INTRODUCCIÓN: este tema tratará el tratamiento de la hipertensión en mujeres

embarazadas y en posparto. Otros aspectos del embarazo complicados por la

hipertensión se revisan en temas separados, que incluyen, entre otros:

●(Consulte "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico" .)

●(Ver "Preeclampsia: Manejo y pronóstico" .)

●(Ver "Preeclampsia: Prevención" .)

●(Ver "Eclampsia" .)

●(Ver "Hipertensión gestacional" .)

GENERAL PRINCIPLES

Terminología de la hipertensión en el embarazo  :  hay cuatro trastornos

hipertensivos importantes que ocurren en mujeres embarazadas:

●Preeclampsia-eclampsia : la preeclampsia se refiere al síndrome de nueva

aparición de hipertensión y proteinuria o nueva aparición de hipertensión y
disfunción de órgano terminal con o sin proteinuria ( tabla 1 ), con mayor
frecuencia después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente
normotensa [ 1 ]. La eclampsia se diagnostica cuando se han producido
convulsiones.

●Hipertensión crónica (preexistente): la hipertensión crónica se define como

la hipertensión que anticipa el embarazo, está presente antes de la semana 20 de
embarazo o persiste más de 12 semanas después del parto. (Ver "Descripción de
la hipertensión en adultos", sección sobre 'Definiciones' .)

●Preeclampsia-eclampsia superpuesta a la hipertensión crónica : la

preeclampsia-eclampsia superpuesta a la hipertensión crónica se diagnostica
cuando una mujer con hipertensión crónica empeora la hipertensión con una
nueva aparición de proteinuria u otras características de la preeclampsia (p. Ej.,
Aumento de la química del hígado, bajo recuento plaquetario).

●Hipertensión gestacional: la hipertensión gestacional se refiere a la presión

arterial elevada detectada por primera vez después de las 20 semanas de
gestación en ausencia de proteinuria u otras características diagnósticas de la
preeclampsia. Con el tiempo, algunos pacientes con hipertensión gestacional
desarrollarán proteinuria o disfunción de los órganos terminales características de
la preeclampsia ( tabla 1 ) y se considerarán preeclampticas, mientras que a otros
se les diagnosticará hipertensión preexistente debido a la elevación persistente
de la presión arterial después del parto.

Medición de la presión arterial  :  la técnica adecuada y estandarizada para la

medición de la presión arterial es de vital importancia tanto en la oficina como en el
hogar. El esfigmomanómetro de mercurio se ha considerado durante mucho tiempo el
estándar de referencia para medir la presión arterial, pero también se utilizan muchos
dispositivos automáticos diferentes para este propósito. La presión arterial se obtiene
después de cinco minutos de descanso, con la paciente sentada con los pies en el
suelo y las piernas sin cruzar o en una posición semi reclinada con la espalda
apoyada. Ya sea sentado o en semi-Fowler, el brazo debe estar apoyado y al nivel del
corazón. La medición de la presión sanguínea en la recumbencia lateral izquierda, en
el brazo izquierdo, no difiere sustancialmente de la presión sanguínea registrada en la
posición sentada, y se puede usar si no es factible una presión sanguínea sentada
[2 ]. Se debe usar un manguito del tamaño adecuado: ancho de la vejiga del 40 por
ciento de la circunferencia y que rodea el 80 por ciento de la parte superior del
brazo. Se debe usar un brazalete adulto grande en mujeres con una circunferencia del
brazo superior de 35 a 44 cm, y un manguito para el muslo si la circunferencia del
brazo superior es de 45 a 52 cm. Si se utiliza un método de auscultación, el primer
sonido audible (Korotkoff I) es la presión sistólica y la desaparición del sonido
(Korotkoff V) es la presión diastólica [ 3 ]. Sin embargo, si los sonidos son audibles con
el brazalete desinflado, lo que puede ocurrir en mujeres embarazadas, se debe usar
Korotkoff IV [ 2 ]. La cafeína o la nicotina dentro de los 30 minutos posteriores a la
medición pueden aumentar las lecturas. (Ver "Medición de la presión arterial en el
diagnóstico y manejo de la hipertensión en adultos".)

Varias sociedades profesionales han publicado revisiones y directrices que abordan la

validación de dispositivos automatizados, así como la técnica adecuada para medir la
presión arterial en sujetos no embarazados [ 4,5 ]. La Sociedad Británica de
Hipertensión y la Sociedad Europea de Hipertensión han recomendado que los
dispositivos de medición de la presión arterial utilizados en mujeres embarazadas se
validen en esta población porque los cambios hemodinámicos y vasculares que se
producen durante el embarazo pueden afectar la medición. Sin embargo, un
metaanálisis de estudios de validación de dispositivos para la medición de la presión
arterial en el embarazo resaltó las limitaciones de la información disponible sobre este
tema [ 6].]. Aunque la mayoría de los dispositivos aprobaron un protocolo de validación
para demostrar la equivalencia estadística entre los dispositivos y el
esfigmomanómetro de mercurio estándar de oro en mujeres embarazadas, solo un
tercio lo hizo sin ninguna violación de protocolo (es decir, los criterios específicos
requeridos para un rendimiento adecuado y fiabilidad estadística) . La precisión de la
medición de la presión arterial en el embarazo es un área que requiere más estudio,
tanto en lo que respecta a la técnica del operador como a la validación del
equipo. (Consulte "Descripción general de la hipertensión en adultos", sección
"Medición de la presión arterial" .)

Cuándo tratar  :  la decisión de tratar la hipertensión durante el embarazo debe

considerar los riesgos y beneficios tanto para la madre como para el feto. El nivel de
presión arterial es el factor más importante: el tratamiento de la hipertensión grave
(definida como presión arterial sistólica ≥160 mmHg y / o presión diastólica ≥110
mmHg) que persiste durante ≥15 minutos siempre se recomienda porque se cree que
reduce el riesgo de maternidad Accidente cerebrovascular y otras complicaciones
maternas graves.
Cuando decidimos tratar la hipertensión leve (definida como sistólica de 140 a 150
mmHg, diastólica 90 a 100 mmHg) a moderada (definida como sistólica de 150 a 159
mmHg, diastólica 100 a 109 mmHg), tomamos un enfoque prudente que también
considera el paciente. Comorbilidades y síntomas (p. ej., dolores de cabeza, trastornos
visuales), ya que los beneficios y los riesgos potenciales del tratamiento son menos
claros. Una de las principales preocupaciones ha sido que la disminución agresiva de
la presión arterial, o incluso los medicamentos en sí, podrían inhibir el crecimiento fetal
y exponer al feto a otros efectos potencialmente dañinos de estos medicamentos. Sin
embargo, en los metanálisis de ensayos aleatorios de tratamiento versus ningún
tratamiento de mujeres embarazadas con hipertensión leve a moderada (crónica o
relacionada con el embarazo) [ 7,8] y el ensayo CHIPS 2015 (Control de Hipertensión
en el Estudio de Embarazo) que asignó al azar a mujeres embarazadas con
hipertensión a los objetivos de tratamiento de la presión arterial diastólica de 85 o 100
mmHg [ 9 ], el tratamiento materno no aumentó el riesgo de parto de un pequeño para
el embarazo Edad infantil o riesgo excesivo en el feto. Estos hallazgos fueron en
contraste con un análisis de meta-regresión de 2002 que evaluó específicamente el
efecto de disminuir la presión sanguínea materna en el peso fetal y concluyó que el
crecimiento fetal se vio significativamente afectado por la reducción en la presión
arterial media inducida por la terapia antihipertensiva (una caída de 10 mmHg en la
presión arterial media se asoció con una disminución de 176 g en el peso al nacer)
[ 10 ].

Tanto el metanálisis como el ensayo CHIPS demostraron que una presión arterial más
baja se asoció con una menor incidencia de hipertensión materna grave durante el
embarazo, pero no dio lugar a menos preeclampsia o apoplejía materna; sin embargo,
todos los ensayos han sido poco potentes para detectar diferencias en el accidente
cerebrovascular [ 7-9 ]. La prevención de la hipertensión severa en mujeres
embarazadas puede tener beneficios maternos y fetales, ya que la hipertensión severa
es un marcador bien establecido para resultados adversos maternos y perinatales
[ 11 ].

Esta evidencia se describe en detalle a continuación:

●En un análisis de meta-regresión de 2002 que evaluó específicamente el efecto

de disminuir la presión sanguínea materna en el peso fetal, el peso al nacer se
redujo de manera leve pero significativa en asociación con la reducción de la
presión arterial media con tratamiento antihipertensivo: se asoció una caída de 10
mmHg en la presión arterial media con una disminución de 176 g en el peso al
nacer [ 10 ]. Este efecto no se relacionó con el tipo de hipertensión o la elección
de la medicación.

●En un metaanálisis de 2018 que evaluó los resultados maternos y fetales en 63

ensayos aleatorios de tratamiento versus ningún tratamiento de mujeres con
hipertensión leve a moderada durante el embarazo, el tratamiento no resultó en
beneficio ni daño fetal [ 8 ]. La hipertensión leve a moderada se definió como una
presión arterial de 140 a 169/90 a 109 mmHg relacionada con cualquier categoría
de diagnóstico de hipertensión del embarazo. La terapia antihipertensiva redujo
 significativamente la incidencia de hipertensión severa en un 40 a 60 por ciento y
la necesidad de fármacos antihipertensivos adicionales en un 40 a 65 por ciento
sin aumentar la frecuencia del parto de un pequeño bebé en edad gestacional. No
redujo significativamente las muertes fetales o neonatales, el parto prematuro, la
preeclampsia o la placenta abrupta.

●En un ensayo de 2015 (CHIPS, Control de Hipertensión en el Estudio de

Embarazo) que asignó aleatoriamente mujeres embarazadas con hipertensión
gestacional o crónica a objetivos de tratamiento de presión arterial diastólica de
85 mmHg (control estricto) o 100 mmHg (control menos estricto), no hubo
diferencias en los resultados maternos, fetales o neonatales para los dos
objetivos de presión arterial, aunque menos mujeres en el grupo apretado
desarrollaron hipertensión severa [ 9]]. La diferencia media en la presión arterial
entre los grupos fue de 4,6 mmHg para la presión arterial diastólica y de 5,8
mmHg para la presión arterial sistólica. Es importante destacar que no hubo
efectos fetales adversos en los pacientes aleatorizados para un control
estricto. Un hallazgo importante del ensayo CHIPS fue que, en un análisis post
hoc, la hipertensión materna grave se asoció con un menor peso al nacer y con
más partos prematuros, preeclampsia y características del síndrome HELLP
[ 11 ]. Las mujeres asignadas al azar a un control menos estricto que
desarrollaron hipertensión severa tuvieron una tasa más alta de morbilidad
materna grave.

En un análisis posterior, los autores no encontraron una edad gestacional en la

que el inicio de un control menos estricto produjera mejores resultados
[ 12 ]. Inicio de control menos estricto (frente apretado) a <24 semanas se asoció
con menos pesos recién nacidos a <10 ° percentil, pero este beneficio se vio
contrarrestada por un aumento en el parto prematuro iatrogénico, lo que resulta
en un efecto general sobre la muerte o morbilidad perinatal. El inicio temprano de
un control menos estricto fue desventajoso para la madre ya que se asoció con
un mayor riesgo de desarrollar hipertensión severa.

●En un metaanálisis de 2017 de 15 ensayos de terapia antihipertensiva

versus placebo / ningún tratamiento de mujeres embarazadas con hipertensión
crónica, la terapia antihipertensiva redujo la incidencia de hipertensión grave
(riesgo relativo [RR] 0,33; IC del 95%: 0,19 a 0,56), con no hay diferencia en el
peso al nacer, ni la incidencia de preeclampsia superpuesta, muerte fetal /
neonatal o pequeña para la edad gestacional [ 7 ].

Terapia antihipertensiva

Seguridad general  - Todos los fármacos antihipertensivos atraviesan la placenta. No

hay datos de grandes ensayos aleatorios bien diseñados en los que basar una
recomendación sólida para el uso de un fármaco sobre otro. Los datos sobre la
eficacia comparativa en la mejora de los resultados del embarazo y la seguridad fetal
son inadecuados para casi todos los fármacos antihipertensivos. Además de la
confusión en esta área, hay datos que sugieren que las mujeres con hipertensión
crónica, ya sean tratadas o no, tienen un mayor riesgo de malformaciones congénitas
en los hijos, en particular las malformaciones cardíacas, en comparación con las
mujeres normotensas. Aunque es posible que la hipertensión aumente el riesgo de
cardiopatía congénita (CHD) en los hijos y que los fármacos antihipertensivos
aumenten aún más este riesgo, también es posible que la hipertensión y la CHD
compartan factores de riesgo similares.

Una revisión sistemática de 2017 y un metanálisis de los resultados del recién nacido /

niñez después de la exposición en el útero a "cualquier" medicamento antihipertensivo
fue notable, ya que se identificaron 47 estudios primarios, y solo 5 estudios se
consideraron de alta calidad [ 13]. Los cinco estudios que se calificaron como
excelentes sufrieron una confusión asociada con la selección y la naturaleza de los
grupos de comparación y la forma en que se informó la exposición a la
medicación. Solo 12 de los 47 estudios fueron ensayos aleatorios y, en la mayoría, el
tamaño de la muestra fue inferior a 300. Tanto los autores del metanálisis como el
editorial de la misma revista [ 14] concluyó que aunque se han informado resultados
fetales y neonatales adversos en mujeres expuestas a medicamentos
antihipertensivos durante el embarazo, no son posibles conclusiones claras sobre el
impacto de estos fármacos en el embarazo y el feto, debido a las importantes
deficiencias metodológicas y la falta de poder estadístico de los estudios
disponibles . Dada la incertidumbre en esta área, se aconseja a los médicos que usen
medicamentos antihipertensivos cuando estén indicados para prevenir la morbilidad y
la mortalidad cardiovascular materna durante el embarazo y que elijan a aquellos con
el mejor perfil de seguridad.

Riesgo de cardiopatía congénita  :  en una revisión sistemática anterior que evaluó

el riesgo de cardiopatía coronaria en hijos de mujeres con hipertensión durante el
embarazo en comparación con hijos de mujeres sin hipertensión, el riesgo de
cardiopatía coronaria fue aproximadamente un 80 por ciento más alto en mujeres con
hipertensión (RR 1.8, IC 95%: 1.5-2.2), 100% más alto en mujeres hipertensas
tratadas (RR 2.0, IC 95% 1.5-2.7) y 40% más alto en mujeres hipertensas no tratadas
(RR 1.4, IC 95% 1.2-1.7) [ 15]. La magnitud del efecto fue generalmente similar en
todos los subtipos de EC y en toda la gama de terapias antihipertensivas; sin embargo,
los datos fueron insuficientes para excluir las diferencias modestas. Aunque se
observó una asociación positiva en 14 de 15 estudios, estos resultados deben
interpretarse con cautela, ya que no se puede establecer una relación dosis-respuesta
entre la medicación antihipertensiva materna y las enfermedades del corazón ni
algunas características potencialmente importantes de la población (p. Ej., La
gravedad de la hipertensión) .

Opciones  :  los siguientes medicamentos son agentes antihipertensivos efectivos con

un perfil de seguridad aceptable durante el embarazo. La elección del fármaco
depende de la agudeza y gravedad de la hipertensión y de si se utiliza o no terapia
parenteral u oral; Estos factores se discuten a continuación. (Consulte "Tratamiento de
la hipertensión en la preeclampsia" a continuación y "Tratamiento de las mujeres
embarazadas con hipertensión crónica (preexistente)" a continuación).
Metildopa  : la  metildopa se ha usado ampliamente en mujeres embarazadas y se ha
demostrado su seguridad a largo plazo para el feto [ 16-18 ], pero es solo un agente
antihipertensivo leve y tiene un inicio de acción lento (de tres a seis horas). Muchas
mujeres no alcanzarán los objetivos de presión arterial con este agente oral o se
sentirán molestas por su efecto sedante en dosis altas.

Aunque la metildopa no se usa ampliamente fuera del embarazo, sigue siendo útil en
este contexto, particularmente en mujeres que desarrollan efectos adversos o son
intolerantes a otros medicamentos de uso más generalizado. La metildopa se ha
utilizado durante varias décadas y su seguridad se ha documentado más ampliamente
que otros agentes antihipertensivos. Los ensayos clínicos (por ejemplo, CHIP)
utilizaron este agente y demostraron que las mujeres tratadas con metildopa pueden
tener mejores resultados en comparación con las tratadas con labetalol , aunque estos
datos pueden estar sesgados por la confusión residual [ 18 ].

Betabloqueantes  :  en una revisión sistemática de 2013 de 13 estudios de casos y

controles basados en la población o de cohortes que examinaron el riesgo de
malformaciones congénitas asociadas con la exposición a bloqueadores beta orales
en el primer trimestre, en comparación con ninguna exposición, no hubo un aumento
general en las malformaciones congénitas principales (probabilidades relación [OR]
0,90; IC del 95%: 0,91 a 1,10) [ 19 ]. Se observaron asociaciones con algunas
malformaciones específicas de los órganos: defectos cardiovasculares (OR 2.01, IC
95% 1.18-3.42, 4 estudios), labio leporino / paladar hendido(OR 3.11, IC 95% 1.79-
5.43, 2 estudios), y defectos del tubo neural (OR 3.56, IC 95% 1.19-10.67, 2
estudios). Una revisión sistemática de 2015 que examinó específicamente el riesgo de
defectos cardíacos congénitos asociados con la hipertensión tratada y no tratada
informó una asociación independientemente del estado del tratamiento y un mayor
riesgo en mujeres tratadas con bloqueadores beta en comparación con mujeres
hipertensas no tratadas (RR 2.1, IC 95% 1.6-2.7 ) [ 15 ]. Estudios posteriores
informaron resultados contradictorios, pero en general, en general, han asegurado que
no existe un aumento relativo o absoluto en el riesgo de malformaciones generales o
malformaciones cardíacas que sea independiente de los factores de confusión
medidos (por ejemplo, hipertensión, obesidad, diabetes) [ 20-23]. Más recientemente,
el consorcio InPreSS agrupó datos de grandes cohortes provenientes de seis países e
informó que el uso de bloqueadores beta no se asoció con grandes aumentos en los
riesgos relativos y absolutos de las principales malformaciones en general (RR 1.07,
IC del 95% 0.89-1.30; riesgo diferencia por 1000 personas expuestas 3.0, IC 95% -6.6
a 12.6) o malformaciones cardíacas (RR 1.12, IC 95% 0.83-1.51; diferencia de riesgo
por 1000 personas expuestas 2.1, IC -4.3 a 8.4), la clase de nacimiento más común
defectos [ 22]. Las fortalezas de este estudio fueron que el uso de medicamentos se
definió en función de la exposición durante el primer trimestre, el período mayor de
organogénesis; la exposición se basó en recetas completas, lo que evitó el sesgo de
recuerdo pero confirmó la ingesta real de la medicación; y el análisis se limitó a las
mujeres con hipertensión, abordando el problema de la confusión por esta indicación
común para los bloqueadores beta. Se requieren investigaciones adicionales dadas las
limitaciones de estos datos, incluida la incapacidad para analizar los datos por tipo de
bloqueador beta, la variabilidad en el momento de la exposición durante el primer
trimestre y el hecho de que la mayoría de los estudios no abordaron las diferencias en
las indicaciones para la terapia con bloqueadores beta ( por ejemplo, hipertensión
versus control de la frecuencia cardíaca) y sesgos de recuperación, registro,
publicación y supervivencia.

El labetalol tiene actividad bloqueadora alfa y beta adrenérgica, y puede preservar el

flujo sanguíneo uteroplacentario en mayor medida que los bloqueadores beta
tradicionales. Tiene un inicio de acción más rápido que la metildopa (dentro de dos
horas versus tres a seis horas). Los ensayos aleatorios que compararon el labetalol
con la nicardipina o la metildopa han demostrado que el labetalol es eficaz y
generalmente seguro en el embarazo, aunque los datos son limitados [ 24-26 ]. El
labetalol se ha asociado con la hepatotoxicidad materna, que, si bien es poco
frecuente, es importante reconocer, ya que puede confundirse con las elevadas
características químicas del hígado del síndrome HELLP (hemólisis, química elevada
del hígado y bajo recuento de plaquetas). La mayoría de los casos son reversibles,
pero se han reportado muertes [27 ]. Un estudio retrospectivo de cohorte poblacional
observó resultados ligeramente más adversos (síndrome de dificultad respiratoria,
sepsis, convulsiones) entre los bebés expuestos en el útero al labetalol que los
expuestos a la metildopa, pero solo cuando el tratamiento materno fue para la
hipertensión crónica en lugar de un embarazo agudo trastorno hipertensivo
[ 28 ]. Estos hallazgos pueden estar relacionados con la duración del tratamiento en la
hipertensión crónica y las diferencias en las características iniciales de las madres en
cada grupo de tratamiento (p. Ej., Gravedad de la hipertensión, control de la
hipertensión), variables que no se tienen en cuenta en el análisis. El labetalol se puede
administrar por vía oral o parenteral. Aunque está menos estudiado en mujeres
embarazadas, el pindolol y la forma de acción prolongada del metoprololSon agentes
alternativos aceptables [ 29 ].

La seguridad de los bloqueadores beta-adrenérgicos sigue siendo controvertida debido

a los informes inconsistentes de parto prematuro, restricción del crecimiento fetal /
pequeño para la edad gestacional infantil, mortalidad perinatal y apnea neonatal,
bradicardia e hipoglucemia [ 13,17,28,30 ], así como como informes inconsistentes de
un mayor riesgo de malformaciones congénitas discutido anteriormente [ 15,19-
23 ]. Además, la relajación miometrial del útero grávido es un proceso mediado por el
receptor beta-2, y los bloqueadores beta-adrenérgicos no selectivos (como
el propranolol ) pueden contrarrestar el efecto de la estimulación beta-2. Bloqueadores
beta-adrenérgicos que carecen de propiedades de bloqueo alfa (p. Ej., Atenolol) se
han asociado con un peso placentario y fetal ligeramente menor en el momento del
parto cuando se usan al principio del embarazo y generalmente se evitan si se dispone
de un fármaco eficaz con un mejor perfil de seguridad [ 31 ].

Los bloqueadores beta generalmente se evitan en pacientes con asma, ya que pueden
precipitar el broncoespasmo. En un estudio de una gran base de datos administrativa,
el estado asmático se presentó con mayor frecuencia en mujeres con asma tratadas
con labetalol que en aquellas tratadas con otros fármacos antihipertensivos (6,5 versus
1. 7/1000 hospitalizaciones de parto de mujeres con asma) [ 32 ].
Bloqueadores de canales de calcio  :  se mezclan los datos sobre la seguridad de
los bloqueadores de los canales de calcio durante el embarazo. Una revisión
sistemática de 2017 encontró evidencia de un mayor riesgo de muerte fetal (OR 3.0,
IC 95% 1.0-8.7), parto prematuro (OR 4.6, IC 95% 2.9-7.3) y malformaciones
cardiovasculares congénitas (OR 1.4, IC 95% 1.2 1.7) en embarazos expuestos a
bloqueadores de los canales de calcio, pero los odds ratios se basaron en estudios
únicos, y los estudios no evaluaron el efecto de la hipertensión tratada versus no
tratada y no especificaron el tipo de trastorno hipertensivo que se trata [ 13 ].

La nifedipina de acción prolongada (30 a 90 mg una vez al día como tableta de

liberación sostenida, aumento en intervalos de 7 a 14 días, dosis máxima de 120 mg /
día) se ha utilizado sin mayores problemas [ 33 ]. Aunque la amlodipina se usa
ampliamente en personas no embarazadas con hipertensión, hay datos escasos de su
uso en el embarazo [ 34 ]. También se han utilizado antagonistas del calcio que no son
de la hidropiridina, como el verapamilo y el diltiazem , aunque la mayoría de los
informes en la literatura son de un pequeño número de mujeres.

Se advierte contra el uso de nifedipina oral de liberación inmediata , aunque la opinión

del comité del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos respaldó su uso como
una opción para el tratamiento de emergencia de hipertensión aguda y aguda en el
embarazo o después del parto (otras opciones fueron nifedipina de liberación
sostenida, labetalol y hidralazina ) [ 35]. En la mayoría de los casos, el uso de
nifedipina de liberación inmediata será seguro y bien tolerado; sin embargo, existe un
pequeño riesgo de caída aguda y precipitada de la presión arterial, que puede resultar
en una reducción de la perfusión uteroplacentaria, síncope y cefalea. En un
metaanálisis de 2014 de seis ensayos sobre el tratamiento de la hipertensión asociada
con el embarazo grave, menos del 2 por ciento de las mujeres tratadas con nifedipina
desarrollaron hipotensión, y la nifedipina de acción corta, la hidralazina parenteral y el
labetalol se asociaron con tasas similares de adversos maternos y resultados fetales
[ 36 ].

Hidralazina  : la  hidralazina intravenosa se ha utilizado ampliamente en el contexto de

la preeclampsia para el tratamiento agudo de la hipertensión grave. Aunque un
metanálisis demostró una tasa ligeramente mayor de eventos adversos con hidralazina
en comparación con labetalol , la evidencia no fue suficiente para hacer una
recomendación definitiva para un fármaco sobre el otro [ 37 ]. La hidralazina se ha
usado ampliamente durante muchos años en el contexto de la hipertensión aguda en
el embarazo y es un fármaco antihipertensivo aceptable en este contexto [ 35,38]. Sin
embargo, la respuesta hipotensiva a la hidralazina es menos predecible que la
observada con otros agentes parenterales. La hidralazina también se puede tomar por
vía oral; sin embargo, causa taquicardia refleja y retención de líquidos, lo que limita su
utilidad en el embarazo.

Diuréticos tiazídicos  :  el papel de los diuréticos tiazídicos ha sido una fuente de

controversia, aunque algunas pautas sugieren que estos agentes pueden continuarse
en mujeres con hipertensión crónica que los tomaban antes del embarazo [ 39 ]. No es
probable que se produzca una disminución significativa del volumen en este entorno,
ya que toda la pérdida de líquido se produce dentro de las dos primeras semanas de
uso, suponiendo que la dosis del fármaco y la ingesta de sodio en la dieta son
relativamente constantes. Los diuréticos no se usan generalmente en mujeres con
preeclampsia a menos que se haya desarrollado edema pulmonar.

Clonidina  : la  clonidina tiene un mecanismo de acción similar al de la metildopa y

puede ser un fármaco eficaz para el tratamiento de la hipertensión leve en el
embarazo [ 40-42 ]. Sin embargo, tiene efectos secundarios molestos y la posibilidad
de hipertensión de rebote si se detiene repentinamente, por lo que se prefieren otros
agentes. El autor lo ha recetado para pacientes raros en los que no se puede
usar metildopa, nifedipina y labetalol . Debido a que la clonidina está disponible como
un parche transdérmico, es particularmente útil para los pacientes que no pueden
tomar un medicamento antihipertensivo oral.

Drogas para evitar en el embarazo.

Inhibidores de ACE, ARBs, inhibidores directos de la renina  -  enzima

convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores del receptor de angiotensina II
(BRA) y los inhibidores directos de la renina están contraindicados durante el
embarazo debido a que están asociados con anormalidades renales fetales
significativas cuando la exposición materna ha estado en la segunda mitad de
embarazo. Una asociación entre la exposición del primer trimestre a los inhibidores de
la ECA (y probablemente las ARB) y las malformaciones cardiovasculares y del
sistema nervioso central que se informó en un pequeño estudio inicial se ha vuelto
menos convincente después de la publicación de análisis adicionales de muestras
mucho más grandes que no confirmaron la asociación, aunque Quedan cuestiones de
seguridad. Evitamos iniciar estos medicamentos durante el embarazo y los
suspendemos en mujeres que planean un embarazo y cambiamos a otro agente
[43 ]. (Consulte "Efectos adversos de los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los bloqueadores de receptores en el embarazo" .)

Antagonistas del receptor de mineralocorticoides  -  antagonistas del receptor de

mineralocorticoides (ARM) (por ejemplo, espironolactona , eplerenona ) son otra clase
de fármacos que bloquean el sistema de angiotensina aldosterona renina. Estos
medicamentos también son diuréticos y son particularmente efectivos en la
hipertensión sensible a la sal y en pacientes con hiperaldosteronismo.

La espironolactona atraviesa la placenta y nunca se ha demostrado que sea segura

durante el embarazo. La actividad anti-androgénica de la espironolactona siempre ha
sido una preocupación, particularmente en los fetos masculinos. Se ha informado la
feminización de fetos machos de rata después del tratamiento de ratas hembras
preñadas con altas dosis de espironolactona [ 44 ]. Una revisión describió un informe
de un caso de genitales ambiguos en un recién nacido humano de una madre tratada
con espironolactona [ 45 ] y algunos casos de recién nacidos sanos después de la
exposición a la espironolactona.

Se desconoce si la eplerenona , una MRA sin propiedades antiandrogénicas

introducida hace aproximadamente 10 años, será segura para el embarazo humano.
Nitroprusiato  :  la experiencia clínica limitada (22 embarazos [ 46 ]) y la posibilidad
de envenenamiento con cianuro fetal han restringido el uso de nitroprusiato en el
embarazo. El nitroprusiato (0.5 a 10 mcg / kg / min) es el último recurso para el control
urgente de la hipertensión refractaria severa; su uso debe limitarse a un corto período
de tiempo en una situación de emergencia [ 35,46,47 ].

Opciones para las madres lactantes  : la  lactancia materna no aumenta la presión

arterial en las madres lactantes. Los bloqueadores beta-adrenérgicos y los
bloqueadores de los canales de calcio ingresan a la leche materna; sin embargo, la
mayoría parece ser segura durante la lactancia [ 48 ] y los expertos la consideran
"compatible" con la lactancia materna (consulte los medicamentos individuales en la
base de datos de medicamentos de UpToDate o LactMed ). Es prudente consultar con
el pediatra del bebé antes de iniciar los medicamentos antihipertensivos maternos.

Dentro de cada clase de agentes antihipertensivos, los médicos deben seleccionar el

medicamento con la transferencia más baja a la leche materna [ 49 ].

●Bloqueadores beta y bloqueadores alfa / beta : el propranolol , el metoprolol y

el labetalol tienen la transferencia más baja a la leche de esta clase de
medicamentos, con dosis relativas para lactantes de menos del 2 por
ciento. Ninguno se ha asociado con eventos adversos en bebés.

Por el contrario, el atenolol y el acebutolol se excretan más extensamente en la

leche materna y se ha informado de un bloqueo beta en lactantes [ 50-52 ]; por lo
tanto, otros agentes son preferibles para las mujeres que están amamantando a
un bebé menor de 3 meses de edad o un bebé prematuro, o que están tomando
una dosis materna alta.

Debido a que hay poca o ninguna experiencia publicada

con carvedilol o bisoprolol durante la lactancia, es posible que se prefieran otros
agentes, especialmente durante la lactancia de un recién nacido o un bebé
prematuro.

●Bloqueadores de los canales de

calcio : Diltiazem , nifedipina , nicardipina y verapamil se asocian con una dosis
infantil relativa de menos del 2 por ciento, lo cual es aceptable.

●Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) : estos

medicamentos se transfieren a la leche a niveles muy
bajos. Captopril y enalapril pueden usarse en mujeres lactantes. Sin embargo, los
recién nacidos pueden ser más susceptibles a los efectos hemodinámicos de
estos medicamentos, como la hipotensión y las secuelas como la oliguria y las
convulsiones. Por lo tanto, sugerimos que el estado hemodinámico del bebé se
tenga en cuenta al decidir si las mujeres que toman estos medicamentos deben
amamantar.

No hay información sobre el uso de bloqueadores de los receptores de la

angiotensina II durante la lactancia.
 ●Diuréticos : en teoría, los diuréticos pueden reducir el volumen de la leche. La
hidroclorotiazida  <50 mg / día se considera segura durante la lactancia. No hay
información disponible sobre la furosemida , pero el efecto de la diuresis intensa
es una preocupación.

●Metildopa e hidralazina : ambos medicamentos parecen ser seguros.

Actividad física  :  no aconsejamos reposo en cama para la mayoría de las mujeres

embarazadas con hipertensión, especialmente aquellas con hipertensión crónica
estable. La actividad restringida es perjudicial para la mayoría de las mujeres y puede
asociarse con la falta de condicionamiento, la pérdida ósea y un mayor riesgo de
eventos tromboembólicos [ 53,54]. La actividad reducida (incluido el reposo en cama)
para las mujeres con preeclampsia puede mejorar el flujo sanguíneo uteroplacentario y
prevenir la exacerbación de la hipertensión, especialmente si la presión arterial no se
controla adecuadamente; sin embargo, no hay evidencia de que mejore
significativamente los resultados maternos o fetales importantes. Las
recomendaciones para el nivel de actividad deben ser individualizadas; por ejemplo, es
poco probable que una mujer con hipertensión crónica estable al inicio del embarazo
se beneficie del reposo en cama, mientras que a una mujer con preeclampsia recién
diagnosticada en el tercer trimestre se le debe recomendar que limite la actividad si se
la trata como paciente ambulatorio.1].

No hay ensayos aleatorizados amplios que hayan evaluado los beneficios y riesgos del
reposo en cama en el tratamiento de mujeres embarazadas con hipertensión de
cualquier etiología. Una revisión Cochrane de 2005 del reposo en cama durante el
embarazo para el tratamiento de la hipertensión incluyó solo cuatro ensayos con un
total de 449 mujeres [ 55]]. Dos ensayos (145 mujeres) compararon el reposo en cama
estricto con un poco de descanso en el hospital para mujeres con hipertensión
proteinúrica y no encontraron diferencias en el resultado entre los grupos. Los otros
dos ensayos (304 mujeres) compararon un poco de reposo en cama en el hospital con
una actividad de rutina en el hogar para mujeres con hipertensión no proteínica e
informaron que un poco de reposo en cama se asoció con un riesgo reducido de
hipertensión grave (1 ensayo, 218 mujeres; RR 0,58; IC del 95%: 0,38 -0.89) y una
reducción límite en el riesgo de parto prematuro (1 ensayo, 218 mujeres; RR 0,53; IC
del 95%: 0,29 a 0,99).

Dieta  :  generalmente se recomienda una dieta normal sin restricción significativa de

sal, ya que la restricción de sal puede inducir un volumen intravascular bajo [ 56 ].

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN PREECLAMPSIA  - El tratamiento

definitivo de la preeclampsia es el parto, que siempre es beneficioso para la
madre. Mientras la gravedad no se entregue, tiene un mayor riesgo de complicaciones
como convulsiones, desprendimiento de la placenta, trombocitopenia, hemorragia
cerebral, edema pulmonar, hemorragia hepática y lesión renal aguda. El riesgo de
estas complicaciones disminuye en las horas posteriores al parto, ya que la
preeclampsia se resuelve después del parto y las secuelas a largo plazo son poco
frecuentes. Sin embargo, el parto puede no ser beneficioso para el feto si nace
prematuro. Si bien el feto tiene un mayor riesgo de restricción del crecimiento
intrauterino y muerte fetal en el ambiente preeclamptico, en casos seleccionados
puede perseguirse el manejo conservador, incluida la terapia antihipertensiva, para
lograr la madurez fetal.

Las características clínicas, la evaluación y el manejo general de la preeclampsia se

revisan por separado. (Consulte "Preeclampsia: características clínicas y
diagnóstico" y "Preeclampsia: tratamiento y pronóstico" .)

Indicaciones para la terapia antihipertensiva  :  no prescribimos una terapia

antihipertensiva para la hipertensión leve en el contexto de la preeclampsia, que
definimos como presiones sanguíneas consistentemente menores
a 150/100 mmHg. El beneficio de la terapia antihipertensiva en mujeres embarazadas
con hipertensión leve es una reducción en el riesgo de desarrollar hipertensión severa
[ 8 ], que puede no ser suficiente para justificar la exposición del feto a los posibles
efectos adversos de estos medicamentos [ 10 ] (ver 'Principios generales 'encima). La
reducción de la presión arterial no afecta el curso de la preeclampsia porque el
proceso patogénico primario es una anomalía de la vasculatura placentaria que resulta
en una perfusión placentaria, que a su vez, conduce a la liberación de factores que
causan una disfunción endotelial materna generalizada con disfunción
multiorgánica. (Ver "Preeclampsia: Patogenia" .)

La hipertensión grave debe tratarse para prevenir las complicaciones vasculares

maternas (p. Ej., Accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca). No hay consenso
en cuanto al umbral óptimo de presión arterial para iniciar la terapia. Iniciamos terapia
antihipertensiva en mujeres adultas a presiones sistólicas ≥150 mmHg o presiones
diastólicas ≥100 mmHg que persisten durante ≥15 minutos. Podemos iniciar el
tratamiento a niveles incluso más bajos en mujeres con signos de descompensación
cardíaca o síntomas cerebrales (p. Ej., Cefalea, trastornos visuales, molestias en el
pecho, dificultad para respirar, confusión) y en mujeres más jóvenes cuya presión
arterial de base era baja (menos de 90 / 75mmHg), pero reconocemos que esta
recomendación no se basa en pruebas sólidas. Existe cierta evidencia de que la
fisiopatología de las manifestaciones neurológicas de la eclampsia es similar a la del
síndrome de leucoencefalopatía reversible posterior (PRES) [ 57 ]. Si este es el caso,
entonces las mujeres con preeclampsia pueden ser más susceptibles a las
características neurológicas de la enfermedad grave a presiones sanguíneas más
bajas (por ejemplo, ≥150 mmHg sistólica), y esto permitiría disminuir la presión arterial
a niveles incluso más bajos (por ejemplo, 145 / 95 mmHg). Si es probable que el parto
se retrase durante varios días, creemos que la presión arterial debe mantenerse a un
nivel <150/100 mmHg.

Otros clínicos comienzan un tratamiento antihipertensivo cuando la presión sistólica es

≥160 mmHg o la presión diastólica es ≥105 a 110 mmHg [ 1,58 ]. Sin embargo, en un
análisis de 24 mujeres con accidente cerebrovascular relacionado con la
preeclampsia, el 4 por ciento tenía presión arterial sistólica> 155 mmHg y <160 mmHg
[ 58 ], lo que respalda nuestro umbral más bajo para iniciar la terapia. La hipertensión
sistólica grave parece ser más predictiva de eventos cerebrales adversos que la
hipertensión diastólica grave. En una revisión retrospectiva de más de 2200 mujeres
con hipertensión sistólica o diastólica intraparto severa que tuvieron un parto en
California entre 2012 y 2014, las mujeres con hipertensión severa tuvieron tasas
significativamente más altas de morbilidad materna severa que aquellas sin
hipertensión severa [ 59 ].

Se necesitan ensayos clínicos de alta calidad para aclarar los parámetros para el uso
de antihipertensivos en mujeres con preeclampsia. En la actualidad, hay una falta de
evidencia de alta calidad para respaldar las recomendaciones de práctica porque los
ensayos disponibles están limitados por varios factores, incluidas las diferencias en las
técnicas de medición de la presión arterial, los criterios diagnósticos, la etiología de la
hipertensión y la presión arterial objetivo.

Elección del fármaco y la dosis  :  existen dos entornos en los que se utiliza la

terapia antihipertensiva en la preeclampsia:

●Manejo agudo de la hipertensión severa, que puede requerir terapia parenteral,

y

●Control de la presión arterial a largo plazo durante el manejo expectante de la

preeclampsia grave. (Consulte "Manejo expectante de la preeclampsia prematura
con características graves" .)

Terapia aguda  :  sugerimos labetalol intravenoso o hidralazina como agentes de

primera línea para la terapia aguda de hipertensión grave. Una revisión Cochrane de
medicamentos para el tratamiento de la presión arterial muy alta en el embarazo
concluyó que la elección del antihipertensivo debería depender de la experiencia y la
familiaridad del médico con un medicamento en particular, teniendo en cuenta sus
efectos adversos y las preferencias de los pacientes, pero nimodipina , diazóxido y
ketanserina probablemente fueron mejor evitarlos [ 60 ].

Nuestro enfoque se describe a continuación ( tabla 2 ). La frecuencia cardíaca fetal se

controla continuamente durante la terapia aguda de hipertensión grave.

●Labetalol : recomendamos el labetalol intravenoso para la terapia de primera

línea porque es eficaz, tiene un inicio de acción rápido y un buen perfil de
seguridad.

Comience con 20 mg por vía intravenosa durante 2 minutos seguidos a intervalos

de 10 minutos con dosis de 20 a 80 mg hasta una dosis acumulativa total máxima
de 300 mg, si la presión arterial se mantiene por encima del nivel objetivo. Como
ejemplo, dé 20 mg, luego 40 mg, luego 80 mg, luego 80 mg, luego 80
mg. Se puede usar una infusión constante de 1 a 2 mg / min en lugar de la terapia
intermitente. La caída de la presión arterial comienza en 5 a 10 minutos y dura de
3 a 6 horas. La monitorización cardíaca continua no es necesaria de forma
rutinaria, pero debe utilizarse en pacientes con co-morbilidades relevantes (p. Ej.,
Enfermedad arterial coronaria).
Si el labetalol solo es ineficaz, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) sugiere cambiar a la hidralazina [ 35 ].  

●Hidralazina : comience con 5 mg por vía intravenosa durante 1 a 2 minutos; Si el

objetivo de presión arterial no se alcanza en 20 minutos, administre un bolo de 5
a 10 mg según la respuesta inicial. Si una dosis acumulada total de 20 a 30 mg
en 24 horas no logra un control óptimo de la presión arterial, se debe usar otro
agente. La caída de la presión arterial comienza en 10 a 30 minutos y dura de 2 a
4 horas. Si la hidralazina es ineficaz, ACOG sugiere cambiar a labetalol [ 35 ].

●Bloqueadores de los canales de calcio : otras opciones son

la nifedipina (tableta de liberación sostenida de 30 mg) y la nicardipina . La
experiencia con estos medicamentos en el embarazo es más limitada que para
el labetalol y la hidralazina ; sin embargo, la experiencia publicada con nicardipina
mostró que la presión arterial deseada se alcanzó en 23 minutos en 70 por ciento
de las pacientes embarazadas con hipertensión grave y el 91 por ciento alcanzó
la presión arterial deseada en 130 minutos, sin efectos secundarios graves
maternos o fetales [ 61 ]. Una revisión más completa de las dosis de
medicamentos y los posibles efectos secundarios se discute por
separado. (Consulte "Medicamentos utilizados para el tratamiento de
emergencias hipertensivas" .)

Los bloqueadores del canal de calcio parenteral (p. Ej., Nicardipina a 3 a 9 mg /

hora) parecen ser una alternativa razonable a los agentes orales, pero hay menos
datos disponibles. En un estudio que examinó las circulaciones uteroplacentarias
y fetales con Doppler en 10 mujeres preeclampticas severamente hipertensas que
recibieron nicardipina intravenosa, la reducción de la poscarga provocó un
aumento del gasto cardíaco sin reducir la perfusión uteroplacental o fetal [ 62 ].

Un estudio retrospectivo de mujeres con hipertensión intraparto severa informó

una mayor tasa de control de la presión arterial con nifedipina oral
en comparación con otros agentes [ 59 ]. Sin embargo, como se mencionó
anteriormente, advertimos contra el uso de nifedipina oral de liberación inmediata,
aunque la opinión del comité del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
respaldó su uso como una opción para el tratamiento de emergencia de
hipertensión aguda aguda en el embarazo o después del parto (otras opciones se
mantuvieron) liberar nifedipina, labetalol e hidralazina ) [ 35]. En la mayoría de los
casos, el uso de nifedipina de liberación inmediata será seguro y bien
tolerado; sin embargo, existe el riesgo de una caída aguda y precipitada de la
presión arterial, que puede resultar en una reducción de la perfusión
uteroplacentaria y del dolor de cabeza.

Si se usa, una dosis común para nifedipina es de 10 a 20 mg por vía oral a

intervalos de 20 minutos hasta alcanzar la presión arterial deseada. En un ensayo
que incluyó a 30 mujeres embarazadas con hipertensión severa sostenida (media
de 165/108 mmHg), se requirió una mediana de dos dosis para controlar la
presión arterial [ 63 ].
 ●Nitroglicerina : la nitroglicerina (trinitrato de glicerilo) es una opción para el
tratamiento de la hipertensión asociada con edema pulmonar en las raras
ocasiones en que los diuréticos intravenosos no son efectivos [ 56 ]. Se
administra como una infusión intravenosa de 5 mcg / min y se aumenta
gradualmente cada 3 a 5 minutos hasta una dosis máxima de 100 mcg / min .

En raras ocasiones, la presión arterial no se controla con los regímenes de

medicamentos descritos anteriormente. Las opciones para la terapia de segunda línea
incluyen esmolol o nicardipina mediante bomba de infusión [ 35 ]. Nitroprusside se
administra como último recurso. (Vea 'Nitroprusside' arriba.)

El sulfato de magnesio , que generalmente se administra a mujeres con preeclampsia,

nunca es un sustituto para el inicio rápido del tratamiento antihipertensivo de la
hipertensión grave, ya que tiene efectos mínimos en la presión arterial.

Terapia oral a largo plazo  : en  ocasiones, las mujeres preeclampticas con

hipertensión severa alejadas del término se estabilizan y no se entregan de
inmediato. El tratamiento antihipertensivo oral a menudo está indicado para estos
pacientes (ver "Manejo expectante de la preeclampsia prematura con características
graves" ). Las opciones para la terapia antihipertensiva oral son las mismas que para
las mujeres con hipertensión preexistente. (Vea 'Elección del medicamento'
a continuación.)

Presión arterial deseada  :  nuestra presión arterial objetivo es de 130 a 150 mmHg

sistólica y de 80 a 100 mmHg diastólica. La rapidez con la que la presión arterial debe
llevarse a niveles seguros es controvertida. La isquemia o el infarto cerebral o
miocárdico se puede inducir con un tratamiento antihipertensivo agresivo si la presión
arterial cae por debajo del rango en el que la perfusión tisular se puede mantener
mediante la autorregulación. Por lo tanto, parece razonable reducir la presión arterial
media en no más del 25 por ciento durante 2 horas y alcanzar un objetivo de 130 a
150 mmHg sistólica y de 80 a 100 mmHg diastólica [ 64 ]. Reconocemos la falta de
datos de ensayos clínicos para respaldar estas recomendaciones y la necesidad de
individualizar la terapia basada en factores maternos y fetales. (Ver"Manejo de la
hipertensión asintomática severa (urgencias hipertensivas) en adultos" .)

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL  :

las  indicaciones y la elección del tratamiento antihipertensivo en mujeres con
hipertensión gestacional son las mismas que para las mujeres con preeclampsia. Las
características clínicas, la evaluación y el manejo general de estos pacientes se
discuten por separado. (Ver "hipertensión gestacional" .)

GESTIÓN DE LAS MUJERES EMBARAZADAS CON HIPERTENSIÓN CRÓNICA

(PREEXISTING)

Riesgos del embarazo  : la  hipertensión con o sin tratamiento con medicamentos

antihipertensivos se asocia con un resultado adverso del embarazo (por ejemplo,
crecimiento fetal deficiente, muerte fetal, nacimiento prematuro iatrogénico) y
representa una fracción sustancial de la morbilidad materna (por ejemplo, edema
pulmonar, accidente cerebrovascular, preeclampsia superpuesta, cesárea parto) en
comparación con los embarazos normotensos [ 65 ]. Una revisión sistemática de los
estudios sobre el resultado del embarazo en mujeres con hipertensión crónica,
incluidas aquellas con preeclampsia superpuesta, en 2014, informó los siguientes
incidentes y tasas de riesgo de complicaciones en comparación con la población
obstétrica general de los Estados Unidos [ 66 ]:

●Parto por cesárea: 42,4 por ciento (95% CI 35.0-50.1); RR 1.3 (IC 95% 1.1-1.5)

●Parto prematuro <37 semanas: 33.0 por ciento (IC del 95%: 23.7 a 44.0); RR 2.7
(IC del 95%: 1.9-3.6)

●Preeclampsia superpuesta: 29.2 por ciento (IC 95% 21.6-38.2); RR 7.7 (IC 95%
5.7-10.1)

●Peso al nacer <2500 gramos: 22.2 por ciento (95% CI 15.4-30.9); RR 2,7 (IC del
95%: 1,9-3,8)

●Cuidados intensivos neonatales: 19.3 por ciento (IC 95% 13.4-27.0); RR 3.2 (IC
95% 2.2-4.4)

●Muerte perinatal: 4.6 por ciento (IC 95% 3.0-7.1); RR 4.2 (IC 95% 2.7-6.5)

La mayoría de los estudios de resultados del embarazo no han distinguido entre

mujeres con hipertensión crónica sola frente a aquellas con hipertensión crónica y
preeclampsia superpuesta [ 67 ], o entre mujeres con hipertensión controlada versus
no controlada.

El riesgo de resultados adversos del embarazo aumenta con la gravedad de la

hipertensión y la presencia de daño en el órgano terminal [ 68 ]. Los rangos absolutos
de riesgo de resultados adversos del embarazo informados en estudios
observacionales de mujeres con hipertensión preexistente leve son [ 29 ]:

●Preeclampsia superpuesta: 10 a 25 por ciento (versus 3 a 5 por ciento en la

población obstétrica general)

●Abruptio placentae: 0.7 a 1.5 por ciento (versus ≤1 por ciento en la población
obstétrica general)

●Restricción del crecimiento fetal: 8 a 16 por ciento (versus 10 por ciento en la

población obstétrica general)

Estos riesgos fueron aún mayores en las mujeres con hipertensión

preexistente severa en el primer trimestre, y fueron más altas en aquellas con
hipertensión severa y preeclampsia superpuesta:

●Preeclampsia superpuesta - 50 por ciento

●Abruptio placenta - 5 a 10 por ciento

 ●Nacimiento prematuro: 62 a 70 por ciento

●Restricción del crecimiento fetal: 31 a 40 por ciento

La preeclampsia superpuesta, la placenta abrupta y la restricción del crecimiento fetal

son razones comunes para el parto prematuro iatrogénico. Del 12 al 34 por ciento de
las mujeres con hipertensión preexistente leve dan a luz prematuros, a menudo para
estas indicaciones y que a menudo requieren un parto por cesárea [ 29 ].

Las mujeres con hipertensión preexistente no controlada (≥140 mmHg sistólica y /

o ≥90 mmHg diastólica a pesar de la medicación antihipertensiva) en el embarazo
temprano tienen un riesgo particularmente alto de desarrollar hipertensión severa y
preeclampsia prematura más tarde en el embarazo (52 y 20 por ciento,
respectivamente, en un estudio [ 69 ]). A pesar de estos riesgos, el tratamiento de la
hipertensión preexistente durante el embarazo es controvertido. Los efectos
beneficiosos del tratamiento parecen estar limitados a la prevención de la morbilidad
materna y dependen de la gravedad de la enfermedad. (Ver 'Indicaciones para el
tratamiento' a continuación.)

Evaluación materna  :  la evaluación inicial del paciente hipertenso se describe por

separado. (Ver "Evaluación inicial del adulto hipertenso" .)

Aunque es poco frecuente, las mujeres no obesas menores de 30 años con un historial
familiar negativo confirmado de hipertensión pueden tener hipertensión secundaria,
por lo que las causas de hipertensión secundaria deben considerarse en aquellas con
características clínicas sugestivas como hipertensión severa o resistente, aparición
aguda de hipertensión, anomalías metabólicas asociada a hipertensión renovascular
(alta actividad de renina plasmática) o aldosteronismo primario (baja actividad de
renina plasmática, bajo potasio sérico) o aparición probada de hipertensión antes de la
pubertad. (Ver "Evaluación de la hipertensión secundaria" .)

●Pruebas de laboratorio de línea de base de rutina: las pruebas de

laboratorio de línea de base recomendadas para mujeres embarazadas con
hipertensión incluyen [ 29 ]:

•Urinalysis

•cultura de la orina

•Creatinine

•Glucose

•Electrolytes

•Análisis cuantitativo de proteínas en orina.

Estas pruebas detectarán eficazmente la presencia de enfermedad renal crónica y

también identificarán comorbilidades importantes, como la diabetes mellitus. Las
mujeres con proteinuria en una tira reactiva de orina o un análisis de orina deben
realizarse una prueba cuantitativa para la excreción de proteínas en orina de 24
horas. Los efectos del embarazo en la enfermedad renal materna y el efecto de la
enfermedad renal en el resultado del embarazo se discuten en detalle por
separado. (Consulte "Adaptaciones maternas al embarazo: Fisiología renal y del tracto
urinario" y "Embarazo en mujeres con enfermedad renal crónica sin diálisis" .)

●Pruebas adicionales

•Se debe obtener un electrocardiograma en mujeres con hipertensión de

larga duración.

• Lamedición del nivel basal de ácido úrico sérico y las químicas del hígado
es razonable, pero no es obligatorio, ya que estas pruebas a menudo se
obtienen en la evaluación de la preeclampsia.

•Dado que tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden estar

asociados con la hipertensión, también es razonable evaluar la función
tiroidea, aunque los valores deben interpretarse con precaución, ya que las
alteraciones en la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y los niveles de
hormona tiroidea no son inusuales, especialmente en el embarazo
temprano. (Consulte "Descripción general de la enfermedad tiroidea en el
embarazo" .)

Indicaciones para el tratamiento  :  en todos los pacientes, un objetivo importante del

tratamiento de la hipertensión es minimizar el riesgo de eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares. Es poco probable que la hipertensión leve no tratada durante el
embarazo afecte este riesgo. Por otro lado, la hipertensión grave no tratada, incluso a
corto plazo, puede asociarse con resultados adversos graves.

Hipertensión crónica leve a moderada en el embarazo  :  la hipertensión crónica

leve a moderada en el embarazo se define como presión arterial sistólica de 140 a 159
mmHg o diastólica de 90 a 109 mmHg. Este nivel de presión arterial corresponde más
estrechamente a la hipertensión primaria en etapa 2 (antes "esencial"). El tratamiento
farmacológico de la hipertensión en estadio 2 es el tratamiento estándar para la
población general, con el objetivo de alcanzar una presión arterial objetivo
de <130/80 mmHg. (Ver "Descripción de la hipertensión en adultos" .)

Las indicaciones para iniciar fármacos antihipertensivos en pacientes con hipertensión

leve a moderada en el embarazo sin evidencia de daño a órganos diana que no hayan
sido tratados previamente o que hayan suspendido el tratamiento no están claras. Ni el
paciente ni el feto parecen estar en riesgo de presión arterial ligeramente elevada
durante el embarazo (sistólica <150 mmHg, diastólica <100 mmHg). No está claro si
las mujeres con niveles de presión arterial moderadamente elevados (PA sistólica 150
a 160 mmHg o diastólica 100 a 109 mmHg) tienen resultados benignos similares. Los
ensayos controlados, que generalmente incluyeron mujeres con hipertensión leve y
moderada, no han demostrado que disminuir la presión arterial con medicamentos
antihipertensivos reduzca el riesgo de preeclampsia o desprendimiento, o que mejore
el resultado fetal o materno. aunque estos estudios probablemente no hayan tenido el
poder suficiente para llegar a conclusiones definitivas. De las revisiones sistemáticas
se desprende claramente que la terapia disminuye la incidencia de hipertensión grave
[8 ]. Ocho a 13 mujeres tendrían que ser tratadas con un medicamento
antihipertensivo para prevenir un episodio de hipertensión grave.

Las mujeres con hipertensión crónica que son normotensas o levemente hipertensas
con la medicación pueden continuar con su tratamiento o tener sus agentes
antihipertensivos reducidos y / o interrumpidos durante el embarazo, con una estrecha
vigilancia de la respuesta de la presión arterial materna [ 29,70 ]. No hay consenso
sobre el mejor enfoque.

Basándonos en los datos disponibles, evitamos el tratamiento de mujeres

embarazadas con hipertensión leve y sin evidencia de daño al órgano diana,
especialmente en el primer trimestre, ya que la presión arterial normalmente disminuye
a medida que el embarazo avanza hacia el segundo trimestre ( figura 1 ). En las
mujeres que ya están en tratamiento antihipertensivo y que tienen una presión arterial
temprana durante el embarazo inferior a 120/80 mmHg, consideraríamos reducir /
descontinuar los fármacos antihipertensivos y controlar de cerca la respuesta de la
presión arterial [ 70]. Nuestras indicaciones para iniciar o restablecer la terapia
antihipertensiva son presiones diastólicas persistentes de 95 a 99 mmHg, presiones
sistólicas ≥150 mmHg o signos de daño hipertensivo en el órgano diana. Estos
umbrales, aunque no están en el rango severo, permiten una intervención no
emergente con medicamentos orales, mientras que la hipertensión solo está
moderadamente elevada.

Reconocemos que estos umbrales y objetivos difieren de las recomendaciones del

Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, quienes recomiendan suspender la
terapia antihipertensiva a menos que la presión arterial esté muy elevada
[ 35 ]. Nuestra preocupación con respecto a la suspensión del tratamiento hasta que la
presión arterial alcance niveles severos es que el riesgo materno puede aumentar
mientras se titulan los medicamentos.

A continuación se proporcionan recomendaciones de varias organizaciones

nacionales. (Ver 'Recomendaciones de sociedades nacionales e internacionales
seleccionadas' a continuación.)

Hipertensión complicada y secundaria  : los  subgrupos de mujeres con

hipertensión leve a moderada parecen tener un mayor riesgo de complicaciones
maternas o fetales y pueden beneficiarse de la terapia antihipertensiva. Sugerimos el
tratamiento de estas mujeres para alcanzar una presión arterial de 120 a 140/80 a 90
mmHg; estas recomendaciones no se basan en datos de ensayos aleatorios. Estos
subgrupos incluyen mujeres con [ 29 ]:

●Hipertensión secundaria.

●Daño a órganos diana (p. Ej., Hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria,

retinopatía).
 ●Dyslipidemia.

●Edad materna superior a 40 años.

●Historia del ictus.

●Pérdida perinatal previa.

●Diabetes: la Asociación Americana de Diabetes sugiere un objetivo de presión

arterial de 120 a 160/80 a 105 mmHg en mujeres embarazadas con diabetes e
hipertensión crónica [ 71 ]. (Consulte "Tratamiento de la hipertensión en pacientes
con diabetes mellitus" .)

Hipertensión grave  :  debe tratarse la hipertensión grave en el embarazo (definida

como presión sistólica ≥160 y / o presión diastólica ≥110 mmHg) para proteger a la
madre de complicaciones graves, como apoplejía, insuficiencia cardíaca, edema
pulmonar, encefalopatía hipertensiva o insuficiencia renal. . (Consulte "Retinopatía
hipertensiva moderada a severa y encefalopatía hipertensiva en adultos" .)

Elección del medicamento  :  nuestra preferencia es comenzar el tratamiento

con labetalol , un bloqueador del canal de calcio de acción prolongada (p.
Ej., Nifedipina ) o metildopa ( tabla 3 ).

Si las dosis máximas de un medicamento son ineficaces, entonces se puede agregar

un segundo o tercer medicamento. Es importante vigilar de cerca a las mujeres en las
que la presión arterial no responde bien a la terapia antihipertensiva, ya que esto
puede ser un signo de preeclampsia. Deben realizarse estudios de laboratorio
frecuentes y evaluaciones fetales, y si hay signos y síntomas de preeclampsia, se
debe considerar el parto.

Una revisión Cochrane sobre la terapia con medicamentos antihipertensivos para la

hipertensión leve a moderada durante el embarazo concluyó que los bloqueadores
beta y los bloqueadores de los canales de calcio parecían ser más efectivos que las
alternativas para prevenir la hipertensión grave [ 8 ].

Objetivo de presión arterial  :  un objetivo razonable en mujeres sin daño al órgano

diana es la presión sistólica entre 140 y 150 mmHg y la presión diastólica entre 90 y
100 mmHg [ 29,64 ]. Esto sigue siendo un área de controversia. En el ensayo CHIP
que asignó al azar a mujeres embarazadas con hipertensión gestacional o crónica a
objetivos de tratamiento de presión arterial diastólica de 85 o 100 mmHg, las presiones
sanguíneas logradas en los dos grupos fueron 133/85 mmHg y 139/90mmHg. Setenta
y cinco por ciento de las mujeres tenían un diagnóstico de hipertensión crónica. No
hubo diferencias en los resultados maternos, fetales o neonatales para los dos
objetivos de presión arterial, aunque menos mujeres en el grupo objetivo de presión
arterial diastólica más baja desarrollaron hipertensión severa [ 9]]. Es importante
destacar que no hubo efectos fetales adversos en aquellos asignados al azar a la
presión arterial objetivo más baja. Los resultados de este ensayo son tranquilizadores
ya que las mujeres embarazadas lograron objetivos de presión arterial similares a los
logrados en mujeres no embarazadas y no experimentaron eventos adversos
relacionados con una presión arterial más baja. El ensayo CHAP, que está
comparando un objetivo de presión arterial más alta con un objetivo más bajo en
mujeres con hipertensión crónica, está en progreso y es probable que no se complete
durante aproximadamente dos años. Seguimos recomendando un enfoque
conservador como se discutió anteriormente. Recomendamos que la presión arterial
se mantenga en niveles entre 130 a 150 sistólicos y 80 a 100 mmHg
diastólicos. (Ver 'Principios generales' arriba.)

En mujeres con daño en el órgano diana, puede ser conveniente mantener la presión
arterial por debajo de 140/90 mmHg [ 29 ]. Actualmente, no resuelto es si la reducción
de la presión arterial al rango "normal" (es decir, 120/80 mmHg) conferiría beneficios
maternos o fetales.

Otros problemas relacionados con el manejo del embarazo  : la  evaluación

anteparto está dirigida hacia el diagnóstico temprano de la preeclampsia y la
restricción del crecimiento fetal. Esto se logra mejor mediante visitas prenatales
frecuentes para controlar la presión sanguínea materna, proteinuria y crecimiento del
fondo y por una estimación periódica clínica o ecográfica del tamaño fetal [ 29 ].

Evaluación fetal  :  no hay consenso sobre el papel de la evaluación fetal antes del
parto en el manejo de embarazos complicada por hipertensión materna leve [ 64 ]. Se
recomienda un examen de ultrasonido de referencia a las 16 a 20 semanas de
gestación para confirmar la edad gestacional. Se sugiere un segundo ultrasonido en el
tercer trimestre para detectar la restricción del crecimiento fetal [ 1 ]. Esto evita la
incertidumbre acerca de un diagnóstico de retraso del crecimiento fetal versus una
estimación incorrecta del momento de la concepción si una ecografía de embarazo
tardío muestra un feto pequeño [ 29 ].

En ausencia de preeclampsia superpuesta o restricción del crecimiento fetal, la

necesidad y la frecuencia de la evaluación fetal antes del parto (prueba sin estrés,
puntuación del perfil biofísico) es controvertida. La vigilancia fetal estrecha está
justificada cuando existe un alto potencial de vasculopatía uteroplacentaria, como
ocurre con la preeclampsia superpuesta o la restricción del crecimiento intrauterino. En
estos casos, se indica la evaluación en serie del crecimiento fetal, con una prueba de
esfuerzo biofísica o examen biofísico dos veces por semana, y velocimetría Doppler de
la arteria umbilical, en las últimas semanas de embarazo [ 1 ]. (Consulte "Restricción
del crecimiento fetal: detección y diagnóstico" y "Ecografía Doppler de la arteria
umbilical para la vigilancia fetal" y"Restricción del crecimiento fetal: evaluación y
manejo", sección sobre 'Manejo del embarazo' .)

Parto  :  no hay ensayos aleatorios que evalúen el momento óptimo para el parto en
mujeres con hipertensión preexistente sin restricción de crecimiento intrauterino
superpuesta o un historial o signos actuales de desprendimiento. Un panel de expertos
de consenso y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) sugirieron el
siguiente enfoque para el parto de mujeres con hipertensión crónica [ 72,73 ]:
 ●38 + 0 a 39 + 6 semanas de gestación para mujeres que no requieren
medicamentos

●37 + 0 a 39 + 6 semanas para mujeres con hipertensión controlada con

medicamentos

●36 + 0 a 37 + 6 semanas para mujeres con hipertensión severa difíciles de

controlar

Los rangos permiten el criterio clínico según cada caso, teniendo en cuenta factores
como los niveles y las tendencias de la presión arterial, el crecimiento fetal y el
volumen de líquido amniótico y el estado cervical en estado estacionario. La Sociedad
de Obstetras y Ginecólogos de Canadá también establece que las mujeres con
hipertensión preexistente no complicada que, por lo demás, están bien, deben
considerarse para el parto a las 38 + 0 a 39 + 6 semanas de gestación [ 74 ].

Este enfoque está respaldado por un estudio de más de 171,000 partos únicos en
mujeres con hipertensión preexistente no complicada que encontró que la inducción
del parto a las 38 o 39 semanas se asoció con un bajo riesgo de morbilidad y
mortalidad neonatal grave, con solo un aumento mínimo en el riesgo de muerte fetal
en comparación con el parto anterior [ 75 ]. Una limitación importante de este estudio,
sin embargo, es que las mujeres con preeclampsia superpuesta no podrían ser
excluidas.

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta u otras complicaciones del embarazo
(p. Ej., Restricción del crecimiento fetal, muerte fetal previa, desprendimiento en el
embarazo actual o pasado), el momento del parto se debe decidir caso por caso según
el tipo y la gravedad de estas complicaciones (Ver "Preeclampsia: manejo y
pronóstico" y "Desprendimiento de placenta: manejo" y "Muerte fetal y muerte fetal:
incidencia, etiología y prevención" y "Restricción del crecimiento fetal: evaluación y
manejo", sección sobre "Entrega temporal" .)

Analgesia posparto  :  la decisión de usar agentes antiinflamatorios no esteroides

(AINE) para la analgesia debe ser individualizada, ya que se sabe que estos
medicamentos causan elevaciones en la presión arterial en personas no embarazadas
con hipertensión. (Consulte "AINE y paracetamol: efectos sobre la presión arterial y la
hipertensión" .)

El efecto de los AINE en mujeres después del parto con hipertensión no está claro, ya
que los datos disponibles provienen de estudios pequeños con diseños diferentes y
hallazgos discordantes [ 76-81 ]. Si la presión arterial se eleva en el período posparto,
recomendamos evitar estos medicamentos ya que existen analgésicos alternativos
razonables.

HIPERTENSIÓN POSPARTO  : la  hipertensión posparto puede deberse a la

persistencia de la hipertensión anteparto o intraparto, o puede ser de nueva
aparición. El inicio de la preeclampsia posparto a menudo se asocia con dolores de
cabeza persistentes y / o cambios visuales. (Consulte "Preeclampsia: características
clínicas y diagnóstico", sección "Inicio o exacerbación de los síntomas> 2 días
después del parto" ).

Frecuencia y curso a corto plazo  : la  presión arterial alcanza un máximo de tres a

seis días después del parto, y puede ser significativamente más alta en el período
posparto inmediato que antes del parto o intraparto. Se ha observado hipertensión
posparto en hasta el 20% de las mujeres dentro de las seis semanas posteriores al
parto [ 82 ]. Por lo general, se resuelve espontáneamente en unas pocas semanas
(promedio 16 ± 9,5 días) y casi siempre desaparece a las 12 semanas después del
parto [ 83-85 ]. Sin embargo, algunos casos pueden tardar hasta seis meses en
resolverse [ 83 ]. La hipertensión que persiste más allá de este período debe evaluarse
y tratarse como en cualquier mujer no embarazada.

Etiología  :  la hipertensión posparto de aparición nueva transitoria puede deberse a

una combinación de factores, incluida la administración de un gran volumen de
líquidos intravenosos a mujeres que han tenido un parto por cesárea o anestesia
neuroaxial durante el trabajo de parto, pérdida de embarazo vasodilatación asociada
después del parto, movilización extravascular líquido después del parto, administración
de agentes antiinflamatorios no esteroideos para la analgesia posterior al parto, y /
o administración de derivados ergóticos para el tratamiento de la hemorragia posparto
[ 82,86 ]. Los factores de riesgo incluyen un mayor índice de masa corporal y
antecedentes de diabetes mellitus [ 82,87,88 ].

El inicio clínico posparto de preeclampsia o síndrome de HELLP también puede

presentarse con hipertensión posparto; estos diagnósticos están respaldados por
pruebas de laboratorio de proteinuria, plaquetas bajas y / o químicas anormales del
hígado. (Consulte "Preeclampsia: características clínicas y
diagnóstico" y "Preeclampsia: tratamiento y pronóstico" y "síndrome de HELLP" .)

El aldosteronismo primario es una causa rara de hipertensión posparto. Las mujeres

con este trastorno pueden tener una presión arterial más baja durante el embarazo
debido a los efectos natriuréticos de la progesterona, y pueden presentar hipertensión
posparto significativa con o sin hipopotasemia [ 89 ]. (Ver "Fisiopatología y
características clínicas del aldosteronismo primario" .)

Evaluación  : las  mujeres con hipertensión posparto de inicio reciente deben ser

evaluadas por la historia clínica (incluida la revisión de los medicamentos posparto y el
balance de líquidos), el examen físico y los estudios de laboratorio (química del
hígado, recuento de plaquetas, creatinina, proteína de la orina). La presencia de
síntomas neurológicos, cardíacos, gastrointestinales o anomalías de laboratorio
sugiere un trastorno distinto a la hipertensión transitoria relacionada con líquidos y /
o medicamentos [ 84 ].

Manejo  : los  agentes antihipertensivos deben administrarse a mujeres con

hipertensión posparto persistente. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares
relacionados con el embarazo se producen en los primeros 10 días después del parto
[ 90 ] y, por lo general, dentro de las 48 horas posteriores al parto, siendo la
hipertensión el factor de riesgo más fuerte [ 91 ]. La evidencia para guiar el manejo
óptimo de la hipertensión posparto es limitada [ 92 ].

Como se mencionó anteriormente, no utilizamos AINE en mujeres con hipertensión

posparto. Aunque el riesgo general de aumentar la presión arterial o causar una
elevación persistente de la presión arterial parece ser bajo, se han informado crisis
hipertensivas [ 76-81 ]. (Consulte 'Analgesia posparto' más arriba).

También recomendamos iniciar la terapia antihipertensiva oral si la presión arterial es

persistentemente mayor a 140 mmHg sistólica en el momento del alta hospitalaria.

Los medicamentos similares a los utilizados en el embarazo a menudo se usan

después del parto, ya que la mayoría son compatibles con la lactancia materna. Si se
requieren agentes adicionales y la mujer está amamantando, es aconsejable consultar
con un pediatra u otra autoridad (consulte "Opciones para las madres que
amamantan" más arriba). Una guía sugiere evitar la metildopa posparto debido al
riesgo de depresión posnatal [ 56 ].

El tratamiento breve con furosemida (20 mg por vía oral una o dos veces al día

durante cinco días) puede facilitar el retorno a la normotensión en mujeres con
hipertensión grave, especialmente si se acompaña de edema debilitante; sin embargo,
el uso de cualquier diurético en este contexto no se ha estudiado ampliamente [ 93-
95 ]. En las mujeres que amamantan, la furosemida se evita a menos que la diuresis
materna sea esencial.

En mujeres con hipertensión crónica, deben continuarse los fármacos

antihipertensivos o reanudar el régimen antes del embarazo después del parto,
considerando la seguridad en la lactancia materna y los ajustes de la dosis para
reflejar la disminución en el volumen de distribución y la tasa de filtración glomerular
que se produce después del parto [ 96 ]. Aunque son poco frecuentes, los accidentes
cerebrovasculares asociados con el embarazo (tanto hemorrágicos como trombóticos)
tienen más probabilidades de ocurrir en el período posparto [ 91 ]; por lo tanto la
hipertensión persistente no debe ser ignorada.

Planificación del alta hospitalaria  :  para las mujeres que no toman ningún

medicamento antihipertensivo, si la presión sanguínea está en el límite antes del alta,
se debe seguir de cerca la presión arterial después del alta; El control de la presión
arterial en el hogar es útil, si es posible. Se debe recomendar a las mujeres que
busquen atención médica si desarrollan fuertes dolores de cabeza o si la presión
arterial aumenta a niveles severos.

La presión arterial también debe controlarse estrechamente en las mujeres que toman
medicamentos antihipertensivos para evitar la hipotensión, ya que la presión arterial de
la mujer vuelve a su nivel de referencia normal. Si la presión arterial antes del
embarazo era normal y el paciente no es hipertenso con la medicación, es razonable
suspender el agente antihipertensivo después de tres semanas y monitorear la presión
arterial para evaluar si está indicado un tratamiento adicional.
PRONÓSTICO A LARGO PLAZO DE MUJERES CON HIPERTENSIÓN DURANTE
EL EMBARAZO  :  en un estudio de casi 6000 mujeres que eran normotensas antes
del embarazo, el 6 por ciento tenía un trastorno hipertensivo durante el embarazo y
aproximadamente el 1 por ciento tenía hipertensión entre los 3 y 12 meses después
del parto [ 86]. Las mujeres con un trastorno hipertensivo del embarazo tuvieron más
del doble de probabilidades de desarrollar hipertensión o prehipertensión en los 12
meses posteriores al parto que las mujeres que permanecieron normotensas durante
el embarazo. Las mujeres con preeclampsia grave tienen un riesgo particularmente
alto. En un estudio de 200 de estas mujeres remitidas a la Clínica ambulatoria de
seguimiento de eclampsia en el Centro médico Erasmus, Países Bajos, y
monitoreadas con vigilancia ambulatoria de la PA (MAPA) las 24 horas al año después
del parto, aproximadamente el 42 por ciento tenía hipertensión hipertensión [15 por
ciento], hipertensión enmascarada [18 por ciento], o hipertensión de bata blanca [10
por ciento]) con MAPA, y solo el 24 por ciento de estas mujeres habrían sido
diagnosticadas con hipertensión por la medición de la presión arterial solo en el
consultorio [ 97]]. Sin embargo, el uso rutinario de ABPM a menudo no es factible
debido a los gastos, la falta de acceso o la falta de cobertura de seguro. Una discusión
detallada del uso de esta técnica está disponible por separado. (Consulte "Monitoreo
de la presión arterial ambulatoria y en el hogar e hipertensión de bata blanca en
adultos" .)

Al menos, la medición anual de la presión arterial durante toda la vida es importante

dado el mayor riesgo de hipertensión crónica en mujeres con antecedentes de
hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia o síndrome HELLP. En un estudio
poblacional a más largo plazo, entre las mujeres primíparas de 20 años de edad
versus sin un trastorno hipertensivo del embarazo, la frecuencia de hipertensión en la
primera década después del parto fue de 14 y 4 por ciento, respectivamente
[ 87 ]. Para las mujeres primíparas de 40 años, las tasas fueron de 32 y 11 por ciento,
respectivamente. El riesgo de hipertensión crónica en esta población puede reducirse
por la adherencia a un estilo de vida beneficioso (por ejemplo, lograr / mantener un
peso saludable, restricción de sal, ejercicio, consumo limitado de alcohol)
[ 88 ]. (Ver"Descripción general de la hipertensión en adultos", sección "Terapia no
farmacológica" .

RECOMENDACIONES DE SELECCIONADAS SOCIEDADES NACIONALES E

INTERNACIONALES

●La guía de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC)

recomienda un tratamiento antihipertensivo para la nueva presión arterial
sistólica> 160 mmHg o presión arterial diastólica> 110 mmHg, con una presión
arterial objetivo <160/110 mmHg [ 47 ]. Para las mujeres con hipertensión no
severa crónica (140 a 159/90 a 109 mmHg) sin condiciones comórbidas, se debe
utilizar un tratamiento con medicamentos antihipertensivos para mantener la
presión arterial sistólica a 130 a 155 mmHg y la presión arterial diastólica a 80 a
105 mmHg. Para las mujeres con hipertensión no severa crónica con afecciones
comórbidas, se debe utilizar un tratamiento con medicamentos antihipertensivos
para mantener la presión arterial sistólica <140 mmHg y la presión arterial
diastólica <90 mmHg.

●El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención ( NICE ) recomienda que

para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica sin complicaciones, el
objetivo es mantener la presión arterial por debajo de 150/100 mmHg [ 98 ]. En
mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia, el tratamiento se inicia a
presiones sanguíneas ≥150 / 100 mmHg con el objetivo de presiones sistólicas
<150 mmHg y presiones sanguíneas diastólicas de 80 a 100 mmHg. También
recomiendan el uso de dosis bajas de aspirina (75 mg / día) apartir de las 12
semanas de gestación para reducir el riesgo de
preeclampsia. (Ver "Preeclampsia: Prevención", sección sobre 'Candidatos' .)

●El Grupo de Trabajo sobre Hipertensión en el Embarazo del Colegio Americano

de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda el tratamiento de la hipertensión
crónica persistente cuando la presión sistólica es ≥160 mmHg o la presión
diastólica es ≥105 mmHg y sugiere evitar el tratamiento antihipertensivo en
mujeres con presión arterial por debajo de este nivel y no hay evidencia de daño
al órgano terminal [ 1 ]. Sugieren labetalol , nifedipina o metildopa como
tratamiento de primera línea. También sugieren evitar los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, los bloqueadores del receptor de angiotensina, los
inhibidores de renina y los antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides. El objetivo de la gestión es mantener la presión arterial
entre 120/80 y 160/105. mmHg.

●La opinión del Comité ACOG sobre el tratamiento de emergencia para la

hipertensión grave de inicio agudo en el embarazo y el posparto recomienda el
tratamiento de la hipertensión sistólica severa (≥160 mmHg), hipertensión
diastólica severa (≥110 mmHg), o ambas, para alcanzar una presión arterial de
140 a 150/90 a 100 mmHg
[ 35 ]. Sugieren labetalol , hidralazina o nifedipina oral.como terapia de primera
línea y proporciona pautas de tratamiento explícitas para bajar la presión
arterial. Recomiendan utilizar la preparación de acción corta de nifedipina oral,
que en nuestra experiencia está asociada con más hipotensión sintomática y
dolor de cabeza en comparación con la preparación de liberación prolongada que
también se ha utilizado con éxito en este contexto.

●El Grupo de trabajo sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares

durante el embarazo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda lo
siguiente [ 56 ]:

•Manejo no farmacológico para mujeres embarazadas con presión arterial

sistólica de 140 a 150 mmHg o presión arterial diastólica de 90 a 99 mmHg.

•En mujeres con hipertensión gestacional o hipertensión preexistente

superpuesta a hipertensión gestacional o con hipertensión y daño o
síntomas de órganos subclínicos en cualquier momento durante el
embarazo, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico a una presión
 arterial de 140/90 mmHg. En cualquier otra circunstancia, se recomienda
iniciar el tratamiento farmacológico si la presión arterial sistólica es ≥150
mmHg o la presión arterial diastólica es ≥95 mmHg.

•La presión arterial sistólica ≥170 mmHg o la presión arterial diastólica ≥110
mmHg en una mujer embarazada es una emergencia, y está indicada la
hospitalización.

●La American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) hizo

las siguientes recomendaciones [ 96 ]:

• Lasmujeres con hipertensión primaria o secundaria o hipertensión

relacionada con el embarazo deben tomar una dosis baja de aspirinadurante
el embarazo para reducir el riesgo de desarrollar preeclampsia. La
suplementación con calcio puede ser útil para disminuir la presión arterial y
prevenir la preeclampsia en mujeres con bajo consumo de calcio en la
dieta. (Ver "Preeclampsia: Prevención" .)

•La hipertensión severa en el embarazo debe tratarse con medicamentos

como metildopa , labetalol y nifedipina . Se debe considerar el tratamiento de
la hipertensión moderada para disminuir el riesgo de desarrollar hipertensión
severa; El riesgo de accidente cerebrovascular también puede disminuir. La
presión arterial alta se definió como leve (diastólica 90 a 99 mmHg o sistólica
140 a 149 mmHg), moderada (diastólica 100 a 109 mmHg o sistólica 150 a
159 mmHg), o severa (diastólica ≥110 mmHg o sistólica ≥160 mmHg).

ENLACES  DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los  enlaces a la sociedad y las pautas

patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: trastornos
hipertensivos del embarazo" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES  :  UpToDate ofrece dos tipos de materiales de

educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a
6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para
los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles
de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas,
más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado
de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a
sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre
una variedad de temas buscando en "información del paciente" y la (s) palabra (s)
clave (s) de interés.
 ●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Preeclampsia (los conceptos
básicos)" y "Educación del paciente: Presión arterial alta y embarazo (Lo
básico)" )

●Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: Preeclampsia

(Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES  :  cuando la hipertensión se diagnostica en una

mujer embarazada, los principales problemas son establecer un diagnóstico, decidir la
presión arterial a la que debe iniciarse el tratamiento y la presión arterial deseada, y
evitar los medicamentos que pueden afectar negativamente al feto.

A diferencia de los individuos no embarazados en los que la presión arterial se

clasifica como normal, prehipertensión o estadio 1 o 2, la presión arterial en mujeres
embarazadas es normal (<140/90 mmHg), hipertensión leve a moderada (140
a 159/90 a 109). mmHg), o hipertensión severa (≥160 / 110 mmHg).

El tratamiento de la hipertensión severa tiene un beneficio materno bien establecido de

reducción en el riesgo de accidente cerebrovascular, pero no hay un beneficio materno
o fetal comprobado del tratamiento de la hipertensión leve a moderada durante la
duración relativamente corta de un embarazo a término. Además, la reducción
excesiva de la presión arterial materna puede estar asociada con una disminución de
la perfusión placentaria y la exposición del feto a los efectos potencialmente dañinos
de los medicamentos. (Ver 'Principios generales' arriba.)

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores del

receptor de la angiotensina II y los inhibidores directos de la renina están
contraindicados en todas las etapas del embarazo. (Ver "Inhibidores de la ECA, ARB,
inhibidores de renina directos" más arriba).

Preeclampsia

●Sugerimos evitar la terapia antihipertensiva para la hipertensión leve asociada

con la preeclampsia ( Grado 2B ). No hay beneficios comprobados para la madre
o el feto, aparte de la reducción en el riesgo de hipertensión materna grave, y nos
preocupan los posibles efectos fetales adversos (consulte "Principios generales"
más arriba y "Indicaciones para la terapia antihipertensiva" más arriba). La
hipertensión moderada se trata caso por caso, como en mujeres con síntomas
cerebrovasculares preocupantes o evidencia de daño a órganos diana.

●Recomendamos el tratamiento de la hipertensión severa ( Grado 1B ). El

objetivo del tratamiento es prevenir las complicaciones cerebrovasculares
maternas. Iniciamos terapia antihipertensiva en mujeres adultas a presiones
sistólicas ≥150 mmHg y presiones diastólicas ≥100 mmHg. Iniciamos el
tratamiento en un umbral inferior en mujeres jóvenes cuya presión arterial de
base era baja y en aquellas con síntomas que pueden atribuirse a una presión
arterial elevada (p. Ej., Cefalea, trastornos visuales, malestar en el pecho).
 Otras organizaciones, como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG), han recomendado el tratamiento de la hipertensión cuando la presión
arterial sistólica es ≥160 mmHg. (Consulte "Indicaciones para la terapia
antihipertensiva" más arriba).

●Para el tratamiento de la presión arterial aguda,

recomendamos labetalol intravenoso ( Grado 2B )
o hidralazina . (Consulte 'Terapia aguda' más arriba).

●Para los pacientes que reciben medicamentos antihipertensivos, nuestro

objetivo de presión arterial objetivo es la presión sistólica de 130 a 150 mmHg y la
presión diastólica de 80 a 100 mmHg. (Consulte "Presión arterial deseada"
más arriba).

Hipertensión crónica (preexistente)

●Para mujeres embarazadas con hipertensión primaria leve sin complicaciones

(140 a 150/90 a 100 mmHg):

•Sugerimos que no se inicie el tratamiento con medicamentos

antihipertensivos ( Grado 2B ) y que se reduzca gradualmente el tratamiento
con medicamentos antihipertensivos en las mujeres que ya están en
tratamiento ( Grado 2C ), mientras que se siga de cerca la respuesta de la
presión arterial. No hay beneficios comprobados maternos o fetales de la
terapia de hipertensión leve, aparte de una reducción en el riesgo de
desarrollar hipertensión severa, y existe cierta preocupación sobre los
posibles efectos adversos del tratamiento sobre el crecimiento
fetal. (Consulte "Principios generales" más arriba y "Hipertensión crónica
leve a moderada en el embarazo" más arriba).

•Iniciamos o reanudamos la terapia antihipertensiva en mujeres

embarazadas con presiones sistólicas persistentes ≥150 mmHg, presiones
diastólicas de 95 a 99 mmHg, o en aquellas con presiones más bajas y
signos de daño hipertensivo en el órgano terminal ( Grado 2C ). Estos
umbrales permiten una intervención que no sea de emergencia con
medicamentos orales, mientras que la hipertensión solo está
moderadamente elevada. Otros clínicos limitan el tratamiento con
medicamentos antihipertensivos a mujeres embarazadas con hipertensión
severa (presión arterial ≥160 / 110 mmHg), ya que existe consenso en que la
intervención a este nivel tiene un beneficio comprobado de proteger a la
madre de complicaciones graves, como apoplejía, insuficiencia cardíaca. o
insuficiencia renal. (Ver 'Hipertensión crónica leve a moderada en el
embarazo' arriba y'Hipertensión severa' arriba.

•Sugerimos terapia antihipertensiva con metildopa o labetalol  ( Grado

2B ). Si es necesario, se puede agregar un bloqueador de los canales de
calcio de acción prolongada (por ejemplo, nifedipina ). (Vea 'Elección del
medicamento' más arriba).
 •Nuestro objetivo de tratamiento es la presión sistólica de 130 a 150 mmHg y
la presión diastólica de 80 a 100 mmHg. (Ver "Objetivo de presión arterial"
más arriba).

●Para las mujeres embarazadas con hipertensión complicada o secundaria (p.

Ej., Daño al órgano diana [hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria,
retinopatía], dislipidemia, edad materna mayor de 40 años, antecedentes de
accidente cerebrovascular, pérdida perinatal previa, diabetes), sugerimos un
tratamiento para la hipertensión , incluso si es leve ( Grado 2C ). Nuestro objetivo
de tratamiento es la presión sistólica de 120 a 140 mmHg y la presión diastólica
de 80 a 90 mmHg. (Ver 'Hipertensión complicada y secundaria' másarriba).

●Estamos de acuerdo con un panel de expertos de consenso y el Colegio

Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) que sugirieron el siguiente
enfoque para el parto de mujeres con hipertensión crónica y sin preeclampsia
superpuesta, restricción del crecimiento fetal o desprendimiento (embarazo
pasado o actual):

•38 + 0 a 39 + 6 semanas de gestación para mujeres que no requieren

medicamentos

•37 + 0 a 39 + 6 semanas para mujeres con hipertensión controlada con

medicamentos

•36 + 0 a 37 + 6 semanas para mujeres con hipertensión severa difíciles de

controlar

Los rangos permiten el criterio clínico según cada caso, teniendo en cuenta
factores como los niveles y las tendencias de la presión arterial, el crecimiento
fetal y el volumen de líquido amniótico y el estado cervical en estado
estacionario. (Vea 'Entrega' arriba).

Hipertensión posparto

●La presión arterial puede ser significativamente más alta en el período posparto
inmediato que antes del parto o intraparto. Esto puede deberse a la preeclampsia,
a la administración intraparto de líquidos intravenosos, a la pérdida del embarazo
asociada a la vasodilatación después del parto, a la movilización del líquido
extracelular después del parto, a la administración de agentes antiinflamatorios no
esteroides para la analgesia posterior al parto o a la administración de derivados
ergot para tratar la hemorragia postparto. (Consulte 'Hipertensión posparto'
más arriba).

● Eltratamiento está indicado para la hipertensión persistente y se debe

considerar iniciar el tratamiento mucho antes de que los niveles alcancen el rango
severo, especialmente porque las preocupaciones sobre la perfusión placentaria
ya no son relevantes. Se pueden prescribir medicamentos orales similares a los
utilizados en la población no embarazada, con modificaciones si la mujer está
 amamantando. (Consulte "Administración" más arriba y "Opciones para madres
que amamantan" más arriba).

Referencias

1. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, Grupo de trabajo sobre la

hipertensión en el embarazo. Hipertensión en el embarazo. Informe del Grupo de
Trabajo sobre Hipertensión en el Embarazo del Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos. Obstet Gynecol 2013; 122: 1122.
2. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Recomendaciones para la medición de la
presión arterial en humanos y animales de experimentación: parte 1: medición de la
presión arterial en humanos: una declaración para profesionales del Subcomité de
Educación Profesional y Pública del Consejo de la Asociación Americana del Corazón
sobre la Investigación de la Presión Arterial Alta. Circulation 2005; 111: 697.
3. Informe del Grupo de Trabajo sobre la Presión Arterial en el Embarazo del
Programa Nacional de Educación para la Presión Arterial. Am J Obstet Gynecol
2000; 183: S1.
4. O'Brien E, Petrie J, Littler W, et al. Un resumen del protocolo revisado de la
British Hypertension Society para la evaluación de dispositivos de medición de la
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