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Nella terapia dell’infarto miocardico acuto lo scopo primario è quello di ottenere una

riperfusione ottimale riducendo il più possibile il tempo d’ischemia. La diagnosi


precoce seguita da rapida riperfusione sono mandatori. Le linee guida attuali
riconoscono nella PCI primaria la migliore terapia riperfusiva, associata al
trattamento con inibitori piastrinici e nell’organizzazione della rete la miglior maniera
per permettere al maggior numero di pazienti di trarne giovamento. Nonostante tutti
gli sforzi sono molti i ritardi nei percorsi, sia in Europa che oltreoceano siamo ancora
lontani dal raggiungere tempi ottimali, di conseguenza una terapia aggiuntiva,
precoce e facilitante la successiva PCI è sembrata la soluzione più convincente.

Negli ultimi anni molti piccoli studi , registri monocentrici e multicentrici hanno
cercato di rispondere a questa necessità, e hanno dato risultati di volta in volta dubbi
o positivi, ma non conclusivi sulla possibilità di migliorare la riperfusione con una
terapia precoce “facilitante” la PCI primaria, con trombolitico solo in associazione
con un inibitore o con il solo inibitore ( ). In Europa ed in Italia si sono
sviluppate molti network dove nell’organizzazione sono state applicate una delle due
opzioni farmacologiche prima del trasporto al Laboratorio di Emodinamica, ed i
risultati di alcuni registri ne hanno sottolineato i vantaggi. Dopo i risultati negativi del
ASSENT-4 sul trombolitico subito prima della PCI, dal FINESSE ci si aspettava
invece il riconoscimento della “PCI facilitata” ed in particolare della superiorità
dell’associazione trombolitico-inibitore anche rispetto alla somministrazione
anticipata di solo inibitore.
Il risultato dello studio non ha evidenziato nessuna superiorità, e a questo risultato è
seguita una reazione di incredulo stupore, e successivamente è stata di decretata la
“morta” la PCI facilitata indipendentemente dal tipo di trattamento e dal tipo di
paziente, situazione clinica e/o organizzativa. Lo studio FINESSE è stato considerato
negativo.
L’incredulità e stupore appaiono eccessivi, e lo è anche il considerare il FINESSE
uno studio con un messaggio negativo Del resto recentemente alcune metanalisi ( )
hanno fatto intravedere risultati borderline. L’analisi condotta dalla Keeley non ha
mostrato differenze statisticamente significative per morte e reinfarto tra l’uso
precoce d’inibitori o la combinata rispetto alla primaria, mentre ha sottolineato lo
svantaggio dell’uso del trombolitico seguito dalla PCI in linea con i risultati
dell’ASSENT. I risultati di G. Montalescot mostrano un trend di riduzione della
mortalità tra early e late inibitore che però non raggiunge la significatività (3.4% vs
4.7%) andamento confermato anche per reinfarto e l’end point composito (morte,
reinfarto, rivascolarizzazione). Risultati leggermente discordanti li abbiamo dalla
metanalisi EGYPT ,condotta sui dati di ogni singolo paziente da G. De Luca.
L’autore ottiene risultati non significativi nella valutazione di tutte e tre le molecole,
mentre evidenzia l’efficacia dell’abciximab somministrato precocemente rispetto alle
altre piccole molecole.
Lo studio di Ellis va analizzato da diverse angolazione.
Prima di tutto è uno studio con un disegno complesso basato sull’esistenza di network
per lo STEMI che comprende un’ampia popolazione di pazienti altamente selezionati
a rischio elevato per il 67%. L’interruzione precoce a -548 pazienti nonostante siano
passati quasi il doppio dei mesi previsti per l’arruolamento potrebbe essere spiegata
sia dalla complessità del disegno ma anche dalla difficoltà dei singoli centri coinvolti
ad arruolare, centri inoltre che non sembrano ricalcare in pieno un vera
organizzazione di rete infatti solo il 40% dei pazienti proveniva da ospedali spoke e
quindi veniva coinvolto in un reale meccanismo di trasporto.Inoltre la precocità della
terapia è stata limitata alla somministrazione al primo ricovero e non a monte alla
prima osservazione medica.
L’analisi dei tempi effettuata dagli stessi autori mostra due particolari da sottolineare:
il tempo medio sintomo-primo bolo è stato di 165 min ( 2h 45’) per tutti i pazienti sia
spoke che hub, periodo di pretrattamento che ipotizzando una parziale riperfusione
farmacologia sarebbe comunque un tempo lungo e al di là dei tempi considerati ideali
per ottenere un buon risultato. Se poi si considera l’intervallo di tempo tra i pazienti
che venivano trasportati rispetto a quelli arrivati in un centro hub la differenza è di
soli 35’, questa popolazione non sembra ricalcare una reale organizzazione di rete.
Sembra possibile quindi che questi bias abbiano attutito la differenza in termini di
efficacia tra i tre protocolli terapeutici.
Altra caratteristica dello studio è stata quella di confermare la capacità , soprattutto
dell’associazione abciximab-trombolitico di favorire la riperfusione del vaso prima
dell’apertura meccanica : il TIMI 3 preintervento è stato osservato in percentuale
significativamente più alta in pazienti pretrattati con terapia combinata, intermedia
con l’early abciximab, minore con il trattamento tardivo ( 32%, vs 14%, 12%,
p<0.001), nei primi la risoluzione del tratto ST >70% era anch’essa migliore a 60 e
90 min. Tuttavia il risultato sembra non aver dato alcun vantaggio dopo la procedura,
quando non è stata osservata differenza di TIMI 3 nei tre bracci, anche se la
dismissione enzimatica è stata significativamente minore in entrambi i gruppi di
pazienti trattati con terapia precoce rispetto al gruppo late. Simili risultati nel TIMI
pretrattamento sono stati riscontrati in altri studi, non in tutti però il risultato prePCI
non si è tradotto in un miglior dato angiografico postprocedura. Come accennano gli
stessi autori anche questo risultato potrebbe essere spiegato, almeno in parte dal
ritardo di circa tre ore tra sintomo e terapia. E’ comunque importante sottolineare che
a riguardo dei dati angiografici i risultati finora pubblicati non sono completi, sarà
opportuno ricercare ulteriori spiegazioni non appena verranno pubblicati i risultati del
sottostudio FINESSEANGIO nel quale sono stati valutati parametri angiografici più
specifici quali cTFC ed il myocardial blush.
Riguardo ai risultati di safety il trial da alcune importanti conferme, quali:
a)l’associazione dell’inibitore con il trombolitico favorisce una percentuale maggiore
di sanguinamenti sia maggiori che minori meno significativa con il solo inibitore, b)
il rischio di emorragie intracraniche è quasi nullo con l’abciximab sia early che late e
questo rischio è assente anche in pazienti con età maggiore di 75 anni.c) la terapia
con inibitore causa una percentuale più alta di emorragie minori che maggiori, spesso
legate al sito di accesso.
Le terapia antipiastriniche e/o antitrombotiche che vengono usate oggi nella terapia
riperfusiva e che hanno senza dubbio dimostrato efficacia hanno anche loro il
rovescio della medaglia, è quindi fondamentale soppesare i due piatti della bilancia. Il
FINESSE conferma la validità dell’associazione PCI-abciximab poiché dimostra una
mortalità molto bassa pari al 4.5% a 90 giorni e che raggiunge il 7% ad 1 anno ( ),
risultati non facilmente superabili almeno in questa popolazione. L’uso di terapie
farmacologiche precoci probabilmente non è necessario che venga applicato a tappeto
a tutti i pazienti, ma è probabile che ci siano categorie più a rischio infarti anteriori-
estesi, shock che possono giovarsi del trattamento.Inoltre la discrepanza con i risultati
dei registri ( ) può farci ipotizzare l’applicabilità di questo tipo di protocollo
farmacologico nei centri con network realmente strutturati con percorsi
particolarmente lunghi dove la terapia precoce viene eseguita prima dell’arrico al
DEA. I risultati che ritroviamo in questo studio non devono neanche essere
paragonati a quelli del CARESS, ma considerati a questi complementari.

Lo studio in questione non annulla la possibilità che una terapia precoce possa
favorire la PCI primaria, ma che questa terapia non deve essere applicata a tutti i
pazienti con STEMI

Non per tutti i pazienti


Punti non chiari dello studio Attesa dei risultati del FINESSE ANGIO, nostri
preliminari.
Confronto non opportuno con il
Conferma validità associazione inibitore-PCI