Sei sulla pagina 1di 8

CASO 1

Una mujer de 32 años dio a luz a un bebé grande (4800 g) por vía vaginal después de algunas
dificultades con su trabajo de parto. Su curso prenatal fue complicado por la diabetes, que ocurrió
durante el embarazo. En el momento del parto, emergió la cabeza del bebé, pero los hombros estaban
"atascados" detrás de la sínfisis materna del pubis, requiriendo que la obstetra aplique un poco de fuerza
y maniobras para liberar los hombros del bebé y completar el parto. Se observó que el bebé tenía buen
llanto y color rosado, pero no movía su brazo derecho.
◆ ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
◆ ¿Cuál es la etiología más probable para esta condición?
◆ ¿Cuál es el mecanismo anatómico probable para este trastorno?
RESPUESTAS AL CASO 1: LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL
Resumen:
Un bebé grande (4800 g) de una madre diabética es dado a luz después de algunas dificultades y no
puede mover su brazo derecho. Hay una distocia de hombro (los hombros del bebé se atascan después
del parto de la cabeza).
◆ Diagnóstico más probable: lesión del plexo braquial, probablemente parálisis de Erb
◆ Etiología más probable para esta afección: estiramiento de la parte superior plexo braquial durante
el parto
◆ Probable mecanismo anatómico para este trastorno: estiramiento de las raíces nerviosas C5 y C6 por
un aumento anormal en el ángulo entre el cuello y el hombro
CORRELACION CLINICA
Durante el parto, particularmente en un bebé grande, puede ocurrir distocia de hombro. En esta
situación, emerge la cabeza del feto, pero los hombros se acuñan detrás la sínfisis materna del pubis.
Un obstetra utilizará maniobras como la flexión de las caderas maternas contra el abdomen materno
(maniobra de McRobert) o maniobras fetales como empujar los hombros fetales a una posición oblicua.
Estas acciones están diseñadas para permitir el parto de los hombros fetales sin tracción excesiva en el
cuello fetal. A pesar de tales maniobras cuidadosamente ejecutadas, los bebés pueden nacer con
lesiones por estiramiento del plexo braquial, lo que resulta en parálisis nerviosas el más común es el
estiramiento del plexo braquial superior en la que las raíces nerviosas C5 y C6 se ven afectadas, lo que
resulta con en el brazo del bebé estar flácido y pegado a su lado. La mayoría de estas lesiones se
resuelven espontáneamente.
ENFOQUE DEL PLEXO BRAQUIAL
Objetivos
1. Poder describir los segmentos de la médula espinal, denominados ramas terminales, y el déficit
motor y sensorial de una lesión del plexo braquial superior.
ARCHIVOS DE CASOS: ANATOMIA

2. Ser capaz de describir el mecanismo, los segmentos de la médula espinal, las ramas terminales
con nombre y los déficits motores y sensoriales de un brazo de la lesión del plexo braquial
inferior.
3. Ser capaz de describir el mecanismo, los segmentos de la médula espinal, las ramas terminales
con nombre y los déficits motores y sensoriales con lesión medular del plexo braquial.
Definiciones
 Plexo braquial: Es una importante red nerviosa periférica formada por las ramas anteriores
primarias, desde la quinta raíz cervical hasta los primeros nervios espinales torácicos.
 Lesión del plexo braquial superior: típicamente involucra las raíces nerviosas C5 y C6,
resultando en la extremidad superior colgando a un lado, con rotación medial y la palma
mirando hacia atrás.
 Lesión del plexo braquial inferior: lesión menos común que involucra C8 hasta T1 y el nervio
cubital, lo que lleva a atrofia del músculo interóseo y mano garra.
 Distocia de hombro: condición por la cual la cabeza fetal emerge por la vagina, pero los
hombros están impactados detrás de la pelvis ósea materna.
DISCUSIÓN
El plexo braquial surge de la porción inferior de la médula espinal cervical. Está formado por las ramas
ventrales primarias de los nervios espinales C5 hasta C8 y la mayoría de T1. La red de nervios que
forman el plexo braquial se divide anatómicamente de proximal (medial) a distal (lateral) en raíces,
troncos, divisiones, cordones y ramas terminales. Las raíces del plexo emergen de entre los músculos
escaleno anterior y medio junto con la artería subclavia. Surgen de las raíces las ramas de los músculos
altos del cuello y escaleno y los nervios dorsal escapular y torácico largo. Las raíces se unen para
forman troncos superiores, medios e inferiores. El nervio supraescapular y los nervios del músculo
subclavio surgen del tronco superior. Cada tronco es dividido en divisiones anterior y posterior, que
inervarán la musculatura de los compartimentos anterior y posterior, respectivamente (Figura 1-1).
Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio se unen para formar el cordón lateral. El
cordón lateral emite el nervio pectoral lateral. La división anterior del tronco inferior continúa
distalmente como el cordón medial, cuyas ramas son el pectoral medial, braquial cutánea medial y
nervio cutáneo antebraquial medial. Las divisiones posteriores de los tres troncos se unen para formar
el cordón posterior, y sus ramas son de superior a inferior nervio subescapular y toracodorsal. Las tres
ramas se nombran por su relación con la arteria axilar, que pasa a través del plexo a este nivel, las
ramas terminales del plexo braquial son el nervio axilar, musculocutáneo, mediano, cubital y radial.
El nervio axilar (C5 y C6) surge del cordón posterior y cursa posteriormente alrededor del cuello
quirúrgico del húmero, donde está con riesgo de lesiones, La arteria humeral circunfleja posterior
acompaña al nervio en este curso. El nervio axilar inerva el deltoides y el musculo redondo menor, es
sensorial a la piel sobre la porción inferior del deltoides, y es probado de manera óptima en la porción
del "parche de hombro" de la parte superior del brazo. Una lesión del nervio axilar se produce en una
fractura en el cuello quirúrgico del húmero, incapacidad para abducir el brazo con el hombro a una
posición horizontal y pérdida sensorial en el área del parche del hombro (Figura 1-2
Nervios o raíces
del plexo

Troncos
Divisiones

Ramas Nervio frénico


Nervio dorsal
Para musculo escapular
subclavio
Rama principal

Nervio Tronco
supraescapular superior

Para el escaleno
y los musculo
Nervio musculocutaneo altos del cuello

(4-5-6) Axilar

Tronco inferior

Nervio mediano
Nervio toracodorsal
( 5-6-7-8-1 ) (6-7-8)

Primer nervio
Nervio cubital intercostal
(8-1)

Nervio cutaneo antebraquial medial (8-1 )


Segundo nervio intercostal
Nervio cutaneo braquial medial (T1 )

Nervios intercostobraquiales
La división del plexo en división anterior y posterior es una de las características más significativas en la redistribución de las fibras nerviosas, porque es aquí
donde las fibras suministran para la flexión y extensión de los grupos de músculos de la extremidad superior. Se observa similar en los plexos lumbar y sacro
para el suministro de músculos de la extremidad inferior

Figura 1-1. El plexo braquial. (Reproducido, con autorización, de Waxman SG. Neuroanatomía clínica, 25ª
ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2003: 348.)
Plexo braquial

Cordón lateral
Cordón posterior

Cordón medial

Músculo deltoides
(Por división superior) Nervio cubital

Nervio radial

Nervio cutáneo
braquial lateral Nervio axilar

Músculo coracobraquial Músculo redondo menor

Nervio musculocutáneo

Músculo Cabeza corta


bíceps braquial
Cabeza larga

Músculo braquial

Nervio axilar

Nervio cutáneo
ante braquial lateral

Rama anterior

Rama posterior

Nervio musculocutáneo

Distribución sensorial

Figura 1-2. El nervio musculocutáneo (C5 y C6) y los nervios axilares (C5
y C6). (Reproducido con autorización de Waxman SG.Neuroanatomia
Clínica, 25ª ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2003: 350.)
CASOS CLINICOS

El nervio musculo cutáneo (C5-C7) es la continuación de la rama lateral, recorre distalmente a través
del músculo coracobraquial para inervarlo además de los músculos bíceps braquial y braquial. El
nervio cutáneo antebraquial lateral de la piel lateral del antebrazo representa la continuación terminal
de este nervio. El daño al nervio musculocutáneo causa debilidad en la supinación y la flexión del
hombro y el codo.
La porción superior del plexo braquial surge de los segmentos de la médula espinal C5 y C6, forma el
tronco superior y realiza importantes divisiones, el nervio axilar, musculocutáneo, pectoral lateral y
supraescapular y nervio al músculo subclavio. La lesión del plexo superior generalmente ocurre con
Un aumento en el ángulo entre el hombro y el cuello. Esto puede ocurrir en un recién nacido durante
un parto obstétrico o en adultos como resultado de una caída en el hombro y costado de la cabeza y el
cuello, lo que produce un ángulo ensanchado. La parálisis muscular resultante debido a tal lesión puede
entenderse más fácilmente en un adulto con tal lesión. La extremidad superior cuelga a un lado porque
el deltoides y el supraespinoso (abductores del brazo) están paralizados debido a lesión de los nervios
axilar y supraescapular, respectivamente. además, el deltoides anterior, bíceps braquial y
coracobraquial (flexores del brazo) están paralizados debido a una lesión de los nervios axilar y
musculocutáneo. El codo se extiende y se prona la mano debido a la parálisis del bíceps braquial y los
músculos braquiales, ambos inervados por el nervio musculocutáneo. La extremidad se rota
medialmente debido a la parálisis de las partes músculos menores e infraespinosos (rotadores laterales
del brazo) y lesiones en el nervios axilares y supraescapulares. La palma de la mano se gira hacia atrás
el cartel de "propina del camarero". Hay pérdida de sensación a lo largo del lado lateral de la extremidad
superior, que corresponde al dermatoma en C5 y C6. La lesión del plexo braquial superior se conoce
como parálisis de Erb o Erb-Duchenne.
El nervio cubital (C8 y T1) es una continuación del cordón medial, que entra en el compartimento
posterior a través del tabique intermuscular medial y pasa distalmente para ingresar al antebrazo
curvándose posteriormente al epicóndilo medial, aquí es superficial y con riesgo de lesiones. Entra en
el compartimento anterior del antebrazo, donde inerva el flexor cubital del carpo y los vientres del
flexor digital profundo al anillo y los meñiques.
El nervio cubital ingresa a la mano a través de un canal (canal de Guyon) superficial al retináculo
flexor. El nervio inerva todos los músculos intrínsecos del mano excepto los tres músculos tenares y
los lumbricales del índice y dedos del medio. Es sensorial para el borde medial de la mano, el dedo
meñique y la parte medial del dedo anular. El daño del nervio cubital en el antebrazo superior causa
desviación lateral (radial) de la mano, con debilidad en flexión y aducción de la mano en la muñeca y
pérdida de flexión en la articulación interfalángica distal del anillo y los meñiques. Daño al cubital
nervio en el antebrazo superior o en la muñeca también resulta en la pérdida de abducción y aducción
del dedo índice, medio, anular y meñique debido a la parálisis de los músculos interóseos se produce
una deformidad de "mano en garra", y con una larga data del daño, se produce atrofia de los músculos
interóseos. La lesión del plexo braquial inferior, conocida como parálisis de Klumpke, ocurre por un
mecanismo similar, es decir, un ensanchamiento anormal del ángulo entre la extremidad superior y el
tórax. Esto puede ocurrir en el parto obstétrico por tracción en la cabeza del feto o cuando un individuo
se acerca para interrumpir una caída. Las raíces de C8 y T1 y / o el tronco inferior están estiradas o
ARCHIVOS DE CASOS: ANATOMIA

desgarradas los segmentos espinal del cordón C8 y T1 forman el nervio cubital y una porción
significativa del nervio mediano. La mayoría de los músculos del antebrazo anterior es inervado por el
nervio mediano (ver Caso 4) y mostrará debilidad.
La mayoría de los músculos de la mano están inervados por el nervio cubital. Allí habrá pérdida de
sensibilidad a lo largo de la parte medial del brazo, antebrazo, eminencia hipotenar, y dedo meñique
(dermatoma C8 y T1).
La compresión de los cordones del plexo braquial puede ocurrir con hiperabducción prolongada
mientras se realizan tareas generales. El síndrome de hiperabducción de dolor en el brazo, parestesia,
debilidad en las manos y enrojecimiento de la piel, puede resultado de la compresión de los cordones
entre el proceso coracoideo y el pectoral menor. Una muleta de tipo axilar que es demasiado larga
puede comprimir el cordón posterior y provocar parálisis del nervio radial.
PREGUNTAS DE COMPRENSIÓN
[1.1] A un niño de 12 años se le diagnostica una lesión en el plexo braquial superior después de caerse
de un árbol. Se presenta con la parte superior de brazo derecho a un lado debido a la pérdida de
abducción. ¿Cuál de los siguientes músculos es el principal responsable de la abducción del brazo en
el hombro?
A. Deltoides y bíceps braquial
B. Deltoides y supraespinoso
C. Deltoides e infraespinoso
D. Supraespinoso e infraespinoso
E. Coracobraquial y supraespinoso
[1.2] La lesión del cordón lateral del plexo braquial también dañará su continuación, el nervio
musculocutáneo. ¿Cuál de los siguientes hallazgos observaría en un paciente con esta lesión?
A. Debilidad de la abducción del brazo en el hombro.
B. Debilidad de aducción del brazo en el hombro.
C. Debilidad de la extensión del antebrazo en el codo.
D. Debilidad de flexión del antebrazo en el codo.
E. Debilidad de supinación del antebrazo y la mano.
[1.3] Un hombre de 22 años es llevado al departamento de emergencias con una herida de cuchillo en
la axila. El médico sospecha una lesión en el plexo braquial inferior. ¿Cuál de los siguientes nervios
tiene más probabilidades de verse afectado?
A. Axilar
CASOS CLINICOS

B. Musculocutáneo
C. Vago
D. Radial
E. Cubital
Respuestas
[1.1] B. Los músculos deltoides y supraespinoso, que están inervados por los nervios axilar y
supraescapular, respectivamente, son los principales abductores del brazo en el hombro.
[1.2] D. La lesión del nervio musculocutáneo ocasionará pérdida o debilidad de la flexión en el codo
debido a la parálisis del bíceps braquial y músculos braquiales
[1.3] E. Las porciones C8 y T1 del plexo braquial inferior constituyen la mayoría del nervio cubital.

PERLAS DE ANATOMÍA

❖ Ampliar el ángulo entre el cuello y el hombro puede estirar las raíces C5 y C6 y / o el tronco
superior, dañando así los nervios axilar, musculocutáneo y supraescapular.

❖ Una lesión en el plexo superior produce parálisis de Erb, que se caracteriza por un brazo aducido
y girado medialmente, codo extendido, y mano en pronación (signo de punta del camarero).

❖ El nervio axilar está en riesgo por fracturas del cuello quirúrgico del húmero.

❖ El nervio musculocutáneo inerva todos los músculos del compartimento anterior del antebrazo

❖ Un aumento anormal en el ángulo entre la extremidad superior y el tórax y / o una tracción de


abducción severa pueden estirar el C8 y el T1 raíces y / o el tronco inferior y, por lo tanto,
afectan el cubital y nervios medianos

❖ Una lesión en el plexo inferior puede provocar parálisis de Klumpke, que se caracteriza
principalmente por signos de daño en el nervio cubital (mano en garra).

❖ El nervio cubital inerva todos menos cinco músculos de la mano: los tres músculos tenar y los
lumbricales en los dedos índice y medio. En las parálisis del nervio cubital, la patente no puede
abducir ni aducir los dedos.
❖ Una lesión del tronco posterior produce signos de daño en el nervio radial (caída de la muñeca).
REFERENCIAS
Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams &
Wilkins, 2006:760–1, 773–81.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4th ed. Philadelphia, PA : Saunders, 2006: plates 430, 474. 477.
Snell RS. Clinical Anatomy by Regions, 8th ed. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins,
2008:446–53, 536–7.