❖ CASO 4

Una mujer embarazada de 34 años se queja de hormigueo en su índice derecho y dedos

medios con una duración de más de 2 meses. Ella nota una debilidad en su mano derecha
y ha comenzado a hacer caer artículos como su taza de café. Ella tiene lo contrario a
salud y niega algún trauma o dolor de cuello.
 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
 ¿Cuál es el mecanismo anatómico para esta afección?
 RESPUESTAS AL CASO 4: SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
Resumen: una mujer embarazada tiene hormigueo y debilidad en su índice derecho y
dedos del medio.
 Diagnóstico más probable: síndrome del túnel carpiano
 Mecanismo anatómico: compresión del nervio medial a medida que pasa a
través del túnel carpiano de la muñeca.

CORRELACIÓN CLINICA
La causa más probable de los síntomas de este individuo es el síndrome del túnel
carpiano. El túnel carpiano es un espacio confinado y rígido en la muñeca que contiene
nueve tendones con sus vainas sinoviales y el nervio mediano. Cualquier condición que
reduce aún más el espacio disponible dentro del túnel puede comprimir el nervio
mediano, produciendo entumecimiento y dolor en las áreas de distribución cutánea,
debilidad muscular (especialmente en el pulgar) y atrofia muscular después de una
compresión a largo plazo. Sin embargo, no se nos da la distribución de la neuropatía de
este caso. El nervio mediano puede estar comprimido en varios sitios a lo largo de su
longitud entre el plexo braquial y la mano, pero el túnel carpiano es el sitio más común.
El síndrome del túnel carpiano se ha asociado con afecciones endocrinas como diabetes,
hipotiroidismo, hipertiroidismo, acromegalia y embarazo. Otras causas incluyen
enfermedad autoinmune, lipomas dentro del canal, hematomas y anomalías del hueso
del carpo. Las mujeres son comúnmente más afectadas que los hombres en una
proporción de 3: 1. El tratamiento inicial es una férula nocturna de la muñeca y evitar
la actividad excesiva con la mano. Si los síntomas no disminuyen, división del
retináculo flexor (liberación del túnel carpiano) puede ser necesario.

ENFOQUE ACERCA DEL TÚNEL CARPIANO

Objetivos
1. Ser capaz de describir las estructuras que se forman y pasan a través del túnel
carpiano.
2. Ser capaz de describir el curso, las ramas y los músculos inervados por el nervio
mediano en el antebrazo y la mano.
3. Poder describir las áreas de la piel inervadas por el nervio mediano en el mano.
4. Poder describir el curso del nervio cubital en la muñeca según se relacione con el
túnel carpiano.
Definiciones
 Neuropatía: cualquier enfermedad o trastorno del sistema nervioso periférico.
 Síndrome del túnel carpiano: atrapamiento del nervio mediano dentro del túnel
carpiano, que produce dolor, parestesias sensoriales y debilidad muscular.
 Atrofia muscular: desgaste del tejido muscular, a menudo el resultado del
desuso secundario a la interferencia con su inervación motora.
DISCUSIÓN
El túnel carpiano está formado posteriormente por las superficies cóncavas del hueso
del carpo (ver Caso 3 para su disposición anatómica). El anterior límite del túnel está
formado por un engrosamiento de la fascia profunda, la retináculo flexor (ligamento
transverso del carpo). El retináculo flexor está unido lateralmente a los tubérculos del
escafoides y el trapecio y medialmente al pisiforme y anzuelo del ganchoso. El túnel
carpiano es un pasadizo para los nueve tendones y sus vainas sinoviales invertidas de
los músculos flexores del pulgar y los dedos: cuatro tendones de cada uno de los flexores
digitales superficiales (FDS) y flexor profundo de los dedos (FDP), el tendón del flexor
largo del pulgar (FPL) y el nervio mediano. El retináculo flexor (y el retináculo extensor
dorsalmente) evitan la "curvatura del arco" de los tendones de los músculos extrínsecos
de la mano en la muñeca (Figura 4-1).

Figura 4-1. Huesos del carpo en sección transversal: 1 = pisiforme, 2 = ganchoso, 3 =

grande, 4 = trapezoide, 5 = trapecio, 6 = palmar largo, 7 = arteria cubital y vena, 8 =
flexor radial del carpo, 9 = nervio mediano, 10 = flexor largo del pulgar, 11 = flexor
superficial, 12 = flexor profundo, 13 = extensor cubital del carpo, 14 = extensor mínimo
de dígitos, 15 = extensor de los dedos, 16 = extensor del indice, 17 = extensor radial
largo del carpo, 18 = extensor radial largo del carpo, 19 = extensor largo del pulgar, 20
= arteria radial, 21 = extensor largo del recto, 22 = abductor largo del pulgar.
(Reproducido con permiso de la Universidad de Texas Centro de Ciencias de la Salud
en la Escuela de Medicina de Houston.)
 El nervio mediano (C6 a T1) está formado por contribuciones de cordones laterales
mediales. Pasa distalmente a lo largo del brazo con la arteria braquial y entra en la fosa
cubital medial con esa arteria. El nervio está en algún riesgo en la región de la fosa
cubital. Entra en el antebrazo pasando entre las cabezas del músculo pronador redondo y
luego descienden en el antebrazo entre el FDS y el FDP. En el antebrazo, el nervio inerva
todos los músculos del compartimento anterior excepto el flexor cubital del carpo y los
vientres del FDP al anular y a los meñiques. A medida que se acerca al túnel carpiano en
la muñeca, el nervio mediano se encuentra justo medial al tendón del flexor carpiano
del músculo radial y ligeramente posterior al tendón del palmar largo músculo, si está
presente. El nervio mediano entra en la mano a través del túnel carpiano junto con los
tendones del FDS, FDP y FPL y está en riesgo de laceración en la muñeca y de
compresión dentro del túnel carpiano, profunda a el retináculo flexor (ligamento transverso
del carpo). Típicamente, lo recurrente la rama del nervio mediano surge distal al
retináculo flexor y el túnel para inervar los tres músculos tenares: flexor del pulgar corto,
abductor del pulgar corto y el adversario del pulgar. Los músculos lumbricales de los
dedos índice y medio reciben sus ramas motoras de ramas digitales palmar comunes
adyacentes.
El resto del nervio mediano se divide en los nervios digitales palmar comunes a la
piel del pulgar y el lado índice, medio y radial de los dedos anulares, incluidos los lechos
ungueales dorsales. La piel de la palma de la mano y la eminencia tenar es suministrada
por la rama cutánea palmar del nervio mediano, que generalmente surge del nervio mediano
en la zona distal antebrazo y no atraviesa el túnel carpiano. Sensación de piel intacta en
la palma de la mano sugiere atrapamiento del túnel carpiano del nervio mediano,
mientras que la pérdida de la sensación de la piel palmar sugiere una lesión nerviosa mayor.
El daño al nervio mediano en la parte superior del antebrazo provoca la pérdida
de pronación, debilidad en flexión en la muñeca y desviación medial (cubital). También
habrá pérdida de flexión en la articulación interfalángica proximal de los dedos índice,
medio, anular y meñique, y pérdida de flexión en las articulaciones interfalángicas
distales del dedo índice y medio. El daño al nervio mediano en el antebrazo superior o en
la muñeca también dará como resultado la pérdida de flexión, abducción y oposición del
pulgar, y flexión en las articulaciones de la falange metacarpiana de los dedos índice
y medio. La pérdida del nervio mediano resulta en la "mano de predicador" cuando se le
pide al paciente que haga un puño y una "mano de simio" debido a una lesión de larga data
con atrofia de los músculos tenares (Figura 4-2).
El nervio cubital, que inerva todos los demás músculos intrínsecos de la mano no
mencionados anteriormente, ingresa a la mano anterior al retináculo flexor y medial a la
arteria cubital. La arteria y el nervio están cubiertos anteriormente por una condensación
de la fascia del antebrazo, llamada ligamento carpiano volar. Por lo tanto, el nervio cubital
y la arteria se encuentran en el canal de Guyon, delimitados anteriormente por el ligamento
carpiano palmar, posteriormente por el retináculo flexor, medialmente por el pisiforme y
lateralmente por el gancho del ganchoso.
 Área de aislada
suministro Cordón lateral
Cordón medial

Distribución sensorial

Nervio mediano
Grupo de músculos flexores-pronadores

Ramo articular (2)

Pronador redondo
Palmar largo

Flexor radial del carpo Flexor digital

profundo
Flexor superficial (porción radial)
Flexor largo del pulgar

Músculos tenares Pronador

cuadrado
Abductor corto del pulgar
Oponente del
Oponente del pulgar pulgar
Anastomosis
con nervio
Flexor corto del pulgar cubital
(cabeza superficial)

Primer y segundo
lumbricales

Atrofia tenar

Figura 4-2. El nervio mediano. (Reproducido con autorización de Waxman SG. Clinical
Neuroanatomy, 25th ed. New York: McGraw-Hill, 2003: 352.)
PREGUNTAS DE COMPRENSIÓN
[4.1] Estás examinando una exploración de resonancia magnética axial (corte transversal)
de la muñeca y has identificado el túnel carpiano. ¿Cuál de las siguientes es la
estructura que forma la pared anterior del túnel?
A. Aponeurosis palmar
B. Ligamento carpiano volar
C. Retináculo flexor
D. Retináculo extensor
E. Fascia profunda
[4.2] Mientras explica el síndrome del túnel carpiano a una mujer que tiene la afección, se
muestra dónde se encuentra el nervio mediano justo cuando está a punto de ingresar
al túnel. ¿Dónde se encuentra el nervio mediano?
A. Justo al lado del tendón flexor radial del carpo
B. Medial al tendón flexor radial del carpo
C. Solo medial al tendón flexor palmar largo
D. Justo al costado del tendón flexor cubital del carpo
E. Solo medial al tendón flexor cubital del carpo
[4.3] Si el nervio mediano se cortara en un accidente industrial en la muñeca, ¿cuál de los
siguientes músculos aún conservaría su función?
A. Flexor corto del pulgar
B. Abductor corto del pulgar
C. Oponente del pulgar
D. Lumbricales de los dedos índice y medio.
E. Lumbricales del anular y los dedos meñiques.
REPUESTAS
[4.1] C. El retináculo flexor o ligamento transverso del carpo forma el límite anterior del
túnel carpiano.
[4.2] B. El nervio mediano se encuentra justo medial al tendón del flexor radial del carpo
en la muñeca.
[4.3] E. Los lumbricales del anillo y el dedo meñique están inervados por el nervio de
cúbito.
 PERLAS DE ANATOMIA
 Todos los músculos del compartimento anterior del antebrazo están
suministrados por el nervio mediano, excepto el flexor cubital del carpo y
la mitad medial del flexor profundo de los dedos, que son inervado por el
nervio cubital.
 La lesión del nervio mediano resulta en la mano del predicador al intentar
cerrar el puño.
 El túnel carpiano está formado por el retináculo flexor y los ocho huesos del
carpo.
 El túnel carpiano contiene nueve tendones (cuatro para el FDS, cuatro para
el FDP y uno para el FPL) y el nervio mediano.
 El nervio mediano irriga cinco músculos de la mano (flexor corto de los
músculos; abductor largo de los músculos; opositores de los músculos;
lumbricales 1 y 2); la piel del pulgar; dedos anulares índice, medio y lateral.
 La rama cutánea palmar del nervio mediano no atraviesa el túnel carpiano.
 El nervio cubital no atraviesa el túnel carpiano; entra en la mano anterior al
retináculo flexor en el canal Guyon.

REFERNCIAS
Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 5th ed. Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins, 2006:819–22, 839–44.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2006,
plates 460–1, 475.
Snell RS. Clinical Anatomy by Regions, 8th ed. Baltimore, MD: Lippincott
Williams & Wilkins, 2008:451, 500, 540.