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Assistenza a pazienti con patologie orali ed esofagee:

 disturbi a carico di labbra bocca gengive e denti


il cavo orale, che comprende labbra bocca e gengive, è soggetto a molti disordini e
patologie. La carie è un processo erosivo che ha inizio con la fermentazione
batterica dei carboidrati presenti nella bocca. Essa inizia con un piccolo foro,
solitamente in una fessura o in punto che è difficile da pulire. Se non controllata il
danno può estendersi fino alla dentina coinvolgendo la polpa. I vasi sanguigni i vasi
linfatici e i nervi che non sono più rivestiti dai tessuti si infettano sviluppando cosi un
ascesso all’interno del dente o all’estremità della radice. Sintomi: dolore pulsante,
gonfiore e bruciore.
Prevenzione:
le misure impiegate nella prevenzione sono:
1. spazzolare i denti usando uno spazzolino a setole morbide almeno due volte al
giorno, spazzolare anche la superficie delle gengive e della lingua
2. usare il filo interdentale almeno una volta al giorno.
3. Usare un colluttorio antiplacca
4. Sottoporsi a visita dentistica almeno ogni sei mesi quando un’ulcera orale
persiste piu a lungo di due settimane o in caso di mal di denti
5. Evitare il consumo di alcolici e tabacco
6. Nutrirsi adeguatamente e evitare il consumo di cibi dolci
7. Sostituire lo spazzolino da denti al primo segno di usura
8. Utilizzare dentifricio fluorato oppure assunzione di acqua arricchita di fluoro.

ASCESSO DENTOALVEOLARE O PERIAPICALE

Essi sono di un processo suppurativo che coinvolge il periostio apicale(membrana fibrosa


che sostiene il dente). Si dividono in acuti o cronici. La forma acuta è secondaria a processi
suppurativo della polpa dentaria (pulpite suppurativa) derivante da un processo infettivo
dovuto ad una carie. SINTOMI: dolore sordo, lacerante e continuo unito ad
infiammazione ed edema delle strutture facciali adiacenti e mobilità del dente coinvolto.
Gonfiore della gengiva. In ascessi di grosse dimensioni si può avere febbre e malessere
sistemico. La forma cronica deriva da un processo infettivo che si sviluppa lentamente
(ascesso dentale silente) formando il cosi detto granuloma periapicale che può ingrossarsi
fino ad un centimetro di diametro. Viene identificato mediante radiografia e deve essere
trattato mediante estrazione dentale o devitalizzazione associata ad apicectomia
(escissione dell’apice della radice del dente). L’infermiere assiste il paziente per i possibili
sanguinamenti post-intervento e lo istruisce a utilizzare soluzione fisiologica tiepida o
acqua tiepida per sciacquare la bocca e mantenere l’area operatoria pulita. Gli spiega come
procedere con le terapie antibiotiche ed analgesiche e come passare da un’alimentazione
liquida ad una semiliquida.
DISTURBI DELLA MANDIBOLA: mal occlusione e disturbi temporomandibolare

Le anomalie a carico della mandibola e dell’articolazione temporomandibolare includono


malformazioni congenite, fratture, dislocazione cronica, neoplasia, sindromi caratterizzate
da dolori e limitazione del movimento. La mal occlusione è un disallineamento dei denti
delle due arcate dentali, ad arcate dentali chiuse. Essa può essere ereditaria o acquisita
(dovute alla suzione del pollice, traumi o altro), rende difficile la pulizia dei denti
comportandone la caduta, patologie gengivale, usura dell’osso di sostegno e del tessuto
gengivale. L’intervento di correzione inizia generalmente intorno ai 12-13 anni, ma può
avere luogo anche in età adulta. È compito dell’infermiere incoraggiare il paziente ad
eseguire una corretta pulizia orale. I disturbi temporomandibolari sono un gruppo di
condizioni che possono essere causare dolore e/o disfunzione dell’articolazione
temporomandibolare e/o dei muscoli della masticazione. Possibili cause: colpi di frusta,
artrite della mascella, traumi alla testa.

TRATTAMENTO: il paziente deve essere educato ad evitare di digrignare e stridere i denti.


E controllare la tensione emotiva. Il trattamento del dolore può basarsi sull’uso di anti
infiammatori non steroidei, analgesici, miorilassanti, e di una blanda terapia anti-
depressiva.

ANOMALIE DELLE GHIANDOLE SALIVARI

Le ghiandole salivari comprendono le parotidi, una su ambedue le guance al disotto


dell’orecchio;le sottomascellari e sottolinguali ambedue nel pavimento della bocca e la
ghiandola buccale sotto le labbra. Vengono prodotti ogni giorno 1200ml di saliva le cui
funzioni sono; lubrificazione, protezione antibatterica e digestione degli alimenti.

La PAROTITE è processo infiammatorio piu frequente delle ghiandole salivari


(infiammazione della ghiandola parotide). Gli orecchioni (parotite epidemica), una malattia
infettiva di origine virale che colpisce soprattutto i bambini, sono una infiammazione di una
ghiandola salivare solitamente alla parotide. Gli agenti patogeni si muovono dalla bocca
lungo il dotto salivare. SINTOMI : febbre, la ghiandola trasuda e diventa tesa e dolente,
dolore al livello dell’orecchio, la deglutizione è difficoltosa e il gonfiore aumenta
rapidamente e la cute è rossa e lucida. La prevenzione essenziale: adeguato apporto
nutrizionale e di liquidi, buona igiene orale. TRATTAMENTO; terapia anfibiotica, analgesici
per il dolore, incisone e drenaggio della ghiandola quando la terapia antibiotica non è
efficace. PAROTIDECTOMIA : per risolvere una parotite cronica.

La SCIALOADENITE essa è un’infiammazione delle ghiandole salivari che può essere


causata da disidratazione, trattamento radiante, malnutrizione, calcoli delle ghiandole
salivari, cattiva igiene orale ed è associata ad infezioni da: STAPHIYLOCOCCUS AUREUS,
STREPTOCOCCUS VIRIDANS o da PNEUMOCOCCHI. SINTOMI: dolore, edema ed emissione
di materiale purulento. La SCIALOADENITE CRONICA con dolore non controllabile
farmacologicamente viene trattata mediante drenaggio chirurgico della ghiandola ed
escissione della stessa del dotto escretore.
LA SCIALOLITIASI (formazione di calcoli salivari) interessa la ghiandola sottomandibolare. I
calcoli possono essere silenti a meno che no si presenti un processo infiammatorio. La
presenza di un calcolo che ostruisce il dotto escretore può provocare un improvviso
dolore ,locale e spesso di tipo colico,che scompare rapidamente con l emissione di un
fiotto di saliva. La ghiandola appare gonfia e tesa.
L’ostruzione del dotto dovuta a stenosi può essere dimostrata mediante scialografia
(radiografia con mezzo di contrasto iniettato nel dotto escretore. I calcoli salivari sono
formati prevalentemente da fosfato di calcio. La LITOTRIPSIA una procedura usata per la
disgregazione dei calcoli mediante onde d’urto non richiede anestesia, sedazione o
analgesia. EFFETTI collaterali sono emorragia e gonfiore. Se i sintomi e la calcolosi
persistono: rimuovere la ghiandola chirurgicamente.

NEOPLASIE di qualsiasi tipo possono interessare le ghiandole salivari in particolare la


PAROTIDE. Fattori di RISCHIO: l’esposizione a radiazioni, il lavoro presso industrie della
gomma il fumo e l’alcool. Il trattamento delle NEOPLASIE è l’escissione parziale della
ghiandola che prevede l’asportazione del tumore piu un ampio margine di tessuto SANO.
La dissezione deve essere accurata per preservare il settimo nervo cranico (NERVO
FACCIALE). Se il tumore è di tipo maligno l’intervento chirurgico può essere eseguito da
radioterapia. La Chemioterapia è solo utilizzata a scopo palliativo.

CANCRO DEL CAVO ORALE : le neoplasie maligne del cavo orale possono presentarsi in
qualsiasi regione della bocca o della gola. Soprattutto LABBRA, aspetti laterali della lingua e
il pavimento buccale. Esso può essere curato se scoperto nelle fasi precoci. FATTORI DI
RISCHIO: tabacco, alcool, carenze dietetiche, consumo di carni affumicate, e prolungate
esposizione solare( tumore alle labbra). MANIFESTAZIONE CLINICA: molte forme
neoplastiche sono asintomatiche o associate a scarsi sintomi. Il sintomo più frequente è la
formazione di un’ulcera o di una massa non dolorosa che non guarisce. Ogni ulcera del
cavo orale che non scopare entro due settimane deve essere valutata mediante BIOPSIA.
Col progredire della neoplasia i sintomi sono: dolore, difficoltà a masticare,inghiottire,
parlare, lo sputo può essere striato di sangue e linfonodi cervicali possono ingrossarsi.
DIAGNOSI: la valutazione diagnostica consiste nell’esame del cavo orale e nella valutazione
dei linfonodi cervicali per accertare l’eventuale presenza di metastasi. TRATTAMENTO
MEDICO: esso varia in base al tipo di lesione, preferenza del medico e scelta del paziente.
Possono essere efficaci la chirurgia, terapia radiante, chemioterapia o l’insieme di queste.
Per lesioni di piccole dimensioni che riguardano le labbra vengono ascisse senza problemi,
per lesioni più estese vengono trattate mediante terapia radiante. Per il cancro della lingua
sono efficaci la terapia radiante e la chirurgia ovvero l’EMIGLOSSECTOMIA(rimozione di
metà lingua). Spesso il cancro della cavità orale metastatizza lungo il sistema linfatico, nella
regione nucale richiedendo una dissezione radicale del collo e la chirurgia ricostruttiva del
cavo orale. Una comune tecnica di ricostruzione si basa sull’uso di un lembo di tessuto
dell’avambraccio radiale.(insieme con l’arteria radiale). TRATTAMENTO INFERMIERISTICO:
prima dell’intervento si valuta lo stato nutrizionale del paziente e può essere necessario
ricorrere alla nutrizione enterale (attraverso intestino) o parenterale(endovenosa). Se si
deve procedere ad un intervento radiale bisogna eseguire il Test di ALLEN sul braccio del
donatore per verificare che l’arteria ulnare sia pervia e garantisca l’irrorazione della mano
dopo l’asportazione dell’arteria radiale. Per seguire il TEST di Allen si comprime
manualmente l’arteria Radiale e si fa chiudere al paziente il pugno, se l’arteria ulnare è
pervia, la mano del paziente dovrebbe diventare rosa. Post-OPERATORIO: valutare la
pervietà delle vie aeree del paziente, ricorrere all’aspirazione se non è in grado di
inghiottire.

La XEROSTOMIA, o secchezza delle fauci è una conseguenza frequente del cancro del cavo
orale se le ghiandole salivari sono state interessate dalla radioterapia o chirurgia. Per
ridurre il problema si consiglia al paziente di evitare cibi asciutti, alimenti o bevande
irritanti, alcolici e tabacco. Il paziente deve aumentare l’uso di liquidi e usare un
umidificatore ambientale durante il sonno. Può risultare utile anche la saliva artificiale, di
uno stimolante di produzione di saliva.

La STOMATITE o Mucosite è un effetto collaterale indesiderato della chemioterapia o


radioterapia. Essa comporta l’infiammazione della mucosa orale.

PIANO DI ASSISTENZA: accertamento, durante l’anamnesi l’infermiere identifica la


presenza di aree di lesione o di irritazione della bocca,sulla lingua o nella gola, la storia
recente di bruciore di gola o sangue nello sputo, consumo di alcool e tabacco, l’igiene
orale, frequenze delle visite dentistiche. Esame OBBIETTIVO: con la PALPAZIONE si
esaminano le strutture esterne e interne della bocca, con l’ISPEZIONE si esaminano
l’umidità, l’idratazione, colore, presenza di ulcere delle labbra. L’esame delle Gengive
valuta l’eventuale presenza di infiammazione, sanguinamento, retrazione, anomalie del
colore. Si nota l’odore dell’alito, il dorso della lingua, il frenulo, superficie inferiore della
lingua, che può essere maggiormente colpita da neoplasie che si presentano sotto forma di
placche bianche o rosse e di ulcere indurite. Il collo viene esaminato per rilevare
l’eventuale ingrossamento dei linfonodi (linfoadenopatia).

DIAGNOSI INFERMIERISTICA

 Alterazione della membrana mucosa dovute a una condizione patologica, infezione,


trauma meccanico o chimico.

 Alimentazione insufficiente, per l’impossibilità di ingerire la necessaria quantità di


cibo e liquidi a causa delle condizioni del cavo orale o della dentatura.

 Rischio di infezione, legato al processo patologico, o al tipo di trattamento


OBBIETTIVI; miglioramento della mucosa orale, dell’apporto nutritivo, favorire il
mantenimento dell’immagine positiva di se, ridurre il disagio e dolore, prevenzione
delle infezioni, favorire una comunicazione efficace
INTERVENTI INFERMIERISTICI, è compito dell’infermiere istruire il paziente sull’importanza
del’igiene orale, provvedere all’igiene nel caso in cui il paziente non è autosufficiente. Deve
raccomandare l’uso di una soluzione di lavaggio (bicarbonato di sodio sciolto in acqua,
acqua ossigenata diluita in acqua, soluzione fisiologica). In caso di un’infezione batterica o
fungina l’infermiere somministra i farmaci appropriati e istruisce il paziente su come
proseguire la terapia lasciato l’ospedale.
PATOLOGIE DELL’ESOFAGO
L’ESOFAGO è un tubo di tessuto muscolare attraverso il quale gli alimenti
raggiungono la cavità gastrica(stomaco) grazie alla presenza di due SFINTERI: lo
sfintere superiore o faringoesofageo e quello inferiore gastroesofageo. Uno sfintere
gastroesofageo incontinente determina reflusso gastroesofageo. Le possibili
condizioni patologiche sono: ACALASIA, REFLUSSO, ERNA IATALE, DIVERTICOLI,
PERFORAZIONE, PRESENZA DI CORPI ESTRANEI , USTIONI CHIMICHE, TUMORI
BENIGNI E MALIGNI, DISFAGIA.
LA DISFAGIA è la difficoltà a deglutire e si manifesta come una sensazione che il
boccone di cibo si intrappolato nella porzione superiore dell’esofago o con un
dolore acuto nella deglutizione(odinofagia).
L’ACALASIA è una condizione in cui la peristalsi dell’esofago è assente o insufficiente
e lo sfintere esofageo non si rilassa in risposta alla deglutizione;il cibo viene
comunemente rigurgitato perché non passa nello stomaco. Il paziente ha difficoltà
ad inghiottire sia cibi solidi che liquidi. Il paziente puo accusare dolore toracico e
bruciore di stomaco(PIROSI). Mangiare può provocare dolore, l’aspirazione del
contenuto gastrico nelle vie aeree può provocare complicanze polmonari.
TRATTAMENTO: la acalasia può essere trattata in modo conservativo , ovvero
dilatatore viene fatto passare, guidato da un filo ingerito in precedenza dentro la
porzione superiore dello stomaco. Quando il palloncino è posizionato nel modo
dovuto, viene gonfiato con una pressione sufficiente a dilatare l’area ristretta
dell’esofago. Essa può essere trattata con la separazione chirurgica delle fibre
muscolari esofagee (esofagomiotomia). Il paziente deve essere istruito a bere e
mangiare lentamente durante i pasti. Calcio-antagonisti e nitrati sono stati usati per
ridurre la pressione esofagea e facilitare la deglutizione
ERNIA IATALE: l’esofago entra nella cavità addominale attraverso un’apertura
diaframmatica (iato esofageo) e si svuota nella sua porzione terminale nella cavità gastrica
superiore. In caso di ernia l’apertura diaframmatica diviene piu larga e parte della porzione
superiore dello stomaco tende a scivolare nella porzione inferiore del torace. Vi sono due
tipi di ernia iatale:

 ernia da scivolamento la porzione superiore dello stomaco e della giunzione


cardioesofagea sono spostati verso l alto e scivolano dentro e fuori il torace

 ernia paraesofagea: tutto lo stomaco o parte di esso spinge attraverso il diaframma


vicino alla giunzione gastroesofagea.
SINTOMI: in presenza di ernia assiale: - bruciore retrosternale, rigurgito, disfagia,
reflusso gastroesofageo; in caso di ernia paraesofagea: nella fase postprandiale si
verifica pienezza gastrica, non c’è reflusso poiché lo sfintere gastroesofageo è
intatto.
COMPLICANZE: sanguinamento, ostruzione e strangolamento. La diagnosi viene
confermata mediante indagini radiografiche e fluoroscopia. il trattamento include
pasti frequenti e piccoli, evitare di coricarsi per almeno un’ora dopo i pasti per
prevenire il reflusso. Il letto deve essere sollevato nella porzione craniale di 10-20
cm. L’intervento chirurgico è consigliato in casi d’urgenza.
DIVERTICOLI : un diverticolo è un’estroflessione della mucosa e della sottomucosa. Si
possono manifestare in una delle tre aree esofagee: faringoesofagea (tratto superiore),
medio esofagea e epifrenica(tratto inferiore) oppure formarsi intramuralmente, sul
margine dell’esofago. Il piu comune diverticolo è il diverticolo da pulsione faringoesofageo
ovvero diverticolo di ZENKER. I sintomi della diverticolosi da pulsione faringoesofagea
sono: gonfiore al collo, difficoltà a deglutire, cattivo sapore in bocca, rigurgito di cibo non
digerito, rumori digestivi. L’alitosi è dovuta alla decomposizione del cibo trattenuta nel
diverticolo. I diverticoli medi esofagei sono meno acuti, quelli epifrenici sono asintomatici,
ma a volte causano disfagia, dolore toracico, tosse per irritazione tracheale(il cibo viene
rigurgitato).
DIAGNOSI: per valutare la sede e la natura del diverticolo viene fatto ingerire al paziente
un pasto baritato. L’esofagoscopia è controindicata per il rischio di perforazione del
diverticolo con conseguente mediastinite.
TRATTAMENTO : l’unico mezzo di cura è la rimozione chirurgica del diverticolo. Il paziente
non riveceve cibo ne liquidi fino a quando non si ha la chiusura perfetta della ferita
mediante radiografia.
PERFORAZIONE : la perforazione dell’esofago può derivare da ferite da taglio o da fuoco
nel collo o nel torace o da punture accidentali durante le procedure diagnostiche o di
dilatazione. Una perforazione spontanea si può verificare durante una crisi di vomito.
SINTOMI: dolore persistente, disfagia, infezione, febbre, leucocitosi, e profonda
ipotensione, in alcuni casi sintomi di pneumotorace. La radiografia e la fluoroscopia
possono localizzare le sedi della lesione.
TRATTAMENTO: terapia antibiotica per elevato rischio di infezione; inserimento di un
sondino naso gastrico per aspirare il succo gastrico, il fabbisogno nutrizionale viene
effettuato via parenterale.
CORPI ESTRANEI: molti corpi estranei ingeriti (spille,spine di pesce, protesi dentali ecc)
possono danneggiare l’esofago o addirittura ostruirne il lume e quindi devono essere
rimossi. Essi possono provocare dolore , disfagia e dispnea a causa della pressione
esercitata sulla trachea. Se un bolo alimentare nel lume esofageo si somministra acido
tartarico e bicarbonato di sodio che svillupano gas, aumentando la pressione intraluminale
e facilitano lo spostamento del bolo, a volte si ricorre alle iniezione di glucagone che
produce un effetto rilassante sulla muscolatura liscia dell’esofago. Si ricorre all’endoscopia
quando questi trattamenti non sono efficaci.
USTIONE CHIMICHE: esse possono essere causate dalla presenza di farmaci non disciolti
nell’esofago, dall’ingestione accidentale o intenzionale di un acido (candeggina)
SINTOMI : bruciore delle labbra bocca e faringe, difficoltà a respirare per presenza di
edema nella gola o accumulo di muco, febbre, stato di shock e tossicosi. Al paziente non
viene sotto ministrato niente per bocca ma per via endovenosa, evitare l’emesi e lavaggio
gastrico per prevenire un ulteriore esposizione della mucosa gastrica all’ agente caustico.
NEOPLASIE ESOFAGEE BENIGNE: il piu comune tumore benigno dell’esofago è IL
leiomioma, che può occludere il lume dell’esofago. la maggior parte dei tumori benigni è
asintomatica e mediante biopsia si distingue dalle lesioni maligne.
Tumori maligni: il carcinoma esofageo è dovuto dall’irritazione cronica dell’esofago, uso di
tabacco alcool, ingestione di benvande troppo calde, e deficit nutrizionali dovuto a scarso
consumo di frutta e verdura. Negli stati piu avanzati la massa tumorale puo provocare
l’ostruzione dell’esofago, la perforazione.
SINTOMI :disfagia per cibi solidi, poi anche per i liquidi, deglutizione dolorosa, presenza di
una massa nella gola, dolore retro sternale, pienezza, sensazione di pienezza, singhiozzo,
rigurgito di alimenti non digeriti, episodi emorragici, perdita di peso e di energia
fisica,alitosi, difficoltà respiratoria.
DIAGNOSI: esofagogastroduodenoscopia, biopsia ed esame citologico. Broncoscopia per
determinare se ci sia anche un coinvolgimento della trache e per valutare se sia possibile
rimuovere la neoplasia. La mediastinoscopia valuta il coinvolgimenti dei linfonodi e di altre
strutture mediastiniche.
TRATTAMENTO: chirurgia, chemioterapia e radioterapia o la loro combinazione in base
all’estensione del tumore. Il trattamento chirurgico prevede una resezione totale
dell’esofago, esofagectomia, con rimozione del tumore e un ampio margine di tessuto
sano e dei linfonodi regionali. Quando i tumori si presentano nella regione cervicale o
nell’area toracica superiore , si esegue un trapianto di digiuno, con il quale il tumore viene
rimosso e il tratto di esofago esportato viene sostituito con un tratto di digiuno. Tutt’oggi
non è stata definita una terapia ideale del cancro esofageo per cui si esegue un
trattamento individualizzato per ogni paziente. Il trattamento d’elezione consiste nella
radioterapia preoperatoria e nella chemioterapia. Oppure dilatazione dell’esofago
attraverso l’inserimento di protesi interne (STENT).
TRATTAMENTO INFERMIERISTICO: dopo il risveglio dall’anestesia il paziente dovrà
assumere la posizione semi-fowler laterale per prevenire il reflusso di succhi gastrici nelle
vie aeree. Il paziente deve essere controllato attentamente per rilevare rigurgito e
dispnea. Una complicanza post-operatoria comune è la polmonite ab ingestis. Dopo 5/7
giorni dall’intervento viene rimosso il sondino naso-gastrico, il paziente riprende ad
alimentarsi gradualmente iniziando col deglutire piccoli sorsi d’acqua e alimenti ridotti in
purea. Dopo ogni pasto il paziente deve restare in piedi o seduto per almeno due ore per
facilitare il passaggio del cibo lungo il canale alimentare. L’ Infermiere dovrà incoraggiarlo
ad alimentarsi. Nella fase pre o post-operatoria una salivazione eccessiva può costituire un
problema. se il paziente non è in grado di deglutire si ricorre all’aspirazione della saliva
prevenendo il rischio di sviluppare una polmonite