar desde milímetros hasta casi
toda la cavidad abdominal. Por lo general muestra una seudocápsula fibrosa, es de color ama-
rillento y alterna zonas escleróticas pardas con áreas de necrosis y hemorragia. La fascia o
aponeurosis de Gerota, que puede estar comprimida o invadida, act a como barrera natural
contra la diseminación local. Por lo regular es unilateral (sólo en 2 de los casos es bilateral),
tiene la misma frecuencia en ambos riñones y se distribuye de forma aleatoria en los polos su-
perior e inferior son muy vascularizados. Se puede extender a la vena renal en forma de trom-
bo y propagarse hasta el interior de la vena cava, con extensión a los m sculos circundantes y
órganos vecinos. Alrededor de 30 deriva de las células del t bulo recto contorneado proxi-
mal, 18 del t bulo recto proximal y 50 de las células progenitoras tubulares proximales.
Se han descrito diferentes tipos morfológicos: el de células claras (el más com n) con
origen en el epitelio tubular renal y frecuencia de 70 el papilar renal con una frecuencia
de 10-15 , también llamado cromófilo o tubulopapilar el carcinoma renal cromófobo con
una frecuencia de 5 , el carcinoma de los t bulos colectores menores (1 ) y, finalmente, el
carcinoma de células inclasificables, con una frecuencia de 4-5 en donde se incluyen los
sarcomatoides sin elementos epiteliales, productores de mucina, mezcla de células epiteliales
y estromales (cuadro 113.1).
Cuadro 113.1. carcinoma renal, clasificación histológica y frecuencia
Variedad de tumor renal Frecuencia
células claras 70-75%

Papilar renal 10-15%
carcinoma renal cromófobo 5%
carcinoma de túbulos colectores menores 1-2%
carcinoma de células inclasificables (sarcomatoides sin ele- 4-5%
mentos epiteliales, productores de mucina, mezcla de célu-
las epiteliales y estromales)
El carcinoma renal es un reto diagnóstico. Generalmente permanece oculto durante su curso
clínico. La tríada clásica de hematuria (40-60 ), dolor lumbar (40 ) y masa palpable, nica- La tríada clásica de hematuria
mente se encuentra entre 10 y 15 de los casos en la mayoría es indicativa de estadios avan- (40-60%), dolor lumbar (40%) y
zados. De 25 a 39 de los casos son asintomáticos al momento del diagnóstico, el cual se hace masa palpable, únicamente se
de forma incidental mediante estudios radiológicos. recuentemente los primeros síntomas se encuentra entre 10 y 15% de los
asocian con metástasis o con síndromes paraneoplásicos como anemia (36.3 ), pérdida de casos; en la mayoría es indica-
peso (34.5 ), fiebre (20-30 ), hipertensión (25 ), síndrome paraneoplásico de disfunción tiva de estadios avanzados.
hepática no metastásica o síndrome de Stauffer (10 a 20 de los casos), hipercalcemia (10 ),
poliglobulia (3.5 ), polineuropatías (3.2 ), amiloidosis (2 ), pérdida de peso, dermatomio-
sitis o diaforesis nocturna. Los síntomas se relacionan con la producción de prostaglandinas,
1,25 dihidroxicolecalciferol, renina y eritropoyetina, hormona paratiroidea, glucagón, gona-
dotropina coriónica humana e insulina.
Una pista diagnóstica importante es la hematuria micro o macroscópica, principalmente
en individuos mayores de 40 años en quienes se deben realizar pruebas de escrutinio como la
tomografía axial computada del tracto genitourinario o cistoscopia una vez descartadas otras
causas de hematuria.
Los sitios más comunes de metástasis son el hueso y el pulmón, los ganglios linfáticos y el
hígado, aunque se ha documentado casi en cualquier órgano o sitio del organismo. El carcino-
ma renal es la tercera neoplasia infraclavicular más com n con metástasis en cabeza y cuello,
sólo después del pulmón y la mama.
Ante la sospecha de cáncer renal debe realizarse un acucioso escrutinio que debe incluir Una pista diagnóstica importante
es la hematuria micro o macroscó-
una adecuada historia clínica, con evaluación de los antecedentes oncológicos, principalmente
pica, principalmente en individuos
en los pacientes menores de 50 años, una adecuada exploración física y, siempre, evaluaciones
mayores de 40 años en quienes
oftalmológica, neurológica y dermatológica. se deben realizar pruebas de es-
crutinio como la tomografía axial
AUXILIARES PARA EL DIAGNÓSTICO computada del tracto genitouri-
El examen general de orina (sensibilidad de 35 ) puede informar de hematuria macro o mi- nario o cistoscopia una vez descar-
croscópica y la biometría hemática, anemia, generalmente normocrómica normocítica, similar tadas otras causas de hematuria.
a la de las enfermedades crónicas. sta se asocia con una mielosupresión por citocinas in a-
matorias. Poliglobulia asociada con la producción de eritropoyetina. La alteración en las con-
centraciones de calcio sérico, manifestada por hipercalcemia, es el síndrome paraneoplásico

más frecuentemente encontrado. El aumento de la fosfatasa alcalina (sensibilidad de 60%) se
asocia con la presencia de metástasis óseas, aunque hasta 38 de los pacientes tienen me-
tástasis con concentraciones normales. La citología urinaria (sensibilidad de 50 ) es til en
el diagnóstico diferencial del carcinoma renal y el de células de transición de la pelvis renal
generalmente en el carcinoma renal no se encuentran células tumorales en la citología. La
alteración de las pruebas de funcionamiento hepático es til en el diagnóstico del síndrome de
Stauffer. tras alteraciones son el incremento en las concentraciones de azoados debidas a la
obstrucción de los sistemas colectores o invasiones extensas del parénquima renal.
La exploración con ultrasonido En la radiografía simple de abdomen pueden apreciarse desplazamiento o aumento del vo-
abdominal, con sensibilidad de lumen de la silueta renal. La urografía excretora, con una sensibilidad de 67%, puede mostrar
79%, permite establecer dife- amputación o desplazamiento de los cálices e hidronefrosis. La exploración con ultrasonido
rencias entre tumores sólidos, abdominal, con sensibilidad de 79%, permite establecer diferencias entre tumores sólidos,
quísticos y mixtos. La tomografía
quísticos y mixtos. La tomografía computada de abdomen y pelvis, con una sensibilidad de
computada de abdomen y pelvis,
94 , se emplea en la identificación de un tumor renal en donde, después de aplicarse el medio
con una sensibilidad de 94%, se
emplea en la identificación de un
de contraste, existe una pista altamente sugestiva de cáncer renal. Puede mostrar extensión
tumor renal en donde, después de hacia la vena cava, extensión extrarrenal y metástasis a ganglios linfáticos y órganos vecinos.
aplicarse el medio de contras- Las resonancias magnéticas del abdomen y la pelvis también pueden demostrar las tumoracio-
te, existe una pista altamente nes renales y su extensión.
sugestiva de cáncer renal. El rastreo óseo con tecnecio 99 muestra una sensibilidad de 77.5 en la b squeda de
metástasis. tros estudios de imagen tiles en el diagnóstico de diseminación extrarrenal son
la radiografía de tórax y la resonancia magnética cerebral.
La angiografía es el principal auxiliar diagnóstico en pacientes con tumor en riñón soli-
tario en quienes se proyecte intervención quir rgica con preservación del parénquima. Tiene
una sensibilidad de 85 .
Entre los diagnósticos diferenciales se debe considerar que las tumoraciones renales se pueden
clasificar en tres grupos: malignas, benignas e in amatorias. Las malignas incluyen al carci-
noma de células renales, propiamente, al tumor de ilms y a los linfomas las tumoraciones
benignas como el angiomiolipoma y el oncocitoma, y las in amatorias como los abscesos
renales, la tuberculosis genitourinaria y la pielonefritis xantogranulomatosa. tras entidades
que se deben considerar son los carcinomas de las células de transición de la pelvis renal y los
quistes renales complejos.
ESTADIFICACIÓN
Actualmente la clasificación basada en las características de tumor-ganglios linfáticos metás-
tasis (TNM) es la más completa. Cuadro 113.2.
PRONÓSTICO
Se ha evaluado a una gran variedad de agentes como marcadores de pronóstico; hasta aho-
ra los mejor documentados son el antígeno CA9 (que se asocia con un pronóstico más
Cuadro 113.2. estadificación del carcinoma renal de acuerdo con la clasificación (tumor, node,
metastasis) TnM
Estadio I Estadio III

