GUIA RAPIDA DE MANEJO

SARS-COV2
Elaborado por: Médicos Bolivianos Online

1. Dr Juan Armando Talavera Soto (Brasil) Internista - Cardiointensivista

2. Dr. Romer Villca Javier (Argentina) Intensivista - Cardiologia
3. Dr. Juan Sejas Oliver (EEUU) Traumatologo - Maestria en Ciencias
4. Dra. Nadia Sandra Orozco Vargas (Brasil) Pediatra - Neonatologa - Intensivista
5. Dr Cesar Vargas (Singapur) Neurocirujano - Especialista en transporte
6. Dr Freddy Armijo Subieta (Bolivia) Epidemiologo - Salubrista
 Prevención primaria
1 - Medidas preventivas 2 - Distanciamiento social

3 - Debemos 4 - Puede ayudar?

nada sustituye las medidas anteriores
Suplementación con:
Dormir bien
● Zinc? Zn
Alimentación Saludable ● Vitamina D?
● Vitamina C?
Evitar stress
Talavera, Cavalcanti e Goncalves
FORMAS CLINICAS Y EVOLUCIÓN
SARS-COV2

80% 15% 5%

Síntomas Cuadro
asintomaticos / sintómaticos leves Moderados a graves critico

Triada: Fiebre, Tos, Cansancio Hipoxemia / Shock

Otros: Anosmia, Ageusia, Cefaleia, astenia, adinamia, calasfrios, SDRA
Dessaturación Coagulopatia
mialgias, diarrea, vomitos etc.

AMBULATORIALMENTE INTERNACIÓN UTI

 FLUJOGRAMA SARS-CoV-2 CONSIDERACIONES SOBRE TTO ESPECIFICO
- NO se debe utilizar como prevención primária
- No contamos com evidencia cientifica robusta que respalden uso
de rutina actualmente
- La prescrición actual es bajo uso compasivo y debe ser bajo

Fase 1 (dia 1-5) Fase 2a (dia 5-7) Fase 2b (Dia 7-10) Fase 3 (Dia >10) consentimiento informado del paciente / ideal en Ensayo clinico

Replicación Viral
Inicio de la Inflamacion / Fase
Respiratoria
Inflamación / Fase Respiratoria
Shock/ SDRA /Distúrbio
de coagulação CONSIDERACIONES SOBRE ANTIBIÓTICOS
ATB Ambulatorial: Amoxicilina/Acido Clavulanico + Azitromicina
o Levofloxacino
ATB Internado: Ceftriaxona + Azitromicina
o Conforme el Protocolo de la institución / Evaluar escalonar si

Evolución SARS-CoV-2
necesario
CONSIDERCIONES SOBRE CORTICOIDES
AMBULATORIAL: Si Presencia de vidrio esmerilado en la TAC de
AMBULATORIAL AMBULATORIAL INTERNACIÓN SOPORTE INTENSIVO Tórax entre 25-50% o cualquier imagen de condensación pulmonar
Prednisona 20mg de 12/12h por 3 a 5 dias
Aislamiento NO Grupo de Riesgo:
Considerar Antibioticos
Oxigenoterapia
Perfil H - Reclutamiento INTERNADOS: Metilprednisolona 0,5 -1 mg/kg/peso EV de 12/12h

Considerar VNI / CAF Ventilación protectora Alveolar

Dexametasona 0,09 mg-0,18 mg/kg/dia EV
Social + Considerar Corticoides CONSIDERACIONES SOBRE ANTICOGULACIÓN
Considerar Pronación Ventilación EVALUAR - Pronación Dosis Profilactica: Todos exepto si contraindicación
Hidratación y Considerar VM Perfil L - Oxido Nitrico
Enoxaparina 40 UI 1 vez al dia / HNF 5.000 UI de 12/12h o 8/8h
INTERNACION Dosis plena: Si Evento Tromboembolico o Si Indice de CIS > 4 e ou
Sintomaticos Grupo de Riesgo o >50% de Ventilación permisiva - ECMO D Dimero > 6 vezes
Enoxaparina 1 mg/kd/peso 12/12h ou HNF conforme TTPA 1.5-2
Tto Especifico: Lesión pulmonar Dosis intermediaria: Si de dimero entre 1000 y 3000

Hidroxicloroquina? Plasma inmune? Anakinra ? / Tocilizumab?

