UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

HOSPITAL NACIONAL DE CLÍNICAS
Iº CÁTEDRA DE PATOLOGÍA

MATERIAL DE ESTUDIO
PATOLOGÍA

TOMO N°1. parte 2

1. Diabetes. Gangrena. Arterioesclerosis.

2. Circulatorio I: Congestión, edema, shock, CID.
Hipertensión arterial.
3. Circulatorio II: Trombosis y embolia. Infarto. ICC.
4. Inflamación. Apendicitis. Gota. Reacciones de
hipersensibilidad.
5. Patología cardíaca, pericárdica y vascular.
6. Infecciosas: enfermedad de Chagas, sífilis, lepra,
tuberculosis y micosis.
7. Patología del sistema inmune.
8. Generalidades de Neoplasia
9. Patología de Vías Aéreas Superiores
10. Patología Pulmonar no neoplásica
11. Patología Pulmonar neoplásica
12. Patología Pleural
13. Patología del Mediastino
14. Patología de Ganglios Linfáticos y Leucemias
2020

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ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

I.- INTRODUCCIÓN, REGULACIÓN DE LA GLUCEMIA

El organismo presenta un conjunto de mecanismos que tienden a mantener un nivel constante
de glucemia, entendiéndose por tal a la concentración sanguínea de glucosa libre, que en
condiciones normales se halla entre 60-120 mg/100 ml. Estos límites extremos dependen del
método utilizado para su determinación, algunos más sensibles que otros y de la edad y
estado físico del individuo.
Estos mecanismos se agrupan en:
A) Hiperglucemiantes B) Hipoglucemiantes

A) HIPERGLUCEMIANTES
a.-Dieta: los polisarcáridos que ingresan con la dieta son convertidos por acción enzimática
en mono y disacáridos para que puedan ser absorbidos por la mucosa intestinal. Este es un
proceso activo, que exige gasto de energía, salvo una pequeña proporción que se hace por
ósmosis. Una vez en el torrente sanguíneo, producen una hiperglucemia postprandial
transitoria y llegan al hígado y músculo, entre otros tejidos, en donde se depositan como
glucógeno (glucogenogénesis), se catabolizan para la liberación de energía y cumplen otras
funciones.
b.-Glucogenólisis: consiste en la degradación del glucógeno en glucosa 1-fosfato.
c.-Neoglucogénesis: es la biosíntesis de glucosa a partir de compuestos no glucídicos
(aminoácidos y lípidos).
B) HIPOGLUCEMIANTES
a.-Eliminación renal: la glucosa, que filtra libremente por el glomérulo renal, se reabsorbe
totalmente en los túbulos contorneados proximales, toda vez que su concentración sanguínea
se halle dentro de los límites normales. Cuando el nivel de glucemia se eleva y sobrepasa el
denominado umbral de reabsorción (aproximadamente 180 mg/100 ml), el túbulo contorneado
proximal se satura y no puede recuperar dicho exceso, por lo que se pierde en la orina
(glucosuria).
b.-Glucogenogénesis: es la síntesis de glucógeno a partir de la glucosa.
c.-Conversión en lípidos y prótidos.
El control de los mecanismos previamente mencionados (glucogenogénesis, glucogenólisis,
etc.) se efectúa mediante regulación hormonal, en la que intervienen las siguientes sustancias:

HORMONAS
HIPERGLUCEMIANTES Función HIPOGLUCEMIANTES

STH (SOMATOTROFINA) Glucogenolisis INSULINA

ACTH Secreción de corticoides
CORTICOIDES Neoglucogénesis
↓utilización periférica de
glucosa. Potencia glucagon
ADRENALINA Glucogenolisis
TSH Absorción de glucosa
Glucogenolisis

Por lo tanto el nivel de glucosa en sangre dependería de los mecanismos de regulación

mencionados y de la utilización periférica, por parte de los tejidos, de la glucosa:
Debemos recordar que la utilización periférica tisular de la glucosa está también regulada,
entre otros, por la insulina.

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II.-TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL METABOLISMO DE LOS
HIDRATOS DE CARBONO.

A) HIPERGLUCEMIAS:

DIABETES MELLITUS (diabetes sacarina)

HISTORIA (diabetes: gr. “diabetes”, correr a través de, por la poliuria) (mellitus: gr “mel”,
miel por el sabor dulce de la orina). La diabetes mellitus fue observada desde hace muchos
siglos: Thomas Willis en 1674 advirtió el sabor dulce de la orina. En 1775 M. Dobson
demostró que había azúcar en la orina. En 1847 Claude Bernard precisa mecanismos de la
función hepática en el metabolismo de la glucosa. Posteriormente Sir Willian Osler definió a
la diabetes como: “un síndrome debido a una perturbación del metabolismo de los glúcidos
por varias causas”. En 1921, Banting y Best, descubren la insulina: un descubrimiento muy
importante que posteriormente se completa con su descripción química, acción, aislamiento y
síntesis artificial, permitiendo mejorar las perspectivas pronósticas de la enfermedad.

CONCEPTO: Se denomina DIABETES a la elevación PERMANENTE de glucemia con

cifras mayores de 120 mg/100 ml. Es un estado patológico donde la insulina,
independientemente de su cantidad, no puede regular la glucosa sanguínea (hipoinsulinismo
funcional crónico). Es una enfermedad metabólica, caracterizada por una falta (absoluta o
relativa) de insulina metabólicamente activa, situación que determina un trastorno global del
metabolismo de glúcidos, lípidos y proteínas.

EPIDEMIOLOGÍA: la diabetes es una de las enfermedades más corrientes en clínica

humana en todo el mundo, con algunas variaciones regionales: es poco frecuente en China y
Japón; en Europa es más común en el norte que en el sur y en EEUU más en blancos que en el
resto. La mayor incidencia reportada es en indios PIMA (35 x 1.000.000) y en micronesios
(34,4 x 1.000.000). Corresponde a las primeras 5 ó 6 causas de muerte. La Argentina participa
de estas características, siendo una patología frecuente y una de las principales causas de
muerte.
La frecuencia de esta enfermedad aumenta con la edad, padeciéndola el 10% de la población
mayor de 70 años. La prevalencia en la población general es de 1,5 A 2% de la población
mundial.
En la actualidad, el número de casos está en aumento debido a numerosos factores:
a-mejor diagnóstico de esta enfermedad
b-mayor longevidad de los diabéticos y de la población general, ello permite que pacientes
que no desarrollaban la enfermedad, ahora lo hagan.
c-influencias ambientales: la mejor nutrición de los pueblos paralelamente va incrementando
la cifra de diabéticos: es conocido el mayor riesgo en los obesos.
Se espera que haya 370 millones de diabéticos para el 2030.
En nuestro medio la diabetes produce gran proporción de muertes que en general no figuran
como causa básica, sí en cambio sus complicaciones: un defecto en la confección de los
certificados de defunción.

En un trabajo que realizáramos con autopsias en nuestra cátedra, sobre 3144 casos, las causas
básicas de muerte fueron:

Aparato cardiovascular 1179 37,5%

Neoplasias 921 29,2%
Aparato digestivo 593 18,8%
Otros 451 14,5%
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Total 3144 100,0%

Si a su vez discriminamos las enfermedades que afectan aparato cardiovascular (corazón y

grandes vasos) observamos:

Diabetes-HTA-ATE 780 66,1%

Chagas 128 10,8%
Cardiopatía reumática 77 6,5%
Accidentes cerebro-vasculares 52 4,4%
Otras 142 12,2%
Total 3144 100,0%

Como se infiere de estas cifras la diabetes, hipertensión arterial (HTA) y ateromatosis (ATE)
son patologías muy frecuentes, que causan un número elevado de fallecimientos hospitalarios
(lo que probablemente también suceda en el resto de la población). Es muy difícil separar
estos tres trastornos por lo cual la OMS (Organización Mundial de la Salud) aconseja
considerarlos en conjunto. La tríada DIABETES-HTA-ATEROMATOSIS suele ser la más
frecuentemente señalada como causa básica de muerte, especialmente por las complicaciones
cardíacas que producen (infarto agudo de miocardio, cardiopatía isquémica crónica y muerte
súbita cardíaca) u otras (gangrena, accidente cerebro vascular (ACV), infarto intestinal, etc..)

CLASIFICACIÓN
Clasificación realizada por el comité de expertos de la ADA (Asociación de Diabetología
Argentina) y la OMS, de acuerdo con las causas de la enfermedad

 DIABETES MELLITUS TIPO 1

Diabetes mediada por procesos autoinmunes: Está causada por un proceso autoinmune que
destruye las células beta pancreáticas. Se pueden detectar autoanticuerpos en el 85-90% de los
pacientes en los que se detecta hiperglucemia por primera vez.
Diabetes idiopática: Forma de la enfermedad cuya causa es desconocida.

 DIABETES MELLITUS TIPO II: Puede presentarse por una resistencia a la

insulina acompañada de una deficiencia relativa en su producción pancreática.

 OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES

Defectos genéticos de la función de la célula beta:
Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3)
Cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2)
Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1)
DNA mitocondrial
MODY: Maturity Onset Diabetes of Young: < 25 años de edad. Familiar. Herencia
AD. Buena respuesta al tratamiento con dieta o medicación oral (por lo menos durante dos
años).

 DIABETES GESTACIONAL

 DIABETES SECUNDARIA
Defectos genéticos en la acción de la insulina: Resistencia insulínica tipo A,
Leprechaunismo, Síndrome de Rabson-Mendenhall, Diabetes lipoatrófica, etc.

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Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, traumatismos, pancreatectomía,
neoplasias, fibrosis quística, hemocromatosis, etc.
Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma,
hipertiroidismo, somatostinoma, aldosteronoma, etc.
Inducida por químicos o drogas: vacor, pentamidina, acido nicotínico, glucocorticoides,
hormonas tiroideas, diazoxido, agonistas beta-adrenérgicos, tiazidas, etc.
Infecciones: Rubeola congénita, CMV, etc.

Como puede observarse en la clasificación, esta enfermedad incluye una gran variedad de
cuadros y etiologías (tanto la forma primaria como las secundarias), que poseen como
manifestación común la hiperglucemia sostenida y el daño en los órganos (vasos sanguíneos,
ojos, riñones, nervios). De todas las variantes mencionadas, la diabetes tipo I y II representan
la gran mayoría y sobre ellas desarrollaremos nuestro estudio.
Las diferencias entre la DIABETES MELLITUS I y II pueden resumirse en la tabla
siguiente:

Tipo I Tipo II
INCIDENCIA 10-20% (1 cada 400 habitantes) 80-90% (1 cada 40
habitantes)
EDAD DE COMIENZO Antes de 20 años Después de 40 años
TIPO DE COMIENZO Brusco Insidioso o gradual
PESO Normal Obeso
HERENCIA Baja < 20% Alta > 50-60%
Asociado a genes de HLA No asociado a HLA
Genes diabetogénicos?
PATOGENIA Autoinmunitaria: destrucción de cél. Resistencia insulina
B Deficiencia de insulina
Déficit absoluto de insulina
INSULINEMIA Baja Normal, baja o alta
(dependiente de la patogenia)
LIPIDEMIA  de ác. grasos, colesterol variable.  ácidos grasos, triglicéridos
y colesterol.
CETOSIS Frecuente Rara

A pesar de la aparente clara diferencia entre los dos tipos de diabetes existen cuadros
intermedios, donde el paciente presenta características de uno y otro tipo simultáneamente.

AMBOS TIPOS presentan COMPLICACIONES CRÓNICAS: VASCULARES,

RENALES, OCULARES Y NERVIOSAS

ETIOPATOGENIA
Antes de considerar los diferentes mecanismos etiopatogénicos de los dos tipos de diabetes,
recordaremos brevemente algunos conceptos del metabolismo normal de la glucosa e insulina.
Insulina: se produce en los islotes del páncreas en las células  (Fig. 1) y su liberación está
regulada por la glucemia (a > glucosa en sangre > secreción de insulina). La célula elabora
preproinsulina, la cual por proteólisis genera proinsulina y ésta a su vez se separa en péptido
C e insulina, ambos almacenados en gránulos secretorios. Cuando se eleva la glucemia, la
glucosa penetra a la célula  por proteínas de transmembrana GLUT2, lo que produce
liberación de insulina (mecanismo rápido) y síntesis de insulina (mecanismo lento).
¿Cuál es la función de la insulina?
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 • Transporte de glucosa y aa a través de la MP. En músculo y tejido adiposo incrementa
transportadores GLUT4 para el ingreso de glucosa.
• Glucogenogénesis hepática y muscular
• Conversión de glucosa en TG
• Síntesis de ácidos nucleicos
• Síntesis de proteínas

En la patogenia de la diabetes intervienen factores ambientales, genéticos y autoinmunes, que

actúan de diversas maneras según el tipo de diabetes.
 Etiopatogenia de la Diabetes Tipo I (DTI)
Este tipo de diabetes se considera una forma de enfermedad autoinmune caracterizada por la
destrucción de células  mediada por linfocitos T, que reaccionan contra antígenos de dichas
células, hasta ahora poco conocidos. Como mencionamos, para que esto suceda, deben
conjugarse factores genéticos, autoinmunitarios y ambientales.
Esta forma de diabetes se debe a la deficiencia absoluta de insulina por reducción
considerable de las células . No hay células  que las produzca (Figura 1).
-Susceptibilidad genética: Los factores genéticos relacionados con la DTI son complejos y
podrían agruparse en: relacionados con el locus HLA, y aquellos no relacionados con el locus
HLA.
Se calcula que aproximadamente la mitad de los pacientes poseen este mecanismo implicado.
Los estudios actuales señalan que los genes relacionados con la susceptibilidad a la DTI se
localizarían en el cromosoma 6 (6p.219) en la región donde se encuentra el complejo mayor
de histocompatibilidad (HLA-D3 y DR4). La presencia de este gen está presente en el 90-95%
de los pacientes con DTI.
Otros genes están implicados en la génesis de la DTI, uno de ellos es el de la insulina,
probablemente codificando una proteína menos estable o funcional. Otros genes se encuentran
en investigación.
Sin embargo, se considera que los factores genéticos y hereditarios, como factores
independientes, actuarían en menos del 20% de los pacientes con DTI. Es decir que en la
mayoría de los pacientes actúan también otros mecanismos.

-Factores autoinmunitarios: La destrucción de las células  es un mecanismo complejo, que se

inicia años antes de la aparición sintomática de la enfermedad, cuando la destrucción supera el
90% de dichas células.
Los mecanismos de la destrucción son causados por una pérdida de la autotolerancia de
linfocitos T y la aparición de autoanticuerpos contra componentes de membrana y citoplasma
de las células . Los TCD4 activan macrófagos y TCD8 directamente; ello explica la
aparición de “INSULITIS” y la producción de citocinas que inducen a la apoptosis y
destruyen cél.  (Fig 2).

Los hallazgos que sustentan la hipótesis autoinmunitaria se relacionan con alteraciones

morfológicas y séricas:
-Morfológicas: Presencia de insulitis (infiltrado inflamatorio en los islotes de Langerhans,
especialmente linfocitos T CD4 CD8 y marcada disminución de células ).
-Séricos: 80-90% de los pacientes poseen autoanticuerpos circulantes contra células  (anti
GAD: descarboxilasa del ác.glutámico, antígeno 64 K, insulina, etc.).

Lo que no se conoce con precisión es cuál es el desencadenante inicial de la inmunidad

alterada:
* ¿factor ambiental que causa inflamación del islote?

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* ¿mecanismo autoinmunitario que agrede y destruye el tejido insular  con respuesta sérica y
local de insulitis?
Entre el 15-20% de los pacientes manifiestan otras enfermedades autoinmunitarias (Enf.
Graves, Enf. de Addison, tiroiditis, anemia perniciosa); hecho que sustenta la patogenia
autoinmune de la diabetes

-Factores ambientales: existen evidencias epidemiológicas, relacionadas con las diferentes

incidencias regionales, que demostrarían un aumento de la frecuencia de la diabetes en ciertos
países como E.E.U.U. Se considera, que los virus serían iniciadores del proceso patogénico.
La parotiditis, sarampión, rubéola, virus coxsackie B y mononucleosis infecciosa también
estarían involucrados.
Se sabe del tropismo de algunos de ellos por las células  de los islotes (ej: virus de coxsackie
B): algunos estudios demuestran que el 30% de los pacientes poseen serología positiva para la
infección.
Además toxinas químicas como el aloán, pentomidina, raticidas, etc. tendrían una acción
destructora sobre los islotes, aunque no se descarta que podrían poner en marcha mecanismos
autoinmunitarios. También se observó que los niños alimentados tempranamente con leche de
vaca desarrollan en mayor proporción DTI, quizá debido a que componentes de la misma
(proteínas del suero) generan reacciones autoinmunitarias.
Considerados aisladamente los tres mecanismos descriptos no alcanzan a explicitar los
complejos mecanismos patogénicos de esta enfermedad. Por ello parecería lo más probable
que factores ambientales en un paciente portador de genes alterados activarían mecanismos
autoinmunes con destrucción de las células B del páncreas. La asociación entre los mismos
podría resumirse de la siguiente forma:

Factores ambientales: Células  islotes de pacientes

Virus? Tóxicos? Otros? portadores de genes asociados
a HLA-D

INSULITIS
Destrucción de células  Activación de
mecanismos
Anticuerpos séricos autoinmunitarios
contra células 

DIABETES TIPO I

 Etiopatogenia de la Diabetes Tipo II (DTII)

La patogenia de esta forma de diabetes se relaciona con dos aspectos:
a. La resistencia a la insulina puede afectar la captación, metabolismo o almacenamiento de la
glucosa. Aún cuando el paciente no sea diabético, el descubrimiento de la resistencia a la
insulina es un predictor de la enfermedad. Es un fenómeno complejo que se traduce con un

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descenso de glucosa en el músculo y tejido adiposo, y que posee defectos múltiples, como los
genéticos y la obesidad.
-Factores genéticos: La relación genética hereditaria es mayor proporcionalmente en la DTII
que en la DTI. El modo de herencia y las alteraciones genéticas son múltiples y en estudio. Se
ha determinado una alteración frecuente en el cromosoma 10q (TCF7L2), pero como
intervendría múltiples factores se considera HERENCIA POLIMORFA O
MULTIFACTORIAL. 60-70% de los pacientes con DTII tienen familiares directos con la
enfermedad. Las consecuencias de estas modificaciones producirían:
*Alteración del sistema se señales: deficiente liberación de insulina frente a los
requerimientos.
*Receptores insulínicos disminuidos o alterados: los tejidos no responden a los niveles de
insulina.
-Obesidad: las células adiposas liberan factores como ácidos grasos libres y adipocinas,
algunos de los cuales aumentan la resistencia a la insulina. La alimentación es un importante
factor de riesgo, al igual que el estilo de vida sedentario para DTII. El 80% de los pacientes
con DTII son obesos. Los obesos (aun sin diabetes) tienen resistencia a la insulina e
hiperinsulinemia. Por lo tanto se considera a la obesidad como un importante factor
diabetógeno para DTII. Igualmente el estilo de vida es factor de riesgo: la sedentariedad
favorece la obesidad. La dieta occidental, de alto contenido calórico, unido a la escasa
actividad física, serían factores predisponentes importantes.

b. Disfunción de cél. B: lo que determina un déficit de insulina. A diferencia de la DTI en que

las células se destruyen, en esta forma hay una incapacidad de adaptación a nuevas demandas,
especialmente a la resistencia a la insulina periférica. El páncreas durante un tiempo produce
hiperinsulinismo (a veces tiempo antes de la aparición de la enfermedad sintomática) para
compensar la resistencia periférica y puede mantener durante un tiempo niveles normales de
glucosa en sangre. En la actualidad estas características son investigadas en hijos de padres
diabéticos, para poder actuar antes de la aparición de la enfermedad.
La disfunción de las cél. B puede ser cuantitativa o cualitativa.
Cualitativas: secreción “oscilante y pulsátil” de la insulina, frente a los requerimientos.
Cuantitativas: descenso de cél. B, degeneración de los islotes y depósito amiloide en ellos.
En resumen podemos establecer la siguiente secuencia patogénica:

FACTORES Resistencia a la insulina: alteración

AMBIENTALES: genética del crom.10 y otros factores.
OBESIDAD
SEDENTARISMO
Déficit de insulina: las células 
HERENCIA no producen o secretan mal

DIABETES TIPO II
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA DIABETES. En ambos tipos de diabetes hay
manifestaciones comunes y otras que son características de cada uno:

 HIPERGLUCEMIA: la glucosa sérica aumentada se produce por marcada

disminución de insulina en la DTI y por déficit relativo en la DTII.

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 GLUCOSURIA: la glucosa pasa a la orina en la misma concentración que en plasma,
pero se reabsorbe totalmente a nivel tubular mientras no se supere el umbral de
reabsorción (180 mg/100 ml). En el diabético cuando la glucemia es muy elevada, se
supera dicho umbral y parte se elimina en orina. La presencia de glucosuria es
detectada por métodos sencillos (como glucocintas) por el mismo paciente lo que
permite determinar elevaciones de la glucemia por desajustes en la dieta, actividad
física, tratamiento, etc..

 POLIURIA: El pasaje de glucosa a la orina arrastra agua por el poder osmótico de la

misma, aumentando el número de micciones. Pero no sólo se pierde agua sino también
electrólitos: Na-K-Mg-P, lo que determina hiperosmolaridad urinaria. Este fenómeno
lleva a una relativa deshidratación celular, al ocurrir esto los osmorreceptores del SNC
se estimulan.

 POLIDIPSIA: la estimulación de osmorreceptores hace que el paciente beba copiosa y

permanentemente.

 POLIFAGIA: no se conoce totalmente el mecanismo por el cual aumenta el apetito,

probablemente tenga relación con la modificación metabólica de la glucosa, que al no
penetrar a las células o al hacerlo defectuosamente estimula el catabolismo de
proteínas y grasas para formar glucógeno (neoglucogénesis). Ello determina dos
complicaciones graves de la diabetes:

 CETOACIDOSIS: es prácticamente privativa de la DTI. Se produce porque la

deficiencia de insulina produce catabolismo graso, con aumentos de ácidos grasos
libres. A nivel hepático se oxidan a través de la Acetil-CO-A generando cuerpos
cetónicos. Estos pasan a sangre (CETONEMIA) y a orina (CETONURIA) provocando
deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos con ACIDOSIS METABÓLICA con
náuseas, vómitos y trastornos respiratorios. En este mecanismo interviene el glucagón
cuya función es la de acelerar la oxidación de ácidos grasos, con la consecuente
formación de cuerpos cetónicos.

 COMA HIPEROSMOLAR SIN CETOSIS: aparece en los diabéticos de larga

evolución, especialmente ancianos, en quienes la poliuria por glucosuria hiperosmolar
prolongada no es equilibrada adecuadamente por la ingesta de agua. Estos pacientes
no producen cetosis, por lo tanto no hay síntomas precoces reveladores del trastorno y
puede producirse deshidratación grave y coma.

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Si bien todas estas manifestaciones clínicas acompañan la enfermedad, la hiperglucemia es
concluyente para el diagnóstico y se hace solamente extrayendo sangre venosa en un simple
análisis. Son diagnósticos de diabetes los siguientes valores:
• 1. Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl
• 2. Glucemia plasmática a las 2 horas de PTOG ≥ 200 mg/dl
• 3. Síntomas clásicos de hiperglucemia con una glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg/dl
• 4. HbA1C ≥ 6,5% (ADA 2010) (hemoglobina glicosilada)

PTOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa (mediciones de glucemia en ayunas y luego de

la ingesta de 75 g de glucosa, a la hora y a las dos horas):
 Ayunas: 60 a 100 mg/dl
 1 hora: menos de 200 mg/dl
 2 horas: menos de 140 mg/dl Entre 140 y 200 mg/dl se considera que existe
intolerancia a la glucosa (algunas veces llamada “prediabetes”). Este grupo está en mayor
riesgo de desarrollar diabetes. Un nivel por encima de 200 mg/dl es un signo de diabetes
mellitus.

COMPLICACIONES
El origen de las complicaciones en el paciente diabético, cualquiera sea su tipo, ha sido objeto
de numerosos estudios. Todas las lesiones del paciente diabético se originan en las
alteraciones vasculares que se desarrollan durante el curso de la enfermedad.

PATOGENIA DE LAS COMPLICACIONES. Cuatro mecanismos entran en juego para

producir las diversas lesiones:
1. FORMACIÓN DE PRODUCTOS TERMINALES DE LA GLUCOSILACION
AVANZADA O GLUCOSILACIÓN NO ENZIMÁTICA
2. HIPERGLUCEMIA INTRACELULAR CON ALTERACIÓN DE LA VÍA DE
LOS POLIOLES
3. ACTIVACIÓN DE LA PROTEÍNA CINASA C. (PKC)
4. EXCESO DE ESPECIES REACTIVAS DE OXIGENO

1. FORMACIÓN DE PRODUCTOS TERMINALES DE LA GLUCOSILACION

AVANZADA O GLUCOSILACIÓN NO ENZIMÁTICA
La glucosa se une reversiblemente a los grupos aminos de las proteínas, en forma
proporcional a la hiperglucemia, sin utilizar enzimas. Ello determina alteraciones estructurales
y funcionales de las proteínas. En la clínica es utilizada la medición sérica de la hemoglobina
glicosilada como control terapéutico del diabético.
En algunos tejidos como el intersticio (colágeno) y los vasos sanguíneos la glucosilación
produce modificaciones químicas con el tiempo, formándose los denominados PRODUCTOS
FINALES DE LA GLUCOSILACIÓN AVANZADA (siglas en inglés: AGE) que son
irreversibles y se acumulan en dichos tejidos. En los tejidos existen aparentemente receptores
para estos AGE (R-AGE).
El daño de los AGE es el principal responsable de las complicaciones vasculares:
-atrapamiento de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en la pared vascular:
ATEROGÉNESIS.
-ligamiento de la albúmina a las membranas basales, responsable en parte de la
MICROANGIOPATÍA.
-al fijarse los AGE a receptores de endotelio, monocitos, macrófagos, linfocitos y células
mesangiales produce una MODIFICACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNITARIA.

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 2. HIPERGLUCEMIA INTRACELULAR CON ALTERACIÓN DE LA VÍA DE LOS
POLIOLES
En tejidos como nervios, cristalino, riñón y vasos sanguíneos, donde no se necesita
insulina para el ingreso de glucosa, la hiperglucemia lleva a un incremento del ingreso
de glucosa a la célula, que se metaboliza a sorbitol por acción de una aldolasa y éste a
su vez a fructosa por la sorbitol deshidrogenasa. Tanto el sorbitol como la fructosa
conducen a hiperosmolaridad celular, con ingreso de agua. Esto provocaría las
lesiones en cristalino (opacificación), en nervios periféricos (neuropatía), en capilares de
la retina (microneurismas) y alteraciones tubulares y glomerulares renales.
Cuando se administra farmacológicamente un inhibidor de la aldolasa, se reducen
significativamente las complicaciones mencionadas.

3. ACTIVACION DE LA PROTEINA C CINASA (PKC)

La hiperglucemia intracelular hace incremental la descarboxilasa del ác. Glutámico y el
Ca. Intracelular lo cual activa la proteína PKC y se producen los siguientes daños:
*Producción de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF): NEOVASOS:
RETINOPATÍA
*↓Óxido nítrico sintasa endotelial (↓ON/↑endotelina-1): VASOCONSTRICCIÓN.
*Producción de TGF-β (profibrógeno): AUMENTO DE MATRIZ EXTRACELULAR
Y DE MB.
*↑ PAI-1 (inhibidor del plasminógeno) que ↓fibrinólisis: OBSTRUCCIÓN
VASCULAR.
*↑citocinas proinflamatorias del endotelio.

4. EXCESO DE ESPECIES REACTIVAS DE OXIGENO

Producidas por la hiperglucemia, las cuales provocan daño tisular.

MORFOLOGIA
Los órganos afectados en la diabetes son muchos, las principales alteraciones se observan en:
páncreas, vasos sanguíneos, riñón, ojos, sistema nervioso e hígado (aprender bien todas las
lesiones)
PÁNCREAS: las lesiones pancreáticas difieren en los dos tipos principales
En la DTI es frecuente hallar:
-disminución del tamaño y número de islotes: se observa especialmente en enfermedad de
progreso rápido. A veces es difícil de reconocer los islotes en cortes rutinarios.
-Hiperplasia de los islotes: especialmente en lactantes y en hijos de madres diabéticas; sería
una respuesta a la hiperglucemia materna.
-Desgranulación de células : es particularmente notable con el microscopio electrónico.
Refleja simplemente el agotamiento de las reservas de insulina. Es más común en DTI.
-Infiltración leucocitaria (insulitis) (Figura 2): es frecuente en diabéticos tipo I y en recién
nacidos de madres diabéticas. El infiltrado consiste en eosinófilos o linfocitos en el interior y
alrededor de los islotes. Este hallazgo permitió suponer que habría una base inmunitaria de la
enfermedad. El infiltrado con el tiempo puede desaparecer.
-Disminución del volumen de todo el páncreas por disminución de las células acinares,
atribuído a la disminución de la insulina, la cual tiene un efecto trófico sobre las mismas
células acinares.
En la DTII es frecuente hallar:
-Fibrosis de los islotes
-Hialinización de los islotes: con depósitos de colágeno y de sustancias tipo amiloidea
(amilina o polipéptido amiloide insular). Se debe tener un cuidado particular al valorar estas
alteraciones, ya que imágenes similares se presentan como cambios seniles o en pacientes
arterioescleróticos, en quienes la disminución de sangre circulante produce atrofia y
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desaparición de células  con fibrosis colágena (en estos pacientes no hay diabetes). Los
depósitos de colágeno y amilina aparecen inicialmente alrededor de la microcirculación de los
islotes.

VASOS SANGUÍNEOS: el paciente diabético presenta una tendencia especial a desarrollar

lesiones en vasos sanguíneos de todos los calibres, lo cual a su vez determina la mayoría de
las lesiones orgánicas. Como hemos mencionado anteriormente hay enfermedad en:
a. capilares: microangiopatía diabética
b. arteriolas: arterioesclerosis hialina
c. arterias: ateromatosis
a) Capilares: Microangiopatía diabética: se denomina así al engrosamiento marcado de la
membrana basal (MB) del capilar, de tipo hialino y homogéneo, PAS (+) y dispuesto en
varias capas. El mecanismo patogénico fue explicado (AGE). Estos cambios son
particularmente graves (o más notables) en MB de capilares de piel, músculo, retina y
glomérulos. Otras estructuras no vasculares también pueden presentar engrosamiento de la
MB: nervios, túbulos renales, cápsula de Bowman, placenta, etc..
Consecuencias: graves lesiones en riñón, retina y nervios periféricos.
b) Arteriolas: Arterioloesclerosis hialina: La lesión consiste en un engrosamiento de la pared
arteriolar, con ensanchamiento hialino de la membrana basal. Hay depósitos PAS positivos.
Afecta difusamente los lechos vasculares, con particular gravedad en la retina y los riñones.
Esta afección se observa a menudo en pacientes de edad avanzada y en hipertensos pero los
cambios más notables se desarrollan en diabéticos hipertensos (ver hipertensión) y tienen
directa relación con la gravedad y duración de la hipertensión.
c) Arterias: Ateromatosis: la formación de ateromas (depósitos en forma de placas,
constituidas por lípidos complejos y complejos lipoproteicos) es más frecuente, grave y
precoz en los diabéticos que en el resto de la población. Estas lesiones pueden ulcerarse y
calcificarse, con formación de trombos (Figura 3).
Si éstos son oclusivos, originan infarto (necrosis de coagulación) en los tejidos afectados:
-miocardio: el infarto agudo de miocardio (IAM) es cinco veces más frecuente en diabéticos
que en la población normal (Figura 4).
-encéfalo: producen los denominados accidentes cerebro-vasculares (ACV).
-extremidades inferiores: la gangrena es 100 veces más frecuente en diabéticos que en la
población general (Figura 5).
-aorta: la luz del vaso puede dilatarse formando aneurismas, ya que los ateromas disminuyen
la resistencia del vaso.
Los factores que influyen la severidad de la ateromatosis son: hiperlipidemias, disminución de
HDL (lipoproteínas de alta densidad), glucosilación no enzimática de LDL (lipoproteínas de
baja densidad), mayor adhesividad plaquetaria, obesidad e hipertensión.

RIÑONES: el término “nefropatía diabética” se aplica a las lesiones renales aisladas o

conjunto que aparecen en la diabetes. La lesión renal aparece aproximadamente en la mitad de
los diabéticos y producen alrededor del 20-25% de las muertes.
Las alteraciones se producen en glomérulos, vasos, túbulos e intersticio.

a) Glomérulos: Es la más común de las lesiones renales. La glomerulopatía diabética es

compleja morfológicamente; se pueden encontrar algunas de las siguientes lesiones o todas
ellas:
-LESIONES MESANGIALES: glomeruloesclerosis nodular (Kimmelstiel-Wilson) y
glomeruloesclerosis difusa
-LESIONES EXUDATIVAS: capa o capuchón de fibrina y gota capsular o gota pendiente

12
La alteración más temprana en los riñones de pacientes diabéticos consiste en un
engrosamiento difuso de la membrana basal capilar, detectable con microscopio electrónico
de transmisión (Figura 6) (es la lesión de la microangiopatía diabética). Luego aparece la
glomeruloesclerosis difusa y, posteriormente, la forma nodular.
Glomeruloesclerosis difusa: Fue descripta por Kimmelstiel. Es la forma más frecuente de
nefropatía diabética. Aproximadamente el 90% de los diabéticos con más de 10 años de
enfermedad la padecen. No es específica de la diabetes: aparece además en hipertensos,
arterioloescleróticos y en diversas glomerulopatías; sin embargo, es de máxima intensidad en
los diabéticos.
Consiste en un engrosamiento hialino difuso de la membrana basal de los capilares
glomerulares y aumento de la matriz mesangial (Figura 7), con proliferación de las células.
Es PAS positiva, similar a la forma nodular. Con el tiempo se produce estenosis capilar,
desaparición de los podocitos y fibrosis glomerular difusa. (Glomeruloesclerosis diabética
obliterativa).
Glomeruloesclerosis nodular o enfermedad de Kimmelsteil-Wilson: Descripta
originariamente por estos autores, es una lesión prácticamente diagnóstica de diabetes. Se
presenta en los pacientes con más de 10 años de enfermedad, especialmente en la DTI.
La lesión fundamental se desarrolla en el mesangio, en forma de nódulos redondeados,
homogéneos, hialino-eosinófilos, a veces laminados (Figura 8). Su localización preferente es
la periferia de los glomérulos. La extensión del proceso depende de la gravedad de la
enfermedad; pacientes con diabetes avanzada y descompensada pueden tener todos los
glomérulos afectados. El nódulo es acelular en el centro, con una corona de células
periféricas; son PAS positivos y con la coloración de Mallory o Masson, azulados. Al
aumentar de tamaño, el nódulo va comprimiendo y englobando los capilares hasta que el
glomérulo se convierte en un nódulo hialino (hialinización glomerular).
La glomeruloesclerosis difusa y la arterioloesclerosis hialina suelen acompañar a las lesiones
nodulares.
Ambas lesiones, difusa y nodular, son mesangiales, ello aumenta la permeabilidad capilar,
con escape de sustancias y mayor daño. Es frecuente que ambas coexistan; la nodular siempre
se acompaña de algún grado de afectación difusa; lo inverso no siempre ocurre. Cuanto más
temprana es la aparición de la enfermedad, mayores serán las lesiones glomerulares.
Como consecuencia de las manifestaciones anteriormente descriptas, el riñón presenta
isquemia, acentuada por las lesiones vasculares generales, lo cual provoca atrofia del
parénquima y fibrosis. El tamaño del órgano se reduce, se torna pálido y de superficie
granular que marca los sitios de mayor daño glomerular (Figura 9). (Tener en cuenta que esta
es la macroscopia del riñón diabético y además puede tener cicatrices superficiales por la
pielonefritis)
-Capuchón de fibrina: Corresponde a un depósito en forma semilunar eosinófilo y
homogéneo, que “cabalga” sobre un capilar periférico de un lobulillo. Se localiza
específicamente entre el endotelio y la membrana basal, o entre la membrana basal y las
células epiteliales. Tiene aspecto fibrinoso y está formado por condensaciones proteicas del
plasma debido a la proteinuria. No es específico de la diabetes; se correlacionaría con el grado
de arterioloesclerosis.
-Gota capsular: es una masa eosinófila, redondeada, que se ubica en la capa parietal de la
cápsula de Bowman, entre la membrana basal y las células epiteliales. Es PAS positiva y
característica de la diabetes.

b) Vasos: Las lesiones vasculares son similares a las mencionadas para el resto del
organismo, pero particularmente intensas en este órgano. Los ateromas de las arteriales
renales y sus ramas reducen la luz provocando isquemia, lo que lleva a la producción de
infartos o a una esclerosis generalizada del órgano. Reduce su tamaño y la superficie se
vuelve granular. Las arteriolas están afectadas con arterioloesclerosis hialina (Figura 10) que
13
sumada a la microangiopatía de los capilares glomerulares, disminuyen todos el riego del
riñón, con isquemia.
La arterioloesclerosis de la arteria eferente es prácticamente exclusiva de la diabetes, ya que
en otros procesos sólo se lesiona la arteriola aferente.

c) Túbulos: A este nivel encontramos dos lesiones características:

-Nefrosis glucogénica, llamada también lesión o células de Armanni-Ebstein: Son depósitos
de glucosa en las células epiteliales de los túbulos en aquellos pacientes con intensa
glucosuria; la glucosa, al ser reabsorbida por las células tubulares en una proporción
exagerada, se deposita transitoriamente en ellas. La lesión desaparece cuando se estabiliza la
glucemia.
-Cambios grasos: se produce en las células epiteliales tubulares por reabsorción lipídica en las
lipidurias intensas. También es reversible.

d) Intersticio: El diabético posee una gran predisposición a las infecciones, particularmente

las renales. La pielonefritis (aguda y crónica) es una infección que comienza en el intersticio y
se extiende al resto del órgano. Es producida por bacterias que llegan por vía ascendente (a
través del árbol urinario: uretra, vejiga, uréter) o por vía hemática (gérmenes que pasan a la
sangre a partir de un foco infeccioso a distancia). En la etapa aguda hay una reacción
inflamatoria con necrosis tisular supurativa, que a veces puede adquirir el aspecto de un
absceso (nódulo amarillento localizado en corteza o médula formado por necrosis supurativa,
detritus celulares, células leucocitarias, hematíes). El órgano está congestivo y edematoso. Al
curar estas lesiones, lo hacen con fibrosis; si la necrosis fue extensa, el riñón se deforma, con
su superficie llena de cicatrices.
La papilitis necrotizante (Figura 11) es una forma especial de pielonefritis aguda y tiene
tendencia a desarrollarse en diabéticos. En esta afección, la infección bacteriana aguda dentro
de las pirámides dificulta el riego sanguíneo de las puntas de las papilas renales, con
producción de necrosis de coagulación del segmento distal. El paciente generalmente va hacia
una insuficiencia renal aguda. La pirámide se desprende y el material necrótico es eliminado
por orina. Esta papilitis puede también presentarse en no diabéticos, especialmente cuando
hay obstrucción de las vías urinarias excretoras. Es infrecuente.

OJOS: La diabetes puede producir ceguera como consecuencia de lesiones que pueden
asentar en diversas partes del ojo.
Retina: En el adulto la causa más frecuente de ceguera es la diabetes. Tiene relación directa
con la duración de la enfermedad. Se describen dos formas:
No proliferativa: aparecen microaneurismas que son dilataciones vasculares saculares en un
lado de la pared de un capilar; frecuentemente se trombosan, con lo que disminuye el aporte
de sangre. Se considera que se originarían a partir de una debilidad de la pared por pérdida de
los pericitos, en la microangiopatía. Son lesiones típicas de la diabetes y resulta de particular
interés el hecho de que aproximadamente la mitad de estos pacientes se acompañan de
glomeruloesclerosis nodular, de manera tal que el examen del fondo de ojo puede orientar
sobre la extensión y gravedad de las lesiones renales. Casi todos los pacientes con
glomeruloesclerosis nodular poseen microaneurismas en retina y en el ovillo capilar del
glomérulo. También se ven edemas, exudados y hemorragias que se producen por alteraciones
en la permeabilidad de los capilares.
Proliferativa: es más grave que la anterior. Hay fibrosis de la retina, con neoformación
vascular, lo que disminuye la visión, hasta la ceguera inclusive. Ello se produciría como
consecuencia de las lesiones en la retinoptía no proliferativa. A veces se forman adherencias
entre el tejido fibrovascular y el vítreo, con desprendimiento de la retina y hemorragias del
vítreo.

14
Cristalino: catarata. Es por la hiperglucemia prolongada. Catarata es una opacidad del
cristalino o de su cápsula o de ambos. Es por alteración en la vía de los polioles.
Glaucoma (griego glauco: claro): Es una enfermedad caracterizada por hipertensión
intraocular que puede llevar a la ceguera. La pupila adquiere un tono verde claro.
Iris: la lesión se llama rubeosis del iris y se observan vasos capilares neoformados como
puntitos rojos en el borde que contacta con la pupila. La rubeosis puede tener otras causas no
diabéticas. También se observa vacuolización glucogénica de las células de los procesos
ciliares (igual que en los túbulos).

SISTEMA NERVIOSO:
Encéfalo: Generalmente las lesiones son consecuencia de las alteraciones vasculares: infartos,
hemorragias, etc.
La hiper y la hipoglucemia pueden también lesionar a las células del parénquima encefálico,
hasta llegar al coma y muerte.
Nervios periféricos: Se produce la neuropatía periférica; afecta a nervios sensitivos y
motores especialmente de los miembros inferiores. Guarda íntima relación con la
microangiopatía, que al afectar a los vasos que nutren los nervios, provocan lesión de las
células de Schwann y consecuentemente alteración en la formación de mielina. Es una
neuropatía degenerativa periférica, que puede ser: polineuropatía o mononeuropatía, al afectar
varios o un solo nervio, respectivamente.

PIEL: Además de su particular propensión a las infecciones cutáneas, pueden presentar

xantomas. Son nódulos duros, subcutáneos o subepidérmicos en las superficies extensoras de
codos, rodillas, espalda, glúteos, cara. Corresponden a acúmulos de macrófagos cargados de
lípidos. Aparecen en otras enfermedades con hiperlipidemia (síndrome coledociano,
hipotiroidismo, etc.). Cuando estas lesiones se presentan en párpados como placas
amarillentas y blandas se denominan xantelasmas (gr. xanthos: amarillo y elasma: placa).

HÍGADO: Puede haber cambios grasos. Otras veces los hepatocitos muestran núcleos claros
por acúmulos de glucógeno (no se conoce la causa).

ASPECTOS CLÍNICOS GENERALES:

Las consecuencias de las lesiones mencionadas son muchas y variadas, dependiendo que se
agreguen otros procesos como hipertensión arterial, obesidad u otras enfermedades no
relacionadas con la diabetes (Ej.: enfermedad de Chagas, tumores, etc.).

a) Trastornos vasculares: La ateromatosis puede provocar infartos (miocardio, encéfalo, etc.)

o gangrenas. En los diabéticos de larga data, la gangrena suele comenzar como lesiones
ulcerosas de tratamiento difícil, rebeldes, localizadas preferentemente en la planta del pie
(“mal perforante plantar”), hasta llegar a la necrosis de un dedo o más y continuar con el resto
del miembro en forma ascendente. La gangrena en el diabético es 100 veces más común que
en no diabéticos.

b) Trastornos nerviosos: Hay pérdida de la sensibilidad con parestesias, hiperalgesia

(sensibilidad aumentada al dolor), la pérdida de la sensibilidad dolorosa puede conducir a
lesiones tróficas cutáneas. La neuropatía vegetativa (con alteración de las vías
neurovegetativas) puede producir diversos cuadros de afectación visceral: retención urinaria,
impotencia. La alteración de los reflejos vasculares posturales puede producir hipotensión
ortostática (al incorporarse).

c) Trastornos renales: la glomerulopatía produce el denominado SÍNDROME

NEFRÓTICO: Consiste en un conjunto de síntomas y signos comunes a varias enfermedades
15
que afectan secundariamente al glomérulo renal (amiloidosis renal, lupus eritematoso
sistémico, etc.) o en forma primaria (glomerulopatía membranosa, glomerulopatía por
cambios mínimos, etc.). La lesión en el glomérulo produce aumento de la permeabilidad,
dejando escapar productos que normalmente no lo hacen: albúmina, apareciendo en orina
(albuminuria). Esta pérdida es grave para el organismo, ya que esta proteína se encarga en
condiciones normales de mantener la presión oncótica del plasma. Cuando su concentración
sanguínea disminuye, la presión oncótica desciende y permite el escape del líquido hacia los
tejidos y cavidades (edema). Hay también hiperlipidemia debido a que aumenta la síntesis
hepática, hay transporte anormal de lípidos y disminuye su catabolismo. Ello determina
lipiduria, especialmente de complejos grasos de bajo peso, que son captados por las células
epiteliales de los túbulos (cambios grasos). Debe señalarse que con el tiempo hay pasaje a
orina de inmunoglobulinas lo cual contribuye a incrementar la susceptibilidad a las
infecciones.

CAUSAS DE MUERTE: las más frecuentes en el diabético son:

-Cardiopatía: insuficiencia cardíaca e infartos
-Insuficiencia renal
-Accidentes cerebro-vasculares: hemorragias e infartos encefálicos
-Infecciones
-Otras: infartos de intestino, gangrenas, etc.

RESUMEN DE LA PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS Y SUS PRINCIPALES

COMPLICACIONES:

Déficit de la insulina

Hiperglucemia permanente

Trastornos de la Glucosilación Alterac. vía Trastornos del

función leucocitaria no enzimática polioles metabolismo
lipídico

Hiperosmolaridad
Infecciones AGE

Cataratas
Microangiopatía Neuropatía periférica
Microaneurismas

Retinopatía ATEROGENESIS
Nefropatía
Polineuropatía

16
DIABETES GESTACIONAL
Esta forma de diabetes aparece en obesas, en general menores de 35 años, mal alimentadas, o
que estén con tratamiento con corticoides o con antecedentes de diabetes.
Ocurre en el 3-4 % de los embarazos aproximadamente a las 20 semanas, produciendo
morbimortalidad fetal y un alto riesgo para el desarrollo de diabetes materna.
La fisiopatogenia de este fenómeno es la resistencia a la insulina ya que las hormonas del
embarazo bloquean su acción. La hiperglucemia resultante produce hiperglucemia en el feto.
En el feto hay un consecuente incremento de la insulina que produce macrosomía, inmadurez
pulmonar y cuadros de hipoglucemia al nacer.

DIABETES SECUNDARIAS. Existen hiperglucemias transitorias que no deben ser

consideradas como patológicas: la postprandial y la que sigue a estados de alarma, por una
descarga de adrenalina (glucogenólisis).
Se producen por mecanismos etiopatogénicos conocidos, clasificándose en dos grupos
principales:

a.-Por exceso en la producción de glucosa:

hiperglucemia de origen suprarrenal: el incremento de glucocorticoides puede provenir por
vía endógena (Síndrome de Cushing) o exógena (tratamientos con ACTH o glucocorticoides).
Estas sustancias producen neoglucogénesis y potencian la acción del glucagon.
Características clínicas: hiperglucemia poco elevada, resistencia a la insulina, cursan con
glucosuria, ausencia de cetosis (es la presencia de cuerpos cetónicos en sangre y en orina),
manifestaciones clínicas predominantes de hipercorticismo, etc.
A su vez, una hiperfunción de la médula suprarrenal producida por un tumor denominado
FEOCROMOCITOMA, eleva los niveles de catecolaminas en sangre y cursa, por lo tanto,
con hiperglucemia.
 Hiperglucemia de origen hipofisario: la hiperproducción de somatotrofina en un adulto
(acromegalia) o durante la edad juvenil (gigantismo), altera el metabolismo glucídico por
varios mecanismos: glucogenólisis, disminución de la captación de glucosa por los tejidos,
disminución de la acción de la insulina y agotamiento pancreático por sobrecarga (por exceso
de STH), con la consecuente aparición de diabetes, que es de moderada intensidad.
 Hiperglucemia de origen tiroideo: este tipo de diabetes secundaria se produce por
hipertiroidismo; al corregir la hiperfunción tiroidea la glucemia se normaliza.
 Hiperglucemia de origen pancreático: el glucagonoma es un tumor funcionante de las
células alfa de los islotes pancreáticos, con formación exagerada de glucagon. Debido a la
potente acción hiperglucemiante de esta hormona, la diabetes que se produce suele ser grave y
de difícil tratamiento. Es raro.

b.-Por defecto de secreción de insulina:

 En procesos que cursan con destrucción del parénquima pancreático: pancreatitis aguda
hemorrágica (inflamación), pancreatectomía (extirpación de la glándula), infecciones virales,
neoplasias extensas, traumatismos con gran destrucción tisular, hemocromatosis, fibrosis
quística, aplasia,etc.
 El alcoholismo produce pancreatitis con reemplazo del tejido pancreático por fibrosis y con
disminución del número de islotes funcionantes. Por otro lado, cuando cursa con hepatitis
alcohólica o cirrosis e insuficiencia hepática, los metabolismos se alteran. También puede
originar hemocromatosis y así desencadenar una cirrosis y una diabetes.

17
 Por último, algunos agentes farmacológicos pueden elevar la glucemia, ya sea por
inhibición de la producción de insulina o impidiendo su liberación: diuréticos,
antihipertensivos, anticonceptivos, etc.
Las sustancias mencionadas provocarían diabetes en personas predispuestas; en las que no lo
están solamente producirían alteraciones transitorias.
Los cuadros de diabetes secundaria mencionados, no poseen relación genética como la
primaria. Además la aparición de complicaciones vasculares no suele ser grave.

B) HIPOGLUCEMIAS
Concepto: disminución de la concentración sanguínea de glucosa, con niveles inferiores a 50-
60 mg/dl. La etiología y patogrenia es muy diversa.
CAUSAS:
*Falta de aporte de glucosa: en el ayuno prolongado, por desnutrición, anorexia, etc.
*Alteración en la absorción: enfermedades agrupadas bajo la denominación “síndrome de
mala asimilación”. Es un trastorno del intestino, con modificaciones en la función de
absorción. Las fiormas primarias son enzimáticas (ausencia de una o varias enzimas que
desdoblan disacáridos): los glúcidos se acumulan en el intestino, permitiendo la proliferación
bacteriana y causando diarreas profusas. (lo veremos en patología del intestino).
*Hiperinsulinismo: es uno de los factores que puede comprometer más gravemente la vida del
paciente. El exceso de producción de insulina puede ser endógeno o exógeno:
-endógeno: la insulina se produce en grandes cantidades, no acordes a las necesidades del
organismo, debido a: reactividad aumentada de las células insulinosecretoras, hiperplasia de
las células beta de los islotes pancreáticos, tumores funcionantes productores de insulina
denominados insulinomas y ciertos tumores retroperitoneales.
-exógeno: por administración parenteral de insulina en pacientes diabéticos, a los que se les
aplica una sobredosis, o por existir circunstancias que dificultan su inactivación (por ej.
Insuficiencia renal). Dichas situaciones pueden desembocar en un coma hipoglucémico.
También puede sobrevenir un hecho similar por el uso excesivo de antidiabéticos orales
debido a la sobreestimulación del páncreas del paciente.
*Deficiencia de hormonas hiperglucemiantes: a este grupo pertenecen la hipoglucemia de la
insuficiencia corticosuprarrenal y de la insuficiencia hipofisiaria.
*Alteraciones enzimáticas: ya sea genéticas (glucogenosis) o por inmadurez fisiológica,
transitoria, de ciertos sistemas enzimáticos en prematuros y recién nacidos de bajo peso.
(Glucogenosis: ver Guía de genética).
*Hipoglucemia constitucional o idiopática: es una de las formas más frecuentes. No se
observan alteraciones orgánicas y suele presentarse en sujetos ansiosos, hiperactivos.
*En el síndrome de postgastrectomía: hay un rápido pasaje de alimentos al intestino, con la
hiperestimulación de los islotes pancreáticos.
*En hepatopatías difusas: por causas infecciosas, tóxicas, etc.
*Síndrome de Toni-Debré-Fanconi: existe un trastorno a nivel de los túbulos contorneados
proximales de origen genético, que afecta la reabsorción de aminoácidos, glucosa, fosfato, etc.
Hay glucosuria, fosfaturia, talla baja y trastornos esqueléticos.
*Otras causas: esfuerzo muscular violento, lesiones en SNC, etc.
CUADRO CLÍNICO: las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia consisten
fundamentalmente en trastornos cerebrales que se presentan en forma episódica, coincidiendo
con niveles de glucemia inferiores a 50-60 mg/100 ml.
El SNC es uno de los territorios más sensibles a las variaciones extremas de la concentración
en sangre de glucosa, debido a que la hipoglucemia impide la utilización del oxígeno y aporte
de energía del SNC. Cronológicamente, afecta primero a la corteza (mareos, trastornos de la
conciencia). Luego, compromete el área subcortical y diencéfalo (agitación, convulsiones);
posteriormente, mesencéfalo (espasmos y midriasis) y, por último, el mielencéfalo (coma
profundo, flacidez, arreflexia y muerte).
18
La hipoglucemia altera el metabolismo de las membranas celulares, provocando salida de K +
y entrada de Na+, situación que determina: edema cerebral. También hay hemorragias
puntiformes las que luego se convierten en focos de necrosis tisular, generalmente pequeños,
responsables de los síntomas mencionados. Durante estos episodios hipoglucémicos se
produce una elevación de los niveles sanguíneos de catecolaminas, en un intento de
normalizar la concentración de glucosa en sangre. En consecuencia, se establecen reacciones
vasomotoras: palidez y enfriamiento de las extremidades (por vasoconstricción periférica),
crisis anginosas (por vasoconstricción coronaria), sudoración (por estimulación de glándulas
sudoríparas), etc.
La hiperplasia o neoplasia de las células beta del páncreas, al incrementar la producción de
insulina puede manifestarse clínicamente por la denominada tríada de Whipple, que consiste
en:
 ataques de hipoglucemia con concentraciones de glucosa inferiores a 50-60 mg/100 ml
 manifestaciones del SNC consistentes en: confusión, estupor e inconsciencia
 los ataques se alivian rápidamente por la administración de glucosa.

19
 DIABETES MELLITUS
Figuras extraídas de http://library.med.utah.edu/WebPath/GENERAL.html (con autorización).

Figura 2. Infiltrado inflamatorio

Figura 1. Inmunohistoquímica de los islotes
pancreáticos. Izq. Células alfa; der. células beta. linfocitario en un islote: insulitis

Figura 3. Ateromatosis severa de aorta con

formación de trombos murales Figura 4. Infarto de miocardio: área
blanquecina.

Figura 6. Engrosamiento difuso de

membranas basales glomerulares en
paciente diabético. Microscopía
Figura 5. Gangrena Electrónica de Transmisión.
seca en paciente
diabético.

20
 Figura 8 Gloméruloesclerosis
Figura 7. Gloméruloesclerosis difusa observada nodular diabética y
en la diabetes mellitus. arterioloesclerosis hialina
(asterisco).

Figura 10. Arterioloesclerosis hialina.

Figura 9. Aspecto macroscópico de un riñón
diabético.

Figura 12. Fondo de ojo en paciente diabético.

Figura 11. Papilitis necrotizante. Nótese el exudados algodonosos y microhemorragias.
aspecto blanquecino de puntas papilres.

21
 ARTERIOESCLEROSIS

La arterioesclerosis es en sentido clínico y patológico la más importante de las enfermedades

arteriales y ocupa en el mundo occidental el primer lugar entre las causas de muerte.
Esta enfermedad que produce principalmente “endurecimiento de las arterias” está constituida
por un grupo de patologías que causan:
a- engrosamiento de la pared vascular arterial con disminución de la luz (excepto la
forma Monckeberg)
b- pérdida de la elasticidad con endurecimiento de la pared del vaso arterial.
Es de destacar que la arterioesclerosis incluye tres trastornos:
1-ATEROESCLEROSIS o ATEROMATOSIS
2-ESCLEROSIS CALCIFICADA DE LA TÚNICA MEDIA o ENFERMEDAD DE
MONCKEBERG
3-ARTERIOLOESCLEROSIS
Estas formas pueden presentarse separadas o a veces en forma conjunta en un mismo
paciente. Por ejemplo en individuos de edad avanzada pueden observarse ateromatosis y
esclerosis calcificada de la túnica media en los vasos de miembros inferiores y
arterioloesclerosis si es hipertenso o diabético.

1.-ATEROESCLEROSIS O ATEROMATOSIS
Es una patología lenta y progresiva que se caracteriza por la formación de un número cada
vez mayor de ATEROMAS, principalmente en aorta y otras arterias de grueso y mediano
calibre.
El término ATEROMA viene del vocablo griego athera que significa papilla o líquido
grumoso amarillento.
El ateroma, lesión básica de esta patología (véase esquema en página siguiente), se halla
constituido por una placa fibrolipídica focal y elevada dentro de la túnica íntima, teniendo un
centro lipídico y una reacción de proliferación de células musculares y fibrosis.
El término ateromatosis se usa como sinónimo de ateroesclerosis, coexistiendo pues en esta
variante áreas blandas y otras esclerosadas o endurecidas por la fibrosis cicatrizal. Estos
fenómenos se van extendiendo y en consecuencia al afectar el calibre del vaso determinan
dificultades en el riego sanguíneo.

Esquema de un vaso normal u otro afectado por una placa de ateroma.

ATEROMA

EPIDEMIOLOGÍA
-Frecuencia
En E.E.U.U. la enfermedad muestra una curva de incidencia (número de casos nuevos por
año) y mortalidad (cantidad de pacientes fallecidos por la enfermedad) en aumento en la
primera mitad del siglo con marcado descenso desde 1975 en adelante (Robbins):
1932 --------------14%
1968 --------------54%
1975 (en adelante)-------------25% Marcado descenso
22
 Esta disminución se considera que se debe al mejor control del estilo de vida, dieta,
diagnóstico precoz de lesiones de ATE y tratamiento adecuado de complicaciones por
ATE.
Es llamativo que la incidencia es menor en países cuyo nivel de ingresos calóricos
dietéticos es bajo (algunas regiones de Asia, África o América). Cuando una persona
migra hacia lugares de mayor incidencia (principalmente porque adopta su forma de
vida y dieta) el riesgo de padecer la enfermedad se eleva.
En nuestro país no existen datos epidemiológicos confiables debido a que las causas
de muertes registradas en los certificados de defunción poseen numerosos errores u
omisiones y frecuentemente no contienen la causa inicial (“básica”) del proceso.
En el Hospital Nacional de Clínicas hace algunos años realizábamos la autopsia de
todas las personas fallecidas en el mismo, por lo cual poseemos una casuística que si
bien no nos permite generalizarla a toda la población, es sin duda una muestra
significativa de ella.

Sobre 3144 autopsias y considerando la causa básica de muerte, los resultados fueron:
1.- 37,5% Enfermedades cardiovasculares
2.- 29,2% Neoplasias
3.- 18,8% Aparato Digestivo
4.-14,5% Otras causas

Dentro de las enfermedades cardiovasculares observamos:

1.- 66,1% Diabetes-Hipertensión-ATE
2.- 10,8% Enfermedad de Chagas
3.- 6,5% Cardiopatía reumática
4.- 4,4% ACV
5.- 2,7% Cardiopatías congénitas
6.- 9,5% Otras causas

La causa más frecuente de fallecimiento en este grupo reúne a tres patologías muy
relacionadas entre sí, como son diabetes, ATE e hipertensión arterial.
-Edad: esta enfermedad aumenta con la edad: la formación del ateroma es lenta y progresiva,
aun cuando comience en individuos jóvenes. No todas las personas ancianas tienen ATE
grave, pero todas presentan algún grado, dependiendo de los factores de riesgo que el paciente
posea.
-Sexo: la ATE es más grave en los hombres que en las mujeres hasta los 50 años, pero luego
en las décadas siguientes la incidencia se empareja. La causa de la diferencia hombre:mujer es
debida a que las hormonas sexuales femeninas “protegerían” a la mujer de la ATE. Es por ello
que en los últimos años se han desarrollado nuevas terapéuticas protectoras para la mujer
menopáusica dentro de las cuales se utilizan las hormonas estrogénicas y principalmente las
progrestínicas, para prevenir la aparición de ATE y otras complicaciones, por la ausencia de
función ovárica (osteoporosis, infecciones urinarias, atrofia de las mucosas genitales, etc.)
-Herencia: No existe hasta ahora un gen alterado que implique el desarrollo de ATE “per se”,
la relación familiar se establece con dos aspectos principales:
a) Estilo de vida, hábitos y costumbres (dieta) comunes a los miembros de una familia.
b) Hiperlipidemias familiares hereditarios, que son factores de riesgo muy importante (ver
factores de riesgo). Es por lo tanto una herencia poligénica.
-Virus: Se considera posible que la proliferación de células miointinales (monoclonales), que
intervienen en la patogenia de la enfermedad, estaría influenciada o determinada por virus, los
cuales han demostrado tener esta capacidad en animales de experimentación.

23
 -Factores de riesgo: Se denominan factores de riesgo para una determinada enfermedad,
aquellos factores que determinan un riesgo aumentado de padecer la patología. Dichos
factores pueden ser: 1) patologías previas, 2) hábitos y costumbres, 3) herencia y 4) otros
aspectos del medio ambiente.

En relación a ATE y a través de estudios epidemiológicos se han establecido factores de

riesgo mayores y menores:

Mayores:
-dieta
-hiperlipidemias
-hipertensión arterial (HTA)
-tabaquismo
-diabetes

Menores:
-alcoholismo
-inactividad física
-sexo masculino (antes de los 50 años)
-edad avanzada
-historia familiar
-estrés (personalidad tipo “A”)
-anticonceptivos orales
-ingesta elevada de carbohidratos
-hiperhomocistinemia

*Dieta e hiperlipidemia: el aumento de lípidos en sangre (hiperlipidemias,

hipercolesterolemias, hipertrigliceridemias) puede ser un trastorno hereditario (de allí su
relación familiar) o esporádico (relacionado con la dieta o con enfermedades endócrinas,
renales, etc.). Existe una opinión generalizada que la ATE se relaciona etiopatogénicamente
con el COLESTEROL.
Hay 4 tipos de lipoproteínas en sangre, diferentes entre sí, por sus propiedades de
sedimentación:
- quilomicrones: transportan triglicéridos y colesterol dietético.
-lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL): transportan triglicéridos hepáticos pre-beta.
-lipoproteínas de baja densidad (LDL): transportan colesterol producido por el hígado.
-lipoproteínas de alta densidad (HDL): transportan colesterol.
Cada una de estas moléculas posee un núcleo lipídico asociado a una proteína:
apolipoproteína. Dos órganos involucrados en la formación de estas moléculas son el
HÍGADO e INTESTINO.

*HTA: la hipertensión arterial aumenta el riesgo de ATE; cuando más elevada, mayor riesgo.
Se considera que después de los 45 años puede constituir un factor de riesgo más grave que la
hipercolesterolemia. No obstante es importante señalar que la HTA-ATE son una asociación
permanente, en donde es difícil considerar cuál es el factor (ATE o HTA) que actúa
inicialmente y cuál influye más sobre cuál. Los pacientes con hipercolesterolemia familiar,
que tienen ATE precozmente, desarrollan algún grado de HTA.

*Tabaquismo: el riesgo se relaciona con la cantidad de cigarrillos diarios y disminuye

cuando se deja de fumar. Probablemente el tabaquismo actúa a través de la coagulación al

24
incrementar la agregación plaquetaria y la concentración sérica de fibrinógeno.

El siguiente esquema muestra de manera muy simplificada las dos vías principales de
producción de colesterol. La vía exógena comienza con el ingreso dietético de grasas, las
cuales captadas por el epitelio son transformadas en quilomicrones que se transportan por la
linfa. Están formadas por triglicéridos y colesterol, ambos dietéticos. Al llegar a los vasos
sanguíneos sufren hidrólisis por una lipasa de lipoproteína que se encuentra en las células
endoteliales, desdoblándose en glicerol y ácidos grasos que son captados por los tejidos graso
y muscular. Queda un resto de la molécula del quilomicrón, con colesterol, que llega al
hígado, donde se desdobla en la apoproteína y colesterol.

VIA EXÓGENA

INTESTINO
GRASA de la DIETA

LINFÁTICOS
quilomicrones

HIDRÓLISIS

GLICEROL y ÁCIDOS GRASOS:

tejido adiposo y músculo

RESTO DE QUILOMICRONES
CON COLESTEROL

PROTEÍNAS

COLESTEROL

La vía endógena cuyo principal órgano es el hígado, origina colesterol, que en parte se
elimina por bilis y en parte origina los VLDL. Este último parcialmente es también aportado
por el músculo y tejido graso. El VLDL por acción de la lipasa de lipoproteína vascular forma
LDL. El 75% del LDL es captado por el hígado y el 25% por el resto de los tejidos, a través
de receptores específicos. En las células se utiliza en la síntesis de membrana y en esteroides.
La acción de la lipasa hepática sobre VLDL produce HDL.
Fue Virchow en el siglo pasado quien observó los cristales de colesterol en los vasos
sanguíneos. Este colesterol, como hemos visto, posee una vía exógena y una endógena de
producción, y puede estar modificado por trastornos hereditarios en cualquier sitio de su
metabolismo, causando hipercolesterolemias que llevan a ATE en niños y jóvenes.
25
El nivel de colesterol, especialmente el LDL, se controla en personas de riesgo ya que es el
principal involucrado en la patogénesis de la ATE. En tanto es inverso el efecto de HDL: a un
mayor nivel, menor riesgo.

VIA ENDÓGENA

COLESTEROL
TRIGLICÉRIDOS

BILIS
VLDL

LIPASA
HEPÁTICA:
HDL
LIPASA VASCULAR:

LDL

*Diabetes: el diabético desarrolla más precozmente y gravemente ATE que la población

general. Las complicaciones de la ATE (infarto de miocardio, gangrena, ACV, etc.) son entre
8 y 150 veces más frecuentes en diabéticos que en no diabéticos.
Los factores mencionados y considerados como mayores suelen presentarse en conjunto, es
decir más de uno en un mismo paciente. Recordemos que el paciente diabético desarrolla:
ATE e HTA; el hipercolesterolémico: ATE e HTA. En cualquiera de ellos cuando se agrega
un hábito como el tabaquismo aumenta significativamente el riesgo de padecer ATE y sus
complicaciones.
Los factores menores se asocian a ATE en una proporción menor y las complicaciones suelen
ser menos graves. Recordemos, que una de las vías de aporte de colesterol es exógena,
dietética, y que ello puede originar hipercolesterolemias, de allí su relación con algunas
complicaciones de la ATE como infarto del miocardio. El riesgo para esta patología es
inverso a la ingesta de fibras y grasas poliinsaturadas; el aceite de pescado (lípidos
poliinsaturados) tendría un papel protector. El alcohol aumenta el riesgo de ATE,
especialmente cuando está asociado a obesidad, HTA y tabaquismo, no obstante es también
un factor de riesgo independiente.
Los anticonceptivos orales tendrían un efecto de riesgo al aumentar la posibilidad de
trombosis y aumentan considerablemente con el tabaquismo.
Las personalidades del tipo A (ambiciosas, agresivas, competitivas, impacientes) son las que
más frecuentemente presentan infarto de miocardio.
El ejercicio físico regular reduce el riesgo.

26
Todos los factores señalados mayores y menores, poseen un efecto sinérgico, aumentando la
posibilidad de ATE y sus complicaciones varias veces en relación a la población general
(algunos 150 veces o más).

PATOGENIA
Existen numerosas teorías propuestas para explicar la formación de ateromas. Desde 1973 se
ha formulado una teoría denominada “HIPÓTESIS DE LA RESPUESTA A LA LESIÓN”,
modificada parcialmente en 1986 y 1993, que es la más aceptada en la actualidad.
La misma establece que la lesión inicial ocurre en el endotelio vascular. No obstante es una
teoría que involucra a la mayoría de las propuestas para ATE, que explicaban parcialmente
algunos aspectos de su patogenia.
La secuencia de hechos patogénicos podríamos resumirlas en el siguiente esquema:

ALTERACIÓN
DEL ENDOTELIO

LÍPIDOS ↑ ADHESIVIDAD
↑ PERMEABILIDAD

LIPÓFAGO ↑
S Paso de monocitos/ histiocitos AGREGACIÓN
PLAQUETARI
LIBERACIÓN ALIBERACIÓN
DE MIGRACIÓN DE CEL.
FACTORES DE FACTORES
MUSCULARES LISAS (de la
media a la íntima)

Proliferación, síntesis y depósito

Regresión si de colágeno y proteoglicanes
es leve

Progresión si persiste

ATEROMA

El proceso patogénico se inicia con un aumento de la permeabilidad vascular en un sector del

vaso cuyo endotelio se altera de alguna manera (morfológica o funcionalmente), permitiendo
la entrada a la pared de los lípidos y componentes plasmáticos (monocitos) y aumentando la
adhesividad plaquetaria. La HTA y el tabaquismo son causas de lesión endotelial: ello
explicaría (especialmente la HTA) la localización predominante de ATE en aquellos sectores
donde la sangre ejerce mayor presión, como la bifurcación de las ramas de las arterias.
En cuanto a los lípidos recordemos que es el colesterol el principal involucrado en la génesis
de la placa de ateroma; el infarto de miocardio tiene relación directa al aumento de LDL,
disminución de HDL, aumento de residuos de quilomicromes y aumento de una lipoproteína
anormal (LP a). La penetración del LDL a la pared produce: a) atracción (quimiotaxis) de
monocitos, b) inhibe la movilidad de macrófagos de la pared, c) estimula la liberación de
factores de crecimiento y citocinas y d) es tóxico para las células endoteliales.
27
Los lípidos (LDL) son englobados por los monocitos que provienen de la sangre y en los
tejidos se convierten en macrófagos (lipófagos al fagocitar grasa). Ellos permanecen y son
parte del ateroma, observándose como células espumosas por el contenido graso. La LDL una
vez que penetra la pared se oxida: este mecanismo es el que atraería a los
monocitos/histiocitos, los cuales proliferan localmente. Las lesiones iniciales del ateroma se
observan como estrías lipídicas y se ven en la pared de los vasos como pequeñas placas, en
general planas, de color amarillo. Están constituidas por macrófagos cargados con lípidos y en
esta etapa es posible que la lesión pueda ser reversible si las condiciones que la produjeron se
modifican y cesan.
Un paso importante en la formación del ateroma es la proliferación de las células musculares
lisas. Las mismas migran desde la capa media del vaso hacia la íntima por acción de factores
liberados por los histiocitos y por las plaquetas, entre otros. Allí estas células proliferan y
producen matriz extracelular con depósito de colágeno, componentes del ateroma. Es
interesante que también estas células pueden contener LDL y ésteres de colesterol en su
citoplasma, convirtiéndose en células espumosas.
En resumen, la placa de ateroma estará constituida por (Figura 1):
-células espumosas (lipófagos y células musculares)
-proliferación de células musculares lisas
-fibrosis y con el tiempo calcificación distrófica
-escaso infiltrado de linfocitos y otras células inmunes

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES ATEROMATOSAS:

La Asociación Americana del Corazón propone la siguiente clasificación para las lesiones
ateromatosas:
Titpos Lesión Crecimiento Edad de Clínica
presentación
Tipo I Macrófagos Acumulación 1º década Silente
Gota grasa aislados lípidos
Tipo II Acumulación Acumulación 1º década Silente
Estría grasa de lípidos lípidos
intracelulares
Tipo III Depósitos intra Acumulación 3º década Silente
Intermedia y extracelulares lípidos
Tipo IV Núcleo lípidos Acumulación 3º década Silente o
Ateroma extracelulares lípidos manifiesta
Tipo V Lípido, fibrosis Músculo liso y 4º década Silente o
Fibroateroma y calcificación colágeno manifiesta
Tipo VI Hemorragia, Hemorragia, 4º década Silente o
Complicada trombosis trombosis manifiesta
MORFOLOGÍA
-PLACA DE ATEROMA: Las lesiones comienzan con las estrías lipídicas, en algunos casos
presentes en niños y adolescentes, que luego confluyen y forman la placa. Si la lesión es
predominantemente por depósitos lipídicos cuando se corta, fluye un líquido amarillo pastoso,
lo que da el nombre de la lesión: ATEROMA (athera: amarillo).

EVOLUCIÓN DEL ATEROMA: una vez que se ha desarrollado el ateroma pueden suceder
una serie de hechos que llevan a la placa a evolucionar y producir más daño.

a) CALCIFICACIÓN: a veces en pequeños focos por calcificación distrófica, hasta

calcificaciones difusas, que en pacientes diabéticos o hiperlipídicos convierten a la aorta

28
abdominal en un órgano rígido, que se agrieta como “cáscara de huevo” al abrirlo en las
autopsias o cirugías vasculares.

b) ULCERACIÓN: las placas se ulceran por acción de la fuerza hemodinámica de la sangre:

el endotelio y parte de la placa se desprenden, originando microémbolos de colesterol.

c) TROMBOSIS: es una de las complicaciones con consecuencias más graves, no tanto en

vasos de gran calibre como aorta, sino en arterias de mediano calibre (coronarios, vasos del
encéfalo, tronco celíaco y sus ramas, ramas de miembros inferiores, etc.) A este nivel la
sangre coagulada obtura la luz de los vasos y la consecuencia es la necrosis isquémica del
órgano o parte de él: INFARTO AGUDO (miocardio, intestino, cerebro, riñón, bazo, etc.).

d) HEMORRAGIA: por ruptura de capilares de la placa (hemorragia intralesional). Ello

origina un hematoma (acumulación de sangre) que puede abrirse hacia la luz, con graves
consecuencias trombóticas o embólicas oclusivas. Es una evolución frecuente en coronarios.

e) ANEURISMAS: (aneurisma: dilatación anormal del calibre de un vaso, difuso o

localizado): ocurre en casos graves y un sitio frecuente es aorta abdominal. A pesar de que la
pared del vaso se endurece, disminuye su resistencia a la presión sanguínea y con el tiempo se
dilata. En ocasiones la aorta es un verdadero “saco” de 17 a 20 cm de circunferencia. Esta
pared puede romperse y producir una grave complicación hemorrágica, muchas veces fatal.

COMPLICACIONES DE LA ATE: Los órganos que sufren daños por la ATE son la mayoría,
pero algunos especialmente por sus funciones vitales, son de mayor gravedad. En cada órgano
vamos a retomar el tema, pero a manera de síntesis consideraremos los principales.

*CORAZÓN: Las arterias coronarias son uno de los territorios más afectados y las
consecuencias pueden resumirse en la denominada "cardiopatía isquémica".
.infarto de miocardio
.angina de pecho
.cardiopatía isquémica crónica
.muerte súbita
En todas ellas la oclusión coronarias es la causa (Figura 1) y en la patogenia (como veremos en
corazón) intervienen la ATE, trombosis y el vasoespasmo. La arteria coronaria más
frecuentemente afectada es la descendente anterior.
En el infarto de miocardio hay muerte del tejido, en la forma isquémica crónica: atrofia de las
fibras con reemplazo fibrótico. La angina de pecho es una emergencia clínica y puede o no tener
lesión miocárdica (microinfartos). La muerte súbita, por oclusión rápida de un vaso coronario
próximo a su origen, produce una parálisis de ventrículo izquierdo. En estos casos no suele
observarse ningún cambio en miocardio (el paciente fallece antes de que se hagan evidentes los
cambios de necrosis).
Otra lesión causada por ATE en corazón es la presencia de ateromas en las valvas de la válvula
aórtica, que la deforman y endurecen. La consecuencia será la insuficiencia o la estenosis o
ambas, de la válvula, con consecuencias hemodinámicas graves. (Ver UDNº10 en corazón).
*AORTA: Las placas ateromatosas pueden sufrir cualquiera de los cambios evolutivos
mencionados (Figuras 2, 3 y 4). El sector más afectado es la aorta abdominal y sus ramas ilíacas
y, en menor proporción, el cayado aórtico. La trombosis en un vaso de luz amplia no causa
obstrucción, pero si hay
desprendimiento del mismo se originan émbolos que se atascaran en las ramas cuyo calibre no
permite que el mismo continúe circulando. Estos émbolos pueden causar infartos en riñones,
intestino, bazo y gangrena en miembros inferiores (Figura 5), como los más frecuentes. Si la

29
trombosis es en el cayado de la aorta, los émbolos pueden llegar por tronco braquiocefálico y
carótidas al SNC causando infarto.
Como mencionáramos, la otra complicación grave en aorta es la formación de aneurisma que
suele comenzar a la altura del nacimiento de las arterias renales y extenderse unos 10 cm. o más
distalmente. A veces involucran a las ilíacas primitivas. Cuando es posible, puede realizarse un
reemplazo protésico del sector del vaso afectado. La ruptura del aneurisma provoca graves
hemorragias. La presencia de aneurisma en cayado es menos frecuente.
Existe un cuadro clínico denominado síndrome de claudicación intermitente de Leriche en donde
la reducción del calibre de las ramas ilíacas causa intenso dolor al caminar, debilidad muscular e
impotencia sexual por trombosis oclusiva. Es más común en varones mayores de 50 años. Puede
sobrevenir gangrena de miembros inferiores, pene e infartos en otros órganos. Su terapéutica es
quirúrgica con resección del sector afectado y reemplazo del mismo.
*SNC: La ATE de arterias carótidas y sus ramas (vertebrales, polígono de Willis) puede
determinar oclusión aguda con infarto o formación de aneurismas, los cuales al romperse
generan hemorragias intraparenquimatosas. La insuficiencia del riego cerebral crónico puede
conducir a demencia.
*INTESTINO: La ATE del tronco celíaco y sus ramas frecuentemente determina la presencia de
infarto que, como estudiaremos, es rojo. En esta complicación la solución terapéutica es
quirúrgica. (Ver U.D.Nº14)
*RIÑONES: Pueden producirse infartos al igual que el BAZO, si la oclusión es en el nacimiento
de los vasos renales o esplénico se produce infarto masivo, lo más común es que se ocluyan sus
ramas con infarto de una porción del órgano. (Ver U.D.Nº9)
En resumen: Las principales complicaciones de la ATE son:

ATEROMAS

Trombosis Embolia

OCLUSIONES

Parciales Totales

Hipoxia Gangrena Infartos

Corazón – Cerebro - Intestino

Riñón - Bazo

2. ENFERMEDAD DE MONCKEBERG o ESCLEROSIS CALCIFICADA DE LA

TÚNICA MEDIA
Esta variante de arterioesclerosis en general afecta a las ARTERIAS MUSCULARES DE
MEDIANO A PEQUEÑO CALIBRE, como serían la femoral, tibial, radial, etc.
Es una enfermedad que se presenta casi siempre después de los 50 años y su etiología es aún
discutida.
Se acepta que guarda relación con influencias vasomotoras duraderas fundadas en trabajos
experimentales realizados en animales inyectados en forma prolongada con agentes vasotónicos
como adrenalina y nicotina, llegando a originar calcificaciones similares a las halladas en los
seres humanos.

MORFOLOGÍA
La lesión consiste en calcificaciones anulares en la túnica media pero sin afectar la íntima ni la
adventicia; esto NO DETERMINA REDUCCIÓN DE LA LUZ ARTERIAL y no hay (en la
30
mayoría de los casos) lesión endotelial (Figura 6). A veces las calcificaciones presentan
metaplasia ósea que puede contener elementos medulares. No tiene mucha trascendencia clínica
y se diagnostican por palpación de los vasos afectados o por imágenes opacas en el estudio
radiográfico. Se ubican con mayor frecuencia en los vasos arteriales de los miembros inferiores.

3. ARTERIOLOESCLEROSIS:
Esta variante de la arterioesclerosis se la subdivide en dos tipos:
 arterioloesclerosis hialina
 arterioloesclerosis hiperplástica

ARTERIOLOESCLEROSIS HIALINA
Compare en el siguiente esquema como se aprecia una arteriola normal y una con cambios de
arterioloesclerosis hialina.

NORMAL A. HIALINA
Consiste en una lesión vascular caracterizada por un engrosamiento hialino, rosado, vítreo,
homogéneo de la PARED DE LAS ARTERIOLAS. La hialinización de las arteriolas empieza
como un proceso segmentario focal que se extiende para comprometer toda la circunferencia del
vaso. Esto determina una reducción del calibre vascular. Las células musculares lisas quedan
"atrapadas" en estos depósitos. Con técnicas de inmunofluorescencia se ha visto que este
material hialino contiene proteínas plasmáticas y sustancias lipídicas (Figura 7).
Esta variante se da en pacientes de edad avanzada normotensos como forma involutiva
fisiológica y se da en forma patológica en hipertensos y diabéticos (microangiopatía). La
patogenia no está bien aclarada pero se piensa que habría un pasaje de proteínas plasmáticas
(detectadas por inmunofluorescencia) que se debería al aumento de la presión hidrostática de la
hipertensión arterial o en el caso de la diabetes por el mecanismo de glucosilación no enzimática
con depósitos en forma de material hialino. A ello se agregaría el aumento de matriz extracelular
por parte de las células musculares.
Lo más importante de la lesión es la reducción del calibre de las arteriolas, lo que determina
isquemia crónica por disminución del riego; este hecho es trascendente a nivel del riñón y
configura el cuadro de NEFROESCLEROSIS BENIGNA, traducido clínicamente por
HIPERTENSION ARTERIAL BENIGNA.
ARTERIOLOESCLEROSIS HIPERPLÁSTICA
De igual manera que con el tema anterior compare una arteriola normal con una afectada por un
cuadro a arterioloesclerosis hiperplástica.

NORMAL A. HIPERPLÁSTICA
31
Este proceso se caracteriza por un engrosamiento laminado concéntrico, nucleado, en "catáfila o
tela de cebollas" de la pared de las arteriolas con disminución de la luz (Figura 8).
Con estudios de microscopia electrónica se observan células duplicadas o hiperplásticas que
parecieran provenir de las células miointimales. La membrana basal se halla engrosada y
duplicada, pudiendo existir depósitos de sustancia fibrinoide y necrosis de la pared, cuadro
conocido bajo el nombre de ARTERIOLITIS NECROTIZANTE.
Todos estos cambios vasculares se relacionan con aumentos bruscos de la tensión arterial
característicos de la hipertensión arterial maligna con cifras diastólicas de más de 110 mmHg.
También ocurre en otros procesos como síndrome urémico hemolítico, esclerodermia y quizá
también en la toxemia gravídica.
Este cuadro a nivel renal produce un cuadro denominado nefroesclerosis maligna traducido
clínicamente con HTA maligna. Las cifras de la presión arterial diastólica suelen ser superiores a
110 mmHg. Si bien el riñón suele ser uno de los órganos más afectados, todos sufren en mayor o
menor medida estos cambios.

ARTERIOESCLEROSIS

Figura 2. Arteria aorta con marcada

Figura 1. Arteria coronaria afectada por una ateromatosis.
placa de ateroma que disminuye
marcadamente su luz. (web-path)

Figura 4. Aneurisma de aorta con trombo

Figura 3. Tres aortas con diferentes grados de
organizado. Ver líneas de Zahn. (web-path).
ateromatosis. (web-path).
32
 Figura 5. Úlcera de miembro inferior por
ATE.
Figura 6. Aspecto de arteria con enfermedad
de Monckeberg. (1° Cátedra de Patología,
FCM-UNC)

Figura 8. Arterioloesclerosis hiperplásica.

Figura 7. Arterioloesclerosis hialina. Arteriola Arteriola renal en paciente con HTA
aferente del glomérulo renal. maligna.

33
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)

CONCEPTO. Básicamente es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica y/o

diastólica. Sin embargo, existen dificultades para definir con claridad cuáles son los niveles de
normalidad, y cuando puede hablarse de una situación patológica en relación a los aumentos
de las cifras tensionales en un individuo determinado.
Estas dificultades están representadas, principalmente, por las variaciones que presenta la
presión arterial de un sujeto según la edad, el sexo, la raza y otros factores ambientales e
incluso psico-afectivos. A pesar de lo expuesto, se define a la hipertensión, en forma
relativamente arbitraria, como la elevación sostenida de las cifras tensionales por encima de
un nivel específico para la edad y el sexo, cualquiera sea la causa que la determine. Los
valores tensionales máximos aceptados como normales para un sujeto adulto de 18 años o
más, son: sistólica hasta: 139 mmHg y diastólica: 89 mmHg.
La OMS y la Sociedad Internacional de HTA así como el 7° informe realizado por el Comité
conjunto sobre detección, evaluación y tratamiento de la HTA de E.E.U.U. fijaron una
clasificación con los distintos niveles tensionales. La misma comprende la actualización de las
cifras de tensión arterial, pero además incluye una completa actualización en prevención,
diagnóstico precoz, evaluación y tratamiento de la HTA (Tabla 1).
FRECUENCIA. La hipertensión arterial es una de las patologías más frecuentes en todo el
mundo, en especial en aquellas regiones que denominamos “civilizadas”. Por fortuna, en las
últimas décadas ha disminuido progresivamente su incidencia y su gravedad, en parte debido
a su mejor tratamiento y también a los esfuerzos por prevenir sus factores de riesgo (ver más
adelante). No obstante, se calcula que alrededor del 15 al 25% de la población adulta tiene
hipertensión arterial, al menos por definición de sus cifras tensionales. Considerada la
población de edad avanzada, la frecuencia aumenta progresivamente.
EDAD. Puede ocurrir a cualquier edad, pero, como ya mencionáramos, su mayor incidencia
es a partir del quinto decenio de la vida.
SEXO. Predomina ligeramente en el sexo femenino, especialmente después de los 50 años,
pero con la particularidad de ser mejor tolerada, es decir menos sintomática y con menos
complicaciones que en el sexo masculino.
RAZA. Es más común en la raza negra que en la blanca (influencia de tipo genética,
independiente de factores ambientales).

Tabla 1. Clasificación de la Hipertensión arterial en adultos

Clasificación Presión sistólica (mmHg) Presión diastólica
T.A. Normal <120 < 80
Prehipertensión 120-139 80-89
HTA Estadio 1 140-159 90-99
HTA Estadio 2 ≥ 160 ≥ 100

T.A.: Tensión arterial. HTA: Hipertensión arterial. Clasificación, Hipertensión Arterial, según la JNC-VII – Año 2003. Pese a
los años que tiene ésta clasificación es la que se sigue utilizando.

CLASIFICACIÓN. Según pueda determinarse o no la etiología de la hipertensión arterial se

la divide en dos grandes grupos:
 HTA primaria, también denominada IDIOPÁTICA o ESENCIAL. Representa el 85-
90% de los casos.
 HTA secundaria, que incluye todos los casos de HTA en los que se conoce su causa
(10-15% de los casos).
Tanto la hipertensión primaria como la secundaria pueden presentarse como formas crónicas
“benignas” o como HTA acelerada o “maligna”.
a) HTA crónica benigna: hace referencia a aquellas formas de hipertensión de evolución
34
 lenta, a lo largo de muchos años, que pueden controlarse relativamente bien con los
tratamientos adecuados. Sin embargo, el término “benigna” es inapropiado ya que toda
hipertensión entraña riesgo elevado de padecer, entre otras patologías, accidentes cerebro-
vasculares, infartos de miocardio, insuficiencia cardíaca, etc. Comprende el 95% de las
hipertensiones.
b) HTA acelerada o “maligna”: como su nombre lo indica, aquí la hipertensión es
rápidamente progresiva, con cifras tensionales muy elevadas y lesiones orgánicas graves,
muchas veces mortales a corto plazo, 1 a 2 años. Cabe destacar que esta forma evolutiva
puede presentarse desde el inicio o ser una complicación de una HTA de larga evolución
(benigna). Más adelante analizaremos los cambios morfológicos característicos de estos
dos tipos de HTA. Se presenta en el 5% de los casos.

Mecanismos fisiológicos de regulación de la tensión arterial

Antes de considerar los posibles mecanismos fisiopatológicos que intervienen en ambos tipos
de HTA idiopática y secundaria, conviene repasar brevemente los factores que determinan y
regulan la presión arterial en condiciones normales. Aquí sólo haremos una suscinta
descripción, por lo que se sugiere completar su análisis en los textos correspondientes.
Básicamente, la presión arterial depende de dos variables hemodinámicas:
1) El flujo sanguíneo sistémico (volumen minuto cardíaco o gasto cardíaco) que está
determinado por el volumen sistólico ( volumen de sangre expulsada por los ventrículos en
cada latido) multiplicado por la FRECUENCIA CARDÍACA (número de latidos por
minuto).El volumen de sangre está estrechamente relacionado con la cantidad de Na
(sodio) corporal.
2) La resistencia vascular periférica total: la resistencia al flujo de sangre por parte de los
vasos sanguíneos depende especialmente del calibre de las pequeñas arterias (menos de
1mm.) y las arteriolas (a menor calibre, mayor resistencia).Los calibres de dichos vasos
están bajo la acción de estímulos nerviosos y hormonales capaces de modificar sus luces.
Los mecanismos de control de la presión arterial han sido divididos, según su velocidad de
acción en:
a) Mecanismo de acción rápida o sistemas a corto plazo: están representados por la
respuesta del sistema nervioso autónomo ante estímulos provenientes, principalmente, de
los barorreceptores (receptores de presión) del seno carotídeo, arco aórtico, aurículas y
ventrículo izquierdo.
Los reflejos así originados intervienen en la regulación de la frecuencia y la fuerza de
contracción miocárdica y en el tono vascular arteriolar. Las variaciones en la tensión
arterial se producen en términos de segundos.
b) Mecanismo de acción intermedia o a mediano plazo: incluyen los sistemas de control
humoral, especialmente el sistema renina-angiotensina. Como sabemos, la renina es
liberada por las células yuxtaglomerulares, en respuesta a la acción de distintos factores
que reducen la presión y el flujo renal.
El estímulo para la secreción de renina puede estar mediado por barorreceptores a nivel de
la arteriola aferente, por la actividad simpática adrenérgica o por quimiorreceptores que
responden a la concentración de sodio y, probablemente, de cloro a nivel de la mácula
densa. La renina carece de acción directa; ejerce su acción a través de la conversión del
angiotensinógeno plasmático en angiotensina I, que luego es transformada en Angiotensina
II (especialmente a nivel pulmonar), octapéptido vasoactivo que actúa en dos niveles
diferentes:
 produce vasoconstricción arteriolar, por efecto directo, con el consiguiente aumento de
la resistencia periférica.
 estimula la secreción de aldosterona de la corteza suprarrenal. Esta hormona produce
retención de agua y sodio a nivel tubular renal, por los que incrementa el volumen
sanguíneo.
35
El tiempo de respuesta del sistema renina-angiotensina es de 20 a 30 minutos.
c) Mecanismos de control a largo plazo: están relacionados con el control de la volemia y,
por ende, dependen del metabolismo hidrosalino. Los riñones son los principales
responsables de este mecanismo a través del mantenimiento del índice de filtración
glomerular, del flujo sanguíneo renal y de la excreción renal de agua y sodio (regulada por
la aldosterona). Estos mecanismos son los más lentos, pero también los más estables.
El riñón produce numerosas sustancias para contrarrestar la HTA como son: el óxido
nítrico, prostaglandinas, sistema calicreína y cinina urinarios y factor activador de
plaquetas. De esto resulta que la afectación renal por diversas patologías sea causa de
HTA.
También se encuentra el Factor natriurético auricular (FNA) que consiste en un péptido
que secretan las aurículas cuando aumenta el volumen sanguíneo, este FNA produce
inhibición de la reabsorción de NA en los túbulos distales, provocando la vasodilatación.
Este mecanismo también se altera en patologías renales.
Finalmente, se señala que existen otros numerosos factores, algunos aún poco conocidos, que
participan en este complejo fenómeno de regulación de la presión arterial. Asimismo debemos
recordar que se producen múltiples interrelaciones entre todos ellos.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA

Como ya dijimos, representa el 85-90% de todos los casos de HTA. Antes de realizar un
diagnóstico de HTA idiopática, es necesario descartar las distintas etiologías conocidas de
HTA (nefrógena, endócrina, etc.) ya que estos casos secundarios pueden controlarse y aún
curarse (en algunas situaciones) con el tratamiento adecuado de la patología de base (por ej.:
extirpación quirúrgica de un feocromocitoma productor de catecolaminas- ver más adelante).
La designación de “primaria”, “esencial” o “idiopática” indica, en este caso, como en otras
patologías, nuestro desconocimiento de los fenómenos etiopatogénicos que lógicamente,
existen. A medida que avancemos en la interpretación de los hechos, irá disminuyendo el
porcentaje de hipertensiones idiopáticas para aumentar concomitantemente el número de
casos secundarios.

PATOGENIA
Actualmente se conoce que existen factores genéticos y ambientales que actúan ya sea sobre
el gasto cardíaco, sobre las resistencias periféricas o ambas, determinando la elevación
sostenida de la tensión arterial.
Factores genéticos: numerosos estudios demuestran la importancia de las influencias
familiares en la tensión arterial. Hay una mayor incidencia en miembros de una misma
familia, especialmente en hijos de padres hipertensos y en hermanos gemelos. Es probable
que la HTA esencial sea un mecanismo poligénico y heterogéno. Pero se conoce, además, la
existencia de alteraciones monogénicas, poco frecuentes, en las cuales hay mutación en los
genes que codifican las enzimas que actúan en el metabolismo de la aldosterona o mutaciones
de genes implicados en el manejo del sodio.
Factores ambientales: probablemente actúen favoreciendo la expresión de los determinantes
genéticos que aumentan la presión arterial. Entre los factores exógenos (o ambientales)
consideramos: el estrés, la obesidad, el tabaquismo, la inactividad física y dietas con alto
contenido de sodio.
Tantos los factores genéticos como ambientales, constituyen FACTORES DE RIESGO.

Los Mecanismos Fisiopatogénicos incluyen alteración del manejo del sodio y aumento de la
resistencia vascular, pero los desencadenantes específicos aún no se conocen claramente.
• El descenso de la excreción de sodio, produce aumento del volumen líquido, y
como consecuencia de ello incremento del gasto cardíaco, que a su vez produce elevación de
la presión arterial. Esta presión arterial más alta hace que los riñones excreten más sodio, por
36
lo que para alcanzar un nuevo estado de equilibrio en la excreción del mismo, se eleva la
presión sanguínea.
• El aumento de la resistencia vascular puede ser provocada por vasoconstricción
o por cambios estructurales de las paredes vasculares. Estos dos factores pueden estar
íntimamente relacionados ya que la vasoconstricción crónica puede ocasionar engrosamiento
permanente de las paredes de los vasos afectados.

FACTORES DE RIESGO para la producción de HTA.

1) FACTORES GENÉTICOS: está bien demostrada la mayor incidencia de HTA en
miembros de una misma familia. El mecanismo de transmisión hereditaria sería poligénico.
2) FACTORES AMBIENTALES: en distintas épocas, se ha puesto interés en múltiples
influencias ambientales, las mejor demostradas son:
a) FACTORES DIETÉTICOS:
 OBESIDAD: el sobrepeso ejerce una influencia directa sobre la elevación de la
presión arterial y produce, además, riesgo elevado de patología cardiovascular
arterioesclerótica, aún en ausencia de HTA.
 SODIO ALIMENTARIO: los datos de investigación son contradictorios y no han
podido demostrar una relación de causalidad directa entre la ingesta de NaCl y la
HTA. Sin embargo, se ha establecido claramente una alta prevalencia de hipertensión
en regiones del mundo con alto consumo de sal, mientras que en civilizaciones con
escasa ingesta de ésta es muy baja (Ej: chinos que emigran a los E.E.U.U.). Además
hay certeza en cuanto a que la reducción de sal en la dieta facilita grandemente el
tratamiento y control de la HTA.
 CAFE Y ALCOHOL: aunque no completamente demostradas, hay evidencias de que
ambos favorecen la elevación de la presión arterial.
b) TABAQUISMO: los agentes tóxicos del tabaco producen vasoconstricción y, además,
es uno de los factores de riesgo más importantes para la patología arterioesclerótica.
c) TENSIONES EMOCIONALES (estrés) Y FACTORES DE PERSONALIDAD: los
individuos de personalidad competitiva, con tendencia a la agresividad, la ansiedad y la
depresión, están más predispuestos a padecer HTA.
A los que debemos agregar: dislipemias, diabetes mellitus, edad mayor de 60 años, sexo
masculino y mujeres postmenopáusicas.
Aquí, como en numerosas patologías, lo más probable es que exista una causalidad
MULTIFACTORIAL, de modo que una o varias influencias ambientales perturben los
mecanismos de regulación de la presión arterial, en un individuo predispuesto genéticamente.

ALTERACIONES MORFOLÓGICAS PRODUCIDAS POR LA HTA

1.-VASOS SANGUÍNEOS: la HTA produce cambios morfológicos a nivel de los vasos
sanguíneos arteriales de todos los tamaños:
a) ARTERIAS DE GRAN CALIBRE Y MEDIANAS (musculares): presentan cambios
difusos caracterizados por hipertrofia de músculo liso y reduplicación de fibras elásticas,
que se traduce, profundamente, a nivel de la lámina elástica interna de las arterias
musculares. Con la evolución de la enfermedad, los fenómenos de hipertrofia van siendo
reemplazados por fibrosis de la pared vascular, con lo que los vasos sanguíneos se tornan
rígidos, pierden su elasticidad y se dilatan, haciéndose largos y tortuosos.
Debemos recordar, además, que la HTA agrava la evolución de la ateromatosis y favorece
sus complicaciones.
b) ARTERIAS PEQUEÑAS Y ARTERIOLAS: las alteraciones morfológicas a este nivel
difieren de las descriptas en los vasos de mayor calibre, y son, además diferentes según se
trate de hipertensión de tipo benigna o maligna.
 ARTERIOLOSCLEROSIS HIALINA: es la lesión característica de la hipertensión
“benigna”. Los órganos más afectados son: riñón (arteriolas aferentes), bazo, páncreas,
37
 hígado y suprarrenales.
El cambio histológico consiste en un marcado engrosamiento de la pared arteriolar, con
disminución de su luz a expensas del depósito de un material hialino, eosinófilo y
acelular (Figura 1). Con microscopía electrónica e inmunofluorescencia se ha
demostrado que este material contiene fibrina, lípidos y otras proteínas plasmáticas. Se
sugiere que el mecanismo de depósito obedecería a un aumento de la permeabilidad
vascular que permitiría el pasaje de estas sustancias plasmáticas hacia la pared de las
arteriolas.
Debemos recordar que esta alteración vascular no es exclusiva de la HTA, sino que aparece,
también, en individuos ancianos no hipertensos y en pacientes diabéticos (ver apunte
correspondiente).
 ARTERIOLOSCLEROSIS HIPERPLÁSICA: ocurre en pacientes afectos de
hipertensión arterial de evolución acelerada o “maligna”.
Tanto las arteriolas como las arterias de pequeño calibre (particularmente las renales)
muestran un engrosamiento de sus paredes, caracterizado por una proliferación de células
musculares lisas o mioíntima que se disponen en forma concéntrica, alternando con bandas
colágenas de similar disposición (engrosamiento en “tela o catáfilas de cebolla”). Produce,
además, otra lesión característica denominada “ARTERIOLITIS NECROTIZANTE” que
consiste en sectores de necrosis de la pared arteriolar con posterior depósito de fibrina
plasmática, de aspecto granular (por lo que recibe el nombre de “necrosis fibrinoide de las
arteriolas”) (Figura 2).

2) RIÑONES: las lesiones renales, al igual que las arteriolares, difieren según el tipo de HTA:
a) NEFROESCLEROSIS BENIGNA: se la define como una forma de nefropatía relacionada
con ARTERIOLOSCLEROSIS HIALINA. Así como ésta puede ocurrir en individuos no
hipertensos (ancianos y diabéticos), la lesión renal concomitante tampoco es específica de la
hipertensión y se la observa también en las circunstancias mencionadas.
Macroscopia: los riñones sufren afectación simétrica, bilateral, de similar magnitud. En
general muestran disminución de su tamaño y peso entre leve y moderado (aunque pueden
presentarse de tamaño conservado o muy disminuido). La superficie externa es difusa y
finamente granular; puede presentar algunas depresiones cicatrizales.(el riñón puede pesar
menos de 100 grs P.N. = 150 grs). Al corte suele observarse disminución del espesor de la
cortical (Figuras 3 y 5a).
Microscopía: los vasos sanguíneos muestran las alteraciones morfológicas antes descriptas,
de acuerdo a su calibre (hipertrofia muscular, fibrosis, duplicación de la lámina elástica
interna y arteriolosclerosis hialina). La estenosis valvular origina isquemia, con la
consiguiente atrofia irregular del parénquima renal, que se manifiesta por: fibrosis
intersticial, atrofia tubular focal y cambios glomerulares de distinta magnitud, hasta la
hialinización total de algunos de ellos. Todas estas alteraciones morfológicas ocurren como
consecuencia de la hipertensión arterial pero, como es lógico suponer, una vez instalados
contribuyen a mantener y aún agravar el cuadro hipertensivo inicial.
Como veremos más adelante, la nefroesclerosis benigna, rara vez conduce a insuficiencia
renal, a menos que se complique con una fase acelerada de hipertensión “maligna” que ahora
describiremos.
b) NEFROESCLEROSIS MALIGNA: esta forma de enfermedad renal se relaciona con los
cambios vasculares de la ARTERIOLOESCLEROSIS HIPERPLáSTICA, es decir con los
cuadros de hipertensión “maligna”. Es mucho menos frecuente que la anterior (1-5% de los
casos de HTA) y si bien puede instalarse “de novo” como tal, en especial en sujetos jóvenes,
suele ser una complicación de un cuadro previo de HTA primaria o secundaria. A diferencia
de la nefroesclerosis benigna, esta forma de lesión renal conduce en un alto porcentaje de
casos, y en corto plazo (meses a un año, sin tratamiento adecuado), a la insuficiencia renal,
que es la causa de muerte del 90% de los pacientes afectados.
38
 Macroscopia: en la situación “pura” (Figuras 4 y 5b), es decir sin patología hipertensiva o de
otra naturaleza previas, los riñones conservan su tamaño o aparecen agrandados. La superficie
externa suele mostrar petequiado hemorrágico difuso (por rotura de capilares glomerulares o
arteriolas) descripto como “picadura de pulga”. En los casos en que la hipertensión “maligna”
se sobreañade a una hipertensión de larga evolución, son los cambios macroscópicos de ésta
los que predominan (Figura 5c).
Microscopia: se observan los cambios arteriales y arteriolares ya descriptos (arteriolosclerosis
hiperplásicas: “arteriolitis necrotizante”). Los glomérulos muestran necrosis de sus capilares
con microtrombosis sobreañadida. La isquemia resultante de las lesiones vasculares puede
conducir a infartos del parénquima renal.

3) CORAZÓN: la hipertensión arterial representa una sobrecarga de presión para el ventrículo

izquierdo, que para mantener un volumen sistólico adecuado frente a un aumento de la
resistencia periférica, se hipertrofia e incrementa su fuerza de contracción. La hipertrofia del
miocardio ventricular izquierdo se produce sin dilatación de la cavidad, por lo que se
denomina HIPERTROFIA CONCÉNTRICA (ver imagen en el tomo I). Mientras el
mecanismo adaptativo funcione, no habrá signos de insuficiencia cardíaca. Esta aparecerá
cuando se sobrepase la capacidad de respuesta del músculo cardíaco.

4) CEREBRO: la hipertensión arterial puede producir el cuadro clínico-patológico conocido

como ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA. Se trata de episodios agudos de cefalalgia y
obnubilación que pueden llegar hasta el coma e incluso la muerte del paciente, por
trastornos hemodinámicos dependientes de hipertensión de los vasos arteriales pequeños y
arteriolares. Las alteraciones morfológicas no siempre están presentes, pero cuando
aparecen están representadas por edema cerebral, microinfartos y petequiados
hemorrágicos.

5) OJOS: los vasos sanguíneos retinianos reflejan las alteraciones morfológicas de la HTA,
dando lugar al cuadro denominado RETINOPATÍA HIPERTENSIVA.
Por ello, el fondo de ojo es un estudio clínico sencillo que debe practicarse siempre en el
paciente hipertenso, ya que brinda datos de gran valor para predecir el estado vascular del
organismo.
En las hipertensiones de evolución “benigna”, suele observarse ligera estenosis arteriolar y
engrosamiento hialino de sus paredes. En los casos de hipertensión severa, aparecen estenosis
más marcadas, necrosis fibrinoide de las paredes vasculares, exudados y hemorragias. En las
situaciones más graves se añade el edema de papila.

ASPECTOS CLÍNICOS, EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

1) HIPERTENSIÓN ARTERIAL “BENIGNA”: su diagnóstico es, en muchas oportunidades
casual, en un examen médico de rutina. Otras veces los pacientes presentan síntomas tales
como cefalea, palpitaciones, sensación de vértigo, cansancio fácil, etc.
La importancia clínica de la hipertensión radica en el hecho de que es ella un parámetro del
futuro riesgo de enfermedad vascular. A mayores cifras tensionales, mayor
morbimortalidad. Se calcula que la HTA no tratada disminuye en 10 a 20 años la
expectativa de vida de los individuos afectados.
Las CAUSAS DE MUERTE más frecuentes son:
 insuficiencia cardíaca izquierda o global (60%)
 hemorragia cerebral (30%)
 causas no relacionadas (10%)

2) HIPERTENSIÓN ARTERIAL “MALIGNA”: ya mencionamos su escasa frecuencia.

39
 Clínicamente se caracteriza por presentar cifras tensionales muy elevadas, particularmente
la diastólica (130-170 mmHg), cefaleas intensas, vómitos, síntomas de encefalopatía
hipertensiva y signos de afectación renal con hematuria y proteinuria. Constituye una
emergencia médica. Actualmente sus posibilidades terapéuticas han mejorado y
aproximadamente el 50% de los individuos sobreviven 5-6 años.
La CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE es, en el 90% de los casos, la insuficiencia
renal (uremia). El 10% restante puede desarrollar infarto de miocardio o accidentes
cerebro-vasculares.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

Como ya dijimos al comienzo, se incluyen aquí todos los casos de HTA de causa conocida.
Representan el 10-15% del número total. La importancia de la misma radica, en que tratando
la enfermedad de base, la HTA revierte, a diferencia de la HTA primaria o esencial en la cual
el tratamiento es sintomático. De cualquier modo cabe recalcar que en ciertas circunstancias
la enfermedad subyacente no resulta tratable.
Se las clasifica según su etiología:

1) HTA DE ORIGEN RENAL

Glomerulonefritis aguda y crónica
-Enfermedades Pielonefritis crónica
parenquimatosas Glomerulosclerosis diabética
Hidronefrosis
Poliquistosis renal

-Tumores productores de renina (hemangiopericitoma)

-Vasculo-renal: lesiones de la arteria renal (arteriosclerosis, estenosis fibrosa, etc.)
-Retención primaria de sodio (en enfermedades familiares)

2) HTA DE ORIGEN ENDÓCRINO

Síndrome de Cushing
Que afectan la corteza suprarrenal Hiperaldosteronismo 1º
Hiperplasia suprarrenal congénita
Causas
Que afectan médula suprarrenal Feocromocitoma

Hipertiroidismo, Hipotiroidismo

Acromegalia

3) HTA NEURÓGENA

Hipertensión endocraneana (tumores, encefalitis, etc.)

Causas Psicógenas
Tumor cerebral

4) HTA VASCULAR
Coartación de aorta
Causas Arterioesclerosis
Insuficiencia aórtica
Fístula arterio-venosa (Enfermedad de Paget)

40
5) OTRAS
Toxemia del embarazo
Causas Sustancias endógenas farmacológicas (glucocorticoides, anticonceptivos
orales)
Síndrome carcinoide
Policitemia

Todas estas patologías serán estudiadas en detalle en las U.D. correspondientes.

Aquí sólo haremos un breve análisis de los mecanismos fisiopatogénicos que intervienen en la
producción de la hipertensión arterial.
1) HTA DE ORIGEN RENAL. De las causas mencionadas, las más importantes, por su
frecuencia de presentación, son la glomerulonefritis y las pielonefritis crónicas.
El mecanismo principal de producción de hipertensión arterial se relaciona con la pérdida
de parénquima renal funcionante y la consiguiente disminución de su capacidad para
excretar agua y sodio, es decir para mantener la homeostasis del sodio. El resultado es un
incremento del sodio corporal y del volumen de líquido extracelular. La falta de factores
antihipertensivos secretados por el riñón sería un elemento coadyuvante en la génesis de la
hipertensión.
En los casos en que la lesión renal depende de lesión vascular, principalmente
arteriosclerótica, el primer mecanismo que se altera es el humoral, a través de un aumento
en la secreción de renina, en respuesta a la isquemia.
2) HTA DE ORIGEN ENDÓCRINO
a) SÍNDROME DE CUSHING: se produce por elaboración excesiva de cortisol, que
puede depender de lesión hiperplásica de la corteza suprarrenal, de hiperestimulación
por lesiones hipofisiarias secretoras de ACTH, por producción ectópica de ACTH por
parte de algunos tumores, y por administración exógena de glucocorticoides.
La hipertensión arterial depende de un aumento de la volemia por efecto de tipo
aldosterónico del cortisol (retención de agua y sodio a nivel tubular renal). El síndrome
incluye una serie de manifestaciones clínicas características que estudiaremos más
adelante.
b) HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (Enfermedad de Conn): obedece a lesiones
hiperplásicas de la zona glomerular de la corteza suprarrenal. El exceso de aldosterona
produce aumento de la volemia, responsable de la HTA.
c) HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA: existen diversos defectos enzimáticos
congénitos que modifican la síntesis de hormonas esteroideas adrenales, con
producción escesiva de sustancias con efecto mineralocorticoide. Nuevamente la
retención de agua y sodio producen la HTA en estos casos.
d) FEOCROMOCITOMA: es un tumor poco frecuente de la médula suprarrenal que
produce catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). La hipertensión arterial depende
del efecto vasoconstrictor de estas sustancias (aumento de la resistencia periférica); en
algunas oportunidades la hipertensión es de tipo paroxística, por descarga brusca de
catecolaminas por parte del tumor.
e) HIPERTIROIDISMO: la HTA que ocurre en estos pacientes es, básicamente, de tipo
sistólica, y depende de un gasto cardíaco elevado (por hipermetabolismo y aceleración
de la frecuencia cardíaca).
f) HIPOTIROIDISMO: aquí el mecanismo se relaciona con una disminución del filtrado
glomerular, con el consiguiente aumento de la resorción tubular de agua y sodio.
g) ACROMEGALIA: es una patología producida por un exceso de hormona de
crecimiento en el adulto, dependiente de tumor hipofisiario. Puede cursar con
hipertensión arterial ya que esta hormona provoca retención de sodio. En otros casos se
asocia con tumor suprarrenal secretante de aldosterona.
3) HTA NEURÓGENA. Se relaciona con una disfunción de los mecanismos normales de
41
 control de la tensión arterial a nivel de SNC y del SN autónomo.
4) HTA VASCULAR
a) COARTACIÓN DE AORTA: es un estrechamiento congénito de la luz de la aorta,
cercana al ductus arterioso. La hipertensión, que es predominantemente sistólica, sólo
ocurre en la mitad superior del curso, irrigada por los vasos que nacen de la aorta antes
de la estrechez.
b) ARTERIOSCLEROSIS: en los pacientes ancianos puede producir hipertensión de tipo
sistólica, debido a la rigidez de las paredes vasculares.
Cabe insistir, aquí, que en muchas de estas formas de hipertensión secundaria, puede lograrse
la curación del paciente con el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado. El tratamiento
en algunas situaciones es quirúrgico (Ej: extirpación de un tumor productor de sustancias
hipertensivas, corrección de lesiones vasculares, etc.). O puede ser medicamentoso
(hipertiroidismo, hipotiroidismo, etc.).

HIPOTENSIÓN ARTERIAL
CONCEPTO. Una presión arterial anormalmente baja es aquella inferior a 105 mmHg la
sistólica y a 65 mmHg la diastólica. Estas cifras, al igual que en el caso de la hipertensión
arterial, son un tanto arbitrarias. En los niños y adolescentes estos valores son normales. En la
fisiopatogenia de la hipotensión arterial interviene alguno de los siguientes mecanismos o, con
frecuencia, una combinación de ellos:
a) un volumen cardíaco de expulsión insuficiente: ocurre en la taquicardia paroxística,
estenosis aórtica, infarto de miocardio, miocarditis, etc.
b) una disminución excesiva de las resistencias periféricas, como sucede en infecciones
severas que cursan con choque séptico; en vasodilataciones bruscas por reflejos, por
ejemplo dolorosos, etc.
c) un volumen insuficiente de sangre circulante o hipovolemia. Son ejemplos las hemorragias
de distinta naturaleza; las anemias severas, etc.

CLASIFICACIÓN. Según su etiología podemos dividir las hipotensiones de forma similar a

las hipertensiones:
1) HIPOTENSIÓN IDIOPÁTICA
a) Hipotensión arterial esencial o habitual, constitucional.
b) Hipotensión postural (ortostática)
2) HIPOTENSIÓN SECUNDARIA. Incluye todas aquellas hipotensiones que son
manifestación de una enfermedad o trastorno subyacente, producidas a través de alguno de
los mecanismos fisiopatogénicos antes enunciados.

HIPOTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL O HABITUAL

La hipotensión arterial de etiología desconocida, de tipo crónica o permanente, constituye el
síndrome opuesto a la hipertensión arterial esencial.
Ocurre en aproximadamente un 2-4% de la población y es más frecuente en intelectuales y
mujeres multíparas. Existe un tipo constitucional característico; suelen ser individuos
delgados, asténicos, pálidos, de musculatura flácida. Las manifestaciones clínicas más
comunes son: fatiga física y psíquica anormalmente fácil, sueño excesivo, palpitaciones,
vértigos, frialdad de manos y pies, falta de capacidad sexual, etc.
Se han sugerido como posible mecanismo fisiopatogénico, alguna anomalía en el
metabolismo de las catecolaminas, aún no bien aclarado.

42
IMPORTANCIA CLÍNICA: en sujetos jóvenes, la hipotensión arterial esencial sólo causa molestias
del tipo de las señaladas anteriormente. Sin embargo, en pacientes de 60 años o más, la hipotensión
asociada a la arteriosclerosis puede facilitar la producción de accidentes trombótico-isquémicos,
particularmente coronarios y cerebrales. Esto se debe a que los vasos sanguíneos, estenosados y
rígidos por el proceso arteriosclerótico, requieren de un determinado nivel de presión arterial para
ser franqueados, que puede ser insuficiente en estos individuos.
HIPOTENSIÓN POSTURAL IDIOPÁTICA: es una patología rara, de causa no conocida, que se
caracteriza por un fallo del mecanismo simpático-tónico presor que normalmente interviene cuando
un sujeto pasa del clino ( del gr. clinos=lecho) al ortostatismo.
Los pacientes sufren hipotensiones severas, generalmente acompañadas de desmayo o síncope
(pérdida de la conciencia). El trastorno es invalidante, y con la progresión de la enfermedad, suelen
aparecer alteraciones del SNC, del tipo de síndromes parkinsonianos, debilidad intelectual y
trastornos del humor.

43
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)

Figura 1. Arterioloesclerosis hialina. Hipertensión arterial Figura 2. Arterioloesclerosis hiperplásica. Hipertensión

benigna. (Fuente: archivo del Hospital Nacional de Clínicas) arterial maligna. (Webpath)

Figura 3. Nefroesclerosis benigna, riñón que muestra Figura 4. Nefroesclerosis maligna, riñón que al corte
superficie finamente granular. (Webpath) presenta petequiado hemorrágico. (Webpath)

Figura 5a. Nefroesclerosis benigna Figura 5b. Nefroesclerosis maligna Figura 5c. Superposición de
nefroesclerosis benigna y maligna
44
 TRASTORNOS DEL MEDIO HÍDRICO Y DE LA CIRCULACIÓN

TRASTORNOS DEL MEDIO HÍDRICO

EDEMA
Se define el edema como el acúmulo anormal de líquido en espacios intercelulares y/o
cavidades corporales.
Entre los factores que participan en la regulación del medio hídrico se destacan:
a) Presión intravascular de los líquidos (tanto en vasos venosos como arteriales).
b) Presión coloidosmótica (en relación con las proteínas plasmáticas e intersticiales)
c) Permeabilidad vascular
d) Mecanismo de reabsorción renal de agua y electrólitos
e) Acción de sustancias hormonales
f) Drenaje linfático
La formación de edema constituye un proceso activo. En su fisiopatogenia se consideran
varios mecanismos dinámicos a saber:
a) Aumento de la presión hidrostática intravascular
b) Disminución de la presión coloidosmótica del plasma
c) Aumento de la permeabilidad capilar
d) Retención de sal y agua por el riñón
e) Alteración del flujo linfático

El edema es el resultado del aumento de las fuerzas que tienden a trasladar líquidos del
compartimiento intravascular al intersticial. El líquido intersticial no es un conjunto estático
de agua, sino que el intercambio entre las células y el plasma, se halla en movimiento
continuo en relación con el flujo y reflujo de agua, electrólitos y metabolitos celulares.
En estado normal, en el espacio intercelular tisular no hay líquido libre, sino un gel laxo
formado principalmente por ácido hialurónico.
El intercambio normal de líquidos, propuesto por Starling, se regula por las presiones
hidrostática y osmótica dentro y fuera del compartimiento vascular.
a) Factores que favorecen la salida de líquidos del comportamiento vascular:
 Presión osmótica del líquido intersticial
 Presión hidrostática intravascular
b) Factores que favorecen la entrada de líquido al comportamiento vascular:
 Presión osmótica de las proteínas plasmáticas
 Presión hidrostática tisular
El balance o equilibrio de estas fuerzas es de tal naturaleza, que en estado normal, si bien hay
movimiento real del líquido hacia el intersticio, la cantidad que queda es muy pequeña porque
drena a través de los vasos venosos y linfáticos sin producir edema.
El equilibrio entre: presión hidrostática intravascular

presión coloidosmótica del plasma

constituyen los factores principales en la patogenia del EDEMA.
Existen dos tipos principales de edema:
 Inflamatorio: por aumento de permeabilidad vascular

45
  No inflamatorio: por alteraciones de las fuerzas hemodinámicas a través de la pared
capilar.-
Puede ser un trastorno generalizado o localizado.
 edema no inflamatorio:
-pobre en proteínas
-densidad menor 1012
-reacción de Rivalta negativa
-denominación: trasudado
 edema inflamatorio:
-rico en proteínas
-densidad mayor
-reacción Rivalta positiva
-denominación: exudado
Reacción de Rivalta. Es una reacción de laboratorio que permite determinar la presencia de proteínas
en un líquido.
Mecanismo de producción del edema

A) Disminución del retorno -Insuficiencia cardíaca congestiva

venoso: -Pericarditis constrictiva
-Cirrosis (Ascitis)
I) de la presión -Obstrucción o estrechez
hidrostática de venas

B) Dilatación arteriolar

II)  de la presión A) Causa renal: por pérdida de proteínas. Síndrome nefrótico y

oncótica del plasma nefrítico.
hipoproteinemia B) Causa hepática:  de la producción proteica (cirrosis, cáncer
extenso, etc.)
C) Causa intestinal: falta de aporte proteico (desnutrición), déficit
en la absorción (Síndrome de mala absorción)

A) Ingesta excesiva de sal con función renal disminuida

III) Retención de
Sodio
B) Aumento de la reabsorción tubular de sodio

A) Inflamatoria
IV) Obstrucción B) Neoplásica
linfática C) Postquirúrgica
D) Postirradiación

I.-Aumento de la presión hidrostática

Insuficiencia cardíaca congestiva
El edema de la insuficiencia cardíaca congestiva tiene una fisiopatogenia un tanto
compleja en la que el aumento de la presión hidrostática intravascular constituye el
46
 mecanismo básico del edema generalizado.
Podemos definir la insuficiencia cardíaca como un estado fisiopatológico que se
desarrolla secundariamente a enfermedades que alteran la capacidad del corazón de
funcionar como bomba y que se produce siempre que el volumen minuto es insuficiente
para satisfacer las demandas metabólicas del organismo.
En ella tienen lugar en consecuencia:
a) Trastornos hemodinámicos RETRÓGRADOS (es decir hacia atrás), por dificultad en el
retorno venoso a las cavidades derechas, produciendo estasis o congestión venosa con
aumento de la presión hidrostática intravascular.
b) Trastornos hemodinámicos ANTERÓGRADOS por disminución del gasto cardíaco los que
origina reducción de la perfusión renal, que estimula el eje renina-angiotensina-aldosterona y
produce retención de sodio por el riñón, con aumento del volumen plasmático lo que lleva a
aumento de la presión hidrostática.
Retención de líquido EDEMA
II.-Disminución de la presión osmótica del plasma
Causa renal. En algunas formas de nefropatías hay pérdida de albúmina.
Las formas más severas de edema renal se presentan en aquellas glomerulopatías que
producen “Síndrome nefrótico”. Este se caracteriza por proteinuria intensa, hipoproteinemia,
hipercolesterolemia y edema generalizado. La lesión básica responsable consiste en la
alteración de la membrana filtrante renal con aumento de la permeabilidad de los glomérulos
a las proteínas plasmáticas (albúmina).
Cuando la concentración de proteínas en el plasma disminuye (hipoproteinemia) a menos de
2,5 g/100ml, disminuye a su vez la presión coloidosmótica y se produce edema por paso de
líquido al compartimiento intersticial. Este pasaje de líquido al intersticio produce
hipovolemia, la que incide disminuyendo la función renal y el gasto cardíaco, estimulando los
barorreceptores y aumentando la concentración de aldosterona y hormona antidiurética
seguida de retención de sodio y agua. La retención de agua si bien tiende a restituir al
volumen plasmático, produce como efecto secundario una mayor dilución de las proteínas, ya
disminuidas por la pérdida a través del riñón acentuando así la hipoproteinemia y
estableciendo un verdadero círculo vicioso.
Existen otras formas de nefropatías que pueden acompañarse de edema generalizado, en
particular aquellas que se caracterizan por lesión glomerular de tipo agudo y que se manifiesta
con el denominado “Síndrome Nefrítico” que se caracteriza por hipertensión arterial,
hematuria, proteinuria leve o moderada, edema y retención de cuerpos azoados.
Causa hepática. Los procesos que producen lesión hepatocelular extensa como la cirrosis
pueden originar edema generalizado por disminución en la síntesis de proteínas, con acúmulo
de líquido en cavidad peritoneal (ascitis).
Los mecanismos involucrados en la génesis del edema en este caso, son principalmente:
 disminución de la presión coloidosmótica del plasma (hipoproteinemia secundaria a la
disminución de la producción de seroalbúmina por el hígado).
 hipertensión portal
 aumento de la linfa hepática por bloqueo suprahepático. La linfa filtra a través de la
cápsula (ver UD Nº 16 Tema 1).
Causa intestinal. Otras causas de edema generalizado con disminución de la presión oncótica
del plasma: son estados carenciales que se relacionan con inanición o déficit importante en la
absorción de proteínas (edema carencial).
 Pérdida de proteínas en algunas enteropatías (Síndrome de mala absorción).

47
En todos ellas la hipoproteinemia lleva a la disminución de la presión coloidosmótica del
plasma.
III.-Retención de sodio y agua
La retención de sal puede ser causa primaria de edema cuando se produce una reducción
aguda de la función renal. Ej.: glomerulonefritis postestreptocócica o en la insuficiencia renal
aguda.
Retención de sal y agua  líquido intravascular

 presión hidrostática
EDEMA

ETIOPATOGENIA
ICC
PROTEINURIA
PERICARDITIS
CIRROSIS O CÁNCER HEPÁTICO
CONSTRICTIVA
EXTENSO
CIRROSIS (ASCITIS)
DESNUTRICIÓN
OBSTRUCCIÓN VENOSA
SMA
DILATACIÓN ARTERIOLAR

 PH  PO

 PERMEABILIDAD
CAPILAR

RETENCIÓN DE Na Y H2O INFLAMACIÓN

INGESTA EXCESIVA DE SAL + IR
 REABSORCIÓN TUBULAR DE Na
ALTERACIÓN DEL FLUJO
LINFÁTICO
OBTRUCCIÓN INFLAMATORIA
OBSTRUCCIÓN NEOPLÁSICA
PARÁSITOS (FILARIASIS)
IATROGÉNICAS (cirugías, Rt, etc.)
ENFERMEDAD DE MILROY

IV.-Obstrucción linfática
La alteración del drenaje linfático (linfedema) es habitualmente localizada y puede deberse a
obstrucción inflamatoria o neoplásica. Ej.: filariasis (parásito) que produce fibrosis de los
vasos linfáticos de la región inguinal, conduce a edema en los genitales externos y miembros
inferiores. El cáncer de mama tratado con extirpación e irradiación de la mama junto con los
ganglio axilares determina edema en el brazo homolateral.

TIPOS ESPECIALES DE EDEMA

EDEMA PULMONAR
Constituye una manifestación muy importante de insuficiencia cardíaca izquierda. Se observa
además en algunas patologías renales, en el choque, en estados de hipersensibilidad y en
48
infecciones pulmonares. En la insuficiencia cardíaca izquierda los trastornos hemodinámicos
se manifiestan predominantemente a nivel de pulmón y en menor grado pueden afectar
cerebro y riñón.
En la insuficiencia cardíaca izquierda aguda (infarto extenso de miocardio-arritmias) se
producen graves trastornos hemodinámicos que comprometen en forma brusca y muy severa
los pulmones, configurando el cuadro denominado EDEMA AGUDO DE PULMÓN (Figura
1). El mismo se caracteriza por trasudación rápida y de líquido a los espacios alveolares, que
origina en el paciente una sensación grave de falta de aire y puede además acompañarse de
expectoración espumosa y cianosis. Este cuadro constituye evidentemente una urgencia
médica.
Macroscópicamente los pulmones aparecen pesados, húmedos y subcrepitantes. El líquido
tiende a acumularse inicialmente en las regiones basales de los lóbulos inferiores, sin
embargo el edema avanzado puede llegar a afectar todos los lóbulos. De la superficie de
sección del tejido pulmonar fluye líquido espumoso claro que corresponde a la mezcla de
líquido de edema (trasudado), sangre y aire. Microscópicamente se observa precipitado de
proteína, granular, que se tiñe de rosado, dentro de los espacios alveolares, apareciendo los
capilares alveolares dilatados y congestivos.
En la insuficiencia cardíaca izquierda crónica (cardiopatía isquémica, hipertensión arterial,
enfermedades valvulares mitral y aórtica) las manifestaciones son predominantemente
pulmonares, al no poder el corazón izquierdo mantener su capacidad funcional y en presencia
de un ventrículo derecho eficiente, la sangre se acumula en la circulación pulmonar
produciendo congestión y edema en los pulmones. La estasis progresiva en la circulación
pulmonar origina aumento de la presión hidrostática, inicialmente en las venas pulmonares y
más tarde en los capilares donde la presión puede aumentar hasta 25 a 30 mmHg (normal 6 a
9 mmHg). La estructura laxa del pulmón al no ejercer una resistencia tisular importante,
facilita la salida de líquido al intersticio, el que se acumula en un primer momento alrededor
de los vasos y a medida que progresa llega a engrosar las paredes alveolares para pasar
finalmente a ocupar los espacios alveolares, originando así el denominado EDEMA
CRÓNICO DE PULMÓN (Figura 2).
En los casos de evolución prolongada se observan además microhemorragias alveolares,
macrófagos con hemosiderina (hemosiderófagos), engrosamiento fibroso de las paredes
alveolares, alteraciones éstas que se van sucediendo progresivamente. Los pulmones se
observan macroscópicamente aumentados de peso y consistencia, con el parénquima indurado
y de color ligeramente pardo, de allí que este cuadro se conoce como INDURACIÓN PARDA
DE PULMÓN. Se manifiesta clínicamente con disnea de esfuerzo, disnea de reposo, disnea
paroxística nocturna, tos y en casos severos esputo hemoptoico (sanguinolento). Estos signos
y síntomas dependen principalmente de la gravedad del trastorno cardíaco, más que de la
lesión pulmonar.

EDEMA CEREBRAL
Causas:
a) Hipertensión arterial (crisis hipertensiva)
b) Traumatismos craneanos
c) Infecciones intracraneanas (meningitis, meningoencefalitis, etc.)
d) Hemorragias intracraneanas (ruptura de aneurisma, traumatismo, etc.)
e) Obstrucciones venosas
f) Neoplasias
El edema cerebral produce aumento de la presión intracraneana, lo que se manifiesta por
cefaleas intensas, vómitos y crisis convulsivas. La muerte puede sobrevenir en estos pacientes
por hernia y enclavamiento del tallo encefálico o las amígdalas cerebelosas en el agujero
occipital.
Se denomina ANASARCA al edema grave generalizado que compromete en forma severa
49
espacios intercelulares produciendo tumefacción tisular.
Se denomina ASCITIS a la colección de trasudado en cavidad peritoneal.
Se denomina HIDROTÓRAX a la colección de trasudado en cavidad pleural.
Se denomina HIDROPERICARDIO a la colección de trasudado en cavidad pericárdica.

HIPEREMIA
Hiperemia (gr. hyper: sobre y haima: sangre) es el aumento del contenido sanguíneo en
tejidos u órganos. Puede ser activa o pasiva.
Hiperemia activa (o arterial)
Se produce cuando el aumento de sangre procede de arterias y arteriolas con dilatación
consiguiente del lecho capilar. La sangre no sólo llega en mayor cantidad sino que fluye con
mayor rapidez. Las situaciones en que se produce hiperemia activa son múltiples:
 Fisiológicamente hay hiperemia activa cuando un órgano aumenta su actividad funcional.
El ejemplo más característico es la hiperemia de la inflamación producida por acción de
múltiples mediadores químicos, entre ellos la histamina (ver U.D. Nº4).
 Cuando se irradia más calor como en estados febriles y en ejercicios físicos; hormonas
como la adrenalina, la que origina hiperemia selectiva en el tejido muscular esquelético y
en el cardíaco en situaciones de alarma.
Estímulos físicos como las radiaciones actínicas y las irritaciones mecánicas (actúan en
relación al fenómeno inflamatorio).
 Estímulos psíquicos: actúan a través de nervios vasomotores como sucede en
enrojecimiento facial (rubor).
Características de los tejidos con hiperemia activa:
 Aumento de temperatura en las áreas externas del cuerpo. Normalmente la piel, a
consecuencia de que disipa calor hacia el exterior, está más fría que los tejidos internos.
En la hiperemia activa llega mayor cantidad de sangre a la piel, lo que originará aumento
del calor aunque sin sobrepasar la temperatura interior. (CALOR).-
 Aumento de volumen del área por mayor aporte de sangre. (INGURGITACIÓN)
Enrojecimiento del área con hiperemia. El tono es rojo claro porque la sangre, en mayor
cantidad y con flujo más rápido, cede menos oxígeno a los tejidos. (CONGESTIÓN)
Estos cambios fueron descriptos por Celso hace casi 2000 años como signos de inflamación
(calor-rubor-tumor) en una tétrada cuyo cuarto componente, el síntoma dolor, es subjetivo
serán descriptas en detalle en UD de inflamación.
Una variante interesante, aunque rara, es la denominada “hiperemia de descarga” cuyo
ejemplo más distintivo se produce cuando existe abundante líquido a tensión acumulado en la
cavidad peritoneal (ascitis). La presión interfiere el normal drenaje vascular. Una rápida
punción evacuadora disminuirá la presión intraabdominal y la sangre fluirá súbitamente y en
exceso por los vasos descomprimidos. La consecuencia puede ser una disminución brusca de
sangre en órganos vitales con producción de un choque hipovolémico.
Hiperemia pasiva (sinonimia: congestión venosa-hiperemia de estasis)
Se produce cuando el aumento de sangre de un tejido u órgano es consecuencia de un
trastorno en el desagüe venoso con dilatación consiguiente de vénulas y lecho capilar.
En esta forma, como en la anterior, hay más sangre pero el flujo es más lento que el normal.
Según la causa, puede ser general o local.
 Hiperemia pasiva generalizada (por fallo de la “bomba aspirante-impelente cardíaca); se
presenta cuando hay descompensación cardíaca. Si la insuficiencia es izquierda habrá
estasis sanguínea en los vasos de la circulación menor (pulmonar). Si la insuficiencia es
derecha la estasis será del resto del organismo sin comprometer al pulmón.
Si es total, estarán afectados, en diversos grados, todos los órganos de la economía.
 Hiperemia pasiva localizada (por obstrucción intra o extraluminal)
Se presenta cuando hay obstrucción parcial o total del drenaje venoso correspondiente a
determinado territorio. Las causas son múltiples y muy frecuentes:
50
  por trombosis
 por cirrosis hepática que determina congestión esplácnica (esplácnica: vísceras).
 iatrógenas: por ligaduras quirúrgica de las venas.
 por torsión del pedículo vascular o compresión del mismo en hernia estrangulada,
vólvulo intestinal, invaginación intestinal, etc. (los vasos que se comprimen con mayor
facilidad son las venas por tener paredes más delgadas y depresibles).
 compresión por tumores, cicatrices, embarazo
 etc.
Características de los tejidos con hiperemia pasiva:
 descenso de la temperatura en las áreas externas del cuerpo. Si bien la irradiación del
calor se mantiene, la disminución del flujo de sangre caliente hará un enfriamiento de
esas áreas superficiales sin que se modifique la temperatura de los órganos internos.
 aumento de volumen notable en el área de hiperemia pasiva por causa doble:
 -incremento de sangre (CONGESTIÓN)
 -edema por la estasis (aumento de la presión hidrostática) (EDEMA)
 enrojecimiento del área hiperémica. El tono será azulado, propio de la cianosis,
cuando la sangre, al disminuir su velocidad, aumenta a más de 5 grs% la Hb reducida
(ciano: azul. Cianosis: coloración azulada de piel y mucosa).
 Las consecuencias de la hiperemia dependen de la existencia o no de colaterales
efectivas de la rapidez de su iniciación y del grado de obstrucción. En relación con las
colaterales pueden presentarse las siguientes situaciones:
A) Presencia de vasos colaterales amplios. Por ejemplo, una vena del brazo puede obturarse
pero la sangre de retorno, sin pasar por el vaso ocluido, circulará sin inconveniente por el
resto de las venas anastomosadas.
B) Presencia de colaterales parcialmente insuficientes por su número y tamaño pero con
capacidad de transformación en vasos funcionalmente adecuados. Una obstrucción venosa
originará estasis pero paulatinamente la o las anastomosis estrechas irán dilatándose hasta que
el calibre del vaso se hace suficiente para evacuar la sangre sin que se produzca rémora distal.
C) Ausencia de anastomosis o con colaterales insuficientes y sin posibilidades de adaptación.
Si se obstruye una vena de gran calibre, el órgano sufrirá hiperemia pasiva intensa porque las
colaterales no podrán sustituir el drenaje que correspondía al vaso anulado. En estos casos si
la oclusión además de total es brusca se producirá un infarto hemorrágico: el órgano se
agranda, las venas menores sufren gran dilatación, habrá sufusiones hemorrágicas y aparece
necrosis del área afectada. Este tipo de infarto suele presentarse en intestino por oclusión de
vena mesentérica, en cerebro por trombosis de los senos, en riñón por trombosis de vena
renal, en ovario y trompa por torsión del pedículo, etc.
La rapidez de una obstrucción también tiene especial importancia. Por ejemplo, si en vena
porta hay obstrucción total y brusca el resultado es la muerte. Si la obstrucción es paulatina se
producirán una serie de derivaciones adaptativas a través de las venas esofágicas,
diafragmáticas, de la pared abdominal, de las hemorroidales, etc., las que desvían la sangre
hacia las venas cavas superior e inferior.
También la obstrucción total de la vena cava inferior permitirá una desviación de la sangre
proveniente de miembros inferiores y de pelvis a través de una serie de colaterales (venas
epigástricas y mamarias internas que terminan en vena cava superior. Habrá estasis severa en
los territorios mencionados pero las anastomosis permitirán sobrevivir.

51
Resumen de alteraciones producidas por las estasis pasiva:
 atrofia por presión y por hipoxia
 cambios grasos
 trastornos funcionales en diversos órganos : pulmón (disnea), riñón (albuminuria), etc.
 sufusiones hemorrágicas (sangre extravasada en intersticio)
 fibrosis por hipoxia
 infarto hemorrágico, etc.

ALGUNOS CAMBIOS MORFOLÓGICOS EN ÓRGANOS CON CONGESTIÓN

SANGUÍNEA:
Pulmón
En alteraciones del corazón izquierdo con disminución del gasto ventricular con insuficiencia
de ventrículo izquierdo (estenosis mitral, endocarditis bacteriana, etc.) se dilatan los capilares
y vénulas pulmonares con aumento de la presión hidrostática y diapédesis pasiva de los
hematíes. Los cambios de pulmón fueron descriptos en edema (edema agudo y edema
crónico). Las alteraciones del edema y la congestión en pulmón son similares y superpuestos.

Hígado
La congestión se relaciona con insuficiencia cardíaca derecha y, en ocasiones, con
obstrucción de las venas suprahepáticas (Síndrome de Budd-Chiari U.D. Nº16). El hígado está
aumentado de tamaño y peso: suele ser palpable y doloroso. Al corte se observan áreas
pequeñas claras y oscuras dispersas uniformemente por todo el órgano. Las oscuras son
debidas a la intensa congestión de las venas centrolobulillares y de los sinusoides adyacentes.
Las claras corresponden a la periferia lobulillar (Figura 3).
Cuando la estasis perdura se producen puentes o regueros de unión entre las venas centrales y
habrá una inversión del dibujo lobulillar. Se llama hígado moscado por la semejanza a un
corte de nuez moscada. En la periferia lobulillar puede haber algo de cambios grasos en
hepatocitos. En casos muy crónicos, la hipoxia y la presión centrolobulillar hacen desaparecer
los hepatocitos centrolobulillares por atrofia paulatina y se reemplazan con fibrosis.
En algunos casos excepcionales puede originarse una verdadera cirrosis por congestión pasiva
crónica intensa.-
Bazo
Se produce congestión en todos los casos de hipertensión portal de causa post-hepática
(insuficiencia cardíaca), hepática (cirrosis) y pre-hepática (trombosis portal). El mayor
volumen lo alcanza cuando hay trombosis de la esplénica. El bazo está aumentado de tamaño,
consistencia y peso: 250 grs o más (N=150 grs.). Al corte se destaca la pulpa blanca sobre un
fondo rojo difuso. Hay dilatación y congestión de los senos venosos con atrofia de cordones
esplénicos y áreas de fibrosis, a veces con depósitos de calcio y hierro (nódulos de Gamna-
Gandy). Funcionalmente se produce hiperesplenismo. (Ver U.D. Nº13).

TRASTORNOS CIRCULATORIOS LOCALES

TROMBOSIS
Concepto: se denomina trombosis al proceso de coagulación intravascular de la sangre en el
organismo vivo. La masa resultante constituye un TROMBO.
Fisiopatogenia de la trombosis: La formación de un trombo implica una alteración o falla de
los mecanismos que intervienen en la hemostasis normal, la que constituye un proceso
fisiológico trascendental para producir la detención de la hemorragia cuando se lesiona la
pared de un vaso sanguíneo.
52
Para comprender el fenómeno de la trombosis, es necesario tener presente los mecanismos
que regulan la hemostasis normal, por los que haremos un breve resumen de este proceso
complejo.

Los principales factores que interviene son:

1) Los componentes de la pared del vaso sanguíneo (en especial el endotelio vascular)
2) Las plaquetas
3) El proceso o sistema de coagulación
4) Los mecanismos de control de la coagulación (en particular el sistema fibrinolítico)

1.-LA INTEGRIDAD DE LA PARED VASCULAR es fundamental para mantener la

fluidez de la corriente sanguínea. La existencia de lesión o injuria endotelial juega un papel
preponderante tanto en el mantenimiento del mecanismo de hemostasia como en la trombosis,
donde dicho mecanismo se altera.
La lesión endotelial deja al descubierto las fibrillas colágenas del tejido conectivo subyacente,
que son potentes activadores del sistema de coagulación y estimulan la adhesión plaquetaria.
Además, el endotelio normal tiene propiedades anticoagulantes que se pierden cuando está
lesionado. Entre ellas destacaremos su capacidad para sintetizar y liberar una prostaglandina
(PG) llamada prostaciclina (o PGI2) que produce vasodilatación e inhibe la agregación
plaquetaria.
2.-LAS PLAQUETAS tienen un rol trascendental en el proceso de hemostasia y en el
fenómeno patológico de trombosis. Las plaquetas se adhieren al área de endotelio lesionado,
estimuladas por su contacto con las fibrillas colágenas, formando masas de agregación
plaquetaria (tapón hemostático). Inmediatamente después liberan el contenido de sus
gránulos, que incluye numerosas sustancias que favorecen la coagulación sanguínea. Las
principales son:
 Tromboxano A2: es una prostaglandina sintetizada en las plaquetas, que provoca
vasoconstricción y favorece la adhesión plaquetaria (efectos antagónicos a los producidos
por la prostaciclina del endotelio vascular).
 Serotonina: polipéptido con efecto vasoconstrictor
 ADP: favorece la adhesión plaquetaria (ADP: adenosindifosfato)
 Factores plaquetarios 3 y 4: el primero interviene en la vía intrínseca de la coagulación y
el segundo tiene acción procoagulante, antiheparina.
La agregación plaquetaria es una reacción autocatalítica que provoca mayor liberación de
factores plaquetarios. Además la trombina generada al activarse el mecanismo de coagulación
es el agente plaquetario más potente conocido hasta el momento.
De este modo. el tapón hemostásico inicial, que es friable y pasajero puede convertirse en un
tapón permanente, con el depósito de fibrina sobre la masa plaquetaria.
En síntesis, las principales funciones plaquetarias son:
a) participar en la formación de un tapón temporario capaz de regular el flujo sanguíneo de
los pequeños vasos en sistema de baja presión.
b) iniciar el desarrollo de un tapón permanente compuesto por plaquetas agregadas y fibrina.
c) liberar serotonina, que produce vasoconstricción de pequeñas arterias, arteriolas y venas.
d) participar en los mecanismos de coagulación.
3.-SISTEMA DE COAGULACIÓN. El mantenimiento de la fluidez de la sangre implica la
interrelación de factores coagulantes y anticoagulantes.
Los factores que interviene en la coagulación son numerosos (Factor I al Factor XIII). Los
fenómenos críticos en la coagulación son:
a) conversión de protrombina en trombina y
b) conversión de fibrinógeno en fibrina.
Existen dos vías diferentes para iniciar el sistema de coagulación, con iguales resultados, a
saber:
53
 Vía intrínseca: cuando la sangre se pone en contacto con una superficie de carga negativa
como el colágeno (o experimentalmente con el vidrio o tubo de ensayo).
 Vía extrínseca: cuando la sangre es expuesta a factores derivados de injuria tisular por
ejemplo tromboplastina.

4.-MECANISMOS DE CONTROL DE LA COAGULACIÓN
Incluyen:
 la rapidez del flujo sanguíneo
 la depleción de trombina a nivel del coágulo
 la retracción del coagulo
 el sistema fibrinolítico
Sistema fibrinolítico:
Este mecanismo se encuentra en equilibrio dinámico con el sistema de coagulación.
Básicamente; el factor XII (Hageman) de la coagulación y un factor activador de
plasminógeno, convierten el plasminógeno en plasmina y ésta posee acción proteolítica sobre
la fibrina. De este modo se generan los productos de desdoblamiento de fibrina, que son
potentes inhibidores de la coagulación.

Hecha esta breve reseña de los mecanismos hemostáticos normales, analizaremos los
principales factores que interviene en la TROMBOGÉNESIS, a saber:
1) Lesión del endotelio vascular o cardíaco
2) Alteraciones en el flujo sanguíneo normal
3) Modificaciones en la composición de la sangre (hipercoagulabilidad).-
1.-LESIÓN DEL ENDOTELIO VASCULAR O CARDÍACO. La pérdida de la integridad
de las células endoteliales, como vimos anteriormente, favorece la agregación plaquetaria y la
actividad de la cascada de la coagulación.
La causa más frecuente de lesión endotelial es, con mucho, la ATEROMATOSIS. También
pueden producir microtraumatismos endoteliales: la hipertensión arterial, el flujo turbulento,
diversos agentes químicos exógenos (en especial el tabaquismo) y endógenos
(hipercolesterolemia), toxinas bacterianas y lesiones inflamatorias de base inmunológica
(vasculitis).
A nivel endocárdico, la causa más común de trombosis es la fibrosis (infarto, miocarditis,
endocarditis, etc.).
2.-ALTERACIONES EN EL FLUJO SANGUÍNEO NORMAL. La pérdida del flujo
laminar normal ocurre principalmente como resultado de turbulencias (remolinos) y estasis
(enlentecimiento).
La turbulencia y enlentecimiento de la sangre producen efectos que favorecen la
trombogénesis a saber:
a) al alterar el flujo laminar, permiten el contacto de las plaquetas con el endotelio.
b) la turbulencia puede contribuir a la lesión endotelial.
c) la pérdida de la velocidad normal de la sangre impide la dilución y depuración de los
factores activados de la coagulación; favoreciendo la formación de trombos que no pueden
ser “barridos” por la corriente sanguínea en movimiento.
d) retrasan el acceso de inhibidores de los factores de coagulación y permiten que se formen
trombos.
En la circulación arterial estos cambios ocurren en las dilataciones aneurismáticas, en infartos
cardíacos cicatrizados, en valvulopatías estenosantes que producen dilatación en cavidades
cardíacas, etc. En el sistema venoso, este mecanismo se hace evidente en la génesis de la
trombosis en las venas varicosas que presentan tortuosidades y dilataciones.

54
 3.-MODIFICACIONES EN LA COMPOSICIÓN DE LA SANGRE
(HIPERCOAGULABILIDAD). Consiste en: alteración del mecanismo de la coagulación
sanguínea que predispone a trombosis. No es causa frecuente.
Pueden ser primarias debido a un trastorno genético de una o varias proteínas de la
coagulación (antitrombina III, proteína C o proteína S) o secundarios a diversos trastornos
clínicos asociados a trombosis recurrentes síndrome nefrótico, traumatismos o quemaduras
graves, último trimestre de la gestación e insuficiencia cardíaca, el cáncer diseminado. El uso
de anticonceptivos orales produce aumento de fibrinógeno, protrombina y de los factores VII,
VIII y X con disminución de la actividad fibrinolítica. Por último cabe destacar, que los tres
factores principales analizados en el mecanismo de la trombogénesis pueden interactuar, y de
hecho así ocurre en numerosas situaciones clínicas. Cuanto mayor es el número y la
intensidad de ellos, mayor será el riesgo a la trombosis.

Morfología de los trombos

Los trombos pueden formarse en cualquier sitio del aparato cardiovascular: corazón, arterias
de distintos calibres, capilares y venas.
Existen diferencias morfológicas entre los trombos que se originan en la circulación arterial
(de flujo rápido) y los que nacen en las venas, donde la circulación es más lenta.
Describiremos por separado las características de cada uno de ellos:
1-TROMBOS ARTERIALES (también denominados BLANCOS o de
CONGLUTINACIÓN): se presentan como masas secas y quebradizas, formadas por capas de
fibrina y plaquetas, de colorido blanco grisáceo, que alternan con escasa cantidad de
eritrocitos (color rojo oscuro).
Los trombos arteriales pueden ser:
a) Trombos murales: ocurren en un sitio de lesión endotelial en los vasos de mayor calibre
(especialmente aorta) y en las cavidades cardíacas. Se caracterizan por estar firmemente
adheridos a la pared, sin ocluir la luz (Figura 4). Como consecuencia de la alteración del flujo
de sangre, por turbulencia y estasis, continúan acumulándose plaquetas y fibrina en forma
alternante con eritrocitos, produciendo laminaciones grises y rojas características llamadas
líneas de Zahn (Figura 5). La zona adherida a la pared vascular es predominantemente
blanquecina y se denomina “CABEZA” del trombo, mientras que la sangre coagulada, por
estasis en dirección de la corriente sanguínea constituye la cola del trombo y presenta color
rojo oscuro. Este fenómeno de crecimiento de la masa trombótica recibe el nombre de
PROPAGACIÓN.
b) Trombos oclusivos: se presentan en vasos arteriales de menor calibre y como indica su
nombre, ocluyen la luz vascular, sea desde el inicio o a través de mecanismo de propagación
(a partir de un trombo mural u oclusivo parcial) (Figura 6). Las arterias más afectadas en
orden de frecuencia son:
 coronarias
 cerebrales
 ilíacas
 femorales
La injuria endotelial depende, la gran mayoría de las veces de ateromatosis.

2.-TROMBOS VENOSOS (flebotrombosis) también denominados ROJOS, de

COAGULACIÓN o de ESTASIS: son de consistencia blanda, húmedos, gelatinosos, de color
rojo oscuro y con escasa fibrina interpuesta. Casi siempre son oclusivos, en forma de “molde”
del vaso donde se desarrollan y se hallan unidos a la pared del vaso en el sitio de origen. Las
venas de los miembros inferiores son las más afectadas (90% de las trombosis venosas), con
el siguiente orden decreciente de frecuencia de compromiso:
 venas profundas de la pantorrilla
55
 venas poplíteas
 venas femorales
 venas ilíacas.
Con menos frecuencia se compromete el plexo periprostático en el hombre y las venas
periuterinas en la mujer.

COÁGULOS POSTMORTEM: se hace indispensable establecer una clara diferenciación

entre los coágulos producidos en la muerte y los trombos. Esta distinción es de sumo interés
cuando se realiza una necropsia, para evitar confusión sobre la causa verdadera de muerte. La
frecuencia de presentación de coágulos post-mortem es variable y depende de la activación o
no del sistema fibrinolítico en el momento inmediato a la muerte.
Morfológicamente pueden presentarse con las siguientes características:
 color rojo oscuro (coágulo cruórico: del latín cruor: sangre) cuando la coagulación es
inmediata.
 en dos capas, una interna oscura, donde se depositan los hematíes y una porción externa
de plasma claro coagulado (como grasa de pollo) en los casos en que la coagulación se
retrasa.
El coágulo cruórico es el que ofrece mayores dificultades para su distinción de un trombo.
Las principales características diferenciales son:
 forma moldes completos del vaso y sus ramas
 no está adherido a la pared del vaso
 no presenta líneas de Zahn, puesto que para formarse las mismas necesitan de la corriente
sanguínea.
Evolución del trombo: la formación de un trombo da origen a fenómenos isquémicos
inmediatos, cuya magnitud y trascendencia dependerán de las características del trombo, su
localización, etc. Si el paciente sobrevive a ello, el trombo en su evolución puede:
1) Propagarse y al aumentar de volumen obstruir un vaso
2) Desprenderse totalmente o fragmentarse, dando origen a émbolos (tromboembolia)
3) Experimentar disolución por acción fibrinolítica. Esta situación feliz ocurre en los primeros
días posteriores a la formación del trombo y depende de su volumen, de la existencia de riego
sanguíneo adecuado y de una actividad fibrinolítica intensa
4) Organizarse: se entiende por organización de un trombo al proceso de invasión de la masa
intravascular por parte de las células mesenquimáticas subendoteliales (mioíntimas) y de la
pared vascular. Estas proliferan y convierten el trombo en una masa de tejido conectivo con
capilares de neoformación. Estos vasos neoformados pueden anastomasarse y producir vías de
paso de la sangre a través del trombo, fenómeno denominado “tunelización” o
“recanalización” (Figura 7). Además las células del endotelio adyacente a la trombosis,
pueden proliferar y crecer sobre el trombo (endotelizarlo), que de este modo queda
incorporado a la pared del vaso y separado de la corriente sanguínea
Consecuencias clínicas de la trombosis
La gravedad de la enfermedad trombótica radica principalmente en dos hechos a saber:
1) Los trombos provocan oclusión vascular, que según la intensidad y el tiempo de evolución
puede generar:
 isquemia parcial (hipoxia) con la consiguiente atrofia tisular y/o área de necrosis.
 isquemia total (anoxia que produce infarto del tejido u órgano afectado (ver infarto).
Estas alteraciones se observan o producen especialmente en las obstrucciones arteriales.
56
 2) Los trombos constituyen la principal fuente de émbolos (particularmente los
venosos) a saber:
 trombos arteriales (corazón y grandes vasos) originan: EMBOLIAS EN LA GRAN
CIRCULACIÓN.
 trombos venosos originan EMBOLIA PULMONAR.
Factores de riesgo: Existen diversos cuadros patológicos que entrañan riesgo aumentado
para la trombogénesis. Entre ello mencionaremos:
a) Cardiopatías: la insuficiencia cardíaca congestiva provoca estasis sanguínea
generalizada; el infarto de miocardio brinda sitio de lesión endotelial y turbulencia; la
cardiopatía reumática estenosa la válvula mitral produciendo dilatación auricular,
estasis y turbulencia a ese nivel.
b) Arterioesclerosis intensa: ya mencionamos el efecto de la injuria endotelial además de
la posibilidad de formación de aneurismas (dilataciones segmentarias de la luz
vascular).
c) Diabetes: el paciente diabético presenta arterioesclerosis severa además de un estado
de hipercoagulabilidad de la sangre.
d) En el puerperio y en el último trimestre del embarazo puede producirse, con relativa
frecuencia, una trombosis venosa iliofemoral, que ha recibido el nombre de
“Flegmasia Alba Dolens” (latín: flegmasia: inflamación; alba: blanca y dolens:
dolorosa). Interviene en su producción la compresión de las venas abdominales por el
útero grávido (estasis venosa) y un estado de hipercoagulabilidad de la sangre.
Clínicamente, se presenta tumefacción intensa (por compromiso además del drenaje
linfático) y dolor que se atribuye a inflamación secundaria a la trombosis (flebitis).
e) Cánceres avanzados: los pacientes con cánceres avanzadas de distintas localizaciones
(especialmente páncreas), pueden presentar un cuadro de trombosis venosas múltiples,
que tienen características de aparecer para luego desaparecer de esa localización y
presentarse en otra; se denomina “TROMBOFLEBITIS MIGRATORIA” o “Signo de
TROSSEAU” que fue quién lo describió en relación con el cáncer de páncreas. Este
cuadro es consecuencia de un estado de hipercoagulabilidad de la sangre dependiente
de factores con actividad tromboplastínica, aún no bien determinados, liberados por
las células neoplásicas necróticas. Forma parte del denominado síndrome
paraneoplásico.
Independientemente de los cuadros clínico-patológicos propios de cada paciente, existen
algunos factores de riesgo que son comunes a muchos de ellos y que podemos llamar
generales:
 edad avanzada (aquí se asocian múltiples factores trombogénicos: arterioesclerosis,
trastornos circulatorios, várices, cardiopatías, disminución de la actividad física).
 reposo en cama prolongado
 inmovilización duradera (de todo el cuerpo o de una extremidad, por ej.: por yesos por
fracturas)
 falta de ejercicio- vida sedentaria
Coagulación intravascular diseminada (CID)
Diversas patologías, desde problemas obstétricos hasta el cáncer avanzado, pueden producir
el desarrollo rápido o insidioso de una infinidad de trombos de fibrina en la microcirculación
(CID) seguidos de fibrinolisis activa y de diátesis hemorrágica. Existe un rápido consumo de
plaquetas, protrombina, fibrinógeno y factores V, VIII y X (sinonimia: coagulopatía de
consumo y síndrome de desfibrinación) y se forman productos de degradación de la fibrina
que tiene efecto anticoagulante. De este modo un trastorno trombótico termina en uno
57
hemorrágico. La CID no es uno enfermedad primaria, sino uno complicación de cualquier
trastorno que se asocia con activación de la trombina (vía extrínseca o intrínseca).-

EMBOLIA
LLamamos embolia al fenómeno de transporte por la corriente sanguínea de una masa, sólida
o gaseoso (denominada EMBOLO) hacia un lugar distante de su punto de origen hasta
impactar en un vaso de diámetro menor al de la masa transportada, produciendo la
consiguiente oclusión parcial o total de la luz del misma.
El 99% de todos los ÉMBOLOS proviene de la liberación o fragmentación de trombos,
cuadro denominado TROMBOEMBOLIA. El 1% restante corresponde a émbolos
constituidos por burbujas de aire, grasa, médula ósea, líquido amiótico, células neoplásicas,
etc.
ENFERMEDAD TROBOEMBÓLICA: como vimos anteriormente, los trombos pueden
ocurrir en cualquier sitio del aparato cardiovascular y por ende también los émbolos por su
lugar de origen pueden ser venosos o arteriales.
1) EMBOLIA VENOSA (sinonimia: EMBOLIA PULMONAR)
El 95% de los émbolos venosos provienen de trombos de las venas de los miembros
inferiores (recordar localizaciones más frecuentes). Estas masas embólicas atraviesan el
corazón derecho y llegan a la arteria pulmonar produciendo el cuadro patológico de
EMBOLIA PULMONAR (Figura 8), que es la forma más frecuente de enfermedad
tromboembólica y la que entraña mayor mortalidad.
Consecuencias de la embolia pulmonar: el significado clínico-patológico de una embolia
pulmonar depende de varios factores a saber:
 el volumen del vaso ocluido, que se relaciona con el tamaño del émbolo
 el número de émbolos
 el estado del sistema cardiovascular del paciente
Si el émbolo es muy voluminoso puede, en casos muy poco frecuentes, atascarse a nivel del
tronco de la arteria pulmonar o en su bifurcación, originando el denominado “EMBOLO EN
SILLA DE MONTAR”. En esta situación suele producirse la muerte súbita del paciente por
alguno de los dos mecanismos siguientes:
 anoxia generalizada
 sobrecarga masiva y aguda del corazón derecha, con la consiguiente insuficiencia cardíaca
derecha aguda, cuadro denominado CORAZÓN PULMONAR AGUDO. (Ver
insuficiencia cardíaca derecha).
Es mucho más común que los émbolos sean de menor tamaño e impacten en los vasos
arteriales pulmonares de menor calibre. Con cierta frecuencia son múltiples. En estos las
consecuencias pueden ser las siguientes:
a) Hemorragia focal intra-alveolar: ocurre cuando la circulación arterial bronquial es
suficiente para suplir la isquemia secundaria que se produce (esto sucede especialmente en
pacientes jóvenes con buen estado cardiovascular).
b) Infarto hemorrágico: se produce, en general, en pacientes añosos, con insuficiencia
cardíaca y riego arterial bronquial insuficiente, o con otras patologías pulmonares crónicas
preexistentes. La frecuencia de infarto pulmonar por embolia es de aproximadamente un 10 a
15%.
c) Hipertensión arterial pulmonar: en alrededor de un 5% de los casos, la embolias
pulmonares múltiples y reiteradas, provocan aumento de la presión del árbol vascular
pulmonar lo que puede llegar a producir insuficiencia cardíaca derecha de tipo crónica
58
 es decir CORAZÓN PULMONAR CRÓNICO.
Cabe destacar que un paciente que ha presentado embolia pulmonar se encuentra en situación
de elevado riesgo de sufrir un segundo ataque el que puede ser mortal.
Por último, al igual que un trombo, los émbolos pulmonares, pueden, especialmente en
pacientes con buena circulación, experimentar una resolución por acción fibrinolítica
permitiendo así la restitución del flujo sanguíneo en el área comprometida.

EMBOLIA PARADÓJICA (o Cruzada): se denomina embolia paradójica al fenómeno de

presentación excepcional, por el cual un émbolo nacido en la circulación venosa alcanza la
gran circulación pasando del corazón derecho al izquierdo a través de un defecto del tabique
interauricular o interventricular con comunicación entre ambas cavidades auriculares o
ventriculares (malformación o alteración congénita del desarrollo).
2) EMBOLIA ARTERIAL (sinonimia: EMBOLIA DE LA GRAN CIRCULACIÓN)
Los émbolos arteriales se originan en fragmentos de trombos localizados principalmente
en el corazón izquierdo (85% de los casos en ventrículo izquierdo) generalmente como
complicación de un infarto severo de miocardio y en aurícula izquierda especialmente
en relación con enfermedad valvular en los casos de cardiopatía reumática. Los émbolos
arteriales también pueden provenir de trombos desarrollados sobre placas de ateroma en
arterias elásticas (aorta y sus ramas principales). Recordar que en las arterias de menor
calibre los trombos suelen ser oclusivos por lo que no son fuente de émbolos.
Los sitios más frecuentes de impacto en la embolia arterial son:
 miembros inferiores (75%)
 cerebro (10%)
 riñón y bazo (10%)
 miembros superiores (5%)
Consecuencias de la embolia arterial
La obstrucción embólica de los vasos arteriales provoca, isquemia aguda del área
afectada (área de irrigación) con la consiguiente necrosis tisular lo que se denomina
INFARTO.
Algunos órganos como el cerebro, presentan características particulares de irrigación y
por lo tanto también de respuesta tisular frente a la isquemia. Cuando los émbolos
provienen de lesiones valvulares cardíacas de naturaleza infecciosa (vegetaciones de la
endocarditis bacteriana) contienen gérmenes, por los que la necrosis tisular que
producen será supurada originando lo que se denomina: INFARTO SÉPTICO ó
ABSCESO.

Otros tipos frecuentes de embolia

Incluyen:
1) embolia grasa
2) embolia de líquido amniótico
3) embolia aérea o gaseosa

1) Embolia grasa: es un fenómeno muy poco frecuente que se caracteriza por la

presencia de microglóbulos de grasa en el torrente circulatorio con el consiguiente
impacto y obstrucción a nivel de la microcirculación.
La causa más común la constituyen traumatismos severos que comprometen tejidos grasos en
grasas, como el celular subcutáneo y la médula ósea, especialmente en caso de fracturas.
El mecanismo de producción sería: lesión de los tejidos con grasa, seguida de rotura de
vénulas y penetración de los microglóbulos de grasa en la corriente sanguínea. Cuando hay
lesión ósea se pueden embolizar fragmentos de médula ósea, que incluyen, además de los

59
glóbulos de grasa, células hemopoyéticas.
Los émbolos grasos, que penetran en la circulación a nivel venoso, llegan necesariamente a
los vasos arteriales pulmonares, donde impactan si tiene un diámetro mayor de 20 micras. Si
su diámetro es menor puede alcanzar la circulación general e impactar a nivel de cerebro y
riñón principalmente.
Las consecuencias clínicas de este fenómeno dependen, básicamente, del volumen y del
número de microglóbulos embolizados. En la mayor parte de los casos no hay
manifestaciones clínicas o estas son leves, constituyendo los émbolos grasos un hallazgo de
necropsia. (Para demostrar la presencia de grasa se emplean técnicas especiales de coloración,
ej.: Sudan).
En un número reducido de casos la magnitud de la embolia produce el denominado
“Síndrome de émbolo graso”, que aparece en el transcurso de los tres primeros días
subsiguientes a la ocurrencia de la causa desencadenante. Clínicamente hay confusión mental,
fiebre, disnea, cianosis, taquicardia y erupción petequial en la piel. El cuadro puede
evolucionar hacia el coma y muerte del enfermo.
Estos síntomas se deben, principalmente a la lesión embólica pulmonar, pero cabe recordar
que estos émbolos pueden además llegar a la circulación general afectando cerebro, riñón y
piel.
2) Embolia de líquido amniótico: es una complicación obstétrica, muy poco frecuente (1
cada 80.000 partos) pero que entraña una elevada mortalidad ( de alrededor del 80%). Ocurre
principalmente durante partos prolongados, distócicos (dificultosos) especialmente en mujeres
mayores, en grandes multíparas y también en partos con feto muerto in útero y en partos
traumáticos.
Fisiopatología: el traumatismo resultante del parto provoca rotura de senos y sinusoides
venoso seguida de penetración o “infusión” de líquido amniótico. De este modo llegan a la
circulación sanguínea elementos sólidos contenidos en el líquido amniótico tales como: moco,
material sebáceo, lanugo (delgados pelos que recubren la piel del feto), escamas queratósicas
y meconio (contenido intestinal del feto), los que son transportados (embolizados) hasta la
microcirculación pulmonar, donde producen obstrucción difusa. Pero además y como hecho
principal el líquido amniótico que contiene una sustancia de características similares a la
tromboplastina que desencadena un cuadro de coagulación intravascular diseminada (CID)
que es lo que determina la extrema gravedad de esta patología.
3) Embolia aérea o gaseosa: la entrada de aire al torrente circulatorio puede producirse por
causas traumáticas tales como:
 lesiones pulmonares o de pared torácica con ruptura de venas de grueso calibre
 durante cirugías donde se seccionan vasos cercanos al corazón
 como consecuencia de un parto traumático con desgarro de senos venosos y entrada de
aire en los mismos.
Las burbujas de aire, en el torrente circulatorio, coalescen y forman masas gaseosas que
actúan como cuerpos físicos y pueden ocluir vasos de mediano y pequeño calibre,
especialmente en pulmón y cerebro. Las manifestaciones clínicas serán signos de dificultad
respiratoria o alteraciones neurológicas severas como convulsiones o estado de coma.
Se señala que para que se produzcan síntomas se necesitan por lo menos 100 cc de aire;
volúmenes menores pueden ser rápidamente disueltos en el plasma.
Una forma particular de embolia gaseosa la constituye la denominada enfermedad de
los buzos o de los cajones o enfermedad por descompresión. Se presenta en individuos
expuestos a una presión mayor que la atmosférica, como es el caso de los buzos y los
trabajadores de construcciones submarinas. En esta situación se disuelven en la sangre y los
líquidos tisulares, mayores volúmenes de gases. Si se produce una descompresión brusca se
forman numerosas burbujas de oxígeno, anhídrido carbónico y nitrógeno. El oxígeno y el
60
 anhídrido carbónico se reabsorben rápidamente pero el nitrógeno persiste y coalescen las
burbujas para formar grandes masas físicas dentro de los vasos y también a nivel intersticial.
Las manifestaciones clínicas dependen de la ocurrencia de:
 oclusiones embólicas a nivel pulmonar que provocan signos de insuficiencia respiratoria
aguda
 embolización cerebral con alteraciones neurológicas
 depósito de gases a nivel intersticial que se traducen por intensos dolores musculares,
tendinosos y a nivel de ligamentos como así también articulares.
Todos estos síntomas ceden rápidamente colocando al paciente en una cámara de compresión
(que eleva la presión barométrica y acelera la disolución del nitrógeno).
Este mismo cuadro puede presentarse en individuos que vuelan a gran altura en cabinas sin
presurizar.
4) Se describe además la denominada embolia de células neoplásicas o células tumorales:
como consecuencia del crecimiento infiltrante de una neoplasia que penetra en una vena.
Puede observarse la presencia de células neoplásicas en forma aislada o en pequeños grupos o
formando parte de un trombo, en el torrente circulatorio. Las mismas pueden ser arrastradas
en forma de émbolos hasta el sistema capilar más próximo (émbolo tumoral). Sin embargo la
mayoría de las células neoplásicas embólicas son destruidas y excepcionalmente, en
determinados momentos evolutivos pueden proliferar constituyendo una nueva colonia.

INFARTO

Se denomina infarto a una zona localizada de necrosis isquémica en un órgano o tejido, como
consecuencia de una obstrucción vascular. Puede deberse a una obstrucción arterial que
compromete el aporte de sangre o una oclusión venosa que altera el drenaje sanguíneo.
Estas oclusiones vasculares se presentan, más frecuentemente, en forma súbita y son además
totales persistiendo en el tiempo.
Causas de infarto: podemos esquematizar las causas de obstrucción vascular, en:
 Causas que afectan la luz: a) trombos
b) émbolos
 Causas propias de la pared: placas de ateroma.
 Causas externas: a) compresión por: -saco hernario
-masa tumoral
-adherencias fibrosas
b) torsión del pedículo de una víscera móvil

La interrupción del riego sanguíneo arterial es la causa más frecuente de infarto y la gran mayoría
de los casos obedecen a trombosis o a embolia. La obstrucción del drenaje venoso, dependiente
generalmente de trombosis es menos común que provoque infarto. Esto se debe a que la estasis o
congestión venosa y el aumento de la presión hidrostática proximal a la oclusión, produce el desvío
de la sangre a través de anastomosis y colaterales existentes (siempre que las mismas sean
competentes), restableciendo así, total o parcialmente el flujo sanguíneo; no obstante en aquellos
órganos con drenaje venoso único (donde no hay sistema colateral) la obstrucción venosa puede
causar infarto extenso que llega al compromiso total del órgano como sucede, por ejemplo, en
riñón, ovario, testículo, etc.
Tanto en los casos de compresión externa como en la torsión del pedículo de una víscera móvil (asa
intestinal, ovario) la obstrucción es primariamente venosa, por ser estos vasos de paredes más
delgadas que las arterias. La estasis sanguínea resultante termina produciendo la trombosis oclusiva
del vaso.

61
Cabe destacar que en algunas ocasiones el infarto tiene lugar como consecuencia de
miocardio cuando las arterias coronarias, como consecuencia de la ateroesclerosis, presentan
sus paredes rígidas y su luz parcialmente estrechada.
Si en las condiciones descriptas se produce sobrecarga cardíaca, que requiere de mayor
trabajo del miocardio, o un cuadro de hipotensión arterial aguda como en el choque, por
ejemplo, las coronarias afectadas resultan totalmente insuficientes quedando áreas del
miocardio privadas de irrigación, lo que se traduce en isquemia (infarto) aunque no exista
oclusión coronaria
Tipos de infarto y sus características
Los infartos pueden clasificarse según:
a) Su cronología o tiempo de evolución:
I) Recientes
II) Antiguos
Para ello se consideran los antecedentes clínicos del paciente, la sintomatología y, cuando es
posible el estudio del órgano, el aspecto macro y microscópico de la lesión (Figuras 9 y 10).
b) La existencia o no de contaminación bacteriana:
I) Infarto séptico o blando
II) Infarto aséptico
Los mecanismos de contaminación bacteriana pueden ser:
 contaminación por bacterias ya existentes en el tejido (Ej.: infarto de pulmón en un
paciente con bronconeumonía o neumonía bacteriana previa).
 por émbolos sépticos que proceden por ejemplo de vegetaciones de una endocarditis
bacteriana.
 por siembra bacteriana en los bordes del área de infarto, con vitalidad alterada.
c) Su morfología en relación con el mecanismo de producción:
I.-Infartos blancos o anémicos
II.-Infartos rojos o hemorrágicos
Analizaremos con más detalle esta última clasificación, ya que depende de los aspectos
fisiopatogénicos que intervienen en la producción de los distintos tipos de infarto.
I) Infartos blancos o anémicos: se producen en las siguientes circunstancias:
 en órganos macizos
 por oclusiones arteriales
Los principales órganos que presentan este tipo de infarto son:
 corazón
 bazo
 riñón
El color pálido, blanquecino, de estas lesiones, se debe a la isquemia. Si bien en un primer
momento hay hiperemia con hemorragia en los vasos periféricos al área de infarto, ésta es
mínima por tratarse de tejidos compactos y experimenta hemólisis en 24 a 48 horas.
II) Infartos rojos o hemorrágicos: ocurren en:
Oclusiones venosas: cuando las vías colaterales no son suficientes para impedir la necrosis.
Esta presenta características hemorrágicas, debido a la intensa estasis o congestión del
tejido por obstrucción del drenaje venoso.
Oclusiones arteriales en tejidos laxos con doble circulación: el caso característico lo
constituye el pulmón (Figuras 11 y 12). La obstrucción de un vaso arterial pulmonar
(embolia pulmonar) puede no producir infarto si la circulación arterial bronquial es
suficiente. Pero si existe alguna patología previa (insuficiencia cardíaca por ej. con
62
 insuficiencia del riego arterial bronquial), la necrosis isquémica ocurre y es de tipo
hemorrágica, por la intensa extravasación sanguínea favorecida por la estructura laxa (de
panal) del parénquima pulmonar.
Oclusiones arteriales o venosas en tejidos con abundantes anastomosis vasculares: el
órgano que típicamente presenta infartos hemorrágicos, arteriales o venosos, es el
intestino delgado. Ello se debe a la existencia de una rica red de anastomosis entre las
ramas de la arteria mesentérica superior. Esto permite, en muchos casos de obstrucciones
menores, evitar el infarto. Pero cuando se ocluye el tronco de la arteria o una de sus ramas
principales, se produce el infarto con características hemorrágicas.
Morfología de los infartos: tanto los aspectos macroscópicos como histológicos de los
infartos se van modificando según el tiempo de evolución del mismo. Es de gran valor
conocer los cambios morfológicos en relación al tiempo transcurrido, para determinar por
ejemplo, un estudio necrópsico, si un infarto pudo ser la causa de muerte, o no, de un
individuo. En algunas oportunidades, cuando el paciente sobrevive escasas horas luego de un
infarto, por ejemplo de miocardio, el estudio morfológico del órgano puede no mostrar
alteraciones y esto no descarta el diagnóstico clínico puesto que sabemos que existe un
período de “latencia” variable según los casos, entre el daño celular a nivel bioquímico y la
aparición de cambios morfológicos, evidenciables con las técnicas habituales de observación.
Aspectos macroscópicos:
Tanto los infartos anémicos como los hemorrágicos tienden a ser cuneiformes (en forma de
cuña), con el vértice dirigido hacia el vaso ocluido y la base orientada hacia la superficie del
órgano.
Si el paciente sobrevive menos de 12 horas tras el infarto, el estudio del área de lesión muy
probablemente no evidencia cambios macroscópicos ostensibles.
 A partir de las 24 horas, se delimita el tejido necrosado del normal, el infarto aparece de
color más oscuro y de consistencia relativamente firme.
 Luego de las 48 horas los infartos arteriales de órganos macizos (infartos blancos)
empalidecen (por lisis de la sangre extravasada) y toman colorido blanco amarillento. los
infartos hemorrágicos (pulmón) adquieren colorido violáceo intenso.
 En los días subsiguientes aparece, en ambos tipos de infarto, un borde hiperémico
(congestión) que delimita claramente los contornos de la lesión y que depende de reacción
inflamatoria marginal. Además, la superficie externa del órgano suele presentarse a nivel
del infarto, depósitos de exudado inflamatorio inespecífico de tipo fibrinoso.
 Más adelante comienza la reparación fibrosa y con el tiempo el aspecto macroscópico del
infarto es el de una cicatriz blanquecina, deprimida y de consistencia firme.
Cambios microscópicos
La lesión histológica característica de los infartos es la necrosis isquémica de coagulación de
las células afectadas.
Según el tiempo de evolución de la lesión puede observarse:
 Durante las primeras 12 a 18 h de la injuria isquémica, no hay cambios microscópicos
al menos observables con microscopio de luz, ya que no transcurrió tiempo suficiente
para que se produzca acción enzimática sobre las células.
 A partir de la 18 a 24 h se hace evidente la necrosis de coagulación.
 En los primeros días subsiguientes aparecen los cambios propios de la reacción
inflamatoria aséptica en áreas marginales (infiltrado leucocitario, cogestión vascular,
edema intersticial).
 La reacción inflamatoria va seguida, en los días posteriores de intensa fagocitosis y
remoción de los tejidos necróticos, de proliferación fibroblástica activa en la periferia
del infarto, la que produce recuperación tisular del área necrótica.
 Según la magnitud del infarto, la cicatrización completa de la lesión puede demorar
63
 varias semanas, incluso meses. Finalmente el área queda convertida en una cicatriz
fibrosa.
 En los infartos hemorrágicos el aspecto histológico de la necrosis de coagulación
puede quedar enmascarado por la intensa extravasación eritrocitaria.
 Los infartos sépticos muestran necrosis de tipo supurada. El mecanismo de reparación
es similar al de los infartos no contaminados.
 Un caso particular lo constituye la necrosis isquémica a nivel cerebral. El tejido
cerebral responde a la isquemia con necrosis de licuefacción o coagulativa, por lo que
el infarto cerebral se denomina también reblandecimiento o encefalomalacia. La
reparación se produce por proliferación glial.
Factores que condicionan la magnitud de la lesión resultante de una obstrucción
vascular:
Ya mencionamos que la oclusión brusca y total de los vasos arteriales casi siempre produce
infarto, mientras que las obstrucciones venosas lo hacen con menos frecuencia.
Sin embargo, unas y otras pueden provocar lesiones hipóxicas menores, tales como necrosis
de células aisladas o atrofia tisular con fibrosis difusa, dependiendo de la interrelación de
diversos factores, entre los que se destacan:
a) el estado general de la sangre y del sistema cardiovascular: cualquier patología que
disminuya la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre y las alteraciones en la
velocidad y el volumen del flujo sanguíneo favorecen la producción de infarto (ej.:
anemias, hipoxemias graves, insuficiencia cardíaca, etc.
b) el tipo anatómico de riego arterial: existen los siguientes tipos principales de irrigación
arterial:
 Doble riego arterial. es el caso del pulmón y del hígado. Ya explicamos que en
condiciones normales, la existencia de un doble riego arterial puede evitar la necrosis
isquémica cuando se produce la obstrucción de uno de ellos.
 Sistemas arteriales paralelos: se presentan en antebrazo (arterias radial y cubital) y en
cerebro a nivel del polígono de Willis. En este último caso, cuando no existe enfermedad
cardiovascular previa, el cerebro se halla protegido cuando la oclusión ocurre dentro del
círculo de Willis.
 Riego arterial único, pero con abundantes anastomosis interarteriales: el ejemplo típico lo
constituye la irrigación del intestino delgado a través de la arteria mesentérica superior
con sus prominentes arcos anastomóticos. Ya se explicó la protección de este tipo de riego
brinda al intestino.
 Riego arterial único, con escasas anastomosis, insuficientes para ofrecer colaterales
adecuadas (arterias terminales): el riñón es uno de los órganos con este tipo de irrigación
por los que las obstrucciones arteriales casi invariablemente van seguidas de infarto
isquémico.
 Riego arterial único, con un grado intermedio de anastomosis: es el caso del corazón
(miocardio) en el que las colaterales son insuficientes cuando se obstruye un tronco
principal y pueden, quizás, evitar el infarto en las situaciones en que la oclusión es de un
vaso menor, sobre todo si no se produce en forma brusca.
c) La rapidez de desarrollo de las oclusiones: cuando las oclusiones se producen lentamente,
existe la posibilidad de activación de las vías colaterales y anastomóticas, si existen.
d) Susceptibilidad de los tejidos a la injuria isquémica: la resistencia de los distintos tejidos
frente a la isquemia es muy variable. Las células más sensibles o vulnerables son las
ganglionares del sistema nervioso central. Las células miocárdicas y las epiteliales de los
túbulos contorneados proximales del riñón son también muy susceptibles. En cambio los
tejidos mesenquimáticos, por ej. los fibrosos son bastantes resistentes a la isquemia.
Consecuencias clínicas del infarto
La patología isquémica y en particular el infarto, constituyen, consideradas las lesiones de
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 los distintos órganos en conjunto, la causa más frecuente de morbi-mortalidad, al menos en
los países denominados “desarrollados”. El infarto de miocardio es la forma más frecuente
de cardiopatía coronaria y entraña elevada mortalidad.
El infarto cerebral es la causa más común de enfermedad del SNC. Asimismo es elevada
la ocurrencia de infarto de pulmón, especialmente complicando la evolución de pacientes
graves con patologías predisponentes de tromboembolismo.
En relación con la morbilidad, merece especial atención la enfermedad isquémica de los
miembros inferiores, que padecen en particular los diabéticos en los que la presencia del
infarto en miembros inferiores (gangrena) es motivo de amputaciones.

AGREGADO
EDEMA-OBSTRUCCION LINFATICA
Se reconocen una forma familiar hereditaria (Enfermedad de Milroy) y una forma no
familiar de linfedema congénito.En ambas formas,desde el nacimiento hay una
tumefacción difusa ,no dolorosa ni ulcerada de toda una extremidad o parte de ella.El
estudio histopatológico de la región afectada muestra dilatación de los linfáticos
subcutáneos,aumento del líquido intersticial y cierto grado de fibrosis en los casos de larga
evolución.-

HEMORRAGIA
Se denomina hemorragia (del gr: haíma: sangre y regnynai: reventar) a la pérdida de sangre o
sangrado patológico. Tanto las causas como las consecuencias de las hemorragias son muy
numerosas y variadas, algunas de escasa trascendencia y otras de extrema gravedad.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
1) LESIÓN DE LA PARED DE LOS VASOS:
a) Traumática
b) Patología vascular:
 Aterosclerosis
 Aneurismas de distintas etiologías
 Hipertensión arterial
c) Otras causas: erosión de paredes vasculares por cánceres invasores, necrosis por
radiación, etc.

2) DIÁTESIS HEMORRÁGICA: este término indica tendencia al sangrado espontáneo; es

una manifestación de diversos cuadros clínicos, en los que se produce algunas de las
siguientes alteraciones:
a) Aumento de la fragilidad capilar: (por ej.: en reacciones de hipersensibilidad,
infecciones severas, etc.).
b) Anormalidades plaquetarias que pueden manifestarse por disminución del número o por
alteración de su función. Causas: idiopáticas, patologías de la médula ósea, etc.
c) Alteraciones en los factores de la coagulación: existen patologías hereditarias, como la
deficiencia del factor VIII (hemofilia), y otras adquiridas, como la deficiencia de
factores de la coagulación por patologías hepáticas severas.

Las hemorragias pueden caracterizarse según tres parámetros diferentes:

1.- Volumen de sangre perdida
2.- Rapidez con que se pierde
3.- Localización de la hemorragia
De la interrelación de estos factores dependen las consecuencias clínicas de una hemorragia.

65
1.- Según el VOLUMEN DE SANGRE PERDIDA, la hemorragia puede ser:
a) MASIVA: implica una pérdida considerable de sangre, en general del 10% o más del
volumen total.
Causas:
 Rotura de un vaso de mediano o gran calibre. Ej: ruptura de aneurisma aórtico, de
várices esofágicas, etc.
 Rotura o estallido de un órgano macizo: se producen, en general, por causas
traumáticas (especialmente de bazo e hígado)
b) DE MENOR GRADO O CUANTÍA (pero observable macroscópicamente):
suelen producirse como manifestación de una diátesis hemorrágica. Las hemorragias ocurren,
principalmente, en piel, mucosas y serosas. Según su morfología pueden ser.
Petequias (del gr. pitakia: esquela): sufusiones hemorrágicas muy pequeñas.
Púrpuras (del latín púrpura: color rojo intenso): algo mayores que las anteriores, de hasta 1
cm. de diámetro.
Equimosis del gr. equimosis: extravasarse la sangre): manchas hemorrágicas extensas.
c) HEMORRAGIAS MICROSCÓPICAS: se producen por un fenómeno de diapédesis
eritrocitaria, por ej. en los casos de intensa congestión de un órgano. Ocurren
característicamente en pulmón, debido a su arquitectura laxa, que favorece este fenómeno.

2.- Según la RAPIDEZ con que se pierde la sangre, la hemorragia se denomina:

 AGUDA: cuando es masiva, la pérdida brusca de sangre origina serias consecuencias
clínicas.
 CRÓNICA: el sangrado lento y repetido, permite soportar pérdidas mayores.

3.-Según la LOCALIZACIÓN de la hemorragia, distinguimos:

 HEMORRAGIAS INTERNAS: cuando la sangre no sale del organismo.
 HEMORRAGIAS EXTERNAS: aquellas que se manifiestan hacia el exterior.

HEMORRAGIAS INTERNAS: en estos casos la sangre puede:

a) Coleccionarse en una cavidad serosa:
 HEMOPERITONEO: colección de sangre en cavidad peritoneal. Causas: rotura de
aneurisma aórtico abdominal, estallido de órgano macizo (Ej.: bazo), rotura de trompa
uterina en embarazo ectópico, etc.
 HEMOTÓRAX: colección de sangre en cavidad pleural. Se produce, generalmente, por
rotura de grandes vasos, de causa traumática o quirúrgica.
 HEMOPERICARDIO: colección de sangre en cavidad pericárdica. Causas: rotura de
pared ventricular izquierda como complicación de un infarto de miocardio, rotura de
aneurisma aórtico, en su porción intrapericárdica, etc.
 HEMATOCELE (del gr. kéle: tumor): acúmulo de sangre en la serosa (vaginal)
testicular.
 HEMARTROSIS: colección sanguínea en una articulación.
b) Coleccionarse en un tejido u órgano: originando un HEMATOMA (tumor sanguíneo).
Este término hace referencia a un coágulo formado fuera de los vasos sanguíneos en un
organismo vivo (ver diferencias con trombo).
c) Coleccionarse en la luz de un órgano hueco:
 HEMATOSALPINX: colección de sangre en la luz de la trompa uterina. Ej.: embarazo
ectópico.

66
  HEMATOMETRA: colección de sangre en la cavidad endometrial. Puede ocurrir como
consecuencia de malformaciones de cuello uterino o vagina, con dificultad para eliminar
la sangre menstrual.

HEMORRAGIAS EXTERNAS: la sangre que sale al exterior puede manifestarse como:

 EPISTAXIS: Sangrado por fosas nasales (gr. epi: sobre y stazein: gota a gota).
Manifestación frecuente de hipertensión (HTA) en los adultos.
 HEMOPTISIS: (del gr.: ptyen: escupir): sangre proveniente de pulmón. Suele acompañarse
de tos y expectoración (esputo hemoptoico). Causas más comunes: tuberculosis (TBC) y
cáncer. La sangre es roja (no digerida) y espumosa.
 HEMATEMESIS: vómito de sangre, proveniente del tubo digestivo alto, especialmente
esófago y estómago, a veces acompañado de restos alimenticios. Causas: várices
esofágicas, úlceras pépticas, etc.
 MELENA: (del gr. mélaina: negra): eliminación con la materia fecal de sangre
DIGERIDA, oscura, negruzca, proveniente de lesiones digestivas altas (esófago,
estómago).
 ENTERORRAGIAS: presencia de sangre NO DIGERIDA en materia fecal, de color rojo
claro, proveniente de intestino.
 PROCTORRAGIA: sangrado de la zona ano-rectal. La causa más común son las
hemorroides (várices de los plexos hemorroidales), seguidas por el carcinoma de recto.
 GINGIVORRAGIA: sangrado de la mucosa gingival (encías).
 HEMATURIA: (del gr. oúron: orina): emisión por uretra de sangre pura o con orina. Puede
ser macroscópica o microscópica. Causas: tumores renales, vesicales, patología
glomerular, etc.
 MENORRAGIAS: sangrado menstrual excesivo.
 METRORRAGIA: sangrado NO MENSTRUAL, proveniente de órganos genitales
femeninos. Causas: cáncer de endometrio, hiperplasia de endometrio.
 SINUSORRAGIA: sangrado patológico durante las relaciones sexuales.

SIGNIFICADO CLÍNICO DE LA HEMORRAGIA

Como ya mencionamos, las consecuencias clínicas de una hemorragia dependen de la
interrelación de tres factores principales: volumen de sangre perdida; rapidez con que se
pierde y localización de la hemorragia.
 La pérdida de más del 20% del volumen sanguíneo en forma aguda, produce un cuadro de
CHOQUE HIPOVOLÉMICO. En cambio pueden tolerarse pérdidas incluso mayores
cuando ocurren en forma lenta.
 Las hemorragias pequeñas en piel y mucosas (petequias, púrpuras) no tienen importancia
clínica por sí mismas, sino como manifestación de una enfermedad subyacente, que puede
ser de extrema gravedad.
 En algunas localizaciones, como el cerebro, una hemorragia relativamente pequeña puede
ser causa de muerte, al comprometer estructuras vitales y generar hipertensión
endocraneana.
 Las hemorragias con manifestación externa, como las provenientes del aparato digestivo
pueden:
 si son de gran volumen y rápidas, originar choque hipovolémico
67
  si son de menor volumen y repetidas en el tiempo, producir manifestaciones de
carácter anémico, por pérdida crónica de hierro (anemia ferropriva).
 Las hemorragias que se acumulan en cavidades serosas o en tejidos (hematomas) permiten
la metabolización de la hemoglobina: el hierro se reabsorbe y vuelve a utilizarse; el
metabolismo aumentado del hem genera mayor cantidad de bilirrubina, que puede conducir
a un cuadro de ictericia pasajera.
 La acumulación aguda de sangre en pericardio (hemopericardio) origina una grave
situación, muchas veces mortal, denominada “Taponamiento cardíaco” (ver apunte
correspondiente).

CHOQUE (SINONIMIA: SHOCK)

CONCEPTO. El choque constituye un síndrome clínico patológico caracterizado por un

estado de INSUFICIENCIA CIRCULATORIA GENERALIZADA, con una inadecuada
perfusión de los tejidos y baja oxigenación. Los mecanismos fisiopatogénicos son diversos y
su etiología muy variada.
Básicamente se produce una severa disminución de la perfusión de los tejidos que origina un
desequilibrio entre las necesidades metabólicas del organismo y el flujo sanguíneo disponible.
La disminución del aporte de O2 a las células y la acumulación de los productos de desecho
del metabolismo conducen, según la intensidad y la duración del estado de choque, a la lesión
hipóxica y posterior muerte de numerosas células de órganos vitales.

CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA. Las múltiples causas de choque pueden

agruparse, según el mecanismo básico e inicial de producción, en cinco grupos:

1) SHOCK HIPOVOLÉMICO: se produce por disminución del volumen sanguíneo

circulante. Las principales causas son:
a) HEMORRÁGICO: hemorragias severas internas o externas por:
 traumatismos
 rotura de aneurisma aórtico
 várices esofágicas
 úlceras pépticas sangrantes
 embarazo ectópico
 rotura de bazo o riñón
b) NO HEMORRÁGICO: pérdida excesiva de plasma y/o de agua y electrolitos por :
 grandes quemaduras
 deshidratación
 diarreas profusas
 vómitos intensos
 sudoración o diuresis excesivas
 fístulas
 poliuria (cetoacidosis, diabetes insípida)
 tercer espacio (peritonitis, pancreatitis, ascitis)

2) SHOCK CARDIOGÉNICO: se relaciona con insuficiencia aguda del corazón para

funcionar como bomba. Las causas pueden ser: lesión intrínseca del miocardio,
compresión extrínseca u obstrucción al flujo de salida. Causas:

68
  infarto agudo de miocardio (con mucho, la más frecuente)
 disrritmias con taquicardia intensa
 insuficiencia valvular aguda
 miocardiopatías
 embolia pulmonar masiva
 taponamiento cardíaco
 pericarditis constrictiva, etc.
El infarto agudo de miocardio es la causa más frecuente de choque cardiogénico, sobre todo
cuando se presenta en pacientes de edad avanzada, mujeres, diabéticos, pacientes con infarto
previo o infartos extensos que afectan más del 40% de la masa ventricular.

3) SHOCK SÉPTICO: el mecanismo básico de producción se relaciona con una

disfunción vasomotora a nivel de la microcirculación, con vasodilatación, especialmente
visceral, mediada por la acción de endotoxinas u otros productos bacterianos. El resultado
es un “secuestro” de sangre a este nivel, con la consecuente disminución del volumen
circulante. Las infecciones provienen principalmente de los siguientes órganos SNC,
aparato respiratorio, tubo digestivo y genitourinario. Causas:
 infecciones graves por gérmenes Gram Negativos (productores de endotoxinas),
especialmente meningococos, enterobacterias y pseudomonas. Constituyen el 80% de
los casos.
 infecciones por gérmenes Gram positivos, como neumococos, estafilococos,
estreptococos, etc.
 Rara vez pueden ser causales las infecciones por micobacterias, rickettsias, hongos y
virus.
4) SHOCK NEUROGÉNICO: aquí también el mecanismo inicial se relaciona con una
disfunción vasomotora, siendo la vasodilatación mediada por el sistema nervioso
autónomo.
Causas:
 procesos patológicos que provocan intenso dolor
 administración de anestésico y barbitúricos
 lesiones de la médula espinal o cerebro, etc.

5) SHOCK ANAFILÁCTICO: provocado por una reacción de hipersensibilidad tipo I

(Ej.: transfusiones incompatibles).

Cabe insistir en el hecho de que esta clasificación fisiopatogénica se relaciona con los
mecanismos básicos iniciales de producción de los distintos tipos de choque. Sin embargo, en
su evolución, suele producirse la participación de más de uno de ellos. Por ejemplo, un
choque séptico puede iniciarse por disfunción vasomotora, pero luego el aumento de la
permeabilidad capilar por vasodilatación, genera pérdida de líquido plasmático, es decir
hipovolemia. Además, el volumen circulante insuficiente, sumado a la hipoxia miocárdica,
originan fallo de bomba del corazón.

FISIOPATOLOGÍA
MECANISMOS DE ADAPTACIÓN CIRCULATORIA ANTE UN ESTADO DE
SHOCK
Cuando se inicia un cuadro de choque, el descenso de la presión arterial, sea como resultado
de un fallo de bomba (disminución del gasto cardíaco), una hipovolemia o una reducción de

69
las resistencias arteriales sistémicas (por vasodilatación), desencadena una serie de
mecanismos neurogénicos y humorales, tendientes a restablecer la presión arterial necesaria
para asegurar la perfusión de los órganos vitales.
Para comprender la sucesión de fenómenos que se producen, es necesario tener presentes los
mecanismos normales de regulación de la presión arterial y del flujo sanguíneo tisular.
 Los centros nerviosos del sistema vegetativo que controlan la circulación, responden a la
estimulación de los baro y quimiorreceptores provocando una descarga simpática que
produce:
 taquicardia
 aumento de la contractibilidad miocárdica
 vasoconstricción esplácnica
Además, por acción refleja mediada por los quimiorreceptores, se produce una vasodilatación
coronaria, para asegurar el flujo sanguíneo al corazón.
 Los mecanismos humorales que se ponen en marcha son múltiples y tienden a regular el
tono arteriolar, es decir la resistencia periférica. Las sustancias vasoactivas más
importantes son: catecolaminas, angiotensina (vasoconstrictores), cininas, prostaciclina
(vasodilatoras), etc.
 Además, los distintos órganos poseen la propiedad de la “AUTORREGULACIÓN” del
flujo sanguíneo que les llega para adaptarlo a sus necesidades metabólicas. Esta regulación
se produce, fundamentalmente, a nivel de las arteriolas, que se dilatan o contraen en
respuesta a factores neurogénicos y humorales locales. En caso del shock, se eleva el tono
de los esfínteres precapilares para derivar la sangre hacia los órganos más críticos (corazón
y cerebro).

Los mecanismos compensadores mencionados mantienen la presión arterial a un nivel

suficiente para permitir la perfusión del corazón y el cerebro durante las primeras fases del
choque (etapa de “hipotensión compensada”). Sin embargo, si persiste el estado de choque,
estos mecanismos se hacen incompetentes para mantener la presión arterial; los esfínteres
precapilares se relajan con estancamiento de sangre a ese nivel, y aparecen las
manifestaciones de isquemia, con las consiguientes alteraciones metabólicas y celulares (fase
de “hipotensión descompensada”). Ver esquema donde se comparan tipos, causas y
mecanismos patogénicos del choque.

ALTERACIONES MORFOLÓGICAS. En el estado de choque todos los órganos son

afectados por la hipoxia, pero algunos sufren las consecuencias con mayor rapidez y
gravedad, según su susceptibilidad particular y los mecanismos de defensa que intervienen
para preservar la irrigación de los órganos vitales.
Se señala que ninguna de las alteraciones morfológicas que aparecen en el choque son
privativas de este cuadro, sino que pueden ocurrir en otras situaciones patológicas que
conducen a isquemia tisular.

Los órganos más afectados son:

CORAZÓN: además de estar lesionado gravemente en los casos de choque cardiogénico; el

corazón sufre las consecuencias de la isquemia en todas las formas de este síndrome.
Las principales lesiones morfológicas son:
• áreas de hemorragia y necrosis subendocárdicas
• cambios degenerativos de miocitos aislados, denominados “Lesiones zonales”.

70
PULMONES: las alteraciones morfológicas que configuran el “PULMÓN DE CHOQUE” no
son específicas y se incluyen en el denominado “Síndrome de dificultad respiratoria aguda del
adulto”, que puede ser producido por otras patologías pulmonares (infecciones severas,
toxicidad por oxígeno, etc.).
Macroscópicamente, los pulmones se hallan pesados, rojos y aumentados de consistencia.
Histológicamente muestran lesión difusa de la pared alveolar representada por:
• edema y congestión intraseptal, seguidos de
• acumulación de líquido de edema en las luces alveolares
• formación de “membranas hialinas eosinófilas” (Figura 12) que tapizan internamente,
en forma parcial, las paredes alveolares. Las membranas hialinas están constituidas por
líquido de edema rico en proteínas, fibrina y restos celulares necróticos.

RIÑONES: la lesión hipóxica afecta principalmente el epitelio tubular, produciendo el

cuadro de “NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUÉMICA O TUBULORRÉXICA”.
Clínicamente se traduce por insuficiencia renal aguda.
Macroscopia: Los riñones presentan la corteza pálida que contrasta con una medular
conservada o congestiva. Histológicamente se observan focos de necrosis de coagulación del
epitelio tubular en todos los niveles de la nefrona, separados por amplias zonas conservadas.

Esquema de necrosis tubular aguda tubulorréxica.

La necrosis compromete, también, la membrana basal tubular (tubulorrexis). Puede haber,

además, cilindros hialinos en las luces tubulares y edema intersticial. Si el estado de shock se
supera, el epitelio se regenera, con restitución de la morfología tubular y, por ende, de la
función renal. (Figura 13).

APARATO GASTROINTESTINAL: la isquemia conduce a múltiples lesiones

segmentarias de la mucosa gastrointestinal, caracterizadas por la formación de erosiones
superficiales y áreas de hemorragia, con vasodilatación a nivel submucoso. Este cuadro se
denomina, descriptivamente, “GASTROENTEROPATÍA HEMORRÁGICA”.
Microscópicamente la necrosis afecta las capas superficiales de la mucosa dejando las
vellosidades desnudas (Figura 14).
CEREBRO: a pesar de los mecanismos iniciales de adaptación, si el cuadro de choque
persiste, se produce la llamada “ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA”. Las células nerviosas son
más susceptibles que las gliales. El grado de lesión depende de la intensidad y la duración de
la hipoxia. Así, puede ocurrir sólo tumefacción o contracción neuronal reversible o muerte de
células aisladas y aún de grandes sectores de la corteza cerebral. Las áreas de necrosis son
71
luego reemplazadas por neuroglia, con la consecuente atrofia cerebral. Si el paciente
sobrevive, pueden quedar secuelas de importancia, tales como demencia, espasticidad
bilateral, etc.
HÍGADO: suele ocurrir metamorfosis grasa hepatocitaria y, cuando la isquemia es severa,
áreas de necrosis centrolobulillar.
SUPRARRENALES: en repuesta al estado de alarma, aumenta la producción de esteroides
suprarrenales, lo que morfológicamente se manifiesta por una pérdida del aspecto vacuolado
normal de las células corticales (por presencia de lípidos) que aparecen ahora “compactas”.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID): en el choque están dadas las
condiciones hemodinámicas para que se produzca este trastorno trombo-hemorrágico que,
con frecuencia, viene a agravar aún más la isquemia tisular propia de este cuadro (ver CID).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Aunque existen algunas diferencias según el

mecanismo fisiopatogénico desencadenante, el paciente en estado de choque se presenta, en
general, con las siguientes manifestaciones clínicas:
• hipotensión
• pulso débil
• piel fría, pálida y sudorosa viscosa (por vasoconstricción refleja). La piel puede estar
caliente en el choque infeccioso.
• taquicardia
• disnea y taquipnea
• cianosis periférica
• alteraciones del sensorio (somnolencia, confusión, midriasis, hasta coma)
• oliguria (por insuficiencia renal)

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
El choque es siempre una emergencia médica que requiere un rápido diagnóstico y
tratamiento, tendiente a recomponer el estado hemodinámico y metabólico alterado y, cuando
es posible, a eliminar la causa que lo produjo.
En su evolución pueden distinguirse, esquemáticamente, tres fases distintas:
a) FASE INICIAL O DE HIPOTENSIÓN COMPENSADA: el problema clínico mayor
depende de la causa que desencadenó el estado de choque (insuficiencia cardíaca,
hemorragia, etc.). Se suman además, las alteraciones cerebrales, cardíacas y pulmonares
secundarias a la isquemia y a la alteración metabólica consecuente.
b) SEGUNDA FASE O DE HIPOTENSIÓN DESCOMPENSADA: si el paciente
sobrevive al período inicial, se instala entre el 2° y el 6° día, un cuadro de insuficiencia renal
aguda con oligoanuria y sobrecarga hídrica y electrolítica (hiperpotasemia).
c) TERCERA FASE O DIURÉTICA: cuando el tratamiento adecuado revierte el cuadro
de insuficiencia renal, se reinstala la diuresis (a veces excesiva), pero aún persisten fallas en el
funcionamiento tubular por lo que suelen ocurrir en esta etapa diversos trastornos eletrolíticos
que deben corregirse.
Además, en este período se encuentra una susceptibilidad aumentada para las infecciones, por
fallas de los mecanismos inmunológicos.

72
Las causas de muerte más frecuentes son:
 insuficiencia cardíaca
 insuficiencia pulmonar
 insuficiencia renal
La reversibilidad o no del cuadro depende, principalmente, de la causa básica desencadenante.
Así, el pronóstico es mejor en los choques hipovolémicos y neurogénicos que en los
cardiogénicos y sépticos. El shock cardiogénico, que la mayoría de las veces depende de
infarto masivo de miocardio, entraña una mortalidad de aproximadamente el 90% aún con el
tratamiento adecuado. En los choques sépticos por Gram Negativos mueren alrededor del
50% de los afectados.
Los factores pronósticos del paciente con choque son los siguientes: 1- gravedad del estado
hemodinámico; 2- tiempo de evolución del choque; 3- presencia de lesiones tisulares en
diversos órganos (fallo multiorgánico); 4- edad avanzada (más de 70 años); 5- la causa que
provocó el estado de choque; 6- enfermedades concomitantes.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

La coagulación intravascular diseminada (CID), también denominada COAGULOPATÍA DE
CONSUMO, es un trastorno TROMBO-HEMORRÁGICO que se produce como
complicación de una serie de cuadros clínico patológicos que tienen en común la activación
patológica de las vías intrínseca o extrínseca de la coagulación. Esto da origen a la formación
73
de múltiples trombos microscópicos en la microcirculación. A consecuencia de la DIÁTESIS
TROMBÓTICA, hay consumo de plaquetas, fibrina y factores de la coagulación, los que
junto a la activación del sistema fibrinolítico, producen la falla de los mecanismos
hemostáticos con la consiguiente DIÁTESIS HEMORRÁGICA (allí el nombre de
coagulopatía de consumo). Debemos recalcar que la CID no es una enfermedad primaria, es
un trastorno de la coagulación que aparece en el transcurso de diversos trastornos clínicos.

MECANISMOS FISIOPATOGÉNICOS
La activación patológica de las vías intrínseca o extrínseca de la coagulación, puede
producirse por:
1) INTRODUCCIÓN EN LA CIRCULACIÓN DE FACTORES TISULARES
ESTIMULANTES DE LA COAGULACIÓN
Son causas:
a) Trastornos obstétricos:
 infusión o embolia de líquido amniótico (ver apunte correspondiente)
 aborto séptico
 feto muerto in útero y retenido
 desprendimiento precoz de placenta
 placenta previa
 retención placentaria
 preeclampsia
 eclampsia
b) Enfermedades neoplásicas: especialmente los carcinomas con diseminación metastásica
Ej.: leucemia promielocítica aguda, carcinoma de páncreas (tromboflebitis migratoria de
Trousseau)
c) Traumatismos masivos.
2) ESTANCAMIENTO O ESTASIS VASCULAR
Causas:
 Hipotensión severa en lechos capilares (como ocurre en los estados de choque)
 Policitemia vera (alteración de la sangre con incremento de elementos formes y, en
consecuencia, de su viscosidad).
3) LESIÓN DIFUSA DEL ENDOTELIO VASCULAR:
Povocada por patologías como:
 Shock ( ver apunte correspondiente )
 Vasculitis de distinta naturaleza
4) INFECCIONES SEVERAS: los mecanismos son inciertos y varían según el agente
infeccioso. Hay presencia de microorganismos en la corriente sanguínea (bacteriemia,
septicemia). Los gérmenes más frecuentes son los gramnegativos.
 Sepsis por meningococos
 Shock séptico
 Bacterias grampositivas, rickettsias, virus, etc.
5) FORMACIÓN DE INMUNOCOMPLEJOS: el ADP intraeritrocitario y las
fosfolipoproteínas de la membrana de los hematíes activan el sistema procoagulante y estos
pueden inducir CID.
Causas:
 Transfusiones de sangre incompatibles
 Procesos autoinmunes
De las causas mencionadas, las que comúnmente se observan como desencadenantes de esta

74
grave situación son:
 las complicaciones obstétricas
 los carcinomas
 las infecciones

Se señala que en muchas situaciones se produce una interacción de los mecanismos

fisiopatogénicos que arriba, esquemáticamente, hemos enumerado. Por ejemplo, en un choque
séptico, la CID puede instalarse como consecuencia de la lesión directa del endotelio vascular,
vasodilatación con estancamiento sanguíneo y estimulación del sistema de coagulación por
acción de toxinas u otras sustancias del metabolismo bacteriano. Véase esquema integrador de
la fisiopatogenia de la CID.

ASPECTOS MORFOLÓGICOS
La CID, como su nombre indica, es un trastorno generalizado que puede comprometer
a cualquier órgano de la economía. Sin embargo, los más afectados, en orden de frecuencia
son: cerebro, corazón, pulmones, riñones, suprarrenales, bazo e hígado. En ocasiones,
dominan el cuadro clínico las manifestaciones del compromiso de uno de ellos (por ej.:
alteraciones cerebrales, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal).
Los cambios morfológicos observables son:
• Microtrombos
• Áreas focales de necrosis (microinfartos)
• Zonas de hemorragia

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Según la patología determinante del proceso, el cuadro puede ser de presentación aguda,
muchas veces mortal, como en el caso de choque séptico o embolia de líquido amniótico. En
los cánceres avanzados o en la retención de feto muerto, el curso es más insidioso y crónico.
Puede predominar el cuadro de trombosis múltiple, con manifestaciones isquémicas, o el
hemorrágico. El cuadro de trombosis está en general asociado a los procesos de curso crónico
y el hemorrágico a los agudos.
Los síntomas más comunes son:
• Respiratorios: disnea, cianosis
• Neurológicos: convulsiones, coma
• Renales: oliguria, insuficiencia renal
• Insuficiencia circulatoria periférica
Sea cual sea la causa determinante, la CID implica una grave complicación y su tratamiento
siempre es dificultoso, con un elevado índice de mortalidad.

75
76
 TRASTORNOS DEL MEDIO HÍDRICO Y DE LA CIRCULACIÓN

Figura 1. Edema agudo de pulmón. (Web Figura 2. Edema crónico de pulmón. (Web
Path/GENERAL.html con autorización) Path/GENERAL.html con autorización)

Figura 3. Congestión hepática. (Web Path/GENERAL.html Figura 8: tromboembolia pulmonar

con autorización)

Figura 4. Trombo mural en arteria aorta. Figura 5.Trombo arterial, aspecto macroscópico con las
(Material de la 1ra Cátedra de Patología-HNC líneas de Zahn. (Material de la 1ra Cátedra de Patología-
FCM)

77
Figura 6. Trombo oclusivo en arteria Figura 7. Trombo recanalizado
coronaria.

Figura 9. Necrosis de coagulación reciente. Figura 10. Infarto antiguo (cicatrizado).

Figura 10. Aspecto microscópico del infarto pulmonar. Figura 11. Aspecto microscópico del infarto pulmonar.
(Webpath

78
Figura 12. Membranas hialinas. Figura 13. Necrosis tubular aguda tubulorréxica.
(Webpath)

Figura 14. Gastroenteropatía hemorrágica en el shock.

(Fuente: archivo del Hospital Nacional de Clínicas)

79
 INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

CONCEPTO. La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) no constituye una enfermedad

específica sino un síndrome clínico patológico que puede obedecer a múltiples causas. Se lo
define como el estado patológico en el que el corazón es incapaz de impulsar un volumen de
sangre suficiente para responder a las necesidades metabólicas de los tejidos.
Sea cual sea el mecanismo etiopatogénico desencadenante, la alteración básica de la
insuficiencia cardíaca está representada por la deficiencia del músculo cardíaco para
contraerse y funcionar como bomba.
Las causas que pueden conducir a este estado fisiopatológico se dividen, básicamente en:

1) PATOLOGÍAS QUE AFECTAN PRIMARIAMENTE AL MÚSCULO CARDÍACO:

a) Cardiopatía isquémica
b) Cardiomiopatías:
 idiopática
 de diversas etiologías (alcohólica, metabólica, etc.)
c) Miocarditis
2) PATOLOGÍAS QUE AFECTAN SECUNDARIAMENTE AL MIOCARDIO, A TRAVÉS
DE UNA SOBRECARGA DE VOLUMEN O DE PRESIÓN:
a) Sobrecarga de presión (implica un aumento de la resistencia al flujo de salida)
 hipertensión arterial
 estenosis valvulares (más frecuentemente mitral y aórtica)
b) Sobrecarga de volumen:
 insuficiencias valvulares
 fístulas arteriovenosas sistémicas (con derivación de sangre desde el sistema arterial
al venoso)
 corto-circuitos intracardíacos (especialmente por cardiopatías congénitas)

3) ALTERACIONES QUE PRODUCEN UNA RESTRICCIÓN DEL LLENADO

VENTRICULAR:
 pericarditis constrictiva
 “taponamiento” cardíaco (por hemopericardio)
 disrritmias (trastornos del ritmo eléctrico del
corazón) con alta frecuencia, como ocurre en la
fibrilación auricular.
Se señala que comúnmente interviene más de un
mecanismo en la producción de una insuficiencia
cardíaca. Así por ejemplo una sobrecarga de presión,
que genera hipertrofia compensadora, termina
comprometiendo el riego sanguíneo coronario, por lo
que se añade un componente de lesión isquémica
miocárdica.

MECANISMOS ADAPTATIVOS O COMPENSADORES

Cuando se inicia el estado de insuficiencia cardíaca, inmediatamente se ponen en marcha una
serie de mecanismos tendientes a mantener un gasto cardíaco (volumen minuto) adecuado:
a) AUMENTO DE LA CAPACIDAD CONTRÁCTIL: para lograr este objetivo se produce
un aumento de la masa muscular, a través del mecanismo de HIPERTROFIA
MIOCÁRDICA: (Ver esquema N°2)
 Si existe SOBRECARGA DE VOLUMEN, se produce al mismo tiempo DILATACIÓN
DE LA CAVIDAD CARDÍACA. El aumento de la masa muscular sólo modifica
80
 levemente el espesor de la pared ventricular: HIPERTROFIA EXCÉNTRICA
 Si, en cambio, la SOBRECARGA es de PRESIÓN, la hipertrofia se desarrolla sin
dilatación de la cavidad, generando un considerable engrosamiento de la pared ventricular:
HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
 b) AUMENTO DEL VOLUMEN SANGUÍNEO: especialmente a través de los
mecanismos renales de retención de agua y sodio.
 c) INCREMENTO DE LA PRODUCCIÓN SUPRARRENAL DE CATECOLAMINAS:
origina un aumento de la frecuencia cardíaca (una de las variables que determinan el
volumen minuto).
Si bien estos mecanismos de adaptación pueden ser suficientes durante algún período de
tiempo, para evitar los signos de insuficiencia cardíaca, llega un momento en que se produce
una sobrecarga excesiva y aparece el cuadro de descompensación cardíaca.
Las consecuencias hemodinámicas inmediatas pueden dividirse en:
a) Insuficiencia “anterógrada”: hace referencia a la disminución del volumen sistólico.
b) Insuficiencia “retrógrada”: en relación a la acumulación o estasis sanguínea en el
sistema venoso.
Si bien el corazón es un órgano único, actúa como dos unidades funcionales distintas (corazón
derecho e izquierdo).
Según la patología desencadenante, puede verse afectado en un primer momento, sólo una de
estas unidades, por lo que didácticamente, se divide la Insuficiencia cardíaca (de ahora en
adelante IC) en izquierda y derecha. Sin embargo, en su evolución, particularmente la IC
izquierda, termina comprometiendo el funcionamiento de la otra cavidad, configurando el
cuadro de INSUFICIENCIA CARDÍACA GLOBAL.

 INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA (ICI)

Según la forma de evolucionar, distinguimos:
a) INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA AGUDA. Las causas más frecuentes
son:
 infarto de miocardio
 choque hipovolémico o séptico
 disrritmias severas

b) INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA CRÓNICA. Causas.

 cardiopatía isquémica: lesiones fibrosas por hipoxia (sin infarto)
 hipertensión arterial (sobrecarga de presión)
 enfermedades valvulares aórtica y mitral (sobrecarga de presión o volumen, según el tipo
de lesión, estenosis o insuficiencia): valvulopatía reumática, valvulopatías congénitas, etc.

MANIFESTACIONES MORFOLÓGICAS Y CLÍNICAS:

En los casos de insuficiencia cardíaca izquierda aguda, se produce una dilatación brusca del
ventrículo izquierdo, con claudicación de su función y acúmulo de sangre a nivel pulmonar.
El aumento rápido de la presión hidrostática genera el cuadro de EDEMA AGUDO DE
PULMÓN, con trasudación de abundante líquido de edema en las luces alveolares (Figura
16).
Clínicamente se produce una disnea grave, generalmente acompañada de expectoración
espumosa. Este cuadro constituye una emergencia médica y, a pesar del tratamiento adecuado,
resulta mortal en un número elevado de pacientes.
En las formas crónicas, es también el pulmón el órgano más afectado por la estasis venosa
(insuficiencia retrógrada). Las características del edema y la congestión crónicas pulmonares
81
fueron descriptas en el capítulo de edema.
Los trastornos hemodinámicos pueden manifestarse, además, como insuficiencia
“anterógrada”, por disminución del volumen sistólico especialmente a nivel renal y cerebral.
Los riñones responden a la hipoxia activando el mecanismo renina-angiotensina-aldosterona,
con la consiguiente retención de sodio y agua. La hipervolemia resultante aumenta la carga al
corazón y contribuye al edema generalizado.
En CEREBRO, la hipoxia puede producir síntomas tales como irritabilidad, disminución de la
capacidad de atención, y llegar al estado de estupor y coma.

 INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA (ICD)

Antes de analizar las formas “puras”, debemos mencionar que la causa más común de ICD
la constituye la IC izquierda a través del aumento de la presión hidrostática a nivel de la
circulación pulmonar, que implica una sobrecarga para el ventrículo derecho.
La ICD se presenta en forma “pura” en los casos denominados: “CORAZÓN
PULMONAR”. Este se define como la ICD resultante de cualquier patología pulmonar
primaria que curse con HIPERTENSIÓN VASCULAR PULMONAR.
Queda por lo tanto, excluida de esta definición la insuficiencia derecha secundaria a
hipertensión pulmonar por insuficiencia izquierda.
Se distinguen una forma aguda y una crónica de corazón pulmonar:
CORAZÓN PULMONAR AGUDO: se presenta en los casos de obstrucción vascular
pulmonar masiva y brusca, como acontece en la EMBOLIA PULMONAR MASIVA (ver
apunte correspondiente). El ventrículo derecho sufre dilatación intensa, con insuficiencia
aguda de su capacidad de contracción. La evolución es, generalmente, hacia la muerte súbita.
CORAZÓN PULMONAR CRÓNICO: las principales patologías pulmonares responsables
de este cuadro son:
 enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC): bronquitis crónica, asma
bronquial, enfisema, bronquiectasia (se estudiarán en el capítulo correspondiente)
 tuberculosis extensa
 neumoconiosis (enfermedades pulmonares producidas por inhalación de polvos)
 fibrosis pulmonares idiopáticas
 émbolos pulmonares pequeños y múltiples, etc.
Recordar que en todas estas patologías, el mecanismo subyacente se relaciona con el aumento
de la presión arterial pulmonar y, por ende, de la resistencia vascular impuesta al corazón
derecho. Como mecanismo adaptativo, el miocardio ventricular derecho se hipertrofia y,
posteriormente, se dilatan las cavidades.
Finalmente, en raras ocasiones, puede producirse ICD como resultado de un infarto de
miocardio de ventrículo derecho, valvulopatías de la tricúspide o pulmonar y miocarditis con
afectación predominante del corazón derecho.
ASPECTOS MORFOLÓGICOS Y CLÍNICOS:
Excepto en los casos secundarios a IC izquierda, los pulmones sólo sufren mínima congestión.
La congestión venosa (insuficiencia retrógrada) compromete a la gran circulación y al sistema
venoso portal.
Los órganos más comprometidos son:
HÍGADO: se observan signos de “congestión pasiva crónica”, que determinan el aspecto
macroscópico denominado “en nuez moscada”. (Ver apunte de hiperemia).
BAZO: la congestión a este nivel produce un cuadro de “esplenomegalia congestiva”.
RIÑONES: la congestión y la hipoxia son mayores que en la IC izquierda, por lo que la
retención de líquido y de productos nitrogenados (hiperazoemia) son más acentuados.
CEREBRO: pueden ocurrir manifestaciones similares a las descriptas en la IC izquierda.
SISTEMA PORTA: además de la esplenomegalia congestiva ya mencionada, se produce
82
congestión a nivel intestinal y puede aparecer ascitis (acumulación de líquido de edema en
cavidad peritoneal).
TEJIDOS SUBCUTÁNEOS: la insuficiencia cardíaca es causa principal de edema
generalizado, que en los casos graves puede llegar a la ANASARCA (Ver apuntes de edema).
En resumen, los efectos de la insuficiencia cardíaca izquierda se manifiestan principalmente
por su repercusión a nivel pulmonar, aunque también pueden afectarse la función renal y la
cerebral. En contraste, en la insuficiencia cardíaca derecha los síntomas respiratorios están
ausentes o no tienen demasiada relevancia. La insuficiencia cardíaca derecha se expresa
esencialmente como un síndrome congestivo, con hepatoesplenomegalia, edemas periféricos y
ascitis

HEMOSIDEROSIS
La hemosiderina, al igual que la bilirrubina es un pigmento endógeno que, como vimos
anteriormente deriva de la degradación de la hemoglobina y la patología relacionada con el
aumento de hierro de depósito en el organismo de denomina en un término amplio Siderosis.
Se relaciona con ferritina y hemosiderina. La siderosis abarca dos términos muy discutidos en
sus alcances:
La hemosiderosis y la hemocromatosis.
Para comprender mejor estos procesos se hace necesario un breve recuerdo del metabolismo
normal del hierro.
El hierro es un metal precioso para el organismo. Es un constituyente de:
 La hemoglobina
 La mioglobina
 Enzimas respiratorias: citocromo citocromooxidasa, catalasa, etc.
El organismo contiene aproximadamente 4 grs. de hierro distribuido en 4 compartimientos:
2 funcionales (fe combinado a protoporfirina):
 en sangre hb (60 a 70% del total)
 en tejidos: mioglobina (4% del total)
enzimas respiratorias (1%)

2 de almacenamiento (combinado con proteínas):

 en sangre: “transportado” con apotransferrina (menos de 1%)
 en tejidos: “almacenado” como ferritina (15 a 30%)
Así las proteínas relacionadas con el Hierro son:
La apotransferrina:
 Es una globulina B1 formada en el hígado.
 Al combinarse con el Fe al cual transporta, forma la transferrina.
 Su valor normal en sangre es de 250 a 300 mgrs/%.
 Su capacidad máxima de transporte de Fe es de 250 a 300 ugrs por 100 cc.
(1gamma=1microgramo=0,001 miligramo)
 El Fe sérico normal es de 90 a 100 ugrs % en la mujer y 100 a 120 ugrs % en el hombre.
 La transferrina transporta en consecuencia sólo el 33% de su capacidad. este porcentaje se
denomina “Índice de saturación”.
La apoferritina:
 Es la forma normal de almacenamiento de Fe.
 Es una gran molécula de peso molecular de 460.000.
 La sintetizan la mayoría de las células del organismo.
 Por ser soluble en agua es difícil de ver al microscopio de luz.
 Los órganos más ricos en ferritina son: hígado, bazo, médula ósea, pulmón, intestino,
etc.
83
  Cuando el depósito de éste es mayor en los tejidos, forma un pigmento visible al
microscopio de luz: la HEMOSIDERINA.

La hemosiderina:
 Es un pigmento endógeno, de color amarillo pardo que contiene fe y se presenta como
gránulos de diversos tamaños y formas.
 Se deposita tanto intra como extracelularmente y las células pueden ser de la estroma
o del parénquima.
 Está constituida por agregados miscerales de ferritina que se vuelven insolubles en
agua.
 El Fe está más fijado que en la ferritina, por lo que responde menos a los
requerimientos orgánicos.
 Normalmente existe en pequeñas cantidades en órganos del sistema histiocitario
(hígado, bazo, médula ósea, etc.).
 Su depósito no daña los tejidos, salvo cuando el incremento es masivo.
 Se colorea específicamente con la tinción de Perls (azul de Prusia) que utiliza el
ferrocianuro de Potasio; si el pigmento es hemosiderina se forma una sal férrica azul
verdosa, permite así diferenciarlo de otros pigmentos como bilirrubina melanina,
lipofuscina, etc.
Este hierro así distribuido en los 4 compartimientos en el organismo sigue varios caminos
constituyendo un ciclo que incluye:
1) Su transporte en plasma por una transferrina.
2) Transferencia de Fe a los hematíes inmaduros medulares.
3) Incorporación a la hemoglobina.
4) Liberación a la circulación de los hematíes maduros.
5) Ingestión por los macrófagos del sistema retículo- histiocitario (al cabo de 120 días).
6) Degradación del hematíe en: Fe, Protoporfirina III, Globina.
7) El Fe vuelve al plasma captado por la transferrina (completa así el ciclo) o se
almacena como ferritina.

Fuentes del hierro y su absorción

El hierro tiene un metabolismo cerrado porque su eliminación es fija, no regulable. Se
produce principalmente por descamación celular de piel e intestino, muy poco con el sudor u
otras vías. En la mujer aumenta con la menstruación, el embarazo y la lactancia. Luego la
regulación del hierro se hace por su absorción, la que se produce en duodeno y porción
proximal de yeyuno como forma ferrosa (Fe++).
La necesidad diaria es de 1 mgr. y la ingesta común es de 10 a 15 mgrs. Luego la absorción
regulada será del 10% de lo ingerido, si se supera esa proporción el hierro se acumularía en
los tejidos. El ingerido pero no absorbido se elimina con las heces.
Las fuentes de hierro:
Endógeno: proviene de una recirculación del hierro aportado por el Hem desintegrado que
volverá a formar parte de la HB, mioglobina, enzimas, etc.
Exógeno: el hierro de los alimentos proviene del Hemo de carnes, pescados, etc. que se
absorbe como metaloporfirina y del Fe++ no hemo que se absorbe como sal ferrosa. El Fe del
hemo es menos abundante en la dieta pero se absorbe mejor. El epitelio duodenal tiene
receptores de membrana para estas dos formas químicas.
Cuando el organismo requiere más hierro aumentan estos receptores.
La mayor o menor absorción de hierro dependerá de una serie de factores:
 De la dieta cuantitativa: a más hierro más absorción pero sin guardar proporción con el
aumento. Es decir, a mayor cantidad de 10 mgrs. ya no se absorbe el 10% sino una
proporción mucho menor.
 De la dieta cualitativa: algunos alimentos tiene más hierro de fácil absorción.
84
 De la cantidad de hierro almacenado en los tejidos: a más hierro almacenado menos
absorción.
 El jugo gástrico aumenta la absorción porque:

*disocia el Fe de sus complejos químicos

*impide la formación de polímeros complejos
*reduce el Fe+++ a Fe++.
 Insuficiencia hepática y pancreática: se absorbe más hierro pero no se conoce el
mecanismo
 El alcohol aumenta la absorción porque:
*contiene Fe
*incrementa la secreción gástrica
*trastorna la función hepática y pancreática
 Ac. cítrico y ac. ascórbico: aumentan la absorción porque:
*son reductores de Fe+++ a Fe++
*impiden la formación de polímeros complejos que no pueden absorberse.
 Oxalatos, fosfatos, etc.: disminuyen la absorción porque forman compuestos insolubles con
el hierro.
El mecanismo de absorción del Fe y su regulación son poco conocidos. De acuerdo a los
conceptos actuales habría un primer sistema de “absorción propiamente dicho” de transporte
activo con gasto de energía: el hierro atraviesa el epitelio duodenal y con relativa rapidez es
cedido a la apotransferrina de la sangre. El segundo sistema sería de “regulación”. Estaría a
cargo de la apoferritina-ferritina duodenal. Esta quedaría como hierro de depósito y al no ser
requerido se descamaría con la célula epitelial. Sería un sistema de autorregulación con
intervención del hierro plasmático.
A más concentración de éste, el genoma de la célula duodenal madre que se encuentra en el
fondo de las criptas recibe información de sintetizar más apoferritina, ésta se satura con hierro
y aumenta su tamaño miscelar. Al descamarse la células al cabo de 3 a 5 días agregará, a las
heces, el hierro que no cedió al organismo. Al contrario, a menor concentración de hierro
plasmático habrá información para sintetizar menos apoferritina duodenal.
En el esquema de página siguiente se resumen los mecanismos de absorción del hierro.

Según los requerimientos del organismo, el Fe dietético a nivel intestinal sigue tres caminos:
1) No se absorbe eliminándose con las heces.
2) Se pierde por descamación celular (cuando el organismo posee suficiente reserva de Fe).
3) El Fe es cedido a la transferrina plasmática (cuando aumentan las necesidades de Fe del
organismo).

85
 LOCALIZADA
CLASIFICACIÓN DE LA HEMOSIDEROSIS
GENERALIZADA

HEMOSIDEROSIS LOCALIZADA
Generalmente son formas secundarias de hemorragias localizadas. Los hematíes de la sangre
extravasada se lisan, son captados por macrófagos (que reciben el nombre de siderófagos o
hemosiderófagos) los que actúan con sus enzimas lisosómicas y forman: con el hierro
hemosiderina y con la protoporfirina hematoidina. Ejemplos de hemorragia localizada:
 Hematoma: es un coágulo de sangre extravasada que queda bien delimitado por lo tejidos
adyacentes. El área de sangre extravasada cambia de color con el tiempo:
-primero es rojo azulada: por la hemoglobina reducida
-luego azul-verdosa: porque se forma biliverdina y bilirrubina
-por último: color anaranjado con tinte amarillento por formación de hemosiderina.
 Infartos hemorrágicos: se produce necrosis tisular y extravasación sanguínea. Son frecuentes
en pulmón, intestino, etc..
 Congestión vascular:
-en pulmón: cuando hay insuficiencia cardíaca, especialmente por lesión de la mitral, los
capilares de los alvéolos se dilatan y llenan de sangre. Los eritrocitos se extravasan y son
captados por macrófagos alveolares que transforman la Hb y forman hemosiderina en su
citoplasma (hemosiderófagos). Si la lesión es severa se produce la denominada: induración parda
de pulmón.
-en hígado: en la insuficiencia cardíaca derecha hay acentuada congestión hepática. En la zona
centrolobulillar se produce extravasación eritrocitaria y depósitos de hemosiderina.
-en bazo: cuando hay hipertensión portal (insuficiencia cardíaca, cirrosis, etc.) la sangre se
acumula en sinusoides y el órgano aumenta su tamaño con formación de abundante
hemosiderina. Cuando la congestión es prolongada se forman nódulos de fibrosis reactiva con
depósitos de hierro y calcio (nódulos sideróticos de Gamna-Gandy).

86
Los depósitos de hemosiderina en estas formas localizadas secundarias no provocan lesión
tisular ni trastornos funcionales. Las alteraciones orgánicas-funcionales se producen por las
patologías causales de la hemosiderina.
Hay una forma de presentación excepcional que se localiza en pulmones y es de causa
desconocida (también llamada hemosiderosis 1ª). Suele comenzar en niños con crisis de
hemólisis pulmonar. La enfermedad no disminuye significativamente la vida, aunque un enfermo
puede fallecer por hemorragia masiva pulmonar o por insuficiencia respiratoria
y cardíaca debido a fibrosis pulmonar. Estos son más pesados, duros y de color pardo anaranjado
y se denomina “induración parda de pulmón”.

HEMOSIDEROSIS GENERALIZADA
Relativamente frecuentes, sus causas son:
a) Aumento de la ingestión y absorción de hierro:
*dietas ricas en hierro
*recipientes de hierro para preparar alimentos
*abuso de medicamentos con hierro
*alcoholismo: por los mecanismos complejos ya mencionados
b) Destrucción excesiva de hematíes:
*anemias hemolíticas
*transfusiones repetidas:
-significa un fuerte aporte de hierro exógeno
-los hematíes se destruyen con mayor rapidez
c) Trastorno de la utilización de hierro: en la anemia aplástica la médula no funciona y no
utiliza el hierro que se continúa absorbiendo. Aquí la hemosiderina se deposita en histiocitos de
hígado, médula ósea, bazo, etc. Esta hemosiderosis no suele producir trastornos funcionales ni
cambios tisulares de fibrosis. Solamente se encuentra, como hecho morfológico, el depósito de
hemosiderina. Puede presentarse astenia, anorexia, hepato y esplenomegalia, etc. pero es muy
difícil o imposible separar estos síntomas de los que se deben a la patología causante de la
hemosiderosis. No obstante, en algunos casos especiales, cuando la causa es intensa y
prolongada (anemias hemolíticas iniciadas en la infancia, como la talasemia mayor por ejemplo)
también afecta a células parenquimatosas de diversos órganos y puede ser similar o igual a la
hemocromatosis.

HEMOCROMATOSIS (sinonimia: cirrosis pigmentaria-diabetes bronceada).

Es una grave enfermedad de frecuencia baja, hereditaria autosómica recesiva, cuya alteración
reside en el cromosoma 6. Se caracteriza por acumulación excesiva y generalizada de
hemosiderina, fundamentalmente en células parenquimatosas, lo que determina una serie de
alteraciones morfológicas y cuadro clínico que se traduce por una tríada no siempre completa
aunque suele estarla en la enfermedad avanzada:
Cirrosis pigmentaria (o por hemocromatosis): es lo más constante.
Diabetes: en 2/3 de los casos avanzados.
Hiperpigmentación cutánea: en el 80 a 90% de los casos.
Las dos últimas dan origen al término “diabetes bronceada”.
Es característico:
 Una hipersideremia de más de 200 gammas x 100 cc. El índice de saturación de la
transferrina sobrepasa el 60% (normal hasta 33%).
 El hierro corporal total sobrepasa 40 grs. (la reserva normal de Fe total es de 2 a 6 grs.) con
notable siderosis.
 El hierro absorbido diariamente varía entre 2 a 3 mgrs. (a veces 5 mgrs.)
Edad: se presenta después de los 40 a 50 años (es muy rara antes de los 20) porque se necesita
tiempo para que el acúmulo de hemosiderina se manifieste con daño tisular y funcional.Sexo:

87
predomina en varones aproximadamente 5:1. Existe una influencia de protección de la mujer
por la menstruación, embarazos, lactancia, etc.

Herencia
Es un trastorno hereditario homocigótico recesivo, además en el 10% de los casos hay
distribución familiar de la enfermedad. Los hijos de enfermos especialmente varones de más
de 15 años tienen índice de saturación de la transferrina elevado en más del 50% de los casos
sin que haya sintomatología demostrable de la enfermedad. En cuanto a la fisipatogenia, aún
no se conoce el defecto básico de ésta enfermedad. Probablemente habría un aumento de la
absorción intestinal, pero no se sabe si la falla es:
 enzimática (a nivel de la mucosa intestinal)
 de la propia célula intestinal
 de transporte (con rápido desplazamiento del fe a los tejidos).
Los órganos más afectados son: hígado, páncreas, bazo, corazón, piel y gl.endocrinas. En
todos ellos lo característico es el depósito masivo de hemosiderina tanto en las células
parenquimatosas como en el intersticio, llevando a una fibrosis intersticial difusa.En hígado
conduce a cirrosis micronodular el cual presenta colorido pardo anaranjado y consistencia
firme.

Diagnóstico, tratamiento y prevención

El diagnóstico se basa en la clínica: Tríada característica. También se agregan
frecuentemente los síntomas por trastornos cardíacos. El laboratorio: Nivel elevado de Fe
sérico y elevación del índice de saturación de la transferrina y la biopsia de hígado, en menor
medida de ganglios linfáticos y piel. El tratamiento basado en flebotomías periódicas ha
mejorado el pronóstico. Para la prevención se estudian los parientes directos de más de 20
años, determinando la sideremia y si tiene o no siderosis incipiente; las futuras acumulaciones
de hierro se pueden prevenir con sangrías. Las principales características de la enfermedad se
resumen a continuación:

HEMOCROMATOSIS

ÓRGANO LOCALIZACIÓN DE LESIÓN CORRELACIÓN

LOS DEPÓSITOS CLÍNICA
HÍGADO Cél. parenquimatosas, Cirrosis Insuficiencia Hepática-
histiocitos, intersticio. micronodular Hipertensión Portal
PANCREAS Epitelio endocrino, y Fibrosis intersticial Diabetes 2ª (en casos
exocrino de los difusa avanzados)
conductos y fibro-
blastos .

PIEL Capa basal de la ---------------- Pigmentación Bronceada

epidermis con
aumento de melanina
CORAZON Fibras Musculares Degeneración de f. Insuficiencia Cardíaca (10
miocárdicas y a 20% de los casos)
fibrosis
Gl.ENDOCRINAS Cél.parenquimatosas y ---------------- Raramente hay repercusión
de la estroma de la función

88
 CAUSAS DE MUERTE EN LA HEMOCROMATOSIS

CIRROSIS HEPÁTICA:
 Por insuficiencia hepática.
 Por hemorragia digestiva (especialmente por várices esofágicas.
 Por carcinoma hepático (el riesgo para este tumor es 200 veces mayor en la población
general)
 INFECCIONES INTERCURRENTES (están favorecidas por el
bloqueo del sistema histiocitario).
 INSUFICIENCIA CARDIACA.

CUADRO COMPARATIVO DE LAS PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE LA

HEMOSIDEROSIS Y LA HEMOCROMATOSIS

VARIABLES HEMOSIDEROSIS HEMOCROMATOSIS

HIERRO CORPORAL AUMENTADO +/++ EXCESIVAMENTE
AUMENTADO +++
DISTRIBUCIÓN LOCALIZADA SIEMPRE
GENERALIZADA GENERALIZADA
DAÑO TISULAR Y NO SI
FUNCIONAL
ORIGEN La mayoría son secundarias Primaria o idiopática
(causas conocidas)
FRECUENCIA Frecuente Infrecuente
LOCALIZACIÓN DE LOS Predominantemente en los Células parenquimatosas,
DEPÓSITOS histiocitos histiocitos, intersticio
SINTOMATOLOGÍA Variable (dependiente del Tríada característica:
trastornos. de base) diabetes bronceada, cirrosis
EDAD Variable Después de los 40 a.
SEXO No hay predominio Predomina en varones
HERENCIA No se conoce Es un trastorno hereditario
autosómico recesivo

89
 INFLAMACIÓN
Abreviaturas usadas:
L.P.N.: Leucocito polimorfonuclear neutrófilo : aumento
L.P.E.: Leucocito polimorfonuclear eosinófilo : disminución
L.P.B.: Leucocito polimorfonuclear basófilo sist.: sistema
cél.: célula g. l.: ganglio linfático
ác.: ácido N.: normal

Es la reacción del tejido conectivo vascular (mesenquimático) y del tejido que afecta
(parénquima) a una agresión, indispensable para la sobrevida del individuo y de la especie.
Es la respuesta tisular más frecuente pero pueden originar daño: por ej. las reacciones de
hipersensibilidad (descriptas más adelante) pueden producir la muerte del paciente (asma
bronquial, reacciones a drogas, picaduras de insectos, etc.): en ellas es la propia reacción
inflamatoria exagerada la causa de deceso y no la agresividad de la noxa.
El sufijo “itis” agregado al nombre del órgano o tejido significa inflamación. Ej.: apendicitis,
hepatitis, miositis, etc.
Causas o estímulos de la inflamación:
 agentes biológicos (ej.: infecciones por bacterias, hongos, virus, etc.)
 agentes físicos (ej.: cuerpos extraños, traumatismos, radiaciones, etc.)
 agentes químicos (ej.: sustancias tóxicas, corrosivas, etc.)
 trastornos inmunitarios (ej.: reacciones de hipersensibilidad)

La inflamación consta de dos componentes: 1) reacción vascular y 2) reacción celular; estos

componentes incluyen: plasma (líquido y proteínas), células circulantes, vasos sanguíneos y
células, matriz extracelular del tejido conectivo.

Fases de la reacción inflamatoria: Clásicamente se describen dos fases o etapas que, si bien
siguen un orden, tienen superposiciones que impiden una delimitación precisa. Son:
 1º fase o de inflamación propiamente dicha: se producen cambios tisulares que
eliminarán, aislarán, neutralizarán o destruirán la noxa agresora.
A su vez el proceso inflamatorio puede distinguirse en AGUDO Y CRÓNICO. (ver más
adelante).
 2ª fase o de reparación: se produce el barrido de los tejidos necrosados y se sustituyen por
tejidos viables, iguales o no a los afectados.
A los fines de lograr una primera interpretación sencilla de la inflamación, se la suele
comparar con el incendio de un edificio o un campo donde hay:
 causa o causas
 participantes defensores (bomberos)
 sistema de transporte (provisión de materiales)
 edificio o campo de incendio
 limpieza de los restos y reparación de los daños producidos.
Los participantes agresores son las noxas (biológicas o no), ya mencionadas. Las defensas
corresponden a células del lugar y migrantes de la sangre así como a factores locales y otros
provenientes del plasma sanguíneo. El sistema de transporte (vasos sanguíneos) es
fundamental para la respuesta inflamatoria a la agresión.
El lugar del incendio es el tejido conectivo vascular, especialmente a nivel de la sustancia
fundamental intercelular.
Antecedentes históricos: es interesante destacar que el proceso inflamatorio fue observado y
analizado desde Hipócrates (aprox. 460 A.C.) y probablemente desde mucho antes (quizá la
prehistoria) por las aparatosas manifestaciones que producía: dolor, tumefacción,
enrojecimiento, sangrado, etc. Al comienzo debe haber generado una actitud de solidaridad
90
para aliviar el dolor, estrechamente relacionada con concepciones esotéricas, misteriosas,
religiosas o sobrenaturales en donde el brujo o sacerdote o iniciado era el único poseedor del
poder para aliviar. Hipócrates (del cual se conoce más sobre su ciencia que sobre su vida
personal) desarrolla originalmente una explicación racional de las enfermedades. Escribe 7
libros a los que llama “EPIDEMIAS” (etimológicamente “sobre el pueblo”) y trata algunos
casos de “fiebres”, relatando síntomas y signos, en general con desenlaces fatales, de
enfermedades infecciosas. Un discípulo, o mejor un seguidor de Hipócrates, Celso, (romano
del siglo I A.C) realiza una descripción de los cuatro signos cardinales de la inflamación, los
cuales todavía se mantienen vigentes:
 rubor
 tumor
 calor
 dolor
Rudolph Virchow (1821-1902), médico, antropólogo y político, creador de la patología
microscópica, agrega un quinto signo:
 pérdida de la función
En 1793. John Hunter, determina que la inflamación no es una enfermedad sino una respuesta
saludable del organismo. Muchos otros autores posteriores describen diversos aspectos de la
inflamación: Julius Cohnheim (1839-1884) describe el proceso inflamatorio; Elie Metchnikoff
(1882) señala el proceso de fagocitosis y Paul Erlich reconoce factores séricos. Los dos
últimos fueron Premio Nobel en 1908.
En el proceso inflamatorio debemos considerar: a) las células intervinientes y b) los
mediadores químicos.

DESCRIPCIÓN DE LAS CÉLULAS INTERVINIENTES

Origen:
 de la sangre (Figura 1): las 5 variedades de leucocitos y células inmunocompetentes
relacionadas: LPN - LPE - LPB - MONOCITOS - LINFOCITOS -
INMUNOBLASTOS - CÉL. PLASMÁTICAS.
 de los tejidos: CÉLULAS CEBADAS, HISTIOCITOS, FIBROBLASTOS,
CÉLULAS ENDOTELIALES
L.P.N.
N: constituyen el 60 a 65% en sangre.
Gránulos:
 específicos: contienen :
 Lisozima (es una enzima que produce hidrólisis de los polisacáridos de la superficie
bacteriana).
 Fagocitina (es una proteína catiónica que produce lisis de las membranas bacterianas).
 Fosfatasa alcalina
 inespecíficos:
 son lisosomas con su carga enzimática (hidrolasas, peroxidasas, etc.)
 tienen movimientos ameboides: son atraídos al foco de inflamación por sustancias
químicas. El movimiento es posibilitado por sus proteínas contráctiles y microtúbulos.
Acción:
 Fagocitosis: engloban bacterias en fagosomas (ver más adelante).
 producen lisis tisular originando sustancias:
 que aumentan la permeabilidad vascular.
 que atraen más leucocitos al área.
 que actúan como pirógenas (hipertermia).
 que licuan los tejidos necrosados.

91
 Los L.P.N. son las células que, al necrosarse, originan los piocitos (ver más adelante). Su
aumento tisular se produce en la inflamación aguda. Ver figura n°1
Luego, el P.N.N. actúa:
 cuando es viable: fagocita microorganismo patógeno
 cuando está necrosado: libera enzimas líticas y factores mediadores.

L.P.E.
N: 1 a 3% en sangre periférica
También presenta gránulos específicos pero existen dudas sobre el contenido y función.
Acción:
 movimientos ameboides menos intensa que el P.N.N. Ambos se
 fagocitosis relacionan con complejos antígenos-anticuerpos.
 inactivación de histamina (lo hace por poseer la enzima histaminasa).
Aumento tisular:
 en enfermedades alérgicas
 en parasitosis

L.P.B.
N: 0 a 0,5% en sangre periférica.
Acción: su acción es muy similar a las células cebadas (ver células cebadas).

PLAQUETAS:
Intervienen principalmente en la coagulación y en la producción de medidores químicos. No
tienen núcleo y son una porción fragmentada del megacariocito.
Contiene: gránulos de serotonina, histaminas, calcio, ADP (adenosina difosfato), fibrinógeno,
proteínas de la coagulación, PDGF (factor de proliferación de plaquetas) e hidrolasas.
Acción:
 coagulación (formación del coágulo)
 aumento de la permeabilidad vascular
 constricción del músculo liso.

MONOCITOS:
N: 4 a 8% en sangre periférica.
Acción:
 Movimientos ameboides activos
 FAGOCITOSIS (ver más adelante)
 para algunos: formarían los histiocitos tisulares. Para otros: es una célula terminal que no
tiene capacidad de transformación.
Aumento: en la inflamación aguda llegan después de los polimorfonucleares neutrófilos.
Constituyen la célula predominante en muchas inflamaciones crónicas.

LINFOCITOS:
N: 20 a 25% en sangre periférica.
Acción:
 tienen movimientos ameboides menores.
 su fagocitosis es mínima o nula.
Lo fundamental: SON LA BASE DE LAS CÉLULAS INMUNOCOMPETENTES.
Se han descripto otras acciones por producir:
 factor citotóxico
 factor de permeabilidad de ganglio linfático. (aumento de la permeabilidad)
 adenosina (desdobla la adenosina)
92
Dualidad del sistema linfocitario: en la vida intrauterina se originan células inmaduras en la
médula ósea, las que colonizan los órganos linfoides primarios: timo y órgano aún no
precisado que equivale a la bolsa de Fabricio de las aves. En el nacimiento emigran a órganos
linfoides secundarios: bazo y g.l. Se originan así dos tipos de linfocitos: B y T que con el
microscopio de luz y tinciones rutinarias no se diferencian. (para más detalle ver U.D.Nº12).
Linfocitos T:
 Son los derivados del timo o son timodependientes (por la timosina).
 Son los linfocitos de la inmunidad tardía mediada por células.
 Representan el 75% de los linfocitos en sangre.
 Sobrevida: meses o años.
 Con estimulación antigénica se diferencian en células destructoras.

Linfocitos B:
 Son derivados del homólogo en el hombre de la bolsa de Fabricio de las aves.
 Son los linfocitos de la inmunidad mediada por factores humorales o inmediata.
 Representan el 25% de los linfocitos en sangre.
 Sobrevida: días o semanas.
 Con estimulación antigénica se diferencian en células plasmáticas.

Esquema de diferenciación linfocitaria ante el estímulo antigénico (muy simplificada).

Linfocito pre-B o pre-T Inmunoblasto B o T Plasmoblasto y cél.

plasmática (si es B)

Linfocito destructor
(o K) (si es T)

Linfocitos B o T de
memoria (es una
formaya sensibilizada
antígeno a un antígeno
determinado.

INMUNOBLASTOS
Son células precursoras comprometidas por un antígeno, proliferan y expanden un clon
celular (clon o clona: población originada por replicación de una célula).
Pueden ser:
 B: forma plasmoblastos y finalmente plasmocitos.
 T: forma linfocitos destructores citolíticos.

ÉLULAS PLASMÁTICAS
Se originan de linfocitos B estimulados antigénicamente.
Acción:
 No tienen movimientos ameboides.
 No fagocitan.
 FORMAN ANTICUERPOS
 Aumento: en inflamación crónica.

CÉLULAS CEBADAS (o mastocitos)

Se originan y viven en el tejido conectivo próximo a los vasos sanguíneos.
Contienen:
93
 heparina
 mediadores quimiotácticos de neutrófilos y eosinófilos.
Acción:
 anticoagulante
 aumenta la permeabilidad vascular
 broncoconstricción

FIBROBLASTOS
Son más abundantes en la inflamación crónica.
Forman parte del tejido de granulación, de organización y cicatrizal.

MEDIADORES QUÍMICOS
Son sustancias endógenas, tisulares y plasmáticas, que inician y regulan la reacción
inflamatoria. Podemos decir que las noxas inflaman a través de ellas. Su número es grande y
con el tiempo se agregan más. Se pueden describir según sea de origen plasmático o tisular y
también según su estructura química, aunque ésta, en algunas de ellas, no ha sido aún
claramente dilucidada.

Aminas *histamina
*serotonina(5hidroxi-riptamina)

Clasificación según Polipéptidos (y proteasas) *cininas

su composición química: *complemento
*producto de fibrinólisis
*citocinas

Otras *prostaglandinas
*factores de neutrófilos
*factores de linfocitos, etc.

preformadas histamina

Células serotonina

neoformadas *prostaglandinas ac. araquidónico

*leucotrienos
*factor activador de plaquetas
Clasificación según
su origen
*sistema de activación del complemento: C3a-C5a

Plasma *sistema de coagulación

*Activación del factor fibrinolítico: PDF
de Hageman *sistema calicreína-
cinina-bradicinina.

94
P.D.F.: productos de degradación de fibrinógeno
La inflamación aguda es una respuesta tisular polifacética y como tal, sus componentes tienen
elevada complejidad. Con el tiempo se han ido descubriendo cada vez mayor número de
mediadores químicos endógenos, cuyos nombres e hipotética acción no corresponde tratar en
un estudio general como el presente. Solamente debemos tener presente la noción de que los
mediadores químicos actúan participando, no como componentes necesarios e indispensables
en cada paso de la inflamación, sino como partes de un numeroso grupo de factores que, en la
evolución filogénica, desarrollaron esta reacción tisular común a todas las especies
multicelulares de mayor complejidad.
Facilita la comprensión de los mediadores químicos si recordamos las investigaciones de Sir
Thomas Lewis en 1927. Con el extremo romo de un objeto frotaba la piel del antebrazo
observando la aparición de enrojecimiento y de una roncha. Al primer cambio lo atribuyó a un
factor neural por intermedio de un reflejo antidrómico de axón y los posteriores mediadores
de naturaleza química. Hoy se interpreta que el componente neural es de escasa significación
y que esta respuesta inflamatoria es consecuencia de sustancias químicas endógenas. El orden
de los cambios provocados por Lewis en el brazo fue:
1.-enrojecimiento o rubor en el área lineal de frote.
2.-enrojecimiento posterior en la superficie circundante al frote.
3.-por último, una tumefacción del área por edema.
Están señalados los primeros pasos de la respuesta inflamatoria: enrojecimiento por
vasodilatación vascular y tumefacción por el edema como consecuencia de la mayor
permeabilidad vascular. Por ser similar a la reacción producida por una inyección de
histamina, a la sustancia responsable la denominó sustancia H o histaminoide.
En 1936, Menkin, otro precursor de la investigación del proceso inflamatorio agudo, describe
la acción de sustancias obtenidas de los exudados y al principio activo, cuya composición
química no se determinó, lo llamó leucotaxina. Si bien la leucotaxina no tenía individualidad
química, fue un adelanto porque demostró que no sólo los tejidos sino también el plasma
proveía sustancias que participaban en la respuesta inflamatoria.
Describiremos brevemente los principales mediadores endógenos.

1) Mediadores provenientes de células y tejidos:

*Histamina
 Células: se encuentran inactiva en los gránulos de células cebadas, también en las
plaquetas y en P.N.B.
 Origen: se origina de la histidina por acción de una enzima, la histidina-descarboxilasa.
 Estímulo para liberarla: esta amina vasoactiva es liberada de los gránulos de las células
cebadas por acción de proteasas y otras enzimas provenientes de tejidos lesionados por
traumatismos, frío, calor, etc. Es inactivada por desaminación en presencia de la enzima
histamina.
 Acción: interviene al comienzo de la inflamación aguda y es el 1º mediador químico.
Contrae la mayoría de los músculos lisos, pero en el hombre causa dilatación muscular e
incremento de la permeabilidad vascular, ambos indispensables para iniciar la salida del
plasma y elementos formes de la sangre hacia los tejidos.
Hay sustancias antiinflamatorias por su acción antihistamínica. Actúan disminuyendo la
formación de células cebadas, modificando la respuesta vascular por ocupación competitiva
de receptores de las células endoteliates.
*Serotonina:
 Células: plaquetas, células enterocromofines y en la mayoría de los tejidos.
 Estímulo de liberación: agregación plaquetaria (por contacto con el colágeno o la
trombina) y el factor activador de plaquetas (FAP) de células cebadas.

95
 Acción: similar a la de la histamina.

*Metabolitos del ac.araquidónico:

Son fundamentalmente dos: PROSTANGLANDINAS Y LEUCOTRIENOS. El ácido
araquidónico proviene de la dieta o de la conversión del ácido graso esencial linoleico. El
metabolismo origina, a través de dos vías:

 vía de la ciclo-oxigenasa prostaglandinas y trombosanos

 vía de la lipo-oxigenasa leucotrienos
 Estímulos de liberación: estímulos mecánicos, químicos, físicos o C5a (complemento)
 Acción:
vasoconstricción tromboxano
leucotrienos
 permeabilidad vascular leucotrienos
quiomiotaxis leucotrienos
vasodilatación prostaglandinas

*Factor activador de plaquetas:

 Origen: en todos los leucocitos
 Acción:
 estimulación plaquetaria (agregación y liberación plaquetaria)
 vaso y broncoconstricción (con alta concentración)
 permeabilidad vascular (con baja concentración)

*Otras sustancias:
Las citocinas (polipéptidos) producidas por linfocitos y macrófagos incrementan la
quimiotaxis y modulan la función de las células endoteliales. Serían también responsables de
la fiebre, inducción al sueño, neutrofilia, hipotensión, etc., efectos acompañantes de
infecciones graves y shock.
También el óxido nítrico producido por células endoteliales y macrófagos interviene
produciendo vasodilatación,  de la agregación plaquetaria, es citotóxico para algunos
microorganismos y células tumorales.
Las enzimas lisosomales de los neutrófilos y monocitos provocan degradación del colágeno,
elastina, cartílago, membranas basales, etc., incrementan la permeabilidad y quimiotaxis. Se
encuentran especialmente en la necrosis supurativa e inflamación crónica.

*Sistema de activación del complemento:

Son 20 proteínas plasmáticas que intervienen en las reacciones contra microorganismos.
 Estímulos de liberación: infecciones bacterianas, daño tisular, enzimas lisosómicas de
neutrófilos y macrófagos, productos del sistema de factor de Hageman.
 Acción:
 vasodilatación: C3a-C5a-C4a
  adhesión-quimiotaxis y activación leucocitaria: C5a.
 fagocitosis y opsonización: C3b-C3b1
 Activadores: se producen a través de dos vías:
Clásica: comprenden a complejos antígeno-anticuerpo y productos de bacterias y virus. A
través de una compleja cascada forman macromoléculas llamadas complejos de ataque de
membrana. Se localizan sobre la membrana celular a la cual alteran produciendo la lisis
celular (ej: bacterias).

96
Vía alterna: se produce por inducción de microorganismos, venenos de víboras, endotoxinas,
parásitos, hongos, etc. También se forma la macromolécula de complejo de ataque de
membrana con lisis celular (especialmente de microorganismos).

*Sistema de activación del factor de Hageman:

Origina diversas sustancias por contacto de superficies con carga negativa (ej: membrana
basal, enzimas proteolíticas, bacterias, cuerpos extraños, etc.) Las más conocidas son:
a) plasminógenoplasmina: acciónfibrinólisis, aumento de la permeabilidad vascular.
b) calicreína  cininas  bradicinina: acción:  permeabilidad vascular, broncoconstricción,
vasodilatación y dolor.
c) activación de la vía alterna del complemento.
d) sistema de la coagulación: los productos de degradación del fibrinógeno y otros inducen 
de la permeabilidad vascular y quimiotaxis.
Los mediadores descriptos son los más importantes y conocidos, pero existen un sinnúmero
de otros, cuya complejidad excede los objetivos del tema tratado.
El proceso inflamatorio, iniciado por la noxa y mediado por las diversas sustancias químicas
descriptas, tiene diversas posibilidades evolutivas que pueden resumirse en:

NOXA

LESIÓN

MEDIADORES
QUÍMICOS

INFLAMACIÓN INFLAMACIÓN
AGUDA CRÓNICA

RESOLUCIÓN EVOLUCIÓN CURACIÓN EVOLUCIÓN

(Curación integral)
FIBROSIS

INFLAMACIÓN AGUDA
Detallado las noxas, participantes y mediadores, describiremos los fenómenos inflamatorios
activos. Describiremos brevemente cada etapa de la respuesta inflamatoria aguda. El primer
cambio fundamental es el vascular.

1) CAMBIOS HEMODINÁMICOS
 contracción arteriolar (breve)
 dilatación arteriolar
 dilatación capilar y venular flujo sanguíneoruborcalor
 enlentecimiento de la corriente  permeabilidad capilar

*Contracción arteriolar: es una etapa muy breve, pasajera, de poca importancia, que sólo
dura pocos segundos y es inconstante.

97
*Dilatación arteriolar: durante un tiempo, a pesar de la dilatación, hay flujo más rápido, que
cede para dar lugar a la apertura de nuevos capilares en el área afectada y como consecuencia
de ello aumento del flujo sanguíneo. La vasodilatación está inducida por mediadores
químicos, especialmente histamina y ácido nítrico.
*Dilatación capilar y venular: la dilatación de la red veno-capilar en el área determina un
estado persistente de congestión, con enlentecimiento de la corriente sanguínea, lo que
determina:
* congestión (rubor)
* de calor en la zona
* permeabilidad capilar (edema  tumor)
* dolor por compresión de terminaciones nerviosas.
El aumento de la permeabilidad veno-capilar se produce por aumento de la presión
hidrostática vascular por congestión. Ello determina salida de líquido hacia el intersticio:
EDEMA.
La salida de líquido, rico en proteínas, es posible porque:
a) las células endoteliales se contraen o retraen y ensanchan las aberturas intercelulares,
particularmente evidentes en las vénulas.
b) hay lesión endotelial directa (necrosis y desprendimiento endotelial).
c) hay lesión endotelial producida por liberación leucocitaria de sustancias (Ej.: enzimas)
proteolíticas.
d) filtración en los capilares en regeneración: angiogénesis.
A partir de las modificaciones vasculares se producen el resto de los cambios inflamatorios
con la meta final de aporte celular para la fagocitosis. Los principales mediadores químicos de
esta primera fase son la histamina y las cininas.

