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PREAUTORIZADO LABORATORIO CLINICO

No. Autorización Fecha y Hora: 08 Jun 2020 08:44 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 22543814
Nombre : BEATRIZ ELENA CHARRIS FRUTO Fecha Nacimiento : 29 Oct 1959
Dirección : CL 7 NO 7 D 61 Telefono :3700576
Departamento : ATLANTICO Municipio : Soledad
Telefono Celular : 3007590132 E-Mail : juabro-2006@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION VITAL SA Nit : 802012998 Código : 1360
Dirección : CR 53 59 236 Telefono : 3112800-3682693
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 05 Dic 2020
Diagnosticos :H40.0 Nap Anterior : 03788-2016381459
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06082020018723
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9020430000 1 TIEMPO DE COAGULACION

9020470000 1 TIEMPO DE SANGRIA ESTANDARIZADO

9022100000 1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES

ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
9038410000 1 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 483 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LilianaCS Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA,
NO FUMAR NO TRASNOCHAR.