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Finesse pubblicato, ovvero Life and Death of Facilitated PCI

Dr. Claudio Fresco


S.O.C. Cardiologia
Dipartimento di Scienze Cardiopolmonari
Ospedale Universitario di Udine, Italia

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Lo studio Finesse è stato finalmente pubblicato la scorsa settimana, a nove mesi dalla sua
presentazione ufficiale alla sessione hot line dell’ESC(1). Dello studio FINESSE questo sito si è già
occupato (vedi approfondimento FINESSE del Dr. Cuccia) ma la sua pubblicazione ufficiale ci
permette di disporre di qualche dato che a Vienna non è stato presentato e così, come si fa per
l’antitetanica, appare opportuno ritornare sull’argomento per evitare che le spore del Clostridium
Angioplastici non germinino incontrollate.
Per non annoiarvi non perderei particolare tempo nella descrizione dello studio, già descritto nel
dettaglio nell’approfondimento linkato. In breve lo studio ha confrontato tre diverse strategie:

1. abciximab + mezza dose reteplase prima del trasferimento


2. abciximab da solo prima del trasferimento
3. placebo prima del trasferimento e abciximab in sala

I risultati principali sono noti: le tre strategie sono risultate di equivalente efficacia, nonostante il
fatto che il braccio trattato con la combinazione reteplase + abciximab sia risultato superiore in
termini sia di risoluzione completa del tratto ST a 60-90 (43,9% vs 33,1% vs 31,0%) che in termini
di flusso TIMI 3 pre PCI (32,8% vs 14,1% vs 12,0%). L’end-point combinato principale (morte, FV
tardiva, shock cariogeno o scompenso cardiaco a 90 giorni) è risultato presente in 9,8% dei pazienti
inclusi nel braccio “reteplase Abc”, nel 10,5% dei pazienti trattati con Abciximab e nel 10,7% dei
pazienti trattati con PCI + Abc in sala. La mortalità a 90 giorni ha evidenziato una tendenza
opposta, mostrando i dati migliori nel braccio PCI + Abc (4,5%), contro 5,5 e 5,2% nelle altre due
strategie. Notizie ancora peggiori per la PCI facilitata sono però arrivate dai dati di sicurezza,
risultati decisamente a sfavore della accoppiata reteplase Abciximab. I sanguinamenti extracranici
maggiori o minori sono stati due volte più frequenti rispetti ai pazienti trattati con PCI + Abciximab
in emodinamica (14,5% vs 6,9% p<0,001) e anche includendo solo i sanguinamenti maggiori
extracranici si osserva un significativamente peggiore profilo di sicurezza della combinazione
reteplase abciximab (4,8% vs 2,6% p<0,05). Le emorragie intracraniche sono state relativamente
poche ma ugualmente più frequenti (non significativamente) con la terapia reteplase + Abciximab.

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Dato importante, e anche possibile spiegazione dei risultati del trial, nello studio FINESSE si è
osservato una chiara associazione diretta tra sanguinamenti e rischio di morte, con una mortalità del
18,2% nei pazienti con sanguinamenti maggiori, del 6,15 nei pazienti con sanguinamenti minori e
del 2,6% nei pazienti che non hanno avuto complicazioni emorragiche (p<0,001).

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Esplodiamo questo concetto. Nel FINESSE ci sono stati 122 decessi, 36 nel gruppi primary PCI, 44
nel gruppo Abciximab + PCI e 42 nel gruppo combo. Applicando i dati di mortalità nei pazienti con
sanguinamenti nei tre gruppi otteniamo che ci si può attendere 6 decessi nei pazienti con
sanguinamenti nel gruppo PCI, 9 nel gruppo Abciximab + Pci e 12 nel gruppo Combo. Se
sottraiamo l’eccesso di decessi collegati ai sanguinamenti possiamo ottenere un numero finale di
decessi di 36 nel gruppo PCI, 41 nel gruppo Abciximab e 36 nel gruppo combo e di conseguenza un
HR tra combo e Pci primaria migliore, invece che 0,91. Ancora non sarebbe significativo ma
guarderebbe verso la parte giusta con meno timidezza.
La pubblicazione su carta ha permesso però di aver dati precisi sui tempi di trattamento, dati che
non erano completamente disponibili a Vienna. Il ritardo mediano intercorso tra l’inizio dei sintomi
e l’esecuzione dell’ECG diagnostico di IMA è stato 2.2 ore (132 minuti), con il 75% dei pazienti
sottoposti a ECG entro 3.4 ore (204 minuti). Una volta eseguito l’ECG e quindi fatta la diagnosi, è
scattato un nuovo cronometro che ha continuato a ticchettare fino al momento del gonfiaggio del
pallone nell’arteria responsabile dell’infarto. Curiosamente il tempo mediano intercorso tra l’ECG e
il gonfiaggio del pallone è stato identico (2,2 ore, 132 minuti) a quello trascorso tra l’inizio dei
sintomi e l’ECG diagnostico. Ancora più importante è il fatto che solo il 25% dei pazienti ha avuto
un door to balloon inferiore a 1.8 ore (108 minuti). Ancora più incredibile è il fatto che persino
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negli ospedali hub solo il 25% dei pazienti ha avuto un door to balloon inferiore a 98 minuti. Per
quanto riguarda i centri spoke il ritardo mediano è stato di 155 minuti (2 ore e 15’), con il 75% dei
pazienti che ha avuto un DtB superiore a 2 ore.