Posteriormente los cambios involucran las células de la inflamación.

2) CAMBIOS CELULARES:
 marginación leucocitaria
 pavimentación
 migración o transmigración
 quimiotaxis y activación leucocitaria
 fagocitosis

 Marginación leucocitaria
Es la disposición periférica, en la corriente marginal, que toman los leucocitos en sangre
durante la inflamación aguda.
Normalmente hay una corriente axial donde circulan entremezclados los elementos formes y
una corriente marginal o plasmática de 10 micras de espesor y libre de células.
En la inflamación el retardo del flujo modifica la disposición normal . Los leucocitos
abandonan la corriente axil y pasan a la marginal (más en vénulas) y los elementos mayores
quedan en el centro (hematíes aglutinados). Sucede a los 5’ a 15’ de actuar la noxa.
*Pavimentación
Es la adherencia de los leucocitos a la pared capilar y venular.
Detalles: se produce a los 30’ y los leucocitos comienzan a mostrar prolongaciones
ameboides. El endotelio está tumefacto y con agrandamiento de las uniones celulares. Ello se
produce por la presencia de moléculas de adhesión en la superficie de los leucocitos y por
receptores de adhesión en las células endoteliales. Las moléculas de adhesión son
glucoproteínas, los receptores son selectinas, inmunoglobulinas e integrinas.

98
La modulación de la adhesión depende de:
 duración de la inflamación
 tipo de estímulo
 características del flujo sanguíneo.
Los mecanismos de acción de cada uno de los intervinientes en este proceso son complejos
(bioquímicos, biomoleculares, etc.). Hemos mencionado muy brevemente los aspectos
principales. La deficiencia genética de glucoproteínas de adhesión producen una respuesta
inflamatoria defectuosa, con infecciones bacterianas recurrentes.
*Migración
Es el pasaje de los leucocitos a través del vaso hacia el intersticio. Actualmente se denomina
transmigración por traspasar las estructuras vasculares (Figura 2).
Detalles: modificado el endotelio, pasan los LPN; luego los monocitos y después los restantes
leucocitos.
La travesía dura 1’ a 5’: se produce una prolongación ameboide que se ubica entre el
endotelio y la membrana basal, luego pasa todo el cuerpo celular.
Depende:
 del movimiento ameboide
 del aumento de presión hidrostática
 del aumento de permeabilidad

*Quimiotaxis y activación leucocitaria:

Es el fenómenos de atracción de leucocitos por sustancias químicas hacia el sitio de la lesión.
Responden los LPN, los monocitos y en menos grado los linfocitos.
Hay diversas sustancias que son quimiotácticas:
1) Exógenas:
 productos bacterianos (péptidos, lípidos, etc.)
2) Endógenas:
 mediadores químicos
El mecanismo de acción de la quimiotaxis no está totalmente dilucidado. Se conocen algunos
aspectos parciales:
 algunos agentes quimiotácticos se fijan a receptores específicos en los leucocitos;
 los movimientos ameboides del LPN se producen por la presencia de actina y miosina
contráctiles de sus citoplasmas;
 la contractibilidad leucocitaria estaría regulada por iones de calcio;
 los factores quimiotácticos producen activación leucocitaria.

La activación leucocitaria provoca las siguientes respuestas:

 producción de metabolitos del ác. araquidónico
 producción de enzimas lisosomales
 modulación de las moléculas de adhesión leucocitaria
*Fagocitosis (fago: comer, cito:célula y osis: proceso) Es el proceso por el cual la célula
ingiere una partícula, un resto celular, una macromolécula o un microorganismo. Muchas
células tienen variable poder fagocítico pero hay dos leucocitos que son fagocitos
profesionales: el LPN y el monocito.
Mecanismo: se pone en contacto con la partícula y la engloba en 1’ a 3’.
Para este reconocimiento es necesario, especialmente en las bacterias, la presencia de
opsoninas (de opso: preparar un manjar). Hay dos tipos de opsoninas: una es inespecífica
para partículas y microorganismos y otra tiene mayor especificidad para determinadas
bacterias patógenas. Son sustancias proteicas que pertenecen a Ig G y al C3 y que son
necesarias para fagocitosis.

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Los pasos necesarios para la fagocitosis son:
a) Reconocimientos y contacto de leucocitos con bacterias y cuerpos extraños, mediante la
opsonización. Las opsoninas se fijan a receptores específicos de los leucocitos.
b) Englobamiento: la fijación de la partícula opsonizada desencadena la incorporación de ella
al citoplasma leucocitario. Emite pseudópodos que los rodean, formando una vacuola
incorporada al citoplasma. Esta vacuola se fusiona con lisosomas, formando un
fagolisosoma.
c) Destrucción o degradación: utilizando oxígeno (llamado “estallido oxidativo”) dentro
del fagolisosoma hay formación de peróxido de hidrógeno (H2O2: “agua oxigenada”) el cual
en presencia de los gránulos de los neutrófilos forma un compuesto que destruye bacterias
(“halogenación”). Un mecanismo similar actúa para hongos, parásitos y virus.
A- Próxima a la superficie del leucocito se encuentra una bacteria.
B- A los 15’ comienza el proceso de fagocitosis. Se forma una incipiente invaginación de la
membrana celular.
C- A los 45’ la invaginación se ha completado pero aún comunica con el exterior.
D- A los 60’ se ha completado la ingestión. La bacteria está en el citoplasma rodeada por la
membrana de la invaginación (fagosoma).
E- Al fagosoma se adhieren lisosomas primarios con sus enzimas hidrolíticas: Fagolisosoma.
F- De la unión anterior se forma un lisosoma secundario o fagolisosoma. La bacteria
comienza a disgregarse.

Otras veces la fagocitosis con lisis fracasa y puede suceder:

* que las bacterias continúen viables dentro del leucocito. Ej.: bacilos de TBC y de lepra.
Quedan así protegidos de los antibióticos y pueden ser trasladados facilitando la
propagación.
 que los agentes se multipliquen en el leucocito y los destruyan. Ej.: virus en células
permisivas;
 que el microorganismo no pueda digerirse y sea expulsado por la célula. Se denomina
“egestión” (es una forma de exocitosis).
Procesos que alteran la fagocitosis:
* Defecto en la quimiotaxis (calor, diabetes, neoplasias, sepsis, inmunodeficiencia): por
factores séricos inhibidores o por insuficiencia de mediadores quimiotácticos. Hay
leucocitos pero no se ponen en contacto con el material a fagocitar.
 Deficiencia de los cationes Ca++ o Mg++: porque no se neutralizan las cargas
electronegativas y se produce el rechazo de las superficies con igual signo (hemodiálisis,
diabetes).
 Defecto en la opsonización: los leucocitos se ponen en contacto con el material pero no lo
fagocitan (leucemia, anemia, sepsis, diabetes, desnutrición, etc.).
 Defecto en la actividad lisosómica: el agente se reconoce y se ingiere pero no se digiere
(las patologías son similares a la anterior).
La destrucción leucocitaria durante la quimiotaxis y fagocitosis libera enzimas lisosomales,
metabolitos del ácido araquidónico y metabolitos activos del oxígeno que son potentes
mediadores químicos de la inflamación. Si la destrucción leucocitaria es muy activa, el
proceso inflamatorio es persistente y puede llegar a ser incontrolable: la propia inflamación se
convierte en el agente lesivo.

EJEMPLOS DE INFLAMACIONES AGUDAS se muestran en las Figuras 3, 4 y 5.

Evolución de la inflamación aguda (ver esquema)

a) Resolución completa: es el restablecimiento a la normalidad de las características del tejido
en el que se produjo la inflamación. En la respuesta habitual cuando la lesión es limitada,
leve, de corta duración y con destrucción tisular mínima.
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b) Evolución:
 formación de abscesos: ocurre en las infecciones por microorganismos piógenos.
 progresión hacia inflamación crónica: se da cuando hay persistencia del agente nocivo o
por alteraciones en el proceso de resolución.
c) Curación por fibrosis: ocurre cuando la destrucción tisular es amplia, cuando la
inflamación afecta tejidos que no regeneran ó por abundante exudado de fibrina.
Cuando la fibrosis sustituye estructuras no tisulares el proceso se denomina
ORGANIZACIÓN. Es lo que ocurre en los exudados fibrinosos de las cavidades donde no se
absorbe la fibrina, la cual es invadida por fibroblastos, transformándose en una masa fibrosa.
Este fenómeno sucede también en los trombos.

INFLAMACIÓN CRÓNICA
Es una reacción inflamatoria de semanas, meses o años, en donde se combinan signos
inflamatorios agudos, destrucción tisular y curación parcial con fibrosis. Puede originarse,
como hemos señalado en una inflamación aguda, pero habitualmente se inicia como tal por
diversos factores:
 tipo de microorganismos: (por ej.: TBC) con baja patogenicidad y respuesta inflamatoria
solapada, persistente, de lenta evolución.
 agentes inertes, como sílice, berilio, etc. que no pueden ser degradados.
 autoantígenos: porciones celulares (por diversos motivos) se constituyen en los antígenos
que determinan una respuesta inflamatoria: AUTOINMUNIDAD.

Tipos de células de la inflamación crónica

Sistema fagocítico
Histiocitos: macrófagos
Fagos
LPN: micrófagos
Macrófagos:
Son células fagocíticas de partículas extrañas y restos celulares (se denominan barredoras) y
son:
 en la sangre: los monocitos (pasan a los tejidos)
 en los tejidos: histiocitos
Están especializadas en endocitosis la que comprende la ingesta de partículas sólidas
(fagocitosis) y de líquidos (pinocitosis).
La misma célula recibe distintos nombres según lo que ingiere:
 lipófagos (grasa)
 melanófagos (melanina)
 siderófagos (hemosiderina)
 eritrófagos (eritrocitos)
 células del polvo (carbón), etc.
Funciones:
 captan y modifican antígenos
 fagocitosis: depuran sustancias extrañas de la sangre (bacterias, partículas, etc.)
 hemocateresis:
 biligénesis (de la protoporfirina del hem)
 función marcial (del Fe de la Hb)
 digieren y lisan detritos celulares
 ingieren bacilos (lepra, TBC) y PNN con bacterias (en este caso son leucófagos).

Para cumplir con estas funciones los macrófagos pueden unir sus citoplasmas (sincitio) y
formar células gigantes multinucleadas.
101
Se originan en la médula ósea (monoblasto) el cual se diferencia en monocito en sangre
periférica y macrófago en los tejidos.
El macrófago, a su vez, puede “activarse” (prepararse para la fagocitosis) y formar las células
epiteloides, las células gigantes o células especiales como de Kupffer (en hígado), microglia
(SNC), macrófagos alveolares (pulmón), etc.
Los macrófagos se encuentran en todos los órgano, en algunos poseen características
particulares: en hígado (células de Kupffer), en bazo, médula ósea, pulmón, (células septales),
en ganglios linfáticos, en SNC (la microglia), etc.
Con el M.E. se ha determinado que no es endotelial el sistema sino que son macrófagos que
se ubican en íntimo contacto pero por fuera del capilar.
Micrófagos
Están representados predominantemente por el P.N.N.
Características diferenciales con los macrófagos:
 la fagocitosis es predominantemente de bacterias vivas a muertas
 son indiferentes a los restos celulares
 no forman células gigantes multinucleadas.

Células gigantes multinucleadas

Son grandes células con variable número de núcleos. Hay células gigantes normales (ej.:
osteoclastos), otras tumorales y otras relacionadas con la inflamación. Se originan por sincicio
(gr. syn: unión y kytos: célula) que es la unión de células macrofágicas. Se proporciona así,
una masa citoplasmática voluminosa que rodea y aisla las partículas.
Células gigantes relacionadas con la inflamación: son numerosas, algunas de las principales
son:
 Células gigantes de cuerpo extraño: contienen gran número de núcleos (más de 50 ó 100).
Están distribuidos por todo el citoplasma y no aparecen todos en un corte. Se originan por
causas exógenas: hilos de sutura, astillas, etc. y endógenas: cristales de colesterol, pelos y
queratina que han perdido la vaina epitelial y se han puesto en contacto directo con el
conectivo, etc.
 Células de Langhans: se relacionan con agentes biológicos. Se llama así a la que
fagocitó bacilos de tuberculosis y “tipo Langhans” a las que fagocitan otras bacterias,
hongos, etc. Es similar a la de cuerpo extraño pero los núcleos se disponen en un polo
(como herradura), en ambos polos o en toda la superficie.
 Células de Aschoff: generalmente tienen 2 ó 3 núcleos. Forman parte del granuloma de
la fiebre reumática, denominado cuerpo de Aschoff y se encuentra a nivel del
miocardio.
Las células gigantes con inclusiones asteroides que aparecen en sacaroidosis, beriliosis, etc.
No se incluyen en este grupo porque casi siempre son mononucleares.
El resto de cél intervinientes ya fue descripto: linfocitos, células plasmáticas, fibroblastos,
células cebadas y LPN eosinófilo.

TIPOS DE INFLAMACIÓN
1.-Según la especificidad de la reacción tisular.
 Inflamación inespecífica: la reacción tisular no es característica y es común a múltiples
causas. Por ej.: la supuración por cocos piógenos, por algunos bacilos, etc.
 Inflamación específica: la reacción tisular es característica y orienta hacia una causa
determinada (Ej.: lepra, TBC, etc.). En la práctica no hay ninguna completamente
específica y siempre es necesario confirmar por otros métodos el diagnóstico histológico si
no se encontró el agente: estudio bacteriológico directo, medio de cultivo apropiado o
animal susceptible.
2.-Según la reacción predominante.

102
 Exudativa: cuando predominan los líquidos y leucocitos extravasados de la sangre.
 Proliferativa (o productiva). cuando predomina el infiltrado mononuclear o la
proliferación fibroblástica.
(Estas dos formas no son puras sino de predominio).
3.-Según las causas: por agentes físicos, químicos, biológicos, etc.
4.-Según la duración.
 Inflamación aguda: es de corta duración (días o semanas) y es de rápida iniciación. El
patólogo la considera según la histología y no por el tiempo. Son agudas las de tipo
exudativa con abundante edema, congestión vascular y P.N.N.
 Inflamación crónica: es de curso prolongado (meses o años). Se inicia a partir de una
aguda que perdura o de entrada insidiosa. El patólogo considera como tal a la inflamación
productiva (Figuras 6 y 7).
 Inflamación subaguda: es poco aceptada y no tiene límites claros en el tiempo ni en la
reacción tisular.
Esta clasificación según la duración tampoco es precisa. La crónica puede tener pocos días y
ya ser productiva desde un comienzo con exudado mínimo. Un exudado con supuración,
propio de las agudas puede durar años como sucede en una osteomielitis piógena. En la forma
subaguda la célula más representativa es el P.N.E. Sin embargo estas células también son muy
abundantes en el asma bronquial y en parasitosis, procesos que pueden ser muy crónicos en su
evolución.
TIPO DE EXUDADO. Pueden ser serosos, fibrinosos, purulentos o hemorrágicos. En la
práctica, con mucha frecuencia, son mixtos.
Exudado seroso
Predomina un líquido claro o algo turbio por noxas poco intensas. A veces es el primer paso
de otros exudados por causas de mayor gravedad. Ej.: ampolla de quemaduras, acúmulos
serosos en pericardio, etc. Generalmente se reabsorben sin secuelas.
Diferencias con trasudado (trasudado es el líquido de edema por causa no inflamatoria):
EXUDADO TRASUDADO
Densidad + de 1018 - de 1012
Proteínas + de 3 grs% - de 2 grs%
reacción de Rivalta es + Es -
células que predominan en el mesoteliales escasas y
líquido a nivel de serosas: linfocitos predominantemente
P.N.N. mesoteliales.

Reacción de Rivalta: no es muy específica. En un tubo de ensayo se coloca agua destilada con
gotas de ácido acético: al agregarse líquido de exudado da aspecto turbio en su trayecto.

Exudado fibrinoso
Puede ser:
 seco o puro (no tiene líquido seroso). En las serosa pericárdica y pleural producirá ruido de
frote al rozar las superficies de contacto.
 serofibrinoso: contiene grumos de fibrina en líquido seroso. No hay frote en las serosas
porque las superficies queden separadas por el líquido.
Se produce cuando la noxa es más intensa originando mayor permeabilidad vascular. Esto
permite el paso de grandes moléculas proteicas como el fibrinógeno (P.M.: 400.000).
Causas: es un exudado muy frecuente. Ej.: neumonía a nivel de los alvéolos, en la fiebre
reumática produce material untuoso entre ambas hojas pericárdicas, etc.
Evolución: cesada la causa generalmente se reabsorbe por acción fibrinolítica aunque a veces,
en los casos más intensos, puede sufrir diversos grados de organización fibrosa con trastornos
funcionales concomitantes.
103
Exudado purulento
Cuando hay formación de pus. Está constituido por:
 necrosis tisular de liquefacción
 piocitos
 agentes bacterianos
El pus es causado por la acción de enzimas proteolíticas sobre los tejidos necrosados.

Puede ser:
 por autólisis. Actúan las enzimas de los propios tejidos.
 por heterólisis:
* por toxinas bacterianas
* por P.N.N. que liberan enzimas proteolíticas
El pus tiene consistencia semilíquida y de color amarillo verdoso. Los piocitos son P.N.N. en
desintegración con citoplasma grumoso, límites borrosos y núcleos poco visibles.
Causas:
 bacterias piógenos: en la práctica el pus es producido por agentes biológicos mientras no se
demuestre lo contrario.
 sustancias asépticas: Ej.: trementina (sustancia oleosa de la destilación de coníferas). Son
muy raras, no son progresivas y la intensidad depende de la cantidad de sustancia
inyectada).
Evolución: aunque puede haber resolución, lo más frecuente es la organización. En serosas,
los trastornos funcionales suelen ser de gravedad.
Exudado hemorrágico
El eritrocito es un elemento pasivo en la inflamación. Cuando la noxa es muy agresiva
aumenta la permeabilidad de la pared vascular y pasan pasivamente los hematíes al intersticio.
En una serosa, un exudado hemorrágico orienta, aunque no en forma excluyente, hacia una
T.B.C. o un cáncer.
Evolución: lo más frecuente es la resolución, aunque puede ir a la organización.

FORMAS ESPECIALES
Inflamación seudomembranosa
Es una variedad de exudado fibrinoso. El prefijo seudo es debido a que no es un verdadero
tejido ya que está constituido por fibrina, restos necrosados y agentes productores de la
inflamación.
Ej.: difteria con seudomembranas laringo-faríngeas.
Inflamación catarral
En la superficie de las mucosas y con noxa poco intensa (ej.: resfrío común) al exudado se le
agrega abundante moco epitelial. El concepto es inapropiado porque no hay “exudado catarral
ni mucosa” ya que el exudado se refiere a lo que sale de los vasos en la inflamación.
Absceso (significo: separar)
Es una colección de pus en una cavidad neoformada. Constitución:
Contenido: pus
 Continente: la pared suele llamarse membrana piógena y está formada por tejido de
granulación muy vascularizado (vasos neoformados) con infiltrado leucocitario y
proliferación fibroblástica. En la periferia hay variable fibrosis.
Las vías de llegada de gérmenes que forman abscesos son múltiples. Damos como ejemplo el
absceso de hígado:
 por conductos biliares (absceso colangítico)
 por vía porta (absceso pileflebítico)
 vía arterial (absceso hematógeno)
 vía linfática (absceso linfógeno)
104
 por vecindad: absceso subfrénico: (entre diafragma y hígado)
 del exterior: por heridas penetrantes.
Evolución del absceso: lo más común es que se produzca digestión y reabsorción de líquidos,
los macrófagos barren detritos y se sustituye paulatinamente por fibrosis. Es frecuente la
calcificación distrófica. A veces queda líquido estéril parcialmente tabicado. Otras veces: se
elimina el pus por una fístula a través de tejidos de menor resistencia.

El tejido de granulación
Es un tejido neoformado (después se fibrosa) que cubre trayectos fistulosos, abscesos, fondos
de úlceras, etc. Está constituido por vasos que se ramifican en superficie dando un aspecto
“granular”. Siempre es inespecífico y no se debe confundir con granulomas, los que sí pueden
ser específicos (Figura 8).

Fístula
Es un trayecto anormal que comunica dos órganos entre sí, o un órgano hueco con el exterior.
Pueden ser congénitas o adquiridas. Fístula ciega o incompleta es la que se abre por un solo
extremo.

Empiema
Es la colección de exudado purulento en una cavidad preformada. Cuando no se aclara el
lugar se sobreentiende que es pleural.

Celulitis
Es una inflamación difusa (generalmente supurada: flemón) del tejido celular subcutáneo. Es
producido por bacterias muy patógenas. Ej.: el estreptococo beta hemolítico que tiene
estreptoquinasa (que es fibrinolítica), lectinasa (que afecta la membrana basal) y hialuronidasa
(que degrada mucopolisarcáridos de la sustancia fundamental). El estafilococo, en cambio,
tiende a localizar la supuración (absceso) por su estafilocoagulasa que facilita la formación de
fibrina.

Ulcera
Es una solución de continuidad en piel o mucosa con pérdida de sustancia y con vasos
neoformados en el tejido subyacente. Son comunes. Ej. úlcera péptica de estómago o
duodeno, úlcera en miembro inferior por aterosclerosis, etc.

Erosión (o ulceración).
Es una pérdida de sustancia superficial. En la mucosa digestiva interesa la mucosa sin
sobrepasar la muscularis mucosae.

Granulomas
Son reacciones tisulares productivas, circunscriptas y que pueden ser múltiples. Están
constituidos por macrófagos, a veces células gigantes multinucleadas, y en periferia,
proliferación fibroblástica e infiltrado de linfocitos y células plasmáticas. Puede haber, en
algunos casos, centro necrótico. Algunos granulomas tienen células epitelioides. Estos son
macrófagos transformados que “se parecen” a los epitelios por tener citoplasma pálido y
abundante. Cuando se fusionan forman células gigantes multinucleadas de Langhans.
Consideraremos los siguientes granulomas según las causas:
 granulomas infecciosos:
* por bacterias: TBC, lepra, etc.
* por hongos: diversas micosis
* por clamidias : Ej: linfogranuloma venéreo

105
Problema: estos granulomas suelen ser similares entre sí y al de la tuberculosis, por eso se los
llama “tuberculoides”. El patólogo sólo diagnostica como compatible con una u otra infección
salvo que se encuentre el agente productor.
 granulomas en inflamaciones no infecciosas: también pueden ser de tipo tuberculoide
como la sacaroidosis. En la fiebre reumática el granuloma se llama cuerpo de Aschoff.
 granuloma por cuerpo extraño: Ejemplos: por lípidos (vehículos oleosos de inyecciones, de
colesterol, etc.) por astillas, hilos, pelos, etc.

EJEMPLOS DE GRANULOMA se muestran en las Figuras 9 y 10.

OTROS ASPECTOS DE LA INFLAMACIÓN

Cambios locales: corresponde a la tétrada de Celso:
 calor: por la mayor vascularización y éstasis sanguínea (hiperemia activa)
 rubor: por igual causa
 tumor: por dilatación vascular, edema e infiltrado leucocitario.
 dolor: no está bien aclarada la causa. Se atribuye a :
* comprensión de las terminaciones nerviosas por el edema
* cambios en el ph tisular
* por cininas y serotonina potenciadas por prostaglandinas, etc.
Posteriormente se agregó un quinto signo: disminución de la función.
Cambios generales
 hipertermia: por sustancias pirógenas exógenas (provenientes de las bacterias) y endógenas
como las prostaglandinas, sustancias de bajo P.M., etc. Actúan sobre los centros
reguladores de hipotálamo.
*Leucocitosis: cuando sobrepasan los 10.000 por mm3 puede ser:
* Neutrofilia: los P.N.N. sobrepasan el 75% de la fórmula relativa con formas inmaduras en
sangre periférica (+ del 10% de las formas en bandas y metamielocitos: se llama
desviación a la izquierda del hemograma). Ej.: en infecciones agudas.
* Eosinofilia: es menos común. En parasitosis y asma bronquial.
* Linfocitosis: los linfocitos suelen sobrepasar el 50% (especialmente en los niños. Ej.: tos
ferina, rubéola, etc.).
* Monocitosis: en enfermedades crónicas.
*Leucopenia: cuando la cifra absoluta es menor de 6000 por mm3.
* Neutropenia: son las mayorías. Ej.: hepatitis virales, infecciones con hiperesplenismo, etc.
* Eosinopenia: es muy constante en los primeros días de la fiebre tifoidea.
*Reacción leucemoide: es un gran aumento de leucocitos simulando leucemia, puede
sobrepasar 30.000 y hasta 100.000. Por encima de 150.000 se considera que
corresponde a leucemia. Ej.: tos ferina, mononucleosis infecciosa, etc.

Propagaciones hematógenas de gérmenes y toxinas

SEPTICEMIA: en la sangre penetran gérmenes muy patógenos “que se multiplican”. Es
secundaria al foco infeccioso y se acompaña de postración, escalofrío, fiebre, taquicardia, etc.
PIEMIA O PIOHEMIA: es una infección piógena localizada que origina trombos con
gérmenes. Estos se multiplican y se desprenden fragmentos de trombos sépticos que producen
nuevos focos de supuración a distancia. Como también hay gérmenes muy patógenos en
sangre se suele denominar Séptico-piemia.
BACTERIEMIA: en lesiones leves (extirpación dentaria, cepillado muy fuerte, etc.) pueden
penetrar gérmenes poco patógenos en sangre. No se multiplican y son anulados por el sistema
histiocitario.
TOXEMIA: los síntomas se deben a toxinas circulantes (sin gérmenes en sangre periférica).

106
REPARACIÓN
La reparación incluye dos etapas: 1) REGENERACIÓN y b) RESOLUCIÓN
-REPARACIÓN: es la sustitución de los tejidos necrosados por tejidos sanos.
-REGENERACIÓN (renovación tisular): es una forma de reparación. En ella los tejidos
necrosados son sustituidos por otros similares. La regeneración está íntimamente relacionada
con la capacidad proliferativa del parénquima afectado: es elevada en los tejidos con epitelios
lábiles y tejido linfohematopoyético, y se produce activamente mientras las células profundas,
basales o madres, con capacidad proliferativa, no se pierdan o dañen. En tanto los tejidos
perennes o permanentes, sin capacidad proliferativa, como las neuronas, no se regeneran y
son sustituidos por tejidos conectivo, en este caso la glía.
-CICATRIZACIÓN: es un aspecto de la reparación. Se produce cuando los tejidos necrosados
son reemplazados por células provenientes de la estroma con formación posterior de tejido
fibroso denso. Depende de la situación en que se produce el daño: a) heridas (principalmente
en piel), b) procesos inflamatorios en órganos internos o c) necrosis celular. La reacción
tisular que permite la formación de una cicatriz es básicamente el tejido de granulación antes
descripto, que reacciona frente al daño, remueve los tejidos lesionados y los reemplaza por
tejido fibroso con producción de colágeno.
En algunas circunstancias el tejido cicatrizal produce escasas evidencias que se mantienen en
el tiempo (ej: la curación de heridas quirúrgicas no complicadas), en tanto cuando hay
destrucción parenquimatosa con escasa o nula regeneración, el órgano puede alterar su
función, tanto como su cicatrización lo determine (a mayor destrucción, mayor cicatrización,
mayor alteración de la función). Ello determina también alteraciones en la forma y el tamaño
del órgano, produciendo cicatrices deformantes, por la tendencia retráctil del tejido colágeno
que forma la cicatriz.
-RESOLUCIÓN: se produce cuando la inflamación fue leve y los tejidos que no alcanzaron a
necrosarse vuelven a la normalidad morfológica y funcional existente antes de la agresión.
(restitutio ad integrum).
Las formas de reparación dependen de las noxas (tipo-intensidad-tiempo, etc.) y de los tejidos
según sean lábiles, estables o permanentes. Los lábiles son los que continúan proliferando
durante toda la vida. Ej.: revestimiento epitelial, tejidos linfopoyéticos, etc. Los estables son
los que se dividen en sólo ante determinados estímulos. Ej.: epitelio glandular, tejido
conectivo, etc. Permanente o perennes son aquellos que han perdido la capacidad de
proliferación. Ej.: células nerviosas, tejido muscular estriado, etc. Los límites de la
inflamación propiamente dicha son difíciles de establecer. El fenómeno, aunque posterior, es
también concomitante, existiendo inflamación en el centro de acción de la noxa y reparación
más en la periferia. Cuando la inflamación está muy activa no hay reparación (durante el
incendio activo no es posible reconstruir).

107
En la reparación influye:

Factores locales
*irrigación sanguínea adecuada
*ausencia de factores irritativos ( infección, pus, etc)
Factores generales
*edad: mejor reparación a menor edad (además de la vascularización)
*nutrición: aporte adecuado de aa.
Vitamina C: en la avitaminosis C hay formación deficiente de colágeno, cuantitativa y
cualitativamente.
Vitamina D: Necesaria en la reparación de fracturas.
Hormonas: somatotrofina: estimula la vascularización y la reparación. Los glucocorticoides
son antiinflamatorios y antirreparativos.
Se considera que los corticoides, a dosis normales usadas en terapéutica, no ejercerían acción
negativa de importancia en la curación de heridas, úlceras, etc. En cambio, son de utilidad en
aquellos procesos cuyos daños principales los produce la reacción inflamatoria excesiva
(artritis reumatoide, glomerulonefritis, etc.)
En la reparación se consideran dos fases, que en parte se superponen. Son:
 fase de eliminación de detritos
 fase de sustitución del tejido necrosado

CURACIÓN DE HERIDAS
Puede ser por unión primaria o por unión secundaria.
Unión primaria: (curación por primera intención)
El ejemplo es la herida quirúrgica donde hay reacción inflamatoria aséptica con bordes
adosados y poca sangre y pocos detritos entre los bordes. Se produce:
 proliferación del epitelio de revestimiento: es lo primero en aparecer. En 24 hs. crece desde
el borde de la herida y cubre la pérdida de sustancias. Las células más alejadas
experimentan mitosis, las más cercanas se desplazan en una o dos hileras y luego se
diferencian en superficie.
 Proliferación de células endoteliales: a las 48 hs. comienzan a formarse brotes sólidos con
canalización posterior. Son muy permeables por lo que pasan abundantes proteínas al
intersticio.
 Proliferación de fibroblastos: poco después de la endotelial. Son células con abundante
R.E.R y Golgi grande. Comienza a formar fibras colágenas desde el 5º día uniendo los
bordes de la herida. Posteriormente, después de semanas se produce la retracción cicatrizal
y el tejido se vuelve paulatinamente avascular y acelular.
 Costra: (del lat. corteza). Se produce por desecación superficial del exudado (serosidad,
sangre, pus). Es beneficioso por ser una barrera contra la infección y proteger de los
microtraumatismos. El epitelio se regenera por debajo de la costra.

Unión secundaria o curación por segunda

Cuando se repara una pérdida de sustancia mayor como una úlcera, absceso, etc. se forma un
tejido de granulación prominente que llena la pérdida de sustancia ( en la anterior el tejido de
granulación es mínimo). Son numerosos y activos los macrófagos que “barren” los detritos.
La epitelización se produce por encima del tejido de granulación. Por lo demás los cambios
son similares a los de la unión primaria salvo en que en la secundaria no hay regeneración: el
reemplazo es por tejido fibroso sin parénquima. La retracción cicatrizal posterior será también
mayor.

108
Queloide
Es una cicatriz exuberante con exceso de colágeno. Hay fibras muy gruesas y hialinizadas.
Suele producirse por traumas previos mínimos (hay predisposición) y su principal importancia
es estética.
Tejido de granulación exuberante
Suele aparecer cuando hay traumas repetidos o infección persistente. Impide la reepitelización
por lo que debe cauterizarse o extirparse.

Organización
Se denomina así cuando se produce sustitución de estructuras no tisulares por fibrosis. No es
una reparación porque no hay tejidos que repara pero básicamente los fenómenos son
similares. Ejemplos de organización:
 trombos obturantes: desde la pared del vaso penetran fibroblastos, endotelio y macrófagos.
Se forma un tejido de granulación con fibrosis y retracción posterior. El vaso queda
reducido a un cordón fibroso sin luz. A veces hay resblandecimiento sectorial del trombo
por plasmina y barrido posterior por macrófagos. Esto permite la recanalización del trombo
permitiendo una cierta comunicación a través de la obstrucción vascular. Un trombo
organizado no puede movilizarse y embolizar. Puede calcificarse (calcificación distrófica).
 trombo mural: al organizarse quedará reducido a una placa fibrosa que altera poco la luz
del vaso.
 Exudado: crecen todas las células descriptas y organizan a un exudado fibrinoso o
purulento o hemorrágico. Pueden provocar trastornos graves:
 en pericardio: obliteración de la cavidad con cuadro constrictivo (dificultad en la diástole);
adherencia firme al mediastino: mediastino pericarditis (dificultad en la sístole).
 en pleura: adherencias pleurales con paquipleuritis (paqui: significa: grueso, espeso).
 en peritoneo: se forman bridas fibrosas que pueden atrapar asas intestinales produciendo
cuadros agudos de obstrucción intestinal y vascular.

109
 APENDICITIS

La causa más frecuente de abdomen agudo y de laparatomía es la inflamación aguda del

apéndice cecal. Similarmente a la inflamación de otros órganos se la clasifica en forma:
 simple
 supurada
 gangrenosa

APENDICITIS AGUDA SIMPLE: se caracteriza por edema, congestión vascular e infiltrado

inflamatorio difuso con moderado número de polimorfonucleares neutrófilos. No se observa
necrosis tisular. La iniciación de estos cambios se produce a nivel de la túnica mucosa y
posteriormente se extienden a las distintas capas del órgano. Como consecuencia de la
irritación se observa hiperactividad de las células epiteliales mucosecretantes lo que llevó al
término de “apendicitis catarral”, denominación no adecuada, ya que implica alteración
primaria del epitelio y, en realidad, la itis (inflamación) depende de cambios en el tejido
conectivo y no en el epitelial.
La macroscopia de esta variante de inflamación es poco notable, aunque el cirujano distingue
con cierta facilidad una marcada congestión de los vasos sanguíneos de la serosa con leve
despulimiento de la misma. El órgano a consecuencia de los cambios descriptos puede estar
levemente aumentado de diámetro.

APENDICITIS AGUDA SUPURADA: como su nombre los indica, tiene necrosis de tipo
supurativa con gran número de piocitos (Figuras 11, 12 y 13). Pueden formarse abscesos o
haber supuración extensamente distribuida. Los cambios descriptos en la apendicitis aguda
simple están en este caso notablemente intensificados, tanto macro como microscópicamente.
Cabe agregar que en la serosa se presenta exudado sero o fibrinopurulento, lo que de por si es
una forma de peritonitis cuyo peligro inminente es la extensión al resto de la serosa. El
cirujano en este período distingue con facilidad la franca patología apendicular.
Dentro de las formas de apendicitis aguda esta es la variante que se presenta con mayor
frecuencia en el laboratorio de Patología.

APENDICITIS AGUDA GANGRENOSA: consiste en un tercer período de franco

agravamiento de las lesiones. En estos casos, además de la necrosis abscedada hay una
putrefacción tisular. La causa ha sido atribuida a obstáculo en el drenaje vascular producida
por trombosis o presiones debidas a tumefacción en los tejidos alterados. Sobre ellos actúan
gérmenes especialmente anaeróbicos, que en condiciones normales son saprófitos,
ocasionando la necrosis proteica (putrefacción). La pared del órgano toma un colorido verde
negruzco y una consistencia altamente friable que lleva a la perforación de la víscera, temible
eventualidad que también puede hallarse en la apendicitis supurada antes descripta. Una vez
producida la perforación y, dado que el contenido apendicular es sumamente séptico,
invariablemente determinará una peritonitis que en el mejor de los casos queda limitada o
encarcelada debido a la tabicación por los tejidos adyacentes afectados (plastrón) o en los
casos de mayor gravedad, de lugar a una forma de peritonitis séptica generalizada.

Edad de presentación. Predomina en niños mayores y adultos jóvenes (si bien puede darse a
cualquier edad es poco frecuente en los extremos de la vida).
Patogenia: el factor es la obstrucción del órgano y como resultado de ella la proliferación
bacteriana en la materia fecal (de por sí séptica) atascada. Un mecanismo poco frecuente es el
compromiso inflamatorio a partir de bacterias llegadas por el torrente sanguíneo.

110
Causas de obstrucción
* Fecalitos (litos: piedra), formaciones con aspecto similar al de cálculos, constituidos por
material fecaloide compacto.
* Cicatrices debidas a procesos inflamatorios previos.
* Tejido linfoide reactivo con gran volumen (Ej: sarampión)
* Masa de parásitos (Ej: oxiuros), etc.
Los fecalitos constituyen la causa más frecuente.

Complicaciones: perforación, abscesos, peritonitis generalizada, etc. En la era preantibiótica

eran frecuentes los émbolos sépticos con formación de abscesos múltiples en el hígado dando
como resultado el denominado “hígado apendicular de Defaloi”, causa de muerte de estos
pacientes.
También solían presentar inflamaciones de la vena porta, llamadas PILEFLEBITIS (pyle del
griego=puerta).

APENDICITIS CRÓNICA: no es aceptada su existencia como entidad. Se interpreta como

más factible la presencia de cuadros de apendicitis agudas simples a repetición.
Otras inflamaciones: el apéndice puede comprometerse en procesos flogísticos sistémicos
como por ejemplo el sarampión o en patologías que tiene su asiento principal en otras
regiones del tubo digestivo, por ejemplo la enfermedad de Crohn, fiebre tifoidea, enteritis
amebiana, etc.

Es de señalar por último, que en un altísimo porcentaje de los apéndices recibidos en un

Servicio de Anatomía Patológica son órganos normales, sin proceso inflamatorio alguno. Ello
se debe a confusiones de cuadros ginecológicos, especialmente ovulación dolorosa en mujeres
jóvenes (15 a 20 años), con apendiculares. Muchas veces el diagnóstico diferencial es muy
dificultoso, lo que lleva a laparatomía exploradora con extirpación de apéndice.

GOTA

La gota es un trastorno metabólico que cursa con hiperuricemia y cuyo cuadro clínico se
relaciona con depósitos patológicos de uratos en distintos tejidos.
Hiperuricemia no es igual a gota. La primera es un trastorno bioquímico, la gota es una
enfermedad. Por ello, la hiperuricemia es más frecuente que la gota y en la mayoría de los
casos no se acompaña de enfermedad. En general, cuanto más alto es el nivel sérico de ácido
úrico, más posibilidad habrá de padecer gota. (Menos de 1/3 de las personas con
hiperuricemia tienen gota).
El ácido úrico es el producto final del catabolismo de las bases purínicas. Se considera
hiperuricemia cuando el nivel sérico sobrepasa 7 mg % en el hombre y 6 mg % en la mujer.
Normalmente, el ácido úrico se excreta, en su mayor parte, por riñón a través del tubo
contorneado distal.
El ácido úrico precipita como urato monosódico y los depósitos se producen en cartílagos
articulares y del lóbulo de la oreja, en vainas tendinosas, sinoviales, tejidos conectivos
periarticulares, huesos, tejidos blandos y en riñones. En tejidos articulares se presentan como
manchas blanquecinas semejando salpicado de yeso. En la etapa crónica pueden formarse
nódulos de diversos tamaños, son los denominados tofos gotosos (Figura14).
Tofo es una palabra derivada del latín “toba” que se refiere a piedra caliza porosa formada por
los depósitos de cal que arrastra una corriente de agua.
Histológicamente el tofo está compuesto por los depósitos de uratos que son cristales
dispuestos en haces, rodeados por una reacción inflamatoria granulomatosa constituida por
histiocitos, linfocitos, fibroblastos y numerosas células gigantes multinucleadas (Figura 14).
111
En las formas crónicas avanzadas pueden producirse cambios degenerativos del cartílago y, a
veces, destrucción ósea que llevan a la deformidad con incapacidad de la articulación.
Clínicamente la enfermedad afecta a los varones mayores de 30 años siendo rara en las
mujeres antes de la menopausia. Comienza con ataques más frecuentes de artritis aguda
produciendo dolor intenso y tumefacción. En 75% de los casos es la primera articulación
metatarso falángica la atacada. Corresponde al dedo gordo del pie y de ahí el nombre de
podagra (proviene de podo: pie y agrei: agarrar). Suele durar días o semanas seguido de
remisión de los síntomas. Nuevos ataques pueden afectar otras articulaciones. Después de los
episodios agudos repetidos se produce la gota crónica con aparición del tofo, llevando a
cambios degenerativos y destructivos de huesos y cartílagos, rigidez articular progresiva e
invalidez. En riñón origina depósitos medulares intertubulares y otros intratubulares
formadores de concreciones de uratos monosódicos (cuadro denominado nefrolitiasis)
pudiendo llevar a insuficiencia renal.
El diagnóstico de gota se hace por la clínica (artritis gotosa), la demostración de los tofos
gotosos en los distintos tejidos y por la aparición de cálculos renales de uratos monosódicos.
Actualmente con el tratamiento con drogas uricosúricas se ha logrado controlar el nivel
sérico de ácido úrico y con ello la enfermedad en la mayoría de los
casos.

Clasificación de la gota

La mayoría de los casos no se conoce el origen. Los

Primaria o idiopática
Causa renal de
casos restantes se deben a un defecto genético por
ausencia hereditaria de la enzima hipoxantina-
fosforribosiltranferasa que cataliza la
transformación de guanina e hipoxantina; se anula
así la inhibición por retroalimetación y hay
superpro-
ducción de nucleótidos y
ácido úrico dando origen a un
trastorno conocido como
Síndrome (insuficiencia
Lesch-Nyhan-renal crónica, diuréticos)

Secundaria Causa extrarrenal: aquí la hiperproducción de ácido úrico es

causada por grandes destrucciones tisulares. poco frecuente. Ej.:
leucemia, policitemia,mieloma múltiple, anemias hemolíticas

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

La respuesta normal del sistema inmunitario frente a la agresión, tanto de antígenos exógenos
como endógenos, puede en distintas ocasiones manifestarse de manera exagerada y producir
de esta forma lesiones titulares de base inmunológica. Estas lesiones pueden deberse a
distintos mecanismos, clasificados por Coombs y Gell en cuatro principales, a saber:
 Reacción tipo I: caracterizada fundamentalmente por la liberación de aminas
vasoactivas cuando el antígeno se pone en contacto con un tipo especial de anticuerpos
(reaginas).
 Reacción tipo II: daño celular ocasionado por anticuerpos humorales.

112
  Reacción tipo III: formación de complejos solubles antígeno-anticuerpos con
activación del complemento y participación de neutrófilos con enzimas lisosómicas
para producir daño celular.
 Reacción tipo IV: aquí la lesión celular es mediada, no por anticuerpos, sino
directamente por linfocitos T y macrófagos.

Reacción tipo I (anafilaxia)

Reacción inmunológica de desarrollo rápido (minutos) que ocurre cuando un antígeno
(alergeno) se combina con un anticuerpo ligado a células cebadas o a basófilos, en individuos
ya sensibilizados. Los anticuerpos propios de esta reacción Ig E o anticuerpos reagínicos y la
interacción con antígenos libera mediadores como:
 Histamina H: produce broncoespamo (contracción del músculo liso) y aumenta la
permeabilidad vascular.
 Factor quimiotáctico de eosinófilos de la anafilaxia (FQE-A): explica la presencia de
éstos en las reacciones alérgicas.
 Sustancia de reacción lenta de la anafilaxia (SRL-A): contracción continuada del
músculo liso.
 Factor activador plaquetario (FAP): produce conglomeración y liberación de plaquetas
que aumentan la permeabilidad vascular.
 Otros factores que intervienen son: prostaglandinas y heparina.
La llegada del antígeno, en un individuo ya sensibilizado origina células cebadas y basófilos
(que tienen en su superficie adheridos los anticuerpos Ig E) desgranulación de los mismos y
la liberación de compuestos ya citados. La resultante es una respuesta alérgica de tipo
inflamatorio estimulada por H, SRL-A y por el FAP y neutralizada por acción de los
eosinófilos al liberar éstos histaminasa, arilsulfatasa o fasfolipasa que contrarrestan la acción
H, SRL-A y FAP respectivamente. De esta manera es posible terminar con reacción iniciada
por el alérgeno. De lo expuesto se concluye que en este tipo de respuesta no hay daño celular
y pueden ser clasificadas como locales y generales y por tanto tendremos:
1) Anafilaxia localizada y 2) Anafilaxia generalizada.
1. Anafilaxia localizada: se da en individuos atópicos, es decir aquellos en que la
predisposición a tener manifestaciones alérgicas se explica por una mayor producción
de Ig E genéticamente regida.
2. Los alérgenos externos suelen ser: polen, polvo casero, pescado, caspa de animales,
etc. y las entidades nosológicas específicas que ocasionan suelen ser urticaria,
angioedema, fiebre de heno (rinitis alérgica) y asma.
3. Anafilaxia generalizada: Casi siempre ocurre cuando proteínas heterólogas son
introducidas al organismo, por lo general en dosis muy pequeñas (dermorreacción)
originando en término de minutos respuesta como prurito, urticaria, eritema dérmico,
seguidas de manifestaciones respiratorias de broncoespamo y edema laríngeo o
gastrointestinales como diarrea, vómitos, etc.
Progresivamente puede haber insuficiencia respiratoria, obstrucción laríngea y estado de
choque que puede llevar a la muerte en un lapso de horas.
Es conveniente recordar que esta respuesta puede ser desencadenada por múltiples alérgenos,
incluso seguir a una simple inyección de penicilina en un paciente en que se ignora esta
sensibilidad al fármaco con las fatales consecuencias que de ella derivan.

Reacción tipo II
En esta reacción las manifestaciones más conocidas son aquellas en las cuales el daño es
mediado por anticuerpos (Ig M o Ig G) que reaccionan con antígenos que están en las
superficies celulares mediante la activación del complemento. Esta acción torna a las células
susceptibles a la fagocitosis, derivando de ellos daño tisular por las enzimas lisosómicas de
los neutrófilos.
113
Se observa preferentemente esta reacción contra glóbulos rojos, blancos y plaquetas, aunque
también puede verse en estructuras no celulares (por Ej.: membrana basal glomerular en la
nefritis anti-MBG). Son ejemplos clásicos a nivel de glóbulos rojos las reacciones por
transfusiones incompatibles, la eritroblastosis fetal y la anemia hemolítica autoinmunitaria; en
glóbulos blancos la agranulositosis y la trombocitopenia en plaquetas.
Se conoce también por lo general por experimentación “in vitro”, la existencia de acciones de
citotoxicidad ocasionadas por anticuerpos que al resistir a las células permiten que otras, en
especial células K, sean capaces de ocasionar daño celular (Ej.: destrucción de células
tumorales).

Reacción tipo III (Hipersensibilidad mediada por complejos inmunitarios)

Los antígenos pueden ser exógenos o endógenos (autoinmunidad).
Los complejos solubles antígeno–anticuerpo, tanto en la circulación como en los espacios
extracelulares, activan la cascada de los componentes del complemento y por ende aumenta la
fagocitosis por neutrófilos con liberación de enzimas lisosómicas originando lisis celular, en
especial en las paredes de los vasos sanguíneos o en estructuras que atrapan estos
conglomerados (glomérulos renales). Las enfermedades mediadas por estos mecanismos
pueden ser generalizadas y atacar vasos sanguíneos en muchos órganos (enfermedad aguda
por suero) o localizarse en órganos particulares (glomeruronefritis, artritis) o en vasos de
pequeño calibre de la piel (reacción local de Arthus).
La lesión anátomo-patológica resultante se llama vasculitis o angeítis si ataca vasos
sanguíneos, artritis se la lesión es a nivel articular, glomerulonefritis si ataca riñón y así
sucesivamente, los anticuerpos actuantes son exclusivamente Ig G o Ig M por su capacidad de
fijar complemento.
Enfermedad generalizada por complejos inmunitarios: la enfermedad por suero, aguda o
crónica, es el prototipo de esta reacción. La inyección de proteína extraña al conejo ocasiona
entre los 8 y 12 días, lesiones inflamatorias en corazón, vasos sanguíneos, riñones y
articulaciones que se explican por la aparición de complejos solubles antígeno-anticuerpo, lo
que actuando en presencia de exceso de antígeno, activan el complemento y ocasionan daño
celular.
En el ser humano la enfermedad por suero aguda se manifiesta por la aparición de urticaria,
fiebre, edema, linfoadenopatía generalizada y, a veces, artritis, glomerulonefritis y vasculitis:
manifestaciones que tienden a atenuarse y desaparecer alrededor del día 14 cuando el título de
anticuerpos es superior a la cantidad de antígenos.
Enfermedad localizada por complejos inmunitarios: (reacción de Arthus): se caracteriza por
una zona local de necrosis tisular ocasionada por lesión de angeítis producida por complejos
inmunitarios. Es condición previa, para que la reacción se produzca, la sensibilización anterior
al antígeno apareciendo las primeras manifestaciones al cabo de 4 a 10 h. Estas consisten en
áreas de edema, de hemorragia y posteriormente la ulceración, destacando a nivel de las
paredes vasculares zonas de “necrosis fibrinoide”.

Reacción tipo IV (Hipersensibilidad mediada por células)

Comprende reacciones de hipersensibilidad de tipo tardío y reacciones citotóxicas mediadas
por células (linfocitos T sensibilizados a antígeno local).
Ejemplo clásico: reacción a la tuberculina o reacción de Mantoux (ver Tuberculosis).
 Se realiza por linfocitos T sensibilizados que liberan factores que amplifican la
reacción. Estos factores se llaman linfocinas, siendo las principales:
 factor inhibidor de la migración por macrófagos
 factor activador de macrófagos
 factor quimotáctico para neutrófilos, eosinófilos y monocitos
 linfotoxina

114
  factor de transferencia
 otros factores como interferón, etc.

La citotoxicidad mediada por células se realiza directamente por linfocitos sensibilizados

(linfotoxinas) o bien por macrófagos previamente activados. La primera es específica, la
segunda inespecífica (lisis de células tumorales).

CUADRO COMPARATIVO ENTRE LOS DIFERENTES TIPO DE

HIPERSENSIBILIDAD
TIPO I ANAFILÁCTICA II III IV
CITOTÓXICA POR CELULAR
COMPLEJOS (RETARDADA)
INMUNES
MECANISMO O Antígeno más IgM o IgG + Antígeno + Linfocitos T
REACCION anticuerpos sobre antígeno→ anticuerpo→ sensibilizados
INMUNITARIA
MEDIADA POR: células cebadas y activación activación a antígeno
basófilos (Ig E) complemento complemento local con
→ ↑fagocitosis→ →↑fagocitosis liberación de
liberación media daño celular en → linfocinas y
dores químicos: células daño celular citotoxicidad
(histamina,FQE- sanguíneas en paredes
A, vasculares
etc.) u otros
EJEMPLOS Asma bronquial *Eritroblastosis Enfermedad Reacción a la
fetal por suero, tuberculina,
*anemia LES, tuberculosis,
*hemolítica glomerulonefr lepra,
*autoinmune itis por IC dermatitis por
*nefritis anti-MBG circundantes, contacto,
reacción de rechazo de
Arthus. transplantes.
Diabetes tipoI

115
 PATOLOGÍA CARDÍACA

La enfermedad cardíaca es actualmente la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en

el mundo, especialmente en los países denominados “desarrollados”. Le corresponde casi el
doble de muertes que al cáncer, que ocupa el segundo lugar.
La mortalidad por cardiopatías ha ido aumentando progresivamente durante las décadas de
este siglo, hasta que, afortunadamente, se ha llegado en los últimos años a una detención e
incluso disminución de su frecuencia, particularmente en lo referido a la cardiopatía
isquémica. Esto puede deberse a una suma de factores, entre los que se muestran los adelantos
técnicos para su diagnóstico y tratamiento y el esfuerzo realizado para disminuir los
denominados “factores de riesgo”, especialmente el tabaquismo y los hábitos dietéticos
(particularmente en relación con el consumo de lípidos).
La patología cardíaca comprende una serie numerosa de entidades definidas.
Analizaremos por separado los principales tipos de cardiopatías.
 I). CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Se designan con este nombre una serie de trastornos clínicos cardíacos que dependen de un
desequilibrio entre la demanda de oxígeno por parte del miocardio y su aporte.
La insuficiencia del riego sanguíneo coronario está determinada, en el 95% de los casos, por
estrechamiento arteriosclerótico de las arterias coronarias subepicárdicas, agravado en algunas
circunstancias por obstrucción trombótica sobreagregada.
Por esta razón suelen emplearse, como sinónimos de cardiopatía isquémica, los términos
“CARDIOPATÍA CORONARIA” y “CORONARIOPATÍA ISQUÉMICA”.
Existen otras causas, mucho menos comunes, que constituyen el 5% restante de los casos
entre las que se incluyen:
*espasmos persistentes de las arterias coronarias
*arteritis de distinta etiología
*obstrucciones embólicas de las arterias coronarias
Causas no coronarias:
*disminución de la presión de perfusión: hipotensión severa, choque.
*disminución del transporte de oxígeno por la sangre: anemias intensas, intoxicación con
monóxido de carbono, etc.
FRECUENCIA: a la cardiopatía isquémica le corresponde el 90% de las muertes por
enfermedad cardíaca, como ya mencionáramos, es la primera causa de mortalidad en los
países con mayores ingresos económicos. En nuestro país este porcentaje es algo menor por la
frecuencia de la enfermedad de Chagas. Siendo la arterioesclerosis el factor subyacente en la
mayoría de los casos, es lógico deducir que la población más afectada es aquella que presenta
uno o más de los principales “factores de riesgo” para esta enfermedad: tabaquismo,
hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes, predisposición familiar.
La edad en la que la frecuencia es mayor oscila entre los 50 y 65 años, sin embargo no están
exentos los individuos más jóvenes ni los de mayor edad. Las diferencias según el sexo varían
notablemente de acuerdo a los grupos etarios que se consideren. Así, en individuos de menos
de 45 años, es alrededor de 10 veces más común en hombres que en mujeres; entre los 45 y 60
años lo es sólo dos veces y las cifras tienden a igualarse más allá de los 60 años.
FISIOPATOGENIA
Como ya señalamos, básicamente, la cardiopatía isquémica se produce por un desequilibrio
entre la demanda y el aporte de oxígeno para el miocardio. Los principales factores
intervinientes son:
a) el riego arterial coronario
b) el nivel de las demandas metabólicas del miocardio
c) la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre
a) RIEGO ARTERIAL CORONARIO: de los tres mencionados, constituye el factor más

116
importante en la génesis de la cardiopatía isquémica.
El mecanismo de disminución del riego arterial coronario se relaciona casi siempre con lesión
arterioesclerótica de los principales troncos de las arterias coronarias, en su trayecto
subepicárdico: coronaria descendente anterior izquierda, coronaria derecha y coronaria
circunfleja izquierda. Las ramas intramiocárdicas son respetadas por el proceso
aterosclerótico. La estenosis arterial debe ser de cierta magnitud (experimentalmente se ha
determinado que debe alcanzar una reducción del 75% de la luz de los troncos arteriales
mayores) para perturbar el riego al nivel de los vasos de mayor resistencia que corresponden a
las arteriolas coronarias.
Las placas de ateroma que originan trastornos de significación en el riego cardíaco son
generalmente complicadas, ya sea con ulceración que favorece la trombosis, o con hemorragia
que produce aumento de volumen de la placa con la consiguiente acentuación de la estenosis
luminal.
Debemos mencionar, además, la existencia de otros mecanismos hemodinámicos
cardiovasculares que, en algunas oportunidades, contribuyen para producir disminución del
riego coronario, principalmente cuando actúan sobre arterias previamente estenosadas por
lesiones ateromatosas. Entre ellos se destacan: la disminución de la presión de perfusión que
ocurre en los cuadros de hipotensión severa, por ejemplo en el estado de choque; las
valvulopatías aórticas de distinta etiología que dificultan el llenado coronario por estenosis de
sus bocas (ostium) o por disminución de la presión diastólica.
b) NIVEL DE LAS DEMANDAS METABÓLICAS DEL MIOCARDIO: las necesidades
de oxígeno del miocardio varían con el grado de actividad que éste deba realizar (tono,
contractilidad y frecuencia). Así, las demandas metabólicas se encuentran incrementadas en
condiciones fisiológicas, como el embarazo y el ejercicio; y en situaciones patológicas que
producen hipertrofia compensadora del miocardio como en la hipertensión arterial, las
valvulopatías, etc.
El mayor aporte de oxígeno se logra, principalmente, a través de la dilatación arterial
coronaria, con la consiguiente reducción de la resistencia al flujo de sangre. Se comprende
fácilmente que la rigidez de los vasos sanguíneos afectados por el proceso ateromatoso,
impide poner en marcha este mecanismo compensador, por lo que resulta en isquemia del
miocardio cuando en estos pacientes aumenta la demanda.
c) CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE OXÍGENO POR LA SANGRE: cualquier causa
de disminución del contenido de oxígeno de la sangre arterial, como ocurre en las anemias
severas, enfermedades pulmonares graves, etc., pueden producir hipoxia miocárdica,
especialmente en pacientes con riego arterial disminuido por arterioesclerosis coronaria.

SÍNDROMES CLÍNICO-PATOLÓGICOS
Dentro de la cardiopatía isquémica se incluyen cuatro síndromes definidos, aunque muy
frecuentemente superpuestos, que son:
1.-ANGINA DE PECHO
2.-INFARTO DE MIOCARDIO
3.-CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA
4.-MUERTE SÚBITA

1.-ANGINA DE PECHO (angor pectoris): es un síndrome clínico caracterizado por crisis

paroxísticas de intenso dolor torácico, principalmente precordial o retroesternal y que
clínicamente presenta 3 patrones:

*Angina estable: es desencadenada por causas que aumenten el trabajo cardíaco (esfuerzo
físico, emociones, etc) y el dolor cesa con el reposo o con vasodilatadores coronarios. Este
incremento del trabajo del corazón hace que se incremente la demanda de oxígeno y las
coronarias obstruidas y endurecidas crónicamente no pueden hacerlo. La isquemia es
117
predominantemente subendocárdica.

*Angina variante o de Prinzmetal (Prinzmetal: cardiólogo de USA en 1908). Es menos

común y el dolor aparece en reposo. No tiene relación con el esfuerzo, la PA o la frecuencia
cardíaca. Es producida por vasoespasmos coronarios y la isquemia transitoria es
predominantemente transmural. Responde rápidamente a los vasodilatadores y el dolor cesa.

*Angina inestable o progresiva: se presenta a intervalos cada vez menores y con esfuerzos
cada vez menores hasta llegar a producirse en reposo. Es el cuadro denominado “preinfarto”
porque el paciente está muy próximo a padecerlo. Se produce por pequeños accidentes de la
placa tales como fisuras, úlceras que pueden generar la formación de un trombo que no
ocluyen totalmente la luz y que generan émbolos o vasoespasmos. El dolor dura más y aunque
la isquemia es transitoria pueden producirse microinfartos.
Entonces el mecanismo fisiopatogénico es variable: la angina de pecho se produce por
isquemia miocárdica transitoria (entre 15 s y 15 min) sin lesión necrótica. Las crisis dolorosas
dependen de un probable desequilibrio, brusco y pasajero, entre la demanda miocárdica y el
aporte de oxígeno por flujo arterial coronario. Se han postulado numerosas teorías para tratar
de explicar el mecanismo de tal desequilibrio. Las más aceptadas, aunque aún no existe
confirmación definitiva son:
a) espasmo paroxístico de las arterias coronarias: casi siempre sobreañadido a una estenosis
arterioesclerótica previa. Esta teoría está avalada por estudios angiográficos que han
demostrado la producción de espasmos segmentarios coronarios, y por la respuesta favorable
a la administración de agentes vasodilatadores, con rápido alivio del dolor.
b) oclusión trombótica de ramas coronarias pequeñas: con producción de una isquemia
pasajera, rápidamente compensada por el flujo anastomótico colateral. Estas oclusiones
trombóticas han sido demostradas en necropsias de pacientes que sufrieron crisis anginosas,
en las que se hallaron múltiples trombos en vasos coronarios pequeños con lesiones
ateromatosas, sin ser posible, obviamente, correlacionar el fenómeno morfológico con los
hechos clínicos.
Ambos mecanismos descriptos no se excluyen mutuamente y, en un caso dado, podrían
interactuar.

2.- INFARTO DE MIOCARDIO: como ya estudiáramos, un infarto es un área de necrosis

isquémica de un órgano o tejido. El infarto de miocardio se produce por un desequilibrio
brusco mantenido e intenso entre la demanda miocárdica y el flujo coronario.
Luego de producido dicho desequilibrio (por obstrucción total) comienzan una serie de
cambios morfológicos que recién son observables al microscopio de luz pasadas más de 12 h.
Obviamente dichos cambios tienen una traducción macroscópica (Tabla 1, próxima página).

FISIOPATOGENIA: el o los mecanismos que producen isquemia aguda del miocardio no

están aún completamente dilucidados.
Se acepta, en general, que existe un compromiso severo de uno o más troncos arteriales
mayores por enfermedad ateroesclerótica. El desequilibrio brusco entre la demanda y el aporte
de oxígeno pueden ocurrir por trombosis sobreagregada. Sin embargo no siempre es posible
observar dichos trombos y, aun cuando se llegue a demostrar su presencia, queda la
posibilidad de que sean consecuencia del infarto y no su causa. Otras posibilidades incluyen:
espasmos arteriales persistentes, aumento excesivo de la demanda de oxígeno que no pueda
ser satisfecha por arterias esclerosadas, etc.

118
SECUENCIA DE ACONTECIMIENTOS DE LA PATOGENIA EN UN INFARTO
TÍPICO:

Tabla 1. Evolución del infarto agudo de miocardio

Tiempo 6 a 12 h 18 a 24 h A los 2 días A los 4 días A partir de los
10 días
Macroscopia no se aprecia Aparece una zona El área Por progresión Comienzan a
daño visible. pálida (anémica), necrótica de los cambios observarse los
de colorido grisá - aparece grasos, el fenómenos de
ceo, que se distin- delimitada infarto toma reparación, con
gue bien del mio- por un borde colorido amari- sustitución de la
cardio rojizo hiperémico llento más zona necrótica
adyacente. Forma (por fenóme- destacado, se por un tejido
geográfica (de nos inflama- hace aún más cicatrizal
contorno irregular, torios reacti- blando y suele grisáceo y muy
semejante a mapa) vos). La zona mostrar áreas vascularizado.
por las numerosas central toma de hemorragia.
anastomosis vas- color amari- Los bordes son
culares de la llento y con- intensamente
circulación sistencia rojos por la
coronaria. blanda, por marcada
fenómenos vascularización.
grasos.
Microscopia Luego de 60 A las 24 hs: se ve Las células Se observa Los días
minutos, claramente la ne – necróticas proliferación subsiguientes se
depleción de crosis de coagu experimentan fibroblástica y caracterizan por
glucógeno con lación (Figura 2). cambios vascular (tejido la evolución del
técnica de PAS Hay edema grasos. El de granulación) proceso
y un aumento intersticial, extra - fenómeno que, desde los reparador, con
de la eosino- vasación sanguínea inflamatorio bordes, cicatrización
filia citoplas- e infiltración de se hace más comienza a completa, en
mática. A las leucocitos poli - intenso, para reparar el área general, en 45 a
12 hs comienza morfonucleares “limpiar” la necrosada. 60 días.
la necrosis. neutrófilos zona. (Figura 4) (Figura 5).
(Figura 3).
(respuesta
inflamatoria).

MORFOLOGÍA: Según la extensión y localización en el espesor de la pared, el infarto

puede ser:
a) INFARTO TRANSMURAL: se lo describe como “una zona confluente de necrosis
isquémica” que compromete, por lo menos en algún sector de su extensión, la totalidad de la
pared cardíaca desde el subendocardio hasta el pericardio (Figura 1), constituyendo esta
característica el aspecto fundamental. Prácticamente la totalidad de los infartos transmurales
acontecen en el ventrículo izquierdo, posiblemente por ser éste de paredes más gruesas y
necesitar mayor aporte de oxígeno para realizar su trabajo.
En ocasiones la necrosis es muy extensa y llega a comprometer toda la circunferencia del
ventrículo izquierdo, pudiendo además afectar aurícula izquierda o áreas vecinas de ventrículo
derecho.
La extensión del área de necrosis isquémica, generalmente visible al examen macroscópico,

119
mide en su diámetro mayor entre 4 a 10 cm.
La lesión vascular determinante consiste, casi en la totalidad de los casos, en una
aterosclerosis estenosante grave con estrechamiento de la luz superior al 75%, sin embargo no
siempre se comprueba la presencia de un trombo en el tronco coronario mayor.
La participación arterial y las localizaciones del infarto resultante, en orden de frecuencia son:
CORONARIA ANTERIOR IZQUIERDA DESCENDENTE: está comprometida en
aproximadamente la mitad de los casos (40 a 50%). Las zonas lesionadas son: pared anterior
del ventrículo izquierdo, zona del vértice o punta, dos tercios anteriores del tabique
interventricular.
CORONARIA DERECHA: aparece afectada en un 30 a 40% de los casos. Áreas
comprometidas: pared posterior del ventrículo izquierdo, tercio posterior del tabique
interventricular.
CORONARIA IZQUIERDA CIRCUNFLEJA: 15 al 20% de los casos. La lesión se localiza
en la pared lateral del ventrículo izquierdo.
El infarto es un proceso dinámico que se desarrolla con el transcurso del tiempo.
La cicatrización completa depende de la extensión de la necrosis; suele ocurrir hacia la 6º
semana.

b) INFARTO SUBENDOCÁRDICO: macroscópicamente se observan áreas pálidas, de no

más de 1 cm de diámetro, separados por miocardio conservado, con límites menos netos que
en el infarto transmural. A veces son difíciles de reconocer. La histología y los fenómenos de
reparación fibrosa son similares a los descriptos anteriormente.

c) INFARTO SUBEPICÁRDICO: es prácticamente inexistente

ASPECTOS CLÍNICOS DE UN INFARTO

El diagnóstico de infarto de miocardio se basa en tres parámetros principales:
-historia clínica
-cambios electrocardiográficos
-cambios químicos
a) HISTORIA CLÍNICA: el cuadro clínico más característico es el de dolor intenso, de
comienzo brusco, en la zona retroesternal o precordial, muchas veces irradiado a brazo,
hombro o mandíbula izquierda. Puede haber, además, náuseas, vómitos y disnea.
En otras oportunidades la sintomatología es menos intensa e inespecífica y aun puede faltar.

b) CAMBIOS EN EL ECG: existen una serie de alteraciones específicas en el trazado

electrocardiográfico, que pueden aparecer desde el comienzo o hacerse evidentes horas
después de iniciado el infarto. No las describiremos aquí, ya que su estudio no corresponde a
esta asignatura.

c) CAMBIOS QUÍMICOS: son útiles tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de
la lesión. Las células modificadas por la isquemia liberan enzimas citoplasmáticas que pasan
al torrente circulatorio, donde es posible dosarlas y constituyen los biomarcadores cardíacos.
TROPONINA (T e I): la troponina de alta sensibilidad permite diagnosticar un daño
cardíaco y descartar otros cuadros con signos y síntomas similares. Los niveles de troponina
pueden elevarse en la sangre dentro de 3 a 6 horas después de una lesión cardíaca y pueden
permanecer elevados durante 10 a 14 días.
CK-MB: (creatina quinasa) se ha reemplazado en gran medida con la prueba de troponina. A
veces, la prueba de CK puede usarse si se sospecha un ataque cardíaco y no hay una prueba de
troponina disponible.
BNP o NT-proBNP: (péptido natriurético cerebral (BNP) y la porción N-terminal del pro-
péptido natriurético tipo B (NT-proBNP). Son liberados por el cuerpo como respuesta natural
120
a la insuficiencia cardíaca; Los niveles elevados de BNP, aunque no son diagnósticos de un
ataque cardíaco, indican un mayor riesgo de complicaciones cardíacas en personas con
síndrome coronario agudo.

CONSECUENCIAS FUNCIONALES. COMPLICACIONES

Las alteraciones funcionales y las posibles complicaciones dependen, en gran parte, de la
extensión del infarto.
En aproximadamente un 10 a 20% de los casos, no se observan complicaciones de
significación. En el 80-90 % restante, ocurre una o más de las siguientes complicaciones:

INMEDIATAS
a) ARRITMIAS: (90%) pueden suceder alteraciones del ritmo cardíaco y la conducción del
impulso eléctrico de distinta gravedad. Los tipos más severos son responsables de la mayoría
de las muertes súbitas posteriores a un infarto, que representan cerca de un 20% del total de
los casos.
b) INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA: (60%) se produce cuando la lesión es
lo suficientemente extensa como para agotar la capacidad de reserva funcional. El ventrículo
izquierdo se dilata y aparecen los signos de insuficiencia, traducidos principalmente, por
congestión y edema a nivel pulmonar. (ver apunte correspondiente)
c) CHOQUE CARDIOGÉNICO: (10%) ocurre cuando la necrosis compromete más del
40% de la masa ventricular izquierda. Se produce el fracaso de la función de “bomba”, con
caída intensa del gasto cardíaco y de la presión arterial.

MEDIATAS
d) RUPTURA DEL ÁREA LESIONADA (Figura 6), con compromiso de:
PARED LIBRE: se produce hemorragia masiva pericárdica (hemopericardio), seguida de
síndrome de “taponamiento cardíaco” (Figura 7).
TABIQUE INTERVENTRICULAR: se produce un cortocircuito de izquierda a derecha con
la consiguiente sobrecarga pulmonar.
MÚSCULO PAPILAR: origina insuficiencia aguda de la válvula mitral, que conduce a la
insuficiencia cardíaca congestiva.
e) TROMBO-EMBOLIA: el endocardio lesionado por la lesión isquémica brinda un terreno
favorable para la formación de trombos murales con el consiguiente riesgo de embolias
sistémicas.
f) PERICARDITIS FIBRINOSA O FIBRINOHEMORRÁGICA: también denominada
pericarditis epistenocárdica. Suele ocurrir entre el 2º y 3º día del infarto. Puede afectar sólo el
área correspondiente a la lesión miocárdica o hacerse generalizada. La evolución más
frecuente es hacia la resolución. En algunas ocasiones, el exudado puede organizarse con
formación de adherencias fibrosas.

TARDÍAS
g) FORMACIÓN DE ANEURISMAS: luego de la cicatrización fibrosa del área ventricular
necrosada, la pared pierde su elasticidad normal y se distiende, con formación de aneurismas
(Figura 8), más frecuentemente a nivel de la punta. A este nivel suelen producirse trombosis,
por lesión endotelial y estasis sanguínea con los riesgos consecuentes: ruptura, embolias, etc.

PRONÓSTICO
Ya mencionamos que un 20-25% de pacientes mueren en forma súbita, especialmente debido
a arritmias severas. Otro 10-15% fallece, como resultado de alguna de las graves
complicaciones estudiadas, en el lapso del primer mes. Superado este período agudo la
mortalidad va disminuyendo progresivamente y es debida a insuficiencia cardíaca congestiva
o a infartos recurrentes.
121
A pesar de los esfuerzos realizados y los avances conseguidos, especialmente en el control de
las arritmias, el infarto de miocardio sigue siendo una patología grave y de difícil tratamiento.

3.- CARDIOMIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA: esta forma de cardiopatía isquémica

suele observarse en individuos de edad avanzada, que pueden tener o no antecedentes de
angina de pecho o infarto de miocardio.
La primera manifestación de su ateroesclerosis coronaria suele ser la insuficiencia cardíaca
congestiva. Las alteraciones distintivas de cardiopatía isquémica son: ateromatosis coronaria
y cambios de fibrosis intersticial difusa en el miocardio.
El diagnóstico clínico sólo puede realizarse por exclusión, luego de descartar las otras causas
de insuficiencia cardíaca en este grupo etario.

4.- MUERTE SÚBITA: muerte del paciente una hora después de comenzados los síntomas o
de forma asintomática. Se produce generalmente por una ateromatosis obstructiva severa de
más de uno de los tres vasos coronarios. En el 40 % de los casos hay un IAM previo que ha
curado. El mecanismo último de muerte es una arritmia letal (asistolia o fibrilación
ventricular).
Hay numerosas patologías cardíacas no coronarias que pueden producir muerte súbita:
anomalías congénitas, estenosis aórtica, anomalías en el sistema de conducción, prolapso de
VM, miocardiopatías, etc.

 II) CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

La cardiopatía hipertensiva es la principal causa de muerte en los pacientes hipertensos

(aproximadamente en un tercio de los casos). Además es la segunda causa de muerte por
enfermedad cardíaca, aunque superada ampliamente por la cardiopatía isquémica.
En la hipertensión arterial el corazón debe mantener un gasto normal frente a la resistencia
periférica aumentada. Esto se logra con mayor gasto de energía que se alcanza a expensas del
estiramiento fisiológico y posterior hipertrofia de las fibras musculares. Actualmente se
considera que la hipertrofia miocárdica está determinada principalmente por la magnitud o
intensidad de la hipertensión, más que por su duración.
La hipertrofia miocárdica constituye un mecanismo adaptativo frente a la sobrecarga de
presión y mientras consiga mantener un gasto cardíaco adecuado, habrá compensación. Sólo
cuando la reserva cardíaca se agota, aparece el cuadro de descompensación y los síntomas de
insuficiencia cardíaca izquierda.

ASPECTOS MORFOLÓGICOS
La hipertrofia del ventrículo izquierdo se realiza sin dilatación de esta cavidad, por lo que se
denomina HIPERTROFIA CONCÉNTRICA. El miocardio puede alcanzar un espesor de 2,5
cm. (N= 1,5 cm.) y el peso total del órgano puede llegar a 500-700 gr. (N = 300-350 gr.). En
cambio, no hay aumento significativo del tamaño del corazón (Figura 9).
En el corazón descompensado se produce dilatación del ventrículo izquierdo que puede
disminuir el espesor de la pared por estiramiento, enmascarando de este modo, la hipertrofia
preexistente.
Las arterias coronarias pueden mostrar lesiones de arterioesclerosis, ya que la hipertensión
arterial favorece su desarrollo.
El diagnóstico morfológico de cardiopatía hipertensiva sólo puede realizarse luego de
descartar otras causas de hipertrofia miocárdica, como lesiones valvulares, cardiopatías
congénitas, etc.

122
  III) CARDIOPATÍA REUMÁTICA

La FIEBRE REUMÁTICA es una enfermedad inflamatoria generalizada que reconoce un

mecanismo fisiopatogénico INMUNOLÓGICO. Es el resultado de una sensibilización a
determinados antígenos del estreptococo β hemolítico del grupo A, que provocan una
reacción en forma “cruzada” con antígenos homólogos (propios del organismo). Por lo tanto
no constituye una enfermedad infecciosa, sino post-infecciosa (post-estreptocócica), de tipo
autoinmunitaria (mecanismo de autoagresión inmunológica). Se la incluye dentro de un
numeroso grupo de patologías de patogenia autoinmunes, denominadas “enfermedades del
tejido conectivo”.
La fiebre reumática es una enfermedad frecuente, que afecta numerosos órganos y tejidos,
tales como articulaciones, corazón, tendones, serosas, piel, aparato respiratorio, vasos, etc.
Afecta, en el 90% de los casos a pacientes entre 5 y 15 años, pero ninguna edad está exenta.
Es de curso crónico, con períodos de remisión de años e incluso decenios y exacerbaciones
agudas recurrentes.
Aquí sólo nos ocuparemos de la cardiopatía reumática.
Las características fisiopatogénicas y las lesiones de otros órganos son tratadas en el capítulo
de enfermedades del tejido conectivo.
La afectación cardíaca constituye el aspecto más grave de la fiebre reumática ya que las
lesiones que produce a este nivel son con frecuencia irreversibles e invalidantes, pudiendo
llegar a ser la causa de muerte de estos pacientes.
El corazón se encuentra comprometido en aproximadamente un 50-75% de los niños y en un
35% de los adultos durante la primera crisis de la enfermedad. Pueden estar afectados el
endocardio, el miocardio y el pericardio, en forma aislada o en combinación. Esta última
eventualidad es la más frecuente, originando un cuadro de PANCARDITIS (del gr.
pan=todo).

ASPECTOS MORFOLÓGICOS
La lesión histológica característica está representada por un granuloma inflamatorio, que
asienta en el tejido conectivo, denominado “CUERPO DE ASCHOFF” (Figura 10). Esta
lesión, considerada patognomónica de fiebre reumática, evoluciona en tres fases: 1.-
exudativa, 2.-proliferativa y 3.- de curación.
1.-FASE EXUDATIVA: está caracterizada por un foco central de material fibrinoide rodeado
por leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, células plasmáticas e histiocitos, las fibras
colágenas se observan tumefactas.
2.-FASE PROLIFERATIVA: es la fase diagnóstica, desde el punto de vista morfológico de
la enfermedad. El foco fibrinoide central se halla rodeado por leucocitos mononucleares,
fibroblastos, células mesenquimáticas modificadas, denominadas “CÉLULAS DE
ANITSCHKOW” o “células en oruga”, debido a una disposición particular de la cromatina
nuclear, en forma de cinta ondulada con numerosas proyecciones delgadas que semejan las
patas de esa larva (Figura 11). Se observan, además, algunas CÉLULAS GIGANTES
MULTINUCLEADAS DE ASCHOFF, caracterizadas por presentar varios núcleos lobulados
con nucléolos prominentes, descriptos como “en ojos de lechuza” (Figura 12). Actualmente
se considera que ambas células corresponden a histiocitos modificados.
3.-FASE DE CURACIÓN: se caracteriza por fibrosis y hialinización progresiva del foco de
lesión.
Debemos aclarar que los cuerpos de Aschoff no se encuentran siempre presentes en el
corazón y que, ocasionalmente, pueden aparecer en otros órganos. En el corazón es más
común observarlos en el intersticio del miocardio próximo a los vasos, especialmente
subendocárdicos y más raramente subepicárdicos.
Describiremos ahora, por separado, las lesiones de las distintas estructuras del corazón, con
fines didácticos ya que, como mencionamos, suelen afectarse simultáneamente.
123
  ENDOCARDITIS REUMÁTICA
La lesión endocárdica de la fiebre reumática afecta, principalmente, las válvulas del corazón
izquierdo; válvula mitral sola (50% de los casos) o válvulas mitral y aórtica simultáneamente
(en casi el otro 50%). En casos muy poco frecuentes se lesiona la válvula tricúspide junto con
las dos izquierdas (participación trivalvular); la válvula aórtica aisladamente y,
excepcionalmente, se compromete la pulmonar.
En la etapa aguda de la enfermedad se observa, macroscópicamente, tumefacción edematosa y
enrojecimiento de las válvulas afectadas. Se destaca el depósito de pequeñas “vegetaciones” o
“verrugas” (excrecencias de pocos milímetros) firmes, distribuidas a lo largo del borde de
coaptación o línea de cierre de las hojuelas valvulares (Figura 13).
Microscópicamente, los hallazgos suelen ser inespecíficos. Se observa infiltrado inflamatorio
agudo, congestión y edema. Las “verrugas” están constituidas por fibrina depositada sobre
áreas de erosión de la superficie endocárdica valvular. Es excepcional encontrar cuerpos de
Aschoff en esta localización.
La evolución de estas lesiones puede ser hacia la resolución completa, pero más
frecuentemente se produce la organización del exudado inflamatorio, con la consiguiente
fibrosis cicatrizal. Las hojuelas valvulares fibrosadas, así como las cuerdas tendinosas
aparecen engrosadas y acortadas. Pueden producirse adherencias a nivel de las comisuras que,
en la válvula mitral, originan una deformidad estenótica característica, descripta como “EN
BOCA DE PESCADO” u “ojal de botón” (Figura 14). También puede ocurrir la calcificación
distrófica de las válvulas lesionadas, hecho frecuente a nivel de la aórtica.
En el endocardio de la pared posterior de la aurícula izquierda suelen observarse áreas
irregulares de engrosamiento fibroso, de color blanco-grisáceo, denominadas “PLACAS DE
McCALLUM”, no existiendo acuerdo sobre la génesis de las mismas.
CONSECUENCIAS DE LAS LESIONES VALVULARES CRÓNICAS: La cicatrización,
secuela del fenómeno inflamatorio, produce rigidez y estrechamiento de las válvulas, que
funcionalmente se traduce por:
*obstrucción al flujo de salida (estenosis)
*defecto en el cierre valvular (insuficiencia), con regurgitación de la sangre
Cuando la válvula se halla estenótica e insuficiente a la vez, suele hablarse de “enfermedad
valvular” o doble lesión valvular.
La estenosis severa de la válvula mitral conduce a la dilatación de la aurícula izquierda, que
puede alcanzar grandes dimensiones. Las consecuencias son:
*Insuficiencia cardíaca izquierda con congestión pasiva crónica pulmonar intensa. Con el
tiempo, el aumento de la presión a nivel vascular pulmonar genera insuficiencia cardíaca
derecha.
*Riesgo elevado de trombosis auricular y de embolizaciones sistémicas (posibilidad de
infartos cerebrales, renales, etc.)
*Además, como veremos más adelante, las válvulas lesionadas ofrecen un terreno favorable
para la instalación de una ENDOCARDITIS INFECCIOSA, complicación que reviste suma
gravedad.

 b) MIOCARDITIS REUMÁTICA
El compromiso miocárdico, generalmente, no es muy manifiesto macroscópicamente; a veces
se observa cierta dilatación y palidez del músculo cardíaco.
Histológicamente se identifican los característicos cuerpos de Aschoff ya descriptos,
especialmente en localización subendocárdica. En etapas avanzadas del proceso predomina la
fibrosis intersticial.

 c) PERICARDITIS REUMÁTICA
La lesión pericárdica se caracteriza por un infiltrado inflamatorio inespecífico, con depósito
124
de abundante exudado fibrinoso o serofibrinoso sobre la superficie serosa y en la cavidad.
Macroscópicamente, al separar ambas hojas pericárdicas (parietal y visceral) se observa un
aspecto finamente velloso, dado por la formación de delgados filamentos de material
fibrinoso, característica que ha llevado a la denominación de pericarditis en “pan y
mantequilla” (Figuras 15 y 16).
La evolución más frecuente es hacia la resolución del exudado. Sin embargo, en ocasiones,
puede organizarse con formación de finas adherencias fibrosas entre ambas hojas pericárdicas
o zonas de fibrosis focales, pero sin connotaciones funcionales de obstrucción cardíaca como
ocurre en las pericarditis constrictivas (ver más adelante).

PRONÓSTICO DE LA CARDITIS REUMÁTICA

Durante la crisis inicial aguda, la participación cardíaca suele ser miocárdica y pericárdica; el
riesgo mayor lo constituyen las arritmias severas y la insuficiencia cardíaca aguda. Sólo el 1%
de los pacientes fallece durante este período.
La evolución posterior, en cambio, depende principalmente de que se produzca lesión
valvular y la magnitud de la misma. La consecuencia puede ser sólo la presencia de un soplo
persistente, cuando la lesión no ha sido severa. Cuando la fibrosis valvular es progresiva
(hecho más frecuente en mujeres, por causas que se desconocen), las complicaciones son:
*Insuficiencia cardíaca congestiva
*Endocarditis infecciosa
Ambas situaciones revisten gravedad y son causa de muerte en estos pacientes.
Por último debemos mencionar que, en la actualidad, la antibioticoterapia instituida en casos
de infecciones estreptocócicas ha disminuido la incidencia de esta patología y permite
controlar las crisis recurrentes en aquellos que ya la padecen.
Además, las valvulopatías crónicas pueden ser tratadas con éxito quirúrgicamente.

 IV) CARDIOPATÍA SIFILÍTICA

Ya hemos estudiado las características del ataque cardiovascular en la sífilis terciaria. Aquí
sólo recordaremos la escasa frecuencia de estas complicaciones tardías en la actualidad.
Además conviene señalar nuevamente, que el compromiso cardíaco se produce,
principalmente, por la lesión aórtica-valvular y la participación de los ostium coronarios. La
primera lleva a la insuficiencia valvular aórtica, con sobrecarga de volumen para el ventrículo
izquierdo, que responde con dilatación e hipertrofia. La estenosis de los orificios coronarios
provoca alteraciones isquémicas al miocardio.
La sífilis congénita puede presentar, en casos muy poco frecuentes, lesiones de miocarditis
intersticial difusa o miocarditis gomosa.

 V) PATOLOGÍA ENDOCÁRDICA Y VALVULAR

Los principales cuadros patológicos que afectan las válvulas cardíacas y el endocardio son:
*Endocarditis infecciosas: bacteriana, micótica, virósica, etc
*Endocarditis no infecciosas:
De la fiebre reumática
Del LES: endocarditis verrugosa no bacteriana de Libman Sacks
Trombótica no bacteriana o marántica.
*Cardiopatías congénitas
*Coronariopatías
*Lesiones endocárdicas de etiología no conocida:
Fibroelastosis endocárdica
Fibrosis endomiocárdica
*Cardiopatía sifilítica y otras lesiones muy poco frecuentes, entre las que se incluyen la
125
GOTA y el síndrome carcinoide.
Analizaremos en detalle los distintos tipos de endocarditis y las lesiones endocárdicas de
etiología no conocida. Las restantes patologías ya han sido estudiadas o lo serán en las
unidades didácticas correspondientes.

ENDOCARDITIS
a.-ENDOCARDITIS DE LA FIEBRE REUMÁTICA: ver cardiopatía reumática. (Figura
13)

b.-ENDOCARDITIS INFECCIOSA: se trata de una enfermedad infecciosa grave, que se

caracteriza por la formación de vegetaciones grandes y friables colonizadas por agentes
microbianos, generalmente bacterias (vegetaciones infecciosas), que asientan sobre la
superficie de las válvulas cardíacas y el endocardio mural.
Constituye una patología relativamente frecuente. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más
común en la edad media de la vida.
Etiología y fisiopatogenia.
Clásicamente, se ha dividido la endocarditis infecciosa en dos cuadros clínico-patológicos con
diferencias etiológicas, fisiopatogénicas y evolutivas: endocarditis subaguda (o lenta) y
endocarditis aguda. En la actualidad, no siempre es posible establecer esta diferenciación ya
que existen superposiciones entre ambos cuadros, formas evolutivas intermedias y
terapéuticas antibacterianas, que han modificado el pronóstico de esta patología. Sin embargo,
sigue siendo útil tener presente esta división y analizar, en cada caso particular, las
características de la infección y sus posibilidades evolutivas.
Aquí analizaremos los aspectos fisiopatogénicos en conjunto, señalando, cuando sea
necesario, las diferencias entre ambas formas.
Los principales factores relacionados con la etiopatogenia de la endocarditis infecciosa:
*LESIONES CARDÍACAS PREVIAS: las válvulas normales son muy resistentes a la
colonización de agentes microbiológicos. En la mayor parte de los casos, existe una alteración
valvular o endocárdica previa, que facilita el depósito de los organismos patógenos
circulantes. Estas lesiones pueden ser:
VALVULOPATÍAS CRÓNICAS ADQUIRIDAS: principalmente la VALVULOPATÍA
REUMÁTICA (actualmente menos contribuyente que las cardiopatías congénitas). Otras
etiologías incluyen la fibrosis valvular por arterioesclerosis, la valvulopatía aórtica sifilítica,
etc.
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS: el defecto congénito más comúnmente implicado es la
CIV (comunicación interventricular).
PROTESIS VALVULARES: que en la actualidad explican el 10 a 20% de los casos.
Otras anomalías predisponentes son: CIA, tetralogía de Fallot, válvula aórtica bicúspide,
coartación de aorta y persistencia del conducto arterioso (en estas dos últimas, en realidad, se
produce una endoarteritis infecciosa).
Las alteraciones hemodinámicas resultantes de estos defectos cardíacos favorecerían la
implantación de gérmenes a través de turbulencias y remolinos de la sangre que pueden
erosionar el endocardio (lo que favorece la agregación plaquetaria) y permitirían por el
enlentecimiento sanguíneo, un contacto más prolongado de los elementos formes y los
agentes biológicos circulantes. En las cardiopatías congénitas con cortocircuito, como la CIV,
el choque del chorro violento lesiona la pared de la cavidad con menor presión.
Debemos mencionar aquí, que existe un número significativo de casos en los que no se
reconocen lesiones cardíacas previas.
*BACTERIEMIA: En los pacientes con lesiones cardíacas, suelen ser suficientes las
bacteriemias pasajeras, de agentes poco virulentos, que ocurren luego de extracciones
dentarias, amigdalectomías, cateterizaciones de las vías urinarias, etc. Los gérmenes más
comunes son: ESTREPTOCOCO VIRIDANS (más del 50% de los casos), otros estreptococos
126
no hemolíticos y enterococos; menos comúnmente pueden ser responsables numerosas
bacterias como proteus, escherichia coli, pseudomonas, etc.
Existen situaciones especiales que favorecen la introducción de agentes patógenos en el
torrente circulatorio, entre las que mencionaremos:
Utilización de sondas vasculares
Intervenciones quirúrgicas cardiovasculares (especialmente reemplazos valvulares)
Drogadicción: Las inyecciones endovenosas brindan una puerta de entrada directa a
los gérmenes. Los agentes más comunes son: STAPHYLOCOCUS AUREUS (más de 50%) y
bacilos gram negativos. En esta situación, la endocarditis que se produce es de curso agudo ya
que los gérmenes involucrados son de elevada patogenicidad. Además, característicamente,
suelen afectar la válvula tricúspide, hecho infrecuente en la población no toxicómana. Los
motivos de esta predilección no son claros; quizás se relacione con la puerta de entrada directa
y brusca a la circulación venosa, que lógicamente, hace su primera estación a nivel del
corazón derecho.
*DISMINUCIÓN DE LAS DEFENSAS ORGÁNICAS GENERALES: los pacientes
inmunodeprimidos, sea por patologías propias (ej.: sida, diabetes) o por tratamientos
inmunosupresores (en transplante de órganos, quimioterapia, etc.) y en los neutropénicos
están predispuestos a padecer todo tipo de infecciones, entre ellas la endocarditis. En estas
condiciones es común que los gérmenes responsables sean “oportunistas”, como son los
hongos “candida albicans” y “aspergillus” (endocarditis micóticas).

En resumen, y en líneas generales, podemos decir que:

Las endocarditis infecciosas que se producen en pacientes con lesiones cardíacas previas son
de curso evolutivo lento y están producidas por gérmenes poco patógenos, principalmente
estreptococos viridans, a partir de bacteriemias banales. Las endocarditis infecciosas de los
pacientes con corazones previamente sanos, suelen estar producidas por agentes muy
virulentos, especialmente el estafilococo aureus, y son de curso agudo y muy grave (el foco
infeccioso primario suele ser muy evidente).

ASPECTOS MORFOLÓGICOS
MACROSCOPIA: las válvulas más afectadas son: mitral (30-50% de los casos), mitral y
aórtica, y aórtica aisladamente. Ya mencionamos que la válvula tricúspide se lesiona muy
infrecuentemente, excepto en los pacientes drogadictos.
La lesión característica corresponde a vegetaciones friables, voluminosas (de 1 cm o >), que
pueden agruparse para formar acúmulos mayores (Figura 17). Se localizan en toda la
superficie valvular y suelen comprometer, por extensión, las cuerdas tendinosas y el
endocardio adyacente. En los casos de cardiopatías congénitas, las vegetaciones se ubican en
el endocardio cercano al defecto, en la cavidad de menor presión.
Cuando la infección es severa, pueden perforarse las valvas y romperse las cuerdas
tendinosas.
En los casos tratados con éxito, las vegetaciones experimentan organización, con fibrosis y
calcificación distrófica de las válvulas.
MICROSCOPIA: histológicamente, las vegetaciones están constituidas por acúmulos de
fibrina, plaquetas y colonias de gérmenes. Estos suelen ubicarse profundamente, hecho que
dificulta la acción de la antibioticoterapia. Las válvulas muestran los signos propios del
fenómeno inflamatorio: congestión, edema e infiltrado de leucocitos polimorfonucleares
neutrófilos.

COMPLICACIONES
Fragmentación de las vegetaciones que causa EMBOLIAS. Los órganos más comúnmente
afectados son: bazo, riñón y cerebro. Se producen lesiones de infarto que, por ser émbolos
cargados con gérmenes, resultan sépticos, configurando frecuentemente abscesos (embolia
127
séptica). Suelen ocurrir, también, microembolias en la piel, mucosas y lecho ungueal. El
desarrollo de bacterias en la pared del vaso puede originar el denominado aneurisma micótico.
PERICARDITIS SUPURADA: por penetración directa de la pared cardíaca o por diseminación
de la infección por vía linfática.
RUPTURA DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR: por destrucción directa del proceso
infeccioso, generando una comunicación interventricular.
EROSIÓN DE VALVAS Y CUERDAS TENDINOSAS: se produce una insuficiencia valvular
aguda, con descompensación cardíaca generalmente mortal.
SIEMBRA AÓRTICA: origina endoaortitis infecciosa.
LESIONES RENALES: a nivel renal pueden producirse cuadros de glomerulonefritis focal o
difusa. Antes se consideraba que dependía de fenómenos embólicos sépticos, hoy se acepta
que obedecen a mecanismos inmunológicos.
Como SECUELAS de infecciones curadas, se observan deformidades valvulares, con
estenosis y/o insuficiencia de las mismas.

ASPECTOS CLÍNICOS
Las manifestaciones clínicas sobresalientes son:
SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO (es el signo más constante): En los casos de
evolución aguda suele ser muy elevada.
SOPLOS CARDÍACOS: no es constante. Es característico que los soplos experimenten
cambios en su forma e intensidad, según evolucionan las vegetaciones (fragmentaciones,
aumento de volumen, etc.)
ESPLENOMEGALIA: depende de esplenitis difusa, infartos sépticos y, cuando existe
insuficiencia cardíaca, de congestión.
PETEQUIADO HEMORRÁGICO EN LECHOS UNGUEALES: se discute el mecanismo de
producción. Sería por microembolias sépticas y por fenómenos inmunológicos.
SÍNTOMAS GENERALES DE INFECCIÓN: astenia, pérdida de peso, etc. o por las
embolias renales, cerebrales, etc.
SÍNTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA: (en algunos casos)
HEMOCULTIVO: en ocasiones es difícil demostrar la presencia de gérmenes circulantes, sea
porque han sido neutralizados por anticuerpos circulantes o tratamientos antibióticos, o
porque requieren de técnicas de laboratorio especiales.
PRONÓSTICO
El pronóstico depende de la edad del paciente, del estado cardíaco previo, de la virulencia del
germen (el factor más importante) y del diagnóstico oportuno y tratamiento eficaz
Con respecto a los gérmenes, cuando el diagnóstico y el tratamiento son correctos, se logra la
curación en el 90-95% de los casos producidos por estreptococos viridans, mientras que en la
endocarditis por estafilococos aureus conlleva una elevada mortalidad (60-70%).
Las endocarditis micóticas son de difícil tratamiento, especialmente en pacientes
inmunodeprimidos.
Las principales CAUSAS DE MUERTE son:
Insuficiencia cardíaca aguda (por insuficiencia valvular): 60% de los casos.
Infartos sépticos de cerebro o corazón.
Sepsis no controlada.
Insuficiencia renal.

c) ENDOCARDITIS VERRUGOSA NO BACTERIANA DE LIBMAN-SACKS: la

endocarditis de Libman-Sacks es una manifestación frecuente del LES.
Las válvulas más afectadas son la mitral y la tricúspide. La lesión macroscópica está
constituida por vegetaciones pequeñas y firmes de 1 a 5 mm. de diámetro, mayores que las de
la endocarditis reumática y menores que las infecciosas. Se ubican en cualquier sitio de las
hojuelas valvulares, generalmente sobre la superficie expuesta al flujo anterógrado de la
128
sangre (Figura 18). Suelen ser múltiples y extenderse al endocardio mural y las cuerdas
tendinosas. Histológicamente muestran acúmulos de fibrina y plaquetas y en profundidad, en
el tejido valvular, se observan alteraciones características de la enfermedad: NECROSIS
FIBRINOIDE e infiltrado inflamatorio mono y polimorfonuclear neutrófilo. Con el tiempo,
puede ocurrir organización y fibrosis de las vegetaciones.

d) ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA. SINONIMIA ANTIGUA:

ENDOCARDITIS MARÁNTICA. MARASMÁTICA: Se trata de la formación de
pequeñas vegetaciones única o múltiples blandas casi siempre sobre el borde de cierre de las
válvulas izquierdas, mitral y aórtica (Figura 19). Estas vegetaciones tienen la constitución de
los trombos, no hay colonización de gérmenes y la respuesta inflamatoria es escasa.
La gran mayoría de las veces ocurren en pacientes con enfermedades crónicas, debilitantes,
que producen caquexia, como los cánceres diseminados. No se conoce bien el mecanismo
fisiopatogénico, pero se ha sugerido la existencia de un estado hipercoagulable a expensas de
productos trombogénicos elaborados por el tumor.
Clínicamente, casi siempre carecen de importancia. Sin embargo, en ocasiones, pueden ser
fuente de émbolos sistémicos o complicarse con endocarditis infecciosa.
Por último diremos que a veces ha ocurrido este tipo de lesión en individuos jóvenes, sin
enfermedades consuntivas, por causas no explicadas.
La tabla 2 muestra comparativamente la morfología de los diferentes tipos de endocarditis.

Tabla 2. Cuadro comparativo de los diferentes tipos de endocarditis

INFECCIOSA REUMÁTICA LIBMAN TROMBÓTICA
SACKS
Localización VM (30-50%), VM VM (50%) o VM y VT VM y VAo
y VAo, y VAo VM y aórtica
aisladamente (50%). VT
aisladamente
Macro Grandes. Pequeñas. Intermedias. De Pequeñas.
Vegetaciones Borde de 1-5mm. En Borde de cierre
friables, cierre cualquier sitio
voluminosas (de 1 de las valvas,
cm o >), que frecuentemente
pueden agruparse. sobre la
Se localizan en superficie
toda la superficie expuesta al
valvular flujo
anterógrado.
Micro Fibrina, plaquetas y Fibrina Fibrina, Plaquetas,
colonias de plaquetas, fibrina y
gérmenes necrosis hematíes.
fibrinoide,
infiltrado mixto.

LESIONES ENDOCÁRDICAS DE ETIOLOGÍA NO CONOCIDA

a) FIBROELASTOSIS ENDOCÁRDICA
Es una enfermedad rara, de etiología oscura, que se caracteriza por un engrosamiento
fibroelástico, focal o difuso, del endocardio mural, principalmente del corazón izquierdo.
Afecta casi siempre a lactantes y a niños pequeños (durante los dos primeros años de vida),
pero puede ocurrir en jóvenes y adultos.
Con respecto a su fisiopatogenia se han postulado numerosas hipótesis, ninguna de ellas
confirmada.
129
Se sugiere una base genética, hereditaria, avalada por la ocurrencia, en algunas oportunidades,
de distribución familiar del padecimiento: Además, en aproximadamente 1/3 de los casos se
asocia a otras anomalías congénitas cardíacas (principalmente persistencia del conducto
arterioso y del agujero oval) o a malformaciones de otros órganos.
Otras teorías proponen: hipoxia, defectos enzimáticos o metabólicos, trastornos
autoinmunitarios, infecciones virales, etc.
Pudiera ocurrir, además, que se incluyan con la misma denominación diversos cuadros
patológicos que tienen, como manifestación final, una fibroelastosis endocárdica.
ASPECTOS MORFOLÓGICOS: Macroscópicamente, se observa un engrosamiento opaco,
de aspecto perlado, difuso o en placas, que afecta el endocardio mural del ventrículo izquierdo
y, menos comúnmente, de aurícula izquierda, ventrículo derecho y aurícula derecha.
El espesor normal del endocardio puede estar muy aumentado, hasta diez veces. Como
consecuencia, puede ocurrir estenosis mitral o aórtica.
Suele haber hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo y, en ocasiones, trombos murales
adheridos a estas lesiones. Histológicamente se evidencia un marcado incremento de fibras
colágenas y elásticas entremezcladas, que puede comprometer la porción más interna del
miocardio adyacente.
SIGNIFICADO CLÍNICO: depende del grado de participación del endocardio: las lesiones
focales suelen ser asintomáticas. Se descubren, como hallazgos, durante la necropsia.
las lesiones difusas producen insuficiencia cardíaca de tipo restrictivo (ver más adelante): en
los lactantes la evolución es rápidamente fatal; en los adultos la insuficiencia cardíaca es
crónica y lleva a la muerte a largo plazo, a veces por embolias sistémicas a partir de trombos
murales.

b) FIBROSIS ENDOMIOCÁRDICA
Es una patología muy poco frecuente y casi exclusiva de Africa tropical. Sin embargo se han
descripto algunos casos en Sudamérica y otras regiones tropicales del mundo. Afecta a niños
y adultos jóvenes, la patogenia es también desconocida, habiéndose sugerido hipoxia;
infección viral; trastorno inmune, consumo excesivo de plátanos ricos en serotonina, etc.
Morfológicamente se observa fibrosis focal del endocardio y subendocardio en uno o ambos
ventrículos, que compromete las cuerdas tendinosas y las hojuelas valvulares aurículo-
ventriculares, así como el tercio interno del miocardio. Histológicamente se encuentra
abundante tejido conectivo hialinizado, con muy escasas fibras elásticas (a diferencia de la
fibroelastosis endocárdica).
Clínicamente, producen síntomas de cardiomiopatía restrictiva, lo mismo que la fibroelastosis
endocárdica, siendo la insuficiencia cardíaca crónica la causa de muerte.
La ENDOCARDITIS DE LOEFFLER es una patología muy rara, similar a la anterior pero no
limitada a Africa. Se caracteriza por notable eosinofilia, por prominentes trombos murales en
corazón y por focos de necrosis mioendomiocárdica con fibrosis final. El pronóstico es fatal.

 VI) PATOLOGÍA MIOCÁRDICA

Los principales cuadros patológicos que afectan al miocardio son:
Infarto del miocardio
Cardiopatía hipertensiva
Miocarditis
Cardiomiopatías

Las características del compromiso miocárdico en el INFARTO MIOCÁRDICO, la FIEBRE

REUMÁTICA y la HIPERTENSIÓN ARTERIAL han sido ya tratadas en los apartados
correspondientes.

MIOCARDITIS: se caracteriza por reacción inflamatoria del músculo cardíaco.

130
Las causas son muy numerosas:
INFECCIOSAS BACTERIANAS: ST βHA, SF, NC, MC
INFECCIOSAS VIRALES: Influenza, parotiditis, sarampión, mononucleosis infecciosa,
poliomielitis, virus COXSACKIE, virus ECHO
INFECCIOSAS PARASITARIAS: Chagas, toxoplasmosis, triquinosis.
INFECCIOSAS MICÓTICAS: Aspergilosis, criptococosis, candidiasis.
INMUNOLÓGICAS: Fiebre reumática, LES y otras enfermedades del tejido conectivo,
Reacciones generalizadas de hipersensibilidad
AGENTES FÍSICOS: radiaciones.
IDIOPATICAS: miocarditis gigantocelular de Fiedler
Las miocarditis generalmente se inician en forma brusca y se manifiestan clínicamente con
cuadro de insuficiencia cardíaca aguda.
MORFOLÓGICAMENTE se caracteriza por acentuada reacción inflamatoria, variando las
lesiones en relación con el agente determinante.
La miocarditis causadas por gérmenes piógenos como estafilococos, neumococos,
meningococos y bacilos gram negativos, adoptan la forma supurada (miocarditis supurada).
La microscopia de luz muestra intensos infiltrados inflamatorios agudos que comprometen el
intersticio, áreas de necrosis y focos de supuración con formación de abscesos. Estos últimos
en algunos casos pueden ser observados al examen macroscópico.
En el caso de la miocarditis por estreptococo hemolítico beta, los infiltrados inflamatorios
agudos son característicamente difusos, observándose además necrosis de fibras musculares.
En estas formas agudas de miocarditis, el miocardio aparece fláccido, con áreas pálidas
amarillo grisáceas, observándose frecuentemente dilatación en particular de las cavidades
derechas.
En las miocarditis virales, producidas por virus Coxsackie grupo B (tipo 1 a 5), virus Echo-9,
virus influenzae A2, virus de la poliomielitis y en general por enterovirus, la lesión
compromete además del miocardio, el pericardio.
Microscópicamente se caracteriza por reacción inflamatoria difusa en la que los infiltrados
constituidos predominantemente por linfocitos comprometen el intersticio, en particular en
áreas perivasculares. Se observa importante edema intersticial y necrosis de células aisladas.
Las formas de miocarditis virales adquiridas durante la vida intrauterina son, prácticamente
sin excepción, de curso fatal, mientras que las que acontecen en la infancia cursan con
sintomatología cardíaca severa.
Las miocarditis virales en adultos, se caracterizan por un curso más benigno. Sin embargo la
evolución se relaciona, tanto en niños como en adultos, con el estado inmunológico y de
nutrición previos.
En los casos de evolución benigna, no se observan, por lo general, secuelas, mientras que en
aquellos de curso grave, si el paciente sobrevive al proceso, el miocardio puede presentar
fibrosis intersticial difusa (predominantemente subendocárdica).
Las miocarditis causadas por protozoarios y metazoarios (tripanosoma cruzi, toxoplasma
gondii, trichinella spiralis) y las que se observan en el curso de enfermedades como difteria y
fiebre tifoidea entre otras, se caracterizan por destrucción difusa e irregular de fibras
musculares.
Finalmente haremos referencia a las formas de miocarditis que se desarrollan en el curso de
reacciones inmunológicas que incluyen la FIEBRE REUMÁTICA a la que nos referimos
anteriormente en detalle y otras enfermedades del tejido conectivo, como así también en el
curso de reacciones de hipersensibilidad desencadenadas posiblemente por agentes
infecciosos o por fármacos y que se traducen por reacción inflamatoria local o difusa con
compromiso de arterias (arteritis y periarteritis) y tejido conectivo intersticial. Los infiltrados
se encuentran constituidos por linfocitos y eosinófilos.
Las manifestaciones clínicas en la miocarditis dependen fundamentalmente del daño
miocárdico y pueden consistir en: dolor en área cardíaca, alteraciones electrocardiográficas,
131
aumento rápido del volumen cardíaco, signos de insuficiencia cardíaca congestiva y en
algunos casos, muerte súbita. Generalmente predomina el cuadro de la insuficiencia cardíaca
congestiva derecha, lo que se explicaría por el hecho de que la pared del ventrículo derecho,
al ser más delgada expresaría más tempranamente la lesión del miocardio. Cabe destacar que
el diagnóstico clínico, en particular de miocarditis aguda, es difícil.

MIOCARDITIS IDIOPÁTICA DE FIEDLER (sinonimia: miocarditis idiopática de célula

gigante- miocarditis granulomatosa) (Fiedler C.: médico alemán 1835-1921). Esta forma de
miocarditis si bien de observación excepcional merece un párrafo aparte.
Afecta a adultos jóvenes y su etiología se desconoce al punto tal que se especula sobre si es la
misma en todos los casos.
Las alteraciones que presenta el miocardio son variables pudiendo observarse
microscópicamente en algunos casos, reacción inflamatoria intersticial difusa constituida por
edema, infiltrados linfoplasmocitarios con presencia, además, de eosinófilos y macrófagos y
necrosis de fibras musculares aisladas, mientras que en otros casos las lesiones son focales
con características granulomatosas y áreas de necrosis del miocardio. También se describe la
presencia de células gigantes, las que a veces contienen cuerpos asteroides.
Los pacientes presentan signos de insuficiencia cardíaca rápidamente progresiva o pueden
sufrir muerte súbita sin signos previos de enfermedad cardíaca.

CARDIOMIOPATÍAS
Sinonimia: miocardiopatías idiopáticas. Se incluyen en este grupo aquellas lesiones o
trastornos crónicos del miocardio que no reconocen como causa daño isquémico, hipertensión
arterial o patología valvular y que aparentemente tampoco son de naturaleza inflamatoria.
Cabe destacar que las distintas formas de miocardiopatías, que a continuación se refieren,
constituyen entidades eminentemente clínicas. Son enfermedades del músculo cardíaco de
causa desconocida.
Las formas de cardiomiopatías que se describen son:
Cardiomiopatía hipertrófica con o sin obstrucción.
Cardiomiopatía congestiva
Cardiomiopatía restrictiva

a) CARDIOMIOPATÍA HIPERTRÓFICA CON O SIN OBSTRUCCIÓN

Se caracteriza por hipertrofia asimétrica del ventrículo izquierdo, en particular del septo
interventricular, el que en algunos casos abulta hacia la cavidad ventricular izquierda
produciendo estrechamiento subaórtico y por consiguiente obstrucción del flujo de salida.
Menos frecuentemente se observa, por la misma causa, obstrucción del flujo de salida del
ventrículo derecho. En relación con la existencia o no de estrechamiento subvalvular (aórtico
y/o pulmonar) se clasifica a la cardiopatía hipertrófica en:
1) con obstrucción del flujo de salida
2) sin obstrucción del flujo de salida
La hipertrofia de la pared ventricular, que compromete fundamentalmente el tabique, origina
además rigidez de la misma y reducción de las cavidades ventriculares, dificultando el lleno
diastólico y alterando por consiguiente la función cardíaca.
CLÍNICA: presenta a menudo característica de incidencia familiar y, en estos casos, la
herencia sería autosómica dominante. Se manifiesta generalmente con cuadro de insuficiencia
cardíaca, y puede causar muerte súbita, y se la observa desde la primera infancia hasta la edad
senil.
El diagnóstico puede ser realizado en material de biopsia, sin embargo constituye, por lo
general, hallazgo de necropsia.
Microscopia: el miocardio presenta fibrosis intersticial, engrosamiento individual de fibras
132
musculares las que se disponen en forma desordenada formando sectorialmente remolinos. Se
destaca además aumento del glucógeno en citoplasma.
La naturaleza de la anomalía básica permanece aún sin aclarar.

b) CARDIOMIOPATÍA CONGESTIVA
Los cambios morfológicos que presenta el corazón incluyen dilatación de todas las cavidades
y aspecto pálido y llamativamente fláccido del miocardio, observándose frecuentemente
engrosamiento del endocardio y presencia de trombos murales. Estas alteraciones son, en
prácticamente la totalidad de los casos, hallazgos de necropsia.
Clínica: se manifiesta con signos de insuficiencia cardíaca congestiva y se llega a presumir su
diagnóstico después de excluir todas las causas conocidas de insuficiencia cardíaca
congestiva.
La etiología permanece desconocida y afecta desde la infancia hasta la edad madura,
pudiendo presentar en ocasiones característica familiar.
Microscopia: se destaca la presencia de fibras musculares hipertróficas, con núcleos
aumentados de tamaño, alternando con fibras atróficas. Se observa además, en algunos casos,
fibrosis intersticial.

c) CARDIOMIOPATÍA RESTRICTIVA
El compromiso del ventrículo izquierdo es la alteración más frecuente originándose una
limitación del llenado ventricular. Son ejemplos la fibrosis endomiocárdica, la fibroelastosis
endocárdica y la endocarditis de Loeffler. (Fueron descriptas en páginas anteriores).
Existen otras patologías que afectan el miocardio, y que se manifiestan clínicamente con
insuficiencia cardíaca congestiva, cuya etiología si bien no es isquémica, hipertensiva o
inflamatoria, es conocida (no son idiopáticas). Dentro de ellas se incluyen las distrofias
musculares familiares, la ataxia de Friedreich, acromegalia, beri-beri (déficit de vitamina B1),
glucogenosis tipo II (enfermedad de Pompe), cardiomiopatías tóxicas (drogas) y del
alcoholismo entre otras. En todas estas condiciones la cardiomiopatía es una complicación y
por lo tanto debe ser consignada la causa en el diagnóstico.

 VII) CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Abreviaturas: VM: válvula mitral. VAo: aórtica, VT: tricúspide, VP: pulmonar.
Su incidencia es de 8 a 10 casos cada 1000 recién nacidos. Si consideramos aquellas que se
manifiestan tardíamente, como VAo bicúspide que conduce a estenosis e insuficiencia y el
prolapso de la VM su incidencia asciende considerablemente.
Etiología:
La acción de la noxa responsable del defecto se produce dentro de las primeras 6 a 8 semanas
de vida embrionaria, en plena etapa de desarrollo de las estructuras cardiovasculares,
constituyendo probablemente la única excepción la persistencia del conducto arterioso.
En el 95% de los casos de enfermedad cardíaca congénita se desconoce la causa.
Generalmente los padres son adultos sanos, en edad fértil las madres, no existiendo
antecedentes de irradiaciones o exposición a otros teratógenos.
En el 5% restante existen antecedentes de embriopatía rubeólica o forman parte de patologías
genéticas, aberraciones cromosómicas o grandes síndromes malformativos, (enfermedad de
Marfan, Holt-Oran, Ellis Van Creveld, Noonan, Down, Turner, Edwards, Patau, etc.)

A continuación se muestra la frecuencia de las distintas cardiopatías congénitas:

Comunicación interventricular (nacidos vivos): 42%
Comunicación interauricular: 10 %
Estenosis pulmonar: 8%

133
Conducto arterioso persistente: 7%
Tetralogía de Fallot: 5%
Coartación de aorta: 5%
Defecto del tabique auriculoventricular: 4%
Otras causas: 19%
La cardiopatía congénita cuenta con diversas alteraciones estructurales que permiten
clasificarlas en tres grandes grupos según sus consecuencias clínicas y hemodinámicas.
1) Malformaciones que ocasionan una obstrucción 2) Malformaciones que provocan
cortocircuito izquierda-derecha y 3) Malformaciones que provocan cortocircuito derecha-
izquierda.
En el siguiente cuadro se muestran las diversas patologías que integran cada grupo.
A) OBSTRUCTIVA, sin cortocircuito 4.-Insuficiencia valvular congénita
1.-Con obstrucción al flujo de salida VP
Coartación de aorta VM (Síndrome prolapso VM)
Estenosis VA o Estenosis VP VAo
2.-Con obstrucción al flujo de entrada 5.-Fibroelastosis endocárdica
ventricular: 6.-Bloqueo cardíaco completo congénito
Estenosis VT 7.-Anomalías de posición cardíaca
Estenosis VM 8.-Defectos pericárdicos
3.-Anomalía de Ebstein (anomalía de VT)

B) CON CORTOCIRCUITO IZQUIERDA- 2.- Comunicaciones a nivel ventricular:

DERECHA (I-D) Comunicación interventricular-CIV
Cianosantes tardías por inversión del flujo Ausencia de tabique ventricular
1.-Comunicaciones anómalas en región 3.-Canal aurículo-ventricular
aortopulmonar:
Conducto arterioso persistente 4.-Comunicaciones interauriculares-CIA
Ventana aortopulmonar-defecto septal CIA tipo ostium secundum
aórtico Síndrome de Lutembacher: CIA+
Fístula arteriovenosa coronaria: estenosis VM
-a arteria pulmonar -a corazón derecho

C) CON CORTOCIRCUITO DERECHA- 2.-Cortocircuito D-I por transposición

IZQUIERDA (D-I) 3.-Cortocircuito D-I con flujo pulmonar
Cianosante temprana, precoz. Se caracterizan aumentado y mezcla común
por conexión anómala entre las dos Retorno venoso anómalo completo
circulaciones, y obstrucción intracardíaca o Tronco arterioso
pulmonar. Ventrículo único o común
1.-Cortocircuito D-I con flujo disminuido: Aurícula común
a) Tetralogía de Fallot Síndrome de hipoplasia de corazón izq.
b) Estenosis o atresia VT con VD
rudimentario

Trataremos sólo las más frecuentes.

A) OBSTRUCTIVA, sin cortocircuito

COARTACIÓN DE AORTA
Representa entre el 5 % del total de malformaciones cardíacas. Se presenta más
frecuentemente en varones. Existen dos tipos a saber:
1) COARTACIÓN DE AORTA FORMA INFANTIL:
134
Consiste en el estrechamiento de la arteria aorta, que puede llegar a obliterar la luz del vaso.
Se localiza entre el origen de la arteria subclavia izquierda y el conducto arterioso. Se asocia
con CIA y persistencia del conducto arterioso a través del cual la sangre pasa de la arteria
pulmonar a la aorta (porción distal al defecto) para llegar finalmente a la circulación sistémica
e irrigar las porciones inferiores del cuerpo.
La sobrevida depende por lo tanto de la persistencia del conducto arterioso permeable. Sin
embargo los territorios superiores del cuerpo tienen presión arterial mayor que los inferiores.
El desarrollo de esta anomalía significaría una persistencia del estado fetal. Durante la vida
fetal la mayor parte de la sangre del ventrículo izquierdo, que tiene baja presión, se distribuye
en cabeza, cuello y miembros superiores, mientras que el flujo del ventrículo derecho en su
mayor parte pasa por el conducto arterioso a la aorta descendente y una mínima cantidad a los
pulmones. Por lo tanto el istmo aórtico es una región con bajo volumen de flujo. Después del
nacimiento se inicia el flujo sanguíneo pulmonar normal, disminuyendo la presión en corazón
derecho, se cierra el agujero oval y el conducto arterioso y aumenta el volumen sanguíneo al
corazón izquierdo incrementando el volumen de flujo a aorta, lo que produce la dilatación del
istmo.
Si se perpetúa el bajo volumen del flujo a través del istmo aórtico, éste no se dilata y queda
así constituida la estrechez o coartación de aorta denominada de tipo fetal, infantil o ístmica.
2) COARTACIÓN DE AORTA TIPO ADULTO:
Consiste en el estrechamiento de la aorta a nivel del conducto arterioso o distal a él
(inmediatamente por debajo). El conducto arterioso está obliterado. El 40% se asocia a
válvula aórtica bicúspide.
Si bien se llama tipo adulto es sólo porque se desarrolla más tardíamente que la forma
anterior. Se observan además otros cambios simultáneos y/o posteriores en distintas porciones
del sistema vascular tales como arterioesclerosis temprana en la porción proximal de la aorta,
necrosis quística de la media de la aorta, aneurisma disecante e hipertrofia del ventrículo
izquierdo.
El aumento de la presión en la aorta proximal a la estenosis puede llevar a:
*dilatación aneurismática de la porción proximal o de las arterias principales: tronco
braquiocefálico, carótida, subclavia izquierda.
*circulación colateral entre las ramas de los grandes vasos arriba mencionados y las arterias
intercostales y mamarias internas. Los vasos colaterales aumentan su calibre y pueden ser
observados a través de la piel. La dilatación de las arterias intercostales erosiona el borde
inferior de las costillas lo que radiológicamente puede ser observado en forma de escotaduras.
Clínica: aumento de la presión en miembros superiores; pulso radial y carotídeo lleno. Presión
arterial baja y pulso pedio débil en miembros inferiores.
Evolución en ambas formas de coartación de aorta:
En la forma infantil la muerte sobreviene tempranamente, en los primeros días o semanas de
vida por lo general.
La forma adulta puede permanecer asintomática hasta que se presentan las complicaciones
que llegan a ser mortales y se caracterizan por hipertensión arterial en porción proximal de la
aorta la que se manifiesta en particular a nivel del sistema nervioso central con cefaleas,
vértigos, epsitaxis, irritabilidad, hipertensión endocraneana.
En miembros inferiores aparece debilidad, temperatura baja, palidez, parestesias e
hipotensión. Se ausculta además, soplo sistólico intenso en pared posterior del tórax. Edad
promedio de vida: 40 años.
Causas de muerte:
Ruptura de aneurisma de aorta proximal.
Endoarteritis bacteriana en área de estenosis y sus complicaciones.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Hemorragia cerebral por la hipertensión en las porciones superiores del cuerpo.

135
ESTENOSIS DE LA VÁLVULA PULMONAR. (8%) Origina hipertrofia del ventrículo
derecho e hipertrofia de los músculos de la cresta supraventricular (estenosis subpulmonar
con hipertrofia infundibular).

ESTENOSIS DE LA VAo, VAo BICÚSPIDE CONGÉNITA (Figura 20). En los casos de

estenosis congénita de la VAo como así también en la malformación que se caracteriza por
VAo bicúspide la sintomatología generalmente se manifiesta cuando los bordes de las valvas
sufren engrosamiento y calcificación, lo que suele suceder tardíamente. El cuadro clínico en
estos casos varía en relación con el grado de estenosis o estrechamiento. Sin embargo una
estenosis severa puede causar insuficiencia cardíaca grave y la muerte en la infancia.
En el caso de atresia congénita de la VAo, la arteria aorta es notablemente hipoplásica en su
porción ascendente y la sangre llega a la aorta a través del conducto arterioso persistente. El
ventrículo izquierdo es asimismo hipoplásico, muy pequeño, apareciendo el endocardio
engrosado. Pronóstico de vida, muy desfavorable.
ESTENOSIS VT: produce aumento de presión en AD y congestión venosa (retrógrada).
ESTENOSIS VM: aumento de presión en AI y edema pulmonar.
ANOMALÍA DE EBSTEIN: poco frecuente. Anomalía de desarrollo de la VT la que
presenta desplazamiento caudal de las valvas. Se presenta además adelgazamiento de la pared
del VD con atrialización (características similares a las de la aurícula).
FIBROELASTOSIS ENDOCÁRDICA: fue tratada en enfermedades del endocardio.

B) CON CORTOCIRCUITO IZQUIERDA-DERECHA (I-D)

CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE (Figura 21). Representa el 7% de las
malformaciones congénitas. El conducto se origina del sexto arco aórtico izquierdo y
comunica arteria pulmonar principal o su rama izquierda con la aorta por debajo del
nacimiento de la subclavia izquierda. Después del nacimiento se cierra (primeras horas de
vida hasta los 3 meses). Su persistencia, más allá, es anormal. Es más frecuente en las niñas.
Su longitud puede ser de 1 a 2 cm y su luz de 1mm a 1 cm. En algunos casos puede ser tan
breve que configura una simple ventana entre ambos vasos. Esto último es de importancia
quirúrgica, puesto que es imposible ligarlo.
La sangre fluye de la aorta hacia la arteria pulmonar y durante largo tiempo no hay cianosis.
Posteriormente ocurre hipertensión pulmonar y esclerosis vascular pulmonar e inversión de
flujo (cianosis tardía).
Clínica: se ausculta soplo sistólico y diastólico en maquinaria. Thrill o frémito sistólico. Valor
promedio: 40 años como máximo.
En algunas patologías cardíacas como la tetralogía de Fallot y la estenosis pulmonar severa la
persistencia del conducto arterioso permeable, permite la vida del paciente.
Causas de muerte:
Endoarteritis bacteriana en el conducto y sus complicaciones.
Insuficiencia cardíaca por inversión del cortocircuito, se manifiesta acompañada de cianosis.

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR-CIV (Figura 22). Representa la

malformación cardíaca más frecuente.
La CIV puede presentarse aislada o formar parte de malformaciones mayores o complejas
como la tetralogía de Fallot.
En la 5a a 8a semanas de vida embrionaria el ventrículo único se divide en dos cavidades por
desarrollo de un tabique muscular que crece desde la punta hacia arriba en dirección del
tabique auriculoventricular. La porción posterior del tabique generalmente se fusiona sin
problemas, mientras que la porción anterior alta es cerrada por crecimiento membranoso hacia
abajo que depende del desarrollo del tabique que divide el bulbo arterioso, por lo que los
defectos del tabique interventricular suelen acompañarse de anomalías de la arteria pulmonar
136
y/o aórtica y de las válvulas semilunares.
El defecto en el desarrollo de este tabique origina la CIV que generalmente es alta y anterior
(porción membranosa).
Las perspectivas de vida de estos pacientes varían en relación con el tamaño de la
comunicación.
Clínica: se ausculta soplo sistólico. Se acompaña de thrill sistólico intenso (frémito).
Consecuencias:
*engrosamiento de los bordes del defecto interventricular.
*engrosamiento del endocardio en ventrículo derecho por la turbulencia y el choque de flujo
de sangre desde el VI al VD a través del defecto.
*sobrecarga progresiva de VD.
*hipertensión pulmonar-esclerosis vascular pulmonar
*inversión del flujo con aparición de cianosis tardía.
*congestión venosa pasiva.
Causas de muerte:
Insuficiencia cardíaca derecha.
Endocarditis bacteriana en bordes del defecto y las lesiones endocárdicas en VD y sus
complicaciones-abscesos cerebrales entre otras.
Embolia paradójica (es excepcional).

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR-CIA (Figura 22). Frecuencia: 10%. En la 4º

semana de vida embrionaria se inicia el desarrollo de una membrana (septum primum) que
crece hacia abajo desde la pared posterior de la cámara auricular común, dividiéndola
incompletamente en cavidad izquierda y derecha. La base de esta membrana se inserta en el
tabique auriculoventricular, es incompleta y permanece un orificio que es el ostium primum.
A posteriori, en la parte superior de esta membrana aparece una segunda solución de
continuidad, llamada ostium secundum.
En la 7º semana un segundo tabique (septum secundum) crece hacia arriba a la derecha de la
primera membrana y cierra el ostium primum y también el ostium secundum.
Pero esta membrana secundaria no es completa y deja una abertura en forma de ojal, el
agujero oval, que tiene efecto de valva. Mientras la presión en hemicardio derecho sea mayor
como sucede en la vida fetal, pasa sangre por el agujero oval de derecha a izquierda.
En el momento del nacimiento cambian las presiones y el agujero oval se cierra.
La CIA entonces puede ser :
CIA alta - persistencia del ostium secundum (90%)
CIA baja - persistencia del ostium primum (5%)
CIA por persistencia del agujero oval (amplio)
La gravedad del defecto depende del volumen de sangre que fluya por él de izquierda a
derecha.
Consecuencia:
*sobrecarga crónica del hemicardio derecho
*hipertensión pulmonar
En etapas avanzadas la hipertensión pulmonar es excesiva y la presión en hemicardio derecho
es mayor produciéndose inversión del cortocircuito de derecha a izquierda: cianosis tardía.

SÍNDROME DE LUTEMBACHER.(CIA+EM)
La estenosis mitral puede corresponder a: anomalía congénita valvular, valvulopatía adquirida
o endocarditis fiebre reumática.
La estenosis mitral produce aumento de presión en AI con incremento de la cantidad de
sangre que pasa de AI a AD a través de la CIA. Esto lleva a sobrecarga del hemicardio
derecho. Consecuentemente se producirá:
*dilatación de AI
137
*dilatación de AD
*hipertrofia de VD
Como se plantea sobrecarga del hemicardio derecho y sobrecarga de la AI, se producirá
congestión e hipertensión pulmonar y congestión venosa pasiva. La inversión del flujo se
produce excepcionalmente por la elevada presión de la AI y es siempre tardía.
Tratamiento: quirúrgico, tiene buen pronóstico.
Causas de muerte:
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Endocarditis bacteriana y sus complicaciones.
Hemorragia pulmonar por hipertensión pulmonar.

