FORMATO HISTORIA CLINICA

1. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE:

Nombre: Clara

Edad: 17 años

Lugar de Procedencia: Argentina

Sexo: Femenino

Ocupación: Estudiante de danza clásica y de ingles

Quien remite: La madre de Clara

2. MOTIVO DE COSULTA:
Evaluación psicológica para un seguro de un accidente de auto ocurrido
recientemente, no para terapia, ya que al momento de ir un asistente social la
paciente no quiso hablar con esta persona.

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Tanto la madre como la aseguradora piensan que se trató de un intento de
suicidio, su madre piensa que lo realizo por las presiones del ballet.
La paciente relate que hace dos años se encontraba jugando con el manubrio de
la moto de un amigo, la moto salió disparada y se chocó contra un auto,
provocando un accidente de automovilístico, ella relata que una señora la vio y
aseguro que la paciente se quería suicidar, en estos momentos Clara se
encontraba en el suelo y solo quería decirle a la señora que se callara pero opto
por quedarse callada.

4. DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (SINTOMAS)

 No siente apoyo de nadie
 Vive bajo presión por las audiciones de ballet

5. INICIO DE LA SINTOMATOLOGIA
Desde el accidente de la moto de su amigo

6. EVENTOS QUE EXACERBAN LA SINTOMATOLOGÍA (QUÉ LO

DESENCADENAN)
 Presión para entrar en el ballet estable del teatro ya que ella considera que
es su última oportunidad para entrar porque se encuentra demasiado vieja para la
danza clásica.
 Que su madre nunca la acompañe a ningún lado incluyendo a sus
entrenamientos de ballet mientras que las madres de otras niñas se encontraban
acompañándolas.
7. EVALUACIONES Y/O TRATAMIENTOS (PSICOLOGICOS,
PSIQUIATRICOS Y ESPECIALIDADES AFINES)
Actualmente se encuentra en el proceso de evaluación psicológica.
8. ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD MENTAL
La paciente no relata ningún antecedente familiar de enfermedad mental
9. ANTECEDENTES PERSONALES
NIÑEZ: Estudia danza clásica desde los seis años
10. HISTORIA FAMILIAR

17
Maestro de danza
y su hija
clara

11. EXAMEN MENTAL DE ADULTO

Paciente de 17 años, sexo femenino, se presenta con buena presentación
personal acorde a su edad, tiene los dos brazos enyesados por un accidente
automovilístico.
Se presenta con una actitud desafiante y hostil, al momento de responder las
preguntas lo hace de una manera agresiva y cortante, presenta ideas de complot
de la madre con el terapeuta al decir que el terapeuta ha hablado con su madre
via telefónica antes de la entrevista y que él ya sabe lo que dice en el informe
(Pensamiento con ideas delirantes) piensa que la conexión con su padre es
especial, mostrando un pensamiento mágico de la realidad.
Se encuentra con una atención hiperprosexia ya que se concentra mucho en los
estímulos que no presentan mayor relevancia tales como: los libros superiores en
el estante y si él los ha leído todos, el inhalador del terapeuta, los barcos que se
encuentran en el consultorio prestándoles mayor importancia que los demás
estímulos externos presentes.
La paciente relata que no recuerda como ocurrió el accidente presentando una
alteración en la memoria episódica.
EXAMEN MENTAL:
CONCIENCIA: ESTADO NORMAL
ORIENTACION: ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS
ATENCION: HIPERPROSEXIA
PENSAMIENTO: IDEAS DELIRANTES DE COMPLOT - MÁGICAS
LENGUAJE: SIN ALTERACIÓN
SENSOPERCEPCION: ESTADO NORMAL
MEMORIA: ALTERACIÓN EN LA MEMORIA EPISODICA
INTROSPECCION: AUSENTE
JUICIO DE REALIDAD: DESVIADO
SUEÑO: SIN ALTERACIÓN
AFECTO: SIN ALTERACIÓN
INTELIGENCIA: IMPRESIÓN PROMEDIO

12. DIAGNOSTICO
EJE I: Esquizofrenia tipo paranoide
EJE II: Aplazado
EJE III: Aplazado
EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (Abandono del niño)
EJE V: 90-81