ALERTA DE SMS Nº: PB 05 / 2006

ACIDENTE FATAL POR FORMAÇÃO DE ARCO VOLTAICO EM PAINEL ELÉTRICO

DESCRIÇÃO DO EVENTO
Um Técnico Eletricista e um Técnico Instrumentista se dirigem à Subestação para realizar a transferência da fonte
de geração de Central para Moto Gerador Local, onde encontram um Inspetor de Poços. O Técnico Eletricista abre a
porta do painel de distribuição elétrica de 480 V e efetua a retirada de acrílico que protege as barras energizadas do
disjuntor de entrada da rede, colocando-o sobre a bandeja ao lado direito do painel, junto ao local onde já havia
deixado seu rádio de comunicação ao chegar. Em seguida, começa a retirar os parafusos que prendem o acrílico de
proteção das barras também energizadas do disjuntor de geração local, com a intenção de medir tensão nas barras
de entrada. O Inspetor de Poços regressa e se coloca por detrás do Técnico Eletricista e do Técnico Instrumentista.
Ocorre então uma explosão devido à formação de arco elétrico (entre fase e terra que evolui para trifásico) e o
Técnico Eletricista recebe de forma direta a onda térmica e as chamas geradas pelo arco voltaico, causando fogo
em suas roupas. O Técnico Eletricista sofre queimaduras em seu rosto, braços e no tórax. O Técnico Instrumentista
sofre queimaduras no rosto e em sua mão direita quando tenta apagar o fogo da roupa do Técnico Eletricista. O
Inspetor de Poços é lançado pela explosão para um dos extremos da Casa de Painéis, sofrendo pequenas lesões
causadas pelo impacto. Outros trabalhadores próximos atuam controlando o incêndio. O Técnico Eletricista é
internado em hospital de referência para queimados, vindo a falecer dez dias depois do acidente em decorrência
das queimaduras recebidas.

CAUSAS IMEDIATAS
 Formação de arco voltaico em painel elétrico de 480 Volts.
 Falta ou deficiência de sistemas de proteção coletiva
(barreiras de segurança entre equipamentos e operadores) e
proteção individual (roupa de proteção apropriada para
intervenção em sistemas energizados).

CAUSAS BÁSICAS
 Deficiência no controle de qualidade do fabricante
 O fabricante construiu o painel com distância de isolamento inferior
ao exigido pela legislação, os barramentos apresentavam
insuficiência de suportação mecânica (barramento em balanço) e o
isolamento utilizado nas barras não era apropriado.
 Deficiência no controle de qualidade da montagem pelo
contratado e fiscalização de comissionamento pela
contratante
 Instalação de cabos elétricos com curvatura e esforços inadequados,
que imprimiram esforços adicionais aos barramentos, reduzindo as
distâncias de fase a terra. Adicionalmente, não foram ligadas as
resistências de aquecimento, permitindo alta umidade interna nos
painéis.
 Ausência de procedimentos e não cumprimento da
legislação, normas e requisitos contratuais
 Inexistência de procedimento específico para troca de alimentação
central para local (executar a transferência de energia somente após
desenergização).
 Não utilização de Equipamentos de Proteção Individual (EPI)
adequados para trabalhos em painéis elétricos por eletricistas, tais
como balaclava, capa 7/8 e luvas, todos como proteção contra arco
elétrico.
 Falhas no planejamento da tarefa e deficiência no
treinamento
 Padrão da contratada para manutenção no sistema elétrico, que
incluía a operação de troca de geração, não exigia a elaboração de
Análise Preliminar de Riscos (APR) e Permissão para Trabalho (PT).
 Não foram identificadas evidências de treinamento realizado pela
contratada, contemplando as atividades de manutenção elétrica para
os técnicos eletricistas (o acidentado era eletricista experiente em
montagem e atuava há apenas cinco meses em manutenção).

PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES:
 Revisão do Processo de Aquisição e Montagem de Equipamentos Críticos e da fiscalização dos contratos
da unidade industrial.
 Aquisição de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) para atividade elétrica (uso diário e em
manobras) e verificação de sua utilização através de Programa de Auditorias Comportamentais e de
Verificação do Ciclo de Trabalho (VCT), com a inclusão das especificações nos contratos atuais e futuros.
 Elaboração de procedimentos específicos para intervenção em sistemas elétricos, com a inclusão dos
requisitos legais e dos procedimentos da empresa contratante (APR, PT) em seu planejamento, e
utilização de profissionais devidamente habilitados e capacitados.
 Realização de auditoria nas instalações elétricas com base na norma local vigente e elaboração de plano
de ação.
Data de emissão: 26/07/2006