C) CON CORTOCIRCUITO DERECHA-IZQUIERDA (D-I)

TETRALOGÍA DE FALLOT. (Figura 23). Es una cardiopatía con cortocircuito DI,

cianosante temprana y flujo pulmonar disminuido que representa el 5% de las patologías
congénitas.
Se caracteriza por alteraciones del desarrollo que incluyen:
1. CIV alta, amplia, que iguala presiones sistólicas de ambos ventrículos.
2. EP acentuada - infundibular
3. Aorta dextropuesta que nace cabalgando sobre la CIV
4. Hipertrofia del VD (componente fisiopatológico)

La CIV por defecto del desarrollo de la porción membranosa que se origina o desarrolla a
partir del tabique que divide el bulbo arterioso en arterias pulmonar y aorta, como
consecuencia produce alteraciones además a nivel de la pulmonar, aorta y el tabique.
La aorta dextropuesta recibe sangre de ambos ventrículos. La estenosis pulmonar sumada al
cortocircuito I-D inicial sobrecarga hemicardio derecho aumentando intensamente la presión,
lo que resulta en hipertrofia del VD.
Cuando la estenosis pulmonar es grave la vida sólo es posible si persiste permeable el
conducto arterioso.
Se observa cianosis intensa temprana lo que se debe a:
1) Disminución marcada del caudal sanguíneo en pulmón por la estenosis
2) La aorta recibe sangre de ambos ventrículos
Como consecuencia de la hipoxia generalizada que presentan estos pacientes se pueden
observar otras manifestaciones como: a) dedos hipocráticos, b) policitemia, c) retardo del
desarrollo.
Causas de muerte:
Insuficiencia cardíaca derecha severa.
Endocarditis bacteriana y sus complicaciones.
Infecciones respiratorias intercurrentes.

 VIII) PATOLOGÍA PERICÁRDICA

La lesión del pericardio se produce por lo general en el transcurso de una enfermedad que
afecta el endo y/o el miocardio u órganos y estructuras vecinas como pulmón, pleura,
mediastino, también patologías de carácter sistémico como enfermedades del tejido
conjuntivo, síndrome urémico, etc.

138
CAUSAS DE ENFERMEDAD PERICÁRDICA:
a) enfermedades del tejido conectivo: micosis
fiebre reumática bacterianas
artritis reumatoidea parasitarias
lupus eritematoso sistémico endocarditis infecciosa
esclerodermia d) traumatismos: abiertos o cerrados
b) enfermedad neoplásica: e) enfermedades metabólicas:
Primaria: mesotelioma uremia
Secundarias: Carcinoma de pulmón, de mixedema
mama, etc. amiloidosis
c) enfermedades infecciosas: f) reacciones inmunes y provocadas por
virales medicamentos
tuberculosis g) ruptura cardíaca

HIDROPERICARDIO
Acúmulo de trasudado en la cavidad pericárdica que normalmente contiene aproximadamente
50 ml de líquido transparente, de tinte ligeramente amarillento.
Como consecuencia de distintas patologías como la ICC, nefropatías crónicas, estados
hipoproteinémicos, etc.; puede llegar a acumularse en la cavidad pericárdica 500 ml o más de
líquido. Las superficies serosas permanecen lisas y brillantes, presentando sólo opacificación
a aspecto despulido en los casos en que el proceso se prolonga.
Desde el punto de vista clínico es importante la velocidad con que se acumula el líquido en la
cavidad. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la forma serosa de pericarditis.

HEMOPERICARDIO
Se denomina hemopericardio al acúmulo de sangre pura en cavidad pericárdica. Causas:
-ruptura de la pared cardíaca en área de infarto de miocardio.
-ruptura de aneurisma cardíaco
-ruptura de la arteria aorta (aneurisma) en su porción ascendente intrapericárdica
-otras causas: desgarro de arterias coronarias en el curso de punciones; diástesis hemorrágica
(escorbuto, leucemia, trombocitopenia).
La sangre que se acumula en cavidad pericárdica puede llenar la cavidad en forma rápida y
producir el cuadro de taponamiento cardíaco, para ello son suficientes 200 a 300 ml. Las
consecuencias dependen no sólo de la cantidad sino también de la rapidez de la hemorragia.
En las formas agudas la pericardiocentesis puede mejorar el cuadro de taponamiento y en
ocasiones solucionar el grave problema hemodinámico. El diagnóstico diferencial
corresponde con pericarditis hemorrágica.

PERICARDITIS
Es la inflamación del pericardio, generalmente secundaria a enfermedad miocárdica,
endocárdica, inflamaciones en tejidos u órganos vecinos que se extienden comprometiéndolo
por contigüidad o lo afectan por vía sanguínea o linfática, y a enfermedades de carácter
sistémico.
FORMAS DE PERICARDITIS:
 PERICARDITIS AGUDA
Morfología: según las características del exudado las pericarditis agudas pueden clasificarse
en:
1) Serosa
2) Fibrinosa
3) Purulenta o supurada
4) Hemorrágica
139
Cabe destacar que frecuentemente se observa la combinación de los distintos tipos de
exudado.

PERICARDITIS SEROSA
Es originada por inflamaciones no bacterianas como es el caso de la fiebre reumática, lupus
eritematoso sistémico y virosis entre otras causas.
Se caracteriza por reacción inflamatoria del pericardio visceral y parietal. El examen
microscópico muestra la presencia de leucocitos polimorfonucleares, linfocitos e histiocitos
en menor cuantía.
Cabe destacar que la aparición de una pericarditis de tipo seroso puede corresponder al
estadio precoz o inicial de cualquiera de las formas restantes de pericarditis.
El exudado experimenta digestión seguida de resolución por lo general.

PERICARDITIS FIBRINOSA Y SEROFIBRINOSA

Se caracteriza por el acúmulo de exudado de líquido seroso y fibrina, que en cantidades
variables ocupa la cavidad pericárdica. El componente fibrinoso del exudado aparece flotando
en el líquido seroso y se deposita además en la superficie de las hojas pericárdicas parietal y
visceral. Cuando, en estos casos, se procede a separar ambas hojas pericárdicas, la superficie
de las mismas presentan aspecto finamente velloso dado por la formación de delgados y
breves filamentos de material fibrinoso, esta característica llevó a denominar a esta forma de
pericarditis como de “pan y mantequilla”. (ver fiebre reumática)
Microscópicamente se observa fibrina depositada sobre la superficie serosa, mientras que el
pericardio presenta edema e infiltrados leucocitarios.
La causa más frecuente de esta forma de pericarditis es la fiebre reumática. También se la
observa, pero con característica localizada, en la reacción pericárdica que se produce en
relación con área de infarto de miocardio, en particular los transmurales o de localización
subepicárdica y que es denominada pericarditis epistenocárdica.
En la pericarditis del síndrome urémico el exudado puede ser seroso o serofibrinoso.
Este exudado puede experimentar resolución y menos frecuentemente organizarse formando
delgadas adherencias fibrosas de aspecto filamentoso (pericarditis adhesiva) que por lo
general no producen trastornos funcionales. Excepcionalmente se observan secuelas graves en
esta forma de pericarditis.

PERICARDITIS SUPURADA Y PERICARDITIS CASEOSA

La pericarditis supurada se produce como respuesta a la agresión directa del pericardio por
bacterias, hongos o parásitos. El compromiso de las hojas pericárdicas puede producirse por
extensión a partir de inflamaciones de órganos o tejidos vecinos (mediastinitis, empiema
pleural, absceso pulmonar entre otros) o de inflamaciones del propio corazón (miocarditis
supurada, endocarditis infecciosa, etc.). Por otra parte cabe consignar que las noxas pueden
llegar también por vía hemática o linfática.
Las características macroscópicas del exudado pueden variar desde un aspecto turbio a uno
francamente purulento. En el caso de la pericarditis tuberculosa el exudado presenta
características particulares apareciendo espeso, gelatinoso y más frecuentemente con franco
aspecto caseoso (esta pericarditis no es supurada).
La caseificación en el saco pericárdico denota tuberculosis, mientras no se compruebe lo
contrario. Raramente producen un cuadro semejante las infecciones micóticas.
Excepcionalmente se produce resolución de este exudado y por lo general evoluciona hacia la
organización y posterior fibrosis, dando lugar a la formación de adherencias firmes y
extensas entre ambas hojas pericárdicas (concretio cordis). El compromiso de órganos y
estructuras vecinas, en particular mediastínicas, origina una mediastinopericarditis adhesiva
(acretio cordis).

140
PERICARDITIS HEMORRÁGICA (Figura 24)
Se caracteriza por presentar sangre junto a distintos tipos de exudados: seroso, serofibrinoso,
fibrinoso o purulento. Esta forma de pericarditis se observa como expresión del compromiso
secundario de esta serosa por tuberculosis o tumores malignos, en especial cáncer de
pulmón, de mama y en los linfomas. Además en pericarditis bacterianas con trastornos
secundarios de la coagulación. El diagnóstico diferencial se debe hacer con el hemopericardio
(acumulación de sangre pura en la cavidad pericárdica).
En el examen del exudado se debe investigar presencia de células neoplásicas. Su evolución
es hacia la resolución (con menor frecuencia) o hacia la organización, con o sin calcificación.

 PERICARDITIS CRÓNICA O CURADA

En realidad reciben esta denominación las secuelas de la pericarditis aguda cualquiera haya
sido su forma y en ella se incluyen la pericarditis adhesiva, la constrictiva y la
mediastinopericarditis adhesiva.
La PERICARDITIS CONSTRICTIVA se caracteriza por formación de cicatriz fibrosa, a
veces calcificada, que se extiende en forma densa alrededor del corazón. Etiológicamente
reconoce una pericarditis supurada o hemorrágica por agresión de bacterias piógenas o por
tuberculosis.
Esta forma de pericarditis crónica produce alteración grave de la función cardíaca al no poder
el corazón dilatarse adecuadamente en la diástole. Los mecanismos de compensación o
adaptación (dilatación e hipertrofia) no pueden tener lugar por la cicatriz envolvente que
constituye una verdadera coraza y el corazón aparece pequeño, con disminución del volumen
minuto. La fibrosis puede además bloquear el retorno venoso al corazón al comprimir las
venas cavas. Las consecuencias son: congestión hepática intensa, ascitis, esplenomegalia y
congestión renal. (Es la concretio cordis).
En la MEDIASTINOPERICARDITIS ADHESIVA la adherencia de la superficie externa del
pericardio parietal a los órganos y estructuras vecinas, sobrecarga el corazón en la sístole
originando hipertrofia y dilatación cardíaca que pueden ser muy severas (Es la acretio cordis).

TUMORES DE PERICARDIO
Los tumores primarios de pericardio son de observación excepcional.
Entre los tumores benignos se describen lipomas y los tumores primarios malignos
corresponden a los que se originan en el mesotelio: mesoteliomas.
Los tumores secundarios de pericardio son algo más frecuentes y, pueden comprometer la
serosa por invasión directa de neoplasias localizadas en órganos o estructuras vecinas como
pulmón, esófago y ganglios linfáticos mediastínicos o tráqueobronquiales.
Las metástasis por vía linfática o hemática pueden provenir de neoplasias localizadas en
cualquier órgano y son sumamente raras.

IX) TUMORES CARDÍACOS

Los tumores primarios del corazón son raros, siendo el más común el denominado “mixoma”,
(Figura 25). que se interpretó como un trombo organizado con tejido conectivo mixoide o
como un hamartoma, pero se considera que es un proceso neoplásico. Aparece a distintas
edades y consiste en una masa polipoide que se proyecta hacia el interior de la cavidad
auricular, preferentemente en el margen del agujero oval. Aunque la mayoría de los mixomas
se localizan en la aurícula izquierda, también pueden ocurrir en otra cavidad o sobre la
válvula.
Pueden manifestarse con signos de estenosis o insuficiencia mitral y en ocasiones por
embolias múltiples.
En segundo lugar, se presenta el denominado rabdomioma, que en realidad es un hamartoma,
afecta a niños y se localiza en las paredes ventriculares.
La observación de rabdomiosarcomas es excepcional.
141
En cuanto a los TUMORES METASTÁSICOS en corazón, si bien infrecuente, son más
comunes que los primarios. Provienen de cánceres de pulmón, mama, riñón, estómago,
melanoma, linfomas y leucemias. Generalmente producen en el pericardio exudado
hemorrágico (pericarditis hemorrágica).

PATOLOGÍA VASCULAR

Nos referiremos en primer término a la patología de las arterias. Siendo la arterioesclerosis

(ya fue tratada en capítulos anteriores), la mas frecuente, luego le sigue todo el resto de la
patología arterial, que es menos frecuente pero no por eso de menor importancia clínica, ya
que algunas de ellas pueden desencadenar la muerte.

ANOMALÍAS CONGÉNITAS
Existe un sinnúmero de alteraciones congénitas, algunas de mayor trascendencia que otras y
entre ellas consideraremos:
1.-anomalías en la distribución y trayecto (de importancia en las disecciones quirúrgicas)
2.-duplicación de vasos (por ej.: de la arteria renal)
3.-aneurismas
Dentro de estos tenemos:

ANEURISMAS POR FALTA DE DESARROLLO O EN MORA

Es una forma que se presenta casi exclusivamente en vasos cerebrales. Por debilidad
congénita de la pared, los vasos afectados ceden ante la presión sanguínea y forman
evaginaciones saculares aneurismáticas, que se denominan en “mora”.
Son más frecuentes en la mitad anterior del polígono de Willis, en la arteria carótida interna,
cerebral anterior y media y comunicante anterior y posterior.
En el 50% de los casos son múltiples, miden hasta 1,5 cm de diámetro y en muy raras
ocasiones alcanzan los 5 cm. La muerte sobreviene por ruptura de los mismos, lo que
determina hemorragias subaracnoideas o hemorragias intraparenquimatosas.

FÍSTULAS O ANEURISMAS ARTERIOVENOSOS

Consisten en la comunicación anormal entre vena y arteria que puede ser determinado por:
*defectos en el desarrollo (única causa congénita)
*ruptura de aneurisma arterial hacia la vena que lo acompaña
*heridas que atraviesan pared de arteria y vena comunicándolas
*necrosis inflamatoria de los vasos
Una de las localizaciones más frecuentes es el hueco poplíteo.
Pueden determinar cortocircuito, por diferencia de presiones, será de arteria a vena y llevará a
una sobrecarga del corazón derecho.
Una masa tortuosa de vasos que se supone corresponde a un aneurisma arteriovenoso se lo
denomina aneurisma cirsoide (del griego Kirsos-várica).

PATOLOGÍAS INFLAMATORIAS
En oportunidades se usan indistintamente los términos arteritis, angeítis, vasculitis.
Las arteritis son trastornos que se presentan en innumerables patologías, así tenemos arteritis
por lesión directa de un agente bacteriano, traumatismo mecánico, agentes físicos como
irradiación, toxinas, etc. en otras oportunidades se debe a un trastorno inmunológico, tal sería
el caso de las vasculitis necrotizantes no infecciosas (como por ej.: periarteritis nodosa,
poliomiositis, artritis reumatoide, lupus, Wegener, etc).

142
ARTERITIS INFECCIOSA
Estas lesiones se presentan en algunas patologías como neumonía bacteriana, colitis ulcerosa,
meningitis, absceso, en donde por contigüidad las paredes arteriales se ven invadidas en forma
directa por las bacterias de esos focos infecciosos.
En otros casos se debe a siembras hemáticas (septicemias), este sería el caso de la siembra
bacteriana en las paredes de la aorta, determinando endoaortitis bacteriana que cuando
debilitan la pared determinan la aparición de aneurismas mal denominados “micóticos” ya
que no son producidas por hongos.
Micro: en la pared arterial hay edema, fibrina e infiltrado de leucocitos, éste puede disponerse
sobre la superficie endotelial y predisponer a trombosis y ruptura de la pared del vaso.
Cuando se producen arteritis de larga evolución, con necrosis de la pared del vaso y fibrosis
puede concluir con obliteración de la luz.

ARTERITIS SIFILÍTICA
La sífilis tanto congénita como adquirida puede determinar fenómenos vasculares
inflamatorios. Afecta a vasos de pequeño calibre pero también se ven involucrados grandes
vasos como la aorta.
En el caso de la aorta (3º período) puede determinar aortitis y posteriormente aneurismas. Es
raro el ataque en forma de aortitis gomosa.
En los vasos de menor calibre produce un proceso denominado endarteritis obliterante; aquí
se observa inflamación de la adventicia por un infiltrado linfoplasmocitario a manera de
“manguito” con predominancia de células plasmáticas. Esto lleva posteriormente a una
proliferación del tejido conectivo que va extendiéndose desde afuera hacia adentro y va
estenosando y fibrosando el vaso.
Para mayores detalles de la patología sifilítica se sugiere remitirse a la guía del tema
correspondiente.

ARTERITIS TEMPORAL O ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

Es una patología que afecta a arterias de mediano y pequeño calibre; se lesionan con mayor
frecuencia los vasos craneanos y en especial las arterias temporales.
Incidencia etaria: es mayor en individuos de edad avanzada y es afectada más frecuentemente
la mujer en proporción de 2 a 3:1.
Es de destacar que en casos excepcionales y de mayor gravedad puede lesionar arterias
grandes inclusive aorta (cayado).
Se la define como una lesión focal, granulomatosa y crónica.
*etiopatogenia: se ha propuesto una base inmunológica y pareciera confirmar ello, el hecho de
hallar inmunidad mediada por células contra el antígeno arterial en algunos pacientes y
además la buena respuesta a la corticoterapia.
Se ha descubierto que en algunas oportunidades junto con esta arteritis se hallan presentes
lesiones granulomatosas en el músculo esquelético y se presentó la moción que sería parte de
una enfermedad sistémica pero no hay datos suficientes que avalen esta teoría.
*histopatología: Podemos hallar varios cuadros histológicos:
-infiltrado inflamatorio inespecífico (generalmente neutrófilos y linfocitos en la pared
arterial).
-lesión granulomatosa (sólo en 1/3 de los casos y localizada con relación a la elástica interna),
tiene abundantes células gigantes multinucleadas.
-fibrosis de la íntima con elástica interna indemne.
Pueden desarrollarse trombos con obliteración de la luz, que en oportunidades son
recanalizados.
En etapas de evolución curativa la arteria queda reducida a un cordón fibroso.
Generalmente el cuadro es inespecífico, con fiebre, cefalalgias, etc. También hay síntomas
locales a nivel de las arterias temporales, como dolor pulsátil a nivel del trayecto y
143
enrojecimiento de la piel. Además hay síntomas visuales (visión doble, borrosa) y es raro pero
puede haber ceguera progresiva.
La biopsia debe realizarse en zonas que, por palpación, impresionan como nódulos dolorosos,
en ese caso suele ser de cierta especificidad, pero es de destacar que dado su carácter focal la
biopsia suele ser negativa y ello no excluye la enfermedad.

ARTERITIS DE TAKAYASU
Esta patología ha tenido más de un sinónimo y es así que es conocida como: aortitis primaria,
síndrome del cayado aórtico, enfermedad sin pulso, arteritis de células gigantes de la aorta,
aortitis no sifilítica.
Esto no hace más que confirmar lo oscuro de su conocimiento y del carácter exacto de esta
entidad.
Se presentan en grupos etarios amplios pero en el 90% de los casos los pacientes afectados
tienen menos de 30 años. Predomina en mujeres en un 80 a 90%.
Se caracteriza por un síndrome que muestra:
1.-Alteraciones oculares
2.-Debilidad del pulso en los miembros superiores (esto condicionado a un engrosamiento
fibroso del cayado aórtico con estenosis de los ostiums de los vasos que emergen del mismo).
Generalmente a su diagnóstico se llega por exclusión, si consideramos que el 95% de los
casos de patología del cayado obedecen a arterioesclerosis, sífilis y muy escasos casos a
arteritis temporal, quedaría un margen para otras aortitis del cayado caracterizadas por fibrosis
y estenosis de los orificios de sus ramas que se adaptarían a la patología descripta por
Takayasu en 1908.
La etiopatogenia es desconocida pero también se invocan factores inmunológicos para
explicarla.
Esto es debido a varios hechos:
-predominante en mujeres
-algunos resultados positivos para factor reumatoideo y LE
-cursa con trastornos miálgicos y artrálgicos y tienen buena respuesta, con remisiones, a la
corticoterapia.
Macroscópicamente hay engrosamiento de la pared aórtica, con estenosis de los ostiums. Se
destaca el hecho que en el 50% de los casos también está afectada la arteria pulmonar.
Microscópicamente hay un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario en la unión de la
adventicia y de la media, este infiltrado se dispone en relación a la vasa vasorum.
Puede hallarse también una reacción inflamatoria con células gigantes similar a TBC y a
arteritis temporal. Luego sobreviene la fibrosis con engrosamiento de la pared y obstrucción
de los ostiums hasta convertirlos en hendiduras. Ello explica el nombre de enfermedad
asfígmica o sin pulso.
Clínica: Hay disminución del pulso en los miembros superiores con disminución consecutiva
de la presión. Trastornos oculares y como consecuencia de los trastornos de irrigación suelen
presentarse parestesias, vahídos, síncopes, etc.

TROMBOANGEITIS OBLITERANTE O ENFERMEDAD DE LEO BUERGER

Consiste en una enfermedad vascular periférica oclusiva que ocurre casi exclusivamente en
varones. La describió Buerger en 1908 y si bien algunos autores no la aceptan como entidad
clínica característica y distinta de la arterioesclerosis, existe una tendencia actual a aceptarla
como un síndrome clínico.
Comienza antes de los 35 años y aún menos, afecta casi con exclusividad a los fumadores y
demuestra íntima relación con los mismos, ya que suspendido el hábito se produce remisión
del cuadro y al reanudarlo se manifiesta nuevamente la sintomatología.
En muchas oportunidades se acompaña de trombosis migratriz.
144
Se está de acuerdo en general que la enfermedad de Leo Buerger es un proceso distinto, pero
deben excluirse arterioesclerosis y tromboembolias de otras enfermedades vasculares
periféricas para realizar el diagnóstico definitivo.
Etiopatogenia: Hay algo que es uniforme en los aspectos etiológicos y es el tabaquismo. Se
supone que algunos productos del tabaco (monóxido de carbono) pueden ser tóxicos directos
de las células endoteliales: el consumo de tabaco puede afectar el metabolismo de las
catecolaminas y determinar vasoconstricción que predispone a la lesión vascular.
También se ha postulado factores inmunológicos como agentes causales de este trastorno.
Puede ocurrir que la exposición de genotipos susceptibles al tabaco sea el desencadenante de
la patología y que las influencias hormonales expliquen la predilección casi exclusiva por el
hombre.
Morfología: Afecta en general a arterias de pequeño y mediano calibre. Esta es una diferencia
con la arterioesclerosis y también el hecho que la T. obliterante afecta tanto miembros
inferiores como superiores y la arterioesclerosis en general respeta a los superiores.
Las lesiones son segmentarias y se presentan de manera inicial en las arterias, habiendo
secundariamente compromiso de venas y nervios adyacentes, lo que lleva a producir una
envoltura fibrosa de todas las estructuras mencionadas.
Histológicamente al comienzo las arterias y venas muestran a nivel de la pared un infiltrado
inflamatorio con polimorfonucleares neutrófilos con trombosis mural u oclusiva del interior
del vaso. También se producen microabscesos dentro del trombo lo que origina un cuadro que
es distinto al de la trombosis blanda de la arterioesclerosis.
Estos abscesos muestran:
*foco central de polimorfonucleares neutrófilos
*pared con reacción granulomatosa con células epitelioides, gigantes de tipo Langhans y
fibroblastos.
*posteriormente se produce la organización y recanalización del trombo y los microabscesos
son sustituidos por fibrosis.
Cuadro clínico: Los pacientes presentan dolor intenso en las partes afectadas lo que la
diferencia de la oclusión arterioesclerótica relativamente indolora. Otra diferencia es la
afectación de los miembros superiores y además una angiografía revelará que en el Leo
Buerger no hay prácticamente afectación de grandes vasos.
Existen además una serie de arteritis inflamatorias sobre todo las necrotizantes tales como:
Granulomatosis de Wegener, angeítis por hipersensibilidad, poliateritis nodosa, que ya han
sido tratadas en la guía de TP de inmunidad, solicitamos remitirse a la misma para completar.

TRASTORNOS FUNCIONALES
Sólo consideraremos los de mayor frecuencia.
ENFERMEDAD DE RAYNAUD
Afecta a arterias pequeñas y arteriolas de las extremidades del cuerpo: dedos de manos, pies,
punta de la nariz, etc.
Consiste en un trastorno específico funcional que se da preponderantemente en mujeres
jóvenes y sanas. La etiología es desconocida y se supone que existe una labilidad de
inervación vegetativa de los vasos afectados.
Los síntomas dependen de la vasoconstricción simétrica o intermitente, de modo que no hay
cambios orgánicos en la pared del vaso, salvo que con el correr de los años suele presentarse
engrosamiento secundario de la íntima y proliferación endotelial.
En general el curso de la enfermedad en benigno y el frío y los estímulos emocionales
desencadenan la respuesta en los dedos que se ponen blancos, luego azules y finalmente rojos.
Raramente aparecen cambios tróficos en la piel y tejido celular subcutáneo.
FENÓMENO DE RAYNAUD
Hay que diferenciarlo de la enfermedad. Si bien se caracteriza por presentar sensibilidad al
frío, dolor, cambios de coloración de la piel, este fenómeno es siempre secundario a un
145
trastorno previo, generalmente grave y que provoca lesión orgánica de la pared del vaso.
Este fenómeno se asocia con:
*arterioesclerosis
*Leo Buerger
*enfermedades del tejido conjuntivo (lupus, esclerodemia, etc.)
*hipertensión pulmonar primaria
*crioglobulinemias
*ingesta de drogas, etc.
El fenómeno de Raynaud suele ser la primera manifestación de una enfermedad subyacente.

ANEURISMAS AÓRTICOS
En primer lugar consideraremos aspectos generales de los aneurismas. Se define aneurisma
como la dilatación anormal localizada de un vaso. Ocurren en cualquier vaso (arteria, vena) y
en elementos de distinto calibre.
CLASIFICACIÓN DE LOS ANEURISMAS
Según su localización pueden ser:
Arteriales o Venosos.
Según su etiología:
Pueden ser arterioescleróticos, sifilíticos, por necrosis de la media, etc. Si bien todas las
enfermedades arteriales pueden, en el curso de su evolución, producir aneurismas como
complicación, las tres causas etiológicas anteriormente citadas son las más frecuentes.
Según el aspecto macroscópico pueden ser:
MORIFORMES o en mora: pequeña dilatación que rara vez excede 1 cm.
SACULARES: son redondeados, pueden alcanzar los 5 a 10 cm, es característico que se hallen
trombos en su interior y tienen orificio de tamaño variable que comunica con la luz del vaso.
FUSIFORMES: tienen forma de huso y la luz se continúa con la luz del vaso, presentan
variaciones en su diámetro y longitud, pudiendo llegar a los 20 cm.
CILINDROIDE O TUBULAR: cuando un aneurisma es muy largo y se produce una dilatación
uniforme en su diámetro, en forma de especie de tubo.
DISECANTE: en este caso la sangre penetra en la pared del vaso arterial y diseca sus capas,
va creando una cavidad dentro de la pared del vaso.

Consideraremos ahora los aneurismas aórticos de mayor importancia y frecuencia.

ANEURISMAS ARTERIOESCLERÓTICOS
Estos aneurismas se presentan con mayor frecuencia localizados en aorta abdominal o ilíacas
primitivas y con menor frecuencia se ven afectados cayado y porción torácica.
La edad en que se presentan es después de los 50 años y pueden ser saculares, fusiformes o
cilindroides. Predomina en varones 5:1.
Como regla general se acepta que todo aneurisma de la aorta abdominal debe ser considerado
de etiología arterioesclerótica, mientras no se demuestre lo contrario. Evidentemente que al
disminuir la sífilis terciaria con sus aneurismas, en nuestra época los aneurismas
arterioescleróticos son, con mucho, los más frecuentes.
La patogenia es debido a la extensión de los ateromas hacia la túnica media.
Los aneurismas determinan sintomatología por sus efectos secundarios o complicaciones:
*ruptura hacia la cavidad peritoneal o retroperitoneal determinando hemorragias mortales
*erosión de vértebras, compresión de uréteres, es decir lesiones por compresión
*embolias por trombos murales
*errores diagnósticos por masa tumoral
*oclusión de vaso, ya sea por compresión directa o por formación de trombos
La ruptura del aneurisma se halla en relación con el tamaño del mismo (a mayor tamaño
mayor peligro de muerte). El 50% de los pacientes con aneurismas mayores de 6 cm mueren
146
por ruptura del mismo.
La regla es que al descubrirse aneurismas voluminosos deben ser intervenidos
quirúrgicamente y colocar prótesis.

ANEURISMAS SIFILÍTICOS
Estos aneurismas generalmente se circunscriben a la aorta torácica y cayado. En tiempos atrás
a la sífilis le correspondían la mayor parte de los aneurismas torácicos, pero al ir
disminuyendo la incidencia del terciarismo luético, los localizados en esas zonas se atribuyen
a arterioesclerosis y a necrosis quística de la media. Macroscópicamente pueden ser
sacciformes, fusiformes o cilindroides y pueden alcanzar 10 a 20 cm o aún más de diámetro.
Su patogenia se desarrolla por la destrucción de la túnica media que es característica de la
aortitis luética terciaria.
En general los aneurismas luéticos se acompañan de mayor sintomalogía que los escleróticos
abdominales. Los síntomas son atribuidos a compresión de órganos torácicos e incluyen:
*disfagia por compresión esofágica
*tos persistente por irritación y compresión de nervios recurrentes
*dolor por erosión de costillas y vértebras (por ser una masa pulsátil que crece por expansión)
*disnea por compresión respiratoria
*ruptura con hemopericardio o hemotórax
La mayoría de los pacientes fallecen por descompensación cardíaca consecutiva a
insuficiencia aórtica y valvular o a la estenosis de los orificios coronarios.

ANEURISMAS DISECANTES
Incluye a la necrosis quística de la media.
Esta variante constituye la causa más frecuente de aneurisma torácico. Se caracterizan porque
la sangre penetra en la pared y la diseca a lo largo de las láminas de la media y va formando
un conducto lleno de sangre dentro de la pared de la aorta y tiene la característica de no
deformar ni provocar dilatación neta del vaso, como ocurre en los arterioescleróticos y
sifilíticos.
Se trata de reemplazar el término de aneurisma disecante por el de disección aórtica aguda.
Existen dos grupos etarios: 1) hombres de 40 a 60 años, con antecedentes de hipertensión
(más del 90% de los casos), y 2) pacientes más jóvenes, con anomalías del tejido conjuntivo
que afectan a la aorta (p. ej., síndrome de Marfan). Las disecciones también pueden ser
iatrógenas (p. ej., por complicaciones durante un cateterismo diagnóstico o una derivación
cardiopulmonar).
Patogenia: La hipertensión es el principal factor de riesgo de la disección aórtica. La aorta en
el paciente hipertenso sufre hipertrofia de la media asociada a modificaciones degenerativas
de la MEC y pérdida variable de células musculares lisas en la capa media, todo lo cual
indicaría
que el descenso del flujo a través de los vasos vasculares es un claro factor contribuyente. La
mayoría de las demás disecciones están relacionadas con trastornos hereditarios o adquiridos
del tejido conjuntivo en los que la MEC de la aorta es anómala, como los síndromes de
Marfan y de Ehlers-Danlos de tipo IV. En la mayoría de los casos, se desconoce el
desencadenante
del desgarro de la íntima y de la consecuente hemorragia intramural, aunque, una vez que se
produce el desgarro, la sangre sometida a la presión sistémica diseca la capa media siguiendo
los planos laminares. En algunas ocasiones, la rotura de los vasos vasculares puede dar lugar a
un hematoma intramural sin desgarro de la íntima.
Morfología (Figura 26): La hemorragia se produce entre el tercio medio y el tercio externo de
la media y, el desgarro de la íntima suele ser transversal u oblicuo de 4 a 5 cm; éste sería el
origen del desgarro. Luego la disección sigue en sentido proximal hacia el corazón o en
sentido distal siguiendo la aorta, llegando a veces hasta la femoral.
147
En algunas ocasiones la sangre que ha disecado la pared vuelve a abrirse hacia la luz
produciendo un nuevo desgarro distal. Otras veces los desgarros no son evidentes.
Es importante señalar que en casi todas las disecciones hay hemorragia hacia los tejidos que
rodean la adventicia o hacia órganos o cavidades adyacentes.
Causas de muerte: ruptura del aneurisma hacia alguna de las tres cavidades principales:
pleura, peritoneo o pericardio. La más frecuente es la disección hacia el corazón con escape
de sangre al pericardio.
En raras oportunidades se produce un nuevo conducto vascular dentro de la media, que
comunica los desgarros proximal y distal, de la íntima y se las denomina aorta en “cañón
doble”. A veces este conducto es endotelizado y sobre el mismo suele producirse
ateroesclerosis.
Microscopia: lo característico es la necrosis de la túnica media, en la cual hay separación
focal de los elementos elásticos y fibromusculares con formación de pequeños quistes o
hendiduras llenos de sustancia fundamental. Las lesiones se disponen al azar. Hay
fragmentación de fibras elásticas.
Clínica: al producirse el despegamiento se inicia un dolor muy intenso en el tórax que se
irradia hacia la espalda y abajo en dirección a la disección.
A veces se ausculta soplo en el dorso por la turbulencia del flujo sobre el desgarro. Debido a
la afectación de los orificios de las ramas de la aorta existe una gran variedad de signos y
síntomas.
El diagnóstico de esta afectación se hace por aortografía contrastada en donde se visualiza la
luz falsa, actualmente también contribuye al diagnóstico, la ecografía. El tratamiento consiste
en: terapéutica temprana de la hipertensión y cirugía con plicatura de la pared aórtica.

PATOLOGÍA VASCULAR VENOSA

Es muy frecuente pero incluye pocas entidades clínicas. En líneas generales el 90% se refiere
a várices y flebotrombosis o tromboflebitis.

VARICES
Se las define como venas anormalmente dilatadas y tortuosas determinadas por hipertensión
venosa duradera. Pueden verse afectadas cualquier tipo de vena y en cualquier lugar, pero la
mayor incidencia ocurre a nivel de los miembros inferiores y de ellos las superficiales;
también son frecuentes las esofágicas y las hemorroidales.
Predominan en pacientes mayores de 50 años y, por encima de los 30 años, la mujer es 4 ó 5
veces más afectada que el hombre.
Patogenia: dos son los factores que causan aparición de várices:
1.-factores relacionados con el sostén de la pared venosa y
2.-factores relacionados con la hipertensión venosa
Las venas poseen una pared débil si se quiere, ya que sólo tiene una túnica media delgada y el
apoyo de los tejidos adyacentes.
El aumento de la frecuencia con la edad es atribuído, por lo menos en parte, a la pérdida del
tono tisular, atrofia muscular y cambios seniles de la pared. La dilatación de las venas tiene la
consecuencia de adicionar una insuficiencia de las válvulas venosas que aumenta la presión
interna y torna más grave la dilatación instalándose un círculo vicioso.
También es de importancia en la presión venosa la posición de pie. La presión se eleva
determinando estasis y edema.
Todo esto ocurre en individuos normales: cualquier estado donde haya obstrucción o
compresión puede determinar aumento de la presión venosa distal.
Es por ello que favorecen la aparición de várices los siguientes hechos:
1.-gestación
2.-trombosis
3.-tumores que comprimen
148
4.-yesos compresivos, etc.
Macroscópicamente las venas se ven más gruesas, duras y fibrosas, con dilataciones de
distintos calibres y microscópicamente los cambios son mínimos, y suele haber hipertrofia de
la musculatura y fibrosis.
Clínicamente la dilatación varicosa genera estasis con congestión, edema, trombosis y a
menudo hay dolor. Luego de un tiempo de evolución pueden presentarse trastornos tróficos
como dermatitis, úlceras, etc.
No obstante formarse trombos, son raras las embolias pulmonares, ya que las venas son muy
superficiales y de pequeño calibre. En cambio las várices de órganos internos originan
enfermedad clínica importante.

FLEBOTROMBOSIS Y TROMBOFLEBITIS
Según los conceptos actuales son sinónimos, ya que en ambas entidades se forman trombos, y
los trombos dentro de una vena inevitablemente determinan cambios inflamatorios de su
pared.
Aquí sólo mencionaremos las circunstancias clínicas más importantes que predisponen a la
trombosis venosa:
*insuficiencia cardíaca (por el retorno venoso lento)
*neoplasias
*embarazo
*postoperatorios
*reposo o inmovilizaciones en cama duraderos
A las venas profundas de las piernas le corresponden más del 90% de los casos de
flebotrombosis.
También haremos referencia al plexo periprostático y a las venas pélvicas en la mujer como
sitios más frecuentes para la aparición de trombos.
Las grandes venas del cráneo y senos de la duramadre, también son sitios de trombosis
cuando estos conductos se inflaman por meningitis, otitis, etc.
Las venas trombosadas en general están distendidas, de color rojo azulado y a la apertura se
visualiza, en oportunidades un trombo ocupando la luz. A veces se observa recanalización.
Clínica: inicialmente los síntomas son escasos y los mismos son atribuidos a la estasis o a la
embolia por desprendimiento del trombo.
Hay edema, cianosis, dolor espontáneo y provocado, tumefacción, impotencia funcional, en
otras oportunidades no hay síntomas precedentes y la primera manifestación es la embolia
pulmonar.
Es importante entonces la movilización precoz de los post-operatorios, la terapia
anticoagulante de los reposos prolongados, etc.
Además la flebitis es un punto a considerar, a partir de las mismas pueden generarse
septicemias. Un ejemplo lo constituye la pileflebitis (inflamación de la vena porta) a partir de
la cual se pueden originar émbolos sépticos y causar abscesos hepáticos.

FLEGMASIA ALBA DOLENS Y TROMBOFLEBITIS MIGRATIZ

Son dos variantes de la tromboflebitis primaria cuya etiología es desconocida.
La flegmasia alba dolens o pierna blanca dolorosa se refiere a una trombosis iliofemoral que
suele ocurrir en gestantes del 3º trimestre o en puerperio.
Hay tumefacción dolorosa de la pierna y se cree que existiría una tromboflebitis y la respuesta
inflamatoria periférica provocaría un bloqueo linfático.
La tromboflebitis migratriz consiste en la aparición de trombos múltiples, venosos, que
aparecen y desaparecen y se asocian a cánceres viscerales profundos.
Trousseau la describió (en su persona) asociada a carcinoma de páncreas, pero también ha
sido observada en el de colon, pulmón, etc. Se cree que sería debido a productos necróticos
liberados por el tumor que tendrían propiedades tromboplásticas.
149
OBSTRUCCIONES VENOSAS
SÍNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR
Es un cuadro que en la mayoría de los casos se debe a neoplasias que comprimen o invaden
dicho vaso.
Los cánceres que más frecuentemente lo producen son los linfomas y los carcinomas
broncógenos.
Se manifiesta por:
*dilatación de las venas de la cabeza y del cuello
*cianosis parda de cabeza, cuello y brazo
*aparición de circulación colateral en la mitad superior del cuerpo

SÍNDROME DE LA VENA CAVA INFERIOR

Es causado por fenómenos similares a los de la cava superior. Los dos mecanismos más
frecuentes son:
*neoplasias
*coágulos ascendentes de venas femorales o ilíacas
Las neoplasias pueden comprimir o invadir como sería el caso de la permeación de la vena
renal en el carcinoma de células claras de riñón.
Se manifiesta por: edema de miembros inferiores y distensión de venas superficiales del
abdomen

PATOLOGÍA VASCULAR LINFÁTICA

En general la patología linfática se halla relacionada con fenómenos inflamatorios y
neoplásicos, muchos de los cuales dan metástasis por esta vía.

LINFAGITIS
Pueden ser causadas por: estreptococos B hemolítico y otros y se deben a extensión de
procesos bacterianos que se diseminan por esta vía en la mayoría de los casos.
Los linfáticos se dilatan y se presenta exudado a predominio de neutrófilos dentro de los
mismos. La inflamación puede extenderse a los tejidos perilinfáticos a través de su pared.
Pueden complicarse con abscesos y celulitis. También es típica la participación en el proceso
de los ganglios linfáticos regionales, de similares características.
Clínicamente se manifiesta por líneas rojizas que siguen el trayecto de los linfáticos
dolorosos, acompañados de adenopatía dolorosa.

LINFEDEMA
Consideraremos cuatro tipos de linfedema a saber:
*Obstructivo secundario
*Precoz
*Enfermedad de Milroy
*Congénito

Linfedema obstructivo secundario

Al producirse una obstrucción en los vasos linfáticos, se acumula abundante líquido
intersticial en la parte afectada y a ello se denomina linfedema.
Las causas más frecuentes son:
*cirugías radicales (mastectomías con disección axilar por carcinoma de mama)
*trombosis y cicatrización post-inflamatoria de los vasos linfáticos
*fibrosis post-radiación
*filiariasis
*extensión de tumores malignos con obstrucción de vasos o ganglios linfáticos La
150
persistencia del edema puede causar fibrosis intersticial subcutánea.
Cuando los linfáticos obstruidos y dilatados se rompen en las cavidades determinan:
quilopericardio, quilotórax o ascitis quilosa.
Linfedema precoz
Afecta a mujeres entre los 10 y 20 años. Es de etiología desconocida. Afecta
preponderantemente uno o los dos pies y es raro que ascienda a otras partes del cuerpo. Se va
acumulando lentamente y de por vida. La extremidad afectada duplica a veces su volumen.
Enfermedad de Milroy
Está presente desde el momento mismo del nacimiento y parece tener tendencia hereditaria ya
que se presenta en parientes consaguíneos.
Se postula un desarrollo defectuoso de los vasos linfáticos con debilitamiento de sus
estructuras lo que condiciona dilatación e insuficiencia valvular linfática. Afecta miembros
inferiores.
Linfedema congénito simple
También se presenta desde el nacimiento, pero sólo afecta a un solo miembro familiar.
El resto es similar a la enfermedad de Milroy.

TUMORES VASCULARES
La clasificación de los tumores vasculares, en su gran mayoría, es insatisfactoria, ya que
confunden en ellas las lesiones hamartomatosas con verdaderas neoplasias.
En líneas generales la mayoría de las lesiones benignas focales bien diferenciadas
corresponden a hamartomas (70%) y son los hemangiomas y linfangiomas que están presentes
desde el nacimiento.
Además debemos tener en cuenta ciertas lesiones vasoproliferativas como tejido de
granulación muy exhuberante, granulomas piógenos: tumor gingival de la gravidez, etc, que
suelen ser confundidas con tumores vasculares verdaderos.
Consideraremos en primer lugar a las lesiones hamartomatosas que son como ya dijimos las
de mayor incidencia y además porque es necesario distinguirlas de las verdaderas neoplasias.

 HEMANGIOMAS
Se las define como lesiones hamartamatosas originadas en los vasos sanguíneos. Alrededor
del 60% de los mismos se localizan en la cabeza y el cuello.
Consideraremos dos tipos de angiomas o hemangiomas: capilar y cavernoso
Capilar
Ocurren en la piel y mucosas, pero también lo hacen en vísceras profundas, miden desde
milímetros a centímetros. El color es rojo azulado y se hallan al ras de la superficie o muy
ligeramente sobreelevados.
Los vasos que lo constituyen poseen calibre similar a los capilares normales. Existe una
variedad, el denominado “fresa” que crece rápidamente durante los primeros meses del
nacimiento pero luego involuciona (el 80% de los casos) alrededor de los 5 años.
Macroscópicamente no tienen cápsula, pero están bien delimitados, salvo un pequeño número
de casos que envían proyecciones y que confunden con crecimientos neoplásicos.
Microscópicamente están constituidos por acúmulos de capilares muy bien diferenciados con
células endoteliales normales. A veces tienen contenido sanguíneo, otras veces hay trombosis
u organizaciones parciales.
Cavernoso
Aquí los capilares se distribuyen como en el caso anterior, pero lo que varía son las luces,
éstas están muy dilatadas y anfractuosas. Tampoco poseen cápsula e histológicamente
consisten en espacios vasculares de gran calibre revestidos por células endoteliales bien
diferenciadas. Pueden contener sangre líquida y a veces trombos.
En recién nacidos, estos hemangiomas suelen estar presentes de color rojo azulado, con
contornos geográficos y ocupando la parte alta del cuerpo y la cara. A éstos se los denomina
151
“nevus flammeus” o manchas “en vino de oporto”.
Estos a diferencia de los angiomas capilares tipo “fresa” crecen lento y no siempre
involucionan.

 LINFANGIOMAS
Es el equivalente del hemangioma, en general son muy pequeños y pasan inadvertidos.
También existe una variante capilar y otra cavernosa, ésta llamada higroma quístico.
Capilar
Se da más frecuentemente en cara y parte superior del tronco, aunque han sido también
descriptos en vísceras. Histológicamente consisten en una red de espacios linfáticos revestidos
por endotelio bien diferenciado, sólo se pueden distinguir de los capilares sanguíneos porque
carecen de glóbulos rojos y leucocitos.
Cavernoso
Equivalen al hemangioma cavernoso y se presentan con más frecuencia en cuello y axila.
Pueden alcanzar gran tamaño, son masas esponjosas rosadas que dejan fluir un líquido
acuoso. Histológicamente son espacios quísticos revestidos por endotelio sin atipia. Los
bordes no son netos y no pueden ser extirpados, a veces, en su totalidad.

 TUMOR GLÓMICO
Este tipo de tumor puede localizarse en cualquier lugar pero, lo hace con mayor frecuencia, en
la porción distal de dedos de manos y pies, sobre todo debajo de las uñas. Se diagnostican
clínicamente por el INTENSO DOLOR que producen. El glomo normal es un receptor neuro-
mio-arterial sensible a las variaciones de la temperatura y regula el flujo arteriolar. Posee
arteria aferente, anastomosis arteriovenosas, venas eferentes. El tumor proviene del glomo y
se halla compuesto por: conductos vasculares bifurcados separados por estroma conectivo y
nidos o masas de células glómicas bien diferenciadas. No presentan cápsula, generalmente
miden menos de 1 cm de diámetro. También se pueden localizar en estómago y cavidad nasal.

 HEMANGIOPERICITOMA
Es de rara frecuencia y se presenta en tejidos blandos superficiales.
Se originan a partir de los pericitos, que son células que se hallan en las paredes de los
capilares por fuera de las células endoteliales. Generalmente no son dolorosos y se hallan
constituidos por gran número de capilares de masas de células fusiformes o redondeadas.
Pueden recidivar y se ha encontrado que el 50% de los casos suelen determinar metástasis
(ambos hechos lo diferencian del tumor glómico).
 ANGIOSARCOMA

Es una neoplasia maligna, con mayor incidencia en personas jóvenes. Se localiza con más
frecuencia en la piel, pulmón e hígado.
Macroscópicamente no tiene cápsula y sus límites son imprecisos, se suelen observar áreas de
necrosis y hemorragia.
Microscópicamente consisten en proliferaciones de células endoteliales anaplásicas con todos
los grados de diferenciación, desde aquellos que remedan vasos a masas pleomórficas
similares a leiomiosarcomas o fibrosarcomas.
Existe, aunque raro, el denominado angiosarcoma hepático. A este tipo de tumor se lo
relaciona con tres tipos de carcinógenos químicos:
arsénico (insecticidas arsenicales)
throtrast (medio de contraste radioactivo)
cloruro de polivinilo (en industrias plásticas)
Estos tumores en general son multicéntricos y pueden presentarse conjuntamente en el bazo.

152
 ENFERMEDAD DE CHAGAS MAZZA

Nota: todo lo relacionado con el parásito, agentes vectores, reservorios, ciclos en general
deberá ser consultado en Parasitología. Nos limitaremos a realizar una breve síntesis del
tema.
La enfermedad de Chagas Mazza es una tripanosomiasis cuyo agente etiológico lo constituye
un parásito flagelado del género trypanosoma. Se la define como una antropozoonosis ya que
afecta tanto al hombre como a los animales.
En Argentina según el Ministerio de Salud de la Nación, (junio 2019) se estima que existen
2.000.000 de infectados. Se calcula que el 30% de ellos presentarán alteraciones cardíacas de
distinto grado en el transcurso de su vida. La mayor cantidad de nuevos casos se producen
antes de los 14 años, sobre todo en menores de 5 años.
Tanto en biopsias como en necropsias, el compromiso cardiaco esta presente en el 60% de los
casos. Un 30 a 40% de los infectados son detectados, algunos asintomaticamente, por ECG y
alrededor de un 10 a 20% de los casos ya exhiben enfermedad cardiaca definida.
Se piensa que alrededor del 50% de la población vive en zonas endémicas y por lo tanto
expuestas a enfermarse. Las provincias con mayor riesgo son: Chaco, Formosa, Santiago del
Estero, La Rioja, Salta, Mendoza y San Juan. De mediano riesgo: Córdoba, Tucumán, San
Luis, Catamarca, Santa Fé, Corrientes y Misiones.
Está comprobado que la enfermedad de Chagas Mazza está íntimamente relacionada a las
malas condiciones habitacionales y socioeconómicas de poblaciones rurales latinoamericanas.
El agente etiológico es el trypanosoma cruzi proveniente de la familia trypanosomidae y se
diferencia de los demás tripanosomas por no multiplicarse en sangre periférica sino en el
interior de fibras musculares, células histiocitarias y células gliales.
Es debido a esta forma de multiplicación intracelular que sobrevienen las relaciones
duraderas entre el parásito y el huésped y las dificultades en el tratamiento.
Intervienen también en la enfermedad agentes vectores que transmiten el tripanosoma al
hombre y a otros huéspedes definitivos (perros, gatos, roedores).
Los vectores en general son insectos hematófagos, hemípteros, siendo las especies más
conocidas el triatoma infestans (vinchuca).
Cuando el insecto chupa la sangre del vertebrado o huésped defeca al mismo tiempo
eliminando con sus heces al parásito. Éste a través de la mucosa sana o de la piel con
escoriaciones, pasa a la sangre.
Es la forma más frecuente de infestación, pero existen otras que luego consideraremos.
La endemia de esta enfermedad se establece cuando el vector se adapta al domicilio del
huésped, haciéndolo por lo general en casas pobres, con paredes de barro, techo de paja, etc.

MECANISMOS Y VÍAS DE INFECCIÓN

Son múltiples y podemos resumirlas de la siguiente manera:
*Cutánea (piel, mucosas, conjuntiva) por defecación de triatoma infestans
*Transfusional
*Accidental (manipulación en laboratorios)
*Por leche materna
*Digestiva
*Transplacentaria
*Post-transplante

ASPECTOS PATOGÉNICOS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

En la superficie del parásito existe una proteína denominada TRANSIALIDASA como un
factor de adherencia con la superficie celular (de un macrófago u otra célula a parasitar).
Además el Tripanosoma Cruzi posee otra proteína parasitaria de superficie llamada
PENETRINA que favorece la introducción a la célula huésped.
153
Una vez dentro de la célula, por ejemplo un macrófago, el Tripanosoma Cruzi se traslada en
forma rápida desde el fagosoma hacia el interior del citoplasma. Este pasaje lo hace gracias a
la presencia de una proteína parasitaria llamada NEURAMINIDASA que provoca
desestabilización del fagosoma. El pH ácido de la organela libera otra proteína propia del
parásito llamada HEMOLISINA la que provocaría la ruptura de las membranas lisosomales.
Los tripanosomas pasan entonces rápidamente desde el fagosoma al resto del citoplasma
celular donde se reproducen como amastigotes (Figura 1) o formas aflageladas hasta
provocar la destrucción celular (macrófagos, células musculares cardíacas, células
ganglionares nerviosas, etc).

MECANISMO DE LESIÓN
El mecanismo de lesión en las lesiones del Chagas agudo sería por invasión del Tripanosoma
Cruzi con destrucción posterior de las células parasitadas.
El mecanismo de lesión en el Chagas crónico, tanto las lesiones cardíacas como de órganos
huecos serían el resultado de una respuesta autoinmunitaria generada por el parásito.
e ha demostrado la presencia de anticuerpos y linfocitos T que reaccionan contra el parásito y
también en forma de una REACCIÓN INMUNITARIA CRUZADA contra las fibras
miocárdicas y células ganglionares nerviosas provocando su destrucción.

FORMAS EVOLUTIVAS DE LA ENFERMEDAD

La enfermedad de Chaga-Mazza puede ser:

-Congénita: Se debe a la infestación por vía transplacentaria al feto durante la 2º mitad del
embarazo.
Las lesiones o hallazgos son:
Niños prematuros
Lesiones del Sistema Nervioso Central
Lesiones miocárdicas
Hepatomegalia
Esplenomegalia

-Adquirida: Presenta un período de incubación de 5 a 10 días de duración constatándose

luego tripanosomas en sangre invadiendo a todo el organismo.
Consideramos durante la evolución de esta patología tres formas o variantes, también
denominadas, por otros autores, períodos.
*Forma aguda
*Forma latente
*Forma crónica

Forma Aguda:
Es más frecuente en niños y constituye la primoinfección generalizada aguda, cursa con
parasitemia y en general dura de 8 días a 1 mes aproximadamente.
Las manifestaciones clínicas son variables, apareciendo en alrededor del 75% de los casos
manifestaciones relacionadas con la puerta de entrada, ya sea ocular o extraocular.

1) Ocular:
Se ve alrededor del 50% de los casos y se observa: edema bipalperal unilateral, eritrocrómico,
indoloro. congestión conjuntival, dacrioadenitis del ojo infectado (inflamación de la glándula
lagrimal), adenitis satélite periauricular y carotídeas alta con infartamiento ganglionar. Todo
esto constituye el Complejo oftalmo-ganglionar o signo de Romaña. Este tipo de lesión
ocurre cuando los tripanosomas metacíclicos infectantes entran por la conjuntiva.
2) Extraocular:
154
Se ve en el 25% de los casos, la vía de entrada está representada por un nódulo o una úlcera
cutánea indolora, denominada chagoma de inoculación o chancro de inoculación. Se
acompaña de adenopatía satélite y linfagitis. En general están en las zonas descubiertas del
cuerpo y aparece en el lugar que ha picado la vinchuca.
Esta infectación aguda cursa con fiebre, erupciones en piel, edema o anasarca por
insuficiencia cardíaca, adenopatías, hepatoesplenomegalia y tripanosomas en sangre.
La afectación del aparato cardiovascular puede determinar una miocarditis con trastornos en
la conducción (arritmias) pudiéndose afectar también el sistema nervioso central, hecho que
es más frecuente en niños y se traduce en cuadros convulsivos o también encefalíticos.

La muerte puede sobrevenir por:

insuficiencia cardíaca
meningoencefalitis
complicaciones como bronconeumonía

Se calcula que en el 90% de los casos las lesiones agudas regresan espontáneamente.
Las lesiones en los distintos órganos se deberían a la multiplicación y destrucción parasitaria,
probablemente determinadas por un mecanismo de hipersensibilidad que podrían responder a
las fracciones proteicas y polisarcáridas del parásito.
Histopatología: En el corazón, el órgano más frecuentemente afectado, se observan lesiones
de miocarditis aguda, presentando un infiltrado linfoplasmocitario e histiocitos, edema y
nidos de amastigotes en el interior de las fibras miocárdicas. Hay también trastornos
degenerativos, tumefacción de fibras. El endocardio y el pericardio participan del proceso
inflamatorio, y también el sistema de conducción, especialmente el nódulo AV y el has de
Hiz.
En la meningoencefalitis se observa infiltrado leucocitario en meninges, congestión,
hemorragias, infiltrado linfo-histiocitario perivascular y en el parénquima nervioso,
neuronofagia y proliferación glial.
El parásito se encuentra en macrófagos, células gliales, y en células neuronales.
A nivel hepático se ven cambios grasos acompañados de hiperplasia de las células de Kuppfer
y de un infiltrado linfoplasmocitario en los espacios porta.
El bazo muestra congestión vascular e hiperplasia histiocitaria.
En el chagoma de inoculación las 3 capas cutáneas están alteradas, presentando la dermis una
intensa infiltración de polimorfonucleares neutrófilos e histiocitos, edema, perivasculitis e
hiperplasia adventicia y nivel de la hipodermis, granulomas histiocitarios y edema subcutáneo
de tipo “gelatinoso”.

Forma Latente
Es un período asintomático y de duración variable (se calcula entre 15 a 20 años). En las áreas
endémicas se pueden hallar individuos aparentemente sanos en los cuales se puede demostrar
la infestación parasitaria ya sea por el xenodiagnóstico, reacción de Machado Guerreiro e
inmunofluorescencia.
Existen opiniones encontradas sobre si esta forma es una fase de equilibrio entre el parásito y
el huésped o si representa una enfermedad lenta y progresiva ya que nunca se ha comprobado
cura espontánea y progresiva de la parasitosis.

Forma Crónica
También se lo denomina período de secuela y es donde encontramos ya daños irreversibles en
los órganos sobre todo corazón y vísceras huecas.
Es prácticamente excepcional el hallazgo del parásito en las lesiones, por lo cual se piensa que
esta importante lesión se debería a un mecanismo indirecto inmunológico.
Se manifiesta esta miocarditis por una insuficiencia cardíaca por lesión sobre todo de
155
cavidades derechas siendo lenta y progresiva su evolución, llevando a la muerte del paciente
en tiempos variables. Es típica la alteración en la transmisión del estímulo nervioso en
especial los bloqueos de rama derecha del has de Hiz, también se producen bloqueos de
hemirrama anterior izquierda, extrasistolias auriculares, ventriculares, nodales, etc.

Morfología: Se hallan afectados predominantemente el corazón y las vísceras huecas, tales

como esófago, intestino grueso, vejiga.
En general es difícil de confirmar anatomopatológicamente debido a la poca especificidad de
estas lesiones y la casi total ausencia del parasito en las lesiones.
El parasitismo cardiaco en las formas crónicas es variable de acuerdo a las zonas de
endemicidad estudiadas. En Brasil está en el orden del 20% de los casos de autopsias
estudiados. En nuestro país no hay estadísticas al respecto.
Cuando la cardiopatía se ha desarrollado en su plenitud, las lesiones post-mortem son muy
floridas, pero hay variaciones individuales, aunque no hay nada patognomónico.

LESIONES CARDÍACAS CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS CRÓNICO. Los principales hallazgos de la cardiopatía chagásica (la forma más
común en nuestro país de lesión chagásica) son:
 LESIONES PERICÁRDICAS
Estas alteraciones se producen en el pericardio visceral, en general son constantes y muestran
varios aspectos morfológicos que en algunas oportunidades pueden superponerse. Entre ellas
destacamos:
*Espesamientos nodulares en rosarios o rosario chagásico; son frecuentes y característicos
apareciendo como nódulos de 1 cm, como cuentas de rosario. En general siguen el trayecto de
las ramificaciones de las arterias coronarias y sus venas satélites.
*Placa lactescente: son también espesamientos blanquecinos de contornos geográficos que
suelen acompañar al rosario chagásico.
*Epicarditis aguda: son delicados puentes de fibrina que a veces se ubican sobre la superficie
de la aurícula derecha recubriéndola totalmente y en general están relacionadas
topográficamente con la presencia de trombos murales en esa región. En los ventrículos es
muy rara.
*Epicarditis crónica: son bandas conectivo-vasculares que en general ocurren en los
ventrículos y que en algunas ocasiones se adhieren al pericardio parietal.

 LESIONES EN LA PUNTA DEL CORAZÓN

Estas lesiones consisten en el adelgazamiento circunscripto de la región del vértice cardíaco.
Se la denomina de diferentes formas: aneurisma de punta, pseudoaneurisma de punta,
nódulo fibroso de la punta, lesión apical.
La frecuencia de esta lesión oscila de acuerdo a la bibliografía entre un 61% a un 86% de las
cardiopatías crónicas y sólo en el 9% de los casos de pacientes con muerte súbita. La edad de
presentación oscila entre los 30 a 50 años (mayor incidencia).
La patogenia estaría condicionada a un factor inflamatorio con afectación de las fibras
miocárdicas sumado a un factor mecánico con aplastamiento del tejido en esa región.
A este nivel se registran trombosis murales que ocurren en aproximadamente un 78% de los
casos en contra de las trombosis en la aurícula derecha que se halla en un 63% de los casos.

 LESIONES MIOCÁRDICAS
Los chagásicos asintomáticos u oligosintomáticos en general muestran un miocardio de
aspecto normal. El infiltrado inflamatorio es a predominio linfoplasmocitario (Figura 2) con
algunos polimorfonucleares sobre todo eosinófilos ocasionales; cuando éstos se hallan en
mayor cantidad se interpretaría como un signo de reagudización del cuadro inflamatorio
(signo de actividad).
156
En cambio los portadores de cardiopatía chagásica presentan un corazón fláccido con
dilatación de las cuatro cavidades (Figura 3) y con un cuadro histológico de una miocarditis
crónica fibrosante.
En cerca del 11% de los casos se ha identificado una forma de reacción inflamatoria
granulomatosa con células multinucleadas de tipo Langhans y segmentos de células
miocárdicas multinucleadas que remedan los miocitos de Anitschoff del granuloma de la
fiebre reumática.
Luego del infiltrado sobreviene la neoformación conjuntivo-vascular cicatrizal a partir del
endomisio para sustituir las fibras miocárdicas lesionales. Lo común es hallar en el corazón
distintas etapas, desde la inflamación incipiente hasta la fibrosis.

En resumen:
Tanto en las formas crónica como agudas de la miocarditis chagásica hay un infiltrado
inflamatorio linfoplasmocitario inespecífico y sus diferencias estriban sobre todo en el
componente fibrótico.
Además de la cardiopatía crónica, el chagas determina en la forma crónica alteraciones
digestivas evidenciadas por megaesófago y megacolon (hechos menos frecuentes que la
cardiopatía).
En los casos de megaórganos se advierten lesiones y disminución del número de células
ganglionares nerviosas del plexo de Auerbach.
También es frecuente encontrar lesiones inflamatorias de las fibras musculares lisas y
destrucción de las mismas.
Es de señalar que las lesiones en vísceras huecas son más frecuentes en Brasil.
También se describen casos con megauréter, megavejiga pero son hallazgos infrecuentes,
especialmente en nuestro medio.
A nivel del Sistema Nervioso Central, en la forma crónica, puede manifestarse por un cuadro
encefálico y es dable hallar en algunas oportunidades nidos de amastigotes.
En la forma crónica además pueden encontrarse ESQUIZOTRIPANIDES (lesiones
exantemáticas de la piel) fiebre, hepato-esplenomegalia, etc.

157
 INFLAMACIÓN-APENDICITIS-GOTA

Figura 1. Extendido de sangre periférica, donde se Figura 2. Se observa un vaso sanguíneo (flecha)
observan hematíes y L.P.N conteniendo abundantes leucocitos, migrando al
tejido. Algunos se encuentran dentro del vaso y otros
en los tejidos

Figura 3. Reacción inflamatoria Figura 4. Absceso hepático. Se observa una zona de

Aguda. Se destaca el edema, abundantes PMN y necrosis (flecha).
hematíes extravasados

Figura 5. Legrado de endometrio, en el que se observa extensa Figura 6. Biopsia de cuello uterino. El revestimiento epitelial está
necrosis (flecha gruesa) con infiltrado inflamatorio PMN parcialmente destruido (flecha) y entremezclado con el infiltrado
entremezclado con detritus celulares, hematíes extravasados y inflamatorio, que es abundante y mixto (crónico y agudo).
colonias de gérmenes (endometritis aguda supurada).

158
Figura 7. Lesión de piel, en la que se observa infiltrado Figura 8: tejido de granulación. Vasos sanguíneos dilatados y
inflamatorio mononuclear focal en la dermis (punta de flecha). congestivos (flechas) y proliferación de fibroblastos. (asterisco)
Recuadro: detalle del infiltrado

Figura 9. Granuloma de cuerpo extraño. Se observan células Figura Nº 11. Apéndice cecal con intensa inflamación aguda
gigantes multinucleadas (flecha) conteniendo esférulas (cuerpo (apendicitis supurada). La mucosa está parcialmente destruida por el
extraño), entremezcladas con infiltrado inflamatorio de linfocitos. proceso (flecha), con exudado en su
(WebPath) superficie.(http://library.med.utah.edu/WebPath/GENERAL.html-
con autorización)

Figura 10. Granulomas tuberculosos. A- Macroscopia de pulmón afectado por tuberculosis, con amplias áreas de necrosis caseosa. B-
Microscopia del granuloma tuberculosos característico. (http://library.med.utah.edu/WebPath/GENERAL.html- con autorización)

167
Figura 12. Intensa reacción inflamatoria aguda (neutrófilos) en la Figura 13. Infiltrado inflamatorio en la pared apendicular, con
mucosa y submucosa del apéndice cecal. abundantes neutrófilos. (http://library.med.utah.edu/ WebPath
(http://library.med.utah.edu/WebPath/GENERAL.html- con /GENERAL. html- con autorización)
autorización)

Figura 14. A- Tofo gotoso. B y C- Histopatología del tofo donde se observan los depósitos de urato en la parte central
(flechas) rodeado de una reacción granulomatosa compuesta por células gigantes multinucleadas(flechas gruesas) LMN y
prolif.fibroblástica. Gentileza de las Dras. Marta Cabrera y Susana Szlabi (Docentes de la 1° Cát. Patología-FCM-UNC).

PATOLOGÍA CARDÍACA Y VASCULAR

Figura 1. Infarto por obstrucción de coronaria Figura 2. Necrosis isquémica. Fibras sin núcleos ni
descendente anterior izquierda estriaciones.

168
Figura 3. Área de necrosis isquémica donde Figura 4. Infarto de miocardio donde comenzaron los
comenzaron los fenómenos inflamatorio fenómenos reparativos.

Figura 5. Infarto de miocardio antiguo cicatrizado. Se Figura 6. Ruptura de pared libre de VI.
aprecia zona de fibrosis. http://library.med.utah.edu

Figura 9. Hipertrofia concéntrica de VI. Figura 10. Cuerpo de Aschoff en el miocardio en paciente
con fiebre reumática.

Figura 11. Miocito de Anitschkow Figura 12. Células gigantes de Aschoff.

169
Figura 13. VM con vegetaciones en los bordes de las Figura 14. Estenosis de la VM “en boca de pescado”.
valvas.

Figura 15. Pericarditis serofibrinosa Figura 16. Pericarditis fibrinosa. Aspecto

velloso del depósito de fibrina.

Figura 17. Endocaditis infecciosa. Figura 18. Endocarditis de Libman Sacks.

http://library.med.utah.edu/WebPath/CVHTML/CV038.html http://library.med.utah.edu/WebPath/CVHTML/CV122.html

Figura 19. Endocarditis trombótica. Figura 20. Aorta bicúspide

http://library.med.utah.edu/WebPath/CVHTML/

170
Figura 21. Persistencia del conducto arterioso Figura 22. CIA+CIV

Figura 23. Tetralogia de Fallot. Figura 24. Pericarditis hemorrágica

Figura 25. Mixoma auricular. Figura 26. Aneurisma disecante de aorta.

171
ENFERMEDAD DE CHAGAS

Figura 1. Nidos de amastigotes (flecha) en fibras musculares. Figura 2. Miocarditis crónica. IINM.
Trabajo de investigación del Dr. Walter Rivarola. Cátedra de
Física Biomédica. FCM-UNC

Figura 3. Cardiomegalia. Las 4 cavidades dilatadas

172
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

GENERALIDADES
DEFINICIÓN. Las enfermedades infecciosas son aquellas producidas por agentes tales como
priones, bacteriófagos, plásmidos, transposones, virus, bacterias, hongos y parásitos (ya
sabemos que seres vivos son los 3 últimos). Louis Pasteur y Robert Koch fueron los primeros
en establecer que las enfermedades infecciosas tenían una etiología microbiana: ellos
probaron la “teoría del germen de la enfermedad” de allí quedó impuesta la denominación de
gérmenes para estos agentes causales.
Las enfermedades infecciosas pueden producir la muerte y esto ocurre principalmente en
pacientes inmunodeprimidos:
Paciente ancianos
Enfermos de SIDA
Portadores de enfermedades crónicas
Tratamientos con fármacos inmunosupresores
Condiciones insalubres y desnutrición.
En este escrito desarrollaremos los aspectos inherentes a esta materia ya que el marco teórico
es más amplio (morfología de los agentes, mecanismo de acción, reacciones inmunológicas) y
excederían los objetivos de esta unidad.

 ¿Es posible observar los agentes etiológicos?

Los agentes productores de enfermedades infecciosas varían enormemente de tamaño: desde
las proteínas priónicas con un peso de 27 kD, pasando por bacterias muy pequeñas como los
micoplasmas o virus muy grandes, hasta parásitos platelmintos de 10 m como la tenia. Así, en
las enfermedades producidas por agentes muy pequeños es muy difícil sino imposible hacer el
diagnóstico en base al hallazgo del agente, sin embargo los cambios que producen en los
tejidos pueden ser orientadores de una determinada etiología: tal es el caso del granuloma de
la tuberculosis o el leproma de la lepra.
Los virus individualmente sólo pueden ser observados con microscopia electrónica, no
obstante algunos tipos pueden agruparse dentro de las células que infectan y formar cuerpos
de inclusión que son visibles al microscopio óptico. Esto es de utilidad para el diagnóstico en
casos de infección por CMV (inclusión grande eosinófila en el núcleo e inclusiones más
pequeñas basófilos en el citoplasma (Figura 1). Los herpes virus (Figura 2) pueden
agruparse en inclusiones nucleares rodeadas de halos claros. Otros virus producen daño
citoplasmático observándose un halo claro perinuclear (HPV) y macroscópicamente se
traduce en una proliferación epitelial vegetante visible a simple vista (papiloma) y además
puede transformarse en una proliferación maligna (neoplasia).
Las infecciones bacterianas en general producen cuadros inespecíficos de inflamación aguda
con supuración pero también pueden generar granulomas en cuadros crónicos, enfermedades
necrotizantes, etc. Para el diagnóstico se requiere la observación directa de la bacteria en el
tejido lesionado, su aislamiento para cultivarla y observar la morfología de las colonias o bien
pruebas serológicas. Hay bacterias de la flora habitual que constantemente están provocando
lesión como por ejemplo caries y acné.
Los hongos generalmente pueden ser observados en los tejidos y diagnosticarse por su
morfología característica: hifas (tabicadas o no) y conidios. Hongos oportunistas como
candida (Figura 3), aspergilus, mucor y criptococos pueden colonizar la piel humana normal
o el intestino sin producir enfermedad y sólo ante situaciones de inmuno depresión originar
infecciones.
Los parásitos protozoarios pueden visualizarse directamente en los tejidos lesionados ya sea
dentro de las células: como el plasmodio en los hematíes o las leishmanias en los macrófagos;
o fuera de ellas: trichomona vaginalis, entamoeba histolytica y Giardia Lamblia. Los

173
helmintos pueden observarse directamente por ser multicelulares y de mayor tamaño. Los
humanos pueden albergar huevos, quistes, trofozoitos, larvas y parásitos adultos. En general
estas infecciones con daño tisular se acompañan de infiltrado inflamatorio rico en eosinófilos.

 ¿Cómo se propagan y diseminan estos agentes etiológicos?

Una vez en contacto con las barreras naturales del organismo (piel, tractos digestivo,
respiratorio, urinario y genital), algunos organismos proliferan localmente en el sitio de la
infección en tanto que otros penetran la barrera y se propagan a otros sitios a través de la
sangre, linfa, nervios; solos o mediante células que los transportan. Algunos permanecen en la
luz de las visceras huecas (cólera) otros se adhieren a las células epiteliales y proliferen sobre
ellas (HPV), otros secretan enzimas líticas e invaden las barreras (cocos, hongos y helmintos).
Los gérmenes piógenos pueden generar un absceso o un forúnculo y desde allí llegar por vía
hemática a sitios distantes: corazón, cerebro, hígado, riñón, pulmón y hueso para formar más
abscesos.
Los que se transportan libremente en la sangre son algunas bacterias, hongos, parásitos
(tripanosoma y todos los helmintos) y virus (poliovirus y VHB). Los que necesitan ser
transportados por leucocitos son herpes virus, HIV, micobaterias, leishmanias, toxoplasma
mientras que los hematíes pueden llevar virus como el de la fiebre por garrapatas y parásitos
como el plasmodium y la babesia. Los virus pueden movilizarse de célula a célula a través de
los nervios.
Los focos infecciosos por diseminación hemática se llaman focos 2º y pueden ser únicos y
grandes como los abscesos y tuberculomas, o múltiples y pequeños como la siembra miliar de
la TBC.
El sitio de ingreso del germen (“puerta de entrada”) puede pasar inadvertido y generar a
distancia las manifestaciones más importantes, ej: viruela y sarampión ingresan por vía aérea
y lesionan piel, el virus de la polio ingresa por intestino y lesiona las motoneuronas del asta
anterior de la médula, el esquistosoma mansoni penetra por piel y se acantona en los vasos
portales y mesentéricos lesionando el hígado y el intestino. El virus de la varicela se aloja en
los ganglios dorsales y al reactivarse viaja por los nervios para producir zóster (ampollas en
piel en el trayecto de los nervios).
La vía transplacentaria es utilizada por bacterias que ascienden por el cuello del útero o llegan
por vía hemática. Las bacterias pueden producir abortos (listeria), los virus pueden producir
malformaciones cardíacas, retraso mental, sordera, etc. La sífilis adquirida en la segunda
mitad del embarazo puede provocar la forma congénita. El paso por el canal del parto puede
producir conjuntivitis (gonococos o clamidias) si hay infección vaginal. La leche materna
puede transmitir HIV, CMV y HTLV-1.

 ¿Cuál es la respuesta tisular ante estos agentes infecciosos?

Muchos agentes producen reacciones tisulares similares y en unos pocos la morfología
histológica orienta a la etiología. Existen 5 patrones principales.
o Reacción inflamatoria aguda supurada
Principalmente conformada por PMNN que cuando se agrupan en masa forman el pus. Se
forman lesiones exudativas que pueden variar de tamaño: desde un microabsceso en una
sepsis bacteriana a una consolidación tan grande como los lóbulos pulmonares en una
neumonía. Lo más frecuente en patología es hallar inflamación aguda supurada en un cuadro
de apendicitis.
o Reacción inflamatoria mononuclear y granulomatosa
Los mononucleares (linfocitos, plasmocitos y macrófagos) pueden estar presentes en los
cuadros inflamatorios agudos de causa infecciosa (virus, bacterias y parásitos intracelulares) y
en las crónicas. Cualquiera sea la evolución, el infiltrado es intersticial y difuso. Las
espiroquetas y los helmintos se relacionan con inflamaciones crónicas. Es característico hallar
un predominio de plasmocitos en la sífilis y de linfocitos en las hepatitis virales agudas.

174
Cuando el agente es capaz de resistir el rechazo del huesped se organiza un granuloma (TBC,
histoplasmosis, huevos de la esquistosomiasis) y se estimula la inmunidad mediada por
linfocitos T. Los granulomas tienen un centro necrótico o no, con una empalizada de
macrófagos modificados llamados células epitelioides que pueden unirse entre sí y formar
células gigantes como veremos en tuberculosis.
o Reacción inflamatoria citopática o citoproliferativa:
Generalmente producida por virus se caracteriza por necrosis o proliferación celular con poca
respuesta inflamatoria. Los virus se replican en las células formando agregados que se ven
como cuerpos de inclusión (CMV, adenovirus) en tanto que otros inducen a la formación de
células gigantes (sarampión, herpes). El daño celular puede producir necrosis focal y formarse
ampollas. También pueden inducir a la proliferación epitelial como en el caso de los
condilomas por VPH y moluscos por el poxvirus. Más allá aún pueden generar displasia y
neoplasias.
o Reacción inflamatoria necrotizante
El clostridium perfringens puede generar necrosis gangrenosa cuando libera sus toxinas, al
igual que la entamoeba histolítica que produce úlceras en el colon y abscesos con necrosis de
licuefacción. Éstos en general no se acompañan de inflamación notoria. Los virus también
pueden producir necrosis como el VHB.
o Reacción inflamatoria crónica y cicatrización
Algunas enfermedades infecciosas pasan a la cronicidad y pueden dar lugar a una curación
completa o a la cicatrización. Como ejemplo citamos a la hepatitis por virus B que puede
generar cirrosis. Los huevos de la esquistosomiasis pueden generar fibrosis de la pared vesical
al igual que el pericardio con tuberculosis.
A continuación describiremos en detalle las patologías infecciosas que con más frecuencia
debe abordar el patólogo en alguna de sus etapas diagnósticas.

TUBERCULOSIS

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad inflamatoria transmisible, específica por la

respuesta tisular granulomatosa más o menos característica, producida por el Mycobacterium
tuberculosis (bacilo de Koch), en adelante MT.
Esta patología tiene algunas características que la distinguen del resto de las enfermedades
infecciosas, a saber:
-Distribución geográfica universal. La TBC constituye una de las enfermedades bacterianas
más importantes de la humanidad.
-Afecta a ambos sexos.
-No respeta edades, pudiendo aparecer tanto en el recién nacido como en la vejez.
-Los principales órganos afectados resultan los pulmones pero puede infectarse cualquier
órgano o tejido, de allí que sus lesiones entren en el diagnóstico diferencial de numerosas
patologías.
Sigue al hombre en sus desplazamientos, siendo la industrialización en sus primeros estadios
la responsable de la tuberculización de regiones hasta entonces vírgenes de la enfermedad.
Es una enfermedad con profundas connotaciones económico-sociales, afectando por tanto a
las clases menos pudientes preferentemente (déficit en la nutrición, mala vivienda con
hacinamiento, sanitarios inexistentes, jornadas laborales prolongadas, etc.)
En los países más ricos la TBC disminuyó con la aparición de los antibióticos, pero en la
década del 80 sufre un nuevo e inesperado incremento: en estos países por su relación con el
SIDA, en los países pobres por la profundización de la pobreza. Es decir que la TBC está
asociada por lo general a condiciones socioeconómicas deficientes, pero también se la detecta
como una complicación de la drogadicción o de la inmunodeficiencia.
De todo lo anterior se deduce que, para llegar a su control, es necesario el conocimiento de
sus síntomas, adecuados tratamientos, tenerla siempre presente en los diagnósticos

175
diferenciales y una educación sanitaria y legislación que tienda a eliminar los factores de
riesgo, en especial la pobreza.
Para conocer el momento epidemiológico de una determinada región, provincia o país, es
necesario conocer los índices que a continuación se expresan y en base a ellos planificar la
lucha antituberculosa.
-Mortalidad: número de personas cuya causa de muerte sea la TBC expresada c/100.000
habitantes.
-Incidencia: número de casos nuevos de TBC que se notifican por año y cuya denuncia tiene
carácter obligatorio.
-Prevalencia: esta cifra refleja la suma de casos nuevos (incidencia) más los casos en
tratamiento.

En la República Argentina, durante el año 2017 se notificaron 11.659 casos de TBC,

incluyendo casos nuevos, recaídas, con antecedente de tratamientos previos y aquellos casos
sin información respecto a tratamientos anteriores, resultando así una tasa de 26,5 casos por
100.000 habitantes. Dicha tasa fue igual a la correspondiente al año 2016, y representó 99
casos más notificados en 2017 respecto al año anterior.
En nuestro país, la TBC continúa siendo un importante problema sanitario que afecta
mayoritariamente a población joven y activa en edad productiva: casi uno de cada cinco
pacientes tiene menos de 20 años.
Del total de casos notificados en el año 2017, el 85,8% (n= 10.005) fueron informados con
localización pulmonar, el 13,5% con localización extrapulmonar y en 79 casos no se registró
la localización de la enfermedad.
La tasa de notificación más alta entre los casos nuevos y recaídas correspondió a la provincia
de Jujuy, que aportó 403 casos, representando una tasa de notificación de 54,1 casos cada
100.000 habitantes.

Tasas de TBC por jurisdicción. Argentina 2017.

176
En la región de las Américas se estiman 282.000 casos de tuberculosis, de los cuales 11.000
son multirresistentes (MDR). La brecha de detección de la TBC sensible se estima en un 20%
y la de MDR en un 50%. A su vez, el éxito de tratamiento estimado es de un 75% en toda la
Región.
La tuberculosis es una de las 10 principales causas de mortalidad en el mundo.
En 2017, 10 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,6 millones murieron por
esta enfermedad (entre ellos, 0,3 millones de personas con VIH).

-Agente etiológico
El MT, germen ácido-alcohol resistente, es delgado o rectilíneo o ligeramente incurvado, con
una longitud de 1 a 5 micras y se colorea con los métodos de Ziehl-Neelsen (fucsina carbol).
Es aeróbico pero puede multiplicarse despacio con tensiones bajas de oxígeno. Es resistente al
calor pero muere rápidamente por exposición a la luz ultravioleta. No posee endotoxinas ni
exotoxinas que expliquen su virulencia. Es un bacilo inmóvil. En su composición química la
fracción lipídica sería responsable de su ácido-alcohol resistencia. Tienen tendencia a
agruparse y formar cordones en los medios líquidos (de allí su apariencia de hongo “myco”).
Los componentes de la pared celular del bacilo son glucolípidos de superficie y
heteropolisarcáridos, que son adyuvantes potentes, cuyos efectos probablemente son
importantes en el desarrollo de las reacciones dérmicas de hipersensibilidad.

Existen variantes de bacilos ácido-alcohol resistente patógeno:

 Variedad hominis: es el más frecuente y afecta primordialmente a la especie humana.
 Variedad bovina: primariamente causa enfermedad en bovinos pero puede atacar al
hombre. Esta fuente de infección tiene poca importancia en la actualidad desde la
puesta en práctica de la pasteurización de la leche.
 Variedad aviaria: excepcional como causa de enfermedad en el hombre.
Mycobacterium avium (que incluye tres subespecies) y micobacterium intracellulares
suelen estar en el suelo, agua, polvo y animales domésticos. La infección clínicamente
significativa no es habitual excepto en las personas con SIDA los bacilos se diseminan
por todos los sistemas mononucleares, provocando agrandamiento de ganglios
linfáticos hígado y bazo.

-Vías de infección
*Inhalatoria o pulmonar, siendo el vehículo las gotitas de Pflügge expulsadas con la tos o
estornudo. Ésta constituye la principal vía de infección.
*Intestinal, ingestión de alimentos contaminados, especialmente la leche.
*Amigdalina: poco frecuente en la actualidad, ocasionaba agrandamiento caseoso de los
ganglios cervicales, lesión llamada escrófula, que al curar dejaba cicatrices antiestéticas en la
zona.
*Cutánea: heridas accidentales en la sala de autopsias, etc.

-Factores que determinan la frecuencia y características de la enfermedad

La patogenicidad depende de varios factores, algunos relacionados con el bacilo y otros con
el paciente y su capacidad inmunológica. Al no poseer toxinas ni enzimas líticas, el daño que
produce el MT se relaciona con la capacidad que posee de resistir la destrucción macrofágica
e inducir inmunidad retardada.
La patogenicidad depende de:
A.- Del bacilo:
-Tipo de bacilo (de mayor agresividad el humano que el bovino)
-Cantidad de bacilos, las infecciones masivas son de mayor agresividad que las infecciones
paucibacilares (con pocos bacilos).

177
-Virulencia o antigenicidad bacilar. Se le ha atribuido a diversos componentes de la pared
bacilar. Uno de ellos es el factor cordonal, un glucolípido de superficie que hace que el MT
crezca formando hileras in vitro. Las cepas virulentas tienen este factor y las avirulentas no. --
Otros son los sulfátidos, glucolípidos de superficie, que contienen azufre y sólo están
presentes en las especies virulentas. Estos previenen la fusión de los fagosomas de los
macrófagos que contienen bacilos con los lisosomas. La pared bacilar además posee un
heteropolisarcárido (LAM) que inhibe la activación de los macrófagos por el interferón
gamma. LAM también induce la secreción de FNT, por parte de los macrófagos que da
lugar a fiebre, pérdida de peso y lesión tisular. Otro componente es la proteína de choque
térmico hsp65 altamente inmunogénica.
B.- Del huésped:
-Resistencia natural: a través de los tiempos han sobrevivido los más aptos (selección natural).
-Raza: mayor susceptibilidad y gravedad en razas que recientemente conocieron la
enfermedad (africanos, esquimales, indios americanos, etc.)
-Edad: mayor incidencia en los niños y adultos jóvenes aunque en la actualidad se ha
producido un desplazamiento hacia mayores edades en los porcentuales de iniciación de la
enfermedad (50 a 60 años).
-Sexo: si bien afectaba más al sexo masculino por tener éste mayores oportunidades de
contagio (trabajo), en la actualidad las cifras se han nivelado.
-Factores económicos: la pobreza y sus consecuencias son determinantes de mayores índices
de infección y de morbilidad (aumento de estos índices en épocas de guerra).
-Mala vivienda: el hacinamiento favorece el contagio intrafamiliar.
-Fatiga física: exceso de horas de jornadas laborales.
-Enfermedades intercurrentes: diabetes, alcoholismo, siliconas, enfermedad de Hodgkin,
SIDA, y en general en todas las afecciones inmunosupresoras.
-Medicamentos: la administración continuada de corticoides, HACT, y en general de drogas
inmunosupresoras favorecen el desarrollo de la enfermedad.
-Mala atención médica: por causas imputables al paciente (tardanza en acudir a la consulta) o
al médico, por desconocimiento de sus síntomas o de su tratamiento.

-Inmunidad
Las reacciones inmunológicas que explican la evolución de la TBC se las encasilla de acuerdo
a la clasificación de Gell y Coombs en las de tipo IV, inmunidad celular o de tipo
retardada en la que el antígeno está representado por el bacilo de Koch y los elementos
celulares intervinientes son los histiocitos y, en especial, los linfocitos T sensibilizados que
liberan factores llamados linfocinas. Entre las linfocinas o citocinas mas importantes que
intervienen en la reacción están:
-El IFN (interferón gamma) es un potente activador de macrófagos.
-La IL-2 (interleucina) provoca la proliferación de las células T
-El TNF (factor de necrosis tumoral) y la linfotoxina producen cambios vasculares
endoteliales que tienden a incrementar la extravasación de linfocitos y monocitos hacia el
lugar de la reacción tisular interviniendo también en la formación de los granulomas.
La patogenia de la TBC en una persona previamente no expuesta, inmunocompetente,
depende del desarrollo de una inmunidad celular antimicrobiana que confiere resistencia a las
bacterias y da lugar al desarrollo de hipersensibilidad frente a los anfígenos tuberculosos. Las
manifestaciones patológicas de la TBC, tales como granulomas caseosos, como la formación
de cavernas, son el resultado de la hipersensibilidad, que es una parte esencial de la respuesta
inmunitaria del huésped para adquisición de inmunidad frente al organismo.
Los macrófagos son las células primarias infectadas por el MT. Al principio de la infección, la
bacteria se replica de una manera descontrolada mientras que, más tarde, la respuesta de los
linfocitos colaboradores estimula lo macrófagos para detener la proliferación de las bacterias.

178
MT penetra en los macrófagos por endocitosis mediada por varios receptores del
macrófago: los receptores de manosa se unen a un glicolipido de la pared bacteriana, y los
receptores del complemento fijan la micobacterias opsonizadas.
Una vez dentro del macrófago se replica dentro del fagosoma bloqueando la fusión del
fagosoma con el lisosoma. Este proceso activo se caracteriza porque las micobacterias vivas
bloquean la formación del fagolisosoma. Así el estadio más precoz de la TBC primaria (<
de 3 semanas) se caracteriza por la proliferación de bacterias en los macrófagos alveolares
pulmonares y en los espacios aéreos, con la consiguiente bacteriemia y la siembra en
localizaciones múltiples. Sin embargo la mayoría de los pacientes en este estadio están
asintomáticos o con síntomas de gripe.
Aproximadamente a las tres semanas después de la infección se organiza una respuesta de
linfocitos T1 contra el MT que activa los macrófagos. Los linfocitos T1 se estimulan por los
antígenos micobacterianos drenados al ganglio linfático, que son presentados junto con las
proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II por células presentadoras de
antígeno La diferenciación de los linfocitos CD4 hacia el tipo T1 depende de la linfocina IL-
12 que se produce por las células presentadoras de anfígeno que se han encontrado con la
micobacteria.
Lo linfocitos T1 maduros en los ganglios linfáticos y en el pulmón, producen IFNγ, el cual
es el mediador crítico que hace que los macrófagos se transformen en competentes para
detener la infección. Esta linfocina estimula la formación del fagolisosoma del macrófago
infectado, expone a las bacterias a un ambiente inhóspito con la producción de óxido nítrico
que provocan la destrucción de las micobacterias.
Además de estimular a los macrófagos, la respuesta de T1 dirige la formación de
granulomas y necrosis caseosa. Los macrófagos activados producen TNF que recluta
monocitos. Los cuales se modifican y se parecen a células epiteliales recibiendo el nombre de
“células epiteloides” que caracterizan la respuesta granulomatosa. En muchas personas esta
respuesta detiene las bacterias y no produce una destrucción tisular significativa ni
enfermedad. En otras personas la enfermedad progresa debido a la edad o imnunosupresiòn, y
la respuesta inmunitaria en marcha da lugar a la destrucción tisular debida a la caseificación y
cavitación.
En resumen la inmunidad para TBC esta mediada primeramente por linfocitos T que
estimulan a los macrófagos para destruir las bacterias. Esta respuesta inmunitaria se hace a
costa de una hipersensibilidad y de la destrucción tisular acompañante. La reactivación de la
infección o la reexposición al bacilo en un huésped previamente sensibilizado da lugar a la
movilización rápida de una reacción de defensas pero también al aumento de necrosis tisular.
Lo mismo que la hipersensibilidad y la resistencia aparecen en paralelo, la perdida de la
hipersensibilidad (indicada por la negatividad a la tuberculina en un individuo con tuberculina
anteriormente positiva) puede ser signo ominoso que la resistencia al organismo se ha
desvanecido. La inmunidad celular adquirida se puede detectar con la reacción de Mantoux.

179
Mecanismo inmunitario desencadenado por M.Tuberculosis. Capítulo 8 Enfermedades Infecciosas, página 372 Robbins y Cotran 9na
edición.

-Reacción de Mantoux.
La aparición de la repuesta inmunitaria de tipo celular es posible detectarla con las pruebas
tuberculínicas de las cuales la universalmente realizada es la de Mantoux (médico francés
1877-1947). Se realiza inyectando intradérmicamente una décima de milímetro cúbico de
tuberculina bruta de Koch (proteína-polisacárido del bacilo tuberculoso), realizándose la
lectura de la misma a las 72 h, siendo positiva cuando en el sitio de inyección aparece una
pápula que debe ser de no menos de 10 mm. de diámetro. Morfológicamente es un acúmulo
de células mononucleares en el tejido subcutáneo y en la dermis superficial del antebrazo.
Para evitar falsas interpretaciones actualmente se usa el PPD (derivado proteico purificado),
los que evitan las reacciones falsas por acción de proteínas de cultivo, pero su interpretación
es similar a la descripta para la Mantoux propiamente dicha.
La positividad de estas pruebas tuberculínicas sólo indican infección pero no enfermedad,
aunque es obvio que un individuo enfermo debe tener positivas las pruebas tuberculínicas. De
esta manera podemos decir que habrá anérgicos y alérgicos, es decir que anergia significa
falta de reacción frente al estímulo antigénico y a su vez podemos dividir a los individuos
anérgicos en absoluto y relativos

-Vacunación con BCG

Como se considera que un individuo infectado (no enfermo) tiene una capacidad de responder
adecuadamente frente a la agresión por el bacilo de Koch, se buscó durante mucho tiempo un
procedimiento inocuo que permitiera al organismo adquirir esa propiedad sin enfermarse, y es
así como nace esta vacuna. Dos investigadores franceses, Calmette y Guerin la obtuvieron
experimentado con cepas de bacilos bovinos con capacidad antigénica pero sin virulencia.
Esta vacuna es obligatoria en la República Argentina desde el año 1958 en todo recién nacido,
justificándose su aplicación dado el índice de infección y de morbilidad que existe en nuestro
país.

180
En raras ocasiones la vacuna BCG por defectuosa aplicación, dosis inapropiadas, o
contaminación bacteriana, puede llegar a producir ulceración local, linfadenitis y abscesos.
También puede ocurrir una verdadera becegeítis de evolución favorable con aparición en los
ganglios regionales con reacción granulomatosa específica de TBC.

-Fenómeno De Koch
De lo expuesto se deduce que la enfermedad tuberculosa se comportará de distinta manera
un en individuo virgen y en otro ya tuberculizado, al menos en los primeros estadios. Esto se
explica experimentalmente en el llamado “FENÓMENO DE KOCH”. La inoculación de
material infectante a un animal susceptible (cobayo) originará distintas secuencias y lesiones
si se trata de un cobayo virgen o de uno ya tuberculizado.

Primo-inoculado
Reacción tardía: 10 a 14 días
Lesión local de poca intensidad
Ulceración que no cura
Adenopatía regional caseosa
Siembra miliar difusa
Reinoculado
Reacción precoz: 1 a 2 días
Lesión local más intensa
Ulcera que va a la curación
No hay participación ganglionar
No hay siembra

En resumen, la aparición de la hipersensibilidad señala la adquisición de inmunidad y

resistencia contra el microorganismo. Pero a la vez la hipersensibilidad se acompaña de una
respuesta destructiva y caseificante.

Macrófago

LT

181
 PPD: DERIVADO PROTEICO PURIFICADO-MANTOUX
INYECCIÓN
INTRADÉRMIA
72 H

PAPULA DE 1 CM O > PAPULA < de 0,5 o nada:

ANERGIA
Infectado o enfermo
Los BCG son + con ABSOLUTA: no tuvo
pápulas menores de 1 cm contacto con el bacilo
Los portadores de HIV RELATIVA: embarazo,
son Mantoux + cuando la SIDA, sarampión, tos
pápula es > de 0,5. convulsa, desnutrición,
Se hace profilaxix un año cáncer, caquexia, etc.
aún sin síntomas

Esquema integrador de fisiopatogenia y reacción de Mantoux.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA TUBERCULOSIS

 TUBERCULOSIS PRIMARIA
Aparece en personas sin exposición previa a TBC y en consecuencia no sensibilizado.
Vías de contagio: prácticamente siempre por vía inhalatoria.
Es la forma de la enfermedad que se desarrolla en una persona no expuesta y, por lo tanto no
sensibilizada. Aproximadamente el 5% de las personas infectadas de nuevo desarrolla
enfermedad clínicamente significativa. El anciano y las personas inmuno deprimida pueden
perder su inmunidad al bacilos y desarrollar TBC primaria más de una vez. En la TBC
primaria el organismo generalmente es exógeno
Mientras que la mayoría de los pacientes con TBC 1º siguen teniendo una enfermedad latente,
la enfermedad progresiva con patología pulmonar continuada ocurre en algunos pacientes.
Contrariamente al cuadro habitual del tipo adulto (o de reactivación) de la TBC la TBC 1º
progresiva se asemeja a una neumonía bacteriana aguda, con consolidación en los lóbulos
medios e inferior, adenopatía hiliar y derrame pleural.
-Morfología
-Reacción primaria a la TBC: la TBC 1º casi siempre empieza en los pulmones. Ocurre en
individuos vírgenes de infección y la llegada del antígeno, en un lapso de dos o tres semanas,
no ocasiona manifestaciones apreciables. Luego aparece el complejo de Gohn. Los bacilos
tuberculosos libres o dentro de los fagocitos drenan a los ganglios regionales que a menudo se
caseifican. Durante las primeras semanas también hay diseminación linfática y hematógena.
En aproximadamente el 95 % de los casos el desarrollo de la inmunidad celular controla la
infección. Por ello el complejo de Ghon sufre fibrosis progresiva seguida a menudo de una
calcificación detectable radiologicamente (complejo de Ranke) a pesar de extenderse a otros
órganos, no se desarrollan lesiones.
Histológicamente, los sitios de afectación activa están marcados por una reacción inflamatoria
granulomatosa característica que forma tubérculos caseosos y no caseosos. Los tubérculos
individuales son microscópicos, solamente cuando confluyen múltiples granulomas se hacen
visibles macroscópicamente. Por lo general los granulomas están cerrados por un anillo de

182
fibroblastos y por linfocitos. En el granuloma las células epiteloides (macrófagos modificados
que parecen células epiteliales) y células gigantes multinucleadas tipo Langhans se
encuentran en el centro del mismo al igual que la necrosis caseosa cuando está presente.

-Macroscopia
Complejo De Ghon:
1) lesión parenquimatosa
2) linfangitis
3) adenopatía satélite

*lesión pareanquimatosa: la frecuencia de aparición es similar a derecha e izquierda La lesión

subpleural situada con mayor frecuencia por encima y por debajo de la cisura que divide el
lóbulo superior del inferior. Está constituida por una lesión necrótica caseosa de 1 a 2 cm de
diámetro que por su localización y por continuidad es responsable de la mayoría de las
pleuresías serofibrinosas.
*linfangitis: no es visible radiológicamente pero si determinable histológicamente
*adenopatia: todos los ganglios regionales, del hilio, latero traqueales e
intertraqueobrónquicos están aumentados de tamaño apreciándose al corte que son blandos,
blancos y masivamente caseificados con apariencia de queso fresco.

-Microscopia
La cronologia lesional sintéticamente podemos describirla reseñando que en las primeras 24 a
48 h las lesiones son inespecíficas (congestión, edema e infiltración neutrófilo). Luego de las
72 h hay aflujo mayoritario de histiocitos y de LT con la formación del fóliculo de Köster.
Primariamente es preferentemente celular: linfocitos, células epiteloides, células gigantes tipo
Langhans y en la periferia proliferación fibroblástica. En un estadio posterior, la parte central
se necrosa y esta área de necrosis caseosa es lo más distintivo o sugestivo de lesión
tuberculosa, sin que por ello sea patognomónica.
En lo sucesivo las lesiones histológicas podrán ser preferentemente exudativas o
proliferativas. En las primeras hay componente plasmático y de necrosis caseosa y en las
segundas predominan los componentes celulares.
Suele denominarse tubérculo blando al granuloma tuberculoso con caseosis central y
tubérculo duro al que no la tiene. Este es más difícil de diferenciar de las lesiones
tuberculoides.

1.-Centro de necrosis caseosa

Folículo de Koster 2.- Células epitelioides
3.- Células gigantes multinucleadas tipo Langhans
4.- Corona linfocitaria y de fibroblastos

183
Esta inflamación granulomatosa también se da en otras patologías (sarcoidosis, sífilis, lepra,
micosis, linfogranuloma venéreo, beriliosis, brucelosis, etc.) con pequeñas variaciones.

Las formas de evolución de las lesiones de primoinfección pueden ser:

A) REGRESIVAS: la mayoría de estas lesiones van a la curación (nunca restitutio ad
integrum, siempre son lesiones cicatrízales). Tanto la lesión parenquimatosa como la
ganglionar curan por fibrosis acompañada de calcificación distrófica, que suelen ser
observables en radiografías de tórax.

B) PROGRESIVAS: tuberculosis de primoinfección desarrollada.

Como los bacilos de la TBC no producen exo ni endotoxinas, las lesiones se deben a la
respuesta del organismo. Esto ha sido aclarado en los puntos que se refieren al fenómeno de
Koch, en el cual se demuestra que en el secundarismo la infección es limitada y con poca
tendencia a propagarse, debido a la aparición de cierta resistencia inmunológica.
La progresión lesional puede hacerse por aposición de lesiones necrótico-caseosas que
originan lesiones neumónicas o bronconeumónicas caseosas y de ellas, si hay comunicación
con un bronquiolo grande, originar una caverna primaria o fresca, sin paredes propias,
delimitada la oquedad por el caseum de vecindad (Ver en TBC secundaria la diferencia con
otros tipos de cavernas).
La diseminación linfohemática es una complicación grave con meningitis tuberculosa y
siembra miliar.

 TUBERCULOSIS SECUNDARIA O POST-PRIMARIA (TUBERCULOSIS DE

REINFECCIÓN)
Comprende todas las manifestaciones lesionales y clínicas que acontecen cuando la
tuberculosis evoluciona en un individuo que superó la primoinfección. Ello acontece como
consecuencia de reactivación de lesiones preexistentes, la gran mayoría, o bien por la
incorporación por vía inhalatoria de bacilos de koch: reinfección exógena por el decaimiento
de la protección proporcionada por la enfermedad primaria o por inoculación de gran cantidad
de bacilos virulentos.
Las lesiones iniciales se localizan preferentemente en el ápex pulmonar, indistintamente a
derecha o a izquierda (cualquier otro sitio, incluso las bases pulmonares pueden ser el sitio de
localización) y ocupan una zona alejada a 1 ó 2 cm de la pleura.
Radiológicamente se exteriorizan como una zona de opacificación tenue, límites imprecisos,
que por esta circunstancia reciben el nombre indistintamente de infiltrado precoz, infiltrado de
Assman o infiltrado nuboso de Raedeker.
Dada la preexistencia de hipersensibilidad, los bacilos suscitan una respuesta tisular rápida y
marcada que tiende a aislar el foco de infección. Como resultado de esta localización, los
ganglios linfáticos regionales están menos prominentemente afectados en la segunda
enfermedad que en la TBC 1º. Por otra parte la cavitación ocurre fácilmente en la forma
secundaria, dando lugar a la diseminación de la micobacteria por las vías aéreas constituyendo
una fuente importante de infección porque el paciente tose esputos que contienen bacilos.

Entonces las lesiones de TBC 2º son:

1) infiltrado precoz o de Assman
2) ganglios calcificados
3) caverna secundaria con nivel líquido y bronquio de avenamiento
4) siembras broncógenas o acinonodulares

Histológicamente se observan lesiones de tipo exudativo y proliferativo acordes desde el

comienzo con la respuesta ya estudiada, la que corresponde a un individuo con capacidad

184
adquirida de respuesta inmunológica de tipo celular, es decir presencia de linfocitos y de
macrófagos.
Si recordamos la segunda fase del “fenómeno de Koch”, será fácil deducir que estas lesiones
tienden a la necrosis precoz. También a esta altura de la evolución lesional podemos concluir
que éstas pueden seguir un curso progresivo o regresivo. La regresión de las lesiones acontece
cuando las condiciones que rigen la evolución de la lesión son favorables al huésped (escaso
número de bacilos, poca virulencia, hipersensibilidad de resistencia con buena respuesta
inmunológica tanto natural como adquirida), y en consecuencia todo tiende a la reabsorción
del exudado y desaparición radiológica de las lesiones, no histológicamente ya que siempre
las lesiones de necrosis son reparadas por el tejido conectivo cicatrizal.
La evolución progresiva, condiciones desfavorables para el huésped, se traducen por aumento
de tamaño del infiltrado, grandes áreas centrales de necrosis caseosa y si éstas pueden ser
evacuadas a través de un bronquio, conformando una caverna o complejo bronco-cavitario /
caverna. Esta caverna constituye la lesión más característica de la TBC 2º y se la
denomina crónica o con paredes propias, porque la respuesta inmunológica en este período
incluye siempre proliferación fibroblástica que tiende a detener o localizar la lesión
De lo expuesto concluimos que la pared de una caverna secundaria o crónica, está formada de
dentro hacia afuera por pátina necrótica caseosa, exudado inflamatorio específico (histiocitos,
linfocitos, células de Langhans, etc.), tejido de granulación joven, rico en células y capilares
de neoformación y por último tejido de granulación viejo con predominio de fibras colágenas.
Las luces cavitarias suelen estar atravesadas por bridas bronco-vasculares y en estos vasos
pueden verse lesiones aneurismáticas (aneurismas de Rasmussen), que explican, cuando se
rompen, las hemoptisis tan frecuentes en la tuberculosis crónica.
A partir de la formación del complejo bronco-cavitario la progresión lesional se realiza
preferentemente por vía canicular o broncógena, dando origen a siembras homo o
contralaterales que reciben el nombre de acinosas ó acinonodulares de mayor tamaño que los
nódulos miliares, de límites borrosos y con mayor componente necrótico.
La caverna tuberculosa marca el ritmo evolutivo: la misma, sin tratamiento, aumenta de
tamaño, destruyendo zonas extensas de parénquima, incluso todo un lóbulo y las lesiones
exudativo caseosas de vecindad se extienden originando sínfisis y engrosamiento pleurales
(paquipleura), empiemas tuberculosos (colección necrótica caseosa en cavidad pleural), u
originando extensas zonas de condensación (neumonías o bronconeumonías tuberculosas.
La evolución natural de la enfermedad sigue las pautas expresadas, felizmente los recursos
actuales, para el tratamiento de la misma (antibioticoterapia), permiten su curación en la
mayoría de los casos (se exceptúan aquellos con poliresistencia a drogas). De tal manera se
puede afirmar en la actualidad que, con diagnóstico temprano y buen tratamiento, la
enfermedad es curable.

Las cavernas tuberculosas, pueden curar y lo hacen por los siguientes mecanismos:

a) lesión cicatrizal por lo general fibro-calcificada.

b) caverna empastada: cierre del bronquio de salida por bronquitis tuberculosa previa, con
fibrosis cicatrizal. Queda una cavidad de contenido caseoso que no progresa por falta de
oxígeno, necesario para la multiplicación de los bacilos (nódulo caseoso encapsulado).

c) caverna detergida: también llamada “casectomía química”, es decir, la limpieza o

detergimiento de las paredes cavitarias, quedando como límite tan sólo la capa externa,
conectivo-fibrilar. El aspecto morfológico e incluso radiológico es el de un quiste aéreo
(frecuente desde el tratamiento con drogas tuberculostáticas).

185
d) cavernas epitelizada: se agrega al mecanismo anterior el recubrimiento interno de las
paredes por epitelio plano estratificado que se origina por metaplasia bronquial y ulterior
crecimiento hacia la luz.
Los dos últimos mecanismos c y d significan curación abierta por preservación de la
permeabilidad del bronquio de avenamiento. Los mecanismos “a” y “b”, curación cerrada, por
obturación de la luz bronquial.
En los casos de curación abierta, cavernas detergidas o epitelizadas, suelen agregarse
patologías adicionales, destacando la presencia de hongos oportunistas en especial el
“Aspergillus fumigatus”. Esta aspergilosis intracavitaria se manifiesta por esputos
hemoptoicos que no deben confundirse con reactivación lesional específica.

CICATRIZ EMPASTADA DETERGIDA

EPITELIZADA

Mecanismos de cura de las cavernas tuberculosas.

Son frecuentes en el período primario y expresan la diseminación a distancia de la lesión

inicial por vía hemática pudiendo circunscribirse éstas al pulmón o generalizarse en la
mayoría de los otros órganos. Un foco lesional vecino a un vaso producirá vasculitis y en
su progresión el contenido caseoso se vierte en el torrente sanguíneo produciendo
lesiones embólicas a distancia. También puede explicarse estos cambios como consecuencia
de que las lesiones ganglionares tuberculosas por intermedio del conducto torácico o de la
gran vena linfática, hagan llegar su contenido infectante al torrente sanguíneo.
Las lesiones resultantes son pequeñas, como granos de mijo, de ahí el nombre de
siembras miliares y están formadas por conglomerados de folículos de Koster de centros
necróticos caseosos, rodeados de tejido sano.
Estas siembras miliares, hematógenas, son características de las tuberculosis primarias
pero no privativas de las mismas ya que siembras hematógenas pueden ser vistas en el curso
de la tuberculosis de reinfección o secundaria.
En la tuberculosis primaria son responsables estas lesiones de múltiples manifestaciones,
entre ellas la conjuntivitis flictenular y el eritema nudoso, pero las localizaciones
extrapulmonares más importantes y que revisaremos sucintamente son:

Meningitis tuberculosa
Lesiones caracterizadas por localizarse en base de cerebro al igual que las meningitis de
origen sifilítico, torulósica, urliana, corio-linfocitaria, poliomelítica, etc. Entre las más
frecuentes, además de la tuberculosa, podemos citar a la sifilítica, hecho que obliga al
diagnóstico diferencial.
Patogenia:
-Vía hematógena: folículos o granos miliares en las leptomeninges con formación de exudado
gelatinoso basal que ocasiona hipertensión precoz del líquido cefalorraquídeo por obturación
de los agujeros de Monro, Lushka y acueducto de Silvio.
-Propagación por vecindad o contigüidad: propagación de otitis tuberculosa, de mal de Pott
(tuberculosis de columna vertebral), de tubérculos de Rich y Mc Cordock, lesión tuberculosa
quiescente que se activa y vierte su contenido caseoso en los plexos coroideos. Idéntico
mecanismo se pondría en práctica cuando existen tuberculomas en cerebro (tuberculoma es

186
una denominación para lesiones tuberculosas de mayor tamaño y macro nodulares y bien
delimitadas). Su aspecto es seudo-tumoral por lo que suelen presentar problemas diagnósticos
diferenciales. No son frecuentes aunque pueden presentarse en hígado, SNC, etc.
Es de fácil deducción que la meningitis tuberculosa activa puede acompañar a una
tuberculosis hematógena o ser manifestación tardía de siembra miliar previa por reactivación
de estas lesiones.
El líquido cefalorraquídeo en la meningitis tuberculosa tiene características distintivas
consistentes en estar a hipertensión; al comienzo de la evolución es claro como cristal de roca
aunque en etapas más tardías suele tornarse opalescente y de aspecto gelatinoso. Bajo el punto
de vista químico hay aumento de la albúmina, disminución de la glucosa y cloruros. También
hay aumento del número de células (pleocitosis) en especial linfocitos.
En la actualidad el pronóstico ha mejorado notablemente por la aplicación de nuevas drogas.

Tuberculosis intestinal
Patogenia
-Vía canicular: la ingestión de alimentos contaminados, es especial la leche, originará en
sujetos sin exposición previa al bacilo las lesiones de primoinfección (úlceras en intestino y
adenopatías caseosas de ganglios mesentéricos) y en los ya infectados y por deglución de
esputos infectantes lesiones mucosas sin participación ganglionar.
-Siembra miliar: primeramente las lesiones serán como granos de mijo apareciendo después
ulceraciones transversales en relación al eje mayor del intestino delgado.
Esta característica morfológica permite diferenciarlas de las úlceras que acontecen en la fiebre
tifoidea las que tienen eje paralelo al del intestino.
Estas lesiones intestinales al igual que las otras extrapulmonares han disminuido su frecuencia
desde el advenimiento de la antibióticoterapia específica. La principal localización es el íleon
(se encuentran los nódulos linfáticos más prominentes).

Tuberculosis ósea
Patogenia: vía hematógena.
Las lesiones tienen distintas denominaciones en relación al sitio afectado a saber: osteomelitis
tuberculosa: en huesos cortos (vértebras, huesos del tarso y del carpo), y también en huesos
largos con localizaciones en epífisis y metáfisis (tibia, húmero, etc.) la espondilitis por TBC
(espóndilo: vértebra) recibe el nombre de mal de Pott y ocasiona necrosis con secuestro óseo
y posteriores fracturas tendiendo esta sustancia necrótica caseosa a formar abscesos que se
fistulizan y se vierten al exterior originando los llamados abscesos osifluentes o abscesos del
Psoas por la frecuencia con que aparecen deslizándose a lo largo de la vaina de este músculo.
Estos abscesos, también llamados fríos, se deben a que la lesión tuberculosa (granuloma) es
pobre en vasos sanguíneos (lo contrario del tejido de granulación inespecífico).
osteoartritis tuberculosa: son más frecuentes en rodilla, cadera, articulación tibio tarsiana y del
hombro. Son lesiones agudas y crónicas con destrucción ósea y anquilosis de la articulación
(anquilo: soldado, adherido) sinovitis tuberculosa: en ocasiones la lesión sinovial puede ser la
única expresión de la enfermedad.

Tuberculosis urogenital
No hay localizaciones primarias.
Patogenia: siembra miliar o por foco de vecindad o por vía canalicular.
-Riñón: como consecuencia de siembras hematógenas aparecen nódulos miliares en especial
en la cortical los que al confluir originan lesiones necrótico-caseosas, ulcerativas, con
formación de verdaderas cavernas. Su luz está ocupada por sustancia caseosa de color
blanquecino que han recibido el nombre global de “riñón mastic” (de mastique o masilla). La
progresión de estas lesiones por pelvis renal recibe el nombre de pielonefritis tuberculosa, con
localizaciones en vejiga y uretra. Las primeras se localizan con preferencia en el trígono y a

187
partir de esta localización y en el varón, se puede llegar a la tuberculosis genital,
predominando las lesiones en epidídimo y próstata rara vez en los testículos
Estas lesiones genitales pueden también originarse por siembra miliar, sin lesiones urinarias
previas. De las tuberculosis urinarias, la de vejiga suele ser la que da sintomatología más
llamativa.

Tuberculosis del aparato genital femenino

Se localizan preferentemente en trompas (salpingitis tuberculosa), en endometrio, y en cuello
de útero. Estas localizaciones explican muchos casos de esterilidad secundaria (15%).

Tuberculosis laríngea
Patogenia. Vía hematógena y canicular (por los esputos).
Localización poco frecuente en la actualidad, pero cuando se presenta obliga al diagnóstico
diferencial con carcinoma ya que ambos procesos pueden presentarse inicialmente en
aritenoides y cuerdas vocales, dando origen primero a nódulos y luego a úlceras de bordes
desflecados y fondo sanioso.

Tuberculosis adrenal
Es una de las causas de enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal crónica).
De lo expuesto concluimos que por sus múltiples localizaciones, las descriptas y otras que se
describirán en los capítulos respectivos, por sus manifestaciones clínicas pleomórficas y por
su frecuencia, la tuberculosis es una enfermedad que siempre debe ser considerada en los
diagnósticos diferenciales.

Capítulo 8 Enfermedades Infecciosas. Robbins y Cotran 9na edición.

188
CURSO EVOLUTIVO Y PRONÓSTICO
En la actualidad el pronóstico ha cambiado radicalmente con el correcto tratamiento con
drogas bacteriostáticas hay un altísimo porcentaje de curación, excepto cuando están
producidas por cepas resistentes a fármacos u ocurren en individuos ancianos, debilitados o
inmunodeprimidos que tienen un riesgo elevado de desarrollar tuberculosis miliar
Sin embargo si subsisten fuentes infectantes, tuberculosis abiertas en las que los bacilos
pueden eliminarse al exterior (cavernas crónicas), TBC mal curadas por fracasos en el
tratamiento atribuibles al paciente o al médico, etc. hay persistencia de la enfermedad.
En las lesiones cerradas no hay eliminación de bacilos (nódulos caseosos capsulados), por lo
tanto no pueden transmitir la enfermedad y por ende son de mejor pronóstico evolutivo.
La TBC cuando cura por fibrosis puede dar, en algunas localizaciones origen a trastornos
funcionales por retracción cicatrizal, especialmente si afecta conductos de escaso diámetro.
Esta secuela suele denominarse “segunda enfermedad”. Por Ej. Esterilidad al afectar las
trompas de Falopio.
Debemos mencionar que la infección por VIH se asocia con un riesgo aumentado de
tuberculosis en todos los estadios de la enfermedad ,las manifestaciones difieren
dependiendo del grado de inmunodepresión los pacientes con inmunodepresión menos
intensa (recuento de linfocitos CD4+mayor de 300/Mm) presentan tuberculosis secundaria
habitual (enfermedad apical con cavitación) Los pacientes con inmunodepresión más
avanzada (recuento de linfocitos T CD4 menor de 200 células /mm) presentan un cuadro
clínico que asemeja a la tuberculosis primaria progresiva (consolidación del lóbulo inferior y
medio, linfadenopatía y enfermedad no cavitada). El grado de inmunodepresión también
determina la frecuencia de afectación extrapulmonar elevándose el 50% con pacientes con
inmunodeficiencia grave. Otras de las características atípicas en los pacientes con VIH que
hacen que el diagnóstico sea un verdadero reto incluyen un aumento de la frecuencia de
negatividad de la extensión del esputo para bacilos ácido alcohol resistentes, los falsos
negativos con PPD con anergia tuberculínica y la falta de granulomas característicos en los
tejidos, particularmente en los estadios tardíos de la infección por el VIH.
Las estadisticas en la provincia de Córdoba muestran que esta asociación móbida entre VIH –
TBC aumento considerablemente en los ultimo 10 años Mientras que en el año 1998 el 8,27
% de la personas como notificadas como enfermas de VIH/SIDA en Córdoba, padecian TBC
(11 entre 133 en el año 2008
Sin embargo 4es importante señalar que la mejora en terminos inmunologivos de los pacientes
que aceden a cócteles retrovirales ha llevado a una reduccion de la mortalidad relacionada por
la asociación de tuberculosis con SIDA

 Causas de muerte
Las causas de muerte por TBC son múltiples y dependen de los órganos afectados.
Citamos las más frecuentes:
-Insuficiencia respiratoria restrictiva,
-Corazón pulmonar crónico,
-Amiloidosis secundaria.

/www.who.int/es/news-room/facts-in-pictures/detail/tuberculosis
Boletín sobre TUBERCULOSIS en la Argentina. Marzo 2019
Robbins y Cotran capítulo 8, 9na edición

189
 LEPRA

La palabra lepra deriva del griego “lepros” que significa escamoso. Es una enfermedad
infecciosa crónica, no congénita, provocada por el mycobacterium leprae o Bacilo de Hansen
(1874) cuya confirmación como agente de la lepra fue realizada por Niesser en 1879.
La lepra era desconocida en las tribus indígenas del nuevo mundo. Montoya y Flores señalan
que los primeros enfermos de lepra fueron observados en Colombia y eran de origen español
(1543). Geográficamente la lepra existe en todo el mundo, con predominio en las regiones
mesopotámicas y de población densa. En nuestro país se halla más frecuentemente en
Misiones, Corrientes, Entre Ríos, Santa Fe, Chaco, Formosa y Córdoba. En nuestra provincia
se hallan denunciadas alrededor de 3000 enfermos siendo el Dpto. San Justo donde se
encuentra el índice más elevado.
El hombre tiene una elevada inmunidad natural contra la infección leprosa, siendo los niños
en la segunda infancia los más propensos a contraerla. La forma de transmisión no ha sido
establecida. No existe lepra congénita. Debe resaltarse que no todos los enfermos son
contagiosos y que para adquirir la enfermedad es necesario un contacto prolongado y repetido
únicamente con aquellos leprosos bacilíferos. En todo el mundo existen en la actualidad
alrededor de 15 millones de enfermos de lepra, especialmente en países tropicales. En áreas
templadas se considera que la mayoría de los casos son inmigrantes. Muchos de ellos son
infectados sin desarrollar la enfermedad.
-Agente etiológico
El mycobacterium leprae, fue el primer patógeno bacteriano que se observó y se describió en
una enfermedad humana. Es un bacilo Gram positivo, ácido-alcohol resistente; mide 1,5 a 8
micrones de largo por 0,3 a 0,4 micrones de ancho. Es rectilíneo o ligeramente incurvado y
está rodeado por una cápsula. En los tejidos adopta disposición en paquete de cerillas o en
masas esféricas llamadas “globis”. Tienen localización intracelular y se tiñen fácilmente con
el método de Ziehl-Neelsen de color rojo intenso. Todavía no ha podido ser cultivado y no
provoca enfermedad natural en ninguna otra especie, aparte de la humana. Se divide cada 13
días (bacteria muy lenta). Tiene marcado tropismo por macrófagos y células de Schwann.
-Incubación
El período de incubación puede ser muy largo, de 10 a 15 años. Una vez producida la
infección los bacilos son bloqueados en los ganglios linfáticos regionales. El control por parte
del sistema histiocitario signará el curso ulterior de la infección. Aproximadamente el 75% de
los contaminados destruye los bacilos en esta etapa asintomática, por lo tanto no se
desarrollará enfermedad. El 25% restante contrae la enfermedad. De ellos un 95%
aproximadamente, sensibilizándose al bacilo, desarrolla una forma de resistencia relativa y la
enfermedad se presenta bajo una forma estable: tipo tuberculoide. El 5% restante no ofrece
resistencia o es muy escasa a la invasión leprosa y desarrolla una forma anérgica, con
diseminación bacilífera y sistémica: tipo lepromatoso.

MECANISMO DE DISEMINACIÓN
Es posible que los microorganismos penetren por microerosiones de la piel o las mucosas y la
diseminación por los linfáticos y la sangre provoquen las manifestaciones generales como
adenopatías, exantemas roseoliformes y bacilemia.
Los órganos afectados son:
piel: en especial de la cara y extremidades
mucosas: sobre todo de la boca, nasofaringe y vías respiratorias.
nervios periféricos: siempre afecta los filetes pequeños y, a menudo, a los superficiales de
mayor calibre.
En ocasiones participan otros órganos como testículos, ganglios linfáticos, hígado y bazo.

190
CLASIFICACIÓN
La clasificación de la lepra se apoya en 5 pilares fundamentales: clínico, bacteriológico,
inmunológico, histológico y evolutivo. Se distinguen dos “tipos polares” y dos “grupos
intermedios”. Se entiende por el “tipo” el conjunto de caracteres clínicos y biológicos bien
precisos, con marcada estabilidad y mutua incompatibilidad. Los dos tipos polares son : el
lepromatoso y el tuberculoide. Sus signos clínicos y su evolución son diferentes. Por el
contrario, “grupo” es el conjunto de casos con caracteres comunes menos fijos, menos
estables y de evolución incierta. Los dos grupos intermedios son: el indeterminado o
incaracterístico y el dimorfo. En el momento de su evolución pueden virar hacia uno de los
tipos polares. El grupo dimorfo es menos estable ya que puede presentar lesiones que
recuerdan al tipo lepromatoso y otras tuberculoide, pero con límites netos.

Por lo tanto podemos clasificar a la lepra:

Tipos polares Grupos intermedios
TUBERCULOIDE (LT) INDETERMINADA O
INCARACTERÍSTICA (LI)
LEPROMATOSA (LL) DIMORFA (LD)

 Lepra Tuberculoide
Cuadro clínico: Este tipo de lepra ocurre en los sujetos más resistentes, y se caracteriza de
manera principal por las lesiones máculo-papulosas en piel y nervios periféricos, sin tendencia
a afectar las mucosas. Las lesiones suelen localizarse en cara, tronco y extremidades.
Comienzan como una mácula que es una zona plana, eritematosa, que crece irregularmente.
La periferia suele ser de bordes elevados, duros e hiperpigmentados (pápula). La zona central
suele estar deprimida e hipopigmentada por sufrir “curación central”. Son lesiones
hipoestésicas o anestésicas, con pérdida de pelo y disminución de la sudoración. Hay
destrucción de los filetes nerviosos o nervios que se produce en forma centrípeta a fascículos
nerviosos progresivamente mayores. En los nervios en la larga cronicidad del padecimiento,
se tornan fibrosos y duros, algunos pueden ser palpados (ej: nervio cubital en el codo).
En la lepra tuberculoide la reacción de Mitsuda es positiva (+). Los pacientes con este tipo de
lepra no son contagiosos. El pronóstico es bueno, muchas veces la enfermedad involuciona
espontáneamente.
Microscopia: infiltrado inflamatorio que se ubica en dermis alrededor del plexo vascular
superficial, perianexial, alrededor de las glándulas sudoríparas y filetes nerviosos (Figura 1).
En la lepra tuberculoide en general se caracteriza por la formación de granulomas de tipo
tuberculoide, sin necrosis caseosa, presencia de células epitelioides centrales, algunas células
gigantes de tipo Langhans y numerosos linfocitos en la periferia. Estos granulomas se ubican
alrededor de vasos capilares, filetes nerviosos, glándulas sudoríparas y anexos pilosos.
Según la intensidad del proceso inflamatorio justificará las observaciones clínicas de neuritis,
alopecía (caída del pelo), disminución o falta de sudoración y/o vasculitis.

 Lepra Lepromatosa
Representa el tipo anérgico. Inicialmente tiene lesiones cutáneas y mucosas, posteriormente
aparecen cambios neurales.
Cuadro clínico: La enfermedad comienza con máculas de tamaño y forma variable y el color
oscila entre el rosado pálido, ferruginoso, hoja seca o cobre viejo. Sin embargo se convierte
rápidamente en lesiones nodulares en la dermis (lepromas), que pueden presentarse en
cualquier sitio pero principalmente en cara y superficies extensoras de las extremidades.
La pérdida de la cola de las cejas, los lepromas en la frente, arcos superciliares, pómulos,
nariz y labios, dan como resultado una fascie característica denominada “leonina”. También
hay compromiso de la mucosa nasal con destrucción de la parte cartilaginosa del tabique nasal

191
con la consiguiente deformidad de la nariz. Los nódulos tienen color amarillento, y están
situados directamente debajo de la epidermis. Los lepromas tienen predilección por manos y
muñecas y en menor frecuencia en el abdomen y el dorso. También pueden ocurrir en la
mucosa nasal y buco-faríngea, en ocasiones se extiende a la epiglotis, laringe y el resto de las
vías respiratorias altas. Se han identificado infiltraciones lepromatosas en hígado, bazo
pulmones y gónadas. En los genitales masculinos los testículos están lesionados
frecuentemente y suele acompañarse de ginecomastia (aumento de tamaño de glándulas
mamarias masculinas). En la mujer los ovarios pueden ser asiento de lepromas
manifestándose por trastornos menstruales y abortos. Los ganglios linfáticos son atacados
invariablemente y los más comprometidos son: cervicales, axilares e inguinales.
En ambas formas de lepra (T y L) el ataque de los nervios periféricos origina diversos
cambios secundarios. Al ser afectados los filetes sensitivos se presenta anestesia, a menudo
seguida de úlceras e infecciones de la piel que resultan de la atrofia y los traumatismos de los
tejidos insensibles. Los músculos desnervados experimentan atrofia. La contractura de los
músculos de la mano puede originar la denominada “mano en garra”.
La lepra lepromatosa es la única que ataca el globo ocular, produciendo una panoftalmía
característica (queratitis, conjuntivitis, iritis e iridociclitis).
Existen las denominadas “zonas mudas” que corresponden a: triángulo sacro, pliegues,
palmas, plantas, región esternal y cuero cabelludo que están respetadas por la lepra
lepromatosa.
Microscopia: histológicamente en la piel de los lepromas se observa epidermis atrófica
(asterisco) con borramiento de la redes de cresta. En la dermis, según la intensidad del
proceso, acúmulos densos de células macrofágicas, de citoplasma espumoso (flecha),
denominadas células de “Virchow” (Figura 2). Su aspecto con coloración de hematoxilina-
eosina es así porque contiene gran número de bacilos de Hansen y el aspecto espumoso se
debe a gotas lipídicas de la cubierta de los bacilos. Para poder observarlos se debe colorear
estos preparados con Zielh-Neelsen que permite visualizarlos con una disposición
intracitoplasmática característica en acúmulos paralelos o en “paquetes de cerilla”. Estos
histiocitos rodean capilares, anexos pilosos, filetes nerviosos y glándulas sudoríparas. Entre la
epidermis y el infiltrado histiocitario suele observarse una banda de fibrosis hialina como
consecuencia de la alteración vascular, que a su vez repercute en la nutrición epidérmica y la
lleva a la atrofia. Esta banda es conocida como muro de contención de Unna. Esta
observación permite correlacionar con la clínica que presentan estos pacientes como alopecía
(caída) de la cola de las cejas, anhidrosis (disminución o falta de sudoración), alteraciones de
la sensibilidad.
En la lepra lepromatosa la reacción de Mitsuda es negativa. El pronóstico es sombrío. La
muerte suele ocurrir por infecciones sobreagregadas, especialmente pulmonares, como
tuberculosis o por amiloidosis secundaria o por infecciones renales que llevan a la
insuficiencia renal con uremia.

 Lepra Indeterminada o Incaracterística

Constituye la forma del comienzo de la lepra y es muy frecuente en nuestro país. Debe su
nombre a que desde el punto de vista histopatológico no posee rasgos típicos de lesión
leprosa.
Cuadro clínico: al comienzo de la enfermedad se observa una o varias máculas hipocrómicas,
acrómicas o eritematosas. Con frecuencia las lesiones son hipoestésicas. La lepra
indeterminada puede curar espontáneamente o proseguir hacia cualquiera de las otras formas.
Son importantes algunos trabajos realizados por leprólogos mexicanos quienes observaron
localizaciones infrecuentes como en glúteos, por lo que debe estudiarse completamente la
superficie cutánea del paciente para tener orientación diagnóstica correcta.
Microscopia: tenue infiltrado crónico (linfocitario), inespecífico, alrededor de vasos, anexos
pilosos, glándulas sudoríparas y nervios.

192
La baciloscopia y la reacción de Mitsuda pueden ser positivas o negativas y en todos los casos
poco intensas. Constituyen guías pronósticas de gran importancia (por ej.: las formas
Mitsudas (-) puede virar a Lepra L y las positivas a Lepra T).