La grande domanda rimane: perché mai due strategie riperfusive, entrambe efficaci singolarmente,
non sommano i loro effetti quando usate assieme? L’editoriale che accompagna il FINESSE
ipotizza due motivi(2).
1. Il ritardo con cui è stata effettuata la PCI ha mangiato il beneficio ottenibile con la
riperfusione farmacologica. Effettivamente, contrariamente al solito, quando la stessa
partecipazione ad uno studio randomizzato olia tutti i meccanismi grazie alla devozione
degli sperimentatori al progetto, in questo studio le performance post randomizzazione è
stata quanto meno svogliata, con conseguente accumulo di ritardo di trattamento. In realtà
anche la partecipazione in generale è stata piuttosto svogliata, tanto che lo studio è stato
interrotto precocemente per il lento arruolamento (quando erano stati inclusi 2452 dei 3,000
pazienti previsti)

2. La solita predicozza sul fatto che la riperfusione epicardica non equivale a quella

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tissutale. Benché sia una campana sentita quasi fino alla noia, dobbiamo però evidenziare
che proprio in questo trial appare particolarmente debole, avendo la Combo therapy ottenuto
in QUESTI STESSI pazienti dei buoni risultati in termini di risoluzione completa dei tratto
ST, ed essendoci in tutte tre le strategie l’abciximab, considerato particolarmente efficace su
questo punto.

La mia spiegazione è invece più complessa ed è una somma delle considerazioni sul tempo fate al
punto 1 e dello scadente profilo di efficacia/sicurezza della combinazione Abciximab-Reteplase.
Una facilitazione con un farmaco più efficace (che porti ad un flusso TIMI 3 pre-PCI superiore al
32,8%) e più sicuro (che faccia sanguinare di meno), associata all’abbattimento dei ritardi
intraospedalieri e una selezione più attente dei pazienti a maggior probabilità di ricevere un
beneficio (esampio: quelli soccorsi nelle prime tre ore) dai nostri interventi potrebbe ancora fare il
miracolo, facendo risorgere la Strategia Farmaco-Invasiva dalle ceneri della PCI facilitata.

Per chiudere rimando a quanto già scritto dal Dr. Cuccia lo scorso anno: “Il Prof Van de Werf dopo
la presentazione del FINESSE a Vienna aveva commentato: “Lo studio FINESSE non conferma la
strategia di facilitazione alla PCI. Questo tipo di facilitazione, sia che si ricorra al trombolitico a
piena dose, sia che si utilizzi l’inibitore della GP IIb/IIIa, da solo o combinato con metà dose di
trombolitico, NON può essere raccomandata. Se rimane valida la ‘open artery hypothesis’, la
strategia riperfusiva dovrà essere effettuata con la trombolisi e solo alcuni pazienti così trattati
dovranno poi rapidamente rivolgersi alla PCI: saranno quelli che si presentano presto (entro 2-3 ore
dall’esordio dei sintomi), con un’ampia quota di miocardio vitale, con un previsto ritardo alla PCI,
che siano trattati con una terapia antitrombotica adeguata, nei quali poi la PCI sia rinviata se ci sarà
evidenza di una riperfusione efficace (TIMI 3) dopo la terapia farmacologia.
Questo approccio non dovrà più chiamarsi ‘angioplastica facilitata’ ma ‘strategia farmaco-
invasiva’ e magicamente sarà quello che verrà posto sotto esame nel prossimo studio STREAM.

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Bibliografia
1. Ellis S et al. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J
Med (2008) vol. 358 (21) pp. 2205-17

2. Leopold JA. Does thrombolytic therapy facilitate or foil primary PCI?. N Engl J Med (2008)
vol. 358 (21) pp. 2277-9