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Síndrome nefrótico
Chia-shi Wang, MD, MSc*, Larry A. Greenbaum, MD, PhD

PALABRAS CLAVE
Síndrome nefrótico ● Edema ● Peritonitis ● Trombosis ● Enfermedad de cambios mínimos
Glomeruloesclerosis focal segmentaria

PUNTOS CLAVE

Las características clásicas del síndrome nefrótico son edema, proteinuria, hipoalbuminemia,
y la hiperlipidemia.
Enfermedad de cambios mínimos, la causa más común del síndrome nefrótico en la infancia,
normalmente entra en remisión dentro de las 4 semanas después de empezar con los corticoides, pero hay un
alto riesgo de recaída después de que los corticosteroides sean suspendidos.
La glomeruloesclerosis focal segmentaria es el diagnóstico más común en niños que no
responden a los corticoides, y es una causa importante de insuficiencia renal en la infancia.
Las complicaciones del síndrome nefrótico incluyen infecciones, entre ellas las bacterianas espontáneas
peritonitis y celulitis, y coágulos de sangre debido a la hipercoagulabilidad.
El síndrome nefrótico puede ser secundario a las mutaciones genéticas, especialmente en los bebés, o a los sistemas...
enfermedades temáticas, como la hepatitis o el lupus eritematoso sistémico.

INTRODUCCIÓN

Hay 4 características clásicas del síndrome nefrótico (Recuadro 1). 1 Hay muchas
causas diferentes del síndrome nefrótico (Tabla 1), pero comparten una fisiopatología
común: pérdida masiva de proteínas en la orina debido a un defecto en la barrera de
filtración glomerular. 2 Las causas más comunes del síndrome nefrótico en la infancia
son la enfermedad idiopática de cambio mínimo (ECM) y la glomeruloesclerosis focal
segmentaria (GEFS). La excelente respuesta a los corticosteroides en la mayoría de
los pacientes con MCD ha llevado al uso empírico de corticosteroides en la mayoría
de los niños con síndrome nefrótico, a menos que haya clínicamente...
características ónicas o hallazgos de laboratorio que sugieren una causa diferente. 3

Revelación: C. Wang y L.A. Greenbaum han recibido fondos de Mallinckrodt Pharmaceu-

ticals para un ensayo clínico iniciado por un investigador de H.P. Acthar Gel en la sin-
dosis nefrótica infantil. L.A. Greenbaum es miembro de la Junta de Supervisión de Datos
y Seguridad para un ensayo clínico patrocinado por Retrophin en pacientes con síndrome
nefrótico. L.A. Greenbaum es co-investigador de CureGN, un estudio de observación de
pacientes con síndrome nefrótico patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud.
División de Nefrología Pediátrica, Departamento de Pediatría, Emory University School of
Medi- cine and Children's Healthcare of Atlanta, 2015 Uppergate Drive Northeast, Atlanta, GA
30322- 1015, USA
* Autor corresponsal.
Dirección de correo electrónico: chia-shi.wang@emory.edu

Pediatría Clin N Am 66 (2019) 73-85

https://doi.org/10.1016/j.pcl.2018.08.006 pediatric.theclinics.com
0031-3955/19/ª 2018 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
7 Wang y Greenbaum
4

Recuadro 1
Características clásicas del síndrome nefrótico

Proteinuria
Hipoalbuminemia
Edema
Hiperlipidemia

Existen diversas formas de clasificar el síndrome nefrótico (Recuadro 2), y la

clasificación de un paciente puede cambiar con el tiempo. Por ejemplo, los nuevos
conocimientos pueden revelar una causa genética o una vía patógena. La histología
no determina otras clasificaciones: un paciente con GEFS puede tener una
enfermedad primaria o secundaria; una causa genética o no genética; o una
enfermedad sensible a los esteroides o resistente a ellos.
Algunos pacientes con síndrome nefrótico pueden tener características nefríticas
(hipertensión, hematuria y disminución de la función renal). Del mismo modo, los
pacientes con una enfermedad nefrítica pueden tener características nefróticas. En
este artículo no se analizan las enfermedades que rara vez se presentan con
síndrome nefrótico (p. ej., nefropatía por IgA) o las enfermedades que típicamente
se presentan con síndrome nefrítico, pero que pueden tener características nefróticas
(p. ej., glomerulonefritis posinfecciosa).
En el caso del síndrome nefrótico idiopático, la respuesta a los corticoides es
actualmente el mejor predictor del resultado de la enfermedad. Las investigaciones
en curso tratan de integrar datos genéticos, epigráficos, moleculares y clínicos para
determinar una taxonomía de la enfermedad más precisa y mejorar la predicción de
los resultados. 4

EVALUACIÓN CLÍNICA

La evaluación de un niño con síndrome nefrótico incluye un historial y una ex-

aminación física dirigida a identificar las causas secundarias y las complicaciones de
la enfermedad. La evaluación diagnóstica está dictada por los hallazgos en la
historia y el examen físico y la respuesta a los corticosteroides.

Historia
La edad del niño con síndrome nefrótico dicta las causas más probables. El
síndrome nefrótico congénito italico (SNC; presentación durante los primeros 3
meses de vida) tiene más comúnmente una causa genética (ver discusión posterior),
pero puede ser secundario a una infección congénita. El síndrome nefrótico infantil (3-
12 meses de edad en la presentación) también es probable que sea genético. 5-7 El
síndrome nefrótico idiopático se presenta con mayor frecuencia entre los 2 y los 7
años de edad, y hay un predominio masculino (hasta una proporción de 3,8:1 entre
hombres y mujeres). 8 La mayoría de estos niños tienen DCM que responde a los
corticoesteroides, aunque también puede ocurrir una enfermedad resistente a los
esteroides, típicamente GEFyS idiopática. En los niños mayores, y especialmente en
los adolescentes, el DCM se vuelve menos común, y la GEFS pri- maría, la
nefropatía membranosa (NM) y la glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP)
son más comunes que en los niños más pequeños. 2 Los niños mayores y los
adolescentes también corren un mayor riesgo de sufrir causas secundarias (por
ejemplo, lupus eritematoso sistémico [LES], hepatitis B y C, virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH]). 9
Un historial familiar de síndrome nefrótico, GEFS, enfermedad renal crónica o
 Síndrome nefrótico 7
5
consanguinidad debe hacer que se considere una causa genética. La enfermedad
autosómica recesiva y la autosómica dominante suelen estar presentes en niños
pequeños y adolescentes, respectivamente. También se debe considerar una causa
genética si hay anómalos congénitos, como los que se presentan en diversos
trastornos sindrómicos (véase el cuadro 1). 10
 Tabla 1
Clasificación y causas del síndrome nefrótico en la infancia

Ejemplos de trastornos genéticos (asociadosgene) Edad común de

presentación Síndromegene) nefrótico congénito de tipo
finlandés (NPHS1Infancia
Esclerosis mesangial difusa (p. ej., PLCE1, WT1Infancia
SRNS autosómico recesivo de inicio Infancia y primera infancia
temprano (p. ej., NPHS2, PLCE1)
SRNS) de inicio tardío (p. ej., ACTN4,
TRPC6).
(gen asociado)
Denys-Drash y WAGR (WT1Infancy
Displasia inmuno-ósea de Schimke Infancia
(SMARCAL1)
El síndrome de Pierson (LAMB2Infancy
Síndrome de Galloway- Infancia
Mowat (por ejemplo,
WDR73 y LAGE3)
Síndrome de Frasier (WT1Niñez) o adolescencia Idiopática
(clasificación histológica)
MCD De la infancia a la adolescencia
FSGSEprincipio de la infancia a la adolescencia
MN Finales de la infancia y la adolescencia
MPGN Finales de la infancia y la adolescencia
Reumatológico
SLE Finales de la infancia y la adolescencia
Infecciones
Hepatitis B,C Variable; infancia para
exposición congénita
HIV-1 Variable
Malaria Variable
Sífilis congénita, toxoplasmosis Drogas/toxinas infantiles
Penicillamine Variable
Gold Variable
Antiinflamatorio no esteroideodrugs Variable
Pamidronate Variable
Interferon Variable
Mercury Variable
Heroin Variable
Lithium Variable
Malignidad
Lymphoma Variable
Leukemia Variable
Hiperfiltración glomerular
disease Adolescencia con anemia falciforme
Oligomeganephronia Adolescencia
obesity Adolescencia mórbida

