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Antecedentes históricos
y marco conceptual actual

R. Segarra Echebarría

R Síntesis conceptual

✓ E
 ntre los principales avances de la psiquiatría contemporánea destacan su creciente integración en el núcleo esen-
cial de las neurociencias, así como el hecho de acuñar un discurso científico-psicopatológico-nosológico común,
consensuado y (en la medida de lo posible) libre de dogmatismos e intereses sectarios.
 a intención del presente capítulo es abrir una ventana a la reflexión pausada, a la huida de lugares comunes y dis-
✓ L
cursos preconfigurados, a ventilar los crecientes hechos contrastados (evidencias) disponibles en el ámbito de los
programas de intervención sobre primeros episodios psicóticos, y separarlos de artificios, de ejercicios especula-
tivos, interpretativos, no siempre inocentes ni inocuos, objeto de debate enconado en la prensa tanto especializada
como generalista.
✓ E s el año 2013. No contamos aún con una definición operativa y satisfactoria (desde el prisma epistemológico) del
concepto «psicosis». Así se comprende la dificultad a la hora de delimitar nosológicamente la esquizofrenia, pa-
radigma de las «psicosis crónicas». Resulta incluso cuestionable hablar de «primeros» (la mayor parte de los
­pacientes que evaluamos han experimentado síntomas psicóticos con anterioridad, en muchos casos claramente
sintomáticos y disfuncionales), y/o de «episodios» (atendiendo al espectro esquizofrénico, un 20 % de los pacien-
tes no presentarán un curso episódico, deviniendo directamente en estados defectuales graves).
✓ U
 na parte amplia de este capítulo analiza las principales aportaciones y controversias derivadas de la implemen-
tación de programas de intervención psiquiátrica sobre los trastornos psicóticos desde el pródromos, de los mo-
delos (arbitrarios) propuestos para operativizar su estadiaje, así como de su inclusión en el apéndice de investiga-
ción del DSM‑5, la cual, pese a no otorgarle carta de naturaleza nosológica, augura serias e impredecibles
implicaciones, en el ámbito terapéutico y en el de la organización asistencial. Pues bien, parafraseando a Una-
muno, el autor pretende que estos hechos queden escritos.

Whatever I hope to believe, Cualquier referencia a la visita y a las sensaciones de

I never imagined
The pitfall of consolation
Gift Songs. John Burnside
n UN SENTIDO HOMENAJE A LOS NARRADORES
DE «BONITAS HISTORIAS»
Hace apenas unas semanas (marzo de 2013) tuve la
oportunidad de viajar a Perú. Aprovechando la coyuntura,
hice una escapada relámpago a la ciudad más representa-
tiva del imperio Tahuantinsuyo, cuyo primer inca, Pacha-
cútec, aparentemente «impresionado» por la geografía
local, mandó construir. Se trata obviamente del santuario
histórico del Machu Picchu. La ciudad se encuentra en el
distrito de Urubamba, en el departamento de Cuzco (la
capital, Cuzco, dista de ella unos 140 kilómetros), rodeada
por el río Vilcanota-Urubamba.
Abordaje Integral de las Fases Iniciales de la Psicosis. ©2014. Editorial Médica Panamericana.
quien escribe estas líneas resulta espuria. No obstante,
quiero comenzar la introducción de este libro con la
siguiente anécdota.
Hablaré primero de los «datos objetivos»: la visita al
Machu Picchu la efectuamos en dos etapas. La primera,
de las 10:00 a las 13:00 horas, con un guía local, quien nos
explicó (éramos tres personas) con orgullo y docta amabi-
lidad múltiples detalles y aspectos íntimos, tanto de los
pobladores del recinto, unas 700 personas en su momento
álgido, como de su día a día, de la arquitectura antisís-
mica, la presunta organización política y social en castas,
el desarrollo experimental y sostenido de la agricultura, el
estudio astronómico y el estudio meteorológico, entre
otras actividades.
En segundo lugar me centraré en la «interpretación de
los datos» y en su cuota de subjetividad: para nuestro anfi-
trión, la ciudad-santuario constituía un pretendido rudi-
mento universitario, donde ciertas personas, de ambos
sexos y escogidas por el inca, estudiaban las diversas disci-
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 2 Abordaje integral de las fases iniciales de las psicosis
plinas antes mencionadas. Al final de la visita, con una
media sonrisa, el guía nos advirtió de que si algún día repe-
tíamos la visita, probablemente otro guía nos explicaría
con similar amabilidad y conocimiento los mismos conte-
nidos. Pero que, casi con toda seguridad, no coincidiría en
su interpretación del sentido último de la urbe. Y nos dijo,
basándose en la ausencia de tradición escrita incaica, que
era probable que cualquiera de las múltiples explicaciones
vertidas sobre dicho lugar tuvieran una parte de verdad y
una parte de fantasía. Su fantasía era, precisamente, pensar
que se trataba de un pueblo docto y adelantado, que cons-
truía recintos universitarios y mantenía una cierta igualdad
de género. «¿No les parece bonito?», concluyó. Dicho lo
cual, se fue.
Por último, la «contextualización de los hechos»: la
segunda parte de la visita, entre las 13:30 y las 17:30 de la
tarde, la hicimos por nuestra cuenta, prácticamente en
silencio. En ella pudimos recrearnos en la belleza del lugar,
imposible de captar fotográficamente, hacer senderismo
hasta el Collado del Inca, reflexionar, sentir, emocionarnos
y, sobre todo, simultáneamente ordenar las ideas. Estas
cuatro horas, que bien pudieron no haber existido (había
una opción de bajar al pueblo de Aguas Calientes a pasar
la tarde en un resort), nos ofrecieron la suficiente pausa y
perspectiva como para dimensionar la experiencia emocio-
nal y cognitiva, valga la redundancia, que estábamos expe-
rimentando.
Y aun compartiendo con Pascal la idea de que el corazón
tiene razones que la razón no entiende, si nos atenemos a
la prosa de los hechos podemos afirmar que, cuando baja-
mos de la Montaña Antigua y durante los dos días siguien-
tes, leyendo la abundante y reiterativa bibliografía especia-
lizada, quien más o quien menos tuvimos claros ciertos
aspectos:
A fecha de hoy los expertos en la materia desconocen la
función de la ciudad de Machu Picchu, si bien las hipóte-
sis más plausibles son: que fuera por su posición estratégica
una ciudadela avanzada para la vigilancia y defensa de
Cuzco; que constituyera un centro de culto y ceremonias
a mayor gloria del inca (mausoleo); e incluso que deviniera
fortaleza defensiva (retaguardia) frente a los conquistado-
res, como alternativa al propio Cuzco, dado lo escarpado
del terreno.
En ningún caso se baraja la hipótesis de un centro de
estudios o equivalente, mucho menos adscrito a la paridad
de sexos, hacia la que los incas no parecían especialmente
sensibilizados (hay cosas que desafortunadamente cambian
poco).
La construcción y abandono de la ciudad se produjo en
un plazo de menos de 100 años (1450-1540 d. C.), y su
misteriosa «desaparición», hasta el supuesto «descubri-
miento» de Hiram Bingham, es una leyenda falsa. Hay
registros de la existencia del Machu Picchu en los archivos
de la iglesia de los jesuitas en Cuzco, basados en los textos
de los conquistadores, desde mediados del siglo xvi. En
una publicación reciente en un diario peruano, el Dr.
Rafael Varón Gabai concluye que Machu Picchu pertene-
ció en su época a la encomienda de Hernando Pizarro,
Abordaje Integral de las Fases Iniciales de la Psicosis. ©2014. Editorial Médica Panamericana.
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hermano de Francisco (conquistador del Perú).1 Fue un
lugar conocido por los españoles desde muy temprano
como zona de residencia y producción agropecuaria, según
demuestran los documentos de pago de tributos de los
indígenas.
Se desmiente así la repetida idea de que el santuario fue
un espacio de refugio, misterioso y desconocido por el
virreinato del Perú. La población local siempre supo de la
existencia de la urbe, de forma que el papel de Bingham
(advenedizo de dudosa reputación, que a lo largo de su
vida fue cambiando la versión oficial del presunto descu-
brimiento, y cuya intervención mantiene aún enfrentados
al Gobierno de Perú y a la Universidad de Yale por el expo-
lio al que fue sometida la ciudad), ayudado desde el prin-
cipio por moradores locales, fue transmitir al mundo en
1913 a través de la revista National Geographic su exis­
tencia.
Los conquistadores españoles no prestaron mayor aten-
ción a la ciudadela, no por secretismo de los indígenas para
proteger la ciudad sagrada, sino por desinterés (más allá del
concepto impositivo y tributario, que no pasaron por alto).
Al fin y al cabo, la batalla final (siempre «en nombre de la
evangelización») se libró en Cuzco (circunstancia que
explica en parte el abandono precipitado del Machu Pic-
chu), donde además abundaban el oro y las mujeres vírge-
nes del inca.
A los seres humanos nos gustan las historias, la magia,
la mística, la fantasía, la leyenda. Más que la cruda reali-
dad. Necesitamos rellenar las líneas de puntos, no siempre
de forma objetiva o desinteresada. La hipótesis (interpre-
tativa) de la universidad de Machu Picchu es una metáfora
perfecta, incluso sin obviar nuestro desconocimiento sobre
la motivación última de quien nos la transmitió (estética,
pecuniaria, cínica, humorística, o meramente recreativa, al
estilo del «realismo mágico»). Es así, resulta euforizante,
ansiolítico, en ocasiones oneroso, muchas veces lucrativo.
La empresa más antigua y poderosa conocida lleva unos
dos mil años explotando los márgenes del conocimiento,
así como los temores atávicos del ser humano, y su princi-
pal argumento explicativo es la «fe» (que no deja de ser un
«don»; nada de cabos sueltos).
Pero no debemos perder la perspectiva. Al margen de
motivaciones y dogmatismos particulares y/o corporativos,
ciertos planteamientos resultan especulativos, y cuando
nos ceñimos a los datos objetivos las leyendas se desarman
y desmoronan. Ni la nostalgia ni la culpa sepultan necesa-
riamente su vacío. Ni falta que hace.
n ANTECEDENTES HISTÓRICOS: EN TIERRA
DEL «PADRE DEL EXISTENCIALISMO»
Hace casi once años se celebró en Copenhague la 3rd
International Early Psychosis Conference, cuyo título era lo
suficientemente alegórico: Bridging the future. La IEPA
(International Early Psychosis Association) fundada en 1998,
reunía de nuevo a todo su elenco de primeros espadas.
Fluía un notable entusiasmo por el ambiente, un halo
de optimismo, una ventana con vistas a un futuro en el
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 Capítulo 1. Antecedentes históricos y marco conceptual actual
que, con alta probabilidad, iba a ser posible modificar el
curso evolutivo natural de las psicosis, nada menos, inter-
viniendo de forma precoz y sistematizada en el «redescu-
bierto» (al igual que Machu Picchu, nunca había desapa-
recido) «período crítico» (adaptación ad hoc de una idea
perfilada décadas atrás por Bleuler). Se hablaba sin des-
canso del DUP (duration of untreated psychosis, o tiempo
de psicosis no tratada), y de su potencial neurodegenera-
tivo y/o neurotóxico sobre el cerebro, así como sobre la
necesidad imperiosa de implementar programas a nivel
mundial que acortaran dicho DUP, y sentaran las bases
para que los pacientes psicóticos asistieran a un viraje dra-
mático, a mejor, de su pronóstico clínico-psicopatológico
y funcional. Había poco margen de error. Los datos esta-
ban ahí, y su lectura (interpretativa) dictaba el camino a
seguir. ¡Ah!, y había dinero, mucho dinero. Saltaba a la
vista, y no resulta un dato menor. En el origen, todo con-
flicto de interés suele albergar una intrahistoria.
