FOR -ATENTO-0003 Versión: 001

Fecha de vigencia:
SOLICITUD DE EMPLEO, AUTORIZACIÓN DE 14-05-2020
CONSULTAS Y USO DE DATOS Página 1 de 4

FECHA DD/MM/AAAA CARGO AL QUE ASPIRA CIUD

AD
14/05/20 AGENTE TELEOPERADOR BUCARAMANGA
20
DATOS PERSONALES
NOMBRE COMPLETO (*) LAURA YURLEY HERRERA PELAYO
CC - Cédula de ciudadanía X
CE - Cédula de extranjería NÚMERO DE 10980000000
IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN (*) PA - Pasaporte
TI - Tarjeta de identidad LUGAR DE EXPEDICIÓN BUCARAMANGA
PEP- Permiso especial de
permanencia
TIPO DE VISA NACIONALIDAD COLOMBIANA
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO (*) 26/07/1990 - BUCARAMANGA
DIRECCIÓN (*) CALLE 50 # 76 – 58 BARRIO PROVENZA
PRIMERA
NÚMERO DE CELULAR (*) 3000000008 LIBRETA MILITAR (*)
SEGUNDA
FONDO DE PENSIONES
EPS (ACTUAL O ÚLTIMA): SANITAS (AFP) (ACTUAL O ÚLTIMA):
PROTECCION
CORREO ELECTRÓNICO (*) Laura.herrera@adecco.com
CONTACTO DE EMERGENCIA (*)
NOMBRE JUAN FERNANDO GONZALEZ CAÑON
TELÉFONO
PARENTESCO PADRE DE
3146666668
CONTACTO

INFORMACIÓN ÚLTIMO EMPLEO

(*)
EMPRESA FERRETERIA CARGO RECEPCIONIS
LYHP TA
FECHA DE INICIO 30/08/2018 FECHA DE RETIRO 07/04/2020
JEFE INMEDIATO CARLOS PEREZ TELÉFONO 68000009

INFORMACIÓN ACADEMICA

NIVEL TÍTULO NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN FECHA DE

OTORGADO FINALIZACIÓN
COLEGIO NORMAL
BACHILLER X 28/11/2011
DE
SEÑORITAS
TÉCNICO

TECNÓLOGO

PROFESIONAL

NÚCLEO FAMILIAR CON EL QUE COMPARTE LA

VIVIENDA
NOMBRE Y APELLIDO PARENTES ED OCUPACIÓN
CO AD
PEDRO PEREZ TIO 56 EMPLEADO
MARIA PEREZ MADRE 76 INDEPENDIEN
TE
PABLO PEREZ HERMAN 23 ESTUDIANTE
O

TIPO DE VIVIENDA Y
 FOR -ATENTO-0003 Versión: 001
Fecha de vigencia:
SOLICITUD DE EMPLEO, AUTORIZACIÓN DE 14-05-2020
CONSULTAS Y USO DE DATOS Página 2 de 4
CLASIFICACIÓN
Tipo de vivienda Casa X Apartamento Habitación Otro.
Zona URGA Estrato 6
NA
 ÁREAS DE LA
VIVIENDA
Sala SI Cocina SI
Comedor SI Baño SI
Alcobas 4 Terraza NO
Estudio NO Patio SI

SERVICIOS PÚBLICOS Y
DOMICILIARIOS
Agua SI Teléfono SI
Alcantarillado SI Televisión NO
Gas SI Internet SI
Energía eléctrica SI Otros. SI, VIGILANCIA
PRIVADA

BIENES / INMUEBLES

BIENES O CANTID DESCRIPCIÓN

INMUEBLES AD
MOTO 1 MEDIO DE TRANSPORTE

PREGUNTAS FILTRO DEL CARGO

¿Ha trabajo previamente con Atento? SI

¿Dónde se encuentra ubicado el HABITACION

computador?
¿Tiene disponibilidad completa del
computador? (propio, arriendo,
SI, PROPIO
préstamo)
¿Cuál sería el espacio para laborar?
(silla y mesa)
HABITACION, CON ESCRITORIO Y SILLA

¿Dónde está ubicado el modem de internet? HABITACION, CONEXIÓN POR CABLE

¿Si en alguna ocasión, mientras está CONECTAR DATOS DEL CELULAR, PEDIRLE AYUDA A UN VECINO, IR DONDE UN
laborando se va el internet, cual serial el
plan B para seguir laborando? FAMILIAR, ETC.
 RECREACION Y CULTURA
¿Practica algún deporte? PORRISMO, CICLISTA, ATLETISMO, NATACION
Actividad preferida de entretenimiento VER TV, ESCUCHAR MUSICA, LEER, PINTAR, DIBUJAR
Tienes mascotas. ¿Cuál? SI, UN LORO, UN PERRO, UN GATO
¿Viaja con frecuencia? NO

INFORMACION DE SITUACIÓN
FINANCIERA
INGRESOS MENSUALES CONCEPTO

500.000 VENTAS POR INTERNET

GASTOS MENSUALES CONCEPTO

1.000.000 PAGO DE ARRIENDO, SERVICIOS, ALIMENTACION, TRANSPORTE,

ETC

REGISTRO FOTOGRÁFICO
OBSERVACIONES FINALES DEL EVALUADOR
 CONSTANCIA DE AUTORIZACIÓN

Yo _ identificado con cédula de ciudadanía No. de _

autorizo a ADECCO COLOMBIA S.A. y/o ADECCO SERVICIOS COLOMBIA S.A. o a quien represente sus derechos , para que en mi nombre y
con mi consentimiento, pueda acceder a la consulta de información para fines de mi postulación al cargo, respecto a los antecedentes judiciales,
financieros, tributarios, profesionales, disciplinarios y en general la información personal que repose en las siguientes entidades y/o bases de datos,
así como de los aplicativos que permiten su consulta, o cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismo fines, los
cuales podrán ser compartidos con la empresa cliente beneficiaria del servicio; como son; POLICÍA NACIONAL (Antecedentes Judiciales,
Sistema Registro Nacional de Medidas Correctivas RNMC) (Registro de inhabilidades ley 918/2018) , PROCURADURÍA, SIMIT (Para cargos de
Conductores), RUNT (Para cargos de Conductores), entre otros y sin limitarse a ellos.

Autorizo a ADECCO COLOMBIA S.A. y/o ADECCO SERVICIOS COLOMBIA S.A. para que registre la información contenida en los CERTIFICADO MÉDICO
DE PREINGRESO OCUPACIONAL, en razón a mi postulación o posterior vinculación con esta organización, con fines de atención de actividades de
vigilancia epidemiológica enmarcadas en el SG-SST, los cuales podrán ser compartidos con la empresa cliente beneficiaria del servicio con los
mismos fines.

Autorizo el registro los datos suministrados en el formato de solicitud de empleo, para que sean registrados en mi nombre ante los portales
de empleabilidad como adeccoempleo.com.co. y /o portales para aplicación de prueba. Estos datos son suministrados para analizar mi
perfil de acuerdo a los requerimientos laborales de las búsquedas que ADECCO se encuentra llevando a cabo para sí y/o para empresas
clientes. Otorgo el consentimiento para la cesión de estos datos personales a empresas vinculadas del grupo Adecco y/o a la empresa
cliente que hubiese encomendado la búsqueda, los cuales serán tratados con idéntica finalidad a la informada y se tratarán de forma
automatizada siguiendo las condiciones que se establecen en la Política de Protección de Datos.

Autorizo a ADECCO COLOMBIA S.A. y/o ADECCO SERVICIOS COLOMBIA S.A. o a quien represente sus derechos, bajo los criterios
establecidos en la Ley 1581 de 2012, el Decreto Reglamentario 1377 de 2013 y demás normas que regulen el tema y la política sobre uso de datos
personales; registre, administre y proteja, la información que he suministrado con los fines estadísticos o administrativos de esa organización o
empresas pertenecientes al mismo grupo empresarial bien sea en Colombia o en el exterior, en razón a mi postulación al cargo o posterior
vinculación laboral con esta organización.

