Sei sulla pagina 1di 1

Alla PROVINCIA DI FOGGIA

Servizio Approvvigionamento Idrico


protocollo@cert.provincia.foggia.it

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ASSOLVIMENTO OBBLIGHI FISCALI


INVIO TELEMATICO MARCA DA BOLLO
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 – D.M. 10 novembre 2011, art.3)

spazi ove applicare le marche da bollo


| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |

Il / La sottoscritto/a ______________________________________________________________________

codice fiscale ___________________________________________________________________________

in qualità di [ ] titolare [ ] legale rappresentante [ ] incaricato [ ] altro ( specificare) ______________

di / della (ragione sociale o denominazione) ___________________________________________________

P.IVA / cod. fisc._________________________________________________________________________

valendosi della facoltà prevista dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000,
n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica
28/12/2000, n. 445 e dell'art. 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti,

dichiara
✔ che ciascuna marca da bollo apposta sulla presente dichiarazione si riferisce esclusivamente alla:

[_] PRESENTAZIONE ISTANZA ( bollo id_n° ............................................ data …./...../.......... )

[_] RILASCIO PROVVEDIMENTO ( bollo id_n° ........................................... data …./...../.......... )

DITTA : .......................….........................................................................................................................

OGGETTO (specificare se trattasi di ricerca / concessione / licenza / rinnovo ecc.) : .........................

………………………………………………………..……..............................................................................
e che, conseguentemente, la stessa non sarà utilizzata per qualsiasi altro adempimento;
✔ che la stessa è detenuta in originale dal soggetto che provvede alla trasmissione telematica ;
✔ di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche
presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile
ai fini dei successivi controlli.

Informativa sul trattamento dei dati personali:


Ai sensi del Regolamento Comunitario 27/04/2016, n. 2016/679 e del Decreto Legislativo 30/06/2003, n.196) dichiaro di aver
preso visione dell'informativa relativa al trattamento dei dati personali pubblicata sul sito internet dell'Amministrazione
destinataria, titolare del trattamento delle informazioni trasmesse all'atto della presentazione dell'istanza.

La presente dichiarazione deve essere firmata in digitale da chi la rende oppure, se resa in forma autografa,
accompagnata da copia di documento di identità valido (D.P.R. 445 del 28/12/2000, art.38).

…………………………………………………… ……………………………………………….
(luogo e data) Il Dichiarante