PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico diferencial del síndrome

anémico
A.M. García Hernández*, A. Sánchez Salinas, V. Cabañas Perianes y M. Blanquer Blanquer
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Universidad de Murcia. IMIB. Murcia. España.

Palabras Clave: Resumen

- Anemia
Introducción. Anemia es la disminución de la masa eritrocitaria por debajo de los valores necesarios pa-
- Síndrome anémico
ra un transporte óptimo de oxígeno a los tejidos y los signos y síntomas derivados de la hipoxia tisular
- Diagnóstico diferencial constituyen el síndrome anémico.
Valoración clínica inicial. El diagnóstico positivo de anemia se realiza al encontrar una disminución de
la concentración de hemoglobina en el hemograma por debajo de los valores de referencia establecidos
por la OMS, pero la relevancia clínica de este valor analítico debe individualizarse en el contexto clínico
del paciente.
Secuencia diagnóstica. Una buena historia clínica y una exploración física exhaustiva, junto con algu-
nos estudios básicos de laboratorio adicionales al hemograma completo (frotis sanguíneo, reticulocitos,
test de Coombs y patrón férrico) nos permitirán realizar el diagnóstico diferencial inicial de la anemia en
base a criterios morfológicos (microcítica, normo o macrocítica) y etiopatogénicos (regenerativa o cen-
tral).

Keywords: Abstract
- Anemia Differential diagnosis protocol of syndrome of anemia
- Syndrome of anemia
- Differential diagnosis Introduction. Anemia is a decrease in the amount of red blood cells reducing the capacity of the
blood to transport oxygen to tissues, leading to tissue hypoxia. The symptoms and signs of tissue
hypoxia constitute the anemia syndrome.
Initial clinical assessment. Blood hemoglobin concentration below WHO referral values is
considered positive anemia diagnosis. However, its clinical relevance depends on patient’s clinical
context.
Diagnostic sequence. In order to achieve an initial differential diagnosis of anemia according with
morphological criteria (microcytic, normocytic or macrocytic) and pathogenic characteristics
(regenerative or central), a detailed clinical history and thorough physical examination along with
complete blood count and additional laboratory studies (blood smear, reticulocyte count, Coombs
test and ferric pattern) are necessary.

Introducción padece anemia en diversos grados. No es en sí misma una

La anemia es uno de los diagnósticos más frecuentes en me-
dicina, estimándose que un tercio de la población mundial
*Correspondencia
Correo electrónico: amgh8@hotmail.com
enfermedad, generalmente es un signo patológico de diver-
sas patologías que en algunos casos requieren un diagnóstico
precoz y tratamiento específico.
El síndrome anémico es el conjunto de signos y síntomas
derivados del descenso de la masa eritrocitaria que provoca
un transporte insuficiente de oxígeno a los tejidos.

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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME ANÉMICO
Ya que los estudios de volumen sanguíneo no son aplica-
bles a la práctica clínica diaria, la Organización Mundial de la
Salud establece unos valores de «normalidad estadística» para
definir la anemia en base a la concentración de hemo-globina
en sangre, cuyo límite inferior en adultos se ha establecido en
13 g/dl en varones, 12 g/dl en mujeres y 11 g/dl en mujeres
embarazadas. Sin embargo; un porcentaje no desdeñable de la
población presentará valores «fisiológicos fuera de rango» (at-
letas, pobladores de áreas geográficas a gran altitud, afroame-
ricanos, etc.), por lo que la relevancia clínica de la anemia se
debe evaluar individualmente en el contexto de cada paciente.
Además, hay entidades fisiológicas o patológicas que producen
variaciones del volumen plasmático y una disminución relativa
de la concentración de hemoglobina por hemodilución (em-
barazo, hiperviscosidad, insuficiencia cardiaca), sin que esto
afecte a la oxigenación tisular. Por el contrario, en casos de
deshidratación o grandes quemados, los valores de hemoglo-
bina pueden ser falsamente normales debido a la hemocon-
centración (descenso de volumen plasmático).
Signos y síntomas en el síndrome
anémico
Dependen del grado de hipoxia tisular y de los mecanismos
de compensación:
1. Palidez cutaneomucosa: por descenso de concentración
de hemoglobina y vasoconstricción. Más evidente en mucosa
conjuntival y palatina y región subungueal. Puede acompañar-
se de trastornos tróficos de mucosas, piel y faneras.
2. Síntomas generales: el más característico es la astenia
o cansancio, aunque tiene una especificidad muy baja, ya que
puede presentarse en otras patologías. Suele acompañarse de
debilidad muscular, calambres e intolerancia al esfuerzo. Es
frecuente la aparición de acúfenos.
3. Cardiocirculatorios: derivan de la compensación fisioló-
gica frente a la anemia como taquicardia y aparición de soplo
sistólico funcional. En función de la causa de la anemia y su
velocidad de instauración aparecerá disnea por anoxia anémi-
ca, disminución de la amplitud del pulso, dolor precordial y
signos de insuficiencia cardiaca. En hemorragias agudas graves
pueden presentarse hipotensión y shock hipovolémico.
4. Síntomas neurológicos: suelen limitarse a casos de
anemia intensa: cefalea, vértigos, inestabilidad, inquietud y
somnolencia, torpeza mental e incapacidad para concentrar-
se, tinnitus y coma por anoxia cerebral.
5. Síntomas gastrointestinales: anorexia, náuseas, estreñi-
miento…
6. Ginecológicos: amenorrea y disminución de la libido.
7. Renales: retención de líquidos y edemas en las extre-
midades (por disminución del flujo sanguíneo renal que esti-
mula la secreción de aldosterona).
Anamnesis
La anamnesis y la exploración física deben orientar nuestras
sospechas hacia alguna de las principales causas de anemia:
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sangrado, destrucción de hematíes, supresión de la médula
ósea o cuadros carenciales.
1. Antecedentes personales y familiares relacionados con
anemias congénitas.
2. País de origen del paciente o antecedentes de viajes
pueden ofrecernos una orientación diagnóstica dado que las
hemoglobinopatías, el déficit de G6PDH o la malaria, etc.
son más frecuentes en determinadas áreas geográficas.
3. Síntomas relacionados con insuficiencia renal, enfer-
medad hepática o digestiva, autoinmune o conductas de ries-
go para infección por el VIH o virus hepatotropos.
4. Pérdidas hemorrágicas menstruales y/o digestivas o
presencia de signos que sugieran hemólisis (orinas oscuras,
ictericia…).
5. Situaciones asociadas a estados carenciales: dietas muy
estrictas, cuadros de diarrea-malabsorción o abuso de tóxicos
(alcohol, drogas).
6. Intervenciones quirúrgicas (ileocolostomías y anemias
megaloblásticas).
7. Presencia de síntomas B o cuadro constitucional que
nos haga pensar en una neoplasia.
8. Toma de fármacos, tanto con receta como de venta li-
bre o de herbolario y/o exposición a tóxicos ambientales.
Exploración física
Consideraremos los siguientes factores:
1. Fenotipo: la existencia de prognatismo, facies mongo-
loide o deformaciones craneales puede verse en anemias he-
molíticas congénitas.
2. Piel, mucosas y faneras: palidez, ictericia, petequias,
equimosis (trombopenia, coagulopatía), telangiectasias o ara-
ñas vasculares (que sugieran hepatopatía), coiloniquia (uñas
excavadas), rágades o lengua depapilada frecuentes en la fe-
rropenia.
3. Cardiorrespiratoria: taquicardia, disnea, hipotensión,
soplo funcional sistólico.
4. Abdomen: descartar la presencia de masas y organo-
megalias.
5. Tacto rectal: lesiones perianales potencialmente san-
grantes (hemorroides, fisuras) y sangre en heces.
Exploraciones complementarias
Hemograma completo y reticulados
En el hemograma obtendremos automáticamente el número
de hematíes, valor de hemoglobina, hematocrito e índices
corpusculares que son importantes para la correcta aproxi-
mación al estudio de la anemia (fig. 1):
1. Volumen corpuscular medio: media del volumen de los
hematíes del paciente. Se mide en femtolitros (fl). En base a
él se establece la clasificación morfológica de las anemias.
2. Hemoglobina corpuscular media (HCM): media de
hemoglobina contenida en los hematíes del paciente expre-
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
sada en pg/cél. Una HCM descendida puede verse en la ane-
mia ferropénica y algunas hemoglobinopatías.
3. Concentración de HCM en relación con el hematocri-
to: valores muy bajos son típicos de la anemia ferropénica y
elevados se asocian a esferocitosis o hemaglutinación.
4. Ancho de la curva de distribución eritrocitaria (ADE):
es la medida de la variación en el tamaño de los hematíes. Un
ADE elevado puede verse en la deficiencia de hierro, síndro-
me mielodisplásico y hemoglobinopatías, así como en pa-
cientes con anemia que han recibido transfusiones. Por el
contrario, en las talasemias el ADE suele ser normal.
5. Reticulocitos: son los precursores inmediatos de los he-
matíes maduros, que conservan capacidad de síntesis de proteí-
nas gracias a la persistencia de restos de retículo endoplásmico
en el citoplasma. Maduran en sangre periférica en aproximada-
mente 24 horas. El aumento en sangre periférica desde la mé-
dula ósea es un mecanismo compensatorio en anemias regene-
rativas. Los valores de referencia en cuanto al recuento
absoluto son 40 – 100x 109/l y el índice de producción reticu-
locitaria se calcula dividiendo el porcentaje de reticulocitos
corregido (% reticulocitos x hematocrito del paciente/hemato-
crito normal) entre un factor de corrección que tiene en cuen-
ta el tiempo de maduración que tendrá el reticulocito en sangre
periférica, dependiendo del valor del hematocrito del paciente
(1+ [(Hto normal – Hto real) x 0,05]). Nos permiten determi-
nar el carácter regenerativo o arregenerativo de la anemia.
Frotis sanguíneo
Es aconsejable revisar hemogramas previos del paciente para
comprobar si la anemia presenta una evolución crónica y si
existen otras series hematopoyéticas afectadas (bicitopenia: 2
series; pancitopenia: las 3 series).
Es una herramienta económica y con una alta rentabili-
dad cuando la realiza un hematólogo, que puede establecer el
diagnóstico de algunos tipos de anemia y orientarlo en casi
todas. Consiste en observar al microscopio una gota de san-
gre extendida. Aporta información visual de los hematíes en
cuanto a tamaño, morfología y contenido. Algunos ejemplos
de alteraciones morfológicas son:
1. Microcitos: característicos de anemia ferropénica, pue-
den aparecer en talasemias y otras hemoglobinopatías.
2. Macrocitos: se asocian a déficit de B12 y ácido fólico y
se observan en hepatopatías crónicas, síndromes de malab-
sorción, síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos,
pacientes gastrectomizados, abuso de alcohol, reticulocitosis,
hipotiroidismo, etc.
3. Esquistocitos: hematíes fragmentados. Sugieren rotura
de los hematíes por trastornos en la microcirculación (ane-
mia hemolítica microangiopática, coagulación intravascular
diseminada, grandes quemados, hemangiomas cavernosos,
válvulas mecánicas, etc.).
4. Hematíes falciformes: con forma de hoz debido a una
alteración en el estado físico-químico de la desoxihemoglo-
bina S que contienen. Aparecen en la anemia falciforme y
otras hemoglobinopatías.
5. Dacriocitos: en forma de lágrima, con una proyección
elongada en un polo que se deforman al pasar por los senos
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del bazo. Frecuentes en la mielofibrosis idiopática, la inva-
sión neoplásica medular y la anemia megaloblástica.
Test de Coombs directo
Detecta anticuerpos fijados a la superficie de los hematíes. Si
es positivo sugiere etiología inmune de la anemia.
Niveles de vitamina B12, ácido fólico
Deficitarios en determinados grupos poblacionales como an-
cianos, seguidores de dietas estrictas, bajos recursos y alco-
hólicos y trastornos autoinmunes como la presencia de anti-
cuerpos contra el factor intrínseco (proteína de secreción
gástrica fundamental en la absorción de la vitamina B12),
entidad conocida como anemia perniciosa.
Metabolismo del hierro
El índice de saturación de transferrina (TF) es la relación
entre las concentraciones de hierro y TF en suero y es expre-
sada en porcentaje. La fórmula para calcularlo es Fe sérico
(μg/dl) x 71/TF (mg/dl). Debido a que otras proteínas pueden
transportar hierro, la TF no equivale completamente a la ca-
pacidad total de fijación de hierro (CFTH), que viene dada
por la siguiente fórmula: CFTH (μg/dl) = TF (mg/dl) x 1,25.
La concentración de ferritina en plasma es un buen paráme-
tro para estimar las reservas de hierro del organismo, permi-
tiendo incluso detectar la ferropenia en estado latente antes
de producir anemia. Al ser un reactante de fase aguda, su
valor puede estar elevado en múltiples circunstancias, con un
número elevado de falsos negativos. El receptor soluble de la
TF es una proteína transmembrana que fija la TF unida a
hierro sobre la superficie celular y lo transporta al interior de
la célula. En la deficiencia de hierro se produce un aumento
del RTF soluble, permitiendo diferenciar la etiología ferro-
pénica de la anemia por trastornos crónicos.
Electroforesis de hemoglobina
Es el método de elección para el diagnóstico de las hemog-
lobinopatías. Habitualmente estas entidades se diagnostican
en la infancia. Los adultos con talasemia sin diagnosticar son,
en general, heterocigotos para la forma _ o ` que incluso
pueden no presentar anemia. El diagnóstico se realizará con
la determinación de la HbA2, HbF y electroforesis de he-
moglobina. Para el diagnóstico de _-talasemias es imprescin-
dible realizar un estudio genético.
Mielograma o estudio histiológico
del aspirado o biopsia de médula ósea
Niveles de lactatodeshidrogenasa y bilirrubina aumentados y
haptoglobina y hemopexina descendidos son un signo indi-
recto de hemólisis.
 Anemia

