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CAPÍTULO VIII
Introducción
El dique de goma es un medio auxiliar indicado en la mayoría de las técnicas de
restauración y endodoncia en Odontología. Lo inventó Sanford Christie Barnum
(1838-1885), dentista del área de Nueva York, el 15 de marzo de 1864, al agujerear
un paño de goma y colocarlo sobre un diente, aunque ya estaba experimentado con
aros de goma y paños desde 1862. El fabricante Samuel Stockton White (SS White
o SSW) ya construyó el primer perforador en 1882 y un poco después el empleado
en la actualidad como perforador de Ainsworth.
4. Lesiones en tejidos dentales, por grapas demasiado fuertes que hacen o muescas o
saltar trozos del esmalte, o blandos, por pinzar la grapa la lengua o las mejillas....
Material e instrumental
1. Dique de goma (rubber dam)I
Son cuadrados precortados de látex (también los hay de vinilo o nitrilo para los
alérgicos al látex) que con su elasticidad permite abrazar los dientes y aislarlos al
proporcionar un buen sellado.
— Tamaño:
12,7 x 12,7 cm (5 x 5 pulgadas), sólo para niños pequeños (Figura 1A).
Cuanto más pesado, menos se desgarra, mayor retracción de los tejidos blandos ejerce y
mayor retención del dique produce una vez colocado, pero mayor dificultad para
colocarlo para atravesar los espacios interdentarios. El idóneo, en la mayoría de los
casos, es el pesado (heavy), de 0,25 mm de grosor.
— Color. Hay varios colores, pero se prefieren oscuros (gris, verde, azul) para tener un
mayor contrates con el blanco de los dientes (Figura 1B).
NOTA: Es recomendable mantenelos en el frigorífico y tiene seis meses una vez abierto
el blister que los conserva al vacío.
El agujero seleccionado para cada tipo de diente según el perforador está representado
en la Tabla 1.
Figura 2. Perforadores de
dique de goma. El superior es
el de Ainsworth y el inferior el
de Ivory
3. Portagrapas (clamps forceps)
Hay muchas variedades de portagrapas pero todas son variantes de dos, el portagrapas
de Ivory y el de Palmer o Brewer. Los portagrapas de Palmer y Brewer son muy
parecidos, son casi el mismo modelo, pero el de Palmer tiene la pinza recta y el de
Brewer la tiene curvada.
El porta de Ivory es el más aplastado y es nuestro preferido porque tiene dos ventajas: 1)
se puede abrir mucho más ampliamente que el modelo de Palmer y Brewer, y 2) tiene
un tope en la punta sobre el cono de retención de la grapa que evita que la punta del
portagrapas pase por el agujero de la grapa y se clave en la encía cuando se fuerza hacia
apical la grapa al colocarla sobre el diente (Figuras 3 y 4).
4. Grapas (clamps)
Las grapas son el principal sistema de retención del dique de goma en los dientes, y se
colocan en el extremo distal. Las grapas son de acero inoxidable templado o acero
cromado con una gran elasticidad y resistencia, que actúan como un muelle de acero por
la fuerza de resorte que tienen.
2. Arco Visframe e Hygenic. Tienen forma de U y son de plástico, por lo que son
radiotrasparentes a los Rx. El arco Hygenic presenta la peculiaridad de tener orientadas
las púas de modo que se sujeta debajo del dique, por lo que no se ve el arco (Figura 9).
4. Arco de Sauver. Tiene forma de O, al estar cerrado por arriba y es de plástico, por
ello radiotrasparente. Tiene la particularidad de tener bisagra, lo que permite doblarse al
hacer radiografías. Se emplea sobre todo en endodoncia.
El arco más popular es el de Higenic o el Visframe, por ser un arco de plástico en U que
es más fácil de colocar y ajustar. El arco Safe-T-Frame es fácil de colocar y cómodo,
pero es difícil de conseguir.
2. El hilo dental encerado (dental floss). Se emplea para aislar los dientes al ayudar a
meter el dique entre los dientes y estabilizar el dique al atar el hilo alrededor del cuello
de los dientes.
3. Cuñas de madera.
2. Preparar el dique
1.Perforar el dique para que quede en perfecta posición
— Orientación de las perforaciones:
• Cuando se van a perforar agujeros para varios dientes se pueden utilizar plantillas.
• Cuando se van a perforar agujeros para varios dientes también se pueden utilizar los
métodos de (Figura 11):
1. División 3 x 2 partes. El punto de corte marca la posición del primer molar
permanente y en ángulo de 45º hacia dentro el resto de los molares.
3. Cuadrado central 3 x 3 cm. Se puede fabricar en cartón grueso y sus esquinas marcan
la posición del primer molar permanente y en ángulo de 45º hacia dentro el resto de los
molares.
NOTA. Por arriba deben quedar 2-3 cm entre los incisivos y el borde superior y por
abajo 3-4 cm, un poco más para cubrir no sólo el labio inferior sino también el mentón.
• En perforaciones de un solo diente se puede:
1. Perforar en el centro, aunque un poco desviado si es derecha-izquierda, superior-
inferior.
2. Método de orientación directa. Se coloca el dique en el arco y se centra en la boca
abierta del paciente, con el dedo se empuja el dique hasta que toca el diente que
queremos aislar y allí se marca el punto con un rotulador o bolígrafo.
— La separación entre las perforaciones es de 2-4 mm. Si las perforaciones están
demasiado próximas se originan fugas porque el dique no cubre todo el espacio y si
estan demasiado separadas se forman plieges.
3. Colocar la grapa
— Seleccionar la grapa según los dientes a aislar.
— Atar unos 45 cm de hilo dental al arco de la grapa para permitir su recuperación en
caso de que el paciente se la trague o la broncoaspire accidentalmente (Figura 13).
— Montar la grapa en el portagrapas.
— Llevarla a la boca para verificar que se ajusta con firmeza y puede sujetar
perfectamente el dique de goma.
— Soltar la grapa del portagrapas, tras sacarla de la boca, para poder colocarla en el
dique de goma montado en el arco portadiques.
— Colocar la grapa en el dique de goma en el agujero más distal y orientada
correctamente, con el arco de la grapa hacia distal. Para ello estire el agujero del dique
con los dedos pulgar e índice, páselo sobre el arco de la grapa y después de las aletas, de
modo que las aletas centrales queden debajo del dique y las anteriores y el arco encima.
4. Montar el portagrapas en la grapa para tener listo ahora todo el complejo dique-arco-
grapa-potagrapa.
3. Transporte a la boca
1. Se separan los tejidos blandos (lengua, labios, carrillos) con el espejo por el dentista
para facilitar la labor.
NOTA: Este método no permite una buena visualización, por lo que un truco empleado
en ocasiones es mirar a través del agujero del dique por la grapa.
NOTA: si el dique tira demasiado un ayudante puede aflojar el dique de goma del arco,
pero de la esquina opuesta al lado del tratamiento, si es la parte inferior izquierda se
suelta de la superior derecha.
4. Soltar la grapa cuidadosamente, para que abrace con fuerza el diente, pero sin sacar el
portagrapas de la grapa.
5. El portagrapas de Ivory, con su tope, permite comprimir la grapa contra la encía, para
ajustarla más firmemente. Esto es útil especialmente en las grapas de retracción de
fuerza hacia apical (8A y 14A), que se extienden subgingivalmente para ajustarse por
debajo del diámetro mayor de los dientes parcialmente erupcionados.
NOTA: También se puede ajustar la grapa, una vez instalada, con los dedos apretando
más hacia apical para ajustarla más firmemente.
7. Liberar las aletas de la grapa con los dedos o con un instrumento plástico estirando el
dique para que quede todo el área bien sellada.
2. Se pasa el hilo dental encerado entre los dientes para que la goma del dique penetre
en los espacios interproximales y se adapta a cada diente aislado.
NOTA. Si el espacio interdental está muy estrecho y no entra el dique de goma se puede
pedir a un ayudante que estire entre los dientes el dique suavemente, para facilitar la
entrada del hilo dental, o incluso se puede tratar de abrir los espacios interdentales
enclavando una cuña de madera o una espátula.
2. Pasar un trozo de hilo dental, de unos 40 cm, alrededor de cada diente, por debajo del
punto de contacto, de modo que los dos cabos salgan por vestibular. Estire suavemente
los extremos y con un movimiento de balanceo o sierra estire un extremo y luego el otro
para invertir el borde de goma.
NOTA. Si el borde de goma no está invertido la presión positiva hace que la saliva salga
y estén los dientes aislados adecuadamente.
4. Asegurar que los extremos del hilo dental son largos y quedan debajo del arco
portadique. Además la ligadura de la grapa se ata a un extremo del arco para asegurar su
fácil recuperación si salta accidentalmente.
NOTA. La mayoría de la veces no hace falta atar todos los dientes, sólo el más mesial, y
en dientes temporales muchas veces se sujeta bien el dique sin ninguna ligadura, sólo
por la presión del propio dique debajo del ecuador del diente.
5. Otros métodos:
— Una cuña de madera entre los dientes, en el extremo más próximal, cuando existe un
espacio más amplio.
— Un Wedjet o un trozo pequeño de dique de silicona estirado entre los dientes.
También en el extremo más próximal (Figura 14).
— Grapa invertida en el diente más próximal. Esto sólo con dientes permanentes.
2. Cortar con unas tijeras las ligaduras de hilo dental, si están colocadas, y la goma
interdental del dique tras estirar los agujeros por vestibular para facilitar el corte. Esta
maniobra es importante en las obturaciones interproximales de amalgama de plata
puesto que si no se puede romper el punto de contacto al sacar el dique.
3. Sujetar con una mano el arco del dique para que no salte al soltar la grapa.
Otras variantes
Hay variantes del método básico de un solo paso que emplean varios pasos y son muy
parecidas, pero con ventajas e inconvenientes.
4. Técnica grapa primero y luego dique. Es una técnica a tres pasos y precisa de
grapas sin aletas.
— Técnica. Se coloca primero la grapa sin aletas sobre el diente. Segundo paso, se
coloca el dique sobre la grapa pasando primero sobre el arco de la grapa. Observar que
es importante que no tenga aletas para facilitar el paso del dique sobre la grapa. Tercer
paso, se coloca el arco portadiques sobre el dique.
— Indicación. Está indicado cuando hay grandes dificultades para colocar la grapa ya
que permite una buena visibilidad y control del diente y de los tejidos blandos.
— Inconvenientes. Se puede desgarrar el dique al pasar por la grapa en la boca.
Optradam
El OptraDam, de Ivoclar Vivadent, es un nuevo dique de goma de látex que trata de
simplificar el método tradicional. Este dique viene con las posiciones de los dientes
impresas sobre el material en forma de plantilla. Además, no requiere arco ni
generalmente grapas (salvo pocas excepciones en la región de molares posteriores).
Este dique tiene integrados dos anillos: uno externo, que queda extraoral y que hace las
funciones del arco; y otro más flexible, que queda intraoral y permite al dentista
introducir el dique en la boca del paciente (Figura 16) y colocarlo de un modo rápido y
cómodo sobre el diente o dientes que se quieren aislar (Figura 17). En la Figura 17 se
encuentra el dique totalmente adaptado y sin arco.
Se presenta en dos tamaños, ,“Regular” (normal) y “Small” (pequeño para niños).
Ambos se pueden utilizar en la arcada superior y en la inferior.
OptiDam
El OptiDam, de KerrHave, es otro nuevo sistema de aislamiento por dique de goma que
incorpora un dique de látex que tiene forma tridimensional, para facilitar la colocación
al reducir la tensión del dique, y que tiene el dibujo de los dientes a modo de huella
preformada de modo que en vez de perforar sólo haya de cortar con tijeras las preformas
a modo de tetones.
Componentes
1. El dique de goma de látex de grosor medio-heavy.
— Que tiene dos características especiales (Figura 18):
1. Tiene forma tridimensional en vez de plana para reducir hasta cinco veces la tensión
que crea el dique al colocarlo sobre los dientes posteriores, con lo que se facilita su
colocación y se evita la tracción excesiva sobre la grapa, evitando que salte y se reduce
la rotura del dique.
2. Tiene un dibujo con las huellas preformadas de los dientes, con lo que no se necesita
marcar sus posiciones ni es necesario hacer perforaciones, se pueden cortar con una
tijera para hacer los agujeros.
— El dique tiene dos formas o versiones (Figura 18):
• Dique para dientes anteriores. Diseñado para no utilizar grapas inicialmente, y que
permite aislar simultáneamente los dientes maxilares y mandibulares. Consta de 12
huellas preformadas para dientes maxilares (del 16 al 26) y otras 12 para dientes
mandibulares (del 36 al 46).
• Dique para dientes posteriores. Este dique respeta el contorno anatómico de la zona de
molares. Consta de siete huellas preformadas para los dientes de la hemiarcada maxilar
y otros siete para los dientes de la misma hemiarcada pero mandibular.
2. Cortar con unas tijeras las huellas de las preformas de los dientes que vayamos a
aislar. Las preformas hacen relieve hacia la parte protuida del dique.
NOTA. Observar las diferencias con la técnica convencional, aquí primero se monta el
dique en el arco y luego se perfora y con el método tradicional es justo al revés.
Variantes
La técnica con OptiDam permite variaciones. Así:
• En los dientes posteriores colocar primero la grapa (sin aletas) y luego el dique de
goma.
• En los dientes anteriores la técnica primero el dique y luego la grapa (con grapas
cervicales).
En la Figura 19 está el dique colocado y se observa que no hay tensión por su forma
tridimensional.
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