UNIVERSIDAD AUTONOMA DE YUCATÁN

FACULTAD DE MEDICINA

SESIONES CLÍNICAS Y BIBLIOGRÁFICAS III

Daniel Góngora Cámara

Magaña Guzmán Felipe
Alberto Miranda Hernández
Clara Ramírez González
Jorge Torres Teh

Nombe del paciente: R. P. W. Estado civil: Soltera

Edad: 33 Escolaridad: Licenciatura
Sexo: Femenino Fecha de nacimiento:09/10/1982
Originario: Tizimin
Vive: Mérida Religión: Católica

MOTIVO DE CONSULTA: Sangrado vaginal

ANTECEDENTE HEREDOFAMILIARES
Padre con antecedentes de HAS. Madre y abuelos sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita en casa-habitación de materiales perdurables, adecuada ventilación, con los
servicios básicos de urbanización, baño intradomiciliario, zoonosis negativa, refiere
adecuados hábitos higiénicos y alimentarios, niega exposición a biomasa, con esquemas de
inmunización incompletos para la edad. Niega alcohol, tabaco o toxicomanías
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Niega enfermedades congénitas, refiere haber padecido de varicela durante la infancia sin
secuelas aparentes. Refiere quirúrgico de colecistectomía laparoscópica hace un mes.
Niega enfermedades crónico degenerativas, infectocontagiosas, alergías , traumatismos o
fracturas y trasfusiones sanguíneas.

GINECOOBSTETRICOS:
Menarca a los 12 años con ciclos regulares cada 30 días, con duración de 5 días,
eumenorreica, inicio de vida sexual activa a los 18 años, 2 pareja sexual, refiere uso de
hormonales inyectables como método anticonceptivo con inicio hace 5 años. G:0 P:0 A:0 .
PAP: ok.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia hace aproximadamente una semana con datos de dolor tipo colico en epigastrio en
escala 8/10, sin irradiación, que se exacerba con las ingesta de alimentos y se alivia
parcialmente con la toma de AINES , posteriormente se agrega acolia, coluria e icteria, que
se acompaña de vómitos con contenido gástrico, posteriormente presenta intolerancia a la
vía oral con exacerbación del cuadro en las últimas 48 hrs, motivo por el cual acude a ésta
unidad de salud.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Mencionados en el PA

EXPLORACION FISICA
TA 130/70mmhg, FC 80 lpm, FR 18 rpm, Temp 37°C, Peso: 62kg , Talla: 1.52mts
Se encuentra consciente orientada neurológicamente, integra, piel y fanelas con leve tinte
ictérico, cabeza normocéfalo con pupilas isocóricas normorefléxicas, ausencia de
exoftalmos o enoftalmos. Buena hidratación de mucosas. Cuello cilíndrico con tráquea
central sin masas ni tumoraciones, ausencia de plétora yugular . Tórax simétricos con
movimientos adecuados de amplexión y amplexación, sin cicatrices, lesiones, equimosis,
petequias, campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, claro pulmonar,
precordio rítmico adecuado en tono e intensidad, ausencia de soplos. Abdomen globoso a
expensas de panículo adiposo con peristalsis presente, timpanismo en marco cólico sin
datos de irritación peritoneal, con dolor en cuadrante superior izquierdo con irradiación a
escápula, AGREGAR O MEJORAR DESCRIPCION extremidades integras sin datos de
compromiso vascular o neurológico.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE