CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PSICOLOGIA EN CONSULTA

EXTERNA Y HOSPITALIZACION
Yo,__________________________________________________, con documento
de Identidad No. ________________, residencia en __________________
habiendo solicitado los servicios del HOSPITAL GENERAL SAN ISIDRO o
aceptado el traslado a dicha IPS, en ejercicio de mi plena capacidad legal, a través
de este documento doy mi CONSENTIMIENTO para el proceso de intervención
terapéutica por psicología, y la realización de las técnicas de intervención.
RECONOZCO que he sido debidamente informado (a) en lenguaje comprensible
de mi diagnóstico, estado de salud, beneficios, riesgos y alternativas terapéuticas,
por lo cual el médico tratante requiere de hospitalización y/o de procedimientos
médicos y/o quirúrgicos, por lo que AUTORIZO _____ la realización de los
mismos, comprendiendo los beneficios, riesgos y complicaciones.
RECHAZO_____ la realización de los mismos, comprendiendo los beneficios,
riesgos y complicaciones, e inclusive la muerte.
COMPRENDO que no existen garantías absolutas de los resultados, estando
plenamente justificados para la recuperación de mi salud, porque la urgencia de
realizarlos supera los riesgos de las posibles complicaciones.
ACEPTO que el médico tratante pueda variar el manejo clínico o estudio
diagnostico según su buen criterio y de acuerdo a situaciones no previstas.
DECLARO que he sido informado (a) de mis derechos como paciente, de obtener
la información completa a cerca mi estado de salud y posibles tratamientos, de
renunciar a los mismos en cualquier momento, de una segunda opinión, de
revocar este consentimiento hasta antes de que se ejecuten los procedimientos,
así como el derecho a que se maneje con la debida reserva mi historia clínica,
mientras no lo autorice expresamente.
AUTORIZO a los médicos del HOSPITAL GENERAL SAN ISIDRO, así como a su
personal, para que realicen las intervenciones ya referidas.
Dado en Manizales a los ____ días del mes de ______________ de 20____

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL

__________________________________________________________________
____________________________________ C.C Nº ______________________

PSICOLOGA TRATANTE: ________________________ RM

Nº_________________

Nota: Este consentimiento no pudo ser diligenciado porque las condiciones

mentales del paciente no lo permite y carece de representante legal.
APLICA ___

Carrera 9 Norte Nº 9-44 Vía La Linda

Conmutador: 8714237-39 FAX: 8714235 NIT. 800.139.366-0
gerencia@hospitalsanisidromanizales.gov.co