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Declaro que en la charla de inicio de trabajo se nos ha explicado el procedimiento de trabajo, los riesgos y aspectos
ambientales, el alcance del permiso de trabajo y las medidas de control y/o de seguridad aplicables a la actividad que vamos
a ejecutar.
2.CONTROL OPERACIONAL
3.TEXTO AMPLIADO OT
5.OPERACIONES A DESARROLLAR
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Fecha de impresión: 12.06.2020
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
7.LISTA DE EQUIPOS
SOLPED:
9.CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:___________________________________________________________
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Fecha de impresión: 12.06.2020
SOLICITUD DE PERMISO PARA: Nº ORDEN DE TRABAJO
NA significa No Aplica x Autorización para trabajos en altura x Lista de verificación para descarga de químicos
x Autorización para trabajos en Caliente x Autorización para trabajos en Sistemas de Control Industrial (ICS) (P4405-F002)
x ¿El RT y el personal involucrado han sido instruidos para realizar el x x ¿Se cuenta con toda la documentación necesraia para realizar la
actividad (Permiso de Trabajo, OT, instructivos operativos,
¿Se ha realizado la verificación de equipos y herramientas?
trabajo? estandares de SSO, formatos, registros de inspecciones de
equipos y vehiculos, etc.)?
x ¿Se cuentan con los insumos y repuestos necesarios para realizar el
trabajo?
x ¿El RT y personal involucrado conocen los aspectos ambientales y medidas de control a adoptar? x ¿El RT y el personal involucrado cuenta con los EPI´s
requeridos?
RIESGOS POTENCIALES QUE AFECTAN LA CALIDAD Y CONTINUIDAD DEL SERVICIO MEDIDAS DE CONTROL A ADOPTAR
4.-CONSIGNACION
SI NO
ICE/SM Nº CONSIGNA
El trabajo necesita consignación ?
Nº CAJA DE CONSIGNA
Se ha revisado que los equipos o sistemas involucrados están correctamente consignados, se cuenta con los equipos de seguridad necesarios, se han implementado las protecciones individuales y/o colectivas requeridas; por lo tanto, no habiendo problema alguno
que comprometa la seguridad de las personas, de los equipos y del medio ambiente, firmamos dando conformidad de la consignación realizada.
¿Existe energía
FECHA HORA Nro TARJ. Nro CAND. RESPONSABLE FIRMA
remanente?
5.- AUTORIZACION DE INICIO DEL TRABAJO (VERIFICAR LLENADO Y CUMPLIMIENTO DE LOS PUNTOS 1 AL 4)
Se ha asegurado que los equipos o sistemas involucrados están correctamente consignados, se cuenta con los equipos de seguridad necesarios, se han implementado las protecciones individuales y/o colectivas requeridas y el personal involucrado conoce los
riesgos operativos, personales y ambientales que pudiera involucrar el trabajo. Por lo tanto, no habiendo problema alguno que comprometa la seguridad de las personas, de los equipos y del medio ambiente, firmo dando conformidad para el inicio de los trabajos.
7.-TERMINO DE LA CONSIGNA
El trabajo se ha terminado, se ha desconsignado los equipos o sistemas, se han retirado las puestas a tierra, por lo tanto, las instalaciones en cuestión se encuentran disponibles para ser operadas.
Firmamos en señal de conformidad a lo suscrito.
Si las condiciones operativas NO permiten realizar la prueba, señalice el equipo con una tarjeta blanca para su posterior prueba.
2.-
3.-
4.-
5.-
9.2 El area de trabajo quedó limpia y ordenada y se SI Recibido por operador: Firma :
cerraron los pendientes:
SI Responsable del trabajo: Firma :
Los ítems pendientes se registrarán y evaluarán por Mantenimiento para su planificación respectiva en coordinación con Operaciones.
9.3 Si el trabajo fue Gestión del Cambio (P4302), para el cierre del PT, el fichero (P4302-F001) tiene las firmas hasta la sección 9? SI
Abreviaturas : Jefe de Turno (JT), Responsable de Operación (RO), Instructivo de Consignación de Equipos (ICE), Secuencia de Maniobras(SM), Consignador (CON); Responsable de Trabajo (RT), Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)
20/06/2019 Jef e de Operac ión Ilo2 Jef e de Operación Ilo1 Jef e de Operac ión Chilc aUno Jef e corporativ o de SSO
Coordinador SSO
6/12/2020 100036589 IPER Percy Rivera 12_6_2020 Hora 20_19.html
EPI's básicos.
Periodica Charla de
Caída de Zapatos de Uso Paños absorbentes, Limpieza inmediata por
Piso resbaloso por durante la Seguridad:
personas al N.A. Seguridad con derrames. Colocar avisos de "Pisos Resbalosos". 2 1 2 4 Tolerable
humedad o aceites jornada de Orden y
mismo nivel zuela Evitar el uso del celular.
trabajo limpieza
Antideslizante
Uso de
Frecuente Extintores
Presencia de Manual de Respuesta a Caso, lentes , Hoja de Seguridad del Producto. Avisos de
durante la Identificación
combustibles líquidos Incendio. Emergencia y Gestión de Crisis zapatos, ropa de seguridad.Uso prudente del celular. Verificar estado 1 1 2 2 Tolerable
jornada de de los
o gases Hojas MSDS algodón anímico de los trabajadores.
trabajo extintores mas
cercanos
Frecuente
Conservación
Exposición a Uso de protector durante la Señalización para uso del protector auditivo Charla
Ruido mayor a 80 dB Control administrativo del ruido. auditiva 2 1 2 4 Tolerable
ruido. auditivo jornada de de inicio de trabajo
(anual)
trabajo
Charla de
Seguridad :
Primeros Respetar la señalización del riesgo. No acercarse
Superficies con EPI's Básicos. Uso
Contactos P0207 Consignación de equipos. auxilios en demasiado a superficies calientes. No usar prendas
temperatura mayor a de guantes de N.A. 1 1 1 1 Tolerable
Térmicos P0204-F001 Permiso de trabajo caso de con restos de material combustible. Estar atento a la
44°C cuero
quemaduras, tarea.
Consignación
de equipos
Casco dielectrico,
Trabajos con
Contactos zapatos Verificacion de energia remanente cero, Manuales
Trabajo con equipos Trabajos con equipos de control equipos de
eléctricos dielectricos, Periodica de equipos.. Uso prudente del celular. Verificar 2 1 2 4 Tolerable
energizados energizados control
directos. herramientas estado anímico de los trabajadores.
energizados
aisladas
Riesgo
ergonómico por
Movimientos
Trabajo Prolongado y Repetitivos o P0200-I025 Estándar de Periodica Charla de Cambios de posición, tomar períodos de descanso.
Posturas durante la
Repetitivo (Cargas, ergonomía. P0204-F001 Permiso EPI's Básicos seguridad : Uso de equipos ergonómicos. Monitoreos de riesgos 1 1 2 2 Tolerable
Inadecuadas. jornada de
Visuales, Musculares) de trabajo Ergonomia ergonómicos.
Sobreesfuerzos trabajo
(cargas,
visuales,
musculares)
Zapatos de Frecuente
Caída de Charla al inicio de trabajo. Señalización y pintado de
Transito por superficie Seguridad con durante la
personas al N.A. N.A. desniveles (amarillo). Uso prudente del celular. 1 1 1 1 Tolerable
irregular Suela jornada de
mismo nivel. Verificar estado anímico de los trabajadores.
Antideslizante trabajo
Charla de
seguridad:
Golpes/cortes P0200 - I023 Estándar para EPI's Básicos. Uso "Uso de EPI's" Inspección de herramientas. Estar atento a la tarea.
Uso de herramientas Según plan
con objetos o Trabajos con Herramientas de de guantes de " Uso correcto Charla al inicio de trabajo. Hacer uso de 1 1 1 1 Tolerable
manuales de trabajo
herramientas Mano y Eléctricas de Mano cuero de herramientas adecuadas.
herramientas"
"Ergonomía"
D.S. 003-2017-
MINAM Estándar
Nacional de
Calidad
Ambiental para
Aire D.S. 003-
2008 MINAM
Reglamento de
Estándar Calidad
Ambiental Aire
D.S. 047-2001-
MTC Establecen
LMP para las
emisiones
Agotamiento
contaminantes de Monitoreo Programa de
Emisiones de gases de recurso P0702
vehículos
5 1 3 3 Se 12 NO
Anual de mantenimiento
de combustión de Negativo R natural. Mantenimiento N.A.
automotores que Cumple SIGNIFICATIVO de Vehículo fuentes preventivo a
Ftes. Móviles Alteración de
circulen en la red móviles vehículos
ecosistema
vial. D.S. N° 014-
2016-MINAM
Modifican Decreto
Supremo N° 047-
2001-MTC, que
establece límites
máximos
permisibles de
emisiones
contaminantes
para vehículos
automotores que
circulen en la red
vial
D.L. 1278
Decreto Ley que
aprueba la ley de Clasificación de
Agotamiento gestión integral residuos. (Tachos
Inspecciones
Generación de de recurso de residuos P0113 Gestion de color rojo:
Se NO Manejo de periódicas de
residuos industriales Negativo R natural. sólidos D.S. 014- 3 1 3 3 Cumple 10 SIGNIFICATIVO y Manejo de Residuos con
residuos puntos de
peligrosos Alteración de 2017-MINAM Residuos Hidrocarburos).
acopio (5S)
ecosistema Reglamento de la Disposición por
ley de gestión una EPS-RS
integral de
residuos sólidos