Evaular Enoxaparina 0,5 mg/kg/peso de 12/12h / HNF 5700 Ui SC
8/8h
Azitromicina?
Ivermectina?
Antibioticoterapia
Nitaxozanida? Heparina
Ritonavir? Corticoides
Remdesivir? Solicitar Marcadores Pronósticos 72/72h Linfocitos / D Dimero / Ferritina / Proteina C Reactiva /DH
/ Interleucina 6/ Troponina

Asintomaticos / Ausencia de Disnea Disnea / hipoxemia

y desaturación + Shock
Sintomas leves Sat <94% y/o FR >24
(fiebre, tos, cansancio etc., Imagen Pulmonar
mialgia,anosmia,disgeusia) Talavera, Cavalcanti e Goncalves
 FASE 1 (DIA 1-5)
Replicación viral
ASINTOMATICO +/- 40 - 50% DE LOS CASOS

SINTOMATICOS: 67%

RE

TO
EB

S
FI
Anosmia, Ageusia,
Odinofaiga,
Escalosfrios,Cefalea,
Mialgias, Astenia,
Adinamia, Diarrea
44% 59%

CANSANCIO
 FASE 1 (DIA 1-5)
Replicación viral
TRATAMIENTO AMBULATORIAL (AISLAMIENTO SOCIAL)
Síntomaticos:
Hidratación
Paracetamol 500 mg VO 3 o 4 veces al dia o Ibuprofeno 600 mg VO 2 a 3 veces al dia
Suplementación de vitamina Zinc, Vitamina C y Vitamina D (a critério médico)

Especifico: Beneficio cuestionable, Opciones:

Azitromicina 500 mg 1 vez al dia por 5 dias
Hidroxicloroquina 400 mg VO 12/12h 1er dia 200 mg de 12/12h (2do al 6to dia)
Ivermectina 200 mcg/kg/peso VO (dosis unica)
Nitaxozanida 500 mg VO de 12/12h por 3 dias
Lopinavir/ritonavir 400/100 mg VO de 12/12h por 10-14 dias
Remdesivir 200 mg/dia IV 1er dia 100 mg/dia 2do - 10mo dia IV
 ETAPA 2-A (Dia 5-7)
Final de la Replicación - Inicio de la inflamación

Cuadro Clínico: Ausencia de Disnea y Hipoxia

Deterioro de los síntomas
 ETAPA 2-A (Dia 5-7)
Final de la Replicación - Inicio de la inflamación
Laboratorio: Importante solicitar los Marcadores Pronósticos en la
Emergencia principalmente en el grupo de Riesgo

1. Hemograma: Linfopenia < 1200

2. Ferritina: > 300
3. D Dímero Elevado>1000
4. Proteína C Reactiva aumentada
5. DHL aumentada
6. Interleucina 6
7. Troponina aumentada
 ETAPA 2-A (Dia 5-7)
Final de la Replicación - Inicio de la inflamación
Rx de Tórax: Puede ser normal. disociación Tomografía de tórax: Infiltrado en
con la Tomografía de Tórax (importante hacer
control evolutivo radiográfico)
vidrio esmerilado < 50%
 ETAPA 2-A (Dia 5-7)
Final de la Replicación - Inicio de la inflamación
TRATAMIENTO AMBULATORIAL (Paciente de Bajo Riesgo)

- Amoxicilina/Acido Clavulanico 875/125mg de 12/12h por 7 días + Azitromicina

500 mg 1 vez al día por 5 dia
o Levofloxacino 750 mg 1 vez ao dia por 7 dias

- Prednisona 20 mg via oral de 12/12 horas por 3 a 5 días

- Suplementación com Vitamina C, Vitamina D e Zinc (A critério Médico)

 ETAPA 2-A (Dia 5-7)
Final de la Replicación - Inicio de la inflamación
TRATAMIENTO: INTERNACIÓN (PACIENTE GRUPO DE RIESGO Y/O LESIÓN PULMONAR > 50%)

- Ceftriaxona 1g EV de 12/12h + Azitromicina 500 mg EV 1 vez al dia

- Metilprednisolona 0,5-1 mg/kg/peso de 12/12h por 3 a 5 dias
o Dexametasona 0,09-0,18 mg/kg/día por 3 a 5 (paciente con EPOC/ASMA o
broncoespasmo puede beneficiarse por más tiempo)
- Heparina Dosis Profiláctica: HPBM (Enoxaparina) 40-60 UI SC dia o Heparina No
Fraccionada HNF 5000 UI SC 8/8h si Clcr >30.
- Si Clcr<30 Enoxaparina 20ui SC día o HNF 5000 UI SC 12/12h (Evaluar siempre la
necesidad de dosis intermedia o dosis plena de anticoagulante, ver flujograma principal)
 ETAPA 2-B (Dia 7-10)
Fase Respiratoria - Exacerbación de la inflamacion