Abreviaturas: GEFS, glomeruloesclerosis focal segmentaria; VIH-1, virus de la inmunodeficiencia

humana tipo 1; ECM, enfermedad de cambios mínimos; EM, nefropatía membranosa; GNMP,
glomerulonefritis membranoproliferativa; LES, lupus eritematoso sistémico; SRNS, sin-doma nefrótico
resistente a los esteroides; WAGR, tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias y
discapacidad intelectual.
Datos de los Refs. 2,5,45
 Recuadro 2
Clasificaciones del síndrome nefrótico

Edad de presentación
Congénito (primeros 3 meses de vida)
Infantil (4-12 meses)
Niñez (>12 meses) Idiopática
versus secundaria Genética
versus Histología adquirida (p.
ej., MCD, FSGS)
Sensible a los esteroides contra resistente a los esteroides

La historia debe incluir preguntas sobre los síntomas del lupus (dolor, rigidez e
hinchazón de las articulaciones, erupción cutánea, fotosensibilidad, úlceras bucales,
pérdida de cabello, fiebres y malestar general), exposición a medicamentos (ver
Tabla 1), factores de riesgo o síntomas que sugieran la presencia de infecciones
que puedan causar síndrome nefrótico (por ejemplo, hepatitis B o C, VIH). La
linfadenopa, la palidez, las fiebres y el cansancio pueden sugerir una malignidad,
que es una causa muy rara de síndrome nefrótico en la infancia. 2
Los pacientes suelen presentar un inicio insidioso de edema, que puede no
detectarse hasta que se haya producido una acumulación significativa de líquido (Fig.
1). El edema es una depen- dencia de la gravedad, y por lo tanto el edema
periorbital, ocasionalmente mal diagnosticado como alergias, es más prominente en
la mañana. Después de la deambulación diurna, el edema se hace más notorio en
los pies y las piernas. El edema escrotal, peniano y labial puede ser particularmente
angustiante.
Aunque la principal queja del síndrome nefrótico suele ser el edema, pueden
producirse otras presentaciones clínicas:
● Hallazgo incidental en un análisis de orina o en un examen debido a una historia
● familiar positiva Complicación del síndrome nefrótico (véase la discusión
posterior)
○ Coágulo de sangre (émbolo pulmonar [Fig. 2], trombosis venosa profunda,
trombosis arterial)
○ Peritonitis bacteriana espontánea
○ Celulitis
○ Dolor abdominal debido a un edema de la pared intestinal o11a una
hipoperfusión
Fig. 1. Edema bilateral de la extremidad inferior en un paciente con síndrome nefrótico con
indentaciones visibles bilateralmente después de aplicar presión con el pulgar.
 Fig. 2. Angiografía de tomografía computarizada del tórax que muestra un émbolo de la
arteria pulmonar principal derecha (flecha roja) en un niño con síndrome nefrótico. (Cortesía
de Stephen Simo- neaux, MD, Universidad Emory y Children's Healthcare de Atlanta,
Atlanta, GA.)

Examen físico
El edema es el hallazgo dominante; la ubicación del edema más prominente puede
ser bastante variable entre los niños. Rara vez, el edema puede ser sutil a pesar de
la gran cantidad de proteína-urea. El examen debe incluir la búsqueda de hallazgos
que sugieran una condición sindrómica, malignidad o LES (ver discusión anterior) o
complicaciones del síndrome nefrótico (coágulo de sangre, peritonitis o celulitis).
Puede haber hipertensión, especialmente en pacientes con GEFS o GMPN. 2
Evaluación diagnóstica
La evaluación inicial de un niño con sospecha de síndrome nefrótico debe
establecer el diagnóstico de síndrome nefrótico (Recuadro 3). Las pruebas
adicionales deben examinar las causas y complicaciones más probables.
Evaluaciones realizadas en todos los pacientes
● Recuento sanguíneo completo: La hemoglobina elevada puede ocurrir debido
al hemoconcentrado por la contracción del volumen intravascular del líquido
que se mueve en el espacio intersticial. 12 La anemia puede estar presente si
hay una enfermedad renal crónica o una segunda causa (LES o malignidad).
La depresión de los glóbulos blancos o de las plaquetas también plantea
problemas de LES o de malignidad.
● Química: La hiponatremia, típicamente leve, es un hallazgo común debido a la
secreción de hormona antidiurética secundaria a la reducción del volumen
intravascular. 12 Suero

Recuadro 3
Las pruebas de laboratorio para establecer el diagnóstico del síndrome nefrótico

Albúmina sérica ≤2.5 mg/L

Proteinuria
UPCR aleatorio ≤2 mg/mg
24 horas de orina con más de 50 mg/kg/día o más de 40 mg/h/m2 de proteína
Hiperlipidemia (colesterol y/o triglicéridos elevados)

orina y creatinina.
nfermedad renal: mejorando los resultados globales. Tratamiento del síndrome nefrótico sensible a los esteroides: nuevas directrices de la KDIG
 El calcio total es bajo debido a la baja albúmina sérica, ya que el 50% del
calcio no se une a la albúmina. El calcio ionizado es típicamente normal, pero
puede ser bajo, posiblemente debido a la pérdida urinaria de 25-hidroxivitamina
D. 13
● Creatinina: La función renal suele ser normal en el síndrome nefrótico
idiopático, aunque puede disminuir si hay una reducción significativa del
volumen intravascular. La creatinina sérica elevada no relacionada con la
depleción del volumen intravascular es más común con la GEFS y en el
● síndrome nefrótico secundario. 14 Niveles de complemento: La C3 baja es común
en la GNMP; la C3 y la C4 son típicamente bajas en la nefritis lúpica. Un C3
bajo también es consistente con la glomerulonefritis postinfecciosa, que puede
confundirse ocasionalmente con el síndrome nefrótico idiopático. 15
● Radiografía de tórax: Raramente puede detectar evidencia de malignidad.
Pequeños derrames pleurales están casi universalmente presentes y no
requieren intervención. 16
Evaluaciones realizadas en pacientes seleccionados
● Anticuerpos antinucleares: Pruebas de LES en niños mayores y adolescentes o
si hay signos y síntomas que sugieran la presencia de LES. Pueden indicarse
serologías adicionales para el LES si la sospecha es alta.
● Pruebas virales (VIH, hepatitis B y C): Análisis en niños con SNC, niños
mayores y adolescentes o si los resultados de la biopsia sugieren una infección
● como posible causa. 7 Biopsia de riñón: Se realiza una biopsia de riñón en
pacientes con enfermedad resistente a los esteroides, adolescentes mayores o
pacientes con otros hallazgos que sugieran una causa distinta al DCM. Aunque
se ha realizado previamente en el SNC, las pruebas genéticas rápidas pueden
hacerla innecesaria. 1
● Pruebas genéticas: Esto es más útil en la sin-dosis nefrótica congénita e
infantil, enfermedad sindrómica, enfermedad familiar, o si hay una historia de
consanguinidad. Las pruebas genéticas se utilizan cada vez más en niños con
enfermedades resistentes a los esteroides. 10
● Pruebas específicas de histología: Hay pruebas adicionales específicas que
deben considerarse en los pacientes diagnosticados con MN y MPGN (ver
discusión posterior).

