Capítulo 20

El asma: control y seguimiento

N. A. González López

El asma está presente en todos los países,

independientemente de su grado de desarrollo
Organización Mundial de la Salud

Objetivos de aprendizaje

➤ Conocer los métodos empleados para el diagnóstico del asma infantil y la correcta clasificación
del asma según la sintomatología.
➤ Comprender el tratamiento de mantenimiento y de rescate del asma infantil en atención
primaria.
➤ Identificar las actividades de control y seguimiento del asma infantil que se realizan en atención
primaria por parte del equipo de pediatría.

■ INTRODUCCIÓN impidiendo así que su calidad de vida se vea

El asma es la enfermedad crónica más fre-
cuente en la infancia y la adolescencia, y afecta
a la calidad de vida de muchos niños y sus fami-
lias. Entre los años 2001-2002 el International
Study of Asthma and Allergies in Childhood,
en su fase III, estudió a 28.445 niños entre 6-7
años y 31.257 adolescentes entre 13-14 años de
10 regiones de España, y estimó la prevalencia
de sibilancia reciente en el 9,9 % de los niños de
6-7 años y el 10,6 % en los adolescentes; obser-
vándose variaciones geográficas.
Según la Organización Mundial de la Salud,
a menudo el asma no se diagnostica correcta-
mente ni recibe el tratamiento adecuado, lo que
supone una carga importante para los pacien-
tes y sus familias, con la consiguiente limita-
ción de la actividad del paciente durante toda
su vida. De ahí la relevancia de diagnosticar y
tratar a los niños, lo más precozmente posible,
Pediatría en atención Primaria de la Salud. ©2014. Editorial Médica Panamericana.
mermada sustancialmente.
El asma infantil puede atenderse, fundamen-
talmente, en la atención primaria. El equipo de
pediatría puede ofrecer un seguimiento más cer-
cano y continuado, y así reservar la atención en
el nivel especializado a aquellos niños con asma
grave y crisis difíciles de controlar.
■ DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA
La definición del asma infantil ha experi-
mentado modificaciones a lo largo del tiempo
a medida que se han producido avances en el
conocimiento de la enfermedad. La más común-
mente utilizada, por considerarse la más com-
pleta, es la propuesta por la Global Iniciative
for Asthma, que considera que: «el asma es un
trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas
en el que participan muchas células y elementos
celulares, en particular mastocitos, eosinófilos,
155
 IV Control y seguimiento de las patologías crónicas más relevantes en pediatría desde la atención primaria
linfocitos T, neutrófilos y células epiteliales. En
individuos susceptibles, esta inflamación origi-
na episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresión torácica y tos, particularmente por la
noche y por la mañana temprano. Estos episo-
dios se asocian con obstrucción generalizada y
variable de la vía aérea que suele ser reversible,
bien espontáneamente o con tratamiento. La
inflamación también causa un incremento de la
hiperreactividad bronquial frente a diferentes
estímulos».
Esta definición sería aplicable a niños a
partir de los 6 años en los que es posible el
estudio de la función pulmonar. Para el gru-
po de menores de 2 años se puede adoptar la
definición propuesta por el III Consenso In-
ternacional Pediátrico: «hablaremos de asma
del lactante cuando se produzcan tres o más
episodios de sibilancias y/o tos en un marco
clínico en el que el diagnóstico de asma sea el
más probable y se hayan excluido otros diag-
nósticos menos frecuentes».
La etiología del asma es heterogénea. Par-
tiendo de una predisposición genética, son
múltiples los factores desencadenantes capaces
de producir una inflamación de la vía aérea,
actuando como agentes causales, facilitadores
del asma o como precipitantes en las crisis agu-
das. Entre estos factores podemos destacar las
infecciones respiratorias, alérgenos tales como
inhalantes domésticos, inhalantes estacionales,
alimentos, irritantes y ejercicio físico, entre
otros.
■ FENOTIPOS
Existen diferentes fenotipos de asma en el
niño que, aun teniendo en común la expresión
clínica, presentan características diferenciales:
Tabla 20-1. Índice predictivo de asma atópica: criterios mayores y menores
Criterios mayores
• Antecedentes de asma en los padres
• Dermatitis atópica
• Sensibilización alérgica al menos a un
• neumoalérgeno
Fuente: Alba F, Buñuel C, Fos E et al. (2008).
Pediatría en atención Primaria de la Salud. ©2014. Editorial Médica Panamericana.
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• Sibilantes transitorios precoces: sibilancias
hasta los 3 años, que posteriormente des-
aparecen. No existen antecedentes familiares
de asma o alergia. Presentan este fenotipo
los hijos/as de madres fumadoras durante el
embarazo.
• Sibilantes persistentes no atópicos: se inician
en la edad de lactante tardío y continúan más
allá de los 6 años, pero tienden a desaparecer
en la preadolescencia. Habitualmente están
desencadenados por infecciones víricas, aun-
que el virus respiratorio sincitial es el desen-
cadenante del episodio inicial.
• Sibilantes persistentes atópicos: mediados
por inmunoglobulina E (IgE), que se inician
hacia los 3 años y persisten en la adolescen-
cia y posteriormente en la edad adulta.
En los niños más pequeños los fenotipos
pueden no ser tan claramente identificables. Es
por ello que, para valorar la probabilidad de
padecer asma atópica, existe un índice predicti-
vo de asma según el cual los niños menores de
3 años con sibilantes frecuentes, si presentan al
menos un criterio mayor o dos criterios meno-
res (Tabla 20-1), tienen una probabilidad más
alta de padecerla.
■ DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
El diagnóstico de asma en el niño y el ado-
lescente se basa en el diagnóstico clínico y el
diagnóstico funcional.
Aunque para el diagnóstico de asma se de-
ben considerar los signos y síntomas clásicos
de disnea, tos, sibilancia, opresión torácica,
variaciones estacionales y antecedentes fami-
liares de atopia, hay que tener en cuenta que
éstos no son exclusivos de la enfermedad. Me-
Criterios menores
• Sibilancias sin proceso catarral
• Eosinofilia igual o superior al 4 %
• Sensibilización alérgica a proteínas de la leche de
• vaca, huevos o frutos secos

rece mención el hecho de que, en ocasiones,
no será posible conocer los antecedentes fami-
liares debido a que el niño puede ser fruto de
una reproducción asistida con donante, de un
proceso de adopción o que no se conozca la
filiación exacta.
Según la Guía Española para el Manejo del
Asma, son varias las pruebas funcionales apli-
cables a niños menores de 3 años, pero queda-
rían relegadas a la atención especializada; por
ello, en atención primaria puede considerarse
asmático a un niño menor de 3 años que ha
padecido tres episodios o más de sibilancias
con buena respuesta al tratamiento broncodi-
latador.
La prueba funcional respiratoria de elec-
ción en el niño colaborador mayor de 6 años
es la espirometría forzada con prueba bron-
codilatadora, la cual se considera positiva
cuando el incremento del volumen espirado
máximo en el primer segundo de la espiración
forzada (FEV1 o VEMS) sobre el valor basal es
mayor o igual al 12 %. En los que presentan
síntomas asmáticos con el ejercicio (tos, fati-
ga, necesidad de parar la actividad para tomar
aire y toser, etc.) o en los que la espirometría
es normal, se recomienda el estudio de la hi-
perrespuesta bronquial mediante pruebas de
broncoprovocación, como la prueba del ejer-
cicio (prueba de carrera libre).
La medición del flujo espiratorio máximo
(FEM) también es un instrumento que permite,
en niños a partir de 4-5 años, medir la varia-
bilidad de la obstrucción al flujo aéreo. Tiene
una aceptable correlación con el FEV1 obtenido
por espirometría, pero ni es intercambiable ni
sustitutivo de dicha prueba.
En lo referente a la etiopatogenia, el 80 %
de niños y adolescentes asmáticos están sensi-
bilizados a uno o más alérgenos, los cuales son
los causantes de crisis agudas o persistencia de
los síntomas. En algunos casos, la estacionali-
dad de los síntomas orientará el diagnóstico,
sobre todo en los casos de asma estacional por
pólenes. En casos más dudosos deben realizar-
se pruebas diagnósticas de alergia cuyos resul-
tados, junto con la clínica del paciente, pueden
orientar el diagnóstico: pruebas in vivo (prue-
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Capítulo 20
El asma: control y seguimiento
bas cutáneas [prick test]), pruebas in vitro (IgE
específicas Phadiatop UniCap® e InmunoCAP
Rapid®).
La clasificación del asma por niveles es un
proceso dinámico, y pueden producirse cam-
bios de nivel, en positivo o en negativo, como
resultado de varios factores, como pueden ser
el tratamiento, la variabilidad o el propio pro-
ceso de la enfermedad. En menores de 6 años
no es necesaria la valoración de la función pul-
monar, y en el lactante las intercrisis se valo-
rarán por su repercusión en la actividad diaria
normal. La presencia de una de las caracterís-
ticas de gravedad es suficiente para la clasifica-
ción en ese nivel, asignándole la categoría más
grave en la que tenga una característica clínica
(Tabla 20-2).
■ TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacológico
Este tratamiento va dirigido a evitar los
factores desencadenantes, como las infecciones
respiratorias, los inhalantes domésticos y esta-
cionales, alimentos, irritantes o ejercicio físico,
entre otros. La información sobre la prevención
y evitación de estos desencadenantes formará
parte de la educación sanitaria del niño asmá-
tico y su familia.
Tratamiento del episodio agudo
Las crisis agudas de asma pueden ser abor-
dadas desde la atención primaria teniendo como
objetivo corregir la hipoxemia, revertir la obs-
trucción de la vía aérea y disminuir la inflama-
ción. Para su valoración se dispone de varios
sistemas de evaluación, como el propuesto por
la Global Initiative for Asthma para los niños
mayores de 2 años o la escala de Wood-Downes
para los niños menores de 2 años. La obten-
ción mediante pulsioximetría de la saturación
de oxígeno permite también valorar el grado
de gravedad de la crisis; se considera leve ante
una saturación > 95 %, moderada ante una sa-
turación entre el 91-95 % y grave si es < 90 %
y/o hay presencia de cianosis. Su tratamiento se
basa en la administración de broncodilatadores
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 IV Control y seguimiento de las patologías crónicas más relevantes en pediatría desde la atención primaria

Tabla 20-2. Clasificación del asma

Episódica • Menos de un episodio cada 10-12 semanas
ocasional • Máximo 4-5 episodios al año
• Asintomático entre crisis
• Buena tolerancia al ejercicio
• Exploración funcional respiratoria: normal entre crisis. Variabilidad FEM o FEV1 < 20 %
Episódica • Menos de un episodio cada 5-6 semanas
frecuente • Máximo 6-8 episodios al año
• Asintomático entre crisis
• Sibilancias en esfuerzos intensos
• Exploración funcional respiratoria: normal entre crisis. Variabilidad FEM o FEV1 < 20 %
Persistente • Más de un episodio cada 4-5 semanas
moderada • Síntomas leves entre crisis
• Síntomas nocturnos menos de dos veces por semana
• Sibilancias ante esfuerzos moderados
• Necesidad de β2-adregénicos menos de tres veces en semana
• Exploración funcional entre crisis FEM o FEV1 > 80 % del valor teórico. Variabilidad del FEM
o FEV1 entre el 20-30 %
Persistente • Más de un episodio cada 4 semanas
grave • Síntomas moderados o graves entre crisis
• Sibilancias ante mínimos esfuerzos
• Síntomas nocturnos más de dos veces en semana
• Necesidad de β2-adrenérgicos más de tres veces en semana
• Exploración funcional entre crisis FEM o FEV1 < 70 % del valor teórico. Variabilidad del FEM
o FEV1 > 30 %
FEM: flujo respiratorio máximo; FEV1: volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada.
Fuente: Alba F, Buñuel C, Fos E et al. (2008).

y, según la gravedad, de corticoides y oxígeno. Tratamiento de mantenimiento

La actuación, según la gravedad de la crisis, es:
• Crisis leve: regreso al domicilio con agonistas
β2-adrenérgicos de corta duración (2-4 puffs
c/4-6 horas) y revalorar en 24-48 horas.
• Crisis moderada: administrar agonistas
β2-adrenérgicos de corta duración con cáma-
ra o nebulizado (0,03 mL/kg/dosis; máximo
1 mL), 3 dosis a intervalos de 20 minutos.
• r Si hay una buena respuesta: regreso al
domicilio con agonistas β2-adrenérgicos
de corta duración 4-6 puffs c/4 horas. Va-
lorar glucocorticoides v.o. Revalorar en
24-48 horas.
• r Si hay mala respuesta: derivar al hospital
con O2 y nebulización de agonistas β2-
adrenérgicos + bromuro de ipratropio y
glucocorticoides v.o. (o i.m. si no tolera).
• Crisis graves: la misma actuación que en el
caso de mala respuesta en crisis moderada.
Pediatría en atención Primaria de la Salud. ©2014. Editorial Médica Panamericana.
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El objetivo de este tratamiento es el control
de la enfermedad. El asma está controlada cuan-
do desaparecen los síntomas diurnos y noctur-
nos, existe una ausencia o disminución de las
exacerbaciones, se realiza una mínima utilización
de agonistas β2-adrenérgicos de acción rápida, la
función pulmonar permanece normal y se man-
tienen los niveles de actividad física normales.
Aunque existen varios cuestionarios que valo-
ran el control del asma en la edad pediátrica, el
único validado en su versión española es el cues-
tionario CAN (cuestionario del asma en niños).
El tratamiento de mantenimiento se basa en la
edad del niño y la gravedad (Tablas 20-3 y 20-4).
Inmunoterapia
Consiste en la administración reiterada, por
vía subcutánea o sublingual, del alérgeno des-
encadenante de los síntomas. Está indicada en
 Capítulo 20

El asma: control y seguimiento

Tabla 20-3. Tratamiento de mantenimiento en niños mayores de 4 años

Asma episódica No requiere tratamiento de mantenimiento
ocasional
Asma episódica • Primera elección: budesonida 100 µg/12 h o fluticasona 50 µg/12 h
frecuente • Alternativa: montelukast: de 4-5 años, 4 mg/24h; de 6-14 años, 5 mg/24 h
• Si no mejora: budesonida 100 µg/12 h o fluticasona 50 µg/12 h.
Asma persistente • Budesonida 100-200 µg + formoterol 4,5 µg/12 h (≥ 6 años) o fluticasona 50-100 µg
moderada • + salmeterol 50 µg/12 h (≥ 4 años)
• Alternativas:
• r Budesonida 200 µg/12 h o fluticasona 100 µg/12 h
• r Budesonida 100 µg/12 h o fluticasona 50 µg/12 h + montelukast
Asma persistente • Budesonida 200-400 µg + formoterol 4,5-9 µg/12 h (≥ 6 años) o
grave • fluticasona 100-250 µg + salmeterol 50 µg/12 h en < 12 años
• Valorar añadir:
• r Montelukast
• r Teofilinas de acción retardada
• r Corticoides orales
Fuente: Alba F, Buñuel C, Fos E et al. (2008).

Tabla 20-4. Tratamiento de mantenimiento en niños menores de 4 años

Asma episódica • Corticoides inhalados a dosis bajas (budesonida 100 µg/12 h
frecuente • o fluticasona 50 µg/12 h)
• Alternativa: montelukast 4 mg/día
Asma persistente Alternativas:
moderada • Corticoides inhalados a dosis medias (budesonida 200 µg/12 h
• o fluticasona 100 µg/12 h)
• Corticoides inhalados a dosis bajas + montelukast 4 mg/día
Asma persistente Alternativas:
grave • Corticoides inhalados a dosis altas (budesonida 400 µg/12 h
• o fluticasona 200 µg/12 h). Si no hay respuesta, añadir montelukast 4 mg/día
• Corticoides inhalados a dosis medias + montelukast 4 mg/día

Fuente: Alba F, Buñuel C, Fos E et al. (2008).

el asma IgE-dependiente, episódica frecuente o mascarillas o boquillas. La tabla 20-5 muestra

persistente moderada, cuando exista una sensi-
bilización a un alérgeno único o predominante
y tras el fracaso del tratamiento, tanto farma-
cológico como no farmacológico.
Dispositivos de inhalación
y cámaras espaciadoras
La medicación del niño asmático tiene va-
rias presentaciones, entre ellas los cartuchos
presurizados y los inhaladores de polvo seco.
Dependiendo de la edad del niño se hará ne-
cesaria la utilización de cámaras espaciadoras,
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la presentación de la medicación y las cámaras
espaciadoras utilizadas según la edad, así como
algunas marcas comerciales de estas últimas,
que pueden servir de referencia al lector. Incluye
también la preparación y mantenimiento de las
cámaras espaciadoras, así como una ilustración
que ayuda a reconocer el nivel de medicación
disponible en un cartucho presurizado.
Antes de iniciar el tratamiento de mante-
nimiento se debe realizar una adecuada
clasificación de la gravedad del asma.
159
 IV Control y seguimiento de las patologías crónicas más relevantes en pediatría desde la atención primaria

Tabla 20-5. Dispositivos y cámaras espaciadoras según edad. Preparación y mantenimiento.

Nivel de medicación en el cartucho presurizado
0-3 años Inhalador cartucho presurizado con cámara espaciadora de volumen hasta 350 mL y mascarilla:
AeroChamber®, Babyhaler®, OptiChamber®, ProChamber®
4-5 años Inhalador cartucho presurizado con cámara espaciadora hasta 350 mL de volumen sin mascarilla:
Babyhaler®, NebuChamber®, OptiChamber®, Prochamber®
> 5 años Inhalador polvo seco o inhalador cartucho presurizado con cámara espaciadora de 750 mL
y boquilla: Nebuhaler®, Volumatic®, Inhalventus®, Fisonair®
Preparación cámara inhalatoria:
5 puffs antes de utilizar por primera vez; lavar una vez en semana cuando se utiliza con detergente doméstico
(1 h en remojo); dejar secar al aire sin utilizar trapos
Nivel de medicación del cartucho presurizado:
Fuente: Alba Moreno F et al. (2008).

Fuente: Alba F, Buñuel C, Fos E et al. (2008).

■ EDUCACIÓN SANITARIA enfermedad a lo largo del tiempo y puede ser

Y SEGUIMIENTO
DEL NIÑO ASMÁTICO
POR PARTE DEL EQUIPO
DE PEDIATRÍA
La atención primaria, al ser un entorno de
confianza y accesible, es el lugar idóneo para
la realización de la educación sanitaria, tanto
por los pediatras como por las enfermeras. La
educación sanitaria incluye tanto al niño como
a la familia, y tendrá como objetivos funda-
mentales la adquisición de los conocimientos,
habilidades y actitudes necesarias para el con-
trol de la enfermedad, así como el logro del
mejor grado de calidad de vida posible. Será
individualizada, adaptada, coherente, realista,
clara, y se realizará de manera gradual y pro-
gresiva. Antes de iniciarla es necesario saber
qué nivel de conocimientos y habilidades pre-
vias tiene el niño y la familia sobre la enfer-
medad, para poder adaptar la educación a sus
necesidades (Tabla 20-6).
El seguimiento del niño asmático de forma
periódica tiene como objetivo el control de la
Pediatría en atención Primaria de la Salud. ©2014. Editorial Médica Panamericana.
160
realizado por parte de todo el equipo pediá-
trico.
La tabla 20-7 propone un calendario de vi-
sitas.
■ RESUMEN
El asma es la enfermedad crónica más fre-
cuente en la infancia y afecta a la calidad de
vida de muchos niños y sus familias. La aten-
ción primaria es el escenario idóneo para el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la
enfermedad. El abordaje multidisciplinar por
parte de pediatras y profesionales de enferme-
ría permitirá dotar de las herramientas nece-
sarias a familiares y pacientes para manejar,
lo más autónomamente posible, la enfermedad.
La finalidad última a través de un diagnóstico,
clasificación, tratamiento, seguimiento y educa-
ción sanitaria adecuada es el control de la en-
fermedad y, consecuentemente, la mejora de la
calidad de vida, tanto de los niños como de sus
familiares.
 Capítulo 20

