F-AD-SST-03

FORMATO PARA INVESTIGACION DE ACCIDENTES Versión: 01

9/15/2016
1. CLASIFICACIÓN
DEL EVENTO ACCIDENTE DE ES FATAL GRAVE LEVE ✘
INCIDENTE DE FECHA DE INCIDENTE O 8/8/2018
TRABAJO : TRABAJO ACCIDENTE DE TRABAJO:

HORA: 10:15 AM HORAS TRABAJO 2:15 DÍA: Miercoles FECHA DE 8/8/2018

TRANSCURRIDAS: NOTIFICACIÓN:
RAZÓN SOCIAL
o NIT : LUCES DEL VALLE S.A
DIRECCIÓN: Calle 14B No 27A-130 BLOQUE 5B BODEGA 03 PARCELACION INDUSTRIAL ARROYO HONDO TELÉFONO: 6540714
2. DATOS
EMPRESA

COORDINADOR DELEGADO Richard Hernando Victoria CARGO: Profesional Junior en SST

NOMBRE (S): Hernan Bernavidez APELLIDO (S): Rivas Vergara

58 TIPO
3. DATOS DEL
TRABAJADOR

CÉDULA: 11,860,043 GENERO: Masculino EDAD: Indefinido

VINCULACIÓN:
ÁREA: Operativa

ANTIGÜEDAD 14 TIEMPO EN EL CARGO: 14

CARGO: Liniero EMPRESA:
INCAPACITANTE: ✘ PRIMER AUXILIO: No. DÍAS EL ACCIDENTE OCURRIÓ SI ✘
PERDIDOS 7 REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL : NO
NO INCAPACITANTE: INCIDENTE:
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE / ACCIDENTE (Especificar sitio, operación que realizaba , cómo lo hacia y forma de ocurrencia del Incidente o Accidente
4. DESCRIPCION DEL EVENTO

de Trabajo)
Coloque la escalera al poste y me subi a la escalera para instalar herrajes al poste, cuando estaba en la parte superior del poste, sentí que el poste cedia y a su vez caia, en
ese momento logro desatarme del cinturon y tirarme hacia un lado, ya que el poste con la escalera cayeron hacia un barranco y yo cai en el barranco pero la malesa me
detuvo.

PARTE DEL CUERPO LESIONADA: UBICACIONES MULTIPLES LADO DERECHO ✘ LADO IZQUIERDO ✘

TIPO DE LESIÓN HERIDA - GOLPE

MECANISMO DE LESIÓN CAIDA DE PERSONAS

AGENTE DE LA LESIÓN (OBJETOS/EQUIPOS/ SUSTANCIAS OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
(NORMA ANSI 16; 1-2)
5. TRATAMIENTO INICIAL

El colaborador es ayudado por sus compañeros de labor y lo traen a la oficina, donde se le hace el reporte y se le coloca hielo en el golpe de la cabeza y es remitido al
centro asistencial para su atención

6. OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS

7. GRAVEDAD POTENCIAL DE LAS PÉRDIDAS 8. POSIBILIDAD DE LA REPETICIÓN

GRAVE ✘ SERIA LEVE FRECUENTEMENTE OCASIONALMENTE ✘ RARO

9. IDENTIFICACIÓN CAUSAS PRINCIPALES

Método Mano de Obra

Lesiones multiples (Herida

de la lengua, herida facial y
trauma cerrado de torax)

Materiales Medio Ambiente Maquinaria

10. ANALISIS DE CAUSAS PRINCIPALES

Causa Porque 1 Porque 2 Porque 3 Porque 4 Porque 5

Falta de comunicación
El trabajador no
Lesiones multiples (Herida Falta de constatar trabajo verifico las El trabajador no verificó la del contratista hacia el Falta de pisonar la tierra al poste por parte del
consecionario para
de la lengua, herida facial y entregado del contratista por condiciones del estabilidad del poste en coordinar la contratista
trauma cerrado de torax) parte del Director Tecnico terreno estuvieran terreno concretada de postes
estables
que requirieran.

11.1. CAUSAS INMEDIATAS

USAS

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FORMATO PARA INVESTIGACION DE ACCIDENTES Versión: 01
9/15/2016
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
Falta de atención a las condiciones del piso o las
Vecindades
11. DESCRIPCIÓN DE CAUSAS

Inadecuadamente asegurados contra movimientos

11.2. CAUSAS BÁSICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
Rutina, monotonía, labor sin novedad desgano/exceso de
Confianza) Supervisión y liderazgo deficiente

FECHA PROPUESTA
ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS RESPONSABLE DE EJECUCIÓN FECHA EJECUCIÓN

Verificación por parte del DT el hincamiento de los postes por

12. ACCIONES AP / AC

DIRECTOR TECNICO
parte del contratista
Socialización de las medidas de seguridad a tener encuenta en Prof. Junior en SST
sus actividades diarias
Instruir al contratista verificar el estado de los postes hincados DIRECTOR TECNICO
(pisonar)

13. EQUIPO INVESTIGADOR 14. FECHA INVESTIGACIÓN:

NOMBRE: Ing. Yenny Alexandra Vásquez CARGO: Coordinadora Administrativa FIRMA: CEDULA: 66,820,028

NOMBRE: Ing. Eduardo Perez CARGO: Director Tecnico FIRMA: CEDULA: 1,130,633,889

NOMBRE: Richard Hernando Victoria CARGO: Prof. Junior en SST FIRMA: CEDULA: 14,697,214

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 INSTRUCTIVO PARA EL DIILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE
1. CLASIFICACIÓN DEL EVENTO

Clasificar el evento según la consecuencia o lesión.

Accidente Fatal: Aquel que tre como consecuencia la muerte del trabajador.
Accidente Grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos
(fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones sev
de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espina
lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
Accidente Leve: Aquel que trae como consecuencia lesiones leve (todos los diagnósticos que no se encuentren definidos en e
accidente grave)
2. DATOS EMPRESA
Describir la información de la empresa a la cual pertenece el colaborador. En dirección y teléfono colocar la informa
de la sede principal de la organización
3. DATOS DEL TRABAJADOR
Describir la información del colaborador que sufrió el evento. En el área colocar el nombre de la vertical o capacidad
la Sección el Nombre de la unidad organizativa.
4. DESCRIPCION DEL EVENTO

En caso de ser incapacitante o no marca la casilla correspondiente. Se marca primer auxilio si es un evento que gene
una revisión medica sin tratamiento o incidente si no la genera. En número de días de incapacidad señalar los que
aparecen en la incapacidad correspondiente. Se marca si el evento se presenta desarrollando su oficio habitual o no
la descripción del accidente se coloca la misma definición del reporte del accidente (Tener en cuenta el qué, como,
cuando y donde del accidente). Para especificar la parte del cuerpo lesionada, el tipo de lesión, el mecanismo y el ag
utilice la lista desplegable en cada una de las celdas. Marque el lado del cuerpo afectado

5. TRATAMIENTO INICIAL
Describir el tratamiento inicial recibido por el colaborador dentro de las instalaciones de la empresa o en la clínica
adscrita. Mencionar si fue remitido o no a la clínica adscrita de la EPS o ARP
6. OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS
Describa la información levantada durante el proceso de investigación de accidente. Tenga en cuenta que esta
información sirve de insumo para el punto No 9 y alimentar el diagrama de la espina de pescado.
7. GRAVEDAD POTENCIAL DE LAS PÉRDIDAS
Marcar la opción según el potencial de pérdida. Tenga en cuenta que aquí solamente se evalúa que tan grave pudo
a ser la lesión mas no la que sufrió en el evento (en el caso de un accidente. Si es un incidente evalúe las perdidas
posibles).
8. POSIBILIDAD DE LA REPETICIÓN
Evaluar la probabilidad de la repetición si es posible que el evento pueda volver a presentarse en la organización.
9. IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS PRINCIPALES
Utilizando el modelo de espina de pescado (5 M- Método, Mano de obra, Maquinaria, Medio Ambiente y materiale
para identificar las causas principales que generaron la lesión.
10. ANALISIS DE CAUSAS PRINCIPALES
Realizar análisis de las 3 causas principales con la metodología de los 5 porque.
11. DESCRIPCIÓN DE CAUSAS
Realizar descripción según las listas desplegables en las celdas
11.1. CAUSAS INMEDIATAS
Escoger las causas inmediatas de la lista desplegable. Tener en cuenta la Norma Técnica Colombiana 3701
11.2. CAUSAS BÁSICAS
Escoger las causas basicas de la lista desplegable. Tener en cuenta la Norma Técnica Colombiana 3701
12. ACCIONES AP / AC
Describir las acciones correctivas o preventivas que se generan a partir de las causas analizadas. En la casilla respon
colocar el nombre del área que realizará la acción
13. EQUIPO INVESTIGADOR
Según la resolución 1401 del 2007 el equipo investigador debe estar conformado por: Colaborador, jefe inmediato,
Coordinador SISO y representante del copaso (otras personas si aplica).
14. FECHA INVESTIGACIÓN
Colocar la fecha de la investigación del accidente o incidente. Según la Resolución 1401 del 2007 todos los incidente
accidentes deben investigarse en un plazo máximo de 15 días.
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1. CLASIFICACIÓN
ACCIDENTE DE ES FATAL INCIDENTE DE FECHA DE INCIDENTE O
GRAVE LEVE ✘ 8/3/2016
DEL EVENTO
TRABAJO : TRABAJO ACCIDENTE DE TRABAJO:

HORAS TRABAJO FECHA DE

HORA: 3:00 PM TRANSCURRIDAS: 7:00 DÍA: Miercoles NOTIFICACIÓN: 8/3/2016

RAZÓN SOCIAL
o NIT : LUCES DEL VALLE S.A
DIRECCIÓN: Calle 14B No 27A-130 BLOQUE 5B BODEGA 03 PARCELACION INDUSTRIAL ARROYO HONDO TELÉFONO: 6540714
2. DATOS
EMPRESA

COORDINADOR DELEGADO Richard Hernando Victoria CARGO: Coordinador Sistema de Gestión de Seguridad y Salud ene l trabajo

NOMBRE (S): Hernan Benavidez APELLIDO (S): Rivas Vergara

TIPO
3. DATOS DEL
TRABAJADOR

CÉDULA: 11,860,043 GENERO: Masculino EDAD: 56 VINCULACIÓN: Indefinido

ÁREA: Operativa

ANTIGÜEDAD 12 TIEMPO EN EL CARGO: 12

CARGO: Liniero EMPRESA:
INCAPACITANTE: ✘ PRIMER AUXILIO: No. DÍAS EL ACCIDENTE OCURRIÓ SI ✘
PERDIDOS 4 REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL : NO
NO INCAPACITANTE: INCIDENTE:
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE / ACCIDENTE (Especificar sitio, operación que realizaba , cómo lo hacia y forma de ocurrencia del Incidente o Accidente
4. DESCRIPCION DEL EVENTO

de Trabajo)
Estaba instalando la escalera en el poste, había un arbol junto a éste. La escalera se enrreda con una rama del árbol y la manila que sujeta la escalera se soltó
ocasionando que el cuerpo de la escalera de deslizara hacia abajo y causara atrapamiento del dedo pulgar de la mano izquierda causando una herida que suturaron con 2
puntos.

PARTE DEL CUERPO LESIONADA: MANOS LADO DERECHO LADO IZQUIERDO ✘

TIPO DE LESIÓN HERIDA

MECANISMO DE LESIÓN ATRAPAMIENTO

AGENTE DE LA LESIÓN (OBJETOS/EQUIPOS/ SUSTANCIAS
(NORMA ANSI 16; 1-2) EQUIPO

5. TRATAMIENTO INICIAL

El colaborador se retira el guante y evidencia herida la cual es atendida con primeros auxilios donde se utilizó isodine espuma y solución para tratamiento de la herida.
Posteriormente el colaborador se dirigió a la empresa para reportar el accidente laboral.

6. OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS

Se informa al personal administrativo, que el botiquín no se encontraba en el vehículo en el momento del accidente. Solo se encuentra el estuche sin ningun contenido

7. GRAVEDAD POTENCIAL DE LAS PÉRDIDAS 8. POSIBILIDAD DE LA REPETICIÓN

GRAVE SERIA LEVE ✘ FRECUENTEMENTE OCASIONALMENTE ✘ RARO

9. IDENTIFICACIÓN CAUSAS PRINCIPALES

Método Mano de Obra

Materiales Medio Ambiente Maquinaria

10. ANALISIS DE CAUSAS PRINCIPALES

Causa Porque 1 Porque 2 Porque 3 Porque 4 Porque 5

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FORMATO PARA INVESTIGACION DE ACCIDENTES Versión: 01
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No se tiene
identificado una
Atrapamiento del dedo practica o
pulgar de la mano izquierda No se ha estandarizado la tarea procedimiento para la
durante la instalación de la instalación de la
escalera en los
escalera en el poste diferentes puntos de
trabajo

11.1. CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
11. DESCRIPCIÓN DE CAUSAS

Sacudir la escalera sin el seguro puesto para pasar la rama del

árbol

11.2. CAUSAS BÁSICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

FECHA PROPUESTA
ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS RESPONSABLE DE EJECUCIÓN FECHA EJECUCIÓN
12. ACCIONES AP / AC

13. EQUIPO INVESTIGADOR 14. FECHA INVESTIGACIÓN:

NOMBRE: CARGO: FIRMA: CEDULA:

NOMBRE: CARGO: FIRMA: CEDULA:

NOMBRE: CARGO: FIRMA: CEDULA:

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