COMPLICACIONES
Infecciones
Las infecciones son comunes en los niños con síndrome nefrótico. Las infecciones
se deben a la pérdida urinaria de inmunoglobulinas y factores de complemento, a la
alteración de la función linfocítica, al tratamiento con agentes inmunosupresores, a la
ascitis y al edema. Las infecciones incluyen neumonía, bacteriemia, peritonitis
bacteriana espontánea y celulitis, con una mayor susceptibilidad a los organismos
encapsulados como el Streptococcus pneumoniae. 2,17,18
Lesión renal aguda
La lesión renal aguda (LRA) se debe comúnmente al agotamiento del volumen
intravascular, que puede ser exacerbado por los diuréticos si no se realiza un
reemplazo intravenoso concurrente de la albúmina. La LRA es más probable en
niños con enfermedades resistentes a los esteroides, infecciones concomitantes y
exposición a medicamentos nefrotóxicos. 19
Tromboembolia
Se estima que el tromboembolismo se produce en aproximadamente el 3% de los
pacientes con síndrome nefrótico infantil, y que los coágulos venosos representan el
97% de los casos. 20 La hipercoagulabilidad en el síndrome nefrótico es
multifactorial: aumento de la agregabilidad plaquetaria, aumento de la síntesis de
factores protrombóticos y pérdida de orina y
disminución de los niveles de antitrombina III, proteína C y proteína S. 21 Los factores
de riesgo tradicionales, como la trombofilia hereditaria, el agotamiento del volumen
intravascular y el uso de catéteres venosos centrales aumentan aún más el riesgo.
Las quejas que se presentan incluyen la hinchazón asimétrica de las extremidades,
el mal funcionamiento de los catéteres venosos centrales, la hematuria grave
(trombosis de la vena renal), el síndrome de la vena cava superior y el compromiso
respiratorio (embolia pulmonar). 20

CAUSAS
Enfermedad de cambio mínimo y Glomeruloesclerosis primaria segmentaria
Epidemiología y presentación clínica
El DCM y la GEFS son las causas de más del 80% de los casos de síndrome
nefrótico idiopático en la infancia, y el DCM se produce con mayor frecuencia que la
GEFS. 22 La prevalencia de la GEFyS aumenta con la edad; la edad media de inicio
es de 6 años para la GEFyS y de 3 años para el DCM. 8 La GEFS está presente en el
20% al 30% de los adolescentes que presentan síndrome nefrótico y es más común
en los pacientes hispanos y negros. 2
En la presentación inicial, no es posible distinguir entre CGM y GEFyS, aunque la
hematuria microscópica, la hipertensión y la creatinina sérica elevada se producen
con mayor frecuencia con la GEFyS. 8 Aproximadamente el 80% de los pacientes
con sospecha de síndrome nefrótico infantil idiopático tienen resolución de la
proteinuria en un plazo de 8 semanas cuando son tratados con altas dosis de
corticosteroides orales. 1 La falta de respuesta a los corticoesteroides es predictiva
de la histología no MCD; aproximadamente el 92% de los pacientes MCD responden
a los cor- ticosteroides y la mitad de los que no responden tienen GEFS.
Aproximadamente el 70% de los pacientes con GEFyS no responden al tratamiento
con corticoesteroides. 22 Por lo tanto, se recomienda una biopsia para aquellos que
no responden a un curso adecuado de terapia con corticoesteroides. 3
Patofisiología
Por definición, se desconoce la causa de la CGM y la GEFS idiopáticas. Existe un
debate en curso sobre si la CGM y la GEFS representan un espectro de la misma
enfermedad o son enfermedades separadas. 23 Hay pruebas convincentes de que el podocito es
la célula blanco de estas enfermedades. Basándose en la respuesta clínica a los
corticosteroides y otros agentes inmunosupresores, se formula la hipótesis de que
existe un mecanismo inmunológico subyacente que conduce a la disfunción de los
podocitos, pero la prueba de esta hipótesis sigue siendo difícil de probar. 2 Sin
embargo, también hay pruebas de un efecto directo de algunos medicamentos sobre
el podocito. 24,25
Curso de la enfermedad y pronóstico La respuesta a
los esteroides es el predictor más importante del pronóstico. El pronóstico a largo plazo
es bueno para los pacientes que responden al tratamiento con corticoides, ya que
más del 80% de los pacientes ya no experimentan recaídas de la enfermedad a los
8 años de su aparición. 26 Las recaídas frecuentes de la enfermedad ocurren en
aproximadamente el 60% de los pacientes, causando morbilidad por complicaciones
de la enfermedad y efectos secundarios del tratamiento. 2 El pronóstico entre los
pacientes resistentes a los esteroides -la minoría de los pacientes de CGM y la
mayoría de los pacientes de GEFS- es mucho menos prometedor. Aquellos que son
refractarios al tratamiento tienen un riesgo mayor al 50% de progresión a
enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) dentro de los 5 años del diagnóstico
nasal. 3 De hecho, la GEFS es el segundo diagnóstico más importante entre los
pacientes de diálisis pediátrica en Norteamérica. 27
Tratamiento
El tratamiento del episodio inicial del síndrome nefrótico es la prednisona oral a 60
mg/ m2/día o 2 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) durante 4 a 6 semanas, seguida de 40
mg/m2 o 1,5 mg/kg (máximo 40 mg/día) en días alternos durante 1 a 2 meses. La
predisposición diaria se da en caso de recaídas y se reduce a una dosificación en
días alternos una vez que la orina es
negativo o rastro de proteínas durante 3 días. 1,3 En el caso de pacientes con recaídas
frecuentes, especialmente si hay efectos secundarios significativos de los
esteroides, se utilizan diversos agentes para prevenir las recaídas: agentes
alquilantes, inhibidores de la calcineurina, mofetil micofenolato y rituxi-mab. 28 La
vigilancia de la orina en el hogar para detectar recaídas es un componente crítico
del tratamiento. 29 El tratamiento recomendado para los pacientes resistentes a los
esteroides es un ciclo mínimo de 6 meses de un inhibidor de la calcineurina y un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador de los
receptores de angiotensina II (BRA). Las pruebas para otros tratamientos
terapéuticos son limitadas. 28

Nefropatía Membranosa Epidemiología y

presentación clínica
La MN es poco común en la infancia. Las causas secundarias incluyen LES,
hepatitis B, drogas y toxinas. La MN idiopática causa aproximadamente el 1,5% de
la sin-dosis nefrótica infantil. 8 En la MN secundaria al LES, la edad típica de inicio es
alrededor de los 13 años, con predominio de las mujeres; se puede observar en la
presentación la IRA, la hematuria y la hipertensión. 30,31 La edad media de
presentación para la MN idiopática en la infancia es de unos 10 años con un ligero
predominio masculino. Es común la hematuria microscópica, y también pueden
aparecer hema-turias gruesas. La hipertensión es menos común. 32
Patofisiología
Un gran avance en el entendimiento de la patogénesis fue el descubrimiento de los
anticuerpos del receptor de la antifosfolipasa A2 (PLA2R) en pacientes con MN. PLA2R
es una glicoproteína transmembrana expresada por el podocito. Se encuentran
anticuerpos anti-PLA2R circulantes en el 70% de los pacientes adultos con MN y los
niveles se correlacionan con la actividad de la enfermedad; la detección de
autoanticuerpos se ha convertido así en un importante componente del tratamiento. 32
Los autoanticuerpos contra otros antígenos glomerulares también pueden causar MN
primaria. 33,34
Curso y pronóstico de la enfermedad
El grado de proteinuria es un importante indicador de pronóstico en la MN idiopática.
Los pacientes con proteinuria sin características completas de síndrome nefrótico a
menudo logran la remisión de la enfermedad espontáneamente, aunque pueden
ocurrir recaídas. Aquellos con síndrome nefrótico tienen una tasa de remisión del
50%, con una disfunción renal que se desarrolla en un tercio de los pacientes. 32
Además, la edad superior a los 10 años, la hipertensión en el momento de la
presentación y la presencia de trombosis venosa renal son indicadores de mal
pronóstico. 35,36 El pronóstico en la MN secundaria depende de la causa.

Tratamient o El tratamiento de la
MN secundaria depende de la causa y no se revisará aquí. Los datos sobre el
tratamiento de la MN idiopática en niños son limitados dada su baja incidencia. A los
niños sin síndrome nefrótico generalmente se les administran IECA/ARB y otras
terapias de apoyo sin inmunosupresores. Aquellos con síndrome nefrótico,
especialmente si la función renal disminuida o la fibrosis en la biopsia, pueden ser
tratados con agentes alquilantes, inhibidores de calcineurina o rituximab, con
evidencia limitada sobre el enfoque óptimo en los niños. 32

Glomerulonefritis Membranoproliferativa, Glomerulopatía C3 y Glomerulonefritis

Membranoproliferativa mediada por un complejo inmunológico
Epidemiología y presentación clínica El MPGN es un
grupo clínicamente diverso de enfermedades tradicionalmente agrupadas en base a
hallazgos histológicos comunes. Una característica serológica clave es la baja C3,
observada en el 80% al 95% de los pacientes. 37 La MPGN se subdivide más adelante en
base a la ubicación de los depósitos inmunes:
tipo 1 (subendotelial), tipo 2 (también llamado enfermedad de los depósitos densos
[DDD]; depósitos intramembra-anos), y tipo 3 (subendotelial y subepitelial). Esta
clasificación histológica ofrece información limitada sobre el proceso de la
enfermedad subyacente debido a una amplia superposición. Por lo tanto, una nueva
clasificación se basa en si los complejos inmunes están compuestos
predominantemente de C3 (glomerulopatía C3 [C3G]) o de inmunoglobulinas
(MPGN mediada por complejos inmunes [IC-MPGN]). La C3G se subdivide a su vez
en función de la localización y la calidad de los depósitos en DDD o glomerulonefritis
C3 (C3GN). La nueva clasificación mejora la precisión del diagnóstico, pero es
imperfecta. 38
Se estima que la incidencia de MPGN o C3G/IC-MPGN es de 2 casos por cada 106
niños, lo que representa aproximadamente el 7,5% de los casos de síndrome
nefrótico en pediatría. El inicio es típicamente en la niñez o adolescencia tardía, con
un ligero predominio masculino. 8,37 Casi la mitad de los pacientes se presentan con
hematuria y proteinuria aisladas que se encuentran en la evaluación de rutina.
Alrededor de un tercio de los pacientes se presentan con síndrome nefrótico,
generalmente acompañado de hematuria microscópica. Otros se presentan con
hematuria gruesa con síndrome nefrítico agudo, a menudo asociado con una
glomerulona-fitez rápidamente progresiva. La hipertensión y la insuficiencia renal
pueden verse en la presentación. 39

Patofisiología
La tabla 2 resume las causas de la C3G y la IC-MPGN y la clasificación tradicional
asociada de his- tología. La IC-MPGN es más comúnmente secundaria a
infecciones crónicas, desórdenes autoinmunes o malignidades. En las infecciones
crónicas y en los desórdenes autoinmunes, los complejos inmunes antígeno-
anticuerpo desencadenan la clásica lesión medicada por la vía del complemento.
Las inmunoglobulinas monoclonales que se forman en las malignidades, que son
raras en la infancia, también desencadenan la vía clásica del complemento, dando
lugar a la IC-MPGN. En general, se cree que la C3G es causada por anomalías en
la vía alternativa del complemento, debido a mutaciones en los genes para el
complemento o en las proteínas reguladoras del complemento o en los
autoanticuerpos contra los componentes del sistema del complemento, lo que
conduce a una actividad incontrolada y a un daño de los glomérulos mediado por el
complemento.

Tabla 2
Causas y clasificación histológica tradicional de la glomerulonefritis
membranoproliferativa mediada por complejos inmunes y la
glomerulopatía C3
Tradicional
Causas Clasificación
IC-MPGN
Infecciones: hepatitis B, hepatitis C, estafilococos, Mycobacterium Tipo 1
tuberculosis, Propionibacterium acnes, brucella, Coxiella burnetii,
estreptococos, nocardia, meningococo, malaria, esquistosomiasis,
VIH
Autoinmune: LES, crioglobulinemia mixta, Sjo¨ síndrome de gren, Tipo 1
esclerodermia
Malignidad: gammapatía monoclonal, leucemia linfocítica crónica, Tipo 1
linfoma de células B de bajo grado, mieloma múltiple
C3G
Desregulación de la vía alternativa del complemento: mutaciones en Tipo I, II,
 proteínas reguladoras del complemento (CFH, CFI, CFHR5), y III
autoanticuerpos para
proteínas reguladoras del complemento (anti-C3bBb, anti-CFH, anti-
CFI,
anti-CFB), mutaciones C3

Abreviaturas: C3G, C3 glomerulopatía; IC-MPGN, inmune-complejo mediado por membranoproli-

glomerulonefritis ferativa; LES, lupus eritematoso sistémico.
Datos de los Refs. 38,40,47,48
Sin embargo, existe cierta superposición entre el IC-MPGN y el C3G, y la asociación
del IC-MPGN con el sistema de complemento clásico y el C3G con el sistema de
complemento alternativo puede no ser absoluta. 38,40
Curso y pronóstico de la enfermedad
El resultado a largo plazo para el MPGN (C3G y IC-MPGN) es pobre. El 50% y el
90% desarrollan ESRD a los 10 y 20 años, respectivamente. El resultado es peor en
aquellos pre-mandados con síndrome nefrótico, insuficiencia renal y semilunas en la
biopsia inicial. La C3G puede ser más refractaria al tratamiento que la IC-MPGN. 37,41
Tratamiento
Hay pruebas limitadas para guiar la terapia en C3G y IC-MPGN. Se han utilizado
corticosteroides, micofenolato mofetil y rituximab, junto con ACEis/ARB, sin una
eficacia consistente. Más recientemente, se han evaluado los inhibidores de la vía
del complemento en pacientes con C3G, pero todavía no se ha establecido el
beneficio. 42,43

Síndrome nefrótico congénito Causa y

presentación clínica
El SNC, definido como el síndrome nefrótico que se presenta en los primeros 3
meses de vida, es raro. Las causas secundarias incluyen infecciones congénitas
(sífilis, toxoplasmosis, citomegalovirus, rubéola, VIH), LES infantil y aloinmunización
fetal. La detección de infecciones congénitas es un componente importante de la
evaluación del lactante con SNC. El SNC es causado más comúnmente por
mutaciones en los genes que codifican las proteínas que son esenciales para el
funcionamiento adecuado de la barrera de filtración glomerular. El SNC de tipo
finlandés es causado por mutaciones en el gen (NPHS1) que codifica la nefrina, una
proteína que es un componente crítico del diafragma de hendidura entre los
podocitos glomerulares. Las mutaciones en otros múltiples genes pueden causar el
SNC (Recuadro 4). 44
La presentación difiere según la mutación de que se trate. Los pacientes con
mutaciones del NPHS1 suelen presentar un síndrome nefrótico en las primeras
semanas de vida, con una proteinuria masiva que se asocia a peores resultados,
aunque existen formas más leves. Se observa clásicamente un agrandamiento de la
placenta al nacer (>25% del peso del bebé al nacer). Las mutaciones del NPHS2 se
presentan típicamente después de 1 mes de vida, y muchos casos se presentan en
la primera infancia. Los niños con causas sindrómicas del SNC tienen
manifestaciones extrarrenales:
● Anomalías urogenitales con mutaciones del WT1 en el síndrome de
● Denys-Drash Defectos oculares con mutaciones del LAMB2 en el
síndrome de Pierson 10,45
● Hallazgos neurológicos en el síndrome de Galloway-Mowat

Recuadro 4
Ejemplos de genes y proteínas asociadas donde las mutaciones pueden causar el
síndrome nefrótico congénito
NPHS1 (nefrina)
NPHS2 (podocin)
WT1 (proteína del tumor de Wilms)
LAMB2 (laminin)
PLCε1 (fosfolipasa C épsilon 1)

Datos de Machuca E, Benoit G, Nevo F y otros. Correlaciones genotipo-fenotipo en el síndrome

nefrótico congénito no finlandés. J Am Soc Nephrol 2010;21(7):1209-17.
Pronóstico
El SNC secundario generalmente se resuelve con el tratamiento de la causa
subyacente o tras la desaparición de los autoanticuerpos maternos. El SNC primario
generalmente no responde al tratamiento y progresa a la enfermedad renal terminal.
Los pacientes con SNC clásico de tipo finlandés frecuentemente alcanzan la ESRD
a los 2 o 3 años. En contraste, los pacientes con mutaciones en la podocina
generalmente desarrollan la ESRD entre 6 y 9 años. 44 El SNC se complica por la
falta de crecimiento, infecciones y trombosis. 6,46
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son controlar el edema con una combinación de
infusiones de albúmina y diuréticos y prevenir y tratar complicaciones como
infecciones y tromboemas. El apoyo nutricional y la tiroxina y el colecalciferol para
reemplazar las pérdidas urinarias son importantes para promover el crecimiento y el
desarrollo. Los niños acaban necesitando un trasplante de riñón, que suele ir
precedido de nefrectomías para tratar la hipercoagulabilidad y la hiperlipidemia si el
paciente sigue siendo nefrótico. 11

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