Cuadro Clinico: Hipoxia Sat < 94% / Disnea

1. Deterioro de los Síntomas ANTIBIOTICOS

2. Disnea
3. Saturación < 94%

CO

A
RT

IN
4. Frecuencia Respiratoria > 24 irpm

R
IC

PA
OI

HE
DE
S
 ETAPA 2-B (Dia 7-10)
Fase Respiratoria - Exacerbación de la inflamación
Laboratorio: Importante solicitar los Marcadores Pronósticos

1: Hemograma: Linfopenia < 1200

2. Ferritina: > 300
3. D Dimero Elevado >1000
4. Proteina C Reactiva aumentada
5. LDH aumentada
6. Interleucina 6 aumentada
7. Troponina aumentada
 ETAPA 2-B (Dia 7-10)
Fase Respiratoria - Exacerbación de la inflamación
Rx de Tórax: Padrón reticulogranular difuso, Tomografía de tórax: Infiltrado en vidrio
generalmente asociado a focos de esmerilado > 50% generalmente asociado a
consolidación. focos de consolidación pulmonar
 ETAPA 2-B (Dia 7-10)
Fase Respiratoria - Exacerbación de la inflamación
Tratamiento:
- Soporte de Oxigeno: C. Nasal 2 a 5 l/min o M. con reservatório 10-15 l/min (mantener saturación >95%)
- Evaluar Pronación (3 períodos em 24 horas de 4 horas por período, si tolerar)
- Considerar VNI / Cateter de Alto Fluxo
- Considerar Ventilación Mecánica
- Ceftriaxona 1g EV de 12/12h + Azitromicina 500 mg EV 1 vez al dia (o conforme protocolo hospitalar)
- Metilprednisolona 0,5-1 mg/kg/peso de 12/12h por 3 a 5 dias
o Dexametasona 0,09-0,18mg/kg/día por 3 a 5 días (paciente con EPOC/ASMA o broncoespasmo puede
beneficiarse por más tiempo)
- Heparina Dosis Profiláctica: HPBM (Enoxaparina) 40-60 UI SC dia o Heparina No Fraccionada HNF 5000 UI
SC 8/8h si Clcr >30.
- Si Clcr<30 Enoxaparina 20ui SC día o HNF 5000 UI SC 12/12h (Evaluar siempre la necesidad de dosis
intermedia o dosis plena de anticoagulante, ver flujograma principal)
 ETAPA 3 (Dia >10)
Shock / SDRA / Disturbio de Coagulación
Opciones de Tratamiento: Evaluar las siguientes opciones:
PLASMA IMUNE ANAKINRA TOCILIZUMAB
HEMODERIVADO Inibidor de interleucina 1 Inibidor de interleucina 6
(1 Ui plasma por EVITAR si evidencias claras EVITAR si evidencias claras
aferesis/dia) de infección bacteriana de infección bacteriana

5mg/kg/peso EV 2 veces al dia

Evaluar respuesta clínica y
hasta queda 75% de PCR y
laboratorial para repetir Relación PO2/Fio2 > 200
dosis (3 a 5 dosis) mmhg, seguido de 100 mg de
de 12/12h SC por 3 dias
4 - 8 mg/kg/peso 1 dosis
EV (evaluar 2da dosis en
12 a 24 horas)
 ETAPA 3 (Dia >10)
Shock / SDRA / Distúrbio de Coagulación

Cuadro Clínico:
ANTIBIOTICOS

1. Deterioro del estado General

2. Insuficiencia Respiratória UTI

CO

A
RT

RIN
IC

PA
3. Signos y Síntomas de Shock

O
ID

HE
ES
4. Frecuencia Respiratoria >24 irpm
5. Saturación < 88%
 ETAPA 3 (Dia >10)
Shock / SDRA / Distúrbio de Coagulación
Laboratorio: Importante solicitar los Marcadores Pronósticos
72/72 h

1: Hemograma: Linfopenia < 1200

2. Ferritina: > 300
3. D Dímero Elevado>1000
4. Proteína C Reactiva aumentada
5. LDH aumentada
6. Interleucina 6 aumentada
7. Troponina aumentada
 ETAPA 3 (Dia >10)
Shock / SDRA / Disturbio de Coagulación
TRATAMIENTO
- Soporte de Ventilación Invasiva
- Perfil H: Ventilación protetora
- Vt: 6ml/kg peso ideal, FR hasta 35 irpm (tolerar hiperapnia para pH 7,15),
- P Plato <30 cmH2O, P. Distensión < 16 cmH2O
- Perfil L: Ventilación permisiva Vt: 8ml/kg/peso ideal
- Sedonalgesia continua: sugerencia (fentanil + Midazolam)
- Bloqueador Neuromuscular Continuo PaO2/Fio2
<200 o si asíncronia con la VM (Ideal Cisatracurio, alternativa Atracurio)
 ETAPA 3 (Dia >10)
Shock / SDRA / Disturbio de Coagulación