Han pasado 11 años. Durante éstos he tenido la opor-
tunidad de asistir a más reuniones de la IEPA (cada vez con
menos afán), en las cuales, en ausencia de la magia y el
entusiasmo seminal, han crecido exponencialmente el
negocio corporativo y el merchandising (es posible comprar
una camiseta con las siglas y el logo de la asociación, aun-
que no dispongamos de una definición científicamente
convincente del concepto de psicosis). Me he doctorado
con una tesis centrada en la dudosa capacidad pronóstica
del marcador de riesgo denominado DUP. He puesto en
marcha y dirijo una Unidad de Primeros Episodios Psicó-
ticos desde el marco del Hospital Universitario de Cruces
(Bizkaia). He participado, y aún lo hago, en múltiples pro-
yectos y estructuras de investigación (BioCruces-HRI,
CIBERSAM, UPV/EHU, GV/EJ, etc.), que hacen que la
diapositiva inicial de mis charlas tenga más logos y siglas
que colores un poncho peruano. He participado de la for-
mación y remodelación de equipos de investigación. He
publicado (poco, al parecer nunca es suficiente, indepen-
dientemente de la calidad del producto y/o de la coheren-
cia curricular del «publicante»; por cierto, a buenas horas
llega el editorial de Bruce Alberts, publicado en Science,
2013, 340: 787, y titulado Impact factor distortions; como
si para dicho viaje hicieran falta alforjas), he dirigido tesis,
organizado y participado en reuniones nacionales e inter-
nacionales. He vivido momentos de ilusión, de zozobra, de
asombro, de frustración, de recomposición; en una pala-
bra, he trabajado y aún lo hago en el ámbito de las fases
iniciales de las psicosis, rodeado por personas (¡ay!, las per-
sonas) y por instituciones (¡ay!, las instituciones).
Y para mi sorpresa, algunas de las historias que escuché
ensimismado en aquella reunión celebrada en la ciudad
natal de Søren Kierkegaard (azote de Hegel), y que marca-
ron a fuego mi posterior devenir profesional, me recuerdan
la hipótesis (interpretativa) del guía del Machu Picchu
sobre el papel de la ciudad inca como centro universitario
y paritario. Como me suele decir mi hijo cada vez que
intento torearle con la realidad (sucede a menudo, no espa-
bilo), «tú y tus bonitas historias». Por si alguien se ha per-
dido, lo recalca con notable sorna.
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Y al igual que en la segunda parte de mi visita al Machu
Picchu, en este caso han sido necesarios casi tres lustros de
lectura, reflexión, empirismo, investigación, conversacio-
nes, transversalidad, para poder afrontar la tarea de un tra-
bajo como éste, en el que se compilan y cuestionan algunos
de los pilares básicos de los programas de intervención
temprana sobre las psicosis, al tiempo que se pretende
hacer un ejercicio de posibilismo realista respecto a dónde
estamos, la solidez del terreno que pisamos, así como el
vaticinio de un futuro más o menos optimista y/o, cuando
menos, objetivo.
Me mostraré prudente a la hora de analizar el presunto
origen de las motivaciones (sinónimo de intereses) de los
principales transmisores de las ideas que se vertieron en
Dinamarca (lo mismo me sucede con el guía peruano), así
como de su evolución y adaptación a lo largo de este
tiempo (creo haber aprendido más del ejercicio alquimista
de tornar la necesidad en virtud, del poder del marketing
corporativo, y de los resortes financieros que apuntalan
los programas asistenciales bajo la excusa de la investiga-
ción, que de la propia naturaleza de los trastornos psicó-
ticos), si bien no eludiré emitir alguna opinión al res-
pecto.
Para concluir este apartado, me vienen a la memoria dos
viñetas que he ojeado recientemente de Andrés Rábago, el
Roto (Premio Nacional de Ilustración 2012), uno de mis
filósofos de cabecera:2
En la primera, un señor de cierta edad, enfundado en bata
y pantuflas, lee con detenimiento una publicación, sentado en
un sillón orejero, en lo que parece ser su domicilio, mientras
comenta con cierta acritud:
—¡Qué gran verdad es la propaganda!
En la contrapágina un operario, con casco blanco, revisa un
conjunto de antenas parabólicas y/o de telefonía situadas en el
tejado de un edificio, al tiempo que exclama:
—¡Lo llamamos opinión, pero es sólo eco!
De forma más cruda, Ben Goldacre en sus libros Mala
ciencia y Mala farma 3,4 entremezcla algunas de las claves y
cuestiones que pretendo poner encima de la mesa. El
hecho de repetir una afirmación cientos de veces no la con-
vierte necesariamente en verdad. Y el hecho de que deter-
minados principios se demuestren equívocos, o cuando
menos inexactos, no suele conllevar (más bien lo contrario)
en un plazo de tiempo razonable una reflexión profunda
de la naturaleza del suelo que pisamos, atendiendo a la
responsabilidad personal, profesional, académica, corpora-
tiva, científica e incluso política que nos atañe, sino que
fortalece ciertas corrientes de opinión interesadas y precon-
figuradas que, lejos de ahondar en la crítica veraz, retroali-
mentan el propio sistema del que se nutren a través de un
complejo entramado de ecos. Insisto, vivimos rodeados de
auténticos prestidigitadores que convierten la necesidad en
virtud.
Pues bien, las motivaciones que subyacen a la génesis de
dichas corrientes de opinión y de las «verdades oficiales» en
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 4 Abordaje integral de las fases iniciales de las psicosis
el mundo de la ciencia (por lo menos en el ámbito de la
psiquiatría, el que yo practico) no escapan a los intereses
variopintos de los profesionales (¡ay, los profesionales!), las
sociedades científicas, los institutos biosanitarios, los
gobiernos varios y sus localismos múltiples, sus artificios
de gestión y su cortoplacismo hiriente e interesado, el
mundo universitario (¡ay, la universidad!), los colegios pro-
fesionales, la industria farmacéutica, alimentaria y/o bio-
tecnológica, los editores de las principales revistas del IBEX
científico (quería decir factor de impacto, como sugiere
Alberts), etc. Sin la participación de todos ellos (es decir,
nuestra), este trabajo no hubiera visto la luz.
Procuraré aplicar a este capítulo un esquema similar al
de mi visita al Perú: presentación de los datos, de sus posi-
bles interpretaciones, e intentaré contextualizar finalmente
cada apartado propuesto.
Pero antes de comenzar quisiera, a través de una escueta
declaración de intenciones, ponerme una venda antes de
experimentar la herida. A saber: no soy un ácrata. Eso sí,
me decanto por Albert Camus (sorprendentemente –y,
seguro, a su pesar–, todo un referente para el movimiento
anarquista) en detrimento de Jean-Paul Sartre. Camus
siempre fue crítico con los desmanes del socialismo auto-
ritario, algo que irritaba sobremanera a Sartre. El cénit de
su controversia llegó con la publicación en mayo de 1951
de una devastadora crítica por parte de Francis Jeanson
(discípulo de Sartre) de la novela El hombre rebelde, de
Camus, en Les Temps Modernes (publicación bimestral fun-
dada por el propio Sartre, Simone de Beauvoir y Maurice
Merleau-Ponty), que supuso una división en la «intelectua-
lidad» francesa que perdura en la actualidad. Sartre no
parecía creer en una tercera vía, a pesar de que reconoció
las atrocidades del estalinismo: o se estaba con la URSS o
con el capitalismo, el cual sumía a la mayor parte de la
humanidad en la pobreza, la ignorancia y la explotación.
Camus, igualmente socialista, sorprendido por la virulen-
cia de su antiguo amigo, se mantuvo siempre fiel al huma-
nismo y nunca justificó medios inicuos ni dictadura
alguna. El autor de El hombre rebelde consideraba que el
régimen soviético no era mejor que el capitalismo, y ni
siquiera que los sistemas fascistas. Se mostró firme en su
antidogmatismo, algo que ayudaría notablemente a la evo-
lución de su pensamiento. Frente al «realismo» de los
seguidores de Sartre, Camus insistía en un acercamiento
entre ética y política, y en la denuncia de toda dominación
como fórmula para buscar y encontrar modos políticos
alternativos que, sin abandonar la ética, otorgaran un
mayor horizonte a la razón.
Creo firmemente que uno de los principales avances de
la psiquiatría contemporánea descansa en el hecho de con-
tar con un discurso científico, nosológico y psicopatoló-
gico consensuado, común y, en la medida de lo posible,
libre de dogmatismos y de intereses bastardos. En este sen-
tido, la intención del presente capítulo introductorio no es
echar por tierra toda una serie de conceptos y propuestas
que en buena medida alimentan el debate, controversia y
avance de nuestra disciplina, la psiquiatría, cada vez más
integrada en el ámbito de las neurociencias. Sólo pretendo
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abrir una ventana a la reflexión pausada, a la huida de lati-
guillos, de lugares comunes y de discursos cerrados, cuyo
origen no siempre es inocente ni inocuo, sin restar un ápice
de valor a los hechos contrastados de los que disponemos
y que, afortunadamente, con la ayuda de todos, día a día
van aumentando.
Pues bien, como diría el maestro Unamuno, «queda
escrito».
n MARCO CONCEPTUAL ACTUAL
Cuando nos centramos en el ámbito conceptual de los
primeros episodios psicóticos desde el prisma de la psiquia-
tría, conviene destacar que en más del 90 % de los casos
hablamos de un grupo de trastornos que cubren el llamado
«espectro esquizofrénico» (cluster que engloba trastornos
como la esquizofrenia, el tras­torno esquizofreniforme, el
trastorno psicótico breve, el trastorno esquizoafectivo,
el trastorno por ideas delirantes, el trastorno esquizotípico
de personalidad y las psicosis atípicas). El resto del porcen-
taje, notablemente inferior, obedece principalmente a tras-
tornos del espectro afectivo (depresión unipolar con sínto-
mas psicóticos, trastorno afectivo bipolar), más ciertas
formas de psicosis breves y/o atípicas5 (Tabla 1-1), y suele
excluirse (salvo contadas ocasiones) de los estudios de pri-
meros episodios por su menor representatividad y por su
potencial de confusión a la hora de interpretar los resulta-
dos últimos.
Nótese aquí que las denominadas «psicosis tóxicas»
(serán tratadas específicamente en un capítulo de este libro,
sobre todo las vinculadas al uso/abuso de cannabis) quedan
englobadas en cualquiera de los escenarios diagnósticos
Tabla 1-1. Prevalencia de los trastornos psicóticos
aplicando distintos criterios nosológicos
Clasificación Diagnóstico N %
DSM‑IV‑TR Esquizofrenia 358 54,2
T. esquizofreniforme 61 9,2
T. psicótico breve 57 8,6
T. delirante 27 4,1
Psicosis atípicas 32 4,8
T. esquizoafectivo 37 5,6
T. del humor con síntomas 88 13,3
psicóticos
CIE-10 Esquizofrenia 419 63,5
T. psicóticos agudos 66 10,0
transitorios
T. delirante 27 4,1
Psicosis atípicas 23 3,5
T. esquizoafectivo 66 10,0
T. del humor con síntomas 61 9,2
psicóticos
Modificado de Peralta y Cuesta, 2009.5
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 Capítulo 1. Antecedentes históricos y marco conceptual actual
mencionados, dentro de un modelo general para las psico-
sis de tipo estrés-diátesis (vulnerabilidad).
Pues bien, centrémonos un momento en la propia jerga
que aplicamos a la hora de denominar esta área temática.
O, dicho de otra forma: ¿qué entendemos realmente por
un primer episodio psicótico?
¿Primeros? ¿Episodios? ¿Psicóticos?
Según relata Paco Giménez,6 en el año 1973 Vujadin
Boškov entrenó por primera vez en España, concretamente
al Real Zaragoza Club de Fútbol. Era por entonces un
desconocido entrenador yugoslavo, con cierta experiencia
en Italia (de ahí su acento y su recurso de usar la lengua
italiana para ir entendiéndose en lo básico tras su llegada a
tierras aragonesas), que en un solo año dejó un excelente
sabor de boca entre el público de La Romareda. El Zara-
goza se convirtió en un «matagigantes», un bloque casi
invencible en casa pese a la modestia de su plantilla, ya que
acababa de subir de Segunda División. Goleaba con facili-
dad, y el ofensivo sistema táctico de Boškov ofreció grandes
tardes a la (por entonces exigente) afición zaragocista. Pues
bien, en una de sus primeras ruedas de prensa, y ante la
pregunta de cómo podía explicar lo sucedido sobre el
terreno de juego, su respuesta fue breve pero contundente:
«Fútbol e fútbol, e gol e gol».
Saltó la bomba. Ante el éxito inmediato de «tamaña
reflexión», Boškov utilizó en adelante y de forma recu-
rrente (a causa de su escaso manejo del idioma español) la
misma frase, que acabó convirtiéndose (apocopada y redu-
cida a su primera parte) en un mito de los tópicos que
rodean al fútbol mundial. Boškov llamó la atención tanto
por su fútbol como por su peculiar discurso, y fue fichado
de inmediato por el Real Madrid, necesitado de revulsivos
en todos los ámbitos. Una vez en la capital de España, su
frase «fútbol es fútbol», ya castellanizada con motivo de los
progresos idiomáticos del preparador balcánico, tomó
carácter de máxima de gran pensador.
Pues bien, a mí particularmente la definición habitual
del concepto «psicosis» o «episodio psicótico» se me antoja
susurrada al oído de la «oficialidad académica psiquiátrica»
por el anciano «maestro» serbio (a fecha actual, creo que
sigue vivo). Baste un ejemplo:
«El término episodio psicótico hace referencia a un conjunto
de trastornos caracterizados por la presencia de síntomas positi-
vos (delirios y alucinaciones), negativos, cognitivos y afectivos».7
El extracto proviene de un tratado de psiquiatría español
reciente, y habrá quien sugiera que poco hay que reprochar
al respecto, ya que puede encontrarse repetido hasta la exte-
nuación a lo largo de numerosos textos de ámbito nacional
e internacional. No voy a entrar en este momento a analizar
el doble pleonasmo final de la definición (síntomas negati-
vos-afectivos-cognitivos, como si fuera sencillo categorizarlos
y diferenciarlos). Este punto se tratará en el apartado de
Abordaje Integral de las Fases Iniciales de la Psicosis. ©2014. Editorial Médica Panamericana.
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dimensiones sintomáticas de las fases iniciales de las psicosis.
Pero, como anticipo, ¿podemos defender la catalogación de
determinados síntomas como negativos?; ¿no resultan un
artefacto semántico que engloba síntomas cognitivos y/o
afectivos (me vienen a la mente la alogia, el empobrecimiento
del lenguaje, la apatía, la abulia, el retraimiento emocional
y/o social, etc.?) Una pregunta más: ¿se pueden separar real-
mente, más allá del ámbito académico, cognición y afectivi-
dad? La neurobiología parece indicar que no es tan sencillo.8,9
Pues bien, volviendo al tema de la definición de las psi-
cosis antes propuesta, habrá quien opine conmigo que
merece un hueco en el Olimpo del desdén epistemológico.
Y sin embargo, la mayor parte de nuestros compañeros
psiquiatras parecen cómodos frente a semejante termino-
logía, de curso académicamente legal y corriente, aunque
algo erosionada de tanto uso. En apariencia resulta
(incluso) científicamente operativa, en base a una posibili-
dad de reproducir y cuantificar la intensidad de los presun-
tos síntomas psicóticos, así como su duración. Es como si
resultara prioritario medir el grado (intensidad) de las psi-
cosis frente al conocimiento real de su naturaleza y de sus
dimensiones sintomáticas.
Más recientemente, Vicente Molina, en su muy reco-
mendable trabajo La psicosis. Ideas sobre la locura,10 afina
más el concepto de psicosis, por lo menos huyendo de
latiguillos, lo cual es de agradecer. Además lo hace desde
dos puntos de vista diferenciados.
El más próximo al discurso tradicional (ortodoxo). En
apariencia no difiere sustancialmente de la definición ante-
rior –de hecho mantiene el mismo tono elusivo–, aunque
la selección terminológica resulta mucho más cuidadosa:10
«La psicosis es un síndrome clínico caracterizado por una
significativa pérdida de contacto entre la realidad objetiva
(externa y relacional) del paciente y sus correspondientes repre-
sentaciones mentales. Los componentes principales de las psi-
cosis son los delirios, las alucinaciones y los trastornos de la
forma del pensamiento (el modo en que se asocian unas ideas
con otras) y de la conducta. No es mucho como definición pero
es lo que hay».
«Esos síntomas principales se acompañan de otros depen-
diendo del cuadro en que la psicosis se dé».
«La psicosis es, pues, un estado compartido por muchos
cuadros, posiblemente los más graves de entre los problemas
psiquiátricos».
Y un punto de vista más personal, indudablemente más
sofisticado, acorde con los paradigmas dimensionales y
neurobiológicos actuales de los trastornos mentales, y con
alguien que reflexiona sobre lo que escribe:10
«La psicosis resulta uno de los posibles conjuntos de resul-
tados de los múltiples modos de alteración del complejo (y no
predecible ni necesariamente anormal) sistema nervioso de rela-
ción entre el ser humano y su entorno».
«Alteraciones cuantitativas de relación entre los sistemas
inhibitorios y/o excitatorios pueden dar lugar, bajo ciertas con-
diciones, a simbolizaciones poco relacionadas con la realidad
externa».
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 6 Abordaje integral de las fases iniciales de las psicosis
«Sin duda hay más fuentes de desequilibrio de dicha fun-
ción».
«Lo que parece subyacer a las psicosis en el cerebro son
pequeñas desviaciones estadísticas entre grupos, no presentes en
todos los sujetos. Su efecto neto (de una o de cualquier combi-
nación de ellas) será probablemente una menor eficiencia de la
función cerebral subyacente a la cognición, que puede incre-
mentar la posibilidad de productos mentales aberrantes o al
menos poco relacionados con la realidad objetiva compartida».
Nótese que se refiere principalmente a la cognición,
como eje central, necesario y vertebrador, del resto de las
dimensiones sintomáticas y/o psicopatológicas propias de
los trastornos psicóticos. Este aspecto, en mi opinión, resulta
crucial, siempre y cuando se considere seriamente (endofe-
notípicamente), y no al estilo «cosmético» del DSM‑5.
Pues bien, en una reunión entre colegas hace años, mien-
tras me encontraba exponiendo nuestro modelo organiza-
tivo de atención a los primeros episodios de psicosis desde
el Hospital Universitario de Cruces, uno de los presentes
me lanzó la primera (también fue la última) cuestión:
«¡Hum…! Hablas todo el rato de las psicosis…, pero…, ¿tú
qué entiendes por psicosis?».
Reconozco que no esperaba ni por asomo semejante
abordaje. Creo recordar que, al margen de mi reacción
vegetativa, recurrí a todo un abanico de tópicos y de argu-
cias de explorador de «lugares comunes» para balbucir una
presunta respuesta, e intuyo que ésta fue una de las razones
por las que no hubo más preguntas ese día. Desconozco la
motivación que llevó al colega a efectuar la pregunta, la
escena completa recordaba un sketch de Faemino y Can-
sado, pero sin duda dio en el clavo.
Tanto es así que cuando hablamos de «primeros episo-
dios de psicosis» lo hacemos con aparente soltura, natura-
lidad y cotidianidad. Nos apoyamos en un discurso pre-
configurado y retroalimentado por múltiples artículos,
textos, editoriales, ponencias, datos y estudios que allanan
el camino. Pero si nos detenemos unos segundos en anali-
zar fríamente la realidad, observaremos que:
En 2013 no contamos aún con una definición cohe-
rente, operativa y satisfactoria (dentro de un marco episte-
mológico) del concepto «psicosis». Como mucho, pode-
mos aventurar que, en función de la gran cantidad de
factores causales involucrados en las psicosis biológica-
mente válidas, éstas resultarán finalmente el producto de
un enorme número de combinaciones fenomenológica-
mente continuas.
Partiendo de tal premisa, no sorprende la dificultad a la
hora de delimitar nosológicamente un constructo tan men-
tado como la esquizofrenia, paradigma de las «psicosis cró-
nicas», la cual no parece una entidad patológica única, ni
siquiera un síndrome circunscrito. Los abordajes epistemo-
lógicos actuales de este concepto a lo más que llegan es a
consolarse suponiendo que, conforme sus dimensiones
psicopatológicas vayan relacionándose con fenotipos inter-
medios y con factores etiológicos con distintos cursos y
Abordaje Integral de las Fases Iniciales de la Psicosis. ©2014. Editorial Médica Panamericana.
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respuestas al tratamiento, se irá haciendo posible recons-
truir la esquizofrenia como un grupo de entidades biológi-
camente válidas.11 Menos da una piedra.
También resulta difícil utilizar el apelativo «primeros».
Nuevamente adaptamos la realidad a nuestros intereses. La
mayor parte de los pacientes que evaluamos han experi-
mentado síntomas psicóticos con anterioridad; en muchos
casos, de forma claramente sintomática y disfuncional. Y
no me refiero sólo a aquellos casos con un DUP prolon-
gado (frecuentes en función del entorno sociofamiliar y
sanitario en que nos desenvolvamos; de hecho, cuando se
cuantifica la variable DUP en estudios controlados, con-
viene utilizar la mediana de la muestra, en vez de la media,
dada la dispersión de resultados); ni siquiera a los casos de
síntomas psicóticos aislados, esporádicos y sin connotación
patológica en población general, variantes de la actividad
cognitiva dimensional normal. Me refiero a que resulta
muy difícil establecer cuándo empezó el cuadro en sí, más
aún precisar cuándo fue la primera vez que se produjeron
los síntomas (si no son verbalizados ni actuados, pertene-
cen al ámbito de la intimidad personal), incluso si tenemos
en cuenta aspectos de personalidad, funcionalidad premór-
bida, y del período prodrómico, al igual que cuesta deter-
minar cuántos episodios han existido antes de que seamos
capaces de detectarlos por vez primera.
Por último, ni siquiera podemos hablar estrictamente
del término «episodios». De hecho, si atendemos al espec-
tro esquizofrénico, no todos los pacientes presentan un
curso episódico. Entre un 14 % y un 24 % de los pacientes
(según estudios) devienen directamente desde el «primer
episodio» hasta estados defectuales crónicos y graves, sin
solución de continuidad; y ello, una vez más, sin conside-
rar el período premórbido y/o prodrómico de éstos.12
Volviendo, por tanto, al título de este subapartado,
¿podemos hablar con propiedad de «primeros episodios
psicóticos»? Visto lo expuesto, la pregunta, cuando menos,
invita a una cierta prudencia reflexiva.
Existen, no obstante, notables esfuerzos más o menos
actuales por establecer modelos dimensionales de los tras-
tornos psicóticos, en base al análisis factorial de sus mani-
festaciones psicopatológicas más sólidas (según cada autor).
En este sentido, la esquizofrenia y las psicosis afectivas
deben entenderse como entidades prototípicas, ubicadas
en los polos extremos de un conti­nuo. Por cierto, ser parte
de un continuo no significa ser iguales, ya que a lo largo de
éste pueden encontrarse ciertos nodos alrededor de los cua-
les se agrupan un número significativo de casos. De hecho,
el modelo del continuo tiene dos variantes, una más radi-
cal, que considera que la variación se produce en una
misma enfermedad, la enfermedad psicótica, y otra más
matizada, que considera que el continuo de varia­ción
acontece entre dos enfermedades, la esquizofrenia y las psi-
cosis afectivas, que tienen rasgos tanto comunes como
específicos.5,13
Un estudio reciente muestra un elevado índice de
comorbilidad entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar,
siendo así que si un individuo ha sido diagnosticado de un
trastorno bipolar, hacia los 45 años de edad presenta un
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 Capítulo 1. Antecedentes históricos y marco conceptual actual
riesgo de ser diagnosticado de esquizofrenia veinte veces
superior al observado en la población general.14 El DSM‑5
juega a ello, en mi opinión de un modo simplista e impos-
tadamente naïve. Afortunadamente afloran propuestas
interesantes y novedosas,15 en las que tampoco hemos de
obviar un cierto afán (humano) de trascender académica-
mente, pretendiendo rebautizar conceptos como el de
esquizofrenia (Van Os y su salience dysregulation syn-
drome),16 lo cual supone, pese a su posible pertinencia, una
vuelta al fondo de armario y al recurrente concepto de
«psicosis única», cuyo más ilustre representante en el
siglo xix fue Griesinger, sin olvidar a Leonhard y, en nues-
tro medio, al notablemente avanzado (dado el país y la
época) Bartolomé Llopis, refundador del concepto a
mediados del siglo xx.
No lo puedo negar: a mí el debate en torno a la psicosis
única me evoca el concepto de psiquiatría vintage. Sin con-
tar con conclusión sólida alguna, en uno u otro sentido, se
establecen bandos. ¡Asombroso! Y los llamamos escuelas.
Ni Kraepelin llegó a tanto, cuando hace cerca de cien años
estableció un sistema categorial del que, en muchos aspec-
tos, al final de su vida él mismo dudaba, al no poder des-
cartar una continuidad entre las psicosis afectivas y las
psicosis esquizofrénicas.17
También observamos esfuerzos por establecer modelos
de estadiaje del curso evolutivo de las psicosis (en este caso
la cuna se establece en las antípodas) que, sorprendente-
mente y en ausencia de evidencia contrastada (debiéramos
permanecer enclaustrados un tiempo [cuarentena] en el
reino de las hipótesis y de la investigación, no en el del
proselitismo), lejos de desalentar a sus promotores, los ha
animado a diversificar la idea (negocio) extrapolándola a
otros campos nosológicos como el del trastorno afectivo
bipolar. Surgen en este sentido estadiajes que abocan al
paroxismo académico (estadio 0, 1a, 1b, 2 [el equivalente
al de primer episodio psicótico]), 3a, 3b, 3c, 4, por ejem-
plo,18 en un intento tardío por competir con Akiskal y su
cruzada bipolar más allá del trastorno tipo II, todo ello
envuelto en un halo de supuesta sensatez y de tufillo moral,
aludiendo a la máxima de todo programa de intervención
sanitaria: «es mejor prevenir que curar» (si fuera tan simple,
nada que objetar).
Hablaremos más adelante de este asunto, sin duda espi-
noso, e incluso en otros capítulos de este libro (al hablar de
los pacientes en estado mental de alto riesgo o ultra high
risk [UHR]), y del «síndrome de síntomas psicóticos ate-
nuados», inicialmente bautizado como «síndrome de riesgo
de desarrollar una psicosis» por parte del grupo de trabajo
correspondiente del DSM‑5, opción finalmente rechazada
por sus excesivas e infundadas connotaciones pronósticas;
por cierto, daría para todo un análisis antropológico el
debate en torno a la ubicación de dicho síndrome en el
eje I del DSM‑5, o como finalmente ha sido consensuado
y anunciado (abril de 2012), en su apéndice de investiga-
ción futura. El viraje conceptual de algunos de los «padres
de la criatura», haciendo nuevamente de la necesidad vir-
tud, y asumiendo como propias las críticas vertidas por
profesionales más prudentes en cuanto al manejo de con-
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7
ceptos sumamente controvertidos, resulta un auténtico
ejercicio de resiliencia.19
Pero no quiero dejar pasar la oportunidad de recalcar
que ambos abordajes de las psicosis, el psicopatológico-
dimensional y el de estadios, desde luego contando con el
máximo interés científico, fracasan en el mismo punto: si
bien parece obvio que muchos pacientes presentan un sus-
trato neural asociado a sus psicosis, con una clara interfaz
biología-ambiente, actualmente no existe una identifica-
ción fehaciente de éste, en ninguno de los subtipos parti-
culares de las psicosis. Más aún, ninguna de las clasificacio-
nes psiquiátricas actuales, ni siquiera los abordajes
dimensionales psicopatológicos, y menos aún los diferentes
estadios del curso evolutivo de éstas, incluyen datos bioló-
gicos concluyentes (específicos) en los que apoyarse (por
cierto, resultarían potenciales dianas terapéuticas y/o mar-
cadores de estado y/o riesgo), más allá de pequeños enjua-
gues aproximativos18,20 (Tabla 1-2). Y como señala el per-
sonaje de la marquesa de Merteuil en la obra de Chordelos
de Laclos Les liaisons dangereuses, no se aplaude a un tenor
por aclararse la garganta.
El lenguaje descriptivo de las conductas y estados men-
tales, y también la propia conceptualización parcelaria y
Tabla 1-2. Modelo de estadiaje de riesgo de viraje a una
psicosis en función del momento de evaluación
y de los determinantes biológicos
Momento Factor
Ejemplos
de la evaluación de riesgo
En cualquier Genes DISC1
momento (regula migración
neuronal, formación
de sinapsis
y su activación)
Historia familiar 50 % concordancia
monocigotos
TP esquizotípico
Sexo Perfil de riesgo
bimodal mujeres
Cultura Estatus de inmigrante
Entorno Urbanicidad
ambiental
Distal al inicio de Desarrollo fetal Malnutrición materna
la enfermedad
Desarrollo Bajo coeficiente
cognitivo intelectual
Abuso precoz Consumo marihuana
de drogas < 13 años
Proximal al inicio Cambios del Síntomas psicóticos
de la psicosis estado mental atenuados
Síntomas básicos
Biomarcadores Disminución sustancia
gris cortical
Incremento liberación
de dopamina
Adaptado de Heckers S, 2009.17
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 8 Abordaje integral de las fases iniciales de las psicosis
fragmentada de la vida psíquica, están necesariamente suje-
tos al cambio y a los avatares sociopolíticos, académicos y
científicos contemporáneos. La psiquiatría, y, por ende, la
psicopatología deben considerarse disciplinas vivas, y
someterse y adecuarse periódicamente a una revisión que
las compatibilice e integre con las técnicas de investigación
más novedosas de cada época; en el caso que nos ocupa,
con las disciplinas neurocientíficas y la investigación tras-
lacional (abordajes endofenotípicos, aún en fase prác­
ticamente embrionaria, dado que no existe especificidad
diagnóstica alguna en cada uno de los endofenotipos estu-
diados, tanto para la esquizofrenia como para el trastorno
bipolar). Pero todo ello de forma sosegada, eficiente y
coherente.21
Insisto: ¿resulta excesiva una invitación a la prudencia
reflexiva?
De vocación, aguafiestas: una visión crítica el momento presente, en base a un mínimo análisis coste-
del DUP
En su último y premiado texto Todo lo que era sólido,22
Antonio Muñoz Molina (por cierto, semanas después de
escribir estas líneas se ha hecho público su reconocimiento
como nuevo premio Príncipe de Asturias de las Artes y las
Letras, 2013) señala, analizando los últimos 35 años de la
historia española, que nada es para siempre, que cualquier
derecho (o idea) puede desaparecer, y que por este motivo
no hay destino escrito, fatalismo objetivo o razón para ver
pasar la catástrofe.
El autor jienense apela con urgencia a una rebelión ciu-
dadana, llama a un idealismo práctico y racional con vistas
a que reaccionemos, cada uno desde nuestro ámbito, y
contagiemos con nuestro ejemplo una responsabilidad
cívica que hemos de exigir, de manera contundente, a
nuestros gobernantes. El paralelismo con el ámbito que
nos ocupa (la psiquiatría) es evidente, y ha sido sugerido
con anterioridad en este capítulo.
Uno de los aspectos que más me ha llamado la atención
de la obra de Muñoz Molina es la siguiente reflexión:
«Se podía ser cualquier cosa menos aguafiestas [...]. De toda
la presunta efervescencia de creatividad popular no quedaría el
menor rastro en el momento mismo en que el dinero que se
dedicaba a ella se hubiera destinado a fines más útiles».
¿Acaso no estamos viviendo momentos similares en la
psiquiatría actual (en este caso me centro en el ámbito de
los primeros episodios de psicosis, por no mezclar temas)?
¿No parece que estemos digiriendo los excesos de una larga
etapa de fiesta e imprevisión? ¿No tenemos cara de resaca,
de burbuja estallada? No aludo, como pretenden algunos,
al hecho de haber vivido por encima de nuestras posibili-
dades. No lo creo así, la responsabilidad es multidimensio-
nal y, por tanto, compleja. Pero sí veo cierto que nos hemos
empeñado en dar por buena la construcción de un edificio
ambicioso, sin una función definida de antemano, con
réplicas precipitadas a lo largo de medio mundo (denomi-
nado «occidental»), en países económica y sociocultural-
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mente heterogéneos, sin reparar en sus cimientos de arcilla,
hipnotizados por el diseño de la cúpula majestuosa de
acero y cristal cuyos planos en cada país han sido genero-
samente financiados y encargados a mayor gloria de arqui-
tectos (psiquiatras) oficiales (afines a cada sistema organi-
zativo coyuntural. ¿No existe un cierto paralelismo con el
efecto Guggenheim-Bilbao, de infausto resultado en otras
latitudes próximas a la urbe vasca? Auditorios fantasma,
museos fantasma, ciudades de las artes, de las ciencias y de
la cultura fantasma, aeropuertos, estaciones de AVE fan-
tasma, festivales fantasma. Y, por qué no, programas de
intervención precoz, macrobecas y macroestructuras de
investigación en primeros episodios de psicosis ¿fantasmas?
Programas, por cierto, que han crecido desproporcionada
y acríticamente durante los últimos años en España, a la
sombra de la presunta bonanza económica y de los localis-
mos consuetudinarios, cuando dudosamente lo harían en
efectividad.
Les invito a leer de nuevo el segundo párrafo del texto
de Muñoz Molina recogido arriba. O, si lo prefieren, recu-
rrir a las palabras de Juan Gelman:23
«La piedra está al sol, la cubren / de ideas que velan / su
relación con la verdad».
Durante la década de los años noventa del pasado siglo,
y a partir de los resultados del estudio pionero de Falloon,24
se desata un creciente interés por el desarrollo de progra-
mas de intervención precoz sobre las psicosis, focalizados
básicamente en el acortamiento del DUP, factor pronóstico
determinante de un peor curso evolutivo (clínico y funcio-
nal). La idea es simple: un mayor DUP implica, secunda-
riamente a la acción de mecanismos biológicos neurodege-
nerativos, un peor pronóstico clínico, evolutivo y funcional
de los pacientes psicóticos (preferentemente del espectro
esquizofrénico), de modo que una intervención tardía
sobre las psicosis se asocia, según este modelo, a una mayor
prevalencia de síntomas psicóticos negativos, y a una peor
respuesta de los síntomas positivos a los tratamientos anti-
psicóticos, cuando menos a corto plazo, independiente-
mente de la edad y del ajuste premórbido del individuo.
Numerosos estudios acompañan estas ideas, y avalan el
DUP como factor pronóstico independiente.25-27 Se pos-
tula como objetivo que, en condiciones óptimas, el DUP
no debe exceder las 12 semanas.28 Los datos, una vez más,
no engañan. Poco importa que la asunción de este modelo
(interpretativo) valide explícitamente el modelo neurode-
generativo de la esquizofrenia, así como la presunta acción
«tóxica» del episodio psicótico sobre el cerebro de los
pacientes, mediada a través de diferentes (e inespecíficos)
mecanismos neurobiológicos, como los niveles de N-acetil-
aspartato (medición indirecta de tejido neuronal viable), la
acción del glutatión, del glutamato, del BDNF y del estrés
oxidativo, entre otros.29-32
Pues bien, ¿no resulta precipitado este salto? ¿Qué espa-
cio queda para la hipótesis del neurodesarrollo en el marco
de los trastornos psicóticos? Más aún: en caso de asumir un
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