TEST DE SALUD OCUPACIONAL – ALERTA CORONAVIRUS 2020

PERSONAL TERCERO

EMPRESA CONTRATISTA: JT Técnicos Ejecutores

NOMBRE DEL TRABAJADOR: Cristopher Giusepp Diaz Condor

PUESTO DE TRABAJO: Ingeniero Supervisor

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 47792239 CELULAR: 921883396

SEDE A LA QUE INGRESA: PLANTA GALLETERA FECHA: 23/05/2020

AGRADECERÍAMOS RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

1. Marque con una X si presenta algunos de los síntomas mencionados (día de la evaluación):

Sintomatología respiratoria Presenta

Tos si X
No

Fiebre si X
No

Dolor de garganta si X
No

X
Disnea (Dificultad respiratoria, o sensación de falta No
si
de aire)
Malestar general si X
No

Dolor de cabeza si X
No

Dolor muscular, articular, abdominal, pecho si X

No

Estornudos si X
No

Si hay otro síntoma que llame su atención. Especificar:

No tengo ningún síntoma
_________________________________________

35.7
Medición de temperatura: _________

2. En caso haya viajado en los últimos 14 días, coloque las fechas de sus viajes (día de partida y
día de regreso):

Si ( ) Indique lo siguiente:
Fecha de partida: ___/___/____ Fecha de regreso: ___/___/____

X
Niega ( )

3. Si la pregunta anterior es positiva ¿Qué países/ciudades visitó durante su viaje? (incluir las
escalas en caso lo hubieran) Recuerde que los sitios de mayor alerta hasta el momento son:
China, Japón, Corea del Sur, Italia (zona Norte) e Irán. Esta información puede cambiar al
momento en el que le apliquen este cuestionario.

PAÍS FECHAS

4. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona con sintomatología
respiratoria (tos, dificultad para respirar, estornudos, fiebre)? Marque según corresponda:

Entorno familiar Entorno laboral

Entorno de salud Durante viaje

Fuente: DOCUMENTO TÉCNICO ATENCIÓN Y MANEJO CLÍNICO DE CASOS DE COVID-19, ESCENARIO DE TRANSMISIÓN FOCALIZADA – MINSA
CLINICA DEL TRABAJADOR
 Otros, especifique:__________________ X No tuve contacto con sintomático
respiratorio

5. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona que sea caso
confirmado o sospechoso de coronavirus? Marque según corresponda:

Entorno familiar Entorno laboral

Entorno de salud Durante viaje (si en caso viajo)

Otros, especifique:___________________
respiratorio
X No tuve contacto con sintomático

6. ¿Acudió algún establecimiento de salud en los últimos 14 días? Si la respuesta es sí, menciona
el establecimiento de salud, fecha de la visita.

X No

Si,

Indique el establecimiento de salud: _______________________________________________________

Motivo: ______________________________________________________________________________

7. Condiciones de comorbilidad:

Diabetes no controlada Inmunodeficiencia (VIH)

Gestación Enfermedad renal

Enfermedad cardiovascular (HTA) Enfermedad pulmonar crónica (Asma)

Enfermedad hepática Cáncer

Otros, especifique: ____________________________________________________

X No presento condiciones de comorbilidad.

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y ACEPTO

QUE SEA UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES.

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FIRMA DEL TRABAJADOR

Fuente: DOCUMENTO TÉCNICO ATENCIÓN Y MANEJO CLÍNICO DE CASOS DE COVID-19, ESCENARIO DE TRANSMISIÓN FOCALIZADA – MINSA
CLINICA DEL TRABAJADOR