 Lepra Dimorfa
Es la forma más inestable y ofrece un amplio espectro clínico e histológico. Sus
probabilidades de lepromatización son más frecuentes.
Cuadro clínico: Las lesiones de piel son muy características, aparecen máculas de color
salmonado o castaño de forma orbicular y contornos poco nítidos. Se disponen en anillos cuya
parte interna es bien precisa, y su arco externo esfumado. Se la conoce como lepra en recorte
de “ostia”. Se localizan preferentemente en tronco y en miembros. La sensibilidad está poco
alterada y por lo tanto no es de orientación diagnóstica.
Microscopia: dos estructuras características combinadas: acúmulos de histiocitos de Virchow
y granulomas tuberculoides (dos formas sumadas L + T). La intensidad de ambos infiltrados
varia según en que momento evolutivo clínico se encuentre al extraer la biopsia. Si la lepra
está virando al polo lepromatoso predominarán los acúmulos de células de Virchow y a la
inversa.
La baciloscopia es frecuentemente positiva y la reacción de Mitsuda habitualmente negativa

DIAGNÓSTICO DE LEPRA
Se basa en el examen físico con una detallada descripción de las lesiones, toma biopsia de la
lesión para su observación en el MO, coloración especial de ZN (Zielh Neelsen) de los
preparados histológicos para observar el bacilo, intradermorreacción y baciloscopia. Los
familiares también deben ser examinados.
Intradermorreacción: que se efectúa con extracto esterilizado denominado lepromina. Presenta
antígenos de lepromas humanos abundantes en bacilos de Hansen. Se las utiliza para medir
resistencia tisular contra la lepra. La prueba se efectúa inyectando 0,1 cm3 de lepromina por
vía intradérmica preferentemente en zona subescapular.
Se la considera (+) cuando después de 48 hs aparece una pápula rodeada de un halo
eritematoso (reacción precoz o de Fernández), o si después de 21 días se encuentra una
infiltración nodular de más de 5 mm de diámetro (reacción tardía o de Mitsuda).
Baciloscopia: obtención de material del lóbulo de la oreja, de una lesión de piel, mucosa
nasal, etc. Se realiza incisión y raspado con bisturí. Luego se pone el material en un
portaobjetos y se lo colorea rápidamente para observar los bacilos si los hubiere. Este proceso
no es el mismo que la observación de bacilos en un corte de un taco de parafina y coloración
posterior con ZN.
Cuadro que sintetiza los resultados de laboratorio
BACILOSCOPIA MITSUDA
L. LEPROMATOSA + -
L. TUBERCULOIDE - +
L. DIMORFA +ó- +ó-
más frecuente (+) más frecuente (-)
L. INDETERMINADA +ó- +ó-
más frecuente (-) más frecuente (+)

REACCIÓN LEPROSA
Con esta denominación se conoce una complicación que se observa en el curso de la
enfermedad y es de pronóstico desfavorable. Pueden presentarse dos tipos:
1. ERITEMA NODOSO
No es patognomónico de la lepra ya que se reconocen otras causas como TBC, Fiebre
reumática. Se puede producir en la forma de lepra lepromatosa durante su tratamiento como
una reacción contra la gran cantidad de bacilos dañados, formándose gran número de

193
complejos antígeno-anticuerpo. Clínicamente se observan placas rojas sensibles así como
áreas de eritema, a veces vesículas, raramente ulceración. Este tipo de lesión se localiza
generalmente en la piel de los miembros inferiores, y en los casos de lepra pueden encontrarse
en otras localizaciones dérmicas.
La reacción se acompaña de fiebre alta, artralgias y malestar general. El examen histológico
revela una vasculitis neutrófila caracterizada por tumefacción de las células endoteliales,
depósitos fibrinoides en la pared y alrededor de los vasos sanguíneos y un infiltrado de
neutrófilos perivasculares.
2. FENÓMENO DE LUCIO Y ALVARADO
Forma reaccional patognomónica de lepra. Se produce en pacientes con lepra lepromatosa que
tienen infiltración difusa de la piel. Las numerosas placas eritematosas, aparecen en brotes, se
ulceran y curan con cicatrices atróficas. Las úlceras se caracterizan por su forma triangular.
Histológicamente muestran vasculitis neutrófila mucho más grave que el eritema nodoso,
caracterizado por degeneración de las células endoteliales e invasión extensiva a vasos
sanguíneos grandes, de fibrina, neutrófilos y eosinófilos.
Es necesario recordar que la lepra es una enfermedad tratable y, en una alta proporción de los
casos, curable. El diagnóstico oportuno permitirá, sin lugar a dudas, evitar las complicaciones
que ocasionan altos índices de mortalidad.

SÍFILIS

Llamada también LUES, es una enfermedad infecciosa, generalizada desde el comienzo,

transmisible a la descendencia y de evolución eminentemente crónica que transcurre entre
períodos de actividad y latencia.
El término “sífilis” se remonta a la historia de Girolamo Fracastorius, médico de Verona,
quién describió la enfermedad en un poema épico latino: Syphilis sive morbus gállicus (‘sífilis
o el morbo francés’) en 1530, donde el personaje que la padecía era un pastor llamado
Syphilus. Obviamente los franceses la llamaron el morbo italiano.
En general, se cree que la sífilis fue introducida en Europa con motivo del regreso, desde
América, de los navegantes españoles de Colón, de tal manera que hacia fines de 1494 se
habría extendido en toda España y a lo largo de la costa mediterránea hasta Italia.
En esta sinopsis histórica debemos destacar la participación de algunos investigadores como
Hunter (médico inglés 1728-1793), quien por autoinoculación llevó a cabo un minucioso
estudio de la patogénesis de la enfermedad; Schaudinn (bacteriólogo alemán 1871-1906)
descubridor del agente causal en 1905; Wassermann (bacteriólogo alemán 1866-1925) quien
demostró la posibilidad de diagnóstico, apelando a métodos serológicos y Ehlich
(bacteriólogo alemán 1845-1915) que en 1909 obtuvo el primer tratamiento eficaz.

-Agente etiológico
La sífilis es producida por una espiroqueta, microorganismo que mide entre 5 y 20 micras de
longitud, denominada “TREPONEMA PÁLIDO”. Esta espiroqueta posee de 5 a 10 espiras y
está animada por tres tipos de movimientos: uno de traslación, otro lateral en forma de onda y
otro más lento alrededor de su eje: movimiento en espiral. El treponema recibe el nombre de
pálido por su escasa avidez por los colores comunes, se impregna con sales de plata, tinta
china, Giemsa, y se lo puede estudiar también con Inmunofluorescencia. El tamaño, número
de espiras y sus movimientos sirven para diferenciarlo de otros treponemas o espiroquetas que
pueden encontrarse en lugares donde suelen asentar lesiones sifilíticas como el spirilo de
Vicent, Treponema Balanitidis, espiroqueta saprofítica del meato, etc.

Examen de fondo oscuro: Es un examen directo, sin fijación, que permite verlo en vivo
(Figura 1). Para ello se utiliza el microscopio con condensador de fondo oscuro, que lo

194
muestra de color blanco, brillante, y se destaca sobre el fondo negro del preparado, al que
recorre con gran rapidez.
El treponema pálido es un microorganismo anaerobio, sumamente lábil, que se destruye en 5
hs a 39º C y en menor tiempo a mayor temperatura. no resiste al frío, ni la desecación, son
destruidos con el uso del jabón y antisépticos comunes.
Dado que el treponema muere en el lapso de tres días en la sangre conservada en un
refrigerador, es mínimo el peligro de transmitir la enfermedad por transfusiones en las que se
emplean sangre de banco.

-Epidemiología
LA SÍFILIS SE ADQUIERE POR CONTACTO SEXUAL
El auge de la sífilis en el mundo guarda relación con diversos hechos sociológicos. Ellos son
especialmente:
a.-el aumento cierto y notable de la actividad sexual a menor edad.
b.-la rapidez de las comunicaciones actuales: este hecho ha incrementado las ETS, pero fue
más notable los casos de sífilis. Especialmente en hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres.
c.-el déficit de toda campaña sistemática de Educación Sanitaria sobre enfermedades
venéreas, sus consecuencias y medios de evitarlas y tratarlas.
f.-falta de educación sexual para el uso del preservativo (recordar que el uso del preservativo
disminuye el riesgo de contagio).
g: Según un estudio en hombres con HIV, el uso de antiretrovirales y no uso de preservativos
en forma conjunta ha incrementado el nro de casos de sífilis.

-Patogenia
La infección se establece por regla general mediante contacto directo, siendo facilitada por la
presencia de una diminuta erosión o fisura a nivel de la superficie cutánea o mucosa. Una vez
que el treponema se introduce en el organismo, se disemina por la corriente sanguínea y
linfática produciendo una espiroquetemia sistémica que puede persistir durante mucho
tiempo. Luego de un período de incubación, que generalmente es de 3 semanas, en el sitio de
inoculación aparece la lesión primaria o chancro sifilítico, acompañado por la adenopatía
satélite. (La incubación puede durar 3 meses).
De acuerdo a la forma de contraer la enfermedad, se la clasifica en:
CONGÉNITA: por vía transplacentaria.
ADQUIRIDA: por contacto sexual.

 SÍFILIS ADQUIRIDA
Se la divide en tres etapas o períodos: Primaria, secundaria y terciaria.

A- PERÍODO PRIMARIO:
Las lesiones características de este período son:
CHANCRO SIFILÍTICO Y ADENOPATÍA SATÉLITE.
El CHANCRO SIFILÍTICO o chancro duro, es una exulceración de forma redondeada u
ovalar, de color rojizo, generalmente única, de base infiltrada y que suele medir de mm a no
más de 2 cm. Aparece aproximadamente a los 21 días de haberse producido el contacto
infectante, en el sitio donde ha penetrado el treponema. La palpación demuestra la base
infiltrada, carácter que le ha valido el nombre de chancro duro. Por lo común, la lesión
primaria es indolora espontáneamente y a la palpación, de ahí que muchas veces pase
inadvertida o que el enfermo no valorice su importancia. Puede ser dolorosa y que su color se
torne amarillento en caso de infección sobreagregada. El chancro desaparece en 15 a 45 días
sin dejar cicatriz. La adenopatía regional o satélite persiste por algún tiempo una vez
desaparecido el chancro.

195
En la dermis se producen las primeras alteraciones, por proliferación del endotelio vascular e
infiltrado que rodea los vasos, compuesto por linfocitos y plasmocitos a predominio de éstos
últimos. la lesión que caracteriza a la sífilis, en todos sus períodos, se denomina endarteritis
obliterante, lesión de las arteriolas y arterias musculares pequeñas (Figura 2). La masividad
del infiltrado explica la base indurada del chancro.
La obstrucción de la luz del vaso por la tumefacción de las células endoteliales perturba la
nutrición de la epidermis, causando por falta de nutrición la erosión o exulceración del
chancro.
-Localizaciones del chancro.
El 80 a 85% de los chancros sifilíticos asientan en la región genital.
En el hombre (Figura 1): surco balano-prepucial, prepucio, frenillo, glande, meato uretral,
piel del pene, escroto
En la mujer: grandes y pequeños labios, horquilla vulvar, clítoris, meato, hocico de tenca
El chancro genital femenino no excede del 10% de los chancros genitales diagnosticados en
ambos sexos. Esto se debe especialmente a que la lesión primaria muy a menudo pasa
inadvertida en la mujer y en un bajo porcentaje, en ambos sexos, puede no haber.
Localizaciones extragenitales: el chancro anal. Es de suma importancia su conocimiento, ya
que a menudo pasa inadvertido si no se diagnostica correctamente y suele presentarse como
una lesión fisurada.
Otras localizaciones: son más raras pero hay que tenerlas presente: lengua, labio inferior,
mejilla, dedos y manos (suele ser el resultado de un accidente profesional como en parteras,
ginecólogos, enfermeros, etc.).
Localizaciones aún más raras: aréola y pezón, párpados, fosas nasales, etc en todos estos
casos si se sospecha sífilis se debe buscar por baciloscopia, los treponemas de las lesiones.
La ADENOPATÍA SATÉLITE se instala a los 4 ó 5 días de la aparición del chancro. Los
ganglios presentan las siguientes características: son duros, indoloros, por lo general no se
adhieren entre sí, ni en la superficie, ni a los planos profundos, no presentan tendencia a la
supuración. Uno de ellos suele ser de mayor tamaño, es el llamado “prefecto de ingle” o
ganglio capitán o jefe de fila. A veces alcanza el tamaño de una nuez. Histológicamente
carece de especificidad.

B- PERÍODO SECUNDARIO
A los 60 días (en ocasiones hasta a los 6 meses) de la desaparición del chancro aparecen las
manifestaciones del período secundario. Todos estos síntomas y signos, pueden aparecer
simultáneamente.
Estas manifestaciones pueden ser:
 Lesiones cutáneas
-Roseola: es una erupción constituida por máculas eritematosas, pequeñas que afectan casi
toda la superficie de la piel. Es la ÚNICA LESIÓN DEL SECUNDARISMO NO
CONTAGIOSA. A menudo es poco llamativa. Afecta especialmente la piel del tórax y región
abdominal, respetando la cara y casi siempre la palma de las manos y la planta de los pies.
-Lesiones papulosas: son redondeadas, levemente sobreelvadas y duras. Se localizan en el
tronco, cuero cabelludo, planta de los pies y palma de las manos.
Cuando las lesiones asientan en pliegues cutáneos o en la región anogenital, las pápulas se
hipertrofian por el roce y además se erosionan por la humedad de la zona. Estas lesiones se
conocen como CONDILOMAS PLANOS (Figura 3): son lesiones MUY contagiosas de 2 a 3
cm de diámetro y su presencia exige diagnóstico diferencial con los condilomas acuminados
de etiología viral. Aquí es muy importante ante la sospecha de una sífilis solicitar búsqueda de
treponemas por baciloscopía, que en pocos minutos confirme el diagnóstico.
-Lesiones discrómicas o pigmentarias: mencionaremos sólo la más importante: lesión sifilítica
leucopigmentaria. Si bien no es frecuente, suele aparecer en la etapa tardía del secundarismo y
se presenta en forma de un reticulado con áreas de hiperpigmentación que alternan con otras

196
hipopigmentadas. Estas lesiones se encuentran en el cuello y hombros por lo que suele
denominarse “collar de Venus”.
 Lesiones mucosas
Las lesiones pueden ser ERITEMATOSAS o hacerse erosivas planas o papulosas y ulcerosas.
Se localizan generalmente en la boca, laringe, faringe y zona anogenital. Estas lesiones
también son contagiosas. En los niños cuando se ubican en paladar duro deben diferenciarse
de las manchas de “Koplic” del sarampión.
 Lesiones de las faneras
-Alopecia: caída de l cabello en forma de medallones o clavos, que se ubican a nivel de la
región témporoparietooccipital, posteriormente se recupera (la sífilis no hace calvos).
-Onixis y perionixis: se caracterizan por despegamiento de las uñas y lesiones del reborde
periungüeal. No son lesiones frecuentes.
De todas las manifestaciones del período secundario, la única infaltable y la de mayor valor es
la MICROADENOPATÍA GENERALIZADA, caracterizada por ganglios pequeños, duros,
no supurativos. Son constantes los de la cadena cervical por lo que se consideran de valor en
la sífilis secundaria.
Las restantes manifestaciones son de menor importancia, tales como: fiebre, cefaleas
vespertinas, anemia, hepato y esplenomegalia, puede haber ictericia, iritis, nefritis, etc.

C- PERÍODO TERCIARIO:
Muchos pacientes no recuerdan haber presentado las lesiones del período primario o
secundario porque pasaron desapercibidos. Este período puede aparecer 8 a 25 años o más
después de la infección inicial. En la actualidad, por la eficacia de la terapéutica, pocos
enfermos llegan a este período. Está caracterizado por lesiones destructivas y sólo aparece en
aproximadamente el 30% de los pacientes no tratados. Las lesiones en este período se
localizan en:
a.- Aparato cardiovascular (80-85%), causa más común de muerte en este período)
b.- Sistema nervioso: (5 A 10%)
c.- Otros órganos: hígado, testículo, etc. (5% o menos).

a.-SÍFILIS CARDIOVASCULAR.
Ataca principalmente a aorta (Figura 4) y puede manifestarse de años a varios decenios
después de la infección inicial. Es posible su explicación debido a que durante la
espiroquetemia del primer período o del secundario los treponemas hayan permanecido
latentes en los vasos de la vaso-vasorum de la adventicia de la aorta. Esta aortitis sifilítica
muestra mayor intensidad en la porción supravalvular y de allí se extiende al cayado y aorta
descendente, deteniéndose generalmente, a nivel del orificio diafragmático. Incluye las
válvulas sigmoideas, anillo valvular aórtico y orificios coronarios. Su reducción determina
progresivamente insuficiencia cardíaca izquierda con la consecuente hipertrofia
determinando el corazón bovino. La lesión valvular aórtica se caracteriza por fibrosis del
anillo de implantación y a veces enrollamiento de los bordes libres valvulares determinando
insuficiencia valvular que repercute sobre la cavidad ventricular izquierda con sobrecarga y
dilatación. La sobrecarga pulmonar termina comprometiendo el corazón derecho.
Microscópicamente se aprecia que las lesiones se inician a nivel de la adventicia, donde se
visualiza infiltrado linfoplasmocitario alrededor de la vasa-vasorum, presentando endarteritis
obliterante. La endarteritis, al disminuir el aporte sanguíneo a la media, produce necrosis. A
este nivel se observa, posteriormente, tejido de granulación y, finalmente se transforma en una
zona fibrosa. El tejido fibroso, al retraerse, provoca tironeamiento de la íntima y determina la
formación de depresiones que se visualizan macroscópicamente. Esto es característico y por
ello ha recibido el nombre de “aorta en empedrado”. El debilitamiento progresivo de la pared
puede provocar aneurismas; los cuales se localizan generalmente en la porción del cayado y
aorta torácica.

197
b.-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
-Neurosífilis: La infección del SNC probablemente ocurre durante el período 2º, ya que en
infecciones severas hay, en este período, manifestaciones neurológicas agudas.
Las lesiones características son: SÍFILIS MENINGOVASCULAR se produce endarteritis
obliterante e infiltrado linfoplasmocitario perivascular que puede ocluir en forma importante
la luz de los vasos y provocar pequeños infartos subyacentes del encéfalo. Las lesiones
meningo-vasculares son de localización basal.
-P.G.P o Parálisis General Progresiva o Neurosífilis parética: esta lesión acontece, por lo
general, posterior a la meningovascular. Se observa engrosamiento meníngeo
predominantemente en la mitad anterior del cerebro. Este muestra atrofia cortical manifiesta
por adelgazamiento de las circunvoluciones y profundización de los surcos.
Microscópicamente se ve la corteza con pérdida de neuronas (imagen “como barrida por el
viento”) y reemplazo por gliosis. Alrededor de los vasos se observa la lesión histológica típica
de la sífilis: infiltrado linfoplasmocitario a predominio de plasmocitos. Clínicamente estos
pacientes manifiestan déficit intelectual variable, hasta llegar al cuadro de demencia
(megalomanías). El tratamiento la detiene.
-Tabes dorsal o ataxia locomotriz: es el tercer tipo de lesión que caracteriza a la neurosífilis.
Se produce por la degeneración de los cordones posteriores de la médula, afecta
específicamente a las raíces dorsales (Figura 5), y en menor escala, a la proyección de los
mismos en el eje encefálico. Las lesiones tabéticas se localizan en la médula lumbosacra, y
raramente, a nivel cervical. En el estudio histológico se observa fibrosis alrededor de las
raíces posteriores con la consecuente atrofia por la degeneración y destrucción por la
inflamación de las fibras nerviosas. Las leptomeninges en esta zona también suele presentar
reacción fibrosa. Otro dato llamativo que está presente en la neurosífilis y, suele acompañar a
los tabéticos, es el signo o pupila de “ARGYLL ROBERTSON”: pupilas irregulares y
pequeñas que reaccionan a la acomodación pero no a la luz. El 10% de los tabéticos presentan
atrofia óptica que puede progresar a ceguera completa. Es una enfermedad sensitiva.
Clínicamente se caracteriza por trastornos de la sensibilidad profunda, de los reflejos, tono
muscular, disminución del trofismo, así como también crisis dolorosas de variada localización
e incordinación motriz.

Otros órganos: las lesiones GOMOSAS (hoy en día son de rara observación) es la lesión
característica del período 3º y consiste en una zona focal de destrucción inflamatoria no
supurada, posiblemente por la localización de espiroquetas en un tejido, y caracterizada por
necrosis completa de tipo caseosa, de color gris-blanco, llamada necrosis gomosa. Los gomas
pueden ocurrir en cualquier sitio, las más comunes de observar son: hígado, hueso, testículo
(Figura 6) y tejido mucocutáneo. Su tamaño es variable, pueden ser únicos o múltiples y se
caracterizan por presentar una pared de cicatrización fibroblástica circundando la necrosis, y
células gigantes tipo Langhans e infiltrado linfoplasmocitario. En hígado, los gomas, si son
múltiples, al curar producen cicatrices retráctiles que deforman al órgano, lo lobulan y se lo ha
denominado “hepar lobatum”.
Las lesiones gomosas a nivel óseo originan áreas focales de destrucción, pueden erosionar la
superficie cortical y conducir a fracturas o extenderse hasta las articulaciones, donde al
destruir las superficies articulares anulan la función.
El goma testicular puede causar aumento del volumen semejante a tumor, pero después
produce sustitución fibrosa del órgano.
Los treponemas en los gomas son escasos y muy difícil de identificar.

 SÍFILIS CONGÉNITA
Es transmitida al feto por la madre infectada, generalmente durante los dos primeros años de
su enfermedad, antes de que desaparezca la espiroquetemia.

198
Durante el primer trimestre del embarazo, no se produce la enfermedad en el embrión por
causas aún en discusión. Pasadas las 16 semanas produce infección intrauterina.
Según la magnitud de la infección pueden ocurrir las siguientes eventualidades:
a.-aborto tardío (después del 4º mes del embarazo)
b.-muerte fetal intraútero
c.-muerte inmediata al nacimiento (perinatal)
d.-muerte en el período neonatal (dentro de los 30 días de nacido)
e.-sobrevida del recién nacido. En este último caso pueden desarrollarse dos variantes
clínicas-anatómicas:

 LESIONES DE LA SÍFILIS CONGÉNITA TEMPRANA

Dentro de este período se consideran las lesiones activas y especiífica que se manifiestan
desde el nacimiento hasta los 5 primeros meses de vida. En esta etapa se puede observar:
1.-LESIONES CUTÁNEAS: generalmente maculopapulosas que difieren de la forma
adquirida (secundarismo) por su tendencia a la gran descamación y por su localización a nivel
de los pliegues anogenitales y peribucales. Al curar dejan cicatrices en forma de estrías
atróficas. Se pueden ver también lesiones ampollares (pseudopénfigo sifilítico) que asientan
en palma de las manos y planta de los pies. La presencia de estas lesiones determina un
pronóstico sombrío ya que lleva a la muerte del recién nacido en el término de 24 a 48 hs.
2.-LESIONES MUCOSAS: asientan generalmente en la mucosa nasal: rinitis con secreción
serosa que suele ir, con el tiempo, destruyendo los huesos propios de la nariz, especialmente
el vómer, y produce deformación de la misma, conocida como “nariz en silla de montar”.
3.-LESIONES ÓSEAS: son muy importantes en esta etapa de la sífilis congénita temprana y
afectan principalmente la osificación endocondral. Se produce también destrucción de los
huesos y separación de las epífisis.
4.-LESIONES VISCERALES: la siembra hematógena tiene especial predilección por órganos
como hígado, pulmón, riñón, timo y suprarrenales. Las lesiones hepáticas son frecuentes y se
caracterizan por una hepatitis intersticial difusa. En el timo se forman cavidades conocidas
como abscesos de dubois y microscópicamente se hallan tapizadas por un revestimiento
epitelial y ocupadas por polimorfonucleares y espiroquetas.
La neumonia alba o sifilítica es característica del feto nacido muerto. El pulmón es
homogéneo y de color blanco grisáceo (hepatizado). Histológicamente se observa fibrosis
difusa, obliteración de tabiques alveolares y focos de infiltrado linfoplasmocitario.

 LESIONES DE LA SÍFILIS CONGÉNITA TARDÍA

Esta etapa de la sífilis puede manifestarse después de los 2 años de vida o permanecer latente
hasta la vida adulta.
Las lesiones más importantes son:
1.-OCULARES: la más destacable es la “queratitis intersticial” (es la inflamación de la
córnea), se puede observar también iritis, iridociclitis, coriorrenitis, etc.
2.-AUDITIVA: sordera, se debe a la lesión de la rama coclear del nervio auditivo.
3.-ARTICULARES: es frecuente la afección de la articulación de la rodilla.
4.-ÓSEAS: comprende la nariz “en silla de montar”, la “tibia en sable” por periostitis de la
superficie anterior que produce neoformación ósea con arqueamiento anterior, y la “frente
olímpica” (protrusión hacia adelante).
5.-TRÍADA DE HUTCHINSON: consiste en:
sordera
queratitis intersticial
malformaciones dentarias
Las malformaciones dentarias incluyen incisivos cuneiformes, con erosión de la cara externa
y bordes cortantes con escotaduras (dientes de Hutchinson), se los compara con el extremo de
un destornillador.

199
La placenta sifilítica presenta las siguientes características: generalmente muestra aumento de
tamaño (+ de 20 cm de diámetro) es blanda y friable. Histológicamente se advierte la
infiltración plasmocitaria típica perivascular, endarteritis, fibrosis y se encuentran abundantes
espiroquetas tanto en los vasos como en las células del citotrofoblasto, sincitiotrofoblasto y en
el cordón umbilical.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD SIFILÍTICA O LUES

Debido a la gran variedad de las manifestaciones clínicas con que suele presentarse, las que
pueden mimetizar otras enfermedades, la sífilis ha sido denominada “la gran simuladora”. Por
ello además de la clínica, para su diagnóstico se necesitan otros criterios:
demostración de espiroquetas
demostración de anticuerpos específicos
Las investigaciones de laboratorio son las que confirman su diagnóstico. Estos métodos deben
estar a cargo de personas experimentadas y sus resultados interpretarse con criterio clínico
amplio y exacto.
Estos métodos son:
-a) Examen directo en campo oscuro: es un método sencillo, rápido y seguro, que permite
observar el treponema con sus característicos movimientos.
El material se obtiene generalmente de la serosidad del chancro, de las lesiones contagiosas
del secundarismo, más raramente, por punción ganglionar de la adenopatía. Con guantes se
toma material de la lesión por raspado y se pone en un portaobjetos para observarlo al
microscopio con condensador de fondo oscuro.
Como se comprende, durante el período serológico negativo de la sífilis primaria, este método
representa el único procedimiento que corrobora el diagnóstico de sífilis.
-b) Reacciones serológicas: Se trata de técnicas especiales que ponen de manifiesto la
existencia de anticuerpos circulantes, producidos como respuesta a la infección sifilítica,
siempre que su nivel se encuentre por encima del umbral mínimo requerido.
Estas reacciones se clasifican en:

-REACCIONES INESPECÍFICAS:
VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory) es la más confiable y superior en sensibilidad
y es la que se usa preferentemente.
Se realiza con extracción de sangre y se determina en forma cualitativa (+ ó -) y cuantitativa
(se considera + a partir de dilusiones 1/8)
Valor de la serología inespecífica: la prueba es positiva 12 días después de la aparición del
chancro y durante el período secundario. En el período terciario sus resultados pueden ser +
(70% de los casos). En la sífilis latente y nerviosa hay un 20 a un 40% de los resultados
negativos, hechos que pueden presentarse también en la sífilis congénita. Por lo tanto VDRL
NEGATIVA excluye el diagnóstico de sífilis secundaria, pero de ninguna manera excluye el
de sífilis primaria de menos de 12 días de evolución, el de sífilis latente, nerviosa y congénita.
VDRL POSITIVA, sin antecedentes, ni síntomas de sífilis, debe estudiarse y controlarse
cuidadosamente, ya que además de los eventuales errores de laboratorio, existen afecciones
capaces de determinar “falsas serologías +”. Estas afecciones son: infecciones bacterianas
tales como lepra, TBC diseminada, neumonía neumocóccica, endocarditis bacteriana; y
virales tales como neumonitis, sarampión, hepatitis, resfrío común.
Otras inespecíficas que ya no se usan son :
reacciones de fijación del complemento: Bordet-Wassermann, K. Wassermann
reacciones de precipitación o floculación: Kahn-Stanford

200
-REACCIONES ESPECÍFICAS
La positividad de estas reacciones indica con certeza la existencia de infección treponémica,
lo cual, en nuestro medio, es sinónimo de sífilis. También son positivas en otras
espiroquetosis pero en nuestro país no existen (Mal de Pinto, Pian, etc.).
Estas reacciones son:
1.-Inmunofluorescencia (FTA): utiliza como antígeno una suspensión de treponemas pálidos
que, en un portaobjeto, se pone en contacto con el suero del enfermo. Si el suero tiene
anticuerpos actuará como antígeno frente a un inmunosuero antiglobulínico previamente
conjugado con fluoresceína. Cuando la prueba es positiva, los treponemas se presentan
brillantes, emitiendo fosforescencia amarillo-verdosa con los rayos ultravioletas.
-Prueba de Fijación de Complemento (Reiter) y Test de Nelson-Mayer o de inmovilización de
treponemas (T.I.T). Otras que ya no se usan.
Valor de la serología específica: permite descartar los “falsos positivos”. La
inmunofluorescencia es positiva precozmente, a partir del tercer día del chancro. Sin embargo
en este período es más sencillo y práctico el examen directo en fondo oscuro.

EXAMEN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO: Este examen tiene importancia en el

diagnóstico y control de la sífilis nerviosa.

CAUSAS DE MUERTE
Insuficiencia cardíaca (por lesiones de corazón o los grandes vasos), es la más frecuente.
Alteraciones nerviosas
Insuficiencia hepática

OTRAS INFECCIONES
o MICETOMAS
El micetoma es un tumor de consistencia leñosa, indurada, donde se producen abscesos que se
abren al exterior dejando ver por sus trayectos fistulosos, material de aspecto purulento y
granuloso. Estos granos tienen dimensiones variables de mm hasta 2 cm y sus colores son:
blanco, blanco-amarillento, rojo y negro. Los agentes productores de micetomas pueden ser
hongos y bacterias.
Los micetomas producidos por hongos son eumicóticos u hongos verdaderos que entre los
más frecuentes de observar se encuentra la Madurella Grisea y la Madurella Mycetomatis
(agentes que producen la lesión conocida desde la antigüedad como “Pie de Madura”).
Lo micetomas producidos por bacterias se los denomina actinomicóticos o actinomicetomas.
Entre los más frecuentes de observar se encuentra la Nocardia, Streptomices y los
Actynomices. Debemos destacar que tanto la nocardia como los actynomices pueden producir
otras patologías cuando se presentan en otras localizaciones como S.N.C., pulmonar,
abdominal, etc.

Consideraremos a la Actinomicosis ya que de las especies productoras de la enfermedad, el

Actinomyces israeli y bovis son los más frecuentemente aislados de las lesiones humanas
Es una infección crónica con supuración producida fundamentalmente por el Actinomyces
Israeli y más raramente por otras especies de bacterias actinomicetáceas. Anteriormente
fueron clasificadas como hongos (de ahí su denominación) pero actualmente se las considera
verdaderas bacterias Gram -positivas y microaerofílicas. Producen lesiones muy induradas,
hasta de consistencia leñosa, y fistulizantes. Por las fístulas drenan los denominados “granos
de azufre” que, aunque muy pequeños, pueden observarse a simple vista. Tienen color
amarillo y son agrupaciones de bacterias ramificadas que crecen en colonias radiadas.

201
El mecanismo de infección es endógeno y el traumatismo constituye una causa predisponente
frecuente de observar en los antecedentes de los enfermos como: extracción dentaria,
operación de apendicitis.

Tres son las localizaciones principales de esta infección: se denominan formas cérvico-facial,
pulmonar y abdominal aunque puede haber presentaciones atípicas.
Forma Cervico-Facial: Es la más frecuente (70% de los casos). Se localiza en la mucosa bucal
a la altura del ángulo maxilar inferior. Se origina generalmente después de una extracción
dentaria o a consecuencia de dientes cariados. La lesión es dura, leñosa y al abscedarse tiende
a fistulizar hacia la piel formando varias bocas de drenaje. La osteomielitis del maxilar origina
necrosis ósea. Histológicamente se hallan los “granos de azufre” en el seno de abundante
material purulento. La pared del absceso y de las fístulas son ricas en macrófagos con carga
lipídica lo que confiere un tinte amarillento en la macroscopia del grano,
Forma Pulmonar: (10% de los casos). Se forman abscesos que fistulizan a pleura y pared
torácica con formación previa de un empiema. Si se fistulizan en otras direcciones pueden
erosionar vértebras o pericardio.
Forma Abdominal: (15% de los casos). Generalmente comienza lesionando la mucosa de
colon ascendente, ciego y apéndice. La supuración fistuliza a peritoneo o a la piel o asciende
hacia el hígado. Hemos visto confundir estas lesiones abdominales induradas con neoplasias.
En los casos de cirugía, la biopsia por congelación resuelve el problema.
El 5% restante son localizaciones menos características: debemos señalar la endometritis o
salpingitis o cervicitis actinomicótica, que como veremos en útero, se asocian a la utilización
del DIU (dispositivo intrauterino). En estas pacientes puede producirse pelvi-peritonitis. Otras
localizaciones son en el tejido adiposo subcutáneo.
En el diagnóstico clínico de todas estas formas tiene importancia valorar la falta de relación
existente entre las lesiones supuradas y fistulizantes con un estado general no muy afectado
del paciente. Además suele haber una repuesta favorable al tratamiento intensivo con
antibióticos. Una particularidad de esta infección es que no tiende a afectar los ganglios
linfáticos pero se complica cuando se propaga por la vía hemática originando septicopiohemia
con abscesos secundarios en hígado, pulmón o otros órganos.

o NOCARDIOSIS
Es una infección oportunista importante producida por bacterias Gram positivas del orden
actinomicetales. El agente más común es la Nocardia asteroides y menos frecuentemente la
Nocardia brasiliensis. Su hábitat natural es el suelo y producen infecciones exógenas que en
las partes descubiertas particularmente las extremidades inferiores adquieren el aspecto típico
de micetoma denominado “Pie de Madura”. A diferencia de la actinomicosis, la nocardiosis se
produce en pacientes con inmunodeficiencias o que reciben inmunosupresores o corticoides.
Las lesiones son principalmente en piel, pulmón y, en ocasiones, en SNC.
La enfermedad, en ocasiones, muestra tendencia a la diseminación hematógena.
Varios autores reservan la designación de Norcardiosis a las localizaciones en el SNC y el
árbol respiratorio ocasionados por Norcardia asteroide.
En el Museo de la Cátedra se pueden observar piezas de Pie de Madura donde se visualizan
lesiones leñosas con múltiples bocas de drenaje de los trayectos fistulosos en piel.

PROTOZOOS PATÓGENOS
 AMEBIASIS
En 1875 Lösch (médico de Leningrado) observa amebas en las evacuaciones de un campesino
ruso, estudios posteriores permiten con los trabajos de Schaudinn en 1903, aportar valiosas
aclaraciones sobre esta patología. Así se estableció que en el hombre viven en la luz del

202
intestino numerosas Entamoebas no patógenas y sólo la Entamoeba histolytica es la patógena.
Mide de 15 a 40 micras.
Las amebas son de distribución mundial, aunque particularmente abundantes en zonas
semitropicales. El hábitat es el intestino grueso del hombre desde la válvula íleocecal hasta el
recto.
Se observan 3 formas del parásito:
*Trofozoíto móvil: (se ve sólo en la enfermedad activa) es uninucleado, redondeado, con fina
membrana celular y son PAS + . Son muy susceptibles a la desecación y digestión intestinal.
*Forma quística: (en el agua y alimentos contaminados) Contienen cuatro núcleos, una pared
quística y da origen a cuatro pequeños trofozoítos. Es la forma infectante, ya que la pared del
quiste protege a la ameba contra la desecación y digestión gástrica Se los encuentra también
en la material fecal.
*Forma prequística: son una forma intermedia de los anteriores.
El hombre contrae la enfermedad al ingerir los quistes con el agua y alimentos contaminados.
Una vez ingerido, la pared quística se disuelve en el contenido alcalino del intestino delgado y
el trofozoíto surge para parasitar el colon y ulcerarlo. La primera lesión que produce es
necrosis de la mucosa y luego ulceración. Se ha tratado de demostrarla presencia de proteasas
y productos citotóxicos de la ameba que expliquen el mecanismo por el cual el protozoario
determina la úlcera, pero los resultados son discutibles.
Los sitios más frecuentes de ataque son el ciego y colon ascendente y en segundo término
sigma y recto, aunque en estados avanzados determina lesión en todo su trayecto.
Las amebas invaden las criptas colónicas y labran un camino por la lámina propia, pero suelen
detenerse al llegar a la muscular de la mucosa. Producen una úlcera en“botón de camisa”
que en general pequeña. Al ir aumentando la lesión la mucosa suprayacente se ve privada de
riego sanguíneo y experimenta esfacelo. La úlcera es de bordes irregulares, geográfica y
fondo con detritus celulares y fibrina, donde pueden ser observadas las amebas.
Histológicamente es característica la falta relativa de infiltración inflamatoria, aunque puede
haber infección bacteriana sobreagregada, la que modifica el cuadro histológico. Una de las
características es la fagocitosis por parte de la ameba de los eritrocitos, fenómeno denominado
eritrofagia. Es raro que las úlceras atraviesen toda la pared del órgano y determinen una
peritonitis amebiana. Un hecho también infrecuente es el denominado “ameboma” que suele
macroscópicamente y radiológicamente confundirse con un tumor colónico, y no es otra cosa
que una exacerbación del tejido de granulación.
Si los trofozoítos llegan a los vasos sanguíneos y de allí alcanzan el hígado pueden determinar
abscesos solitarios o múltiples. Estas lesiones (que a veces suelen medir hasta 10 cm) son el
producto de la lisis de los tejidos hepáticos y también se acompañan de reacción inflamatoria
escasa a predominio de células mononucleares. Macroscópicamente el aspecto necrótico y
pastoso del absceso hepático se lo denomina en “pasta de anchoa”. La infección bacteriana
secundaria puede determinar absceso supurado.
Luego de producir las lesiones hepáticas, el parásito puede alcanzar el pulmón ya sea por vía
hemática o atravesando la cápsula hepática, diafragma y pleura hasta llegar al parénquima.
También en raros casos los abscesos amebianos hepáticos pudieran llegar al riñón, estómago,
etc. Los focos pulmonares pueden determinar invasión secundaria de cerebro y a veces
meninges.
En todas las localizaciones la lesión consiste en lisis tisular con infiltrado inflamatorio en
general escaso y sobre todo mononuclear.
El cuadro clínico es muy variado y puede incluso la amebiasis ser asintomática. En caso de
ser sintomática, también habrá variantes según sea la localización (pulmonar, cerebral, etc.).
La forma intestinal que es la más frecuente y va desde cuadros triviales hasta disenterías
graves con cólicos, diarreas, melenas, etc.
El diagnóstico se hace con la identificación de quistes de amebas o trofozoítos en las heces.
En otras oportunidades es menester recurrir a pruebas de hemoaglutinación o

203
inmunofluorescencia, sobre todo en los casos donde no hay sintomatología intestinal
destacada.
(Observar en Museo de la Cátedra múltiples piezas macroscópicas de colitis amebiana y
abscesos hepáticos)

INFECCIONES POR VIRUS Y CLAMIDIAS

Las enfermedades producidas por estos agentes que revisten mayor interés en Patología son
descriptas en cada una de las U.D. correspondientes:
Hepatitis virales
Relación con Síndromes de Inmunodeficiencias
Relación con neoplasias
Neumonitis
Encefalitis y meningitis
Linfadenitis.

A manera de breve síntesis podemos resumir las características de los mecanismos de acción
viral en general:
a.el virus penetra al interior de las células a través de receptores.
b.una vez ingresados, pierden su revestimiento.
c.se replica usando las enzimas celulares como propias; cada tipo de virus utiliza diversas
enzimas: transcriptasa inversa, ARN polimerasa, etc. Estas enzimas reproducen el genoma
viral y los componentes estructurales de ellos, incluyendo su envoltura. Para ser liberados
deben ensamblarse previamente todos los constituyentes.
d. La respuesta celular a la infección viral es variable: alteraciones metabólicas celulares,
cambios neoplásicos, lisis o destrucción celular, fusión celular, multinucleación.
e. Generan respuesta del sistema inmunitario a los antígenos virales, específicas para cada
tipo.

MICOSIS

Micosis es un término creado por Virchow en 1856 para designar a las enfermedades
producidas por hongos microscópicos.
Clásicamente se las divide en tres grupos:

a) MICOSIS SUPERFICIALES: causadas por hongos queratolíticos cuyo hábitat natural

es la capa córnea de la piel y sus faneras, tanto del hombre como de los animales. Fuera del
organismo puede vivir durante meses y aún en fragmentos de sustancia córnea depositados
sobre sustratos húmedos no expuestos al sol, tales como alfombras, pisos de madera y tierra,
rejillas de baño.
La mayoría de estos hongos son cosmopolitas; se agrupan bajo la denominación de
“dermatofitos” y producen una variedad de enfermedades de la piel y faneras tales como tiñas,
eritrasma, pititriasis versicolor, intertrigos.
La tiña de cabeza producida por la tinea capitis, ocurre generalmente en niños. Se caracteriza
por máculas (manchas) asintomáticas, alopécicas (sin pelos) con costra y descamación.
La tiña la barba producida por la tinea barbae es un infección de los dermatofitos de la barba
que afecte a varones adultos y es una afección infrecuente.
La tiña del cuerpo producida por la tinea corpori afecta generalmente toda la superficie
corporal y a todas las personas especialmente a los niños. La localización en los pliegues se
conoce como intertrigos. Los factores predisponentes a considerar son: calor, humedad

204
excesiva, el contacto con los animales infectados y las dermatoficias crónicas de las uñas y los
pies.
El pie de atleta producido por la tinea pedis afecta al 40% de la población en algún momento
de su vida. Estas lesiones comienzan como máculas eritematosas con descamación difusa.
La tiña versicolor causada por la Malassezia Furfur aparece habitualmente en la parte superior
del tronco y consiste en máculas de diferentes tamaños claras u oscuras que la piel de
alrededor con una fina descamación periférica. Además de la valoración clínica la
identificación específica del agente causal para su diagnóstico y tratamiento específico se
realiza obteniendo material por raspado de las lesiones de la piel, uñas, extracción de pelos y
la posterior observación directa al microscopio y cultivo de materiales obtenidos para la
tipificación de las colonias micóticas desarrolladas.

b) MICOSIS OPORTUNISTAS: se presentan generalmente en sujetos sometidos a

tratamiento antibiótico, corticoideo, citostático, radiaciones, o afectados por enfermedades
consuntivas (cáncer, diabetes) que alteran o deterioran el sistema inmunológico.
No tienen particularidades de distribución geográfica, ya que como la causa predisponente es
individual se presentan en cualquier población. El agente más frecuente de estas infecciones
es el Cándida Albicans (ver más adelante), pero también actúan Phycomycetes, Aspergillus,
etc.

 CANDIDIASIS
Sinonimia: Moniliasis.
Bajo esta denominación se incluyen un conjunto de procesos de distintas localizaciones
provocada por Hongos de género Cándida, siendo la especie Cándida Albicans la que más a
menudo origina la enfermedad. El hongo puede estar presente en cavidad bucal, tracto
gastrointestinal incluida zona anal y en la vagina sin producir lesión alguna (saprófito usual)
y ser observado con relativa frecuencia en esputos, extendidos de cavidad bucal y vagina, en
las heces y en la piel de personas normales.
El estado de enfermedad, infección por Cándida, sólo se presenta cuando el portador
experimenta alteraciones generales, en particular inmunitarias, que favorezcan la proliferación
del hongo. Generalmente origina infecciones mucocutáneas, pero en pacientes con
enfermedades graves puede producir lesiones generalizadas severas.

Estados predisponentes:
 Diabetes
 Tratamientos con antibióticos de amplio espectro que destruyen la flora bacteriana
normal, antagónica de estos hongos, y permite la proliferación ilimitada de los
mismos.
 Enfermedades prolongadas que agotan las defensas, enfermedades caquectizantes
(cáncer, en particular leucemias y linfomas).
 Enfermedades infecciosas de evolución prolongada (TBC entre otras).
 Inmunodeficiencias, en particular con disminución de células T.
 Inmunosupresión (tratamiento con glucocorticoides-Pacientes transplantados).
 Desnutrición grave en niños y adultos.
 Deshidratación grave, particularmente en lactantes y niños pequeños.
 Recién nacidos prematuros, en particular alimentados con sonda o biberón.
 Embarazo.
 Ingestión de anticonceptivos.
 Drogadicción, en particular los que se administran drogas en forma intravenosa.
 Cirugía cardíaca con implante de prótesis valvulares, catéteres o sondas intravenosas.

205
En relación con la localización de la infección se distinguen las siguientes formas:
1.-Candidiasis de mucosa oral y vaginal. Es la forma más común.
1.1.-Mucosa de cavidad oral (muguet o aftas). Se observa a menudo en recién nacidos y puede
extenderse comprometiendo faringe, esófago, bronquios. En los adultos puede producirse en
las comisuras bucales granulomas candidiásicos
1.2.-Mucosa vaginal (Vaginitis o colpitis candidiásica)
En ambas localizaciones el hongo prolifera sobre la superficie mucosa en forma de placas o
membranas blancas que se desprenden fácilmente.

2.-Candidiasis cutánea. Las lesiones de aspecto similar al eczema se localizan en zonas

húmedas de la piel como los pliegues inguinales, región anogenital, surcos submamarios y
entre los dedos de manos y pies. La reacción inflamatoria es de tipo inespecífico y el examen
microscópico muestra pequeños abscesos y la presencia del hongo, indispensable para el
diagnóstico.
También puede presentarse compromiso a nivel de las uñas y zona periungueal lo que se
denomina paroniquia.
La identificación del hongo puede hacerse en las lesiones mucosas y cutáneas en material
obtenido por raspado de las mismas.

3.-Candidiasis visceral. La extensión de la infección desde la cavidad oral puede originar

bronquitis e infección pulmonar.
En pacientes con cirugía cardíaca, con catéteres o sondas intravenosas y en drogadictos que se
inyectan por vía intravenosa, se puede desarrollar una endocarditits candidiásica, en la que las
lesiones se caracterizan por formaciones vegetantes voluminosas localizadas en las válvulas
cardíacas.
La infección puede generalizarse (sepsis por Cándida) y afectar otros tejidos y órganos como
el riñón (pielonefritis), intestino (enteritis), sistema nervioso central (meningitis, abscesos
cerebrales).El pronóstico en las formas viscerales, especialmente cuando se desarrolla una
endocarditis o una generalización (sepsis) es grave.
El hongo en las lesiones se presenta en forma de micelios y de levaduras (hifas tabicadas),
ovoides, a veces en gemación de 2 a 4 m de diámetro. La reacción inflamatoria es
inespecífica con formación de microabscesos.

c) MICOSIS PROFUNDAS: asientan en la dermis, tejido celular subcutáneo, huesos,

articulaciones y diversos órganos. Frecuentemente se diseminan por vía linfohemática lo que
justifica la denominación inglesa de “micosis sistémica”. Los agentes patógenos son en su
mayoría hongos microscópicos que habitan naturalmente el suelo y animales. Los agentes de
las micosis profundas tienen particularidades ecogeográficas condicionadas por el clima,
vegetación, régimen de lluvias y el ph del suelo, por eso tienen una distribución regional
bastante característica y suelen ser enfermedades endémicas. Algunas pueden ser muy graves,
incluso mortales, y sus tratamientos no son siempre exitosos.
Aparte de la resistencia en zonas endémicas, el antecedente de labores rurales es un hecho
fundamental en la epidemiología.

Las micosis profundas pueden originar lesiones de variado aspecto:

1.-Poliposas de las mucosas: rinosporidosis
2.-Poliposas y verrugosas de la piel: cromomicosis
3.-Queloidiformes de la piel: micosis de Jorge Lobo
4.-Seudotumorales con fístulas múltiples: micetomas (ya tratado)
5.-Granulomatosas y supurativas: blastomicosis sudamericana y norteamericana;
criptococosis; coccidioidomicosis.
6.-Colonización del S.H.: histoplasmosis.

206
7.-Colonización de cavidades lesionales preexistentes: aspergilosis.
COMENTARIO TÉCNICO: Aunque la mayoría de los hongos patógenos humanos son
claramente perceptibles con la técnica de coloración hematoxilina-eosina, se utilizan la
técnica de PAS o la coloración de Grocott en base a metenamina argéntica para ponerlos de
manifiesto con mayor definición, al producirse reacciones histoquímicas en sus constituyentes
capsulares y/o somáticos.
La coloración de Gram es útil, también la técnica de mucicarmín en la demostración capsular
de los Criptococus.

A continuación se presentan los caracteres anatomopatológicos de algunas de las MICOSIS

PROFUNDAS más importantes (Tabla 1).

Blastomicosis Sudamericana: (sinónimos de Blastomicosis o Paracoccidioidomicosis

Brasiliensis, enfermedad de Lutz-Splendore-Almeida). Es una enfermedad crónica
granulomatosa de la piel, mucosas, ganglios linfáticos, pulmones y órganos diversos (hay
formas clínicas sistémicas) causada por Blastomycetes Brasiliensis. En nuestro país es
frecuente en el noreste. Las lesiones primarias más comunes suelen ser pulmonares y mucosas
bucales; se constituyen granulomas histiocitarios epiteloides, con células gigantes
multinucleadas y en ocasiones, áreas de supuración. Los hongos son redondeados u ovales, de
5 a 15 micras de diámetro, con reproducción de gemación múltiple. Tienen cápsula delgada
pero evidente. Cuando el cuerpo del hongo madre queda rodeado por múltiples yemas se lo ve
con particular aspecto de “rueda de timón”.

Blastomicosis Norteamericana: causada por Blastomyces dermatitidis, hongo parecido al

anterior pero que se reproduce por gemación única. Produce similares lesiones que
Blastomicosis sudamericana. Su diagnóstico se confirma con la identificación del hongo por
cultivo de la lesión

Histoplasmosis: es una micosis con predominante afectación intracelular de los histiocitos

causada por Histoplasma Capsulatum, hongo redondeado de 2 a 4 micras de diámetro que se
reproduce por gemación. Habita en el suelo, se lo encuentra en las heces de algunas aves y es
cosmopolita. Característicamente coloniza los macrófagos de diversos órganos (Figura 1)
(ganglios, pulmón, suprarrenales, etc) y suele tener un mecanismo de infección inhalatorio
pulmonar con evolución similar a la tuberculosis: origina granulomas epitelioides no
caseosos, que pueden caseificarse y calcificarse. En los pacientes inmunodeprimidos y en el
SIDA se presentan formas atípicas cutáneas con diseminación generalizada.

Criptococosis: micosis cosmopolita causada por Crytococcus Neoformans, con afectación

pulmonar y cerebro-meníngea especialmente. El elemento infectante es de gran tamaño,
redondeado, reproduce por gemación y posee una membrana de 3 a 5 micras de espesor
rodeada por una corteza gelatinosa de 7 a 10 micras de espesor, que se colorea con
mucicarmín. El conjunto somático y capsular le da al hongo un aspecto que puede compararse
con un “huevo frito” (Figura 2).
Produce lesiones nodulares gelatinosas -cuando son recientes- o formación de granulomas
gigantocelulares al hacerse crónicas. Si afecta al SNC es factible detectar el hongo en el
líquido cefalorraquídeo.

Coccidioidomicosis: micosis con primoinfección inhalatoria producida por Coccidioides

Inmitis, puede diseminar a tejido celular subcutáneo, huesos, articulaciones, pulmones, pleura
y meninges. Se lo ve como un esporangio globular de 30 a 60 micras de diámetro, con
evidente cápsula, que contiene numerosos endosporos de 1 a 5 micras. Al madurar estalla y

207
libera los esporos a los tejidos (Figura 3). Origina una prominente inflamación granulomatosa
gigantocelular.

Aspergilosis: producida por Aspergillus Fumigatus, se lo encuentra como infección

oportunista en inmunosuprimidos, con fenómenos de invasión de vasos sanguíneos, o como
habitantes de viejas cavernas tuberculosas. En este caso forma masas algodonosas de colonias
(Figura 4) en el interior de la caverna, ulcera sus paredes e invade vasos sanguíneos causando
hemorragias que se manifiestan por esputos hemoptoicos que pueden llevarnos a interpretar
erróneamente el cuadro como una reactivación del antiguo proceso tuberculoso.
Cromomicosis: micosis de la piel y el celular subcutáneo que origina groseras lesiones
verrugosas con hiperplasia seudoepiteliomatosa epidérmica.

Rinosporidiosis: aunque su agente etiológico no se ha logrado cultivar, se cree que es un

hongo llamado Rhinosporidium Seeberi. Origina pólipos sangrantes en las mucosas,
principalmente nasal y ocular. La enfermedad es común en peces y anfibios que viven en
aguas pantanosas; sería trasmitida a mamíferos y al hombre por esa fuente. En nuestro país es
rara y sólo aparecen casos esporádicos, aunque es algo más frecuente en el noreste argentino.

Tabla 1: Sinopsis de las micosis profundas

Hongo Tamaño Patología Tejidos afectados
Crytococcus 4-20  Criptococosis Pulmones
neoformans Cerebro
Meninges
Blastomyces 8-15  Blastomicosis Norteamericana Piel-Mucosas
dermatitidis Ganglios
Pulmones
Paracoccidioides 5-30  Blastomicosis Piel-Mucosas
Brasiliensis Sudamericana Ganglios
Pulmones
Histoplasma capsulatum 2-5  Histoplasmosis Ganglios
Pulmones
Suprarrenales
Coccidioides 30-60  Coccidioidomicosis Pulmones
inmitis T.C.S
Articulaciones
Meninges
Cándida Albicans 2-4  Candidiasis Mucosas
Piel
Riñones
S.N.C.
Aspergillus 3-5  Aspergilosis Inmunodeprimidos
fumigatus Cavernas tuberculosas

Phialophora 2-8  Cromomicosis Piel

Especies (marrón) T.C.S
-Cladosporim carrionii
-Fonsecaea
-Dematiacetes
Rhinosporidium seeberi 10-200  Rinosporidiosis Mucosas nasal ocular

HELMINTIASIS
 HIDATIDOSIS
La hidatidosis o “quiste hidatídico” es una enfermedad producida por la forma larvaria
quística del Echinococcus Granulosus, pequeño cestode cuyos huéspedes definitivos son el
perro y otros carnívoros. Ellos portan el parásito y depositan los huevos con sus heces, las que
pueden contaminar el agua y los alimentos de herbívoros (ganado diverso) y omnívoros
(como el hombre).

208
Los huevos ingeridos liberan en el estómago un embrión que atravesará la pared intestinal y
por vía de la circulación portal llegarán al hígado donde se estacionarán en el 70% de los
casos.
Si el embrión sortea esta primera barrera capilar, llegará por el circuito menor al otro gran
filtro vascular: el pulmón (donde localiza el 20% de los casos). Los que pueden eludir esta
estación pasarán al circuito circulatorio mayor y es posible que se establezcan en cualquier
órgano del cuerpo. Al desarrollar la larva se formará un quiste voluminoso que consta de los
siguientes componentes propios del parásito: una cápsula gelatinosa, anhista, laminada en
catáfilas, blanquecina y con el aspecto de clara de huevo cocida; en cortes histológicos es
acidófila. Se la denomina capa CUTICULAR hidatídica. Por dentro e íntimamente adherida
a la anterior se encuentra la capa GERMINATIVA, un monoestrato celular casi invisible. A
partir de esta puede originarse escólices hijos o quistes hijos por endovesiculización. La
cavidad del quiste está repleta de un líquido acuoso claro como “agua de vertiente”; si se lo
sedimenta deja un residuo granuloso como arenilla blanquecina (arenilla hidatídica) que
examinado al microscopio muestra detritus, cristales, espículas en forma de espina de rosa
(que corresponden a ganchos de escólices hijos) y también esbozos de escólices.
El organismo humano forma alrededor de esta larva quística una membrana reactiva -la capa
periquística- constituida por histiocitos epitelioides, fibroblastos, capilares de neoformación, e
infiltrado inflamatorio pleomorfo rico en polimorfonucleares eosinófilos (tejido de
granulación). En la localización ósea esta capa no se origina y los límites serán imprecisos. El
diagnóstico diferencial en las Rx se plantea con neoplasias porque al carecer de la capa
periquística se disemina sin control.
Los quistes hidatídicos pueden romperse y diseminar la enfermedad en cavidades serosas,
órganos vecinos, etc.
Los síntomas estarán vinculados a la localización del proceso. A veces los quistes hidatídicos
involucionan, su contenido se compacta, sufre necrosis coagulativa y calcificación distrófica.
En la localización hepática puede ocurrir que se rompan y diseminen por la vía biliar,
causando las membranas obstrucción del árbol biliar y por lo tanto ictericia.
En la localización pulmonar pueden romperse en las luces bronquiales y evacuar su contenido
en forma de vómica de líquido y membranas.
La localización -o diseminación- peritoneal es muy grave y a veces mortal. Se han descripto
quistes hidatídicos en casi todos los tejidos humanos: riñón, bazo, páncreas, cerebro, mama,
miocardio, huesos, etc. En el museo de la Cátedra puede apreciarse hidatidosis en pericardio,
mama además de los sitios más frecuentes.
Nuestro país, por tener abundante ganadería, tiene alta incidencia de hidatidosis, con zonas
endémicas que incluyen la Provincia de Córdoba.
 DISTOMATOSIS HEPÁTICA O FASCIOLOSIS
Enfermedad causada por Fasciola Hepática, gusano plano en forma de hoja color marrón y de
1 a 4 cm de largo, que en su forma adulta habita las vías biliares de bovinos, ovinos y
humanos.
Los huevos que este adulto elimina pasan con las heces del parasitado al agua de arroyos
tranquilos, originan una larva ciliada (miracidio) que nada algunas horas buscando un caracol
al que penetra por sus tegumentos y se dirige al hepatopáncreas; allí madura hacia esporocito,
luego a redia y finalmente cercaria, las que vuelven a salir por la piel del caracol y nadan
buscando una planta acuática (en nuestro medio el berro) a cuyas hojas adhieren en forma de
pequeño quiste gelatinoso (metacercaria).
Los animales y el hombre se infectan al ingerir estas plantas colonizadas. Al ingresar por vía
digestiva el macroorganismo continúa el ciclo biológico que es ejemplo de la difícil lucha de
los seres por sobrevivir en el ecosistema. Llegadas al intestino humano, las larvas perforan
activamente la pared, buscan a través del peritoneo la cápsula de Glisson, la perforan, hacen
túneles en el parénquima hepático, hasta encontrar canalículos biliares y allí recién descansan
y desarrollan gusanos adultos.

209
El cuadro clínico patológico tiene dos fases:
-a) la de la infestación larvaria del parénquima hepático que produce dolor regional, fiebre,
intensa eosinofilia y “túneles” en pleno tejido parenquimatoso que cicatrizan con fibrosis.
-b) las lesiones por presencia de fasciola adulta en la vía biliar, fundamentalmente hiperplasia
(a veces metaplasia) epitelial en los conductos biliares, con fibrosis e inflamación periductal
lo que determina ictericia obstructiva canalicular intrahepática.
Además puede ocurrir que al desovar el gusano adulto en la vía biliar, el flujo de la bilis los
haga acantonar en la vesícula y allí erosionar la mucosa, originando una importante reacción
inflamatoria granulomatosa de tipo a cuerpo extraño.

210
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Figura 1: CMV en pulmón. Figura 2. HSV en una ampolla de Figura 3. Cándida albicans
Inclusión viral (flecha). piel. Inclusión viral (flechas).

TUBERCULOSIS

Figura 4. Mycobacterium tuberculosis ZN +. Figura 6. Granuloma en pulmón

Se visualizan rojos con ZN (círculos).

Figura 7. Complejo de Gohn. Se aprecia la lesión en Figura 8. Célula gigante de Langhans

parénquima pulmonar (punta de flecha) y la adenopatía
satélite (flecha)

211
Figura 9. Necrosis caseosa y empalizada epitelioide Figura 10. Siembra miliar pulmonar. Período primario de
TBC.

Figura 11. Bronconeumonía con cavernas

LEPRA

Figura 1. Lepra tuberculoide. 1° Cátedra Figura 2. Lepra lepromatosa. Se observa atrofia epidrérmica
de Patología-FCM-UNC (flechas), muro de conteción de Unna (asterisco) y acumulos
de células de Virchow (círculo). 1° Cátedra de Patología-
FCM-UNC

212
SÍFILIS

Figura 2. Endarteritis obliterante

(http://library.med.utah.edu/WebPath/G
ENERAL.htlm-con autorización)

Figura 1. Esquemas de localización del chancro sifilítico.

Atlas Netter. Ed. CIBA.

Figura 3. Condilomas planos sifilíticos. Atlas Netter. Ed CIBA.

213
 Figura 5. Degeneración de los cordones
medulares posteriores. Atlas Netter. Ed CIBA

Figura 4. Atlas Netter Ed. CIBA Figura 6. Necrosis gomosa en testículos.

Atlas Netter Ed. CIBA
MICOSIS

Figura 1. Histoplasmosis Figura 2. Criptococosis

Figura 3. Coccidioidiomicosis Figura 4. Aspergilosis

214
 PATOLOGÍA DEL SISTEMA INMUNE

Resultan del desconocimiento de los propios tejidos por las células inmunitarias, tanto
linfocitos T como B, es decir que participan mecanismos celulares y humorales (anticuerpos):
generalmente a través de reacciones de hipersensibilidad tipo II y III. Se explica por la
pérdida de tolerancia (estado de incapacidad para reaccionar contra el antígeno específico) o
mejor dicho de la autotolerancia (ausencia de reacción inmunológica frente a elementos
propios del organismo) por múltiples mecanismos.
Estado de tolerancia: un aspecto fundamental del sistema inmunitario es que los linfocitos, a
lo largo de su desarrollo, simultáneamente a la adquisición de los receptores para responder en
forma específica frente a los múltiples y variados patógenos y sustancias presentes en el
medio ambiente exterior, deben “aprender” a mantener una falta de respuesta o estado de
tolerancia para los componentes del propio organismo.
De lo contrario, serían los propios tejidos del huésped los que resultarían dañados (de la
misma forma que los agentes patógenos) siendo esto lo que ocurre en las enfermedades
autoinmunitarias.

Entre los mecanismos inmunológicos probables de la pérdida de la autotolerancia

participan:
1.- Pérdida de la tolerancia de células T auxiliares:
a) Modificación de la molécula: si un determinante potencialmente autoantigénico (hapteno)
se conjuga a un nuevo portador, la parte portadora del complejo puede ser reconocida por
células T no tolerantes como extraña. Estas células colaborarían con células B específicas
para hapteno, lo cual provocaría la síntesis de autoanticuerpos. Esta modificación de la
molécula podría originarse de varias formas:
 Combinación de autoantígenos con fármacos o microorganismos (Ej.: anemia
hemolítica relacionada con fármacos).
 Degradación parcial de autoantígenos (pudiera exponer nuevos determinantes
antigénicos)
b) Reacciones cruzadas: varios agentes infecciosos tienen reacción cruzada con tejidos
humanos debido a sus determinantes hapténicos (Ej.: cardiopatía reumática)
2.- Pérdida de la función T supresora: Ej.: LES y otras enfermedades autoinmunes.
3.- Surgimiento de un antígeno secuestrado: anticuerpos contra espermatozoides, cristalino,
mielina.
4.- Activación policlonal de las células B: intervendría en la formación de autoanticuerpos.
Ej.: LES, artritis reumatoide, etc.
Intervienen en la patogenia de estas enfermedades factores inmunológicos, genéticos y
virósicos no bien conocidos y de la suma de sus efectos pueden resultar enfermedades que
afectan a un solo tejido (anemias hemolíticas, tiroiditis de Hashimoto) o a muchos órganos o
sistemas (Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, etc.).

 ENFERMEDAD AUTOINMUNES QUE AFECTA UN SOLO ORGANO

Tiroiditis de Hashimoto
Tiroiditis autoinmunitaria caracterizada histológicamente por infiltrado difuso de linfocitos y
células plasmáticas que ocasiona borramiento de la citoarquitectura de la glándula. También
células de Hürthle o de Askanazy (de citoplasma acidófilo granular por abundantes
mitocondrias), que corresponden a células epiteliales transformadas.
Afecta predominantemente a mujeres (relación 10 a 1), de mediana edad aumentado su
incidencia con la misma.
Morfología: aumento simétrico de la glándula con consistencia de caucho.
Fisiología: por lo general hipotiroidismo, pero puede ocasionar hipertiroidismo y a veces
transcurrir con eutiroidismo.

215
  ENFERMEDADES AUTOINMUNES DE MUCHOS ORGANOS
La lista de enfermedades autoinmunitarias o del tejido conjuntivo sigue incrementándose con
el transcurrir del tiempo: en este apunte sólo haremos mención de aquellas más conspicuas
por el conocimiento ya adquirido sobre las mismas, por su frecuencia, por su confirmación de
origen autoinmunitario, sin destacar que existan muchas más que serán vistas en los
respectivos módulos de la patología especial.
Las patologías a describir son:
1) Lupus eritematoso sistémico y sus variantes
2) Síndrome de Sjögren
3) Esclerodermia o esclerosis generalizada
4) Polimiositis o dermatomiositis
5) Enfermedad mixta del tejido conectivo
6) Poliarteritis nudosa
7) Poliarteritis microscópica o angeítis por hipersensibilidad
8) Granulomatosis de Wegener
9) Fiebre reumática o Reumatismo poliarticular agudo
10) Artritis reumatoidea
Tradicionalmente se las agrupaba como colagenopatías al considerar que la lesión histológica
común a todas ellas era una alteración primaria de la sustancia colágena.
En la actualidad se prefiere hablar de “enfermedades del tejido conjuntivo”, apreciándose en
todas ellas lesiones de vasculitis con daño tisular que secundariamente es reparado por tejido
colágeno.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)

Clásica enfermedad inflamatoria autoinmunitaria multisistémica (de muchos órganos y
tejidos), relativamente frecuente, que afecta principalmente a mujeres (relación 9 a 1) en la
tercera y cuarta década de la vida.
De comienzo agudo o insidioso, pero de curso crónico, remitente y recidivante,
comprometiendo más a: piel, corazón, riñones, articulaciones y serosas.
-Etiología y patogenia
Se ha descripto gran cantidad de autoanticuerpos contra diversos autoantígenos como:
 componentes intracelulares nucleares y citoplasmáticos: ADN, ARN, histonas,
ribosomas, lisosomas, microtúbulos y microfilamentos.
 antígenos de superficie de hematíes, leucocitos y plaquetas.
 proteínas plasmáticas: componentes del complemento y factores de coagulación.
Los anticuerpos de mayor valor diagnóstico son los antinucleares (AAN), es especial “contra
ADN de doble cordón y contra antígeno SM”, que es un antígeno nuclear soluble, pues los
títulos altos de estos dos anticuerpos, se considera patognomónico del LES.Los anticuerpos
pueden ser estudiados por inmunofluorescencia que dan cuadros característicos para cada
antígeno. Los AAN son responsables, además, de la producción de los denominados “cuerpos
LE” y “células LE”. Los primeros son cuerpos basófilos homogéneos (“cuerpos de
hematoxilina”) que se localizan en el intersticio de diferentes órganos y a nivel glomerular en
aproximadamente el 20% de los casos. Representan núcleos de células previamente dañadas,
modificados por el ataque a los AAN. Las células LE, en cambio, se observan “in vitro” y
corresponden a fagocitos que han englobado cuerpos LE, también pueden observarse rosetas
(son cuerpos LE rodeados por neutrófilos); este test es positivo en el 70% de los casos. Si se
excluye artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, esclerodermia, algunas hepatitis y
reacciones medicamentosas, la células LE es casi específica del LES (Figura 1).
Entre los posibles factores etiopatogénicos se incluyen influencias genéticas, ambientales y
hormonales. La predisposición genética se relaciona con antígenos de histocompatibilidad
(HLA), principalmente de la región D que regula la respuesta inmune y con deficiencias
congénitas de algunos componentes del complemento (C2 y C4).Entre los factores ambientales

216
se destacan algunos fármacos (hidralazina, d-penicilamina) y virus. También hormonas
sexuales, particularmente estrogénicas (lo que explicaría el evidente predominio de la
enfermedad en mujeres durante la etapa sexual activa). Aunque los factores etiológicos
permanecen aún sin aclarar, actualmente resulta indudable la patogenia inmunológica de las
lesiones del LES. El mecanismo de lesión tisular se relaciona principalmente con el depósito
de complejos inmunes circulantes y, en menor medida, con el daño directo de células por
autoanticuerpos. Los anticuerpos antinucleares (AAN) no suelen ser directamente citotóxicos
por sí mismos sino que originan complejos antígeno-anticuerpo en la circulación que después
se depositan en los tejidos, produciendo las lesiones características de vasculitis, sinovitis y
glomerulonefritis (reacción de hipersensibilidad tipo III). Sin embargo, a veces, hay
anticuerpos directamente citotóxicos como, anticuerpos formados contra antígenos de
superficie de hematíes, leucocitos y plaquetas (reacción de hipersensibilidad tipo III) (Figura
2).

Figura 2. Esquema de los mecanismo etiopatogénicos en LES.

-Morfología
 Vasos sanguíneos: múltiples lesiones de vasculitis aguda con “necrosis fibrinoide” de
las paredes vasculares, que afectan a arterias de pequeño calibre, arteriolas y capilares
en muchos órganos y tejidos.
 Riñones: El LES a nivel renal produce una diversidad de cuadros morfológicos y
clínicos. Según la clasificación de la nefritis lúpica ISN-RPS (2004) se reconocen seis
tipos histológicos:
1. Nefritis lúpica mesangial mínima (clase I)
2. Nefritis lúpica proliferativa mesangial lúpica (clase II).
3. Nefritis lúpica proliferativa focal (clase III)
4. Nefritis lúpica proliferativa difusa (clase IV)
5. Nefritis lúpica membranosa (clase V)
6. Nefritis lúpica esclerosante (clase VI)
No obstante, ninguno de estos tipos de daño glomerular es específico de LES y son
homologables a las formas primarias de glomerulopatías.

217
 Describiremos dos alteraciones morfológicas que resultan características de esta
enfermedad.
-Lesión en “asa de alambre”: representa un engrosamiento eosinófilo de la pared de los
capilares, de apariencia rígida, que puede afectarlos de manera focal o difusa. Con
inmunofluorescencia (Figura 3) y microscopia electrónica se determina la presencia
de complejos inmunes depositados en la vertiente subendotelial de la membrana basal.
“En el LES los depósitos característicos son los subendoteliales” y menos frecuentes
mesangiales y subepiteliasles.
-Trombos hialinos intracapilares: consisten en glóbulos eosinófilos (complejos
inmunes) que llenan la luz de los capilares tanto renales como extrarenales.
 Piel: se observa alguna manifestación en piel en el 80% de los casos. Clásicamente se
describe eritema en “alas de mariposa” que afecta puente de la nariz y regiones
malares (dio origen al nombre de la patología lupus (lobo) por la similitud con la
“máscara” de la cara del mismo) (Figura 4). En forma menos característica el eritema
también puede hallarse en diversas regiones del cuerpo. Otras lesiones observables son
ampollas, úlceras y máculo-pápulas. Microscópicamente se visualiza degeneración
hidrópica de las células basales de la epidermis, infiltrado inflamatorio perivascular
(Figura 5) y, a veces cambio fibrinoide en la pared vascular. La inmunofluorescencia
destaca depósitos de inmunoglobulina y complemento (Figura 6) a lo largo de la
unión dermoepidérmica, no sólo en las áreas de piel lesionada sino también en la piel
sana (de valor diagnóstico, ya que ésta última eventualidad es privativa del LES). Pues
no se observa en otras enfermedades del tejido conjuntivo, como la dermatomiositis y
la esclerodermia, en estas últimas, sólo son positivas las zonas lesionadas de piel.
 Articulaciones: lesiones de sinovitis no erosiva que produce secuelas deformantes (a
diferencia de la artritis reumatoidea que, además de deformante es erosiva).
 Serosas: exudado serofibrinoso en la etapa aguda, con organización y fibrosis poco
notables en la etapa crónica.
 Corazón: pericarditis: es la más frecuente. Miocarditis: sólo en escasas ocasiones.
Endocarditis: lesión característica constituida por vegetaciones pequeñas y firmes
localizadas en válvula mitral y tricúspide en sitios no fijos de las mismas (endocarditis
verrugosa no bacteriana de Libman-Sacks). Suelen dar escasa sintomatología, se las
observa en ecocardiogramas y sólo rara vez producen necesidad de cirugía vascular.
Hacer diagnóstico diferencial con las vegetaciones de la fiebre reumática, que son
pequeñas y firmes (aunque menores), pero localizadas en el borde de coaptación de las
válvulas mitral y aórtica, y con las de endocarditis bacterianas, de mayor tamaño,
localización anárquica y poca consistencia.
 Patología coronaria: cada vez se halla con mayor frecuencia y esto se relaciona con el
aumento de sobreviva por tratamiento con corticoides (son factor de riesgo para
obesidad, hipercolesterolemia, etc.) y se pueden relacionar también por ejemplo, con
la neuropatía crónica (IRC, HTA).
 Bazo: ocurre, en general, esplenomegalia moderada. Histológicamente se observa
hiperplasia folicular y lesión de las arterias peniciladas centrales, caracterizadas por
fibrosis concéntrica perivascular en “catáfila de cebolla” (Figura 7).
 Pulmones: pleuritis y alveolitos fibrosante difusa. Puede ocurrir, ocasionalmente,
hemorragia intraalveolar difusa con hemoptisis masiva; esta complicación origina una
mortalidad elevada.
 Sistema nervioso central: puede haber vasculitis, depósitos de complejos inmunes con
participación de Ac. antifosfolípidos, microtrombos, hemorragias e infartos. El
compromiso del mismo es una complicación grave.

218
-Clínica
Las manifestaciones clínicas son muy variadas y dependen del grado de afectación de los
diferentes órganos. Los síntomas y signos más frecuentes son: dolor articular, fiebre, lesiones
dérmicas, manifestaciones de compromiso renal (hematuria, hipertensión arterial, síndrome
nefrótico), derrames pleurales y pericárdicos y adenomegalias generalizadas.
-Datos de laboratorio:
Títulos altos de AAN, células LE, anticuerpo contra ADN de doble cordón y anti-Sm,
hipocomplementemia. hiperglammaglogulinemia.
-Diagnóstico:
Las diversas manifestaciones clínicas, con el apoyo de ciertos datos de laboratorio, son los
parámetros más utilizados para diagnosticar LES. La American Rheumatism Association
(ARA) publicó en 1982, once criterios de clasificación (ver tabla). De los criterios propuestos
para el diagnóstico de LES se requiere la presencia sucesiva o simultánea de, como mínimo,
cuatro de ellos, durante cualquier período de observación del paciente. A veces, el diagnóstico
de LES es prácticamente incuestionable sin que el enfermo reúna los cuatro criterios, ya que
algunos, como el eritema malar, los AAN, los Ac anti-ADN de doble cadena y los anti-Sm a
títulos elevados son muy sugestivos de la enfermedad.

Criterios de la ARA revisados en 1982 para la clasificación del LES.

1. Exantema malar
2. Lesiones discoides
3. Fotosensibilidad
4. Ulceras orales
5. Artritis no erosiva
6. Serositis (pleuritis o pericarditis)
7. Afección renal (proteinuria persistente mayor de 0,5 g/24 hs. o cilindros celulares)
8. Afección neurológica (convulsiones o psicosis)
9. Alteración hematológica:
a) anemia hemolítica con reticulocitosis o
b) leucopenia inferior a 4000/mm³ en dos o más determinaciones o
c) linfopenia inferior a 1500/mm³ en dos o más determinaciones o
d) trombocitopenia inferior a 100.000/mm³
10. Alteración inmunológica (células LE o anti-ADN nativo o anti-Sm o serología
luética falsamente positiva).
11. Anticuerpos antinucleares.

Pronóstico
El curso de la enfermedad, en general, se caracteriza por exacerbaciones y remisiones durante
años y, a veces, decenios. El pronóstico ha mejorado en los últimos tiempos con la
administración de corticoides y drogas inmunosupresoras; el 70 a 80% de los enfermos
sobreviven más de 5 años.
Las principales causas de muerte son:
 insuficiencia renal (causa más común)
 infecciones intercurrentes (hay susceptibilidad por: disminución de los niveles de
complemento, anticuerpos contra leucocitos, fagocitosis defectuosa, terapia:
corticoides e inmunosupresores, etc.)
 enfermedad del sistema nervioso central
 insuficiencia cardíaca. Patología cardíaca (IAM)
 insuficiencia respiratoria.

219
-LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE CRONICO
Se caracteriza por lesiones cutáneas similares a las descriptas en el LES, con manifestaciones
generales ausentes a poco importantes.
Es significativo el hecho de que en la unión dermoepidérmica de piel sana no se encuentran
por inmunofluorescencia depósitos de Ig y complemento, que sí están presentes en el LES.
Se detectan anticuerpos contra ADN de doble cordón pero en concentración muy baja.

-LUPUS ERITEMATOSO MEDICAMENTOSO

Aparece con la administración de hidralazina, isocianida, D-penicilamina, entre otros. Hay
lesiones difusas que desaparecen con la suspensión del fármaco, es de destacar la rareza de
anticuerpos contra ADN de doble cordón. El desarrollo de esta patología se produciría por un
defecto metabólico genético con acumulación de metabolitos farmacológicos que, conjugados
con proteínas celulares formarían complejos antigénicos.
Estos pacientes presentan anticuerpos antinucleares y anticuerpos contra ADN un cordón o
cadena.

EXPERIENCIA EN LA CATEDRA EN RELACION A HEMORRAGIAS PULMONARES

DIFUSAS EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.
A PROPOSITO DE CINCO NECROPSIAS
El compromiso pulmonar en el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) se presenta con una
frecuencia del 50 al 70%. Sin embargo, la hemorragia alveolar difusa (HAD) como
complicación de esta enfermedad sólo ocurre en el 1-2% de los casos, siendo a menudo
mortal en alrededor del 70%, a pesar de ser un cuadro potencialmente tratable si su
diagnóstico es precoz.
Generalmente se asocia a compromiso multisistémico, particularmente a nefritis severa y el
C3 está habitualmente bajo. No obstante, la hemorragia puede presentarse en pacientes con
escasa afección de otros órganos e, incluso, preceder al diagnóstico de LES (como forma de
debut del LES).
Comunicamos cinco casos de LES con HAD señalando los hallazgos clínicos-patológicos e
inmunológicos encontrados y discutimos la posible patogenia.
Se trata de cinco pacientes mujeres de 17 a 46 años (años 1984 a 1996) que presentaron
manifestaciones de daño renal, pulmonar y sistémico.
Caracteriza al cuadro clínico la disnea, hemorragia pulmonar (con o sin hemoptisis) y anemia.
El laboratorio reveló uremia aumentada, plaquetopenia, hipocomplementemia, células LE (+),
AAN (+) y Anti ADN (+).
El análisis anátomo-patológico mostró: pulmones con “HDA”, edema, formación de
membranas hialinas, cambios exudativos, vasculitis (en dos casos) y focos incipientes de
bronconeumonía. RIÑONES: con intensa glomerulonefritis lúpica con formación de
“semilunas epiteliales, “asas de alambre” y “trombos hialinos”.

La INMUNOFLUORESCENCIA reveló en pulmón un patrón granular por depósito de Ig G-

A-M y C3 tanto en las paredes de los vasos como en las membranas alveolares.
La patogenia de la HDA en el LES aún no está demasiado clara. La mayoría de los autores
apoyan la patogenia por depósitos de inmunocomplejos y otros opinan que es multifactorial.
Es posible que sobre una bae inmunológica alterada, incidan factores tales como trastornos de
coagulación, infecciones, uremia, insuficiencia cardíaca y toxicidad por oxígeno entre otros.
Debe plantearse el diagnóstico diferencial con otras causas de HAD y su diagnóstico tiene que
ser precoz por el tratamiento y pronóstico.
Enfatizamos que en la revisión del archivo de autopsia del Servicio desde el año 1984 a
octubre de 1996, sólo encontramos estos cinco casos de LES siendo en todos ellos la causa
final de muerte la HDA, dada la gravedad del cuadro.

220
SINDROME DE SJÖGREN
Puede ser primario o secundario.
Su forma primaria se caracteriza por queratoconjuntivitis seca (xeroftalmia o sequedad
ocular), xerostomía (boca seca) como resultado de la destrucción de las glándulas lagrimales y
salivales mediada inmunológicamente,sin otras enfermedades del tejido conjntivo.La
sequedad se extiende comúnmente a otras superficies epiteliales, como la cavidad nasal,
faringe, árbol traqueobronquial, aparato digestivo alto, piel y vagina.
En la forma secundaria del Síndrome de Sjögren se asocian otras afecciones del tejido
conjuntivo, como artritis reumatoidea (especialmente), LES y otras con menor frecuencia
como, polimiositis, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, etc.
Se da principalmente en mujeres de edad madura.
Entre estos dos extremos se encuentran pacientes que presentan el Síndrome Seco y rasgos
sistémicos que no cumplen los criterios de ninguno de los diagnósticos.
En consecuencia la subdivisión clásica en Síndrome de Sjögren primario y secundario no hace
plena justicia al verdadero espectro clínico de este síndrome.

Aspectos inmunológicos
Se detectan abundantes autoanticuerpos en suero: 75% tiene factor reumatoideo, 25% prueba
LE positiva. Se considera de interés diagnóstico la presencia de anticuerpos antinucleares
contra antígenos ribonucleoproteicos,designados SS-A (Ro) y SS-B (La), que pueden ser
detectados en el 90% de los pacientes (SS= síndrome seco).
Los anticuerpos contra el ADN o las histonas del núcleo son raros en la forma primaria y su
presencia sugiere Síndrome de Sjögren secundario a Lupus. En la forma secundaria
relacionada con artritis reumatoidea, se detectan con frecuencia autoanticuerpos contra el
epitelio de los conductos salivales, no así en la forma primaria.

Patogenia
No se conoce con certeza las causas, pero parece ser que la producción de autoanticuerpos se
debe a una proliferación policlonal de células B desencadenada por virus Epstein-Barr o
citomegalovirus

Morfología
Se visualiza infiltración de glándulas salivales mayores y menores por linfocitos y células
plasmáticas, inicialmente de disposición pericanalicular, con formación posterior de folículos
linfoides. Se produce proliferación de las células mioepiteliales de los conductos, pudiendo
originarse los llamados islotes epimioepiteliales.
En la etapa crónica se produce atrofia del parénquima con fibrosis y hialinización. Puede
observarse una infiltración linfoide similar en las glándulas lagrimales, las glándulas
secretoras de moco de las conjuntivas, la cavidad nasal, la faringe, la laringe, la tráquea y los
bronquios, dando lugar a atrofia secundaria de tales glándulas. La piel xerodérmica muestra
marcada disminución de las glándulas sudoríparas y sebáceas. Las glándulas submucosas del
esófago pueden encontrarse infiltradas por leucocitos y, además, se produce gastritis atrófica
secundaria a infiltrados linfoides en la mucosa gástrica. La afectación glomerular es muy
infrecuente pero, a menudo, se presentan lesiones de nefritis túbulo intersticial, con defectos
en la función tubular.

Clínica
Visión borrosa por queratoconjuntivitis seca, dificultad para deglutir alimentos por
xerostomía.Otros síntomas: epitaxis, bronquitis recurrente y neumonitis (por lesión de glán-
Dulas mucosas en esos niveles). Debe señalarse que las manifestaciones clínicas pueden ser
numerosas y dependen de los órganos comprometidos, pero en la mayoría de los pacientes los
síntomas predominantes se refieren a los ojos y la boca.

221
La biopsia de las glándulas salivales menores de los labios es de valor diagnóstico para el
síndrome de Sjögren. Estas glándulas pueden palparse con frecuencia como diminutos
nódulos dentro del labio inferior.
La inflamación combinada de glándulas salivales y lagrimales se llamaa “enfermedad de
Mikulicz”, en la actualidad se habla de “síndrome de Mikulicz” para designar el aumento de
tamaño de dichas glándulas y es común tanto para el síndrome de Sjögren como para la
sarcoidosis, TBC, leucemia, linfoma y otros tumores.
Es de destacar la mayor tendencia a la aparición de linfoma 40 veces mayor y seudolinfoma
(proliferación linfoide no neoplásica) en estos pacientes.

ESCLERODERMIA O ESCLEROSIS GENERALIZADA PROGRESIVA

Se caracteriza por inflamación y esclerosis intersticial en todo el organismo. La piel es el sitio
mas frecuente de ataque pero hay también esclerosis en aparato gastrointestinal, riñones,
corazón, músculo y pulmones. Suele iniciarse por lesiones cutáneas pero siempre progresa a
ataque visceral, por lo que la denominación de esclerodermia resulta inadecuada. Predomina
en el sexo femenino entre el tercero y quinto decenio de la vida, pero ninguna edad escapa al
padecimiento.

Aspectos inmunológicos
En la esclerodermia hay trastornos del sistema humoral y celular. A menudo se encuentran
anticuerpos antinucleares (AAN), su título suele ser más bajo que en el LES. Pero algunos
tipos de AAN como anticuerpos nucleolares son muy específicos de ella. Más específicos son
los anticuerpos contra Scl-70 (proteína nuclear no histónica), y los anticuerpos
anticentrómeros. Estos últimos se detectan más frecuentemente en la variante más leve de la
esclerodermia “CREST” compuesta por calcinosis (C), fenómeno de Raynaud (R), disfunción
esofágica (E), esclerodactilia (S) y telangiectasia (T).
Además suele haber factor reumatoideo. También anticuerpos contra los tipo I y IV del
colágeno.
Las alteraciones inmunes celulares de la esclerodermia incluyen disminución de células T
circulantes y de células T coadyuvantes y aumento de células T supresoras.

Patogenia
Existen tres líneas de investigación: alteraciones en la síntesis de colágeno, anomalías
microvasculares (con producción de hipoxia tisular y subsecuente fibrosis) y trastornos
inmunológicos tanto de tipo humoral como celular. Esta última teoría parece más probable y
está avalada por pruebas inmunológicas mediadas por células frente al colágeno y los
fibroblastos y por la demostración en el suero de los pacientes de diversos autoanticuerpos. La
fibrosis puede deberse a una alteración en la función de los fibroblastos. En el cultivo celular,
los fibroblastos de la esclerodermia sintetizan cantidades superiores de colágeno por célula y
dedican a ello una mayor proporción de la síntesis proteica total, si se comparan con los
fibroblastos normales.
No se conoce la causa de este aumento, pero es posible que se relacione con la producción de
linfocinas por linfocitos T sensibilizados al colágeno.

Morfología
Las lesiones histológicas son similares en los distintos órganos afectados y consisten en una
etapa inicial inflamatoria con edema intersticial, tumefacción de las fibras colágenas e
infiltrado de linfocitos y células plasmáticas de distribución predominantemente perivascular,
seguida de fibrosis progresiva con atrofia de las estructuras titulares.
 Piel: al edema inicial sigue la induración caracterizada por: marcado incremento de las
fibras colágenas en la dermis reticular, adelgazamiento de la epidermis con pérdida de
los clavos interpapilares, atrofia de los anexos dérmicos, infiltrados

222
 linfoplasmocitarios perivasculares constituidos predominantemente por células T,
hialinización y obliteración de arteriolas y capilares dérmicos. La etapa de induración
puede evolucionar hacia atrofia o no. En la primera situación atrofia difusa con
esclerosis que comienza en la parte distal de los miembros y que progresa hacia arriba
hasta tomar brazos, hombros, cuello y cara. En etapa crónica, dedos en garra y facies
inexpresiva. La pérdida del riego sanguíneo puede originar úlceras de la piel y
cambios atróficos en las terceras falanges. A veces, las puntas de los dedos sufren
autoamputación (Figura 1).
 Aparato digestivo: fibrosis del tercio inferior del esófago y también del intestino
delgado y colon, originando disfagia y síndrome de mala absorción respectivamente.
 Sistema músculo-esquelético: lesiones de sinovitis crónica (linfoplasmocitaria sin
destrucción articular) e infiltración inflamatoria de los músculos proximales de
miembros superiores e inferiores, sin necrosis de fibras musculares estriadas (a
diferencia de las lesiones de la polimiositis. Ver más adelante).
 Riñones: lesiones vasculares de fibrosis y en vasos de 150 a 500 um de diámetro,
proliferación concéntrica de las células de la túnica íntima, similares a las de la
hipertensión arterial maligna (Figura 2). Existe hipertensión en 30% de los pacientes
con esclerodermia y en el 7% es de tipo “maligna”. También puede afectarse el ovillo
glomerular con hipercelularidad del mesangio y engrosamiento de membranas basales.
 Pulmones: lesiones de fibrosis intersticial y alveolar con cuadro morfológico de
pulmones en “panal de abeja”, similar al de la fibrosis idiopática.
 Corazón: fibrosis intersticial que puede afectar al sistema de conducción dando
arritmia e insuficiencia cardíaca congestiva.

Clínica
Fenómeno de Raynaud en dedos de la mano: trastorno de la irrigación de las zonas acrales por
lesión de los vasos arteriales pequeños y arteriolas. Se manifiesta por dolor, sensibilidad al
frío, cambio de color de la piel y posteriores lesiones tróficas (úlceras y gangrena).
Manifestaciones articulares en dedos y rodillas. Disfagia progresiva. Absorción intestinal
defectuosa con cólicos abdominales. Corazón pulmonar crónico. Insuficiencia y arritmia
cardíaca. Hipertensión maligna.

-ESCLEROSIS LOCALIZADA
Sólo presenta manifestaciones dérmicas llamadas “morfea”. Este término denota la presencia
de lesiones dérmicas localizadas de color violáceo o lila, que pueden aparecer en cualquier
sitio del organismo. No hay compromiso de órganos internos.

POLIMIOSITIS O DERMATOMIOSITIS
Enfermedad que afecta principalmente a músculos con producción de miopatía inflamatoria y
que, a veces, se acompaña de exantema destacado (dermatomiositis).
Las mujeres son atacadas dos veces más que los hombres y la enfermedad es más frecuente en
los grupos etarios de 40 a 60 años aunque se la describe entre los 5 y 15 años.
Se describen cinco variantes de la enfermedad, a saber:
a) miositis típica del adulto (sin lesiones dérmicas)
b) dermatomiositis característica (afectación de músculo y piel)
c) dermato y polimiositis con carcinoma (constituiría un síndrome paraneoplásico. Los
carcinomas de pulmón y de mama son los que se asocian con mayor frecuencia)
d) dermatomiositis infantil
e) dermato o polimiositis asociada a otra enfermedad del tejido conjuntivo (esclerosis
generalizada, lupus eritematoso, etc.)

223
Aspectos inmunológicos
Se destacan trastornos de la inmunidad humoral y celular. Con frecuencia hay diversos
autoanticuerpos contra el músculo, presentando el 90% de los enfermos anticuerpos contra la
miosina. Además son comunes los anticuerpos contra la mioglobina. También se encuentran
anticuerpos antinucleares y anti-ADN. Los más específicos son los anticuerpos contra los
antígenos nucleares extraíbles PM-1 y JO-1.

Etiopatogenia
Etiología: desconocida. Patogenia: se considera que hay mecanismos de lesión humorales y
celulares. Muchos enfermos presentan complejos inmunes circulantes y, se postuló que estos
complejos se depositan en los vasos sanguíneos del músculo y provocan necrosis vascular y
muscular. Con frecuencia en los vasos sanguíneos existen depósitos de inmunoglobulinas y
complemento. En cuanto a la participación de mecanismos inmunes mediado por células el
infiltrado linfocitario de los músculos comprometidos es a predominio de células T activadas
y células NK (linfocitos citotóxicos naturales).
In vitro se demostró que estos linfocitos estaban sensibilizados para los antígenos musculares
y tenían citotoxicidad para las fibras musculares.

Morfología
Lesión de músculos estriados que se inicia en los músculos proximales de las extremidades
superiores e inferiores (en forma simétrica) y que se propaga a los de la cintura escapular y
pelviana, cuello, posteriores de la faringe, intercostales y diafragma.
La histología muestra necrosis de fibras musculares e infiltrado intersticial por linfocitos y
histiocitos. La etapa final muestra sustitución de fibras musculares por tejido adiposo y
fibroso con pérdida de la función.
Piel: está afectada en un 40% de los pacientes y la lesión se caracteriza por erupción
eritematoviolácea en “alas de mariposa”, en regiones malares y puente de la nariz (similar al
LES) que se extiende a la región cervical, brazos y parte superior del tórax. Si compromete
los párpados “eritema heliotropo” se lo considera específico de dermatomiositis. Los cambios
cutáneos consisten en que, microscópicamente, se visualiza degeneración hidrópica de las
células epidérmicas basales e infiltrado linfocitario perivascular.
Otros órganos: lesiones articulares, del aparato gastrointestinal, renales, pulmonares y de
vasculitis difusas (principalmente en la variante infantil).

Clínica
Debilidad y dolor muscular que progresa hacia la incapacidad funcional, lesiones dérmicas
con fenómenos de Raynaud; disfagia y cólicos abdominales (por afectación de músculos
viscerales).

Diagnóstico
se hace por:
1) aumento de enzimas séricas derivadas de músculos: GOT (transaminasa glutámica
oxalacética), CPK (creatinina fosfocinasa) y aldolasa.
2) aumento de la creatinuria.
3) electromiografía.
4) biopsia de músculo.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

Se da en pacientes en quienes coexisten lesiones atribuibles a LES, polimiositis y
esclerodermia (artritis, tumefacción de manos, fenómeno de Raynaud, miositis, hipomotilidad
esofágica, adenopatías, fiebre, leucopenia, anemia e hipergammaglobulinemia) y se

224
caracteriza por dar lesiones renales benignas o ausentes y concentración alta de anticuerpos
contra un antígeno de ribonucleoproteína (RNP).
La frecuencia en mujeres es de 12 a 1 con respecto a los varones, preferentemente entre los 30
y 60 años de edad.
Hasta el presente no se ha definido con claridad si este proceso indica una superposición de
patologías del tejido conectivo o si representa una entidad nosológica diferente. El pronóstico,
en general es bueno, en gran parte debido a la escasa afectación renal de destacar la presencia
de antigenemia para hepatitis B en proporciones que van desde el 25% al 40% como causas
de vasculitis necrotizante.

VASCULITIS INMUNOLÓGICAS
 POLIARTERITIS NUDOSA (forma clásica o macroscópica de PAN)
Enfermedad caracterizada por ataque de vasculitis necrotizante que afecta vasos de pequeño a
mediano calibre.
Afecta más frecuentemente a varones que a mujeres (2 ó 3 a 1), en adultos jóvenes.

Etiopatogenia
La poliarteritis nudosa pertenece al grupo de vasculitis de probable origen inmunológico,
junto con la enfermedad del suero. LES, esclerosis generalizada, dermatomiositis, etc. siendo

Morfología
Las arterias de pequeño y mediado calibre más frecuentemente afectadas son: las de riñones
85%, corazón 75%, hígado 65% y aparato gastrointestinal 50%, seguidas de las de páncreas,
músculo esquelético y sistema nervioso periférico y central.
Las lesiones afectan segmentos localizados en las paredes vasculares a lo largo de sus
trayectos y se manifiestan por zonas abultadas nodulares como consecuencia de la trombosis
intravascular o la debilidad y las roturas de las paredes con formación de aneurismas
pequeños o hematomas, pudiendo producir úlceras, infartos, atrofia isquémica o hemorragias
del sector irrigado por él o los vasos comprometidos.
Los cambios histológicos se clasifican en:
 Etapa aguda: necrosis fibrinoide e infiltración inflamatoria en la pared vascular.
Predominan los PNN y posteriormente PNE y mononucleares.
 En cicatrización: continúan los fenómenos necróticos pero hay proliferación
fibroblástica.
 Cicatrizadas: sólo se ve fibrosis de la pared.
Estos distintos estadios lesionales pueden coexistir en distintos lugares dentro del mismo vaso
o en vasos diferentes (en distintas etapas).

Clínica
Síntomas múltiples entre los que se destacan: fiebre de etiología desconocida, pérdida de
peso, hematuria, albuminuria, insuficiencia renal, hipertensión, dolores abdominales y cólicos,
dolores musculares difusos, etc,

Diagnóstico
Se hace por biopsia de lesiones nodulares cutáneas o de riñón.

 POLIARTERITIS MICROSCÓPICA o ANGEÍTIS POR

HIPERSENSIBILIDAD
(leucocitoclástica)
Como agentes causales de esta entidad se han encontrado antígenos desencadenantes como
fármacos, microorganismos, proteínas heterólogas y antígenos tumorales.

225
Se diferencia de la poliarteritis nudosa porque hay un ataque de vasos de menor calibre
(arteriolas, capilares y vénulas). Además todas las lesiones están en la misma etapa lesional.

Morfología
Ataca frecuentemente piel y mucosas y, además, pulmones, cerebro, corazón, aparato
gasatrointestinal, riñones y músculos.
Histológicamente las lesiones de vasculitis consisten en infiltración de neutrófilos en la pared
vascular pudiendo haber fragmentación de los núcleos de los mismos (leucocitoclástica)
también puede observarse, pequeños focos de necrosis fibrinoide en ella. Rara vez dan origen
a infartos y, por lo general, están asociadas a síndromes netos como Púrpura de Schönlein-
Henoch, crioglobulinemia esencial mixta, vasculitis concomitantes con enfermedades del
tejido conectivo y también con cáncer.

Evolución
Una vez alejado el agente causal, generalmente tiende a la curación, excepto en los pacientes
con lesiones extensas de riñón y cerebro.

 GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Es una enfermedad poco frecuente, caracterizada por vasculitis necrotizante cuya etiología no
está claramente establecida.
Se postula reacciones de hipersensibilidad frente a agentes infecciosos o ambientales, pues se
han encontrado inmunocomplejos en glomérulos y paredes vasculares.
Predomina en el sexo masculino, en la quinta década de la vida, se distingue por:
1. Granulomas necrosantes agudos en la porción proximal y distal del aparato
respiratorio.
2. Vasculitis necrosante focal en pulmones y vías aéreas altas especialmente.
3. Glomerulonefritis necrosante focal difusa.(ver esquema)

Morfología
1) Las lesiones de vías superiores (cavidad nasal, bucal, senos paranasales, laringe,
tráquea) así como las pulmonares, consisten en focos de necrosis rodeadas de
proliferación fibroblástica, células gigantes tipo Langhans e infiltrado leucocitario
(remedan al granuloma tuberculoso necrosante). Las lesiones pulmonares se cavitan y
en la mucosa nasofaríngea aparecen ulceraciones.
2) Las lesiones vasculares comprometen, en forma más o menos generalizada, a arterias
y venas de pequeño calibre, afectando principalmente vías respiratorias altas,
pulmones, riñones y bazo.
3) Los riñones pueden presentar lesiones Glomerulares FOCALES (con proliferación y
necrosis focal glomerular y formación de trombos en capilares Glomerulares)
caracterizada por hematuria y proteinuria.
Esta variante puede evolucionar a la curación o transformarse en la forma necrosante
DIFUSA con proliferación y necrosis difusa del glomérulo y formación de semilunar
epiteliales llevando a una insuficiencia renal rápidamente progresiva.

Pronóstico
Es una enfermedad de curso maligno que termina con la muerte en el término de un año en el
82% de los pacientes no tratados. Actualmente el uso de la ciclofosfamida da remisiones y
curación en el 90% de los enfermos.

226
FIEBRE REUMÁTICA o REUMATISMO POLIARTICULAR AGUDO
La FIEBRE REUMATICA es una enfermedad inflamatoria generalizada, causada por
reacción inmunológica a una infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A. Es el
resultado de una sensibilización a determinados antígenos del estreptococo que provocan una
reacción en forma “cruzada” con antígenos homólogos (propios del organismo).
Es una enfermedad que afecta muchos tejidos y órganos tales como, articulaciones, corazón,
tendones, serosas, piel, aparato respiratorio, vasos y otros. En el 90% de los casos las crisis
iniciales tienen lugar en niños de 5 a 15 años, con ligero predominio del sexo femenino.

Etiología y patogenia
a) no hay microorganismos en las lesiones de la fiebre reumática.
b) las manifestaciones aparecen 4 semanas después de padecer faringitis estreptocócica
(sensibilización)
c) pueden prevenirse los ataques por profilaxis con antibióticos
d) valores altos de antiestreptolisina
Estos factores y otros de larga enumeración justificarían la inclusión del RPA entre las
enfermedades de etiología autoinmunitaria.

Morfología
 La lesión histológica fundamental es el cuerpo de Aschoff, presente tanto en el
corazón como en las serosas, sinoviales, articulaciones y vainas tendinosas y también
nódulos subcutáneos. Un nódulo de Aschoff evoluciona en tras fases que son:
*exudativa
*proliferativa
*de curación
La fase proliferativa es diagnóstica y está constituida por un foco central de necrosis
fibrinoide rodeado por una empalizada de fibroblastos y más externamente por leucocitos
mononucleares y células mesenquimatosas llamadas “células de Anitschkow” y
multinucleadas de Aschoff. Las primeras se llaman también “células en oruga” por la
disposición de la cromatina nuclear en cinta ondulada y las segundas en “ojos de lechuza” por
nucléolos prominentes.
Las primeras lesiones en aparecer son articulares en el 75% de los pacientes afectando las
grandes articulaciones en forma pasajera, asimétrica y migratoria, de manera aguda (calor,
rubor, dolor, hinchazón) y sin dejar secuelas, pero las lesiones más importantes aparecen en el
corazón.
La carditis reumática se caracteriza por:
1) Pericarditis fibrinosa (en pan y mantequilla).
2) Miocarditis con presencia de cuerpos de Aschoff en el intersticio interfascicular.
3) Endocarditis: puede estar afectada cualquier válvula, pero la mitral sola está en el 65-
70% de los casos; la Mitral y Aórtica en el 25% y la lesión trivalvular que incluye la
Tricúspide se ve muy raramente.
Las lesiones se caracterizan por la formación de vegetaciones o verrugas localizadas a lo largo
de las líneas de cierre de las válvulas (ver endocarditis en LES) y la resultante final en el
período cicatrizal es la estenosis valvular es especial de la Mitral.
Otra manifestación endocárdica son las placas de Mc Callum que se observan en la aurícula
izquierda como áreas de engrosamiento de límites imprecisos.
Lesiones cutáneas: constituidas por nódulos subcutáneos y lesiones de eritema multiforme o
marginado. Los primeros se localizan a nivel de muñeca, codos, tobillos y rodillas, siendo el
realidad nódulos de Aschoff gigantes. Las segundas (eritema multiforme) son lesiones
eritematosas localizadas principalmente a nivel del tronco como manifestaciones de
hipersensibiliad.

227
Cuadro clínico
Comienzo brusco con fiebre, taquicardia y artritis dolorosas de tipo migratorio. Suceden a esta
los signos ocasionados por la carditis.
El laboratorio (eritrosedimentación acelerada, proteína C reactiva) y los criterios de Jones
(mayores y menores) ayudan al diagnóstico.
Más evidencia de infección estreptocócica previa (elevación de ASO u otros anticuerpos
antiestreptocócicos, cultivo de fauces positivo para estreptococo beta hemolítico del grupo A,
escarlatina reciente). (ASO: antiestreptolisina O).
La presencia de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores señala una alta
probabilidad de existencia de fiebre reumática, siempre que ello esté asociado a una evidencia
de una infección previa estreptocócica. La ausencia de ésta hace el diagnóstico dudoso, salvo
cuando la fiebre reumática es descubierta luego de un largo período latente de la infección
estreptocócica (Ej.: carditis reumática aislada poco sintomática).

Criterios de Jones
MAYORES MENORES
Carditis a) Clínicos:
Poliarteritis Antecedentes de fiebre reumática o cardiopatía
Eritema marginado reumática.
Nódulos subcutáneos Artralgia
Corea de Sydenham (Trastorno neurológi- Fiebre
co con movimientos involuntarios rápidos, b) Laboratorio:
sin finalidad) Reacciones de fase aguda:
eritrosedimentación elevada, aumento de
mucoproteínas. Proteína C reactiva
elevada, leucocitos, PR prolongado.

ARTRITIS REUMATOIDEA
Consideraciones generales
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, multisistémica,
recidivante que puede comprometer la piel, ojos, vasos sanguíneos, corazón, pulmones y otros
órganos, pero afecta principalmente las articulaciones originando una sinovitis crónica
proliferativa que con frecuencia progresa hacia la destrucción del cartílago articular y la
anquilosis de la articulación.(Fig.6).Es un trastorno que afecta el 1 al 2% de la población
mundial, siendo tres veces más frecuente en la mujer que en el varón, con una incidencia
máxima en el tercero y quinto decenios de la vida, pero puede ocurrir a cualquier edad. Hay
una mayor incidencia entre los familiares de primer grado y una concordancia de alrededor
del 30% entre los gemelos homocigotos. Existe una compleja asociación entre la AR y los
genes HLA.
Casi todas las personas (65 a 80%) que desarrollan AR son HLA-DR4 o DRI o ambos. La
asociación entre los antígenos HLA clase II y los genes de la respuesta inmunitaria suscita la
posibilidad de una particular susceptibilidad inmunológica a esta patología.

MANIFESTACIONES EXTRARATICULARES DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

Sistémicas Pulmones
Malestar general, fiebre, mialgias, astenia, Pleuritis
pérdida de peso. Fibrosis intersticial difusa
Nódulos reumatoides
Neumoconiosis reumatoide
(Síndrome de Caplan)

228
Nódulos Ojos
Subcutáneos. Parenquimatosos Escleritis o episcleritis
Escleromalacia perforante
Síndrome de Sjögren
Adenopatias. Esplenomegalia. Sangre
Síndrome de Felty Anemia
Trombocitosis
Vasculitis Corazón
Lesiones del pliegue ungueal e infartos de las Pericarditis
yemas de los dedos. Miocarditis y vasculitis
Fenómeno de Raynaud y gangrena Granulomas endocárdicos y valvulares
Ulceras crónicas de las piernas
Neuropatía
Arteritis de los vasos mayores (coronarias ,
mesentéricas,
cerebrales)
Amiloidosis

Etiología y patogenia
No esta dilucidada, pero se cree que la AR se presenta a consecuencia de la exposición de un
individuo inmunogenéticamente sensible a un antígeno microbiano artritogénico. Así
comienza la artritis aguda pero, los fenómenos que destruyen la articulación dependen de la
reacción inmunitaria persistente en la que participan fundamentalmente células T, con
liberación de mediadores de la inflamación y citoquinas como la interleucina-I (IL-I) y el
factor de necrosis tumoral (FNT). En consecuencia como factores causales intervienen: a)la
susceptibilidad genética; b) un artritógeno extrínseco primario (como podría ser el virus de
Epstein Barr entre los microorganismos); c) una reacción de autoinmunidad que ocurre en las
membranas sinoviales y d) los mediadores de la lesión articular.
Numerosos autores consideran que la responsable primordial de la naturaleza destructiva
crónica de la AR es una reacción autoinmunitaria, efectuada fundamentalmente por las células
T, que se presentaría después de la sinovitis inflamatoria desencadenada por el agente
extrínseco. Las células TCD4+ activadas estimulan simultáneamente a los monolitos-
macrófagos y favorecen la liberación de monoquinas, activando además, a las células B, con
producción de anticuerpos en las articulaciones.
Alrededor del 70% de los pacientes con AR tienen anticuerpos contra la porción Fc de la IgG
análoga (FR: factores reumatoideos). Estos anticuerpos son comúnmente IgM, tal vez
sintetizados en las propias articulaciones, aunque pueden ser de otras clases. Una vez
formados, se unen (FR-IgG) como complejos inmunitarios que se hallan en el suero, el
líquido sinovial y las membranas sinoviales. Muchas de las manifestaciones extraarticulares
se explican por la fracción circulante de estos complejos. No obstante, algunos pacientes con
AR no tienen FR son seronegativos, mientras que el mismo se halla en ocasiones en otras
patologías y en personas sanas. Es probable que estos inmunocomplejos no sean primordiales
en la patogenia de la AR. Aunque se hallan en grandes cantidades en el cartílago inflamado,
en el que activan el sistema de complemento y aumentan la inflamación sinovial,
contribuyendo a la destrucción del cartílago.

Morfología
Sistema musculoesquelético
En general, las articulaciones pequeñas se comprometen antes que las grandes. Los síntomas
suelen iniciarse en las articulaciones pequeñas de las manos como las metacarpofalángicas e
interfalángicas proximales y los pies, seguidas de las muñecas, los tobillos, los codos y las
rodillas.

229
Al comienzo la enfermedad puede adoptar cualquier distribución. Comúnmente es simétrica y
poliarticular. Con el tiempo, se afectan otras articulaciones.
Histológicamente la alteración más precoz que ocurre en la membrana sinovial parece ser la
lesión capilar, con escape de elementos del plasma y fibrina. La sinovial se convierte en
edematosa al comienzo de la evolución de la enfermedad. Se produce congestión vascular y se
visualiza un infiltrado de células inicialmente, constituido por algunos polimorfonucleares y,
posteriormente, por linfocitos, macrófagos y plasmocitos, distribuidos por la membrana. La
tinción inmunoquímica ha demostrado que existen distintos tipos celulares HLA DR+. Las
células sinoviales se hiperplasian e hipertrofian y, los linfocitos y plasmocitos se acumulan
conformando folículos linfoides (formados fundamentalmente por células T colaboradores de
CD4+), rodeados por tejido conjuntivo fibroso. Se agrega un tejido de granulación profuso,
compuesto de fibroblastos en proliferación, vasos sanguíneos y células inflamatorias crónicas,
el llamado “pannus” (membrana sinovial inflamada con neovascularización) que se introduce
en la superficie articular, causando la erosión del cartílago subyacente. Los mediadores
liberados por las células de la inflamación y los sinoviocitos inducen la actividad de los
osteoclastos, facilitando la penetración de la membrana sinovial en el espesor del hueso,
dando lugar a erosiones yuxtaarticulares, quistes subcondrales y osteoporosis. Con el tiempo
cuando el cartílago ha sido destruido, el pannus fibrocelular fusiona los huesos opuestos, con
una anquilosis fibrosa que luego se osifica produciendo una anquilosis ósea.
La artritis suele acompañarse de compromiso de los tendones y ligamentos. Las vainas
sinoviales inflamadas producen en los mismos, lesiones irreversibles e incluso su rotura. En
ocasiones, la inflamación alcanza los músculos adyacentes.

Manifestaciones extraarticulares
Nódulos reumatoideos
Las manifestaciones cutáneas más comunes de la AR son los nódulos reumatoides que se
presentan en el 20 a 25% de los pacientes, sobre todo en los que padecen una enfermedad más
severa. Suelen desarrollarse en zonas sometidas a presión como los codos, la superficie
extensora de los antebrazos y el tendón de Aquiles. Son nódulos subcutáneos ovales o
redondos, indoloros y de consistencia firme. Con menos frecuencia se localizan en los
pulmones, bazo, pericardio, miocardio, válvulas cardíacas, aorta y otros órganos.
Histológicamente muestran tres zonas diferenciadas, un área central de necrosis fibrinoide
rodeada por empalizadas de histiocitos epitelioides y una zona externa con numerosos
linfocitos, macrófagos y plasmocitos y fibroblastos.
Vasculitis
Cuando se presenta, compromete a las arterias menores y, se observa con más frecuencia en
los dedos de las manos, como pequeños infartos periungueales o de las yemas. La vasculitis
puede ser diseminada y determinar ulceración cutánea y neuropatía. Más rara vez puede
producirse una vasculitis necrotizante en un vaso mayor, con infarto intestinal o miocárdico o
incluso gangrena periférica. Esto puede ocurrir en los pacientes con AR erosiva grave, con
nódulos reumatoides y título altos de FR.
Otros órganos afectados
La inflamación inespecífica, los nódulos reumatoides y la vasculitis pueden comprometer a la
casi totalidad de los órganos, particularmente los ojos, los pulmones y el corazón( Fig.6). En
corazón, los nódulos afectan en especial a la válvula sigmoidea aórtica originando
insuficiencia valvular.
La coexistencia de neumoconiosis y de nódulos reumatoides pulmonares constituyen el
síndrome de Caplan.
Las características combinadas de AR, esplenomegalia y neutropenia reciben el nombre de
síndrome de Felty.
Curso clínico

230
El curso clínico de la enfermedad es muy variable. La misma comienza de forma lenta e
insidiosa en más de la mitad de los pacientes.
Fiebre, decaimiento, malestar general, son los prodromos hasta que aparece rigidez articular
por la mañana al despertar. Sigue luego una fase aguda de tumefacción local, dolor y piel
caliente, seguida de una fase crónica con atrofia de tejidos blandos y anquilosis articular con
deformidad en garra y contractura en flexión, seguidas de desviación cubital. Un 15% de los
casos se asocia de síndrome de Sjögren.
La artritis reumatoidea ocupa el primer lugar como causa de amiloidosis secundaria (15 a
25% de los pacientes crónicos) en razón de los eficaces tratamientos actuales usados en
tuberculosis.

El diagnóstico se realiza fundamentalmente por las características del cuadro clínico y se

requiere la presencia de cuatro de los siguientes criterios: 1) rigidez matutina; 2) artritis de
tres áreas articulares o más; 3) artritis de las articulaciones de las manos; 4) artritis simétrica;
5) nódulos reumatoides; 6) presencia de factor reumatoide en el suero y 7) alteraciones
radiológicas típicas.
Es difícil predecir la evolución de la AR. Algunos pacientes presentan un comienzo leve y
pueden tener una enfermedad pasajera, sin secuelas. La mayoría, no obstante, presentan una
enfermedad progresiva durante el resto de su vida. Globalmente la expectativa de vida se
acorta en un promedio de 3 a 7 años. La muerte suele ocurrir a consecuencia de las
complicaciones de la enfermedad, como la amiloidosis generalizada. También por
hemorragias gastrointestinales debido a la administración crónica de aspirina o por
infecciones relacionadas con el empleo prolongado de corticosteroides.

DIFERENCIAS ENTRE EL COMPROMISO ARTICULAR DEL REUMATISMO

POLIARTICULAR AGUDO Y DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
EDAD DE ARTICULACIONES SIMETRIA DE LAS EVOLUCION
PREDOMINIO MAS AFECTADAS LESIONES

REUMATISMO INFANCIA GRANDES ARTICULACIONES ASIMÉTRICA RESOLUCION

POLIARTICULAR (POLIARTRITIS (SIN
AGUDO MIGATRIZ) SECUELAS)

ARTRITIS ADULTEZ PEQUEÑAS SIMËTRICA ANQUILOSIS

REUMATOIDEA ARTICULACIONES (CON
SECUELAS)

 SÍNDROMES DE INMUNODEFICIENCIA
Se clasifican en:
 Primarios: generalmente genéticamente regidos.
 Secundarios: como consecuencia de desnutrición, infecciones, inmunosupresión,
enfermedades autoinmunitarias, etc.
Las inmunodeficiencias primarias, genéticamente regidas, pueden estar ligadas al cromosoma
X o a los cromosomas autosómicos:
 Agammaglobulinemia de Brutton (ligada al cromosoma X) es una de las formas más
comunes de inmunodeficiencia primaria. No hay formación de anticuerpos; la padecen
los varones y se manifiesta entre los 6 meses y los 2 años de edad, por mayor
frecuencia y susceptibilidad a las enfermedades bacterianas. La inmunidad celular está
conservada.
 Síndrome de Wiskott-Aldrich (ligada al cromosoma X), se caracteriza por
trombocitopenia, eccema y susceptibilidad notable a infecciones recurrentes. El timo
morfológicamente es normal. Está alterada la inmunidad celular y humoral.
 Síndrome de Di George: deficiencia de células T por hipoplasia o falta de timo y en
consecuencia no hay manifestaciones de inmunidad celular y también por falta de

231
 paratiroides hay signos de tetania (existe una falta de desarrollo de la 3º y 4º bolsa
faríngea).
Este síndrome no es hereditario, parece ser secundario a una lesión fetal intrauterina
que ocurriría hacia la octava semana de la gestación. Se ha descripto un “síndrome de Di
George” parcial, caracterizado por timo muy pequeño pero de aspecto histológico
normal. En estos casos, la función de las células T mejora con la edad y hacia los 5 años
puede no haber déficit de las mismas.
 Enfermedades por inmunodeficiencia combinada grave: se heredan como carácter
autonómico recesivo o recesivo ligado al cromosoma X. La denominada forma clásica
(de tipo suizo), parece ser consecuencia de un defecto de la célula linfoide primordial
común (esto es raro), no habiendo linfocitos B ni T y por ende no hay formación de
anticuerpos ni rechazo de injertos (inmunidad celular). Con frecuencia el defecto es de
célula T con alteración secundaria de la inmunidad humoral. El timo carece de células
linfoides. Los demás tejidos linfoides también están hipoplásicos, con depleción de las
zonas de células T y, en algunos casos, de las áreas T y de las B.
 Inmunodeficiencia variable común: es la forma más corriente de inmunodeficiencia.
Puede ser congénita o adquirida, esporádica o familiar con un modo de transmisión
hereditaria variable y suele manifestarse entre los 2 y 80 años de edad. Hay
hipogammaglobulinemia y mayor susceptibilidad a infecciones neumocóccicas o
enfermedades recurrentes y también frecuencia alta de enfermedades autoinmunitarias.
 Deficiencia aislada de IgA: muy frecuente. Falta IgA sérica y secretoria. Este trastorno
puede ser familiar o adquirido. Ocasiona infecciones respiratorias a repetición, diarrea,
asma y otras enfermedades reagínicas.
Deficiencias genéticas del sistema del complemento.
Las más importantes son:
 Deficiencia de inhibidor de C1 que ocasiona edema angioneurótico.
 Deficiencia de C2: produce tendencia aumentada a la aparición de enfermedades
autoinmunitarias.
 Deficiencia de C3: aumento en la frecuencia de enfermedades bacterianas.

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es una pandemia altamente letal,

causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) cuya prevalencia va en aumento.
Se caracteriza por una depleción progresiva e irreversible de linfocitos T4 cooperadores,
predisponiendo a la adquisición de infecciones oportunistas y neoplasias inusuales y por
afectar con frecuencia al SNC.

HISTORIA- EPIDEMIOLOGIA
Aunque se cree que el primer caso clínico documentado de SIDA data de 1959, las pruebas
obtenidas por los investigadores se han cuestionado. Hay muchas hipótesis de distinto valor
sobre el origen de VIH. Una de ellas es que el VIH-1 evolucionó a partir de virus de monos
por vacunas contaminadas que se empleaban para combatir la polio y que se administraron a
los habitantes de Africa Ecuatorial entre 1957 y 1959.
El SIDA se dio a conocer en mayo de 1981. La información provino de los Centros de
Control de Enfermedades de Estados Unidos, que comunicaron cuatro casos de neumonía por
pneumocystis carinii en varones homosexuales del área de Los Angeles. Al poco tiempo se
informó del hallazgo de un tumor maligno llamado Sarcoma de Kaposi en homosexuales de
sexo masculino, algunos de los cuales tenian también, neumonía por Pneumocysti carinii.
Desde ese momento se iniciaron las investigaciones sobre la etiología del SIDA.

232
En 1983 en el Instituto Pasteur de París, un grupo de investigadores dirigidos por Luc
Montagnier, aisló un retrovirus de los linfocitos T. Al año siguiente los equipos de Robert
Gallo y de Jay Levi en Estados Unidos, obtienen iguales resultados.
El Comité Internacional para la Taxonomía, en el año 1986, designa al agente etiológico
como virus de la inmunodeficiencia humana.

Los primeros casos se observaron en grupos específicos de personas homosexuales,

drogadictos, hemofílicos. Actualmente, el VIH logró trascender los límites de estos grupos a
los que se dio en denominar “grupos de riesgo” para diseminarse en toda la población. Desde
entonces se dejó de lado esta expresión para reemplazarla por la “CONDUCTAS o
CIRCUNSTANCIAS DE RIESGO” de infección por VIH, ya que es suficiente con adoptar
conductas o estar en situaciones en las que el contagio fuese posible.
En todo el mundo el SIDA ya es el principal problema de salud pública al que se enfrenta la
humanidad. En el programa de la Organización de las Naciones Unidas para el SIDA
(ONUSIDA) se estimó que al 1 de diciembre de 1998 el número total de personas que vivían
con VIH/SIDA era cercano a los 33 millones (32.2 millones de adultos y 1.2 millones de
niños). Sólo en 1998 hubo 5.8 millones de nuevas infecciones por VIH. Sin embargo, ya hay
pruebas de que debido a diferentes intervenciones la ocurrencia de nuevas infecciones se está
estabilizando o incluso ha disminuido en algunas poblaciones.
Se estima que la epidemia en América Latina se inició a principios del decenio de 1980, y se
calcula que en la actualidad hay 1.4 millones de personas infectadas por VIH con la
seroprevalencia en la población general cercana a 0,6%. En esta región, la diseminación del
VIH ha sido más lenta que en otras zonas, como en el Africa del sub sahara, pero la epidemia
está bien establecida y ya representa un problema importante.
Con respecto al nivel de instrucción, considerado como un indicador indirecto de la situación
económico-social, las mujeres enfermas presentan un menor nivel de instrucción que los
varones desde el comienzo de la epidemia, si bien se observa una disminución constante en el
nivel de escolaridad en ambos sexos.

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EN ARGENTINA EN 2016

Los datos que a continuación se describen fueron obtenidos del Boletín VIH-SIDA en
Argentina N°33 del año 2016, del Ministerio de Salud Presidencia de la Nación.
Desde 1993, un año después de la creación del Programa Nacional de Sida, se publica
anualmente el Boletín sobre el VIH-sida e ITS en la Argentina (Figura 1).

 Cantidad de personas que viven con VIH en la Argentina. Para 2016 se estimó que
eran 120 mil las personas que viven con VIH en nuestro país, mientras que el año
anterior referíamos 126 mil. Esto no obedece a que hayan fallecido seis mil personas y
que no se hayan producido nuevas infecciones, sino a que ONUSIDA introdujo
cambios en el modelo de estimación y que nuestro país va mejorando año a año la
calidad de la información que se introduce al modelo.

 Personas que son diagnosticadas y notificadas con VIH (casos de VIH). Cuando
decimos que desde el inicio de la epidemia se reportaron diagnósticos de 129 mil
personas, no significa que esta sea la cantidad de personas con VIH hoy vivas en el
país, sino que son las que se diagnosticaron y se notificaron a la DSyETS -número que
ya dijimos que asciende a 120 mil. De las 129 mil personas reportadas históricamente,
al menos 35 mil fallecieron a lo largo de las últimas tres décadas. A su vez, estimamos
que el 30% de las 120 mil personas con VIH no fue reportado debido de que aún no ha
sido diagnosticado.

233
  Realice una lectura crítica de la siguiente imagen extraida del mismo documento.

ETIOPATOGENIA
En los individuos infectados se han aislado dos formas virales: VIH-1 y VIH-2, las que son
genéticamente diferentes. El agente infeccioso más frecuente es el VIH-1, por lo que a partir
de este momento haremos siempre referencia a él. Es un virus ARN, pertenecientes a la
familia de los retrovirus citopáticos, productores de inmunodeficiencia. El hecho fundamental
en la patogenia del SIDA es la depleción de las células T CD4+ (Figura 2).
Los resultados de la compleja interacción dinámica entre el virus y el sistema inmune del
huésped, desde la entrada del VIH al organismo, implican diversos factores y mecanismos
(figura 1) extraordinariamente complejos, determinan la historia natural de la enfermedad.
ALTA CAPACIDAD DE REPLICACION

CAMBIO DE FENOTIPO MUTAGENESIS

LATENCIA FACTORES DEL TROPISMO

VIRUS EN LA
PATOGENESIS
DEL SIDA
RESERVORIOS
CIRCULANTES Y RESIDENTES COMPARTIMENTIZACION

RESISTENCIA

GENETICOS:
RESISTENCIA Y PROGRESION LENTA

ACTIVACION CELULAR MICROAMBIENTE

LINFOIDE
FACTORES DEL
QUIMIOCINAS HUESPED EN LA CITOCINAS
PATOGENESIS ENDOGENAS
DEL SIDA

CELULAS T CD8+ CELULAS T CD8+

CITOLITICAS SUPRESORAS

RESPUESTA INMUNE ESPECÍFICA ANTI-VIH

Figura 2. Factores del virus y del huésped que participan en la patogenia del SIDA.

Actualmente se ha caracterizado casi por completo el curso clínico de la enfermedad y se han

identificado acontecimientos virológicos, genéticos, inmunológicos y moleculares que
acontecen en esta enfermedad.
La población de VIH consiste en un grupo heterogéneo de virus transmitidos al huésped por
partículas infecciosas libres o por células infectadas por virus.

234
La infección de una célula por el VIH requiere:
 la unión del virus al receptor y a los correceptores presentes en la superficie de la
célula
 la fusión de la envoltura viral con la membrana celular
 entrada de la ribonucleocápside al citoplasma de la células huésped
 transcripción inversa
 integración del ADN proviral
 expresión proviral regulada por genes del VIH
 síntesis y procesamiento proteolítico de proteínas estructurales
 ensamble de ARN y de proteínas virales en la membrana celular
 maduración del virión
 liberación

La molécula CD4, el receptor primario del VIH, se encuentra sobre todo en los linfocitos T
cooperadores (células T CD4+) circulantes y, en menor grado, en monocitos macrófagos,
células dendríticas y células de la microglia. La gsp 120, es la proteína viral que media la
entrada del virus a la célula huésped.
Se destaca que esta interacción, aunque esencial para la unión, no es suficiente. En este
proceso también actúan correceptores para VIH, conocidos como CCR5 y CXCR4 (familia de
receptores acoplados a proteína G y específicos para quimiocinas). El complejo gpl 120-CD4-
receptor para quimiocina, desencadenaría cambio que expondrían a otra proteína viral gp41,
la que se une a la membrana.
La identificación de receptores secundarios (correceptores) del VIH, permite comprender
mejor la virología de la enfermedad. Por esto se conoce que pueden utilizar CCR5, estas son
las cepas que tienen un tropismo especial por macrófagos, cumplen ciclos en estas células y
en linfocitos T CD4+ y son las que en su mayoría se transmiten por vía sexual. Este grupo se
conoce como VIH-R5.

