HISTORIA CLINICA

O.P.D SALUD DE TLAXCALA

UNIDAD
CS RECOBA
MÉDICA:
NO.EXP
NUCLEO:
:
FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE DE EL (A) PACIENTE:

EDAD: SEXO: OCUPACION:
DOMICILIO (COMPLETO):
ESCOLARIDAD: RELIGION:
FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE ELABORACION:
PROSPERA (SI O NO): FOLIO:
SEGURO POPULAR(SI O NO): NO.POLIZA:
CURP:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

PADECIMIENTO FAMILIAR QUE LO PADECE

1. 1.
2. 2.
3. 3.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: INMUNIZACIONES:

TABAQUISMO: ACTUALIZADO(SI O NO):

ULTIMO ESQUEMA
ALCOHOLISMO:
APLICADO:
ADICCIONES:
GRUPO SANGUINEO:
ZOONOSIS:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

TIPO Y FECHA
EXANTEMATICAS
TRAUMATICOS
QUIRURGICOS
TRANSFUCIONES
ALERGICOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

MENARCA: CICLOS IVSA:

FUM: FPP: PAPANICOLAU(FECHA Y RESULTADO):

G. P: C: A: V.P.H(FECHA Y RESULTADO):

FUP: FUC: FUL:

METODO P.F: MASTOGRAFIA(FECHA Y RESULTADO):
MEDICACION ACTUAL:

MEDICAMENTO: DOSIS: FECHE DE INICIO:

1.

2.

3.

PADECIMIENTO ACTUAL:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

DIGESTIVO
RESPIRATORIO
CIRCULATORIO
NERVIOSO
URINARIO
REPRODUCTOR
MASCULINO-ESQUELETICO
ORG.DE LOS SENTIDOS
PIEL Y ANEXOS

EXPLORACION FISICA:
PLESS NAOMI CORONA SANCHEZ
SOMATOMETRIA: PESO TALLA IMC. DXTX.
SIGNOS VITALES: T/A: FC: FR: TEMP:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

PRONOSTICO:

PLAN:

1.
2.
3.
4.
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO: CED. PROFESIONAL: