Anexa nr.

2
Malzack - CD-L

Nume Prenume Varsta

Alegeti care dintre urmatoare :le atribute caracterizeaza, in prezent. durerea dvs. :
Nr. Grupe Nota Grupe Nota

P- ?
crt.
Fior Slaba ----------
Tremur 10 Incordata
1 Pulsátil Aspra
Palpitatie Puternic
Bataie 11 Obositor
Batai putemice - Exténuant
Saltareata Inecator

2 Junghi slab 12 Sufocant

Jungi putemic Infricosator
Intepator 13 Inspaimantator
3 Sfredelitor Terifiant
Sfredelitor putemic Violent
Strapungator Istovitor
Injunghieri 14 Cumplit
Ascutit Vicios
4 Taios Ucigator
Sfasaietor 15 Jalnica
Ciupitor Orbitoare
5 Apasator Suparatoare
Erodanta Stanjenitoare
Spasmatic 16 Cumplita
Zdrobitor Intense
Zvacnitor De neindurat
6 Tragere Intinsa
Smulgator 17 Radianta
Incins Penetranta
7 Arzator Ascutita
Dogoritor Strangere
-.
Mistuitor Amortire
Fumicator 18 Confuz
 8 Mancarime Stors
Sfichiuitor Epuizant
Usturator Racoros
Nedeslusit 19 Rece
Inflamat De gheata
9 Jenant Enervant
Dureros Gretos
Greu de suportat J 20 Agonizant
Teribil
Chinuitor

Intensitatea durerii prez ente | Modelul du irerii || Locatia anatomica a durerii

Nici o durere Slaba Scurta Va rugam sa faceti un semn pe
Periodica desenul de pe urmatoarea pagina, in
zomele in care simtiti durere. Puneti
Deranjanta Constanta
E, daca este extema, sau I daca este
Dureroasa interna,
Chinuitoare
| langa locurile pe care le marcati.
Infioratoare

Indexul evaluarii durerii :

Total__________(1-20)
Senzitiv (1-10)__________Afectiv (11-15)__________Evaluativ (16)___________Altele (17-19)
Numarul total de cuvinte alese_____________ Intensitatea durerii prezente______________