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de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 Seminario de casos: Patología de la Cabeza y Cuello

Hipólito A. López Vega

Mario Miguel Morales Wong
Mario M. Gómez Hernández
Granuloma Letal de la Línea Media.
A propósito de un caso.
Hospital Universitario
"Dr.Mario Muñoz Monroy".
El granuloma letal de la línea media es el término clínico que describe una
Colón. Provincia Matanzas. Cuba.
entidad clínica rara de causa desconocida caracterizada por una progresiva
y a menudo fatal ulceración con destrucción de la vía aérea superior que
Correspondencia:
involucra la nariz, los senos paranasales y los tejidos blandos de la cara. Se
Hipólito A. López Vega
C/ Martí Final. ha demostrado que la mayoría de los casos son linfomas malignos de células
Colón. Provincia Matanzas T. Presentamos un Paciente con una lesión destructiva del paladar duro en la
Cuba. CP 42400 línea media, rápidamente progresiva, con el diagnóstico anatomopatológico
de Linfoma Maligno de Células T.
E-mail:
mmorales.mtz@infomed.sld.cu
Palabras clave: granuloma letal de la línea media; granulomatosis de
Wegener; linfoma maligno de células.

Lethal mid-line granuloma (LMG) is a clinical term, that describes a rare

clinical entity of cause unknown, characterized by a progressive and often
fatal ulceration with destruction of the superior airways that involves the
nose, the paranasals sinuses and the soft tisues of the face. It has been
demonstrated that most of the cases are malignant linfomas of cells T. we
Present a Patient with a destructive lesion of the hard palate in the Mid-
line, quickly progressive, with the hisopathologic diagnostic of malignant
Lynphoma of Cells T.

Keywords: lethal mid-line granuloma; Wegener’s granulomatosis;

malignant Lynphoma of Cells T.

INTRODUCCIÓN de las cuales hoy se conoce que no son todas idiopáti-

El término de síndrome de granuloma de la línea media
(GLLM) es clínicamente usado para describir un amplio
espectro de enfermedades caracterizadas por una agresi-
va y progresiva destrucción de la mucosa y de estructuras
adyacentes de la línea media y el tracto respiratorio su-
perior (1) desde que Wegener (2) el primero en describir
tres pacientes con rinitis y una enfermedad diseminada
que terminaba en una insuficiencia renal, un números de
casos han sido reportados en la literatura americana, eu-
ropea y asiática donde es algo más frecuente (3).
Fue Mc Bride quien describió el primer caso de lesio-
nes destructivas de la cara y de la nariz en 1897(4), más
tarde en 1922 Steward (3) reportó 10 pacientes con le-
siones destructivas de la línea media facial. No fue hasta
el 1949 que Williams adoptó el término de granuloma
letal de la línea media para designar lesiones inflamato-
rias destructivas en la línea media de causa no conocida
cas, ni tan letales, ni granulomatosas (3). En la evolu-
ción del término, otro patólogo llamado Eichel (5) de-
finió en 1966 que la enfermedad podría tratarse de un
proceso transicional entre la proliferación linfoide atí-
pica y el franco linfoma maligno (5). Entre la década
del 70 y el 80, las enfermedades destructivas de la lí-
nea media y la granulomatosis de Wegener (GW) fueron
subclasificadas entre diferentes grupos que reflejaban las
diferencias clínicas e histológica (6) en un primer grupo
existía sólo manifestaciones destructivas locales que se
limitaban al tracto respiratorio superior, con la presencia
de inflamación no especifica y necrosis, y la ausencia
de granulomas y de células malignas (6). La Reticulo-
sis Polimorfica, o granulomatosis linfomatoide (segundo
grupo) fue definida patológicamente por la presencia de
una población de células linfoides polimórficas atípicas
asociadas a uno análogo de linfoma angiocentrico y un
patrón de crecimiento angioinfiltrativo causando altera-
ciones necróticas extensas (7) En 1982, Ishi y cols (8),

  

 
   
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usando estudios immunofluorescentes decribieron antí-
genos de superficie humanos de células T y B definida-
mente unida a la reticulosis polimorfica con los linfomas
no Hodgkin. En 1987, Lippman (9) demostró células T
fenotípicas activadas con un patrón típico de linfoma de
células T en un caso de granuloma
El curso clínico del GLLM suele comenzar con síntomas
respiratorios altos, obstrucción nasal, con secreción la
cual es tempranamente atribuida a una rinosinusitis, pue-
den presentarse también epistaxis y edema facial, poste-
riormente aparecen las lesiones destructivas que consti-
tuyen el hallazgo físico más típico que pueden abarcar el
paladar, el tabique nasal, y de forma general las estructu-
ras óseas y los tejidos blandos de la línea media llevando
a una rinectomía progresiva (10-14).
Presentamos un Paciente con una lesión destructiva del
paladar duro en la línea media, rápidamente progresiva,
con el diagnóstico anatomopatológico de Linfoma Ma-
ligno de Células T.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Pacientes R.V.C. de 31 años de edad, blanco, masculino,
con historia le salud, que hace quince días (28/diciem-
bre/2005) se notó “una ronchita en el cielo de la boca”,
que comenzó a crecer rápidamente con escaso o ningún
dolor, medicado con antibióticos y sin mejoría es remi-
tido al servicio de maxilofacial de nuestro centro, apor-
tando nuevos síntomas como el de que al tomar agua se
le pasaba para la nariz, de 3 días de evolución por lo que
decidimos su estudio ambulatorio.
Antecedentes patológicos personales:
No hay datos significativos a señalar
Hábitos tóxicos:
Fuma
Ingiere alcohol ocasionalmente
Toma café abundante
Antecedentes patológicos familiares no significativos.
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Examen físico:
Aumento de volumen redondeado irregular, rojo púrpu-
ra, algo violáceo, de aproximadamente dos centímetros
de diámetro con un cráter en su centro en la línea media
del paladar duro, indoloro a la palpación ni producción
de líquido a la presión.
A la exploración con un instrumento metálico de 1 mm
de diámetro, penetra a la cavidad nasal sin molestia al-
guna.
Evolución - 1ª Consulta:
Aumento de diámetro del orificio
Estudios hematológicos : normales
Serologías VDRL negativas
VIH negativa
Rx torax: sin alteraciones
Rx de cráneo:
Us abdominal normal
Exudados bacteriológicos, BAAR y Micológico sin cre-
cimiento
Examen ORL: fosa nasal derecha normal, izquierda con
abundantes secreciones, desviación septal
Orofaringe normal
El resto del examen físico es normal.
Se toma muestra para biopsia: en la que se informa Pro-
ceso inflamatorio crónico inespecífico con abundantes
leucocitos y áreas de necrosis.
2ª Consulta:
Manifiesta una gran obstrucción nasal, ligero dolor, im-
posibilidad de masticar y deglutir (para hacerlo se ta-
ponea con una gasa el paladar), dificultad para hablar y
respirar.
Examen físico: orificio del paladar de aproximadamente
2.5 por 5 cm con bordes elevados y de consistencia fibro-
sa irregular, indolora, de color violáceo, fetidez, marcada
rinolalia cerrada, gran secreción mocosa amarillo verdo-
so procedente de las fosas nasales, signos inflamatorios
en el tejido circundante.
Clínicamente planteamos que el paciente es portador de
un GRANULOMA LETAL DE LA LÍNEA MEDIA.
(Figura 1)

   
 
 
   
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Es remitido al servicio de oncología provincial para va-
lorar posible tratamiento. Consulta 18 de abril del 2006
(56 días de la consulta inicial) plantea que fue remitido
del servicio Provincial de oncología al nacional, donde
se le repitieron las tomas de biopsias para diagnóstico.
Se niega a continuar tratamiento a nivel nacional, por lo
que solicita ser atendido y seguido por nuestros servi-
cios.
Al examen físico observamos un aumento en la destruc-
ción del paladar acercándose a los alveolos dentarios,
destrucción de casi todo el tabique óseo nasal, hasta cer-
ca del etmoides las coanas son fácilmente visibles (Fi-
gura 2) bordes necrótico e irregulares rojo violáceos con
gran inflamación de los tejidos circundantes. Solo pue-
de ingerir líquidos, casi le es imposible hablar, no hay
dolor, pero si gran fetidez, el resto del examen físico es
normal. Buen estado general.
Se toma una segunda biopsia (Figura 3) (Nivel Nacio-
nal): Proceso inflamatorio con necrosis e infiltración lin-
foide a predominio de células T que afecta mucosa y
submucosa altamente sospechoso de linfoma.
HIQ-CD3- POSITIVO
UCHL1-POSITIVO
CD-20 POSITIVO FOCAL.
Se orienta repetir examen
Biopsia 3:
Linfoma maligno no Hodgkin de células pequeñas y me-
dianas con extensa necrosis (Figura 4)
Teniendo en cuenta los resultados de los exámenes hasta
este momento efectuados, la evolución destructiva de la
lesión, y habiendo realizado un estudio sobre las publi-
caciones aparecidas en PubMed iniciamos el tratamien-
to médico, teniendo como base el uso de esteroides altas
dosis, e inmunosupresores.
Cuarenta días después (29-05-06) asiste nuevamente a la
consulta, con buen estado general, comiendo y hablan-
do mejor, estado afectivo aceptable, come todo tipo de
alimento ocluyendo el orificio del paladar mediante una
torunda de gasa.
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Al examen físico existe un aumento evidente del peso
corporal, en la región palatina se observa una franca me-
joría de la lesión, con bordes totalmente sanos no hay
signos de infección o necrosis el color es rosado, liso
e indoloro, no hay fetidez, se decide continuar el tra-
tamiento médico y la colocación de una prótesis para
ocluir el defecto remanente.
DISCUSIÓN
Hemos presentado un paciente, con una lesión destructi-
va, agresiva y progresiva del paladar con el diagnóstico
de un linfoma maligno de células T. este tipo de linfoma
es una de las formas más raras de linfomas extraganglio-
nares , representando menos del 0.5 % de los casos (3).
En contraste con la prevalencia en algunos países asiáti-
cos, en los cuales esta variedad es la segunda forma más
frecuente de este tipo linfomas. En este grupo geográfi-
co, más del 90 % de los casos tienen marcadores de las
células T y el virus de Epstein-Barr ha estado regular-
mente presente en los cromosomas (3).
Estas lesiones pertenecen a un grupo de enfermedades
las cuales tienen un curso clínico patológico similar.
Ellas son generalmente clasificadas como el síndrome
de granuloma letal de la línea media. Aunque existen un
sin número de clasificaciones en torno a éste síndrome,
dos tipos distintos son reconocidos, que son la granu-
lomatosis de Wegener, y el linfoma maligno de células
T. (10) Estas lesiones han experimentado una revisión
sustancial en las dos últimas décadas. El término que se
ha usado para referirse a ellas han incluido, el síndrome
de Stewart, granuloma letal de la línea media, granulo-
ma idiopático de la línea media, enfermedad destructiva
idiopático de la línea media, granuloma no cicatrizal de
la línea media, reticulositosis polimorfico, granulomato-
sis linfomatoide, y otras las cuales previamente repre-
sentaron lesiones destructivas senonasales que no pudie-
ron ser clasificados bajo entidades patológicas especí-
ficas basadas sólo en la arquitectura histológica (3,10)
estos términos más viejos han sido reemplazados por la
nomenclatura diagnóstico patológica de la enfermedad
senonasal por una nueva terminología que describe exac-
tamente la estirpe celular y la frecuencia de crecimiento
biológico.

  

 
   
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Diagnóstico plasmáticos ante neutrófilos, marcadores serológicos de

la granulomatosis de Wegener.
El diagnóstico de las enfermedades destructivas de la re-
El criterio usado para establecer el diagnóstico de lin-
gión senonasal depende de la clínica y de los hallazgos
fomas no Hodkin de células T incluyeron la presencia
patológicos. (10,11). Los pacientes usualmente se pre-
de infiltrado linfocítico monoclonal que se coloreó po-
sentan con síntomas de obstrucción nasal, con secreción
sitivamente con CD45 y CD45RO y negativamente con
la cual es tempranamente atribuida a una rinosinusitis.
CD20. El diagnóstico patológico de granulomatosis de
Epistaxis y edema facial pueden estar en el espectro clí-
Wegener fue realizado en presencia de células granulo-
nico. Con la progresión de la enfermedad, el dolor facial
matosas gigantes asociadas con vasculitis necrotizante
y lesiones destructivas senonasales pueden presentarse.
En el examen físico el hallazgo más típico es la presencia
Los marcadores específicos de la granulomatosis de We-
de una perforación en el tabique nasal la cual puede estar
gener, como los anticuerpos antineutrófilos pueden estar
asociado con masas en los tejidos blandos (3,11,14). En
ausentes en el suero y confundir el diagnóstico(11).
la enfermedad avanzada pueden aparecer lesiones des-
tructivas del paladar duro, fístulas senonasal-oral, o apa-
El diagnóstico de linfoma sinunasal no Hodgkin de cé-
recer una destruction nasal completa (autorinectomía),
lulas T está basado en la presencia de la proliferación de
la cual es más específica para las lesiones nasales an-
linfocitos monoclonales, y de los marcadores inmundo
gioinvasivas tales como el linfoma y la granulomatosis
histoquímicos (CD45 y CD45RO).
de Wegener, aunque estos hallazgos pueden presentar-
se con un origen distinto al de nuestro paciente, por lo
La invasión vascular y ósea es un hallazgo típico en los
que debe realizarse un adecuado diagnóstico diferencial
linfomas de células T lo que lo ha denominado linfoma
con las causas que pueden dar lugar a una lesión des-
angiocéntrico (1,3). En ausencia de un diagnóstico de-
tructiva del paladar (Figura 5 y 6). Una vez afectado el
finitivo, la biopsia debe ser realizada con coloraciones
hueso el progreso de esta enfermedad puede afectar las
especiales como una necesidad. Ambos, el linfoma de
estructuras adyacentes. Los tejidos blandos premaxila-
células T y la granulomatosis de Wegener pueden exhi-
res, la grasa retroantral, la fosa pterigopalatina, la fosa
bir focos de necrosis y de densos infiltrados mononu-
infratemporal y la órbita están comúnmente envueltos,
cleares. Los Marcadores immunohistoquímicos especí-
puede haber afectación intracraneal, usualmente involu-
ficos son útiles para establecer el diagnóstico definitivo
crando la fosa craneal anterior debido a la diseminación
, particularmente cuando existan cambios inflamatorios
a través de la lámina cribiforme (3).
secundarios extensos. Una preocupación en cuanto a la
toma de muestra de los tejidos es la de tomarla de tejidos
Los exámenes radiológicos no son específicos para el
más profundos para evitar los componentes necróticos e
diagnóstico y su papel es solo para evaluar la extensión
inflamatorios (3).
de esta, así como su monitorización en torno a su evolu-
ción y a la respuesta al tratamiento (3). Es posible hallar
En el tratamiento se han usado los citostáticos, radio-
engrosamientos de la mucosa, sugestivos de inflamación
terapia e inmunosupresores, ý esteroides con resultados
crónica. La erosión ósea y la destrucción constituyen el
poco alentadores, el pronóstico es desfavorable para el
signo que apunta hacia las lesiones agresivas
caso de los linfomas. Nuestro paciente actualmente se
encuentra bajo tratamiento inmunosupresor y esteroides
En las tomografías los cambios destructivos mayores
a altas dosis, con mejoría subjetiva de los síntomas, así
suelen indicar el carácter. La Resonancia Magnética de-
como de la lesión propiamente dicha como se describió
be ser usada para determinar la extensión a las partes
anteriormente (1,10-14).
blandas, órbita e intracraneal, y para distinguir la reten-
ción de fluidos en los senos del engrosamiento de la mu-
REFERENCIAS
cosa y de masa intranasales (3).
1. Koch M, Blatterspiel GJ, Niedobitek G, Constantinidis
En el estudio histológico, se han empleado diferentes J. [Angiocentric T/NK cell lymphoma: a special clinical-
técnicas como el uso los marcadores de células B y T pathological entity of lethal midline granuloma. A case re-
incluyendo CD20, CD45 y CD45RO Anticuerpos cito- port]. Laryngorhinootologie 2001; 80(7):410-5.

   
 
     
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ICONOGRAFÍA

Figura 1.- Lesión destructiva de la línea media con necrosis de los bordes.

   
 
     
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Figura 2.- Aumento de la destrucción del paladar, pueden observarse las coanas.

  

     
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Figura 3.- Informe Anatomopatológico de la segunda Biopsia.

   
 
     
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Figura 4.- Informe Anatomopatológico de la tercera Biopsia.

  

     
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Figura 5.- Perforación del paladar como consecuencia de una sífilis terciaria. Observese la ausencia de necrosis.
(tomado de Díaz-Rubio M. Plan de actualización en Gastroenterología. Madrid, España: Editorial Glaxo; 1989.)

Figura 6.- Diagnóstico Diferencial de las Lesiones Destructivas de la Línea Media (tomado de Borges y Cols) (1)

   
 
     
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