Tumor < 7 cm en su dimensión mayor y limi- Tumor en las venas mayores o glándula adre-
tado al riñón nal, involucra la fascia de Gerota o a un gan-
Supervivencia a cinco años 95% glio regional
Supervivencia a cinco años 59%
Estadio II Estadio IV
Tumor > 7 cm en su dimensión mayor y limi- Tumor más allá de la fascia de Gerota o más
tado al riñón de un ganglio regional involucrado
Supervivencia a cinco años 88% Supervivencia a cinco años 20%
favorable) y la expresión de p53 (que se asocia con enfermedad metastásica y tiene peor Entre los factores de mal pro-
pronóstico). nóstico están: tamaño tumoral
Entre los factores de mal pronóstico están: tamaño tumoral mayor a 7 centímetros, grado mayor a 7 centímetros, grado
nuclear, tipo histológico, afecta-
nuclear, tipo histológico, afectación de la vena renal, extensión a ganglios linfáticos, órganos
ción de la vena renal, extensión
vecinos y metástasis a distancia.
a ganglios linfáticos, órganos
El síndrome de Stauffer tiene valor pronóstico ya que 88 de los pacientes que lo presen- vecinos y metástasis a distancia.
tan tienen una supervivencia de un año como máximo.
einte a treinta por ciento de los pacientes con enfermedad clínicamente localizada desa-
rrollan enfermedad metastásica después de realizarse la nefrectomía.
Durante los ltimos 10 años muchas variables han sido probadas en un intento de identi-
ficar aquellas con mayor correlación pronóstica para carcinoma renal. Los factores pronóstico
importantes incluyen signos y síntomas específicos relacionados con el tumor y con exámenes
de laboratorio. Los factores relacionados con el tumor como: estadio, tamaño, grado nuclear y
subtipo histológico han demostrado ser los más tiles.
El estadio tumoral, que re eja la diseminación anatómica y el desarrollo de la enferme-
dad, es reconocido como el factor pronóstico más importante para determinar la conducta
clínica y el resultado del carcinoma renal.
Se han demostrado tasas de supervivencia a 5 años de 70 a 90 para tumores confinados
en un órgano y reducción de 15 a 20 cuando existe invasión a la grasa perinefrítica. La tasa
de sobrevida a 5 años en pacientes con trombo en vena varía de 45 a 60 siempre y cuando el
tumor se encuentre confinado al riñón.
En relación con el tamaño del tumor se ha observado una importante disminución en la
supervivencia de los pacientes con tumores grandes; los pacientes con tumores menores de
7 cm tienen supervivencia a 5 años de 84 los que tienen tumores de entre 7 y 10 cm tienen
supervivencia de 50 y los pacientes con tumores de más de 10 cm no sobreviven 5 años.
La importancia del grado nuclear como factor pronóstico se observa en el trabajo original
de uhrman que reportó tasas de supervivencia a 5 años de 64 para grado 1, 34 para grado El tratamiento de elección es la
2, 31 para grado 3 y 10 para grado 4. cirugía radical pues se consi-
dera potencialmente curativa.
TRATAMIENTO Para prevenir el sangrado
El tratamiento de elección es la cirugía radical pues se considera potencialmente curativa. Para durante la nefrectomía radical
prevenir el sangrado durante la nefrectomía radical se recomienda embolización selectiva de se recomienda embolización
selectiva de la arteria renal.
la arteria renal. La nefrectomía laparoscópica es una buena alternativa para la resección renal
con tumoraciones de tamaño pequeño.
Hasta en 7% de los casos se ha observado remisión espontánea de la metástasis del cán-
cer renal después de una nefrectomía esto sugiere respuesta inmunológica antitumoral y ha
alentado la realización de nefrectomías en pacientes con metástasis nicas, cerebrales o pul-
monares, en un intento de mejorar la respuesta con las terapias inmunológicas con interferón
e interleucinas.
Después de la nefrectomía radical el índice de supervivencia a cinco años para el estadio
es de 60 a 82 , estadio de 47 a 80 y estadio de 35 a 51 . A dos años la supervivencia
con metástasis a distancia es casi nula. Se ha recomendado la metastasectomía pulmonar para
mejorar las respuestas a la inmunoterapia.
El carcinoma renal generalmente es resistente a la mayoría de los agentes quimiotera-
péuticos, debido a la presencia de una glicoproteína de transmembrana de 170 D codificada
por el gen MDR-1, la cual expulsa los fármacos dependientes de energía en la célula tumoral.
Dentro de los agentes con mejor actividad se encuentran la vinblastina y la uoropirimidina.
El promedio de respuesta con sólo la quimioterapia es de 4 a 6 . tros agentes quimiotera-
péuticos se encuentran a prueba como el carboplatino y el paclitaxel.
En cuanto a las terapias biológicas, se ha observado buena respuesta con el interferón alfa,
con remisión completa o parcial en aproximadamente 15 (0-29 ) de los pacientes tratados.
Se ha probado el tratamiento con L-2 con respuesta completa en 2.7 a 5 y parcial en 14 . El carcinoma renal generalmente
Cuando se combina L-2 con interferón alfa se obtiene una respuesta completa en entre 3.5 y 5 es resistente a la mayoría de los
y parcial en 16.6 . La dosis de L-2 con mejores resultados varía de 600 000 a 720 000 g agentes quimioterapéuticos.
cada ocho horas por cinco días. Se ha observado una remisión completa hasta 15 años después
de su empleo, aunque la media de duración de una respuesta parcial es de 2 a 20 meses.
La radioterapia no ha demostrado beneficio en aplicaciones (en el lecho renal) pre ni po-
soperatoria. Además, presenta alta tasa de complicaciones y su empleo ha sido cuestionado.
Su principal indicación es en estadios avanzados, para tratamiento de metástasis y con fines
paliativos como control del dolor o del sangrado.
Se ha empleado una gran varie-
dad de agentes autógenos como
Entre las nuevas estrategias terapéuticas está el empleo de la vacunación para estimular la
la IL-2 o el factor estimulante de respuesta inmunitaria. Se ha empleado una gran variedad de agentes autógenos como la L-2 o
los granulocitos como terapias el factor estimulante de los granulocitos como terapias complementarias; vacunas con células
complementarias; vacunas con dendríticas o la proteína 96 de choque de calor. Se ha observado buena respuesta y tolerancia
células dendríticas o la proteí- con estas terapias inmunológicas que pueden inducir respuestas antitumorales.
na 96 de choque de calor. El trasplante alógeno no mieloablativo de células madre puede inducir una regresión sos-
tenida del carcinoma renal metastásico en pacientes que no han tenido una adecuada respuesta
a la inmunoterapia convencional. Se requieren a n más estudios para establecer los potencia-
les de este tipo de terapia.
El conocimiento del gen HL y de su in uencia en las vías de angiogénesis ha permi-
tido el desarrollo del bevacizumab, anticuerpo monoclonal empleado en el carcinoma renal
metastásico. El bevacizumab es un anticuerpo humano dirigido contra el CE (factor de
crecimiento endotelial) sobreexpresado de forma convencional en el carcinoma renal. Se ha
observado un aumento en la supervivencia libre de enfermedad de hasta 4.8 meses en aquellos
pacientes en quienes ha fallado el tratamiento con L-2. tro agente de este tipo de anticuerpos
monoclonales es el panitumumab que se encuentra en evaluación.
no de los primeros fármacos antiangiógenos fue la talidomida, cuyos efectos teratogé-
nicos son consecuencia de su mecanismo de acción inhibidor de la angiogénesis. En estudios
no comparativos la talidomida ha producido respuestas en hasta 17% de los pacientes. Sin
embargo, en estudios aleatorizados la talidomida no ha demostrado aumentar el tiempo de
progresión en comparación con la medroxiprogesterona (un tratamiento hormonal, probable-
mente inactivo en esta enfermedad) o lo ha hecho de forma muy escasa en comparación con el
interferón. La lenalidomida, un derivado de la talidomida que parece tener menos toxicidad,
tampoco ha presentado una tasa de respuestas interesante en pacientes con cáncer renal.
El empleo del tosilato de sorafenib y del malato de sunitinib, agentes citostáticos, se ha
asociado con una baja respuesta clínica, pero también con un alto índice de estabilización de
la enfermedad (70 ). El derivado quinazolínico gefitinib y el erlotinib actualmente se encuen-
tran también en fase experimental en ensayos clínicos.
La ablación por calor de radiofrecuencia o la crioablación, en tumores de tamaño pequeño
(menores de 3 cm) se han empleado recientemente, aunque se requieren más estudios para es-
tablecer su utilidad e indicaciones precisas. tra terapia mínimamente invasiva que se estudia
actualmente es el ultrasonido de alta frecuencia.
Entre las medidas preventivas se sugiere identificar los factores de riesgo asociados con el
carcinoma renal e implementar estrategias preventivas.
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CARCINOMA DE VEJIGA < 775
114. carcinoma de vejiga

LUCERO K. KAMEYAMA FERNÁNDEZ,
SERGIO D. ROBLES SANDOVAL
DEFINICIÓN
El cáncer de vejiga es una neoplasia heterogénea que se presenta como enfermedad super-
ficial (80 ) o como enfermedad muscular invasora (20 ). La mayoría de los pacientes son
atendidos en etapas iniciales pero en un porcentaje elevado las lesiones superficiales tienden a
progresar a enfermedad invasora y llegan a causar la muerte del paciente.
El cáncer de vejiga es la
primera causa de cáncer
EPIDEMIOLOGÍA del sistema urinario.
El cáncer de vejiga es la primera causa de cáncer del sistema urinario. En Estados nidos la
incidencia en 2008 se estimó en 68 810 casos nuevos 51 230 fueron hombres y 17 580 muje-
res. La mortalidad estimada fue de 14 100 muertes: 9 950 fueron hombres y 4 150 mujeres fue
la octava causa de muerte por cáncer en hombres (3 ) y la doceava en mujeres (1.5 ). Tiene
predilección por el sexo masculino con una relación hombre:mujer de 3:1.
En México, de acuerdo con el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM)
03, el cáncer de vejiga ocupa el primer lugar entre los cánceres urinarios con una incidencia
de 2 272 casos que representan 2.06 es la onceava causa de cáncer en general. Hubo 1 630
casos en hombres (4.27 ) y 642 casos en mujeres (0.89 ). La mortalidad fue de 441 hombres
(1.50 ) con una tasa de 0.9 y 227 mujeres (0.74 ), con una relación hombre:mujer de 2.5:1.
En mayores de 80 años fue la cuarta causa de muerte. En mayores de 70 años la probabilidad
de desarrollar cáncer invasor es de 3.50 (1 29) en hombres y de 0.99 (1 101) en mujeres.
Existen factores de riesgo bien conocidos: tabaquismo y exposición laboral. El tabaquis-
mo aumenta el riesgo de cáncer vesical de dos a cuatro veces entre 30 y 40 de los cánceres
vesicales son causados por el tabaco. El período de latencia es de 20 a 30 años. A mayor inten-
sidad o duración aumenta el riesgo. Existe mayor riesgo con cigarrillo sin filtro y con inhala-
ciones profundas. En la orina de estos enfermos hay hasta 50 de metabolitos de triptófano. Existen factores de riesgo
Al suspender el hábito del tabaquismo las cifras se normalizan el riesgo regresa a valores bien conocidos: tabaquis-
mo y exposición laboral.
basales después de entre 20 y 30 años.
La exposición laboral puede ser la responsable de 20 de los cánceres vesicales. La alta
incidencia de carcinoma de células de transición después de la exposición a aminas aromáti-
cas, sobre todo a la 2-naftilamina en los trabajadores de las fábricas de colorantes y caucho,
ha quedado demostrada. Las aminas aromáticas se combinan en el hígado con sulfatos o ácido
glucurónico y se excretan por los riñones la -glucuronidasa hidroliza estos compuestos que
liberan ortofenoles, algunos de los cuales han resultado cancerígenos en animales de experi-
mentación. En los pintores la enfermedad se ha relacionado con constituyentes de las pinturas
(bencidina, formaldehído, asbestos y solventes como el benceno cloruro de metileno). Se ha
encontrado mayor riesgo en los trabajadores de la piel (curtidurías) y en las industrias del alu-
minio, hierro y acero (exposición a aminas aromáticas, hidrocarburos aromáticos). La función
de estos cancerígenos en el hombre no está clara, ya que el período de latencia entre exposi-
ción y desarrollo del tumor es más o menos de 40 años y se desconoce la cantidad necesaria
para producir neoplasias.
tros factores de riesgo asociados con el cáncer de vejiga son las infecciones crónicas El carcinoma más frecuente
de las vías urinarias (carcinoma invasor de células escamosas), ciclofosfamida (lesiones infil- es el de células de transición
trantes al m sculo con período de latencia de 6-13 años), esquistosomiasis e historia familiar (90-95%) seguido del escamoso
(aumenta dos veces el riesgo, de 2.1 a 3.8 ). o epidermoide (5-10%) y por
El carcinoma más frecuente es el de células de transición (90-95 ) seguido del escamoso el adenocarcinoma que abarca
o epidermoide (5-10 ) y por el adenocarcinoma que abarca entre 2 y 3 de los casos. entre 2 y 3% de los casos.
CLASIFICACIÓN
En las ltimas décadas se han utilizado diversas clasificaciones, entre ellas destaca la clasi-
ficación de e ett y Strong, modificada por Marshall en 1952, que a n es válida en algunas
instituciones. A partir de 1978 la nión nternacional contra el Cáncer propuso la clasificación
TNM (tumor, [lymph] node, metastasis) cuya ltima revisión fue publicada por el American
Joint Committee on Cancer en 2002 y define: T : tumor no valorable T0: sin evidencia
de tumor primario Ta: carcinoma papilar no invasor Tis: carcinoma in situ T1: tumor que
invade al tejido conectivo subepitelial T2a: tumor que invade la capa muscular superficial
T2b: tumor que invade la capa muscular profunda T3a: tumor que invade tejido perivesical
Cerca de 70% de los pacientes
diagnosticados con cáncer de ve-
microscópico T3b: tumor que invade tejido perivesical macroscópico T4a: tumor que invade
jiga se encuentran en etapas tem- próstata, tero o vagina T4b: tumor que invade las paredes pélvica y abdominal N : ganglios
pranas que no invaden la lámina no valorables N0: sin metástasis ganglionares N1: metástasis a un ganglio menor de 2 cm
propia o la capa muscular; el 30% N2: metástasis a uno o más ganglios regionales mayores de 2 cm pero menores de 5 cm N3:
restante tienen enfermedad local- metástasis a ganglios de más de 5 cm M : metástasis no valorables M0: sin metástasis M1:
mente avanzada o metastásica. metástasis a distancia.
El grado histológico se define como: G : no valorable G1: bien diferenciado G2: mo-
deradamente diferenciado G3-4: pobremente diferenciado o indiferenciado. Cerca de 70 de
los pacientes diagnosticados con cáncer de vejiga se encuentran en etapas tempranas que no
invaden la lámina propia o la capa muscular el 30 restante tienen enfermedad localmente
avanzada o metastásica.
Las guías europeas dividen las etapas tempranas o superficiales en 3 categorías:
Riesgo bajo: Ta, G1, lesiones 3 cm de diámetro
Riesgo intermedio: Ta, T1, G1-G2, multifocales, recurrentes, 3 cm
Riesgo alto: T1G3 o Tis
Las etapas localmente avanzadas tienen factores quir rgicos que in uyen en el resultado
del cáncer de vejiga como son: mayores de 65 años de edad, estadio patológico, estado gan-
glionar, estado de los márgenes, ganglios resecados 10 y con recurrencia local.
El síntoma más frecuente, en

