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Pagina 1/1 Servicio Fecha Subsidiado
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1509000010603 2016/07/07 NIT 800.249.2410 1509000010603 2016/07/07 NIT 800.249.2410
Carnet Documento Edad Afiliado Sisben Carnet Documento Edad Afiliado Sisben
15090000385 CC 23754353 45 LUZ MARINA CANO VALERO 1 15090000385 CC 23754353 45 LUZ MARINA CANO VALERO 1
Procedimientos Autorizados CNT VLR. UNIT. VLR. TOTAL COPAGO Procedimientos Autorizados CNT VLR. UNIT. VLR. TOTAL COPAGO
881306 ULTRASONOGRAFIA DE 1 25,770 25,770 881306 ULTRASONOGRAFIA DE 1 25,770 25,770
HIGADO, PÁNCREAS, VIA HIGADO, PÁNCREAS, VIA
BILIAR Y VESICULA BILIAR Y VESICULA
Observacion Observacion
Recibi Recibi
Sr. Usuario, este servicio no requiere que usted cancele en la IPS ningún valor Sr. Usuario, este servicio no requiere que usted cancele en la IPS ningún valor
adicional. Cualquier irregularidad por favor denunciarla en las oficinas de Coosalud o al adicional. Cualquier irregularidad por favor denunciarla en las oficinas de Coosalud o al
defensor del usuario de Coosalud. defensor del usuario de Coosalud.
ESTE REGISTRO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO ES VÁLIDO POR TRES(3) ESTE REGISTRO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO ES VÁLIDO POR TRES(3)
MESES DESPUÉS DE SU EXPEDICIÓN Y ESTARÁ SUJETO A AUDITORÍA MÉDICA. MESES DESPUÉS DE SU EXPEDICIÓN Y ESTARÁ SUJETO A AUDITORÍA MÉDICA.