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Bruna  Costa  Wanderley  e  Dinah  Luz   Pneumologia   Julho/2019   1  

ASMA  BRÔNQUICA   •   Aumento  da  permeabilidade  vascular;  


1.   CONCEITO:   A   Asma   Brônquica   é   uma   doença   •   Hiperplasia   e   proliferação   das   glândulas   de  
INFLAMATÓRIA   (bronquite   eosinofílica)   crônica   das   submucosa;  
vias   aéreas   caracterizada   por   hiper-­‐responsividade   e   •   Neovascularização  brônquica;  
limitação  ao  fluxo  aéreo  reversível  espontaneamente  ou   •   Reposição   de   colágeno   subepitelial   (fibrose  
com  tratamento,  que  se  manifesta  mais  comumente  por   subepitelial)  =  obstrução  fixa.  
dispneia   (devido   a   hipoventilação),   tosse   e   sibilância,    
ocorrendo  em  conjunto  ou  isoladamente.  É  uma  doença   3.   FENÓTIPOS  DA  ASMA:  Embora  a  asma  seja  considerada  
que  não  tem  cura.   uma  única  doença,  estudos  recentes  têm  focado  em  sua  
  heterogeneidade  com  diferentes  processos  patológicos  
É  uma  doença  HETEROGENEA  com  MÚLTIPLAS  ETIOLOGIAS   subjacentes    
e  cofatores  contribuintes,  MECANISMOS  BIOPATOLOGICOS   FENÓTIPOS  -­‐  alguns  dos  mais  comuns:    
COMPLEXOS  e  diferentes  fenótipos  moleculares.  
o   É   uma   das   doenças   respiratórias   crônicas   mais   Asma   alérgica:   fenótipo   da   Asma   não   alérgica:   não   está  
comuns,  afetando  de  1  a  18%  da  população,  havendo   asma   mais   facilmente   associada  a  alergia.  O  estudo  das  
variação  desse  de  região  para  região.     reconhecido,   geralmente   têm   células   no   escarro   desses  
o   Responsável  por  5%  das  consultas  ambulatoriais  e  por   início   na   infância   e   está   pacientes   pode   ser   neutrofílico,  
16%  das  emergências.   associado  com  história  familiar   eosinofílico   ou   conter   poucas  
o   Mortalidade  ainda  alta  no  mundo.   ou   pregressa   de   doenças   células   inflamatórias.  
o   O  Brasil  é  o  oitavo  país  em  prevalência  de  asma  -­‐   10%   alérgicas   como   eczema,   rinite   Geralmente   não   responde   tão  
da  população  geral.     alérgica,   ou   alergia   alimentar   bem   à   terapia   com  
o   A   variação   regional   na   prevalência   é   multifatorial,   ou  à  medicamentos.     corticosteróides  inalatórios.  
decorrente   de  genética,   exposições   perinatais,   dieta,      
obesidade,   tabagismo,   poluentes   intra   e   Exame   de   escarro   induzido    
extradomiciliares,  estresse  e  infecções  microbianas  e   realizado  antes  do  tratamento   Asma  com  limitação  fixa  ao  fluxo  
parasitárias.   è   inflamação   eosinofílica   nas   aéreo:   alguns   pacientes,   no  
  vias   respiratórias   e   esses   decorrer   do   tempo   e  
2.   FISIOPATOLOGIA:   pacientes   respondem   bem   ao   provavelmente   devido   ao  
           Ainda  na  primeira  infância  ou  até  mesmo  na  vida  intra-­‐ tratamento   com   remodelamento   brônquico,  
uterina,  durante  a  exposição  a  vários  agentes  antigênicos,  os   corticosteróides  inalatórios.   desenvolvem   limitação  
linfócitos  tipo  helper  (Th1  e  Th2)  definem  o  padrão  de  reação     persistente   ao   fluxo   aéreo,   não  
do   indivíduo,   tornando-­‐o,   ou   não   alérgico.   Quando   a   OBS:   nas   parasitoses   também   havendo  mais   a   característica   de  
sensibilização  leva  a  uma  preferencial  produção  de  Th2,  é  a   aumentam   os   eosinófilos.   reversibilidade.    
base   para   o   paciente   desenvolver   diferentes   reações   aos   Pode   pesquisar   eosinófilos   no  
alérgenos  da  asma.  Há  uma  série  de  células  envolvidas  nesse   escarro   (não   disponível   em  
mecanismo,   são   elas:   monócitos,   eosinófilos,   IgE,   IgG,   maceió)    
neutrófilos,   linfócitos.   Assim,   a   ativação   dos   mediadores   Asma   de   início   tardio:   alguns   Asma   com   obesidade:   alguns  
inflamatórios  acarretam  em  dano  epitelial,  edema,  espasmo   adultos,   especialmente   as   pacientes   obesos   com   asma   têm  
da   musculatura,   irritação   neural   e   hipersecreção,   os   quais   mulheres,  iniciam   os   sintomas   sintomas   respiratórios  
podem   gerar   oclusão   pulmonar.   da  asma  apenas  na  vida  adulta,   acentuados   e   pouca   inflamação  
         Toda  essa  inflamação  brônquica  produz  uma  situação  de   tendem   a   ser   não   alérgicos,   eosinofílica.  
hiper-­‐reatividade,   responsável   pela   resposta   asmática.     em  geral  requerem  altas  doses    
             Com  o  passar  dos  anos,  se  a  asma  não  é  bem  controlada,   de   corticosteróides   inalatórios    
o   epitélio   brônquico   vai   sendo   definitivamente   lesionado   ou,   ainda,   podem   ser  
(remodelamento)   podendo   surgir   um   componente   de   refratários  ao  tratamento  com  
bronquite  crônica  irreversível,  bronquiectasias  e,  por  último,   corticosteroides.  
fibrose.    
OBS:   os   valores   de   eosinófilos   são   determinantes   para    
decidir  a  conduta  do  paciente.   5.  QUADRO  CLÍNICO  
  •   Sibilância;  
RESUMO:   interação   complexa   entre   células,   mediadores   •   Dispnéia;  
inflamatórios  e  citocinas  levando  a:   •   Tosse   seca   (às   vezes   produtiva   com   expectoração  
•   Contração  da  musculatura  lisa  nas  vias  aéreas;   mucóide);  
•   Aumento  de  permeabilidade  vascular;     •   Associação   de   sintomas   de  rinite,   sinusite,   dermatite  
•   Estímulo  a  células  secretoras  de  muco  nas  vias   atópica,  polipose  nasal;  
aéreas.   •   Avaliação   Clínica:   padrões   que   favorecem   o  
  diagnóstico.  
REMODELAMENTO   DAS   VIAS   AÉREAS   –   brônquios   com    
menos  “elasticidade”.   6.  FATORES  PRECIPITANTES  OU  AGRAVANTES  
•   Hiperplasia  e  hipertrofia  da  musculatura  lisa  nas  vias   •   Infecção  respiratória  viral;  Principal  
aéreas;  
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•   Exposição  a  alérgenos  ambientais  ou  ocupacionais   o   Uma   espirometria   normal   com   história   clínica  
(pólens,  fungos,  ácaros,  fibras  de  tecidos,  etc..);   sugestiva  não  exclui  o  diagnóstico;  
•   Exposição   a   irritantes   (fumaça,   poluição   do   ar,   o   O   diagnóstico   diferencial   com   Doença   Pulmonar  
odores,  aerossóis,  etc..);   Obstrutiva   Crônica   deve   ser  considerado   quando,  na  
•   Mudança  no  tempo  (alterações  climáticas);   espirometria,  houver  padrão  obstrutivo  sem  resposta  
•   Drogas  (AAS,  AINH,  beta-­‐bloqueador);   ao   broncodilatador,   especialmente   em   pacientes  
•   Ar  Frio;   tabagistas;    
•   Alterações  Emocionais  (riso,  ansiedade);   o   O   padrão   restritivo   sugere   doença   pulmonar  
•   Exercícios.   intersticial  ou  cardíaca.  
 
7.   PADRÕES   QUE   REDUZEM   A   PROBABILIDADE   DO  
DIAGNOSTICO  CLINICO  DE  ASMA:  
•   Tosse  como  sintoma  isolado;  
•   Tosse  produtiva;  
•   Tosse   associado   a   tontura   e   parestesia   de  
extremidades;  
•   Dor  torácica;  
•   Estridor  inspiratório.  
 
8.  EXAME  FÍSICO  
•   NORMAL  nos  pacientes  fora  da  crise;  
•   Coexistência   de   rinite   e/ou   sinusite   (rinorréia,  
rinorréia   posterior,   polipose   nasal,   eczema  
flexural);    
•   Hiperinsuflação  pulmonar  ao  ex.  físico   CVF:  Capacidade  vital  forçada;  
•   Nas  agudizações:  sibilos  e  prolongamento  do  tempo   VEF:  Volume  expiratório  forçado  no  primeiro  segundo.  
expiratório.    
  è   A   espirometria   é   importante   para   avaliação   de   risco  
9.  DIAGNÓSTICO   futuro   e   deve   ser   medida   no   início   do   tratamento,  
•   O   diagnóstico   clínico   é   suspeitado   na   presença   de   depois   de   3   a   6   meses   de   iniciado   o   tratamento   e  
sintomas   como   dispneia,   tosse   crônica,   sibilância   e   periodicamente  para  avaliação  contínua  dos  riscos.  
desconforto  torácico...    
•   Sintomas   costumam   ocorrer   mais   à   noite   ou   nas   b)   Pico  de  Fluxo  Expiratório  (PFE):  Útil  no  monitoramento  
primeiras  horas  da  manhã;   da  crise  na  emergência.    
•   Identificar  fatores  precipitantes  e  agravantes;     o   Pode   ser   usado   no   acompanhamento   de   pacientes  
•   Sintomas   que   variam   em   intensidade   ao   longo   do   com   asma   grave   ou   naqueles   com   debilidades   para  
tempo   e,   tem   como   característica   a   reversibilidade   perceber  a  limitação  do  fluxo  aéreo.    
espontânea  ou  com  medicações.   o   A  asma  lábil,  que  se  caracteriza  pelo  início  rápido  dos  
•   Cuidadosa   ANAMNESE-­‐   caracterizar   o   padrão   dos   sintomas  e  progressão  para  insuficiência  respiratória,  
sintomas  respiratórios,  época  do  início,etc   pode  levar  a  parada  cardiorrespiratória.  
  Verde:  é  o  ideal.  
OBS:   Paciente   com   tosse   crônica   deve   ser   SEMPRE  
descartado   Asma,   IVAS   e   DRGE.   Em   80%   dos   casos   o  
diagnóstico  fica  entre  essas  3  doenças.    
 
EXAMES  COMPLEMENTARES  
a)   Espirometria:  AVALIA  PRADÃO  OBSTRUTIVO.  
o   Identifica   e   quantifica   a   obstrução   (CVF,   VEF1,  
VEF1/CVF);   c)   Rx  de  tórax  PA  e  perfil:  deverá  ser  realizada  no  início  do  
o   Análise  da  função  pulmonar,  sempre  complementada   acompanhamento;  
pela  prova  broncodilatadora;   •   Nas   formas   graves   de   doença,   sinais   de  
o   Papel   importante   no   diagnóstico   da   asma   e   se   hiperinsuflação  pulmonar;  
caracteriza   por   um   padrão   obstrutivo   com   •   Nas  crises  é  importante  para  verificar  a  presença  de  
reversibilidade   (parcial   ou   completa)   ao   complicações  (pneumotórax,  pneumomediastino);  
broncodilatador;   •   Diagnósticos  diferenciais:    PNM  (pneumonia),  TEP,  
o   A   resposta   é   considerada   significativa   ao   ICC  com  edema  pulmonar.  
broncodilatador   quando   o   valor   do   VEF1   aumenta    
pelo  menos  200  ml  e  12%  de  seu  valor  em  relação  ao   d)   HEMOGRAMA,  IGE  TOTAL;    
VEF1  pré-­‐broncodilatador  ou  7%  em  relação  ao  valor   e)   TESTES   ALÉRGICOS:   a   presença   de   atopia   aumenta   a  
previsto;   probabilidade   de   que   um   paciente   com   sintomas  
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respiratórios  tenha  asma,  mas  não  são  específicos  para   •Precisou  de  medicação  de  resgate  mais  que  duas  vezes  na  
asma,   nem   está   presente   em   todos   os   fenótipos   de   semana?  
asma   o   Se   todas   as   respostas   forem   negativas:   asma   bem  
f)   Gasometria   Arterial:     para   asma   Aguda   Grave:     controlada  
hipoxemia,  elevação  da  PaCo2  e  queda  do  pH.   o   Se   1   a   2   respostas   positivas:   asma   parcialmente  
controlada;  
PCo2:   elevado   é   indicativo   de   acidose   respiratório   e   o   o   Se  3  a  4  respostas  positivas:  asma  não  controlada.  
paciente  pode  ter  uma  parada.    
  •   Asma   Controlada:   paciente   que   apresenta   função  
pulmonar   normal,   sem   limitação   de   suas   atividades  
10.  CLASSIFICAÇÃO  QUANTO  À  GRAVIDADE:   diárias,   sem   sintomas   noturnos   e   sintomas   diurnos  
o   Avaliação  da  Gravidade  da  Asma  (diferente  de  controle)   menos  de  duas  vezes  por  semana.  
è   avaliação   retrospectivamente   pelo   nível   de   •   Asma  Parcialmente  Controlada:  paciente  que  apresenta  
tratamento   necessário   para   controlar   os   sintomas   e   sintomas   diurnos   ou   uso   de   broncodilatador   de   curta  
exacerbações.   ação  mais  de  duas  vezes  por  semana,  qualquer  limitação  
o   A  avaliação  da  asma  deve  incluir  a  avaliação  do  nível  de   funcional  ou  qualquer  sintoma  noturno.  
controle   da   doença,   técnicas   inalatórias   da   medicação   •   Asma   não   controlada:   paciente   com   três   ou   mais  
prescrita   e   aderência,   e   qualquer   co-­‐morbidade   que   parâmetros  de  ‘asma  parcialmente  controlada.  
possa   contribuir   com   piora   dos   sintomas   ou   pior    
qualidade  de  vida.      
o   No  Brasil,  um  estudo  publicado  no  Jornal  Brasileiro  de  
Pneumologia  em  2014  por  Marchiori  e  colaboradores  
mostrou   que   apenas   9%   dos   indivíduos   asmáticos  
estão  controlados  no  Brasil.  
12.  DIAGNÓSTICOS  DIFERENCIAIS:  
•   Doença  Pulmonar  Obstrutiva  Crônica  (especialmente  se  
o  paciente  é  tabagista);  
•   Insuficiência  Cardíaca  Congestiva;  
•   Hiperreatividade  pós-­‐infecciosa;  
•   Discinesia  de  cordas  vocais;  
•   Doença  difusa  do  parênquima  pulmonar;    
•   Bronquiectasias;    
•   síndrome   de   hiperventilação   (como   transtornos   de  
ansiedade),  entre  outros;  
  •   Estridor  –  discinesia  de  cordas  vocais;  
•Asma   leve   (sintomas   semanais):   asma   cujo   controle   é   •   Expectoração   crônica   ou   infecções   de   repetição:  
atingido  com  uso  apenas  de  medicação  de  alívio,  ou  com   possibilidade   de   bronquiectasias,   fibrose   cística,  
doses  baixas  de  corticosteroide  inalatório  ou  antagonistas   discinesia  ciliar;  
de  leucotrieno;   •   Hipocratismo   digital   –   carcinoma   brônquico,   fibrose  
  cística,  doença  pulmonar  intersticial;  
•Asma  moderada  (sintomas  diários):  asma  que  está  bem   •   “Asma  Cardíaca”;  
controlada   com   o   uso   da   associação   de   broncodilatador   •   TEP.  
de   ação   prolongada   (LABA)   mais   corticosteroide    
inalatório  (ICS)  em  baixa  dose;   13.  TRATAMENTO  DA  ASMA  -­‐  RECOMENDAÇÕES  DA  GINA:    
  5  “STEPS”  (PASSOS):  
•Asma  grave  (sintomas  diários  ou  contínuos):  aquela  que   •   O  objetivo  principal  do  tratamento  é  atingir  o  controle  
requer  o  uso  de  altas  doses  de  ICS  mais  LABA  ou  que  se   e  prevenir  risco  futuro;  
mantém  não  controlada  mesmo  com  o  tratamento.   •   Corticoide  inalatório  melhor  droga  para  tratamento.  
   
  Step  1:   Uso  de  baixa  dose  de  corticosteroide  inalado  (ICS)  
11.  CLASSIFICAÇÃO  QUANTO  AO  CONTROLE:   com   FORMOTEROL   (broncodilatador   de   longa  
•   É  feita  de  acordo  com  os  níveis  de  controle  da  doença  e   duração)   quando   necessário.   Melhorou:   fica   só  
deve  ser  avaliada  a  cada  consulta;   com  corticoide  inalatório.  
•   Na   avaliação   são   abordadas   as   manifestações   Formoterol   (de   longa   duração)   de   12/12h   por   3  
sintomáticas   e   os   fatores   de   risco   para   futuras   dias;  Corticoide  inalatório:  1x  ao  dia  de  manhã.  
exacerbações.   Step  2:   Baixa   dose   de   ICS   diariamente   e   se   necessário  
A  GINA  determina  que  a  avaliação  do  controle  da  asma  seja   broncodilatador  de  curta  duração  (salbutamol)  ou  
realizada  com  um  questionário  “sim”  ou  “não”:   se  necessário  baixa  dose  de  FORMOTEROL.  
v   Nas  últimas  4  semanas,  o  paciente  teve:    
•Sintomas  diurnos  mais  do  que  duas  vezes  na  semana?   Step  3:   Corticosteroide   inalatório   em   baixa   dose  
•Acordou  alguma  noite  devido  à  asma?   associado   a   broncodilatador   de   longa   duração  
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(LABA)   e   +   se   necessário   uso   de  broncodilatador   (medicamentosas   e   alimentares).   Sempre   que   possível,  
de  curta  duração.   manter   o   tratamento   adequado   para   atopias   (rinite  
  alérgica).  
Step  4:   Média   dose   de   ICS/LABA.   Outras   opções   são    
adicionar   brometo   de   tiotrópio   (Atrovent)   ou   +    
LTRA   ou   +   teofilina;   considerar   uso   de   BD   curta  
duração  para  alivio  de  sintomas.    
Step  5:   Alta  dose  de  ICS/LABA,  acrescentar  a  medicação  já    
em  uso  o  tiotrópio  ou  anti  IGE;  associar  o  uso  de  
BD  curta  duração  e  fomoterol.    
 
 

 
DROGAS  NO  TRATAMENTO  DA  ASMA:  
•   Broncodilatador:    
o   B2  agonistas:  
-­‐     Ação   curta:   salbutamol   (aerolin),   fenoterol  
(berotec);      
-­‐  Ação  prolongada:  formoterol,  salmeterol;  
•   Anticolinérgicos:  brometo  de  ipatróprio.  
•   Xantinas:   teofilina,   bamifilina,   aminofilina   (está   sendo  
pouco   utilizada   devido   aos   efeitos   colaterais.   Ex:  
taquicardia).  
•   Antiinflamatórios:  
o   Inalatórios:   Beclometasona,   budesonida,  
fluticasona;    
o   Sistêmicos:   Prednisona,   prednisolona;  
hidrocortisona,  metilprednisolona  
•   Antileucotrienos:  Montelucaste,  zafirlucaste.  
 
NÃO-­‐FARMACOLÓGICO:  
•   Abordagem   integral:   O   paciente   com   asma   deve   ser  
avaliado   de   forma   integral.   A   abordagem   das   questões  
psicossociais   e   emocionais   associadas   à   doença,   tanto   da  
família  quanto  do  paciente,  a  educação  e  o  esclarecimento  
em   relação   às   dúvidas   e   à   convivência   com   uma   doença  
crônica  devem  ser  avaliadas  em  todas  as  consultas.  
•   Controle   ambiental:   Deve   ser   oferecido,   em   todas   as  
consultas,  o  aconselhamento  sobre  cessação  do  tabagismo  
do   paciente   e   dos   familiares,   bem   como   aconselhamento  
para   evitar   exposição   aos   alérgenos  
ambientais/ocupacionais.  
•  Atividade  física:  O  paciente  asmático  deve  ser  estimulado  
a  realizar  atividade  física  regularmente  e  receber  orientação  
em   relação   ao   tratamento   da   broncoconstrição  
desencadeada  pelo  exercício.  
•   Vacinação:   Pacientes   com   asma   em   uso   de   corticoide  
inalatório  devem  receber  a  vacina  da  Gripe  (Influenza).  
•  Alergias  e  atopias:  O  paciente  deve  ser  orientado  sobre  a  
possibilidade  de  coexistência  de  atopias  e  de  outras  alergias  

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