Anamnesis + exploración física + hemograma + frotis sanguíneo + reticulocitos

Si VCM < 80 fl considerar Si VCM < 100 fl considerar

Anemia ferropénica Déficit B12/ácido fólico
Talasemia Fármacos
Anemia trastornos crónicos Hepatopatía/alcoholismo
Hipotiroidismo
Síndrome mielodisplásico
Reticulocitosis (¿sangrado?)
Patrón férrico

Hierro ? Hierro ? Hierro ’ ó B Rasgos Niveles de ácido fólico

CTFH B CTFH ’ / ? CTFH ’ displásicos en y B12, homocisteina,
Ferritina ? Ferritina ’? Ferritina ’ / B frotis metilmalónico
RST B RST ’ RST ’ Otros

Ferropenia Anemia de Retis ? Retis ’B Aspirado/biopsia Investigar causa de

trastorno hematíes B medular déficit (ácidos gástricos,
crónico Historia malabsoeción,
familiar vegetarianismo)

Síndrome
mielodisplásico/aplasia
Buscar causa Evaluar Mielograma y Electroforesis
de ferropenia causas tinción de y si normal
inflamatorias, Perls estudio
infecciones, molecular
neoplasias

Anemia
sideroblástica

Si VCM 80-96 fl considerar

Trastornos crónicos
Insuficiencia renal
Pérdidas
Insuficiencia renal
Insuficiencia medular

Retis ? Retis B

Hierro ?
CTFH’? BLDH y bilirrubina, Historia de
Ferritina ’? haptoglobina sangrado agudo
RST ’

Anemia hemolítica Anemia poshemorrágica

Anemia de
Creatinina, eritropoyetina
trastorno
Aspirado/biopsia de médula
crónico

Coobs /+): Coobs (–): no

autoinmune autoinmune
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la anemia.

CTFH: capacidad total de fijación de hierro; LDH: lactatodeshidrogenasa; RST: receptor soluble de la transferrina; VCM: volumen corpuscular medio.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

Acompañado de técnicas especiales de tinción inmuno- Derecho a la privacidad y consentimiento informado.

histoquímica (como la tinción de Perls que mide los depósi- Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
tos de hierro), cultivos microbiológicos, citometría de flujo, de pacientes.
etc. según el caso. Indicado ante la sospecha de: aplasia me-
dular; anemias diseritropoyéticas congénitas; hemopatía ma-
ligna (neoplasias mieloproliferativas crónicas, síndromes Bibliografía recomendada
mielodisplásicos, mieloma múltiple, leucemias agudas…);
invasión medular por metástasis y parasitosis. r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Conflicto de intereses ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
✔ deficiency
rr Auerbach M, Adamson JW. How we diagnose and treat iron
anemia. Am J Hematol. 2016;91(1):31-8.

Responsabilidades éticas r Busti F, Campostrini N, Martinelli N, Girelli D. Iron deficiency

in the elderly population, revisited in the hepcidin era. Front Phar-
macol. 2014;5:83.

Protección de personas y animales. Los autores declaran

✔ dades.
r Hernández-García MT, Hernández Nieto L. Anemia. Generali-
En: Manual práctico de Hematología clínica. 5ª ed. Antares;
Barcelona 2015. p. 1-7.
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
✔ mia:
r Sánchez-Salinas A, García-Hernández AM, Moraleda JM, Ane-
concepto. Clínica y clasificación. En: Moraleda JM, editor. Pre-
grado de hematología. 3ª ed. Madrid: Luzan 5, S.A.; 2011. p. 181-98.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artículo no aparecen datos de pacientes.

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