Según modelos animales de infección primaria, se ha propuesto que el sitio anatómico donde
se establece la infección por VIH es el tejido linfoide. Los resultados indican que las células
dendríticas tisulares y los macrófagos, de la región cervicovaginal, son las primeras células
blanco del VIH.
Las células dendríticas tienen la propiedad, además de procesar y presentar antígenos, pueden
captar y transportar virus intactos, desde la mucosa vaginal o rectal hacia el tejido linfoide
regional. Allí las células CD4+ interactúan con las dendríticas, para reconocer antígenos
procesado y pueden ser infectadas por virus no procesados.
Aquí se formaría una población de células CD4+ de memoria, en reposo, que hospeda una
población de ADN del virus integrado en su genoma.
A partir de este momento se inicia la viremia, con una fuente principal en las células T CD4+.
A final de la cuarta semana de la infección primaria hay una notable disminución de la
viremia con una cantidad mayor de virus en las prolongaciones de células dendríticas
foliculares. Cuatro meses después la mayoría de los virus se localizan en los centros
germinales de los ganglios linfáticos. En el periodo de los primeros cuatro meses, se genera
un equilibrio entre el sistema inmune y la carga viral. Este puede variar de persona a persona
y suele determinar el pronóstico del curso de la enfermedad a mayor carga viral, menor
tiempo de evolución a SIDA o la muerte.
La activación del sistema inmune es el medio perfecto para la replicación del VIH. Los
sucesos asociados a la inducción de una respuesta inmune específica contra este virus, son los
mismos que ante cualquier agente infeccioso. Por esto participan en la patogenia de las
primeras etapas, tres áreas locales: activación, hiperplasia y proliferación del tejido linfoide.
En las etapas intermedias de la enfermedad, la involución linfoide afecta a mayores áreas, la
estructura de la red de células reticulares se pierde, se alteran las funciones de presentación de

235
antígenos y de mantener atrapado al VIH, con la consecuente rotura de la arquitectura
ganglionar. La consecuencia: pérdida progresiva de células T y B de memoria e inducción de
anergia, con pérdida de la respuesta inmune específica contra VIH. El efecto final es la
incapacidad del sistema inmune para mantener el control de la replicación y diseminación
virales, lo que contribuye al nuevo aumento de la carga viral en sangre periférica y señala la
transición a las etapas tardías y avanzada de la enfermedad o grave inmunosupresión, e
incrementada susceptibilidad a infecciones oportunistas.
Para concluir se han propuesto varios mecanismos para explicar la evolución de la
enfermedad:
a) Directos: dependen de las propiedades del virus.
b) Indirectos: inducidos por el virus y efectuados por los factores del huésped.
Estos incluyen: replicación constante e intensa del VIH en todas las etapas de la enfermedad,
teoría de la evolución del VIH o sobrecarga de la diversidad antigénica, cambio de fenotipo
biológico viral, efecto citopático directo del virus, cofactores infecciosos, autoinmunidad,
apoptosis, entre otras. Si bien todas estas hipótesis resultan razonables, el avance de la
infección significa e implica necesariamente que el virus desarrolla estrategias para evitar su
eliminación.
Brevemente podemos decir que el VIH-2 se identificó por primera vez en Africa Occidental
en 1989, donde de ordinario se transmite por contacto heterosexual. Se conoce poco de la
historia natural de esta infección. Sin embargo se ha observado que el período asintomático
entre la infección primaria y la aparición del SIDA tiende a ser más prolongado.

MECANISMOS DE TRANSMISION DEL VIH

La transmisión del VIH se produce a través de una o más de las tres vías siguientes:

A.Transmisión sexual: -relaciones homosexuales

-relaciones heterosexuales
-relaciones bisexuales
Tanto el coito anal receptivo, vaginal y oral (debido a microtraumatismo) conllevan el
riesgo de infección si se realiza sin protección.

B.Transmisión parenteral: -drogadicción por vía intravenosa

-transfusión de sangre y/o hemoderivados
-transplante de órganos y tejidos
-exposición parenteral y/o cutáneo-mucosa accidental
-hemodiálisis.

C.Transmisión vertical: -hijo de madre infectada: aproximadamente en el 70% de los

casos de la transmisión se produciría en la etapa tardía del embarazo o durante el parto. En el
período postnatal se puede generar a partir de la lactancia, siendo esta la vía de transmisión
menos frecuente de todas las anteriormente descripta.
También es importante recordar como NO SE TRANSMITE el VIH:
-Picadura de mosquitos, pulgas u otros insectos.
-Untensillos de uso común.
-Contacto social con infectados o enfermos (ir a la piscina, jugar con otros niños, bañar a
enfermos, abrazar, acariciar).

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR EL VIH

Cuando una persona se infecta por el VIH, a las 2-4 semanas puede presentar una
primoinfección sintomática, que en estudios prospectivos se observa en el 50-70% de las
seroconversiones, generalmente como un síndrome simil mononucleosis infecciosa conocido
como “síndrome retroviral agudo” o una meningoencefalitis, los cuales se autolimitan en 2-3

236
semanas y el paciente queda asintomático o con un síndrome linfoadenopático durante varios
años.

El tiempo que tarda un paciente en desarrollar SIDA y las manifestaciones clínicas que
presentará varían de persona a persona. En cuanto a la respuesta sexológica, se detecta por lo
general seroconversión durante los 3 primeros meses, aunque en algunas ocasiones el
“periodo ventana” puede ser más prolongado. La detección de anticuerpos contra proteínas de
cubierta y núcleo del VIH se puede realizar por diversos métodos, siendo el más usado la
técnica de inmunoabsorción enzimática (ELISA). ESTA SE USA GENERALMENTE
COMO PRUEBA DE DETECCIÓN. Si da resultado positivo, se confirma con el método de
Western Blot, que es más específico.

La destrucción del sistema inmune, origina una inmunosupresión grave que predispone a
infecciones oportunistas y a neoplasias inusuales. La infección del SNC produce una
encefalitis subaguda que originará el complejo de demencia del SIDA. por uno u otro
mecanismo se producirá la muerte del individuo. (Figura 9)
Se pudo detectar aproximadamente un 5% del total de adultos infectados por este virus que
tienen una historia diferente de la enfermedad. Por lo menos durante 10 años con la infección
comprobada, permanecen sin síntomas, no requieren tratamiento antirretroviral, los niveles de
células T CD4+ permanecen en los límites de referencia y conservan la arquitectura
ganglionar con una potente respuesta inmune en contra del VIH. este grupo selecto es
denominado no progresores o supervivientes a largo plazo. Estos se diferencian de lo
descripto anteriormente, grupo conocido como progresores (Figura 4).

INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL SIDA

Dado el profundo deterioro de la inmunidad celular, los pacientes con SIDA son susceptibles
a una gran variedad de infecciones por:
 Protozoos: toxoplasma gondii, crystoporidiun, isospora belli, giardia lamblia,
entamoeba histilytica. (Fig.10)
 Virus: citomegalovirus, herpes simple, varicela zoster, Epstein-Barr, poliomavirus,
poxvirus, papovavirus, adenovirus.
 Hongos: pneumocystis carinii, cándida, crytococcus neoformans, coccidioides inmitis,
histoplasma capsulatum.
 Bacterias y Microbacterias: campylobacter, legionella pneumophila, listeria
monocytogenes, salmonella, shigella, mycobacterium avium-intracellulare,
mycobacterium tuberculosis, nocardia, actinomyces.

Estas infecciones oportunistas a menudo son múltiples y simultáneas, graves, persistentes o

recidivantes a pesar de la terapia específica.
Es de señalar que la neumonía por Pneumocystis carinii, que muy rara vez afecta a individuos
sanos, ocurre alrededor del 50% de los pacientes con SIDA, siendo a menudo la primera
infección oportunista que se detecta y en los pacientes no tratados suele ser mortal.

237
Figura 4.

NEOPLASIAS EN PACIENTES CON SIDA

-SARCOMA DE KAPOSI
Es la neoplasia más común en los pacientes con SIDA, presentándose en más de un tercio de
los casos, fundamentalmente en varones homosexuales.El Sarcoma de Kaposi en los pacientes
con SIDA, a diferencia de los casos esporádicos, sigue un curso clínico extraordinariamente
agresivo con compromiso no sólo de extensas áreas de la piel, sino también de ganglios
linfáticos y de vísceras, sería una neoplasia vascular multicéntrica (Fig 10).
Esta neoplasia se observa, sobre todo, en individuos infectados por vía sexual. En relación a la
patogenia de este tumor se ha focalizado la atención a un virus del herpes, el tipo 8,
identificado en células neoplásicas y cuya secuencias génicas se han demostrado en más del
90% de las lesiones del Sarcoma de Kaposi.

-LINFOMAS
Los LINFOMAS NO HODGKIN (LNH) constituye la segunda neoplasia en frecuencia en
estos pacientes. Generalmente son de estirpe B, tienen alto grado de malignidad y presentan
una rápida progresión clínica con frecuente afección extraganglionar (linfomas
inmunoblásticos , de Burkitt).
Se presentan en estadios avanzados (III-IV) en el 60-95% de los casos, afección
extraganglionar en el 75-100%. Estas son en este orden de frecuencia: médula ósea, SNC,
tubo digestivo y hígado. La afección del SNC puede ser primaria o secundaria a un LNH
sistémico. Los primarios de SNC constituyen el 25% de los LNH en sujetos VIH positivos.
La patogénesis aún no es muy clara. La teoría más aceptada propone que la deficiencia celular
por el VIH permite la pérdida del control sobre diversos antígenos virales que estimulan de
manera persistente el sistema inmune, lo que induce la proliferación de linfocitos B, que
inicialmente es policlonal para terminar seleccionándose un clon neoplásico.
Con respecto a los LINFOMAS HODGKIN, la variedad histológica que predomina en estos
pacientes es la celularidad mixta, seguida por la esclerosis nodular y la depleción linfocitaria,

238
presentándose generalmente en estadio avanzado III o IV, con compromiso de sitios como
piel e hígado.

HALLAZGOS INMUNOLOGICOS
Los enfermos de SIDA tienen defectos en la función de células B y T.
Generalmente se detecta un aumento de gammaglobulinas plasmáticas totales, debiéndose
esto a una activación policlonal inespecífica de las células B. Los principales datos de
laboratorio son la linfopenia y ausencia de linfocitos T4. La cantidad de linfocitos T8
supresores/ citotóxicos puede ser alta, normal o baja.
La relación T4/T8, que es más o menos 2/1 en personas normales, puede estar invertida por
completo (0,5) en pacientes con SIDA. Esta inversión no resulta específica para el SIDA ya
que también puede ocurrir en el curso de varias infecciones víricas agudas como hepatitis y
mononucleosis infecciosa.

HALLAZGOS MORFÓLOGICOS
 PIEL: Las manifestaciones cutáneas a menudo suelen ser la primera manifestación de
la enfermedad y un marcador de progreso de la misma.
-Erupciones máculo-papulares: se las observa en la fase de infección
aguda por VIH. Se manifiestan como un rash en el tronco.
-Vasculitis: se debería a infección directa por VIH.
-Foliculitis
-Dermatitis seborreica
-Infecciones: escabiosis, candidiasis, histoplasmosis, sífilis, angionatosis
bacilar, herpes simple, herpes zoster, molusco contagioso, condilomas
acuminados.
-Sarcoma de Kaposi
-Linfomas
 CAVIDAD BUCAL: -Leucoplasia oral vellosa: es propia de los pacientes infectados
por VIH. Sa manifiesta como lesiones blancas, indoloras, dispuestas verticalmente en
bordes laterales de la lengua. De estas lesiones se ha aislado al virus papiloma
humano, al virus de Epstein-Barr y, en raras ocasiones, al VIH.
-Candidiasis
-Condilomas acuminados por Virus Papiloma Humano.
-Sarcoma de Kaposi.

 ESÓFAGO: - Esofagitis por herpes simple, citomegalovirus y cándidas.
- Ulceración esofágica idiomática crónica relacionada al SIDA: se
presenta como grandes ulceraciones con inflamación aguda severa
resultaría por acción directa del VIH.

 INTESTINO DELGADO: -Duodenitis por citamegalovirus

-Micobacteriosis atípica
-Criptosporidiasis
-Sarcoma de Kaposi, linfomas y tumores de músculo
liso.

 COLON: -Colitis por citomegalovirus

-Histoplasmosis
-Se ha sugerido que el VIH sería el responsable de algunos casos de
colitis crónica observados en estos pacientes.

239
  HÍGADO: -Los microorganismos más frecuentemente encontrados en biopsias y
autopsias: citomegalovirus y microbacterium avium-intracelulare.

 PULMONES: -Neumonía por pneumocystis carinii

-Neumonía por citomegalovirus
-Microbacteriosis atípica y tuberculosis
-Aspergilosis, histoplasmosis
-Sarcoma de Kaposi.
 RIÑONES: -Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

 GANGLIOS LINFÁTICOS: -Procesos infecciosos

-Sarcoma de Kaposi
-Linfomas no Hodgkin y Hodgkin
-Hiperplasia reactiva florida: es el cambio más
frecuente en los ganglios linfáticos, pero no es
patognomónico. Microscópicamente se observa,
inicialmente, una hiperplasia folicular, a la que
sigue una despoblación de la celularidad linfoide
en las etapas finales.
 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Entre el 75 y 90% de los pacientes presentan
clínica y anatómicamente patología neurológica, en ocasiones como única
manifestación de la enfermedad.
Estas consisten en: -Meningitis aséptica por VIH
-Meningoencefalitis por VIH
-Mielopatía vacuolar
-Neuropatía periférica
-Criptococosis
-Encefalitis por citomegalovirus
-Toxoplasmosis
-Linfomas

TRATAMIENTO
Desde el descubrimiento de la actividad de la zidovudina contra el VIH, la posibilidad de
curación siempre ha sido la meta más importante en el tratamiento de la enfermedad. La
aparición de medicamentos con actividades más potentes y la investigación sobre el uso de
combinaciones y el mejor momento de emplearlos ha creado grandes expectativas sobre la
posibilidad de supresión total de la actividad viral, y tal vez la curación.
A manera informativa diremos que la terapéutica actual depende de la disponibilidad de tres
grupos de principales medicamentos:
*inhibidores de nucleósidos de la transcriptasa inversa; Ej. zidovudina o AZT
*inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa; Ej. efavirenz
*inhibidores de proteasa: Ej. indinavir
Por último; la decisión sobre el uso de antirretrovirales debe efectuarse de acuerdi con el
estado clínico del paciente, los niveles de linfocitos CD4+ y el número de copias de ARN
viral en el plasma.

PRONÓSTICO
A pesar de los estudios epidemiológicos, virales e inmunológicos, el pronóstico del SIDA es
malo, siendo la causa de muerte más común las infecciones oportunistas.
El índice de mortalidad por SIDA a los 5 años es del 85% de los casos.-
Agradecimiento al Dr. Miguel Diaz, Director del Hospital Rawson de la Ciudad de Córdoba
por sus aportes sobre epidemiología.

240
 AMILOIDOSIS
Introducción
Es una patología infrecuente que se origina por el depósito insidioso y progresivo de una
sustancia llamada amiloide, cuya fisiopatogenia se desconoce pero se sospecha de
mecanismos inmunológicos en su formación.
Presenta las siguientes características:
 es anormal (su presencia y progresividad en el tiempo origina una variedad de trastornos en
los distintos órganos, desde leves a muy graves, pudiendo ser causa de muerte).
 es de naturaleza proteica (Ver composición físico-química)
 es hialina (al microscopio de luz tiene aspecto vítreo, rosado y homogéneo)
 es intercelular (provoca con el tiempo atrofia de las células adyacentes, sin reacción
inflamatoria porque no es irritante).
 se relaciona con una amplia variedad de situaciones clínicas (como por ejemplo procesos
inflamatorios crónicos, neoplasias, enfermedades genéticas, etc).
Virchow, en el siglo pasado, la designó amiloide porque la encontró parecida al almidón
(amylus: almidón). Con la solución de Lugol (compuesta por iodo, ioduro de potasio y agua
destilada), el amiloide, que tiene gran afinidad por el iodo, lo absorbe y da un color pardo
intenso. Los tejidos adyacentes toman color pardo suave. Si se le agrega ácido sulfúrico al 1%
el color pardo vira a azul negruzco. La diferencia con el almidón es que éste toma
directamente el color azul sin necesidad del ácido sulfúrico. (Figura Nº11).
Si bien la sustancia amiloide es de naturaleza proteica, su composición química es diferente
según el tipo de amiloidosis (1ria y 2ria) y también la localización y distribución de los
depósitos (localizada, generalizada).

Composición físico-química 90% de proteínas fibrilares

de la sustancia amiloide 10% de componente P (Glucoproteína)
Pequeñas cantidades de carbohidratos complejos y otros.

Dentro de las proteínas fibrilares los dos tipos más frecuentes y mejor conocidas son:
 AL (Cadena Amiloide Ligera)
 AA (Amiloide Asociado)
Las proteínas fibrilares amiloides del tipo AL están producidas por células secretoras de
inmunoglobulinas (cél.plasmáticas) y contienen cadenas ligeras de inmunoglobulinas.Su
depósito guarda relación con algunos tipos de discrasia de céulas B (ej. Mieloma Múltiple que
es un tumor maligno de las células plasmáticas).Este tipo de proteína amiloide es la que
aparece en la variante primaria de amiloidosis.
El segundo tipo de proteína fibrilar amiloide, la AA es no inmunoglobulínica, se sintetiza en
el hígado y es la proteína que predomina en la conocida como amiloidosis secundaria.
Se han descripto más recientemente otras proteínas amiloidogénicas como la precalcitonina:
precursor hormonal secretado por algunas neoplasias endocrinas como el carcinoma medular
de tiroides, depositándose como sustancia amiloide; también la proteina β2 amiloide (Aβ2):
péptido que se deposita en los vasos sanguíneos cerebrales de los pacientes con enfermedad
de Alzheimer, entre otras.

Clasificación
Debido a que se desconoce gran parte de la etiopatogenia de los depósitos y algunos aspectos
químicos aún no están bien dilucidados, las clasificaciones son muy variables entre los
distintos autores.
Consideraremos tres criterios básicos (Figura 1 y Tabla 1).
 Distribución de los depósitos: Localizada cuando se limita a un solo órgano o
Generalizada cuando afecta a varios órganos.

241
  Presencia o ausencia de una enfermedad predisponente (Primarias y secundarias)
 Órganos más lesionados.

Tabla 1: Tipos de amiloidosis.

Tipos Órganos
Enfermedades relacionadas
lesionados
Tiroides,
A. ENDOCRINA (Carcinoma medular de tiroides,
páncreas, etc.
tumores insulares de páncreas)
Localizada A. CARDÍACA SENIL
Corazón

ENF. DE ALZHEIMER Cerebro

Corazón, piel,
DISCRASIA DE CÉLULAS B
1ria digestivo, vejiga,
(mieloma múltiple)
etc.

INFLAMACIONES CRÓNICAS Riñón, bazo

Sistémica
(artritis reumatoidea, bronquiectasia, TBC, etc. hígado,
2ria suprarrenales, etc.

Sinoviales,
FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR
articulaciones,
etcetc.

La Amiloidosis Secundaria se produce como consecuencia de diversos trastornos que se

enumeran a continuación:
1) Inflamatarios crónicos infecciosos y no infecciosos:
 Enfermedades de origen autoinmunitaria que afectan diferentes órganos y sistemas,
como por ejemplo la artritis reumatoidea (en la actualidad es la causa más frecuente de
Amiloidosis secundaria).
 TBC, Lepra, Bronquiectasia, Osteomielitis crónica.
 En drogadictos (Heroinómanos que se inyectan droga por vía subcutánea, etc
2) En hemodializados (pacientes con insuficiencia renal crónica, se produce amiloidosis por el
depósito de una microglobulina en sinoviales, articulaciones y vainas tendinosas ).
3) Heredofamiliar:
 Fiebre mediterránea familiar.
 Polineuropatías amiloidóticas familiares.

 Apariencia del amiloide con distintas coloraciones y técnicas especiales

H/E: es una sustancia homogénea fuertemente acidófila.
PAS.: es positiva.
Coloración metacromática: es una sustancia cromótropa (cromo=color y tropo=dar vuelta)
que hace virara el color de los colorantes metacromáticos (cambio/color). Son ejemplos el
violeta de metilo ( el más usado, azul de toluidina, cristal violeta, etc.
En los casos positivos el amiloide hace virar al colorante a rojizo y el resto de los tejidos
quedan con tono violeta azulado.
Rojo Congo: es la más usada en la práctica. Puede ser usada en macroscopia pero su mayor
utilidad es en microscopia. El depósito amiloide toma tinte amarillo-naranja.Vista con
cristales de polarización da una birrefringencia verdosa que es específica de esta sustancia.

 Macroscopia general
Se necesita abundante amiloide para que dé modificaciones macroscópicas. Los órganos
como bazo, riñón, hígado, corazón, etc., aumentan de tamaño, se tornan duro como el caucho,

242
el color es grisáceo y el aspecto del corte céreo. Es útil para localizar depósitos
macroscópicos, pincelar la superficie del corte con solución Lugol y solución diluida de ácido
sulfúrico .

 Microscopia general y correlación clínica: La sustancia amiloide se deposita:

 entre las células parenquimatosas ( es EXTRACELULAR)
 en membrana basal
 en pared de arterias

Los Órganos afectados con más frecuencia son:

 Riñón
Es el más severamente dañado dentro de las distintas vísceras, siendo la insuficiencia renal
una de las principales causas de muerte por ésta enfermedad debido a que en los casos
avanzados suele presentar retracción por fibrosis. Los depósitos se presentan en:
-Glomérulos: empiezan en la matriz del mesangio y luego se extienden intracapilarmente
entre el endotelio y la membrana basal, luego ésta se engruesa y se alteran las células
epiteliales podocitarias, las que se fusionan con la membrana basal. Con la progresión de los
depósitos se oblitera el espacio de Bowman y se borran todas las arquitecturas (Figura 2 y 3).
Aunque con intensidad irregular, se afectan todos los glomérulos de ambos riñones.
Esquema del depósito de amiloide a nivel de los glomérulos renales

Con microscopio electrónico Con micrsocopio de

luz

mesangio
Membrana
basal

Amiloide

Asa Glomerular normal
1. células mesangiales
2. célula endotelial
3. luz de capilar
4. membrana basal
5. podocitos con pedicelos
normales.
Depósito de amiloide en mesangio, subendotelio
y membrana basal (muy engrosada). Los
podocitos tienen alterados sus pedicelos.
Figura 2. Esquema del depósito
de amiloide en glomérulo renal
Depósito de amiloide intenso.
Oblitera los capilares y desaparecen
los detalles estructurales.

-Túbulos: la sustancia amiloide se acumula en membrana peritubular, disminuye la luz y el

epitelio aparece con cambios regresivos. En las luces tubulares se observan cilindros hialinos
de naturaleza proteica. (Por el pasaje de albúmina y otras proteínas a través del glomérulo
alterado).
-Arterias y arteriolas: los depósitos engruesan la pared, la hialinizan y disminuyen la luz.
Todos estos cambios producen graves trastornos funcionales así por ejemplo la alteración de
membrana basal glomerular modifica la función de filtración y origina síndrome nefrótico
con proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema generalizado o hiperlipemia con lipiduria.
Es distintivo que no se acompañe de hipertensión. Del glomérulo sale la arteriola eferente que
después se capilariza proporcionando los nutrientes a los tejidos renales. El trastorno
circulatorio a nivel glomerular bloquea parcialmente la irrigación produciendo hipoxia
determinante de una fibrosis que reemplaza al parénquima. Morfológicamente el riñón
comienza a contraerse por retracción fibrosa y funcionalmente entra en insuficiencia con
uremia. Constituye ésta la causa más frecuente de muerte en amiloidosis secundaria.

243
  Bazo
Los depósitos pueden afectar la pulpa blanca (bazo Sagú ) o la pulpa roja (bazo Lárdaceo) .El
bazo disminuye su función pero sin repercusión general significativa ya que el órgano no es
indispensable para la vida.
 Hígado
Los primeros depósitos se presentan en los espacios de Disse provocando atrofia de los
hepatocitos con desaparición de parte de ellos y compresión de los sinusoides (Figuras 1, 4,
5). En una amiloidosis hepatoesplénica el bazo puede estar agrandado no sólo por depósitos
de amiloide sino también por congestión debido a estos sinusoides comprimidos.
Generalmente no hay disfunción hepática ni aun con depósitos intensos porque el hígado tiene
gran capacidad de reserva funcional.
 Suprarrenales
Es otro órgano afectado con frecuencia en la forma secundaria. Los depósitos comienzan en
zona glomerular por eso hay trastornos predominantemente del metabolismo del agua y
minerales. Posteriormente los depósitos bilaterales más intensos originan enfermedad de
Addison (hipoadrenalismo crónico).
 Corazón
Suelen aparecer depósitos en cualquiera de las formas descriptas pero es más frecuente en las
primarias, especialmente en la edad senil. Por lo común no hay cambios macroscópicos
ostensibles aunque los depósitos mayores pueden originar cardiomegalia con engrosamiento
de la pared ventricular.
Los acúmulos comienzan en subendocardio y luego se extienden entre las fibras musculares
del miocardio atrofiándolas por presión directa y de los vasos (Figura 6).También hay
depósitos en arterias de pequeño calibre.
Generalmente la amiloidosis senil no suele dar síntomas (hallazgo en necropsia). Pero en
algunos casos de pacientes seniles las formas primarias generalizadas, y a veces localizadas,
pueden originar cardiomegalia con trastorno en el electrocardiograma por lesión del sistema
de conducción (depósitos subendocárdicos). Aparecen así intensas arritmias, insuficiencia
coronaria por estrechamiento de la luz arterial y, en algunos casos, insuficiencia cardíaca
congestiva. Los enfermos suelen fallecer por falla aguda del corazón.

Otros órganos afectados con menor frecuencia:

 Piel
Es una forma primaria y localizada de Amiloidosis que suele presentarse clínicamente como
una lesión macular pigmentada, ubicado en el dorso y nuca. Histológicamente se observa
depósito de sustancia Amiloide en la unión dermo-epidérmica. El diagnóstico de certeza se
realiza a través de la biopsia de la lesión cutánea. En cuanto al pronóstico, por ser una forma
localizada no compromete la sobrevida del paciente.
 Tiroides
Son raros los depósitos y excepcional la hipofunción. Un hecho para destacar es que las
células parafoliculares pueden originar un cáncer, denominado carcinoma medular, en cuyo
estroma se deposita sustancia amiloide (amiloidosis localizada) que proviene de la calcitonina
secretada por el tumor.
 Tubo digestivo
Pueden aparecer depósitos en placas desde boca a ano en cualquiera de las túnicas y en las
paredes de los vasos, los más frecuentes son:
 lengua: produce macroglosia y dificultad en el habla y en la deglución
 encía
 recto
 intestino delgado: los depósitos suelen aparecer en la estroma de las vellosidades, las que
se vuelven tumefactas. La presión sobre los vasos centrales suele determinar diarreas
incoercibles (Síndrome de mala absorción).

244
Cuando las formas primarias afectan hígado, riñón, bazo o suprarrenal lo hacen
predominantemente con depósitos en la pared de arterias y no entre las células
parenquimatosas. Cuando afectan lengua, vejiga, laringe, etc., en forma localizada, producen
los llamados “tumores amiloideos” que clínicamente se confunden con neoplasias. La biopsia
resolverá el problema diferencial.

Diagnóstico
Es clínico presuntivo (a veces difícil por la variabilidad de los depósitos que pueden simular
otras enfermedades) y confirmación por biopsia que se hace en cualquier tejido donde se
manifieste como tumefacción, siendo útil la biopsia gingival o rectal cuando se sospecha
amiloidosis generalizada aún cuando no se presentan depósitos determinables. En casos
avanzados es positiva en más de la mitad de las muestras, especialmente la rectal (debe incluir
la submucosa). La punción biopsia renal o de hígado se efectúa si hay sintomatología
orientadora de esa localización. Actualmente la biopsia aspirativa de grasa abdominal
constituye la técnica de elección para el estudio de amiloidosis sistemica, por ser sencilla,
poco agresiva y de alto rendimiento.

Caso de interés vivido en la Cátedra

En una revisión del archivo de autopsia del servicio desde el año 1978, sólo se han encontrado
4 casos de amiloidosis, de los cuales, tres fueron secundarios a otras patologías y sólo uno se
diagnosticó como Amiloidosis cardíaca difusa.
Debido a la rara frecuencia de presentación de esta variante, resultó de enorme interés su
estudio, siendo motivo de una publicación y presentación en varios congresos. A continuación
se detallan los principales hallazgos clínicos patológicos: varón de 60 años que presentó como
antecedente síntomas de insuficiencia cardíaca de dos meses de evolución y refractaria al
tratamiento habitual, el paciente finalmente fallece, siendo la causa de muerte un infarto
agudo del miocardio originado por las lesiones obliterativas de los vasos coronarios
intramurales. El estudio de la necropsia reveló: depósito de amiloide en intersticio y paredes
de los vasos coronarios e importante infiltración amiloide en las paredes de los vasos
sanguíneos de numerosos órganos, especialmente riñón, hígado, bazo y suprarrenales. El
interés de este caso radica no solo en su rareza sino también que puede llevar a errores
diagnósticos por no tenerla presente o plantear diagnósticos diferenciales con otras patologías
(cardiopatía chagásica y cardiopatía isquémica) por presentar similar sintomatología como
ocurrió aquí. En estos casos solo la biopsia endomiocárdica puede asegurar el diagnóstico.

245
 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Figura 1. LES Célula de LE del LES (Giemsa) Figura 3. Depósitos de inmunocomplejos

en glomerulo renal. Inmunofluorescencia

Figura 5. Piel con infiltrado linfocitario y

arteriolitits

Figura 4. Eritema “en ala de mariposa” LES

Figura 7. Arteriola esplénica en LES.

Figura 6. Depósito de inmunocomplejos en
piel LES

246
 ESCLERODERMIA

Figura 2. Riñón. Arterioloesclerosis hiperplástica

Figura 1. Esclerodermia.Aspecto de piel “tirante”.

247
 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

Figura 1. Datos epidemiológicos de VIH-SIDA. Argentina 2016. Ministerio de Salud.

Presidencia de la Nación.

248
 AMILOIDOSIS

Figura 1. Esquema de amiloidosis (Atlas de Ciba-Netter).

249
Figura 3. Depósito de amiloide (Flechas)
en glomérulo (Coloración de H/E).
(Webpath.com. Con autorización).

Figura 4. Hígado con depósito de

amiloide (Flechas) en espacio de
Disse y paredes vasculares
(Coloración de Rojo Congo).
(Webpath.com. Con autorización).

Figura 5. Hígado con amiloide

que muestra birrefringencia
verdosa con coloración de Rojo
Congo, observado con
polarización (flechas).
(Webpath.com. Con autorización).

Figura 6. Depósito de amiloide

(asteriscos) entre las fibras miocárdicas.
(Webpath.com. Con autorización).

250
 GENERALIDADES DE NEOPLASIAS

CONCEPTO
Adoptaremos la definición de Willis (oncólogo inglés), modificada: una neoplasia es una
“masa anormal de tejidos”, “cuyo crecimiento es incoordinado con el de los tejidos
normales” y que “persiste del mismo modo excesivo una vez que cesó el estímulo que
provocó el cambio”.
1.-“Masa anormal de tejidos”. Al cáncer o neoplasia lo constituye el crecimiento o
proliferación de un grupo de células neoplásicas como fenómeno inherente a la existencia del
tumor. Se diferencia así de trombosis, diabetes, etc. pero no de otros tejidos anormales como
hiperplasias, malformaciones con exceso de tejidos, etc que también constituyen masas.
2-“cuyo crecimiento es incoordinado con el de los tejidos normales”. El crecimiento tumoral
no es enteramente anárquico, fuera de la ley, (salvo algunos tumores muy malignos) porque es
una parte de los tejidos mismos. Una célula tumoral es una célula modificada. La neoplasia
depende del organismo para su sostén, nutrición, etc. Tiene parénquima y estroma, puede
producir sustancias propias de los tejidos que la originan y es influenciada por sustancias del
organismo. Pero a diferencia de otras patologías, tiene crecimiento sin coordinación con el de
los tejidos normales.
3.-“persiste (el crecimiento) de un modo excesivo una vez que cesó el estímulo que lo
produjo”. Aquí está la diferencia definitiva del cáncer con otros procesos. El agente etiológico
actúa produciendo cambios irreversibles y hereditarios en grupos celulares que constituyen el
parénquima del tumor. La estroma es parte de nuestros tejidos mesenquimáticos que de
alguna manera se adaptan al crecimiento incoordinado de estas células.

BENIGNIDAD Y MALIGNIDAD
Ante toda masa tumoral, se hace fundamental determinar si el crecimiento es benigno o si se
trata de un cáncer.
Las características diferenciales que se mencionan en la tabla son de orientación y generales, hay
lesiones benignas con algunas características macroscópicas similares a los cánceres y viceversa,
pero la presencia de metástasis es PRIVATIVA DE LOS CÁNCERES.
Las principales diferencias son las que muestra la Tabla 1.

Tabla 1. Características de los tumores benignos y malignos.

CARACTERÍSTICA BENIGNOS MALIGNOS
1.-Modo de crecer Expansivo Infiltrativo
2.-Velocidad de crecimiento Lento Rápido
3.-Progresión Detención, progresión o Rara detención, crecimiento
involución continuo.
4.-Macroscopia:
-Bordes Delimitados Imprecisos
-Superficie de corte Homogénea Irregular
-Hemorragia Puede estar presente Frecuente
-Necrosis Isquémica (poco frecuente) Isquémica o tumoral (frecuente)
-Forma:
*órganos sólidos Sólida o quística Sólida o quística
*órganos huecos Vegetantes o planos Vegetante, ulcerado, infiltrante
5.-Microscopia:
-Tipo de células Similares a las que lo originaron Células atípicas

-Mitosis Normales (frecuentes o escasas) Atípicas o normales

(frecuentes)
6.-Metástasis Nunca Si

251
  DAÑOS PRODUCIDOS POR TUMORES BENIGNOS. Pueden producir cuadros
graves y hasta la muerte no obstante las características benignas de la proliferación.
Los daños pueden originarse:
 Por su posición: Ej.: nódulo tiroideo que produce disfagia y disnea por presión (dis:
trastorno-dificultad); tumor intracraneal que determina hipertensión endocraneana, etc.
 Por complicaciones: hemorragia: (Ej: nódulo que en su crecimiento, atrofia la mucosa y
produce hemorragia), torsión del pedículo en un quiste que provoca necrosis por infarto
hemorrágico. Otra complicación es la infección (especialmente en los nódulos que se
ulceran en la piel o en la mucosa).
 Por producción de sustancias: Las sustancias son generalmente hormonas y son las mismas
del órgano normal pero diferentes en cantidad (aumentada). Ej.: nódulo de células
acidófilas de hipófisis que produce gigantismo en el niño y acromegalia en el adulto;
nódulo de paratiroides que origina hiperparatiroidismo primario, con hipercalcemia,
calcificación metastásica y osteomalacia (gr. malakós: blando).
 Por su transformación maligna: es excepcional. Como todo tejido proliferante, un nódulo
benigno se puede malignizar, pero en la práctica, cuando éste fenómeno sucede es porque
la neoplasia era maligna desde un comienzo (generalmente).
Los daños por posición y por complicaciones son compartidas por los tumores malignos pero
con mayor intensidad por su crecimiento infiltrante, más rápido y por sus metástasis.
El daño por producción de hormonas, en cambio, predomina en las formas benignas porque se
relaciona con una mayor diferenciación celular.

 DAÑOS PRODUCIDOS POR LOS TUMORES MALIGNOS. Los daños que los
tumores malignos producen pueden agruparse en:

a. LOCALES
El crecimiento desordenado, incoordinado e independiente de un tumor en relación a los tejidos
normales produce numerosos daños que pueden describirse en:
a.1. Crecimiento Infiltrativo: Esta propiedad de los cánceres provoca uno de los daños más
graves: la destrucción tisular. A medida que crece, va reemplazando los tejidos normales por
estructuras neoplásicas. En general podemos considerar 2 tipos básicos de crecimiento:
infiltrativo propiamente dicho y expansivo. A pesar de que la infiltración es una característica
propia de estos tumores, algunos crecen expandiéndose, de manera tal que remedan a los
tumores benignos, comprimiendo y atrofiando los tejidos normales, a la vez que
reemplazándolos. Esta forma, en general, es más frecuente en las neoplasias diferenciadas (más
maduras) y de crecimiento lento.
a.2. Posición: de manera similar a lo que sucede en los tumores benignos también las
consecuencias del daño producido por cáncer dependen del órgano que afecte y de la
localización dentro del órgano. Por ejemplo: considerando algunos órganos huecos como
estómago y vesícula biliar, el daño local es mayor y más grave en la segunda que en el primero:
la vesícula posee una pared delgada, de 0,5 cm, en íntimo contacto con el hígado; el cáncer al
infiltrar la pared no posee una barrera de contención natural que dificulta o proteja al hígado de
la invasión, de manera que cuando da manifestaciones clínicas habitualmente ya ha invadido
parénquima hepático. En cambios los tumores gástricos pueden alcanzar gran tamaño antes de
invadir tejidos vecinos.
Similares consideraciones pueden hacerse sobre un mismo órgano: en pulmón los tumores
próximos al hilio se manifiestan localmente en forma más intensa que los periféricos, ya que los
primeros producen obstrucciones bronquiales.
a.3. Tamaño: existen cánceres que siendo muy pequeños provocan graves consecuencias,
especialmente por su capacidad de diseminación precoz, en tanto que otros crecen
voluminosamente antes de que aparezca las metástasis.

252
Por otra parte estos tumores voluminosos causan localmente mayor daño que los pequeños; la
gravedad de las consecuencias dependen también del órgano afectado.
a.4. Complicaciones: una neoplasia puede presentar: HEMORRAGIAS, INFECCIONES,
NECROSIS.
La hemorragia se puede producir por: gran destrucción tisular, por profusa vascularización
del tumor con necrosis, por producción de sustancias tóxicas que generen fragilidad capilar o
trastornos en la coagulación, etc.
Las infecciones suelen producirse más frecuentemente en los órganos con comunicación con
el exterior y especialmente en aquellos casos que hay extensa necrosis tumoral.
Tanto la hemorragia como las infecciones pueden provocar la muerte del paciente.
Es frecuente en los carcinomas y sarcomas la presencia de necrosis, la cual se debe a distintos
mecanismos: 1) alteraciones en la vascularización del propio tumor, que es aportado por la
estroma del tejido normal: el crecimiento rápido de un tumor cuando supera la velocidad de
proliferación vascular determina necrosis por falta de aporte energético. 2) Producción de
sustancias necrosantes: algunos tumores (especialmente los carcinomas) producen sustancias
denominadas FACTORES DE NECROSIS TUMORAL, que lleva a la muerte a los tejidos
sobre los que actúa. Existen también factores angiogénicos (generadores de vasos
sanguíneos), factores de necrosis de la pared vascular, etc. que también explican la aparición
tanto de necrosis como de hemorragia. 3) Compresión vascular por el crecimiento expansivo
del tumor o por sus metástasis. 4) Obstrucción vascular por permeaciones arteriales (muy
raras) o por trombosis determinada por la irritación que la neoplasia provoca en la pared
vascular.
Todos los mecanismos anteriores pueden generar la necrosis, más o menos extensa, de un
cáncer. No obstante debemos señalar que son numerosos los ejemplos de voluminosos
tumores malignos que a pesar de su tamaño no presentan necrosis.
a.5. Forma: el daño de un cáncer también puede depender de la forma de crecimiento del mismo.
Ej: en colon puede haber carcinomas vegetantes, infiltrantes difusos o ulcerados: los vegetantes
suelen ser silentes durante más tiempo que las otras variantes y el daño local más grave en los
infiltrantes difusos, ya que tienden a diseminarse fuera del órgano más rápidamente.
a.6. Velocidad de crecimiento: depende del número de células en fase de proliferación (mitosis).
Esta característica, propia de cada tumor, determina en gran medida el pronóstico. En general los
tumores más indiferenciados son los que proliferan más rápidamente. No obstante no es una
regla fija y existen tumores bien diferenciados que también poseen alta tasa de proliferación.
Dado que es un factor importante para el pronóstico y tratamiento, existen distintos métodos para
determinarlo: citometría de flujo, analizadores de imágenes computarizadas, marcadores
inmunohistoquímicos, etc. Con ellos se pueden medir el ÍNDICE DE PROLIFERACIÓN
(cantidad de células en fase mitótica en relación al total de células tumores); el oncólogo podrá
seleccionar la droga antineoplásica más conveniente para cada caso.

b. GENERALES
Las neoplasias causan daño general, tan o más grave que los locales. Si bien el crecimiento local
provoca graves consecuencias es el daño a distancia, especialmente a través de las metástasis, lo
que frecuentemente produce la muerte del paciente.
Consideraremos:
b.1. Las características de la diseminación de una neoplasia se explican extensamente más
adelante.
b.2. Producción de sustancias: un tumor maligno puede producir una gran cantidad de sustancias
con diversas acciones:
 sustancias hormonales símiles: algunas son iguales a las hormonas conocidas, otras similares
química y funcionalmente a ellas. Los tumores de glándulas de secreción son los que mayor
tendencia tienen a producirlas, sin embargo otras neoplasias no relacionadas endócrinamente
lo pueden hacer: cuando es así se originan manifestaciones generales de hipersecreción

253
 endócrina (Ej: carcinoma de células pequeñas de pulmón puede producir HACT; carcinoma
epidermoide de pulmón puede generar parathormona; en el primer caso originará un
Síndrome de Cushing y en el segundo hiperparatiroidismo). A estas manifestaciones
endócrinas de tumores NO ENDOCRINOS se los llama SÍNDROMES
PARANEOPLÁSICOS (ver más adelante)
 Las hormonas generadas por el tumor no sólo tienen acción sobre tumores normales, sino
también sobre sí mismas.
 factores de crecimiento o inhibición: corresponde a un amplio espectro de sustancias que
actúan tanto sobre los tumores normales como sobre células neoplásicas. Los factores de
crecimiento favorecen la replicación, en tanto que los inhibidores la frenarían. es uno de los
capítulos que más se están explorando en la actualidad, ya que ofrece perspectivas en relación
al tratamiento.
b.3. Compromiso del estado general: En términos generales una neoplasia produce disminución
de peso, alteraciones inmunológicas, agotamiento y fatiga fácil, menor resistencia a las
infecciones.
La disminución de peso en su estado más avanzado se los conoce como CAQUEXIA.
Caquexia
Caquexia es un estado caracterizado por debilidad, agotamiento y gran pérdida de peso. En
otras palabras, hay una desnutrición avanzada con desequilibrio metabólico profundo y
progresivo, predominando el catabolismo sobre el anabolismo (del gr. kakos: malo y hexis:
estado). Se la puede observar en varios estados crónicos como tuberculosis, insuficiencia
suprarrenal o hipofisiaria, etc.; pero en la práctica el término se reserva casi exclusivamente
para cáncer en su período final Se han propuesto diversos mecanismos. No es aceptable la
simple acción competitiva basado en que el tumor consumiría elementos nutritivos
indispensables para el organismo. El feto es más grande y crece más rápido que es un tumor y
no produce caquexia, Además, no siempre hay relación entre tamaño neoplásico y caquexia.
Actualmente se consideran dos criterios posibles:
1.- Por factores inespecíficos: el conjunto de ellos sería determinante de la consunción.
Tomamos como ejemplo el carcinoma del píloro que se acompaña de:
 anorexia
 obstrucción al paso de los alimentos
 anemia por pérdida crónica de sangre, por metástasis en médula ósea, por trastorno
inmunitario, etc.
 ulceración
 infección
 dolor, ansiedad, insomnio
 metástasis
 permeación del conducto linfático con trastorno en la absorción de grasas, etc.
2.-Por factores específicos, posiblemente mediadores humorales, originados por células
neoplásicas, con capacidad de producir caquexia. Aunque estos mediadores no han sido
encontrados, la hipótesis tiene valor sobre la base de que algunos pacientes, sin tumor extenso
ni destructivo, hacen una consunción progresiva del balance nitrogenado negativo (elimina
más nitrógeno del que ingiere). Es interesante el hecho de que, de comprobarse la existencia
de algún mediador químico responsable de la caquexia, esta deberá considerarse como una
manifestación paraneoplásica.

NOMENCLATURA Y CLASIFICACIONES
Los tumores llevan el sufijo “oma” aunque no siempre significa neoplasia (no lo es el
granuloma, hamartoma, etc). En la práctica se usan como sinónimos: neoplasia, blastoma,
tumor. Si bien no coincidimos totalmente en este enfoque, en la presente guía aceptaremos la
sinonimia. El último término (tumor) (del latín: hinchazón) es usado por los clínicos y
cirujanos para cualquier tumoración visible o palpable (por ej.: tumor inflamatorio).

254
Los tumores se clasifican y se denominan según el tejido que les dio origen, es decir, según su
histogénesis (Tabla 2). Pero la gran clasificación tumoral es según su conducta: benignos y
malignos. Estos últimos son las verdaderas neoplasias, que son los únicos que cumplen con
todos los requisitos delimitados en la definición. Los llamados tumores benignos se designan
según los tejidos: fibroma (del tejido conectivo fibroso), lipoma (del tejido adiposo), etc. De
acuerdo a la histogénesis tenemos dos grandes grupos dentro de los tumores malignos.
a. Epiteliales: son los CARCINOMAS (gr. kakirnos: cangrejo: por la infiltración firme).
Según el tejido se agregan prefijos y adjetivos. Así, el adenocarcinoma se origina en
epitelio glandular, el carcinoma epidermoide en el epitelio de revestimiento.
b. Mesenquimáticos: son los SARCOMAS (gr. Sarco: carnoso: por su aspecto macro de
carne de pescado). Generalmente lleva como prefijo el tejido en que se originó:
liposarcoma, fibrosarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma, etc.

CÁNCER es un tumor maligno, luego todos los carcinomas y sarcomas son cánceres (también
cangrejo-latín: cancri) (Figura 1). Hay otros nombres que el tiempo los ha consagrado en su
uso. Por ejemplo:
 Tumores con nombres de órganos: timomas, hepatomas, etc.
 Tumores con nombre de túnicas de órganos: meningioma, retinoblastoma, etc.
 Tumores con nombres de células: plasmocitomas, mesoteliomas, etc.
 Epónimos: (designación según nombre de personas): enfermedad de Hodgkin, tumor de
Wilms, tumor de Ewing, etc.
 Tumores embrionarios: son tumores inmaduros originados en tejidos con capacidad
embriogénica. (Algunos tumores de testículo, de ovario, etc.).
 Cordoma: es un raro tumor maligno en resto de la notocorda.
El único recurso es memorizar todos los nombres especiales.
Carcinoma: griego: karkinos=cangrejo. Cáncer: latín cancri: cangrejo

Tabla 2-Nomenclatura de los tumores benignos y malignos.

Tejido o tipo celular Benigno Maligno
Epitelio plano estratificado Papiloma Carcinoma epidermoide
Epitelio glandular Adenoma Adenocarcinoma
Epitelio de cél. transicionales Papiloma Carcinoma de cél. transicionales
Trofoblasto Mola hidatiforme Coriocarcinoma
Meninges Meningioma Meningioma maligno
Vasos sanguíneos Hemangioma Angiosarcoma
Sinovial - Sarcoma sinovial
Mesotelio Mesotelioma Mesotelioma maligno
Linfocitos - Linfomas linfocíticos
Granulocitos - Leucemia mieloide
Hepatocitos Adenoma hepático Hepatocarcinoma
Neuroectodermo Nevus Melanoma
Músculo liso Leiomioma Leiomiosarcoma
Músculo estriado Rabdomioma Rabdomiosarcoma
Fibroblastos Fibroma Fibrosarcoma
Cél. de Schwann Schawannoma Schwannoma maligno
Cél. adiposas Lipoma Liposarcoma
Hueso Osteoma Osteosarcoma
Glía - Astrocitomas
Oligodendrogliomas
Ependimomas
Neuronas - Neuroblastoma
Meduloblastoma

255
La lista que se presenta precedentemente es sólo a efectos de ejemplificar algunas
nomenclaturas y no agota el nombre de otros tumores, los cuales serán tratados en cada UD
correspondiente.

 TRANSFORMACIÓN NEOPLÁSICA DE UNA CÉLULA

El fenómeno de la transformación maligna de una célula es un proceso muy complejo que se
inicia en o involucra principalmente al núcleo. Dicho proceso puede resumirse de la siguiente
forma (Esquema 1):
1. Una célula normal multipotencial (que es la célula basal de un epitelio o mesenquimal con
capacidad proliferativa) modifica su material genético por acción de diversos agentes
etiológicos (ver etiología más adelante), produciendo un daño no reparado del mismo.
2. Esta alteración genética produce una célula transformada. Los principales genes que se
alteran son de receptores de factores de crecimiento y de diferenciación, genes reguladores
de transcripción, reparadores del ADN, de la supervivencia celular y muchos otros. Esta
célula transformada llegaría a este estado por acción de mutantes o “iniciadores” y para
que la célula se perpetúe con estas alteraciones debe proliferar por acción de
“promotores”. (ver etiología más adelante)
3. Una vez que la célula se ha transformado y se multiplica va sufriendo nuevas mutaciones
que permiten su supervivencia en los tejidos, independientemente de los factores
reguladores de diferenciación y crecimiento del resto del organismo.
La célula neoplásica posee y produce sus propias sustancias reguladoras (no obstante lo cual
utiliza algunas sustancias normales del organismo en su propio beneficio), por ello su
“crecimiento es incordiando y persiste una vez que cesa el estímulo que provocó el cambio.”
Este proceso es complejo y poco conocido. Algunas hipótesis (corroboradas en numerosos
cánceres) sostienen que una neoplasia es una expansión monoclonal de una célula
progenitora. Ello significaría que una célula o grupo de células se transforma (por acción de
factores ambientales) y esa célula es la que origina la masa tumoral. Sin embargo la presencia
de focos múltiples simultáneos de un cáncer en un mismo órgano parecería indicar que tanto
el origen mono como policlonal es posible (ver más adelante origen uni o multicelular).

Esquema 1. Transformación de una célula normal en una célula neoplásica

EPITELIO NORMAL

INICIADORES
CÉLULA TRANSFORMADA PROMOTORES

CÁNCER

 MACROSCOPIA DEL CÁNCER

1.-FORMAS: En órganos huecos (estómago, intestino, etc.) los cánceres pueden adoptar 3
formas: vegetantes, infiltrantes o ulcerados aunque en la mayor parte de los casos la
macroscopia es mixta con formas ulcero-vegetantes, ulceradas infiltrantes, etc. (Esquema 2 y
Figura 2).
Tienen valor pronóstico relativo.

256
 Esquema 2. Formas que puede adoptar un cáncer en órgano hueco

Mucosa

Muscular

Vegetante/Infiltrante Ulcerado/infiltrante

Mucosa

Muscular

Infiltrante

2.-TAMAÑO: es muy variable. Pueden ser muy voluminosos y pesar varios kilos o ser
diminutos, difíciles de ver o palpar. Algunos, aún con estas dimensiones mínimas, pueden
producir la muerte por grandes metástasis. Recordemos que la mayoría de las muertes por
cáncer no se deben al tumor primitivo sino a los crecimientos metastásicos. El tamaño
tampoco es índice de malignidad ya que algunos tumores benignos, leiomiomas, quistes de
ovarios, etc. pueden superar 10 a 20 kilos y ocupar gran parte de la cavidad abdominal.
3.-La NECROSIS se individualiza macroscópicamente como áreas reblandecidas y se
presenta fundamentalmente en las neoplasias malignas, especialmente en aquellas de más
rápido crecimiento. Más raramente algunos tumores benignos voluminosos pueden presentar
necrosis por insuficiencia en la irrigación sanguínea.
4.-El COLOR es variable en las distintas neoplasias. Por lo general el cáncer presenta
diferencias por sus áreas de necrosis, de hemorragias o de fibrosis de su estroma. Otros tienen
Fondo deque
colores característicos cuerpo uterino
orientan en el diagnóstico. Por ejemplo: los melanomas suelen
tener color castaño por acúmulos de melanina, el carcinoma renal: áreas amarillas por
abundantes lípidos, algunos tumores de hígado: color verde por depósito de bilis, etc.
5.-La CONSISTENCIA es variable. Pueden ser muy duros, hasta leñosos. Así, algunos
tumores se denominan escirro (gr. skirrós: duro). Otros pueden ser relativamente blandos,
especialmente por su riqueza celular o por presentar áreas de necrosis. Cuando adquieren
mayor tamaño suelen mostrar áreas de consistencia variable según predomine la celularidad,
la estroma fibrosa o la necrosis.
6.-LÍMITES MACRO Y MICROSCÓPICOS DEL TUMOR
Los tumores poseen:
1- límites palpables;
2- límites visibles macroscópicamente;
3-límites que solamente son determinables por examen microscópico.
Es importante que el cirujano extirpe un órgano o parte del mismo afectado por un cáncer, con
el suficiente margen de tejido macroscópicamente sano; el patólogo deberá corroborar
microscópicamente la indemnidad de los límites quirúrgicos.

 MICROSCOPIA DEL CÁNCER

1.-ANAPLASIA (gr. ana: hacia atrás y plasia: formación). (Recordar: proso: hacia adelante y
meta: cambio) (Figuras 3,4 y 5).
Von Hansemann, en 1890, introduce el término para referirse a un tejido diferenciado que
cambia por otro más indiferenciado (al desdiferenciarse toma características de células

257
embrionarias). Anaplasia en la práctica es sinónimo de célula cancerosa. Hoy se acepta que
las neoplasias también se originan de células indiferenciadas normalmente existentes en los
tejidos epiteliales y mesenquimáticos. El concepto que una célula pueda desdiferenciarse
tiene el mismo apoyo que describimos para el síndrome paraneoplásico (en cierta forma en
este último hay una desdiferenciación funcional).
Características de las células anaplásicas:
a. Células: son irregulares:
 en tamaño: hay anisocitosis (de an: no, iso: igual y cito: célula)
 en forma: poiquilocitosis (poiquilo: variado). Las células son redondas, ovales, poliédricas,
fusadas, etc.
b. Citoplasma: los cambios son de escasa significación (con el microscopio de luz).
c. Núcleos: son los cambios de mayor valor:
 tamaño y forma irregulares (anisocariosis) (cario: núcleo)
 escotadura en la superficie nuclear
 cromatina tosca y reforzando la membrana nuclear
 hipercromatismo por aumento del ADN
 pérdida de la relación núcleo-citoplasma (de 1:5 puede pasar a 1:1). Un linfocito
normalmente tiene escaso citoplasma por lo que esta relación debe ser en comparación con
la célula original
 núcleos múltiples e irregulares (el número no es elevado: no suele ser más de 5)
 mitosis: -numerosas
-atípicas: tri-tetra o multipolares -aneuploides
La anaplasia también comprende una pérdida en grado variable de la arquitectura normal de
un tejido.
2.-ANEUPLOIDIA
Cuando existe un número de cromosomas inferior al diploide sin ser haploide o cuando es
superior al diploide sin ser múltiplo de haploide. Luego 69 y 92 cromosomas no constituyen
aneuploidía por ser múltiplo de 23.
Las células neoplásicas tienden a ser aneuploides con un número muy variable de
cromosomas aun dentro de un mismo cáncer. Suele predominar un número determinado de
cromosomas, por ejemplo 52 o 61, etc. que se denomina N modal.
Una característica de las células neoplásicas es la anisocitosis: (variabilidad en forma y
tamaño). Estas células muestran anisocariosis: núcleos desiguales en forma y tamaño. Otras
características de anaplasia que presentan:
-cromatina abundante
-cromatina en gránulos toscos
-cromatina periférica reforzando la membrana nuclear
-nucléolos prominente (a veces múltiples)
-núcleo con escotadura
-pérdida de la relación núcleo-citoplasma
-etc.
3.-MITOSIS
Las células neoplásicas poseen, en general, mayor número de mitosis que los tejidos normales
y también poseen mitosis anormales. Estas últimas se reconocen en los tejidos por sus
características aberrantes, con número mayor de cromosomas, separación de dos células con
contenido irregular de cromosomas, mitosis tripolares o multipolares, mitosis irregulares.
4.-CARCINOMA IN SITU
Es un tema fundamental en oncología. TODOS LOS CARCINOMAS NACEN IN SITU y
después de un lapso variable provocan ruptura de membrana basal con invasión. Es la forma
fenotípica inicial del cáncer y la podemos definir como: una lesión que presenta atipia celular
suficiente para asegurar el diagnóstico de cáncer en ausencia de invasión, es decir que no ha

258
pasado la membrana basal (Figura 6). El tema se desarrollará en cáncer de mama, de cuello
uterino, del tubo digestivo, de vías biliares, de vías urinarias y del árbol respiratorio.
5.-PARÉNQUIMA Y ESTROMA DEL CÁNCER
Los cánceres, como todo tejido, tienen parénquima y estroma.
 Parénquima: está constituido por la célula neoplásica cualquiera que sea su origen (epitelial
o mesenquimático). En él residen propiedades biológicas del cáncer, la capacidad de
invadir o de dar metástasis y a través de él se realiza el diagnóstico histológico.
 Estroma: es el tejido conectivo no tumoral que constituye el componente trófico y de
sostén del tumor. No tiene especificidad, no invade ni da metástasis y no sirve para el
diagnóstico del cáncer. Puede ser escaso y los tumores serán blandos (neoplasias
medulares) o ser abundante y los tumores serán duros (neoplasias escirros). La estroma de
los tumores es provista por el tejido conectivo del organismo. Tiene importancia el
infiltrado linfocitario de la estroma (ver más adelante).
6.-GRADACIÓN HISTOLÓGICA DEL CÁNCER
Hansemann, en 1890, observó que cuando mayor era la anaplasia mayor era la malignidad o
agresividad y la tendencia a dar metástasis, aunque sólo relacionó este aspecto de conducta
con las formas más indiferenciadas. En 1920 Broders (patólogo de U.S.A.) realizó un estudio
de gradación histológica cuantitativa del carcinoma de labio. Consideramos que su estudio se
basaba en lo siguiente:
 que el grado de malignidad o agresividad (conducta) se relaciona directamente con el
pronóstico;
 que el grado de anaplasia tiene el mismo significado que el grado de malignidad o
agresividad;
 que el grado de anaplasia se puede determinar por estudio histológico;
 luego, por el microscopio se puede establecer el grado de malignidad o agresividad.
El método de Broders se basó en el grado de diferenciación y en el número de mitosis e hizo 4
grupos, cada uno con diferente pronóstico; relacionando el grado o porcentaje de células
diferenciadas con las indiferenciadas. Esta clasificación de Broders alcanzó rápida difusión
pero es un producto de otras épocas, lamentablemente aún suele usarse este tipo de gradación
semi-cuantitativa. En 1940, el excelente oncólogo Willis la criticaba sosteniendo que los
intentos de establecer grados histológicos cuantitativos son arbitrarios y poco científicos y
que, como todo mal hábito, debe dejar de usarse.

-MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ESPECIALES EN PATOLOGÍA NEOPLÁSICA

a) MICROSCOPIA ELECTRÓNICA DE TRANSMISIÓN
No existen determinantes específicos de malignidad, y ni siquiera de neoplasia misma, que se
puedan detectar con microscopia electrónica. En cambio, este método ha resultado muy útil en
el diagnóstico de cánceres poco diferenciados, cuya clasificación (tipo de cáncer) es difícil de
establecer con la microscopia óptica de rutina (carcinoma, sarcoma o linfoma). Por ej. con
ME se pueden detectar desmosomas y complejos de unión especializados en los carcinomas
que no son típicos de los tumores mesenquimáticos y están ausentes en los linfomas o
miofibrillas. Para los tumores musculares, etc.
b) INMUNOHISTOQUIMICA y los MARCADORES TUMORALES
La disponibilidad de anticuerpos monoclonales específicos que permiten marcar los tumores
ha facilitado la identificación de productos celulares o marcadores de superficie en las células
neoplásicas. Un ejemplo es la inmunodetección de citoqueratina -mediante el método de
inmunohistoquímica- que permite diferenciar carcinoma de linfoma o de sarcoma cuando es
positiva.
Existe una gran cantidad de sustancias que se detectan a través de la inmunohistoquímica y
permiten definir su naturaleza, como así también su funcionamiento, muy importante para el
pronóstico y tratamiento.

259
c) OTROS MÉTODOS: en la actualidad existen numerosas técnicas para determinar aspectos
parciales de las neoplasias o tumores benignos, que permiten (por el momento en parte)
predecir el comportamiento futuro de la misma y en base a estos datos seleccionar el
tratamiento más o menos agresivo.
CITOMETRÍA DE FLUJO: consiste en el pasaje de células en suspensión a través de
conductos pequeños que son atravesados por un haz de luz muy focalizado (láser): cuando el
rayo choca con una molécula marcada con un fluorescente genera señales ópticas que son
detectadas y analizadas en, una computadora. La velocidad media del análisis es de 500 a
4000 partículas por segundo (una a una). Permite establecer un sinnúmero de características;
en las neoplasias podemos determinar:
-contenido de ADN, tamaño celular y nuclear, etc.
-presencia de aneuploidía, euploidía, poliploidía.
-cantidad de células en proliferación (división)
-presencia de apoptosis
-determinación de sustancias (marcando con anticuerpos monoclonales) o características
morfológicas celulares.
Este método posee ventajas y desventajas: entre las primeras podemos mencionar que se trata
de un método estandarizado y objetivo, que anula la subjetividad y experiencia del
observador, presente en cualquier método histológico. No obstante las desventajas que no son
pocas: es el elevado costo e imposibilidad de aplicarlo rutinariamente para todos los cánceres.
En general es utilizado para trabajos de investigación, ya que provee información muy
importante. Es un método cuali y cuantitativo.
ANALIZADORES DE IMÁGENES: consiste en utilizar una computadora adaptada al
microscopio, la cual estudia célula por célula determinando aspectos cuali o cuantitativos. No
obstante debe analizarse célula por célula por lo cual es más lento que el anterior, pero al
igual que este, es objetivo. También es costoso y utilizado principalmente en investigación.
BIOLOGÍA MOLECULAR: esta metodología, cada vez más utilizada en el estudio de los
cánceres, amerita (al igual que las anteriores) de un entrenamiento especial y puede estar a
cargo del patólogo como así también de otros especialistas.
Podemos mencionar:
 Southern blot (para rearreglo de genes)
 Nothern blot
 PCR (protein chain reaction: reacción en cadena de la polimerasa)
Las técnicas permiten poner en evidencia la presencia de oncoproteínas, mutaciones génicas,
etc.
Son también costosas pero es un área del conocimiento que tiene grandes posibilidades de
desarrollo y aplicación práctica futura.

PROPAGACIÓN DEL CÁNCER

Es la cualidad distintiva de los cánceres. Se describen tres formas de propagación:
extensión directa, metástasis e implantes.

 1.-EXTENSIÓN DIRECTA (INVASIÓN)

Los cánceres crecen por infiltración, invasión y destrucción progresiva del tejido que los
rodea, llegando a producir, a veces, reemplazo de todo el órgano con afectación de los tejidos
vecinos.
La posibilidad de diseminarse de un cáncer está relacionada con las modificaciones por
mutaciones sucesivas de las células que le permiten adquirir funciones espaciales. Cuando la
célula se transforma, el sistema inmune la detecta como “extraña o anormal” y reacciona en
contra de ella; si la célula persisten , no es destruída, comienza a crecer y desarrollarse. En los
sucesivos cambios genéticos las células adquieren potencialidad para:

260
a. Digerir los componentes de la membrana basal (ej poseen enzimas destructivas como
proteasas o colagenasas tipo IV y a su vez modulan la producción del tejido estromal con
inducción de formación de tenascina o nihibición de metaloproteínas.
b. Incrementar su motilidad por producción de factores de movilidad autocrina o de
receptotes de laminina. De esta forma la célula es capaz de migrar.
c. Producir angiogénesis para poder nutrirse y sobrevivir
d. Sintetizar moléculas de adhesión superficial, principalmente integrinas que se unen a
laminina y fibronectina.
e. Reducir el reconocimiento por parte de linfocitos T citotóxicos para evitar su destrucción.
Es importante señalar que no todas las células transformadas adquieren todas estas
características (y muchas otras más complejas y menos conocidas): el resultado es una masa
compleja constituida por células con diferentes capacidades: proliferar, metastatizar, invadir o
para no ser detectadas por el sistema inmune, etc. Este concepto actualmente se lo denomina
microambiete tumoral y se relaciona con las células no neoplásicas vecinas (fibroblastos,
vasos, linfocitos, macrófagos, etc) (Esquema 3).

Esquema 3. Diferentes propiedades de las células que componen la masa de un cáncer.

Células metastatizantes

Células proliferantes
Células productoras de factores
de crecimiento
Células no detectadas por
el sistema inmune

El esquema anterior no significa que las células neoplásicas necesariamente tengan distintas formas, es solo a los fines de
comprender la complejidad de sus funciones.

 2.- METÁSTASIS (gr. meta: más allá y stasis: detenerse)

Las metástasis son implantes tumorales que no guardan continuidad con el tumor primario.
No reconoce los límites anatómicos normales y a menudo producen permeación de VASOS
SANGUÍNEOS o LINFÁTICOS. Penetración de células en los vasos). (Esquema 4).
La importancia de una permeación radica en que:
 es un índice de actividad biológica del tumor
 puede ser fuente de metástasis
 es una extensión del tumor que puede no verse ni palparse en el acto quirúrgico, quedando
como fuente de metástasis.

Esquema 4. Etapas de invasión de estroma y permeación de vasos linfáticos.

TUMOR

MEMBRANA BASAL

CÉLULAS INVASORAS VASO LINFÁTICO

DE LA ESTROMA PERMEACION

Las permeaciones tumorales pueden suceder en linfáticos, capilares y vénulas. El tumor

también puede extenderse a través de venas grandes, como sucede con el carcinoma de riñón
que produce permeación de la vena renal extendiéndose hasta la vena cava inferior y, en
ocasiones, hasta la aurícula derecha.

261
Los vasos arteriales en general, y debido a que poseen la capa muscular y las membranas
elásticas, son muy resistentes a las permeaciones.
Cabe señalar aquí, que las neoplasias poseen poder de INVASIVIDAD: es la capacidad de las
células de penetrar en los tejidos circundantes. Esta propiedad la comparte la célula tumoral
con el polimorfonuclear, macrófagos y células trofoblásticas. El fenómeno metastásico
implica que las células han podido desarrollar moléculas de adhesión celular para “anclarse”
tanto en la estroma como en el endotelio de los vasos de diversos órganos por donde circulan.

Factores determinantes de la invasión

 pérdida de la inhibición de crecimiento
 multiplicación celular
 producción de sustancias tóxicas y líticas
 movimientos ameboides o “rotatorios” (“rolling”).
Una permeación vascular NO es una metástasis, ya que para producir esta última las células
tumorales deben transportarse a través del vaso, detenerse y luego multiplicarse para producir
el nuevo foco o colonia tumoral que tendrá las mismas características morfológicas que el
sitio de origen.

IMPORTANCIA:
 es una medida de la relación huésped-tumor, éste último con capacidad de formar nuevas
colonias
 señala uno de los límites más precisos, aunque de ninguna manera excluyente entre
incurabilidad y posibilidad de curación
 quirúrgicamente indica la necesidad de extirpación del crecimiento secundario cuando se
intenta curación.
Los pasos necesarios para una metástasis son:
1) INVASIÓN: es indispensable para llegar a los vasos.
2) TRANSPORTE.
3) DETENCIÓN.
4) MULTIPLICACIÓN: es el paso definitivo para construir la nueva colonia.
Hasta el tercer punto inclusive, sólo es el émbolo tumoral pero no una metástasis.

a) METÁSTASIS POR VÍA LINFÁTICA

Es la vía preferencial de los carcinomas. Es menos frecuente que un sarcoma produzca
metástasis en ganglios linfáticos. Los primeros afectados son los regionales en sus senos
periféricos, después puede reemplazarse todo el ganglio por el tumor. Una vez alcanzado los
linfáticos mayores (conducto torácico) las células llegan a la corriente venosa en la unión
yugular-subclavia originando una vía linfo-hemática.
Se discute si los cambios hiperplásicos linfo-histiocitarios de los ganglios linfáticos tienen
significado especial como barrera protectora. Para algunos contribuyen a destruir las células
que llegan al ganglio hasta que se vence la resistencia inmunitaria. Para otros el ganglio
continúa siendo un terreno favorable para la proliferación tumoral. Otros consideran que los
ganglios, por su red de fibras de reticulina y como sucede con las partículas inertes
constituyen una barrera física que impide que las células circulen hasta vasos mayores y se
diseminen. En la actualidad se piensa que las células tumorales no se atascan en los ganglios
por poseer plasticidad. Salen de él y llegan hasta la circulación sistémica. Cuando el balance
huésped-tumor se rompe por predominio de éste último, las células se localizan en ganglios
linfáticos y proliferan originando metástasis.
En la práctica clínica suele suponerse que una tumefacción ganglionar es una metástasis y
posteriormente el estudio histológico demuestra una patología no tumoral. Pero lo contrario
también es frecuente. Se sospecha quiste, tumor benigno, hiperplasia, tuberculosis,

262
linfadenitis, etc. y la microscopia sorprende con un diagnóstico de metástasis de un carcinoma
de origen indeterminable. En este caso estamos en presencia de un tumor oculto.
Se conoce como ganglio de Virchow a un ganglio supraclavicular izquierdo que recibe
metástasis de un carcinoma de estómago y de otras neoplasias abdominales. Los clínicos
suelen denominarlo ganglio de Troisier. Se presenta en casos avanzados cuando la neoplasia
ya ha invadido el conducto torácico, el cual tiene colaterales que lo relacionan con ese ganglio
supraclavicular.

b) METÁSTASIS POR VÍA HEMÁTICA (Esquema 5)

Corresponde a carcinomas y a sarcomas. Los pasos previos necesarios son similares a los de
la vía linfática. En los émbolos tumorales podemos considerar:
 su estructura:
 células aisladas
 grupos celulares
 células mezcladas con trombos
 su tamaño: depende de que sean células aisladas o mezcladas con trombos
 su número: también depende de que sean células aisladas (pueden ser miles en un
momento dado) o mezcladas con trombos.

Esquema 5.Metástasis por vía hemática.

neovasos

A B C D E

Luz vascular

A-Células neoplásicas circulantes en la luz de una vénula (no es metástasis).

B- Estadio de adherencia: se produce un trombo parietal con formación de fibrina y aglutinación de plaquetas y células
neoplásicas. Posteriormente se cubre con endotelio.
C- Estadio proliferativo-invasor: una vez afirmadas las células neoplásicas proliferan y comienzan a atravesar la pared
vascular. Para el crecimiento neoplásico es indispensable la neo-formación capilar. De las células tumorales se ha aislado
factor angiógeno tumoral (FAT) que estimula la proliferación de células endoteliales.
D-A partir de las 48 horas la nueva colonia recibe el aporte capilar (neovascularización), lo que le permite proliferar y
aumentar la masa tumoral.
E-Las células neoplásicas que no se adhieren a la pared endotelial terminan por desaparecer.
Posiblemente juegan un rol de importancia en la formación de metástasis la disminución del estado inmunitario y el aumento
de la coagulación sanguínea. También la naturaleza del tumor primario y su duración, así como el tamaño de los émbolos y el
número de células neoplásicas.

Destino del émbolo tumoral (recordar que la embolia no significa metástasis).La gran
mayoría de las células terminan por desaparecer. Sólo en determinados momentos evolutivos
proliferan constituyendo una nueva colonia. En un momento determinado puede haber miles
de células neoplásicas circulantes en sangre y no existir ninguna metástasis.
Origen:
1. En venas sistémicas: se atascan en pulmón (Ej.: sarcoma de miembro inferior - carcinoma
de tiroides).
2. En venas de circulación menor: se atascan en cualquier órgano (Ej.: cáncer de pulmón con
metástasis en cerebro).
3. En vena porta: se atascan en hígado (Ej.: carcinoma de páncreas o de intestino con
metástasis en hígado).
4. En vena del sistema paravertebral: se atascan en médula ósea (Ej.: carcinoma de próstata
con metástasis en vertebras).
Recordar que las células neoplásicas individuales por su tamaño y plasticidad, pueden
recircular o atravesar los capilares de pulmón, hígado o de cualquier otro órgano.

263
Sistema paravertebral:
Las comunicantes entre las venas cavas y las vértebras constituyen una especie de lagos
sanguíneos con flujo y reflujo por su mínima presión. Batson, en 1940, sugirió que con
aumento de la presión intratorácica o abdominal (tos, defecación) se puede invertir el flujo y
llegar las células circulantes a la médula ósea. No significa que las metástasis óseas no se
produzcan también por las vías comunes de diseminación.

Frecuencia en órganos (determinado por necropsias en pacientes con cáncer):

 Los principales son: hígado: hasta 40% de las necropsias
pulmón: hasta 30%
médula ósea: hasta 15 %
 Otros órganos con metástasis frecuentes: cerebro, riñón, pleura y peritoneo,
suprarrenales.
 Son menos frecuentes en: páncreas, pericardio, ovario, bazo, piel
 Son relativamente raras (y generalmente finales): vesícula biliar, estómago e intestino y
músculo estriado

En hígado las metástasis no sólo son más frecuentes; suelen ser múltiples, de crecimiento más
rápido y de mayor tamaño. Se atribuye a que es un suelo fértil para la proliferación secundaria
aunque hay factores más concretos que permiten explicar esta preferencia.
 Los grupos celulares llegan, no a un sistema arterio-venoso sino a un sistema porta: vena-
capilar-vena. La pared venosa precapilar será más delgada que en la circulación sistémica
permitiendo salir a la célula proliferante atascada (para estas células debe ser tan difícil la
entrada como la salida de una arteriola).
Los cánceres tributarios del sistema porta son, en su conjunto, los más frecuentes (los de
esófago, estómago, intestino, páncreas, vesícula biliar). Significa mayor aporte embólico
tumoral hacia el hígado que a los otros órganos.

c) VÍA LINFOHEMÁTICA
Esta vía se efectiviza cuando las células neoplásicas pasan del conducto torácico o de la gran
vena linfática al sistema de la vena cava superior. Se presenta en cánceres avanzados.

d) VÍA TRANSCELOMICA
Las células tumorales penetran en el sector de la serosa y por el líquido existente se propagan
a distancia creando nuevas colonias.
 En peritoneo: es la vía más frecuente. Las células provienen de crecimientos primarios o
secundarios de órganos abdominales.
 En pleura: proviene de crecimientos primarios o secundarios en pulmón.
 En pericardio: es la menos frecuente.
Complicaciones:
 Adherencias: en las vísceras abdominales pueden ser extensas creando graves dificultades
funcionales por la irritación y producción de fibrina que se organiza
 Derrames: pueden ser serosos, fibrinosos o hemorrágicos. El cáncer irrita la serosa y
produce exudados. Suele ser hemorrágico porque al invadir lesiona los vasos. Las células
tumorales se conservan bien en el líquido lo que permite su estudio citológico (útil para
diagnóstico).
 Acúmulos de mucina: constituye un pseudomixoma peritoneal.

e) VÍA CONDUCTOS TAPIZADOS POR EPITELIO:

(Tubo digestivo, genital femenino y masculino, aparato respiratorio, urinario, etc.)
Es sólo una posibilidad teórica y es una rareza en la práctica (a pesar de existir múltiples
publicaciones). Creemos que las células que se descaman en estas localizaciones se necrosan

264
y son eliminadas sin producir metástasis (todos estos conductos comunican directa o
indirectamente con el exterior). Son células que han perdido vitalidad y la superficie epitelial
no es apta para recibirlas (comparar con óvulo fecundado: necesita una preparación especial
del endometrio para anidar). La presencia de nuevos crecimientos en estos conductos se
explican por otras vías: linfáticas y hemáticas pero especialmente por la aparición de focos
autóctonos.

 3.- IMPLANTES
Por lo general se trata de formación de colonias por causas relacionadas con el médico. En
cierta forma serían metástasis iatrogénicas. Se presentan en las siguientes circunstancias.
 Intervenciones quirúrgicas: los instrumentos, guantes, etc. pueden implantar las células, al
resecar el tumor, en los sitios de incisión. Se ha comprobado que pueden ser fuentes de
crecimientos secundarios.
 Biopsias:
 por punción: al retirar la aguja se pueden implantar células en los tejidos superficiales. Es
una posibilidad que sería excepcional en la práctica.
 incisional: cuando se toma un fragmento de tumor para biopsia y no se lo extirpa
totalmente. Se abren así los vasos por los que penetran células tumorales (recordemos que
la presencia de estas células en la circulación no significa metástasis).
 Exploración física: una palpación brusca puede desprender células que penetren en los
vasos. Se soluciona no haciendo masajes del tumor sino palpación adecuada.
Todos estos métodos presentan cierto riesgo, pero son de enorme utilidad. La implantación es
sólo una posibilidad, más remota aún cuando se actúa adecuadamente. En esas condiciones
los riesgos quedan anulados por la gran utilidad de los métodos de diagnóstico.
Condiciones para la diseminación:
 El cáncer debe ser invasor (los carcinomas in situ, no invasores, no pueden penetrar los
vasos, ya que se lo impide la membrana basal interpuesta entre ambos).
 No todas las células neoplásicas son capaces de sobrevivir y desarrollar un nuevo foco a
distancia. En cada cáncer los clones de mayor agresividad (en términos generales) son los
seleccionados para cumplir con ello: esto pone en evidencia un aspecto muy importante
que es el PRONÓSTICO. Cuando un tumor posee alta indiferenciación (anaplasia,
aneuploidía, mitosis atípicas abundantes) es cuando mayores posibilidades hay para la
diseminación; éste paciente necesitará una terapéutica más agresiva.
 El cáncer necesita:
 atravesar la membrana basal
 atravesar el tejido mesenquimático (matriz extracelular)
 atravesar la membrana basal y endotelio vascular
 sobrevivir a todo ello
 Estos pasos son posibles por:
 movimientos ameboides de las células (poseen factor autocrino de motilidad)
 resistencia a destrucción por el sistema inmunológico
 degradación de la matriz extracelular (producción de enzimas líticas)
El pasaje masivo de células a los vasos no asegura la proliferación a distancia: está
comprobado que la mayor parte de ellas es destruida por los linfocitos T destructores, quienes
poseen una importancia trascendental como mecanismo de defensa natural.
Así como la entrada de células tumorales a los vasos es crítica, lo mismo sucede con la salida
en los órganos receptivos. También se utilizan sustancias líticas, de crecimiento,
diferenciación, etc.

Cada neoplasia posee un tropismo especial para metastizar en diversos órganos: pulmón en
suprarrenales y/o cerebro, próstata en médula ósea, mama en pulmón, hígado y médula ósea,

265
etc. ¿Cómo se explica este mecanismo? Todavía no está totalmente dilucidado pero hay
algunos aspectos que se conocen:
 presencia de moléculas de adhesión, en células neoplásicas, con apetencia con el endotelio
de los órganos blancos;
 presencia de sustancias quimiotácticas producidas por órganos blancos hacia células
cancerosas específicas;
* condiciones medio-ambientales del órgano blanco (bioquímicas, biomoleculares, etc.) que
facilitan el desarrollo.

EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER

1.-FRECUENCIA DEL CÁNCER: Constituye la segunda causa de muerte, después de las
enfermedades cardiovasculares. Se considera que en los países desarrollados, 1 de cada 5
muertes es por cáncer. Si conocemos el número de personas de una población que enferman
de cáncer en 1 año (morbilidad) y el número de personas que mueren por cáncer en el mismo
lapso (mortalidad) se pueden establecer las siguientes relaciones prácticas:
 si la morbilidad es muy superior al índice de mortalidad se deduce que hay efectivos
métodos de control y tratamiento para un tumor dado o que éste es poco agresivo.
 si ambos índices son similares o iguales para un cáncer dado, se deduce que en la
actualidad no hay posibilidades de curación para ese tumor. En este caso la frecuencia del
cáncer puede establecerse con cualquiera de los 2 índices. Ej. de esta situación: carcinoma
de páncreas, vesícula biliar, etc.
 si los índices de morbi-mortalidad cambian mucho en los diversos países y en un mismo
país con el tiempo, significa que hay una verdadera epidemiología del cáncer considerando
en el tiempo y en el espacio. Por ej.: carcinoma de hígado no es frecuente entre nosotros y
llega a ocupar el primer lugar en algunas regiones de Africa.

2.-DIFERENCIAS GEOGRÁFICAS: Algunos tumores son frecuentes en determinado país o

región y raros en otros.
-Ejemplos:
 carcinoma de esófago es hasta 300 veces más frecuente en la región sur-oeste del Mar
Caspio que en Africa Oriental (Nigeria).
 carcinoma de estómago es 7 veces más frecuente en Japón que en Estados Unidos.
 carcinoma de hígado es hasta 100 veces más frecuente en algunas regiones de Africa que
en Europa.
 carcinoma de cuello uterino es 15 veces más frecuente en Colombia que en Israel.
 carcinoma de colon es 25 veces más frecuente en Estados Unidos que en algunos países
Africanos.
Las razones de las diferencias geográficas se establecen en general con la influencia de
factores ambientales (hábitos y costumbres, composición del suelo, etc.) que determinan la
incorporación de inductores/promotores del cáncer o falta de incorporación de factores
protectores.

3.-EDAD Y SEXO: Aunque existen excepciones, hay ciertos tumores que predominan en la
niñez (tumor de Wilms, neuroblastomas, rabdomiosarcoma embrionario) y otros que son
propios de la edad adulta (carcinoma de pulmón, próstata, colon, etc.)
Lo propio ocurre con respecto al sexo. Hay algunas neoplasias que ocurren con mayor
frecuencia en el sexo femenino (carcinoma de mama, tiroides, vesícula biliar) y otros que
predominan en hombres (carcinoma de pulmón, estómago, intestino grueso, etc.).
En la actualidad por efecto del tabaquismo en algunos países, el carcinoma de pulmón en la
mujer ocupa es uno de los 4 más frecuentes. Ello se debe al cambio de pauta cultural con
relación al hábito de fumar que en siglos anteriores no se aceptaba públicamente para la
mujer.

266
4.-FACTORES DE RIESGO: Se denomina factor de riesgo a los hábitos, costumbres o
patologías previas que aumentan las posibilidades (riesgo) de desarrollar una neoplasia
cuando actúan sobre un terreno constitucional apto.
Consideraremos los siguientes:
 tabaquismo
 alcoholismo
 factores relacionados con la alimentación
 factores relacionados con la conducta sexual.

-TABAQUISMO: Mencionar dos aspectos alarmantes relacionados con éste hábito: de cada
100.000 muertes por cáncer de pulmón, 90.000 no se hubieran producido sin el hábito de
fumar. Estas cifras empalidecen las grandes catástrofes anuales producidas en nuestra sede
planetaria. Si se consideran todos los cánceres relacionados con el tabaquismo, el 30% de las
muertes por neoplasias no se hubieran producido.
La información de esta realidad a la población ha dado resultados insuficientes. Pareciera que
en los países industrializados el porcentaje de fumadores se ha ido reduciendo paulatinamente,
pero la venta de cigarrillos no ha sufrido una disminución proporcional, especialmente en los
países subdesarrollados. Nada de lo hecho hasta ahora ha sido de la eficacia esperada para
solucionar este hábito de fumar que paradójicamente tiene la gran ventaja de desnudarse
mostrando su acción invalidante y mortal.

-ALCOHOLISMO: Salvo excepciones, el alcoholista es fumador por lo que se hace difícil

determinar la influencia única del alcohol. No obstante se considera, y con fundamentos, que
es un carcinógeno moderado y que aumenta la frecuencia de los cánceres de boca, faringe,
esófago, laringe e hígado. En resumen, la influencia del alcohol en la génesis del cáncer no es
un problema de primera dimensión, en cambio lo es por su acción nociva relacionada con
patologías no neoplásicas.

-FACTORES RELACIONADOS CON ALIMENTACIÓN: Mucho se ha escrito y se

escribirá sobre aspectos dietéticos y cáncer. La mayor parte de los casos son teorías que
necesitarán comprobación. Mencionamos tres situaciones que se relacionan con la
alimentación: a) que contenga agentes cancerígenos, b) que contenga componentes que
permitan al organismo sintetizar agentes cancerígenos y c) que carezca de sustancias
protectoras o anticancerígenas.

a) Contenido de agentes cancerígenos. Algunos ejemplos:

 aflatoxina B. Es una sustancia cancerígena presente en cereales y frutas almacenadas en
ambientes húmedos y producidas por el hongo Aspergillus Flavus. Explica, en parte, la
elevada frecuencia de cáncer hepático en Africa;
 hidrocarburos aromáticos policíclicos: se producen con el ahumado de carnes y pescados.
b) Síntesis endógena.
 nitrosaminas y nitrosamidas. Con las proteínas se ingieren aminas y amidas; los nitritos
pueden provenir de conservadores de alimentos o de la reducción, por acción bacteriana,
de nitratos o nitritos. El organismo dispone de los elementos para sintetizar los
cancerígenos mencionados, lo que se relacionarían con el carcinoma de estómago;
c) Falta de sustancias protectoras. Se puede citar:
 disminución de vitaminas A y C. Sin confirmación definitiva se las ha considerado como
protectoras. La hipovitaminosis crearía mayor riesgo de cáncer;
 insuficiencias de fibras vegetales. La mayor frecuencia, 25 veces más, del cáncer de colon
en Estados Unidos que en Africa se ha atribuido al tipo de alimentación.

267
-FACTORES RELACIONADOS CON CONDUCTA SEXUAL: Existen medidas
preventivas eficaces que pueden disminuir la frecuencia de cánceres de la mujer: el de cuello
uterino y en el hombre: el carcinoma de pene.
Algunos de estos cánceres podrían ser evitados con medidas de higiene y una adecuada
información sobre aspectos relacionados con conducta sexual. Uno de los grandes progresos
médicos en la lucha contra la mortalidad producida por neoplasias ha sido la prevención del
cáncer invasor de cuello uterino por medio de los estudios de citología exfoliativa. En la
última década se ha agregado un nuevo problema relacionado, aunque no en forma exclusiva,
con la sexualidad. Especialmente los homosexuales han presentado una frecuencia aumentada
de sarcoma de Kaposi que adquiere, a veces, características epidémicas. Este cuadro
relacionado con inmunodeficiencias adquiridas y con infecciones, especialmente de
pneumocystis carynii y de citomegalovirus, es consecuencia de un estilo de vida y por lo tanto
susceptible de una eficaz acción profiláctica.
En el hombre, el cáncer de pene tiene grandes variaciones regionales. En países
subdesarrollados es frecuente y es muy raro en los países industrializados. Esta diferencia es
consecuencia de la deficiente higiene en los grupo socio-económicos paupérrimos.

5.-LESIONES PRENEOPLÁSICAS
En un sentido amplio lesiones preneoplásicas se refieren a una gran variedad de patologías
benignas, tumorales o no, que pueden convertirse en cáncer. Así expresado se suelen originar
equivocaciones, ya que suele considerarse que los cánceres sólo se originan de patologías
previas. La realidad es que la mayoría de las neoplasias nacen de tejidos sin patología anterior
y salvo algunos trastornos poco frecuentes que obligadamente terminan en cáncer, la mayoría
de estas lesiones (denominadas preneoplásicas) no evolucionan a neoplasias.
Por lo anterior, el término preneoplasia ha sido criticado y hasta reemplazado por otros. Sin
embargo, es apropiado en la medida que le damos el valor relativo que le corresponde. Las
definiremos como “LESIONES QUE ESTADÍSTICAMENTE HAN DEMOSTRADO
TENER MAYOR RIESGO DE MALIGNIZACIÓN". Suelen dividirse en 2 grupos:

a) Precancerosis obligadas. Hay dos procesos con estas características:

 Xerodermia pigmentosa (xero: seco). Enfermedad hereditaria caracterizada por
sensibilidad anormal de la piel a la radiación ultravioleta. Esta produce acoplamiento
defectuoso de los nucleótidos y en el enfermo que carece de enzimas tipo endonucleasas
que pueden corregir las uniones fallidas, termina produciendo diversos cánceres de piel:
melanomas, carcinomas basocelulares y epidermoides. La edad de aparición y el número
de cánceres dependerán del grado de exposición a la radiación ultravioleta solar y de la
intensidad de la deficiencia enzimática.
 Poliposis familiar múltiple del colon. Es una enfermedad hereditaria (no congénita). Las
células epiteliales de intestino tienen mayor susceptibilidad a los agentes cancerígenos
comunes. Después de varios años se forman cientos de pólipos en la mucosa colónica
terminando por producir cánceres invasores múltiples en el 100% de los casos.
b) Precancerosis facultativa. La lista es muy numerosa y las posibilidades de
malignización estadísticamente comprobadas son muy variables. Ejemplos:
 Colitis ulcerosa idiopática: riesgo variable que puede superar el 20% en los casos con
evolución larga y continua, con lesiones intensas y extensas.
 Mastopatía fibroquística: el riesgo es bajo y depende de la variante de mastopatía.
 Leucoplasias: el riesgo es mayor en cavidad bucal y vulva.
 Cirrosis hepática: el riesgo varía según el tipo de cirrosis (mayor en la hemocromatosis).
 Cicatriz pulmonar: por infarto, TBC, etc. (existe mayor riesgo para cáncer de pulmón).
 Hiperplasia de endometrio: el riesgo depende de las variantes.
 Criptorquidia (gr. criptos: escondido y orchis: testículo): se discute el grado de riesgo.

268
Algunas de estas lesiones son susceptibles de tratamiento quirúrgico. Se debe tener en cuenta:
 La frecuencia de malignización (el grado de riesgo obtenido sobre base estadística).
 El riesgo quirúrgico: -de muerte
-de impedimentos funcionales y estéticos.
Un ejemplo es la litiasis de vesícula: representa un riesgo valorado en el 0,5% y por sí sola no
justifica la colecistectomía. Si se agregan otros riesgos: infección, obstrucción por los
cálculos, etc. la intervención estará justificada.

ETIOLOGÍA DEL CÁNCER

1.-AGENTES CARCINÓGENOS:
Una diversa cantidad de agentes (químicos, físicos o biológicos) actúan sobre el contenido
genético de las células, modificándolas y transformándolas en células cancerosas. La mayoría
de los mecanismos íntimos de tales modificaciones son desconocidos, otros se conocen
parcialmente y algunos han sido comprobados experimentalmente como carcinógenos.

 SUSTANCIAS QUÍMICAS
Los modelos experimentales sobre carcinogénesis químicas muestran dos etapas o
mecanismos para explicar cómo actúan sobre las células para modificarlas: INICIACION Y
PROMOCION (Esquema 6):

El modelo experimental del expuesto en el Esquema 6 fue desarrollado en animales utilizando

como sustancia iniciadora un hidrocarburo policíclico y como promotor el aceite de Croton
Tiglium. Los resultados fueron los siguientes:
1. Cuando se utiliza el iniciador sólo, en una única dosis o dosis bajas, no se obtiene cáncer.
2. y 3. Si al anterior se le agregan aplicaciones de un agente promotor repetidas durante un
tiempo (por ej. dos veces por semana por varios meses) en forma inmediata o alejada al
iniciador, se produce cáncer.
4. Aplicando solamente la sustancia promotora no se obtiene neoplasia.
5. Cuando al anterior se le agrega posteriormente el agente iniciador tampoco hay cáncer.
6. Finalmente si exponemos el animal al agente iniciador y luego espaciadamente al agente
promotor (una vez por mes) tampoco hay cáncer.

Este modelo permite concluir algunos aspectos:

-INICIADOR: es aquella sustancia que es capaz de modificar la célula, haciéndola más
susceptible a otros carcinógenos, pero no puede por sí misma provocar cáncer. Estas
sustancias actúan produciendo daño permanente e irreversible en forma rápida a nivel de
ADN. Son en general sustancias mutágenas.
No obstante hay algunos aspectos para puntualizar:
 El daño genético no debe ser reparado para que la alteración se herede, es decir se
perpetúe en la progenie;
 Debe haber inducción de la proliferación (estímulo mitogénico), ello puede producirse por
acción del mismo iniciador (carcinógeno completo: es iniciador y promotor a la misma
vez) o por otra sustancia (carcinógeno incompleto). El carcinógeno incompleto es
siempre un iniciador.
 El estímulo mitogénico puede ser inducido por virus, parásitos, factores dietéticos,
hormonas, etc
 El mecanismo de la iniciación puede actuar por mutaciones en oncogenes.

-PROMOTOR: es una sustancia que al actuar sobre una célula previamente dañada al nivel
genético produce cáncer. Solas no son capaces de provocar cáncer: no causan daño al ADN
y son reversibles.
Si los promotores no son mutágenos: ¿cómo causan daño?:

269
 Inducen la proliferación celular, necesaria para la perpetuación de las alteraciones
genéticas.
 Estimulan la producción de factores de crecimiento.
 El iniciador produce una mutación en un oncogén, el promotor estimula la proliferación y
expansión de las células iniciadas (mutadas), lo que se denomina expansión clonal. Estas
células pueden sufrir más mutaciones y así comienza el desarrollo de la neoplasia.

Los tipos más conocidos de carcinógenos químicos son:

* Carcinógenos de acción directa: no necesitan de iniciadores y son carcinógenos débiles.
Entre ellos mencionamos:
- agentes alquilantes antineoplásicos: se utilizan para el tratamiento del cáncer; no
obstante se ha demostrado que pueden inducir la aparición de otros tumores (linfomas,
leucemias,etc), aunque por ser carcinógenos débiles lo hacen en baja proporción.
- agentes alquilantes inmunosupresores: utilizados para enfermedades inmunitarias o
en transplantados, poseen similares acciones que los anteriores.
* Carcinógenos que requieren activación metabólica:
- hidrocarburos aromáticos policíclicos: son uno de los carcinógenos más potentes. Se
forman por la combustión de sustancias como tabaco, carnes asadas, carnes y pescados
ahumados. De allí la probable génesis del carcinoma de pulmón y estómago. En animales de
experimentación causan cáncer de piel, sarcomas, etc.
- aminas aromáticas y colorantes azoicos: la mayoría modifica sus características
químicas en el hígado y de allí ejercen su acción carcinógena (producen carcinoma hepático).
En la industria relacionada con las anilinas el cáncer de vejiga fue 50 veces superior que en la
población general; actualmente se toman precauciones para evitar este daño.
* Carcinógenos naturales: hay sustancias carcinógenas directas que se encuentran en la
naturaleza, una de las más conocidas es la aflotoxina B1 producido por el Aspergilus Flavus
que crece en los cereales mal almacenados. Las personas expuestas a este carcinógeno
presentan un incremento en la incidencia de cáncer hepático, especialmente si los mismos
además se contagian de hepatitis B, también relacionado con carcinomas hepáticos (sería una
asociación carcinógena estre una sustancia natural y un virus).
* Otros agentes: el asbestos se relaciona con cáncer pulmonar, el cloruro de vinilo con los
angiosarcomas hepáticos, el cromo/níquel y otros metales con cáncer de pulmón, etc.
Además de los señalados se han encontrado algunos promotores (como sacarinas,
ciclamatos, estrogénos) lo que ha generado un sinúmero de polémicas: la mitad de la literatura
demuestra acción carcinógena y la mitad lo desmiente.

270
 RADIACIONES
La inducción de neoplasias por parte de las radiaciones ultravioletas naturales del sol o las
radiaciones ionizantes electromagnéticas (naturales o no) inducen cáncer. En el primer caso
(radiaciones ultravioletas) las neoplasias más frecuentes son las de piel (melanomas,
carcinomas basocelulares, etc), en el segundo (radiaciones ionizantes) la bomba atómica ha
demostrado que se producen cánceres diversos en forma inmediata o mediata a la exposición.
* Radiaciones ultravioletas: El grado de riesgo depende del tipo de radiación ultravioleta,
de la intensidad y de la protección natural de cada persona (melanina).
La radiación ultravioleta es de tres tipos:
- UVA (de 320 a 400 nm de longitud de onda)
- UVB (280 a 320 nm) y
- UVC (200 a 280 nm).
La UVB sería la responsable de la aparición de neoplasias cutáneas, la UVC es un potente
mutágeno pero la capa de ozono la filtra (al disminuir la calidad de filtración en esta capa
aumenta el riesgo de neoplasias). La UVA tiene un potencial menor de riesgo para cánceres.
Mecanismo de acción (como iniciador??):
· inhibición de la división celular;
· inactivación enzimática;
· inducción de mutaciones ( producirían formación de dímeros en el ADN, que cuando
no son reparados determinan mutaciones permanentes y cáncer; también se han descripto
mutaciones de oncogenes y genes supresores);
· alteración de la inmunidad (como promotora??);
· muerte celular.
* Radiaciones ionizantes: (rayos x, rayos gamma, partículas alfa, beta, protones, neutrones):
el personal de un consultorio radiológico o radioterapeútico deben estar protegidos contra las
diversas radiaciones que se emiten en los equipos, ya que es personal de alto riesgo para
desarrollar cánceres. En épocas pretéritas, cuando no se conocían los efectos de esto, los
radiólogos presentan cánceres en las manos especialmente por la exposición repetida a los
rayos X. También deben recordarse las neoplasias que se observaron consecutivas a la
explosiones de la bomba atómica o a contaminaciones por pérdida de energía de las centrales
de energía atómicas. Algunas neoplasias aparecen inmediatamente a la exposición (ej.
leucemias) y otras tardíamente (estómago, pulmón, etc). Es conocido también el daño
secundario a las irradiaciones con cobaltoterapia o similares: cuando en un niño se lo expone
a ellos (ej. cáncer de tiroides) en la vida adulta puede hacer neoplasias de otros órganos (ej.
pulmón).
Es importante señalar que existe un cuadro hereditario conocido como defecto en la
reparación del ADN que se caracteriza por presentar imposibilidad de reparar el daño en el
material genético, lo cual lo hace al paciente muy vulnerable para desarrollar cáncer. Es lo
que sucede con la xeroderma pigmentosa, estos pacientes poseen fotosensibilidad elevada,
por lo que cualquier modificación genómica no se repara y produce cáncer. Esta patología fue
denominada como precancerosis obligada.

 VIRUS
- virus oncógenos ADN :
papiloma humano (HPV)
Epstein-Barr (EBV)
hepatitis B (HBV)
- virus oncógenos ARN :
leucemia de cél. T humana tipo 1 (HLTV-1)

Los mencionados anteriormente son algunos de los más conocidos. Debemos señalar que la
acción que los mismos ejercen es variable:

271
 # los virus ADN transformadores forman una asociación estable con el genoma de la
célula; el virus se integra al ADN de la célula para poder replicarse;
# algunos genes de los virus se transcriben precozmente y se expresan en las células
transformadas .

2.- FACTORES OCUPACIONALES

Los cánceres profesionales están relacionados con las sustancias químicas de la industria y la
minería. Son muy numerosos y con el tiempo es de esperar que se agreguen otros más.
 Aminas aromáticas como la beta naftil amina: produce cáncer de vejiga en obreros del
caucho, pinturas, etc.
 Benceno: se lo relaciona con leucemias.
 Cloruro de vinilo: en obreros del caucho y resinas polivinílicas ha producido
angiosarcomas.
 Asbestos: en trabajadores de minas, frenos de autos, material aislante, textiles, se demostró
que era factor de muy alto riesgo para mesoteliomas malignos y en menor grado para
carcinomas de pulmón y del tubo digestivo.
 En algunos casos no se conoce el agente: trabajadores de maderas duras y del cuero se
producen cánceres nasales. El período de latencia de estas neoplasias puede ser largo,
superando en ocasiones, 10 a 20 años.
Si se considera que hasta un 5% de las muertes por cáncer son por factores ocupacionales,
adquiere importancia la profilaxis del mismo. En estos casos es posible eliminar la causa por
lo que se considera que el cáncer profesional debe desaparecer de las estadísticas.
Actualmente, en los países industrializados, se ha logrado una efectiva disminución con
medidas profilácticas. Existen, además, leyes de protección e higiene del trabajo.

3.-ORIGEN UNI O MULTICELULAR

¿Las neoplasias nacen de una sola célula o de múltiples? Su nacimiento puede ser
¿multicéntrico o a focos múltiples?
Los llamados tumores benignos generalmente son únicos pero en ocasiones se presentan a
focos múltiples: Ej.: lipomas y leiomiomas múltiples. En cáncer, compartiendo las ideas de
Willis (mencionadas en la definición), consideramos que las neoplasias nacen en "campos de
origen" de variable amplitud, en algunos casos son mínimos o microscópicos, en otros pueden
alcanzar varios centímetros de longitud. En un primer momento los cambios serían de
transformación neoplásica para predominar posteriormente la multiplicación celular. Este
campo de origen puede, a su vez, no tener continuidad anatómica originando, en estos casos,
los tumores a focos múltiples. Los ejemplos son numerosos:
 Carcinomas basocelulares de piel (con frecuencia son a focos múltiples).
 Carcinomas epidermoides de piel (por radiaciones actínicas).
 Carcinomas intestinales múltiples (especialmente si se relacionan con poliposis).
 Carcinomas de hígado (cuando se originan en cirrosis).
 Carcinomas de mama (suelen aparecer en la mama contralateral a un neo anterior).
 Carcinoma de vías urinarias (simultáneos en pelvis, uréter y vejiga).
 Sarcomas del tejido linfático (se los considera tumores sistémicos).
 Mielomas múltiples (por su aparición en focos independientes).

A nuestro criterio la existencia comprobada de focos múltiples apoya, por sí mismo, el

concepto de origen multicelular del cáncer. Por tener nacimiento multicelular se llaman
también cánceres policlonales. Sin embargo actualmente existe la tendencia a considerar que
algunas neoplasias, sino la mayoría, nacen de una sola célula a veces como consecuencia de
una mutación espontánea aleatoria y se los denomina cánceres monoclonales. Por tratarse de

272
aspectos aún en discusión y por existir la posibilidad de ambos orígenes, uni y multicelular,
nos limitamos a presentar estos conceptos vigentes.
Sólo a modo de ensayo hacemos la siguiente consideración: el mieloma múltiple es el cáncer
principal presentado como ejemplo de neoplasia de nacimiento unicelular y monoclonal por el
hecho de que cada tumor, en un enfermo dado, sólo produce un tipo de inmunoglobulina . Sin
embargo persiste la designación de múltiple por aceptarse que es origen multifocal. Hay una
contradicción porque es imposible ser unicelular y multifocal al mismo tiempo. También se
señala como la prueba más concluyente del origen unicelular al teratoma quístico benigno de
ovario (tiene pelos, glándulas sebáceas y sudoríparas, a veces tejido tiroideo, dientes,
fragmentos de mucosa digestiva o respiratoria, etc.). Se ha comprobado que nace de una sola
célula germinativa por un proceso de partenogénesis (parteno: virgen). Pero este tumor es una
malformación teratomatosa (terato:monstruo) y no un cáncer por lo que el ejemplo carece de
validez. El hecho de que en un enfermo con mieloma todas las células neoplásicas tengan la
misma programación genética expresada en un tipo de inmunoglobulina homogénea, no
necesariamente es prueba de un origen unicelular porque causas de acción difusa podrían
seleccionar clonos celulares B idénticos en focos orgánicos diferentes.
Resta agregar que los tumores a focos múltiples pueden, en relación al tiempo, ser
simultáneos (sincrónicos) o sucesivos (asincrónicos).
En ocasiones, un nuevo foco independiente puede aparecer tiempo después de la lesión
primaria. La posibilidad de que alguna neoplasia puede ser a focos múltiples tiene
importancia en cirugía oncológica:
 Porque es un fundamento contra las resecciones estrictamente segmentarias que pueden
dejar sin resecar focos independientes que el cirujano no ve ni palpa.
 Porque explica algunas de las recidivas de cánceres que aparentemente fueron extirpados
en su totalidad.
Luego un tumor puede recidivar:
a) Porque quedó neoplasia sin extirpar (un sector del tumor, una permeación vascular, una
implantación, etc. Esta posibilidad debe tenerse en cuenta en todas las cirugías oncológicas.
b) Porque quedó un foco independiente simultáneo (cuando es in situ generalmente el cirujano
no lo ve ni lo palpa). Esta situación debe tenerse en cuando en esófago, intestino, etc.
c) Porque sin dejar lesión quedaron tejidos susceptibles y persistencia de cancerígenos que
originarían un posterior foco neoplásico (sucesivo).

ASPECTOS CLÍNICOS DEL CÁNCER

1.-SOBRE EL LLAMADO DIAGNÓSTICO PRECOZ Y OPORTUNO DEL CÁNCER.

DIAGNÓSTICO DE CÁNCER ASINTOMÁTICO.

-PRECOZ significa: temprano-prematuro-antes del tiempo acostumbrado. En el cáncer clínico

no es apropiado hablar de diagnóstico precoz porque cuando son detectados tienen ya una
larga evolución y muchos de ellos se han alejado de toda posibilidad curativa. Son numerosos
los cánceres cuyo diagnóstico puede hacerse el primer día de su sintomatología y no ofrecer
ya oportunidad de curación; por Ej.: los carcinomas ocultos que se manifiestan por sus
metástasis.

-DIAGNÓSTICO OPORTUNO (no precoz) es el concepto adecuado para aquellas neoplasias

diagnosticadas cuando son susceptibles de tratamiento curativo. En gran parte dependen del
tiempo transcurrido.
 Entre el primer síntoma y la primera consulta (es responsabilidad del enfermo, educación
pública, campaña de lucha anticancerosa, etc.).
 Entre la primera consulta y el diagnóstico del cáncer.: Es responsabilidad del médico y
 Entre el diagnóstico y el tratamiento adecuado: en algunos casos del enfermo

273
Tiene primordial importancia la prevención del cáncer y los centros de detección del
CÁNCER ASINTOMÁTICO. El principal escollo es la alta dificultad de hacer un examen
semestral o anual en toda la población sana. Este inconveniente disminuye si se realiza en
personas de más de 45 años y especialmente en aquellas con mayor riesgo de neoplasias.
Además, estos exámenes permiten encontrar otras patologías incipientes no cancerosas. Los
métodos usados deben reunir ciertas condiciones:
 simplicidad
 bajo costo
 riesgo escaso para el paciente, etc.
Comprende:
 exploración clínica en general: piel, mama, ganglios linfáticos, genitales, etc.
 rectosigmoidoscopia
 laringoscopia
 tacto rectal (palpación del lóbulo prostático posterior) o determinación de antígeno
prostático específico
 colposcopia y citología cervical
 citología del esputo
 análisis de orina y citológico completo
 materia fecal (sangre oculta, parásitos, etc.)
 radiografía de tórax (otras radiografías cuando las circunstancias lo sugieran).

Con esta metodología los resultados en prevención y detección del cáncer asintomático son:
Buenos:
 En intestino grueso: la rectosigmoidoscopia permite prevenir extirpando pólipos
glandulares y encontrar cánceres asintomáticos.
 En próstata: el tacto rectal permite encontrar zonas sospechosas que deben ser confirmadas
posteriormente por punción biopsia; la determinación del antígeno prostático es muy
orientadora.
 En mama: en algunos centros de detección del carcinoma asintomático se ha logrado
duplicar el porcentaje de sobrevida.
 En cuello uterino: con la citología exfoliativa se ha logrado los progresos más notables en
cancerología. El accionar médico ha producido una gran brecha entre morbilidad y
mortalidad del cáncer uterino.

Deficientes:
 en pulmón
 en páncreas
 en vías biliares
 en estómago.
En Japón, donde la frecuencia del cáncer gástrico es muy alta, se ha logrado una notable
mejoría en los resultados del tratamiento del cáncer asintomático y en el sintomático con
diagnóstico oportuno.

2.- SÍNDROME PARANEOPLÁSICO (prefijo para: al lado)

Es un conjunto de síntomas y signos que se presentan en una neoplasia debido a la producción
de sustancias (hormonas y otras mal definidas) que normalmente no son producidas por las
células que originaron el tumor. Su formación se explicaría por el mecanismo siguiente:
El genoma de una célula somática tiene todo el material genético del cigoto, pero la expresión
genética queda más reprimida ha medida que las células tienen mayor diferenciación. En la
célula neoplásica: los genes reprimidos pueden re-expresarse (se desreprime la información).

274
Aclaramos con una comparación: así como un tumor morfológicamente suele tener cambios
estructurales de metaplasia, también puede hacer un cambio en la expresión funcional.

Algunas características del síndrome:

 No suele guardar relación con el tamaño tumoral.
 Desaparece cuando se extirpa el tumor.
 Reaparece con las recidivas del tumor.
 A veces es la primera manifestación de un tumor oculto (ver más adelante).
 El 15% de los tumores presentan el síndrome en algún momento de su evolución.
 Las sustancias producidas pueden ser varias y originar un cuadro muy complejo.

Los ejemplos que citaremos sólo son algunas de las múltiples manifestaciones del síndrome.
Conviene aclarar que en ocasiones estos cambios pueden producir cuadros clínicos más
graves que el mismo cáncer en ese momento de su evolución.
 Cambios hemáticos y cardiovasculares:
 leucocitosis en varias neoplasias
 anemias: en timomas, linfomas, etc.
 poliglobulias: en cánceres de riñón, hígado, etc.
 endocarditis abacterianas
 trombosis migratoria (es el signo de Trousseau): son tromboflebitis múltiples que
desaparecen en un lado y aparecen en otros. El carcinoma de páncreas, estómago,
vesícula biliar, etc. produciría una sustancia tromboplastínica.
 Miopatías y neuropatías (en cáncer de pulmón y otros).
 Cambios cutáneos: hipertricosis, ampollas, etc. (en varias neoplasia).
 Cambios endocrinos (por hormonogénesis ectópica).
 ACTH (S.de Cushing) en Ca. de células pequeñas de pulmón
 ADH (determina hiponatremia) en Ca. de pulmón
 Parathormona (hipercalcemia) en Ca. epidermoide de pulmón
 Insulina (hipoglucemia) en sarcomas retroperitoneales
 Gonadotrofinas: en carcinoma de hígado.
Sólo se ha señalado, en cada caso, uno de los cánceres que pueden producir una hormona
determinada. Los ejemplos de síndrome paraneoplásicos son numerosos. Aquí sólo se
señalaron algunos de ellos. Se deben diferenciar los síntomas paraneoplásicos de los que no lo
son. La producción de insulina nos permite aclarar. Si la hipoglucemia la origina un tumor de
células B de páncreas (insulinoma): no es manifestación paraneoplásica. Pero si la origina un
sarcoma o un carcinoma de hígado sí es paraneoplásica.
Otro ejemplo: el síndrome carcinoide (estenosis de válvula pulmonar, hipotensión, edema,
ascitis, etc.) no es paraneoplásico cuando se produce por cáncer de células enterocromafines,
las que normalmente elaboran serotonina, cininas, etc. Sí lo es cuando el cáncer productor del
síndrome carcinoide corresponde a un órgano que normalmente no produce estas sustancias,
como sucede con el carcinoma de pulmón.
La producción de otras sustancias como antígeno carcino-embrionario, alfa-feto globulina,
fosfatasas, etc. serán consideradas en cada órgano en particular.

3.-TUMORES OCULTOS
Los tumores ocultos son neoplasias que inician su cuadro clínico por sus metástasis o por un
síndrome paraneoplásico. Lo oculto no se refiere a que los tumores estén en órganos muy
profundos aunque, por lo general, salvo que sean muy pequeños, no son superficiales. En la
práctica son bastantes frecuentes y muchos cánceres anuncian su existencia por un
crecimiento secundario en ganglios linfáticos, hígado, piel, etc. El primario responsable puede
ser de cualquier órgano aunque son más frecuentes los de páncreas, riñón, pulmón, tiroides.

275
4.-TÉRMINOS
 Cáncer persistente: después del tratamiento continúa creciendo.
 Cáncer residual: con el tratamiento no se extirpa por completo y continúa con algún
síntoma.
 Cáncer recidivante: con el tratamiento cesan los síntomas por desaparición aparente del
tumor pero después de un tiempo variable vuelve a manifestarse. Recidiva tardía es cuando
reaparece el tumor varios años después de su extirpación. Se trata de verdaderas células
"durmientes" sin actividad proliferativa. Por causas no conocidas posteriormente se
manifiestan. Ej.: en Ca. de mama: puede reaparecer, en algunos casos, hasta 20 o 25 años
después de la ablación.
Suele hablarse de frontera: de 5 a 10 años.
 de 5 años: la mayoría de los cánceres extirpados, cuando recidivan lo hacen dentro de este
lapso. Se expresa como sobrevida de 5 años.
 de 10 años: es un índice más fiel de éxito terapéutico para la mayoría de los cánceres, pero
hay muchas excepciones.

5.- ESTADIOS ANATOMO-CLÍNICOS

Con el fin de poder predecir el comportamiento clínico de un tumor maligno y establecer
criterios terapéuticos, a ciertos tumores se los clasifica de acuerdo a un esquema de grados
citológicos e histológicos o con protocolos de etapas (estadificación).
Los grados citológicos/histológicos, que inevitablemente son subjetivos y a lo sumo
semicuantitativo, se basan en el grado de anaplasia y en la cantidad de células proliferantes. El
grado de anaplasia se determina por la forma y regularidad de las células y por la presencia
de rasgos diferenciales distintivos (por ej.: elementos de tipo glandular en los
adenocarcinomas o cantidad de queratinización en los carcinomas epidermoides).
La evidencia de crecimiento rápido o anormal consiste en la gran cantidad de mitosis,
presencia de mitosis atípicas, pleomorfismo nuclear y células neoplásicas gigantes.
La correlación general entre el grado citológico y el comportamiento biológico de una
neoplasia no es invariable puesto que existen muchos ejemplos de tumores de bajo grado
citológico que poseen propiedades malignas sustanciales.
La elección del abordaje quirúrgico o la selección de las modalidades terapéuticas es más
influenciada por la etapa (estadio) del cáncer que por su grado citológico. El estadio clínico
basado en la extensión del tumor, no depende del grado citológico. Los criterios significativos
que se emplean para establecerlo varían de acuerdo a los distintos órganos, los que más se
utilizan comúnmente comprenden el tamaño del tumor, extensión local y si está dentro del
órgano o no, presencia de metástasis en los ganglios linfáticos y de metástasis a distancia.
Dichos criterios han sido codificados en el sistema TNM de etapas del cáncer, en el cual T se
refiere al tamaño del tumor primario, N a la cantidad y distribución de las metástasis en los
ganglios linfáticos regionales y M a la presencia y extensión de las metástasis a distancia.
Es indudable que la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos demanda un tratamiento
más agresivo mientras que las metástasis a distancia suele contraindicar toda intervención
quirúrgica que no sea paliativa.
Sin embargo, en algunos casos y aunque haya producido metástasis a distancia, el tumor
primario puede ser resecado, a los efectos de reducir su tamaño antes de emprender la
quimioterapia.
Como mencionamos anteriormente, no siempre hay concordancia entre el grado citológico y
el comportamiento biológico del tumor, de manera que, un cáncer de alto grado, puede
responder al tratamiento y evolucionar mejor que una de bajo grado.
Ejemplo clasificación T N M para cáncer de mama.

T1:tumor menor de 2 cm.

T2:tumor de 2 a 5 cm.

276
 T3:tumor de más de 5 cm.
T4:tumor extendido a piel y/o pared torácica.

NO:ganglios axilares negativos

N1:ganglios positivos (1 a 3 ganglios)
N2:ganglios positivos (4 o más)
N3:ganglios positivos (incluye ganglios axilares, supraclaviculares y/o de la mamaria.

M0:no hay metástasis a distancia

M1:una metástasis a distancia determinable
M2:dos o más metástasis a distancia.

INMUNIDAD Y CÁNCER
Se conoce desde hace tiempo que las neoplasias suscitan una respuesta inflamatoria crónica
que no guarda relación con la necrosis o infección del tumor.
La reacción inflamatoria puede relacionarse con un mejor pronóstico en algunos tumores,
como carcinoma medular de la mama o seminoma (tumor de testículo), pero en general no
existe una concordancia evidente.
Existen defensas inmunológicas contra las neoplasias y estas defensas juegan un rol
importante en el ser humano. Para invocar el papel de una defensa inmunológica frente al
cáncer hay que postular que las células neoplásicas expresan antígenos distintos de los de las
células normales y son reconocidos como extraños por el hospedador.
Como se demostró de manera indirecta en experimentos realizados con ratones consanguíneos
al transplantar células de un tumor inducido químicamente o con virus, en un primer momento
el tumor se desarrolla. Pero al extirpar el tumor y reinyectar células neoplásicas, el tumor
transplantado se rechaza debido a la inmunidad adquirida como consecuencia del transplante
del primer tumor.
Los aspectos inmunitarios que se relacionan con las neoplasias se encuentran en permanente
investigación, especialmente porque se conocen cánceres que el propio organismo destruye
impidiendo su evolución, o bien porque algunos tumores (con similares características en uno
y otro sujeto) tienen una evolución favorable en unos y rápidamente letal en otros. Ello se
explicaría en relación a la calidad de respuesta inmunitaria de cada individuo. Recordemos
además que los cánceres son más frecuentes a medida que se avanza en la edad, y entre otros
aspectos es cuando el sistema inmunitario comienza a declinar.
Antígenos tumorales: se conocen dos grupos principales de antígenos:
a) los específicos de tumor (aparecen sólo en neoplasias, ej. productos de oncogenes,
antioncogenes, etc)
b) asociados a tumor (aparecen en cél. normales y neoplásicas, ej: antígenos oncofetales,
embrionarios, de diferenciación, etc).

MISCELANEAS
ALGUNAS MASAS ANORMALES QUE DEBEN DIFERENCIARSE:
MALFORMACIONES: Son errores anatómicos originados durante el desarrollo del cuerpo.
No se confunden con tumores aquellos con disminución de tejidos como las agenesias ni las
estructuras organizadas como uréteres duplicados. Se necesita diferenciarlos de hamartomas y
de coristomas.
HAMARTOMAS (gr. hamartia: defecto-error): es un trastorno del desarrollo que consiste en
una inapropiada distribución y proporción de los tejidos propios de una zona. Son muy
numerosos. Ej.: en piel: nevos pigmentarios. Uno de los más comunes es el angioma:
neoformación de vasos de tamaño, forma y distribución irregular separados por tejido

277
conectivo. Todas las estructuras son propias de la zona pero mal distribuidas y
proporcionadas. Crece mientras crece el cuerpo. No son neoplasias.

CORISTOMA (gr.choristós: yo separo): al contrario del anterior es un tejido bien

estructurado y proporcionado pero en una localización anormal. En la práctica se lo designa
como tejido aberrante o heterotópico (gr. hetero: otro y topo: lugar). El ejemplo clásico es el
tejido pancreático presente en la pared del estómago, intestino, etc. Generalmente es exócrino
aunque puede tener islotes. Durante la cirugía puede confundirse con cáncer por su dureza.

QUISTES: son cavidades con contenido líquido o semisólido, de pared fibrosa y con
revestimiento epitelial. Suelen llamarse seudoquistes a aquellos que no tienen ni han tenido
revestimiento epitelial (concepto discutible). Un quiste puede perder su revestimiento epitelial
por inflamación, atrofia por presión, etc. En un sentido práctico debemos considerar como
quiste a toda cavidad con contenido líquido o semilíquido independientemente de si presenta
revestimiento epitelial. Un quiste también puede tener revestimiento mesotelial o endotelial.
Los quistes pueden ser congénitos o adquiridos:
 Los congénitos suelen originarse de tejidos que debieron atrofiarse en la vida intrauterina.
Por ejemplo, el quiste tirogloso originado de restos epiteliales del conducto que originó la
tiroides. También pueden aparecer en un órgano con anomalías congénitas múltiples como
el riñón poliquístico.
 Los quistes adquiridos pueden ser:
a) De retención: en glándulas que retienen la secreción por obstrucción de su conducto
excretor. Ej.: quistes de glándulas mucosas de cuello uterino.
b) De distensión: en cavidades naturales sin conducto excretor y que retienen la secreción.
Ej.: quistes foliculares de tiroides.
c) De implantación: cuando un trauma desplaza colgajos epiteliales hacia el conectivo
subyacente (son quistes con contenido corneo).
d) Algunos tumores pueden ser quísticos.
e) Parasitarios: el ejemplo clásico es el quiste hidatídico.

OTRAS MASAS TISULARES ANORMALES: hiperplasias, tejido de reparación exuberante,

etc. Se diferencian porque todos ellos son lesiones proliferativas dependientes del estímulo.
Necesitan de él para su mantenimiento.

278
 ASPECTOS BIOMOLECULARES DEL CÁNCER

GENERALIDADES

A continuación describiremos algunos hechos que acontecen en el núcleo y el citoplasma y

que nos ayudarán a comprender mejor cuáles son aquellos mecanismos que intervienen en el
desarrollo de una neoplasia.
CICLO CELULAR Y SU CONTROL EN CONDICIONES NORMALES
En condiciones normales una célula pasa al menos una vez en su vida por el ciclo celular.
Existen células que constantemente se replican llamadas lábiles (epitelio intestinal, eritrocitos,
células del endometrio, etc.). Otras que en condiciones normales no lo hacen, en cambio si
reciben un estímulo se dividen, llamadas estables (hepatocitos, osteoblastos, células del
epitelio pancreático, etc.) y otras, que una vez finalizada la etapa embrionaria, no lo harán
nunca más durante toda la vida del individuo éstas últimas son las llamadas células perennes
(miocardiocitos, neuronas, células del cristalino, etc.).

El ciclo celular consta de dos etapas: interfase y división. Durante la interfase se distinguen 3
períodos:
a) uno donde la célula realiza toda su actividad metabólica (fase G1)
b) si las condiciones están dadas para que la célula se divida, se iniciará la replicación del
ADN (fase S o de síntesis de ADN)
c) finalmente un corto período donde se controla si el ADN ha sido sintetizado
correctamente, la célula se prepara para ingresar en la profase de la división y posee doble
carga de ADN para repartirse entre las células hijas (fase G2).
Esto es estrictamente controlado por proteínas llamadas ciclinas y kinasas dependientes de
ciclinas. Las primeras, denominadas así porque aparecen y desaparecen sólo en determinados
períodos del ciclo. Las kinasas (enzimas fosforiladoras) son estimuladas por las ciclinas y
formando entre ambas complejos macromoleculares encargados de estimular otras enzimas
que intervienen en diferentes etapas del ciclo.
Las células que se dividen reciben estímulos del exterior: de células vecinas cuando la
secreción es paracrina y de células distantes cuando es endocrina. Estos estímulos
(somatomedina, factores de crecimiento, factores hemopoyéticos, etc.) hacen que la célula
comience a sintetizar ciclinas en el período G1 (CG1), se unan a cdk2 (kinasas dependientes
de ciclinas) y forman el FPR (factor promotor de la replicación) y se inicie la síntesis de
ADN.
La proteína p53 controla el estado del ADN antes que ingrese a la fase S. Un incremento en
los niveles citoplasmáticos de esta proteína indica que existe una daño en el material genético
que se debe reparar antes de que la célula inicie el camino de la división. Actúa como factor
de transcripción controlando genes que sintetizan otras proteínas que bloquean la actividad de
las kinasas. Así, el ciclo no progresa y se detiene en G1 hasta que el daño sea reparado. Si se
comprueba que el ADN no puede ser reparado, la p53 envía a la célula a apoptosis, una forma
de muerte celular y con ella la desaparición del ADN dañado.

ESTRUCTURA DEL GEN

Un gen consta de varias partes funcionales (Esquema 6):
Codificador: este segmento contiene:
*EXONES contienen la información para la síntesis de una proteína
*INTRONES: contiene secuencias no útiles que se quitan durante el procesamiento
El total de los intrones es de mayor longitud que los exones. Existen unos pocos genes
que no poseen intrones
*SECUENCIA DE TERMINACIÓN: señala la conclusión de la síntesis de ADN.
Es una secuencia TTATTT.

279
Es la secuencia de nucleótidos que caracteriza a cada gen como una entidad individual,
encargada de codificar a un ARN único y singular. Genera un carácter físico susceptible de
heredarse.
Promotor: Señala a partir de qué nucleótido (dónde) el gen debe comenzar a transcribirse y
en general se localizan en el extremo 5´ del codificador.
Regulador: Determina cuándo debe comenzar la transcripción y cuánto ARN debe
transcribirse. Generalmente se ubican lejos del codificador. Los segmentos reguladores
pueden ser amplificadores (son los que prevalecen) o inhibidores (represores). Dos o más
genes diferentes pueden compartir reguladores.
Los factores de transcripción son proteínas que se sintetizan en el citoplasma y que regulan
la expresión de los genes, es decir que controlan las diferentes partes del gen en cada célula en
particular. Los basales (FTB) se unen al promotor y los específicos (FTE) al regulador. Luego
la cadena de ADN hace un bucle permitiendo el encuentro de los dos tipos de factores de
transcripción. Esta unión estimula a la ARNp II (polimerasa del ARNm) a que comience su
actividad.
Si consideramos que todas las células eucariotas de un ser humano poseen la misma
información genética en sus cromosomas ¿por qué un hepatocito fabrica albúmina y no
insulina o adrenalina. Esto es, entre otros hechos, porque los factores de transcripción
controlan a los genes reprimiéndolos o permitiendo su expresión según la especialización de
cada célula (diferenciación celular). Una célula de Leydig tiene su particular forma y sintetiza
andrógenos porque están desreprimidos los genes que la distinguen.

Esquema 6. Estructura general de los genes que codifican ARNm

exón 1 intrón 1 exón 2 intrón 2 exón 3
5’ TTATTT---3´

REGULADOR PROMOTOR CODIFICADOR

EXPRESIÓN DE LOS GENES Y SÍNTESIS DE PROTEÍNAS

Otros aspectos a tener en cuenta son los mecanismos con que la célula cuenta para que sus
genes se expresen. El dogma central de la biología celular afirma que los genes (ADN) sólo
se expresan mediante la transcripción de ARN (copias que contienen uracilo en vez de timina
y ribosa en vez de desoxi-ribosa), y si este es ARN mensajero se traducirá en una proteína.

Los 3 ARN se sintetizan en el núcleo transcribiendo (es decir, copiando literalmente) la

información que contiene el ADN.
1-El ARN de transferencia contiene sectores característicos para cumplir sus funciones. Uno
de ellos es una secuencia de codones llamada anticodón para la unión con el ARNm y otro
sitio para unión con los aminoácidos.
2-El ARN ribosómico se forma en el nucléolo transcribiendo sitios del ADN llamados NOR
(región del organizador nucleolar), una vez sintetizado se une a proteínas
(ribonúcleoproteínas) provenientes del citoplasma y formarán las subunidades ribosómicas
40S y 60 S.
3-El ARN mensajero contiene una copia de la secuencia del gen que se quiere traducir en
una proteína o poliproteína mediante el código genético, por ese motivo se dice que el ARNm
transporta el mensaje del núcleo al citoplasma en una secuencia de codones.
Los ARNs una vez sintetizados, son procesados en el núcleo, esto significa prepararlos para
que arriben al citoplasma en condiciones óptimas para iniciar la síntesis de proteínas. En el
ARNm el procesamiento implica adición de una 7-metil-guanosina en el extremo 5` (CAP),

280
adición de una cola de adeninas (poliA) en el extremo 3´ y un último paso para cortar los
intrones (secuencias inútiles que no poseen información) y empalmar los exones (secuencias
útiles para la síntesis de proteínas).
Los 3 ARN salen del núcleo por los poros de la carioteca y se dirigen al citoplasma donde se
iniciará la síntesis de proteínas formando polisomas (varios ribosomas unidos por un mismo
ARNm que sintetizarán numerosos polipétidos iguales). En casi todas las proteínas (excepto
las que quedarán en el citoplasma) lo primero que se sintetiza es un péptido señal que indica
dónde debe ir la proteína. Si la proteína es de secreción, una enzima hidrolítica o una parte
estructural de la membrana los péptidos señales conducirán el polisoma al RER. Si son
proteínas nucleares (polimerasas, helicasas, topoisomerasas, etc.) la señal es un SLN (señal
de localización nuclear). Pueden ir a mitocondrias, peroxisomas, etc. para los cuales también
habrá señales.