- Si con las medidas anteriores paciente presenta Relación PaO2/FiO2

<150 (medir la PEEP ideal y parámetros estáticos y dinámicos de la VM)
si persistir:

MANIOBRAS DE RESCATE

- Pronacion PaO2/FiO2 <150

- Evaluar Reclutamiento Alveolar si Presión de Distensión >15
- Evaluar Óxido Nítrico 5 a 20 PPM (si D-Dímero aumentado)
 ETAPA 3 (Dia >10)
Shock / SDRA / Disturbio de Coagulación
TRATAMIENTO
- Ceftriaxona 1g EV de 12/12h + Azitromicina 500 mg EV 1 vez al día o escalonar conforme cuadro
infeccioso (ver protocolo institucional)

- Metilprednisolona 0,5-1 mg/kg/peso de 12/12h por 5 dias

o Dexametasona 0,09-0,18 mg/kg/dia por 5 días (paciente con EPOC/ASMA o broncoespasmo
puede beneficiarse por más tiempo)

- Heparina Dosis Profiláctica: HPBM (Enoxaparina) 40-60 UI SC dia o Heparina No Fraccionada

HNF 5000 UI SC 8/8h si Clcr >30.
- Si Clcr<30 Enoxaparina 20ui SC día o HNF 5000 UI SC 12/12h (Evaluar siempre la necesidad
de dosis intermedia o dosis plena de anticoagulante, ver flujograma principal)
 ETAPA 3 (Dia >10)
Shock / SDRA / Disturbio de Coagulación
Opciones de Tratamiento: Evaluar las siguientes opciones:
PLASMA IMUNE ANAKINRA TOCILIZUMAB
HEMODERIVADO Inibidor de interleucina 1 Inibidor de interleucina 6
(1 Ui plasma por EVITAR si evidencias claras EVITAR si evidencias claras
aferesis/dia) de infección bacteriana de infección bacteriana

5mg/kg/peso EV 2 veces al dia

Evaluar respuesta clínica y
hasta queda 75% de PCR y
laboratorial para repetir Relación PO2/Fio2 > 200
dosis (3 a 5 dosis) mmhg, seguido de 100 mg de
de 12/12h SC por 3 dias
4 - 8 mg/kg/peso 1 dosis
EV (evaluar 2da dosis en
12 a 24 horas)
 ….ECMO cuando?
considerar PaO2/FiO2 <50 mmHg por más de 3 horas

ECMO PaO2/FiO2 <80 mmHg por más de 6 horas

veno-venosa pH arterial <7,15 por acidosis respiratoria (PaCO2 >60

mmhg)
bibliografia:
Akl EA, Meerpohl JJ, Elliott J, Kahale LA, Schunemann HJ. Living systematic reviews: 4. Living guideline recommendations. J Clin Epidemiol. 2017 Nov;91:47–53.

Yu F, Du L, Ojcius DM, Pan C, Jiang S. Measures for diagnosing and treating infections by a novel coronavirus responsible for a pneumonia outbreak originating in Wuhan, China.
Microbes Infect. 2020 Mar;22(2):74–9.

Tingbo Liang. Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment ©The first Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine Compiled According to
Clinical Experience. March 23, 2020.

Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. Febrery 28, 2020. [cited March 6,
2020]. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2002032 Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China.

Dawei Wang, MD1; Bo Hu, MD1; Chang Hu, MD1; et alFangfang Zhu. JAMA. 2020;323(11):1061-1069. Puja Mehta, Daniel F McAuley, Michael Brown, Emilie Sanchez, Rachel S
Tattersall, Jessica J Manson. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0

WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), ed. (28 de febrero de 2020). «Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019
(COVID-19)». pp. 11-12. Archivado desde el original el 28 de febrero de 2020. Consultado el 23 de marzo de 2020.

Kang BJ, Koh Y, Lim CM. et al. Failure of high-flow nasal cannula therapy may delay intubation and increase mortality. Intensive Care Med. 2015; 41: 623-632

Management of Patients with Confirmed 2019-nCoV | CDC. April 3, 2020.

Gattinoni L. Preliminary observations on the ventilatory management of the ICU patient covid-19. experience from lombardy, italy. March 2020. World Health Organization. Clinical
management of severe acute respiratory

Gattinoni L. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? (2020) Intensive Care Medicine; DOI: 10.1007/s00134-020-06033-2
infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. 2020 [internet publication].

Gauna M, Bernava J. Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas ante la Respuesta Inmune Trombótica Asociada a Covid-19 (RITAC).