ALMACEN ANAMASPORT FT-004

Fecha: Junio de 2020

FORMATO CUESTIONARIO IDENTIFICACION FACTOTRES DE
Versión: 001
RIESGO PARA COVID-19
Página 1 de 4

Este formato hace parte de las estrategias de contención y minimización del impacto del virus
SARS- Co-V 2 (COVID-19) que realiza el Almacén Anamasport para el cuidado de sus
colaboradores y sus familias, en aras de evitar el contagio del virus. Esta estrategia está enmarcada
dentro de la legislación nacional y las recomendaciones de la O.M.C (Organización Mundial de la
Salud) y el Ministerio de Salud y Protección Social.

DATOS DEL FUNCIONARIO

NOMBRE DEL FUNCIONARIO

EDAD

IDENTIFICACION

CARGO

DIRECCION DE RESIDENCIAL

NUMERO TELEFONICO

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A

PARENTESCO

NUMERO TELEFONICO

LUGAR DE TRABAJO (PRESENCIAL O

TELETRABAJO)
CUANTAS PERSONAS CONFORMAN SU
NUCLEO FAMILIAR

1. CUESTIONARIO DE IDENTIFICACION FACTORES DE RIESGO

RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SI NO

1. Ha salido del país durante los últimos 14 días?

2. Ha tenido contacto estrecho con alguna persona que haya ingresado

al país, proveniente de los países afectados por el COVID-19?

3. Ha tenido contacto estrecho durante los últimos 14 días con personas

con diagnostico confirmado o sospechas de tener COVID-19?
 ALMACEN ANAMASPORT FT-004

Fecha: Junio de 2020

FORMATO CUESTIONARIO IDENTIFICACION FACTOTRES DE
Versión: 001
RIESGO PARA COVID-19
Página 2 de 4

4. Tiene alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre mayor a 37,5°C

Tos o Estornudos frecuentes

Dolor de Cabeza y Malestar General

Dolor de Garganta o al Comer

Mucosidad Nasal frecuente

Dificultad para percibir el olor el sabor

Dificultad para respirar

5. Ha sufrido o sufre de alguna de las siguientes enfermedades?

Diabetes

Hipertensión Arterial

Enfermedad Renal Crónica

Asma

EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

Problemas Cardiovasculares

Problemas de mal nutrición (Desnutrición- obesidad)

6. Para las mujeres: ¿Está embarazada o sospecha de estarlo?

7. Es usted un fumador activo?

8. Considera que ha estado estresado, ansioso, triste o preocupado?

9. Considera que se encuentra en óptimas condiciones de salud, física y

mental para retornar a las instalaciones de la empresa y continuar con
su actividad laboral?

10. Convive con personas de alto riesgo?

11. Está de acuerdo en cumplir a cabalidad con todas las

recomendaciones y medidas preventivas que el Almacén Anamasport
ha adoptado y/o adopte para la preservación de la salud de sus
trabajadores?
 ALMACEN ANAMASPORT FT-004

Fecha: Junio de 2020

FORMATO CUESTIONARIO IDENTIFICACION FACTOTRES DE
Versión: 001
RIESGO PARA COVID-19
Página 3 de 4

La información aquí contenida debe ser verídica so pena de incurrir en falta al Título
XIII, Capítulo primero, artículo 368 que hace referencia a la violación a las medidas
sanitarias el cual contempla pena intramural de entre 4 y 8 años.

Declaro que la información aquí suministrada después de leer y entender las preguntas
es verídica.

_________________________

FIRMA DEL TRABAJADOR

CC.

_______________________

FECHA DILIGENCIAMIENTO

2. Si convives con personas de Alto Riesgo, por favor diligencia la siguiente

información:

REGISTRO DE PERSONAS DE ALTO RIESGO CON LAS QUE CONVIVE ACTUALMENTE

 ALMACEN ANAMASPORT FT-004

Fecha: Junio de 2020

FORMATO CUESTIONARIO IDENTIFICACION FACTOTRES DE
Versión: 001
RIESGO PARA COVID-19
Página 4 de 4

PARENTESCO EDAD ENFERMEDADES

PREEXISTENTES

3. De acuerdo a los lineamientos de Bioseguridad establecidos por el Ministerio de

Salud y Protección Social en la Resolución 666 del 24 de abril de 2020 numeral
4.1. Se debe realizar el registro de las personas con las cuales se tuvo contacto
en los últimos 10 días y a partir del primer momento de notificación, cada día.

REGISTRO DE PERSONAS CON LAS QUE TUVO CONTACTO EN LOS ULTIMOS 10 DÍAS
Nombres y/0
Número de Motivo Lugar Fecha De Contacto
personas