PROLIFERACIÓN CELULAR NORMAL

Cuando las condiciones son las adecuadas las células pueden crecer y realizar sus actividades
metabólicas y más aún, pueden multiplicarse. Estos acontecimientos se inician con la unión de
un ligando (factor de crecimiento) con un receptor (receptor de factor de crecimiento, RFC).
Los receptores pueden hallarse en la membrana (proteínas intrínsecas de transmembrana) o en
el interior de la célula como los receptores de hormonas esteroideas. La mayoría de los RFC
posen actividad tirosinakinasa intrínseca en los dominios intracitoplasmáticos, que se pone en
marcha cuando se une a un factor de crecimiento. A continuación sucede una cascada de
fosforilaciones que estimula a las células estables a salir de la fase G0 e incorporarse al ciclo
celular y dividirse.
La “señal” de crecimiento o división es traducida mediante una secuencia de fosforilaciones
en el aminoácido tirosina de una serie de proteínas estratégicamente localizadas en la cara
interna de la membrana plasmática. El efecto contrario a las kinasas (enzimas fosforiladoras)
lo ejercen las fosfatasas, las que también participan como inhibidoras de estos procesos. Las
proteínas finales de la cascada y el calcio liberado del retículo endoplásmico liso actúan como
segundos mensajeros, es decir llevan la señal al núcleo donde se induce a los genes a
expresarse. Existen numerosas proteínas que, si bien son sintetizadas en el citoplasma, su sitio
de acción es el núcleo y controlan los fenómenos de crecimiento y proliferación celular como
respuesta a la señal que inició el factor de crecimiento. (Esquema 7)

Factores de crecimiento (FC)

Son proteínas que actúan sobre las células uniéndose a receptores e iniciando importantes
acontecimientos en situaciones normales y patológicas. Un FC puede actuar sobre varios tipos
celulares o poseer receptores específicos. Se comportan como señales endocrinas (viajan a
través de la sangre), paracrinas (ejerciendo su efecto en células adyacentes; ej: un macrófago
sintetiza FC para que los fibroblastos sinteticen colágeno en el fenómeno cicatrizal) o
autocrinas (las células tienen receptores para FC que ellas mismas sintetizan; ej: en
hiperplasias epiteliales y en tumores).
Hasta el momento actual se han descripto más de 20 FC. En este texto sólo mencionaremos
los de mayor trascendencia en los fenómenos proliferativos neoplásicos.
Factor de crecimiento epidérmico (EGF)
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF)

Genes que regulan el crecimiento

Como ya venimos describiendo los genes poseen información para la síntesis de proteínas que
cumplen diferentes funciones incluyendo la de controlar la expresión de los mismos genes. Es
decir una proteína puede permitir o no que un gen sea transcripto.
Existen normalmente dos tipos de genes reguladores en condiciones normales: (Esquema 8)

281
1- Los que estimulan el crecimiento: PROTO-ONCOGENES

2- Los que inhiben el crecimiento: GENES SUPRESORES DE TUMORES

Los proto-oncogenes son genes dominantes porque solamente con un solo alelo mutado
producen una proteína anómala que estimula el crecimiento y podría intervenir en la aparición
de una neoplasia. El gen mutado se denomina ONCOGEN y la proteína que se sintetiza a
partir del mismo se denomina ONCOPROTEÍNA. También puede generar una proteína
estructuralmente normal pero en exceso (sobre-expresión).
Los genes supresores de tumores necesitan ambos alelos mutados para que cese su función
inhibidora, ya que son genes recesivos y recordamos que para que se manifieste
fenotípicamente un gen recesivo debe presentarse en homocigosis.

EVENTOS RELACIONADOS CON EL ORIGEN DE LAS NEOPLASIAS

A continuación detallaremos cómo actúan las ONCOPROTEÍNAS, es decir aquellas cuya
secuencia de tripletes se halla en un gen anormal, cómo se activan los ONCOGENES y cómo
actúan los GENES SUPRESORES DE TUMORES

 ONCOPROTEÍNAS
Pueden alterarse los factores de crecimiento, sus receptores, las proteínas que traducen las
señales y las que regulan los acontecimientos dentro del núcleo. (Esquema 7)

En astrocitomas y osteosarcomas se ha detectado una oncoproteína que es el PDGF (factor de

crecimiento derivado de plaquetas) con una mutación en la cadena . En Algunos carcinomas
el oncogen ras provoca una expresión excesiva de los genes que codifican para factores de
crecimiento.

282
Por otra parte puede observarse una alteración el receptor del factor de crecimiento ya sea en
su estructura o, más frecuentemente un exceso de RFC en las superficies de las células. En el
primer caso una proteína alterada estructuralmente (mutación puntiforme u una mutación sin
sentido que genere una proteína truncada) el receptor tendrá una actividad tirosina kinasa
constante produciéndose un desenfreno en la actividad mitótica. En el caso que haya un
exceso de RFC en la membrana plasmática, la célula se torna extremadamente sensible a bajas
concentraciones de FC.

Esquema 8. Esquema de proto-oncogenes y genes supresores de tumores

Los receptores más afectados son los del factor de crecimiento epidérmico (EGF) y se
denominan de la siguiente manera:
Receptores del factor de crecimiento epidérmico:
 c-erb B1 (80 % de los carcinomas epidermoides de pulmón, menos frecuente en
carcinoma transicional de vejiga, carcinomas digestivos y astrocitomas)
 c-erb B2 (Adenocarcinomas mamarios, ovario, pulmón, estómago y salivares)
 c-erb B3 (Ca. De mama)

Las proteínas traductoras de señales que pueden transformarse en oncoproteínas con mayor
frecuencia son de dos tipos: Ligadoras de GTP y Tirosina kinasa no asociada a receptor.
Ligadoras de GTP: la más importante es la p21 de la familia ras (Esquema 9) que se halla
alterada en el 30 % de los tumores humanos.
Mutación ras: no puede responder al freno de las GAP
GAP se liga a ras p21 pero ésta no incrementa su actividad GTP asa
Consecuencia: activación constante de la mitogénesis
Tirosina kinasa no asociada a receptor: son proteínas extrínsecas ligadas a la membrana
interna que una vez que reciben la orden por FC, estimulan objetivos intracelulares. Puede
suceder que el gen que tiene su información esté mutado y codifique para una oncoproteína
que incremente su actividad de fosforilación pero también puede pasar, y esto es más

283
conocido, una translocación del cromosoma 9 al 22 en la LMC y un pequeño grupo de LLA.
Por esta translocación queda conformado el cromosoma de Filadelfia.

Esquema 9. El ras puede estar activo (unido al GTP) o inactivo (unido al GDP). Cuando un FC estimula un
RFC, ras se activa desprendiéndose del GDP y uniéndose al GTP. Una vez estimulada la p21, éstas estimulan
kinasas citoplasmáticas (MAPK y proteína kinasa C) que a su vez estimulan la síntesis de ADN y la secreción de
factores de crecimiento. GAP: Proteína activadora de GTPasa (freno de actividad ras) ej: NF1 neurofibromina.
algunos tumores poseen mutación en NF1, por lo tanto ras activo no tiene freno.

Las proteínas reguladoras nucleares normalmente dirigen la replicación del ADN y la

actividad de división celular. Sus versiones mutantes son conocidas como oncoproteínas myc,
myb, jun y fos.
El myc (Esquema 10) es el más frecuentemente implicado en tumores humanos.
Normalmente el proto-oncogen c-myc, que está en casi todas las células eucariotas es un gen
que se expresa rápidamente cuando la célula recibe una señal para dividirse. La proteína c-
myc forma un heterodímero con la proteína max antes o después de ingresar al núcleo. Este
complejo se une al ADN y se activan genes relacionados con el crecimiento. La forma mutada
de c-myc tiene una actividad persistente. Este fenómeno sucede en el linfoma de Burkitt (c-
myc) en Neuroblastomas (N-myc) y en oat cell de pulmón (L-myc).

Expresión persistente
c-myc gen c-myc mutado
max translocación 8:14

CRECIMIENTO

Esquema 10. Efectos de mutación del gen c-myc

ONCOGENES
Se da por dos tipos generales de alteraciones:
*Cambio en la estructura del gen que determina un producto aberrante (oncoproteína)

284
*Cambio en la regulación de la expresión del gen que determina la producción facilitada o
inapropiada de una proteína promotora del crecimiento y que es estructuralmente normal.

1) MUTACIONES PUNTIFORMES O PUNTUALES

Cómo suceden dichos cambios? 2) TRANSLOCACIONES CROMOSÓMICAS
3) AMPLIFICACIÓN DE GENES

1) MUTACIONES PUNTIFORMES O PUNTUALES

Son aquellas en que se cambia un nucleótido por otro, o se agrega uno, o se quita uno de tal
manera que la nueva secuencia modifica el aminoácido y así la estructura de la proteína
oncogen ras: puede presentar varias mutaciones, esto hace que el GAP no pueda actuar sobre
una prot. Anómala, por consiguiente se pierde la actividad GTPasa. El ras mutante permanece
activo ligado a GTP y sigue estimulando la proliferación celular. (fig 6)
*90% de los Ad Ca. De páncreas y colangiocarcinomas.
*50 % de tum. de colon, tiroides y endometrio.
*30 % de AdCa. de pulmón y leucemias mieloides.
*excepcional en Ca. de mama y cuello de útero.

2) TRANSLOCACIONES CROMOSÓMICAS
Un fragmento de un cromosoma se intercambia con otro de otro cromosoma.
En general el resultado del reordenamiento de los genes translocados resulta en una expresión
excesiva del protooncogen implicado. También el gen puede sufrir una alteración estructural

Linfoma de Burkitt: translocación 8q con el oncogen c-myc hacia la banda 32 del

cromosoma 14q adyacente al gen de la cadena pesada de Ig (Esquema 11).

Linfomas nodulares B: expresión excesiva del gen bcl-2 que está en 18q y va al 14q, similar
al anterior.

Cromosoma de Filadelfia de la LMC (leucemia mieloide crónica) y de un subgrupo de LLA

(leucemia linfática aguda): una porción truncada del protooncogen c-abl del cromosoma 9
transloca al cromosoma 22 donde se halla bcr (región de cúmulos de puntos de corte.
breakpoint cluster región) (Esquema 12).

285
Esquema 12. El híbrido resultante es una proteína anómala con actividad tirosina kinasa que se sigue
estimulando la proliferación celular.

c-abl bcr

3) AMPLIFICACIÓN DE GENES
Un protooncogen activado y sobreexpresado puede deberse a amplificación de sus secuencias.
El diagnóstico puede hacerse con técnicas de hibridización molecular con sondas de ADN.
Las alteraciones genéticas son visibles al MO en dos patrones:
-dms: Double minutes: múltiples estructuras pequeñas llamadas doble diminutos parecidas a
los cromosomas.
-HSR: Homogeneous stain regions. Los genes amplificados se ensamblan y aparecen en
cromosomas “nuevos” que poseen extensas bandas de tinción homogénea por bandeo
(Esquema 13).

 GENES SUPRESORES DE TUMORES

Sus productos (proteínas) frenan la proliferación celular y solo se manifiestan en homocigosis
por ser genes recesivos.
-Gen Rb: Descubierto en el retinoblastoma. Se halla localizado en 13 q 14. Se manifiesta de
dos formas:
*Esporádico: 60% de los casos. Cuando los alelos normales se inactivan por una mutación
somática. Entonces aparece un retinoblastoma.
*Familiar: 40 % de los casos. La mutación la porta un progenitor en una célula germinal,
entonces el niño nace con un alelo enfermo en sus retinoblastos. Es normal pero con mayor
riesgo de poseer un retinoblastoma ya que si sufre una segunda mutación de tipo puntiforme,
en el otro alelo (deleción 13q14) o por pérdida del cromosoma 13, aparecerá el tumor.
Estas mutaciones del gen Rb también se han descripto en Ca de mama, Ca de cél. pequeñas de
pulmón, Ca de cél transicionales, tumor de Wilms, hepatoblastoma, rabdomiosarcoma.
-Gen P53: Localizado en 17p.13.1 Peso molecular: 53 Kd. La pérdida homocigota predispone
principalmente a: Ca de colon, Ca de mama, Ca de pulmón, También: leucemias, linfomas,
sarcomas, ovarios, vejiga, etc.
Cuando se hereda un solo alelo mutado se llama: síndrome de Li Fraumeni y son personas que
tienen mayor riesgo a desarrollar tumores múltiples y menores de 50 años. Desarrollan: Ca de
mama, sarcomas, tumores cerebrales.
-Gen APC: Se hereda sólo un alelo mutado padecerán poliposis múltiple herdofamiliar y
síndrome de Gardner que son múltiples pólipos en intestino, y si se produce una mutación
somática del otro alelo aparecerá cáncer de colon, cáncer gástrico, pancreático, etc.
De los cánceres de colon esporádicos solo el 30 % posee pérdida homocigota del gen normal,
el 70 % tiene perdida de un solo alelo por lo tanto la homocigocis no es esencial para el

286
desarrollo de neoplasia en colon. Es decir que esta neoplasia no necesita la poliposis previa
para desarrollarse.
-Gen NF1: Una persona con un solo alelo mutado padece neurofibromatosis y si muta el otro
(homocigosis) aparece un neurofibrosarcoma
-Gen WT-1: Tumor de Wilms: Tumor renal que aparece en los niños. Alteración en 11p13.
Hay una forma esporádica y familiar

¿Cómo actúan los genes supresores de tumores?

En la inhibición del crecimiento celular también participan
ESTIMULADOR
RECEPTOR
TRADUCTOR
GEN REGULADOR
PROTEÍNA INHIBIDORA

1) Molécula de superficie celular

El gen DCC codifica una proteína de transmembrana símil CAMs y se inhibe el crecimiento
por contacto. Esta propiedad se pierde en el tumor maligno.
2) Moléculas que regulan la traducción de señales
Ejemplo para el neurofibroma
También gen supresor de tumores de la enfermedad de von Hippel Lindau (gen VHL)
3) Moléculas que regulan la transcripción nuclear
Todas las señales estimuladoras o inhibidoras convergen en el núcleo donde se toman las
decisiones de continuar o no con el ciclo celular. Es por ello que los productos de los genes
supresores de tumores se hallan en el núcleo.

-pRb
La proteína activa está hipofosforilada y secuestra (es decir, se une) a factores de
transcripción que se unen a un sitio de la proteína llamado “bolsa” y éstos no pueden actuar,
entonces no hay ingreso a la fase S del ciclo. Cuando un factor de crecimiento estimula las
kinasas dependientes de ciclinas fosforilan la proteína Rb para que libere los factores
nucleares secuestrados y la célula entre en división. Luego de la mitosis una fosfatasa
devuelve la Rb a su estado activo hipofosforilado y liga nuevamente en la bolsa los factores
estimuladores. La mutaciones del gen que codifica la prot Rb producen una anomalía
estructural en el dominio ligador del factor de transcripción (bolsa), éste no se une a la prot
Rb, por consiguiente hay una actividad estimuladora descontrolada de los mismos. Algunas
proteínas de virus ADN (SV-40, adenovirus, HPV) se ligan a la bolsa: deleción funcional
porque no puede secuestrar factores de transcripción (Esquema 14).
Esquema 14. Proteína del retinoblastoma
pRb
cdk
P fosfatasa
P P P
pRb pRb P P

activa inactiva

secuestra factores libera factores

de transcripción de transcripción

una mutación del gen Rb produce

alteración estructural de la “bolsa Rb”
no se ligan los factores de transcripción
(-) (+)

G0 S
G1

287
-p53
La p53 actúa en el núcleo y es denominada “guardián del genoma” ya que impide la división
de células dañadas genéticamente. Normalmente posee una vida media corta. Una vez
sintetizada es degradada por los proteasomas más o menos a los 20 minutos. Si se expone a
las células a agentes que puedan originar mutaciones, la p53 aumenta y se estabiliza en el
núcleo para trabajar reparando el ADN dañado. Se fija al ADN y la célula se detiene en fase
G1 del ciclo. Si el daño es reparado la célula puede continuar su división, de lo contrario
entrará en apoptosis para morir, y así impedir que el daño sea transmitido a las células hijas.
Con una p53 mutada los daños se fijan en el genoma ya que la proteína no puede repararlos y
esto favorece el acúmulo de mutaciones.
La forma más frecuente de mutación de la p53 es la aparición de un codón sin sentido lo que
origina una proteína aberrante que no puede ligarse al ADN. Posee una vida media más larga
por lo que en algunos casos puede ser detectada por inmunihistoquímica. Por ello existe una
relación entre mutación y detección IHQ. Lo que no significa que ésta técnica identifique la
mutación sino más bien el acúmulo en exceso de una proteína anormal. Por otra parte la p53
mutada puede atrapar la p53 normal en caso de heterocigosis y así actuar como si estuvieran
los dos alelos mutados (homocigosis).

APLICACIONES EN MEDICINA
 Las técnicas de diagnóstico molecular se llevan a cabo en casi todas las áreas de la
medicina: para detectar alteraciones factibles de heredarse en forma congénita o no,
diagnóstico de enfermedades infecciosas, compatibilidad para transplantes de órganos,
en medicina forense para violaciones, paternidad etc.
 En la actualidad numerosos laboratorios de prestigio en el mundo están investigando
los cambios biomoleculares que acontecen en el cáncer y en otras patologías.
Numerosos métodos son aplicados para diagnóstico y clasificación de neoplasias
especialmente las de origen hematopoyético; ej: la determinación del cromosoma de
Filadelfia en la leucemia mieloide crónica tiene implicancia pronóstica ya que la
positividad significa mejor respuesta al tratamiento (la droga que se utiliza bloquea la
actividad tirosina kinasa resultante de la translocación 9-22). Otra aplicación es la
detección de algunas mutaciones para comprobar o descartar la resistencia a
determinadas drogas oncológicas. La detección de una mutación en el gen que codifica
la proteína p53 determinará el uso de taxol o cisplatino en algunos carcinomas
ováricos, la determinación inmunohistoquímica de c-erb2 en cáncer de mama mide la
resistencia a las antraciclinas etc. En muchas oportunidades sólo se realizan
determinaciones biomoleculares para corroborar el diagnóstico: detectar la
translocación 8-14 confirma el diagnóstico de linfoma de Burkitt o translocación 15-
17 para la leucemia promielocítica.

El cáncer de mama actualmente tiene una clasificación biomolecular con fines terapéuticos y
pronósticos gracias a las determinaciones inmunohistoquímicas y rearreglos del ADN
buscando receptores de estrógenos (RE) y progesterona (RP), sobreexpresión de receptores de
factores de crecimiento como el cer-b2 (Her2-neu), presencia nuclear de Ki 67 determinando
proliferación celular, etc, se han establecido 4 tipos de neoplasias epiteliales mamarias:

TIPOS RE RP Her2 neu pronóstico

LUMINAL A + + - Mejor.
Hormonoterapia
LUMINAL B + - - Mejor.
Hormonoterapia +Qt
TIPO BASAL o triple - - - Responde a la Qt pero
negativo tiene mal pronóstico
HER2.+ - - + Responde a la Qt pero
tiene mal pronóstico

288
En nuestro país estos estudios tienen un costo muy elevado ya que la mayoría de los reactivos
e insumos requeridos deben ser importados de laboratorios extranjeros lo cual implica una
gran inversión de los centros médicos y finalmente el paciente o, con suerte el estado, son los
que cargan con estos costos.

GENERALIDADES DE NEOPLASIAS

Figura 1. Pieza operatoria de cuadrantectomía de mama. Se
observa una lesión estelar (flecha) que le confiere un aspecto
de “cangrejo”: cáncer, con crecimiento infiltrante y
adherente del tumor a los tejidos.
Figura 2. Se observa una pieza quirúrgica de útero,
extirpado por un carcinoma de endometrio (círculo). El
mismo no posee un límite de separación preciso con
respecto al miometrio adyacente. Ello se podrá determinar
en el estudio microscópico.

Figura 3. Aspecto histológico de un cáncer (sarcoma) donde Figura 5. Se observan diversos tipos de mitosis (flechas) en
las células neoplásicas difieren notablemente del órgano una neoplasia. http/library.med.utah.edu/WebPath
(útero) donde se originaron.

Figura 4. células neoplásicas, con marcadas alteraciones de Figura 6. Carcinoma in situ de cuello uterino. Obsérvese la
sus núcleos y de sus citoplasmas marcada atipia en todo el espesor del epitelio, con
preservando la membrana basal. / WebPath

289
 PATOLOGÍA DE LAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

FOSAS NASALES y SENOS PARANASALES

Las enfermedades inflamatorias, muchas de las cuales corresponden a la denominación de
“resfrío común”, son una de las patologías más frecuentes de estas estructuras, incluyen las
fosas nasales y los senos paranasales (espacios aéreos adyacentes y relacionados en el macizo
facial). Muchas de estas alteraciones inflamatorias están relacionadas con una etiología viral,
al menos en su origen, pero a menudo se complican con infecciones bacterianas
sobreañadidas, adquiriendo entonces una mayor significación mórbida.

NASOFARINGE
INFLAMACIONES
Con las infecciones virales comunes del tracto respiratorio superior, las faringitis y las
amigdalitis son habitualmente partícipes del estos cuadros.
Etiología: Varias familias de virus se hallan implicadas como agentes etiológicos. Entre ellas
tenemos a los rinovirus, echovirus, adenovirus y menos frecuentemente a los virus
respiratorios sincitiales y varios grupos del tipo influenza. Las infecciones bacterianas,
generalmente están sobreagregadas a las virales o, en menor proporción, son la causa inicial.
Son: estreptococos B hemolíticos, estafilococos aureus y otros. Particularmente graves son las
faringitis y amigdalitis en niños pequeños que aún no han desarrollado protección
inmunológica a tales agentes y en adultos susceptibles por neutropenia, alguna forma de
inmunodeficiencia, diabetes incontrolable o alteraciones en la flora bacteriana oral por
antibióticos. En estas circunstancias pueden hallarse comprometidos microbios oportunistas.
La mucosa nasofaríngea inflamada puede cubrirse con exudados membraniformes
(pseudomembrana) y, las amígdalas nasopalatinas y palatinas pueden agrandarse y estar
recubiertas por el exudado. La apariencia más característica es la de amígdalas agrandadas y
enrojecidas (debido a la hiperplasia linfoide reactiva), con numerosos puntos de exudado que
emanan de las criptas amigdalinas, que reciben el nombre de amigdalitis folicular.
De mayor importancia son las infecciones por estreptococos beta hemolítico que puede dar
lugar a complicaciones: fiebre reumática y glomerulonefritis.

TUMORES DE FOSAS NASALES, SENOS y NASOFARINGE

Angiofibroma nasofaríngeo es un tumor altamente vascularizado que se presenta casi

exclusivamente en hombres adolescentes. A pesar de su naturaleza benigna, pueden causar
serios problemas clínicos por su tendencia a la infiltración y al sangrado profuso durante la
cirugía.

Papiloma invertido es una neoplasia de bajo grado localmente agresiva, que se presenta tanto
en las fosas nasales y en los senos paranasales. Como su denominación lo indica, la
proliferación papilomatosa de epitelio escamoso se expresa hacia la profundidad del corion,
resultando en una masa protruyente que se extiende desde la mucosa hacia la profundidad. Si
no es adecuadamente resecado, posee una alta tendencia a la recurrencia, con complicaciones
e invasión de la órbita y de la base del cráneo.

Plasmocitoma: Un linfoma no Hodgkin B, puede originarse en las estructuras linfoides

adyacentes a las fosas nasales y los senos paranasales. Pueden protruir dentro de las cavidades
como crecimientos polipoides, variando desde lesiones de 1 cm hasta varios centímetros de
diámetro, generalmente cubiertos por mucosa intacta.

Neuroblastoma olfatorio (estesioneuroblastoma), es un tumor altamente maligno, poco

frecuente, compuesto por células pequeñas, redondas, y azules. Es de origen neuroendócrino,

290
tiende a metastatizar ampliamente, a pesar de las combinaciones terapéuticas con cirugía,
radiaciones y quimioterapia. (igual al de células pequeñas de pulmón)

Existen lesiones tumorales y no tumorales que son particularmente destructivas por su gran
capacidad necrotizante y ulcerantes: “síndrome letal de la línea media”. Ellas son:
1- Mucormicosis: infección micótica que puede diseminarse, particularmente en enfermos
diabéticos
2- Enfermedad de Wegener: que es una vasculitis necrotizante y granulomatosa (ver
enfermedades de patogenia inmune), que también afecta a tracto respiratorio superior y puede
simular tumores.
3- Linfoma extranodal tipo nasal de células NK/T: que son linfomas no Hodgkin que se
desarrollan en esta localización poco habitual.
Una tendencia ulcerativa, agregado a la sobreinfección bacteriana, frecuentemente complican
el proceso, confundiendo el cuadro histológico entre lo inflamatorio y lo tumoral.

Carcinoma nasofaríngeo: adopta uno de estos patrones de presentación:

1-Carcinoma escamoso queratinizado
2-Carcinoma escamoso no queratinizado
3-Carcinoma indiferenciado, con abundante infiltrado linfocítico no neoplásico.
El desarrollo de esta neoplasia puede deberse a:
1-Herencia
2-Edad
3-Infección con el virus de Epstein-Barr (VEB).
El genoma del virus de Epstein-Barr se ha identificado en los células tumorales epiteliales (no
en los linfocitos), en muchos carcinomas nasofaríngeos indiferenciados y con células
escamosas no queratinizadas, pero no se han encontrado oncogenes asociados con el virus. Se
especula que el VEB sirve como un promotor de la proliferación celular, vulnerabilizando las
células a eventos oncogénicos.
Crecen sin síntomas hasta que resultan irresecables y, a menudo se diseminan a los ganglios
linfáticos cervicales o a sitios distantes.

LARINGE
Las enfermedades más comunes que afectan la laringe son las inflamaciones. Los tumores son
menos comunes y los tratamientos de éstos últimos son a veces invalidantes. De una
resección, se deduce la pérdida de la voz y en algunos casos la realización de una
traqueostomía permanente.

Nódulos o pólipos larígeos: son lesiones sobreelevadas (excrecencias), de naturaleza reactiva

que se desarrollan en las cuerdas vocales, más comúnmente en grandes fumadores o en
personas que realizan esfuerzos vocales, tales como: cantantes, maestros, locutores, etc. Los
adultos y predominantemente del sexo masculino son los más afectados. La presencia de su
crecimiento en un lugar altamente estratégico para la fonación, ocasiona trastornos
funcionales con disfonía y ronquera. Virtualmente nunca se relacionan con cambios
carcinomatosos.

Papilomas solitarios: ocurren usualmente en adultos. Se presentan como excrecencias, con

aspecto de “coliflor”, menores a 1 cm. de diámetro en las cuerdas vocales verdaderas. Por su
fragilidad, el movimiento de roce con la cuerda vocal opuesta puede ocasionar su traumatismo
y sangrado. Histológicamente están compuestos por proyecciones digitiformes, revestidos por
epitelio escamoso bien diferenciado.
Papilomatosis: es decir múltiples papilomas, aparece en los niños, usualmente mayores de 6
años, en respuesta a una infección por PVH (Papiloma Virus Humano). Sobretodo el tipo

291
VPH-1. En estos niños las lesiones recurren, luego de la extirpación y pueden presentar
recidivas consecutivas hasta en la vida adulta. Raramente, algunos casos progresan a
carcinoma, sobre todo en aquellos casos en donde se puede dar una sobreinfección con otros
tipos de PVH más oncogénicos.

Hiperplasia, queratosis y carcinoma de células escamosas: Cambios similares en la

mucosa oral, relacionados al rango de alteraciones que van desde la leucoplasia (mancha
blanca), eritroplasia (mancha roja) y carcinoma de células escamosas, pueden expresarse
también en la laringe.
El espectro de alteraciones epiteliales sería aproximadamente así: hiperplasia, displasia
(leve, moderada e intensa), carcinoma in situ y carcinoma invasor.
Las alteraciones epiteliales microscópicas se correlacionan con cambios morfológicos
macroscópicos de la mucosa, desde una apariencia lisa y brillante, engrosamientos focales
blanquecinos o rojizos, rugosidades queratósicas, prominencias verrugosas irregulares o
lesiones ulceradas. Salvo los raros adenocarcinomas que se desarrollan de las glándulas
mucosecretantes del corion la mayoría de los carcinomas son carcinomas escamosos bien
queratinizados.
Los agentes etiológicos predisponentes son el consumo de tabaco y el alcohol y el HPV.
La localización está relacionada con el pronóstico.
Glóticos: son el 65% y están confinados a las cuerdas vocales verdaderas tienden a ser bien
diferenciados, de crecimiento lento y con baja tendencia a las metástasis. Son manejables en
las resecciones quirúrgicas y son pasibles de buenos resultados con la radioterapia.
Supraglóticos: son el 30 % de los casos y aparecen en la cuerda vocal falsa hacia arriba. El
40 % de los casos tienen metástasis a ganglios.
Infraglóticos: 5 %, son aquellos que se localizan por debajo de la cuerda vocal verdadera, a
menudo son menos diferenciados, tienden a ser más agresivos y se diseminan rápidamente a
los ganglios linfáticos regionales. Cerca 20 % de los pacientes tienen metástasis al momento
del diagnóstico
Transglóticos: 5 %, son los más severos ya que infiltran a través del órgano y la muerte, más
a menudo es consecuencia de la invasión de estructuras vitales del cuello, como por ejemplo:
los grandes vasos del área, o por infecciones pulmonares por la aspiración de secreciones y
sangre. Tienen metástasis en el momento del diagnóstico en un 50 % de los casos.

292
 PATOLOGÍA PULMONAR NO NEOPLÁSICA

MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Dado el origen embriológico de los pulmones las anomalías del intestino anterior repercuten
sobre el blastema pulmonar originando entre otras, las siguientes malformaciones:
-Agenesia -Adenomatosis quística ( hamartoma)
-Aplasia -Atresia bronquial
-Hipoplasia -Enfisema lobar
-Secuestros -Hamartoma
-Quistes -Bronquiectasias
En segundo lugar debemos recordar que la vascularización pulmonar se origina a partir de
sexto arco embrionario y sus derivados, y que sus alteraciones darán lugar a múltiples
anomalías vasculares.

A) MALFORMACIONES BRONCOPULMONARES
-Secuestro broncopulmonar
En este caso una parte del pulmón se separa del resto del parénquima, sin comunicación con
el árbol bronquial, siendo irrigado por una arteria sistémica. De acuerdo a su topografía se
divide en:
 Secuestro intralobar
 Secuestro extralobar
Secuestro intralobar: La malformación está incluida dentro del parénquima pulmonar. El
segmento afectado tiene aspecto quístico y las paredes están tapizadas por epitelio plano o
cilíndrico ciliado e incluyen glándulas mucosas y placas de cartílago separadas por
parénquima no funcionante. Suele dar manifestaciones clínicas por infecciones de vecindad
(neumonías o bronconeumonías).
Secuestro extralobar: Se diferencia del anterior ya que se desarrolla como una ectopia
completa revestida por propia pleura. Las posibilidades de infección son mínimas, ya está
aislado. En la cirugía de esta anomalía es fundamental tener en cuenta su irrigación arterial.

-Quiste broncogénico
Anomalía congénita poco frecuente. Es la resultante de una alteración en el desplazamiento y
ramificación del árbol bronquial. Se desarrolla en mediastino (especialmente por debajo de la
carina) o menos frecuentemente intrapulmonar. Tiene paredes delgadas tapizadas por epitelio
respiratorio, con glándulas mucosas, cartílago, fibras elásticas y musculatura lisa. En la luz se
acumula abundante sustancia mucoide. Clínicamente da síntomas por compresión o por ser
asiento de procesos inflamatorios por patologías de vecindad. Puede ser único o múltiple.

-Hamartoma (mal llamado “condroma”)

Como la denominación hamartoma lo indica es una malformación y no una neoplasia. Suele
encontrarse accidentalmente en radiografías rutinarias. Los radiólogos la denominan lesión
numular (moneda) por sus bordes netos. El tamaño es variable (de 2 a 4 cm.).
Histológicamente se encuentra cartílago hialino maduro, a veces con hendiduras tapizadas por
epitelio respiratorio. Carece de significación patológica salvo el problema de asegurar su
correcto diagnóstico.

B) ANOMALIAS VASCULARES
-Coartación de arteria pulmonar
Anomalía de rara observación que se caracteriza por presentar una o múltiples estrecheces de
las arterias pulmonares asociadas a dilataciones post-estenóticas y frecuentemente a
cardiopatías congénitas, en especial la comunicación interauricular. Suele haber incidencia
familiar y frecuente asociación con el Síndrome de Ehlers-Danlos.

293
-Fístulas vasculares pulmonares
Consisten en una comunicación vascular anómala desde la arteria pulmonar y aunque supone
que el defecto congénito existe desde el nacimiento, sólo se hace evidente en la edad adulta.

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
(repasar apunte de circulatorio)

A) CONGESTIÓN
*Congestión Activa
Es el resultado, generalmente, de un proceso inflamatorio.
*Congestión Pasiva
a) Aguda: como consecuencia de una insuficiencia cardíaca izquierda que se establece
en forma rápida (Ej.: infarto de ventrículo izquierdo).
b) Crónica: en la insuficiencia cardíaca izquierda de lenta instalación, siendo las
estenosis mitral el ejemplo clásico (induración parda del pulmón).
*Congestión hipostática

B) EDEMA
Es la acumulación de líquidos con proteínas en alvéolo, bronquios, bronquiolos y tejido
intersticial del pulmón.
Patogenia
a) Disminución de la presión coloidosmótica de la sangre
b) Aumento de la permeabilidad capilar
c) Aumento de la presión venosa en el circuito pulmonar
d) Retención de Sodio-Agua y aumento de Sodio-Agua y aumento del volumen de
sangre.

Macroscopia: grandes, pálidos y húmedos. Quedan deprimidos con la compresión digital.

Cuando se los secciona fluye líquido muy abundante y espumoso si el proceso es agudo.
Microscopia: los tabiques están engrosados, con distensión de los linfáticos y pequeños
acúmulos de líquido en el intersticio en las etapas iniciales. En los cuadros crónicos
predomina este acúmulo confinado al intersticio pero en los casos agudos o cuando el líquido
ya no puede estar contenido en el intersticio, pasa a las luces alveolares.
ESTADOS que suelen acompañarse de edema pulmonar y su patogenia principal:
a) Insuficiencia cardiaca izquierda: por congestión pasiva.
b) Uremia y fiebre reumática (además de edema hay exudado fibrinoso): aumento de
permeabilidad capilar.
c) Infecciones, irritantes químicos o físicos, estados alérgicos: aumento de la
permeabilidad capilar.
d) Enfermedades renales y hepáticas: por pérdida o formación insuficiente de proteínas.
e) Pulmón de shock: patogenia compleja, con factores combinados (ver más adelante).
f) Administración de cantidades excesivas de líquidos intravenosos: aumento del
volumen de sangre.
g) Aumento de la presión endocraneana: en hemorragias, infartos, tumores, etc. Sería un
mecanismo reflejo que aumentaría el flujo sanguíneo pulmonar.

-EDEMA AGUDO DE PULMÓN

Se acumula gran cantidad de líquido espumoso en poco tiempo (1 o 2 horas). Tiene múltiples
causas. Entre las principales figura el infarto de ventrículo izquierdo. Otras: crisis
hipertensivas, ciertas patologías intracraneales, en nefritis crónica, etc.

294
El edema pulmonar es casi siempre una complicación de un trastorno subyacente,
presentándose como causa final de muerte.
Morfológicamente pulmones pesados, congestivos y pastosos e histológicamente lesiones
difusas del endotelio capilar y del epitelio alveolar, líquido de edema intersticial y alveolar y
presencia de membranas hialinas que tapizan las paredes de los alvéolos. Cuando esta grave
complicación no pone punto final a la vida del paciente, se pasa a la etapa de cronicidad
caracterizada por regeneración de los neumocitos tipo II, que confieren a las paredes
alveolares aspecto “fetal” con epitelio alto e hiperplásico. En la etapa final, el exudado puede
reabsorberse o en su defecto organizarse con la consiguiente proliferación fibroblástica y
fibrosis posterior.

C) TROMBOEMBOLIA, HEMORRAGIA E INFARTO

Estos temas ya fueron desarrollados (ver guía de hemostasia, trombosis e insuficiencia
cardiaca); no obstante, se señalarán algunos puntos de interés.
La oclusión del sistema vascular pulmonar por trombos casi siempre es de carácter embólico.
La tromboembolia pulmonar se observa entre el 14 y el 25% de las autopsias realizadas en
hospitales generales (según distintos autores).
Alrededor del 75% de los infartos ocurren en lóbulos inferiores y son múltiples en más de la
mitad de los casos.
Los infartos múltiples por embolias de las arterias pulmonares pequeñas, especialmente en
pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, pueden desencadenar la muerte. Es posible
que la instauración de oxígeno ocasionada por la tromboembolia produzca vasoconstricción
pulmonar refleja con desarrollo de una hipertensión pulmonar cada vez mayor (a medida que
llegan nuevas tandas de émbolos).
El infarto clásico de pulmón es hemorrágico, periférico y triangular, con vértice orientado
hacia el hilio y base hacia la pleura. Presenta necrosis de coagulación.
Las flebotrombosis de MMII pueden complicarse con émbolos e infartos pulmonares. Hay
peligro de embolia especialmente en pacientes quirúrgicos, cardiópatas y portadores de
neoplasias. Las embolias suelen asociarse también con el parto, obesidad, traumatismos
graves y tromboflebitis (incluso las ocasionadas por terapéutica intravenosa).

D) HIPERTENSIÓN PULMONAR
Clásicamente se divide en hipertensión pulmonar en primaria y secundaria. Esta última,
ocasionada por patologías pulmonares previas, da origen al cuadro de corazón pulmonar
crónico (ver apunte correspondiente).
La etiopatogenia de la primaria no es conocida, habiéndose esgrimido varias teorías de las
cuales la de mayor aceptación se vincula a mayor actividad del sistema simpático autónomo
que al originar vasoconstricción duradera ocasionaría engrosamiento de las paredes arteriales
y en consecuencia hipertensión.
Duplicación de las láminas elásticas interna y externa en las arterias de calibre mediano y
engrosamiento de la túnica media en arteriolas.
El curso clínico suele ser de disnea progresiva, dolor torácico, cianosis, etc., terminando, a
veces, en forma rápida pero por lo general lentamente en un cuadro de insuficiencia cardiaca
congestiva (corazón pulmonar crónico).

E) ENFERMEDAD PULMONAR VENO-OCLUSIVA

Esta enfermedad afecta predominantemente a niños y adolescentes, principalmente mujeres.
Se presenta como un cuadro de hipertensión pulmonar por la amplia oclusión de varias ramas
de gran y mediano calibre de las venas pulmonares, encontrándose recanalización y cambios
seudoangiomatosos. Se observa, además, engrosamiento de paredes arteriales y una
hemosiderosis prominente. La etiología de la enfermedad no es conocida. A veces, es

295
precedida por un cuadro de tipo gripal y por tal motivo se piensa que participa una patogenia
de tipo inmunológica con presencia de complejos inmunes.

ALTERACIONES DE LA EXPANSIÓN PULMONAR

-ATELECTASIA-COLAPSO
A menudo los dos términos se confunden y son empleados conceptualmente como sinónimos.
Sin embargo y atendiendo a la opinión de diversos autores, existen diferencias en cuanto a la
patogenia entre atelectasia y colapso, dos cuadros que presentan una base morfológica común
dada la carencia total o parcial de aire en las cavidades alveolares.
Atelectasia significa expansión incompleta de los alvéolos y ocurre en el recién nacido.
Colapso es la reducción de los espacios aéreos por pérdida de aire y puede presentarse en
cualquier edad.

A) ATELECTASIA
Es una alteración neonatal resultante de una acción respiratoria débil. Tiende a presentarse en
los prematuros y en recién nacidos a término con formas variadas de traumatismos obstétricos
y cerebrales, malformaciones del sistema nerviosos central, hipoxia intrauterina y otros
cuadros patológicos que se estudian en el capítulo del recién nacido. En estos lactantes, los
pulmones son de color oscuro, carnosos y carecen en mayor o en menor grado de crepitación.
En los preparados histológicos se encuentran tabiques adosados o muy próximos entre sí y
con capilares sanguíneos muy congestivos (al no existir la compresión ejercida por el
contenido aéreo normal).
Se tiende a dividir tradicionalmente la atelectasia en primaria, insuficiente dilatación de los
espacios aéreos después del nacimiento, y en secundaria: dilatación inicial y luego resorción
del aire.
Las causas de las formas secundarias son múltiples, unas íntimamente vinculadas al síndrome
de dificultad respiratoria del recién nacido, con deficiencia del surfactante (enfermedad de
membranas hialinas), y los restantes a procesos infecciosos, deglución de líquido amniótico o
de sangre. En estos casos los valores de surfactante pulmonar están dentro de límites
normales.
Cuando el parénquima pulmonar permanece atelectásico durante mucho tiempo, hay
predisposición a las infecciones sobreañadidas (lo mismo ocurre en el colapso).

B) COLAPSO (fig. 1)
Insistiendo sobre lo conceptual, colapso denota reducción de los espacios alveolares que
estaban completamente dilatados. Se origina colapso cuando ocurre alguna de estas tres
circunstancias:
pérdida de la presión intrapleural normal negativa
obstrucción completa de una de las vías aéreas
compresión directa del pulmón por una masa rígida.

Así pues, existen dos tipos principales de colapso: compresivo y obstructivo.

-Colapso compresivo
Se lo observa en derrame pleural, neumotórax, tumores intratóracicos, agrandamientos
cardíacos importantes, elevación diafragmática (ascitis, tumores intraabdominales) o
deformación de la columna vertebral.
-Colapso obstructivo
Se produce una interrupción de la llegada de aire a los alvéolos por obstrucción de gran
cantidad de bronquiolos o de un bronquio grande. La obstrucción debe ser completa para que
el aire no pueda entrar ni salir de los espacios alveolares comprometidos. En pocos días se
reabsorbe el aire atrapado y los alvéolos se colapsan.

296
Las causas posibles de obstrucción bronquial pueden ser intrínsecas (tumores
intrabronquiales, cuerpos extraños, secreción mucosa muy viscosa que aparece en las
bronquitis, asma, enfermedad fibrosa quística del páncreas, etc.) o extrínsecas (ganglios
linfáticos agrandados, tumores mediastinales, etc.).
Los cambios morfológicos son en general semejantes a los observados en la atelectasia. En el
primero la pleura está arrugada.
-Colapso masivo agudo
Ocurre de modo ocasional en el postoperatorio. Se ve también en pacientes que experimentan
cirugía torácica a cielo abierto o broncografías o padecen lesiones de la pared del tórax.
La etiopatogenia no está aún aclarada. Algunos autores creen que la depresión del reflejo
abdominal tusígeno, la inmovilidad abdominal y la hipersecreción de moco bronquial se
combinan para disminuir el pasaje de aire.
-Síndrome de lóbulo medio
Es consecuencia del agrandamiento de los ganglios linfáticos situados en el ángulo entre los
bronquios lobares medio e inferior del pulmón derecho. De esta manera el primero de los
bronquios experimenta acomodamiento y obstrucción, lo que ocasiona colapso del lóbulo
medio.

INFECCIONES PULMONARES

Un aspecto a tener en cuenta es que la neumonía puede definirse en términos generales como
cualquier infección del parénquima pulmonar. La neumonía se clasifica por el agente
etiológico específico o por la situación clínica si no puede aislarse un patógeno:

A) Neumonía bacteriana
1.-Neumonía lobar
2.-Bronconeumonía o neumonía lobulillar
B) Neumonía por virus y micoplasmas (n. atípica primaria o neumonitis intersticial)
C) Neumonía en pacientes inmunodeprimidos y debilitados
D) Absceso pulmonar

A) NEUMONÍA BACTERIANA
Es una consolidación exudativa del parénquima pulmonar producida por una infección
bacteriana. Las formas de neumonía bacteriana dependerán:
 del agente etiológico: neumococos, estafilococos, estreptococos.
 de la reacción del huésped: supurada, fibrinosa, etc.
 de la distribución: lobar, bronconeumonía, intersticial, etc.

Patogenia
Tenemos que tener en cuenta que el parénquima pulmonar se halla libre de bacterias y además
posee mecanismos defensivos que inactivan o suprimen a las bacterias que llegan con el aire.
Dichos mecanismos defensivos son:
 acción mucociliar en las vías aéreas bajas
 función de filtro del nasofarinx
 fagocitosis por acción de los macrófagos alveolares.

Es por esto que, además de la acción de las bacterias la neumonía se produce cuando fallan
los mecanismos defensivos. Los factores que alteran este equilibrio pueden ser:
1-Pérdida del reflejo de la tos en casos como: anestesia general, comas, etc.
2-Alteración de la acción mucociliar, en casos de inhalación de gases calientes, virus que
destruyen el aparato mucociliar, etc.

297
3-Alteración de la función macrofágica alveolar como ocurre por acción del tabaco, alcohol,
anoxia, etc.
4-Congestión y edema pulmonar: si bien su mecanismo es desconocido es uno de los factores
más importantes para el desarrollo de una bronconeumonía terminal.
Los factores que afectan la resistencia o defensa del huésped en general son enfermedades
consuntivas crónicas, terapias inmunosupresoras, etc.
Aunque los antibióticos han disminuido la mortalidad de la neumonía bacteriana sigue siendo
una de las principales causas de muerte, sobre todo en la fase terminal de otras enfermedades,
y el uso de antibióticos también ha condicionado la aparición de neumonías a gérmenes
resistentes que son de difícil tratamiento y curación.

consideraremos dos tipos de neumonía bacteriana:

1.-neumonía lobar
2.-bronconeumonía o neumonía lobulillar

1.-Neumonía lobar ((fig. 1 y 2)

Es una patología bacteriana infecciosa que se manifiesta a cualquier edad de la vida y es, al
contrario de la bronconeumonía, muy rara en lactantes y ancianos.
Se caracteriza por presentar consolidación exudativa de un lóbulo pulmonar o parte de él que
se va desarrollando en fases:

1º Fase de congestión o fase inicial: dilatación y congestión vascular, observándose exudado

líquido con algunos neutrófilos dentro de las luces alveolares, a veces se individualizan
colonias bacterianas. El lóbulo está pesado y sin crepitaciones.

2º Fase de hepatización roja: gran cantidad de glóbulos rojos a nivel de los alvéolos. También
se van acumulando neutrófilos y fibrina.
Esto es lo que da el nombre macroscópicamente a este período en donde además de rojo el
lóbulo afectado se halla duro, con abolición completa de las crepitaciones y con una
consistencia similar a la del hígado (de allí el nombre de hepatización).
Casi siempre se acompaña de pleuritis fibrinosa o en algunas oportunidades fibrino-purulenta.

3º Fase de hepatización gris: en esta etapa se van desintegrando los neutrófilos y los
eritrocitos persistiendo los depósitos de fibrina y con conservación, en general, de los tabiques
alveolares. Debido a esta histología en donde predominan los acúmulos de fibrina el lóbulo es
duro y grisáceo pardusco (pardusco es con S, no con Z, en cambio negruzco es con Z).
En esta etapa la pleuritis suele ser más severa llegando en algunas circunstancias a una
pleuritis supurada y a un empiema, todo esto condicionado a las defensas del huésped y a la
virulencia del agente etiológico.

4º Fase de resolución: consiste en la digestión enzimática del exudado el cual es licuado

quedando libres las luces alveolares. Este material semilíquido luego es reabsorbido y
eliminado con la tos.

Complicaciones: Las siguientes son las complicaciones principales de la neumonía lobar:

1. Organización del exudado o también pulmón “carnificado”, la resolución parece
depender de la fibrinólisis pero no se conoce el mecanismo mediante el cual el
exudado se organiza en tejido fibroso; existe la impresión de que la neumonía
organizada incrementó su incidencia desde el descubrimiento y uso de los antibióticos
o es posible que el uso de alguna de estas drogas interrumpa la respuesta inflamatoria
y reduzcan la cantidad de fibrinolisina.

298
 2. Diseminación de bacterias o septicemias como consecuencia pueden originarse
endocarditis bacteriana, meningitis, otitis media, etc.
3. Empiema pleural.
4. Abscesos pulmonares (existen dos tipos de bacterias, el neumococo tipo III y la
Klebsiella Pneumoniae que determinan una secreción espesa abundante y, éstas
asociadas con otros gérmenes piógenos como los estafilococos, pueden originar focos
de necrosis supurativa).

Evolución Clínica: El agente más frecuente lo constituye el neumococo (tipos 1, 3, 7 y 2) el

tipo 3 es de una virulencia particular que ya mencionamos anteriormente.
Además intervienen otros agentes etiológicos como estafilococos, estreptococos, Klebsiella
Pneumoniae, gérmenes Gram (-) como Proteus, pseudomonas, etc.
El cuadro clínico comienza con malestar general, fiebre, escalofríos. Al comienzo tos con
expectoración clara y luego de tipo herrumbrosa, característico de la hepatización roja, en
algunas oportunidades el esputo es francamente hemorrágico y, en otras, purulento.
Si el proceso es muy grande y disminuye la capacidad vital pulmonar puede presentarse
disnea y aún cianosis.
En caso de compromiso pleural puede haber dolor de tipo pleurítico y frote pleural.
A la auscultación se aprecian estertores finos debido al edema y luego al pasar a la etapa de
hepatización se encuentran matidez y abolición de las crepitaciones.
La radiografía muestra un lóbulo o sector del mismo radio-opaco de límites netos y precisos.
Con el uso de los antibióticos todos estos elementos clínicos se ven modificados. La
mortalidad está alrededor del 10% y en general obedece a las complicaciones tales como
endocarditis bacteriana, meningitis, pericarditis, etc.

2.-Bronconeumonía o neumonía lobulillar (fig. 1 y 2)

Consiste en consolidaciones focales y difusas del parénquima pulmonar que comprometen
bronquios, bronquiolos y parénquima adyacente a los mismos.
Es una patología muy frecuente que tiende a presentarse en individuos muy susceptibles y que
se hallan en dos extremos de la vida, es decir, la infancia y la senectud.

Dentro de las causas consideraremos:

 Infección bacteriana primaria.
 Infección bacteriana como complicación de infecciones virales (influenza),
insuficiencia cardíaca, bronquiectasia, obstrucciones pulmonares, micosis pulmonares.
 Inhalación de gases y polvos nocivos
 Aspiración del contenido líquido y sólido del tracto alimentario.

Agentes etiológicos: Los microorganismos que por lo común causan esta enfermedad son las
especies de estafilococos, estreptococos, Klebsiella, neumococos, pseudomonas y eschericia
coli; así también pueden determinar este proceso y sobre todo en pacientes predispuestos y
minusválidos inmunológicamente las candida albicans y aspergillus, etc.

Macroscopia: Se observan focos de consolidación irregulares, múltiples, bilaterales y

predominantemente basales, aunque pueden predominar en un lóbulo.
Las zonas se presentan con aspecto granular de 2 a 3 cm. de diámetro de color gris rojizo (a
menudo dispuestas alrededor de un bronquio pequeño) junto a zonas normales, ventiladas,
rosadas. Con frecuencia la mucosa bronquial es de color rojo brillante.
Si la bronconeumonía progresa, las lesiones pueden ir confluyendo e imitar el cuadro de la
neumonía lobar.
En algunas oportunidades se suelen observar focos abscedados, sobre todo en aquellas
bronconeumonías causadas por agentes piógenos como los estafilococos. Si no ha habido

299
necrosis abscedada la consolidación puede experimentar resolución, en caso contrario se
advertirán focos de fibrosis residual.

Microscopia: Se observa exudado supurativo que ocupa las luces bronquiales o bronquiolares
y también los espacios alveolares. El infiltrado es a predominio de neutrófilos y, además,
abundante fibrina.
En oportunidades y en casos de extrema virulencia se pueden observar colonias bacterianas.
Las áreas de absceso muestran necrosis de licuefacción y si llega a organizarse producirá
fibrosis cicatrizal.

Clínica y complicaciones: La sintomatología clínica estará en relación directa con el agente

etiológico (su virulencia) y la extensión del proceso.
El paciente presenta fiebre de 38 a 39 grados, tos, expectoración, estertores crepitantes y
disnea, está también en relación a la extensión de la lesión.
Las complicaciones de la bronconeumonía son las mismas que las de la neumonía lobar y
destacaremos: abscesos pulmonares, pericarditis purulenta, septicemia con abscesos múltiples
a diversos órganos

B) NEUMONÍA POR VIRUS Y MICOPLASMAS (NEUMONIA ATÍPICA

PRIMARIA) (Fig 1 y 2)
Lo correcto sería llamarla neumonitis intersticial ya que afecta a los tabiques y al intersticio
pulmonar y es atípica porque no hay exudado alveolar.
Etiología: los agentes involucrados son el Mycoplasma pneumoniae, el más frecuente. Siguen
en frecuencia los virus de la gripe tipo A y B, VSR (virus sincitial respiratorio), adenovirus,
rinovirus, clamidias (spitacosis), etc.
Cualquiera de estos agentes puede producir un resfrío común de las vías aéreas superiores y
en determinadas circunstancias (desnutrición, alcoholismo, enfermedades debilitantes o sin
conocer por qué) comprometer las vías inferiores y producir un cuadro grave de neumonía
gripal. La mayoría de los casos curan pero si avanzan a vías bajas, hay compromiso multifocal
y a veces puede afectar a un lóbulo completo. La zona afectada se ve de color rojoazulada,
congestiva y subcrepitante.
Histológicamente la afección predomina en los tabiques que se ensanchan por edema, con
infiltrado mononuclear a predominio de linfocitos, macrófagos y escasos neutrófilos. En las
luces alveolares se forman membranas hialinas que tapizan los tabiques, al igual que en el
síndrome de dificultad respiratoria del adulto. La formación de membranas hialinas significa
que existe daño en el revestimiento alveolar.
La forma esporádica de la enfermedad, que es lo habitual, es leve y de baja mortalidad. En
cambio puede alcanzar formas epidémicas de extrema gravedad con elevada mortalidad
cuando se suman infecciones bacterianas, como ha ocurrido en las pandemias de 1915, 1918 y
en las frecuentes epidemias que aparecen en la actualidad (virus de la influenza A H1N1 en
2019, en la que murieron 19.000 personas, mucho menos que las afectadas).

C) NEUMONÍA EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS Y DEBILITADOS

Se presenta en adultos con minusvalías debidas a edad avanzada, tratamientos
inmunosupresores previos a trasplantes de órganos, quimioterapia por neoplasias, en niños
mal nutridos y en el SIDA.
Los gérmenes causales son múltiples y en muchas oportunidades actúan varios a la vez. Son
de tipo oportunistas y entre ellos se puede mencionar al Pneumocysti carinii, parásito de
alrededor de 4 a 5 micras de diámetro que se adhiere a los neumocitos alveolares tipo I, los
destruye y promueve en forma reactiva una proliferación de las de tipo II, edema inflamatorio
en tabiques e infiltrado inflamatorio con predominio de plasmocitos, detalle éste último, que

300
se halla ausente en el SIDA. Actualmente las personas con alto riesgo de pnemocistosis son
tratadas con medicamentos adecuados en forma preventiva, con lo que las diseminaciones
multisistémicas, comunes hace pocos años, han disminuido.

D) ABSCESO PULMONAR
Los abscesos pulmonares consisten en una reacción inflamatoria necrótica, supurativa y focal
del parénquima (foco de necrosis de licuación en una cavidad neoformada).

Factores etiopatogénicos: La causa más común reside en la inhalación o aspiración de

material extraño. Este puede ser alimentos, contenido gástrico, tejido necrótico desprendido
en el transcurso de intervenciones quirúrgicas de boca, vías aéreas superiores, etc.
Cuando se obstruye un bronquio es posible que se desarrolle un absceso en sentido distal de la
obstrucción. Esto puede ser, por ejemplo, el primer signo clínico de un carcinoma
broncogénico o de la implantación de un cuerpo extraño.
Se presentan abscesos frecuentes en bronquiectasias muy infectadas, neumonías y
bronconeumonías. Menos frecuentemente se dan como consecuencia de septicemias como
complicación de osteomielitis aguda o de endocarditis bacteriana, Más raras aún son los
debidos a traumatismos pulmonares y los por extensión directa a partir de un foco supurativo
de esófago, mediastino, región subfrénica o columna vertebral.
Si bien los agentes bacterianos pueden ser múltiples mencionaremos según orden de
frecuencia a: estreptococos viridans, estafilococos, estreptococos hemolíticos, neumococos,
algunos estreptococos anaerobios y agentes Gram (-).

Distribución: Los abscesos por inhalación tienden a localizarse en el lóbulo superior derecho
o en el vértice del inferior del mismo lado.
Cuando más vertical sea la dirección del bronquio derecho mayor es la alineación con la
tráquea y de esta manera se torna más receptivo el material inhalado. El bronquio donde se
aloja el material extraño constituye el centro del absceso.
Un absceso que complique a una neumonía bacteriana no presentará relación primaria con el
bronquio.
Los que aparecen en la septicemia, por lo general de origen estreptocóccico, se disponen en
forma difusa y tienden a ser pequeños y subpleurales.

Macroscopia: El absceso en general es de colorido amarillento o blanco y consistencia firme.

Poco después el centro presenta licuefacción y cavitación. El revestimiento interno es rugoso,
amarillo y necrótico. El absceso crónico posee una pared firme, fibrosa y delgada.

Microscopia: Se observa la destrucción de alvéolos o tejido bronquial y un infiltrado

inflamatorio a predominio de polimorfonucleares neutrófilos. La parte central necrótica
muestra necrosis de licuefacción.
En los bordes de la lesión se constata la presencia de un tejido de granulación con fibroblastos
hasta formar una cápsula fibrosa.

Evolución: La curación completa de un absceso pequeño es posible pero en general dejan una
lesión fibrosa cicatrizal.
Pueden abrirse a la pleura y determinar pleuresías purulentas a las que puede seguir un
empiema. La erosión de un vaso de la pared del absceso puede determinar hemorragias a
veces severas.

Debido a los restos supurados que se hallan en la cavidad, ésta constituye un caldo de cultivo
para otros gérmenes en general microorganismos anaerobios lo que puede llevar a una
diseminación del proceso. A veces se generan grandes cavidades de contenido pútrido,

301
verdosas, en ocasiones con pseudocavidades determinando el cuadro de la gangrena
pulmonar.
En este proceso además, se produce compresión vascular lo que lleva a una necrosis
isquémica determinando gangrena. Microscópicamente el parénquima necrótico presenta un
contorno difuso que es similar a la necrosis isquémica del infarto.

PATOLOGÍA ETIOLOGÍA LOCALIZACIÓN / MACRO MICRO

N. Lobar Neumococo Un lóbulo parcial o completo. Exudado intralveolar
Estreptococo Aspecto hepático. dependiendo de la fase.
Estafilococo

Bronconeumonía Estreptococo Múltiples nódulos bilaterales Exudado

Estafilococo intrabronquial/bronquiolar y
Neumococo parénquima alveolar vecino.

Neumonitis Mycoplasma Intersticio con reforzamiento Infiltrado mononuclear

Virus parahiliar intersticial sin exudado
intraalveolar.
Membranas hialinas.
Neumonía en Oportunistas Afección difusa bilateral. Proliferación de neumocitos y
pacientes varios. afección de los tabiques (edema
inmunodeprimidos Pneumocisty e infiltrado)
y debilitados carinii
Absceso Gérmenes Predomina en lado derecho Necrosis supurativa con tejido
piógenos de granulación.

ENFERMEDADES PULMONARES CRÓNICAS OBSTRUCTIVAS Y

RESTRICTIVAS
Se trata de enfermedades pulmonares crónicas no infecciosas, difusas, con dificultades
respiratorias asociadas a diversas imágenes radiológicas y a cambios morfológicos. El
diagnóstico diferencial entre ambos grupos es fundamentalmente clínico y se basa
principalmente en pruebas de función pulmonar.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA, EPOC.

En la clínica suelen agruparse con este título cuatro enfermedades que tienen como rasgo
común la obliteración crónica permanente o recurrente del flujo aéreo pulmonar, con
dificultades en la ventilación e insuficiencia respiratoria de diversos grados. Se las designa
con la sigla “EPOC” y el grupo comprende:
-bronquitis crónica
-enfisema
-bronquiectasia
-asma bronquial
Son altamente frecuentes las combinaciones o complicaciones entre dos o más de ellas. En las
tres primeras la obstrucción ventilatoria es crónica permanente y, en la cuarta se da en crisis
recurrentes.

1) BRONQUITIS CRÓNICA (BC) (fig. 3)

El concepto de BC es básicamente clínico. Convencionalmente se dice que “hay BC cuando
existe tos y expectoración durante más de 90 días al año (aun cuando estos días no sean
seguidos) por más de dos años consecutivos, siempre y cuando no sean secundarios a otra
enfermedad pulmonar o cardíaca”. Los bronquíticos crónicos expectoran especialmente

302
durante los periodos de exacerbación aguda, cada uno de los cuales suele durar dos-tres
semanas y se dan en forma preferencial en los meses de invierno.

*Incidencia: es más frecuente en el sexo masculino con relación 3/1. Es habitual después de
los 50 años, pero puede aparecer a cualquier edad. En estadísticas europeas se la ha hallado en
1 cada 4 varones de esa edad. Es más común en las grandes ciudades frías y húmedas,
habiendo superado en la actualidad en las zonas industrializadas a tuberculosis como causa de
muerte.

*Etiopatogenia: es multifactorial y los antecedentes más relevantes son, por orden de

frecuencia:
-tabaquismo
-contaminación ambiental
-infección bacteriana

*Macroscopia: los cambios son poco notorios a simple vista. La mucosa bronquial está
edematosa, congestiva, con abundante mucus adherido y, a veces, exudado mucopurulento
con formación de ulceraciones superficiales.

*Microscopia: metaplasia del epitelio del árbol respiratorio con pérdida de células ciliadas y
aumento de las caliciformes, hiperplasia e hipertrofia de glándulas mucosas. Inicialmente
hay cambios que son de esencia adaptativos pero no inflamatorios. Como ésta se complica
con infección y supuración (frecuentes durante los brotes agudos) se halla abundante
infiltrado inflamatorio, necrosis supurada, etc. El tejido parietal puede atrofiarse y, ante la
presencia de tos con esfuerzo respiratorio, dar lugar a dilatación bronquial permanente
(bronquiectasia) o dilatación de bronquiolos terminales y respiratorios (enfisema
centroacinar).

*Manifestaciones clínicas: el comienzo puede ser brusco, luego de una bronquitis aguda,
neumonía, infección vírica, etc. puede ser de una forma solapada con tos y expectoración
invernales y luego cada vez más frecuentes hasta hacerse constante. A medida que avanza la
enfermedad aumenta la sintomatología hasta llegar a una obstrucción ventilatoria marcada,
con incapacidad física y hasta muerte a causa de complicaciones irreversibles como corazón
pulmonar crónico descompensado, bronquiolitis aguda y aún obstaculización aérea por
tapones mucosos numerosos y muy espesos.

 Bronquiolitis crónica obstructiva

Es una forma especialmente severa de BC. La lesión es de los bronquiolos, estructuras que en
su pared no poseen cartílago, permitiendo la obstrucción prácticamente total por contracción
de la capa muscular. Se halla disnea intensa y muy poca expectoración.
En el esputo suele identificarse numerosos polimorfonucleares eosinófilos, lo que hace
suponer un componente alérgico. DIAGNOSTICO: se realizan estudios citológicos y
bacteriológicos del esputo, broncografías, exploración de la función respiratoria, etc.
PROFILAXIS: se desprende de su etiopatogenia.

2) ENFISEMA (del griego emphysan: soplar) (fig. 4)

Laennec en el año 1819 denomina así al estado de dilatación de las cavidades pulmonares
situadas más allá de los bronquiolos terminales, con ruptura de los tabiques. Esto se debe a
atrofia de los elementos elásticos.

303
*Frecuencia: Es de difícil determinación, pues tiene que estar afectado más del 30% del
parénquima pulmonar para dar una sintomatología clara, razón por lo que las cifras
estadísticas varían según se refieran a estudios in vivo o de necropsia. En estas últimas se halla
hasta en un 10% del total de cadáveres estudiados.

*Edad: Predomina después de los 50 años aunque puede presentarse en jóvenes fumadores o
genéticamente predispuestos.

*Sexo: Predomina en varones 3/1.

Como la bronquitis crónica afecta preferencialmente a fumadores y trabajadores que
desarrollan sus tareas a la intemperie o respiran polvos (ej.: mineros, picapedreros, panaderos,
etc.). Es más frecuente su aparición en antiguos bronquíticos crónicos y tuberculosos.

*Morfología: Cuando el enfisema se halla plenamente desarrollado y es generalizado los

pulmones son grandes, pálidos, no se colapsan al abrir la cavidad pleural y aplanan el
diafragma. Al presionar el parénquima se forman depresiones fóveas por pérdida de la
elasticidad pulmonar. Al corte, se visualización directa de las cavidades resultantes de la
hiperinsuflación y ruptura de tabiques alveolares confirma el diagnóstico. Normalmente los
alvéolos no se ven, ya que miden menos de 1 mm de diámetro.

*Microscopía: Se observan tabiques y septos desgarrados delimitando grandes espacios

aéreos irregulares cuya distribución en relación a los bronquiolos dependerá del tipo de
enfisema. La microscopia varía muy poco en los diferentes tipos de enfisema.

Clasificación: La distribución de la alteración tiene variantes según el tipo de enfisema que se

trate: centrolobulillar, alveolar, irregular, ampolloso. Puede existir o no signos de bronquitis
crónica.

ENFISEMA CENTROACINAR: La dilatación se produce en las porciones centrales del

ácino, en los bronquiolos respiratorios, con destrucción de sus paredes y formación de
cavidades aéreas. La secuencia suele ser: bronquitis crónica-inflamación y deformación de
bronquiolos respiratorios y recién posteriormente la alteración alveolar.
Una vez alterados los bronquiolos el aire logra entrar en la inspiración, pero se dificulta su
salida en espiración por la alteración inflamatoria bronquiolar. Esto lleva a un secuestro aéreo
con aumento de la presión intraalveolar, compresión de los vasos de sus paredes y la
consiguiente necrosis isquémica. Se ven afectadas especialmente la fibras elásticas con
pérdida del normal rebote pulmonar espiratorio, con lo que se estable un círculo vicioso. En
caso de producirse las infecciones bacterianas agregadas empeoran el cuadro. En este tipo de
enfisema los cambios suelen ser mayores en los vértices pulmonares.

ENFISEMA ALVEOLAR: Presenta dilatación de los conductos alveolares desde un primer

momento. Con el paso del tiempo la alteración se extiende a todos los componentes del ácino.
Se denomina entonces ENFISEMA PANLOBULILLAR o ENFISEMA PANACINAR.

El déficit de alfa-1 antitripsina brinda un aspecto patogénico que explicaría alrededor del 10%
del total de los enfisemas, especialmente a los del tipo “alveolar”. La mencionada enzima,
además de su acción antitripsínica, inhibe colagenasas, elastasas y otras proteasas derivadas
de leucocitos. Su deficiencia, regida genéticamente, es hereditaria tipo recesiva. Los
individuos homocigotos presentan lesiones de enfisema panlobulillar en edades más
tempranas que las habituales, especialmente si se agrega el tabaquismo. Las dilataciones
tienen tendencia a ubicarse en las áreas basales de los pulmones y este hecho pareciera

304
relacionarse con la mayor vascularización del pulmón en estas áreas, especialmente en
enfermos que guardan cama en forma prolongada.

ENFISEMA IRREGULAR o MIXTO: Las alteraciones de los espacios aéreos toman

aspectos variables, con componentes asociados de los demás tipos. Se halla casi siempre en
relación con lesiones cicatrizales. Es muy frecuente.

ENFISEMA AMPOLLOSO: Se halla representado por cavidades aéreas mayores de 1 cm. de

diámetro que se presentan en cualquiera de los tipos ya descriptos. Son de localización
subpleural.

Clínica del enfisema: Los signos clínicos aparecen cuando hay incapacidad de
aproximadamente 30% del parénquima funcional y se traducen por disnea progresiva,
especialmente de espiración, acompañada de tos productiva, indicando esta última la
presencia de bronquitis crónica. El tórax está expandido (“tórax en tonel”) y la cianosis está
presente en los casos severos, especialmente en los asociados con bronquitis.
Causas de muerte:
-insuficiencia cardiaca derecha (corazón pulmonar crónico)
-insuficiencia respiratoria con acidosis y coma
-neumotórax por ruptura de las “bullas” o “ampollas” enfisematosas con pasaje
de aire a la cavidad pleural y colapso masivo de los pulmones.
Se agregan complicaciones como simulación de un tumor cerebral por vasodilatación cerebral
ocasionada por la hipercapnia (del griego: hyper y kapnos: humo).

OTRAS PATOLOGIAS QUE COMPARTEN LA DENOMINACIÓN “ENFISEMA”

*Compensador: Es la resultante del aumento del tamaño de los alveolos como respuesta a
disminución o pérdida del parénquima funcionante, sin que esto signifique aumento de su
función. No hay ruptura de tabiques, por lo tanto no sería, en sentido estricto, un enfisema
sino una hiperinsuflación.

*Senil: En cierta medida también significa “hiperinsuflación compensadora” como

consecuencia del aumento del diámetro anteroposterior del tórax por cifosis y pérdida de la
elasticidad, sin disminución cuantitativa del tejido elástico. No hay obstrucción respiratoria.

*Intersticial: Esta patología es esencialmente distinta, pues significa llegada de aire a la

estroma de tejido conectivo de pulmones, mediastino o tejido subcutáneo. Se diferencia
netamente del enfisema por sus características anatómicas y funcionales. Causas: heridas de
tórax, fracturas de costillas con desgarro pulmonar, aumento brusco de la presión intraalveolar
del aire por diversas causas, como tapones mucosos (tos ferina, difteria, bronquitis crónica,
cuerpos extraños, etc.) o por inhalación de gases irritantes. Por último, maniobras
instrumentales (anestesia a presión positiva). Todas las causas señaladas producen desgarros
que permiten entrada de aire al intersticio en la inspiración y en la espiración actuaría como
válvula con acumulación progresiva de aire y las consecuencias previsibles morfológicas y
funcionales según su cuantía.

3) BRONQUIECTASIA (Fig. 5)
*Concepto: Es una dilatación patológica y permanente de los bronquios, en cuya pared se
halla habitualmente inflamación crónica necrosante, erosión y atrofia de la mucosa.

*Incidencia: Es moderadamente frecuente. Afecta a ambos sexos, con predominio masculino.

Se contrae habitualmente en las dos primeras décadas de la vida. Pueden ser adquiridas, por

305
otras patologías bronquiales (80 a 90%) o congénitas. Con los antibióticos ha bajado la
incidencia.

*Localización: Es más frecuente en las zonas de declive de los pulmones, por menor drenaje
y en la TBC en la región posterosuperior (por la ubicación de ésta).

*Etiología: En la mayoría de los casos permanece oscura, aunque se recuerdan episodios

infecciosos previos. Un grupo relativamente menor está relacionado con obstrucción
bronquial (tapones mucosos, cuerpo extraño, etc.), cicatrices (por antiguas TBC, silicosis,
etc.), EPOC, mucovisidosis, etc.

*Patogenia: Dependerá, como en toda patología tubular, de la ubicación de la patología

previa, la cual puede ser en:
-la luz
-la pared
-los tejidos circundantes
-Alteraciones luminares: en obstrucción bronquial por neoplasia, tapón mucoso, etc. La
bronquiectasia se produce en las áreas bronquiales distales a la obstrucción y hay retención
aérea y de secreciones, con proliferación de microorganismos, destrucción de la pared y
tendencia a la dilatación bronquial.
-Alteraciones de la pared: en TBC por disminución de la resistencia de la pared y dilatación.
-De los tejidos circundantes:
-por compresión bronquial extrínseca (adenopatías, tumores vecinos, etc.)
-por retracción (debida a fibrosis vecina que tracciona la pared)
En todos los casos existe:
-dilatación
-inflamación destructiva

En los niños de pocos meses con mucovisidosis (enfermedad fibroquística del páncreas), la
alteración primitiva es a predominio obstructivo intraluminal. Se trata de una patología con
alteración generalizada de la secreción glandular exocrina del páncreas, intestino, pulmones,
vías biliares y glándulas sudoríparas. En estos casos son comunes la metaplasia pavimentosa
de tráquea y bronquios y el colapso. Si el paciente sobrevive queda como secuela
bronquiectasia difusa y grave.
En niños de más edad las bronquiectasias generalmente se presentan como secuelas de
bronquitis, bronconeumonías, tos ferina, etc.

*Macroscopia: El pulmón suele estar aumentado de peso. Las vías aéreas se hallan dilatadas
en forma marcada. Pueden adoptar aspecto alargado: bronquiectasia cilíndrica o ser fusiforme
o bien sacular. Las dilataciones llegan hasta la superficie pleural. Esta serosa se encuentra
aumentada de espesor. Las paredes están dilatadas y engrosadas, con frecuente supuración
intraluminal y parietal. El parénquima circundante presenta inflamación y fibrosis
inconstantes. En los cuadros graves puede producirse una imagen multicavitaria casi
poliquística.

*Microscopia: Generalmente el epitelio de los bronquios en los periodos iniciales suele estar
conservado, aunque puede haber erosiones y raramente se halla metaplasia escamosa. Cuando
el proceso avanza puede individualizarse destrucción de la mucosa, supuración amplia y
finalmente compromiso intenso del cartílago y alteración muscular. Los cambios de
parénquima vecino van desde nulos hasta neumonía, abscesos, organización y fibrosis.

306
*Clínica: Existe dilatación bronquial permanente, subclínica, en alrededor del 70% de los
casos iniciales o poco severos, detectables sólo por broncografía. Cuando hay manifestación
clínica, consiste en fiebre, tos y expectoración muy abundante, especialmente por la mañana
de tipo maloliente, en forma de vómicas purulentas. (Vómica: lat. absceso, postema). (Pus que
desde una cavidad pasa a un bronquio y se elimina por vía respiratoria).

*Complicaciones: En la actualidad son poco frecuentes merced al uso de antibióticos.

Cuando se presentan consisten en:
-septicopiohemia
-abscesos cerebrales
-fistulización a cavidad pleural (empiema)
-amiloidosis secundaria

*Tratamiento: Antiguamente la mayor parte de los pacientes fallecían antes de los 40 años y
el único tratamiento posible era el quirúrgico. Ahora, con la antibióticoterapia la cirugía casi
no se practica. En los menos severos puede producirse curación con reepitelización similar a
la de quistes congénitos pulmonares.

4) ASMA (del griego asthma: respiración difícil) (fig 5)

Es una enfermedad caracterizada por espasmos musculares del árbol bronquial con
obstrucción difusa y formación de tapones mucosos. Se produce en forma de crisis agudas con
disnea intensa y sibilancias, seguidas por remisión espontánea o debida a tratamiento. En la
mayoría de los casos las crisis duran de minutos a horas si bien en algunas oportunidades se
prolongan dando un cuadro denominado “estado del mal asmático” que puede resultar en la
muerte del paciente por asfixia. En general, se trata de una enfermedad molesta y
psíquicamente traumatizante más que mortal, aunque puede llegar a ser incapacitante.

*Etiopatogenia: En una forma simplificada podemos considerar grupos:

Asma atopica o reaginica
En esta variedad se reconocen claras bases genéticas hereditarias, se presenta en pacientes
jóvenes e incluso niños, con antecedentes propios o familiares de patologías por
hipersensibilidad tipo I (por Ej. eczema, urticarias, cefaleas, etc.). Hay ligero predominio
del sexo femenino. Se suele lograr determinar por pruebas cutáneas el o los agentes que
actúan como antígenos desatando la reacción. Los anticuerpos son reagínicos (IgE).
Los alergenos más frecuentes individualizados son ácaros del polvo atmosférico, pólenes,
pelos de animales, etc. Al ser inhalado el antígeno se produce una reacción rápida que
desaparece espontáneamente.
Asma no reaginica
Se presenta especialmente en relación a penicilina y aspirina, aún en dosis pequeñísimas.
El mecanismo no es claro y en el caso de la hipersensibilidad a aspirinas se postula
disminución de la acción de prostaglandina provocada por esta droga. Es un tipo
clínicamente más severo.
Asma por irritantes quimicos y en relacion a aspergillus
Irritantes químicos más comúnmente relacionados: benzol, epoxi, etc. En estos tipo las
cutirreacciones son positivas para hipersensibilidad tipo I y III.

*Fisiopatogenia: Existen múltiples teorías para explicar las crisis. En el caso del asma
atópico se postula la liberación de mediadores químicos por parte de células cebadas (reacción
de hipersensibilidad tipo I). Se liberaría:
a) histamina, causante de broncoconstricción pasajera, hipersecreción bronquial y aumento de
la presión venular.

307
b) sustancia de reacción lenta de anafilaxia responsable de broncoconstricción más
prolongada y aumento de permeabilidad vascular.
c) factor quimiotáctico para eosinófilos.
d) factor activador de plaquetas (con liberación de más histamina), etc.
En otras formas de asma el mecanismo está menos claro. En los casos relacionados con
hipersensibilidad no reagínica (segundo grupo de la lista anterior) hay ciertos estudios que
postulan una insuficiencia de receptores beta adrenérgicos que normalmente producen
estímulos cuya respuesta es broncodilatación en condiciones normales.

*Macroscopia: Los estudios son realizados sobre los pocos casos de muerte, generalmente
debidos a un “estado de mal asmático”. Los pulmones se hallan hiperinsuflados y no se
colapsan al abrir la cavidad pleural, el signo más notorio son los tapones de mucus que
ocluyen la luz. Alrededor del 20% también muestran zonas de bronquiectasia sacular.

*Microscopia:
1) Se hallan tapones mucosos en las luces bronquiales y bronquiolares, con espirales de
Curschmann (fibrillas de mucus enrolladas) y numerosos eosinofilis con cristales
citoplasmáticos de Charcot-Leyden (cristales diminutos, octaédricos, derivados de sus
gránulos).
2) Engrosamiento de la membrana basal que suele estar “desnuda” por la exfoliación de
células epiteliales.
3) Edema de la mucosa con denso infiltrado inflamatorio leucocitario eosinófilo.
4) Cuando existe bronquitis crónica aguda sobreagregada hay aumento de las glándulas
mucosas y submucosas en número y tamaño.

*Clínica: Se caracteriza por crisis aguda de disnea a predominio espiratoria, fibrilaciones,

jadeo y tos, generalmente sin expectoración seguida de accesos de tos fuerte, con eliminación
de tapones mucosos y recuperación de la función ventilatoria normal. En los casos de “estado
de mal asmático” la crisis de prolonga por días y puede resultar mortal. En general en el
periodo intercrisis el paciente es asintomático, pero puede tener la sintomatología que se
desprende de complicaciones como bronquitis crónica y corazón pulmonar crónico. En la
variedad por sensibilidad a medicamentos es característica la coexistencia de pólipos nasales,
urticaria y las crisis pueden ser muy graves con reacción generalizada y muerte del paciente.
Se puede hallar en cualquiera de los tipos descriptos en bronquiectasia agregada.

ENFERMEDADES PULMONARES RESTRICTIVAS

Las enfermedades pulmonares restrictivas pueden ser de evolución aguda o crónica.

Ésta última forma puede tener dos formas de expresión:
a- Enfermedades intersticiales e infiltrantes difusas: de etiología conocida, como las
neumoconiosis y las de etiología desconocida.
b- Trastornos de la pared torácica (patologías pleurales, obesidad mórbida,
cifoescoliosis, poliomielitis, etc)

ENFERMEDADES INTERSTICIALES E INFILTRANTES DIFUSAS

El término abarca más de 180 enfermedades crónicas de pulmón, en las cuales el intersticio
está alterado por la presencia de inflamación y/o fibrosis que impiden la expansión de los
espacios aéreos.
Causan disnea y/o tos asociada con opacidades anormales bilaterales, de varios tipos, en la
radiografía convencional de tórax o en la tomografía computada (TC).

308
Sólo en un 30% de las enfermedades pulmonares intersticiales puede determinarse la
etiología; en el restante 70% la causa es desconocida.
La mayor parte de los desórdenes intersticiales pulmonares idiopáticos son entidades clínico-
patológicas distintivas que necesitan, en muchos casos, una biopsia a cielo abierto para el
diagnóstico. A fin de a arribar a un diagnóstico es esencial correlacionar los hallazgos de la
biopsia pulmonar, con las anomalías clínicas, radiográficas, de laboratorio y de la función
pulmonar.

A continuación, se detalla la Clasificación de Consenso de la Sociedad Americana de

Patología Torácica y la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias (incluye
procesos agudos y crónicos).

PATRONES HISTOLÓGICOS DIAGNÓSTICOS

Neumonía Intersticial Usual
Neumonía Intersticial No Específica
Neumonía Organizada
Daño Alveolar Difuso
Bronquiolitis Respiratoria
Neumonía Intersticial Descamativa
Neumonía Intersticial Linfocítica
CLÍNICO-RADIOLÓGICO-PATOLÓGICO
Fibrosis Pulmonar Idiopática/(EEUU) ó
Alveolitis fibrosante criptogenética (G. Bretaña)
Neumonía Intersticial Idiopática (Provisional)
Neumonía Organizada Criptogenética (COP) o
Bronquiolitis Obliterante Idiopática/Neumonía
Organizada (BOOP)
Neumonía Intersticial Aguda
Bronquiolitis Respiratoria
Enfermedad Pulmonar Intersticial
Neumonía Intersticial Descamativa
Neumonía Intersticial Linfocítica

ENFERMEDADES PULMONARES RESTRICTIVAS DE ETIOLOGÍA

DESCONOCIDA.
Sólo desarrollaremos las más frecuentes y de mayor relevancia que pueden ser agudas o
crónicas.

Neumonía Intersticial Usual (Fibrosis Pulmonar Idiopática - IPF). (Fig 6).

Es el prototipo de las enfermedades pulmonares restrictivas. Es de etiología desconocida pero
hay indicios que puede ser de origen genético con senescencia del epitelio alveolar y posterior
incremento fibrogénico. La frecuencia de IPF es dificultosa de establecer, sin embargo, se
estima que en los Estados Unidos, la IPF tiene una frecuencia de 3-5casos por 100.000
personas.
Clínica: Generalmente pacientes de 40 a 70 años con disnea de comienzo insidioso
habitualmente por un período de varios años. Puede haber complicaciones fatales relacionadas
con su terapia inmunosupresora tales como infecciones oportunistas. Los dedos en “palillo de
tambor” son muy frecuentes, especialmente de manera tardía en el curso de la enfermedad.
Generalmente no responde a la terapia medicamentosa. Habitualmente se suministra
corticoesteroides.

309
Imágenes: Las radiografías de tórax muestran típicamente de manera bilateral, opacidades
lineares irregulares, simétricas, que expresan un patrón reticular, engrosamiento irregular de
los septos interlobulares.
Macroscopia: La superficie pleural tiene una apariencia en empedrado debido a la retracción
de cicatrices a lo largo de los septos interlobulares. Las áreas de fibrosis se distribuyen en
parches adyacentes al parénquima pulmonar relativamente conservado.
Microscopia: septos alveolares engrosados por la marcada fibrosis intersticial; en parches de
distribución subpleural y/o paraseptal alternando con áreas de pulmón. Los tabiques
engrosados están revestidos dos por células epiteliales cuboideas hiperplásicas o por un tipo
de epitelio bronquiolar. Suele haber formación de cavidades: “panalización”. La inflamación
intersticial usualmente es de leve a moderada, mononuclear.
El patrón de NIU puede observarse como una fase avanzada de otros desórdenes intersticiales.
Por lo tanto, áreas de parénquima pulmonar relativamente conservado, deben examinarse
minuciosamente para excluir la presencia de lesiones activas de otras enfermedades
pulmonares intersticiales tales como sarcoidosis e histiocitosis de células de Langerhans.

Neumonía Organizada (COP o BOOP) (fig. 7).

Por lo general, la neumonía no es considerada un problema quirúrgico. Sin embargo, se
presentan imágenes pulmonares de condensación que suelen confundirse radiológicamente
como tumores. Algunas de estas imágenes radiológicas poseen una conformación redondeada
u oval, de aquí el término usualmente empleado de “neumonías redondas u esféricas” por los
radiólogos.
Clínica: Los pacientes tienen habitualmente alrededor de 55 años y no hay predilección por el
sexo. La presentación a menudo tiene una historia evolutiva de 4 a 6 semanas con apariencia
de síntomas gripales (tos y disnea de menos de 3 meses).
La mayoría de los pacientes se recupera completamente con una terapia con corticoides
orales.
Imágenes: La TAC característica muestra focos de consolidación de los espacios aéreos en la
región subpleural o peribronquial y expresan broncogramas aéreos.
Microscopia: El patrón de neumonía organizada es en parches y consiste de tapones
polipoides de tejido conectivo laxamente organizado comprometiendo los conductos
alveolares (cuerpos de Masson). La inflamación intersticial es crónica y leve. Se observa
hiperplasia de neumocitos de tipo II. Los macrófagos alveolares están incrementados y poseen
citoplasmas espumosos.

Daño alveolar difuso (fig. 7).

Es el término histopatológico que se corresponde con Neumonía Intersticial Aguda (AIP).
Presenta característicamente un cuadro de hipoxemia aguda con infiltrados pulmonares
bilaterales no asociado a insuficiencia cardíaca. Puede manifestarse como una dificultad
respiratoria aguda marcada: Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), nombre muy
usado en la clínica actualmente.
Cuando la etiología es desconocida o idiopática, AIP es el término clinicopatológico
apropiado. El cuadro puede estar también asociado con causas conocidas tales como
infección, sepsis, enfermedad colágeno vascular, uremia, o toxicidad por drogas, etc.
Típicamente se observa un compromiso histológico difuso. La fase aguda se caracteriza por
edema, membranas hialinas e inflamación aguda intersticial que conduce a fibrosis intersticial
difusa.

En el caso de la neumonía intersticial aguda (AIP) se observa una forma aguda y fulminante
de neumonía intersticial idiopática. Descripta por Hamman y Rich en 1944 (síndrome de
Hamman Rich: fibrosis intersticial aguda difusa idiopática). El curso es rápido, evoluciona en
varios días o pocas semanas y los índices de mortalidad son elevados. Clínica: el promedio de

310
edad aproximadamente de 50 años. Presentan síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA) de al menos 3 semanas de duración que semeja una infección del tracto respiratorio
superior. Virtualmente todos los pacientes requieren una ventilación mecánica.
El índice de mortalidad es de aproximadamente el 50%; si los pacientes sobreviven pueden
desarrollar recurrencias y enfermedad pulmonar intersticial crónica.
Imágenes: La radiografía de tórax muestra opacificación de los espacios aéreos y finalmente
cambios panalización.
Morfología: los pulmones tienen una cosistencia gomosa e histológicamente muestran fases
aguda y/o de organización del DAD. La fase de organización se destaca por una fibrosis laxa,
escasamente organizada, mayoritariamente dentro de los septos alveolares, como así también,
por una hiperplasia de neumocitos de tipo II. Las arteriolas pulmonares de pequeño y mediano
calibre expresan comúnmente trombos organizados. El pulmón puede retornar a la normalidad
si el paciente sobrevive, pero puede progresar también hacia un estadio final con fibrosis en
“panal de abejas”.

Neumonía intersticial linfocítica:

Se caracteriza por una infiltración de los septos alveolares por un denso infiltrado linfocítico
idiopáticas. Puede observarse una hiperplasia de neumocitos de tipo 2. A menudo se
encuentran folículos linfoides. Se ha identificado el virus de Epstein Barr tanto en pacientes c/
o s/VIH.
Ciertas infecciones pueden causar un patrón histológico de neumonía intersticial linfocítica,
especialmente la neumonía por Pneumocistis carinii.

SARCOIDOSIS
Es una enfermedad:
Granulomatosa
Sistémica
Etiología desconocida
No contagiosa
La mayoría de las veces carece de consecuencias o son mínimas, pero a veces puede ser una
enfermedad mortal. Se encuentra en todo el mundo, en todas las razas y edades y en ambos
sexos.

Etiología y patogenia: aunque la etiología permanece desconocida y son múltiples las

propuestas científicas para explicarla, pensamos que se trata de un trastorno inmunológico
principalmente a nivel de la inmunidad celular. La notable respuesta tisular de la enfermedad
a través de la formación de granulomas, sugiere la presencia de un antígeno persistente,
pobremente degradado que estimula la formación de dichos granulomas. Los agentes
antigénicos pueden ser virus, bacterias, micobacterias o sustancias y la respuesta anómala se
produce en personas con una predisposición genética.

Morfología: En el 90 % de los casos están afectados los pulmones y ganglios hiliares. Pero
también afecta a piel, hígado, ganglios linfáticos, bazo, ojos, SNC, corazón, cerebro, sist.
musculoesquelético, riñones y médula ósea.
Microscopia: aparecen granulomas (fig. 8 y 9), en general “duros”, no caseificados, es decir
sin necrosis. Pero, a veces, expresa necrosis focal o más extensa de tipo fibrinoide.
Están compuestos por histiocitos epitelioides, a menudo con células gigantes multinucleadas
de tipo Langhans o de tipo “cuerpo extraño”. En los estadios crónicos, los granulomas pueden
ser circunscriptos por un anillo de tejido fibroso. Hay dos rasgos microscópicos que pueden
ser altamente orientadores al diagnóstico de sarcoidosis, cuando se presentan en los
granulomas dentro de las células gigantes:
1- Cuerpos de Schaumann: concreciones laminares compuestas por calcio y proteínas.

311
2- Cuerpos asteroides: inclusiones estelares.
Se encuentran en cerca de un 60% de los granulomas (Fig. 8). Aunque de gran orientación, sin
embargo, no son patognomónicos porque pueden ser encontrados en otras enfermedades
granulomatosas, como por ejemplo: la berilosis.

Curso clínico: En muchos casos de sarcoidosis, donde hay síntomas, la enfermedad se

resuelve por sí misma y no necesita tratamiento. Si avanza, puede desarrollarse una fibrosis
pulmonar con insuficiencia respiratoria restrictiva y corazón pulmonar.
En la afección ocular puede haber cuadros de inflamación, con localización corneal, aparato
ciliar, coroides y glándula lagrimal. De hecho pueden expresarse cuadros de opacificación
corneal, con pérdida de la visión o glaucomas secundarios por afectación del ángulo
iridocorneal y oclusión del conducto de Schlem.
En miocardio produce miocardiopatía infiltrativa y restrictiva, con alteraciones en el ritmo
cardíaco, con cuadros de arritmias de diversas características en su complejidad y falla
cardíaco, con muerte súbita. Su diagnóstico clínico resulta muy dificultoso cuando no existen
otras manifestaciones, sobre todo pulmonares, que orienten a considerar la posibilidad de esta
enfermedad en el corazón.
Cuadros similares con granulomas y fibrosis produce en el resto de los órganos mencionados.
Los corticoides se emplean como principal arma terapéutica.

ENFERMEDADES PULMONARES RESTRICTIVAS CRÓNICAS DE ETIOLOGÍA

CONOCIDA

NEUMOCONIOSIS
Engloba este término a un grupo amplio de respuestas pulmonares frente a depósitos en sus
tejidos de POLVOS INORGÁNICOS u ORGÁNICOS (algunos autores incluyen sólo los
debidos a polvos inorgánicos).
Desde el punto de vista anátomo-patológico las respuestas son de tres tipos elementales:
• nódulos fibrosos (por Ej. silicosis)
• fibrosis intersticial (por Ej. asbestosis)
• reacción inflamatoria granulomatosa (por Ej. beriliosis)

Existen además otros polvos aparentemente inertes que causan poco o ningún daño, mientras
que en el otro extremo hallamos algunos que además de las alteraciones mencionadas pueden
predisponer a la tuberculosis, cáncer, etc.
Tamaño de las partículas es de alto interés pues esto determina a que altura del tracto
respiratorio se detendrán: las mayores de 10 micras son eliminadas por los sistemas ciliares y
mucosecretantes del árbol respiratorio superior y las de hasta 5 micras son las porciones
medias. Las capacitadas para llegar a los alvéolos son las menores y son las que producen, en
general, estas patologías.
Una excepción lo constituyen las largas y relativamente gruesas fibras de amianto que por su
morfología logran llegar hasta las cercanías de la pleural, especialmente en los nódulos
inferiores.

A) NEUMOCONIOSIS CAUSADA POR POLVOS INORGÁNICOS (figura 9)

1. Antracosis
Es la pigmentación negra del pulmón y de ganglios linfáticos regionales por carbón.
La inhalación del polvo del carbón u hollín se presenta, en grado variable, en habitantes
adultos de las ciudades (por la atmósfera pulverulenta contaminada).
El depósito es mayor en:

312
• En enfermedad pulmonar previa, como bronquitis crónica que altera la secreción de
moco y las cilias del epitelio seudoestratificado.
• Con la edad.
• Si las partículas miden menos de 5 micras (llegan hasta alvéolos).
• En ciudades industriales.
• En los fumadores.
El carbón es captado por macrófagos (aquí se denominan células del polvo) y de ahí pasan a
la luz alvéolo-bronquiolar o al exterior con la expectoración. Otros pasan al intersticio,
especialmente alrededor de los vasos. Luego son transportados por los linfáticos para
depositarse debajo de la pleura (hacen un dibujo de los lobulillos en pleura visceral) o en
ganglios linfáticos, los que se vuelven grandes y negros.
Consecuencias: es un polvo inerte e inofensivo. No provoca reacción tisular, fibrosis (o es
muy leve) ni disfunción pulmonar; por lo que no se la incluye dentro de las neumoconiosis
(no constituye un fenómeno patológico).
Pero en circunstancias especiales, el polvo del carbón puede producir daños de variable
gravedad que deberán ser incluidos como neumoconiosis. Aparecen en relación con
actividades profesionales: trabajadores de minas de carbón de hulla y fogoneros de barcos. Se
han descripto dos formas de neumoconiosis por carbón, las que tienen distintos significados.
-Forma simple: los macrófagos cargados de carbón se retienen en gran número en las paredes
alveolares centrolobulillares, rodeando a los bronquiolos respiratorios. Al lisarse los
macrófagos se origina fibrosis peribronquiolar con reemplazo del músculo liso. Los
bronquiolos respiratorios se dilatan originando un cuadro histológico de enfisema. Sin
embargo, esta forma de sintomatología es de escasa significación y no progresiva.
-Fibrosis masiva progresiva (FMP): una proporción mínima de trabajadores del carbón de
hulla hacen, después de decenios de inhalaciones del polvo, fibrosis confluentes que pueden
ocupar todo el lóbulo pulmonar y áreas adyacentes con participación pleural.
En la actualidad es un hallazgo infrecuente. La fibrosis sufre cambios cavitarios con depósitos
masivos de carbón. En casi la mitad de estos pacientes se agrega una tuberculosis activa. Esta
enfermedad por ser progresiva y por no tener tratamiento adecuado, es de elevada gravedad.
Los pacientes fallecen por:
• tuberculosis sobreagregada
• insuficiencia cardíaca derecha, consecuencia de la extensa fibrosis pulmonar
• insuficiencia respiratoria (por igual causa)
Otras patologías relacionadas con el carbón
Cuando el carbón se inhala junto con sílice (óxido de silicio) se producen verdaderas
neumoconiosis por acción de éste último componente. Se denomina antraco-silicosis.
Si bien no es inhalación, el primer cáncer profesional que se describió (hace más de 200 años)
fue por depósitos de polvo de carbón (hollín) en los pliegues del escroto de los
deshollinadores de chimeneas (hacían frecuentes carcinomas epidermoides).

EN RESUMEN
El polvo de carbón produce manifestaciones variadas en el pulmón que se expresan por tres
tipos de cuadros:
1) Antracosis asintomática
2) Neumoconiosis simple o no complicada
3) Fibrosis masiva progresiva o Neumoconiosis complicada

Siderosis: Por inhalación de hierro en trabajadores de minas y en los que pulen plata (usan
óxido de hierro). El pulmón toma color herrumbre pero no produce trastorno funcional salvo
que se agregue sílice (siderosilicosis).

313
2.- Silicosis
Se da en los pulmones de trabajadores que están en contacto con partículas finas de sílice
(dióxido de silicio-SiO2) durante muchos años. Estas partículas se hallan como polvo de
cuarzo en diversas industrias como las del pulido del oro, hierro, acero, etc. En las minas de
carbón es la extracción de la variedad dura de antracita la que se relaciona con
desprendimientos grandes de polvo de sílice. Oros obreros expuestos son los picapedreros, los
de la industria del vidrio, ceramista, albañiles, etc.
Las partículas miden menos de 5 micras de diámetro. Esto les permite llegar al alvéolo y ser
fagocitados por los macrófagos. En la superficie de las partículas de sílice existe ácido silicio
que aumentaría la permeabilidad de las membranas de los fogosotas macrofágicos con su
destrucción, y lesión de células parenquimatosas pulmonares, lo que a su vez lleva a fibrosis
reparativa.
Morfología: en las primeras etapas hay pequeños nódulos fibrosos distribuidos a lo largo de
los linfáticos subpleurales, áreas peribronquiolares y perivasculares que le confieren al
pulmón un aspecto arenoso fino. Al evolucionar aumentan de tamaño y pueden coalescer
localizándose en los lóbulos superiores e hilio o más difusamente en los casos avanzadosa.
Estos nódulos silicóticos miden generalmente hasta 5 mm de diámetro y son característicos de
la enfermedad. Histológicamente en las etapas más tempranas hay una reacción inflamatoria
de cuerpo extraño pero luego se producen formaciones más distintivas que consisten en densa
proliferación de tejido colágeno pobremente celular con áreas hialinizadas y disposición
relativamente concéntrica.
Las finas partículas de sílice se individualizan fácilmente en exámenes con luz polarizada.
El polvo de sílice es transportado a los ganglios linfáticos regionales, los que se hacen
voluminosos y de consistencia dura.
Clínica: ee produce una insuficiencia respiratoria progresiva, hipertensión pulmonar y
corazón pulmonar crónico que pueden llegar a la muerte del paciente. La patología es
progresiva y una vez iniciados los síntomas continúa aún sin exposiciones posteriores al
agente causal.
Parece existir un sinergismo entre tuberculosis y silicosis. La primera se halla en un
porcentaje que varía según las estadísticas entre un 10 y un 75% en los enfermos de silicosis,
además, tienden a avanzar más rápidamente que en los demás enfermos, con desarrollo de
bronconeumonías tuberculosas y siembras miliares.

3. Asbestosis
Asbesto es un nombre genérico que se da a un grupo de silicatos de magnesio y calcio
fibrosos que existen en diversas combinaciones químicas y formas físicas. En los molinos se
separa el polvo de las fibras, las que son muy utilizadas por su gran resistencia al calor y
fuerza tensil. Las personas que extraen en las minas generalmente se protegen
adecuadamente, pero quienes lo manipulan transformándolo en láminas resistentes al calor,
revestimiento de frenos y suelos, etc. están más expuestos.
Existen comercialmente varios tipos de asbestos, siendo los más comunes el blanco, el azul y
el pardo. Cada uno de ellos tiene fibras de diferentes tamaños y consistencia, lo que determina
por un lado el uso y por otro el sitio del árbol respiratorio hasta donde llegan y las
consecuencias patológicas.
Las fibras de crisolita (amianto blanco) se retienen en las partes superiores de las pequeñas
vías aéreas, especialmente en las bifurcaciones, mientras que las de crocidolita (amianto azul)
que son más rígidas, como las de amosita (amiando pardo) son transportadas en el aire hasta
los alvéolos periféricos y llegan hasta la pleura. El uso de la crocidolita y la amosita era muy
extenso pues son altamente resistentes a los ácidos y a los álcalis, pero actualmente se
desaconseja especialmente la primera por su altísima relación con el mesotelioma.

314
La exposición a los asbestos puede asociarse a las siguientes lesiones:
*ASBESTOSIS
*Placas fibrosas y derrames pleurales
*Mesotelioma de pleura y peritoneo
*Carcinomas pulmonares
*Carcinomas extrapulmonares (por ej. de laringe e intestino grueso)

El mesotelioma ha sido el mayor motivo de la implementación de estrictas normas de

medicina laboral en distintos sitios del mundo industrializado.

Asbestosis o amiantosis: Significa fibrosis del pulmón por inhalación de polvo de asbestos
(amianto). Todas las formas de asbesto pueden producirla, aunque es la crisolita (amianto
blanco) la que con mayor frecuencia la induce. Esta variante de asbesto, quizá por sus
características físicas, rara vez se relaciona con mesotelioma.
Tanto el contacto en poco tiempo pero en grandes cantidades, como el prolongado en
pequeñas proporciones pueden provocarla. En general el tiempo de exposición necesario es
alrededor de 20 años. Las fibras inhaladas (de 50 micras de largo por 5 micras de diámetro)
suelen ser retenidas en los bronquiolos respiratorios de lóbulos inferiores y con el tiempo
pueden fragmentarse y llegar hasta alvéolos. Son fagocitados por macrófagos y según ciertas
teorías se producirían liberación de enzimas lisosómicas con necrosis celular, según otros
habría reacciones inmunológicas, pero de todas maneras el resultado morfológico es fibrosis y
formación de los denominados “cuerpos de asbesto”. Estos consisten en fibras rodeadas de
depósitos de hierro y proteínas con engrosamiento en los extremos dando aspecto de “palillos
de tambor”.
Estos “cuerpos de asbesto” se hallan en el esputo de un alto porcentaje de los habitantes de las
grandes ciudades sin significar enfermedad.

Morfología: comienza con fibrosis peribronquiolar y culmina con panalización. Los cuerpos
de asbesto se hallan tanto en las luces alveolares como en zonas de fibrosis.
Las complicaciones son: hipertensión pulmonar, insuficiencia respiratoria y corazón pulmonar
crónico pero además la asbestosis es la única neumoconiosis que constituye un alto FACTOR
DE RIESGO PARA CANCER PULMONAR (ca. escamoso y adenocarcinoma), principal
causa de muerte en estos trabajadores.
El tabaquismo ejerce con las asbestosis una acción sinérgica aumentándose el riesgo para
neoplasias en un alto porcentaje (la proporción de riesgo para neoplasias entre una persona
fumadora, con asbestosis y una no fumadora, sin asbestosis es 100 a 1.

Placas fibrosas pleurales: son la manifestación más frecuente de la exposición a asbestos.

Aparecen placas de colágeno denso, bien delimitadas, calcificadas a veces, en pleura parietal
y difragmática. En estas placas no se hallan cuerpos de asbestos.

Mesotelioma: ver patología pleural tumoral.

4. Síndrome de caplan (descripto en 1953 por caplan, radiólogo británico)

Consiste en la presencia de nódulos reumatoideos pulmonares (por artritis reumatoidea) con
fibrosis pulmonar por antracosis, silicosis o asbestosis. Recibe este síndrome también el
nombre de NEUMOCOSIS REUMATOIDEA, es de evolución rápida y lleva a una fibrosis
masiva del órgano. Microscópicamente los nódulos están constituidos por una mezcla de
necrosis fibrinoide, histocitos, y polvos (diferentes según de qué neumoconiosis se trate)
rodeados de una cápsula fibrosa periférica con linfocitos y plasmocitos agregados.

315
5.- Beriliosis
Es una neumoconiosis infrecuente. El berilio es un metal al que se le ha dado diversos usos en
la industria. Hasta hace algunas décadas se lo utilizaba en forma de vapores en los tubos
fluorescentes y en la actualidad predomina la utilización en la industria aéreo-espacial debido
a su alta resistencia y bajo peso. Puede provocar en pulmón reacciones agudas o crónicas,
según el tipo de exposición y cantidad.
Berilosis aguda: se produciría por la ruptura de lámparas fluorescentes. La reacción era
neumonitis alérgica química aguda con congestión, edema, hemorragias y formación de
“membranas hialinas” en las luces alveolares.
Cuando la lesión era leve generalmente iba seguida de una restitución integral y si era grave
podía conducir a fibrosis masiva y pulmón en “panal de abejas”.
Beriliosis crónica: Se presenta en los obreros de las minas y de los de la manufactura.
Consiste en una inflamación crónica inespecífica o granulomatosa, esta última,
histológicamente tipo tuberculoide con la aparición de algunos casos de cuerpos de
Schaumann y asteroides (símil sarcoidosis).
Además de los cambios pulmonares se encuentran manifestaciones sistémicas como pérdida
de peso, hiperglobulinemia, hipercalcemia y cálculos renales. El pronóstico depende la
intensidad de la respuesta inflamatoria y la sobreviva a los 5 años oscila entre un 5 y un 75%.

B) NEUMOCONIOSIS POR POLVOS ORGÁNICOS

Bisinosis: Se observa en trabajadores del algodón, cáñamo y lino (industria textil). Consiste
en una reacción inmunológica de mecanismo no aclarado en su totalidad y que se traduce por
una bronquitis con crisis recurrentes de opresión torácica. Generalmente no tiene
consecuencias graves.
Bagazosis: El bagazo es residuo de caña de azúcar seca y embalada. El polvo contiene
esporas que originan reacción inmunológica con neumonitis granulomatosa.

Colapso pulmonar. Museo de la Neumonía lobar: Lóbulo inferior Bronconeumonía. Varios focos. Absceso.
1° Cátedra de Patología. HNC
Fig. 1. Macroscopia de colapso, neumonía lobar, bronconeumonía y absceso .

Neumonía lobar (exudado alveolar) Bronconeumonía (exudado bronquial, Neumonitis intersticial (IIMN en los
bronquiolar y parénquima vecino). tabiques).
Fig. 2. Microscopia de la neumonía lobar, bronconeumonía y neumonitis.

316
Bronquitis crónica Bronquitis crónica con destrucción de la pared que lleva a
bronquiectasia
Fig. 3. Microscopia de la bronquitis crónica.

Enfisema centroacinar Arriba: enf. aentroacinar Arriba: micro de enfisema

Abajo: enfisema alveolar Abajo: enfisema irregular
Fig. 4. Morfología del enfisema.

Bronquiectasias y adherencias Bronquiectasia: pérdida del Pulmón hiperinsuflado por Abundante moco en las luces con
fibrosas pleurales epitelio con necrosis de la pared. asma. Tapones mucosos. eosinófilos, espirales y cristales.
Figura 5. Bronquiectasia y asma bronquial.

317
Panalización. Fibrosis de los tabiques con leve RX: fibrosis difusa
IIMN.
Fig. 6. Neumonía intersticial usual (fibrosis pulmonar crónica idiopática).

Cuerpo de Masson de tejido conectivo laxo, intralaveolar y con RX: imagen focal que simula una neoplasia
proliferación de NII
Figura 7. Bronquiolitis obliterante idiopática/neumonía organizada. Diagnóstico diferencial por imágenes
radiológicas con neoplasias.

Aspecto gomoso de los pulmones. Formación de membranas hialinas *, exudado, e TAC: fibrosis intensa intersticial.
IIMN en la primera etapa, luego sobreviene la
proliferación de NII y fibrosis intersticial.
Figura 7: Daño alveolar difuso. Hamman Rich.

318
Cuerpos de Schaumann Cuerpos asteroides
Figura 8: Características estructurales de las células gigantes de la sarcoidosis.

Cuerpos de asbestos teñidos Placas fibrosas pleurales Micro de las placas fibrosas Fibrosis intersticial (asbestosis)
con Perls

Nódulo silicotico con IIMN Antracosis. Depósito severo de Beriliosis: granuloma de tipo Sarcoidosis: granulomas sin
periférico. carbón con fibrosis. cuerpo extraño, sin necrosis. necrosis.
Figura 9: neumoconiosis por polvos inorgánicos con diferentes expresiones morfológicas y sarcoidosis.

PATOLOGÍA PULMONAR NEOPLÁSICA

En este apartado se encontrarán los siguientes subtítulos:
 Manejo de las muestras o especímenes de pulmón en el diagnóstico de cáncer
pulmonar.
 Epidemiología.
 Clasificación.
 Estadificación.
 Inmunohistoquímica en el diagnóstico de neoplasias pulmonares.
 Aspectos biomoleculares.
 Alteraciones clínicopatológicas secundarias.
 Evolución clínica.
 Sarcomas primarios
 Tumores metastásicos.

319
 MANEJO DE LAS MUESTRAS O ESPECÍMENES DE PULMÓN EN EL
DIAGNÓSTICO DE CÁNCER PULMONAR
La morfología del cáncer pulmonar es muy compleja y ha llevado en el transcurso de muchos
años a diferentes clasificaciones basadas en la histopatología, el pronóstico y el diagnóstico
por imágenes. El patólogo participa en el diagnóstico de cáncer de pulmón estudiando
citologías, biopsias y piezas quirúrgicas. De esta manera el tumor se puede estadificar. Las
preparaciones de rutina se complementan siempre con estudios histoquímicos o
inmunohistoquimicos.
Si se dispone de un tejido adecuado para diagnóstico, se pueden realizar técnicas especiales
tales como: microscopia electrónica (ME), inmunohistoquímica (IHQ), estudios citogénéticos
y moleculares. En el caso de muestra pequeñas, todo el material debe procesarse y si el
diagnóstico no se realiza se tendrá que obtener nuevas biopsias para conseguir la cantidad
necesaria de tejido para el mismo.

TIPOS DE MUESTRAS PARA DIAGNÓSTICO

Citologías: Esputo seriado, aspirado transtraqueal, cepillado bronquial, lavado bronquial y
bronquioalveolar, PAAF transbronquiales y transtraqueales
Biopsias: Traqueobronquial y transbronquial, transtorácica: con aguja gruesa,
medistinoscópica (en metástasis de ganglios linfáticos).
Piezas quirúrgicas: Biopsia pulmonar a cielo abierto, resección en cuña, Segmentectomía,
Lobectomía y bilobectomía, neumonectomía, resecciones radicales y en bloque, incluyendo
estructuras adyacentes, resecciones en “lonjas” de las vías aéreas mayores, material de
autopsia

EPIDEMIOLOGÍA

Es el cáncer con mayor mortalidad en el mundo. A pesar de los avances en las estrategias de
tratamiento y en algunos métodos de detección la mortalidad global ha sido poco modificada.

-Frecuencia
En los últimos 60 años se ha ido produciendo un incremento paulatino del carcinoma de
pulmón hasta ocupar, en los más países más industrializados, el primer lugar entre las causas
de muerte por neoplasias. Este avance no se ha estabilizado y la tendencia es a progresar en
frecuencia: en 1920 le correspondía el 5% de los carcinomas, en 1930 el 12% y actualmente el
25%. Este aumento podría ser aparente por:
*Mejores diagnósticos radiológicos, broncoscópicos, citohistológicos.
*Mayor esperanza de vida que siempre guarda relación con aumento del número de
neoplasias.
*Disminución relativa de la mortalidad por otros carcinomas como consecuencia de los
progresos en el tratamiento y profilaxis (ej.: carcinoma de cuello uterino). Pero en el
carcinoma de pulmón lo fundamental es un incremento verdadero y se debe directamente a la
acción de factores carcinógenos ambientales.

-Edad
Los primeros síntomas suelen aparecer entre los 50 y 60 años, son pocos comunes antes de los
40 años.

-Sexo
Aunque con notables diferencias en las distintas variables de carcinoma, hay un fuerte
predominio en el hombre. Hasta 1960 este cáncer se consideraba como una enfermedad
masculina pero en la mujer también se ha producido un constante incremento. La antigua

320
relación 7:1 es actualmente 4:1. De continuar este aumento, como consecuencia del
tabaquismo en la mujer, se considera probable que dentro de un plazo no prolongado pase a
ocupar también el primer lugar entre los carcinomas femeninos. De hecho, en algunas
regiones ya ha superado al cáncer de mama como causa de muerte. Algunos estudios
epidemiológicos señalan que para fines de la próxima década será igual la incidencia del
cáncer de pulmón en ambos sexos.
El hombre, en cambio, fumador consuetudinario desde décadas anteriores posiblemente ya ha
alcanzado su frecuencia máxima.

-Etiología y patogenia
La mayoría de los carcinomas de pulmón, igual que sucede con otros órganos surgen por una
acumulación paso a paso de anomalías genéticas que transforman el epitelio bronquial en un
tejido neoplásico. Sin embargo, a diferencia de muchos otros cánceres, en este caso se conoce
la principal agresión ambiental que inflige el daño genético. Abrimos nuestra exposición con
el célebre carcinógeno pulmonar: el humo de los cigarrillos.
Tabaquismo: Las pruebas facilitadas por las observaciones clínicas y estadísticas que
demuestran una relación positiva entre el consumo de tabaco y el cáncer de pulmón son
abrumadoras. También, se han buscado datos experimentales, pero este planeamiento choca
con los límites correspondientes a las diferencias entre especies.
Los datos estadísticos resultan más convincentes: el 87% de los carcinomas de pulmón
aparecen en fumadores o en personas que han dejado de fumar poco tiempo atrás. En
numerosos estudios retrospectivos, hubo una asociación estadística invariable entre la
frecuencia del cáncer de pulmón y los siguientes aspectos: 1) el volumen de consumo diario;
2) la tendencia a la inhalación, y 3) la duración de este hábito. En comparación con el resto
de la población, un fumador medio de cigarrillos tiene un riesgo diez veces mayor de contraer
un cáncer de pulmón, y en los fumadores empedernidos (más de 40 cigarrillos al día durante
varios años) esta cifra sube hasta las 60 veces. La vulnerabilidad de las mujeres frente a los
carcinógenos del tabaco es mayor que en los hombres. El abandono del tabaco por 10 años
reduce el peligro, pero nunca lo rebaja hasta los niveles de referencia. Sin embargo, debería
señalarse que pese a las pruebas contundentes que apoyan la actuación del tabaquismo, nada
más que el 11% de los fumadores empedernidos padecen la enfermedad a lo largo de su vida.
Sin ninguna duda, hay otros factores (genéticos) implicados.
Los trabajos epidemiológicos también ponen de manifiesto una vinculación entre el consumo
de cigarrillos y el carcinoma de boca, faringe, laringe, esófago, páncreas, cuello del útero,
riñón y vejiga.
El humo “prestado”, o el humo del tabaco presente en el ambiente, contiene numerosos
carcinógenos para los que no existe un nivel seguro de exposición. Se calcula que todos los
años unos 3.000 adultos no fumadores mueren de cáncer de pulmón a raíz de haber respirado
humo sin fumar.
Los puros o las pipas también aumentan el peligro, aunque de una manera mucho más
modesta que los cigarrillos. El empleo del tabaco sin humo no constituye un sucedáneo seguro
de los cigarrillos o los cigarrillos puros, pues estos productos provocan cáncer de boca y
generan adicción a la nicotina.
Los datos clínicos proceden básicamente de la observación de los cambios histológicos
registrados en el epitelio que reviste el aparato respiratorio en los fumadores empedernidos.
Estas modificaciones secuenciales se han comprobado mejor para el carcinoma escamoso,
pero también pueden darse en otros subtipos histológicos. En esencia, existe una correlación
lineal entre la intensidad de la exposición al humo de los cigarrillos y la aparición de
transformaciones epiteliales cada vez más inquietantes que comienzan por una metaplasia
escamosa y siguen hacia la displasia escamosa, el carcinoma in situ y el carcinoma invasor
(proceso multipaso).

321
Los tumores pulmonares de los fumadores a menudo muestran una huella molecular típica,
aunque no especifica, en la forma de mutaciones G:C > T:A en el gen p53 que probablemente
estén ocasionadas por un benzopireno, uno de los múltiples carcinógenos del humo del
tabaco.

Riesgos industriales: Determinadas exposiciones industriales acentúan el riesgo de contraer

un cáncer de pulmón. Las radiaciones ionizantes a dosis altas son carcinógenas. La
incidencia de esta entidad creció entre los supervivientes a la explosión de las bombas en
Hiroshima y Nagasaki. El uranio es débilmente radiactivo, pero las cifras de cáncer de
pulmón entre los mineros dedicados a su extracción que no fuman son cuatro veces más
elevadas que en la población general, y cuando fuman suben unas 10 veces más.
El peligro de contraer un cáncer de pulmón crece con el amianto. Este es el tumor maligno
más frecuente entre las personas expuestas a dicha sustancia, sobre todo si se combina con el
tabaco. Los trabajadores del amianto que no fuman tienen un riesgo cinco veces mayor de
sufrirlo que las personas de control en las mismas condiciones, y en los que fuman esta cifra
sube hasta 50-90 veces. El período de latencia previo a su aparición es de 10 a 30 años.

Contaminación atmosférica: Los contaminantes de la atmósfera pueden desempeñar alguna

función en el incremento actual de la incidencia del carcinoma pulmonar. Se ha prestado
atención al posible problema planteado por la contaminación del aire en los espacios cerrados,
sobre todo en relación con el radón. El radón es un gas radiactivo de distribución ubicua que
en los estudios epidemiológicos se ha ligado al incremento registrado en el cáncer de pulmón
entre los mineros expuestos a concentraciones relativamente altas. Se piensa que el
mecanismo patógeno es la inhalación y el depósito bronquial de los productos de la
desintegración radiactiva que van unidos a los aerosoles ambientales. Estos datos han
despertado la inquietud de que una pequeña exposición en un espacio cerrado (ej.: en los
hogares de las zonas con un elevado contenido de radón en el terreno) también pudiera elevar
la incidencia de los tumores pulmonares; algunos autores atribuyen el grueso de los cánceres
de pulmón observados entre los no fumadores a este carcinógeno insidioso.

-Genética molecular: Las exposiciones citadas más arriba, tarde o temprano, actúan
provocando alteraciones genéticas en las células de pulmón, que se acumulan y a la larga dan
lugar un genotipo neoplásico. Se ha calculado que en el momento en que un tumor se hace
clínicamente notorio ha acumulado de 10 a 20 mutaciones genéticas.

CLASIFICACIÓN

Clasificación abreviada de la OMS de 2015:

1) Adenocarcinoma.
2) Carcinoma de células escamosas.
3) Tumores neuroendocrinos (NET).
4) Carcinoma de células grandes.
5) Carcinoma adenoescamoso
6) Carcinoma sarcomatoide.

La clasificación de los tumores es importante para mantener una uniformidad en el

tratamiento de los pacientes y porque aporta las bases para los estudios epidemiológicos y
biológicos. La más reciente formulada por la Organización Mundial de la Salud en 2015, ha
cosechado una gran aceptación.

322
Se basa en adelantos de las técnicas de IHQ que permitieron reagrupar neoplasias que en
clasificaciones anteriores estaban en dos grandes grupos (microcíticos y no microcíticos), sólo
con fines terapéuticos.

ADENOCARCINOMA (ADC) 3. ADC invasor: las variantes son:

1. Lesiones preinvasivas. • Predominantemente lepídico
• Hiperplasia adenomatosa atípica. • Predominantemente acinar
•Adenocarcinoma in situ • Predominantemente papilar
(anteriormente bronquioloalveolar: BAC) • Predominantemente micropapilar
• no mucinoso • Predominantemente sólido
• mucinoso 4. Variantes
• mixto • Cistoadenocarcinoma mucinoso
2. ADC mínimamente invasivo • Coloide
• no mucinoso • Fetal (bajo y alto grado)
• mucinoso • Entérico
• mixto

CA. DE CÉLULAS ESCAMOSAS (CCE)……………………………………………………..

-IN SITU
-CCE QUERATINIZANTE
-CCE NO QUERATINIZANTE
-CCE BASALOIDE

TUMORES NEUROENDOCRINOS (NET)………………………………………………….

-IN SITU
-CARCINOIDE:
*típico
*atípico
-CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS
-CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES

CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES (no ADC, no CCE, no NET)………………….

CA. ADENOESCAMOSO …………………………………………………………………..

CA. SARCOMATOIDE……………………………………………………………………..
*pleomófico
*de células fusadas
*de células gigantes
*sarcomatoide
*carcinosarcoma
*blastoma pulmonar

Para su uso clínico, con frecuencia, los distintos tipos histológicos de cáncer de pulmón
pueden reunirse en dos grupos en función de la probabilidad de dar metástasis y de su
respuesta frente a los tratamientos al alcance, en especial si son factibles de cirugía o no.
*carcinomas microciticos (NET de células pequeñas, llamado oat cell por la forma de granos
de avena de sus células) casi siempre metastásicos, con una gran respuesta inicial a la
quimioterapia)
* carcinomas no microcíticos (las otras variantes, con menos metástasis y menos sensibles a
quimioterapia).

Puede haber mezclas de los patrones histológicos, hasta en el mismo cáncer. Así pues, los
tipos combinados de carcinoma epidermoide más adenocarcinoma o de carcinoma
neuroendocrino más escamoso aparece aproximadamente en el 10% de los pacientes.

ADENOCARCINOMA
La incidencia del ADC ha aumentado considerablemente durante las dos últimas décadas; hoy
en día es la forma más frecuente de cáncer de pulmón entre las mujeres y, según muchos

323
estudios, también entre los hombres. Lo que no está claro es cuál es el fundamento de este
cambio. También es la variante más frecuente en los no fumadores.

Los ADC pulmonares pueden desarrollarse de diferentes células epiteliales del árbol
respiratorio. De acuerdo con esto podemos clasificarlos en dos tipos fundamentales:
1) Los originados en la vía aérea distal (unidad respiratoria terminal [TRU]), que incluyen a
los originados en neumonocitos tipo II, en células de Clara o en células caliciformes
metaplásicas.
2) Tumores glandulares, que se originan en el epitelio bronquial (células de revestimiento o
glándulas bronquiales).

El concepto de carcinoma bronquiloalveolar (BAC) no está aconsejado por generar

controversias. El BAC se origina en la unidad respiratoria terminal. Si bien el concepto de
BAC debe estar restringido a aquellos tumores que solo tienen crecimiento de tipo “lepídico”
(in situ). Lepídico significa que no se ve estroma, o solo existe un tenue armazón de estroma
entre las células. No todas las personas involucradas en el diagnóstico y tratamiento del
cáncer de pulmón han tomado claramente este concepto; así podemos encontrar un sinnúmero
de contradicciones bibliográficas con respecto al hallazgo de diagnósticos de BAC en tumores
con focos de invasión, o hallamos publicaciones acerca de BAC con metástasis ganglionares o
infiltración pleural.

Como explicamos anteriormente, recientemente ha sido publicada una propuesta de nueva

clasificación de ADC realizada por un equipo multidisciplinario de expertos patólogos,
neumonólogos, oncólogos, radiólogos, cirujanos y biólogos moleculares, quienes se basaron
en niveles de evidencia de los estudios de los últimos años con respecto al cáncer de pulmón.
El equipo estuvo integrado por representantes de la Asociación Internacional para el Estudio
del Cáncer de Pulmón (IASLC), la Sociedad Norteamericana de Patología Torácica (ATS) y
la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias (ERS).

Nuestra cátedra acuerda con esta clasificación para ADC.

IASLC/ATS/ERS INTERNATIONAL MULTIDISCIPLINARY CLASSIFICATION OF
LUNG ADENOCARCINOMA

1. Lesiones preinvasivas.
• Hiperplasia adenomatosa atípica: se considera una lesión inicial, precursora del ADC, no
Invasiva. Corresponde a un foco de menos de 5 mm con revestimiento alveolar levemente
atípico y alteraciones nucleares. Tiene algunas alteraciones genéticas relacionadas con
proliferación y muerte celular semejantes al ADC in situ.

• Adenocarcinoma in situ lepídico. (anteriormente BAC) (Fig. 1)

• no mucinoso
• mucinoso
• mixto mucinoso/no mucinoso
Solo puede hacerse en piezas de resecciones quirúrgicas con el estudio de la totalidad de la
lesión; se acepta que se refiere a nódulos de menos de 3 cm considerados en su totalidad.
Utilizando este criterio se puede asegurar que se trata de un carcinoma in situ con una
sobrevida del 100% si es resecado completo. De allí la importancia de ser estrictos con el
criterio diagnóstico. Existen dos subtipos el mucinoso y el no mucinoso. El primero presenta
células cilíndricas, altas e inconfundibles con mucina citoplásmica e intraalveolar (no son
células caliciformes) y un crecimiento a lo largo de los tabiques alveolares sin alterar la
arquitectura pulmonar. Mientras que el segundo tiene células cilíndricas, con forma de estaca
o cubicas. Los tabiques son delgados y no hay invasión.

168
2. Adenocarcinoma mínimamente invasivo
• no mucinoso
• mucinoso
• mixto mucinoso/no mucinoso
Considerando como tal todo tumor menor de 3 cm con componente de crecimiento lepídico
predominante y área de invasión de menos de 5 mm. Determinar esta categoría es importante
dado que la sobrevida a los 5 años es cercana al 100%.

3. Adenocarcinoma invasor (Fig. 2): como la gran mayoría son mixtos, esta clasificación tiene
en cuenta el tipo histológico predominante: por lo tanto las variantes son:
• Predominantemente de crecimiento “lepídico”
• Predominantemente acinar
• Predominantemente papilar
• Predominantemente micropapilar: esta variante es de muy mal pronóstico aunque se trate de
tumores pequeños.
• Predominantemente sólido

4. Variantes
• Adenocarcinoma mucinoso con patrón de crecimiento “lepídico” (anteriormente BAC
mucinoso). En general se trata de lesiones extensas en las que no es posible asegurar que no
haya invasión aunque el crecimiento sea in situ. Son lesiones mayores de 3 cm.
• Cistoadenocarcinoma mucinoso
• Coloide
• Fetal (bajo y alto grado)
• Entérico

Macroscopia:
Son en general masas de localización periférica (60%), color gris amarillento y pobremente
circunscriptas. El tamaño es muy variable y depende del momento del diagóstico. Pueden ser
nódulos únicos o mútiples. Si la producción de mucina es abundante presentan un aspecto
gelatinoso. La mayoría de los casos comprometen la pleura visceral, la infiltran y la fibrosan.
A veces un tumor pequeño se disemina por la pleura visceral y parietal simulando un
mesotelioma.
Las cicatrices o el pulmón en panal de abejas por fibrosis intersticial se asocian a esta
variante. No obstante no está claro si la cicatriz es previa al tumor o, más probablemente, que
el huésped reaccione produciendo fibrosis (algunos tumores secretan sustancias que estimulan
la proliferación de fibroblastos).

Microscopia:
El término “predominantemente” utilizado en la clasificación significa que la mayoría de los
casos (90%) aparecen otras variantes acompañando la principal que predomina. De esta
manera desaparece la forma “mixta” de las viejas clasificaciones como así también la variante
“ADC en anillo de sello”, ya que siempre es un componente menor que acompaña a formas
predominantes.
Entonces la nomenclatura depende del tipo histológico predominante, pero en general varían
desde los tumores bien diferenciados con elementos glandulares evidentes hasta lesiones
papilares parecidas a otros carcinomas papilares, o masas sólidas que no tienen más que
células y glándulas sueltas productoras de mucina.
La mayoría son positivos por IHQ frente al factor de transcripción tiroideo 1 (TTF-1) y
alrededor del 80% contienen mucina.

169
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (Fig. 3)
In situ: Carcinoma de célula escamosa in situ (CCEIS)
Invasor: esta subclasificación no tiene implicancias clínicas.
CCE Queratinizante
CCE No queratinizante
CCE Basaloide

El carcinoma de células escamosas aparece más a menudo en los hombres y guarda una gran
relación con el tabaquismo.
Macroscopia:
Son neoplasias de localización preferentemente central. Color blancogrisáceo y presentan
grandes áreas de necrosis que forman cavidades. En el pasado se observaba que la mayoría de
los carcinomas epidermoides tenían un origen central a partir de bronquios segmentarios o
subsegmentarios. También puede verse en la periferia y debajo de la pleura.

Microscopia:
Desde el punto de vista histológico este tumor se caracteriza por la presencia de
queratinización y/o puentes intercelulares. La queratinización a veces adopta la forma de las
perlas escamosas o células independientes con un citoplasma denso fuertemente eosinófilo.
Los carcinomas mejor diferenciados poseen más queratina y por ello presentan más perlas
córneas. Por el contrario, mientras más indiferenciado, menos queratina hasta presentar muy
poco, en los poco diferenciados. La actividad mitótica es alta en estos últimos. En el epitelio
bronquial adyacente a la masa tumoral puede apreciarse metaplasia escamosa, displasia
epitelial o carcinoma in situ.
El subtipo basaloide tiene un curso más agresivo y la morfología es análoga a los del tracto
aerodigestivo superior.

La necesidad de efectuar la diferenciación entre ambos tipos histológicos (CCE y ADC) está
determinada por los tratamientos diferentes en cada caso. Ciertas drogas son efectivas en el
adenocarcinoma y no en el escamoso, pudiendo aún su uso tener resultados fatales (por
ejemplo bevacizumab produce hemorragias fatales en el carcinoma escamoso)

TUMORES NEUROENDOCRINOS (NET): (Fig. 4)

In situ:
Hiperplasia idiopática difusa de células neuroendocrinas pulmonares.
Invasor:
*Tumor carcinoide (Tumor carcinoide típico y Tumor carcinoide atípico)
*Carcinoma de células pequeñas (puro o combinado)
*Carcinoma neuroendocrino de células grandes (puro o combinado): anteriormente ubicado
en el grupo de células grandes, se incorpora al de NET por compartir rasgos IHQ y de
biología molecular.

El pulmón normal contiene células neuroendocrinas en su epitelio, de forma aislada o en

grupos (los cuerpos neuroepiteliales). Mientras que prácticamente todas las hiperplasias de las
células neuroendocrinas pulmonares son secundarias a una fibrosis y/o inflamación de las vías
respiratorias, un trastorno infrecuente denominado hiperplasia de células neuroendocrinas
pulmonares idiopática difusa parece ser el precursor de la aparición de múltiples tumores
neuroendocrinos.
Las neoplasias pulmonares de células neuroendocrinas incluyen los tumores benignos,
pequeños nidos hiperplásicos intrascendentes de células neuroendocrinas observados en zonas
de cicatrización o de inflamación crónica; los carcinoides; y el carcinoma microcítico muy
maligno y el carcinoma neuroendocrino de células grandes.

170
Los tumores neuroendocrinos se clasifican por separado, ya que existen diferencias
considerables entre ellos en cuanto a su incidencia, sus características clínicas,
epidemiológicas, histológicas y moleculares, y su supervivencia. Por ejemplo, a diferencia de
los carcinomas neuroendocrinos microcíticos, los carcinoides típicos y atípicos pueden afectar
a pacientes con una neoplasia endocrina múltiple de tipo 1.

Tumores carcinoides
Los tumores carcinoides representan del 1 al 5% de todos los tumores pulmonares. La
mayoría de los pacientes son menores de 40 años, y su incidencia es equivalente para ambos
sexos. Alrededor del 20 al 40% de los pacientes no fuman. Los tumores carcinoides son
neoplasias epiteliales malignas de bajo grado que se subclasifican como carcinoides típicos y
atípicos.

Morfología:
Los carcinoides generalemnete tienen origen central pero pueden ser periféricos. En su
examen macroscópico, los tumores centrales crecen como masas digitiformes o polipoides
esféricas que suelen sobresalir hacia la luz bronquial, y en general están revestidos por una
mucosa indemne; pocas veces superan los 3 a 4 cm de diámetro. Los de mayor tamaño se
internan en el parénquima pulmonar dando un aspecto que se describe como “en témpano de
hielo”. La incidencia de metástasis en ganglios hiliares es muy baja.
Microscópicamente las células son monomorfas, de núcleos centrales y redondos sin nucléolo
evidente. Los citoplasmas, en general claros, tienen membranas notorias y se agrupan en
rosetas, nidos, cordones, cintas, redes, etc. Poseen abundante vascularización, como todos los
órganos endocrinos. La forma atípica presenta mayor atipia y sobre todo número mitótico más
elevado y Ki67 de mayor % que el típico.

Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas (microcítico, oat cell carcinoma):

Morfología:
Macroscópicamente son de localización preferentemente central, porque nacen de las células
de reserva del epitelio bronquial. Matastatizan desde el inicio y pueden presentarse como
tumor oculto, es decir por sus metástasis o por síndromes paraneoplásicos, por este motivo
son casi todos inoperables al momento del diagnóstico.
Microscopia: Todos los carcinomas microcíticos son de alto grado de malignidad. Posee un
tipo de célula muy peculiar. Son relativamente pequeñas, con poco citoplasma, límites
celulares mal delimitados, una cromatina nuclear granular fina (patrón en sal y pimienta) y
nucléolos imperceptibles o ausentes. Las células son redondas, ovaladas o fusiformes, y el
amoldamiento nuclear sobresaliente. No existe ningún tamaño determinante para las células
tumorales, pero en general son menores que tres linfocitos pequeños en reposo (células en
forma de granos de avena, de ahí el nombre oat cell). El número de mitosis es elevado. Las
células crecen en agregados que no exhiben una organización glandular ni escamosa. La
necrosis es habitual y muchas veces extensa. A menudo hay una tinción basófila de las
paredes vasculares debida a la incrustación de ADN de las células tumorales necróticas
(efecto Azzopardi).
En dos tercios de los casos el ME muestra gránulos de neurosecreción con un núcleo denso,
cuyo diámetro mide unos 100 nm. Estos gránulos son similares a los observados en las células
neuroendocrinas presentes a lo largo del epitelio bronquial, sobre todo en el feto y en el recién
nacido. Aunque sea inconfundible, no hace falta recurrir a esta técnica para hacer el
diagnóstico. La existencia de gránulos neurosecretores, la capacidad de algunos de estos
tumores para segregar hormonas polipeptídicas y la presencia de marcadores neuroendocrinos

171
como cromogranina, sinaptofisina y CD57 (en el 75% de los casos), sugieren la procedencia
de este tumor a partir de células progenitoras neuroendocrinas pertenecientes al epitelio
bronquial de revestimiento.

Los NET de células pequeñas guardan una fuerte relación con el consumo de cigarrillos; nada
más que el 1%, aproximadamente, aparece en no fumadores.

Carcinoma neuroendocrino de células grandes.

Está conformado por células de gran tamaño y se diagnostica por su positividad en la IHQ con
cromogranina, enolasa neuronal específica y sinaptofisina. Ovbiamente como presenta alto
índice de proliferación, el Ki 67 es elevado.
Crece en nidos, trabeculas, rosetas y en empalizada. Este tumor presenta los mismos cambios
moleculares que el carcinoma microcítico.
En las viejas clasificaciones esta neoplasia figuraba como Ca. de células grandes.

CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES:

Corresponde al 10% de todos los cánceres pulmonares. Más frecuentemente de localización
periférica. Histológicamente, estos tumores se caracterizan por sábanas y nidos de células
grandes con núcleo vesicular y nucléolo prominente. Es indiferenciado. Su diagnóstico se
hace por exclusión.
Son aquellos que muestran células grandes pero que no muestran ninguna diferenciación ni
por métodos inmunohistoquímicos ni por el estudio de su perfil genético. Los subtipos de este
grupo se han desechado o trasladado a otra categoría, como, por ejemplo, el basaloide al
carcinoma de células escamosas o el neuroendocrino al grupo de tumores neuroendocrinos.

CARCINOMA ADENOESCAMOSO:
Si ambos componentes superan el 10 %.

CARCINOMA SARCOMATOIDE
Carcinoma pleomórfico
Carcinoma de células fusiformes
Carcinoma de células gigantes
Carcinosarcoma
Blastoma pulmonar

Son neoplasias muy agresivas morfológicamente similares a las que aparecen en otros
órganos (tiroides, rinón, tracto genital, etc). Parecen sarcomas sin embargo presentan IHQ
positiva para carcinomas o a veces es dudosa.

ESTADIFICACIÓN
Un sistema TNM uniforme para la estadificación del cáncer según su extensión anatómica en
el momento de realizar el diagnóstico resulta sumamente útil, sobre todo para comparar los
resultados terapéuticos procedentes de diferentes centros.
Usted no debe memorizar la estadificación, solamente recuerde los aspectos principales.

SISTEMA INTERNACIONAL DE ESTADIFICACIÓN PARA EL CÁNCER DE PULMÓN

T1- Tumor menor de 3cm (T1a, <2cm; T1b, 2- 3cm)
sin afectación pleural ni del bronquio principal
T2- Tumor de 3-7cm (T2a, 3-5; T2b, 5-7cm)

172
 o afectación del bronquio principal a 2 cm de la carina
o afectación de la pleura visceral
o atelactasia lobular
T3- Tumor > 7cm
o afectación de la pared torácica (contando los tumores del vértice superior)
o afectación del diafragma
o afectación de la pleura mediastinica o el pericardio
o afectación del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina
o atelectasia pulmonar total
o nódulo(s) tumoral(es) independiente(s) en el mismo lóbulo
T4- Tumor con invasión del mediastino, el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago,
los cuerpos vertebrales o la carina, o nódulos tumorales independientes en un lóbulo diferente
del mismo lado

N0- Ausencia de metástasis demostrables en los ganglios linfáticos regionales

N1- Afectación ganglionar hiliar o peribronquial en el mismo lado
N2- Metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos
N3- Metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares contralaterales, el escaleno
del mismo lado o contralateral, o ganglios linfáticos supraclaviculares.

M0- Sin metástasis a distancia

M1- Metástasis a distancia (M1a, nódulo tumoral independiente en el lóbulo contralateral o
nódulos pleurales o derrame pleural maligno; M1b, metástasis a distancia). Tener en cuenta
que las metástasis en suprarrenal en esta neoplasia son frecuntes.

IHQ EN EL DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS PULMONARES

En 2004 la clasificación simplificada en microcíticos (células pequeñas) y no microcíticos
(otras variantes) era fundamentealmente para fines terapéuticos, ya que los carcinomas
microcíticos, en general, al momento del diagnóstico son no operables, existiendo
excepciones diagnosticados en estadios tempranos.
Si el tumor es avanzado y no tiene indicación quirúrgica, debemos determinar primero si es
carcinoma de células pequeñas o células no pequeñas. Si es un carcinoma de células no
pequeñas actualmente debemos determinar, además, si se trata de un adenocarcinoma o de un
carcinoma escamoso.
La necesidad de efectuar esta diferenciación entre ADC y carcinoma escamoso está
determinada por los tratamientos diferentes en cada caso.
Para los NET se utiliza:
Cromogranina: son positivos
Sinaptofisina: son positivos
Enolasa neuronal específica: son positivos.
Con realizar dos de los 3 anteriores es suficiente.
Ki 67 (muy elevado en los NET de células grandes y pequeñas y bajo en el carcinoide)

Panel mínimo de inmunohistoquimica para neoplasias pulmonares no neuroendocrinas.

Anticuerpo ADC CCE NET Ca de cél. grandes
TTF1 + - + (75%) -
P63 +/- + - -
CK7 + - - -
Napsina A. + - - -
CK 5.6 - + - -
Crom. - - + -
Enolasa (ENE). ENE +/- +
Sinaptof. - +

173
 ASPECTOS BIOMOLECULARES

Los avances en los estudios de biología tumoral han permitido conocer más acerca de la
carcinogénesis y los cambios moleculares de las células de los diferentes tumores. Estos
conocimientos se utilizan en la búsqueda de estrategias de prevención o detección precoz y en
la búsqueda e implementación de nuevas herramientas terapéuticas.

Adenocarcinoma: se sabe que no todos los ADC sufren los mismos cambios. Se conocen
alteraciones genéticas relacionadas aproximadamente con el 50% de los ADC y las tres
mutaciones son excluyentes entre sí.
*Mutación de KRAS: encontrada alrededor del 30% de los ADC, hallada sobre todo en
pacientes fumadores y también en ADC mucosecretores, guardan relación con peor
pronóstico.
*Mutación del EGFR se halla más frecuentemente en ADC originados en la unidad
respiratoria terminal (no mucinoso), en pacientes no fumadores, en mujeres y predomina en
pacientes asiáticos. Las mutaciones están ubicadas en los exones 19 y 21 en el 90% de los
casos y en menor proporción en los exones 18 y 20. Un estudio prospectivo ha puesto de
manifiesto que los pacientes con mutaciones de EGFR consiguen una supervivencia mejor
mediante un tratamiento inhibidor de dicho receptor.
*Mutación de EML4-ALK está presente con mayor frecuencia a algunos ADC sólidos con
mucosecreción.

Ca de células escamosas: P53: Los CCE muestran la mayor frecuencia de mutaciones de p53
entre todos los tipos histológicos de carcinoma de pulmón. La hiperexpresión de la proteína
p53 y, menos veces, sus mutaciones pueden preceder a la invasión. La acumulación anormal
de p53 se describe en el 10-50% de las displasias. La frecuencia y la intensidad de la IHQ con
p53 crecen cuando el grado de displasia es mayor, y su positividad puede comprobarse en el
60-90% de los CCE in situ.
RB: La pérdida de la expresión proteica del gen oncosupresor RB1 se detecta mediante IHQ
en el 15% de los CCE.
El inhibidor de las cinasas dependiente de ciclina p16 (INK4a) esta inactivado, y su producto
proteico desaparece en el 65% de los tumores.
La hiperexpresión de EGFR se ha identificado en el 80% de los carcinomas espinocelulares,
pero pocas veces sufre una mutación. HER-2/NEU está muy expresado en el 30% de los
cánceres, pero a diferencia de lo que sucede en el cáncer de mama, la amplificación del gen
no es el mecanismo subyacente.
Tumores carcinoides: Los típicos no presentan mutaciones de p53 ni alteraciones en la
expresión de BCL2 y BAX, mientras que los atípicos muestran estos cambios en el 20-40% y
en el 10-20% de los casos, respectivamente. Algunos carcinoides también manifiestan la
desaparición de la heterocigosidad en 3p, 13q14 (RB1), 9p y 5q22, que están presentes en
todos los tumores neuroendocrinos con una frecuencia creciente desde los carcinoides típicos
a los atípicos, el carcinoma neuroendocrino no microcítico y el microcítico.

NET de células pequeñas: Los genes oncosupresores p53 y RB1 presentan frecuentes
mutaciones (del 50 al 80% y del 80 al 100% de los carcinomas microcíticos,
respectivamente). La IHQ pone de manifiesto unas concentraciones altas de la proteína
antiapoptosica BCL2 en el 90% de los tumores, por contraposición a la baja frecuencia de la
expresión de la proteína proapoptosica BAX.

Expresión de PD-L1 en las células tumorales para los carcinomas de células no pequeñas. De
ser positivo por IHQ se utiliza inmunoterapia como método terapéutico. Las células tumorales
expresan PD-L1 que se unen a receptores PD-1 de los linfocitos T citotóxicos e inhiben su

174
actividad destructiva (mecanismo de evasión inmune de las células tumorales). Las terapias
con anticuerpos anti-PD-L1 permitirían activar a los linfocitos que atacan las células
tumorales (en estudio).

ALTERACIONES CLÍNICO-PATOLÓGICAS SECUNDARIAS

Los carcinomas de pulmón provocan cambios anatómicos en el parénquima pulmonar distal al
tumor.
La obstrucción parcial puede determinar enfisema focal; si la obstrucción es total da lugar a
una atelectasia.
Las alteraciones en el drenaje de las vías respiratorias son una causa común de bronquitis
supurativa o ulcerosa grave o de bronquiectasias.
Los abscesos pulmonares a veces hacen pensar en un carcinoma asintomático que haya puesto
en marcha una supuración prolongada.
La compresión o la invasión de la vena cava superior puede generar una congestión venosa y
un edema en la cabeza y en la extremidad superior, y a la larga un problema circulatorio: el
síndrome de la vena cava superior (edema en “esclavina”).
La extensión hasta los sacos pericárdico o pleural provocan pericarditis o pleuritis con
derrames abundantes (Tabla 1).
Síndrome de Pancoast: Este conjunto de síntomas y signos aparece cuando la neoplasia se
localiza en el vértice pulmonar superior y afecta a la pared del tórax y base del cuello. Sitios
donde se hallan el plexo braquial (C7, D1 y D2) y el sistema simpático cervical con el ganglio
estrellado. El síntoma más frecuente de presentación es el dolor de hombro y/o del brazo
ipsilateral al tumor, como consecuencia de la extensión local del tumor a la pleura parietal,
plexo braquial inferior, cuerpos vertebrales y las tres primeras costillas. En la mayoría de las
ocasiones el diagnóstico se retrasa en varios meses, confundiéndose el cuadro con un
síndrome del hombro doloroso. Cuando el tumor infiltra el sistema simpático cervical y el
ganglio cervical inferior se acompaña del síndrome de Horner. Este síndrome incluye ptosis
palpebral, miosis, enoftalmos y en ocasiones anhidrosis facial, todos ellos ipsilaterales al
tumor. Las variantes involucradas en esta localización son el ca. de células escamosas y el
adenocarcinoma.
En la mayoría de los casos se observa una diseminación hacia los ganglios traqueales,
bronquiales y mediastínicos. La frecuencia de la afectación ganglionar varía según el patrón
histológico, pero supera el 50% como promedio.
La propagación a distancia de un carcinoma pulmonar sigue la vía linfática y hemática. Estos
tumores suelen diseminarse pronto por todo el cuerpo. Excepto los carcinomas epidermoides
que tardan en metastatizar fuera del tórax.
La metástasis puede constituir la primera manifestación de una lesión pulmonar oculta
subyacente. Ningún órgano o tejido queda respetado en la difusión de estas lesiones, aunque
las suprarrenales, por razones inexplicables, participan en más de la mitad de los casos. El
hígado (30 a 50%), el encéfalo (20%) y el hueso (20%) son otros puntos preferidos por la
metástasis.
Tabla 1. Efectos locales de la extensión de un tumor pulmonar.
Característica clínica Base clínico-patológica
Neumonía, absceso, atelectasia lobular Obstrucción tumoral de las vías respiratorias
Neumonía lipoidea Obstrucción tumoral; acumulación de lípidos celulares
en macrófagos espumosos
Derrame plural Extensión tumoral hasta la pleura
Ronquera Invasión del nervio laríngeo recurrente
Disfagia Invasión esofágica
Parálisis diafragmática Invasión del nervio frénico
Destrucción de las costillas Invasión de la pared torácica
Síndrome de la VCS Compresión de la VCS por el tumor
Síndrome de Horner Invasión de los ganglios simpáticos
Pericarditis, taponamiento Afectación pericárdica

175
 EVOLUCIÓN CLÍNICA
En las circunstancias más habituales, se descubre en pacientes de 50 a 60 años cuyos síntomas
llevan varios meses de duración. Los principales motivos de consulta son:
*tos (75%)
*el adelgazamiento (40%)
*el dolor torácico (40%)
*disnea (20%).
No es nada raro descubrir el tumor por su diseminación secundaria durante el curso de una
investigación en torno a una aparente neoplasia primaria en otro punto.

Las perspectivas son malas para la mayoría de los pacientes. La supervivencia global al cabo
de 5 años sólo es de 15%. En muchos grandes hospitales no llegan al 20-30% los pacientes
con cáncer de pulmón que tienen lesiones suficientemente circunscritas como para permitir
siquiera su resección.
Por regla general, el adenocarcinoma y los carcinomas escamosos tienden a permanecer
localizados más tiempo y tienen un pronóstico algo mejor que los cánceres indiferenciados,
que suelen ser ya avanzados en el momento de su detección. Las cifras de supervivencia son
del 48% para los casos descubiertos cuando la enfermedad aún se encuentra limitada. Sólo el
15% de los cánceres de pulmón se diagnostican en esta etapa incipiente, y algunos pueden
curarse mediante una lobectomía o una neumonectomía.
Las etapas tardías de este proceso suelen tratarse con quimioterapia y/o radioterapia paliativa.
El tratamiento con inhibidores del EGFR para los pacientes con un adenocarcinoma y
mutaciones activadoras en EGFR prolonga la supervivencia. Muchos tumores que recidivan
presentan nuevas mutaciones que generan resistencia a estos inhibidores, lo que demuestra
que estos fármacos están dando en el blanco. Por el contrario, las mutaciones activadores de
KRAS parecen asociadas a un peor pronóstico, con independencia de su tratamiento, en una
enfermedad ya nefasta de por sí.
Sin adoptar ninguna medida, el plazo de supervivencia en los pacientes con un carcinoma
microcítico es de 6 a 17 semanas. Este cáncer resulta especialmente sensible a la radioterapia
y a la quimioterapia, y en algunos centros se ha descrito la posibilidad de alcanzar unas cifras
de curación del 15 al 25% en una enfermedad limitada. La mayoría de los pacientes presentan
metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. Por tanto, incluso con tratamiento la
supervivencia media tras el diagnóstico sólo es de 1 año, aproximadamente.

-Síndromes paraneoplásicos
El carcinoma de pulmón puede estar vinculado a varios síndromes paraneoplásicos, algunos
de los cuales llegan a preceder a la aparición de una lesión pulmonar detectable. Las
hormonas o los factores suedohormonales elaborados son los siguientes:
 Hormona antidiurética (ADH) o vasopresina, que induce una hiponatremia
debido a la secreción inadecuada de ADH
 Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) o corticotropina, que genera el
síndrome de Cushing
 Hormona paratiroidea, péptido relacionado con la hormona paratiroidea,
prostaglandina E y ciertas citocinas, implicadas en todos los casos en la hipercalcemia
que se ve a menudo con el cáncer de pulmón en especial el ca de células escamosas.
 Calcitonina, que produce hipocalcemia.
 Gonadotropinas, que dan lugar a una ginecomastia.
 Serotonina y bradicinina, ligadas al síndrome carcinoide
La incidencia de los síndromes relacionados con estos factores y que tienen alguna
importancia clínica oscila entre el 1 y 10% de todos los pacientes con cáncer de pulmón,
aunque una proporción mucho más alta manifiesta una elevación en las concentraciones
séricas de estas hormonas peptídicas (y de otras). Cualquiera de los tipos histológicos

176
tumorales puede sintetizar alguna de las hormonas en determinadas ocasiones, pero entre los
que originan ACTH y ADH predominan los carcinomas neuroendocrinos de cel. pequeñas,
mientras que los que causan hipercalcemia sobre todo son tumores epidermoides. El síndrome
carcinoide es más frecuente en los tumores carcinoides y sólo pocas veces se asocia a un
carcinoma microcítico. Sin embargo, este último es mucho más habitual; así pues, en conjunto
resulta mucho más probable encontrar un síndrome carcinoide en estos pacientes.
Otras manifestaciones sistemáticas del carcinoma pulmonar son el síndrome miasténico de
Eaton-Lambert, en el que la debilidad muscular está causada por autoanticuerpos (tal vez
inducidos por los canales iónicos tumorales) dirigidos contra el canal de calcio neuronal, una
neuropatía periférica, en general de carácter sensitivo puro; alteraciones cutáneas, como la
acantosis pigmentaria; problemas sanguíneos, como las reacciones leucemoides.
La osteoartropatía pulmonar hipertrófica de Bamberger Marie es una tríada compuesta por
acropaquia, dolor articular y periostosis de los dedos de la mano. La acropaquia es el
crecimiento y engrosamiento anormal de los dedos (en palillo de tambor o dedos
hipocráticos). Puede presentarse en otras patología pulmonares.

SARCOMAS PRIMARIOS
Son tumores rarísimos. Pueden ser linfomas, fibrosarcomas, leiomiosarcomas, etc.

TUMORES METASTÁSICOS (Fig. 4)

Son aún más frecuentes que los primarios. Por eso en todo paciente con Ca. de cualquier
órgano siempre debe hacerse una radiografía de tórax. Pueden ser únicos o múltiples y su
localización es predominantemente periférica. En necropsias hay metástasis pulmonar en el
30% de los cánceres pero algunos tienen especial predilección por esta localización
secundaria: el de mama (50%), el de tiroides (50%), el melanoma (50%) y los
coriocarcinomas (75%).
Los sarcomas también metastatizan predominantemente en pulmón.
Ha cambiado el concepto del tratamiento de los tumores secundarios. Hoy se realizan
resecciones quirúrgicas de muchos de ellos y se logran largas sobrevidas.
Algunas condiciones para esta conducta son:
*si son bien diferenciados
*si no dieron síntomas y se descubrieron por radiografía
*largo tiempo entre la aparición del primitivo y secundario
*cuando el foco pulmonar es único
*cuando no hay metástasis en otros órganos
Los cánceres secundarios pueden no ser metastásicos sino por invasión. Por ejemplo,
neoplasia linfática mediastinal, cáncer de esófago, etc. que infiltran pleura y parénquima
pulmonar.
En la práctica suele denominarse linfangitis carcinomatosa a una premiación tumoral difusa
de los linfáticos superficiales, lo que origina un dibujo subpleural en red. El nombre es
inapropiado porque no se trata de una inflamación. Es más correcto denominarlo linfangiosis
carcinomatosa.

177
Adenocarcinoma periférico. Hasta 3 cm el Adenocarcinoma in situ lepídico no Lepídico mucinoso. Note que las células no
pronóstico es muy bueno. mucinos. Células cúbicas que revisten son caliciformes. Tienen un núcleo basal,
estroma preexistenete. pequeño y abundante citoplasma mucoso.
Figura 1. Adenocarcinoma in situ.

Adenocarcinoma invaror. Adenocarcinoma invasor. Arriba: micropapilar.

Abajo: sólido con necrosis.
Figura 2. Adenocarcinoma invasor. Es el más frecuente y es la forma más común de presentación de los
adenocarcinoma (90%).

178
Localización central que obstruye la luz. Localización central. Tumor grande, Células escamosas atípicas y perlas córneas.
con necrosis y cavitaciones.
Figura 3. Carcinoma de células escamosas.

Carcinoide. Imagen Carcinoide. Muy pocas NET de cálulas pequeñas. NET de células pequeñas. Alto
endoscópica de crecimiento mitosis y muy vascular. Localización central y grado de agresividad. Muchas
intrabronquial. diseminación pulmonar. mitosis. (oat cell o microcítico)
Figura 4.Variantes de NET.

Carcinoma metastásico en pulmón Metástasis en pleura de ca. de mama

Fig.4. Metástasis en pulmón

179
 PATOLOGÍA PLEURAL

La pleura está constituida por una capa de células mesoteliales aplanadas que asientan sobre
una membrana basal delgada, por debajo hay tejido conectivo llamado tejido areolar
subpleural. Ambas hojas se unen alrededor del pedículo pulmonar por un manguito, cuyo
borde inferior desciende casi hasta el diafragma en forma de un repliegue angosto, el
ligamento triangular. Cada cavidad pleural presenta dos fondos de sacos o recesos aplanados,
el costomediatínico ubicado entre el esternón y el mediastino y el costodiafragmático situado
entre la pared costal y le periferia del diafragma.

La afectación pleural es generalmente una complicación secundaria de una enfermedad

subyacente. Los únicos procesos primarios que se observan con relativa frecuencia son: las
infecciones bacterianas y el mesotelioma. Sin embargo estos estados primarios se observan
poco, lo más común es la afectación pleural que suele seguir a una enfermedad previa
pulmonar. La manifestación pleural más frecuente es el derrame, el cual puede ser de tipo
inflamatorio o neoplásico.

INFLAMACIONES: PLEURITIS
Las inflamaciones de la pleura se denominan pleuritis o pleuresía. Fundándose en el carácter
del exudado resultante pueden clasificarse en: pleuritis serosa, serofibrinosa, supurada y
hemorrágica.

Pleuritis serofibrinosa: la pleuritis serosa, serofibrinosa y la fibrinosa son causadas por los
mismos procesos. El exudado fibrinoso suele ser la manifestación exudativa más tardía y
grave que en la etapa evolutiva más temprana pudo consistir en exudado seroso.
Las causas son numerosas: tuberculosis, neumonía, infarto, absceso, bronquiectasia,
enfermedades autoinmunes tales como fiebre reumática y LES. También la uremia, las
metástasis y la radioterapia.
En la mayoría de estas formas de afectación pleural, la reacción inflamatoria es escasa y al
curar, el exudado se reabsorbe con resolución integral. En casos de predomino del
componente fibrinoso puede producirse organización fibrosa parcial.

Pleuritis supurada: se denomina empiema o piotórax. Por lo regular depende de la

propagación de microorganismo (hongos o bacterias) a partir de un foco intrapulmonar
supurado, o bien de la diseminación sanguínea o linfática de una infección distante.
El empiema se caracteriza por pus amarillento verdoso, cremoso que puede llegar a 1000 ml.
Está constituido en su mayor parte por polimorfonucleares neutrófilos (piocitos).
El empiema puede experimentar resolución pero lo más común es su organización con
adherencias fibrosas parciales o totales de las hojas pleurales. En ocasiones estas se
transforman en una gruesa capas de tejido conectivo sobre la cual se deposita calcio
dificultando más todavía la expansión pulmonar (calcificación distrófica). De ahí que tiene
especial importancia el tratamiento temprano para evitar la organización fibrosa.

Pleuritis hemorrágica: los exudados hemorrágicos son raros y suelen ocurrir en tumores
primarios, metátasis, TBC, infartos pulmonares, diátesis hemorrágicas y richettsiasis.
El exudado inflamatorio hemático verdadero debe diferenciarse de la contaminación
sanguínea del exudado seroso o serofibrinoso, la causa más común de esto es la ligera
hemorragia que ocurre al extraer, con una aguja hipodérmica, el líquido de la cavidad.
También debe distinguirse de la sangre entera (hemotórax) que puede llenar la cavidad luego
de romperse un aneurisma toráxico.

180
DERRAMES PLEURALES NO INLAMATORIOS
Hidrotórax: líquido seroso no inflamatorio que se acumula en la cavidad pleural. El líquido
es transparente y ambarino. Puede ser unilateral o bilateral, según su etiología.
Las causas más frecuentes de hidrotórax son la insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y
cirrosis hepática con edema generalizado. En la primera hay incremento de la presión
hidrostática y en las dos últimas hipoproteinemia.
El hidrotórax suele absorberse íntegramente si se soluciona la causa subyacente sin dejar
alteraciones.

Hemotórax: Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Casi invariablemente es la

complicación mortal de la rotura de un aneurisma aórtico. Se acompaña de numerosos
coágulos en el componente líquido sanguíneo y de colapso pulmonar homolateral. Cuando la
hemorragia es leve y el enfermo sobrevive, la sangre estimula la organización con adherencias
pleurales. Otras causas a considerar es el traumatismo de la pared costal o de pulmón.

Quilotórax: líquido lechoso de origen linfático en la cavidad pleural. El quilo es blanco

lechoso porque posee grasas en emulsión fina. Puede ser bilateral pero lo más frecuente es su
localización en el lado izquierdo.
Se observa en altas proporciones en neoplasias intratorácicas, generalmente de origen
linfomatoso, que a menudo causan obstrucción de los conductos linfáticos principales.
También en metástasis linfática de cánceres más alejados, que se desarrollen dentro de la gran
vena linfática y el conducto torácico obstruyéndolos y en ocasiones rompiéndolas con la
salida de linfa.

NEUMOTORAX
La presencia de aire en la cavidad pleural se llama neumotórax, la consecuencia es un colapso
del pulmón homolateral con una intensidad proporcional al volumen de aire acumulado. El
neumotórax puede ser espontáneo, traumático. También se lo clasifica en:
Primario (idiopático): es espontáneo y se observa en pacientes jóvenes (20 a 25 años) sin
lesiones pulmonares demostrables y suelen ceder al reabsorberse el aire. Son frecuentes los
ataques recurrentes y se desconoce por completo su etiología.
Secundario: se asocia con cualquier enfermedad pulmonar que cause rotura alveolar, por ej.
ruptura de una ampolla enfisematosa que puede originar escape de aire hacia la cavidad
pleural, pulmón en “panal de abejas”, asma bronquial, abscesos pulmonar, bronquiectasia,
neumoconiosis, etc.
También puede ser secundario a heridas de arma blanca o armas de fuego.
Una complicación es el denominado neumotórax a tensión. La presión del aire acumulado se
incrementa por un mecanismo valvular: entra en cavidad pleural durante la inspiración y no
puede salir durante la espiración. Esto provoca desplazamiento del mediastino y compresión
del pulmón colateral.
FIBROSIS PLEURAL RESIDUAL (Pleuritis obliterante)
Puede alcanzar diversos grados. En algunos casos es un engrosamiento fibroso que dificulta la
expansión pulmonar, en otros hay adherencias sectoriales entre las mismas y, a veces, se llega
a la obliteración difusa de la cavidad con la consecuente insuficiencia respiratoria. La cirugía
puede desprender el engrosamiento fibroso permitiendo una mejoría funcional, las causas más
frecuentes de fibrosis obliterante son: pleuritis, tuberculosis, hematomas traumáticos, silicosis,
asbestosis, etc.

TUMORES
La pleura tiene tumores primarios y secundarios. Los más frecuentes son los secundarios.
Los que metastatizan en la pleura con más asiduidad son los carcinomas de mama, de pulmón

181
y de ovario. En realidad cualquier neoplasia ubicada en cualquier sitio del organismo puede
originar extensas metástasis en la pleura acompañada de derrames serosanguinolentos.

Tumores primarios
Mesotelioma benigno: Es un tumor papilar mucho más frecuente en el peritoneo y
extremadamente raro en la pleura. Es un tumor solitario, bien circunscripto, enteramente
formado por papilas revestidas por células cuboidales sin atipia.

Mesotelioma maligno: (Fig. 1)

Epidemiología: Su incidencia es mayor en personas expuestas a asbestos. El amianto que se
emplea en industrias navieras o mineras contiene asbestos. El lapso transcurrido entre la
exposición al asbesto y la aparición tumoral suele ser de entre 20 y 40 años, aunque a veces
bastan meses. La enfermedad es considerada de tipo profesional y la cantidad de asbesto no es
necesariamente elevada, describiéndose casos de tumores en personas vecinas a fábricas o en
las que manipulan la vestimenta de los obreros, por ejemplo sus esposas. De las fibras de
asbesto la más relacionada es la de crocidolita. Es notable que los cuerpos de asbesto se
individualicen más en pulmón que en el tumor pleural mismo.
Clínica: El mesotelioma maligno es una neoplasia que aparece en adultos mayores y se
presenta con dolor toraxico y derrame pleural.
Macroscopia: se originan en la pleura visceral o parietal. La pleura se halla difusamente
engrosada con nódulos mal definidos de color gris o blanco. Puede extenderse e infiltrar el
diafragma, el pericardio, e incluso llegar al peritoneo. El compromiso de los ganglios
linfáticos regionales hace pensar más en un ADC. A veces también origina metástasis a
distancia (hígado, médula ósea, cerebro, etc), pero es muy raro.
Microscopia: Es una proliferación epitelial muy similar a un ADC porque conforma papilas,
pseudoácinos o nidos sólidos. La presencia de atipia, necrosis e invasión franca en
parénquima pulmonar confirma la malignidad. Esto es importante porque existen reacciones
pleurales a otras patologías, que presentan atipia y son de carácter reactivo. Se acompañan de
elementos fibroblásticos pero en el 60 % de los casos predominan las células mesoteliales,
confiriéndole un aspecto “epitelioide” carcinomatoso; cuando predominan los elementos
fibroblásticos (20% de los casos), el aspecto es sarcomatoide.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con ADC pulmonar que ha infiltrado pleura (hecho que
es muy frecuente) y con metástasis de ADC de otros sitios (mama, colon, próstata, etc). En
general estos diagnósticos se dirimen con inmunohistoquímica.
El mesotelioma es positivo para Calretinina y WT1. Es negativo para TTF1 y Napsina-A que
son positivas en el ADC de pulmón.
Es destacable que los mesoteliomas producen abundante ácido hialurónico que pueden
ponerse en evidencia con coloraciones citoquímicas como alcian–blue y hierro coloidal.
Los estudios citogenéticos han demostrado que aproximadamente entre el 60% y 80% de los
mesoteliomas malignos presentan deleciones en los cromosomas 1p, 3p, 6q, 9p ó 22q y el
31% tiene mutación en 16p.
Variantes de mesotelioma maligno: sarcomatoide es la variante más frecuente. Se presentan
con células fusadas atípicas y tienden a ser más nodulares que los clásicos. Son hemorrágicos
con necrosis y quistes. Desmolplásico cuando producen mucha fibrosis acompañante. Otras:
linfohistiocitoide, deciduoide, de células clraras, rabdoide, etc.
Pronóstico: en general el pronóstico es muy malo, especialmente para las variantes
sarcomatoide y desmoplásica. Los que son solitarios y pequeños tienen una mejor sobrevida.

Tumor fibroso solitario: Al igual que en otros sitios (peritoneo, retroperitoneo, riñón,
mediastino, cavidad oral, órbita, tejidos blandos, páncreas, próstata y mama), puede aparecer
en la pleura. Antiguamente llamado “mesotelioma fibroso solitario” de pleura. No guarda
relación con la exposición a asbestos.

182
No se origina del mesotelio pleural sino de células mesenquimáticas del tejido areolar
subyacente al mismo.
Generalmente es asintomático pero a veces presenta dolor, tos, disnea, síntomas de
hipoglucemia u osteoartropatía hipertrófica que desaparecen una vez extirpado el tumor.
Macroscopia: Suele ser pequeño o llegar a grandes dimensiones Parece un leiomioma de
útero, es decir: bien delimitado, gris o amarillo-blanquecino, redondeado, lobulado, sólido y
de superficie de corte arremolinada.
Microscopia: células fusiformes parecidos a fibroblastos dispuestas en remolinos mezcladas
con fibras de reticulina y de colágeno. Existe una forma benigna (más frecuente) y una forma
maligna. Ésta última tiene mayor celularidad, pleomorfismo, numerosas mitosis, con Ki 67
elevado.
Las células tumorales son positivas (+) para vimentina, CD 34 y Bcl2; y citoqueratinas
negativas (-). (Fig 2)

PATOLOGÍA DEL MEDIASTINO

Aspectos generales del mediastino.

Los pulmones, situados dentro de la caja torácica y envueltos por las pleuras, están separados
por el mediastino, este es el tejido conectivo en el cual se ubican las demás vísceras torácicas,
se considera que ocupan el espacio mediastínico, que se extiende en sentido antero-posterior
desde el esternón hasta la columna vertebral y sagitalmente desde la base del cuello hasta el
diafragma.
De manera arbitraria, el mediastino se divide en cuatro espacios a saber: superior, anterior,
medio y posterior. (repase de un libro de anatomía normal)

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
La inflamación del mediastino se denomina mediastinitis. La forma aguda suele ser
consecuencia de la perforación traumática del esófago o del descenso de una infección del
cuello. En ambos casos compromete predominantemente la porción posterior del mediastino
aunque algunas afectan al mediastino anterior. Es frecuente que se formen abscesos que
requieren drenaje quirúrgico.
La mediastinitis crónica constituye la manifestación de una enfermedad granulomatosa como
por ejemplo: histoplasmosis y tuberculosis o bien de una fibrosis mediastinal idiopática. La
localización usual de estos procesos es en mediastino anterior o superior, si existe
compromiso de las grandes venas a nivel de la formación de la cava superior, se desencadena
hipertensión venosa en su zona de drenaje.
La fibrosis mediastinal idiopática puede relacionarse y coexistir con otras enfermedades
fibrosantes, de etiología desconocida y de base inmunológica tales como la fibrosis
retroperitoneal (enfermedad de Ormond), tiroiditis de Riedel, pseudotumor orbitario fibrótico,
periarteritis de las arterias coronarias, nódulos hialinos pulmonares, colangitis esclerosante,
sialoadenitis crónica y fibrosis periarticular.
Las patologías más frecuentes del mediastino aparte de las inflamaciones, son los quistes
congénitos y los tumores. Se hallan señalados en el esquema.

183
TUMORES DEL MEDIASTINO

QUISTES CONGÉNITOS
Los quistes pericárdicos se producen en el mediastino medio por fallas en el desarrollo
embrionario. Estos quistes ocurren comúnmente en el ángulo cardiofrénico derecho. Son se
consistencia blanda, uniloculares, en general adheridos laxamente al pericardio y al
diafragman; a veces se comunica con la cavidad pericárdica (20% de los casos).
La superficie interna de la pared está cubierta por una delgada capa de mesotelio.
Los quistes bronquiales ocurren en el mediastino medio a lo largo del árbol traqueobronquial,
por lo general inmediatamente posterior a la carina. La comunicación con la luz
traqueobronquial es excepcional. Estos quistes contienen líquido claro y gelatinoso, son
usualmente uniloculares y tiene un diámetro promedio de 3- 4 cm. El examen microscópico
revela que están revestidos por epitelio cilíndrico ciliado. La pared puede contener cartílago
hialino, músculo liso, glándulas bronquiales y troncos nerviosos.
Los quistes esofágicos son menos comunes. Aparecen en mediastino posterior y la mayoría de
ellos se encuentran incluidos en la pared de la mitad inferior del esófago. El revestimiento
puede ser pavimentoso, cilíndrico o una mezcla de ambos. La pared muestra una doble capa
bien definida de músculo liso.
Los quistes gástricos y entéricos están localizados en mediastino posterior adheridos a la
pared del esófago. El quiste gástrico está formado por las mismas capas del estómago y el
entérico simula la pared del intestino normal. Cuando tienen histología mixta se denominan
quistes gastroentéricos.
La mayoría de los quistes bronquiales y esofágicos son asintomáticos y se encuentran
accidentalmente en una radiografía de rutina de tórax. En cambio los quistes gástricos y
gastroentérico pueden ser peligrosos por secreción gástrica, hemorragia, ulcera péptica y, en
ocasiones, hasta perforación.

TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES:

Este concepto lo debe retener en su memoria para siempre. Son cinco en total y aparecen
en la línea media: gónadas (ovarios y testículos), retroperitoneo, mediastino anterior, hipófisis
y glándula pineal. Ellos son:
Teratoma
Carcinoma embrionario
Seminoma (testículo) y disgerminoma (ovario)

184
Tumor del seno endodérmico o del saco vitelino.
Coriocarcinoma
Formas mixtas

La histogénesis de los tumores de células germinales del mediastino, así como otros tumores
de células germinales extragonadales sigue sin dilucidar, todos aparecen en la línea media. En
tórax se localizan en mediastino anterior. Se debe investigar la posibilidad de que sea una
metástasis de un tumor germinal primario gonadal, porque estos tumores suelen presentar
metástasis mediastinales.
Los teratomas maduros o bien diferenciados son los más frecuentes (90% de los casos).
El estudio detallado de estas variedades de neoplasias germinales se hará en los capítulos de
tumores de ovario y de testículo.

TUMORES NEUROGÉNICOS
Pueden clasificarse de la siguiente manera:
A- Tumores del sistema nervioso simpático.
- Neuroblastoma.
- Ganglioneuroblastoma.
- Ganglioneuroma.
B- Tumor originados en las vainas nerviosas.
- Neurilemoma.
- Neurofibroma.
- PNTEN Schwanoma maligno.
C- Tumores de los órganos paranglionares.
- Paragangliomas.

Neuroblastoma: ocurre con mayor frecuencia en niños, siendo detectables más del 70% en
menores de 4 años de edad. Por originarse de las células de la cresta neural, los
neuroblastomas se presentan en diversos sitios. Entre el 50% a 80% se originan en la médula
suprarrenal y los tejidos retroperitoneales. Ocupa el segundo sitio de frecuencia el mediastino
posterior, generalmente en zona paravertebrales.
Suele no ser encapsulado e infiltrar tejidos vecinos. Microscopia: es un tumor de células
redondas, pequeñas y azules. Las células neoplásicas son ligeramente más grandes que los
linfocitos se tiñen intensamente y pueden disponerse alrededor de un área central llena de
material neurofibrilar (estructura llamada roseta de Homer-Wright).
El pronóstico del neuroblastoma está relacionado con diversos factores como la diferenciación
(bien diferenciado mejor pronóstico), la localización (la mediastinal tiene mejor evolución) y
la edad del paciente (los niños menores de 2 años tiene el mejor pronóstico).
Desafortunadamente más del 70% de los pacientes tiene metástasis en el momento del
diagnóstico.
Ganglioneuroblastoma: muestra un grado de diferenciación intermedia entre un
neuroblastoma y un ganglioneuroma. La mayoría se ven niños pequeños. En contraste con los
neuroblastomas, la mayoría están localizados en mediastino más que en suprarrenal.
Generalmente son encapsulados y de apariencia lobulada. Al examen microscópico, las
células son grandes, los núcleos escasamente teñidos y en el citoplasma se observa un
material reticular que representa la formación de especializaciones dendríticas por células
tumorales. La evolución de esta neoplasia es impredecible pero con tratamiento adecuado
ofrece oportunidad de curación.
El ganglioneuroma representa la forma completamente diferenciada y son invariablemente
benignas. Ocurren en personas de edad media y es el más común de los tres tumores del
sistema simpático. Se presenta como una masa bien encapsulada de colorido grisáceo. A la

185
microscopía muestran islotes de células ganglionares anormales pero completamente maduras
con frecuencia con más de un núcleo.
La síntesis de catecolaminas es una característica casi constante de estos tumores pero muy
raras veces llevan a la hipertensión. Ocasionalmente se encuentra una severa diarrea la que
desaparece luego de la extirpación del tumor, se piensa que se debe a la secrecion de un
péptido intestinal vasoactivo.

TUMORES ORIGINADOS EN LAS VAINAS NERVIOSAS

Los tumores benignos originados en las vainas nerviosas pueden ser divididos en dos tipos
diferentes: neurofriboma y neurilemoma.
El neurofibroma es un tumor no encapsulado, constituido por una proliferación de las células
de Schwann, con impregnación argéntica se demuestra un gran número de neuritas.
En su mayoria tiene comportamiento benigno pero casi 1/3 de ellos son componentes
mediastínicos de una enfermedad de Von Recklinghausen.
El neurilemoma es encapsulado y está compuesto por grupos de células con sus núcleos
dispuestos en un ordenamiento paralelo y otras veces por espacios quísticos que contienen
material gelatinoso . Las neuritas sólo e ven en la cápsula comprimida.
Estos tumores son benignos, crecen lentamente a menudo son descubiertos en un examen
radiográfico de rutina.
Los Schwanomas malignos son raros y la mayoria ocurre en pacientes con neurofibromatosis
de Von Recklinghausen.

TUMORES DE ÓRGANOS PARAGANGLIONARES

Los paragangliomas son feocromocitomas fuera de la suprarrenal (ver tumores suprarrenales),
por lo tanto comparten las mismas características. Los mediastinales ocurren con más
frecuencia en los cuerpos quimiorreceptores aorticopulmonares y por lo tanto están en el
mediastino anterior. Otros se originan en los órganos paraganglionares aortosimpáticos del
mediastino posterior (paravertebrales). Microscopia: nidos bien delimitados de células
cuboides, con citoplasma abundante y granular, dispuestas en forma sólida y sostenidas por
células con tentáculos finos S100 (+) (células subtentaculares), Estos grupos están separados
por tabiques fibrosos muy vascularizados. La gran mayoria no son funcionantes. Sin embargo,
lo relacionado con el sistema simpático pueden ocasionar hipertensión.
La mayoria de los paragangliomas son benignos y en adultos. La incidencia de malignidad
está en el rango del 10%.

TUMORES TÍMICOS
Solo se nombraran las patologías tímicas: quistes tímicos, timolipomas, hiperplasia tímica
verdadera, hiperplasia folicular y timomas. Son de mediastino superior y anterior. Ver
patología del timo.

LINFOMAS
Su localización, según la frecuencia es en mediastino anterior superior y medio. Representa la
neoplasia más común de la porción media, del mediastino y puede aparecer en esta zona como
la manifestación de un linfoma diseminado o presentarse como linfoma mediastinal primario.
La mayoría son linfomas Hodgkin y en gran número del tipo esclerosis nodular.
También en timo puede desarrollarse un LNH Linfoblástico T que aparece en adolescentes de
20 años, en varones más frecuentemente como grandes masas mediastinales.
El diagnostico de linfoma mediastinal puede sospecharse por la apariencia radiográfica, pero
no se puede hacer con certeza sin la toracotomia exploradora, con biopsia.

186
TUMORES MESENQUIMALES
Los lipomas y linfagiomas son tumores mesenquimales benignos más frecuentes en el
mediastino. Los lipomas suelen ser grandes y pueden extenderse a ambos lados de la cavidad
pleural. Entre los tumores malignos predominan los liposarcomas.

TUMORES METASTÁSICOS
Los tumores metastásicos guardan semejanza clínica con los mediastinales malignos
primarios. La confusión ocurre más a menudo cuando existen, en el mediastino, metástasis de
un carcinoma broncogénico, las que, por ejemplo suelen confundirse con linfomas primarios.
Muchos otros tumores pueden simular, con sus metástasis, una neoplasia de esta zona
particularmente: carcinoma de mama, esófago, testículo, etc.

Mesotelioma que se extiende a diafragma Mesotelioma, con forma nidos y Calretinina+

pseudoglándulas.
Figura 1: mesotelioma

Tumor fibroso solitario pleural Micros de un tumor fibroso solitario CD34 +

benigno
Figura 2: tumor fibroso solitario benigno.

187
188
 PATOLOGÍA DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS

MORFOLOGÍA Y FUNCIÓN
El sistema linfático está constituido por la linfa, los conductos linfáticos y diversos órganos,
entre los que figuran los ganglios linfáticos. Estos suelen estar agrupados y son muy
numerosos. Los ganglios superficiales están alojados en el tejido conjuntivo subcutáneo,
mientras que los más profundos se encuentran junto a las fascias de los músculos y en el
interior de las diversas cavidades corporales.
Su tamaño normal es menor de 1 cm, a excepción de los ganglios inguinales que pueden
llegar a 2 cm. En cualquier otra localización corporal se pueden palpar ganglios más pequeños
de 0,5 cm, los cuales han sufrido infecciones antiguas.
La inflamación de los ganglios se denomina linfadenitis y pueden ser por procesos agudos
donde los ganglios reaccionan con aumento de tamaño, suelen ser dolorosos a la palpación.
Son secundarias a abscesos, drenajes de infecciones bacterianas, fístulas, etc.
Los procesos crónicos (linfadenitis crónica) pueden suceder a una linfadenitis aguda persiste o
responder a enfermedades por agentes específicos como tuberculosis, sífilis, lepra, micosis,
etc.

LINFADENITIS CRÓNICA INESPECÍFICA: también denominada Hiperplasia Linfoide

Reactiva puede manifestarse histológicamente en tres formas o patrones:
-Hiperplasia Folicular
-Hiperplasia parafolicular
-Histiocitosis o hiperplasia sinusal

 Hiperplasia Folicular: Como causas que determinan los cambios morfológicos se

reconoce sífilis, etapa inicial del SIDA, toxoplasmosis, artritis reumatoidea. Dentro de la
hiperplasia folicular se incluye la Hiperplasia linfoide angiofolicular conocida como
Enfermedad de Castleman la cual en un 90% se presenta como variante “hialino-vascular”
que presenta arteriolas hialinizadas en centros germinales, y en un 10% como variante de
“células plasmáticas” que posee hiperplasia de dichas células, ambas variantes con
proliferación de vasos interfoliculares).

 Hiperplasia parafolicular o paracortical: Se reconocen los siguientes cuadros:

Linfadenopatía Angioinmunoblástica
Linfadenopatía dermatopática
Linfadenopatía por fármacos (fenitoína)
Linfadenopatía postvaccinal (vacunas)

 Histiocitosis o hiperplasia sinusal: Las causas más frecuentes que determinan este
cuadro son: drenaje de lesión inflamatoria y drenaje de un tumor maligno.

El ganglio linfático reactivo del HIV SIDA evidencia cambios diferentes en tres etapas
*Hiperplasia folicular de Linfocitos B policlonales (etapa temprana)
*Hiperplasia folicular combinada con cambios involutivos de algunos folículos (etapa
intermedia). En esta etapa también puede acontecer la adenopatía del Sarcoma de Kaposi.
*Disminución de tamaño de los ganglios que demuestra progresión de la enfermedad
acompañado de disminución numérica y volumétrica de los folículos y de depleción
linfocitaria (última etapa). En esta etapa los ganglios linfáticos también pueden manifestar
diversas infecciones por la inmunodepresión tales como bacterianas, fúngicas, toxoplasmosis
e incluso linfomas.

189
HIPERPLASIA FOLICULAR REACTIVA
En los ganglios linfáticos con hiperplasia folicular, los nódulos (folículos) son de diferentes
tamaños, de forma irregular y más periféricos que centrales. Poseen centros claros bien
definidos.

Adjuntamos una lista orientadora de los ganglios reaccionantes por regiones según los
procesos inflamatorios o neoplásicos a investigar:
Las adenopatías localizadas en un solo territorio periférico suelen indicar una lesión vecina,
ya sea una herida, excoriación, etc., pero también pueden ser la única manifestación de una
neoplasia. Algunas localizaciones a tener en cuenta son:
-Preauriculares: Infección de párpados y/o conjuntivas
-Retroauriculares: Linfomas e infecciones del cuero cabelludo, o rubeola.
-Submandibulares: Odontitis o faringitis
-Yugulares o mandibulares unilaterales: Linfomas o tumor maligno no linfoide de cabeza y
cuello
-Yugulares o mandibulares bilaterales: sarcoidosis, sífilis 2ª.
-Occipitales: Linfomas, infecciones de cuero cabelludo
-Supraclaviculares y/o escalénicas: Metástasis de tumores intratorácicos o digestivos
(supraclavicular izquierda o ganglio de Virchow que puede ser la única manifestación de una
neoplasia abdominal)
-Axilares unilaterales: Neoplasia de mama que hasta ese momento había pasado inadvertida,
linfoma, hidrosadenitis, o foliculitis.
-Axilares bilaterales: Linfoma, enfermedad por arañazo de gato, brucelosis.
-Hiliares pulmonares unilaterales: Metástasis de neoplasia de pulmón
-Hiliares pulmonares bilaterales: Sarcoidosis, tuberculosis o infecciones fúngicas sistémicas.
La asociación de adenopatía hiliar bilateral con masa mediastínica anterior y derrame pleural
es muy sugestivo de neoplasia
-Mediastínicas bilaterales: linfoma de Hodgkin (sobre todo en su variante de esclerosis
nodular);
-Epitrocleares unilaterales: Infecciones de mano o antebrazo
-Epitrocleares bilaterales: Sarcoidosis, sífilis 2ª;
-Inguinales unilaterales: Linfogranuloma venéreo, sífilis o linfoma
-Inguinales bilaterales: Enfermedades de transmisión sexual, linfoma o enfermedades
neoplásicas
-Femorales: linfoma
-Retroperitoneales e intraabdominales: Tuberculosis, linfoma o enfermedades neoplásicas;
-Mesentéricas: Neoplasias o Tuberculosis (grandes nódulos aglomerados y calcificados).

ESQUEMA DEL GANGLIO LINFÁTICO PARA INTERPRETAR LA

CLASIFICACIÓN Y VARIANTES DE LAS NEOPLASIAS PRIMARIAS
(LINFOMAS)
Al observar con el microscopio a menor aumento un ganglio linfático normal se distinguen la
cápsula, la corteza, la paracorteza y la médula (Esquema 1).
La cápsula está constituida por tejido fibroso laxo con algunas fibras elásticas. Se halla
cribada en superficie adonde vierten su linfa numerosos vasos linfáticos aferentes, y en
profundidad permitiendo el drenaje de dicha linfa hacia el seno subcapsular, desde donde se
disemina hacia el área medular a través de senos linfáticos córtico-medulares que confluyen
finalmente en uno o raramente, más vasos linfáticos para abandonar el hilio ganglionar, donde
se acompañan de una arteria y una vena ganglionar.
En la corteza, situada inmediatamente por debajo de la cápsula y del seno subcapsular, se
observan los folículos linfáticos primarios (vírgenes, sin centros claros), los secundarios
(reactivos, con centros claros) ambos poblados principalmente por linfocitos B) y terciarios o

190
terminales esclerohialinizados, y la zona paracortical o parafolicular (interfolicular) poblada
principalmente por linfocitos T. Finalmente subyacente a la corteza se halla la médula rica en
células plasmáticas.

Esquema 1. A– Vasos linfáticos

aferentes. B– Seno subcapsular.
C– Folículo. D– Senos linfáticos.
E– Región paracortical.
F– Cordones medulares. G– Vaso
linfático eferente.

La célula madre de la hemocitopoyesis se encuentra en la médula ósea, es pluripotencial y da

origen a dos células madres hijas multipotenciales: una progenitora de la serie celular
mieloide y la otra progenitora de la serie celular linfoide. A partir de la primera se
diferenciarán las células progenitoras eritroides, progenitoras de granulocitos y monocitos y
progenitoras de trombocitos. De la segunda (célula madre linfoide) se originan las
progenitoras B, T y NK que luego completarán su maduración: en el timo en el caso de los
linfocitos T, y en la médula ósea los linfocitos B. Ambos linfocitos posteriormente migran a
los órganos linfáticos secundarios (ganglios linfáticos, bazo, MALT, amígdalas faríngeas)
donde adquieren especificidad contra distintos tipos de antígenos. El esquema que sigue
corresponde a las transformaciones que sufren los LB en el ganglio linfático ante un estímulo
antigénico. Usted comprenderá la morfología de los linfomas y algunas nomenclaturas a partir
de estas células. En el región centrofolicular las pequeñas de denominan centrocitos (más
hipercromáticos y de núcleos hendidos) y las grandes centroblastos (de núcleos redondos con
uno o varios nucléolos debajo de la carioteca) (Figura 1).

Figura 1. Representación esquemática de la transformación de las células linfoides en el centro folicular.

191
NEOPLASIAS DEL TEJIDO LINFOIDE

LEUCEMIAS: neoplasia que se origina en la médula ósea y sus células pasan al torrente
sanguíneo e impregna diferentes órganos.

LINFOMAS
Neoplasias 1º de células del tejido linfoide (linfocitos, histiocitos, sus precursores y sus
derivados). Son por lejos más frecuentes en los ganglios linfáticos pero también aparecen en
otros órganos con abundante tejido linfoide: digestivo (MALT), timo, bazo, etc. y en
cualquier órgano (tiroides, testículo, endometrio, piel, ovarios, cerebro, etc. A diferencia de
las leucemias los linfomas hacen masa tumoral. Si sus células pasan a la sangre se dice que el
linfoma “leucemiza”.
En el estudio de los linfomas se debe tener en cuenta: la clínica, la microscopia del ganglio
linfático afectado con la corroboración de la aplicación de técnicas de inmunhistoquímica que
colaborará para definir la estirpe o tipo linfoide proliferante.
La clasificación de los Linfomas (Tabla 1) ha tenido variaciones a través del tiempo en la
medida que se han ido incorporando diversos estudios complementarios (especialmente la
biología molecular) que han conducido a una mayor certeza terapéutica.

Tabla 1. Clasificación 2016 de las neoplasias linfoides maduras, histiocíticas y dendríticas. 2016 OMS.
Mature B-cell neoplasms Mature T and NK neoplasms
Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma T-cell prolymphocytic leukemia
Monoclonal B-cell lymphocytosis* T-cell large granular lymphocytic leukemia
B-cell prolymphocytic leukemia Chronic lymphoproliferative disorder of NK cells
Splenic marginal zone lymphoma Aggressive NK-cell leukemia
Hairy cell leukemia Systemic EBV1 T-cell lymphoma of childhood*
Splenic B-cell lymphoma/leukemia, unclassifiable Hydroa vacciniforme–like lymphoproliferative disorder*
Splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma Adult T-cell leukemia/lymphoma
Hairy cell leukemia-variant Extranodal NK-/T-cell lymphoma, nasal type
Lymphoplasmacytic lymphoma Enteropathy-associated T-cell lymphoma
Waldenstr¨om macroglobulinemia Monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma*
Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS), IgM* Indolent T-cell lymphoproliferative disorder of the GI tract*
m heavy-chain disease Hepatosplenic T-cell lymphoma
g heavy-chain disease Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
a heavy-chain disease Mycosis fungoides
Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS), IgG/A* S´ezary syndrome
Plasma cell myeloma Primary cutaneous CD301 T-cell lymphoproliferative disorders
Solitary plasmacytoma of bone Lymphomatoid papulosis
Extraosseous plasmacytoma Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma
Monoclonal immunoglobulin deposition diseases* Primary cutaneous gd T-cell lymphoma
Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue Primary cutaneous CD81 aggressive epidermotropic cytotoxic T-cell
(MALT lymphoma) lymphoma
Nodal marginal zone lymphoma Primary cutaneous acral CD81 T-cell lymphoma*
Pediatric nodal marginal zone lymphoma Primary cutaneous CD41 small/medium T-cell lymphoproliferative disorder*
Follicular lymphoma Peripheral T-cell lymphoma, NOS
In situ follicular neoplasia* Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
Duodenal-type follicular lymphoma* Follicular T-cell lymphoma*
Pediatric-type follicular lymphoma* Nodal peripheral T-cell lymphoma with TFH phenotype*
Large B-cell lymphoma with IRF4 rearrangement* Anaplastic large-cell lymphoma, ALK1
Primary cutaneous follicle center lymphoma Anaplastic large-cell lymphoma, ALK2*
Mantle cell lymphoma Breast implant–associated anaplastic large-cell lymphoma*
In situ mantle cell neoplasia*
Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), NOS Hodgkin lymphoma
Germinal center B-cell type* Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma
Activated B-cell type* Classical Hodgkin lymphoma
T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma Nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma
Primary DLBCL of the central nervous system (CNS) Lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma
Primary cutaneous DLBCL, leg type Mixed cellularity classical Hodgkin lymphoma
EBV1 DLBCL, NOS* Lymphocyte-depleted classical Hodgkin lymphoma
EBV1 mucocutaneous ulcer*
DLBCL associated with chronic inflammation Posttransplant lymphoproliferative disorders (PTLD)
Lymphomatoid granulomatosis Plasmacytic hyperplasia PTLD
Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma Infectious mononucleosis PTLD
Intravascular large B-cell lymphoma Florid follicular hyperplasia PTLD*
ALK1 large B-cell lymphoma Polymorphic PTLD
Plasmablastic lymphoma Monomorphic PTLD (B- and T-/NK-cell types)
Primary effusion lymphoma Classical Hodgkin lymphoma PTLD
HHV81 DLBCL, NOS*
Burkitt lymphoma Histiocytic and dendritic cell neoplasms
Burkitt-like lymphoma with 11q aberration* Histiocytic sarcoma
High-grade B-cell lymphoma, with MYC and BCL2 and/or BCL6 Langerhans cell histiocytosis
rearrangements* Langerhans cell sarcoma
High-grade B-cell lymphoma, NOS* Indeterminate dendritic cell tumor
B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL Interdigitating dendritic cell sarcoma
and classical Hodgkin lymphoma Follicular dendritic cell sarcoma
Fibroblastic reticular cell tumor
Disseminated juvenile xanthogranuloma
Erdheim-Chester disease*

192
Esta clasificación extensa y compleja contiene tanto los linfomas como las leucemias
linfoides porque tanto la fase sólida como la fase circulante están presentes en muchas de
estas neoplasias y la diferencia es sólo nominal. Por ejemplo la LLC-B (leucemia linfocítica
crónica de células B) y el linfoma linfocítico B de células pequeñas son la misma entidad que
se manifiesta en forma diferente. De la misma manera sucede con los linfomas linfoblásticos
y las leucemias linfáticas agudas.
Usted comprenderá que el aprendizaje de cada una de estas entidades superan los contenidos
del tema para esta materia de grado por lo que simplificaremos la clasificación y a
continuación se describirán de manera conceptual las entidades de mayor frecuencia en la
práctica. El constante dinamismo de sus modificaciones excede el marco de este texto. Las
neoplasias B y T que explicaremos a continuación ubíquelas en la tabla de arriba.

LINFOMA HODGKIN (LH)

Rasgos generales.
El linfoma Hodgkin (LH) se diferencia de la mayoría de las neoplasias en su especial
composición celular ya que en la masa tumoral las células neoplásicas son minoritarias,
estando el componente mayoritario constituido por células inflamatorias. Las células de
Hodgkin y de Reed-Sternberg y sus variantes constituyen menos del 1% de la celularidad total
y el componente no neoplásico está constituido por linfocitos, histiocitos, eosinófilos y
plasmocitos La presencia de este componente sugiere que en esta neoplasia la reacción
inmunológica específica es una parte importante de la enfermedad. El hecho de que las células
linfoides atípicas que proliferan en el LH sean minoritarias, es la causa de que dichas células
hayan sido muy difíciles de clasificar.
Representan el 8% de todas las neoplasias linfoides. Se origina primariamente en ganglios
linfáticos y secundariamente compromete a los órganos extraganglionares.
Su incidencia presenta dos picos etarios: entre los 15 y 35 años y el otro después de los 50
años, con prevalencia entre jóvenes y de sexo masculino.
Para su diagnóstico es necesario la presencia de las células de REED-STERNBERG (CRS):
linaje B preapoptótico que no demuestra los antígenos de membrana habituales de los
linfocitos B clásicos.
Existen numerosas variantes morfológicas:
 CRS clásica: célula grande, de citoplasma abundante con núcleo bilobulado con
apariencia de imagen en espejo. Puede ser multilobulado y cada lóbulo con un
nucléolo prominente, eosinófilo y rodeado por un halo claro que le da un aspecto de
“ojo de lechuza” (Figura 2).
 CRS tipo lacunar: es más pequeña, de iguales caracteríaticas a la anterior y tiene un
espacio pericelular o laguna donde se aloja. Es un artificio de la fijación con formol.
 CRS tipo popcorn (“palomitas de maíz o pochoclo”) son más grandes, y de núcleos
grandes y lobulados (Figura 3).
 CRS pleomórficas: poseen núcleos pleomórficos y atípicos.
Las CRS son las verdaderas células neoplásicas en la Enfermedad de Hodgkin.

-Tipos con sus características distintivas

LH tipo esclerosis nodular (70 %) (Figura 4 y 5): se observan células Hodgkin (Linf. B:
centroblastos), Reed Sternberg y células lacunares con una arquitectura que forma bandas de
esclerosis con formación de numerosos nódulos.
Afecta a ganglios cervicales inferiores, mediastínicos superiores y axilares, con un ligero
predominio en mujeres con una edad promedio a los 30 años. Es el más frecuente de todos los
LH
IHQ: CD 30 +, CD 15 +, EBV +, 10 - 40%, CD 20 –/+.
LH tipo mixto (22%) (Figura 6): Se observan típicamente las células de RS con un infiltrado
difuso que contiene eosinófilos, neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas e histiocitos. SE

193
presenta con más frecuencia en ganglios cervicales, axilares e inguinales. También puede
haber compromiso extranodal en mediastino, bazo, pulmón, hígado y médula ósea. Edad
promedio: 30 - 40 años
IHQ: CD 30 +, CD 15 +, EBV +, 10-40%
LH predominio linfocitico (5%) (Figura 3): Células tumorales: blastos grandes con núcleo
lobulado y citoplasma claro. Se agrupan en nódulos compuestos por linfocitos B, T, células
RS, con rosetas de células T y células epiteloides. Afecta a ganglios cervicales e inguinales.
Edad 25 a 45 años.
LH depleción linfocitaria (1%) (Figura7): Abundantes células de Hodgkin y Reed Sternberg
en una arquitectura difusa con escasos linfocitos, aislados eosinófilos y neutrófilos. Puede
verse esclerosis difusa del ganglio.
IHQ: CD 30 +, CD 15 +, CD 20 –/+. Aparece a mayor edad (50 - 60 años) con fiebre y sudor
nocturno.

LINFOMA NO HODGKIN (LNH) DE CÉLULAS B

LEUCEMIA LINFOCITICA CRÓNICA/LINFOMA DE PEQUEÑOS LINFOCITOS

Morfología: Células pequeñas maduras que reemplazan todo el ganglio formando
pseudofolículos con prolinfocitos o parainmunoblastos. El 60% forman linfoma/leucemia y el
40 % linfoma solo.
Clínica: Edad promedio 65 años más en varones. Curso clínico indolente excepto cuando hace
LLC prolinfocítica que cursa con hepatoesplenomegalia o con transformación blástica
(Síndrome de Richter). Infiltración de la médula ósea, ganglios, bazo e hígado.
Buen pronóstico, sobrevida larga.
IHQ: CD 20 +

MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS (MIELOMA MÚLTIPLE)

En general, las enfermedades de células plasmáticas se caracterizan por la proliferación
anormal de células productoras de inmunoglobulinas que se evidencian tanto en sangre como
en orina. Es un grupo de enfermedades conocidas como: discrasias de células plasmáticas,
paraproteinemias, disproteinemias y gamapatías monoclonales. Este grupo abarca las
siguientes entidades:
- Mieloma Múltiple (el linfoma que estudiaremos)
- Plasmocitoma localizado
- Linfoma linfoplasmocitario
- Macroglobulinemia de Waldenström
- Enfermedad de cadenas pesadas
- Amiloidosis primaria
- Gammapatía monoclonal de significado indeterminado
Estas enfermedades de células plasmáticas derivadas del linaje B, constituyen el 16% de todas
las neoplasias malignas de células B. Además de la producción de inmunoglobulinas, estas
enfermedades de células plasmáticas presentan un exceso de síntesis de cadenas livianas
(kappa o lambda) o de una cadena pesada (alfa, gamma o mu). Las proteínas de Bence-Jones
son cadenas livianas libres que están presentes en la sangre y se excretan por orina en algunas
de las enfermedades de células plasmáticas.
El Mieloma Múltiple es una proliferación neoplásica de plasmocitos (Figura 8). Afecta
principalmente entre los 50 y 60 años y va aumentando su incidencia con la edad, es más
frecuente en varones.
La proliferación monoclonal de células plasmáticas o linfocitos plasmocitoides se caracterizan
por secreción del producto de una inmunoglobulina homogénea conocida como componente
M o componente Monoclonal.

194
Afecta principalmente los huesos que contienen médula ósea roja como el cráneo, la columna
vertebral, las costillas y la pelvis; más tarde se ven comprometidos los huesos largos. Las
lesiones comienzan en la cavidad medular, erosionan el hueso esponjoso y finalmente
provocan la destrucción de la corteza ósea. En las placas radiográficas se observa el hueso
afectado con las lesiones en forma de sacabocados, redondeadas de 1 a 2 cm.
Macroscópicamente se observan los tumores de consistencia blanda, gelatinosos, de color
rojo-grisáceo. Entonces, en médula ósea el compromiso es: 60 % vértebras. 40 % cráneo,
costillas, 30 % pelvis, 20 % fémur.
Puede presentarse un síndrome paraneoplásico debido al incremento de la IL6 (interleucina)
que estimula a los osteoclastos lo que lleva a movilizar calcio de los huesos y esto produce el
típico aspecto apolillado que se ve en las radiografías, y obviamente hay hipercalcemia.
Librada a su evolución esta patología compromete riñón, hígado, bazo, pulmones y ganglios
linfáticos.
El compromiso renal es de extrema importancia ya que puede ser causa de muerte. El riñón
adquiere una morfología característica (“riñón del mieloma”) en la que hallamos filtración de
proteínas de Bence-Jones (cadenas livianas L) que precipitan en los túbulos contorneados
distales en combinación con las proteínas de Tamm-Horsfall que forman moldes tubulares y
pueden estar rodeados por infiltrado inflamatorio y células gigantes multinucleadas, amiloide,
etc.
IHQ: las células plasmáticas son + para CD138, CD56 y Ciclina D1
Se denomina Plasmocitoma cuando es un solo tumor en los sitios mencionados de médula
ósea o en localizaciones extramedulares. La mayoría ocurre en vías aéreas superiores (mucosa
oral, nasal y paranasal). En ganglio linfático la frecuencia de este linfoma es menor al 1%.
Según la secreción de Ig se lo divide en dos formas:
SECRETORA: 95% de los casos. Produce Ig G (60 %) o Ig A (20 %). Si solamente produce
cadenas livianas (Kappa 70 % y Lambda 30 %) empeora el pronóstico.
NO SECRETORA: No forman inmunoglobulinas porque son poco diferenciados. Son el 5 %
de los casos y el pronóstico es desfavorable
Clínica: dolor, fracturas patológicas, anemia, hemorragias e infecciones. La hipercalcemia da
síntomas neurológicos, letargia, constipación, poliuria. Fenómeno de Raynaud por
hiperviscosidad de la sangre por  de Ig. Si afecta a riñon hay síntomas y signos de
insufuciencia.
Etiología: Su etiología continúa desconocida, sin embargo se han implicado los siguientes
factores:
Exposición a las radiaciones a grandes dosis por tiempo prolongado: los sobrevivientes del
ataque nuclear de la Segunda Guerra Mundial desarrollaron, 20 años más tarde, mieloma.
Factores epidemiológicos: alta incidencia en la población negra. Ciertas ocupaciones como
los trabajadores de los productos del petróleo, trabajadores rurales, de la madera y el cuero.
Anomalías cariotípicas: translocaciones t (11;14)(q13;q32) y t (4;14)(p16;q32).
Evolución y pronóstico: Curso clínico agresivo. Rara vez se leucemiza (<20%). Los pacientes
pueden morir por infecciones y por insuficiencia renal.

LINFOMA DE CÉLULAS B, DE LA ZONA DEL MARGEN EXTRANODAL DEL

TEJIDO LINFOIDE ASOCIADO A LA MUCOSA (TIPO MALT) (Figura 9).
Morfología: Las células tumorales infiltran la zona del margen con colonización y destrucción
de centros germinales preexistentes del corion del tracto digestivo principalmente.
Citológicamente son pequeñas a medianas con núcleo irregular parecido a los centrocitos.
Forman complejos linfoepiteliales.
Estómago 60%, ID distal 30%, IG 25%. Recordar que en ID proximal hay linfomas T
asociado a enfermedad celíaca de peor pronóstico y el linfoma Mediterráneo que afecta a
duodeno (proliferación difusa de plasmocitos) rápidamente fatal.

195
Clínica: Es un linfoma de adultos. En estómago generalmente es precedido por gastritis por
Helicobacter pylori. También pueden presentar procesos autoinmunes previos por ejemplo:
síndrome de Sjögren o tiroiditis de Hashimoto.
El curso clínico es indolente por lo general, son lentos para diseminar, puede infiltrar otros
lugares preferentemente otros sitios MALT. Puede sufrir una transformación en linfomas de
células grandes B.
IHQ: CD 20 +, CD5- (para diferenciarlos con el linfoma del manto que puede parecer en
intestino).

LINFOMA FOLICULAR (centrocítico-centroblástico)

Morfología: La arquitectura del ganglio es nodular, formando folículos grandes que ocupan
todo el ganglio (Figura 10), aunque pueden verse áreas difusas. Raramente sólo difuso. Son
centroblastos más centrocitos. Representan el 22% de todos los linfomas no Hodgkin
Clínica: Se presenta en adultos en ganglios linfáticos, pero también bazo, médula y piel.
Puede transformarse en linfoma B de células grandes difuso en el 30 % de los casos.
Es un linfoma de bajo grado de agresividad y de buen pronóstico
IHQ: CD 20 +, CD 10 +, BCL 6 +, BCL 2 +, CD 23 –/+.

LINFOMA DEL MANTO (centrocítico)

Morfología: Es un linfoma difuso (no nodular) (Figura 11) de células pequeñas hendidas
(centrocitos).
Clínica: Promedio etario 63 años. Afecta a ganglios linfáticos, bazo, médula ósea, anillo de
Waldeyer, tracto gastrointestinal (puede dar una masa o una forma de poliposis linfomatosa
múltiple).
Curso clínico agresivo, es el de peor pronóstico del grupo.
Se lo debe diferenciar del LLC/linfocítico B que es CD23+ y CD5+ y del asociado a mucosa
(MALT)
IHQ: CD 20 +, CD 43 +, CD 5 +, Cyclina D 1+, BCL 2 + CD 10 –, CD 23 –.

LINFOMA DE CÉLULAS B GRANDES, DIFUSO (Figura 12)

Morfología: El ganglio está reemplazado por una proliferación neoplásica linfoide difusa (que
lo ocupa totalmente e infiltra la cápsula). Hay varios tipos de células grandes B:
Centroblástico: centroblastos. Mejor pronóstico del grupo.
Inmunoblástico: células con características de inmunoblastos. De todos los linfomas
inmunoblásticos el 80 % son B
Anaplásico: células tumorales bizarras. Son pacientes más jóvenes (30ª), CD30+. Pero tener
en cuenta que la mayoría de los anaplásicos son T. Debemos diferenciarlos de metástasis de
melanoma o Ca indiferenciado.
Rico en células T o histiocitos: 10 % de células tumorales y 90 % de linfocitos T e histiocitos
de naturaleza reactiva.
Clínica: Promedio 60 a 70 años. Crecimiento rápido. Curso clínico agresivo.
Existe una variante rara: PLASMOBLASTICO que se presenta típicamente en la cavidad oral
de pacientes HIV +. Las células en un 60 % presentan EBV. Expresan CD 138 (plasmáticas) y
factor de proliferación (Ki67) alto.
IHQ: CD 20 +, CD 79 a +, Ki 67 > 40%. Marcadores T negativos.

LINFOMA B DE CÉLULAS GRANDES, (TÍMICO), MEDIASTINAL

MORFOLOGIA: Son células tumorales grandes con citoplasma claro con esclerosis
intersticial. Son centroblastos o inmunoblastos. Recordar que en mediastino está el linfoma
linfoblástico T en adolescentes y que también es de alto grado.

196
CLINICA: Jóvenes adultos (más frec mujer). Localización primera en mediastino. Cursa con
dolor torácico, tos, síndrome de vena cava superior y es muy agresivo.
IHQ: CD 20 +, CD 79 a +. Expresión débil de CD 30.

LINFOMA de BURKITT
Morfología: Células de tamaño mediano, con patrón difuso, monótono, cohesivo, tamaño
mediano con nucléolos múltiples. Abundantes figuras mitóticas. Las células neoplásicas
alternan con macrófagos dispersos que fagocitan células tumorales apoptóticas dando una
típica imagen en “imagen en cielo estrellado” (Figura 13).
Clínica: Niños y adultos jóvenes con infección con EBV temprana. Es una neoplasia agresiva
pero potencialmente curable. El pronóstico es mejor en los inmunodeprimidos EBV+ (con
malaria, SIDA o transplantados) y es peor en los EBV- con sistema inmune normal. Pacientes
con HIV pueden desarrollar este linfoma.

Dos formas:
OCCIDENTAL AFRICANO
Esporádico endémico
10% EBV 90% EBV
niños y escaso en adultos 3-6a
Localización abdominal (más frec. oseo (mandíbula)
ganglios, ileocecal, retroperitoneo, ovarios)
IHQ: IgM (membrana)+, CD 10+, CD20+, BCL 6 +. BCL 2 –, CD 5 –, CD 23 –.
Genética: translocación de un fragmento del cromosoma 8 (8 al 14, más frecuente, tb al 22 y
al 2) donde está MYC.

LINFOMAS NO HODGKIN (LNH) DE CÉLULAS T

Por ser mucho menos frecuentes que los de la serie B desarrollaremos brevemente algunos.
Aparecen en nariz, intestino, tejido celular subcutáneo, piel y ganglios.

LINFOMA DE LAS CÉLULAS NK/T TIPO NASAL

Crecen destruyendo la región nasal con abundante necrosis (pretenecen al grupo de los
denominados “granulomas letales de la líne media). Microscópicamente son angiocéntricos
(rodean los vasos) con abundante necrosis de coagulación. Demuestran EBV+ (hibridización
in situ).
IHQ: CD 56 +, CD 3 +.

LINFOMA DE LAS CÉLULAS T INTESTINAL DEL TIPO ENTEROPATÍA (Figura

14)
Los pacientes con enfermedad celíaca pueden desarrollar esta variante. La neoplasia atrofia
las vellosidades y se ve epiteliotropismo (formación de complejos linfoepiteliales).
CLINICA: Mala absorción. Abdomen agudo por perforación. Frecuente asociación con
enfermedad celíaca.
IHQ: CD 3 +, CD 103 +, CD 56 + en el 20%. CD 8 –, CD 4 –).
Normalmente en la mucosa intestinal encontramos CD8 y CD3, si se hace CD8- y aumentan
los CD3+ es una enfermedad celíaca refractario al tratamiento que con el tiempo se
transforma en este linfoma T.

LINFOMA DE CÉLULAS T, SUBCUTANEO, PANICULITIS LIKE

El tumor infiltra difusamente del tejido subcutáneo sin compromiso de epidermis y dermis
formando nódulos. Cursa con pancitopenia y fiebre.
IHQ: CD 3 +, CD 8 +.

197
MICOSIS FUNGOIDES Y SÍNDROME DE SEZARY
Esta denominación significa «enfermedad fúngica parecida a hongos», fue descrita por
primera vez en 1806 por el dermatólogo francés Jean-Louis-Marc Alibert y su nombre se
emplea para describir la apariencia de las lesiones y no su causa.
Es el linfoma cutáneo de células T CD4 + que se presenta en pacientes de 50-90 años. Su
evolución es lentamente progresiva, es la forma más común de linfoma de la piel y puede
manifestarse en tres etapas clinicopatológicas.
La neoplasia se desarrolla en 3 fases:
Pre-micótica o inflamatoria: Lesiones eritematoescamosas en el tronco, glúteo, miembros.
Placas o infiltrativa: aquí aparecen los ganglios +. Placas eritematosas
Tumoral (fungoide): se caracteriza por nódulos marrón-rojizos que pueden sufrir ulceraciones
Microscópicamente se ven linfocitos T atípicos en la dermis que infiltran la epidermis
(Figura 15). Son células pequeñas a medianas con núcleo irregular (cerebriforme) llamadas
células de Lutzner, de Nanta o simplemente de la micosis. En el espesor de la epidermis
pueden hacer grupos y formas los abscesos de Pautrier muy característicos. Cuando esta
neoplasia se leucemiza se denomina SINDROME DE SEZARY, presenta una tríada
característica: eritrodermia + linfadenopatía + leucemia.
IHQ: CD 2 +, CD 3 +, CD 4 +, CD 5 +, CD 8 –.
Pronóstico: piel solo: 10 a de sobrevida, si toma otros órganos (ganglio, MO) 1 año.

LINFOMA DE CÉLULAS GRANDES, ANAPLÁSICO DE CÉLULAS GRANDES

La mayoría de los anaplásicos de células grandes son T. Debe hacerse IHQ con ALK:

ALK POSITIVO (defecto 11q) ALK NEGATIVO

-Adenopatía -Adenopatías
-Fiebre
-Infiltración extranodal en alrededor del 60%
de los casos en tejidos blandos, hueso,
pulmón y médula ósea
Edad 22-30 años 43-61 años
Micro: Micro: células grandes pleomórficas.
Variante común: Células grandes Variante común
pleomórficas. parece carcinoma o melanoma.
Variante linfohistiocitica: células tumorales
mezcladas con abundantes histiocitos.
Variante de células pequeñas: predominio de
células pequeñas a medianas.
ALK +, CD 30 + (ki1), EMA +, CD 3 +/– ALK –, CD 30 + (ki1), EMA –/+, CD 3
+ /–
Pronóstico: bueno Pronóstico: malo

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS:

PARA LAS LEUCEMIAS: Hemograma más la biopsia de médula ósea.

PARA LOS LINFOMAS: Estudio de ganglio linfático. La morfología es siempre importante.

Casos difíciles, se definen primariamente por la morfología, con inmunofenotipo (IHQ) como
información agregada. Otros tumores tienen un inmunofenotipo específico, tanto que uno no

198
debería hacer el diagnóstico sin el inmunofenotipo. En algunos linfomas la anomalía genética
específica es el criterio diagnóstico definitivo, en otros, aún falta el conocimiento de la
anomalía genética.

Estudio clínico completo: estudiar si hay compromiso o no de otros órganos.

Estudios complementarios: Tomografía (TAC), PET (Tomografía por emisión de positrones),
Gamagrafía.
Estadificación: ANN ARBOR: para evaluar y planificar el tratamiento.

Estadificación: Luego de haber realizado la biopsia de ganglio y la clasificación

histopatológica del linfoma Hodgkin, se estudia el grado de diseminación de la enfermedad,
es decir la estadificación. Para ello se utiliza la Clasificación de ANN ARBOR (Tabla2).
Para completar la estadificación se recomienda:
- Examen físico detallado
- Radiografías de tórax para evaluar posible compromiso mediastínico, pleural y del
pulmón.
- TAC, de abdomen y pelvis.
- Síntomas constitucionales B
- Evaluación del laboratorio incluyendo pruebas de función hepática y renal.
- Biopsia bilateral de médula ósea

Tabla 2. Estadificación de ANN ARBOR (ciudad norteamericana del estado de Michigan,

donde se encuentra la Universidad de Michigan)
Estadio I Compromiso de una sola región ganglionar
(A o B) Ie. Compromiso de un único órgano o sitio extralinfático

Estadio II Compromiso de dos o más regiones ganglionares del mismo lado del diafragma.
(A o B) IIe.(o) con compromiso contiguo localizado de un sitio u órgano
extraganglionar.
Estadio III Compromiso de regiones ganglionares linfáticas a ambos lados del
(A o B) diafragma.
IIIe. (o) con compromiso contiguo localizado de un sitio u órgano extraganglionar
IIIs. (o) con compromiso del bazo.

Estadio IV Compromiso múltiple o diseminado de uno o más órganos o tejidos extralinfáticos

(A o B) con afectación linfática o sin ella. (médula ósea, riñón, SNC, piel)

A: asintomático; B: presencia de síntomas constitucionales: fiebre, sudor nocturno,

pérdida de peso del 10 % en 6 meses, prurito, dolor ganglionar ante la ingesta de
alcohol.

Pronóstico: Con la utilización de radioterapia intensiva y quimioterapia, las perspectivas en la

enfermedad de Hodgkin han mejorado significativamente.

TUMORES METASTÁSICOS EN LOS GANGLIOS LINFÁTICOS

Las metástasis de las diferentes neoplasias malignas, llegan a los ganglios linfáticos. Los
carcinomas y el melanoma son las neoplasia malignas primarias que más metástasis envían a
los ganglios. Los sarcomas se diseminan por vía hematógena, pero con escasa frecuencia
metastizan en los ganglios linfáticos.
Las células tumorales metastásicas que provienen del tumor maligno primario, drenan a través
de los linfáticos hacia el interior de los senos subcapsulares, más tarde invaden el estroma
ganglionar. Las características morfológicas de los tumores malignos primarios se replican en
las metástasis tumorales en los ganglios linfáticos.

199
LINFOMAS HODGKIN y NO HODGKIN

Figura 2. Célula de Reed-Sternberg clásica Figura 3. LH predominio linfocítico con “popcorn-cells”.

Figura 4. Células lacunares del LH esclerosis nodular Figura 5. LH esclerosis nodular.

Figura 6. LH celularidad mixta Figura 7. LH depleción linfocitaria

Figura 8. Mieloma múltiple o Plasmocitoma Figura 9. LHN extranodal marginal (MALT)

200
Figura 10. LNH folicular Figura 11. Linfoma de células del manto

Figura 12. Linfoma difuso de células grandes Figura 13. Linfoma de Burkitt

Figura 14. Linfoma intestinal tipo enteropatía Figura 15. Micosis fungoide

201
LEUCEMIAS
Es una neoplasia primaria y difusa de los tejidos leucopoyéticos. La lesión original ocurre en
la médula ósea (Figura 1). Los órganos leucopoyéticos facultativos (hígado y bazo) y los
ganglios linfáticos se ven afectados por la patología en forma frecuente con diferencias según
el tipo de leucemia. La otra característica propia de la leucemia es la presencia de leucocitos
inmaduros y atípicos en sangre periférica. Se recuerda que en la normalidad y especialmente
en presencia de infecciones hay leucocitos inmaduros en sangre periférica.
El término leucemia fue introducido en el siglo XIX por Virchow para designar el color
blanquecino de la sangre de los fallecidos por este grupo de patologías, a las que interpretó
erróneamente como cambios metaplásicos, con aumento de leucocitos y disminución
característica de glóbulos rojos en sangre.
Frecuencia: es la neoplasia mesenquimática más frecuente. Considerada como una unidad el
grupo “linfoma-leucemia” se ubica entre las neoplasias más frecuentes de cualquier tipo en el
ser humano y por debajo de los 15 años constituye la causa más frecuente de muerte por
cáncer.
Sexo: existe un leve predominio en el sexo masculino: 1,3 a 1.
Edad: puede comenzar en cualquier edad (se han descrito raros casos congénitos) pero cada
forma de leucemia tiene un claro predominio en una determinada edad. Por este motivo ésta
se tiene que relacionar con cada grupo en particular.

ALGUNAS CLASIFICACIONES DE LEUCEMIA

a- Según el tipo celular
1- Mieloide
2- Linfoide
b- Según el grado de diferenciación
1- Diferenciada o de células maduras (citos)
2- Indiferenciada o de células inmaduras (blastos)
c- Según el curso
1- Aguda (representada por blastos)
2- Crónica (representada por citos)
La tradicional clasificación en aguda y crónica de acuerdo al tiempo de sobrevida actualmente
ha perdido correspondencia ya que gracias a los tratamientos se logra en muchas formas
agudas plazos sustancialmente mayores. Debido a ello la denominación aguda y crónica se
hace según el tipo celular: los blastos denominándose agudas y las de citos crónicas
(independientemente del pronóstico).
d- Según el número de leucocitos en sangre:
1-Leucemias leucémicas
2- Leucemias aleucémicas: cuando el número de leucocitos en sangre periférica es inferior al
normal: el término está difundido, pero es criticable pues siempre hay células leucémicas
(neoplásicas) en sangre. Más apropiado sería leucemia leucopénica.
En resumen consideraremos las cuatro variantes principales de leucemias:
-L. Mieloide Aguda (LMA)
-L. Mieloide Crónica (LMC)
-L. Linfoide Aguda (LLA)
-L. Linfoide Crónica (LLC)
A estas variantes básicas se agregan otras enfermedades neoplásicas de estirpe
hematopoyética que también se caracterizan por una proliferación clonal de células
pluripotenciales de médula ósea, con alta diferenciación y expansión de las distintas
progenies. Según predominen los componentes eritroide, megacariocítico o la fibrosis reactiva
se dividen en:
a) Policitemia Vera
b) Trombocitosis esencial

202
c) Mielofibrosis (metaplasia mieloide agnógena).
Al grupo constituido por la LMC y estas tres patologías tienden a denominarse
“Enfermedades mieloproliferativas crónicas”. Cada una de ellas presenta características
clínicas propias, distintivas, pero con cierta frecuencia se hallan interconversiones y
superposiciones entre ellas.

ETIOLOGÍA DE LAS LEUCEMIAS

Se desconoce la causa, pero hay factores de riesgo a considerar. Se estima que para producirse
se necesita varios de ellos (multifactorial).
Mencionaremos algunos de los más estudiados:
a- Radiaciones ionizantes
b- Virus
c- Alteraciones genéticas
d- Agentes químicos

a- Radiaciones ionizantes: el ser humano se halla expuesto a ellas con mayor intensidad en
situaciones bélicas (por ej.: bombas atómicas) o por motivos profesionales (por ej.:
diagnóstico y tratamientos médicos).
Radiaciones Roentgen: se ven afectados radiólogos, personal de laboratorios de radiografía y
pacientes, ya que sea por radioterapia masiva o por estudios diagnósticos. En caso de
producirse leucemia suele ser de tipo mieloide. En la actualidad se pone especial esmero en
disminuir este riesgo.
Bombas atómicas: luego de las explosiones en Japón en el año 1945 hubo, entre los
sobrevivientes, una gran incidencia de leucemias agudas y crónicas, especialmente mieloide
crónica. Se presentaron luego de un período de latencia entre 2 y 20 años.
b- Virus: no está comprobado. Pero sí se reconoce su asociación (HVLT, EBV, HIV).
Mecanismo de acción: probablemente por incorporación de ADN viral con transformación del
código genético celular.
c- Alteraciones genéticas: hay datos a favor, por ejemplo la alta incidencia de leucemia en
pacientes con gemelo monocigótico leucémico. La presencia de mayor riesgo en personas con
antecedentes familiares y existencia de familias enteras afectadas. Otro dato de interés es
cierta predisposición racial. Por ejemplo: en el pueblo japonés es sumamente extraña la
leucemia linfoide y no aumentó su número aún después de las bombas atómicas.
Cromosomas y leucemia: cuando se realiza el cariotipo de las células de la médula espinal
ósea en pacientes leucémicos, son frecuentes las alteraciones cromosómicas. Pueden darse en
diversos pares, pero hay un cambio que es prácticamente clásico: en leucemia mieloide
crónica el denominado cromosoma Philadelphia (Ph1) (Figura 2). Corresponde a una
deleción (pérdida de material cromosómico) en un cromosoma del par 22. El fragmento se
adosa a otro cromosoma, generalmente del par 9. Este fenómeno se denomina “traslocación 9-
22”.
Está presente en el 90% de las LMC. Los enfermos tienen un cariotipo general normal y el
cambio aparece exclusivamente en las células mieloides, en los precursores de hematies en
médula ósea y en megacarioblastos. En los 10% de los pacientes con LMC no se halla Ph1 y
curiosamente muestran curso clínico más severo.
En el síndrome de Down (trisonomía del par 21) se observa un significativo aumento de la
incidencia de leucemias agudas, con una proporción en relación a la población general de
20/1.
d- Agentes químicos: se ha señalado mayor incidencia de leucemia en trabajadores en
contacto permanente con benzol y otras sustancias similares. También ciertos medicamentos
como la fenilbutazona recibida durante años tendría cierta relación con un aumento de riesgo.
El punto común de todos los factores etiológicos mencionados es en una forma u otra un

203
cambio en el ADN de las células hemopoyéticas y cabe señalar que en la actualidad casi todas
las causas conocidas relacionadas con leucemia son para las formas mieloides.

CONSIDERACIONES SOBRE CÉLULAS LEUCÉMICAS

Como en toda neoplasia hay casos donde la tipificación citológica y citoquímica de las células
constituyentes y la determinación de su estirpe es de fácil realización. En otras oportunidades
se pueden hallar ya sea elementos citológicos suficientemente bien diferenciados como para
poner en duda su naturaleza neoplásica, o bien formas blásticas tan indiferenciadas que el
problema radica en dilucidar su estirpe linfoide o mieloide.
Aunque las células que infiltran otros tejidos y órganos sólidos prácticamente siempre son de
la misma estirpe, la identificación de cada forma de leucemia requiere un estudio cuidadoso
de las células que se hallan en los extendidos citológicos de médula ósea (punción esternal) y
sangre periférica. Se pueden realizar también biopsias óseas de sectores ricos de médula roja,
especialmente cresta iliaca posterior. La coloración habitual para los extendidos son
Romanowsky, Giemsa, Wright, etc y para la biopsia la de Hematoxilina-eosina.
Para las variedades de leucemia mielógena se utilizan además métodos citoquímicos
(identificación de gránulos específicos). Normalmente los leucocitos polimorfonucleares y sus
precursores tienen lisosomas con abundante fosfatasa alcalina, la que se halla notoriamente
disminuida en células de la leucemia mieloide crónica. Cuando el problema es dilucidar si las
células pertenecen a la serie mielógena o no, se pueden buscar enzimas más específicas como
la mieloperoxidasa que no se halla en las células linfoides.
La fenotipificación por inmunomarcación es de gran utilidad para determinar la producción de
globulinas en las formas linfoides y la presencia de antígenos celulares de variante mieloides,
linfoides, etc.
Además es prácticamente de rutina la realización de estudios cromosómicos y métodos de
biología molecular que son más sensibles pero requieren de mayor tecnología y son más
costosos.

VARIANTES DE LEUCEMIA Y EDAD

Ya hemos mencionado que se dan en cualquier edad, pero el predominio es franco en el
siguiente sentido:
-Niños: LLA
-Adultos: LMA y LMC (entre los 40 y 50 años)
-Después de los 50 años: LLC: (antes de los 30 es rara y va aumentado con la edad).
Se desprende de lo anterior que las formas linfáticas se dan más en los extremos de la vida y
las mieloides en las edades intermedias.

ASPECTOS COMUNES A DISTINTAS LEUCEMIAS

- Es una enfermedad sistémica:
La leucemia mieloide comienza en formas más o menos uniforme y sincrónicamente en
distintos sectores de la médula ósea roja y luego se difunde.
La leucemia linfoide también es sistémica, pero en forma menos regular.
- Es una neoplasia que invade en forma difusa:
No tiende a formar masas tumorales como las otras neoplasias. Hay excepciones,
especialmente en las blásticas.
- En la práctica siempre es de una estirpe celular:
Las formas mixtas entre la LL y la LM se dan rara vez. Las variantes son según el grado de
diferenciación en cada tejido.
- Presencia de células atípicas en sangre: Siempre están, aunque su número sea escaso.

204
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Médula ósea: la MO roja activa es sustituida al principio en focos múltiples y posteriormente
en forma difusa por tejido leucopoyético atípico con disminución de la serie roja (anemia) y
de los megacariocitos (trombocitopenia). Si la evolución es larga puede extenderse a la
médula amarilla (adiposa) de los huesos largos. Especialmente en los niños se suelen producir
osteolisis con erosión de la cortical, desprendimiento del periostio y neoformación ósea
subperióstica determinando dolor osteoarticular o hipersensibilidad a la palpación. En
ocasiones se producen fracturas espontáneas.
Ganglios linfáticos: aumentan de volumen en ambas leucemias, pero más en la linfática,
especialmente en la crónica, donde se puede hallar ganglios de 5 cm de diámetro o más. Los
cambios no son uniformes en distintas regiones ganglionares y hay mucha variabilidad de un
caso a otro. Las células leucémicas borran parcial o totalmente la estructura ganglionar. En la
leucemia linfática los cambios son histológicamente indistinguibles del linfoma
correspondiente.
Hígado: en ambas leucemias hay aumento notable del volumen. Puede superar los 2,5 kg. En
las agudas la infiltración suele ser difusa, pero en las crónicas cada forma tiene sus
características histológicas propias. La LLC tiende a circunscribirse a las áreas portales
mientras que la LMC muestra compromisos portal menor y las células neoplásicas se
difunden entre los cordones hepatocitarios. Suelen acompañarse de focos de mielopoyesis.
Bazo: sufre un gran aumento en ambas formas crónicas (peso normal: 140 a 160 g:). La LLC
afecta principalmente la pulpa blanca. El órgano pesa hasta 2,5 kg. En la LMC y demás
enfermedades mieloproliferativas crónicas puede ocupar todo el espacio abdominal y
extenderse hacia la pelvis llegando a sobrepasar los 5kgr. En esta forma el compromiso es al
comienzo en la pulpa roja, pero se produce atrofia de la blanca. La enorme esplenomegalia se
debe a la aparición de extensas áreas de leucopoyesis atípica. Las leucemias agudas producen
esplenomegalia algo menor; 0,5 a 1 kg.

Otros órganos:
Es común que esté infiltrado el riñón, pero cualquier otro órgano puede ser afectado. Los
cambios morfológicos y las alteraciones funcionales de estos órganos pueden ser de menor
significación porque al infiltrar difusamente el estroma sin formar masa tumoral manifiesta
repercute en menor grado sobre el parénquima. Sin embargo, además del daño directo
también puede atrofiarse el parénquima por alteración del tejido conectivo vascular que le
aporta nutrición.
Tienen importancia clínica las lesiones papulosas de piel y la tumefacción de las encías por el
infiltrado neoplásico. Las lesiones del SNC son más frecuentes en las formas agudas,
especialmente en los niños (la quimioterapia se ve dificultada por atravesar estas drogas en
forma deficiente la barrera hematoencefálica).

CURSO CLÍNICO (rasgos generales)

Las leucemias presentan una tríada clínica característica:
anemia
infecciones
hemorragia
Estas alteraciones están relacionadas con el reemplazo de los elementos titulares normales por
parte de las células neoplásicas infiltrantes. Se dan en mayor o menor grado en cualquier
leucemia.
a- Compromiso por disminución de la serie roja: anemia
Puede ser muy intensa y reducir los hematíes a 1.000.000/ mm3 o menos. La causa principal
es la sustitución tumoral de la médula ósea (anemia mielotísica). También hay un componente
citotóxico. En las leucemias linfoides suele agregarse una hemólisis autoinmunitaria.
b- Alteraciones por disminución de los glóbulos blancos útiles: infecciones.

205
Se debe a que a pesar del número enorme de leucocitos que puede existir, éstos no son
eficientes: hay leucopenia funcional. A esto hay que agregar la acción tóxica y depresora de
los tratamientos con quimioterapia, radioterapia y corticoides.
c- Alteración del sector plaquetario: Hemorragias.
La causa principal es trombocitopenia por mielotisis (tisis del gr. Phthíein: consumirse).
Se producen hemorragias en: piel (petequias) aparato urinario (hematuria), aparato digestivo
(hematemesis y melena), mucosa nasal (epistaxis), etc. En ocasiones la causa de muerte es un
hematoma cerebral. La diátesis hemorrágica se intensifica cuando se agrega una coagulopatía
por consumo.

CAUSAS DE MUERTE
Para cualquier leucemia dos son las principales:
-Hemorragias: en 1/3 de los casos. Es una causa final de muerte, especialmente por sangrado
intracerebral, pulmonar y gastrointestinal.
-Infecciones: en 2/3 de los casos. Son intensas, repetidas y rebeldes. Como patología
sobreagregada se suele dar la TBC y las infecciones por agentes oportunistas como candida
albicans y aspergillus.

DATOS CLÍNICOS PARTICULARES

-Leucemias agudas: Su comienzo suele ser brusco (fiebre, anorexia, debilidad, etc). A las pocas
semanas aparecen las manifestaciones principales: hemorragias e infecciones. Hay organomegalias
pero no intensas (hepatoesplenomegalia) y linfaadenopatía generalizada, especialmente en la LLA. La
infiltración ósea determina dolor. En sangre periférica se puede presentar en forma de L. leucémica
con 30.000 hasta 100.000 blastos por mm3 y otras veces como L. aleucémica con 1000 a
3000blastos/mm3. Los blastos inmaduros constituyen entre el 60% y el 100% de los elementos
medulares.
El pronóstico es malo. La sobrevida sin tratamiento no suele pasar de los 6 meses desde que se
presentan los primeros síntomas. Es raro que sobrepase los 2 años, aunque actualmente la
quimioterapia y trasplante de médula ósea, se han logrado sobrevidas efectivas de varios años más. La
edad tiene importancia en la leucemia aguda: a mayor edad mayor gravedad.
-Leucemias crónicas: su comienzo es más insidioso, hay debilidad y pérdida de peso seguida de
grandes organomegalias (en las linfoides más evidente en ganglios y en las mieloides en bazo). Las
grandes esplenomegalias producen sensación de peso abdominal. Se halla anemia intensa, hemorragias
e infecciones rebeldes.
La evolución es más lenta a edades avanzadas y la sobrevida, que es más variable, puede ser mayor de
5 años y terminar en una agudización.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Estos son realizados por especialistas (oncohematólogos) y tienen por finalidad determinar la
presencia o no de leucemia (ver más adelante síndrome leucemoide) y la variedad.

CARACTERIZACIÓN INDIVIDUAL DE LAS LEUCEMIAS Y OTRAS PATOLOGÍAS

EMPARENTADAS

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) (Figura 3). Sinonimia: L. indiferenciadas, L.

leucoblásticas.
Con la técnica de Wright Giemsa a veces se encuentran escasos y pequeños gránulos
azurófilos que orientan hacia el tipo (mieloide o linfoide) pero aun así la diferencia principal
para el diagnóstico es de tipo citoquímica con la demostración de peroxidasas y estereasas e
inmunohístoquimica (IHQ) con la determinación de marcadores. Pueden, según el caso,
predominar mieloblastos, precursor común de granulocitos y monocitos, promielocitos,
megacariocitos, etc. De acuerdo a la línea de diferenciación y la madurez de las células las
LMA han sido divididas en grupos según la clasificación franco- americana- británica (FAB)
la cual es de uso extendido y tiene connotación pronóstica.

206
 MO LMA mínimamente diferenciada Los blastos carecen de características citológicas y
citoquímicas mieloides pero expresan marcadores IHQ de
estirpe mieloide.

M1 LMA sin diferenciación Blastos muy inmaduros. Más del 3% peroxidasa positivos.
Escasos gránulos azurófilos. Escasa diferenciación más allá de
mieloblastos.

M2 LMA con maduración Todo el espectro de maduración hasta mielocito. Se halla

bastones de Auer.

M3 LMA promielocítica La mayoría son promielocitos hipergranulares , con muchos

bastones de Auer por células.

M4 LMA mielocítica Diferenciación notoria mielocítica y monocítica . Los

monocitos son positivos para esterasas no específicas.

M5 LMA monocítica Predominan monoblastos (esterasa no específicas positivas y

peroxidasas negativas) y los promonocitos.

M6 Eritroleucemia aguda Predominio de eritroblastos anormales. Se halla además

mieloblastos.

M7 Leucemia megacariocítica aguda Predominan las blastos de estirpe megacariocítica . Reaccionan

con Ac. Específicos de plaquetas. Se suele hallar además
mielofibrosis o aumento de la reticulina.

Inmunofenotipo: La LMA presenta expresión antigénica variable. En los inmunoblastos

inmaduros generalmente se halla positividad para CD 13, CD14, CD 15 ó CD 45. Estos se
suelen expresar en las formas M0 Y M1. El valor de estos marcadores radica en intentar
establecer el diagnóstico diferencial entre leucemias mieloides y linfoides altamente
indiferenciadas.
Anomalías cromosómicas: Con técnicas de bandeo se las detecta entre un 50% y 90% de los
casos (depende de la sensibilidad de la técnica usada). Pueden ser aleatorias o específicas.
Muchas de estas últimas tienen relación con el pronóstico. Por ejemplo en el grupo M3 se
suele identificar la traslocación T (15,17). En estos casos el gen para el receptor alfa del ácido
retinoico (RARa), que se ubica en el cromosoma 17, se fusiona con una mitad de
transcripción denominada PML (leucemia promielocítica) del cromosoma 15. Como resultado
de esta alteración molecular se codifica un receptor anormal de ácido retinoico lo que
repercute en un bloqueo de la diferenciación mieloide. Esta patología puede ser tratada
durante algún tiempo con la administración de altas dosis de un análogo de vitamina A, el
ácido transretinoico. No obstante en la mayoría de los casos se halla recaídas y necesidad de
quimioterapia posterior.
Pronóstico: es malo. Si bien cerca del 60% obtiene mejorías a corto plazo, sólo entre el 15%
y el 30% de los pacientes logra remisión libre de enfermedad durante 5 años. Actualmente el
único tratamiento curativo es el transplante de médula ósea, el que es exitoso en algunos
pacientes.

SARCOMA GRANULOCITICO (“CLOROMA”)

Son masas tumorales extramedulares que se presentan en leucemias mieloides. Son raras y
con predominios en niños. Pueden estar dentro del hueso no en la región perióstica. El sitio
más frecuente es el cráneo. Los tumores suelen tener (no siempre) color verde debido a la
presencia de peroxidasas en las células mieloides, lo que le da el nombre. En la mayor parte
de los casos son masas aisladas y pueden aparecer precediendo o acompañando a una
leucemia mieloide o también de signo de recurrencia.

207
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) (Figuras 4 y 5)
Con coloración de Wright- Giemsa no se observan gránulo azurófilos en el citoplasma, pero
se pueden identificar depósitos PAS (+). Con técnicas de inmunomarcación es especialmente
útil determinar la presencia de la enzima TDT (Deoxinucleotidiltransferasa Terminal), una
polimerasa DNA que está presente en el 95% de las LLA y sólo en el 5% de las LMA (sólo se
lo halla en blastos muy poco diferenciados)
Las LLA han sido divididas por el grupo cooperativo FAB en tres subtipos, designados L1,
L2, L3, los cuales difieren en aspectos morfológicos de los blastos. En la L1es la típica de los
niños las células neoplásicas son de menor tamaño, las de la L2 son algo mayores y las de L3
son blastos grandes, similares a los del linfoma Burkitt.

Otra clasificación puede ser según el inmunofenotipo, también en tres grupos:

*De precursores B: son el 80% de las LLA. Tiene 3 subtipos que incluyen precursor B, B
temprano y Pre B. La mayoría es CD19+. Además expresan la enzima nuclear TDT
(característica de linfoblastos).
*De células con inmunofenotipo B maduro: Entre el 1-2%. Morfológicamente son células
B grandes pero expresan fenotipo maduro con Ig de superficie. Corresponde al grupo L3 de la
clasificación FAB.
*De precursores T: Cerca del 20%. Las LLA de tipo T presentan precursores T
morfológicamente similares a las del linfoma linfoblástico agudo y el marcador pan T
denominado CD3 coexistiendo con TDT positiva

Anomalías cromosómicas
Alrededor del 60% de las LLA presenta anomalías cromosómicas en el cariotipo de las
células neoplásicas. Algunos de estos cambios influyen en el pronóstico.
* Hiperdiploidía en células precursoras B Buen pronóstico
* Cromosoma Philadelphia (Ph1) (entre el 5% y 15%) Mal pronóstico
* Traslocación T (1: 19) Mal pronóstico
* Traslocación T (8-14) casi constante en LLA con
inmunofenotipo de células B maduro Muy mal pronóstico

SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
Con este término se agrupa a varias patologías consideradas como preleucémicas. Se
caracterizan por una proliferación de tipo clonal de células pluripotencilaes con maduración
hacia una o varias de las progenies mieloides pero con células de formas anómalas y hasta
extravagantes. Se pueden hallar alteraciones en la eritropoyesis con formación de
megaloblastos; en la granulocitopoyesis con granulocitos binucleados y gránulos azurófilos
pequeños o escasos; y en la megacariocitopoyesis con megacariocitos muy pequeños,
hipolobulados, etc.
La médula ósea en la mayoría de los casos es hipercelular pero en sangre periférica predomina
la caída de células circulantes especialmente las funcionales. Se pueden observar blastos pero
con un tope del 30 %; más allá de este porcentaje se rotula al proceso como Leucemia Aguda.
La mayoría de los pacientes son varones de entre 50 y 70 años. Habitualmente estas
patologías son idiopáticas, pero sean descripto casos luego de quimioterapia combinada o no
con radioterapia.
Alteraciones cromosómicas: Se hallan en alrededor del 70 % de los casos. Las más comunes
son: pérdida parcial o total del cromosoma 5, 7, 20 ó Y; trisonomía del 8. Suele haber
inestabilidad del cariotipo con aparición de nuevas aberraciones. Esto se acompaña de
incremento de la pancitopenia.
Pronóstico: Un tercio de los pacientes va a LMA. La sobrevida es variable y va de entre
alrededor de 10 a 30 meses.

208
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC) (Figura 6)
Constituye alrededor del 15 % al 30 % del total de las leucemias. La médula ósea es
hipercelular y no se halla bloqueo de la maduración de los granulocitos, por lo cual estos
pasan a sangre en alto número con cifras del 30.000 a 100.000 GB/ ml. Las células
neoplásicas son neutrófilos aunque generalmente se observan también abundantes basófilos.
En ocasiones se debe realizar diagnóstico diferencial con síndrome leucemoide. En esta
situación avala a la LMC la ausencia casi total de fosfatasa alcalina, el aumento notorio de los
basófilos y muy especialmente la presencia de cromosoma Phi1 en el cariotipo de las células
neoplásicas.
Alteraciones cromosómicas: Cromosoma Ph1 en 90% de los casos (el 10% restante, que son
negativos, tiene peor pronóstico). A esta alteración se suelen agregar otras, especialmente en
las fases de agudización a las que a veces preceden en meses. Las más comunes son un
segmento ph1, trisonomía del 8, trisonomía del 19, isocromosoma del brazo largo del 17, etc.
Biología Molecular: El equivalente en Biología Molecular a la búsqueda del cromosoma ph1
es la determinación de la traslocación recíproca entre el encogen c-abl (ABL) del cromosoma
9 y un sector de ruptura del cromosoma 22 (Breapoint cluster region gene-BCR). Debido a
ello actualmente para la confirmación diagnóstica y tratamiento de la LMC se requiere del
cariotipo y/o de la identificación del rearreglo BCR/ABL.
Pronóstico: el curso de esta patología se inicia con una fase crónica de alrededor de 4 años
seguida de una fase de agudización que puede ser de dos tipos:
-Fase acelerada: se caracteriza por incremento de blastos en la médula ósea y en sangre periférica
(pero siempre inferior al 35%), cambios en el cariotipo, mielofibrosis y aumento de la basofilia. Es
menos agresiva que la crisis blástica y se traduce por aumento de las alteraciones derivadas del fallo de
la médula ósea (anemia, infecciones y hemorragias crecientes).
-Fase Blástica: equivale a transformación en Leucemia Aguda . Presenta un 30% o más de blastos en
médula ósea o sangre periférica. Puede ir precedida o no por una “fase acelerada”. También puede
debutar con una propagación leucémica blástica extramedular.
Inmunofenotipo: en el 70% de las LMC se hallan características de precursores blásticos
mieloides y llamativamente en el restante 30% los blastos exhiben morfología e
inmunofenotipo linfoblástico y positividad para la enzima tdt en los núcleos (muy marcada
desdiferenciación con marcación bifásica).
La quimioterapia en la LMC induce remisiones con mejoría de la calidad de vida, pero la
sobrevida final sigue siendo de alrededor de 4 años (no varía). Una vez producida la crisis de
agudización es de solo 2 meses, siendo más tórpida en la crisis blástica. El único tratamiento
que puede ser curativo es el trasplante de médula ósea compatible.

POLICITEMIA VERA
Concepto: es una patología mieloproliferativa crónica caracterizada por una proliferación
clonal de células madre pluripotenciales relacionada con el aumento absoluto de la masa
eritrocitaria. Predomina en personas más de 50 años.
Diagnóstico diferencial con policitemias secundarias: se halla niveles muy bajos de
eritropoyetina sérica.
Laboratorio: en la médula ósea se observa incremento de todas las células madre mielodes
(eritroide, granulocítica y megalocítica).
Datos clínicos: dependen del incremento del número de eritrocitos con aumento de la
viscosidad de la sangre, tendencia a la microtrombosis, microhemorragias e infarto
(especialmente de corazón, bazo y riñones). Suele haber hepatomegalia.
Pronóstico: es de curso crónico con sobrevida promedio de 10 años. Depende
fundamentalmente de la instauración pronta del tratamiento (sangrías, quimioterapia o
radiación con fósforo radiactivo). En los pacientes con larga evolución se va a una “fase de
desgaste” que se caracteriza por fibrosis de la médula ósea y metaplasma mieloide del bazo.
En otros casos puede virar a una LMC e incluso terminar con una crisis blástica. Esta última

209
eventualidad es muy poco frecuente y se produce especialmente en los pacientes que
recibieron tratamiento con quimioterapia o fósforo radiactivo.

METAPLASIA MIELOIDE CON MIELOFIBROSIS Sinónimo: Metaplasia mieloide

agnógena.
Este proceso proliferativo crónico comienza en la médula ósea con una proliferación de las
células madres mieloides pluripotenciales y aumento de los elementos de las tres progenies
(eritroide; granulocítica y especialmente la megacariocítica). Los megacariocitos y plaquetas
anómalos y numerosos producen cantidades elevadas de factores de crecimiento (PDGF,
TGFb) los cuales estimulan la proliferación de fibroblastos reactivos (no neoplásicos) y la
aparición del cuadro morfológico de fibrosis. Previo a este último paso se lleva a cabo la
colonización por parte de las células neoplásicas clonales del bazo con esplenomegalias de
hasta 4000gr (metaplasia mieloide agnógena) y del hígado. Clínicamente se halla por la
sustitución de la médula ósea anemia, trombosis, hemorragias, infecciones, etc. Pronóstico: el
curso es crónico con sobrevida de 10 años en los pacientes tratados según el cuadro clínico
dominante. Hasta en un 10% de los casos vira a LMC y termina con una crisis aguda.

TROMBOCITOPENIA ESENCIAL
Es una patología mieloproliferativa crónica muy poco frecuente, también caracterizada por
una proliferación en médula ósea de células pluripotenciales madres mieloides de las tres
progenies. Se observa una marcada trombocitosis. Las alteraciones clínicas se relacionan con
procesos de microembolia o hemorragias por las alteraciones plaquetarias. En algunos casos
el diagnóstico diferencial de Policitemia Vera es altamente dificultoso.
Pronóstico: sobrevida media de entre 5 y 8 años.

LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA

En Occidente constituye entre el 25 y 35% de las leucemias y como ya expresáramos, es muy
rara en países asiáticas como Japón. Morfológicamente las células de esta neoplasia son
similares a las halladas en el Linfoma de células pequeñas B. En sangre periférica se observa
linfocitosis absoluta de linfocitos pequeños, maduros, con elevaciones variables, desde leves
hasta muy marcadas, pudiendo alcanzar hasta 200.000ml.
Inmunofenotipo: en el 90% de los casos los linfocitos presentan marcadores de células B, se
hallan Ig. completas (IgM ó IgD), o cadenas ligeras, ambas con características monoclonales.
Se expresan los marcadores B (CD 19 y CD 20) pero lo más destacado y prácticamente
específico es la coexistencia de éstos con el marcador de células T CD 5 (este hecho curioso
también se halla en los linfomas linfocíticos de células pequeñas).
El 5% de las LLC son verdaderas neoplasias de linfocitos T. Se expresa en estos casos
marcadores T como el CD2 y CD3 también coexistencia (esta vez lógica) con CD5.
Las células B leucémicas son morfológicamente maduras, pero no son funcionantes y no
llegan a la diferenciación en células plasmáticas. Se halla hipogammaglobulinemia con
disminución de la resistencia a las infecciones bacterianas. También puede observarse
producción de anticuerpos anómalos como por ejemplo Ac contra eritrocitos propios, lo que
se halla en el 15% de los casos de producción de anemia hemolítica.
Anomalías cromosómicas: se observa en el 50% de los casos y la más común es la
trisonomía 12. En los pacientes con alteraciones cariotípicas el pronóstico empeora y es
necesario un tratamiento precoz.
Pronóstico: es la leucemia de curso más largo. La sobrevida es variable y va desde 4 a 10
años o más, pudiendo el paciente (generalmente añoso) fallecer de otra causa. A diferencia de
lo que ocurre en la LMC, la producción de crisis de agudización es muy rara.

210
LEUCEMIA DE CÉLULAS VELLOSAS (tricoleucemia)
Presentan con el microscopio electrónico de barrido y con el de contraste de fase
prolongaciones superficiales largas y delgadas, de allí el nombre. Es una variante de LLC tipo
B. Se halla gran esplenomegalia y faltan las adenopatías severas características de las demás
LLC. Al microscopio de luz las células son parecidas a linfoblastos grandes y la linfocitosis es
rara. Aun así las células neoplásicas pueden ser identificadas en los extendidos de sangre
periférica. En los estudios citoquímicos es característica la presencia de fosfatasa acida
resistente en las células neoplásicas.
Inmunofenotipo: las células leucémicas expresan los marcadores B (CD 19 y CD20).
También se identifican cadenas ligeras de Ig G monoclonales. Además suele expresar el CD
11b propio de los monocitos.
Pronóstico: es mejor que para los otras LMC con una sobrevida media mayor.
Tratamiento: esplenectomía (paliativo), quimioterapia y drogas como el Interferón A y
nucleósidos de purina (producen estas medicaciones remisiones duraderas).

 SINDROMES LEUCEMOIDES
Se presentan en patologías en las que hay gran elevación no neoplásica del número de
leucocitos. Se hallan cifras de 20 a 50 mil blancos con formas blásticas. Ejemplos: tos ferina,
mononucleosis infecciosa, etc. Actualmente los hematólogos cuentan con métodos seguros
para diferenciar síndrome leucemoide de leucemia.

211
LEUCEMIAS

Figura 1. Biopsia de médula ósea normal. 400x.

Se observa componente adiposo y Figura2. Cariotipo de LMC. Se observa
hematopoyético en proporciones similares el cromosoma Philadelphia (Flecha).

Figura 3. LMA. Médula ósea con reemplazo Figura 4. LLA. Se observan espículas
prácticamente total de los componentes de las tres óseas (eosinófilas) y reemplazo de la
series por células neoplásicas. médula por células neoplásicas. Biopsia
100x

Figura 5. LLA extendido de sangre Figura 6. LMC. Número elevado de neutrófilos,

periférica. algunos de ellos con núcleo en cayado y otros con
menor diferenciación.

212
 PATOLOGÍA DEL BAZO

Es un órgano linfoide secundario que está ubicado en el hipocondrio izquierdo. El mismo es

macizo, presenta un hilio por donde ingresan vasos sanguíneos, nervios y linfáticos. Sus
dimensiones son de 12 x 8 x 4 cm y su peso aproximado de 150gr. Está recubierto de una
capsula fibrosa de colorido grisáceo, su parénquima está constituido por la pulpa roja (rica en
eritrocitos) y la pulpa blanca (rica en tejido linfoide). Tiene funciones hematológicas actuando
como reserva de hematíes y plaquetas para liberarlos a sangre cuando se requieren, y de
eliminar dichas células sanguíneas cuando están envejecidas o dañadas. Otra función es
inmunológica, captando y eliminando los elementos extraños por medio de los macrófagos
esplénicos y la posterior estimulación de los centros germinales linfoides para la síntesis de
anticuerpos por parte de los plasmocitos (igual a los ganglios linfáticos).

PATOLOGÍA CONGÉNITA DEL BAZO

Bazos accesorios: Es frecuente la presencia de estructuras esféricas y pequeñas,
histológicamente y funcionalmente similares al bazo. Se localizan en ligamento
gastroesplénico, cola del páncreas, epiplón y mesenterio. Los bazos accesorios tienen
importancia clínica en los casos en que el tratamiento es una esplenectomía, ya que queda
tejido esplénico funcional.
Ausencia de bazo: Es una entidad rara que se puede presentar asociada a situs inversus y
malformaciones cardiacas. La hipoplasia esplénica es más común.

PATOLOGÍA ADQUIRIDA DEL BAZO

El bazo es la unidad más grande del sistema fagocítico mononuclear, por este motivo participa
en procesos inflamatorios sistémicos, y trastornos hematopoyéticos generalizados.
En las patologías descriptas, el bazo presenta un variable aumento de su tamaño, lo que se
denomina esplenomegalia. Dependiendo de la causa se puede acompañar de hiperesplenismo,
que corresponde a un aumento de la función fagocítica con la disminución de las células
sanguíneas, presentando anemia, leucopenia y trombocitopenia.

Esplenomegalia: aumento del tamaño del bazo (N: 12 x 8 x 4 cm)

Hiperesplenismo: cursa con la triada
-esplenomegalia
-anemia, leucopenia, trombocitopenia
-corrección de las citopenias tras esplenectomía
Patologías que producen esplenomegalia
1) INFECCIONES: bacteriemias, mononucleosis, tuberculosis, etc.
2) CONGESTIÓN VASCULAR: hipertensión portal.
3) TRASTORNOS LINFOHEMÁTICOS: linfomas Hodgkin, no Hodgkin, leucemias.
4) PROCESOS AUTOINMUNES: artritis reumatoidea, lupus, etc.
5) ENFERMEDAD POR ALMACENAMIENTO: enfer. de Gaucher, mucopolisacaridosis.
6) MISCELANEAS: amiloidosis, neoplasias primarias y secundarias.

ESPLENITIS AGUDA INESPECÍFICA: Causada por infecciones diseminadas por vía

hemática, principalmente bacterianas.

ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA: El mecanismo es una congestión venosa crónica

que produce un agrandamiento del bazo, generalmente producida por una hipertensión del eje
esplenoportal.
Las posibles causas: insuficiencia cardíaca derecha, cirrosis hepática, metástasis hepática,
fibrosis hepática, trombosis esplenoportal.

213
El lento drenaje de sangre por el tejido esplénico expone más tiempo las células hemáticas a
la degradación fagocítica esplénica (hiperesplenismo).
Si la congestión es prolongada la esplenomegalia puede ser marcada llegando a pesar más de
1000 gr. La cápsula del órgano esta gruesa y fibrosa, al corte presenta un aspecto carnoso de
colorido rojo grisáceo a rojo intenso. A nivel microscópico en estadios iníciales la pulpa roja
esta congestiva y con la evolución del tiempo presenta fibrosis. Además se observan focos de
hemorragias reciente y antigua, cuya organización con fibrosis y sales de hierro forman los
nódulos de “gamma-gandy”.

INFARTO ESPLÉNICO: Se produce por oclusión de la arteria esplénica o una de sus ramas.
La principal causa son los émbolos procedentes del corazón. Los infartos pueden ser grandes
o pequeños, únicos o múltiples y dependiendo de la presencia de gérmenes ser sépticos
(originados en endocarditis bacteriana). Son de tipo blancos (Figura 1) con necrosis de
coagulación, en forma de cuña con base periférica. Los sépticos presentan necrosis de
licuación.

ROTURA ESPLÉNICA: Por causa traumática la ruptura del bazo puede originar una
hemorragia intraperitoneal, con el consiguiente shock hipovolémico. La ruptura espontánea se
puede dar en un bazo previamente patológico que se encuentra frágil. Las posibles causas son
mononucleosis infecciosa, paludismo, neoplasias linfoides etc. Estas inducen esplenomegalia
con una capsula tensa y fina expuesta a la ruptura.

TUMORES DEL BAZO: BENIGNOS: Se pueden originar más comúnmente linfangiomas y

hemangiomas. En menor frecuencia fibromas, osteomas y condromas.
MALIGNAS: compromiso por leucemias del tipo linfoides y mieloides. Los linfomas de
bazo, como localización única primaria son más frecuentes de tipo LNH B de células grandes.

PATOLOGÍA DEL TIMO

Es un órgano linfoide primario localizado en la porción anterosuperior del mediastino.

Al momento de nacer el timo pesa de 10 a 35 gr, continua aumentando de tamaño hasta la
pubertad con su máximo peso de 20 a 50 gr y posteriormente experimenta una atrofia
progresiva hasta llegar a un peso de 5 a 10 gr en ancianos. El timo desarrollado tiene forma
piramidal, recubierto por una capsula.
Al seccionar el órgano se observa que está formado por dos lóbulos fusionados y los mismos
presentan una región cortical y otra medular. Histológicamente está constituido
principalmente por linfocitos T maduros y células retículo-epiteliales que forman, a nivel
medular, los corpúsculos de Hassall.
La principal función del timo es la diferenciación de los linfocitos T, para la inmunidad
mediada por células.
 PATOLOGÍA CONGÉNITA
Síndrome de Di George: Presenta hipoplasia o aplasia del timo acompañado por fracaso del
desarrollo de las paratiroides, generando defectos en la inmunidad mediada por células e
hipoparatiroidismo variable.
Quistes: La presencia de quistes aislados es infrecuente, son esféricos o ramificados de
menos de 4 cm de diámetro, revestidos por un epitelio que varía entre plano estratificado y
columnar.

 PATOLOGIA ADQUIRIDA
-Hiperplasia tímica: presentan folículos linfoides similares a centros germinales reactivos
que contienen predominantemente linfocitos “b”, (en el timo normal existen escasos linfocitos
b). La causa de esta hiperplasia son estados inflamatorios e inmunológicos crónicos. Se

214
observa en el 70 % de los pacientes con miastenia gravis y en menor frecuencia en otros
procesos autoinmunes.

-Timoma: Comprende a una neoplasia originada de células retículo-epiteliales tímicas.

Epidemiológicamente los timomas afectan a adultos mayores de 40 años y a ambos sexos por
igual. Corresponden al 25 % de los tumores del mediastino anterosuperior. Pueden ser
benignos conformando son masas lobuladas firmes de color blanco grisáceo de 15 a 20 cm de
diámetro y son capsuladas.
A nivel microscópico presenta células neoplásicas epiteliales de tipo medular (células
alargadas) o una mezcla de medular y tipo cortical (células redondas), existe además un
escaso infiltrado de células T.
Los timomas malignos tipo I macroscópicamente son masas tumorales blanquecinas grisáceas
que presentan áreas de necrosis quística y límites poco definidos. Tiene capacidad de invasión
capsular y local pero raramente da metástasis. Microscópicamente presenta células
neoplásicas epiteliales de la variedad cortical (células redondeadas) con amplio citoplasma y
núcleo vesiculares redondos. Su atipia citológica no es muy marcada y se acompaña de
timocitos maduros.
El tipo II o carcinoma tímico tiene todas las características de un carcinoma, es frecuente que
de metástasis. Macroscópicamente el tumor es una masa carnosa claramente invasiva.
Microscópicamente las células neoplásicas epiteliales con marcada atipia son de tipo
escamosas bien o mal diferenciadas.
También los timomas tendrán áreas tipo A (epiteloides) y tipo B (en función de la cantidad de
linfocitos presentes en ellos) (Figura 2).

215
 PATOLOGÍA DEL BAZO Y TIMO

Figura 1. Infartos esplénicos.

Nótese las áreas blanquecinas
correspondientes a zonas de
infarto.

A B

C D Figura 2. Timoma. Se
aprecian el aspecto
macroscópico de la
superficie externa (A) y
de corte (B). Las figuras
C-F corresponden al
aspecto microscópico.
Este tumor fue
diagnosticado como un
timoma AB. Material de
la 1ra Cátedra de
Patología-FCM-UNC
E F

216