Dado que ADECCO y muchos de sus aliados comerciales, son organizaciones de carácter global, con vínculos económicos, organizacionales y
administrativos, en diferentes partes del mundo, autorizo que los datos personales que sean recolectados para los fines antes previstos sean
compartidos con las demás organizaciones vinculadas a nivel mundial, bajo las mismas condiciones determinadas en el presente documento.

De igual manera indico que conozco la oferta y decido participar en ésta con conocimiento de las condiciones que se establecen en lo que compete
a salario, horario, lugar de trabajo, tipo de contrato, requisitos, compañía entre otros, e informo que actualmente NO me encuentro participando
en el mismo proceso de selección para la compañía en el cargo de _ .

Autorizo de no llegar a ser seleccionado en el presente proceso, para que mis datos personales y familiares puedan ser usados o
compartidos para otros procesos de selección, así como recibir más información de interés de empleabilidad o de servicios de
ADECCO a mi correo electrónico _ o a mi celular .

Autorizo,

HUELLA
Nombre

Cédula
 FOR-HSE-0006 Versión: 003
Fecha de Vigencia:
AUTO-REPORTE DE CONDICIONES DE 18-12-2017
SALUD
GRACIAS por su colaboración en el diligenciamiento de la presente encuesta, que permitirá identificar las principales molestias y plantear las
actividades tendientes a minimizar los efectos secundarios en su salud y determinar que de existir condiciones medicas particulares estas no se
afectaran por las funciones a desempeñar

CLIENTE ÁREA DE TRABAJO

FECHA DIA MES AÑO
¿Le han diagnosticado alguna enfermedad laboral? Si No ¿Cuál?

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:
Cédula E Gén
¿Con cuál mano escribe? dad: Derecha: ero: Izquierda Ambas:

ANTECEDENTES PERSONALES NEUROLÓGICOS, PSICOLÓGICOS O

PSIQUIATRICOS
Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades Marque con una X la casilla que corresponda.
DIAGNÓSTI S N
CO I O
1 Epilepsia o trastorno convulsivo
.
2 Secuelas de polio
.
3 Accidente de cerebro- vascular (trombosis derrame o isquemia cerebral)
.
4 Enfermedad de Parkinson
.
5 Dolor de cabeza (migraña – jaqueca)
.
6 Limitaciones neurológicas o psicológicas luego de algún tratamiento
.
7 Lesiones de cabeza (golpes, heridas, fracturas)
.
8 Temor a las alturas o a espacios cerrados
.
9 Ansiedad o depresión
.
1 ¿Ha tenido en algún momento de su vida comportamientos o tendencias suicidas?
0
.
1 Otra ¿Cuál?
1
.
1 ¿Consume sustancias como Litio o medicamentos antidepresivos o similares? Si No ¿Cuales?
2
.

ANTECEDENTES PERSONALES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades Marque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTI S N
CO I O
1 Enfermedades del corazón (soplo, infarto, arritmia, alteración válvula cardiaca, entre otras.)
.
2 Dolores en el pecho que haya requerido consulta medica
.
3 Venas varices, edema de tobillo o calambres
.
4 Tromboflebitis (inflamación de la vena de las piernas)
.
5 Presión arterial elevada
.
6 Ha sufrido de trauma torácico
.
7 Asma (dificultad para respirar y silbido en el pecho)
.
8 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
.
9 Bronquitis (tos persistente)
.
1 Neumonía (enfermedad infecciosa en el pulmón)
0
.
1 Silicosis (enfermedad de los pulmones por trabajar en minas de arena o carbón)
1
.
1 Apnea del sueño
2
.
1 Otra ¿Cuál?
3
.

ANTECEDENTES PERSONALES DE LOS OIDOS, OJOS Y NARIZ

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades Marque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTI S N
CO I O
1 ¿Mareos frecuentes? Vértigo ( las cosas dan vueltas a su alrededor)
.
2 Disminución para oír (sordera)
.
3 ¿Ha sufrido algún trauma auditivo, zumbidos o pitos en los oídos?
.
4 Problemas del oído (tapones de cera, infecciones y cirugías)
.
5 Problemas en los ojos (ardor, pterigoto, cataratas, glaucomas)
.
6 ¿Tiene dificultad para la visión? ¿Usa gafas o lentes de contacto? O ¿Se los han formulado?
.
7 ¿Ha sufrido algún trauma ocular?
.
8 ¿Ha sufrido de rinitis – sinusitis?
.

ANTECEDENTES PERSONALES OSTEOMUSCULARES

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades Marque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTI S N
CO I O
1 Fractura de columna o comprensión de raíces nerviosas de columna hernia discal
.
 2 Cirugía de columna – escoliosis (desviación de columna)
.
3 Fracturas, esguinces o luxación del hombro, codo, muñeca o dedos
.
¿Ha sufrido de epicondilitis, tendinitis, síndrome del túnel del carpo o enfermedad inflamatoria de extremidades
4 superiores? ¿Cuál?
.
5 Síndrome del manguito rotador u hombro doloroso
.
6 Reumatismo, artritis (dolor y deformidad en las articulaciones) y/o artrosis
.
7 ¿Ha sufrido de dolores musculares crónicos?
.
8 ¿Ha sufrido de dolor en el cuello y /o espalda frecuentes?
.
9 ¿Ha tenido trauma en el cuello y /o espalda frecuentes?
.
1 ¿Alguna vez a usado un aparato o soporte ortopédico en la espalda?
0
.
1 Osteoporosis (descalcificación de huesos)
1
.
1 ¿Alguna vez a visitado al médico o a un profesional por una lesión o dolor muscular o articular?
2
.
1 Fractura, esguince o luxación en cadera o miembros inferiores
3
.
1 ¿Ha tenido lesión en rodillas?
4
.
1 ¿Alguna vez a usado un aparato o soporte ortopédico en extremidades?
5
.
1 ¿Ha tenido alguna lesión deportiva?
6
.
¿Presenta o ha presentado alguna restricción o limitación para manejo de cargas iguales o superiores a?
1
1 Kg 5 Kg 10 Kg más de 10 Kg
7
.

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTROS

SISTEMAS
Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades Marque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTI S N
CO I O
1 Alteración de azúcar alta o baja (diabetes – hipoglicemia)
.
2 Alteración de tiroides
.
3 Cáncer, tumor o leucemia
.
4 Hepatitis (infecciones del hígado)
.
5 Piel amarilla por enfermedad del hígado (ictericia) / cálculos en vesícula
.
6 Hipertrofia (enfermedad de la sangre que predispone a hemorragias) u otros problemas de coagulación
.
7 Anemia (palidez, cansancio fácil)
.
 8 Sufre de aumento de ácido úrico (gota)
.
9 Cálculos renales, cólicos o infecciones renales
.
1 Hipertrofia de próstata (disminución del grosor del chorro, esfuerzo al orinar etc.)
0
.
1 Hernia inguinal – umbilical / ulcera
1
.
1 Sangrado por recto o vómitos con sangre
2
.
1 Reflujo – gastritis – colon irritable
3
.
1 Trastorno de la piel (hongos - descamación – brotes)
4
.
1 Intoxicación con metales pesados
5
.
1 Lupus u otra enfermedad
6
.

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTROS

SISTEMAS
Marque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTI S N
CO I O
1 ¿Usted sufre o ha sufrido de alguna enfermedad no relacionada anteriormente? ¿Cuál?
.
2 ¿Alguna vez a estado hospitalizado o internado en alguna clínica?
.
¿Alguna vez a estado hospitalizado o ha recibido tratamiento o evaluación psicológica o psiquiátrica por problemas
3 nerviosos?
.
¿Alguna vez a estado hospitalizado, ha sido tratado o ha recibido terapias por consumo de alcohol, drogas u otras
4 sustancias?
.
5 ¿Le han dicho que tenía que operarse de algo o lo han operado? Si la respuesta es sí ¿De qué?
.
¿Le han trasfundido sangre? *Fecha *Causas
6 *¿Presento alguna reacción?
.
¿Ha desarrollado una alergia a sustancias químicas, polvo, insectos, acetaminofén, carbamazepina , condimentos y
7 aditivos , maní, mariscos, metales, polvo casero, polvo de ácaros etc.? ¿Cuál ?
.
8 Actualmente está tomando algún medicamento? Si la respuesta es sí cuál?
.
¿Sufre actualmente de algún deterioro físico o mental que pueda limitar su capacidad de realizar las funciones del
9 cargo el cual se postula? ¿Cual es la lesión?
.
1 ¿Ha sido calificado por pérdida de capacidad laboral o se encuentra en proceso? En caso afirmativo ¿Cuál?
0
.
¿Estuvo incapacitado en el último año debido a lesiones o enfermedad común? ¿Cuantos días? ¿Cuál fue el
1 diagnostico?
1
.
1 ¿Ha sufrido usted un accidente laboral en las empresas donde ha trabajado? ¿Cuál?
2
.
1 ¿Le han diagnosticado alguna enfermedad relacionada con el trabajo o enfermedad laboral? Cuál?
3
.

ACTIVIDADES EXTRALABORALES
8. Usted practica alguna de las siguientes actividades FUERA DE SU JORNADA LABORAL MÁS DE TRES DÍAS A LA SEMANA
ACTIVIDAD S N
I O
Oficios domésticos (lavar, planchar, cocinar)
Actividades como elaboración de artesanías, interpretación, instrumentos musicales y/o costura
Alguna actividad deportiva: ¿Cuál?
Digitación en maquina o computadora
Carpintería, construcción o albañilería

DETECCIÓN DE
SINTOMAS
MIEMBROS
SUPERIORES
9. ¿En los últimos seis meses ha presentado alguna molestia en la mano? SEGME
SI NO X
NTO (puede marcar más de una)
En caso afirmativo marque con una X la palabra que mejor describe su problema
Cervical
Dorsal
Quemazón Adormecimiento
Lumbar
Dolor Perdida de sensibilidad
Rigidez Calambre
Pérdida de fuerza Inflamación

A continuación verá un diagrama de cada mano, por favor señale la mano y la parte de esta en donde presenta la molestia

IZQUIERDA DERECHA

COLUMNA
10. ¿En los últimos seis meses usted ha presentado dolor en alguna región de la espalda? SI NO A continuación
verá un diagrama de la espalda, por favor señale la parte donde presenta mayor dolor

Declaro bajo la gravedad del Juramento que lo indicado en el presente documento; corresponde a mis condiciones reales de salud, atendiendo al cargo al
cual he aplicado, entiendo y acepto que es una garantía del derecho fundamental a la vida que mis condiciones médicas particulares no se vean afectadas
por las funciones que se me lleguen a asignar.

Declaro que conozco y comprendo mi derecho a la intimidad consagrado en el Artículo 15º de la constitución Colombiana, la obligación ética de la reserva
médica de acuerdo a la Ley 23 de 1981 artículos del 33 al 45, y resolución 058 del 2007, declaro que conozco mis derechos de acuerdo a la resolución 13437
de 1991 y la confidencialidad de mi historia clínica de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999, así como los estándares de calidad en seguridad y salud en el
trabajo de la Resolución 1043 de 2006.
Declaro que autorizo a ADECCO al manejo de la información que de manera voluntaria he entregado.

Firma
C.C. Huella
 Constancia de conocimiento, aceptación y autorización voluntaria para participar en el
proceso de selección al cargo de TELEOPERADOR

En mi calidad de postulante identificado como aparece al pie de mi firma, declaró que he

sido informado del proceso de selección al cargo al cual me postulo y presento documentos.

Conozco y entiendo que Dicho proceso se dividirá en las siguientes etapas: i. entrevista
inicial ii. Pruebas psicotécnicas iii. Pruebas de conocimiento y iv. Ejercicio práctico (opcional
según necesidad y conforme a cronograma). El ejercicio práctico se realizará siempre y cuando
hubiese superado los etapas previas. El proceso de selección tendrá una duración aproximada de
seis (6) a ventaseis (26) días de acuerdo a la necesidad del Cliente.

La posible suscripción del contrato de trabajo estará sujeto a la culminación exitosa,

completa y a satisfacción de todo el proceso de selección; así como de los requerimientos de la
empresa usuaria, autorizando que se realice la debida verificaciones de referencia, antecedentes
judiciales y exámenes ocupacionales.

Entiendo y aceptó que este proceso no implica la existencia de un contrato de trabajo ni

la expectativa cierta de una vinculación con la compañía.

Durante el proceso de selección la compañía reconocerá un apoyo de movilización por valor de

$8.000 diarios, cuando el candidato de manera ininterrumpida asista a todas y cada una de
las etapas del proceso, siempre y cuando culmine el proceso de selección.

CONSTANCIA DE AUTORIZACIÓN

Yo _ identificado con cédula de ciudadanía No.

de _
autorizo a ADECCO COLOMBIA S.A o a quien represente sus derechos , para que en mi
nombre y con mi consentimiento, pueda acceder a la consulta de información para fines de mi
postulación al cargo, respecto a los antecedentes judiciales, financieros, tributarios,
profesionales, disciplinarios y en general la información personal que repose en las siguientes
entidades y/o bases de datos, así como de los aplicativos que permiten su consulta, o cualquier
otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismo fines, los cuales podrán ser
compartidos con la empresa cliente beneficiaria del servicio; como son; POLICÍA NACIONAL
(Antecedentes Judiciales), PROCURADURÍA, SIMIT (Para cargos de Conductores), RUNT (Para
cargos de Conductores), entre otros y sin limitarse a ellos.

Autorizo a ADECCO COLOMBIA S.A para que registre la información contenida en los
CERTIFICADO MÉDICO DE PREINGRESO OCUPACIONAL, en razón a mi postulación o posterior
vinculación con esta organización, con fines de atención de actividades de vigilancia
epidemiológica enmarcadas en el SG- SST, los cuales podrán ser compartidos con la empresa
cliente beneficiaria del servicio con los mismos fines.

Autorizo y acepto poder recibir información de interés de ADECCO COLOMBIA S.A..

Autorizo a ADECCO COLOMBIA S.A. o a quien represente sus derechos, bajo los criterios
establecidos en la Ley 1581 de 2012, el Decreto Reglamentario 1377 de 2013 y demás normas
que regulen el tema y la política sobre uso de datos personales; registre, administre y proteja,
la información que he suministrado con los fines estadísticos o administrativos de esa
organización o empresas
pertenecientes al mismo grupo empresarial bien sea en Colombia o en el exterior, en razón
a mi postulación al cargo o posterior vinculación laboral con esta organización.

Dado que ADECCO y muchos de sus aliados comerciales, son organizaciones de carácter global,
con vínculos económicos, organizacionales y administrativos, en diferentes partes del mundo,
autorizo que los datos personales que sean recolectados para los fines antes previstos sean
compartidos con las demás organizaciones vinculadas a nivel mundial, bajo las mismas
condiciones determinadas en el presente documento.

De igual manera indico que conozco la oferta y decido participar en ésta con conocimiento
de las condiciones que se establecen en lo que compete a etapas de selección, condiciones de
la postulación al cargo como salario, horario, lugar de trabajo, tipo de contrato, requisitos,
compañía entre otros, e informo que actualmente NO me encuentro participando en el
mismo proceso de selección para la compañía _ en el cargo de _.

Autorizo,

HUELLA

_ Nombre

Cédula