LACC Lives Perspectivas Terapêuticas na IC

LACC Lives

PERSPECTIVAS
TERAPÊUTICAS
NA IC
Aula Ministrada pelo Prof. Dr. Flávio Brito
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FISIOPATOLOGIA DA IC
A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração
é incapaz de bombear sangue em uma taxa suficiente para atender às demandas
metabólicas dos tecidos, ou só o faz à custa de altas pressões de enchimento. Isso,
normalmente, ocorre devido a alterações das funções sistólica e/ou diastólica dos
ventrículos, entretanto, em situações menos comuns pode ser resultante de um
aumento da demanda tecidual de perfusão. Entre as etiologias da IC, destacam-se as
doenças intrínsecas do coração (cardiomiopatias) e, mais comumente, as doenças
crônicas que causam alteração da função cardíaca. Portanto, por trás da IC, estão
entidades bastante comuns, como a hipertensão arterial sistêmica e a doença
coronariana, além de etilismo, disfunções valvares, doença de Chagas, diabetes mellitus
e infecções virais. Em todo mundo, incluindo o Brasil, a principal etiologia de IC é a
doença aterosclerótica das artérias coronárias.
A IC representa um somatório de múltiplas alterações anatômicas, funcionais e
biológicas que interagem entre si. Na literatura, vários modelos complexos já foram
elaborados para tentar explicar essa síndrome. Atualmente, tem sido descrita como uma
doença desencadeada a partir de um insulto inicial que acomete o miocárdio, com
resultante perda de massa muscular ou prejuízo da habilidade desse músculo cardíaco
de gerar força e manter sua função contrátil adequada. Esse evento deflagrador pode
ter uma manifestação clínica insidiosa e silenciosa, como a expressão de uma
cardiomiopatia hereditária, adquirida, ou algum evento agudo e fulminante, como a
perda de grande massa muscular decorrente a um infarto agudo do miocárdio.
Assim, mesmo após a instalação da disfunção cardíaca, a maioria dos pacientes
pode permanecer assintomática por períodos variáveis de tempo, em virtude da
ativação de mecanismos adaptativos neuro-hormonais, dentre os quais se destacam os
sistemas renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e nervoso simpático (SNS). Esses
sistemas ativados são responsáveis pelo caráter progressivo da doença e os neuro-
hormônios implicados na fisiopatologia da IC incluem: angiotensina II, aldosterona,
norepinefrina peptídeos natriuréticos, vasopressina e endotelina. Dessa forma,
independentemente do tipo de agressão miocárdica, após o declínio da função de
bomba do coração, a consequência será a ativação de vários mecanismos, ditos
compensatórios inicialmente.

FIGURA 1. Modelo de
Progressão da
Insuficiência Cardíaca.
(Fonte: Tratado de
Cardiologia SOCESP,
2015)

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No entanto, os níveis aumentados de neuro-
hormônios circulantes constituem apenas uma parte da
resposta à agressão inicial ao miocárdio. A longo prazo,
outro mecanismo adaptativo é ativado, o remodelamento
ventricular, processo pelo qual fatores mecânicos, neuro-
hormonais e genéticos alteram a forma, o tamanho e a
função ventricular. O remodelamento cardíaco cursa com
hipertrofia de miócitos, dilatação cardíaca e aumento da
formação de matriz intersticial (fibrose intersticial). Em
princípio, esse processo inicia-se como mecanismo
compensatório da IC a fim de manter a força contrátil,
entretanto, com a progressão da degeneração
miocárdica, torna-se mal adaptado e contribui para a
piora da IC.
Então, quando ocorre a falência dos mecanismos
adaptativos, sobretudo, do remodelamento ventricular, e
subsequente descompensação cardíaca, a IC torna-se FIGURA 2. Sequência de eventos
francamente sintomática. Dessa forma, essa síndrome é levando à insuficiência cardíaca
causada por alterações estruturais ou funcionais cardíacas, apresentando anormalidade
na função sistólica, representada pela redução do volume sistólico (IC sistólica), ou
anormalidade na função diastólica, que leva a defeito no enchimento ventricular (IC
diastólica). É importante salientar que, em muitos pacientes, coexistem as disfunções
sistólica e diastólica. Além disso, a IC caracteriza-se por apresentar sinais e sintomas
típicos, que resultam da redução no débito cardíaco e/ou das elevadas pressões de
enchimento no repouso ou no esforço.
Segundo a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda (2018), a
IC pode ser classificada de acordo com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo
(FEVE), a gravidade dos sintomas (classificação funcional da New York Heart Association
− NYHA) e o tempo e progressão da doença (diferentes estágios). Historicamente, a
principal terminologia usada para definir IC se baseia na FEVE, isto é, na porcentagem
de sangue do ventrículo esquerdo que é ejetada a cada batimento cardíaco. Assim,
corresponde a pacientes com FEVE preservada (≥ 50%), FEVE intermediária (entre 40 e
49%) e aqueles com FEVE reduzida (< 40%). Por outro lado, a classificação segundo a
NYHA descreve a gravidade dos sintomas da IC com base no grau de tolerância ao
exercício, permitindo avaliar o paciente clinicamente, de modo a auxiliar no manejo
terapêutico e no prognóstico. Por fim, a última classificação enfatiza a progressão da
doença, incluindo desde o paciente com risco de desenvolver IC, quanto o paciente em
estágio avançado da doença, que requer terapias específicas.

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APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Os sintomas da insuficiência cardíaca, em geral, demoram a aparecer, ficando o
paciente assintomático durante vários anos. Isto se deve, em sua maior parte, aos
mecanismos compensatórios, que conseguem manter o débito cardíaco dentro dos
limites da normalidade ou bem próximo a eles. Quando do seu surgimento, os sintomas
podem ser decorrentes de duas síndromes que acabam se instalando: Síndrome
congestiva e Síndrome de baixo débito.
SÍNDROME CONGESTIVA
Os sintomas da síndrome congestiva irão variar conforme o lado do coração que
se encontra deficiente. Na insuficiência ventricular esquerda, que na maior parte dos
casos cursa de forma isolada, teremos sintomas decorrentes de uma congestão
pulmonar, dentre os quais o principal é a dispneia. Essa caracteriza-se por evoluir
juntamente com a doença, ou seja, ela começa estando presente apenas na vigência de
grandes esforços (nos estágios iniciais), até se apresentar com o paciente em repouso,
nos estágios mais avançados. Alguns pacientes podem relatar piora da dispneia quando
estão deitados (ortopneia), outros chegarão se queixando que acordam, no meio da
noite, em crise, com uma franca dispneia, que melhora com alguns minutos em
ortostatismo (Dispneia paroxística noturna). Outros sintomas congestivos são a tosse
seca, decorrente da congestão da mucosa brônquica e a asma cardíaca, quando esta
congestão é ainda mais intensa, simulando um quadro de broncoespasmo. Pacientes
com insuficiência cardíaca que chegam, geralmente, à um PA com intensa
taquidispneia, associada a insuficiência respiratória, estão provavelmente em um quadro
de edema agudo de pulmão, podendo evoluir para o óbito, caso as medidas
necessárias não sejam tomadas a tempo.
A síndrome congestiva sistêmica ocorre quando o lado direito do coração
começa a falhar, o que na maioria das vezes ocorre como consequência de uma
insuficiência ventricular esquerda subjacente (principal causa de insuficiência
ventricular direita). Os sintomas predominantes serão, portanto, os incômodos causados
pelo edema de membros inferiores e bolsa escrotal, aumento do volume abdominal
(ascite), dispneia por derrame pleural, dor em hipocôndrio direto, pela distensão da
cápsula de Glisson, saciedade precoce, náuseas e diarreia, sendo estes últimos três
decorrentes da congestão da mucosa intestinal.
SÍNDROME DE BAIXO DÉBITO
As consequências da síndrome de baixo débito estão presentes, principalmente,
nas insuficiências sistólicas. Os sintomas consistem em fadiga muscular, indisposição,
mialgias, cansaço e lipotimia, todos decorrentes da incapacidade do coração de
manter um débito adequado, ou de aumentá-lo em situações de estresse. Em casos
mais graves, o paciente pode entrar em choque cardiogênico, caracterizado por uma

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hipoperfusão generalizada, associado a uma hipotensão (PAS < 80 mmHG), que não
melhora com a reposição de volume.
EXAME FÍSICO
Um bom exame físico permite a detecção de sinais sugestivos de insuficiência
cardíaca e que ajudam na avaliação prognóstica do paciente, como é o caso da
presença de B3 na ausculta, a detecção do aumento da pressão venosa central e
turgência jugular, sendo as duas últimas excelentes preditores de falência do ventrículo
direito. Diversos outros achados menos específicos podem ser encontrados, como um
pulso arterial mais fraco (em fases avançadas da doença), ou a alternância de um pulso
fraco com um pulso forte (pulso alternans). Na ausculta cardíaca, além de B3, podemos
perceber uma B1 hipofonética e/ou uma B2 hiperfonética, ou até mesmo uma B4. Um
sopro sistólico também pode estar audível no foco mitral, causado por uma
insuficiência mitral secundária a dilatação do ventrículo esquerdo. No exame do
aparelho respiratório é possível encontrar estertores pulmonares em bases pulmonares,
devido a congestão e edema pulmonar.
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DA IC
Os pacientes com insuficiência cardíaca são, frequentemente, classificados pela
de acordo com a NYHA (New York Heart Association) em: classe I (assintomática),
classe II (sintomática com atividades habituais), classe III (sintomática com atividades
menos intensas que as habituais) ou classe IV (sintomática em repouso). Essa
classificação é importante, pois alguns dos tratamentos são indicados com base nela.

EXAMES COMPLEMENTARES
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
O ecocardiograma transtorácico é o exame de imagem de escolha para o
diagnóstico e o seguimento de pacientes com suspeita de IC. Permite, por exemplo, a
avaliação da função ventricular sistólica esquerda e direita, da função diastólica, do
tamanho das cavidades e da estimativa hemodinâmica não invasiva. Ademais, possui
ampla disponibilidade e dispensa o uso de radiação ionizante.
Dessa forma, conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e
Aguda, é recomendação classe I que a ecocardiografia bidimensional deve ser usada na
avaliação inicial de todos os pacientes com suspeita de IC, a fim de avaliar a estrutura e
função cardíaca, bem como para planejar tratamento e para estratificação prognóstica.
Além disso, deve ser repetido nos pacientes que exibem mudança significativa de seu
estado clínico, com descompensação da IC ou progressão dos sintomas.
A avaliação ecocardiográfica deve incluir análise da fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (idealmente, na avaliação bidimensional, pelo método de Simpson),
dimensões das cavidades cardíacas, espessura das paredes ventriculares, geometria das
cavidades ventriculares, mobilidade parietal segmentar ventricular, anormalidades
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anatômicas ou funcionais das válvulas, avaliação do pericárdico, estimativa da pressão
sistólica na artéria pulmonar, função sistólica do ventrículo direito e análise da função
diastólica e estimativa das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo (VE).
Vale ressaltar, ainda, que a capacidade do ecocardiograma de estimar as pressões
intracavitárias torna o método valioso, já que a volemia é o principal fator relacionado à
presença de sinais e sintomas na IC.
O ecocardiograma permite classificar a IC em FEVE < 40% = IC DE FE reduzida
três tipos de acordo com a fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (FEVE). Eles diferem em relação às FEVE 40-49% = IC DE FE intermediária
suas principais etiologias, às comorbidades
associadas e, principalmente, à resposta à terapêutica. FEVE > 50% = IC DE FE preservada

FIGURA 3. Ecocardiograma transtorácico no plano apical 4 câmaras mostrando delineamento das

bordas endocárdicas do VE para cálculo dos volumes e da função, no final da sístole. (Fonte: MATHIAS
JÚNIOR; TSUTSUI, 2012, p. 154)

FIGURA 4. Projeções apicais do ventrículo esquerdo em 4 câmaras, na diástole e na sístole, com

representação de discos dentro da cavidade (Método de Simpson), cuja soma constitui o volume
ventricular diastólico ou sistólico. Nesse caso, a fração de ejeção é de 45%. (Fonte: CANALE, 2004)

ULTRASSONOGRAFIA PULMONAR
A ultrassonografia pulmonar (UP) tornou-se amplamente utilizada para avaliar a
síndrome alveolar-intersticial - a qual envolve congestão pulmonar de origem cardíaca,
em terapia intensiva e emergência -, para pacientes hospitalizados antes da alta
hospitalar e para pacientes com IC submetidos a acompanhamento ambulatorial.

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O exame físico e a radiografia de tórax são amplamente utilizados pelos médicos
de emergência; no entanto, eles têm baixa precisão para diagnosticar congestão
pulmonar. Além disso, a radiografia de tórax geralmente depende da avaliação do
radiologista, o que atrasa a tomada de decisão. Dessa forma, a UP possui, no local de
atendimento, uma sensibilidade maior do que a radiografia de tórax para detectar
sintomas de edema pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada.
Esse método agrega valor aos neuropeptídeos [peptídeo natriurético cerebral (BNP) e
NTpro-BNP] para o diagnóstico, prognóstico e tratamento desses pacientes.
Na avaliação ultrassonográfica do pulmão, o transdutor
é colocado no eixo longitudinal ao longo dos espaços
intercostais. Embora existam vários protocolos disponíveis
sugerindo o posicionamento do transdutor no tórax, o
importante é garantir a avaliação de ambos os pulmões nas
regiões superior, inferior, anterior e posterior, como mostra a
imagem ao lado.
O principal uso da UP para o cardiologista é
avaliar as linhas B, que são artefatos de reverberação
hiperecóica vertical que surgem da linha pleural, se
estendem até a parte inferior da tela sem desbotar e
se movem de forma síncrona com o deslizamento do
pulmão, como na imagem ao lado. A análise das
linhas B (cometas pulmonares de ultrassom) permite
a detecção da síndrome alveolar-intersticial, o
acesso, semiquantificação e monitoramento do
líquido extravascular pulmonar, o diagnóstico
diferencial de dispnéia e a estratificação prognóstica
da IC crônica e aguda. Quando 3 ou mais linhas B
são identificadas, a zona ou o campo é positivo,
indicando edema pulmonar intersticial.
É importante ressaltar que vários estudos correlacionaram a presença de linhas B
na UP como um marcador sensível para o diagnóstico de IC descompensada; no
entanto, as linhas B não são uma exclusividade desse quadro, podendo aparecer na
síndrome do desconforto respiratório do adulto e na fibrose intersticial pulmonar.

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), algumas drogas
apresentam alto grau de recomendação, sendo a principal delas o IECA, com efeitos benéficos
sobre morbidade, mortalidade e qualidade de vida. O BRA é alternativa comparável para quem
apresenta intolerância ao IECA, definida por tosse persistente e debilitante ou angioedema.
Ambas as classes podem apresentar efeitos adversos como piora da função renal, hipercalemia
e hipotensão, por isso, devem ser introduzidas em baixas doses com titulação progressiva até
atingir dose alvo. Outro fármaco de primeira linha na ICFEr é o betabloqueador (BB), pois reduz
mortalidade geral e re-hospitalizações, além de melhorar sintomas. É válido salientar que este
fármaco não apresenta efeitos imediatos, levando de semanas a meses para apresentar
resultados benéficos, inclusive podendo cursar com piora do quadro a princípio, mas é
recomendado ajustar diuréticos e vasodilatadores antes de considerar ajustes no BB. Os
antagonistas dos receptores de mineralocorticoides, representados no Brasil pela
espironolactona, estão indicados para pacientes NYHA II-IV, apresentado efeito de redução na
mortalidade e re-hospitalização. A dose inicial pode ser aumentada ou reduzida a partir da
avaliação dos níveis séricos de potássio, além disso, pacientes em uso combinado de IECA e
BRA não devem ter prescritos a espironolactona pelo risco elevado de hipercalemia, dentre
outros efeitos adversos. A combinação dos três fármacos destacados constitui a terapia tripla,
base do tratamento da ICFEr.
Os inibidores da neprilisina e dos receptores da angiotensina (sacubitril/valsartana),
introduzidos em 2014 pelo estudo PARADIGM-HF, apresentaram resultados superiores ao
enalapril (IECA) com relação à mortalidade e função renal. Sendo assim, está indicada a troca
entre as classes quando pacientes com fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) ≤ 35%
persistem sintomáticos apesar de terapia otimizada com IECA. Contudo, o preço elevado do
novo fármaco, a segurança a longo prazo ainda indefinida e discussões sobre a efetividade do
desenho do estudo (dose plena do enalapril) dificultam sua implementação de forma efetiva.
Outras recomendações de associação à terapia tripla com paciente ainda sintomático na
ICFEr são: ivabradina se FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal e frequência cardíaca (FC) ≥ 70 bpm;
digoxina se FEVE ≤ 45% e ritmo sinusal ou fibrilação atrial; nitrato e hidralazina se FEVE < 35% e
afrodescendente autodeclarado (também são a principal alternativa quando o paciente não
tolera IECA e BRA); diuréticos de alça e/ou tiazídicos para alívio de congestão na menor dose
necessária.
Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), ensaios clínicos não
foram capazes de indicar tratamento medicamentoso com alto grau de evidência como na
ICFEr. Provavelmente isso ocorra pela grande variabilidade fenotípica e diversas comorbidades
inerentes à patologia demandarem terapias específicas. De qualquer forma, há algum grau de
evidência no uso de IECA/BRA na redução de internações e melhora sintomática; BB na
redução de mortalidade; além de espironolactona na redução de mortalidade e internações.
Os tratamentos descritos estão previstos para o manejo de pacientes com IC crônica, a
terapia da Insuficiência Cardíaca Aguda baseia-se na clínica, pressão arterial sistólica (PAS) e
perfil hemodinâmico, trazendo indicações específicas a partir do quadro de cada paciente. De
forma geral, o principal alvo terapêutico é a congestão, presente em 85% dos pacientes, sendo o
fármaco de escolha a furosemida, que deve ser iniciada de forma intensa e precoce.

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PROCEDIMENTOS INVASIVOS
CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL (CDI)
A maioria das mortes em pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente
aqueles com sintomas moderados, se dão de forma rápida e inesperada. As principais
causas são os distúrbios elétricos como arritmias ventriculares, bradicardia e assistolia,
mas também eventos cardiovasculares como o infarto. O CDI é efetivo em prevenir a
bradicardia e arritmias ventriculares letais.
Vamos considerar dois cenários, o primeiro é a implantação do CDI para
prevenção secundária e o segundo de prevenção primária, ambos para morte de origem
cardiovascular repentina.
Prevenção secundária: é recomendado para pacientes que tiveram morte súbita
abortada e tem expectativa de sobrevida maior que 1 ano. (I-A)
Prevenção primária: é recomendado para reduzir o risco de morte súbita em
pacientes que sejam sintomáticos, NYHA classe II-III, e com fração de ejeção menor ou
igual a 35%. Isso tudo depois de 3 meses de tratamento clínico otimizado. (I-A)

TRANSPLANTE CARDÍACO
O transplante é considerado a cirurgia curativa para insuficiência cardíaca
crônica. Os resultados dessa cirurgia vêm melhorando bastante, isso devido a eficácia
da terapia imunossupressora (feita com ciclosporina, prednisona, azatioprina) e ao
tratamento de infecções associadas.
O maior obstáculo desse procedimento é a fila de transplante, a procura é muito
maior que a oferta do órgão por doadores. A prioridade é para pacientes com IC grave e
refratária. Os pacientes candidatos a transplante são os que possuem classe funcional IV
permanente, ou III intermitente (aquele que intercala com a fase IV), após otimização
terapêutica.
As contraindicações ao transplante são:
1. Idade maior que 70 anos
2. Infecção ativa (incluindo HIV, CMV e hepatites)
3. Doença psiquiátrica, cerebral ou cerebrovascular avançada
4. Hepatopatia, nefropatia, pneumopatia severa e irreversível
5. Câncer incurável ou de estadiamento incerto
6. Aterosclerose avançada
7. Obesidade mórbida
8. Resistência Vascular Pulmonar (RVP) > 5 unidades Wood, após vasodilatadores
9. Doença sistêmica grave

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REFERÊNCIAS
CANALE, J. La ecocardiografía en la insuficiencia cardíaca. Arch Cardiol Mex., v. 74, n. 2,
abr-jun, 2004.

DIAS, Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Diretriz Brasileira de

Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539.

FIGUEIREDO, Paulo Carvalho Pimenta et al. Lung and airway ultrassound in

anesthesiology. Rev. méd. Minas Gerais. v. 24, n. 8, dez. 2014.

MAGALHÃES, Carlos Costa et al. Tratado de Cardiologia SOCESP. 3 ed. Barueri, SP:
Manole, 2015.

MATIAS JR, Wilson; TSUTSUI, Jeane Mike. Ecocardiografia. 1ª edição. Barueri: Manole,
2012.

MOREIRA, Maria da Consolação V. Insuficiência cardíaca na era moderna: das melhores

evidências para a prática clínica. Rev. Méd. Minas Gerais, 2007; 17(1/2): 34-44.

MUNIZ, Rafael Tostes et al. Ultrassom Pulmonar em Pacientes com Insuficiência Cardíaca
- Revisão Sistemática. Arq. Bras. Cardiol. São Paulo, v. 110, n. 6, p. 577-584, junho de
2018.

NETO, F.L.D., et al. Lung ultrasound in critically ill patients: a new diagnostic tool. Jornal
Brasileiro de Pneumologia. v. 38, n.2, abr. 2012.

PONIKOWSKI, P. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure. European Heart Journal, v. 37, n. 27, p. 2129- 2200m, 2016.

ROHDE, Luis Eduardo Paim et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e
Aguda. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 111, n. 3, p. 436-539, set. 2018.

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