UNIVERSIDAD CENTRAL DE ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
DIRECCION GENERAL DE CLÍNICAS
SÉPTIMO SEMESTRE

Historia: Fecha de Apertura:

Paciente: Cédula de ciudadanía:
Clínica: Especialidad:
Estudiante: Cédula de ciudadanía:

Tipo:

FECHA DE NACIMIENTO: DÍA: Mes: Año:

ESTADO CIVIL: N° HIJOS:

LUGAR DE NACIMIENTO: PAÍS: PROVINCIA:

CIUDAD:

LUGAR DE RESIDENCIA:

DIRECCIÓN: TELÉFONO:

OCUPACIÓN ACTUAL: TELÉFONO:

INSTRUCCIÓN: ESCUELA: SECUNDARIA: SUPERIOR:

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FACULTAD DE ODONTOLOGIA
DIRECCION GENERAL DE CLÍNICAS
SÉPTIMO SEMESTRE
PEDIDO DE EXAMENES
1. RADIOGRAFICOS:
1.1. PANORAMICA 1.2. PERIAPICAL 1.3. OTRAS
1.4. INTERPRETACION RADIOGRÁFICA

2. OTROS EXAMENES

DETALLE:
INFORME (S)

3. INTERCONSULTA

4. DIAGNÓSTICO:
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
5. PRONÓSTICO:

6. TRATAMIENTO:
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FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ACTIVIDADES CLÍNICAS REALIZADAS (Ejecución Plan de Tratamiento)

DESCRIBA:
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ENTREGA DE MATERIALES

MATERIALES Y
FECHA CANTIDAD (en letras) AUTORIZADO Código Profesor
MEDICAMENTOS
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FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ENTREGA DE MATERIALES
TRATAMIENTO

FECHA VISADO ANTES VISADO DESPUÉS

PROFILAXIS DENTAL
EDUCACIÓN

OPERATORIA DENTAL

PZA CÓDIGO MAT. Y

FECHA 1ra. FASE VISADO 2da. FASE VISADO 3era. FASE VISADO
Dental Reporte MED.

OBSERVACIONES:
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RAYOS X

N° PLACAS CÓDIGO
FECHA TIPO RX (en letras) AUTORIZADO PROFESOR

OBSERVACIONES

COSTOS DEL TRATAMIENTO

VALORES
CÓDIGO DESCRIPCIÓN PRESUPUESTO PRESUPUESTO PRESUPUESTO

TOTAL

NOTA: Declaro que se me ha informado claramente del procedimiento clínico, así como los costos
de los mismos, para lo cual autorizo libre y voluntariamente el tratamiento odontológico respectivo

FIRMA PACIENTE:
FIRMA DEL PROFESOR: CÓDIGO DEL PROFESOR:
FIRMA DEL PACIENTE: Y SELLO
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CLINICA DE ODONTOPEDIATRIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO

El consentimiento informado se encuentra en el documento de word

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REHABILITACIÓN CON PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE

Nombre del Alumno: Curso y Paralelo:
Nombre del Paciente: H. Clinica N°
Tipo de Prótesis: TM (Todo metal) CA (combinada con acrílico)
SUPERIOR INFERIOR

N°
FECHA: FASES VISADO CÓDIGO
SESIÓN
IMPRESIONES DEL TRATAMIENTO
MIODELOS DE ESTUDIO DEL CASO Y ANTAGONISTA
RADIOGRAFÍAS DE LOS DIENTES PILARES
TRAZAR EL ECUADOR DENTARIO en el modelo:
Manual Paralelizador
DISEÑO PRELIMINAR: GRÁFICO POR EL ESTUDIANTE
DISEÑO DEFINITIVO: GRÁFICO (con ayuda del profesor)
(hojas: para historia clínica y para laboratorio)
IMPRESIÓN DEFINITIVA (con alginato)
MODELO DEFINITIVO O MAESTRO
ORDEN DE TRABAJO: hoja adjunta por suplicado una para
el laboratorio y otra para la historia clínica
PRUEBA DE LA ESTRUCTURA METÁLICA EN BOCA
RETENCIÓN OCLUSIÓN ESTABILIZACIÓN

REGISTRO DE LA RELACIÓN MAXILO MANDIBULAR

PRUEBA DE LA PRÓTESIS EN CERA
INSTALACIÓN DE LA PRÓTESIS TERMINADA:
INDICACIONES E INSTRUCCIONES
PRIMER CONTROL, SUBSIGUIENTE (hasta 8 días)
SEGUNDO CONTROL SUBSIGUIENTE (10 – 15 días)
CLASIFICACIÓN DEFINITIVA: CLASE ESTABILIZACIÓN

APROBADO NO APROBADO

MOTIVO:

OBSERVACIONES
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1
Hoja adjunto (para la Historia Clínica)
N° H. Clinica
Nombre del Alumno: Curso: Paralelo:
Apellidos Nombres

Nombre del Paciente:

Apellidos Nombres

DISEÑO GRÁFICO

f) Él estudiante f) Él profesor

Enviar modelo N° 2 con diseño definitivo

ORDEN DE TRABAJO
Laboratorio:
Sírvase trabajar una Prótesis Parcial Removible de acuerdo al Diseño Definitivo gráfico y al Diseño sobre el
modelo que se adjunta según las siguientes características:
Tipo de Prótesis: Combinada Todo Metal
Tipo de póntico: Color
Porcelana Acrílico
Instrucciones adicionales:

Dirección del laboratorio: Teléfono:

f) Él estudiante f) Él profesor

f) Recepción por el laboratorio Fecha

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DIRECCION GENERAL DE CLÍNICAS
ELABORACIÓN DE MUÑÓN ARTIFICIAL DE METAL COLADO

Nombre del Alumno: Curso y Paralelo:

Nombre del Paciente: H. Clinica N°

Pieza dental Nº

MATERIAL

FECHA: N° SESIÓN FASES VISADO CÓDIGO

1. Radiografía para diagnóstico

2. Desobturación y preparación del conducto.
Radiografía de control
3. Elaboración: Método directo utilizando resina
calcinable
4. Método indirecto: impresión con silicona y modelo
antagónico

5. Prueba y cementación

6. Radiografía de control

7. Corona provisional de acrílico

APROBADO NO APROBADO MOTIVO:

OBSERVACIONES
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DIRECCION GENERAL DE CLÍNICAS
ELABORACIÓN DE MUÑÓN ARTIFICIAL – FIBRA DE VIDRIO

Nombre del Alumno: Curso y Paralelo:

Nombre del Paciente: H. Clinica N°

Pieza dental Nº

MATERIAL

FECHA: N° SESIÓN FASES VISADO CÓDIGO

1. Radiografía para diagnóstico

2. Desobturación. Radiografía para conductometría

3. Preparación del conducto radicular

4. Adaptación con cemento dual

5. Fijación con cemento dual

6. Confección del muñón

7. Protección con corona provisional

APROBADO NO APROBADO MOTIVO:

OBSERVACIONES
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DIRECCION GENERAL DE CLÍNICAS
ELABORACIÓN DE INCRUSTACIÓN

Nombre del Alumno: Curso y Paralelo:

Nombre del Paciente: H. Clinica N°

Pieza dental Nº

MATERIAL: METAL COLADO CERÁMICA

MIXTA CERÓMERO

FECHA: N° SESIÓN FASES VISADO CÓDIGO

1. Radiografía para diagnóstico

2. Preparación de la cavidad
3. Elaboración: Método directo utilizando resina
calcinable
4. Método indirecto : impresión con silicona y
modelo antagónico

5. Prueba y cementación

APROBADO NO APROBADO MOTIVO:

OBSERVACIONES
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FACULTAD DE ODONTOLOGIA
DIRECCION GENERAL DE CLÍNICAS
ELABORACIÓN DE INCRUSTACIÓN
Nombre del Alumno: Curso y Paralelo:
Nombre del Paciente: H. Clinica N°
PRÓTESIS CORONARIA PRÓTESIS PARCIAL FIJA
FECHA: N° SESIÓN FASES VISADO CÓDIGO

Análisis Clínico y Radiográfico

Modelo para estudio
Diseño de la Prótesis:
1. Metal 2. Cerámica 3. Combinada

4. Cerómero

5. Piezas Pilares 6. Número de Pónticos

7. Materiales

Preparación o tallado del as piezas de soporte, siguiendo las

normas de secuencia clásica
Protección de los muñones con prótesis provisional
elaboradas con resina acrílica autopolimerizable y fijadas
con cemento provisional o hidróxido de calcio
Impresiones utilizando pasta de elastómero y siguiendo la
técnica convencional
Relación máximo mandibular. Elección del color del material
Enviar al laboratorio la impresión, el rodete de cera, el
Prueba de la subestructura metálica colocada en los
muñones, se observará:
Adaptación: Buena Mala
Retención: Buena Mala
Adaptación marginal: Buena Mala

Espacio para cerámica: Suficiente Insuficiente

Elección del color para el material estético
Prueba de la estructura rectificada(de ser necesario)
Prueba con cerámica, observar: color, forma, relaciones de
contacto y oclusión dela prótesis, detectar puntos altos de
contacto y eliminarlos
Prueba con cerámica rectificada (de ser necesario)
Fijar la prótesis con cemento, eligiendo de acuerdo al caso:
Ionómero de Vidrio Fosfato de Zinc Dual

CONTROLES Y AJUSTES POSTERIORES

APROBADO NO APROBADO MOTIVO:

OBSERVACIONES
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FACULTAD DE ODONTOLOGIA
REHABILITACIÓN CON PRÓTESIS TOTAL

SUPERIOR INFERIOR

Nombre del Alumno: Curso y Paralelo:

Nombre del Paciente: H. Clinica N°

FECHA: N° SESIÓN FASE PROTÉSICA DEL TRATAMIENTO VISADO CÓDIGO

SELECCIÓN DE CUBETAS E IMPRESIÓN PRIMARIA

ANÁLISIS DE LOS MODELOS DE ESTUDIO Y
DELIMITACIÓN DEL ÁREA PRÓTESICA
ELABORACIÓN DE CUBETAS INDIVIDUALES DE
ACRÍLICO TRANSPARENTE
SELLADO PERIFÉRICO Y CIERRE POSTERIOR CON
GODIVA
IMPRESIÓN DEFINITIVA Y VACIADO
ELABORACION DE RODETES DE ALTURA
OBTENCIÓN DEL PLANO DE ORIENTACIÓN
FIJACIÓN DEL MODELO SUPERIOR EN EL
ARTICULADOR
DETERMINACIÓN DE LA DIMENSIÓN VERTICAL
DVO __________ DVR __________
DETERMINACION DE LA RELACIÓN CENTRÍCA
ELABORACIÓN DE LA LLAVE DE YESO O SILICONA DE
MASA
FIJACIÓN DEL MODELO INFERIOR EN EL ARTICULADOR
TRANSFERENCIA DE REGISTROS AL ARTICULADOR
SELECCIÓN DE DIENTES:
TAMAÑO __________FORMA __________ COLOR __________
ENFILADO Y ARTICULACIÓN
PRUEBA DE LA PROTESIS ENFILADA EN CERA EN
BOCA DEL PACIENTE
TERMINADO Y CARACTERIZADO
INSERCIÓN O COLOCACIÓN DE PRÓTESIS TERMINADA
INSTRUCCIONES E INDICACIONES
CONTROL OCLUSAL - OCLUSIÓN BALANCEADA
VILATERAL
SI __________ NO __________
CONTROLES Y AJUSTES POSTERIORES