Actualidad Médico Legal

SOCIEDAD COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION - SCARE

Médico-Legal
Revista Colombiana para los Profesionales de la Salud
on-line

Revista Médico-Legal
Mayo-Agosto de 2000

HISTORIA CLINICA
Harold Aristizabal Marín
Abogado Asesor SCARE - FEPASDE

Este Archivo se suministra para fines informativos y académicos,

y se encuentra acogido a Leyes de Propiedad Intelectual,
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- Agosto de 2000 - Médico-Legal 1
Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación -Mayo SCARE
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HISTORIA CLINICA
HAROLD ARISTIZABAL MARIN
Abogado asesor SCARE - FEPASDE
«EL ESCRITOR TIENE UN COMPROMISO CADA PALA-
BRA SUYA REPERCUTE Y CADA SILENCIO TAMBIEN»
J.P.SARTRE
IMPORTANCIA DEL TEMA
El poder del conocimiento permite interpretar mas
acertadamente la realidad, la HC así considerada
constituye una valiosa herramienta de conocimien-
to de singular importancia desde diversas perspec-
tivas, pues permite identificar la atención medica,
la calidad del servicio brindado, permite igualmen-
te asegurar una adecuada prestación de servicios,
sirviendo especialmente como guía o derrotero a
los distintos profesionales que intervienen y muy par-
ticularmente como medio probatorio a la hora de
definir responsabilidades civiles, penales, adminis-
trativas o éticas. La medicina, como conocimiento
científico no puede olvidar que su objeto de conoci-
miento es el ser humano y no el «órgano enfermo»,
por consiguiente no trata órganos enfermos sino
seres humanos con órganos enfermos, así entendi-
do, el médico podrá comprender como la enferme-
dad se incorpora a la biografía de esa persona, ello
le permite interpretar la nueva situación y las nece-
sidades de la persona enferma.
El trabajo del médico es con el sano y con el enfer-
mo, con el sano para mantenerlo en salud como es-
tado de bienestar de la vida en sus distintas facetas.
Con el enfermo el trabajo del médico es básicamen-
te, obtener el diagnostico, el pronostico, y realizar
el tratamiento que no solo es de medicaciones, sino
también de evolución, vigilancia o seguridad, se-
guimiento y cuidados. Es un ciclo continuo que, como
la enfermedad termina con el alta o en la muerte.
La mayor preocupación del médico debe ser la del
hombre al cual brinda su servicio, deberá estudiarlo
y comprenderlo, demostrar interés por su vida, su
calidad de vida y el respeto por sus derechos. Esto
no modifica las finalidades de la Medicina. Antes y
ahora, su objeto inmediato es el hombre que esta
enfermo, su propósito en medios es la salud, salud
como fin, como resultado de aquellos medios y como
parte de un complejo proceso social, que da el sen-
tido y la misión a la vida del médico.
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CONCEPTO
La historia clínica es un documento privado(1), obli-
gatorio(2) y sometido a reserva(3) en el cual se re-
gistran cronológicamente(4) las condiciones de sa-
lud del paciente(5), los actos médicos(6) y los de-
más procedimientos ejecutados por el equipo de sa-
lud(7) que interviene en su atención.
1. la HC como documento privado la examinaremos
al estudiar el valor probatorio.
2. Es obligatorio realizar el registro escrito (al me-
nos) para quienes prestan el servicio de salud.
3. La HC es objeto de reserva legal, por cuanto solo
pueden acceder a la información contenida en ella
el paciente (usuario?), el equipo de salud, las auto-
ridades judiciales y de salud en los casos previstos
en la ley y solo para los fines que resultan proce-
dentes conforme dispone la ley.
4. El registro debe guardar secuencialidad
cronológica* en que se ha presentado la atención. *
5. Las condiciones de salud comprenden no solo los
antecedentes del paciente y su estado actual sino
también la mayor información posible acerca del
estado de salud en su integridad, esto es acerca de
sus condiciones somáticas, psíquicas, sociales, cul-
turales, económicas y medio-ambientales que pue-
dan llegar a incidir en la salud del usuario.
6. Constituyen entre otros actos médicos, la elabo-
ración de la ficha de anamnesis(cuestionario), el
diagnostico, la terapia, o tratamiento, las ordenes
medicas farmacológicas y de pruebas o ayudas diag-
nosticas, el protocolo quirúrgico que debe incluir la
integración del equipo médico interviniente.
7. Por equipo médico se entiende los profesionales,
técnicos y auxiliares del área de la salud que reali-
zan la atención clínico asistencial directa del pa-
ciente y responsable de la calidad del servicio brin-
dado. Pero debemos destacar que el equipo así con-
cebido, debe actuar como una organización funcio-
nal, esto es cada uno de sus miembros cumple una
función asignada, solamente una, sin jamas hacer
otra cosa diferente y sin embargo estas personas se
consideran así mismo un equipo, y así las conside-
ran en la institución hospitalaria.
REQUISITOS FORMALES Y CARACTERISTICAS
En la HC deben obrar no solo los antecedentes del
paciente, y su estado actual, sino también la ficha
de anamnesis, el diagnostico, la terapia o tratamien-
to a aplicar, la evolución del paciente y los resulta-
dos logrados, la medicación suministrada, en caso
de cirugía, el correspondiente protocolo quirúrgico

donde deberá constar detalladamente la integración
del equipo médico interviniente, el registro anesté-
sico, los estudios complementarios, la ubicación del
paciente dentro del establecimiento asistencial el
personal médico y paramédico que lo ha atendido.
Debe también incluir el registro de las pruebas a
realizar y los resultados de las ayudas diagnosticas
practicadas.
Las características que debe contener toda HC son
la INTEGRALIDAD, SECUENCIALIDAD, DISPONIBILIDAD
OPORTUNIDAD Y RACIONALIDAD CIENTIFICA.
· La integralidad quiere decir que la informa-
ción debe comprender los aspectos
cientifico-tecnicos y administrativos relati-
vos a la atención en salud, abordándolo
como un todo en sus aspectos biológico, psi-
cológico y social e interracionalidad con sus
dimensiones personal, familiar y comunita-
ria.
· La secuencialidad, como secuencia
cronológica en que ocurrió la atención.
· La disponibilidad es la posibilidad de utili-
zar la HC en el momento en que se necesi-
ta.
· La oportunidad es el diligenciamiento
simultaneo o inmediato después de que ocu-
rre la prestación del servicio.
· La Racionalidad Científica es la aplicación
de criterios científicos en el
diligenciamiento y registro de las acciones
en salud brindadas al paciente de manera
que evidencie en forma clara y completa,
el procedimiento que se realizo en la inves-
tigación de las condiciones de salud del pa-
ciente, diagnostico y plan de manejo.
CONTENIDO DE LA HC
1. La INTRODUCCIÓN: comprende los datos perso-
nales del paciente.
2. REGISTRO DE LA CAUSA: lo que origina el requeri-
miento de los servicios médicos por parte del pa-
ciente. Incluye la primer consulta, los síntomas re-
feridos y evidenciados al examen físico, el diagnos-
tico de impresión, las derivaciones, análisis, estu-
dios, etc. que deberán realizarse para obtener un
diagnostico definitivo.
3. REGISTROS DEL TRATAMIENTO: Las derivaciones a
especialistas, análisis, determinaciones quirúrgicas
etc. como continuidad de la atención medica que
quede debidamente asentada, igualmente si esta es
interrumpida por decisión del paciente deberá de-
jarse acreditado y si es posible suscrito por el mis-
mo.
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4. SEGUIMIENTO DE LA DOLENCIA: El registro de los
progresos o retrocesos que experimente la salud del
paciente y su correspondiente interpretación
medica. Este aspecto es importante para eviden-
ciar la preocupación del médico y permite estable-
cer la metodología científica del tratamiento y sus
consecuencias terapéuticas.
5. REGISTRO DE LAS NOVEDADES QUIRÚRGICAS: Co-
mienza con la orden de intervención y el motivo de
la misma, fundado en los conocimientos científico-
tecnológicos. La que debe registrarse de manera mi-
nuciosa cuando se trate de un supuesto de cirugía
electiva, donde se han realizado los estudios, análi-
sis, derivaciones pertinentes.
6. REGISTRO DE LAS SECUELAS: Registro de los efec-
tos o resultados posteriores hasta el alta del pa-
ciente.
DILIGENCIAMIENTO DE LA HC
La HC. Debe diligenciarse en forma clara, legible
sin tachones ni enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora y en forma
consecutiva en la que se realiza, con el nombre com-
pleto y firma del autor. Identificando con claridad y
exactitud al paciente titular de la con todos los da-
tos que identifican e individualizan la persona.
VALOR PROBATORIO DE LA HC
La HC como documento privado constituye un me-
dio de prueba, que se puede hacer valer, es apre-
ciado por el juez de acuerdo con las reglas de la
sana critica. Otorgándole la credibilidad y eficacia
que le corresponda luego de sopesar el conjunto de
las pruebas, no debemos entender que este por si
solo constituya el medio para demostrar la pericia,
diligencia y cuidado del acto médico.
Debemos reconocer en la HC un documento que como
tal constituye una prueba preconstituida, y por tal
motivo su registro casi concomitante a los hechos
reduce ostensiblemente las posibilidades de mani-
pularla o modificarla, lo cual hace que goce de pre-
sunción de autenticidad tanto en su autoría como
en su contenido.
La autenticidad de la HC no significa otra cosa dife-
rente que la certeza acerca de la persona que lo ha
elaborado, ello no significa la veracidad de su con-
tenido. La veracidad de este se podrá establecer
luego de sopesar el conjunto de pruebas confron-
tándoles, realizando pruebas de contraste con los
distintos medios de prueba puestos en considera-
ción.
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 Médico-Legal
La HC puede llegar a contener Confesiones, cuando
contiene el reconocimiento de un hecho que le trai-
ga consecuencias jurídicas adversas a quien así lo
registra.
El hecho de que la HC sea elaborada por el profesio-
nal de la medicina que en determinado momento es
objeto de cuestionamiento, no le resta validez, per-
tinencia utilidad y eficacia a la HC como medio de
prueba.
Adicionalmente el médico no se puede sustraer al
deber legal de elaborar en todo caso la HC.
La falta de HC no constituye prueba de la culpa en
la atención brindada a un paciente, ni constituye la
relación de causalidad entre el acto médico y el
supuesto daño, mas aun si son las instituciones mé-
dico hospitalarias y no precisamente los profesio-
nales de la salud quienes son las responsables de su
conservación y custodia.
VALOR PROBATORIO DE LA HC POR COMPUTADOR
La HC sobre papel preparado por medio de compu-
tador e impresora nos genera la inquietud acerca
de cual es el valor probatorio que se le otorga, ya
que pueden surgir dudas acerca de quien es su au-
tor y por ende deducir su autenticidad, sin embargo
no podemos pasar por alto, que todos los medios de
prueba son susceptibles de manipulación
lastimosamente, siendo mas factible la adulteración
o modificación de una HC «hecha a mano» que la
registrada como documento electrónico.
Es evidente la forma vertiginosa en que la sociedad
actual se ha visto invadida en todas sus esferas por
la sistematización producto no solo de los requeri-
mientos comerciales sino también como consecuen-
cia de la necesaria interacción de los pueblos, por
tal razón la MEDICINA Y EL DERECHO fundamental-
mente no les ajeno dicho fenómeno antes por el
contrario para la primera constituye una herramienta
útil, ágil, confiable y segura.
En tanto que para el Derecho, este no se puede que-
dar a la rezaga de los avances del mundo moderno y
observando el fenómeno como algo exótico de allí
que se haga necesario que el legislador desde ya lo
asimile y proceda a reglamentar normativamente,
las diferentes formas de aportarla al proceso, los
requisitos para ser admitida, las circunstancias que
lo anulan o invalidan, la tacha de falsedad, etc. Y
de esa manera considerarlos «documentos tradi-
cionales».
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Consideramos no obstante que la HC Goza de igual
presunción de autenticidad que la HC tradicional y
esta puede establecerse Por medio de reconocimien-
to explícito. Si la parte en contra de quien se aduce
la acepta expresamente, sea en forma voluntaria o
mediante citación para reconocerlo (Art.252 CPC).
Por medio de reconocimiento ficto, es decir que se
cite para reconocerlo y no comparezca. Por medio
de reconocimiento tácito de quien lo aporta sin ta-
charlo. Art.276 CPC. Por medio de reconocimiento
implícito, cuando así lo asevera al aportarlo.
(Art.276 CPC)
La Resolución 1995 de 1999 expresa en su art. 18
que los Prestadores de Servicios de Salud podrán
utilizar medios físicos o técnicos como computadoras
y medios magneto-ópticos. Los programas que se
diseñen y utilicen para el manejo de las HC así como
sus equipos y soportes documentales, deben estar
provistos de mecanismos de seguridad, que imposi-
biliten la incorporación de modificaciones a la HC
una vez se registren y guarden los datos.
Si tenemos en cuenta que para tener acceso al con-
tenido de la HC, se debe indicar un código secreto o
PASSWORD Ello permite limitar o restringir la infor-
mación a los titulares de dicho código con lo que la
información se encuentra más segura y confiable y
ofrece mejores garantías de confidencialidad.
Aun cuando ya existen programas o SOFTWARE dise-
ñados en el mercado, que pueden ser objeto de
modificación, los expertos en sistemas pueden ha-
cer el estudio del documento electrónico y detectar
si efectivamente este ha sido modificado (borrar,
cambiar o agregar) y determinar la fecha y hora del
ingreso así como la variación que este ha sufrido.
En cuyo caso quien así procede puede verse incurso
en una investigación por falsedad documental y frau-
de procesal.
CRITERIOS JURISPRUDENCIALES
No elaborar la HC constituye falta disciplinaria
(T.E.M.)
*C. CNAL. SENT-T158 24-03-94 MAG. HERNANDO
HERRERA VERGARA. En el presente caso inicialmen-
te el Tribunal Administrativo del Atlántico y el Con-
sejo de Estado negaron la tutela que solicitara un
paciente quien en ejercicio del Derecho de petición
solicitara a la Institución Hospitalaria copia de la
HC, petición que le fuera negada aduciendo en pri-
mer termino solo lo darían en virtud de orden de

autoridad competente, a lo cual respondieron los
tribunales de instancia, que no se tutelaba por cuan-
to la petición había sido resuelta aun cuando en for-
ma negativa y justifica en el hecho de ser un docu-
mento de carácter reservado, aduciéndose también
que existía otro medio de defensa y no se había
impetrado como mecanismo transitorio. Ni se evi-
denciaba un perjuicio irremediable.
Finalmente la C. Nal., revocó tutelando y ordenan-
do a la institución expedir la copia solicitada por el
paciente. Ello dejó en evidencia la interpretación
inadecuada de la ley que no aplicaron en toda su
extensión la ley 23 de 1981 art. 34. y pasando por
alto que estaban en juego derechos también funda-
mentales como la salud y la vida. La jurisprudencia
argentina es rica en citas en esta materia veamos
algunos casos:
*»La carencia de la HC priva de un elemento valioso
para la prueba de responsabilidad medica y debe
perjudicar a quien le era exigible como deber de
colaboración en la difícil actividad probatoria y es-
clarecimiento de estos hechos.» (Tribunal de apela-
ciones Santa fe acuerdo 31 del 14/4/92 «podría afir-
marse acaso, que el hospital solo debería responder
por la perdida de la prueba (Chance) y por la perdi-
da de la vida. Dicha solución que en un primer acer-
camiento al tema alguna seducción presenta, debe
ser desechada en mi opinión porque en supuestos
semejantes que parecen ser cada vez mas frecuen-
tes bastaríale a los sanatorios con ocultar la HC o
parte de ella para así disminuir el grado de respon-
sabilidad. En todos los casos, a la postre, los esta-
blecimientos asistenciales responderían por el
chance de la prueba frustrada y no por la mala praxis,
que seria una prueba diabólica sin la HC con lo cual
generaría una solución axiológicamente inacepta-
ble « Cnfed. Civ sala 2 30/8/91.
*»Estas razones que suponen graves irregularidades,
son suficientes para generar una presunción judi-
cial de culpa que imponía a los demandados la prueba
de su falta de culpa. Es mas: el favor probationis o
la «teoría de la Carga dinámica de las Pruebas»,
ante tal cumulo de hechos, y a todo evento, se in-
clina mas allá de todo elemento prensucional pro-
poner la carga de la prueba de la inculpabilidad so-
bre la parte que esta en mejores condiciones de
hacerlo máxime que la HC es harto deficiente y los
demandados integran un grupo médico.» CNCiv Sala
D 24/5/91.
*»Los que llevaron a cabo la tarea tienen el ineludi-
ble deber de detallar los pasos que se fueron dan-
do, para la HC, si esta, como en autos peca de insu-
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ficiente sobre aspectos esenciales, que impiden prác-
ticamente a la perito actuante, pese a lo intenso de
su labor explicar, tramos esenciales de la labor de-
sarrollada en la clínica demandada, las omisiones y
defectos que contiene deben incidir sobre las ac-
ciones del recurrente y no sobre la actora.» Cam.Civ.
Sala 2 10/4/90.
ANEXOS
Constituyen soporte de la HC todos aquellos docu-
mentos que sirven como sustento legal, técnico cien-
tífico y/o administrativo de las acciones realizadas
al paciente en los procesos de atención tales como
autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (con-
sentimiento informado), procedimientos, autoriza-
ción para necropsia, declaración de retiro volunta-
rio y demás documentos que resulten pertinentes.
Los reportes de exámenes paraclínicos podrán ser
entregados al paciente luego que el resultado sea
registrado en la HC en el registro especifico que ha
de contener toda HC. Las imágenes diagnosticas
podrán ser entregadas al paciente, explicándole la
importancia de ser conservadas para análisis futu-
ros, de lo cual se deberá dejar constancia en la HC
con la firma del paciente, lo cual hará depender en
cabeza de quien recaerá la responsabilidad de la
custodia de tales documentos.
PROPIEDAD CUSTODIA Y ACCESO
El paciente es dueño y titular de la HC. Pero a quien
corresponde en principio la custodia de la misma es
al prestador del servicio de salud que la genero en
el curso de la atención, debiéndose obligar a cum-
plir los procedimientos de archivo único indicados
en la Resolución 1995 de 1999.
Teniendo Derecho el paciente o su representante
legal a que se le expida copia de su HC.
Del traslado de HC entre los prestadores de servi-
cios de salud deberá dejarse constancia en las actas
de entrega o devolución suscrita por los funciona-
rios responsables de las entidades encargadas de su
custodia.
De requerir información un profesional de la salud
información contenida en la HC podrá hacerlo pre-
via autorización del paciente o su representante.
En el evento de la liquidación de una Institución
prestadora de servicios de salud, la Custodia de la
HC corresponderá al paciente o a su Representante
Legal.
Mayo - Agosto de 2000 - Médico-Legal 5
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El acceso a la información contenida en la HC co-
rresponde a:
· Al paciente,
· al equipo de salud,
· a las autoridades judiciales y de salud en
los casos previstos en la ley,
· las demás personas que señale la ley.
Todos ellos obligados a conservar la reserva legal
que ampara los derechos de carácter constitucional
que ampara a todo paciente.
La HC debe conservarse por un periodo mínimo de
20 años contados desde la ultima atención. 5 años
en archivo de gestión del prestador del servicio de
salud y 15 años en el archivo central que conserva
cada institución en lugar seguro que garantice la
integridad física y técnica que impida alteraciones
a la información. Siendo en todo caso responsabili-
dad de la institución el estado de conservación de
tales documentos contentivos de la HC. Dentro de
cada institución prestadora de servicio de salud de-
berá conformarse un Comité de HC a quien corres-
ponderá velar por el cumplimiento de las normas
establecidas para el correcto diligenciamiento y
adecuado manejo de la HC.
6 Mayo - Agosto de 2000 - Médico-Legal
CONCLUSIONES
1. La Confidencialidad de la HC. Permite
amparar derechos fundamentales como el
Derecho a la intimidad, al buen nombre, a
la honra, al habeas data, y el derecho a la
información-peticion.
2. La HC se constituye en documento en el
que se debe estampar no solo lo impres-
cindible sino incluso lo accesorio, de modo
que nada reste ni permanezca fuera de él.
Recordemos que «el tiempo que pasa es la
verdad que huye», de allí la importancia
de la HC como documento que fija la me-
moria de los actos registrando así las im-
presiones que podrán eventualmente ser
objeto de restitución, justificación o ex-
plicación en un posterior juicio de respon-
sabilidad.
3. Del especial cuidado que se tenga por
parte del profesional de la salud en la ela-
boración de la HC. Constituirá una condi-
ción de carácter preventivo frente a las
posibles acciones litigiosas que se puedan
pretender en su contra.
4. La HC por si sola no constituye plena
prueba de la diligencia y cuidado conque
haya actuado el profesional médico, pues
es claro que las declaraciones en el conte-
nidas siempre será posible probarla por
otros medios.
5. La Responsabilidad que conlleva la vio-
lación al deber legal de la elaboración,
conservación y custodia de la HC no impli-
ca por ese solo hecho participación o rela-
ción de causalidad con el daño presenta-
do, el no diligenciamiento debido a lo sumo
constituye una falta a la ética medica.
6. La HC deberá diligenciarse con claridad
es decir en términos legibles y coherentes
y conservando el secreto profesional que
le atañe en virtud de la actividad profesio-
nal.
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N O R M AT I V I D A D

Ley 23 de 1981, Dcto Reg. 3380 de 1981,

Resolución 1995 de 1999 Arts. 251 y s.s. del
C.P.C
BIBLIOGRAFÍA

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