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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 22505-2016382131 Fecha y Hora: 08 Jun 2020 08:44 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 22543814
Nombre : BEATRIZ ELENA CHARRIS FRUTO Fecha Nacimiento : 29 Oct 1959
Dirección : CL 7 NO 7 D 61 Telefono :3700576
Departamento : ATLANTICO Municipio : Soledad
Telefono Celular : 3007590132 E-Mail : juabro-2006@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : INSTITUTO DE LA VISION DEL NORTE Nit : 802000955 Código : 22505
EVENT
Dirección : CR 51 B 84 150 Telefono : 3861600
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 05 Dic 2020
Diagnosticos :H40.0 Nap Anterior : 03788-2016381459
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06082020018723
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902260300 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
Semanas Cotizadas : 483 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LilianaCS Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES