CASO 15

Un hombre de 54 años que había fumado dos paquetes de cigarrillos por día
durante 20 años se queja de la aparición aguda de falta de aliento y dolor severo
en el pecho con movimiento respiratorio. En el examen físico, tiene un cofre de
barril o torax en tonel compatible con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Hay ruidos pulmonares disminuidos en el lado derecho. Cuando el médico toca el
pecho derecho (percusión), se produce un sonido hiperresonante o timpánico
(inusualmente hueco).

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

¿Qué es el trastorno anatómico?

RESPUESTAS AL CASO 15: NEUMOTORAX

Resumen: un fumador de 54 años se queja de un inicio agudo de dificultad para

respirar y dolor severo en el pecho al respirar. Tiene hallazgos físicos para la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica con un cofre de barril. Hay sonidos de
respiración disminuidos e hiperresonancia a la percusión en el lado derecho.

 Diagnóstico más probable: neumotórax

 Trastorno anatómico: entrada de aire en el espacio pleural, lo que resulta
en colapso pulmonar

CORRELACION CLINICA

El aire ingresa a los pulmones a través de la tráquea y los bronquios por la

creciente presión torácica negativa producida por el movimiento descendente del
diafragma. Si el aire ingresa al espacio pleural a través de la pared torácica o la
superficie del pulmón, la presión negativa del espacio pleural se equilibra con la
presión atmosférica y cesa el movimiento del aire. El defecto que permitió que el
aire ingresara al espacio pleural actúa como una válvula al evitar que el aire salga
del espacio. La presión aumenta por encima de la presión atmosférica y se
produce un neumotórax a tensión, que se caracteriza por colapso pulmonar, con
desplazamiento hacia el mediastino. Si es lo suficientemente grave, el mediastino
y su contenido pueden desplazarse hacia el pulmón intacto y producir una
compresión parcial de este pulmón. La consecuencia más grave de estos cambios
anatómicos es la disminución del retorno venoso al corazón. Este paciente con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica está en riesgo de neumotórax
espontáneo por la ruptura de una ampolla enfisematosa en la superficie del
pulmón. El neumotórax espontáneo también puede ocurrir por ampollas en la
superficie pulmonar en hombres jóvenes. La presentación clínica típica del
neumotórax es dolor torácico con disnea, disminución de los sonidos respiratorios
e hiperresonancia en el lado afectado. El diagnóstico se confirma mediante
radiografía de tórax. El tratamiento se dirige hacia la extracción del aire del
espacio pleural con una aguja en situaciones de emergencia o mediante un tubo
torácico colocado en el espacio pleural y dirigido a un sello subacuático.

ENFOQUE DE LAS CAVIDADES PLEURALES

Objetivos

1. Ser capaz de describir el contenido de las cavidades pulmonares: pulmones y

las divisiones pleurales.

2. Poder describir los límites superior e inferior de la cavidad pleural y los límites
inferiores de cada pulmón.

3. Poder describir la importancia funcional de la cavidad pleural y el líquido y la

presión dentro de la cavidad.

Definiciones

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: término general aplicado a

enfermedades permanentes o temporales que causan estrechamiento de los
bronquios para obstruir el flujo espiratorio forzado e incluye bronquitis, enfisema,
asma, entre otros.

Enfisema: una afección pulmonar en la que los espacios aéreos distales a los
bronquiolos terminales son más grandes de lo normal.

Neumotórax: aire o gas dentro de la cavidad pleural.

Tubo torácico: tubo insertado a través de la pared torácica en la cavidad pleural
con el fin de drenar aire o líquido de esa cavidad.

DISCUSIÓN

Los componentes esqueléticos de la pared torácica son la vértebra torácica, los 12

pares de costillas y el esternón unidos. El intervalo entre las costillas está cerrado
por tres capas de músculos, los músculos intercostales externo, interno e interno.
Los músculos transverso, torácico y subcostal son músculos discontinuos de la
pared torácica que se encuentran en la parte anterior y posterior, respectivamente.

Externamente, varios músculos asociados con la extremidad superior o los

músculos respiratorios accesorios se unen a la pared torácica. Estos incluyen los
músculos pectoral mayor y menor, serrato anterior y posterior, escaleno y elevador
costarum. Internamente, la cavidad torácica se divide en dos cavidades
pulmonares separadas por el mediastino central. La cavidad torácica está cerrada
inferiormente por el diafragma.

Cada una de las dos cavidades pulmonares colocadas lateralmente contiene un

pulmón cubierto con pleura visceral, y cada una está revestida con pleura parietal.
Las dos pleuras son continuas entre sí en la raíz del pulmón, donde las estructuras
neurovascular y de las vías respiratorias entran y salen del pulmón. La pleura es
una membrana serosa compuesta de mesotelio y una pequeña cantidad de tejido
conectivo, y produce el líquido pleural lubricante. La pleura parietal se divide con
fines descriptivos en cuatro partes según la estructura a la que está unida. Las
porciones costal, diafragmática, mediastínica y cervical están unidas,
respectivamente, a la cara interna de la pared torácica, la superficie superior del
diafragma, la cara lateral del mediastino, especialmente el saco pericárdico, y la
raíz del cuello superior a la apertura torácica superior.

Se crean líneas de reflexión pleurales constantes relativas a medida que una

porción de la pleura parietal cambia de dirección para unirse a otra estructura
(figura 15-1).

La línea de reflexión esternal se crea cuando la pleura mediastínica cambia de

dirección (se refleja) en la pared torácica interna y se convierte en la pleura costal.
En la cavidad pulmonar derecha, esta línea de reflexión está cerca de la línea
media desde el ángulo esternal al proceso xifoides. En el lado izquierdo, la línea
de reflexión se extiende desde el ángulo esternal hasta el nivel de la cuarta
costilla, y luego se arquea hacia la izquierda hasta la sexta costilla en la línea
medioclavicular, creando así la muesca cardíaca. Debido a la curvatura de la
superficie mediastínica en esta región, un poco profundo se crea un receso
costomediastinal de la cavidad pleural.

Figura 15-1. Los pulmones (delimitados por una línea continua) y la pleura (denotada por la línea
de puntos gruesos). (Reproducido, con autorización, del Centro de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Texas, Escuela de Medicina de Houston).
Inferiormente a medida que la pleura costal se refleja en la superficie del
diafragma, se crea la línea de reflexión costal. Los puntos de referencia de la
superficie para esta línea de reflexión en los lados derecho e izquierdo son la
octava costilla en la línea medioclavicular (MCL), la décima costilla en el línea
midaxilar (MAL), y la 12a costilla en el borde vertebral. Estos puntos de referencia
también marcan los límites inferiores de la cavidad pleural. La forma curva de la
pleura diafragmática en la cúpula del diafragma y la pleura costal vertical forman
un receso de la cavidad pleural en forma de cuña llamado receso
costodiafragmático, en el que se acumularán fluidos anormales de la cavidad
pleural, como sangre o pus. El nivel más bajo de cada pulmón al final de la
espiración es el 6ta costilla en el MCL, 8va costilla en la MAL y 10ma costilla en el
borde vertebral. La pleura cervical y, por lo tanto, la cavidad pleural se extienden
hacia la raíz del cuello, de 2 a 3 cm por encima del extremo medial de la clavícula.
La cavidad pleural entre las capas visceral y parietal de la pleura es un espacio
potencial en el que hay una pequeña cantidad de líquido pleural lubricante.

Este fluido humedece la superficie de los pulmones, lo que resulta en la

adherencia de la pleura visceral del pulmón a la pleura parietal costal y
diafragmática por las fuerzas de tensión superficial. A medida que el diafragma
desciende y la pared torácica se expande con inspiración, los pulmones
adherentes también se expanden. Las cavidades pleurales son espacios
completamente cerrados y están a 756 mm Hg de presión, o a –4 mm Hg con
respecto a la presión atmosférica (760 mm Hg). Si la pleura visceral que cubre el
pulmón se rompe o la pleura parietal costal se ve interrumpida por un trauma, el
aire ingresará a la cavidad pleural, causando un neumotórax y al menos igualando
la presión pleural con la presión atmosférica. Esto producirá al menos un colapso
pulmonar parcial e interferirá con la ventilación y el intercambio gaseoso.

PREGUNTAS DE COMPRENSIÓN

[15.1] Debe extraer líquido de la cavidad pleural de su paciente (toracocentesis).

Decide insertar la aguja de aspiración sobre la parte superior de una costilla, en un
espacio intercostal inferior al borde inferior del pulmón en el MAL al final de una
espiración normal. ¿Cuál de los siguientes es el nivel más alto en el que este
procedimiento podría realizarse de manera segura sin dañar el pulmón?

A. Cuarto espacio intercostal

B. Quinto espacio intercostal

C. Sexto espacio intercostal

D. Séptimo espacio intercostal

E. Octavo espacio intercostal

[15.2] Al realizar este procedimiento de toracocentesis, ¿el nivel más bajo de la

cavidad pleural se ubicará al nivel de qué costilla al final de la espiración en la
MAL?

A. Séptimo

B. octavo

C. Noveno

D. Décimo

E. Undécimo

[15.3] Al realizar este procedimiento, ¿el borde inferior del pulmón se ubicará al
nivel de qué costilla en el MCL?

Un quinto

B. Sexto

C. Séptimo

D. octavo

E. Noveno
Respuestas

[15.1] E. El borde inferior del pulmón se ubicará al nivel de la octava costilla en la

MAL, por lo que la aguja se puede insertar de manera segura en el octavo espacio
intercostal.

[15.2] D. El nivel más bajo de la cavidad pleural en la MAL se encuentra al nivel de

la décima costilla.

[15.3] B. El borde inferior del pulmón en el MCL a nivel de la sexta costilla.

PERLAS DE ANATOMÍA

❖ La pleura visceral y parietal son continúas entre sí en la raíz del pulmón.

❖ La extensión inferior de la cavidad pleural es la sexta costilla en la línea MCL,

la octava costilla en la MAL y la décima costilla en el borde vertebral.

❖ El borde inferior de cada pulmón al final de la espiración es la octava costilla

en la línea medioclavicular, la décima costilla en el LAM y la duodécima costilla
en el borde vertebral.

❖ La cavidad pleural está a −4 mm Hg con respecto a la presión atmosférica

REFERENCIAS

- Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 5th ed. Baltimore, MD:

Lippincott Williams & Wilkins, 2006:112–23.

- Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders,
2006: plates 196–8.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions, 8th ed. Baltimore, MD: Lippincott

Williams & Wilkins, 2008:80–5, 89–96.