El asma: control y seguimiento

Tabla 20-6. Educación sanitaria: la intervención educativa se orientará en función de la edad,

conocimientos, habilidades y actitudes

Aspectos relativos Aspectos relativos Aspectos relativos

NIVEL BÁSICO
El niño (en función
de su edad) y la familia
tienen que:
NIVEL MEDIO Y
AVANZADO
El niño (en función
de su edad) y la familia
tienen que:
Reforzar de forma escrita toda la información proporcionada
FEM: flujo espiratorio máximo.
a los conocimientos a las habilidades a las actitudes
Comprender la naturaleza Preparar los dispositivos Comprender la
del diagnóstico de inhalación (cámaras) importancia de
Identificar qué es el asma Calcular la cantidad de mantener un entorno
y los factores que lo medicamento disponible adecuado libre
desencadenan en el inhalador de factores
Relacionar la fisiopatología Utilizar los inhaladores desencadenantes
del asma con sus signos pautados (ambiente tabáquico,
y síntomas Realizar la higiene bucal etcétera)
Conocer los inhaladores postinhalación de
que deberán utilizar corticoides
Identificar los
medicamentos que han
de administrarse
Diferenciar entre Realizar ejercicios de Comprender la
broncoconstricción e fisioterapia respiratoria importancia de
inflamación Dominar la técnica de mantener un entorno
Reconocer los síntomas inhalación adecuado libre
y los desencadenantes Enseñar realización FEM de factores
específicos Realizar intervenciones desencadenantes
Saber cómo actuar autónomas ante una (ambiente tabáquico,
precozmente en caso crisis y valorar la etcétera)
de crisis en el domicilio respuesta al tratamiento Comprometerse a
Identificar los fármacos Manejar tarjetas de mantener medidas
aliviadores de los de autocontrol ambientales
mantenimiento Elaborar un diario de (de evitación-
Conocer el manejo del síntomas prevención)
FEM a domicilio
Identificar los estilos de
vida que deben ser
modificados en los
procesos asmáticos
Relación asma-deporte

Tabla 20-7. Calendario de visitas

Crisis que no se controla con el plan de tratamiento El mismo día
Altas hospitalarias y urgencias En 24-48 horas
Diagnóstico inicial o asma no controlada 2 semanas-3 meses
Asma episódica ocasional Cada 12 meses
Asma episódica frecuente Cada 1-3 meses
Asma persistente Cada 1-3 meses
Asma en remisión No necesita

Pediatría en atención Primaria de la Salud. ©2014. Editorial Médica Panamericana.

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 IV Control y seguimiento de las patologías crónicas más relevantes en pediatría desde la atención primaria
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PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
1. Para diagnosticar el asma infantil en niños mayores de 6 años no es necesario realizar un diag-
nóstico funcional.
a) Verdadero.
b) Falso.
2. Un niño menor de 3 años que presenta sibilantes frecuentes tiene más probabilidades de pre-
sentar asma atópica si:
a) Presenta dos criterios mayores y uno menor.
b) Presenta un criterio mayor y/o uno menor.
c) Presenta un criterio mayor o dos menores.
Pediatría en atención Primaria de la Salud. ©2014. Editorial Médica Panamericana.
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