CUADRO CLÍNICO
ocasiones el único, es la hema-
turia macroscópica presente en
El síntoma más frecuente, en ocasiones el nico, es la hematuria macroscópica presente en
entre 70 y 85% de los pacientes. entre 70 y 85 de los pacientes. En dichos pacientes con hematuria entre 13 y 28 tienen
cáncer de vejiga. La microhematuria se presenta en 13 . Entre los pacientes con microhema-
turia se han reportado de 0.4 a 10 de neoplasias. Hematuria y microhematuria son variables
e intermitentes por lo tanto, un análisis negativo no excluye la enfermedad.
Puede aparecer síndrome de irritabilidad vesical: disuria, polaquiuria, urgencia o tenesmo
vesical (se asocia con carcinoma in situ o cáncer invasor). Si el tumor afecta el cuello vesical
puede haber retención aguda de orina o alteraciones en la fuerza y calibre del chorro urinario.
Cuando la neoplasia se extiende de manera perivesical puede ocurrir dolor agudo y constante
durante la micción. Hidronefrosis con dolor en el anco si uno o ambos orificios ureterales
quedan obstruidos.
En la mayor parte de los casos la exploración física es negativa y rara vez puede palparse
tumor suprap bico o retención hídrica. Puede existir edema de extremidades inferiores. Muy
raramente se presentan los síntomas de la enfermedad avanzada (pérdida de peso y dolor ab-
dominal u óseo por metástasis distantes).
La citología urinaria es de gran
utilidad para el diagnóstico y AUXILIARES PARA EL DIAGNÓSTICO
seguimiento del carcinoma vesical. En el análisis de laboratorio puede detectarse anemia secundaria a hematuria o uremia. Las
A pesar de sus limitaciones, es el
cifras de urea y creatinina re ejan la función renal. El examen general de orina puede mostrar
método más eficaz para vigilar
hematuria microscópica.
a los pacientes con enfermedad
clínica importante y para detectar
La citología urinaria es de gran utilidad para el diagnóstico y seguimiento del carcinoma
recurrencias y lesiones que no vesical. A pesar de sus limitaciones, es el método más eficaz para vigilar a los pacientes con
se identifican por cistoscopia, enfermedad clínica importante y para detectar recurrencias y lesiones que no se identifican
como el carcinoma in situ. por cistoscopia, como el carcinoma in situ. El lavado vesical proporciona un mejor porcentaje
de diagnósticos que una citología de muestra urinaria. Cuando se realiza cistoscopia debe La cistoscopia se considera
realizarse también citología de la orina residual. El índice de detección corresponde al grado actualmente el procedimiento
de descamación del tumor: cuando más indiferenciado sea éste mayor cantidad de células de elección para la vigilancia y
detección del cáncer de vejiga.
tumorales podrán encontrarse en la orina. Así, para el carcinoma in situ y para tumores grado
la citología será positiva en 95 de los pacientes en lesiones grado y será positiva en
50 y 10 de los casos, respectivamente.
La cistoscopia se considera actualmente el procedimiento de elección para la vigilancia
y detección del cáncer de vejiga. Es importante para no sólo para el diagnóstico sino también
para el tratamiento. Proporciona información sobre el n mero, tamaño, forma y localización
del tumor, amén de información pronóstica importante. Son tumores solitarios entre 60 y
70 y tumores m ltiples (mayor capacidad de recurrir e infiltrar) entre 30 y 40 . Aproxi-
madamente 70 son tumores papilares, 10 nodulares y 20 mixtos. Los tumores de base La endoscopia de luz se limita a la
amplia son más probablemente grado y de poca diferenciación. El carcinoma in situ puede detección del cáncer de vejiga; sin
presentarse en forma de parches eritematosos. Por lo anterior, cuando se realiza la cistoscopia embargo, para detectar displasia
o carcinoma in situ puede ser
no se debe de sobredistender la vejiga y se deberá llenar de un 50 a 70 para no enmascarar
útil la endoscopia fluorescente.
lesiones eritematosas del Tis que palidecen al distender completamente. Debe realizarse biop-
sia en todas las lesiones sospechosas.
La endoscopia de luz se limita a la detección del cáncer de vejiga sin embargo, para de-
tectar displasia o carcinoma in situ puede ser til la endoscopia uorescente con ácido 5-ami-
nolevulínico (hasta 50 ) que tiñe fuertemente las lesiones neoplásicas y puede ser observada
por medio de un filtro en el endoscopio. Tiene alta sensibilidad (87-96 ) para detectar cáncer
en etapas tempranas. La especificidad es menor debido a lesiones in amatorias. Se recomien-
da este estudio para la evaluación del uroepitelio no tratado o posterior a la curación, ya que
disminuye. Se requieren mayores estudios antes de que pueda aceptarse dentro de la práctica
clínica de rutina.
Existen varios marcadores tumorales detectados en la orina (antígeno del tumor vesical
TA stat, tra , telomerasa, proteína nuclear-22 y otros) con alta sensibilidad y menor costo.
La sensibilidad de estos no es lo suficientemente alta para reemplazar a la cistoscopia. Los
tumores de estadio bajo pueden ser candidatos ideales para cistoscopias con mayores inter-
valos y los marcadores tumorales pueden utilizarse en los períodos intermedios para detectar
tempranamente recurrencias.
La urografía excretora es esencial para el estudio del paciente con sospecha de carcinoma
vesical los hallazgos pueden ser tumor que ocupa espacio en la vejiga, distorsión de la pared
vesical e hidronefrosis. El ultrasonido vesical por vía transuretral es til para detectar anor-
malidades de la mucosa. La tomografía axial computada muestra correlación mayor de 80
entre datos radiológicos y patológicos. La tomografía computada y la resonancia magnética
son auxiliares para delimitar el tejido perivesical y se usan para determinar la presencia de me-
La tomografía computada y
tástasis sin embargo, la exactitud para estadificarlo es variable (40 a 98 ), siendo levemente
la resonancia magnética son
mejor la resonancia. En 70 a 99 se detecta afectación a ganglios linfáticos con un rango de auxiliares para delimitar el tejido
falsos negativos de 20 a 40 . perivesical y se usan para deter-
Para el diagnóstico definitivo es necesaria la evaluación histopatológica. A los pacientes minar la presencia de metás-
con citología urinaria positiva y vejiga normal se les debe realizar biopsia vesical al azar. Se tasis; sin embargo, la exactitud
recomienda resección transuretral prostática en los casos de carcinoma multicéntrico, carci- para estatificarlo es variable.
noma in situ y anormalidades visibles del epitelio prostático. Las biopsias prostáticas transu-
retrales se deben realizar usando resección con asa de electrocauterio.
Actualmente no hay evidencia disponible para mostrar que el escrutinio es til en mejorar
la supervivencia; son necesarios más estudios. Sin embargo, en los pacientes con alto riesgo
de cáncer (fumadores intensos, trabajadores de industrias de alto riesgo) se deben realizar los
estudios de escrutinio (citología urinaria y detección seriada de hematuria con tira reactiva)
probablemente de forma anual.
Ante la sospecha diagnóstica de cáncer de vejiga la National Comprehensive Cancer Las biopsias prostáticas
Network del 2009 sugiere la realización de una adecuada historia clínica y exploraciones transuretrales se deben rea-
física, citología y cistoscopia, con lo cual se determinara la posibilidad de tener enfermedad lizar usando resección con
no invasiva o invasiva a m sculo y se someterá a estudios de extensión como urografía ex- asa de electrocauterio.
La gammagrafía ósea es útil cretora, tomografía axial computada pélvica en enfermedad no invasiva y biometría hemáti-
cuando las concentraciones de ca, química con fosfatasa alcalina, telerradiografía de tórax, tomografía abdominopélvica o
fosfatasa alcalina se encuentran resonancia magnética y rastreo óseo si hay aumento de la fosfatasa alcalina. La gammagra-
elevadas o existe dolor óseo.
fía ósea es til cuando las concentraciones de fosfatasa alcalina se encuentran elevadas o
existe dolor óseo.
TRATAMIENTO
El mayor porcentaje de casos es diagnosticado en etapas tempranas y su manejo se indica
de acuerdo con el estado de riesgo vigente en pacientes con una etapa temprana con bajo
riesgo es suficiente la resección del tumor vesical transuretral (T R T por sus siglas en
El mayor porcentaje de casos ingles). Es posible utilizar una dosis de quimioterapia intravesical llevando un segui-
es diagnosticado en etapas miento mediante control cistoscópico cada 3 meses. Los pacientes con riesgo intermedio
tempranas y su manejo se indica
pueden continuar en observación después de la T R T o recibir quimioterapia CG
de acuerdo con el estado de
(bacilo de Calmette y Guérin) complementaria o mitomicina C seguimiento mediante
riesgo vigente; en pacientes con
una etapa temprana con bajo
cistoscopia y citologías urinarias. En los pacientes con cT1 de bajo grado posterior a re-
riesgo es suficiente la resección sección se indica CG o cistectomía, y aquellos con cT1 de alto grado, T R T y CG
del tumor vesical transuretral. más seguimiento con cistoscopia, citología urinaria, urografía y marcadores del urotelio
tumoral. En pacientes con Tis el procedimiento es con T R T, CG y el mismo segui-
miento anterior en caso de ser resistente a CG a más de dos ciclos o con recaída se
someterá a cistectomía.
En tumores invasores del m sculo el procedimiento de elección es la cistectomía radi-
cal, pero con la necesidad de realizar un manejo más conservador debido a las respuestas
que presenta el tumor a tratamientos con quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) la indi-
En tumores invasores del músculo
cación del tratamiento se da dependiendo de sus factores de riesgo quir rgico, pudiendo
el procedimiento de elección
iniciar con QT (M AC: metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino o gemcitabi-
es la cistectomía radical, pero
con la necesidad de realizar
na con cisplatino con respuesta clínica similar pero con menos toxicidad) complementaria
un manejo más conservador. o RT (40-50 Gy) y seguimiento con cistoscopia, citología y tomografía abdominopélvica.
Si no hay persistencia tumoral se debe continuar con observación o quimioterapia. Si hay
persistencia tumoral y tumor resecable se lleva a cistectomía. Si el tumor no es resecable o
el paciente no es candidato a cirugía se llevará a T R T paliativa. Si se indicó el manejo
quir rgico inicialmente, ya sea mediante cistectomía segmentaria o cistectomía radical, y
el reporte de patología indica pT3-4 se debe considerar el uso de terapia complementaria
(QT o RT). En los ltimos años, en un pequeño porcentaje de pacientes con enfermedad
invasora del m sculo, se ha decidido tratamiento conservador de todas las lesiones de
la vejiga mediante T R T y posteriormente QT intravesical con resultados adecuados.
Cuando existe enfermedad metastásica diseminada desde un inicio se indica manejo con
QT sola o con RT.
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EL INTERNISTA

MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

María Guadalupe Castro Martínez

EL INTERNISTA. MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

Cuarta edición, 2013

Derechos reservados © 2013 Manuel Ramiro H.-Edición y Farmacia

Coordinación editorial y corrección ortotipográfica: Arturo A. Peña

SeCCión Viii ......................................................................................... 649

enfermedades de los riñones

96. Hematuria 651 105. Nefritis intersticial y nefrotoxicidad

Cuadro 96.2. causas extrarrenales de hematuria

Litiasis Uréter, vejiga o próstata

Cuadro 96.3. causas renales de hematuria de origen no glomerular

Cuadro 96.4. causas renales de hematuria de origen glomerular

Glomerulonefritis proliferativa Crioglobulinemia mixta esencial

El ejercicio puede dar lugar a hematuria microscópica. no de los mecanismos es el trau-

Si el paciente es mayor de 35 años y el ultrasonido renal es normal deben efectuarse

Cuadro 96.6. Marcadores de cáncer de vejiga

Marcador Sensibilidad Especificidad VPP VPN

BTA 28-70 73-96 33-80 52-94

VPP: valor predictivo positivo; VPn: valor predictivo negativo.

Pacientes de bajo riesgo

Positiva, atípica o Positiva

Positiva EGO, TC, citología a los 6, 12,

Tratamiento Hematuria persistente, proteinuria,

No requiere mayor Descartar enfermedad

Hematuria glomerular Hematuria aislada

La biopsia renal es controvertida

eGO: examen general de orina; Tc: tomografía computada.

Pacientes de alto riesgo

EGO, TC, citología a los 6, 12, Tratamiento

Hematuria persistente, proteinuria,

eGO: examen general de orina; Tc: tomografía computada.

Cuadro 97.1. Definiciones de albuminuria y proteinuria

Cuadro 97.2. causas de proteinuria

Cuadro 97.3. causas de proteinuria transitoria

Electroforesis de proteínas en orina

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Hay numerosas alteraciones

98. Síndrome nefrótico

Aproximadamente una tercera ETIOLOGÍA

Causas frecuentes de síndrome nefrótico en adultos

Glomerulopatías primarias enfermedad de cambios mínimos

Otras causas de síndrome nefrótico en adultos

Figura 98.1. Síntesis hepática

Síntesis Contenido intravascular/concentración Catabolismo Filtración Catabolismo Excreción

Figura 98.2. Formación de edema

Disminución de la presión oncótica

Fuga de líquido del espacio intravascular al intersticio

Liberación de alcohol Sistema nervioso simpático

Retención renal de sodio y agua

Figura 98.3. Formación de edema

Tubulointersticio Glomérulo Hipoalbuminemia

PC Sobrepasando los mecanismos PCOP

na de las complicaciones trombóticas más graves, aunque afortunadamente rara, es la

Permeabilidad glomerular incrementada

Incremento de la Albuminuria Malnutrición

Fuente: Modificado de Falk R. Primary glomerular disease. en: Brenner BM (editor).

Cuadro 99.1. causas de hidronefrosis

Uréter Salida de la vejiga Uretra

Cuadro 99.2. Fisiopatología de la hidronefrosis

Efectos hemodinámicos Efectos tubulares Características clínicas

100. insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal crónica INTRODUCCIÓN

MECANISMOS DE PROGRESIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL