Problemas Éticos según determinados pacientes

Se analizaran…

 Ética en la relación con el Enfermo Crónico.

 Ética de la Relación psicológica y psiquiátrica a menores.

 Ética en la asistencia de ancianos.

Ética en la Relación con el Enfermo crónico:

 Asistencia personalizada y digna al enfermo mental crónico: cada caso debe

tratarse de una forma personalizada y única, poniendo al individuo por encima
de los criterios estandarizados de asistencia.

 Ética de la internación hospitalaria.

 Problemas de la des-institucionalización forzosa o irresponsable.

Asistencia personalizada y digna al enfermo mental crónico:

• Accesibilidad: que la persona pueda tener fácil acceso a los servicios y al

personal terapéutico.

• Relación: que haya adecuada comunicación y empatía entre el paciente y el

equipo terapéutico para que aquél pueda expresar su realidad psíquica,
necesidades y sentimientos.

• Comunicación: que el diálogo sea no solo entre paciente y los miembros de

su familia con el equipo terapeuta, sino entre los distintos sectores y servicios
sanitarios que brindan asistencia psico-psiquiátrica al sujeto.

• Individualidad: que las necesidades especificas del paciente individual y no

los criterios generales, sean los que se usen para decidir el tratamiento en
cada caso.

• Conjunción: que haya coincidencia y comprehensividad de todos los

elementos que componen un tratamiento integral en lugar de atomicidad y
competencia de acciones.

• Flexibilidad: que ninguna planificación preestablecida –teóricamente- cobre

prioridad sobre la evaluación individual de cada sujeto y la manera como va
alcanzando los objetivos terapéuticos; que la dosificación de todo tratamiento
se haga siempre según las posibilidades del individuo.

• Continuidad: que la asistencia sea permanente y continuada en el tiempo.

 Es indudable que una actitud asistencial personalizada es la más acorde con una
ética de respeto a la dignidad del enfermo mental. Pero el criterio de
personalización se aplica de manera particular a las distintas alternativas de vida y
asistencia que puede tener un enfermo mental crónico. El criterio de
personalización implica el deber ético de orientar a cada paciente a aquella forma
de vida que mas se adecue a sus necesidades y que mas respete su condición y
posibilidades psíquicas.

Algunas alternativas para el criterio de personalización:

 La vida independiente o autónoma de los pacientes: el enfermo mental, al

mismo tiempo que tiene un trabajo remunerado de acuerdo con sus facultades,
cuenta con la posibilidad de un fácil acceso al equipo terapéutico. Es válida
para aquellos pacientes cuya situación familiar podría llevarles fácilmente a
perder el control de su vida emocional.

 Los hogares de apoyo: puede ser la misma familia del paciente con supervisión
y cuidado por una parte y libertad y respeto por otra. También pueden ser
familias especialmente dedicas a esta tarea.

 El hospital de día: el paciente vive con su familia o solo, pero asiste al hospital
varias veces al día. Allí comparte con colegas actividades de laborterapia,
terapia de grupos u otras.

Los hogares satélites:

Ofrecen a los pacientes una vida relativamente libre, independiente, con

integración en la comunidad y un trato digno, pueden ser departamentos o casas
grandes que dependan de una institución “Madre” (hospital). Viven en comunidad
de 2 a 5 pacientes sin el acompañamiento permanente, sin ningún supervisor. Es
una estructura adecuada para aquellos pacientes que no pueden vivir
completamente solos pero que tampoco requieren supervisión permanente. Los
pacientes comparten la responsabilidad de cocinar, limpieza, hacer compras y
alquiler. El equipo terapéutico esta accesible cuando se lo requiera para aconsejar
o guiar y en caso de emergencias
 Las residencias permanentes: incluye una gran variedad de servicios. Tiene
como característica es que no son cerrados, se provee tres comidas diarias,
control de medicamentos y un mínimo de atención psiquiátrica. Tienen gran
cantidad de pacientes. La internación es permanente y hay apoyo, estructura,
tratamiento y supervisión permanente para evitar las recaídas.

 Las Instituciones de capacitación y de apoyo: Incluyen cuidados especiales

para aquellos pacientes que requieran un servicio de supervisión intensa. Son
cerradas y con una estructura muy meticulosa de horarios. Albergan mas o
menos 100 pacientes. Parte de sus objetivos es preparar al paciente a que viva
situaciones meno estructuradas, de allí el tiempo de permanencia según los
objetivos logrados. No se concibe como alojamiento permanente.

Ética de la hospitalización del enfermo mental: ¿Cuáles son las condiciones que
permiten justificar éticamente una internación compulsiva o sin el consentimiento
del paciente? ¿Cuál seria el correcto objetivo de la internación? ¿Se justifica
cualquier tipo de tratamiento o seria necesario restringirlo a alguno de ellos?

La internación compulsiva (según la Asociación Americana de Psiquiatría):

 Cuando la persona sufre severa enfermedad mental o trastorno de la

personalidad que la incapaciten para valerse por si misma y pone en riesgo su
vida o la de terceros.

 Cuando la persona es incapaz de hacer un consentimiento válido para ingresar

al hospital o para recibir un tratamiento psiquiátrico.

 Cuando hay una razonable posibilidad de que ese desorden pueda ser tratable
en el medio hospitalario o en la alternativa institucional menos restrictiva.

No seria justificable la internación compulsiva o de emergencia de una persona

que no esté incluida en alguna de las condiciones anteriores, ya que la internación
de emergencia tiene como finalidad brindar el tratamiento necesario para evitarle al
paciente perjuicios irreversibles y ayudarle a que recupere la autonomía, siempre
que eso sea posible. En el caso de que el paciente no pueda hacer el
consentimiento para la internación compulsiva, son los representantes de la familia
o sus tutores legales quienes deberán hacerlo.
 Discernir la internación es tarea del equipo terapéutico en diálogo con el paciente,
familia, cercanos y hasta del juez,utilizando el criterio de la personalización que
resulta siempre de importancia crucial para un adecuado comportamiento ético.

Si el paciente ha superado la etapa de emergencia y ha recuperado su capacidad de

juicio y se niega a recibir el tratamiento

Si el paciente ha superado la etapa de emergencia y ha recuperado su capacidad de

juicio y se niega a recibir el tratamiento, caben dos alternativas de acción por parte de
quienes lo asisten

 Si el paciente ha recuperado su sano juicio y está en condiciones de razonar o

decidir, pero podría deteriorarse nuevamente o tener crisis si no continua con el
tratamiento, el profesional antes de aplicar el tratamiento compulsivo, tiene dos
posibilidades de acción: 1- convencerlo pacientemente a la conveniencia de
continuar con el tratamiento. 2- requerir la autorización expresa de juez.

 Si el paciente – de no recibir el tratamiento- no es peligroso para si mismo o

para otros, pero puede volverse incapaz de valerse por sí mismo para la vida
cotidiana, se le debe informar detalladamente de ese hecho y verificar
meticulosamente si es consciente de los riesgos que corre sin tratamiento. El
profesional deberá extremar los medios adecuados para que la persona acepte
que son preferibles los beneficios de la terapia, en comparación con las
desventajas que tendría al sufrir los síntomas propios de su enfermedad. Si el
paciente persiste en su rechazo al tratamiento, debe ser dado de alta, con
tratamiento ambulatorio.

La vida intrahospitalaria y sus dilemas éticos:

La vida del enfermo mental en el hospital se diferencia de la internación de otro

tipo de pacientes porque puede ser en algunos casos es muy prolongada y en
otros casos definitiva. Debe basarse en el imperativo ético de hacer todo aquello
que asegure que los internos vivan con el máximo de dignidad humana posible.
Teniendo en cuenta:

-Los tratos que afecten directamente la dignidad de la persona: no recibir castigos

corporales es un derecho del paciente, y la reclusión o restricción deben ser
hechas siempre con un objetivo terapéutico y en conformidad con la buena
práctica psiquiátrica. No se deberían suprimir aquellos procedimientos o acciones
que pueden ser considerados de forma clara y evidente como parte del proceso
terapéutico.
 Es imprescindible que el tipo de conductas que se premian o refuerzan y las que
se castigan o no refuerzan, sean sometidas a la supervisión del comité ético en el
que también participen las familias de los enfermos. A su vez es mandatario que el
ambiente del paciente sea limpio, seguro, confortable, con adecuada alimentación
y con los servicios médicos necesarios. Es también un derecho que el paciente
poder recibir visitantes con razonable privacidad, así como comunicarse con
amigos o familiares de una forma accesible. El ejercicio fisico y recreación deben
estar disponibles a los pacientes, asi como las facilidades para practicar la religión
que deseen. Podemos decir también que la convivencia con personas del otro
sexo parecen favorecer el proceso terapéutico.

- Los tratos que favorecen la independencia y los lazos familiares o sociales: es

importante una atención diferenciada de pacientes. Para esto es necesario que las
mismas condiciones de vida y de convivencia del hospital, se parezcan lo mas
posible a las del medio en que el paciente va a regresar (vestimenta, objetos
personales, decisiones que no vayan en contra del tratamiento y que no dañen a
los demás).

La Des-institucionalización forzosa o irresponsable (El Asilo)

Institución psiquiátrica que permite una supervisión diferenciada y estructurada para

los distintos tipos de pacientes que requieran internación crónica por motivos
sociales o terapéuticos. Además es muy importante cuando se habla de los efectos
de la desinstitucionalización de las distintas poblaciones de enfermos que se han
dado de alta a lo largo de estos años. Mientras algunos internos llevaban mucho
tiempo en el hospital, con una vida estructurada y ordenada, otros apenas lo habían
estado durante semanas. Es muy diferente el paciente que tiene ciertos habitos ya
estructurados, del que no los tiene porque nunca fue hospitalizado. Ambos tipos de
enfermos tienen una adaptación distinta en la comunidad en la que se insertan. Hay
una ambivalencia de parte de la sociedad, al mismo tiempo que exige que estos
pacientes sean liberados de los hospitales, no se responsabiliza de su inserción a la
vida social.
La solución al derecho a una vida digna que tienen los enfermos mentales
crónicos, depende de la capacidad de las instituciones, de hacer tratamiento
diferenciados, conjuntivos, personalizados, accesibles, flexibles y continuados. Del
apoyo de la sociedad a las familias afectadas y de que se creen suficientes
alternativas de tratamiento como para que se evite en la asistencia de este tipo de
enfermos, la masificación, el anonimato, la soledad, el institucionalismo y la
dependencia.
La enfermedad metal no es curable, pero la indiferencia frente al enfermo, si lo es”.

(Campaña publicitaria de sensibilización en la ciudad de Nueva York).

Ética de la Atención Psicológica y Psiquiátrica a Menores:

Los psicólogos y psiquiatras tienen que ejercer profesionalmente en múltiples

ocasiones relacionadas con la vida y el comportamiento de niños y adolescentes.
Procesos de Justicia Juvenil, decisión sobre custodia o terminación de la Patria
potestad, casos de abusos sexuales o incestos, decisiones sobre adaptación y
diagnosticos de competencia, son algunos de los asuntos en los que intervienen la
psicoterapia y la justicia. También interviene el psicólogo en relación con los
menores en los ámbitos educacionales.

Partes Involucradas:

 Psicólogo o Psiquiatra.

 Paciente.

 Familia o Tutores

A- ¿LEALTAD CON EL MENOR O CON SUS PADRES?

Este dilema surge por el menor de edad todavía no tiene la total autonomía para
disponer de si, según su propia filosofía de vida y escala de valores. Durante su
proceso de maduración son los padres quienes ejercen la “Patria potestad” sobre
una capacidad todavía no plenamente desarrollada. A su vez la autonomía es una
capacidad que se va desarrollando progresivamente, pueden surgir conflictos de
deseos e intereses entre los padres y el menor en aquellos que se refiere a la
asistencia psicológica o psiquiátrica.

Algunas preguntas a responder…

 ¿Tiene un adolescente, el derecho de rechazar el tratamiento psicológico que

sus padres le quieren imponer?

 ¿Qué es comportamiento “Anormal” en la adolescencia?

 ¿Pueden los padres intentar compulsivamente a sus hijos?

 ¿Que hacer cuando un menos se acerca al psicoterapeuta y no quiere que sus

padres lo sepan?

¿A quien se debe mas el Psicólogo: a los padres o tutores o al menor?:

 El menor de edad no tiene todavía la total autonomía para disponer de sí.

 Los padres ejercen la “Patria Potestad” .

 Conflictos entre padres e hijos por la aceptación o no de determinadas

conductas o procedimientos psicoterapéuticos.
 Otras preguntas…

 ¿Qué decir a los padres cuando exigen que el psicoterapeuta les revelen
algunos datos?

 ¿Cuál es el limite de la confidencialidad?

 ¿Qué tipo de información revelada al terapeuta tienen derecho a saber los

padres?

 ¿Es posible de establecer algún criterio para ello?

En principio, son los padres los que tienen la ultima decisión con respecto a las
conductas psicológicas o procedimientos terapéuticos que deba aceptar el menor.

Al profesional de la salud mental sólo le cabe respetar el derecho a decidir en ultima

instancia que ejercen los padres como algo admitido y querido por la sociedad, a
través de sus leyes. No hacerlo seria negar el derecho de los padres a ejercer su
Patria potestad.

No excluye un permanente actitud de discernimiento y respeto de la capacidad del

menor.

En cuanto a la confidencialidad:

El imperativo ético de confidencialidad que tiene todo profesional con sus

pacientes, esta vinculado primariamente al derecho del menor a disponer de un
conjunto de informaciones intimas sobre si mismo; y es a éste a quien debe
respeto. El derecho de los padres sobre estos datos no es omnímodo, es decir, la
Patria potestad no les autoriza de forma indiscriminada a forzar la apertura de la
interioridad del menor en contra de su voluntad

El psicólogo no puede prestarse a ser un instrumento de injerencia injustificada en

el ámbito de intimidad que el menor quiere guardar como propia y que le es
merecida. En este sentido es sumamente conveniente que estos asuntos puedan
hablarse de forma abierta y directa con las partes involucradas cuando se da inicio
a una relación.

Es justificable la ruptura de la confidencialidad…:

 Cuando el estado psicológico del menor puede poner en riesgo su propia vida
o la de terceros.

 Cuando hay riesgo importante de que el menor cause daños materiales a

terceros.

 Cuando, de no informar a los padres de determinados datos el proceso

terapéutico del menor se vea afectado clara y profundamente, o su
maduración y desarrollo afectivo resulte comprometido.

 Es conveniente comunicar de forma sencilla y detallada, las razones de la

misma.
B. LEALTAD POR EL MALTRATADO

Los conflictos de lealtades descritos antes se refieren a cuando no hay una valoración
de los derechos fundamentales de la dignidad humana. Sin embargo en la practica
profesional deben surgir otros dilemas mucho mas graves. Se suelen diferenciar los
malos tratos en varias categorías:

 Negligencia o maltrato pasivo: consiste en no cubrir una o mas de las

necesidades básicas del niño, o cubrir mal estas necesidades.

 Maltrato físico-emocional: se entiende aquel genero de trato violento que se

excede de las conductas normalmente admitidas, como correctivas o
educativas. Tambien abandono.

 Abuso sexual: es una forma particular de maltrato físico-emocional pero

directamente relacionado con la genitalidad. Entre sus diversas formas
tenemos: violación, atentado violento al pudor, ultraje publico al pudor,
pornografía infantil, prostitución.

 Explotación socioeconómica: es el uso de los niños como fuerza de trabajo en

beneficio lucrativo.

Que hacer?...:

Todo/a psicólogo/a, debe informar, al menos a los organismos colegiales acerca de

violaciones de los derechos humanos, malos tratos o condiciones de reclusión crueles,
inhumanas o degradantes de que sea victima cualquier persona y de los que tuviese
conocimiento en el ejercicio de su profesión” .

(Código de Ética de los Psicólogos-art. 8).

Ética de la asistencia a los ancianos:

 Para las culturas africanas la ancianidad es un orgullo. En cambio para las

sociedades occidentales, lo viejo es lo que se tira porque ya no sirve.

 En nuestra sociedad, lo que muere-inútil-débil es asociado con lo anciano,

mientras que lo que vive-útil-progresivo-fuerte es asociado con lo joven y por lo
tanto con lo que vale la pena reforzar.
Dilemas éticos y valores de trascendencia
  El respeto a la dignidad.

 El respeto por su autonomía y su derecho a decidir.

 La distribución justa de recursos para atenderlo.

 La investigación.

 La ética del morir y la eutanasia.

El desafío ético se presenta en dos niveles:

 Epistemológicos o ideológicos: tienen la responsabilidad ética de desentrañar

aquellos mecanismos psicodinamicos que ayuden al hombre moderno a vivir la
vejez, la enfermedad y la muerte de una manera mas sana y digna.

 Científico y técnico: investigar a fondo las distintas posibilidades técnicas de

favorecer el mayor bienestar del anciano en general y del que es demente o
enfermo mental, en particular. Calidad de vida.

Las terapias psiquiátricas y psicológicas

• Tenemos diferentes escuelas, cada escuela intenta demostrar que la eficacia

de “su” terapia es de as mas elevadas, mientras informes –generalmente
provenientes de investigaciones de otras corrientes- contradicen las
afirmaciones.

• Las metas y los objetivos de las psicoterapias son tan amplios y tan vagamente
determinados en muchos casos, que se ha dicho por eso, que la profesión no
tiene aun un rol claramente definido.

• Otros agregan que la psi no puede calificarse todavía como profesión en el

concepto básico de la palabra, puesto que no dispone de un cuerpo único de
teoría y de practica que la identifique como tal.

• Al momento podemos decir que ninguna corriente u orientación es optima para

tratar todos los tipos de manifestaciones psíquicas que pueden ser movido de
consulta a los psicoterapeutas

Dos grupos de terapias aplicables al psiquismo humano:

• Terapias orgánicas: preferentemente usadas pos psiquiátricas.

• Terapias psicosociales: preferentemente usadas por psicólogos.

• Corsini dirá: “todos los modos de ayudar a la gente a progresar ellos mismos
por la vía de los métodos simbólicos, pueden ser llamados psicoterapias. De la
misma manera que todos los métodos de ayudar a la gente a incrementar su
funcionamiento psicológico a través de la medicación, psicocirugía y
procedimientos somáticos puede ser llamada psiquiatría”.

Diferencias entre los 2 grupos:

• Mientras que las orgánicas operan a nivel de aquellas estructuras
psiconeurológicas cuya actividad se manifiesta en forma de síntomas cuando
funcionan mal, las psicoterapias actúan más directamente sobre la forma que
el individuo hace funcionar esas estructuras en la interacción social.

• Mientras las terapias orgánicas están enfocadas, fundamentalmente, hacia la

corrección de determinado tipo de síntomas, las psicoterapias afectan
principalmente a la totalidad de la persona como agente de una determinada
conducta, actitud o mentalidad.

• Mientras las orgánicas usan procedimientos de índole material (cuantificable y

medible en su efectividad) las psicoterapias utilizan fundamentalmente la
interrelación social, la afectividad y la palabra (que generalmente son de difícil
medición y cuantificación).

• En la organización actual de la salud, las terapias orgánicas solo pueden ser

aplicadas por psiquiatras o neurólogos, mientras que las psicoterapias suelen
ser aplicadas por los psicólogos o personas que no tienen por que haber tenido
formación medica.

Éticas de las terapias psiquiátricas u orgánicas:

• Cualquier psicólogo tiene la responsabilidad ética de estar permanentemente

actualizado con respecto a otras terapias, como parte de su constante tarea
interdisciplinar con los psiquiatras al servicio del paciente.

• Los psicólogos organizacionales, por su parte, con frecuencia reciben

consultas por parte de las autoridades de las instituciones, referida a la
repercusión que pueda tener en la esfera laboral que uno de los trabajadores
esté recibiendo algunas de las terapias orgánicas.

• Los psicólogos educacionales, con frecuencia tienen que informar a padre y a

la dirección de instituciones, con respecto a aquellos niños que estén en
tratamiento psiquiátrico.

• Es una responsabilidad ética del psicólogo el estar adecuadamente informado

para asesorar idóneamente sobre ellas a su paciente.

¿Que información tener en cuenta para que el paciente de un consentimiento

informado?:

• La farmacoterapia: actualmente en psiquiatría se utilizan 3 grupos de fármacos:

los antipsicóticos (para eliminar los delirios de tipo paranoicos o
esquizofrénicos); los antidepresivos (para tratar los cuadros depresivos y
maniacos) y los ansiolíticos e hipnóticos (para disminuir la ansiedad, facilitar la
sedación e inducir el sueño). Sin embargo los problemas éticos en torno a los
psicofármacos surgen a partir de efectos secundarios que estos medicamentos
generan el paciente.

Efectos secundarios que dan motivos de quejas:

• Los medicamentos antipsicóticos generan trastornos de tipo autonómico
(sequedad de la boca, constipación, etc..) trastorno motores de origen
extrapiramidal (como rigidez muscular, temblor distal en reposo, lentitud, etc..),
trastornos cardiacos (alteraciones del ritmo, etc..).

• Disfonías: espasmos musculares (especialmente en los ojos, cuello, cara u

brazos) movimientos besatorios, protrusión de lengua, muecas, salivación,
torticolis y crisis oculóricas (todos esto se puede tratar con medicamento
antiparkisionano).

• Disquinesia tardía: trastornos motores de tipo coreatiroide y similares que

afecta boca, labios, tronco y extremidades. Estos movimientos semejan
masticación, succión (similar a la de los peces o cerdos), relamimiento de la
boca y de los labios o producción de sonidos besotorianos sonoros.

• Los antidepresivos, ansiolíticos e hipnóticos causan trastornos secundarios

similares a los anteriores descritos, como los de origen autonómico (sequedad
de la boca, visión borrosa, vómitos, mareos, sudoración, constipación intestinal,
etc..)

• Tb somnolencia, debilidad, fatiga, perdida de reflejos que los incapacita para

conducir o manejar maquinas, etc.. Algunos pueden producir reacciones
paradójicas como conductoras groseras, coléricas o, incluso, tentativas de
suicidio.

• Es ineludible hacer un “calculo” de riesgos y beneficios a la hora de aplicar un

tratamiento psiquiátrico, sobre todo si va a ser prologado en el tiempo. Este
calculo se realiza entre la incapacidad que causa la propia enfermedad
psiquiátrica y la provocada por los efectos secundarios (informar sobre los pro
y los contras de las alternativas farmacológicas).

• Terapia electroconvulsiva (TEC): esta terapia resulta imprescindible para

enfrentar episodios depresivos, maniacos, o de ciertas esquizofrenias que no
responden a los demás tipos de tratamiento; su eficacia esta restringida a
determinados cuadros psiquiátricos.

• En cuanto a las contraindicaciones hay que tener en cuenta que no se debe

tratar cuando la presión intracraneal este aumentada, cuadros tumorales,
historia resiente de infarto en miocardio o un gran aneurisma circulatorio.

• Efectos secundarios: alteraciones en la memoria, riesgos de complicaciones

cardiacas (incluida la muerte) y fracturas óseas.

Responsabilidad de los psi para el uso de TEC:

El psicólogo tratante de un paciente severamente deprimido tiene la

responsabilidad ética primaria de tomar la decisión de derivar el paciente al
psiquiatra, siendo que junto con el diagnóstico medico puede estar indicada
también la TEC… el psi debe conocer los pro y las contras del uso de TEC en
dicho paciente… debe asistir en decidir si el paciente si quiere o no ésta técnica…
en caso de decidir afirmativamente debe derivar al psiquiatra siguiendo las
condiciones terapéuticas y éticas”. (R. Warren)